EXXPERT

COVID-19-revalidatie gezien door de bril van de diëtiste en de kinesitherapeut

I. Coosemans, R. Droogmans, Dr. S. Everaerts, J. Van den Bergh

Opzet COVID-19-revalidatie Toen in maart 2020 UZ Leuven een toevloed kende aan COVID-19 patiënten, werd snel duidelijk dat een subgroep van deze populatie nood zou hebben aan een revalidatietraject. Op basis van een screening naar functionele en cognitieve vaardigheden tijdens hospitalisatie werd per patiënt een individueel aangepast ontslagbeleid uitgetekend. Patiënten met een ernstige beperking, voor wie het niet mogelijk was om huiswaarts te keren, volgden aansluitend aan hun hospitalisatie een inpatient revalidatieprogramma in ons revalidatiecentrum. Additioneel aan dit programma werd een ambulante groepsrevalidatie opgezet. Daarnaast werd er ingezet op de samenwerking met de eerstelijnszorg in de regio, die de (functionele) revalidatie op zich nam van ambulante patiënten die individuele begeleiding nodig hadden en niet konden deelnemen aan groepstraining. Dit artikel biedt een blik achter de schermen van het ambulante trainingsprogramma, meer specifiek met betrekking tot het kinesitherapeutische luik en het luik van de voedingsinterventie. Populatie Sinds de aanvang van het ambulante programma (mei 2020) startten 22 patiënten met revalidatie. Tien patiënten werden

STROOMDIAGRAM COVID-19 REVALIDATIE disciplines kinesitherapie / diëtetiek

START revalidatie

6 weken evaluatie

3 maanden evaluatie • Anamnese • LF / 6 MWD /QF / HGF / ergospiro /MIP / MEP / BMI / NRS 2002

• Anamnese • LF / -6 M-WD / QF / HGF / BMI

• Anamnese • LF / 6 MWD /QF / HGF /ergospiro /

MIP / MEP / BMI / NRS 2002 Benaderen van normaalwaardes? Ja

Nee

STOP revalidatie

START sport of beweging en vermagering indien nodig

LF: longfunctie / 6 MWD: 6 min wandeltest / QF: quadricepskracht / HGF: handknijpkracht / ergospiro: ergospirometrie / MIP: maximale inspiratoire kracht / MEP: maximale expiratoire kracht / BMI: Body Mass Index / NRS 2002: Nutritional risk screening schaal

naar ons programma verwezen vanuit de COVID-19 opvolgingsraadpleging die 6 weken na ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis plaatsvindt. Zeven patiënten startten de ambulante training aansluitend aan hun ziekenhuisopname en 5 patiënten aansluitend aan hun inpatient revalidatietraject. Dit maakt dat patiënten gemiddeld 43 dagen na ontslag uit de acute setting startten met revalidatie (dagen inpatient revalidatie niet meegeteld).

68 % van onze revalidatiegroep bestaat uit mannen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 54 jaar. Vijf patiënten kenden vooraf bestaand longlijden (astma, interstitieel longlijden, COPD). De gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis (inpatient revalidatie niet meegerekend) bedroeg 27 dagen. 68 % van de patiënten verbleef op de Intensieve Zorgen afdeling. Twee patiënten startten de revalidatie met O2 supplement.

Assessment Voor aanvang van het revalidatieprogramma werden de patiënten gescreend (Figuur 1). Het assessment bestond uit een longfunctietest, 6 minuten wandeltest, fietsergometertest en een meting van de handknijpkracht, quadricepskracht en respiratoire kracht. De diffusiecapaciteit was het meest beperkt (gemiddeld 58 % van de voorspelde waarde). Patiënten startten de revalidatie met een gemiddelde wandelafstand van 60 % van de voorspelde waarde en quadricepskracht van 62 % van de voorspelde waarde. De maximale belasting op de ergometertest bedroeg 65 % van de voorspelde waarde met een gemiddelde VO2max van 67 % van de voorspelde waarde. Tot onze verrassing zagen we weinig afwijkingen in inspiratoire spierkracht en expiratoire spierkracht die respectievelijk gemiddeld 93 % en 81 % van de voorspelde waarde bedroeg. Dit staat in contrast met data uit eerdere publicaties van patiënten met andere pathologieën die langdurig op een Intensieve Zorgen eenheid verbleven, waar men aantoonde dat Intensieve Zorgen gerelateerde spierzwakte geassocieerd was met een daling in respiratoire kracht (1).

Ten gevolge van hun ziekenhuisopname kende 95% van de patiënten een gewichtsverlies van gemiddeld 13 % tussen de aanvang van hun infectie en de start van het revalidatieprogramma. Desondanks zagen we dat er zich gemiddeld genomen nog overgewicht voordeed (BMI 28 kg/m2) bij aanvang van de revalidatie. 28 % van de patiënten startte de training met een normaal gewicht, 40 % met overgewicht en 32 % van de patiënten was obees. Niemand had ondergewicht.

Trainingsmodaliteiten De revalidatie werd opgezet met respect voor de hygiëneregels: het respecteren van minimaal 1.5 m afstand, het gebruik van mondmaskers voor personeel en ‘face shields’ voor patiënten, het ontsmetten van elk toestel na gebruik en van de handen bij het binnenkomen en verlaten van de zaal.

Per patiënt werd op basis van de testresultaten een individueel aangepast trainingsprogramma opgesteld. Patiënten volgden sessies van 1.5 uur, 3 maal per week. Standaard werd een periode van 3 maanden revalidatie voorzien, doch uitstap na 6 weken was mogelijk (Figuur 1). Patiënten trainden op loopband, hometrainer, armergometer en step en combineerden dit met krachttraining van bovenste en onderste ledematen. Training werd opgezet zoals we dit gebruikelijk doen in de respiratoire revalidatie (Tabel 1) (2). Afhankelijk van het resultaat van de 80 % duurtest (patiënt wordt gevraagd zo lang mogelijk te fietsen aan een belasting die 80 % bedraagt van de maximaal behaalde belasting op de fietsergometer) werd er geopteerd voor duurtraining (duurtest > 10 min) of voor intervaltraining (duurtest < 10 min).

Progressieve overload werd bekomen door aan de hand van de scores voor dyspnoe, vermoeidheid en zwaarte van de benen zowel intensiteit als duur gestaag op te drijven gedurende de trainingsweken. In vergelijking met een respiratoir revalidatie oefenprogramma bij patiënten met een chronische longaandoening verliep de progressie zeer snel. De patiënten die de revalidatie aanvankelijk startten in intervaltrainingsvorm, konden dit omzetten naar duurtraining vóór het eerste evaluatiemoment op 6 weken. We dienden tijdens de behandeling rekening te houden met musculoskeletale problemen die we tijdens de revalidatie van patiënten met een chronische longaandoening weinig tegenkomen. Zes patiënten ontwikkelden ten gevolge van hun verblijf op de Intensieve Zorgen afdeling schouderproblemen en 2 patiënten hadden een dropvoet. Waar nodig werd verwezen voor het additioneel opstarten van gespecialiseerde individuele therapie.

Voedingsinterventies Wat het geven van voedingsadvies betreft, werd in eerste instantie gekeken of er ondervoeding aanwezig was bij de patiënten. Ondervoeding komt voor bij patiënten met ondergewicht, maar kan ook aanwezig zijn bij een normaal gewicht, bij overgewicht of bij obesitas. Ondervoeding is het gevolg van een gebrek aan inname of opname van voedsel en kan zich voordoen bij het doormaken van een ernstige infectie, al dan niet op een Intensieve Zorgen afdeling. Dit leidt tot een gewijzigde lichaamssamenstelling (gedaalde vetvrije massa) en een veranderde cel werking. De gevolgen hiervan zijn een gedaald fysiek en mentaal functioneren en een globaal slechtere prognose van de patiënt (3). Succesvolle revalidatie vraagt een aanpak van dit probleem.

In ons centrum wordt ondervoeding gediagnosticeerd aan de hand van de NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) schaal. Deze schaal houdt rekening met het gewichtsverlies, de voedingsintake, de ernst van de ziekte en de leeftijd. Bij een score ≥ 3 punten is er een reëel risico op ondervoeding of reeds ondervoeding aanwezig en is een voedingsinterventie geïndiceerd (4). Bij 81 % van de patiënten die startten met revalidatie

Toestel

Home trainer

Duur

1 x 10’ of 2 x 5’ *

Belasting

60 % Wmax

Loopband Armergometer Step Leg press Chest press 1 x 10’

1 x 2’

1 x 2’ of 2 x 5’ *

of 2 x 1’ *

of 2 x 1’ *

3 reeksen van 8 herhalingen

3 reeksen van 8 herhalingen 75 % v/d snelheid 6 MWD

Op basis v/d borgscore

Op basis v/d borgscore

70 % 1 RM

70 % 1 RM

* De keuze voor duur- of intervaltraining gebeurt op basis van de duurtest aan 80 % van de maximale wattage op de fietsergometer

werd een verhoogde score op de schaal vastgesteld tijdens hun hospitalisatie. We konden echter vaststellen dat deze verhoogde score slechts aanwezig was bij 19 % van de patiënten op het moment dat ze startten met revalidatie. Er was dus duidelijk een spontane recuperatie van dit probleem bij een grote groep van de patiënten.

Er werd voedingsadvies verstrekt uitgaande van een gezonde evenwichtige voeding, ongeacht hun BMI. Een dagelijkse eiwitintake van 1.5 g per kilogram lichaamsgewicht werd aanbevolen om de spieropbouw efficiënt te laten verlopen.

Kleine frequente maaltijden bewezen hun nut bij de patiënten met onvoldoende voedingsintake, onafhankelijk van de BMI. Bij 2 patiënten was bijvoeding noodzakelijk.

Bij aanvang van de revalidatieperiode gaven 20 % van de patiënten aan slikproblemen te ervaren. Deze problemen zijn meestal het gevolg van veralgemeende spierzwakte of van een direct trauma dat veroorzaakt werd door de beademingstube (5). Binnen deze groep waren er zowel patiënten die op de NRS 2002 schaal (risico op) ondervoeding scoorden, alsook patiënten waarbij er geen ondervoeding kon gedetecteerd worden. De patiënten werden verwezen naar de dienst logopedie voor een specifieke screening en eventuele behandeling. We zagen een vlotte recuperatie van deze problematiek en kenden geen heropnames voor aspiratiepneumonie. Een aangepaste voedingsconsistentie was slechts de eerste weken noodzakelijk. Resultaten Op dit moment hebben 16 patiënten hun 3 maanden evaluatie afgewerkt. Een opgeklaarde diffusiecapaciteit tot een gemiddelde waarde van 71 % van de voorspelde waarde wordt opgemerkt. De patiënten die de revalidatie startten met zuurstofsupplement konden dit achterwege laten. De wandelafstand verbeterde met gemiddeld 186 m tot een gemiddelde van 84 % van de voorspelde waarde. De quadricepskracht bedraagt nu gemiddeld 77 % van de voorspelde waarde. De gemiddelde maximale belasting op de ergometertest bedraagt 101 % van de voorspelde waarde met een gemiddelde VO2max van 90 % van de voorspelde waarde. De respiratoire kracht is volledig genormaliseerd. We constateren dus een mooie vooruitgang in zowel inspanningsvermogen als spierkracht.

Deze resultaten herinneren ons aan de vooruitgang die we sommige patiënten zagen maken onmiddellijk na de acute fase. Eens ze de Intensieve Zorgen afdeling konden verlaten, slaagden ze er vaak in om van stabilisatieoefeningen in zit op de rand van het bed op een week tijd te evolueren tot zelfstandige marche in de kamer. Onderzoek zal moeten uitwijzen wat hiervan het onderliggende mechanisme is. Vindt er bijvoorbeeld eerder een recuperatie van het aansturen van de spier plaats dan wel het terugwinnen van echte spiermassa? Desalniettemin durven we veronderstellen dat revalidatie noodzakelijk is bij deze patiënten gezien de meerderheid onder hen pas na enige tijd inrolde in het programma (gemiddeld 43 dagen na ontslag uit het ziekenhuis) en de spontane recuperatie op dat moment nog eerder beperkt was en er weinig progressie merkbaar was.

Bij ambulante revalidatie is het moeilijk om na te gaan of de aanbevolen voedingsadviezen effectief worden uitgevoerd. Wat betreft het gewichtsverloop tussen de aanvang van de revalidatie en 3 maanden training constateren we dat het gewicht van 50 % van de patiënten stabiel is (< 2 kg toename of afname). 50 % van de patiënten kent een gewichtstoename van meer dan 2 kg (range 2 - 5 kg). Er zijn geen patiënten die een gewichtsdaling van meer dan 2 kg doormaakten. Als we een vergelijking maken tussen de groep patiënten die hun gewicht stabiel hield en de groep die een gewichtstoename kende, constateren we dat deze laatste groep dubbel zoveel obese mensen bevat (50 % obese patiënten) als de eerste groep (25 % obese patiënten). Mensen met obesitas bij aanvang van het revalidatieprogramma kenden over de drie maanden revalidatie dus helaas de grootste gewichtstoename.

Van de patiënten die (risico op) ondervoeding scoorden bij aanvang van het revalidatieprogramma, bevindt er zich niemand nog in deze situatie. De gewichtsschommelingen binnen deze subgroep vallen momenteel nog niet te beoordelen gezien verschillende van deze patiënten nog geen 3 maanden trainen en nog niet hertest werden.

Naar het einde van de revalidatie toe, werden patiënten op weg gezet naar een blijvend gezonde levensstijl (Figuur 1). Ze werden verwezen naar een sportprogramma of beweegactiviteit en / of naar diëtiste voor begeleiding bij het vermageren indien dit nodig is.

Multidisciplinaire aspect Dit artikel geeft een beeld van de COVID-19 revalidatie vanuit de vakgebieden kinesitherapie en diëtetiek aangezien ons gevraagd werd om specifiek deze disciplines te belichten. Succesvolle training is slechts mogelijk wanneer de noodzakelijke voedingsstoffen/ bouwstenen in het lichaam van een patiënt aanwezig zijn. Een adequate screening en daarop aangepast individueel behandeltraject wat betreft voeding vormt daarom een ideale basis voor een trainingsprogramma.

Belangrijk hierbij te vermelden is dat het verhaal niet stopt bij de disciplines diëtetiek en kinesitherapie. Een grote groep van onze patiënten ervaart mentale en/of cognitieve problemen sinds het doormaken van de COVID-19 infectie. De psychologische begeleiding vormt daarom een essentieel onderdeel van de revalidatie. Sociaal werk draagt bij tot de reintegratie in de maatschappij, met een belangrijk accent op werkhervatting. Ergotherapie speelt, in tegenstelling tot respiratoire revalidatie van chronische longaandoeningen, een eerder beperkte rol in dit verhaal omdat de snelle recuperatie minder hulpmiddelen en/of aanpassingen vraagt.

We besluiten dat multidisciplinaire revalidatie van COVID-19 patiënten erg zinvol kan zijn in een subgroep van patiënten die ernstig ziek werden. Het individueel aangepaste traject dat per patiënt en per discipline wordt uitgezet, vult elkaar aan en versterkt elkaar. We zijn ervan overtuigd dat deze multidisciplinaire aanpak heeft bijgedragen tot onze resultaten.

Dankwoord Dank aan de collega’s van het revalidatieteam voor hun immer fantastische samenwerking: Prof W. Janssens, Prof T. Troosters, Prof R. Gosselink, Prof H. Demeyer, Prof D. Langer, Dr. S. Everaerts, Dr. A Heyns, V. Barbier, L. Claes, N. Vandenbergh, A. Blondeel, S. Breuls, D. Delva, L. Stans, R. Odeyn, B. Vrijsen en K Caluwé. Referenties 1. Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Crit Care. 2015; 19:274.

2. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R,

Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau

SC, Man WD-C, Pitta F, Sewell L, Raskin J,

Bourbeau J, Crouch R, Franssen FME, Casaburi R,

Vercoulen JH, Vogiatzis I, Gosselink R, Clini EM,

Effing TW, Maltais F, van der Palen J, Troosters

T, Janssen DJA, Collins E, Garcia-Aymerich J,

Brooks D et al. An official American Thoracic

Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:e13-64.

3. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A,

Schofield M, Academy Malnutrition Work group,

A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force, A.S.P.E.N.

Board of Directors. Consensus statement:

Academy of Nutrition and Dietetics and American

Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36:275-83.

4. Reber E, Gomes F, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Nutritional Risk Screening and Assessment. J Clin Med. 2019; 20;8:1065

5. Macht M, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICUacquired swallowing disorders. Crit Care Med. 2013; 41:2396-405.

Fasciatherapie: een sensomotorische meerwaarde ten tijde van stress en angstgevoelens

Philip Vandecruys Corona slaat weer hard toe en brengt ons in een tweede golf met het akelig gevoel van het onbekende. Het gebrek aan vooruitzichten en de verwarrende informatie van de overheid en gezondheidsdiensten kunnen chaos in de hand werken. Een groot deel van de bevolking is coronamoe, leeft in constante angst en kijkt uit naar betere tijden. Ook binnen de kinesitherapiepraktijk stellen we vast dat patiënten meer en meer geconfronteerd worden met klachten en symptomen die voortkomen door stress, overbelasting, depressies, … als gevolg van deze twijfel, onzekerheid, angst en paniek. Fasciatherapie, een specialisatie binnen de kinesitherapie, verruimt haar lichaamsgerichte aanpak met somato-psychopedagogie (SPP). Zij plaatst hiermee de lichamelijke klachten in een breder kader, waarbij ze rekening houdt met de psycho-emotionele context die deze klachten kan onderhouden. Ze richt zich dus naar de persoon in zijn totaliteit.

Wetenschappelijk is aangetoond dat bij het ontstaan en onderhouden van overbelastingsklachten (zoals lumbago, pijnlijke spieren, gewrichtsstijfheid, …) het lichaam een even belangrijke rol speelt als de psyche en dat beiden elkaar op een pathogene manier wederzijds beïnvloeden. Het stressverwerkend systeem blijft maar doorwerken. Je lichaam verkeert in alarmtoestand, emotioneel overheerst het frustrerende gevoel van plichtsbesef en de angst voor de gevolgen voor jezelf en je naasten. Ondertussen blijven je gedachten maar doordraaien en moet je je continu aanpassen. Somato-psychopedagogie (SPP) speelt rechtstreeks in op die wisselwerking tussen lichaam en geest. Deze methode ondersteunt je zowel op lichamelijk, fysiologisch (op de werking van je stressverwerkend systeem) als psycho-emotioneel vlak. Naast de manuele technieken die worden uitgevoerd op de fascia’s, maakt de fasciatherapie ook gebruik van

perceptietraining, bewegingseducatie en een gesprek.

(in deze coronatijd kunnen deze laatste 3 technieken ideaal ingezet worden in een online setting.)

De originaliteit ligt in de manier van waarnemen tijdens de uitvoering van de oefeningen.

Hierbij leert de patiënt gebruik te maken van zachte, trage en ontspannende lichaamsoefeningen in combinatie met bewustwording van zijn beweging. En naarmate de aandacht en waarneming verbetert, gaat de patiënt zijn bewegingspatroon optimaliseren en verbeteren.

“fasciatherapie heeft een positieve impact op zowel fysieke als mentale aspecten”

Op lichamelijk niveau gaat men coherenter bewegen waardoor de patiënt meer kracht en rendement haalt uit zijn lichamelijke beweging met een juistere verdeling van de lasten. Dit resulteert dat overbelasting sterk wordt ingeperkt. Ook verbetert het de circulatie van lichaamsvochten en zal het stressregulerend systeem beter functioneren. Op psycho-emotioneel niveau voelt de patiënt dat hij meer op zichzelf gericht blijft en zich hier minder laat beïnvloeden door externe of interne prikkels van angst, twijfel en onzekerheden. De patiënt gaat zich ook beter kunnen focussen en situeren ten opzichte van zijn sociale, familiale en professionele omgeving. Kortom, eens de patiënt de vaardigheid heeft verworven, kan hij zich bewust worden van de ontspannende effecten die zijn beweging heeft op lichaam en geest en op de wederkerige beïnvloeding tussen beiden. Tevens stelt de patiënt vast dat de werking van het stressverwerkend systeem verandert.

GRATIS E-BOOK

Hoe beheer je efficiënt jouw kinesitherapiepraktijk?

Hoe je het ook draait of keert, een kinesitherapiepraktijk is en blijft een zaak die gerund moet worden. Niet alle opleidingen hechten evenveel belang aan ‘ondernemersvaardigheden’ en bovendien zijn het skills die constant evolueren. Hoe start je een praktijk op? Hoe ga je om met de moderne patiënt? Hoe digitaliseer je je praktijk?

Bij het runnen van een kinesitherapiepraktijk komt heel wat kijken. Naast eerstelijns zorgverlener ben je ook eindverantwoordelijke voor het reilen en zeilen van je onderneming. En je zaak runnen was dit jaar nog een grotere uitdaging dan daarvoor.

In dit e-book geven we je tips om jouw kinesitherapiepraktijk zo efficiënt mogelijk te beheren en laten we je zien hoe de juiste tools je hierbij kunnen helpen. Veel leesplezier!