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Figura 1 - Imagen ecocardiográfica del paciente del caso 1, en ventana paraesternal derecha, eje transversal, mostrando la aorta y el atrio izquierdo. Observar dilatación del atrio izquierdo Samuel J. G. Filho
Caso 1 Un perro Maltés de doce años y 6 kg de peso fue diagnosticado con una insuficiencia de válvula mitral y tricúspide, disfunción sistólica e hipertensión pulmonar moderada cuando tenía nueve años. Las figuras 1 y 2 muestram algunas de
Samuel J. G. Filho
Introducción Los diuréticos son drogas tradicionalmente utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto en perros como en seres humanos. En la insuficiencia cardíaca congestiva se emplean para el control de los signos clínicos de congestión pulmonar y edema distal o periférico, a causa de sus efectos en la modificación de los mecanismos fisiológicos del riñón, aumentando el flujo de orina por elevación en la excreción del sodio. Los diuréticos se clasifican de acuerdo con su mecanismo de acción y el lugar de acción en los túbulos renales. Los que actúan a nivel de asa de Henle se utilizan principalmente para estimular la natriuresis y la diuresis, aún cuando existe algún tipo de afección renal, la cual suele acompañar comunmente a los cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva avanzada 1. La furosemida, un diurético de asa, es actualmente uno de los principales medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la falla cardíaca congestiva de los perros, junto con otras drogas como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, inodilatadores y vasodilatadores 2. En casos agudos de congestión se utilizan dosis altas de furosemida (4 a 8 mg/kg), y después de la remisión la dosis se disminuye (2 a 3 mg/kg). En los casos crónicos o de recidivas, muchos perros mantienen los cuadros congestivos, aún con dosis elevadas de diuréticos. La acción reducida de la furosemida y la necesidad de un aumento de la dosis o la adición de otros diuréticos, nos indica que además de existir una progresión de la enfermedad, hay también una resistencia a estas drogas. La resistencia a los diuréticos es una condición que se encuentra bien establecida en seres humanos con insuficiencia cardíaca congestiva severa. La complicada fisiología de la resistencia a los diuréticos puede explicarse por la hipertrofia de las nefronas, la baja biodispinibilidad oral, una pobre perfusión renal, una enfermedad renal paralela o por la activación de mecanismos como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el eje de la vasopresina 3. En los pacientes con resistencia a la furosemida, la restauración de la diuresis es fundamental para el éxito de la terapia. La torsemida es un diurético de asa que bloquea los canales de cloro. Dentro de la nefrona, la torsemida actúa sobre el asa ascendente de Henle (porción más gruesa), favoreciendo la excreción de sodio, cloro y agua 1. En seres humanos la torsemida tiene mayor biodisponibilidad, tiempo de acción y duración que la furosemida, siendo por lo tanto más efectiva. La utilización de esta droga en perros con insuficiencia cardíaca congestiva ha demostrado una buena tolerancia y los resultados fueron satisfactorios cuando se la combinó con otros medicamentos 4,5. Este trabajo describe los casos de tres perros con cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, en los que la furosemida fue sustituida por la torsemida.
Figura 2 - Imagen ecocardiográfica del paciente del caso 1 mostrando la velocidad de regurgitación de la válvula mitral, Vmax: 5,36 m/s (gradiente de presión: 114.9 mmHg)
las alteraciones ecocardiográficas encontradas. En los últimos dos años el paciente fue tratado por un médico veterinario local en varias ocasiones con cuadros de tos seca, cianosis y edema pulmonar, y en nueve ocasiones en el Instituto de Cardiología Veterinaria (IVCET) para un reajuste de dosis y cambio de recomendaciones. La figura 3 muestra los parámetros del ecodoppler en la primer evaluación en el IVCET. El paciente estaba medicado con: enalapril a (0,5 mg/kg, VO, cada doce horas), furosemida b (3,3 mg/kg, VO, cada ocho horas), espironolactona c (2,1 mg/kg, VO, cada doce horas), amlodipina d (0,83 mg/kg, VO, cada doce horas), sildenafil e (1,5 mg/kg, VO, cada doce horas) y pimobendan f (0,3 mg/kg, VO, cada doce horas). El propietario relataba que las crisis de tos eran cada vez más intensas y que se tardaba cada vez más en sacar al animal del cuadro de edema pulmonar. Además, el paciente comenzó a tener síncopes después de los episodios de tos. La furosemida comenzó a ser administrada cada seis horas por vía oral, tal como lo recomendó el veterinario local. Debido a que no había mejoría del cuadro, la furosemida comenzó a administrarse por vía inyectable (misma dosis) cada ocho horas, pero no hubo una mejoría evidente. En base a la historia de insuficiencia cardíaca congestiva
Clínica Veterinaria, Año XVIII, n. 107, noviembre/diciembre, 2013
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