Formation continue
vement décrits. Les éventuelles prescriptions médicamenteuses selon leurs dénominations communes internationales (DCI), leurs posologies et la durée d’administration sont aussi notées.
Docteur Prénom NOM Chirurgien-dentiste Adresse Téléphone N° RPPS
Date
1 – Données administratives Certificat initial d’accident
Conclusion À ce stade, il est extrêmement important d’émettre clairement des réserves sur l’avenir de la dent ou des dents concernées par le traumatisme tant en termes de pérennité de la vitalité pulpaire qu’en termes de pérennité de la dent ou des dents concernées sur l’arcade. Par ailleurs, des lésions non décelables sur les dents et les tissus adjacents ou encore sur les germes sous-jacents ont pu être occasionnées par le choc : ces notions de traumatismes associés ou complexes doivent figurer dans le certificat par l’émission de réserves quant à l’intégrité desdites régions jouxtant la zone visible du traumatisme. En aucun cas, un diagnostic définitif, des solutions thérapeutiques, des devis, une prévision de date de consolidation ou un énoncé prévisionnel des conséquences différées potentielles ne doivent figurer sur le CMI. En fin de rédaction du certificat, la personne concernée ou son représentant légal à qui le document est remis en mains propres est cité, la date de la remise est précisée et la valeur juridique du CMI est affirmée par la locution « pour faire valoir ce que de droit ». Cette présentation formelle est nécessaire à la validité du CMI auprès des compagnies d’assurances ou devant les tribunaux. Enfin, la signature manuscrite de l’auteur est requise.
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Je soussigné, Docteur [Prénom NOM], certifie avoir vu ce jour [Monsieur Prénom NOM ou Madame Prénom NOM ou l’enfant Prénom NOM, né(e) le …] en consultation. 2 – Circonstances de survenue du traumatisme
Monsieur Prénom NOM ou Madame Prénom NOM ou le père/la mère de l’enfant Prénom NOM me dit que : [circonstances de l’accident].
3 – Constatations cliniques
Suite à l’examen clinique et radiologique, on constate : [description].
4 – Premiers traitements
Les traitements d’urgence réalisés ce jour sont : [description]. Une prescription de [DCI, posologie, durée du traitement] a été rédigée.
5 - Conclusion
Toutes les réserves sont à émettre [quant à la pérennité de la vitalité des dents n°… / quant à la pérennité des dents n°… sur l’arcade / quant à l’intégrité des dents adjacentes, sous-jacentes ou antagonistes et tissus adjacents]. Certificat remis en main propre à [Monsieur ou Madame Prénom NOM ou au père / à la mère / au représentant légal de Prénom NOM], le [date] pour faire valoir ce que de droit. Signature
TABLEAU : Récapitulatif du contenu nécessaire à l’établissement d’un certificat médical initial.
Lectures conseillées 1. Blanc H, Béry A, Joseph C, Muller-Bolla M. Le certificat médical initial. Clinic. 2012 ; 33 : 271-2. 2. HAS. Certificat médical initial concernant une personne victime de violences. Texte des recommandations. 2011 ; 23 p. 3. Naulin-Ifi C. Traumatismes dentaires : du diag-
Le Chirurgien Dentiste de France n o 1673-1674 du 3-10 septembre 2015
nostic au traitement. CdP Ed. Collection JPIO, Rueil-Malmaison. 2005 ; 165 p. 4. Repetto A, Ifi-Naulin C, Amsellem T, Blanc H, Joseph C, Courson F, Muller-Bolla M. Clinic. 2010 ; 31 : 105-6. 5. Sixou JL. Le certificat médical initial lors d’un traumatisme. Clinic. 2009 ; 30 : 296-300.