forum gynecologie suisse 2-2012 by gynecologies suisse

u fo m

2 2012

gynécologie suisse

HFR Fribourg – Hôpital cantonal

Recherche fondamentale à la clinique de gynécologie et obstétrique Praxis / Fortbildung

Was ist zu beachten bei der Übernahme einer Praxis? Leben der Gesellschaft

Praxis und Familie im Job-Sharing

NEU EE g µ 0 2 +4 /24

MA 2 mg C

s Hilfreich bei Dysmenorrhoe 1, 2 s Reduktion Anzahl Blutungstage und -intensität 3 s Gut für die Haut 3

so leicht – so schön

BELARINA®: 24 Filmtabletten mit 20 µg EE/2 mg Chlormadinonacetat und 4 Filmtabletten ohne Wirkstoffe. I: Hormonale Kontrazeption. D: 1 Tabl./Tg. KI: Schwangerschaft, thromboembolische Prozesse, Diabetes mellitus mit Gefässveränderungen, Lebererkrankungen, generalisierter Pruritus und Cholestase, Dubin-Johnson und Rotor-Syndrom, Porphyrie, Pankreatitis, Migraine accompagnée, schwere Depression, sexualhormonempfindliche Tumoren, Otosklerose, ungeklärte Amenorrhoe oder Genitalblutungen, Endometriumhyperplasie, Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen/Hilfsstoffen. VM: Sofort absetzen bei: erstmaligem Auftreten oder Exazerbation von Kopfschmerzen oder Migräne, Wahrnehmungsstörungen, 4 Wochen vor Operationen, Immobilisation, signifikantem Blutdruckanstieg, Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus, intraabdominale Blutungen, Zunahme epileptischer Anfalle. IA: Mittel, welche die gastrointestinale Motilität erhöhen, Enzyminduktoren, Breitspektrumantibiotika. UAW: genitale Candida-Infektion, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Akne, Gefühl von Schwere, Metrorrhagie, Brustbeschwerden, Ovarialzyste, Dysmenorrhoe, Fluor vaginalis. Liste B. Weitere Informationen im Arzneimittelkompendium. Grünenthal Pharma AG, Glarus-Süd. 1) Archer D.F., Contraception 74 (2006) 359-66 2) Fachinformation 3) Brucker C. et al., Contraception 81 (2010) 501-9

Gedeon Richter (Schweiz) AG · Gewerbestrasse 5 · 6330 Cham

I N H A LT _ S O M M A I R E

Editorial 02 03

Mit Begeisterung lernen! Apprendre avec enthousiasme

Wissenschaft _ Sciences 04

Recherche fondamentale à la clinique de gynécologie et obstétrique de l’Hôpital cantonal à Fribourg – HFR

Praxis und Fortbildung _ Pratiques médicales et formation continue 14 16 19 22

15th World Congress of Gynecological Endocrinology, Florence 7–10 March, 2012 4. Frühjahrsfortbildung in St. Moritz «Keine Angst vor der Zukunft» 18. Praktischer Kurs für gynäkologische Endoskopie in Davos vom 1. bis 4. März 2012

Leben der Gesellschaft _ Société 26 28

Assurance responsabilité civile professionnelle Praxis und Familie im Job-Sharing

Impressum Herausgeberin _ Editeur Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, gynécologie suisse Redaktionskommission _ Commission de la rédaction Fadhil Belhia, Lausanne, fbelhia@bluemail.ch; Regula Bürki, Bern, regula.buerki@hirslanden.ch; Claudia Canonica, Zürich, claudia.canonica@usz.ch; Irene Hösli, Basel, ihoesli@uhbs.ch; Patrick Petignat, Genève, patrick.petignat@hcuge.ch; Christiane Roth, Gockhausen, info@christiane-roth.ch, Vorsitz und Koordination; Alexandre Rozenholc, Genève, alexandre.rozenholc@hcuge.ch; Petra Seeburger, Zürich, petra.seeburger@hispeed.ch, Kommunikationsberatung; David Stucki, Fribourg, stuckid@cliniquegenerale.ch | Redaktion der französischen Artikel _ Edition des articles en français Sylvie Logean, Lausanne | Gestaltung _ Mise en page atelierrichner.ch | Druck _ Impression Stämpfli Publikationen AG, Bern | Papier weiss halbmatt gestrichen 115 g/m2, holzhaltig _ couché blanc demi-matt 115 g/m2 | Auflage _ Tirage 1700 Titelbild _ Page de couverture Davos 2012: Den Kursteilnehmenden wird auf dem Bildschirm die praktische Übung präsentiert (Foto: Franziska Maurer)

EDITORIAL

Mit Begeisterung lernen! Apprendre avec enthousiasme Liebe Kolleginnen und Kollegen Liebe Mitglieder von gynécologie suisse Fortbildungen zu organisieren, gehört zu den wichtigen Aufgaben einer Fachgesellschaft. Der Vorstand von gynécologie suisse nimmt diese Aufgabe ernst. In enger Zusammenarbeit mit den Arbeitsgemeinschaften engagiert er sich, um Angebote zu entwickeln, welche die Bedürfnisse und Ansprüche der Teilnehmenden zu erfüllen vermögen. Dies ist eine grosse Herausforderung. In dieser Ausgabe finden Sie daher Berichte über den 18. Endoskopiekurs in Davos und den Bericht über die 4. Frühjahresfortbildung in St. Moritz. Junge Gynäkologinnen und Gynäkologen in Weiterbildung erhalten in Davos eine theoretische und praktische Einführung in die endoskopische Operationstechnik – dies auf einem hohen Niveau. Die Umsetzung des Gelernten erfolgt unmittelbar im Anschluss an den Kurs. Die Teilnehmenden arbeiten unter Anleitung der Tutoren und haben Motivation und Freude beim Lernen. Eine gute Stimmung war auch in St. Moritz zu spüren. Es waren deutlich mehr junge Gynäkologinnen und Gynäkologen unter den Teilnehmenden als in früheren Jahren. Die Qualität der Seminare war ausgezeichnet und die Stimmung locker. Das modifizierte Kursprogramm hat rundum gefallen. Als Chefarzt einer Frauenklinik freut mich dies besonders, weil diese Kurse ein wichtiges Element der Nachwuchsförderung sind. Junge Menschen für unser Fachgebiet zu begeistern, ist mir persönlich ein grosses Anliegen. Wir brauchen Gynäkologinnen und Gynäkologen, die bereit sind, sich einzusetzen und Verantwortung zu übernehmen – sei es im Spital, in der Forschung oder in der Praxis. In den kommenden Jahren werden in Schweizer Kliniken zahlreiche Chefarztpositionen neu zu besetzen sein. Wir haben dafür fähige junge Ärztinnen und Ärzte. In unserer sich ständig verändernden Gesellschaft müssen wir sie jedoch dabei unterstützen, um ihnen ein erfülltes Berufs- und Familienleben zu ermöglichen. Dazu braucht es Arbeitszeitmodelle, die mehr Flexibilität bieten und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen, die ein lang dauerndes Engagement in einer Kaderposition im Spital möglich machen. Gynécologie suisse hat die Nachwuchsförderung in der Strategie verankert und mit dem neuen, modularen Weiterbildungsprogramm gute Grundlagen geschaffen, um das Spannungsfeld zwischen Weiterbildung, Familie, Freizeit und Karriere zu verringern. Unsere Akzeptanz und unser Förderverhalten sind entscheidend für die erfolgreiche Umsetzung. Herzlich

Professor Gabriel Schär, Vorstandsmitglied

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Chers Collègues Chers membres de gynécologie suisse La formation continue fait partie des missions importantes d’une société de spécialistes. Le comité de gynécologie suisse la prend très au sérieux et s’engage, en étroite collaboration avec les groupes de travail, à présenter des offres qui correspondent aux besoins et aux exigences des participants. C’est un grand défi ! Vous trouverez dans cette édition le rapport sur le 18 e cours d’endoscopie à Davos et le 4 e cours de printemps de formation continue à St. Moritz. Les jeunes gynécologues en fomation postgraduée reçoivent à Davos une formation théorique et pratique de haut niveau dans les techniques opératoires endoscopiques. La mise en pratique se fait immédiatement à chaque poste de travail. Les participants travaillent sous la responsabilité de tuteurs dans un esprit agréable et constructif. La bonne humeur était perceptible à St. Moritz. Un rajeunissement a pu être constaté parmi les participants. Les séminaires ont été de très haute qualité et l’ambiance détendue. Les améliorations du programme ont été appréciées. Ma fonction de médecin-chef d’une maternité me permet de saluer avec plaisir ce cours qui favorise la relève. Il est important d’enthousiasmer les jeunes pour notre spécialité. Il faut encourager les jeunes gynécologues prêts à s’engager et à prendre des responsabilités à l’hôpital, dans la recherche et en cabinet. De nombreuses positions de médecins-chef seront à repourvoir dans les années à venir. Nous sommes décidés à encourager tous

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les jeunes médecins qui sont prêts à s’engager professionnellement tout en leur assurant des possibilités garantissant l’organisation de leur vie de famille. Ceci nécessite des profils de poste garantissant plus de flexibilité grâce à des conditions cadres favorables en particulier pour les femmes. Gynécologie suisse s’engage totalement pour promouvoir avec le nouveau programme de formation notre relève en garantissant un équilibre entre formation, temps libre, famille et carrière. Cordialement

Professeur Gabriel Schär, membre du comité

SCIENCES

Recherche fondamentale à la clinique de gynécologie et obstétrique de l’Hôpital cantonal à Fribourg – HFR Le département de Gynécologie obstétrique et Biologie de la reproduction de l’Hôpital Cantonal de Fribourg (HFR), s’investit dans la recherche fondamentale sur les cellules souches et leur rôle fondamental dans la thérapie cellulaire. Une banque de sang de cordon se développe dans ce sens et un laboratoire de recherche ultra moderne permettra également de diversifier sa recherche sur les cultures cellulaires, notamment de l’endométriose, pour analyser la protéomique et la génomique de cette pathologie féminine si fréquente et énigmatique. Enfin, la chirurgie minimale invasive est le troisième axe de recherche pour améliorer l’efficacité des techniques chirurgicales, limiter les voies d’abord délétères pour le péritoine et raccourcir le séjour d’hospitalisation, donc les coûts de la santé. Cette triple motivation est intégrée dans l’enseignement des jeunes médecins et des chefs de clinique. Nous présentons dans ce sens, trois articles succins illustrant les prémices de son développement.

Etude des défauts de neurogénèse dans le syndrome de Down en utilisant des cellules souches pluripotentes induites (iPS) reprogrammées à partir de jumeaux monozygotes discordants pour la trisomie 21 Youssef Hibaoui, Iwona Grad, M. Reza Sailani, Audrey Letourneau, Ali Samim, Jean Bouquet de Jolinière, Jean-Bernard Dubuisson, Nordine Ben Ali, Stylianos Antonarakis, Anis Féki

D r Nordine Ben Ali, D r Anne-Thérèse Vlastos, D r Anis Féki PD, Prof. Jean-Bernard Dubuisson, Prof. Jean Bouquet de Jolinière

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Introduction Le syndrome de Down, aussi appelé trisomie 21, est une maladie génétique congénitale provoquée par la présence d’un chromosome surnuméraire pour la 21e paire. Il s’agit de l’anomalie chromosomique la plus fréquente avec une incidence de 1 sur 800 naissances. Les patients atteints de trisomie 21 présentent un large spectre de symptômes cliniques dont la sévérité est très variable d’un individu à l’autre. Cette pathologie associe un retard mental, des modifications morphologiques particulières et un certain nombre de complications notamment une baisse du tonus musculaire et des malformations cardiaques et digestives, un risque accru de développer une leucémie et la maladie d’Alzheimer. A ce jour, les mécanismes impliqués dans la pathogénèse restent très mal compris. Cela est dû notamment à la difficulté d’obtention de cellules de patients (cellules nerveuses notamment) et de leur étude dans des conditions expérimentales adéquates. Ainsi, un des points importants dans les recherches actuelles sur le syndrome de Down est la détermination des gènes et des mécanismes impliqués dans la pathogénèse de cette maladie. En 2007, l’équipe japonaise dirigée par le professeur Shinya Yamanaka de l’Université de Kyoto parvient à transformer des cellules de peau (fibroblastes) en cellules pluripotentes ayant les mêmes propriétés que les cellules souches embryonnaires notamment celles de s’auto-renouveler indéfiniment et de générer les tissus des trois feuillets embryonnaires endoderme,

Fig. 1

Génération et caractérisation des cellules souches pluripotentes induites Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS A

C Twin-DS

Twin-N-iPSCs

Twin-N-IPSCs

Twin-DS-IPSCs

Twin-N-IPSCs

Twin-N

Reprogramming with Oct4, Sox2, klf4 and c-myc genes

Twin-DS-iPSCs

Twin-DS-IPSCs

Induced pluripotent stem cells (iPSCs)

Twin-N-iPSCs

G D Twin-DS-IPSCs (log2RPKM)

Twin-DS-iPSCs

A Représentation schématique de la reprogrammation des cellules souches pluripotentes induites (iPS). Ces iPS sont reprogrammées à partir de fibroblastes de jumeaux monozygotes discordants pour la trisomie 21 (Twin-N et Twin-DS), par l’expression ectopique de facteurs de reprogrammation Oct4, Sox2, Klf4 et c-myc : Twin-N-iPSC pour les cellules iPS normales et Twin-DS-iPS pour les cellules iPS portant une trisomie 21. B Images en contraste de phase des cellules Twin-N-iPS et Twin-DSiPS cultivées sur des fibroblastes utilisés comme cellules de support et nourricières. C Expression des marqueurs de pluripotence Nanog, Oct4, SSEA-4 et Tra1-60 dans les cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS par immunofluorescence (les noyaux de ces cellules sont marqués au DAPI).

mésoderme et ectoderme. Cette reprogrammation génétique est ainsi réalisée par l’expression ectopique des gènes Oct4, Sox2, klf4 et c-myc dans ces fibroblastes. Ces cellules reprogrammées sont alors appelées cellules souches pluripotentes induites ou iPS. Dans cette étude, nous rapportons la génération et la caractérisation de cellules souches pluripotentes induites (iPS) à partir de fibroblastes de jumeaux monozygotes discordants pour la trisomie 21: cellules Twin-N-iPS pour les iPS normales et Twin-DS-iPS pour les iPS portant une trisomie 21 (Fig. 1, A). Nous considérons que ces deux types de cellules iPS représentent une situation à la fois inédite et idéale pour étudier l’effet d’un chromosome 21 surnuméraire étant donné que le reste du génome demeure identique entre les deux types de cellules iPS. Résultats Tout d’abord, après reprogrammation génétique, les cellules iPS présentent toutes les caractéristiques des cellules souches pluripotentes notamment une mor-

D Profil de méthylation par séquençage au bisulfite des promoteurs des gènes Oct4 et Nanog dans les cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS, leurs fibroblastes parentaux Twin-N et Twin-DS et les souches embryonnaires humaines H1. E L’analyse par puce CGH révèlent une augmentation du nombre de copie de gènes du chromosome 21 dans les Twin-DS-iPS (+ 0.6 par rapport à la référence) F L’analyse des caryotypes met en évidence une trisomie du chromosome 21 dans les cellules Twin-DS-iPS. G Profil d’expression comparatif des cellules Twin-N-iPS et Twin-DSiPS pour la totalité du génome par séquençage du RNA (avec en bleu la totalité des gènes et en rouge les gènes du chromosome 21).

phologie similaire à celle des cellules souches embryonnaires humaines (Fig. 1, B). Elles expriment aussi les marqueurs importants au maintien de la pluripotence : Oct4, Nanog, SSEA4 et TRA1-60 (Fig. 1, C). De plus, les promoteurs des gènes Oct4 et Nanog, se retrouvent démethylés par rapport aux fibroblastes parentaux utilisés pour les reprogrammer (Fig. 1, D), démontrant une reprogrammation complète de ces iPS. Par ailleurs, l’analyse génétique par puce CGH (Comparative Genomic hybridization) (Fig. 1, E) et par caryotype (Fig. 1, F) de ces cellules iPS confirme la présence du chromosome 21 surnuméraire dans les cellules Twin-DS-iPS par comparaison aux cellules Twin-N-iPS. Le séquençage du génome des cellules Twin-DS-iPS a permis d’identifier des anomalies dans l’expression de gènes (Fig. 1, G) qui peuvent expliquer les phénotypes observés chez les patients atteints du syndrome de Down. Ensuite, nous nous sommes intéressés au potentiel de différentiation neurale de ces cellules iPS in vitro et in vivo. Lorsque les cellules Twin-N-iPS sont injectées dans des souris immunodéficientes NOD-SCID (severe combined immunodeficiency), elles forment

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SCIENCES

Fig. 2

Différenciation des cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS in vivo et in vitro A

C iPSCs

Neural induction

Normal

Neuroprogenitor Neuronal differentiation and maturation Neurons Cells (day 21) (day 35–40) Down syndrome

Twin-N-iPSC-derived neurons

Twin-DS-iPSC-derived neurons

A Photo d’un tératome 8 semaines après injection de cellules iPS dans la patte arrière droite d’une souris immunodéficiente NOD-SCID (severe combined immunodeficiency). B Les cellules Twin-N-iPS forment un tératome qui comprend des structures dérivées des trois feuillets embryonnaires : endoderme, ectoderme et mésoderme (images du haut). Le tératome formé par les Twin-DS-iPS montre une absence de dérivés d’origine ectodermique (images du bas). C Représentation schématique du protocole utilisé pour la différenciation des cellules iPS en neuroprogéniteurs puis en neurones.

D (i) Nombre de neuroprogéniteurs (cellules Sox2+ et Nestin+) formés par les cellules Twin-DS-iPS par comparaison à ceux formés par les cellules Twin-N-iPS. (ii) Analyse de la prolifération des neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS par immuno-marquage au Ki-67 (iii) Analyse de la mort par apoptose des neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS par quantification du pourcentage de noyaux apoptotiques (marquage des noyaux à l’Hoechst 33342) et par mesure de l’activité caspase-3. E Analyse quantitative de la densité en neurones (cellules β3-tubulin+ et MAP2+), astrocytes (cellules GFAP+) et oligodendrocytes (cellules Olig2+) dérivés des cellules TwinN-iPS et Twin-DS-iPS par immunofluorescence.

une tumeur bénigne appelée tératome (Fig. 2, A) qui comprend des dérivés des trois feuillets embryonnaires à savoir l’endoderme, l’ectoderme et mésoderme (Fig. 2, B, images du haut). A l’opposé, le tératome formé par les cellules Twin-DS-iPS montre une absence de dérivés d’origine ectodermique (Fig. 2, B, images du bas), démontrant un défaut de différentiation de l’ectoderme in vivo. Afin d’étudier le potentiel de différenciation neurale de ces cellules iPS in vitro, elles sont d’abord différenciées en neuroprogéniteurs (jour 21 du protocole de différenciation)

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puis en neurones (jours 35– 40 du protocole de différenciation) (Fig. 2, C). Au 21e jour de différenciation, nous observons une réduction du nombre de neuroprogéniteurs générés par les cellules Twin-DS-iPS par rapport aux cellules contrôles (Fig. 2, D, i). Cette réduction du nombre de neuroprogéniteurs s’explique notamment par une baisse de la prolifération (Fig. 2, D, ii) et une augmentation de la mort par apoptose de ces cellules (Fig. 2, D, iii). Lorsque ces neuroprogéniteurs sont différenciés en neurones, nous observons une augmentation de la proportion de

Fig. 3

Rôle de la protéine DYRK1A dans le défaut de neurogénèse des cellules Twin-DS-iPS Normal

Down syndrome

Down syndrome + EGCG 10µM Twin-N-iPSC-derived neurons

Twin-DS-iPSC-derived Twin-DS-iPS-derived neurons Neurons + EGCG treatment

β3-tubulin

A Analyse quantitative de l’expression du gène DYRK1A par RT-PCR dans les neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS. B Activité de la protéine DYRK1A dans les neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS. L’effet de l’épigallocatéchine gallate (EGCG, 10 µM) sur l’activité de la protéine DYRK1A dans les neuroprogéniteurs dérivant des Twin-DSiPS est aussi représenté.

cellules gliales (astrocytes et oligodendrocytes) au détriment des neurones (Fig. 2, E). S’ajoute à ce déplacement de la différenciation d’un phénotype neuronal vers un phénotype glial de ces cellules, des perturbations dans l’expression de gènes impliqués dans la neurogénèse et dans le développement du cerveau (résultats non présentés). Enfin, parmi les gènes du chromosome 21 suspectés de jouer un rôle dans les phénotypes de la trisomie 21, le gène DYRK1A (dual-specificity tyrosine-(Y)-phosphorylation regulated kinase 1A), a suscité tout notre intérêt. Ce gène code la protéine DYRK1A, kinase dont l’expression est augmentée dans le cerveau des patients atteints de trisomie 21 ainsi que dans des maladies neurodégéneratives telles que la maladie d’Alzheimer et la maladie de Pick. Cette kinase a pour cible de nombreux gènes et voies de signalisation cellulaires impliqués dans la prolifération et la différenciation neuronale ainsi que dans le développe-

MAP2

C Effet de l’EGCG sur le nombre (i), la prolifération (ii) et la mort par apoptose (iii) des neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-DS-iPS. D Effet de l’EGCG sur la densité de neurones (cellules β3-tubulin+ et MAP2+) dérivant des cellules Twin-N-iPS et Twin-DS-iPS.

ment du cerveau. Dans cette étude, nous montrons que l’expression et l’activité de la protéine DYRK1A sont quasi doublées dans les neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-DS-iPS par rapport aux cellules contrôles (Fig. 3, A et 3, B). Lorsque ces cellules sont traitées avec l’épigallocatéchine gallate (EGCG, 10 µM), un inhibiteur sélectif de la protéine DYRK1A, ceci corrige le défaut de neurogénèse. D’une part, le traitement avec l’EGCG augmente le nombre de neuroprogéniteurs dérivant des cellules Twin-DS-iPS (Fig. 3, C, i), en favorisant leur prolifération et en diminuant leur mort par apoptose (Fig. 3, C, ii et iii). D’autre part, lorsque le traitement avec l’EGCG est maintenu lors de la maturation de ces neuroprogéniteurs en neurones, nous observons une augmentation significative de la densité en neurones (Fig. 3, D). Ces résultats suggèrent un rôle crucial joué par la surexpression de la protéine DYRK1A

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SCIENCES

dans le défaut de neurogénèse des cellules Twin-DSiPS puisque son inhibition par l’EGCG corrige le défaut de neurogénèse ces cellules. Impact clinique De ces travaux, il en ressort que les cellules souches reprogrammées à partir de jumeaux monozygotes discordants pour la trisomie 21 représentent un modèle cellulaire unique puisqu’il récapitule les caractéristiques génotypiques et phénotypiques de la maladie in vitro. Ce modèle ouvre aussi la voie à une meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans le retard mental associé à cette maladie. Par ailleurs, la restauration du défaut de neurogénèse dans les neuroprogéniteurs et neurones dérivant des cellules Twin-DS-iPS par l’inhibition de la protéine DYRK1A apporte la preuve de concept que ces cellules peuvent être utilisées comme plateforme de développement de molécules à visée thérapeutique. Enfin, ces cellules iPS trouvent leur intérêt dans les thérapies régénératrices puisqu’elles présentent les mêmes avantages que les cellules souches embryonnaires mais sans les inconvénients éthiques (pas de manipulation d’embryon). Utilisées en thérapie cellulaire, elles ne présentent pas non plus de risque de rejet puisqu’il s’agit d’une greffe de ses propres cellules.

La maladie endométriosique : quoi de nouveau dans la recherche ? Jean Bouquet de Jolinière, Anne-Thérèse Vlastos, Ali Samim, Nordine Ben Ali, Jean-Bernard Dubuisson, Anis Féki Département de chirurgie gynéco logique et médecine de la reproduction. HFR Hôpital cantonal de Fribourg

Greffe hétérotopique d’un tissu endométrial pour certain, métaplasie pour d’autres ou les deux, une chose est certaine : cette maladie pose le problème de son étiophysiopathogénie, de sa prise en charge et reste une énigme tant son profil est atypique. Véritable problème de santé publique, elle atteint au minimum 15 à 20 % des femmes, est responsable de douleurs et joue un rôle dans l’infertilité. Son diagnostic est réalisé de façon certaine lors d’une laparoscopie même si les imageries devenues très performantes (US pelvienne endovaginale, IRM) peuvent la faire présager. Enfin, sa prise en charge médicochirurgicale comporte pour l’instant la laparoscopie chirurgicale encadrée par des traitements médicaux hormonaux (agonistes de la LH-RH, estro-progestatifs, Danatrol etc.) et pour l’infertilité une place grandissante dans la procréation médicalement assistée.

Fig. 1

A Vue typique d’une petite lésion extensive.

B Cellule souche du chorion cytogéne.

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C Profil CGH des 3 chromosomes 1, 7, 22 concernant les anomalies génomiques.

Que dire de la recherche actuelle ? Toute maladie mérite une stadification : or c’est toujours la classification AFSr Américaine qui est utilisée. Anatomique essentiellement, depuis le dernier congrès mondial de Montpellier en 2011 (1), elle intègre la notion de douleurs et de localisation profonde (cloison recto vaginale). Or sur ce point, la recherche fait avancer les connaissances. Cette maladie est en fait un modèle de prolifération bénigne mais que l’on peut appeler « cancer bénin » car elle métastase dans le péritoine, les ovaires et en dehors de la cavité abdominale (thorax). Rien ne la stoppe : ni la grossesse, ni la ménopause. Issu de la recherche sur les cultures cellulaires qui ont permis d’isoler la première cellule souche née du chorion cytogéne (Fig. 1, B) (2) et de prélèvements ovariens et péritonéaux, son déterminisme est vraisemblablement génétique (Fig. 1, C) (3) (4) (5). Son moyen de diffusion tient dans le transfert d’informations protéiques intercellulaires du liquide péritonéal. Il n’y a donc pas de parallélisme anatomo-clinique entre le type de la lésion et sa gravité évolutive (Fig. 1, A). L’évolutivité de la maladie est liée : à son phénotype (récepteurs cellulaires aux stéroïdes sexuels) donc à son profil protéomique, et par ailleurs, à son instabilité chromosomique conséquence des anomalies génomiques retrouvées (6). Ainsi, elle évolue par poussées, rythmée par les épisodes de stress, environnementaux et toxiques. Ses caractères génomiques deviendraient détenteurs d’informations épi génétiques transmissibles. C’est pourquoi, un profil pathologique est proposé comme pour les tumeurs en cancérologie (Endogram*) (7) de manière à quantifier les risques de cette évolutivité et proposer des gestes conservateurs et rapidement une PMA. Ce profil définit le pourcentage des récepteurs à la progestérone, aux estrogènes, et androgènes et définit les facteurs oncogènes et de croissance. La thérapeutique hormonale s’en trouve ainsi modifiée. En effet, une cellule Rp < 20 % qui reçoit de la progestérone va proliférer plus vite (3). Enfin, une récente découverte a montré sur 7 embryons

femelles, des restes Mulleriens et des cellules endométriosiques et adénomyosiques (8). Ceci pourrait expliquer l’origine de la maladie et le rôle des restes embryonnaires dans le développement ultérieur de pathologies malignes. Bibliographies 1. World congress of endometriosis: classification. Main session. Montpellier: sept 2011. 2. Detection of DNA copy number changes in human endometriosis by comparative genomic hybridization. Gogusev J, Bouquet de Jolinière J, Telvi L, Doussau M, du Manoir S, Stojkoski A, Levardon M. Human genetic 1999 Nov; 105(5):444-51. 3. Genetic abnormalities detected by comparative genomic hybridization in a human endometriosis-derived cell line. Gogusev j, Bouquet de Jolinière J, Telvi L, Doussau M, du Manoir S, Stojkoski A, Levardon M. Mol Human reproduction 2000 Sep; 6(9):821-7. 4. Genomic abnormalities in endometriosis. Bouquet de Jolinière J, Gogusev J. Fertility and Sterility abstract. World Congress ASRM. San Francisco 1998. Major Award Prize. 5. Cellular and genetic constitution of human endometriosis tissues. Gogusev J, Bouquet de Jolinière J, Telvi L, Doussau M, Stojkoski A, Levardon M.J Soc Gynecol investing 2000 Mar-Apr; 7(2):79-87. 6. Human endometriosis-derived permanent cell line (FbEM-1): establishment and characterization. Bouquet de Jolinière J, Validire P, Canis M, Doussau M, Levardon M, Gogusev J. Human reprod update 1997 Mar-Apr; 3(2):11723. 7. Endometriosis: A New Cellular and Molecular Genetic Approaches for understanding the pathogenesis and evolutivity. Bouquet de Jolinière J, Jean Marc Ayoubi, L. Gianaroli, Jean Bernard Dubuisson, Anis Feki and Jean Gogusev. Article en revision 8. Identification of displaced endometrial glands and embryonic duct remnants in female foetal reproductive tract: possible pathogenetic role in endometriotic and pelvic neoplastic processes. Bouquet de Jolinière J, J. M. Ayoubi, G. Lesec, P. Validire, A. Goguin, L. Gianaroli , J. B Dubuisson, A. Feki and J. Gogusev. Article en revision

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SCIENCES

Le Richter laparoscopique : une nouvelle technique pour traiter les prolapsus génitaux Jean-Bernard Dubuisson MD1, Jean Dubuisson MD1, Jean Bouquet de Jolinière MD1, Anis Feki MD PhD1 Département de Gynécologie et Obstétrique, Hôpital cantonal, Fribourg Ali Samim MD1 Professeur Honoraire, Université de Genève

Introduction Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie fréquente, spécialement chez les femmes ayant eu un accouchement naturel traumatique (1) ou ayant subi une hystérectomie (2). Par ailleurs, parmi les patientes ménopausées qui ont subi une hystérectomie, 38 % vont présenter dans les années qui suivent des anomalies plus ou moins sévères de la statique pelvienne (3). La plupart du temps, lorsque un prolapsus de degré 2 ou plus est observé (4), un traitement chirurgical peut être envisagé. Il ne sera toutefois discuté que lorsque des troubles altérant la qualité de vie de la patiente vont apparaître. Il est classique de prescrire plusieurs séances de physiothérapie avant tout geste chirurgical. Un bilan urodynamique est aussi mis en route en cas de symptomatologie urinaire associée. Le but du traitement chirurgical est d’améliorer les symptômes, de corriger les dégradations du plancher pelvien et de replacer les organes descendus dans leur situation d’origine. De multiples techniques chirurgicales ont été mises au point et publiées depuis plusieurs dizaines d’années (5). La plupart sont pratiquées par les voies naturelles. Les dernières en date concernent les techniques laparoscopiques reconstructrices utilisant des prothèses (6, 7). La technique de promontofixation avec prothèse est la plus connue et les publications la concernant sont nombreuses (8, 9). La technique de colposuspension latérale par laparoscopie utilisant une prothèse, publiée par notre groupe en 1998, offre aussi tous ces avantages (10). Depuis peu, certains auteurs pratiquent la cure laparoscopique assistée par le robot Da Vinci (11).

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La plupart des auteurs s’accordent à dire que la voie d’abord coelioscopique présente des avantages incontestables : excellente vision du pelvis, grande précision opératoire, limitation du risque d’adhérences postopératoires, rétablissement plus rapide de la patiente par rapport à la laparotomie (8). Toutefois, l’utilisation de prothèses pour traiter le prolapsus des organes pelviens a été critiquée par certains en raison de complications spécifiques. Elles sont essentiellement décrites lorsqu’elles sont placées par voie vaginale : érosions muqueuses, infections et même abcès diffusants vers la fesse ou la cuisse, nécessitant parfois des reprises chirurgicales difficiles et délabrantes (12). C’est la raison pour laquelle nous avons décidé d’envisager la cure de prolapsus génital par laparoscopie sans utiliser de prothèse, dans des indications bien précises. La relative facilité de l’abord de l’épine ischiatique par laparoscopie nous a ainsi amené à développer la technique de spinofixation de Richter. Technique opératoire L’intervention chirurgicale, menée sous anesthésie générale avec intubation, comprend trois principales étapes. La première est une étape de dissection. Elle consiste à cliver l’espace de Retzius, puis d’exposer d’un seul côté, en général à droite, l’épine ischiatique et le ligament sacrospineux. Puis une dissection postérieure recto-vaginale modérée permet d’exposer le versant postérieur et droit du dôme vaginal. La deuxième étape consiste à mettre en place les fils de fixation entre le ligament sacrospineux droit d’une part et la partie postéro-externe droite du dôme vaginal et le torus uterinum d’autre part. La troisième étape est la spinofixation proprement dite avec rapprochement du dôme au ligament sacrospineux droit. Les gestes opératoires associés sont pratiqués après la spinofixation. En cas de cystocèle latérale, la réparation paravaginale (paravaginal repair) est faite à la suite des deux côtés, en utilisant deux fils non résorbables de chaque côté. En cas d’incontinence urinaire associée, un procédé de Burch bilatéral peut être réalisé juste après, puisque l’espace de Retzius est exposé (13). En cas de périnée insuffisant, la colpo-périnéorraphie postérieure par les voies naturelles peut être faite après avoir fini la laparoscopie.

Fig. 1

3 2 4 A Exposition des espaces paravé sical et pararectal droits. 1 Pédicule vasculonerveux obturateur 2 Epine ischiatique 3 ATFP 4 Ligament sacrospineux 5 Muscle obturateur interne

B Aspect laparoscopique du cul-de-sac de Douglas après spinofixation laparoscopique du côté droit.

L’intervention est réalisée sur une patiente en position gynécologique, adaptée à la laparoscopie, c’està-dire avec les membres inférieurs de la patiente légèrement fléchis et écartés et en position de Tredelenbourg. Un cathéter vésical est mis en place. Après pneumopéritoine, le video-laparoscope est introduit par l’ombilic. Trois voies-suspubiennes sont placées de façon à utiliser correctement les instruments laparoscopiques. La vessie est ensuite remplie avec environ 250 ml de serum salé coloré au bleu de méthylène afin de mieux repérer la limite supérieure de la vessie et de faciliter sa dissection. L’ouverture de l’espace de Retzius est réalisée par une incision horizontale du péritoine au-dessus de la limite supérieure de la vessie. La dissection de l’espace de Retzius est facile dans son tissu cellulaire lâche, aréolaire. La vessie est ensuite vidée. Le clivage est mené à droite jusqu’à voir différentes structures : le ligament pectiné, le muscle obturateur interne, le pédicule vasculo-nerveux obturateur, l’arcus tendineus fascia pelvi (ATFP) et les faisceaux du muscle levator ani. La dissection est alors complétée du côté droit, d’avant en arrière pour atteindre l’épine ischiatique. Il suffit de suivre l’ATFP pour l’atteindre et la palper avec le pince laparoscopique et aussi avec l’index introduit dans le vagin. Le ligament sacro-épineux, plus interne, est exposé. Le muscle coccygien qui nait de l’épine ischiatique est adhérent au ligament sacro-épineux. Le fornix postérolatéral droit du vagin est ensuite préparé. Il est clivé à minima du rectum. Les deux fils de fixation non résorbables (Ethibond 0, aiguille HS, Ethicon) sont aiguillés d’abord dans le ligament sacroépineux sous contrôle de la vue puis dans la paroi vaginale. L’un d’eux prend aussi le torus uterinum si

l’utérus est conservé. Les sutures sont assurées sans tension excessive. Il reste à repéritoniser et ainsi fermer les espaces pré-vésical, para-vésical droit et para-rectal droit. L’intervention de Richter dure environ une heure, en sachant que la durée dépend aussi des gestes chirurgicaux associés, pouvant ainsi aller jusqu’à deux heures. Discussion De nombreuses techniques se pratiquent pour traiter le prolapsus de l’utérus et du dôme vaginal après hystérectomie. L’une des plus connues, et souvent réalisée en Europe, est la technique de spinofixation selon Richter (14). Cette technique, faite par voie vaginale, consiste à exposer le ligament sacro-épineux d’un côté puis à fixer la paroi vaginale à celui-ci. Elle s’est très vite répandue du fait de ses résultats assez satisfaisants et en tout cas supérieurs à ceux observés après simples colporraphies (15). La fixation unilatérale peut modifier l’axe du vagin, mais n’a pas de conséquence pour la patiente, ni sexuelle, ni sur la fonction intestinale. Certains ont modifié la technique et ont envisagé la fixation bilatérale, ce qui est possible en cas de vagin large (16). On a reproché à cette technique transvaginale l’accès parfois difficile du ligament sacro-épineux ainsi que le risque hémorragique du fait du passage souvent aveugle des points de fixation. Suite à ces problèmes, certains ont développé cette technique en passant par laparotomie. Cependant, et par rapport à une intervention par voie vaginale, la laparotomie comporte certains inconvénients que ce soit l’allongement de la durée de l’intervention, l’inconfort postopératoire,

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SCIENCES

Le risque d’accident hémorragique ou de lésion nerveuse est faible.

et une plus difficile récupération fonctionnelle. La laparotomie a aussi le désavantage d’offrir un accès plus difficile au ligament sacro-épineux, qui se trouve « au fond d’un puits », surtout chez l’obèse. Les résultats obtenus par le procédé de Richter sont satisfaisants (17). C’est la raison pour laquelle nous avons voulu adapter cette technique à la laparoscopie. Par laparoscopie, l’accès au ligament sacro-épineux peut se faire de deux façons (18). L’accès postérieur consiste à inciser le péritoine sous le ligament utérosacré et à disséquer l’espace para-rectal. Le risque de cette voie est la blessure des vaisseaux rectaux moyens lors de la dissection ou lors de la fixation. Nous préférons la voie antérieure qui consiste, comme nous l’avons montré, à ouvrir l’espace rétro-pubien de Retzius, à aller jusqu’au plancher pelvien et à suivre l’ATFP jusqu’ à son amarrage à l’épine ischiatique. Une courte dissection permet d’individualiser le ligament sacro-épineux. Le risque d’accident hémorragique ou de lésion nerveuse (nerf pudendal ou nerf sciatique) est faible dans la mesure où l’on reste proche de l’épine, à distance de l’artère pudendale postérieure. Le risque de couder l’uretère est faible car la fixation latérale s’effectue au-dessous de lui. L’accès antérieur a aussi l’avantage de pouvoir associer une cure de cystocèle latérale selon le procédé de réparation paravaginale ou une cure d’incontinence urinaire d’effort par colposuspension selon Burch. Les indications du procédé de Richter sont principalement le prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie, l’hystéroptose et la rectocèle haute. La récidive post-opératoire est rare. Il s’agit le plus souvent d’une décompensation d’une cystocèle. C’est dire l’importance de réaliser si nécessaire une réparation paravaginale pendant le procédé de Richter. En revanche, lorsque le prolapsus est à prédominance antérieure avec cystocèle centrale, la sacrocolpopexie ou la suspension colpo-utérine latérale avec prothèse par laparoscopie est indiquée.

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Le Richter laparoscopique peut faire l’objet de critiques. En matière d’accès, la distance pour atteindre le ligament sacro-épineux est plus courte par voie vaginale que par voie laparoscopique. Il faut rappeler que l’épine ischiatique est située à environ 4 cm sous le pédicule vasculo-nerveux obturateur. Le temps de dissection par laparoscopie est donc plus long. En revanche le passage des points par laparoscopie est plus précis car il se fait sous contrôle visuel. Le risque hémorragique est aussi plus faible pour la même raison. Cette nouvelle technique laparoscopique de traitement des prolapsus a certainement un avenir, comme aussi les autres techniques laparoscopiques avec prothèse. En sachant que l’utilisation d’une prothèse en laparoscopie peut être réfléchie. Mais c’est surtout lorsque celle-ci est posée par voie vaginale que l’on doit discuter, du fait des risques d’érosion vaginale avec exposition de la prothèse et du risque d’infection sévère, d’abcès, bien que très rare mais de pronostic redoutable, en témoigne les recommandations internationales (12). Conclusion Le procédé de Richter laparoscopique est réalisable, sans risque de complication. Il a l’avantage d’éviter d’utiliser un matériel prothétique et de pouvoir associer d’autres procédés complémentaires tels la cure de cystocèle latérale par réparation paravaginale et la cure d’incontinence urinaire par le procédé de Burch. Il reste à évaluer les résultats à long terme et à les comparer aux autres techniques qui ont déjà fait leur preuve.

Bibliographies 1. Beck RP, McCormick S, Nordstrom L. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol. 1991 Dec; 78( 6):1011-8. 2. Dällenbach P, Kaelin-Gambirasio I, Jacob S, Dubuisson JB, Boulvain M. Incidence rate and risk factors for vaginal vault prolapse repair after hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Dec; 19(12):1623-9. 3. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun; 186(6):1160-6. 4. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarkov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10-7 5. Beer m, Khun A Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 119(2): 144-155

13. Vancaillie T, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg 1991 1: 169-73 14. Richter K. Massive eversion of the vagina: pathogenesis, diagnosis, and therapy of the true prolapse of the vaginal stump. Clin Obstet Gynecol 1982 25(4): 897-912 15. Nichols DH. Transvaginal sacrospinous colpopexy J Pelvic Surgery 1996 2: 87-91 16. Pohl JF, Frattarelli jL. Bilateral transvaginal sacrospinous colpopexy: preliminary experience. Am J Obstet Gynecol 1997 177: 1356-1362 17. Holley RL, Varner RE, Gleason BP, Apffel LA, Scott S. Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg 1995 Apr; 180(4): 444-8 18. Wang Y, Wang D, Li Y, Liang Z, Xu H. Laparoscopic sacrospinous ligament fixation for uterovaginal prolapse: experience with 93 cases Int Urogynecol J 2011 Jan 22 (1): 83-9

6. Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Aug;15(4):315-9. Review. 7. Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic iliac colpo-uterine suspension for treatment og genital prolapse using two meshes. A new operative technique. J Gynecol Surg 1998;14:153-9. 8. Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, Cathelineau X, Vallancien G. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol. 2009 May; 55(5):1089-103. Epub 2009 Feb 4. Review. 9. Maher CF, Feiner B, DeCuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O’Rourke P. Laparoscopic sacralcolpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr; 204(4): 360.e1-7. 10. Dubuisson JB, Yaron M, Wenger JM, Jacob S. Treatment of genital prolapse by laparoscopic lateral suspension using mesh: a series of 73 patients. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb; 15(1): 49-55. 11. Elliott DS, Krambeck AE, Chow GK. Long-term results of robotic assisted laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of high grade vaginal vault prolapse. J Urol. 2006 Aug; 176(2): 655-9. 12. FDA Safety Communication: Update on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. Date Issued: July 13, 2011. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/ AlertsandNotices/ucm262435.htm.

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PRAXIS / FORTBILDUNG

15th World Congress of Gynecological Endocrinology, Florence 7–10 March, 2012 Dr. Regula E. Bürki

The World Congress of Gynecological Endocrinology is the congress of the International Society of Gynecologic Endocrinology (ISGE), which was founded about 25 years ago at a time when this field occupied an undefined area between gynecology and general endocrinology. In the ensuing years the ISGE has grown steadily as the development of new assays, in vitro fertilization and progress in molecular biology and genetics have made gynecological endocrinology into an ever more important subspecialty of our profession. The ISGE congress, which since 2004 is being held every 2 years in Florence, attracts almost two and a half thousand attendees from all over the world despite a time of funding cuts and increasingly difficult air travel. I personally find it the most interesting and exciting gynecological congress held in the English language today and look forward to it every two years for its content and not just the beautiful venue of Florence in March before most of the tourists arrive! Additionally there are always very clinically oriented pre-congress courses organized by the International School of Gynecological and Reproductive Endocrinology, the educational branch of ISGE. The two this year were on polycystic ovary syndrome and on hypothalamic amenorrhea and other menstrual cycle disorders. Several supporting organizations, such as the International Menopause Society, the German Endometriosis Society as well as the European and Latin American Gynecological Endocrinology Societies, and many others held sessions in their field of interest or their own language, integrated into the overall scientific program which was held in several parallel sessions to

choose from. Overall the scientific program consisted of 2 pre-congress courses, 10 plenary lectures, 30 plenary sessions, 2 meet the expert sessions, 4 educational courses, 19 oral presentations, 13 symposia organized by various scientific societies, 16 sponsored symposia and more than 440 posters. In order to promote the next generation the «Under 34 Competition» was held and attracted 268 entries from 35 different countries and five continents. Besides giving online access to the congress lectures and abstracts, registration at the congress also entitles one to online access to the Journal of Gynecological Endocrinology and the monthly newsletter GynEndo News for the next two years. The scientific program is assembled by the ISGE executive committee which is comprised of 25 world renowned leaders in gynecological endocrinology under the leadership of ISGE president and founder Prof. Andrea R. Genazzani, who can accurately be called the Godfather of Gynecology in Italy. Many of the executive committee members chair sessions and serve as speakers themselves, so that the Q & A period of some of the more cutting edge sessions end up being a fascinating discussion among the foremost researchers in a given field. Overall the program provides a good mixture between eminently practical lectures applicable to everyday clinical practice and topics of basic and/or cutting edge research. This year’s congress was also an opportunity to observe the continued emergence of a new specialty in our field: obstetrical endocrinology, with a plenary session on «hormonal regulation of normal or restricted fetal growth» and many other sessions on topics related to the endocrinology of the embryo and developing fetus. The social program provided some special musical treats, such as a selection of arias sung in Italian after the opening session and Mozart’s Requiem in D Minor, in the setting of the magnificent Basilica di San Lorenzo and, of course, various Tuscan culinary delights.

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Fluomizin® Z: 10 mg Dequaliniumchlorid. I: Fluor vaginalis bakterieller und mykotischer Genese (z.B. bakterielle Vaginose und Candidiasis). D: Während 6 Tagen je 1 Tablette vor dem Schlafengehen tief in die Scheide einführen. KI: Ulzerierende Prozesse des Vaginalepithels oder der Portio. Nicht vor der Menarche. Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe. SS/St: Fluomizin kann während Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden. Im ersten Trimester sollte eine Nutzen/Risiko-Abwägung erfolgen. UW: In seltenen Fällen Juckreiz, Brennen, Rötungen im Vaginalbereich. P: Vaginaltabletten 6, kassenzulässig. Liste B. Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte dem Arzneimittelkompendium der Schweiz. Zulassungsinhaberin:

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PRAXIS / FORTBILDUNG

4. Frühjahrsfortbildung in St. Moritz Mit über 150 Teilnehmenden, darunter viele junge Gynäkologinnen und Gynäkologen, war die Frühjahresfortbildung 2012 ein voller Erfolg. Das schöne Frühlings wetter und der gute Schnee erlaubten, während den freien Stunden, Sport zu treiben und die Berge zu geniessen.

Prof. Gabriel Schär, Prof. Daniel Surbek

Ein spannendes Programm erwartete die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der 4. Frühjahrsfortbildung in St. Moritz. Zu Beginn fand – ganz nach Tradition der vergangenen Jahre – das zweitägige Seminar in Endokrinologie mit Professor Johannes C. Huber aus Wien statt. Mit Brillanz und Charme referierte er über die neuesten Erkenntnise seines Fachgebietes und vermittelte den Kursteilnehmenden sein enormes Wissen. Allein seine Kenntnisse der aktuellen Literatur sind unübertroffen.

Mit Tipps und Tricks einen Bezug zur Praxis schaffen Am Mittwoch und Donnerstag stand das MammaDiagnostik-Seminar auf dem Programm. Engagiert haben die beiden Seminarleiter, die Professoren Renzo Brun del Re und Hans Jörg Altermatt, die theoretischen Grundlagen vermittelt, die klinischen Bilder präsentiert und ihre über Jahre gewonnenen Erfahrungen weiter gegeben. So lautet ein wichtiges Prinzip im ärztlichen Alltag: zuhören, beobachten und vor dem Einsatz von technischen Untersuchungshilfen tasten. Dieses Seminar war didaktisch ausgezeichnet aufgebaut, für jedes Kapitel waren Lernziele formuliert und der Bezug zur Praxis mit vielen Tipps und Tricks war jederzeit gegeben. Es wurde gezielt unterrichtet, wie Befunde in kurzer Zeit mit optima-

Legende _ dt

ler Präzision und für alle anderen involvierten Fachpersonen unmissverständlich dokumentiert werden. In praktischen Worskshops konnten die Teilnehmenden unter kundiger Anleitung an Präparaten Untersuchungs- und Markierungstechniken üben und so für den klinischen- und Praxisalltag Sicherheit gewinnen. Die Schwangerschaft im Fokus Die Professoren Daniel Surbek (Bern) und Franz Kainer (München) referierten im zweitägigen Seminar über verschiedene Aspekte der Problemschwangerschaft. Viele der diskutierten Themen sind im Praxisalltag wesentlich und begegnen uns oft. Dazu gehört beispielsweise die Thematik der Schwangerschaft bei über 40-jährigen Frauen, welche Professor Surbek unter verschiedenen Aspekten aufgezeigte. Besonders interessierte die Zuhörenden die Themen Management bei intrauteriner Wachstumsretardierung und Betreuung der normalen und komplizierten Zwillingsschwangerschaft. Neue Ergebnisse aus der Forschung wurden bei der Prädiktion und Diagnostik der Präeklampsie aufgezeigt, welche heute immer noch eine der wichtigsten Herausforderungen in der Geburtshilfe darstellt. Das geburtshilfliche Seminar war ausgezeichnet besucht und die Teilnehmer waren motiviert und aktiv, was auch den Referenten richtig Spass machte.

Aktuelle Expertendebatten miteinbeziehen Das Seminar Urogynäkologie wurde von den Professoren Gabriel Schär und Karl Tamussino aus Graz gehalten. Im Zentrum standen die operative Therapie von Belastungsinkontinenz und Deszensus. Zurzeit dominiert die Stellungnahme der amerikanischen FDA zu den Netzen die Diskussion unter den Spezialisten. Dabei geht es um die Wirksamkeit von vaginal eingelegten Netzen in Abwägung zu deren Nebenwirkungen und Komplikationen. Der Expertenbrief der AUG wird bald neu publiziert werden und bestätigen, dass Netze einer sorgfältigen Indikationsstellung bedürfen. Das Seminar Zervixpathologie, Kolposkopie, Dysplasie und HPV-Impfung war sehr gut besucht. Mit Interesse nahmen die Zuhörer die vielen aktuellen Informationen der Referenten PD Dr. Mathias Fehr und Dr. Jörg Obwegeser auf. Das Spektrum reichte von der Dysplasie über das Zervixkarzinom, den vulvären Veränderungen bis zur Prophylaxe mittels HPV- Impfung.

Mit Fallbeispielen illustrieren Als zertifizierter Kurs der SGUMGG und durch die kompetenten Referenten Professor Sevgi Tercanli und PD Luigi Raio erfreut sich das Seminar in Gynäkologie und Geburtshilfe grosser Beliebtheit. Didaktisch geschickt und mit einer grossen Anzahl dynamischer und statischer Bilder, sowie durchsetzt mit praktischen Beispielen wurde den Kursteilnehmenden viel

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Von links nach rechts Gespannt warten die Anwesenden auf die Preisverleihung. Mit Schwung und Eleganz durchs Tor. Die glücklichen Sieger und der Organisator.

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Renzo Brun del Re in Aktion.

praxisrelevantes Wissen vermittelt. Professor Daniel Fink und Dr. Natalie Gabriel bestritten das Seminar Gynäkologische Tumore. Mittels hervorragender Systematik und mit illustrierenden Fallvorstellungen aus dem Tumorboard wurde viel relevantes Wissen vermittelt. Dasselbe trifft für die Therapie des Mammakarzinoms zu, das bewusst vom Mamma- Diagnostikseminar getrennt wurde. Professor Christoph Sohn, PD Dr. Florian Schütz (beide Heidelberg) sowie PD Andreas Günthert aus Bern behandelten aktuelle und wichtige Themen wie Molekulargenetik, Behandlung in zertifizierten Brustzentren, nicht ohne auf Standards zur operativen Senologie, Strahlentherapie und zur systemischen Behandlung einzugehen.

Résumé La session de printemps 2012 de formation continue a rencontré, avec plus de 150 participants dont de nombreux jeunes gynécologues, un plein succès. Le programme était assurément attractif. Le début a été marqué par un séminaire de deux jours en endocrinologie avec le Professeur Johannes C. Huber de Vienne, suivi par un séminaire sur le diagnostic mammaire en étroite relation à la pratique. Les Professeurs Daniel Surbek et Franz Kainer ont traité, dans leur séminaire de deux jours, des divers aspects de la grossesse difficile. Ensuite, se sont tenus des séminaires en gynécologie urologique, pathologie du col, colposcopie, dysplasie et vaccination contre le HPV ainsi qu’en gynécologie et obstétrique. Le Professeur Daniel Fink et la Doc toresse Nathalie Gabriel ont mené le séminaire sur les tumeurs gynécologiques. Enfin, nous avons pu assister à un séminaire sur la thérapie du cancer du sein. En adéquation avec une formation continue équilibrée inspirée par le principe « work-life-balance », a eu lieu mercredi la célèbre course de ski gagnée par Beat Weidmann suivi de Andrea Bleisch et Alfred Meier.

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Eine Fortbildung mit Work-Life-Balance Die Kurse waren so angesetzt, dass pro Tag sechs volle Stunden gearbeitet wurde und über Mittag genügend Zeit blieb, um die Bergwelt zu erkunden und Sport zu treiben. Am Mittwoch fand das beliebte Skirennen statt, für welches sich 29 Teilnehmende angemeldet hatten. Auf der Mittelstation von Furtschellas wurde von den Organisatoren ein Riesenslalom ausgesteckt und dann ging es los. Angefeuert von den nicht-skifahrenden Fans wurde gestartet, die Zeiten gemessen und unter kundiger Führung von Renzo Brun del Re in einer kleinen ad hoc Gruppe Stilnoten verteilt. Die besten Noten erhielten diejenigen, die dem Stil von Didier Cuche am nächsten kamen. Die Preisverleihung erfolgte nach getaner Arbeit beim Apéro. In guter Stimmung wartete man gespannt darauf, wer gewonnen hatte. Sieger wurde Beat Weidmann, gefolgt von Andrea Bleisch und Alfred Meyer. Wir gratulieren herzlich!

«Keine Angst vor der Zukunft» Spätestens am Ende seiner Ausbildung stellt sich jeder Mensch die Fragen: Wo will ich hin? Was habe ich für Möglichkeiten? Welcher Weg stimmt für mich und meine Familie? Kurz gesagt geht es darum: Wie kann ich meine Zukunft sicher gestalten? Wir verfügen heute im Wesentlichen über die Möglichkeiten Selbstständigkeit versus Anstellung. Diskussionen mit jungen Ärzten zeigen, dass Verunsicherung herrscht. Mit klaren Analysen, Strategien und einem Businessplan wird der Weg in die eigene Praxis jedoch erfolgreich sein.

Susanne und Hansruedi Federer

Die fachspezifischen Veränderungen, gerade auf dem Gebiet der Gynäkologie, sind enorm. War der Gynäko loge früher ein Spezialist, der eine äusserst um fassende Spezialität ausüben durfte, so sieht er sich heute mit einem Fachbereich konfrontiert, dessen Diversität kaum mehr zu überbieten ist. Mit andern Worten: Die Gynäkologie hat sich in viele Subspezialitäten aufgegliedert. Das Fachgebiet der Gynäkologie ist aber nach wie vor sehr interessant und wartet auf junge, dynamische Ärztinnen und Ärzte, die mit neuen Strategien und Dynamik in diesen Markt eintreten. Es genügt den ersten mutigen Schritt zu tun. Selbstständig oder angestellt? Das Umfeld hat sich aber auch in einer anderen Form stark verändert und dieser Prozess ist noch lange nicht abgeschlossen. Früher gab es nur eine Frage zu klären: Spitalkarriere als Spezialist oder Einzelpraxis als Generalist? Vor dem Hintergrund einer vernünftigen «Work-Life-Balance» und aufgrund der Tatsache, dass immer mehr Ärztinnen mit der bekannten Trias – Beruf-Kind-Partner – in den Arbeitsmarkt eintreten, haben sich die Strukturen und Arbeitsformen dieser Gegebenheit angepasst. Wir verfügen heute im Wesentlichen über die Möglichkeiten Selbstständigkeit versus Anstellung. Eine selbstständige Tätigkeit können wir in einer Einzelpraxis, in einer gemischten oder spezialisierten Gruppenpraxis oder

als Infrastrukturnutzer eines Zentrums oder einer Praxis ausüben. Angestellte Arbeitsverhältnisse betreffen ein Spital, eine Praxis oder Gruppenpraxis sowie ein Zentrum mit eigenen Ärzten, der Krankenkasse oder eines Investors. Wie viel Risiko kann es sein? Wenn ein Markt funktioniert, so bestimmt er auch die Verdienstmöglichkeiten. Diese sind in der Regel umso höher, je höher das Risiko ist, welches ein Marktteilnehmer eingehen möchte. So ist es marktgerecht, dass ein Praxisinhaber der selbstständig ist, mehr verdient als ein, in einer Praxis angestellter Arzt oder Infrastrukturnutzer. Nicht vom Markt geregelt sind die staatlichen Löhne, die gelegentlich nicht leistungsgerecht sind. Die Konsequenz davon wäre, dass sich ein junger Arzt nicht überlegen sollte, wie viel er verdienen will, sondern wie viel Risiko er unter Berücksichtigung seines Lebensstils oder des familiären Umfeldes bereit ist, einzugehen. Möchte

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Wer das volle Risiko tragen, aber dafür auch besser verdienen möchte, macht sich selbstständig, alleine oder mit Partner.

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jemand weniger Risiko eingehen, so ist wahrscheinlich eher eine Anstellung mit genau definierten Spielregeln vorteilhaft, bei der die Verdienstmöglichkeiten bei normal geregelter Arbeitszeit zwischen CHF 140 000 bis CHF 200 000 liegen. Mehr oder volles Risiko? Wer etwas mehr Risiko eingehen möchte, wählt den Weg der Infrastrukturnutzung. Hier ist man im Prinzip selbstständig, schliesst an eine bestehende Struktur an und bezahlt einen Prozentsatz vom selbst erwirtschafteten Umsatz für die Benutzung. Ein nicht zu unterschätzendes Risiko stellt allerdings das «Gegenparteirisiko» dar, was sich auch darin zeigt, dass viele dieser Infrastrukturnutzungsverträge auch wieder aufgelöst werden. Die Verdienstmöglichkeiten liegen

Résumé Chacun se pose, au plus tard à la fin de sa formation, la question de l’avenir. Pour les médecins, il s’agit de se déterminer fondamentalement entre l’indépendance ou la carrière hospitalière. Les jeunes médecins semblent très hésitants. Le chemin vers le cabinet médical peut être trouvé par une analyse claire, une stratégie bien établie et un business-plan bien structuré. Une stratégie implique pour l’essentiel l’offre médicale générale, le degré de spécialisation, la catégorie des patients, les offres particulières, le potentiel du marché et son acceptance de même que les possibilité de développement. Il s’agit d’obtenir la résultante des capacités propres, des ambitions individuelles et de la volonté entrepreneuriale. Une importance particulière est représentée par l’environnement technique et humain. Pour l’ouverture d’un cabinet gynécologique, on estime le besoin d’investissement entre CHF 500 000.– et 800 000.–. Avec un bon dossier il est possible de convaincre sa banque.

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bei etwa 40 % des Umsatzes. Wer das volle Risiko tragen, aber dafür auch besser verdienen möchte, macht sich selbstständig, alleine oder mit Partner. Viele junge Ärzte haben Angst vor diesem Risiko. Dies ist unnötig – Respekt genügt. Die Erfahrung zeigt, dass nur Einzelne scheitern. Die Verdienstmöglichkeiten sollten bei einer reifen Spezialarztpraxis bei mehr als 50 % des Umsatzes liegen. Es versteht sich von selbst, dass dies in der Aufbauphase deutlich geringer ist. Strategisch analysieren und Planen Erfolg ist kein Zufall, sondern das Resultat präziser Planung und gezielter Risikoreduktion. Egal ob selbstständig oder angestellt, am Anfang jeder erfolgreichen Tätigkeit steht die Definition der zukünftigen Strategie. Diese beinhaltet im Wesentlichen: Den Angebotsmix, den Spezialisierungsgrad, das Kundensegment, ergänzende Angebote und Spezialangebote, das Marktvolumen und die Marktakzeptanz sowie die zukünftigen Entwicklungsmöglichkeiten. Diese Strategie ist ein persönlicher «Fingerprint» aus Fähigkeiten, Neigungen und unternehmerischem Willen. Sie ist individuell und einzigartig. Sie darf nicht einfach abgeschrieben werden. Welcher Standort ist der richtige? Die Standortanalyse besagt im Wesentlichen, wo für die Umsetzung der eigenen Strategie der beste Standort ist. Zu berücksichtigen sind dabei die Konkurrenz respektive die Ärztedichte, die Anzahl Spezialisten, die Spitalanbindung und das Wachstum sowie die Infrastruktur einer Region. Meist können mehrere Standorte identifiziert werden und man kann denjenigen wählen, an dem man sich persönlich am wohlsten fühlt. Bietet sich eine geeignete Praxis zur Übernahme an, ist dies immer eine prüfenswerte Alternative. Hier entfällt die mühsame Aufbauarbeit, somit wird das grösste Risiko eliminiert. Eine Überprüfung durch eine Fachperson wird empfohlen. Leider sind Glückstreffer selten und dann ist es besser, selber eine Praxis zu eröffnen als etwas Unpassendes zu übernehmen.

Businessplan und Finanzierung Für die Neueröffnung einer gynäkologischen Praxis liegt der Investitionsbedarf zwischen CHF 500 000 und CHF 800 000. Wenn ein aussagekräftiger Businessplan vorliegt, unterstützen die Banken immer. Es ist keineswegs so, wie häufig von älteren Ärzten behauptet wird, dass die Banken den jungen Ärzten keine Kredite geben würden. Wenn intelligent investiert wird und in einer vernünftigen Zeit zwischen fünf und sieben Jahren zurückbezahlt werden kann, ist dies kein Problem. Die Zinssätze für einen Investitionskredit liegen derzeit bei ca. 2,5 % bis 4,0 %, abhängig von der Bonität und Aussagekraft des Businessplans. In der Regel wird eine Eigenkapitalquote von 10 % bis 20 % verlangt. Der Businessplan ist nicht primär für die Bank bestimmt, sondern auch für den Arzt selbst: Er zeigt präzise zu jedem Zeitpunkt auf, wie gross oder wie klein das Risiko ist. Ein regelmässiger Abgleich zwischen Realität und Businessplan wird unbedingt empfohlen.

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PRAXIS / FORTBILDUNG

18. Praktischer Kurs für gynäkologische Endoskopie in Davos vom 1. bis 4. März 2012 Alljährlich lädt die Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Endoskopie (AGE) unter der Leitung von Professor Dr. med. Michael Hohl zum Erlernen des endoskopischen Grundhandwerks nach Davos. Bereits zum 18. Mal kamen Assistentinnen und eine Hand voll Assistenten aus der ganzen Schweiz ins alpine Kongresszentrum. Die konstant hohen Besucherzahlen des Kurses zeigen, dass «Davos» mittlerweile in den meisten Kliniken der Schweiz die Inauguralveranstaltung der operativen Tätigkeit der Assistenten darstellt. Wenn, wie in meinem Fall, der Chefarzt im Vorstand sitzt, so ist der Kursbesuch conditio sine qua non.

Gian-Luzi Looser

Kollegen, welche den gynäkologischen EndoskopieKurs in Davos besucht haben, haben viel zu erzählen. Nebst Berichten über die neu erlernten Fertigkeiten und Kenntnisse hört man auch vom legendären Skirennen, bei dem Jahr für Jahr die selbe kleine Gruppe ambitionierter streckenkundiger Tutoren die Podestplätze unter sich ausmacht und dem Feld der DavosNeulinge keine Chance lässt. Andererseits kursieren auch Gerüchte über die Piano-Bar, wo man spätabends weinschwere Chefärzte sieht, wie sie sich zu lateinamerikanischen Rhythmen schaukeln. Start mit interaktiven Vorträgen zu einem breiten Themenspektrum Der Davoser Kurs 2012 erstreckte sich über vier Tage. Donnerstag war Anreisetag. Nach Beziehen der Unterkunft begab man sich ins Kongresszentrum, um sich für die Kurse seiner Wahl einzuschreiben und beim

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Willkommensapéro erste Kontakte zu knüpfen. Freitagmorgen fing der eigentliche Kurs an. Gestartet wurde mit interaktiven Vorträgen in Kleingruppen. Die Themen waren breit gefächert: Von der Behandlung gynäkologischer Notfälle über die Extraktion von Adnextumoren bis hin zu den neusten ätiologischen Konzepten der Endometriose. Die Vorträge selber nahmen engen Bezug auf den klinischen Alltag und das Gelernte konnte anschliessend in den praktischen Kursen zur Laparoskopie und Hysteroskopie angewendet werden. Für die laparoskopischen Übungen war jeweils ein grosszügiges Zeitfenster von zwei Stunden vorgesehen. In einem Saal waren an die fünfzig Arbeitsstationen mit Pelvitrainer und dem nötigen Instrumentarium für jeweils zwei Kursteilnehmer eingerichtet. Die anwesenden Tutoren betreuten je zwei Teams. Die durch die hohe Tutorendichte gewährleistete enge Betreuung möchte ich hier als besonderen Pluspunkt hervorstreichen. Nebst den Tutoren waren auch immer Mitarbeiter der Firmen zugegen, welche das Equipment zur Verfügung stellten. Sie unterstützten bei technischen Problemen. Jede Übung wurde zuerst via Grossleinwand demonstriert, anschliessend hatte man selber ausreichend Zeit, an den eigenen Präparaten zu operieren.

Zwischen Theoriekursen und Übungen Die Mittagspause nutzten Viele für einen kurzen Abstecher auf die Piste. Für besonders Wissenshungrige startete der Nachmittag mit einem theoretischen Kurs. Die Industrieausstellung bot die Möglichkeit, die neusten Produkte für die endoskopische Chirurgie kennen zu lernen, Kaffee zu trinken und sich mit allerlei Werbegeschenken einzudecken. Später am Nachmittag folgte erneut Theorie, anschliessend wurde praktisch geübt. Am dritten Kurstag wurde alternierend zu den theoretischen Kursen der Umgang mit dem Hysteroskop bzw. dem Resektoskop an Präparaten geübt. Ausserdem konnte der Laparoskopietrainer LapSim® getestet sowie Morcellatoren und verschiedene Vessel-sealing-Systeme ausprobiert werden. Highlight Skirennen Am Samstag war es dann so weit: Ein Bus voll tollkühner Gynäkologen begab sich bei strahlendem Sonnenschein zum Rhinerhorn. Nach ein paar Übungsschwüngen startete das berühmte Skirennen mit einem Lauf im Slalom. Unter der Rennleitung von Professor Michel Mueller gaben die Athletinnen und Athleten alles für die Bestzeit. Dabei sein ist alles, war die Devise der hinteren Plätzen. So ging es hie und da auch gemächlich zu und her, denn manch einer hatte zu kurze, die falschen oder überhaupt keine Ski

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Von links nach rechts Aufmerksame Zuhörerinnen und Zuhörer im Vortragssaal. Zu zweit wird an den Geräten geübt. Pausengespräche in der Ausstellung.

PRAXIS / FORTBILDUNG

unter den Füssen. Am frühen Abend traf man sich erneut zum gemeinsamen Laparoskopieren. Verschiedene Vorstandsmitglieder der AGE wandelten auffällig unauffällig zwischen den Stationen umher, um den talentiertesten Nachwuchs zu entdecken. Vom Schnee in die Tropen Nach getaner Arbeit waren wir im Restaurant Extrablatt zu einem feudalen Nachtessen eingeladen. Die Siegerehrung des Skirennens stand bevor. Unter den Nachwuchschirurgen taten sich zwei Assistenten besonders hervor. Das Komitee konnte sich jedoch zu keiner Entscheidung durchringen. Weil man den goldenen Nadelhalter nur schlecht teilen kann, entschied schliesslich die Münze, in wessen Regal derselbe verstauben darf. Zu später Stunde dann traf man sich in der Piano-Bar. In diesem gut besuchten Lokal im Hotel Europe wurde bis in die frühen Morgenstunden bei tropischen Temperaturen an tropischen Drinks genippt und zu tropischen Klängen gewippt.

Austausch unter den Kursteilnehmenden beim Kaffee.

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Lernen kann auch Spass machen.

Endoskopietraining mit Mehrwert Am nächsten Morgen ging es wie gewohnt früh los. Ehrensache war es, trotz dem langem feiern, den letzten Kurstag mit praktischen Laparoskopieübungen abzuschliessen. Auch rückblickend hat der AGEKurs in praktischer Laparoskopie die Erwartungen mehr als erfüllt. Die Organisation war reibungslos, das Programm abwechslungsreich und der Lerneffekt gross. Zurück in der Klinik konnte ich das im Kurs gelernte im Operationssaal umgehend anwenden. Für alle Gynäkologen in Weiterbildung, die den Einstieg in die endoskopische Technik suchen, kann ich diesen Kurs uneingeschränkt empfehlen.

Résumé Le groupe de travail Endoscopie (GTE) sous la direction du Professeur Michael Hohl invite chaque année à Davos tous les intéressés à une formation de base de la chirurgie endoscopique. Cette 18 ème édition a vu se déplacer des médecins-assistants de toute la Suisse au Centre de Congrès alpin. L’augmentation croissante des participants à ce cours démontre que « Davos » représente désormais, pour la plupart des cliniques de Suisse, une forme d’introduction à la pratique opératoire endoscopique. Ce cours représente une bonne balance entre la partie théorique et des exercices pratiques avec une densité très élevée. Le programme est attractif avec comme bouquet final une course de ski. Au retour en clinique, la mise en oeuvre en salle d’opération s’effectue immédiatement. Gian-Luzi Looser, qui a participé au cours de mars 2012, recommande ce passage à Davos à tous les gynécologues en formation qui veulent s’initier à la technique endoscopique.

Auch die Tutoren haben Spass: Prof. Michel Mueller, Prof. Michael Hohl, Dr. Markus Eberhard.

Prof. Jean-Bernard Dubuisson, Dr. Anis Féki, Patrick Ubaud

Drei gute gelaunte Teilnehmerinnen.

SOCIETE

Assurance responsabilité civile professionnelle Quand ils évoquent leurs polices d’assurance, les médecins sont surtout préoccupés par la responsabilité civile professionnelle. Leur propre couverture d’assurance est-elle suffisante ? La fmCh offre aux membres des sociétés médicales affiliées une assurance collective de responsabilité civile professionnelle qui est couplée à la Fondation « fond d’aide fmCh aux patients ».

Cédric Boss

La société fmCh Versicherungen AG a été créée dans le but d’offrir aux membres des 16 sociétés de spécialistes de la fmCh – à laquelle appartient aussi gynécologie suisse – des conditions optimales pour l’assurance de la responsabilité professionnelle. Les assurances de la fmCH peuvent être souscrites auprès de fmCh Versicherungen AG directement par les membres ou par tous les courtiers en Suisse. Assurance responsabilité civile professionnelle et fond d’aide de la fmCh L’assurance collective de responsabilité civile professionnelle de la fmCh est conclue auprès de la compagnie AXA Winterthur. Tous les membres sont automatiquement et sans frais affiliés à la Fondation « fond d’aide fmCh aux patients », qui s’occupe de verser des prestations d’aide financière aux patients qui ont subi un préjudice dans le cadre d’un traitement médical. L’assurance de responsabilité civile professionnelle couvre les risques des 16 sociétés de spécialistes de la fmCh. Il est important de savoir que le contrat collectif présente une faible sinistralité et a été reconduit pour une période de 3 ans dès le 01. 01. 2012 à des conditions avantageuses. Grâce au couplage avec la Fondation « fond d’aide fmCh aux patients », une partie des sinistres sont directement réglés par celle-ci, ce qui a une influence positive sur les primes d’assurance. De plus, la taille du collectif des assurés est déterminante. Cela signifie que plus les médecins

Le conseiller en assurance de la fmCh, Monsieur Cédric Boss, est à votre disposition pour tout complément d‘information. Tél. 032 751 22 22, E-Mail : cedric.boss@boss-insurance.ch

membres des 16 sociétés affiliées à la fmCh souscriront au contrat collectif, plus l’effet sur le niveau des primes sera important. Fondation « fond d’aide fmCh aux patients » Tous les médecins qui ont souscrit une assurance auprès de la société fmCh Versicherungen AG, directement ou par leur courtier, sont affiliés automatiquement et sans frais à la Fondation « fond d’aide fmCh aux patients ». La Fondation est financée par un pourcentage prélevé sur le chiffre d’affaire de la société fmCh Versicherungen AG. La fondation a pour but le versement de prestations d’aide financière aux patients qui ont subi un préjudice financier lié à des complications imprévues dans le cadre d’un traitement médical, ou qui se trouvent dans l’embarras. Les principaux avantages de la Fondation sont les suivants : – Neutralité de la fondation lors du versement d’indemnisations. La prestation financée à partir des moyens de la fondation ne peut pas être interprétée, juridiquement ou de fait, comme une reconnaissance de dettes de l’hôpital ou du médecin. – Traitement non bureaucratique et rapide des cas permettant de réduire la charge interne des hôpitaux et la charge psychologique des patients. – Réduction des primes d’assurance pour les hôpitaux et médecins affiliés, dans la mesure où l’assureur en responsabilité civile est déchargé du traitement et du règlement des sinistres pour de nombreux cas sans gravité. – La statistique tenue par la fondation et l’association des hôpitaux et des médecins affiliés renforce leur position commune lors de négociations de contrats avec les assureurs. Dieser Artikel erschien im forum 1|2012 auf Deutsch.

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Menamig® (Frovatriptan) Filmtabletten I: Akutbehandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura D: Empfohlene Einzeldosis bei Erwachsenen von 18 – 65 Jahren: 2.5 mg, Gesamtdosis: 5 mg / 24h K: Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe, Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, ischämische Herzkrankheiten, koronare Vasospasmen, periphere Gefässerkrankungen, unkontrollierte Hypertonie, CAV und TIA in der Vorgeschichte, schwere Leberinsuffizienz, gleichzeitige Verabreichung von Ergotamin (-derivaten) oder andere 5-HT1-RezeptorAgonisten, Selektive Serotonin-WiederaufnahmeHemmer (SSRI’s) V: hemiplegische, ophthalmoplegische und basilare Migräne, vor Therapiebeginn Ausschluss anderer neurologischer Leiden und kardiovaskulärer Erkrankungen IA: Ergotamin(-derivaten) oder andere 5-HT1Rezeptor Agonisten, SSRI’s, MAO-Hemmer, Hypericum perf. UW: häufig: Schwindel, Müdigkeit, Parästhesie, Hitzewallungen P: 6 Filmtabletten zu 2.5 mg Liste B, kassenzulässig. Ausführliche Informationen im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 1: Géraud G. et al., Migraine headache recurrance: relationship to clinical, pharmacological and pharmacokinetic properties of triptans. Headache 2003,43; 376-388.

Menamig. Stoppt die Migräne. Den ganzen Tag.

Vertrieb: Pro Farma GmbH, Lindenstrasse 12 CH-6340 Baar, www.profarma.ch

Längste Halbwertszeit aller Triptane: 26 Std.1 Kassenzulässig

LEBEN DER GESELLSCHAFT

Praxis und Familie im Job-Sharing 2010 hat das Ehepaar Daniela und Michael Baur die gynäkologisch-geburtshilfliche Praxis von Michael Baurs Vater übernommen. Beide haben eigene Patientinnen, vertreten sich jedoch bei Notfällen gegenseitig. Ihre Leitidee ist: «Die Frau als Gesamtheit zu erfassen und unter Berücksichtigung der Leitlinien und Möglichkeiten der Medizin eine optimale Behandlung zu gewährleisten». Das Ehepaar hat ein Arbeits- und FamilienJob-Sharing-Modell gewählt. Die Familie lebt mit ihren beiden Buben im Vorschulalter am Berner Stadtrand im Grünen. forum hat sie besucht und nachgefragt.

forum Sie stammen beide aus Arztfamilien. Hat Sie dieser Umstand geprägt und Ihre Berufswahl beeinflusst? Daniela Baur Für mich war es ein bewusster Entscheid. Mir gefällt noch heute die Vielfältigkeit meines Berufs: das unterschiedliche Alter der Patientinnen, die sich daraus ergebenden Behandlungs- und Betreuungsbedürfnisse, die Geburten, das Operieren und auch das Organisieren. Michael Baur Als Kind war ich mit meinem Vater auf Visite im Spital. Ich bin also von klein auf mit dem medizinischen Umfeld in Kontakt gekommen. Das hat mich geprägt, war aber nicht ausschlaggebend für meine Wahl. Ich und meine Frau haben uns unabhängig voneinander für unser Fachgebiet entschieden. Auch bei mir hat die Vielfalt des Berufs eine grosse Rolle gespielt. Das Operieren ist mir wichtig. Ich operiere am liebsten zusammen mit Kollegen, die es mir ermöglichen, von ihrer Erfah-

rung zu profitieren und mich weiterzuentwickeln. Qualität hat für uns beide einen hohen Stellenwert. Das wird von unseren Patientinnen sehr geschätzt. Wo haben Sie Ihre Weiterbildung absolviert? Michael Baur Wir waren beide während mehrerer Jahre als Assistenzärzte an der Universitätsfrauenklinik in Bern tätig. Dort haben wir alles, was man als Frauenärztin und als Frauenarzt können muss, gelernt; sowohl im stationären Bereich wie auch in den zahlreichen Spezialsprechstunden. Dort haben wir uns auch kennen und lieben gelernt. Als junge Eltern sind wir anschliessend zusammen als «Jobsharer» ins Regionalspital Interlaken. Als Oberärzte haben wir dort unsere klinischen und operativen Kenntnisse und Fertigkeiten entwickeln und vervollständigen können. Weil unser älterer Sohn bereits auf der Welt war, haben wir entschieden, dass zuerst Daniela die Weiterbildung zum Facharzt in Gynäkologie und Geburtshilfe abschliessen soll. Was finden Sie bereichernd in Ihrem Arbeits-und Familienmodell, was finden Sie eher schwierig? Daniela Baur Wir finden als Paar unser heutiges «Praxis-Job-Sharing» äusserst effizient, da es kaum Reibungsverluste gibt. Wir ziehen am selben Strick, sprechen mehrmals täglich miteinander und freuen uns, über unseren professionellen Austausch. Wir geben uns Rückmeldungen, wenn es um eine Patientin des anderen geht oder, wenn wir dazu fachlich etwas diskutieren wollen. Die Anforderungen und der

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Michael und Daniela Baur mit den Buben beim Spielen im Garten.

Koordinationsaufwand an ein Job-Sharing unter Kolleginnen und Kollegen sind normalerweise hoch, weil durch die limitierte Präsenz Grenzen gesetzt werden. Diese fallen bei uns weg. Wir stören uns gegenseitig nicht und wollen das ganz bewusst auch so leben. Anspruchsvoll ist es, den Beruf nicht zu sehr ins Private mitzunehmen. Da haben wir aber noch viele andere Interessen, die nicht zu kurz kommen. Schwierig fanden wir, dass die Teilzeitarbeit meines Mannes nicht überall gut angekommen ist. Wir haben dazu immer wieder Bemerkungen und Fragen wegen der Karrieremöglichkeiten über uns ergehen lassen müssen. Wie sieht Ihr Familienalltag aus? Daniela Baur Da unsere Praxis an fünf Tagen die Woche mit einer Donnerstagabendsprechstunde geöffnet ist und wir auch Geburten begleiten, ist für unseren Familienalltag eine gute Organisation und auch Unterstützung Voraussetzung. Wir teilen zu Hause alle Arbeiten. Wenn mein Mann zu Hause ist, kocht, putzt und bügelt er auch. Für ihn war immer klar, dass er viel Zeit mit unseren Kindern verbringen will. Das leben wir heute auch so. Bei der Betreuung der Kinder unterstützen uns unsere Eltern – vor allem Michaels Vater. Gerade er ist immer für uns da und ist sehr flexibel. Von Vorteil ist dabei sicher, dass unsere Eltern ganz in der Nähe wohnen. Dazu haben wir ein «Hütemädchen», das regelmässig kommt und eine sehr liebe Nachbarin, die auch mal im Nachthemd rüberkommt, wenn es wegen einer bevorstehenden Geburt mal ganz schnell gehen muss.

Bleibt neben der Praxis und der Familie noch Zeit für die persönliche Fortbildung und wie gestalten Sie diese? Michael Baur Unsere Fortbildung ist uns beiden sehr wichtig. Wenn wir gezielt einer Frage aus dem Praxisalltag nachgehen, suchen wir in unserem Netzwerk die kompetente Fachperson, mit der wir uns austauschen können. Daneben diskutieren wir viel untereinander und zeigen uns oft ein Ultraschallbild oder eine Mammographie, um eine Zweitmeinung einzuholen. Ferner schätzen wie die über das Internet zugänglichen Fortbildungsprogramme. Wir beide vertreten die Meinung, dass es mindestens so wichtig ist, sich direkt auszutauschen wie an Kongressen teilzunehmen. Die Vernetzung mit Kolleginnen und Kollegen ist ein wichtiger Bestandteil in unserem Leben. Was empfehlen Sie jungen Ärztinnen und Ärzten bezüglich der Wahl eines künftigen Arbeits- und Familienmodells? Michael Baur Das Wichtigste ist, dass Ärztinnen und Ärzte möglichst früh ihre Berufswahl treffen, so rasch wie möglich ihre Weiterbildung organisieren und den Facharzt erwerben. Dazu braucht es Entscheidungsund Risikofreudigkeit. Und genau die braucht es auch, wenn ein Paar ein Arbeits- und Familien-Job-SharingModell wählt. Ein Ärzteehepaar sollte sich den Kinderwunsch zu jeder Zeit erfüllen können und nicht warten müssen, bis es zu spät ist.

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Eisentherapie. Befreiend einfach.

Ferinject®. Z: Eisencarboxymaltose. I: Eisenmangel, wenn orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist. D: Die kumulative Gesamtdosis von Ferinject muss individuell berechnet werden. Ferinject kann als intravenöse Infusion (verdünnt in 0,9 % NaCl) in wöchentlichen Einzeldosen von bis zu 15 mg/kg, maximal 1000 mg, bis zum Erreichen der berechneten kumulativen Gesamtdosis verabreicht werden. Als i. v. Bolusinjektion kann Ferinject (unverdünnt) in Dosen von bis zu 200 mg Eisen pro Tag verabreicht werden, jedoch nicht mehr als 3×/Woche. KI: Überempfindlichkeit gegenüber Wirkstoff oder Hilfsstoffe, Anämie ohne gesicherten Eisenmangel,

Eisenüberladung, erstes Schwangerschaftstrimester. VM: Vorrichtungen zur Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion sollten verfügbar sein. Paravenöse Injektion kann eine braune Verfärbung und Reizung der Haut verursachen und ist deshalb zu vermeiden. Bei akuter oder chronischer Infektion nur mit Vorsicht anwenden. Natriumgehalt von bis zu 11 mg/ml berücksichtigen. UW: Hypersensitivität, Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien, Tachykardie, Hypotonie, Erröten, gastrointestinale Beschwerden, Störung des Geschmacksempfindens, Hautausschlag, Pruritus, Urticaria, Myalgie, Rückenschmerzen, Arthralgie, Hämaturie, Reaktionen an der Injektionsstelle, Phlebitis, Fieber, Müdigkeit,

Schmerzen im Brustkorb, Muskelsteifigkeit, Unwohlsein, peripheres Ödem, Schüttelfrost, transiente Serumphosphatsenkung, erhöhte Alanin-Aminotransferase, Aspartat-Aminotransferase, Gamma-Glutamyltransferase, Laktatdehydrogenase und alkalische Phosphatase. IA: Bei der gleichzeitigen Verabreichung von oralen Eisenpräparaten ist dessen Absorption reduziert. P: 5 Stechampullen zu 100 mg (2 ml) oder 500 mg (10 ml) und 1 Stechampulle zu 500 mg (10 ml). Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor (International) AG, CH-9001 St. Gallen; Vertrieb: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne.