8 minute read
Pääkirjoitus / Heikki Minn
Pääkirjoitus
Heikki Minn / Professori Tyks, Syöpätautien klinikka
ASCO 2021 – miten tästä eteenpäin?
Osallistuin, kuten lukuisa joukko muitakin suomalaisia onkologeja, virtuaalisesti American Society of Clinical Oncology:n (ASCO) kokoukseen 4.–8.6.2021. Vilpittömästi arvioituna tämä virusepidemian sanelema käytäntö on tiedon saannin suhteen hyvä ellei parempi kuin entinen, jossa tuhannet kollegat lensivät eri puolilta maailmaa Chicagoon tutustumaan syöpähoidon ja -tutkimuksen lisäksi valtavaan näyttelyhalliin, toisiinsa ja kieltämättä ihastuttavaan »Windy city» -kaupunkiin. Matkustin itse ensi kertaa Chicagoon 1990-luvulla postdoc-vaiheessa tarkoituksenani äänestää suurlähetystössä Suomelle uutta presidenttiä. Lumipyryn takia juna viivästyi ja äänestys vaihtui kaupunkiin tutustumiseen, mutta rakkaus Chicagoon ja sen upeaan, suomalaisten vaikuttamaan arkkitehtuuriin syntyi.
Kokouksessa oli yli 2 400 abstraktia, ja eri medioiden aktiivisuudesta johtuen tietoa tuli digitaalisesti useasta kanavasta – halusitpa tai et. Nykyään ei siten ole hankalaa poimia massasta hoitokäytäntöjä varmasti tai todennäköisesti muuttavia tutkimuksia, jotka tyypillisesti perustuvat satunnaistettuihin vaiheen 3 kliinisiin protokolliin. Immuuniterapia jyrää, ja toinen suuntaus oli kohdennettujen hoitojen tuonti ensilinjaan tai liitännäislääkitykseksi, mikä niiden kustannustehokkuus huomioiden tuntuu järkevältä ajatukselta. Kokouksen 2021 tasa-arvo- ja tavoitettavuusteeman mukaisesti pyrkimys on tuoda hoidot kaikille syöpäpotilaille asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta. Vaikeasta toteuttamisesta huolimatta tämä on upea visio, joka sopii meidän onkologien maailmankuvaan poikkeuksellisen hyvin. Miten siis poimia parhaat palat tarjonnasta? Tässä auttavat biotieteisiin, lääketieteellisiin innovaatioihin ja informaatioteknologiaan perehtyneet yritykset, jotka analysoivat lääketieteellisten kokousten abstrakteja. Eräs sellainen yritys nosti tärkeimmiksi 3 ruokatorvi-, 1 rinta-, 1 munuais-, 1 keuhko- ja 1 eturauhassyöpään sekä 1 melanoomaan liittyvää tutkimusta, ja hematologian puolelta multippeliin myeloomaan ja krooniseen lymfaattiseen leukemiaan liittyvän abstraktin. Tarkemmin näet viitatut 10 huippututkimusta linkistä https://clarivate.com/blog/top-10-oncology-breakthroughs-shared-at-asco-2021/. Vaikka Googlen hakukoneella voi olla osuus siihen, että tämä analyysi jäi haaviin ensimmäisenä, voin vakuuttaa, että samoihin abstrakteihin olen törmännyt myös muissa katsauksissa.
Kaikki lääketieteelliset organisaatiot pohtivat, millaiseksi kongressikäytännöt muuttuvat tulevaisuudessa. En uskalla arvata, onko ASCO 2022 edelleen virtuaalinen. Tiedän kuitenkin, että vaihtoehtojen lisääntyminen tiedon omaksumiselle on kaikille tervetullutta, ja etenkin iäkkäämmät kollegat, kuten minä, kokevat mannertenväliset lennot raskaiksi. Kuitenkin muistelen lämmöllä tutustumista kävelylenkeillä Eliel Saarisen ja Frank Lloyd Wrightin arkkitehtuuriin Chicagossa ja sen lähiympäristössä, ja konsertin ravintolassa, missä blueslegendojen alkuperäiset, nimikoidut kitarat roikkuivat seinällä. Myös Chicago Bullsin koripallo-ottelu oli mahtava, vaikka tätä kirjoitettaessa Lauri Markkasen tuleva seura ei ole tiedossa. Näitä sykähdyttäviä kokemuksia ei olisi voinut mitenkään saada Teamsin, Zoomin tai Skypen välityksellä.
Hyvää syksyä!
ANTAA AIKAA
Annos
Infuusioaika Annosteluväli Vaihe 1. OPDIVO + YERVOY yhdistelmähoito OPDIVO 1 mg/kg + YERVOY 3 mg/kg OPDIVO: 30 min YERVOY: 90 min 3 viikon välein 4 ensimmäistä annosta
Vaihe 2. OPDIVO monoterapia 240 mg 30 minuuttia 2 viikon välein TAI 480 mg 60 minuuttia 4 viikon välein
Opdivo monoterapia ja yhdistelmähoito eri syöpätyyppien hoitoon1
Paikallisesti edenneen tai etäpesäkkeisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän (NSCLC) hoitoon 2. linjassa1 Yhdistelmähoito 1. linjassa1 ipilimumabin ja kahden kemoterapiajakson kanssa etäpesäkkeisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon.
Imusolmukkeisiin levinneen tai etäpesäkkeisen melanooman liitännäishoitoon (täydellisen poistoleikkauksen jälkeen)1 . Monoterapiana tai yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa aikuisten edenneen melanooman hoitoon 1.linjassa1
Paikallisesti edenneen leikkaukseen soveltumattoman tai etäpesäkkeisen uroteelikarsinooman hoitoon 2. linjassa1 Edenneen pään ja kaulan alueen levyepiteelisyövän (SCCHN) hoitoon 2. linjassa1 Leikkaukseen soveltumattoman, edenneen, uusiutuneen tai etäpesäkkeisen ruokatorven levyepiteelikarsinooman hoitoon 2. linjassa1 aiemman fluoropyrimidiini- ja platinapohjaisen yhdistelmäsolunsalpaajahoidon jälkeen. Yhdistelmähoito 1.linjassa ipilimumabin kanssa kohtalaisen tai huonon ennusteen aikuispotilaille. Yhdistelmähoito kabotsantinibin kanssa 1. linjan hoidoksi edenneeseen munuaiskarsinoomaan. Edenneen munuaiskarsinooman hoitoon 2. linjassa1 .
YHDISTELMÄHOITO
OPDIVO® 10 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten, nivolumabi. Käyttöaiheet: OPDIVO on tarkoitettu aikuisille: • edenneen melanooman (jota ei voida kirurgisesti poistaa tai joka on metastasoinut) hoitoon monoterapiana tai yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa • melanooman liitännäishoitoon, kun melanooma on levinnyt imusolmukkeisiin tai kyseessä on metastaattinen sairaus ja kun potilaalle on tehty täydellinen poistoleikkaus • paikallisesti edenneen tai etäpesäkkeisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon monoterapiana solunsalpaajahoidon jälkeen • etäpesäkkeisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon yhdistelmähoitona iplimumabin ja platinapohjaisen hoidon aikana, kun kasvaimessa ei ole herkistävää EGFR-mutaatiota tai ALK-translokaatiota • yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa ensilinjan hoidoksi aikuisille leikkaukseen soveltumattomaan keuhkopussin pahanlaatuiseen mesotelioomaan • edenneen munuaiskarsinooman hoitoon aiemman hoidon jälkeen • yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa ensilinjan hoidoksi kohtalaisen/huonon ennusteen edenneeseen munuaiskarsinoomaan • yhdistelmähoitona kabotsantinibin kanssa ensilinjan hoidoksi edenneeseen munuaiskarsinoomaan • uusiutuneen tai refraktaarisen klassisen Hodgkinin lymfooman hoitoon autologisen kantasolujen siirron (ASCT) sekä brentuksimabivedotiinihoidon jälkeen • edenneen pään ja kaulan alueen uusiutuneen tai etäpesäkkeisen levyepiteelisyövän hoitoon, kun syöpä etenee platinapohjaisen hoidon aikana tai sen jälkeen • paikallisesti edenneen leikkaukseen soveltumattoman tai etäpesäkkeisen uroteelikarsinooman hoitoon silloin, kun aikaisempi platinaa sisältänyt hoito ei ole tehonnut • leikkaukseen soveltumattoman, edenneen, uusiutuneen tai etäpesäkkeisen ruokatorven levyepiteelikarsinooman hoitoon aiemman fluoropyrimidiini- ja platinapohjaisen yhdistelmäsolunsalpaajahoidon jälkeen. Ehto: Hoidon aloittavan ja sitä valvovan lääkärin on oltava syövän hoitoon perehtynyt erikoislääkäri. Annostus: OPDIVO monoterapiana: joko 240 mg nivolumabia 2 viikon välein tai 480 mg 4 viikon välein käyttöaiheen mukaan. OPDIVO yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa: Melanooma: 1 mg/kg nivolumabia yhdessä ipilimumabin kanssa, jota annostellaan 3 mg/kg. Keuhkopussin pahanlaatuinen mesoteliooma: 360 mg nivolumabia 30 minuutin kuluessa kolmen viikon välein yhdessä ipilimumabin kanssa, jota annostellaan 1 mg/kg 30 minuutin kuluessa kuuden viikon välein. Munuaiskarsinooma: 3 mg/kg nivolumabia yhdistelmähoitona ipilimumabin kanssa, jota annostellaan 1 mg/kg. Yhdistelmähoitoja annetaan 3 viikon välein 4 ensimmäistä annosta. Tämän jälkeen nivolumabia annostellaan monoterapiana joko 240 mg 2 viikon välein tai 480 mg 4 viikon välein. Ei-pienisoluinen keuhkosyöpä: suositusannos on 360 mg nivolumabia 30 minuutin kuluessa joka kolmas viikko yhdessä ipilimumabin kanssa, jota annetaan 1 mg/kg 30 minuutin kuluessa joka kuudes viikko, sekä yhdessä platinapohjaisen kemoterapian kanssa, jota annetaan joka kolmas viikko. Hoitoa jatketaan kahden kemoterapiajakson jälkeen nivolumabilla annoksella 360 mg joka kolmas viikko, sekä ipilimumabilla 1 mg/kg joka kuudes viikko. Hoitoa suositellaan, kunnes tauti etenee, ilmaantuu toksisia vaikutuksia, joita ei voida hyväksyä, tai enintään 24 kuukauden ajan potilaille, joiden tauti ei etene. Liitännäishoidossa OPDIVO hoito voi kestää enintään 12 kuukautta. OPDIVO yhdistelmähoitona kabotsantinibin kanssa: Munuaiskarsinooma: 240 mg nivolumabia laskimoon joka toinen viikkoa (30 minuutin kuluessa) tai 480 mg laskimoon joka neljäs viikko (60 minuutin kuluessa) yhdessä kabotsantinibin kanssa, jota annetaan 40 mg suun kautta päivittäin. OPDIVO-hoitoa jatketaan, kunnes tauti etenee, ilmaantuu toksisia vaikutuksia, joita ei voida hyväksyä, tai enintään 24 kuukauden ajan potilaille, joiden tauti ei etene. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset: Immuunivälitteisiä haittavaikutuksia on havaittu enemmän nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoidon kuin nivolumabi-monoterapian yhteydessä. Immuunivälitteisiä haittavaikutuksia on havaittu yhtä paljon OPDIVO-hoidon ja kabotsantinibin yhdistelmähoidon kuin nivolumabimonoterapian yhteydessä. Useampaan kuin yhteen elinjärjestelmään vaikuttavia immuunijärjestelmään liittyviä haittavaikutuksia voi ilmetä samanaikaisesti. Yhdistelmähoidossa on potilaita seurattava sydämeen ja keuhkoihin liittyvien haittavaikutusten varalta jatkuvasti sekä elektrolyyttihäiriön ja kuivumisen kliinisten merkkien ja oireiden sekä laboratorioarvojen huononemisen varalta ennen hoidon aloittamista ja säännöllisesti sen aikana. Nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoito tulee keskeyttää, jos hengenvaarallisia tai uusiutuvia sydämeen ja keuhkoihin liittyviä haittavaikutuksia ilmenee. Potilaita on seurattava jatkuvasti (vähintään 5 kuukautta viimeisen annoksen jälkeen), sillä haittavaikutus voi tulla missä vaiheessa yhdistelmähoitoa hyvänsä tai vasta sen päätyttyä. Haittavaikutuksen vakavuuden perusteella nivolumabihoito, nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoito tai nivolumabikabotsantinibi-yhdistelmähoito on keskeytettävä ja annettava kortikosteroideja. Nivolumabihoito tai yhdistelmähoito on lopetettava pysyvästi, jos yksikään vakava immuunivälitteinen haittavaikutus uusiutuu tai on hengenvaarallinen. Kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu vaikeita infuusioreaktioita nivolumabi-monoterapian tai nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoidon yhteydessä. Vaikeissa tai henkeäuhkaavissa infuusioreaktiotapauksissa nivolumabi-infuusio tai nivolumabi-ipilimumabi-infuusio täytyy keskeyttää ja antaa asianmukaista lääketieteellistä hoitoa. Klassinen Hodgkinin lymfooma: Nivolumabihoito saattaa lisätä vaikea-asteisen ja akuutin käänteishyljinnän ja kuoleman riskiä, jos sitä annetaan ennen allogeenista hematopoieettisten kantasolujen siirtoa tai sen jälkeen. Lääkärien tulee huomioida nivolumabin viivästynyt vaikutuksen alkaminen ennen hoidon aloittamista potilaille, joilla on nopeasti etenevä sairaus sekä potilaille, joilla on huonompi ennuste ja/tai aggressiivinen sairaus tai ruokatorven levyepiteelikarsinooma. Annoksen muuttaminen ei ole tarpeen hoidettaessa iäkkäitä potilaita (≥ 65 vuotta). Tutkimustiedon puuttuessa nivolumabia ja nivolumabi-yhdistelmähoitoa tulee käyttää varoen erityisryhmille (ks. valmisteyhteenveto). Ks. valmisteyhteenvedosta indikaatiokohtaiset lisätiedot erityisryhmistä, joille hoitoa on käytettävä varoen vähäisen tutkimustiedon takia. Yhteisvaikutukset: Systeemisten kortikosteroidien ja muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttöä ennen nivolumabihoidon aloitusta on vältettävä, koska ne saattaisivat vaikuttaa nivolumabin farmakodynamiikkaan; niitä voi kuitenkin käyttää hoidon alettua immuunivälitteisten haittavaikutusten hoitoon. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Nivolumabia ei suositella käytettäväksi raskauden aikana eikä sellaisten naisten hoitoon, jotka saattaisivat tulla raskaaksi mutta eivät käytä tehokasta ehkäisyä, paitsi siinä tapauksessa, että kliininen hyöty on merkittävämpi kuin mahdollinen riski. Tehokasta ehkäisymenetelmää on käytettävä vähintään 5 kuukauden ajan viimeisen nivolumabiannoksen jälkeen. Ei tiedetä, erittyykö nivolumabi ihmisen rintamaitoon. Nivolumabin vaikutusta miehen ja naisen hedelmällisyyteen ei tiedetä. Haittavaikutukset:Nivolumabihoitoon ja nivolumabi-ipilimumabi-yhdistelmähoitoon liittyy immuunivälitteisiä haittavaikutuksia. Immuunivälitteiset haittavaikutukset hävisivät useimmissa tapauksissa oikeanlaisella lääkehoidolla. Nivolumabia monoterapiana saaneiden potilaiden hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat: uupumus, ihottuma (toisinaan rakkulainen), kutina, ripuli, pahoinvointi, lisääntynyt ASAT, lisääntynyt ALAT, lisääntynyt alkalinen fosfataasi, lisääntynyt lipaasi, lisääntynyt amylaasi, hypokalsemia, lisääntynyt kreatiniini, hyperglykemia, lymfosytopenia, trombosytopenia, leukopenia, anemia, hyperkalsemia, hyperkalemia, hypokalemia, hypomagnesemia, hyponatremia, neutropenia. Nivolumabi-ipilimumabiyhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat: kilpirauhasen vajaatoiminta tai liikatoiminta, ruokahalun väheneminen, päänsärky, hengenahdistus, koliitti, ripuli, ummetus, oksentelu, pahoinvointi, vatsakipu, ihottuma (toisinaan rakkulainen), kutina, artralgia, uupumus, pyreksia, muskuloskeletaalinen kipu, lisääntynyt ASAT, lisääntynyt ALAT, lisääntynyt kokonaisbilirubiini, lisääntynyt alkalinen fosfataasi, lisääntynyt lipaasi, lisääntynyt amylaasi, lisääntynyt kreatiniini, hyperglykemia, hypoglykemia. lymfosytopenia, leukopenia, neutropenia, trombosytopenia, anemia, hypokalsemia, hyperkalsemia, hyperkalemia, hypokalemia, hypomagnesemia, hyponatremia. Nivolumabi-ipilimumabi-kemoterapiayhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat: kilpirauhasen vajaatoiminta, ruokahalun heikkeneminen, pahoinvointi, ripuli, oksentelu, ihottuma (toisinaan rakkulainen), kutina, väsymys, anemia, trombosytopenia, leukopenia, lymfosytopenia, neutropenia, lisääntynyt alkalinen fosfataasi, transaminaasiarvojen suureneminen, kohonnut 11/20 1506FI2007204-01 kreatiniini, kohonnut amylaasi, kohonnut lipaasi, hypokalemia, hypomagnesemia, hyponatremia. Nivolumabi-kabotsantinibi-yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat: ylähengitystieinfektio, kilpirauhasen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, ruokahalun heikkeneminen, dysgeusia, huimaus, päänsärky, kohonnut verenpaine, dysfonia, dyspnea, yskä, ripuli, oksentelu, pahoinvointi, ummetus, stomatiitti, vatsakipu, dyspepsia, käsi-jalkaoireyhtymä, ihottuma, kutina, muskuloskeletaalinen kipu, artralgia, lihaskouristukset, proteiinivirtsaisuus, väsymys, kuume, turvotus, anemia, trombosytopenia, leukopenia, lymfosytopenia, neutropenia, lisääntynyt alkalinen fosfataasi, lisääntynyt ALAT, lisääntynyt ASAT, lisääntynyt kokonaisbilirubiini, lisääntynyt kreatiniini, lisääntynyt amylaasi, lisääntynyt lipaasi, hypokalemia, hypomagnesemia, hyponatremia, hypokalsemia, hyperkalsemia, hypoglykemia, hypofosfatemia, hyperglykemia, hyperkalemia, hypermagnesemia, hypernatremia, painon lasku. Muut haittavaikutukset ja lisätiedot: ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat: OPDIVO: 4 ml: 591,20 €, 10 ml: 1478,00 €, 24 ml 3547,20 €. YERVOY: 10 ml 4352,28 €; 40 ml 17409,11 € Korvattavuus: Ei SV-korvattava. Lisätiedot: Pharmaca Fennica. Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Teksti perustuu valmisteyhteenvetoon (1.6.2021). Yhteystiedot: Oy Bristol-Myers Squibb (Finland) Ab, PL 59, 02131 Espoo. Puh. (09) 251 21 230. www.bms.com/fi Viite: 1. OPDIVO valmisteyhteenveto 2021.
