6 minute read
Zbiornik jelitowy �����������������������������������������
from Nasza Troska #65
OPIEKA NAD PACJENTEM ze zbiornikiem jelitowym
CHIRURGICZNE LECZENIE SCHORZEŃ JELITA GRUBEGO, W TYM CHORÓB NOWOTWOROWYCH, NIESWOISTYCH ZAPALEŃ JELIT ORAZ POLIPOWATOŚCI RODZINNEJ, CZĘSTO WIĄŻE SIĘ Z WYTWORZENIEM ZBIORNIKA JELITOWEGO TYPU „J”. W POLSCE PIERWSZĄ TAKĄ OPERACJĘ WYKONANO W POZNANIU W 1985 ROKU, W KLINICE CHIRURGII PRZY UL. PRZYBYSZEWSKIEGO.
Advertisement
Mgr Urszula Sobczak Pielęgniarka stomijna
ZZbiornik jelitowy wykonany jest z ostatniego odcinka jelita cienkiego (krętego), długości około 30–40 cm, i ma na celu zastąpienie odbytnicy. Wykonuje się go w przypadku usunięcia jelita grubego wraz z odbytnicą, z pozostawieniem zwieraczy, co pozwala na uniknięcie stałej ileostomii i utrzymanie ciągłości przewodu pokarmowego. Ta metoda operacyjna nazywa się proktokolektomią odtwórczą.
WSKAZANIA DO PROKTOKOLEKTOMII ODTWÓRCZEJ
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – nieswoista choroba zapalna jelita, cechująca się rozlanym zapaleniem błony śluzowej jelita grubego. Głównym jej objawem jest biegunka z krwawieniem oraz niedokrwistość. Wskazania do leczenia chirurgicznego WZJG można podzielić na następujące: • nagłe – przedziurawienie okrężnicy, masywny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego; • pilne – ciężki rzut choroby oporny na leczenie zachowawcze, ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy; • wybiórcze – przewlekłe WZJG oporne na leczenie zachowawcze, nowotwór jelita grubego, powikłania pozajelitowe o ciężkim przebiegu.
Proktokolektomię upacjentów zWZJG wykonuje się trzyetapowo – ze wskazaniami nagłymi i pilnymi, oraz dwuetapowo – ze wskazaniami wybiórczymi. Trzyetapowa operacja polega na tym, że podczas pierwszego etapu wycina się okrężnicę sposobem Hartmanna i wyłania czasową, końcową ileostomię. Drugi etap, następujący najczęściej po kilku miesiącach, polega na usunięciu odbytnicy, wykonaniu zbiornika jelitowego i wyłonieniu ileostomii pętlowej, a trzeci etap to zamknięcie ileostomii. Operacja dwuetapowa oznacza natomiast usunięcie całego jelita grubego, z pozostawieniem kanału odbytu, i wytworzenie zbiornika jelitowego, a następnie zamknięcie przetoki na jelicie cienkim. Polipowatość rodzinna – inaczej zespół polipowatości rodzinnej, to choroba genetyczna cechująca się obecnością setek, anawet tysięcy polipów wjelicie grubym. Jedyną metodą leczenia polipowatości jelita grubego jest zabieg chirurgiczny. Można go wykonać w dwojaki sposób: • wycięcie okrężnicy, czyli kolektomia zzespoleniem krętniczo-odbytniczym lub • proktokolektomia odtwórcza, zwytworzeniem zbiornika typu „J” i zespoleniem ileo-analnym.
Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego oraz
rak synchroniczny jelita grubego – rak jelita grubego
ODTWÓRCZA PROKTOKOLEKTOMIA Z J-POUCH W DWÓCH ETAPACH
Usunięcie okrężnicy i odbytnicy z nienaruszonym odbytem i zachowaniem zwieraczy odbytu. Wykorzystanie części jelita krętego do utworzenia zbiornika „J” i wytworzenie czasowej ileostomii pętlowej. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego przez zamknięcie ileostomii pętlowej.
stanowi w Polsce drugą u mężczyzn, a trzecią u kobiet przyczynę śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych. Leczenie chirurgiczne tych chorób wymaga wykonania proktokolektomii odtwórczej.
PRZECIWWSKAZANIA DO PROKTOKOLEKTOMII ODTWÓRCZEJ
Choroba Leśniowskiego-Crohna – stanowi klasyczne przeciwwskazanie do wykonania proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika jelitowego. Choroba ta cechuje się pełnościennym zapaleniem przewodu pokarmowego, które zajmuje przede wszystkim kątnicę ijelito kręte, ale może obejmować każdą część przewodu pokarmowego. Wytworzenie zbiornika zczęści jelita krętego upacjenta zrozpoznaną ChLC naraża go na: powikłania związane zzapaleniem ściany zbiornika, powstanie ropni, przetok oraz na ogólnoustrojowe powikłania septyczne. Powikłania te są zreguły przyczyną wycięcia zbiornika jelitowego, co w konsekwencji może prowadzić do powstania zespołu krótkiego jelita iciężkich zaburzeń metabolicznych.
ZALECENIA DLA PACJENTA ZE ZBIORNIKIEM JELITOWYM
1. Dbałość o skórę wokół ileostomii pętlowej
Ileostomia pętlowa jest przetoką wymagającą szczególnej uwagi ze względu na drażniącą treść, którą wydziela. Skóra powinna być więc dobrze zabezpieczona przed podciekaniem. 2. Dobór odpowiedniej diety • Należy pić co najmniej 2 litry płynów dziennie, aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu. • Trzeba unikać produktów, które mogą zablokować ileostomię i które sprzyjają tworzeniu się gazów jelitowych. • Najlepiej próbować każdego nowego produktu oddzielnie iwniewielkich ilościach, aby zaobserwować reakcję organizmu. • Należy wprowadzać do diety produkty zagęszczające wodnistą treść jelitową. 3. Obserwacja wydzieliny ze zbiornika
Po operacji wytworzenia zbiornika pacjent ma za zadanie obserwować wydzielający się śluz, który powinien być żółty, bez zapachu. Jeżeli śluz zmieni barwę na brunatną i dodatkowo wypływa z niego treść ropna, świadczy to o zapaleniu zbiornika. Inne objawy zapalenia to podwyższona ciepłota ciała, ból w okolicy odbytu i podbrzuszu. Konieczna jest wtedy konsultacja chirurga proktologa, aby włączył odpowiednie leczenie. 4. Regularne kontrole po zabiegu operacyjnym
Do momentu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego należy regularnie zgłaszać się do poradni, aby wypłukać zbiornik i poszerzyć zespolenie tak, żeby nie dopuścić do jego zwężenia.
• Pouchitis – inaczej zapalenie błony śluzowej zbiornika. Może wystąpić wpierwszych dniach lub tygodniach po operacji (jeszcze przed likwidacją ileostomii). Objawia się śluzowo-ropnym wyciekiem o nieprzyjemnym zapachu, parciem na naturalny odbyt, bólami podbrzusza, czasem wysoką temperaturą. Zapalenie zbiornika może wystąpić upacjentów
z wytworzonym zbiornikiem jako powikłanie odległe (już po likwidacji ileostomii). Przyczyną tego zapalenia może być zastój płynnej treści jelitowej oraz zaburzenia w składzie iproporcji flory bakteryjnej. Wobrazie endoskopowym widać zaczerwienienie, obrzęk, kruchość błony śluzowej z krwawieniem samoistnym lub kontaktowym, a także nadżerki i owrzodzenia. Pouchitis leczy się antybiotykami, lekami z grupy pochodnych nitroimidazolu, a także należy włączyć probiotyki i prebiotyki. • Cuffitis – zapalenie błony śluzowej mankietu odbytnicy.
Procesem zapalnym objęty jest niewielki, około centymetrowy odcinek jelita grubego, tuż poniżej zespolenia zbiornikowo-odbytowego. Pozostawiony kikut odbytnicy podatny jest na nawrót WZJG, dlatego powikłanie to dotyczy pacjentów z tym rozpoznaniem. Leczenie polega na zastosowaniu preparatów mesalazyny oraz leków z grupy kortykosteroidów. Jeżeli terapia zachowawcza jest nieskuteczna, pozostaje leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu zapalnie zmienionej błony śluzowej odbytnicy, tzw. mukozektomia. • Zwężenie zespolenia – może być efektem naturalnego przebiegu procesów gojenia po wytworzeniu zbiornika.
Tworzy się wówczas okrężna blizna, która jest dość krucha i łatwo poddaje się rozszerzaniu manualnemu. Dlatego ważne jest, aby pacjent po operacji poddawany był regularnym badaniom co 4–5 tygodni. Zwykle poszerzanie palcem lub odpowiednim dilatatorem wystarcza, aby zespolenie nie uległo zwężeniu. Zwężenie zespolenia może pojawić się później, po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego.
Powodem mogą być nawracające, ciężkie zapalenia zbiornika jelitowego, wtedy rozszerzanie przezodbytowe wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. • Zespół drażliwego zbiornika jelitowego – objawy są podobne do pouchitis, ale u pacjentów, pomimo objawów klinicznych, nie dostrzega się zmian w badaniach obrazowych (endoskopia) i mikroskopowych (histopatologia). Zespół ten jest trudny do leczenia, ponieważ przyczyna nie jest jednoznacznie określona. • Polipy w zbiorniku – mogą pojawić się u osób z polipowatością rodzinną, usuwa się je endoskopowo: jeśli są małe za pomocą kleszczyków biopsyjnych, jeśli większe – pętlą diatermiczną. • Rak wzespoleniu – wzbiorniku, wzespoleniu lub wpozostawionym pierścieniu błony śluzowej odbytnicy może rozwinąć się nowotwór. Najczęściej dotyczy osób z polipowatością rodzinną, dlatego bardzo ważne są regularne kontrole i systematyczne usuwanie polipów. • Miejscowe zmiany zapalne okolicy odbytu – w pierwszych miesiącach po zabiegu oddawanie stolca może być częstsze do czasu, aż zbiornik jelitowy zaadaptuje się do nowej funkcji. Podobnie przy zapaleniu zbiornika – liczba stolców
na dobę może sięgać kilkunastu. Z tych powodów wokół odbytu mogą pojawić się podrażnienia skóry i ból. Ważna jest więc higiena po każdym wypróżnieniu oraz stosowanie kremów ochraniających skórę. • Zaburzenia wchłaniania i metaboliczne – do wytworzenia zbiornika jelitowego typu „J” wykorzystuje się końcowe 30–40 centymetrów jelita krętego, w związku z tym istnieje prawdopodobieństwo zaburzeń metabolicznych oraz zaburzeń wchłaniania. Do najczęstszych należą: niedobór witaminy B12 iżelaza oraz nieprawidłowy poziom mikroelementów, wody i elektrolitów.
Przebudowa błony śluzowej jelita cienkiego, tworzącego zbiornik jelitowy wkierunku śluzówki jelita grubego, rozpoczyna się około 4 miesięcy po zabiegu i kończy zazwyczaj po 12–14 miesiącach. Spłaszczenie kosmków jelitowych oraz wzrost komórek śluzowych powoduje zwiększenie wchłaniania wody i elektrolitów, co zmniejsza tendencję do biegunek i znacząco redukuje liczbę oddawanych stolców. Ważne: zaburzenia wodno-elektrolitowe mogą powstać u osób, które piją mniejsze ilości płynów, aby zredukować wydzielanie ze stomii, a także w przypadku nadmiernego wydzielania ze stomii na skutek błędów dietetycznych.
INNE PROBLEMY PO PROKTOKOLEKTOMII ODTWÓRCZEJ
Bezpośrednio po zamknięciu ileostomii upacjentów ze zbiornikiem jelitowym liczba stolców zwiększa się nawet do kilkunastu na dobę. Mają one konsystencję płynną lub płynno-papkowatą. Po upływie kilku miesięcy następuje poprawa – liczba stolców zmniejsza się do kilku na dobę, a ich konsystencja staje się mniej płynna.
Oprócz zwiększonej liczby wypróżnień niewielka grupa pacjentów zgłasza problemy z nietrzymaniem stolca, trudności z jego ewakuacją, a także ograniczenia w życiu seksualnym.
Przed decyzją oodtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego, czyli zamknięciu ileostomii, konieczna jest kontrola RTG dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. Do pętli tzw. odprowadzającej (dystalnej) zakłada się cewnik Foleya, przez który podaje się środek cieniujący. Następnie wykonuje się prześwietlenie dystalnego odcinka jelita krętego, zbiornika i jego połączenia z odbytem. Ważne jest także zbadanie palcem drożności stomii. ●
Opracowano na podstawie monografii „Zbiorniki jelitowe od podstaw naukowych do praktyki klinicznej” pod redakcją Ryszarda Marciniaka, Tomasza Banasiewicza, Michała Drewsa, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2013.
