COMPLICANZE LINFATICHE INTRODUZIONE Durante gli interventi chirurgici, oncologico o vascolari ricostruttivi può essere inevitabile la lesione del sistema linfatico. I vasi linfatici, di solito, decorrono paralleli alle corrispondenti arterie e vene e le principali stazioni linfonodali sono in stretta vicinanza dei vasi principali. Comunque, i linfatici legati o sezionati hanno una notevole capacità di rigenerarsi e riprendere il normale trasporto della linfa. La lesione linfatica spesso guarisce spontaneamente e provoca scarsa o nulla morbilità. Al contrario, a volte, l’interruzione dei vasi linfatici durante la dissezione chirurgica può provocare una fistola linfatica (linforragia) o un linfocele. • LINFORRAGIA Data la ricca rete di vasi linfatici presente a livello del triangolo di Scarpa, la fistola linfatica si verifica più spesso a livello inguinale. In particolare, per quanto riguarda gli interventi di rivascolarizzazione coinvolgenti i vasi femorali si stima che tale complicanza possa insorgere in una percentuale di pazienti variabile dallo 0,8% al 6,4 % (Caliendo, 2001), (Roberts, 1993). Importanti fattori favorenti la linforragia sono la mancata legatura o cauterizzazione di linfatici sezionati ed il mancato avvicinamento degli strati tessutali al momento della chiusura della ferita. La linforragia si verifica più spesso in pazienti diabetici da molto tempo le cui ferite hanno scarso tendenza alla guarigione. Altre possibili cause sono la mobilizzazione eccessivamente precoce dell’arto, l’infezione della gamba operata o del piede, il reintervento ed il posizionamento di una protesi sintetica a livello inguinale (Kalman, 1991). DIAGNOSI La fuoriuscita persistente di liquido giallo chiaro da un’incisione inguinale stabilisce la diagnosi. Se la fistola si sviluppa entro alcuni giorni o settimane dall’intervento, è raro che sia necessaria una linfoscintigrafia per confermare che il liquido è di origine linfatica. Se la linforragia si verifica alcuni mesi od anni dopo la ricostruzione vascolare, la linfoscintigrafia può essere utile. Tuttavia in questi pazienti si devono eseguire la tomografia computerizzata e la scintigrafia con leucociti marcati per escludere l’infezione di una sottostante protesi vascolare. La tomografia computerizzata è preziosa anche per diagnosticare le lesioni linfatiche retroperitoneali concomitanti, perché assieme alla fistola linfatica a livello inguinale, può essere presente un linfocele retroperitoneale od un’ascite chilosa. TRATTAMENTO Una diagnosi ed un trattamento precoci della linforragia sono importanti per evitare lunghi periodi di ospedalizzazione e ritardo di cicatrizzazione della ferita. Diversi studi hanno inoltre riportato un rischio, ridotto ma certo, di infezione della ferita da persistente linforragia (Kalman, 1991), (Kwaan,1979). Nei primi giorni in questi pazienti è indicato un trattamento conservativo. Questo comprende la medicazione locale della ferita, la somministrazione di antibiotici per via sistemica, il bendaggio compressivo ed il riposo a letto con sollevamento dell’arto per ridurre il flusso linfatico. Qualora la fistola continua ad essere ad alto volume malgrado alcuni giorni di terapia conservativa, occorre eseguire la chiusura chirurgica. Previa iniezione di isosulfan blu nel primo e terzo spazio interdigitale del piede, si apre l’incisione inguinale e, attraverso la fuoriuscita di gocce di liquido blu, si individua facilmente la sede del danno linfatico. Si sutura la zona a sopraggitto e la ferita in più strati dopo aver applicato un drenaggio in aspirazione. Nei casi non risulti possibile suturare a sopraggitto il linfatico danneggiato può essere utile iniettare “colla biologica” spugne di collagene imbevute di emostatici (Bachleda, 2012) Un'alternativa alla chirurgia è rappresentata dall'utilizzo di sistemi di trattamento a pressione negativa (V.A.C. Therapy): grazie alla loro capacità di stimolare la formazione di tessuto di granulazione attorno ai vasi linfatici danneggiati, essi si sono rivelati efficaci nel trattamento di fistole linfatiche non responsive al trattamento conservativo (Abai, 2007), (Lemaire, 2008). • LINFOCELE Un linfocele è una raccolta localizzata di linfa. Subito dopo il danno della rete linfatica la linfa si raccoglie tra i piani tessutali. A meno che non si riassorba spontaneamente o venga drenata attraverso una fistola cutanea, si può sviluppare una pseudo-capsula. Contrariamente al seroma, un linfocele ha, di solito, una connessione ben definita con uno o più vasi linfatici. Per questa ragione l’ ecografia e la linfoscintigrafia possono facilmente evidenziare un linfocele. Come accade per la fistola linfatica, le sedi più frequenti del linfocele successivo ad una ricostruzione vascolare o dopo intervento oncologico sono : l’inguine, l’ascella e il retroperitoneo. Molti linfoceli si sviluppano precocemente nel postoperatorio, ma possono rendersi evidenti anche più tardi, nel follow-up. Linfoceli di ampie dimensioni possono provocare fastidio, dolore ed edema della gamba o del braccio. I linfoceli retroperitoneali sintomatici sono rari. I sintomi più comuni sono la distensione addominale,nausea e dolore addominale, mentre il reperto più frequente è quello di una massa addominale o localizzata al fianco. Sebbene i segni ed i sintomi possano svilupparsi precocemente, in quasi la metà dei casi il linfocele viene individuato uno o alcuni giorni dopo l’intervento. Nei pazienti con segni e sintomi di linfocele retroperitoneale si deve eseguire una tomografia computerizzata. Frequente risulta una comunicazione tra linfocele inguinale e linfocele retroperitoneale. Se si sospetta la presenza di un’infezione si deve
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