B
Silvia Gerbasi
Silvia Gerbasi
Silvia Gerbasi
A
C
Figura 2 - Marsupialização. A - Realizada a incisão da cútis, deve-se identificar o cisto ou o abscesso e proceder à aspiração de seu conteúdo. Em seguida, deve ser feita a incisão de sua cápsula. B - Rebater a cápsula do cisto de forma que a parte interna esteja em contato com o meio externo (para drenagem). C - Suturar a borda da cápsula à borda da pele
A terapia antimicrobiana, mesmo em conjunto com a castração, tem se mostrado ineficaz devido à dificuldade dos fármacos em alcançar concentrações terapêuticas no tecido 17. Talvez por essa razão haja grande variedade de técnicas cirúrgicas para remover ou drenar os abscessos e os cistos prostáticos, tais como a marsupialização, a ressecção local, a prostatectomia subtotal (capsulectomia e intracapsular), a prostatectomia total, o uso de dreno de Penrose 11,18 e, mais recentemente, a técnica de omentalização 17,18,20-22 (Figura 1). TÉCNICAS CIRÚRGICAS Marsupialização A marsupialização envolve a exposição do cisto ou abscesso prostático, a ressecção da musculatura abdominal e da pele e a sutura da cápsula à cútis. O cisto ou abscesso deve ser grande o bastante para que possa ser alcançado e suturado à pele. A intervenção se inicia com incisão na linha média abdominal, para expor o cisto que deve ser liberado do tecido conectivo na área a ser marsupializada. Um orifício é criado pela remoção de pele, tecido subcutâneo e músculo ou fáscia ao lado do prepúcio e lateralmente à laparotomia. A cápsula do cisto ou abscesso é presa com pinça e a estrutura é tracionada para o orifício, sendo então suturada ao peritônio e ao músculo com sutura simples interrompida utilizando fio absorvível (poligalactina, poligliconato ou polidioxanona 3-0, 4-0). A cápsula é incisada (Figura 2A) e o conteúdo da cavidade é drenado, procedendo-se então à lavagem desta. As bordas da cápsula são tracionadas em direção à cútis (Figura 2B) e suturadas a ela com sutura simples interrompida (Figura 2C) ou contínua utilizando fio não absorvível (nylon ou polipropileno 3-0, 4-0). A laparorrafia é praticada de modo rotineiro 15,18. 32
A marsupialização é uma técnica que exige muitos cuidados pós-operatórios, como limpeza diária do orifício cutâneo e administração de antibióticos sistêmicos pelo período mínimo de cinco a sete dias e monitoração do animal em busca de sinais de choque e infecção. O período pós-operatório pode se estender por até quatro meses, e as suturas cutâneas somente devem ser removidas após a resolução do problema (drenagem completa). Como complicações, têm-se a drenagem inadequada, o fechamento prematuro da fístula e a recorrência da moléstia, além de infecção se os cuidados não forem adequados 4,15,23. Ressecção local A ressecção local é relativamente simples e rápida, e tem se mostrado eficiente principalmente para cistos paraprostáticos, cuja dissecção é mais fácil. Nessa técnica, o conteúdo dos cistos ou abscessos é drenado e, posteriormente, procede-se à retirada do tecido cavitário. Embora a ressecção local apresente resultados melhores que a marsupialização, há que considerar que alguns cistos de retenção estão bem aderidos à uretra e a outros órgãos abdominais, o que dificulta a sua ressecção e aumenta as possibilidades de complicações, como incontinência ou retenção urinária, em virtude do comprometimento neurovascular 10,23,24 Prostatectomia subtotal Várias técnicas são descritas para a prostatectomia subtotal (ou parcial), intervenção na qual parte do tecido prostático afetado por cistos ou abscessos é removida. As mais utilizadas são a capsulectomia e a prostatectomia subtotal intracapsular, que podem ser realizadas com o auxílio de eletrocoagulador, bisturi elétrico, laser ou aspirador cirúrgico ultra-sônico 17,25-28.
Capsulectomia Após a ligadura dos vasos que adentram a cápsula prostática, deve-se realizar a ressecção ventral de parte do parênquima prostático mantendo uma distância aproximada de 5mm da uretra, que é identificada pela palpação da sonda uretral previamente colocada. A uretra prostática deve ser circundada pelo omento 18. Prostatectomia subtotal intracapsular A incisão do septo ventral é expandida, através do parênquima, até a uretra ventral, circundando-a, mas mantendo uma faixa de 3-5mm de segurança. Todo o parênquima prostático deve ser excisado, mantendo somente uma faixa de 2 a 3mm na região presa à cápsula. A seguir, realiza-se a sutura em duas camadas – a primeira de aproximação e a segunda de inversão –, com fio absorvível (polidioxanone ou poligliconato 3-0, 4-0). A sonda uretral deve ser mantida por dez dias 18,29. A prostatectomia subtotal intracapsular é um procedimento cirúrgico difícil, e tende a promover incontinência urinária 4,21 em decorrência de trauma ou manipulação excessiva da inervação ou vascularização da região do trígono vesical 30. Outras complicações relatadas 27 são hemorragia grave com risco de morte para o paciente e gotejamento de urina decorrente de iatrogenia uretral pós-cirúrgica. O risco de incontinência urinária e de hemorragia pode ser reduzido com o auxílio de aspirador cirúrgico ultra-sônico e de laser, que permitem distinguir e evitar lesões em vasos e nervos 27,31, e dissecar o tecido prostático a milímetros da uretra e da cápsula prostática 28, mas a aquisição e manutenção desses equipamentos requer grande aporte financeiro. Sendo assim, o que se preconiza para esse tipo de cirurgia é tentar, durante
Clínica Veterinária, Ano XIII, n. 77, novembro/dezembro, 2008