Vol xii 1 by JALIL FALLAD

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2005

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006

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VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 12, No. 1

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CONTENIDO

Enero-Marzo de 2005

Artículos Aplicacion endoscopica subureteral de polidimetilsiloxano (macroplastico) en el manejo del reflujo vesicoureteral S. Landa Juárez, G. Hernández Aguilar, J. M. Villatoro Meza, C. Hernández Carmona Apendicitis en niños menores de cinco años S. Vizueth Ramírez, V. E. Romero Montes, J. Á. Olvera Duran, A. D. Nava Carrillo Estenosis hipertrofica de piloro Experiencia en incisión Tan-Bianchi modificada H. Pérez Lorenzana, C. Licona Islas, J. Zaldívar Cervera, E. Guerra González, J. R. Mora Fol Tratamiento de las alteraciones cutáneas de cabeza y cuello mediante expansión tisular J. A. León Pérez, J. A. Cantú Reyes, R. A. López G, R. Palafox Sánchez Trauma esplénico, manejo conservador o quirúrgico J. Pérez Godinez, G. González Romero, V. E. Romero Montes, J. A. Olvera Duran, A. D. Nava Carrillo Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico N. García Buenrostro, S. Sánchez Sosa, U. Martínez Carreño Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente. Experiencia de 21 años en un Hospital General H. Staines Orozco, Ma. de los Á. Fuentes Torres, R. Staines Alarcón

Casos Clínicos Enfermedad de Castleman peripancréatica.Presentación de un caso y revisión de la literatura J. A. Mondragón García, P. Jiménez Urueta, J. Gallego Grijalva, S. Castillo Miranda, M. Navarrete Tricotextilo bezoar, Síndrome de Rapunzel. Presentación de un caso J. M. Ortiz Soto, J. E. Suárez Nadal, A. D. Nava Carillo, E. A. Cruz Martínez, H. Dávila Jolly Separación exitosa de gemelos unidos onfalópagos durante el periodo neonatal J. A. Salgado Ortega, L. De la Torre Mondragón, S. López Ibarra, C. Ceballos Zamora, A. I. Castillo Aguirre Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION Volume 12, No. 1

CONTENT

January-March 2005

Articles

5 The endoscopic subureteral application of polidimetilsiloxano (macroplastic) in the management of vesicouretral reflux S. Landa Juárez, G. Hernández Aguilar, J. M. Villatoro Meza, C. Hernández Carmona 11 Appendicitis in children of five years of age or less S. Vizueth Ramírez, V. E. Romero Montes, J. Á. Olvera Duran, A. D. Nava Carrillo 16 Hypertrofic Stenosis of the pyloro. Experience in a modified Tan-Bianchi incision H. Pérez Lorenzana, C. Licona Islas, J. Zaldívar Cervera, E. Guerra González, J. R. Mora Fol 22 A treatment for cutaneous alterations from tissue expanders of the head and neck J. A. León Pérez, J. A. Cantú Reyes, R. A. López G, R. Palafox Sánchez 29 Splenic injury, conservative management or operative J. Pérez Godinez, G. González Romero, V. E. Romero Montes, J. A. Olvera Duran, A. D. Nava Carrillo 33 Abdominal lymphangioma cyst. Experience in a pediatric hospital N. García Buenrostro, S. Sánchez Sosa, U. Martínez Carreño 39 Surgical treatment of Persistent ductus arterious. Twenty-one years experience in a general hospital H. Staines Orozco, Ma. de los Á. Fuentes Torres, R. Staines Alarcón

Clinical Cases

A peripancreatic form in Castleman disease. Presentation of a case and review of the literature J. A. Mondragón García, P. Jiménez Urueta, J. Gallego Grijalva, S. Castillo Miranda, M. Navarrete 51 Tricotextile bezoar, Rapunzel Syndrome. Presentation of one case J. M. Ortiz Soto, J. E. Suárez Nadal, A. D. Nava Carillo, E. A. Cruz Martínez, H. Dávila Jolly 55 Successful separation of twins united onphalopagos during the newborn period J. A. Salgado Ortega, L. De la Torre Mondragón, S. López Ibarra, C. Ceballos Zamora, A. I. Castillo Aguirre 61

Authors information

Articulo

Aplicacion endoscopica subureteral de polidimetilsiloxano (macroplastico) en el manejo del reflujo vesicoureteral Sergio Landa-Juárez1, Gustavo Hernández-Aguilar1 Jorge Marcey Villatoro-Meza2, César Hernández-Carmona3 . Medico adscrito al Servicio de Urología Medico adscrito al Servicio de Urología 2 Residente de cuarto año Cirugía Pediátrica 3 Residente de tercer año Cirugía Pediátrica Hospital General, Centro Medico Nacional La Raza Instituto Mexicano del Seguro Social, Calzada Vallejo y Jacarandas s/n Delegación Azcapotzalco México DF 1 1

Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Landa Juarez. Hospital General, Centro Medico Nacional La Raza Instituto Mexicano del Seguro Social, Calzada Vallejo y Jacarandas s/n Del. Azcapotzalco México DF, México

Resumen Introducción: El tratamiento conservador con el objeto de que la unión ureterovesical madure y que el reflujo desaparezca ha cambiado dramáticamente con el uso de materiales de expansión tisular depositados subureteralmente. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo durante el cual se aplico polidimetilsiloxano (macroplástico) a 44 pacientes pediátricos que presentaron reflujo vesicoureteral (RVU) de diversos grados, durante un periodo de uno a tres años. Resultados: Se realizaron un total de 44 aplicaciones subureterales de macroplastico, en pacientes entre dos y 14 años, en los que predominó el reflujo grado II y III bilateral con seguimiento de seis meses a tres años. El éxito en la resolución del reflujo con la aplicación de la sustancia fue de un 89%. Discusión: La aplicación de macroplastico constituye una alternativa terapéutica de invasión mínima que acorta ostensiblemente el tiempo de profilaxis antibiótica y estancia hospitalaria. Palabras claves: Reflujo vesicoureteral; Polidimetilsiloxano.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aplicacion endoscopica subureteral de polidimetilsiloxano

The endoscopic subureteral application of polidimetilsiloxano (macroplastic) in the management of vesicouretral reflux Abstract Introduction: The conservative treatment in order to that the union ureterovesical matures and that the reflux disappears it has changed dramatically with the use of materials of expansion tisular deposited subureteralmente. Material and methods: He/she was carried out a prospective study during which you applies polidimetilsiloxano (macroplástico) to 44 pediatric patients that presented reflux vesicoureteral (RVU) of diverse grades, during one period of 1 to 3 years. Result: They were carried out a total of 44 applications macroplastico subureterales, in patients between 2 and 14 years, in those that the reflux bilateral grade II and III prevailed with pursuit of 6 months to 3 years. The success in the resolution of the reflux with the application of the substance was of 89%. Discussio: The macroplastico application constitutes a therapeutic alternative of minimum invasion that shortens the time of antibiotic prevention and hospital stay ostensibly. Index words: Reflux vesicoureteral; Polidimetilsiloxano.

Introducción El reflujo vesicoureteral (RVU) es la anomalía urológica mas común en niños. Se presenta en 30 a 50% de quienes presentan infección del tracto urinario. La asociación de reflujo vesicoureteral, infección urinaria y daño renal también es conocida. La nefropatia por reflujo es causa de falla renal terminal en el tres al 25% de los niños y l0% de los adultos. Un sin numero de estudios prospectivos han mostrado una baja probabilidad de resolución espontánea de grados altos de reflujo durante el tratamiento conservador. La cirugía abierta ha sido el estándar de oro en el tratamiento del reflujo. Cuando esta indicada la reimplantación ureteral, es efectiva aunque no esta libre de complicaciones.1,3 La introducción de la corrección endoscopica del RVU ha establecido una alternativa terapéutica adicional al manejo con profilaxis antimicro biana y al tratamiento con cirugía abierta.

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

La academia americana de pediatría desarrolla una práctica clínica que recomienda la realización de cistograma miccional para los niños de dos meses a dos años de edad que presentan cuadro febril secundario a infección de tracto urinario. Este procedimiento se ha venido realizando también en pacientes con un segundo cuadro infeccioso urinario después de los dos años de edad.2,5,6 La inyección de un agente que aumenta el volumen tisular a nivel de la unión ureterovesical se realiza desde 1981 como alternativa al tratamiento medico conservador del RVU. La vía endourológica de aplicación del mismo es un procedimiento minimamente invasivo que se realiza en forma ambulatoria y que obviamente disminuye el trauma y la morbilidad de la cirugía tradicional y el costo de la hospitalización. Sólo cuando el reflujo vesicoureteral ocurre en asociación a vejiga neurogenica o doble sistema ureteral y riñones pequeños, la mayoría de los cirujanos prefiere tratarlos con cirugía abierta y son considerados contraindicación relativa para el tratamiento endoscopico.

Landa JS, Hernández AG, Villatoro MJM, Hernández CC

En la búsqueda de alguna substancia que provoque expansión tisular perene sin efectos deletereos, un sin numero de diferentes agentes han sido investigados como el politetrafluoro etileno, silicona y derivados de colágeno bovino, entre otros.7 Ya desde 1962 Arnold, un otorrinolaringólogo, instiló teflón en las cuerdas vocales, seguido por Politano quien lo utilizó por primera vez para la incontinencia urinaria. Se le atribuye a Matouscheck la primera implantación con teflón a nivel periureteral para el tratamiento del RVU. Comienza así una era interesante para la aplicación de los biomateriales en urología, buscando sustancias que por sus propiedades físicas y funcionales permitiesen restaurar la función tisular cumpliendo idealmente con los siguientes requisitos: biocompatible, no alergénico, que no migre, fácil de colocar, con pocas complicaciones, que no interfiera con procedimientos terapéuticos futuros, que sea efectivo, duradero y por supuesto de bajo costo.4,5 En la búsqueda de ese material ideal, el teflón quedó atrás por la importante reacción tisular que desencadenaba, dando paso en primera instancia al colágeno de origen bovino, una molécula organizada en partículas de 40-100 micrones de diámetro que fue utilizado por primera vez por Puri y O´Donell en 1984. Desde entonces su uso se extendió rápidamente debido a la facilidad de aplicación y a la poca fibrosis que generaba en el sitio de aplicación. Su efectividad y seguridad han sido suficientes como para ser aceptado en el tratamiento de múltiples entidades tales como la incontinencia urinaria y el RVU. Sin embargo, la necesidad de realizar pruebas intradérmicas previas para prevenir sus efectos alergénicos, la posibilidad de migración a tejidos distantes y la pérdida de volumen en el sitio de aplicación que disminuye notoriamente la durabilidad a largo plazo, ha motivado la investigación para la síntesis de otras moléculas.5,6 Desde la misma época, el uso de los derivados de la silicona comienza a popularizarse en especialidades como la cirugía plástica y la ortopedia 8

con múltiples y exitosos empleos en el manejo de heridas, prótesis e implantes tisulares. El polidimetilsiloxano (macroplastico) es una molécula totalmente biocompatible carente de actividad alergénica, conformada por partículas elastómeras sólidas de un diámetro promedio de 220 micrones, que hace prácticamente imposible su migración a sitios distantes debido a la dificultad que tendrían las células inflamatorias para fagocitarla y transportarla. Además por su superficie corrugada, al ser depositada en el sitio del implante, permite una interfase multiplanar aprovechada por el tejido colágeno propio del paciente para fijar aun mas la molécula, disminuyendo entonces el número de posibles re-inyecciones y mejorando considerablemente la relación costo beneficio.2 Como cualquier procedimiento quirúrgico, la implantación de macroplastico no esta exenta de complicaciones las cuales por fortuna aparecen en menos del 5% de los casos, destacando entre las más frecuentes la recidiva del reflujo, la infección y la obstrucción.2

Material y métodos Realizamos un estudio prospectivo en 44 pacientes en quienes se les realizo corrección endos copica de reflujo vesicoureteral con la aplicación de macroplastico, en el Hospital General Centro Médico La Raza y hospital Médica Sur. En el estudio se incluyó a 34 niñas y diez niños entre dos y 14 años de edad con edad promedio de seis años, el reflujo fue unilateral en 24 casos y bilateral en 20 casos afectando a 64 ureteros. De acuerdo a la clasificación internacional de reflujo vesicoureteral, los pacientes se calcificaron en los siguientes grados: grado II 19 (43%), grado III 17 (38%), grado IV siete (16%) y grado V en uno (2%). Un paciente tenía doble sistema colector con reflujo al inferior y dos pacientes vejiga neurogénica por mielodisplasia. Los pacientes se captaron en la consulta externa de urología pediátrica referidos principalmente por el antecedente de infección urinaria corroborada por examen general de orina y urocultivo Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aplicacion endoscopica subureteral de polidimetilsiloxano

Figura 1. Meato ureteral previa a la aplicación de macroplastico

Figura 2. Aplicación subureteral de macroplastico

en los que se mostraba desarrollos bacterianos de mas de 100 000 UFC principalmente por gérmenes como E coli. Se les realizó ultrasonido renal, uretrocistograma miccional y gamagrama renal para catalogar el grado de reflujo e identificar el grado de cicatrización renal. El macroplastico proporcionado al servicio de urología con el apoyo económico de los familiares fue administrado bajo sedación endovenosa, en quirófano mediante la utilización de una aguja 5 Fr y previo valoración endoscopica de la anatomía vesical y de los meatos ureterales. (Fig. 1) El sitio de punción fue a las seis de las manecillas del reloj en la porción intraureteral y ligeramente laterosuperior del meato refluyente. (Fig. 2) El volumen inyectado varió de 0.8 a 1.5 ml. (Fig. 3) La aguja se mantuvo en el lugar de la punción después de la inyección de macroplastico al menos 30 segundos y luego se retiró lentamente. Posterior a la aplicación se realizo cistograma en todos los casos, con medio hidrosoluble y un volumen 20 ml superior a la capacidad vesical calculada para su edad. (Fig. 3) La analgesia postoperatoria fue con aceta minofen o nimesulide y una vez recuperado el paciente se egresó a su domicilio.

La vigilancia posterior del paciente fue con examen general de orina, urocultivo y cistograma miccional cada seis meses y un seguimiento en tiempos que varió de seis meses hasta tres años.

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Resultados Se incluyeron 34 niñas y diez niños entre dos y 14 años de edad con edad promedio de seis años, el reflujo fue unilateral en 24 casos y bilateral en 20 casos afectando a 64 ureteros. De acuerdo a la clasificación internacional de reflujo vesicoureteral, los pacientes se calcificaron en los siguientes grados: grado II 19 (43%), grado III 17 (38%), grado IV siete (16%) y grado V en uno (2%).. Los pacientes fueron dados de alta el mismo día de la aplicación, tratados bajo sedación endovenosa con tiempo promedió de 20 minutos y analgesia postoperatoria a base de acetaminofen o nimesulide. Todos los pacientes fueron valorados cada seis meses posterior a la aplicación del macroplastico, el reflujo vesicoureteral fue corregido en 57 de los 64 ureteros afectados (89%) y una segunda aplicación fue necesaria en dos casos en los que había mejorado el grado de reflujo con la inyección inicial.

Landa JS, Hernández AG, Villatoro MJM, Hernández CC

Figura 3. Meato ureteral después de la aplicación de macroplastico

Dos de los pacientes en los que fracasó la inyección subureteral tenían vejiga neurogénica por mielodisplasia, aunque, al menos, su grado de reflujo mejoró. No se observaron complicaciones secundarias a la administración de macroplastico. Hasta antes del año de la aplicación exitosa ningún paciente había presentado obstrucción o reflujo vesicoureteral ni sintomatología urinaria relacionada. El seguimiento de los pacientes permitió una correlación clínica y por estudios de laboratorio y gabinete de la respuesta al tratamiento con la aplicación subureteral de macroplastico.

Discusión Los resultados de la utilización del macroplastico en el tratamiento del RVU han sido reportados como excelentes en la literatura, con trabajos que ya superan los cinco años de seguimiento y un promedio de efectividad a tres años superior al 93% en las diferentes series. Creemos al igual que Prem Puri y David Diamond que para obtener un mejor resultado deberá de aplicarse un mayor volumen de la substancia y la punción deberá orientarse mas intraure teralmente y ligeramente laterosuperior en relación al orificio ureteral para si se llegase a despla-

Figura 4. Control con cistograma posterior a aplicacion de macroplastico

zar el montículo de macroplastico con el crecimiento, este se orientase medialmente.6,7 Podemos recomendar el uso de macroplastico como una substancia que se adhiere bien a los tejidos adyacentes y que pierde poco volumen. Se pueden tratar a los pacientes con reflujo vesicoureteral primario grados II, III, IV y V que no respondieron en forma satisfactoria al manejo medico profilactico o que rechacen la medicación por periodos prolongados, o como un paso antes de considerar a la cirugía convencional en pacientes con infección a pesar de la profilaxis antibiótica. En la recidiva después de una cirugía antireflujo deberá también considerarse como una alternativa. En conclusión puede decirse que la utilización de biomateriales está actualmente a la vanguardia en el tratamiento del RVU. El macroplastico es uno de los materiales que más se acerca a los perfiles de la sustancia ideal por ser un material totalmente biocompatible, no alergénico, fácil de instilar, con pocas complicaciones, que no interfiere con la realización de otros procedimientos terapéuticos futuros y que ha demostrado una efectividad duradera absolutamente compatible con los resultados alcanzados por la cirugía convencional en el tratamiento del reflujo primario.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Aplicacion endoscopica subureteral de polidimetilsiloxano

Referencias 1. Patrick C. Walsh et al. Campbell´s urology. 7th ed. 1998; 61: 1859-96. 2. Salinas Casado et al. “Nueva clasificación del reflujo vésico ureteral”. Arch Esp Urol 1992; 45: 449. 3. Schulman CC, et al. «Endoscopic treatment of vesicourethral reflux in children». J Urol 1987; 138: 950-2. 4. Haferkamp A, M’ohring K, Staehler G, D’orsam J Depar tment of Urolog y’ University of Heidelberg’ Heidelberg’ Germany. “Pitfalls of repeat subureteral bovine collagen injections for

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux”. J Urol 2000; 163: 1919-21. 5. Joyner BD, et al. “Endoscopic substances for the treatment of vesico ureteral reflux”. Urology 1997; 50: 489-94. 6. Puri P, Chertin B, Velayudham M, et al. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer : preminary results. J Urol 2003 ; 170: 1541-4. 7. Diamond DA, Caldamone AA, Bauer SB, et al. Mechanisms of failure of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux based on endoscopic anatomy. J Urol 2003; 170: 1556-9.

Articulo

Apendicitis en niños menores de cinco años Sibila Vizueth-Ramírez, Víctor Edgar Romero-Montes Jaime Ángel Olvera-Duran, Andrés Damian Nava-Carrillo

Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, Av. Universidad 1321 Col. Florida. Delegación Álvaro Obregón, México DF, México

Solicitud de sobretiros: Dra. Sibila Vizueth Ramírez. Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos Av. Universidad 1321, Col. Florida.Delegación Álvaro Obregón, México DF, México

Resumen Introducción: La apendicitis es una causa frecuente de cirugía abdominal en pediatría. De todos los casos, el 6% se presenta en menores de cinco años con una incidencia de perforación alta, aumentando las complicaciones. Queremos presentar nuestra experiencia en el manejo de apendicitis en menores de cinco años. Material y métodos: Revisamos los expedientes de niños menores de cinco años que se presentaron con apendicitis de mayo de 1999 a abril de 2004. Analizamos edad, sexo, fase de la apendicitis, tiempo de evolución, síntomas, tratamiento previo, tiempo de hospitalización y complicaciones. Resultados: En un período de cinco años tuvimos 800 casos de apendicitis de los cuales 69 (8.6%) correspondieron a menores de cinco años. El 62.3% fueron casos no perforados (agudos) y 37.6% perforados. Predominó el sexo masculino. El tiempo promedio de evolución fue de 25 horas en casos agudos y 38 h en perforados. El promedio de hospitalización fue de 2.3 y 7.4 días respectivamente. Ambos grupos recibieron tratamiento médico previo en más de la mitad de los casos (58.5% Vs 58.8%). Las complicaciones posquirúrgicas fueron oclusión intestinal por bridas en 3 niños y absceso residual en uno. Discusión: Algunas series reportan índices de perforación de 63 a 74% en menores de cinco años y hasta 100% en menores de dos años. En nuestro estudio encontramos un índice de 38%. El tratamiento médico previo no influyó en la incidencia de perforación. Sigue siendo prioritario el diagnóstico y tratamiento oportunos para disminuir la estancia hospitalaria y la morbilidad asociada. Palabras clave: Apendicitis; Apendicitis no perforada; Apendicitis perforada.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Apendicitis en niños menores de cinco años

Appendicitis in children of five years of age or less Abstract Introduction: The appendicitis is a frequent cause of abdominal surgery in children. Of all the cases, 6% is present in child of 5 years of age or less, with a high rate of perforation enlarging the complications. We want to present our experience in the management of appendicitis in patients of 5 years of age or less. Materials and methods: We revise the expedients of children of 5 years of age or less than they were presented with appendicitis, between May 1999 and April 2004. We analyze age, sex, phase of appendicitis, the duration of symptoms prior to proper diagnosis, type of treatment prior, postoperative length of stay, and complications. Results. There were 69 cases of appendicitis, 62% corresponded to nonperforated and 38% to perforated. Predominate males. The majority of the children have 4 years old or more. The abdominal pain was presented in more than 97%. The fever was a more constant sign in perforated (96%) that in nonperforated cases (61%). The mean time evolution was 25 hours in nonperforated and 38h in perforated cases. The mean postoperative length of stay was 2.3 and 7.4 days respectively. In both, more than the half of the cases to have been evaluated by a physician prior to the hospital admission. The complications were intestinal obstruction in 3 children and residual abscess in one. Discussion. Some series report rates of perforation from 63 to 74% in children of 5 years of age or less and 100% in less than 2 years of age. In our study find rate of 38%. The prior medical evaluation did not influence in the perforation rate. It follows being priority the opportune diagnosis and management to diminish the postoperative length stay and the morbidity associated. Index words: Appendicitis; Nonperforated appendicitis; Perforated appendicitis.

Introducción La apendicitis representa la emergencia quirúrgica más común en la edad pediátrica y una de las principales causas de hospitalización en niños de uno a 14 años.1 Es diagnosticada en uno a 8% de los niños que se presentan a urgencias con dolor abdominal agudo.1,2 Su incidencia varía de acuerdo a la referencia que se revise y se eleva desde uno a dos casos por cada 10 000 niños entre el nacimiento y los cuatro años, hasta 25 casos por cada 10 000 niños entre 10 y 17 años.2,3 Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación aproximada de 1.5 a 1. Su presentación clínica es muy variable. Clásicamente el primer síntoma de apendicitis es el dolor periumbilical seguido de náusea, dolor en el cuadrante inferior derecho y vómito tardío con fiebre. Esta secuencia de eventos se encuentra sólo en el 50% de los pacientes adultos y es todavía menos común en niños. Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Muchas de las características clínicas de la apendicitis son dependientes de la edad. De esta forma se encuentra que en recién nacidos hay datos inespecíficos como distensión abdominal (60-90%), vómito (59%), irritabilidad o letargia (22%), y otros como masa palpable, hipotensión, hipotermia, cambios en la pared abdominal (celulitis), dificultad respiratoria, etc., todos los cuales también pueden ser originados por otra patología. En lactantes (<2 años) los síntomas más comunes son: vómito (85-90%), dolor abdominal difuso (35-77%), fiebre (40-60%), diarrea (18-46%) e irritabilidad (35-40%). Los signos más frecuentes son: hipersensibilidad abdominal difusa (92%) y localizada a fosa iliaca derecha (<50%), letargia (40%) y distensión abdominal (30-52%). En preescolares (dos a cinco años) el dolor abdominal (89-100%), vómito (66-100%), fiebre 13

Vizueth RS, Romero MVE, Olvera DJA, Nava CAD

(80-87%) y anorexia (53-60%). A diferencia de los lactantes, la hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho es más común (58-85%).3 Conforme el niño va creciendo la presentación clínica de la apendicitis es más similar a la de los adultos; asimismo, el paciente describe mejor sus molestias y permite la exploración física sin manifestar tanta ansiedad. A pesar de la reciente expansión de conocimientos respecto a la apendicitis y los avances técnicos, el diagnóstico certero sigue siendo subóptimo. El diagnóstico inicial erróneo en niños varía desde 28 a 57% en niños de 12 años o mayores, hasta casi el 100% para niños de dos años o menores No existe estudio paraclínico sensible o específico para el diagnóstico de esta patología. Aunque la citología hemática es realizada en la gran mayoría de los casos la certeza de esta prueba es limitada. Un recuento de leucocitos mayor de 10 000 a 12 000 cels/mm3 tiene una sensibilidad del 51 a 91% para apendicitis, mientras que cifras de 14 000 a 15 000 o más reduce la sensibilidad a 4168%. La neutrofilia es más sensible que la elevación sola de leucocitos (95% Vs 18%). Otros estudios de laboratorio como la proteína C reactiva tienen una sensibilidad de 43-92% y una especificidad (33-95%).3 Las radiografías simples de abdomen pueden ser normales o dar una impresión diagnóstica falsa hasta en el 77% de los niños con apendicitis 3. El ultrasonido abdominal ha demostrado ser útil en algunos casos, sin embargo el apéndice puede no visualizarse en más del 10% de los niños con apendicitis y además el resultado y su interpretación son altamente dependientes del operador. Otras modalidades nuevas incluyendo gamagrafía, tomografía e incluso resonancia magnética han sido utilizadas más recientemente para la evaluación del paciente con dolor abdominal agudo; sin embargo, estas pruebas incrementan demasiado el costo sin un beneficio diagnóstico y pronóstico práctico. Todo lo anterior explica por qué la evaluación de un niño de cinco años o menor con dolor abdominal agudo representa un reto para el clínico y el cirujano pediatra. La lista de diagnósticos erróneos de niños en quienes finalmente se encuentra apendicitis es extensa e incluye: gastroenteritis 14

aguda, infecciones respiratorias altas, infecciones de vías urinarias, enfermedad pélvica inflamatoria, sepsis, hernias inguinales, torsión testicular, trauma abdominal, etc. 3,4 Como sabemos por la fisiopatología, el apéndice al obstruirse se inflama, aumenta de volumen, se distiende, hay compromiso vascular y linfático, así como proliferación bacteriana. Si la cirugía se retrasa por un diagnóstico equivocado, el apéndice se perfora con la consecuente diseminación de bacterias y pus a la cavidad abdominal, peritonitis, formación de abscesos y un ataque importante al estado general del paciente que, de no corregirse, lo lleva invariablemente a complicaciones serias e incluso la muerte. Las complicaciones encontradas tras una apendicetomía por apendicitis perforada van desde la infección de la herida quirúrgica e íleo prolongado hasta la oclusión intestinal por bridas, formación de abscesos, infertilidad en mujeres por oclusión tubaria, sepsis abdominal, etc.3, 5 El objetivo de este trabajo es examinar los síntomas y signos presentes en niños de cinco años o menores que se presentaron a nuestro hospital con apendicitis; determinar la frecuencia de perforación y el efecto en el resultado postquirúrgico y en el pronóstico de estos pacientes.

Material y métodos Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes de cinco años o menores quienes requirieron apendicetomía por apendicitis en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE de mayo de 1999 a abril de 2004. Se excluyeron a aquellos pacientes que tuvieran enfermedad crónica adicional o medicación que alterara su función inmunológica. Los puntos que se revisaron fueron: edad al momento de la operación, sexo, si acudió o no a revisión medica previa al diagnóstico definitivo de apendicitis, si recibió tratamiento médico empírico o ninguno previo al diagnóstico definitivo, tipo y duración de los síntomas en horas antes del diagnóstico adecuado. La información intraoperatoria de perforación o no del apéndice y formación de abscesos, así como las complicaciones. Se consideró que los pacientes habían recibido atención médica previa si ellos habían sido valorados por algún médico institucional o privado, o Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Apendicitis en niños menores de cinco años

49%

17%

2 AÑOS

38%

3 AÑOS

17%

2 AÑOS

4 AÑOS

4 AÑOS 5 AÑOS

17%

46%

5 AÑOS

Figura 2

Figura 1

si habían sido admitidos en otro hospital pero sin haber recibido el tratamiento quirúrgico definitivo. Se consideró fiebre a la temperatura corporal igual o mayor a 38°C. La presencia de perforación o absceso se basó en el juicio médico del cirujano y los hallazgos macroscópicos registrados en la nota postqui rúrgica. Se consideraron complicaciones las siguientes: Infección de la herida quirúrgica, designada así por la presencia de eritema, salida de secreción líquida o purulenta a través de ella, dolor importante o dehiscencia de la misma; formación de absceso, sospechado clínicamente por la presencia de fiebre postquirúrgica, dolor abdominal generalizado, etc. y evidenciado por ultrasonido abdominal; oclusión intestinal, todo cuadro de dolor abdominal postquirúrgico súbito, acompañado de vómitos gástricos o biliares, distensión abdominal y evidencia radiológica de bloqueo mecánico.

Resultados Se encontraron 69 casos de apendicitis de los cuales 43 (62%) correspondieron a apendicitis no perforadas y 26 (38%) fueron perforadas. La distribución por sexo fue como sigue: 28 casos para el femenino, (40.5%) y 41 casos (59.4%) para el masculino. En el femenino diez casos fueron apendicitis perforadas y en el masculino 16. En cuanto a la edad, de los 43 casos con apendi citis no perforada, la mayoría (49%), correspondió a niños de cinco años,(Fig. 1) y en los 26 caVol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

sos con apendicitis perforada, la mayoría (46%) correspondió a niños de cuatro años. (Fig. 2) Los síntomas mas frecuentes se muestran en el cuadro 1. El tiempo promedio de evolución fue de 25 horas en los casos no perforados y 38 horas en los perforados, con un promedio de estancia hospitalaria previa a la cirugía de 6.5 y 2.1 horas respectivamente. Del total de casos el 74.4% (n=32) de los niños con apendicitis no perforada y el 92.3% (n=24) con apendicitis perforada recibieron algún tipo de tratamiento, (Cuadro 2) el cual fue indicado por un médico en 58.5% de los casos no perforados y el 58.8% de los perforados. En ambos casos el manejo predominante fue analgésico y antibiótico. El tratamiento empírico estuvo presente en 14.6% de apendicitis no perforadas y en el 33.3% de las perforadas. La permanencia postquirúrgica fue de 2.3 días para las no perforadas y 7.4 días en perforadas. Las complicaciones se presentaron en el 4.6 y 11.5% respectivamente. Las complicaciones postquirúrgicas encontradas fueron oclusión intestinal por bridas en un niño de dos años con apendicitis aguda y dos casos en apendicitis complicadas en niños de cuatro y cinco años. Se encontró un caso complicado con formación de absceso residual en un paciente de cuatro años con antecedente de perforación.

Discusión

A pesar de los avances técnicos y terapéuticos en medicina, el diagnóstico de apendicitis puede ser

Vizueth RS, Romero MVE, Olvera DJA, Nava CAD

Sintoma Dolor Hiporexia Vomito Fiebre Diarrea

No perforadas 43 casos 42 97.5% 40 92.6% 30 70.0% 26 60.9% 18 41.4%

Perforadas 26 casos 26 100% 24 91.6% 23 87.5% 25 95.8% 5 20.8%

Cuadro 1. Sintomas mas frecuentes

difícil. El dolor abdominal en niños sigue siendo un reto diagnóstico. Algunas series reportan índices de perforación del 63 al 74% en menores de cinco años. 7,8 Pearl, et al. reportó el 33% en su serie. 9 En nuestro estudio el índice de perforación fue del 38%. La mayoría de nuestros niños tuvieron edades de cuatro a cinco años, lo cual no difiere mucho de otras series. Llama la atención que no se presentaron casos en recién nacidos o lactantes (< 2años). En ambos grupos de pacientes (perforados y no perforados), hubo una valoración médica en por lo menos la mitad de los casos. En nuestro estudio, esto no parece influir en la incidencia de perforación; no obstante, el tiempo de evolución si parece relacionarse más, ya que en los casos no perforados el promedio de evolución fue de 25 horas, mientras que en los perforados fue de 38 horas. Nance, ML, et al.7 reporta un promedio de duración de los síntomas de 2.1 días para los casos no perforados y 4.7 días para los perforados. El tratamiento empírico estuvo presente en el 14.6% de las apendicitis agudas y en el 33% de las perforadas. Puede suponerse entonces que la condicionante de perforación no es una valoración médica previa, sino el tiempo que tarda el paciente en acudir a un servicio médico. En nuestro estudio, la presencia de perforación triplicó el tiempo de estancia hospitalaria (2.3 días para casos no perforados y 7.4 días para los perforados), muy similar a otras series. 7 16

Tipo de tratamiento Antibioticos Analgesicos Ambos Otros Total

No perforadas 3 17 6 6 32

Perforadas 5 3 14 2 24

Cuadro 2. Tratamiento previo

Es difícil saber con certeza la causa del retraso diagnóstico en los casos perforados. Una historia clínica y exploración física adecuados pueden ser difíciles en pacientes menores, principalmente porque las molestias de los niños pueden ser subestimadas por algunos padres e incluso médicos. Definitivamente la mejor arma de que disponemos para abatir las complicaciones es una mejor educación para la salud.

Referencias 1. Warner BW, Rich KA, Artherthon H, Andersen ChL, Kotagal UR. The sustained impact of anevidence-based clinical pathway for acute appendicitis. Semin Pediatr Surg 2002; 11: 2935. 2. Burd RS, Whalen TV. Evaluation of the child with suspected appendicitis. Pediatr Ann 2001; 30: 720-5. 3. Rothrock SG, Pagane J. State of the art. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51. 4. Murch SH. Diarrhoea, diagnostic delay, and apendicitis. Lancet 2000; 356: 787. 5. O Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric surgery. Fifth edition. St Louis. Mosby, año; Vol. 2: 1376-7. 6. Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in the young child: a continuing diagnostic challenge. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 160-2. 7. Graham JM, Pokorny WJ, Harberg FJ. Acute apendicitis in preschool age children. Am J Surg 1980; 139: 247-50. 8. Pearl RH, Hale DA, Molloy M. Pediatric appendicectomy. J Pediatr Surg 1995; 30: 173-81.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Estenosis hipertrofica de piloro Experiencia en incisión Tan-Bianchi modificada Héctor Pérez-Lorenzana1, Carmen Licona-Islas1, Jaime Zaldívar-Cervera2 Esperanza Guerra-González3, José Refugio Mora-Fol4 Cirujano Pediatra, adscrito al Servicio de Cirugía Gastroembrionaria Cirujano Pediatra, adscrito al Servicio de Cirugía Gastroembrionaria 2 Cirujano Pediatra. Director del Hospital 3 Residente del 6to año de Cirugía Pediátrica 4 Cirujano Pediatra, Jefe del servicio de Cirugía Pediátrica

1 1

Centro Medico Nacional, (CMN) La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social Calzada Vallejo y Jacarandas s/n. Del. Azcapotzalco, México DF, México Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez Lorenzana, Centro Médico Nacional La Raza, Jacaranda y Vallejo sin número, Colonia La Raza Delegación Atzcapotzalco. México, DF, México

Resumen Introduccion: La técnica quirúrgica descrita por Ramstedt para estenosis hipertrofia de píloro (EHP) utiliza incisión transversa supraumbilcal en cuadrante superior derecho (CSD).Buscando perfeccionarla, para obtener mejores resultados cosméticos con igual baja morbilidad, han descrito diferentes abordajes siendo mas aceptado el supraumbilical propuesto por TanBianchi , reportándose hasta 30% de complicaciones, Cheli en 2004 incide periumbilical derecha (PUD)con buenos resultados. Material y métodos: dos grupos con EHP, realizándoseles piloromiotomía de Ramstedt comparando abordajes, grupo A PUD y B CSD. Reportando edad, peso, sexo, tiempo quirúrgico, dificultades técnicas, complicaciones postquirúrgicas, emesis postquirúrgica, estancia intrahospitalaria y resultados cosméticos. Resultados: No hay diferencia significativa en ambos grupos, Requiriose ampliación de la incisión original en: cuatro del Grupo A(11) y tres del grupo B(15). No reportan complicaciones transquirurgicas. Conclusiones: la incisión PUD, es excelente opción para el cirujano que realiza piloromiotomia Ramstedt, con igual baja morbilidad y facilidad de acceso que el procedimiento original, pero con resultados cosméticos superiores. Palabras clave: Estenosis hipertrofia de píloro; Piloromiotomia; Cirugía Tan-Bianchi modificada. Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Pérez LH, Licona IC, Zaldívar CJ, Guerra GE, Mora FJR

Abstract

Hypertrofic Stenosis of the pyloro Experience in a modified Tan-Bianchi incision

Introduction: La surgical accepted technology(skill) universally described by Ramstedt for estenosis hipertrofica of pylorus (EHP) uses transverse incision supraumbilcal in top right(straight) quadrant (CSD) .Perfecting the method, to obtain better cosmetic results with equal low morbidity, they have described different boardings being more accepted the supraumbilical proposed by TanBianchi, being brought(reported) up to 30 % of complications, Alberti in 2004 proposes the boarding periumbilical right (PUD) with good results. Methods: two groups with EHP, being realized piloromiotomia of Ramstedt comparing both, group A with PUD and B with CSD. We Bring (report) age, weight, sex, surgical time technical difficulties, postsurgical complications, emesis postsurgical, stay intrahospitalaria, cosmetic results. Results: there is no significant difference in both groups, extension of incision was necesary in: 4 of the Group A (11) and 3 of the group B (15) .No bring(report) complications transsurgery. Conclusions: the incision PUD, it is an excellent option for the surgeon who prefers piloromiotomia Ramstedt, with equal low morbidity and facility of access that the original procedure, but with better cosmetic results. Index words: infantile hypertrophic pyloryc stenosis, piloromyotomy, Tan-Bianchi modified operation.

Introducción La estenosis hipertrófica de píloro, es una patología común en la edad pediátrica con una incidencia aproximada de uno en cada 300 nacidos vivos1,2 Actualmente no existe mejor opción de tratamiento que la intervención quirúrgica. Desde la publicación del método para piloromiotomía publicado en 1912 por Ramstedt 3 han sido pocas las modificaciones realizadas a la técnica original, técnica más aceptada y realizada a nivel mundial, es realizada de manera habitual con abordaje a la cavidad abdominal mediante incisión transversa supraumbilical en el cuadrante derecho.1,13,14 Otras incisiones han sido propuestas buscando tanto la estética para el paciente, como el ofrecer al cirujano una técnica de mayor facilidad en su realización, siendo este un procedimiento de baja morbilidad. Castañón en 1992 propone un abordaje por incisión transversa supraumbilical izquierda y traumamioplastía, 4 Tan y Bianchi en 1986

proponen incisión supraumbilical 5 y mas recientemente se propone el abordaje laparos cópico transumbilical,15 aunado a dos incisiones pequeñas para colocación de puertos de trabajo. Todos han sido reportados con buenos resultados. Desde la publicación de la incisión supraum bilical como abordaje para manejo de la EHP, esta ha tenido una mayor aceptación por los cirujanos pediatras.4,7,8,18 Sin embargo en mas de los 30% de los casos, de acuerdo a la literatura7,8,9,10 esta incisión es poco confortable para la exposición del piloro en casos en los que éste sea muy largo,7,11,18 teniendo que extender la incisión y perdiendo su principio de resultados estéticos.7,9 En Enero del 2004 Alberti y Cheli proponen una modificación al procedimiento original de Tan Bianchi (abordaje supraumbilical), realizando la incisión en piel periumbilical derecha, método que en el CMN La Raza decidimos realizar y comparar con el método tradicional.3,7

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Estenosis hipertrofica de piloro

Foto 1. Incisión periumbilical derecha

Material y métodos En el CMN La Raza en un periodo enero del 2004 a abril del 2004 a todo paciente diagnosticado como estenosis hipertrofica de píloro se le realizó incisión periumbilical derecha, (11 casos) (foto 1) comparándose retrospectivamente con pacientes operados en los meses de octubre 2003 a dic 2003 (15 casos) a quienes se les realiza abordaje por incisión transversa supraumbilical en cuadrante derecho.En ambos grupos se realiza piloromio tomía de Ramstedt. Todos los procedimientos se realizaron por médicos en adiestramiento de cirugía pediátrica,

Foto 3. Piloro Exteriorizado Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Foto 2. Apertura de aponeurosis y peritoneo

asesorados por un Cirujano Pediatra y registrando: la edad, sexo, peso, tiempo quirúrgico, dificultades técnicas (consideradas como necesidad de ampliar la incisión original), complicaciones postope ratorias, emesis posquirúrgica, estancia intrahospitalaria y resultado cosmético valorado por la madre del niño. Descripción de la técnica Tan Bianchi modificada. 7 (periumbilical derecha) Con el paciente en decúbito de dorsal, bajo anestesia general balanceada, y aseo local con yodopovidona se realiza incisión periumbilical derecha en pliegue umbilical, identificando

Foto 4. Técnica de Ramstedt 19

Pérez LH, Licona IC, Zaldívar CJ, Guerra GE, Mora FJR

Foto 5. Cicatriz potoperatoria

aponeurosis la cual se abre en dirección longitudinal, y posterior apertura de peritoneo. (Foto 2) Con ayuda de separadores se identifica el estómago y posteriormente el píloro el cual se exterioriza, (foto 3) completando el procedimiento con la técnica habitual de Ramstedt. 3 (foto 4) Reintroducimos el píloro previa verificación de hemostasia y ausencia de perforación, terminando el procedimiento con cierre por planos. La vía oral se inicia a las cuatro horas de la cirugía, con el esquema ya conocido y egresándose una vez completada la vía oral total.13,16,17

Resultados En un periodo de seis meses se diagnosticaron con estenosis hipertrófica de píloro (EHP) un numero total de 26 pacientes, estos repartidos en dos grupos, 11 en los últimos tres meses, designados como grupo A, a los que se les realiza incisión periumbilical derecha y grupo B a 15 pacientes a los que se les realiza incisión transversa supraumbilical en los primeros tres meses del periodo. Un 80% de los pacientes fueron hombres, siendo la edad promedio en el grupo A de 35 días (rango de 13 a 90 días) y en el grupo B 38dias (rango de 15 a 65 días), peso media de 2,500Kg para ambos grupos (rango de 1,600Kg a 3 Kg.). Tiempo quirúrgico grupo A promedio de 35min (rango de 30 a 55 min.), y para el grupo B media de 30min (rango de 20 a 45 min.). 20

Foto 6. Cicatriz a los seis meses

Dificultades técnicas para el grupo A en cuatro se requirieron ampliar incisión por línea media) y en el grupo B se amplio la incisión original en tres pacientes. No se reportaron complicaciones transqui rúrgicas o postquirúrgicas en ninguno de los dos grupos. La emesis post quirúrgica se presenta en seis pacientes del grupo A y en siete pacientes del grupo B. Estancia intrahospitalaria es para ambos grupos un promedio de 39 hr (Posquirúrgica con rango de 24 a 48 hr).

Discusión La piloromiotomía con incisión transversa supraumbilical en cuadrante derecho es un procedimiento con muy baja morbilidad, así desde la publicación original de la técnica por Ramstedt en 19123, 6,13 han sido pocas las modificaciones realizadas. Buscando un beneficio en cuanto al resultado estético final, Tan y Bianchi 4 describen una técnica para abordar la cavidad abdominal a través de la piel superior del ombligo 4, 6, 8,10 con buenos resultados estéticos Sin embargo en mas del 30% casos usando este método 7,8,9,10 se han reportado dificultades técnicas Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Estenosis hipertrofica de piloro

para exponer un píloro hipertrofiado y demasiado largo, con consumo del tiempo quirúrgico, la posibilidad de daño al estomago o al duodeno por tracción y requerir de ampliación de la incisión. A su vez el abordaje supraumbilical ha tenido variantes en cuanto a la descripción de la técnica una vez realizado el corte en piel, estos van desde la incisión transversa de la aponeurosis y parte de músculos rectos como realizando abordaje por línea alba12,14 de manera longitudinal, con mejor exposición y que sin embargo en casos de píloros muy largos, requirieron ampliar incisión en piel que al ser transversa pierden el sentido original de la estética.9,10,11 Pocos son los casos reportados en la literatura en los que se requirió conversión a incisión transversa en cuadrante superior derecho por dificultad para exponer el piloso o alguna otra complicación.10,11 En nuestro hospital que es un centro de concentración y de enseñanza, se opera con regular frecuencia pacientes con estenosis hipertrófica de píloro, realizándose siempre abordaje por técnica tradicional, con incisión transversa supraumbilical en cuadrante derecho, hemos de confesar que nos encontrábamos renuentes a realizar el procedi miento supraumbilical por considerar las dificultades que puede haber al exponer un píloro hipertrofiado y largo a través de una incisión relativamente pequeña. Por lo anterior nos parece interesante la propuesta de modificación a la técnica de Alberti y Cheli de enero 2004, que consiste en hacer la incisión periumbilical a la derecha, llevando acabo este estudio con excelentes resultados. 7 Dentro de las consideraciones de la nueva técnica con incisión de piel periumbilical derecha encontramos como ventajas el realizar cortes por planos en el mismo eje 7 tanto de piel, aponeurosis, peritoneo, ofreciendo mejor exposición y disminuyendo trauma al músculo recto que se reporta en la literatura puede acompañarse de hematomas posquirúrgicos, que favorecen la dehiscencia y la infección de la herida quirúrgica.10,12,14

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Consideramos dentro del estudio como dificultad técnica el no poder extraer la oliva pilórica hipertrofiada a través de la primera incisión realizada, procedimiento que se resolvió ampliándola en los casos de incisiones transversas en cuadrantes derechos las incisiones originales van de 2.5 a 3 cm, y en los casos de incisiones periumbilicales derechas en las que se requirió la ampliación del espacio para extraer mejor el píloro, se realizó prolongación del corte en la aponeurosis en dirección cefálica y abordando la línea alba, siendo esto suficiente. En dos de los casos en los que la piel continuaba siendo una limitante se procedió a prolongar la herida quirúrgica siguiendo la línea media no mas de lo necesario para exponer adecuadamente el píloro (un cm) antes de intentar forzar su extracción lastimando piel y pudiendo tener alguna complicación no deseada. Sugerimos para facilitar la visualización del píloro y la extracción del mismo, una vez realizada la aspiración gástrica durante el procedimiento de inducción anestésica, insuflar aire a través de sonda orogástrica, ya que una vez vaciado el estómago la oliva pilórica toma una posición hacia la izquierda 4 que podría dificultar su visualización. La emesis presentada en ambos grupos, no fue mas allá de no tolerar la primera o segunda toma, que se resolvió con suspensión de una toma, reiniciándose vía oral de acuerdo a esquema tradicional. 13, 16,17 Consideramos que los resultados cosméticos son realmente buenos a través de la incisión periumbilical derecha, ya que es prácticamente imperceptible y aun en los casos que requirieron ampliación a través de la línea media ,ya que estas incisiones tienen la ventaja de no crecer con la edad 7 dejando prácticamente una incisión no perceptible, (Foto 5 y 6) y lo mejor es que ofrecen al cirujano una mayor facilidad para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico, con la misma baja morbilidad que ofrece la incisión transversa supraumbilical derecha.

Pérez LH, Licona IC, Zaldívar CJ, Guerra GE, Mora FJR

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pyloromyotomy. Peditr Surg Int 1997; 12 : 224-5. 11. Ali Gharaibeh KI, Ammari F, Qasaimeh G, Kasawneh B, Sheyyab M, Rawashdeh M. Pyloromyotomy through circumumbilical incision. J R Coll Surg Edinb 1992 Jun; 37:175-6. 12. Paes TR, Stoker DL, Ng T, Morecroft J: Circumumbilical versus transumbilical abdominal incision.Br J Surg. 1987 Sep; 74: 822-4. 13. Dube S, Dube P, Hardy JF, Rosenfeld R. Pyloromyotomy of Ramstedt: experience of a nonspecialized centre. Can J Surg 1990 Apr; 33: 95-6. 14. Rao N, Youngson G. Wound sepsis following Ramstedt pyloromyotomy. Br J Surg 1989 Nov; 76: 1144-6. 15. Alain JL, Grousseau D, Trerrier G. Extraumosal pyloromyotomy by laparoscopy J Pediatr Surg 1991; 26: 1191-2. 16. Frieda H, Marvin W, et al: Complications of pyloromyotomy for infantile hipertrophic Pyloric Stenosis. Am J Surg 1997: 173: 450-2. 17. Spitz L. Vomiting after pyloromyotomy for infantile hipertrophic pyloric stenosis. Arch Dis Child 1979; 54: 886-9. 18. Huddard SN, Bianchi A, Kumar V et al: Ramstedt´s pyloromyotomy: circumbilical versus tranverse approach. Pediatr Surg Int 1993; 8: 395-6

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Tratamiento de las alteraciones cutáneas de cabeza y cuello mediante expansión tisular José Antonio León-Pérez, Jorge Alberto Cantú-Reyes Ruth Aurora López-G, Ruth Palafox-Sánchez

Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700 Col Cuicuilco, México DF, México Solicitud de sobretiros: Dr. José Antonio León Perez. Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur 3700, Col Cuicuilco, México DF, México

Resumen Introducción: Existen varios pacientes que presentan defectos postrauma ó alteración de la cubierta cutánea que al resecarse resultan defectos importantes en cabeza y cuello. Se han utilizado varios procedimientos reconstructivos como: Resección fusiforme y cierre directo, colgajos locales y a distancia, injerto de piel y expansores tisular. Material y métodos: Se presentan 16 pacientes con esta problemática, en los cuales se utilizó la expansión tisular para su tratamiento, en cinco de ellos al ser defectos magnos y no ser posible colocar expansores en áreas adyacentes, se decide realizar expansión abdominal, para obtener un gran injerto de piel de espesor total con una cicatriz tipo Pfannenstil como área donadora del injerto. Resultados: En todos se logró una adecuada expansión tisular, existiendo cuatro complicaciones: (1) serosa, (1) ectropión del párpado inferior y (2) exposiciones incipientes de expansor; las cuales no limitaron el resultado. En cinco pacientes se realizó una nueva expansión tisular, ya que no fue posible en un procedimiento lograr la resección del defecto en su totalidad. Conclusiones: La expansión tisular resultó ser el mejor procedimiento en la reconstrucción de cabeza y cuello ya que brinda una insuperable cubierta cutánea, en color, grosor, textura y cantidad de vello por ser piel adyacente al defecto. Palabras clave: Expansión tisular; Expansión abdominal; Injerto de piel.

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

León PJA, Cantú RJA, López GRA, Palafox SR

A treatment for cutaneous alterations from tissue expanders of the head and neck Abstract

Introducción: There so many patients with postrauma defects or problems of the skin that result from the resection of many pathologies of head and neck. Several reconstructive surgical procedures has been tried in the treatment of this patients,such as fusiform resection, direct closure of the wound, local and distance flaps, skin grafts and tisular expansion. Material y métodos: This study exposed the cases of 16 patients with defects of the head and neck in which the soft tissue expansion method was used for the treatment of the cases understudy. Five of our patiens present mayor defects and it was impossible to put soft tissue expansors in the adyacent areas, it was decided to make abdominal expansion, to obtained a full-thickness skin graft with a pfannestyl scar as a donor of the graft. Resultados: An adecuaded soft tissular expansion was achieved in all patients ,4 presented complications (1) seroma,(1) ectropion of the inferior eye lid,(2) incipient exposured of the expansor, anyway they didn´t limited the scope of the study. Five patients required an additional soft tissue expansor, due to the impossibility to archieve the complete resection of the defect in it´s totality. Conclusiones: Because it is an area adyacent to the defect, the soft tissue expansion method resulted the best reconstructive surgical procedure of head and neck due to a superior skin coverage, a better color of the skin, thickness and texture of the treated area, as well as in the amount of hair in the skin adyacent to the defect Index word: Tissue expansion; Abdominal expansion; Skin grafts.

Introducción Existen diversas patologías que producen defectos importantes de la cubierta cutánea en traumatismos y posterior a la resección de alteraciones de la misma en cabeza y cuello, por ejemplo: escalpes parciales o totales, nevos cerebriformes, alopecias postquemaduras. En la cara y cuello, defectos secundarios a la resección de nevos melanociticos, neurofibromas, xeroderma pigmentoso y secuelas de quemaduras entre otros. Los tratamientos quirúrgicos descritos en la literatura tradicional son: resección fusiforme, resección y rotación de colgajos locales ó a distancia, resección e injerto de piel y en épocas recientes existen algunas publicaciones acerca de la utilización de expansores tisulares para tratar esta problemática. El presente trabajo describe la utilización de la expansión tisular, en defectos cutáneos resultantes 24

en trauma y en resección de alteraciones de la cubierta cutánea de cabeza y cuello. Se presentará una casuística de 16 pacientes con defectos secundarios a la resección o trauma de la cubierta cutánea de la cabeza y el cuello que fueron tratados mediante expansión tisular.

Material y métodos Se presentan 16 pacientes: 12 del sexo femenino y cuatro del sexo masculino, con edades que fluctuaron entre tres a 14 años con un promedio de diez años. Diagnostico

Num. Pacientes

Fascitis necrotizante de cabeza y cuello Mucormicosis Neurofibroma facial Escalpe Nevo cerebriforme en cráneo

1 1 2 2 2

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento de las alteraciones cutáneas de cabeza y cuello

Figura 1

Xeroderma pigmentoso en cara Nevo melanocitico en cara Secuelas de quemaduras

2 3 3

En todos los pacientes se utilizaron expansores tisulares de silicón, la gran mayoría de ellos rectangulares. Cuando fueron defectos parciales de cabeza, cara y cuello se utilizaron expansores rectangulares, solo en alteraciones de la región frontal se utilizaron expansores redondos. Para seleccionar el expansor deseado se mide el defecto de la cubierta cutánea ó el defecto resultante al resecar la cubierta cutánea afectada, a continuación al conocer las dimensiones se cuadran para que sea un rectángulo, se valora la cubierta cutánea adyacente para colocar el expansor tisular. Si la dimensión de la piel adyacente no es suficiente para colocar un expansor rectangular de medidas similares al defecto, se colocará un expansor de menor tamaño al defecto que abarque la mayor parte de piel sana adyacente y al finalizar la expansión, se resecara solo parte de la cubierta alterada, siendo necesario una nueva colocación de otro expansor tisular no antes de los seis meses Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Figura 2

de la cirugía de retiro del expansor, avance de colgajo y resección parcial de la cubierta alterada. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general, realizando una incisión de tres a cinco centímetros, perpendicular al eje mayor de la cavidad creada para colocar el expansor, ésta incisión en lo posible se hace dentro de la cubierta cutánea alterada. (Fig. 1,2,3,4) En piel cabelluda de cráneo hasta llegar a un plano supraperióstico. En región facial y cuello el plano es subcutáneo a partir de ésta incisión, se disecará con tijeras de metzenbaum en forma roma en lo posible y cortante para crear una cavidad subcutánea de un centímetro mayor a las dimensiones del expansor; se coloca un drenaje con succión negativa y se introduce el expansor tisular previamente seleccionado tratando en lo posible que no queden dobleces quedando de esta manera expandido en lo largo y lo ancho. Generalmente por la región distal de la incisión se exterioriza el drenaje y la válvula del expansor, suturando la herida en dos planos con nylon 3-0 y la piel con súrgete continuo, procediendo a iniciar la expansión tisular con una mariposa No 23 y 25

León PJA, Cantú RJA, López GRA, Palafox SR

Figura 4 Figura 3

jeringa de 20mls, infiltrando la cantidad de solución fisiológica suficiente para tensar suavemente la piel por ar3riba del expansor, se fija el drenaje, se coloca pomada antibiótica en la herida, gasa, aposito y un suave vendaje elástico. Se inicia antibiótico del tipo de la cefalotina a dosis de 100mgkgdi, cada seis horas, durante siete dias y analgésico no esteroideo. Al tercer dia se retira el drenaje activo A los siete a diez días del postoperatorio procedemos a continuar con la expansión se infiltra la cantidad de liquido suficiente para no causar blanquecimiento de la piel ni causar dolor en el paciente. Se expande periódicamente al paciente una vez por semana hasta completar la expansión deseada, la cuál se logra de tres a 18 semanas con un promedio de diez semanas. (Fig. 5 y 6) En cinco pacientes (dos con escalpe, dos xerodermas pigmentosos y un paciente con fascitis necrotizante de cabeza y cuello) al tener defectos tan grandes de la cubierta cutánea y no ser posible

colocar expansores en áreas adyacentes se decidió utilizar el abdomen como área donadora de un injerto de piel de espesor total, colocando dos expansores rectangulares de 18 x 12 cm de dimensión en sentido horizontal, uno supra y otro infraumbilical.

Figura 5 26

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento de las alteraciones cutáneas de cabeza y cuello

Figura 8

bilical, se desciende y se sutura inferiormente, dejando como resultado un incisión tipo pfanestyll extendida; la cicatriz umbilical se exterioriza en forma anatómica a través del colgajo expandido. (Fig. 7,8, 9 y 10) Figura 6

Al finalizar la expansión tisular, se toma toda la piel infraumbilical a manera de injerto de piel de espesor total, y el colgajo expandido supraum

Figura 7 Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Figura 9 27

León PJA, Cantú RJA, López GRA, Palafox SR

Figura 10

En la región frontal se utilizaron cuando fue necesario expansores redondos.

Resultados

Se utilizaron de uno a cuatro expansores con promedio de dos expansores . Las dimensiones de los expansores fueron de 6x4 cm hasta l4 x 8cm. En cinco pacientes que no fue posible colocación de expansores en áreas adyacentes, se decidió utilizar el abdomen como área donadora de un gran injerto de piel de espesor total, siendo los expansores aquí utilizados de 18 x 12 cm. En todos los pacientes se logró una adecuada expansión tisular, en cuatro pacientes fue necesario realizar una nueva expansión tisular, pero en todos

se cubrió el defecto cutáneo postrauma ó como resultado de la resección cutánea afectada En un paciente se presento un seroma en el postoperatorio, el cual fue drenado sin complicaciones, dos pacientes presentaron exposición incipiente del expansor al final del proceso, por lo que se retira el expansor y avanza el colgajo sin problemas. En todos los pacientes se dejaron drenajes con succión continua no drenando más de 50 ml de material hemático por lo cuál se retiraron al tercer día postoperatorio. En un paciente con nevo melanocítico facial se presento posterior a la resección y avance de colgajo un ectropión del párpado inferior, el cuál se corrigió mediante la aplicación de un pequeño injerto de piel. En todos los pacientes fue bien tolerado el procedimiento; los analgésicos fueron utilizados por periodos de tres días y ninguno fue necesario repetir el analgésico, no se presentó dolor en ninguno de los pacientes. La duración de la expansión fue de 18 a 90 días con promedio de 58 días. Cuando se decidió colocar injerto de piel de espesor total, se logró integración del 90 al 100% del mismo y la pequeña área cruenta se manejó conservadoramente hasta la epitelización completa. La expansión fue ambulatoria en nueve pacientes y en siete se llevó a cabo hospitalización. No existió infección, exposición del expansor ni hematomas en ningún paciente. En la región frontal, por ser avance lateral del colgajo expandido se colocaron expansores redondos.

Discusión

En los defectos de cabeza y cuello o bien en alteraciones cutáneas que al resecarse presentan un área cruenta, se han descrito múltiples procedimientos ó reconstrucciones, cuando son defectos de poco tamaño, resección fusiforme y cierre directo, cuando no es posible lo anterior se recurre a colgajos locales, colgajos a distancia, injertos de piel. Todos estos procedimientos no superan a la expansión cutánea.

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Tratamiento de las alteraciones cutáneas de cabeza y cuello

La expansión tisular resultó ser el mejor procedimiento reconstructivo en defectos de la cubierta cutánea de cabeza y cuello, brindando una cubierta cutánea insuperable por ser similar en color, grosor, textura, sensibilidad y cantidad de vello por ser piel adyacente al defecto. Actualmente no existe ningún procedimiento que supera el resultado estéticocosmético de la expansión tisular en cabeza y cuello.

Referencias 1. Neuman CG, The Expansion Of an area Skin by Progressive Distensión of a Subcutaneus Ballon: Plast Reconstr Surg 1957; 19: 124-30. 2. Pasyk KA, Austed ED, Mcclatchey KD, Cherry GW, Phil D. Electron Microscopic Evaluation of Guinea Pig Skin and Soft Tissues “Expanded” With a SoftInflating Silicone Implant: Plast Reconstr Surg 1982; 70: 37-45.

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

3. Austad DE, Pasyk KA, Mcclatchey KD, Cherry GW.Histomorphologic Ev aluation of Guinea Pig Skin and Soft Tissue after Controlled Tissue Expansion: Plast Reconstr Surg 1982; 70: 701-10. 4. Cherry GW, Austad DE, Pasik KA, Rohirich RJ, Increased Survival and Vascularity of Randow Pattern Skin Flaps Elkevated in Controlled Expanded Skin: Plast Reconstr Surg 1983; 72: 680-5 5. Pérez-Tamayo R. Pathology of Collegen Degradation: Am J Pathol 1978; 92: 509-16 6. Austad ED and Rose GL. A Self-Inflating Implant od Donor Tissue Aurgmentation: Plastic Reconstr Surg 1979; 11: 302-9 7. Sasaki GH, Pang CY. Pathophysiology of Skin Flaps Raised on Expanded Pig Skin: Plast Reconstr Surg 1984; 74: 59-65 8. Redovan C: Tissue Expansion in Soft Tissue: Reconstruction. Plast Recosntr Surg 1984; 74: 482-90 9. Reinish JF. The Pathophysiolgy of Skin Flap Circulation: Plast Recosntr Surg 1954; 54: 585-90

Articulo

Trauma esplénico, manejo conservador o quirúrgico Jorge Pérez-Godinez, Guillermo González-Romero, Víctor Edgar Romero-Montes Jaime Ángel Olvera-Duran, Andrés Damián Nava-Carrillo Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. Av. Universidad 1321 Col Florida, Delegación Álvaro Obregón, México, DF, México Solicitud De Sobretiros: Dr. Jorge Pérez Godinez. Av. Universidad 1321 Col Florida, Delegación Álvaro Obregón, México, DF, México

Resumen Introducción: El bazo es uno de los órganos intraabdominales más frecuentemente dañados en el trauma contuso. El manejo de la lesión esplénica ha evolucionado. Actualmente muchos reportes abogan por el tratamiento conservador. Queremos presentar nuestra experiencia en el manejo conservador no quirúrgico del trauma esplénico. Material y métodos: Revisamos los expedientes de los niños que se presentaron con trauma esplénico de marzo de 1998 a febrero de 2004. Analizamos sexo, edad, mecanismo de lesión, síntomas, exploración física, tensión arterial, hematocrito, examen general de orina, hallazgos tomográficos, tratamiento y días de hospitalización. Resultados: Tuvimos diez casos de los cuales nueve (90%) correspondieron al sexo masculino y uno (10%) al femenino. La edad promedio fue de 13 años. La mayoría se produjeron por manubrio de bicicleta. La zona de mayor dolor fue el hipocondrio izquierdo. Tomográficamente predominaron las lesiones I y II. El hematocrito promedio al ingreso fue de 38.1% con un descenso máximo de 15% en un paciente. Cuatro pacientes ameritaron transfusión de paquete globular. Ninguno requirió manejo quirúrgico. El tiempo promedio de hospitalización fue de 7 días. No hubo complicaciones posteriores. Conclusiones: La lesión esplénica por trauma puede manejarse con seguridad sin cirugía. Pocos pacientes ameritaron transfusión y su requerimiento promedio fue de 10ml/kg. El manejo conservador no implica retraso de una cirugía necesaria. Palabras clave: Bazo; Manejo conservador; Trauma esplénico.

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Trauma esplénico, manejo conservador o quirúrgico

Splenic injury, conservative management or operative Summary Introduction: The spleen is one of the organs more frequently damaged in the blunt trauma. The management of the blunt splenic injuries has evolved. At present many reports prefer the nonoperative management. We want to present our experience in the nonoperative management of the blunt splenic injuries. Materials and methods: We revise the expedients of the children that they were presented with blunt splenic injury between March 1998 and February 2004. We analyze sex, age, mechanism of injury, symptoms, physical examination, blood pressure, hematocrit, hematuria and computed tomography scan, management and length of stay of hospitalization. Results: We have 10 cases which 9 (90%) corresponded to male and 1 (10%) to female. The average age went of 13 years. The majority were produced for bicycle accidents. The zone of great pain was the left upper quadrant. In the computed tomography scan predominate the injuries class I and II. The average hematocrit at admission was 38.1% with a maximum descent of 15% in one case. Four patient requiring blood transfusions. None underwent operative management. The mean length of stay was 7 days. There were not subsequent complications. Conclusion: The blunt splenic injuries can be approach with security with nonoperative management. Few patient requiring blood transfusions (10ml/kg). The conservative management does not delay needed operations. Index words: Spleen; Blunt spleen injury; Nonoperative management.

Introducción La lesión esplénica puede presentarse como consecuencia de un politraumatismo o de un traumatismo aislado en la base del hemitórax, el hipocondrio o flanco izquierdos. En niños se debe por lo general a trauma no penetrante.1 Las series pediátricas registradas en la literatura son numerosas. Wahlby refirió 413 casos de niños en un periodo menor a diez años. De este total, el 52% estuvieron relacionados con accidentes en la vía pública, el 22.5% por caída de bicicleta, el 21% por atropellamiento, el 8.5% eran pasajeros. De los restantes 197 lesionados, el 30% fueron caídas, el 16% por golpe directo y sólo en cinco pacientes la lesión fue consecuencia de herida penetrante. La proporción es constante a favor del sexo masculino, con proporciones que van entre el 70 y 90%. La edad promedio fue entre siete y 13 años. En más del 35% de los casos hubo lesiones asociadas, predominando el traumatismo craneoencefálico, el torácico y de extremidades.1 Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

En la valoración del paciente con lesión esplénica la cinemática del daño, ya sea por compresión, desaceleración, contusión o herida penetrante, juega un papel importante. El cuadro clínico depende del daño de lesión que va desde dolor o malestar abdominal, náusea y vómito hasta la inestabilidad hemodinámica. En niños pequeños la sintomatología puede estar enmascarada o ausente, por lo que si se sospecha lesión esplénica es conveniente hospitalizar al niño para vigilancia. La evaluación es completada por estudios paraclínicos (biometría hemática seriada) y de gabinete (Rx simple de abdomen, TAC abdominal, ultrasonografía y gamagrafía), cada una de las cuales tiene sus indicaciones precisas y limitaciones. En el curso de las últimas décadas se tomó conciencia creciente de la importancia de la función desempeñada por el bazo, sobre todo en lo que concierne a las actividades inmunes. En la actualidad se acepta generalmente que el bazo cumple numerosas funciones, entre las cua31

Pérez GJ, González RG, Romero MVE, Olvera DJA, Nava CAD

les mencionaremos las siguientes: generación de la respuesta inmune, reservorio de plaquetas circulantes, hematopoyesis fetal, eliminación de partículas intracelulares anormales de los eritrocitos, eliminación de eritrocitos con membranas anormales y producción de tufsina y opsoninas. La esplenectomía puede traer como consecuencia una sepsis fulminante. Esta complicación se observó por primera vez en niños y más tarde fue descrita por King y Shumaker (1952) como una infección abrumadora después de la esplenectomía. Si bien su incidencia es baja, esta complicación se asocia con un índice de mortalidad sumamente elevado (>50%).2 Durante los últimos años el interés de los cirujanos se centró en salvar el bazo, pero su preservación no es un concepto nuevo, sino que se conocen casos de reparación esplénica, incluida la esplenectomía parcial con reparación directa mediante puntos de sutura, publicados hace más de un siglo. En la actualidad se observa un nuevo interés por la preservación del bazo. Sin embargo, cada paciente debe recibir un tratamiento personalizado.2 Es por esto que se han ideado estrategias para reconocer a aquellos pacientes que puedan ser manejados en forma conservadora y a aquellos que ameritan tratamiento quirúrgico. Usando el recurso de la tomografía se ha diseñado un sistema de puntuación con base a los datos observados en ella.3 Según Rescinti A. y Fink MP. los pacientes que reúnen tres a cuatro puntos deben tratarse conservadoramente pero bajo estrecha vigilancia. Más de cuatro puntos ameritan intervención quirúrgica. Recientemente se reunieron diversos especialistas en la materia con el propósito de crear una clasificación que pudiera aportar una mayor cantidad de datos mediante los cuales pudiera efectuarse una correlación clínica coherente. 4 La preservación del bazo puede lograrse mediante un tratamiento no quirúrgico, mediante una esplenorrafia o una esplenectomía parcial. Nuestro objetivo es presentar la experiencia en nuestro servicio en el manejo conservador no quirúrgico del trauma esplénico. 32

Material y métodos Se revisaron los expedientes de los niños con traumatismo esplénico que se presentaron en el servicio de urgencias pediatría del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del 30 de marzo1998 al 30 febrero 2004. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, mecanismo de la lesión, cuadro clínico, exploración física, tensión arterial y llenado capilar, hematocrito, general de orina, hallazgos en la tomografía (TAC) abdominal, tratamiento instituido, y días de estancia hospitalaria. Se definió tensión arterial normal como la presión arterial sistólica y diastólica que se encuentra por debajo del percentil 90 para la edad y sexo.

Resultados En un periodo de seis años se presentaron a nuestro hospital diez casos de trauma esplénico contuso. El 90% (n=9) correspondieron al sexo masculino y 10% (n=1) al femenino. La edad promedio fue de 13 años. La mayoría de las lesiones se produjeron por manubrio de bicicleta. Las zonas de dolor abdominal fueron en orden de frecuencia hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo, epigastrio y mesogastrio. En ninguno de nuestros pacientes hubo irradiación del dolor al hombro izquierdo (signo de Kher). A su ingreso todos los pacientes mostraron estabilidad hemodinámica con tensión arterial mínima sistólica de 100 y diastólica de 60 mmHg. Durante su estancia hospitalaria cuatro pacientes presentaron compromiso hemodinámico. El más severo cursó con disminución de 20 mmHg en la tensión arterial sistólica y 10 mmHg en la sistólica. Su descenso de hematocrito fue de 15% (43.2% a 28.2%). Hubo necesidad de transfundir paquete globular en estos cuatro pacientes, sin embargo, en la mayoría su requerimiento no fue mayor a un paquete globular (10ml/kg). Los hallazgos tomográficos reportados en la mayor parte de los pacientes fueron lesión esplénica grado I y II. El plan de manejo en nuestro servicio consistió en ayuno, soluciones intravenosas a requerimienRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Trauma esplénico, manejo conservador o quirúrgico

tos, sonda nasogástrica, analgésicos, antibióticos, reposo absoluto y vigilancia hemodinámica. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de siete días. Ninguno de nuestros pacientes ameritó exploración quirúrgica.

Discusión Cada vez son más los reportes en la literatura médica del beneficio del manejo conservador no quirúrgico del trauma esplénico contuso. Richard H. Pearl 6 muestra en su serie de 75 pacientes que 87% de ellos fueron tratados en forma no quirúrgica, 23 % de los cuales fueron transfundidos. Douglas A. Potoka 7 reporta manejo conservador exitoso en el 77.5% de sus pacientes y sólo al 7.4% les realizó esplenorrafia. En nuestro estudio el 100% de los pacientes fueron tratados en forma conservadora no quirúrgica sin aumentar la morbilidad. En el 30% de los casos hubo necesidad de transfusión sanguínea en una sola ocasión debido a que las condiciones hemodinámicas mejoraron notablemente y sólo un paciente (10%) requirió de tres paquetes globulares. Carmine Frumiento y cols, 8 en su serie de 40 pacientes observó que la mayoría de los traumas esplénicos eran ocasionados por accidentes de vehículo automotor. Los accidentes por bicicleta ocuparon el 4° lugar con sólo cuatro pacientes. En nuestra serie las lesiones por manubrio de bicicleta ocuparon el primer lugar (80%). En su estudio la clasificación tomográfica reportó que la lesión esplénica más frecuente fue grado II, lo cual es muy similar en nuestros casos. En cuanto a los días de estancia hospitalaria no hubo diferencia significativa con respecto a otras series, y es notable el hecho de que ninguno de nuestros pacientes ameritó estancia en terapia intensiva. Al comparar estos resultados con los riesgos que implica una cirugía por trauma esplénico (esplenectomía, sepsis postesplenectomía, etc.), resultan evidentes los beneficios de esta forma de manejo. Aunque la presencia de otras lesiones intrabdominales y los requerimientos altos de transfusión son indicaciones relativas para el maVol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

nejo quirúrgico por trauma esplénico contuso; la única indicación absoluta precisa es la inestabilidad hemodinámica, realizando esplenectomía sólo en caso de dificultad para la reparación del bazo. Puede decirse que existen cuatro principios básicos al considerar la intervención quirúrgica de un paciente: reconocimiento del riesgo incremen tado de sepsis postesplenectomía, identificación y entendimiento de las bases anatómicas para la reparación esplénica, incrementar la experiencia en las técnicas quirúrgicas para salvar el bazo y familiarizarse con las técnicas de imagen. Evidentemente que no podemos generalizar y cada paciente amerita una valoración cuidadosa, pero podemos concluir que el manejo conservador no quirúrgico del trauma esplénico contuso en niños deberá ser el tratamiento de elección siempre que sea posible y no ponga en riesgo al paciente.

Referencias 1. Baeza-Herrera C. Traumatología pediátrica. México: Proyectos editoriales 1997; p. 136-46. 2. Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE. El dominio de la cirugía. 3ª edición. Buenos Aires: Panamericana 1999; 1378-83. 3. Rescinti A, Fink MP, Raptopoulos V, Davidoff A, Silva WA. Nonoperative treatment of adult splenic trauma: development of a computed tomographyc scoring that detects appropriate candidates for expectant management. J Trauma 1988; 28: 82831. 4. Moore EE, Shackford SR, Oachter HL, Mcaninch JW, Brower D, Champion HR, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, kidney. J Trauma 1989; 29: 1664-6. 5. Task force and blood pressure control in children. Report of the second task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1987; 79: 1-25. 6. Pearl RH, Wesson DE, Spence LJ, Filler RM, Ein SH, Shandling B, et al. Splenic injury: A 5-year update with improved results and changing criteria for conservative management. J Pediatr Surg 1989; 24: 428-31. 7. Potoka DA, Schall LC, Ford HR. Risk factors for splenectomy in children with blunt splenic trauma. J Pediatr Surg 2002; 37: 294-9. 8. Frumiento C, Sartorelli K, Vane D. Complications of splenic injuries: expansión of the nonoperative theorem. J Pediatr Surg 2000; 35: 788-91.

Articulo

Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico Noé García-Buenrostro, Sergio Sánchez-Sosa Ulises Martínez-Carreño Hospital para el Niño Poblano Puebla, Pue. México Solicitud de sobretiros: Dr. Noé García Buenrostro Hospital para el Niño Poblano, Puebla, Pue. México

Resumen Introducción: Los linfangiomas representan el 6% d los tumores benignos, la localización mas frecuente es en el cuello y las axilas en un 95% de los casos, el otro 5% tiene localización en otro sitio. Los lifangiomas abdominales son raros, el cuadro clínico va desde el asintomático con aumento del perímetro abdominal, hasta la compresión debido al efecto de masa. El tratamiento siempre es quirúrgico. Presentación de casos: Revisión de tipo retrospectivo en un periodo de diez años de los expedientes clínicos de cuatro pacientes con el diagnóstico histopatológico de linfangioma quístico abdominal. Caso 1: Femenino de tres años con cuadro clínico de aumento de volumen y dolor abdominal que ingresa al hospital con diagnóstico de oclusión intestinal. Caso 2: Masculino de un año diez meses con cuadros de estreñimiento y dolor abdominal que ingresa con el diagnostico de abdomen agudo. Caso 3: Masculino de 14 años con dolor abdominal con diagnostico de ingreso de abdomen agudo. Caso 4: Masculino de tres años cuatro meses asintomático con aumento del perímetro abdominal. Por Ultrasonido abdominal se detectan quistes multiloculados. Conclusiones: Los linfagiomas abdominales son tumores raros, de predominio en el sexo masculino, presentándose en forma más frecuente antes de los cinco años de edad con una sintomatología variable. El manejo es quirúrgico. Palabras clave: Linfangioma quístico abdominal.

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Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico

Abdominal lymphangioma cyst Experience in a pediatric hospital Abstract Introduction: The lymphangioma represents 6% of the benign tumors and are most frequently seen in the neck and axillas in 95% of the cases. The other 5 % are located in other sites. The abdominal lymphangioma are rare and there clinical presentation varies from asymptomatic with enlargement of the abdominal perimeter to compression from the mass effect. The treatment is always surgical. Case Presentation :This is a 10 year retrospective study where we reviewed the clinical charts of 4 cases that had a histopathology diagnosis of abdominal lymphangioma cyst. Case 1: Three years old female that presented with enlargement of abdominal perimeter and abdominal pain who was admitted for intestinal occlusion. Case 2: Male ten months old who had several episodes of constipation and abdominal pain who was admitted with acute abdominal pain. Case 3: Male 14 years old with abdominal pain who was admitted for acute abdominal pain. Case 4: A three year old male with periabdominal enlargement and the abdominal ultrasound reported multiloculated cysts. Conclusions: The abdominal lymphangiomas are rare abdominal tumors, predominantly in the male sex, and presents frequently before the age of five years old with a variety of symptoms. The treatment is surgical. Index words: Abdominal lymphangioma cyst.

Introducción Los linfangiomas son un grupo heterogéneo de malfor maciones vasculares linfáticos caracterizado por linfáticos quísticamente dilatados.2 Los linfangiomas representan el 6% de los tumores benignos y la localización más frecuente es en cuello y axilas en un 95% de los casos, el otro 5% de los casos tienen localización en otro sitio.2,6,7 Los linfangiomas abdominales son tumores raros, que representan del 2- 5% del total de los linfangiomas, cerca del 60% de los linfangiomas abdominales están presentes antes de los cinco años de edad, pero en un porcentaje significativo se presenta en la edad adulta. 2-4,5,7 Beneviene fue el primero en describir un quiste mesentérico en una autopsia en el año de 1507. Posteriormente Tillaux los estudió y operó en el año de 1880.3 Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

La presentación del linfangioma quístico abdominal por sexo es más frecuente en el sexo masculino, con una relación de 2-3 en el sexo masculino a uno en el sexo femenino.4,5 En cuanto a la localización del linfangoma abdominal, el lugar de presentación más común en la edad pediátrica es en mesenterio, esta localización representa a un 45% de los casos, seguido por la localización en epiplón, mesocolon y retroperitoneo.3 En la edad adulta su presentación más común es el retroperitoneo.6 La etiología del linfangioma abdominal es desconocida, siendo la teoría más aceptada la congénita.3,7 Esto es debido a una falla de comunicación entre los vasos linfáticos durante la vida fetal. Los vasos ciegos se dilatan hasta formar un tumor quístico. Recientemente se han diferenciado los linfangiomas abdominales de los quistes mesentéricos que se originan del tejido mesotelial. 35

García BN, Sánchez SS, Martínez CU

Los quistes mesentéricos cuentan con un comportamiento y una presentación diferente al de los linfangiomas, por lo cual deben de ser considerados entidades distintas. Los linfangiomas abdominales se caracterizan por ser lesiones quísticas, generalmente loculados con un contenido lechoso y/o hemorrágico, el 5% de los mismos, presentan fenómenos de degeneración mixoide inflamatorio, hemorrágico o isquémico y tejido de granulación.5 Los linfangiomas abdominales histológicamente se caracterizan por un epitelio endotelial plano y pared conteniendo tejido linfoide, espacios linfáticos y músculo liso, describiéndose más frecuentemente los espacios linfáticos en la edad pediátrica.7 El cuadro clínico de los linfangiomas abdominales va desde asintomático con aumento del perímetro abdominal, hasta la compresión debido a efecto de masa.1,3,6,7 También se ha reportado la presencia de sangrado debido a torsión o erosión del quiste, lo cual también da sintomatología. Los linfangiomas abdominales son sintomáticos hasta en un 88%.1,6 Existen dos grupos de sintomatologías el primero tiene signos inespecíficos de distensión abdominal y el segundo presenta datos de abdomen agudo y de obstrucción intestinal.4 El tratamiento de los linfangiomas abdominales es siempre quirúrgico con quistectomia total o la resección del mesenterio y del intestino comprometido.3,7 Esto es posible siempre que la resección del órgano afectado no comprometa la función del paciente. Se sabe que el láser, la aspiración, drenaje e irrigación del linfangioma intraabdo minal dan pobres resultados.6 La inyección intraquística de adhesivo de fibrina, ciclofosfamida intravenosa y la escleroterapia con bleomicina y el OK 432 dan recidivas de un 10-15%.5 El manejo quirúrgico del linfangioma abdominal debe llevarse al cabo tan pronto sea posible, a menos que el quiste se encuentre infectado por lo cual deberá de posponerse la cirugía tres meses.6 En cuanto a su comportamiento, aunque se reporta de naturaleza benigna, el linfangioma abdominal puede ser localmente invasivo por lo

cual se recomienda la remoción del tejido comprometido. Si la resección del órgano no es posible se considera a la marsupialización como alternativa aceptable.6 Los hallazgos quirúrgicos reportan obstrucción, hemorragia, ruptura del quiste y torsión del mismo. El diagnóstico confirmatorio del linfangioma abdominal es anatomopatológico.

Material y métodos Revisión de tipo retrospectiva de los expedientes clínicos de cuatro pacientes con el diagnóstico histopatológico de linfangioma quístico abdominal en un periodo de diez años y se describen las características clínico-patológicas. Presentación de casos Caso I. Paciente femenino de tres años de edad, sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual. A su ingreso se refirió un cuadro clínico de aumento de volumen abdominal de un año de evolución, además de dolor abdominal agudo tipo cólico de intensidad moderada acompañado de distensión abdominal y constipación de un día de evolución. A su ingreso se integró el diagnóstico de obstrucción abdominal mecánica. A la exploración física se encontraron signos vitales estables, el abdomen globoso con perímetro abdominal de 55cm. Abdomen blando, doloroso a la palpación media y profunda no se encontró visceromegalia y la peristalsis se encontró disminuida. Se encontró leucocitosis con predominio de segmentados, el resto de los estudios de laboratorio no presentaron alteraciones. La valoración radiológica incluyó una radiografía simple de abdomen la cual presentó la imagen de una distribución anormal de asas intestinales con rechazo de las mismas y aire en ámpula rectal. El ultrasonido reportó un quiste de mesenterio que desplaza asas hacia la porción superior del abdomen. La tomografía axial computada reporta una tumoración abdominal de tipo quística. Durante la cirugía se encuentra una tumoración quística de pared delgada que ocupa el 80-90%

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Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico

de la cavidad abdominal, adherido a la curvatura mayor del estomago, que depende del epiplón gastro-cólico. El reporte anatomoclínico fue de un tumor uniloculado de pared delgada con peso de 19gr. y dimensiones de 20x18cm. Con el diagnóstico de linfangioma quístico uniloculado. La paciente fue egresada al cuarto día de estancia hospitalaria. Caso II. Masculino de un año diez meses de edad, sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual, el cual ingresa con un cuadro de seis meses de evolución con un cuadro alternantes de constipación y diarrea, y la presencia de dolor abdominal tipo cólico intenso sin predominio de horario y con vómito de contenido biliar. Era manejado por el ser vicio de gastro enterología debido a constipación y manejado con cisaprida. Además se realizo una serie esófagogastroduodenal en la cual se encontraron imágenes de desplazamiento de las asas intestinales. Se integró el diagnóstico de malrotación intestinal y colon redundante. A la exploración física se reportó signos vitales estables, abdomen depresible, doloroso a la palpación media y profunda, con masa palpable en hemiabdomen derecho, móvil y duro. Peristalsis disminuida. Los exámenes de laboratorio no reportaron alteraciones. Durante el procedimiento quirúrgico se reportó un linfangioma en yeyuno e ileon proximal dependiente de mesenterio con alteración de la trama linfática en grado importante y zona de masa tumoral con datos de calcificación y dilatación de los vasos linfáticos del íleo distal. Se encontró un vólvulos en la base de la fijación, se desvolvuló y se realizó resección del segmento tumoral e íleo con anastomosis término-terminal. El reporte anatomopatológico fue de un tumor multiquístico correspondiente a linfangioma de un peso de 170gr y dimensiones de 10x7cm. El paciente fue manejado con nutrición parenteral total durante un periodo de ocho días y fue egresado a los 15 días de estancia hospitalaria.

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Caso III. Paciente masculino de 14 años de edad sin antecedentes de importancia, el cual ingresó con dolor abdominal intermitente de tipo cólico, de seis meses de evolución multitratado con antiparasitarios y un cuadro de 12 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal agudizado con vómito de contenido alimenticio y distensión abdominal. A la exploración física no se encontró alteración en los signos vitales se encontró al paciente deshidratado, con una actitud forzada, abdomen doloroso y plastrón en fosa iliaca derecha de tipo móvil. Durante el procedimiento quirúrgico se encontró un segmento ileal acintado con tumoración de 10x15x10 cm. dependiente de mesenterio con presencia de liquido quiloso. Se reportó por parte del servicio de patología un tumor uniloculado de 390gr. de 10x15 cm, correspondiente a linfangioma quístico, peritonitis aguda. El paciente fue egresado a los diez días de estancia hospitalaria. Caso IV. Paciente masculino de tres años cuatro meses de edad asintomático con aumento del perímetro abdominal de dos meses de evolución. Se diagnosticó la presencia de quistes intra abdominales por medio de Ultrasonido abdominal. A la exploración física se reporto con signos vitales estables, presencia de adecuada hidratación de mucosas, abdomen globoso, no se palparon masas ni visceromegalias, no presentó signos de irritación peritoneal y la peristalsis se encontró disminuida. Se encontró durante la cir ugía quistes multiloculados dependientes de mesenterio, la resección fue del 95%. El reporte de patología fue de quistes multiloculados de dimensiones de 11x12cm, correspondiente a linfangioma quístico abdominal. El paciente se egresó al tercer día en adecuadas condiciones generales. Un año posterior a la cirugía se realizó una nueva intervención por medio de laparoscopia en la cual se repescaron múltiples quistes dependientes del mesenterio. El reporte del servicio de patología fue de linfangioma abdominal multiquístico de 9x9 cm con peso de 61gr. 37

García BN, Sánchez SS, Martínez CU

Resultados

La edad de presentación fue desde un año diez meses hasta los 15 años, siendo más frecuente antes de los cinco años con tres pacientes en este rango de edad. En cuanto al sexo es mas frecuente la presentación en el sexo masculino contando con tres de los cuatro casos presentados. El tiempo de evolución del cuadro clínico antes del ingreso varió desde los dos meses hasta un año. La estancia hospitalaria varió de tres días, hasta los 15 días en el paciente que se le realizo la resección y anastomosis término-terminal. Dos pacientes recibieron manejo previo a su ingreso, uno con diagnostico de malrotación intestinal recibió manejo con cisaprida, el otro paciente con diagnóstico de dolor abdominal intermitente recibió manejo con antiparasitarios. Uno de los cuatro pacientes con el diagnóstico final de linfangioma quístico abdominal se encontró asintomático, los otros tres pacientes presentaron sintomatología, dos de ellos tenían sintomatología compatible con abdomen agudo mientras el último presentó sintomatología compatible con oclusión intestinal mecánica. Todos los pacientes presentaron signos vitales estables y a la exploración física se encontró la presencia de abdomen sin alteraciones hasta la presencia de dolor y la presencia de masa palpable y/o plastrón. Se encontró en un solo paciente alteraciones en los estudios de laboratorio, estas consistían en leucocitosis con predominio de segmentados y la presencia de bandemia. Los hallazgos quirúrgicos fueron de tres linfagiomas quísticos dependientes de mesenterio y uno dependiente de epiplón. Sólo en un caso fue requerida la resección de los órganos adyacentes realizándose anastomosis término terminal. Tres de los cuatro pacientes fueron sometidos a una resección total del linfangioma, de los cuales no presentaron recidivas. El paciente sometido a resección parcial del 95% presentó recidivas al año de operado. Este paciente fue sometido a una nueva intervención por laparoscopia. El peso de los linfangiomas varió desde 19.8gr. hasta 390gr. El tamaño de los linfangiomas presentados varió desde 10x7cm hasta 20x18cm. 38

En todos los pacientes la evolución fue favorable. Un solo paciente requirió de una resección de un linfangioma recidivante.

Conclusiones

Los linfangiomas abdominales son tumores raros que representan del 2-5% de los linfangiomas, esto se verifica con este estudio ya que sólo se reportaron cuatro casos durante un período de diez años. De estos tumores cerca del 60% se presentan antes de los cinco años de edad, en nuestra revisión se encuentra que tres de los pacientes son menores de cinco años y un paciente es de 15 años. El sexo predominante es el masculino siendo encontrado en este estudio la presencia de tres pacientes del sexo masculino y uno del sexo femenino. En cuanto al lugar de presentación la literatura menciona que son mas frecuentes en el mesenterio representando un 45%, seguido por epiplón mesocolon y peritoneo. En este estudio se encuentra un mayor porcentaje dependiente de mesenterio mientras que el caso restante se localiza en epiplón. También se menciona una sintomatología variada que va desde el paciente asintomático hasta el paciente con datos de abdomen agudo. Presentamos en esta serie de casos, un paciente asintomático, dos pacientes con datos de abdomen agudo y a uno con datos de obstrucción intestinal mecánica. De los pacientes se reporta hasta un 88% de sintomatología, en esta revisión encontramos a tres pacientes de cuatro con sintomatología lo cual concuerda con los datos publicados en la literatura. Además se menciona en la literatura que el tratamiento de los linfangiomas abdominales es quirúrgico, requiriendo de quistectomía total y en caso de ser necesaria la resección de los órganos afectados cuando esto no comprometa la integridad del paciente. En nuestra revisión se encuentra que se requirió de la resección de un segmento de ileon en un paciente y que el tratamiento fue la quistectomía total en tres pacientes. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Linfangioma quístico abdominal. Experiencia en un hospital pediátrico

El paciente que se sometió a una quistectomía parcial presentó una recidiva la cual fue manejada de manera quirúrgica. El diagnóstico de linfangioma quístico abdominal es exclusivo del servicio de patología ya que el diagnóstico de certeza se da al encontrar tejido linfoide y espacios linfáticos en la muestra patológica lo cual lo distingue de otros tumores quísticos abdominales.

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Articulo

Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente. Experiencia de 21 años en un Hospital General Hugo Staines-Orozco1, Ma. de los Ángeles Fuentes-Torres2 Rosario Staines-Alarcón3 Jefe de Departamento de Ciencias Medicas Universidad Autónoma de Ciudad Juárez 2 M.I.P. HGZ 35 IMSS Cd. Juárez, Escuela de Medicina U.A.C.J. 3 Medico Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León 1

Solicitud de sobretiros: Dr. Hugo Staines Orozco. Pedro Rosales de León No. 7510, Int116 Poliplaza Médica, Col. Las Fuentes, CP 32500. Cd. Juárez Chih. México

Resumen Introducción: El conducto arterioso es la parte distal del sexto arco aórtico izquierdo que en el feto conduce el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar a la aorta, sin pasar por los pulmones. Al iniciarse la respiración, la resistencia pulmonar baja abruptamente, revirtiendo así, el sentido del flujo sanguíneo. Por lo tanto, al aumentar los niveles de oxígeno en la sangre arterial, se produce el cierre espontáneo del conducto arterioso. Cuando este mecanismo falla se origina la patología denominada persistencia del conducto arterioso, que es la segunda causa de cardiopatías congénitas acianógenas y cuyo tratamiento quirúrgico analizaremos en este artículo. Material y métodos: Se presenta un estudio multi-institucional, en el cual se realizó análisis retrospectivo, de 26 expedientes de niños intervenidos quirúrgicamente por CAP, de los cuales se revisaron los datos más relevantes como: edad, sexo, estado nutricional, actividad física, episodios de insuficiencia cardiaca e infecciones respiratorias, así como los reportes radiográficos, serie cardiaca, cateterismo, datos electrocardiográficos, ecocardiográficos, eco doppler a color, las técnicas utilizadas y sus complicaciones. Resultados: Durante el período de 1982 y 2003 fueron intervenidos, en Hospitales de Segundo Nivel, 26 pacientes, de los cuales el 57% corresponden al sexo femenino. En los años iniciales de la serie (1981-1983), el conducto arterioso persistente (CAP) fue corroborado mediante cateterismo cardiaco en cinco pacientes, los demás se diagnosticaron a través de ecografía y Eco Doppler a color. La intervención quirúrgica consistió en sección y sutura del CAP en 22 de los pacientes, y en cuatro de ellos triple ligadura. Veinticinco de ellos fueron intervenidos por toracotomía posterolateral izquierda, 15 a través de abordaje transpleural, diez por retropleural y uno por vía toracoscópica. En los 15

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Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente

pacientes con abordaje transpleural, el promedio de tiempo quirúrgico fue de cuatro horas, y la estancia hospitalaria de 11.8 días. Los abordados via retropleural, el tiempo promedio fue 3.3 horas y la hospitalización, 9.5 días. El paciente abordado por toracoscopia 4.30 horas. Los pacientes abordados por vía retropleural y el toracoscópico no presentaron complicaciones. Las complicaciones se vieron en los abordados via transpleural y no tuvieron relación con la sección o sutura del conducto. Conclusiones: En nuestro medio, el índice de sospecha del CAP es muy bajo, las instituciones oficiales continúan centralizando su tratamiento en Hospitales de Tercer Nivel, esto ocasiona retraso en manejo e incremento en costo. Recomendamos el tratamiento del CAP en Hospitales de Segundo Nivel, via retropleural, ya que en nuestra serie, el tiempo operatorio y de hospitalización fue menor y no hubo complicaciones. Palabras clave: Conducto arterioso persistente; Cardiopatías congénitas acianógenas.

Surgical treatment of Persistent ductus arterious Twenty-one years experience in a general hospital Abstract Introduction: Ductus arteriosus is the distal part of the sixth left aortic arch that in the foetus conducts the blood flow of the pulmonary artery to the aorta, bypassing lungs. As soon as respiration is begun, pulmonary resistances drop abruptly, reversing the direction of blood flow. Hence, as oxygen level rises in arterial blood, the closure of ductus arteriosus is produced. When this fails, it originates a pathology called patent ductus arteriosus (PDA) that represents the second cause of acyanotic congenital cardiopathies whose surgical treatment we will analyze in this paper. Material and methodology: A multi-centric study of a retrospective analysis of 26 clinical records of children surgical intervened for PDA from which most relevant data were reviewed as: age, sex, nutritional status, physical activity, cardiac insufficiency episodes and respiratory infections, besides radiology reports, cardiac x rays, cardiac catheterism, ECG, echocardiography, Colour Echo Doppler, surgical technique used and complications. Results: During 1982 and 2003 period, 26 patients were intervened in second level hospitals, 57% were females. In the first years (1981-1983) PDA was corroborated by cardiac catheterism in five patients, the rest was diagnosed by echocardiography and Doppler. Surgical procedure was section and suture of PDA in 22 patients, and in four of them triple ligature was performed. In twenty five surgical approach was left posterolateral thorachostomy, (fifteen transpleural, ten retropleural) and one by means of thorachoscopy. In the fifteen patients with transpleural approach, the mean surgical time was four hours with hospital stay of 11.8 days. Retropleural approach mean surgical time was 3.3 hours with 9.5 days of hospitalization. The patient with thorachoscopy the surgical time was 4.30 hours. In this patient an in those with retropleural approach there were no complications. In transpleural approached patients complications seen had no relation with the type of surgery. Conclusions: In our environment, index of suspicion for PDA is low, official institutions continue to centralize its treatment in first level hospitals; this causes delay in management and cost increments. We recommend that treatment of PDA be made in second level hospitals, by retropleural approach, since in our study surgical time and length of hospital stay was shorter and there were no complications Index words: Persistent ductus arteriosus, Acyanotic congenital cardiopathies

Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Staines OH, Fuentes TMA, Staines AR

Introdución

El dos de Julio de 1905, nace en Baltimore, Maryland, EUA, el Dr. Robert E. Gross, quien 33 años después, en Agosto de 1938 realizó en una niña de siete años la primera ligadura exitosa de un CAP.1 Con este procedimiento se inicia la era moderna de la cirugía cardiovascular y constituye una de las aportaciones más grandes a la cirugía pediátrica y a la medicina universal. Los antecedentes de esta entidad patológica se inician con Galeno, quien en el siglo II ya conocía la presencia de esta malformación congénita.2 Leonardo Botallo la describe en el siglo XVII.2 Gibson en 1900 describe el típico soplo en maquinaria3 y Munro en 1907 sugiere el cierre quirúrgico y el abordaje para efectuarlo.4 En 1941, Touruff efectúa la primera sección y sutura, técnica que es después la elegida por muchos cirujanos, entre ellos el propio Gross, como la de primera instancia en este tipo de patología para lactantes mayores.5 El conducto arterioso es la parte distal del sexto arco aórtico izquierdo que en el feto conduce el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar a la aorta, sin pasar por los pulmones. Al iniciarse la respiración, la resistencia pulmonar baja abruptamente revirtiéndose el sentido del flujo sanguíneo; al incrementarse los niveles de oxígeno en la sangre arterial y sumarse entre otros factores a la disminución de la resistencia pulmonar, se consuma el cierre espontáneo del conducto en un 98% de los nacidos vivos en condiciones normales antes del cuarto mes de vida extrauterina. Por lo tanto, la persistencia del conducto arterioso es una malformación congénita acianógena que se origina por la falla en el cierre de este sexto arco aórtico izquierdo6 que permite un corto circuito de izquierda a derecha de la arteria aorta a la arteria pulmonar con hiperflujo en el lecho pulmonar,(Fig.1) ésto predispone a infecciones recurrentes de vias respiratorias, insuficiencia cardiaca congestiva,7 endocarditis bacteriana,8 aneurisma de aorta 9-12 e hipertensión arterial pulmonar irreversible13 y, finalmente, riesgo para la vida y función del paciente Gross1 planteó que el cierre quirúrgico del CAP persigue los siguientes objetivos: Corregir las anomalías de la dinámica circulatoria, reestablecer las 42

Figura 1. Esquema de circulación en CAP

dimensiones normales del corazón, suprimir los síntomas clínicos, y evitar los peligros de insuficiencia cardiaca y endocarditis bacteriana, objetivos vigentes en la actualidad, además de prevenir otro tipo de complicaciones como sería aneurismas, endarteritis micótica e hipertensión pulmonar irreversible.

Material y métodos Durante el período de Marzo primero de 1982 a Octubre primero del 2003 fueron intervenidos, en hospitales de segundo nivel, 26 pacientes, a quienes se corrigió la persistencia del conducto arterioso, de ellos 19 fueron intervenidos quirúrgi camente en el Hospital General y los restantes siete pacientes en tres diferentes instituciones privadas, todas en Cd. Juárez, Chihuahua, México. Se realizó una revisión retrospectiva de 26 expedientes, de los cuales se analizaron los datos más relevantes como: edad, sexo, estado nutri cional, actividad física preoperatoria, episodios previos de insuficiencia cardiaca y de infecciones de vías respiratorias. Se analizaron los hallazgos en: Rx de Tele de tórax, serie cardiaca y cateterismo cardiaco, así como los reportes electrocardiográficos, ecocardio gráficos y de eco doppler codificado a color. Así también, la técnica quirúrgica empleada, duración del procedimiento, complicaciones pre, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente

20 15 10 5 0 Hipertrofia ventricular izq.

Taquicaardia sinusal

Normal

Hallazgos encontrados en los pacientes

Tabla 2. Resultados del Electrocardiograma

Resultados

La persistencia del conducto arterioso es una malformación teóricamente detectable desde el nacimiento, sin embargo, en nuestros pacientes solamente 9/26 pacientes fue sospechada y confirmada antes del año de edad. Por otro lado, en los 17 pacientes restantes, el diagnóstico fue posterior al año de edad y de manera accidental, durante la exploración física en un cuadro respiratorio recurrente, lo que nos habla de la poca repercusión aparente de este padecimiento sobre la salud del niño, esto coincide con lo descrito por muchos autores.13 La literatura menciona que el 70% de los pacientes que presenta CAP son del sexo femenino,13,14 en la serie que presentamos solo el 57% corresponde a niñas y el resto al sexo masculino. (Tabla 1) La historia clínica de los pacientes reporta déficit pondoestatural por debajo de la percentila 25 en el 56% de los pacientes, dato que puede ser atribuido al nivel socioeconómico bajo del paciente que al padecimiento en sí. La actividad física del paciente se describe como normal en 15 de 26 pacientes, en siete de ellos, episodios de disnea ocasional y en cuatro insufi-

26 TOTAL 11 Sexo masculino 15 Sexo Femenino 0%

ELECTROCARDIOGRAMA Numero de pacientes

trans y postoperatorias, tiempo de hospitalización y el estado actual del paciente. Por ser el Hospital General de Cd. Juárez una institución de asistencia pública con recursos materiales limitados, fue necesario el utilizar recursos humanos y tecnológicos de otras instituciones tanto públicas como privadas, que pusieron a disposición del paciente lo que requirió a fin de obtener los resultados que se presentan.

20%

40%

60%

80%

Tabla 1. Resultados obtenidos del estúdio en relación la frecuencia del sexo Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

100%

ciencia cardiaca congestiva, de ellos tres con cuadro moderado y uno severo. El total de pacientes con insuficiencia cardiaca coincidió con patología respiratoria. La relación entre procesos infecciosos de vías respiratorias y cardiopatías de flujo pulmonar aumentado como el CAP se ha mencionado en la literatura.13 En los 26 expedientes revisados se consigna cuadros respiratorios frecuentes con máximo de cinco y con un promedio de 3.5 por año. La severidad de los cuadros infecciosos fue variable, ya que un paciente desarrolló empiema derecho que ameritó sello de agua durante su estancia preoperatorio. El protocolo de manejo incluyó, en caso de necesitarlo, valoración odontológica para erradicación de focos sépticos a este nivel, y de rutina exámenes preoperatorios completos, corrección de anormalidades en tiempos de coagulación, sangrado, protrombina y plaquetas, así como eliminación de focos sépticos urinarios, y administración de albendazol. A los pacientes se les tomó teleradiografiía de tórax en la cual se detecta: aumento en la vascularidad pulmonar en todos, crecimiento de ventrículo izquierdo en 19 de 26, cono de la pulmonar abombada en 12 y pleuritis residual en solamente uno de ellos. Se revisaron ocho reportes de serie cardiaca, de los cuales cuatro presentaron cardiomegalia grado I, tres con grado II y uno con grado III todas dependientes de cavidades izquierdas. Se efectuó electrocardiograma a los pacientes, reportándose hipertrofia ventricular izquierda en 19 y taquicardia sinusal en dos pacientes. En los otros seis, el EKG fue normal.(Tabla 2) 43

Staines OH, Fuentes TMA, Staines AR

Figura 2. Cateterismo en Lateral y AP

En los años iniciales de la serie(1981-1983), se corroboró el conducto arterioso persistente mediante paso de catéter radioopaco de la arteria pulmonar a la aorta descendente en cinco pacientes (Fig. 2), estos procedimientos se efectuaron por cardiólogo intervencionista en Hospital del ISSSTE, por carecer en nuestra institución del equipo necesario. En cuatro de ellos, se abordó el conducto a través de vena femoral derecha y uno a través de la basílica derecha. La disección vascular fue efectuada en todos los casos por el Cirujano Pediatra. No hubo complicaciones. Durante el cateterismo, sólo se practicó gasometría a tres de los pacientes, detectándose mayor PaO2 en la arteria pulmonar que en el ventrículo derecho. No se efectuó medición de presiones intracavitarias o inyección de medio de contraste para visualización de cavidades.

La ecocardiografía fue efectuada en 20 pacientes, estudio que permitió corroborar en todos los casos el CAP, además de detectar cardiomegalia grado I en siete y grado II y III en cinco. Se realizó eco doppler13,14 a color a diez pacientes, el cual permitió corroborar el CAP, además de documentar hipertensión pulmonar leve en todos y dilatación de la aurícula derecha en cinco . Aun y cuando se reporta que el CAP se presenta en uno de cada 4000 habitantes, ocupa el segundo lugar dentro de las cardiopatías congénitas acianógenas, sólo superadas por los defectos septales ventriculares.12 En nuestra ciudad, con 1,218, 817 habitantes (INEGI 2000), el promedio de casos operados por cirujanos pediatras por año en los últimos 21 años es de 1.24, ya que han sido intervenidos un total de 26, contra lo esperado estadísticamente, de 300 casos por año para nuestra ciudad. Esto nos habla que el nivel de detección del padecimiento es muy bajo y que la mayor parte de los casos son derivados a centros de tercer nivel de nuestro país por las instituciones oficiales de salud o al extranjero, por médicos privados. La intervención quirúrgica consistió en sección y sutura del CAP en 22 de los pacientes, y en cuatro de ellos triple ligadura. (Fig. 3) Veinticinco de los pacientes fueron intervenidos por toracotomía posterolateral izquierda, 15 a través de abordaje transpleural, diez con retro pleural y uno por vía toracoscópica (Tabla No. 3). En todos lo casos se siguió la técnica tradicional. El conducto de secciono en 21 con tijera de Potts angulada, en uno con bisturí, en tres pacientes se efectuó solo triple ligadura (Fig. 5) con material

toracosco pica

abordaje retropleur al

30 20 10 0 abordaje transpleur al

26 pacientes en total

Técnica Quirúrgica

Técnica utilizada

Figura 3 44

Tabla No. 3

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente

Figura 4

no absorbible (ethibond), y en el abordado por toracoscopía se aplicaron tres grapas de titanio. En todos los casos en que hubo sección del conducto, éste se suturó iniciando primero por el cabo pulmonar con puntos continuos anudados en el extremo anterior y posterior y a continuación el cabo aórtico con la misma técnica y el mismo material (Mersilene 4 y 5-0 doble armado con aguja cardiovascular). (Fig. 4) En los 15 pacientes con abordaje transpleural, el tiempo quirúrgico osciló entre 3.05 y cinco horas, con un promedio de cuatro hrs. y la estancia hospitalaria varió entre seis y 32 días, con un promedio de 11.8 días. (Tabla No. 4 y 5) De los pacientes con abordaje retropleural, en dos se instaló sello de agua en el espacio retropleural y en dos se dejó penrose como drenaje que se retiró a las 36 horas, en este grupo de pacientes no hubo complicaciones trans o postoperatorias. El tiempo quirúrgico osciló entre 3.10 y 3.45 horas con un promedio de 3.3hrs. El tiempo de hospitalización varió de cinco a 19 día, con un promedio de 9.5 días. El toracoscópico tuvo una duración de 4.30 horas (Tabla No.4 y 5).

En el grupo de pacientes abordados por via transpleural, no hubo complicaciones mayores en el transoperatorio, solo en dos de ellos hubo sangrado del cabo aórtico al despinzarlo, mismo que se corrigió con puntos de suturas extras. Las complicaciones postoperatorias, no tuvieron relación con la sutura del conducto y fueron: neumotórax residual atribuible a mal manejo del sello de agua que cedió espontáneamente; neumonía basal derecha que cedió a tratamiento médico; gastroenteritis aguda con desequilibrio hidroelectrolítico severo, insuficiencia cardiaca secundaria a la neumonía; sangrado postoperatorio que ameritó intervención para ligadura de arteria intercostal sangrante, hipertensión arterial sistémica con sangrado intracraneano que dejó como secuela disminución del 80% de la agudeza Estancia hospitalaria en dias

Tiem po Quirúrgico

6 4 2 0 promedi o transple

transple ural/t. máximo

10 transple ural/ t mínimo

Horas

Figura 5

Técnica Quirúrgica

Tabla No.4 Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

5 0 Transpleural

Toracoscopica

Técnica Quirúrgica

Tabla No. 5 45

Staines OH, Fuentes TMA, Staines AR

Complicaciones

No. de Pacientes

Preoperatorias o ICC severa o empiema

1/26 1/26

Transoperatorias o Sangrado de cabo aortico

2/26

Postoperatorias o Neumotorax residual o Neumonia basal derecha o DHE severo por GEPI o Crisis de hipertension sistemica o Pcr con hipoxia cerebral o Sangrado de art. intercostal

1/26 1/26 1/26 1/26 1/26 1/26

Tabla No. 6

visual y, finalmente, un caso de paro cardiores piratorio por obstrucción de cánula endotraqueal que dejó como secuela PCI secundaria a hipoxia. Todas las complicaciones se presentaron en el grupo de pacientes con abordaje transpleural. (Tabla No.6) Actualmente, el total de los pacientes se encuentran sanos cardiológicamente, sus percentilas de desarrollo pondoestatural no se modificaron en forma importante, sólo uno persiste con secuelas neurológicas con pobre recuperación posterior a rehabilitación y otro con severa disminución de la agudeza visual.

Conclusiones 1.En nuestro medio, el índice de sospecha del CAP es muy bajo y las instituciones oficiales continúan centralizando su tratamiento en los hospitales de tercer nivel, con el retraso y costo que esto implica. 2.Se corrobora la relación entre CAP y procesos infecciosos respiratorios. 3.No encontramos relación entre déficit pondoestatural y CAP, ya que la recuperación no fue importante en el postoperatorio. 4. Recomendamos el abordaje retropleural sin sonda de drenaje, ya que en nuestra serie, el tiempo operatorio y de hospitalización fue menor y no hubo complicaciones.

5. Esta serie con mortalidad nula y efectuada en un hospital de segundo nivel con mínimos recursos materiales, demuestra que es factible el manejo del CAP en cualquier ciudad de la República en la que se cuente con un hospital similar. 6. Es recomendable que el Cirujano Pediatra de provincia encargado del paciente sea el coordinador de la participación de todos los médicos e instituciones involucrados a fin de conjuntar los recursos necesarios para resolver con éxito esta patología.

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Caso clínico

Enfermedad de Castleman peripancréatica Presentación de un caso y revisión de la literatura Javier Anastacio Mondragón-García, Pedro Jiménez-Urueta Jorge Gallego-Grijalva, Samuel Castillo-Miranda, Mata Navarrete Servicio de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, México DF. México Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Anastacio Mondragón García, Servicio de Cirugía Pediátrica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, México, DF. México

Resumen Introducción: La Enfermedad de Castleman (EC) es un trastorno raro en niños, la sintomatología y los hallazgos radiológicos son inespecíficos, por lo que el diagnóstico es difícil, las características más comúnmente encontradas son la anemia microcítica hipocrómica y la hipergamaglobulinemia, el manejo consiste en la resección quirúrgica de los nódulos linfáticos. Presentación del caso: Paciente femenino de 11 años de edad, la cual presento dolor y masa abdominal, fiebre, adenomegalias cervicales, submaxilares y esplenomegalia con presencia de anemia e hipergamaglobulinema, inicialmente diagnosticada como tumor de cabeza de páncreas. Discusión: Es muy rara la presencia de La Enfermedad de Castleman en la población pediátrica siendo aún más la presentación peripancreática. Este es el primer caso en un hospital de tercer nivel en el cual el diagnóstico inicial fue el de una tumoración de cabeza de páncreas llegando al diagnosticado y tratamiento definitivo a través de la resección quirúrgica. Palabras clave: Enfermedad de Castleman; Hiperplasia linfoide peripancreática.

A peripancreatic form in castleman disease Presentation of a case and review of the literature Abstract Introduction: Castleman disease is a rare condition in children, the clinical and radiological findings are unspecific, that is why it´s so difficult to diagnose. The most common findings are microcytic-hypocromic anemia and hipergamaglobulinemia. Treatment consist in surgical removal of the lymphatic nodules.

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Mondragón GJA, Jiménez UP, Gallego GJ, Castillo MS, Navarrete M

Presentation case: We present an 11 year old female, who started with abdominal pain, abdominal mass, fever, cervical and submaxilar lynphadenopaty, splenomagaly, anemia and hipergamaglobulinemia. Initially was diagnosed as a pancreatic head cancer. Discussion: The diagnosis of a Castleman disease in the pediatric age group is rare, but it is even more a peripancreática presentation. This is the first case in a 3th level hospital, where the initial diagnosis was a tumor in the head of the pancreas and was diagnosed and given definitive treatment during surgical excision. Index words: Castleman disease; Hyperplasia lymphoid peripancreática.

Introducción

Reporte del Caso

En 1950, Castleman, describe una enfermedad benigna de los nódulos linfáticos poco común en niños caracterizada por una hiperplasia de folículos linfoides,1-3 es un ejemplo de los llamados desordenes linfoproliferativos atípicos.4 Aunque popularmente se conoce como Enfermedad de Castleman, esta entidad tiene muchos sinónimos incluyendo hiperplasia nodular linfoide gigante, hamartoma nodular linfoide, hiperplasia nodular linfoide mediastinal angiofolicular, Linfoma modular benigno e hiperplasia linfoide angiomatosa.5 Presentación de un caso en el espacio retroperi toneal de la Enfermedad de Castleman, que semeja una tumoración en cabeza de páncreas.

Femenino de 11 años de edad, con un cuadro clínico de tres meses de evolución, caracterizado por la presencia de ataque al estado general, palidez de tegumentos, hiporexia, y fiebre no cuantificada que alterna con hipotermia, diaforesis vespertina-nocturna, dolor abdominal y pérdida de peso de dos Kg. durante el último mes. Exploración física con presencia de adenopatías cer vicales submaxilares, esplenomegalia, tumoración en epigastrio de consistencia sólida fija a planos profundos de siete a diez cm. de diámetro aproximadamente, no dolorosa. Los datos de laboratorio reportan Biometría hemática con anemia y leucopenia (Hb 9 gr. y Hto 29%, leucocitos 3,300, S: 45% y Linf: 50%), Pruebas de funcionamiento hepático con TGO de 419UI, TGP 730UI, FA 273UI, BI 0.4mg/dl y BD.

Figura 1. USG de abdomen

Figura 2. TAC abdominal

Objetivo

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Enfermedad de Castleman peripancréatica. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Figura 3. Colangiografia transoperatoria Figura 4. Masa peripancreatica y duodenal

0.3mg/dl, Hipergamaglobulinemia a expensas de IgG 4750 UI, TORCH, Perfil de hepatitis y pruebas para Vacilo Ebstein Barr negativos. USG de abdomen con probable tumoración peri renal derecha, (Fig. 1) por lo que se toma TAC de abdomen reportando tumoración de cabeza de páncreas que produce compresión de bulbo duodenal, vesícula biliar y polo superior de riñón derecho, de 5.2 x 4.8cm. (Fig. 2) Se práctica laparotomía exploradora con colangiografía transoperatoria donde se observa una obstrucción de la vía biliar extrahepática, (Fig. 3) causada por una hiperplasia linfática gigante entre cabeza de páncreas y arcada duodenal de 8 x 5.5 x 3.8cm. (Fig. 4) El diagnóstico anatomopatológico fue de Hiperplasia Linfoidea “Enfer medad de Castleman” del tipo vascular-hialino. (Fig. 5)

Al momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes se encuentran sintomáticos, y el diagnóstico es de manera accidental durante el estudio del paciente por otra causa más frecuente, aunque los pacientes pueden tener una historia larga de una masa dolorosa.2 La enfermedad de Castleman puede ocurrir a lo largo de cualquier cadena linfática, pero el mediastino es la localización mas común con 70% de los casos,1 Los sitios extratoracicos reportados incluyen el cuello 40% (parótida), abdomen 12% (mesente-

Discusión La Enfermedad de Castleman, es un desorden linfoproliferativo de etiología incierta que ocurre raramente en la población pediátrica. No hay predominancia en sexo o raza, aunque un ligero predomino del sexo femenino es reportado en la literatura.1 La edad promedio de presentación es a los 23.5 años de edad, aunque el rango de edad es amplio.6 Figura 5. Imágen histopatológica

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rio, retroperitoneo-páncreas, glándula adrenal) y 4% a la axila. 6 -10 Otros sitios muy raros los localizamos en pelvis, orbita, sistema nervioso central y músculo esquelético.11 La enfermedad esta caracterizada por un aumento de los nódulos linfáticos con características histológicas distintivas. Tradicionalmente, ha sido dividido en dos tipos histológicos, el tipo vascular-hialino y el tipo de células-plasmáticas; sin embargo, una separación clara de las dos variantes no siempre es posible, ya que casos con características histológicas “mixtas han ocurrido”.11 El tipo vascular-hialino, es el más frecuente (90% de los casos), esta caracterizado por pequeños folículos vasculares-hialinos y proliferación interfolicular capilar; el tipo de células plasmáticas 10% esta caracterizado por grandes folículos cubiertos por células plasmáticas.2,7 Estos hallazgos histológicos mencionados previamente, no son específicos de la enfermedad de Castleman, los cuales han sido observados en un amplio rango de condiciones, como en caso Enfermedad de de Hodgkins, artritis reumatoide, síndrome de Sjogren´s, reacción a drogas (ej. Hipersensibilidad a la fenitoina), drenaje de nódulos linfáticos en carcinomas, inmunosupresión iatrogénica, y estado de inmunodeficiencia adquirida o congénita incluyendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).11 La patogénesis de la EC permanece obscura. Esta caracterizada por un proceso inflamatorio no específico, con hiperplasia de tejido linfoide, quizás en respuesta a un agente causante, tales como un virus, que en el hombre, el virus de EbsteinBarr no ha podido ser confirmado, mientras que el virus 8 del herpes permanece controversial.12 Otras teorías etiológicas han sido postuladas incluyendo un estado de inflamación crónica de bajo-grado y un estado de inmunodeficiencia, o desordenes de producción de auto anticuerpos. La progresión a discrasias de células plasmáticas B y neoplasias puede ocurrir.13 Algunos la consideran un estado premaligmo, en vista del desarrollo frecuente de varias enfermedades malignas. Los niveles séricos elevados de citocinas tales como la Interleucina 6(IL-6), factor de necrosis tumoral (beta), e interferón-gama, han sido descritos en estos pacientes.12 50

Varios estudios implican la sobre producción de IL-6 por los nódulos linfáticos hiperplásicos como causa de las manifestaciones sistémicas, tales como fiebre, debilidad, anemia, hipergama globulinemia, e induce la síntesis de reactantes de fase aguda.13,14 En humanos la expresión del gen-IL-6 fue reportado por Leger-Ravet et al,13 así como, la administración de anticuerpos monoclonales murine contra IL-6 fue asociado con una dramática resolución de los síntomas y corrección de los hallazgos anormales de laboratorio en pacientes con variante de células plasmáticas de enfermedad de Castleman.8 Clínicamente, puede ser dividida en una forma localizada (tipo vascular-hialino) de curso benigno, vista en jóvenes los cuales usualmente están asintomático, y una forma sistémica (el de células plasmáticas) asociada con un curso mucho más agresivo, infecciones, y carcinomas secundarios.8,12 Las manifestaciones sistémicas principalmente observadas son: fiebre, anemia. pérdida de peso, sudoración nocturna, y retardo en el crecimiento.7-13 Las manifestaciones gastrointestinales incluyen: dolor abdominal, sangrado de tubo digestivo alto masivo o crónico, obstrucción gástrica e intestinal, y diarrea crónica. Otros sitios del sistema digestivo involucrados son el hígado manifestándose como una hepatitis con fibrosis peri sinusoidal e hiperplasia nodular regenerativa, y en páncreas se manifiesta como una masa peri pancreática.7 Las anormalidades de laboratorio incluyen anemia, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia y elevación de la velocidad de eritrosedimen tación.4,15 Aunque los hallazgos radiológicos de la enfermedad de Castleman torácica son bien conocidos, solo casos aislados han reportado los hallazgos topográficos de la enfermedad de Castleman abdominal.6-8 Radiológicamente, las lesiones se manifiestan como grandes nódulos linfáticos bien definidos o como una masa de tejido blando que demuestra leve a moderado reforzamiento con el material de contraste. Ocasionalmente, se “revelan linfadenopatias satélites”, calcificaciones puntiformes o ambas. En Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Referencias el caso de enfermedad diseminada, encontramos presencia de organomegalía y linfadenopatía.1 En la arteriografía las masas en el tipo vascularhialino muestran un tumor denso “sonrojado” con fase capilar prolongada. Este método también delinea los vasos de alimentación hipertrofiados que surten a la lesión y la embolización preoperatoria facilita la escisión quirúrgica disminuyendo el sangrado intraope ratorio, el cual puede ser profuso.11 Diagnóstico diferencial La enfermedad de Castleman en abdomen puede ser incluido en el estudio de masas abdominales retroperitoneales y en el de la enfermedad intestinal inflamatoria en el niños,13 en caso de localización mediastinal los diagnósticos diferenciales pueden ser tumores neurogénicos, y quistes, timoma e hiperplasia tímica.5 La escisión quirúrgica es curativa, la sobrevida a cinco años es del 100%, aunque un seguimiento estrecho es recomendado por los reportes de recurrencia.5 La radioterapia ha sido usada con éxito variado en pacientes que son candidatos pobres de resección quirúrgica completa o irresecables.11

Conclusión La enfermedad e Castleman es un desorden benigno de los nódulos linfáticos que ocurre raramente en niños con tumoraciones retroperi toneales. Clínica y radiológicamente la enfermedad no muestra datos patognomónicos, lo cual crea dilemas diagnósticos y terapéuticos para los médicos, por lo que el conocimiento de la patología es clave para realizar el diagnóstico una vez que se han descartado otras enfermedades más comunes como en los casos de neoplasias, enfermedades infecciosas y autoinmunes.

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Caso clínico

Tricotextilo bezoar, Síndrome de Rapunzel Presentación de un caso José Manuel Ortiz-Soto, José Edilberto Suárez-Nadal Andrés Damián Nava-Carillo, Elio Alberto Cruz-Martínez, Hugo Dávila-Jolly Departamento de Cirugía Pediátrica Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE México DF. México Solicitud de sobretiros: Dr. José Manuel Ortiz Soto. Sierra Mazapil # 79 Colonia Parque Residencial Coacalco, Coacalco Estado de México. México

Resumen Introducción: Los bezoares son colecciones de material ingerido acumulados en estómago o intestino y tienden a tomar el molde de los mismos, considerándose a los bezoares gástricos que traspasan el píloro como síndrome de Rapunzel, la sintomatología es diversa desde alteraciones gastrointestinales leves hasta datos de irritación peritoneal y perforación, en donde diversos estudios radiológicos y endoscópicos se hacen necesarios para el diagnóstico, permitiendo en ocasiones la resolución de la patología por endoscopia, y cuando no es posible, la gastrotomía es el procedimiento de elección. Presentación del caso: Femenina de 15 años, antecedente de ingesta de hilos de toalla, tratamiento psiquiátrico a los 12 años por manifestar llanto fácil, frecuente y mala conducta. Dolor abdominal recurrente desde los 12 años de edad, con varios internamientos y tratamientos para colitis y gastritis, y pérdida de peso no cuantificada de un año de evolución. Ingresa por dolor abdominal de 24 horas de evolución en epigastrio y mesogastrio, acompañado de náusea y vómito en 12 ocasiones gastroalimentario con fibras textiles, recibe tratamiento médico sin mejoría, por lo que acude a esta unidad, en donde a la exploración se encuentra masa palpable en mesogastrio e hipogastrio con datos de irritación peritoneal, radiográficamente con masa radioopaca en cámara gástrica, por endoscopia masa en cavidad gástrica con cabello, compacta, sin paso del endoscopio a duodeno, se realiza laparotomía, revisión de cavidad, gastrotomía y extracción de tricotextilo bezoar, el cual se encontraba en toda la cámara gástrica extendiéndose 80 centímetros distal al píloro, cursa en el posquirúrgico con absceso de pared el cual se resuelve, buena tolerancia a la vía oral y se egresa del servicio a los nueve días de la cirugía. Discusión: Los bezoares como en este caso son acúmulos de cabello y textiles, los cuales se relacionan con la tricofagia, que pueden llevar a sintomatología diversa, desde nausea, dolor recurrente, vómito, datos de obstrucción intestinal, irritación peritoneal, invaginación y perforación, por lo que su sospecha y diagnóstico el cual se apoya en estudios de imagen y endoscopia, debe de ser oportuno, en algunas 52

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Tricotextilo bezoar, Síndrome de Rapunzel. Presentación de un caso

ocasiones la extracción del mismo puede realizarse por endoscopia y cuando esto no es factible, la gastrotomía es el procedimiento de elección. Palabras clave: Bezoares; Síndrome de Rapunzel; Tricotextilo bezoar.

Tricotextile bezoar, Rapunzel Syndrome Presentation of one case Abstract

Introduction: The bezoares are collections of material accumulated in stomach or intestine and they tend to take its form, being considered to the stomach bezoares that they transfer the piloro as syndrome of Rapunzel, the symptoms are diverse since gastrointestinal alterations light until data of irritation peritoneal and drilling, where diverse radiologic studies and endoscopic are done necessary for the diagnosis, permitting from time to time the resolution of the patology by endoscopia, and when is not possible, the gastrotomy is the election procedure. Case presentation: Female of 15 years, preceding of threads of towel ingestion, psiquiatric processing to the 12 years by manifesting bad, frequent, and easy crying conduct. Recurrent abdominal pain since the 12 years of age, with hospitalization and processing for colitis and gastritis, and weight lost of a year of evolution. It enters for pain abdominal of 24 hours of evolution in epigastrio and mesogastrio, accompanied of nausea and gastric vomit in 12 occasions with textil fibers, receives medical processing without symptoms remission, for which responds to this unit, where to the exploration mass is found palpable in mesogastric and hipogastric region with data of peritoneal irritation, with radiologic mass in stomach, and by endoscopy mass in stomach with hair, compact, without step of the endoscopic to duodeno, is carried out laparotomy, revision of cavity, gastrotomy and extraction of tricotextilo bezoar, which was found in all the stomach being extended 80cm distal to the piloro, studies after surgery with abscess of wall which is resolved, good tolerance to the oral way and itself. Carried out of service to the 9 days after surgery. Discussion: The bezoares as in this case are accumulate of hair and textiles, which they relate to the ingestion of hair and as in our case antecedents are found of conduct alterations, is also important to stand out that the diagnosis was late, since the abdominal mass was evident and not the complementary studies were carried out priorly, until the simptoms persistence that it carries to carry out studies of image and endoscopy, in some occasions the extraction of the same one can be carried out for endoscopy and when this is not feasible, the gastrotomy is the procedure of election, as was the case our. Index words: Bezoares; Syndrome of Rapunzel; Tricotextilo bezoar.

Introducción Los bezoares son colecciones de material ingerido que se acumulan en estómago o intestino y tienden a tomar el molde de los mismos, su nombre tiene diferentes orígenes como el árabe badzher, el persa padzhar, el hebreo beluzaar y el turco panzchir, cuyo significado es antídoto.1,2 Se han descrito fitobezoares, tricobezoares, lactobezoares y farmacobezoares, los cuales se

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deben a la ingesta de diferentes sustancias, la cantidad de las mismas y factores asociados como alteraciones en la motilidad gástrica, disminución de la acidez, pepsina, colonias bacterianas, insuficiente superficie de fricción necesaria para la propulsión y por ende atropamiento de las fibras en los pliegues gástricos así como la cantidad de moco.1-3 Estos bezoares tienen predominio en el sexo femenino en el 90 % de los casos, y de ellos el 53

Ortiz SJM, Suárez NJE, Nava CAD, Cruz MEA, Dávila JH

80% de los casos se presenta antes de los 30 años de edad, con una incidencia máxima entre los diez a 20 años.2-4 Característicamente los bezoares afectan el estomago, sin embargo se han reportado casos extremos en los que la extensión llega al intestino delgado a lo que se le conoce como síndrome de Rapunzel, en el que puede llegar a presentar compresión intestinal con necrosis isquémica.3-5 La sintomatología de estos pacientes varía desde la presencia de dolor abdominal el cual puede llagar a ser recurrente, así como pérdida de peso que son los datos más comunes, se puede acompañar de náusea, vómito, astenia, adinamia, anorexia, evacuaciones diarreicas, constipación intestinal, e incluso obstrucción intestinal, anemia, enteropatía perdedora de proteínas y puede llagar a presentarse con datos de irritación peritoneal y perforación.4,6-8 Cuando existe sospecha de esta patología además de la exploración, existen diversos métodos para apoyar el diagnóstico, entre los que se encuentran radiografías simples de abdomen, ultrasonografia, estudios baritados, e incluso se ha reportado el uso de tomografía,7,9,10 sin embargo se menciona el estudio de elección es la endoscopia. Cuando los bezoares no llegan a ser muy grandes, mediante endoscopia, taladro endoscópico, por litotripsia de hidratación o extracorporea se pueden resolver o extraer estos, sin embargo, cuando el tamaño es muy grande, el tratamiento quirúrgico mediante laparotomía y gastrotomía para realizar la extracción, es el procedimiento de elección. Existe sin embargo la necesidad de realizar un tratamiento integral al paciente, incluso con apoyo psicológico para prevenir nuevamente la ingesta de estos materiales, ya que se han reportado recidivas incluso del 20%.2,10,11

Caso clínico Se trata de una paciente femenina de 15 años de edad, originaria y residente de Topilejo en el DF, sin antecedentes heredo familiares de importancia, con antecedente personal de ingesta de textiles ( hilos de toalla ), y que ha ameritado tratamiento psiquiátrico a los 12 años de edad por cuadro

depresivo y alteraciones en su conducta, con dolor abdominal recurrente desde la misma edad, motivo por el que ha ingresado en varias ocasiones a la unidad hospitalaria, con tratamientos para gastritis y colitis, refiere además pérdida de peso desde hace un año sin ser esta cuantificada, con peso actual de 44 kg. Inicia su padecimiento con dolor abdominal de 24 horas de evolución, el cual se encuentra constante, predominando en epigastrio y con irradiación a mesogastrio, acompañado de náusea y presencia de vómito en 12 ocasiones, de contenido gastroalimentario acompañado de hilos de fibras textiles. Acude a facultativo indicándose tratamiento medico, sin mejoría por lo que acude a esta unidad para su valoración, en donde a la exploración física se encuentra con masa palpable a nivel de epigastrio, móvil, con dolor a la movilización y datos de irritación peritoneal, inicia tratamiento con terapia antimicrobiana combinada (Ampi cilina, amikacina y metronidazol). En una radiografía simple de abdomen se observa una masa radioopaca ocupativa de cámara gástrica, por lo que se decide realizar endoscopia en donde se encuentra masa en toda la cavidad gástrica, compacta formada a expensas de cabello, sin permitir el paso del endoscopio a duodeno, por lo que se da por terminado el procedimiento y se decide realizar laparotomía exploradora, en donde se encuentra una masa intragástrica y al practicar una gastrotomía se reporta hallazgo de tricotextilo bezoar que ocupa toda la cavidad gástrica y se extiende a 80 cm distal al píloro. El diagnóstico posoperatorio fue de Síndrome de Rapunzel. El reporte histopatológico fue de tricotextiloma con material piloso y fibras textiles azul y blanco con peso de 750 gr. La paciente se mantiene en ayuno y descom presión gástrica por cinco días. En el postope ratorio se reportan picos febriles, los cuales remiten, es manejada de manera conservadora con buena evolución. La dieta se inicia al séptimo día del postoperatorio, con buena tolerancia y se egresa a domicilio al noveno día.

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Tricotextilo bezoar, Síndrome de Rapunzel. Presentación de un caso

Discusión

Referencias

Los bezoares cuya característica es el acumulo de diferentes materiales en la cámara gástrica y que cuando traspasa el píloro y se extiende hacia el intestino se conoce como síndrome de Rapunzel, dependen para su formación de factores como la cantidad de moco, acidez y motilidad intestinal. La sintomatología en estos pacientes llega a ser crónica y tiene una gran variedad en cuanto a su presentación, la cual es desde dolor abdominal crónico y recurrente, y que se asocia a nausea y vómito, otra sintomatología son las evacuaciones diarreicas o constipación, suboclusión intestinal, irritación peritoneal, anemia, obstrucción de la vía biliar, enteropatia perdedora de proteínas, invaginación intestinal e inclusive perforación. Se debe de realizar sospecha clínica y estudios complementarios de for ma temprana, considerándose de elección realizar endoscopía la cual puede ser diagnóstico y terapéutico, pero que en los casos graves es mejor no realizar, ya que el procedimiento electivo es laparotomía con gastrotomía, posterior a la cual se indica desfuncionalización gástrica, antiácido y apoyo psicológico para evitar las recaídas.

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Caso clínico

Separación exitosa de gemelos unidos onfalópagos durante el periodo neonatal

José Arturo Salgado-Ortega1, Luís De la Torre-Mondragón1, Secundino López-Ibarra2 César Ceballos-Zamora3, Adriana Iliana Castillo-Aguirre4 Cirujano Pediatra adscrito al Servicio de Cirugía del Instituto Nacional de Pediatría (INP) 2 Residente de Quinto año Cirugía Pediátrica Oncológica del INP 3 Médico Pediatra INP. 4 Residente tercer año Cirugía Pediátrica del INP

Solicitud de sobretiros: Dr. José Arturo Ortega Salgado, Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur 3700, Col Cuicuilco, México DF, México

Resumen

La incidencia de gemelos unidos se estima de 1 en 50,000 a 100,000 nacimientos, el 18% corresponden a gemelos onfalópagos. Se trata de gemelos onfalópagos masculinos. El transito intestinal demostró asas intestinales independientes. Resonancia magnética con presencia de istmo ocupado por colón transverso, asas de intestino y lóbulo derecho de hígado del Gemelo II, con árbol biliar independiente. Gemelo II presenta datos de obstrucción intestinal, se decide la separación quirúrgica y laparotomía exploradora. Se realiza resección de hígado fusionado con bisturí armónico, posterior a lo cual se separan en su totalidad. Gemelo II con presencia de estenosis ileal, realizándose resección y anastomosis termino-terminal. Ambos evolucionan de manera satisfactoria, egresándose a su domicilio sin complicaciones. El estudio y tratamiento de estos pacientes debe dirigirse no sólo a la planeación y realización de la separación, sino a la detección y manejo del sinnúmero de malformaciones y complicaciones prequirúrgicas que suelen acompañar a los gemelos unidos. Palabras clave: Gemelos unidos onfalópagos; Separación quirúrgica de gemelos unidos.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Separación exitosa de gemelos unidos onfalópagos

Abstract

Successful separation of twins united onphalopagos during the newborn period

The incidence of conjoined twins is 1: 50,000 pregnancies, the 18% corresponds to omphalopagus conjoined twins. We report to male omphalopagus twins. Gastrointestinal contrast studies showed independent gastrointestinal tract. Magnetic resonance imaging showed the isthmus occupied by transverse colon, small bowel and left hepatic lobe belonging to twin II, with independent gallbladder and billiary tree. Twin II shows evidence of intestinal obstruction, surgical separation and exploring laparotomy was made. Hepatic bridge was divided by harmonic bistoury. Twin II presents ileal stenosis, resection and ileal anastomosis was made. Both twins out come satisfactorily and were discharged from the hospital. Evaluation, management and treatment of these patients must not only be directed to planning separation, also the detection and management of the others malformations anomalies and pre-operative complications that are frequents in conjoined twins. Index words: Conjoined twins omphalopagus; Surgical treatment of Conjoined twins.

Introducción La existencia de representaciones de gemelos unidos en cuevas, esculturas y figuras de cerámica, demuestran su existencia desde el mismo origen de la humanidad, que si bien en sus orígenes se consideraron objeto de representación y deidad, con el paso del tiempo fueron razón de desgracia y ocultamiento, hasta el advenimiento de la medicina moderna que se ocupa desde comprender su etiopatogenia hasta probar y lograr su separación en los casos viables. La separación del cigoto en mitades durante las etapas más avanzadas del desarrollo puede originar la separación anormal o incompleta de la región axial del disco germinativo. En caso de haber separación incompleta de los discos se forman gemelos unidos. Según el carácter y el grado de unión se clasifican de la siguiente manera: toracópagos (pagos lo que esta unido), onfalópagos, pipópagos y craneópagos.1,2 Los gemelos unidos despiertan interés médico por tres razones principales. Primero por que su presentación es poco frecuente; la incidencia de gemelos unidos se estima de 1 en 50,000 a 100,000 nacimientos,3-5 dentro de los cuales del 11 al 18% corresponden a gemelos onfalópagos.5,6 Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

Cerca de dos tercios son sujetos femeninos y todos los pares son del mismo sexo.5 Segundo porque a pesar de que éstos se han clasificado dentro de ocho categorías básicas, cada nuevo nacimiento constituye la presencia de una variedad única.2 Tercero los gemelos unidos representan una situación única en que la vida de un individuo puede depender de la muerte de otro. La mayor tasa de sobrevida que sigue a la separación quirúrgica de gemelos unidos corresponde a la de los onfalópagos, la cual llega a calcularse de hasta 82%.

Presentación del caso Se trata de gemelos unidos masculinos producto de la tercera gesta de madre de 19 años de edad, con control y diagnostico prenatal de embarazo gemelar en el último mes de gestación. Son obtenidos por cesárea sin complicaciones, con peso conjunto de 4000Kg, APGAR 7/8, SA 2, Capurro de 37 semanas. Refiriéndose a nuestro hospital a los tres días de vida para su estudio y manejo.

Salgado OJA, De la TorreML, López IS, Ceballos ZC, Castillo AAI

Figura 1. Puente de piel a nivel abdominal con presencia de onfalocele

A su ingreso se encuentran pacientes gemelos unidos a través de un puente de piel a nivel abdominal con presencia de onfalocele. (Fig.1) Durante su estancia se inicia su abordaje diagnóstico y manejo multidisciplinario, detectándose las siguientes alteraciones, Gemelo I reflujo gastroesofágico y foramen oval permeable. Gemelo II, reflujo gastroesofágico, y persistencia de conducto arterioso. Se realiza USG abdominal observándose parénquima hepático compartido con árbol biliar independiente para cada uno. Colón por enema normal. Transito intestinal con asas intestinales independientes. (Fig. 2) Resonancia magnética con presencia de istmo ocupado por 58

colón transverso, asas de intestino y lóbulo derecho de hígado del Gemelo II. Hígado completo en cada uno y fusionado. Gemelo I con tolerancia adecuada de la vía enteral. Gemelo II durante su estancia presenta datos de obstrucción intestinal caracterizados por vómitos de contenido biliar y distensión abdominal, se suspende vía enteral iniciándose alimentación parenteral manteniendo excelente estado general por lo que una vez concluido su estudio se decide la separación quirúrgica y laparotomía exploradora. Se realiza incisión longitudinal en el istmo, (Fig. 3) resección de hígado fusionado con bisturí Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Separación exitosa de gemelos unidos onfalópagos

Figura 3. Se realiza incisión longitudinal en el istmo

Figura 2. Transito intestinal con asas intestinales independientes.

armónico,(Fig. 4) sin presencia de sangrado, posterior a lo cual se separan en su totalidad. (Fig. 5) Gemelo I se cierra pared sin complicaciones. Gemelo II con presencia de estenosis ileal, realizándose resección y anastomosis termino-terminal con cierre de pared con puntos subtotales. En un segundo tiempo 21 días después se realiza doble ligadura de conducto arterioso al Gemelo II. Ambos evolucionan de manera satisfactoria, egresándose a su domicilio sin complicaciones postquirúrgicas.

determinándose no sólo su presencia sino que ahora es posible iniciar su estudio morfológico desde ésta etapa, a través del uso de la resonancia magnética en etapa prenatal En el caso de nuestros pacientes debemos reconocer el origen socioeconómico bajo familiar que presentaban y que resulto en el escaso control prenatal, por lo que el diagnostico de embarazo gemelar y la obtención por cesárea pudo considerarse un evento tan poco probable como los mismos gemelos unidos. El estudio integral del paciente requiere primero de su adecuada clasificación de acuerdo al sitio anatómico de unión de los gemelos, en este caso se les considero como gemelos onfalópagos con unión externa únicamente a nivel de la pared abdominal.

Discusión

El abordaje actual de los gemelos unidos en la literatura mundial basa ahora su principal interés en las posibilidades de realizar el diagnóstico prenatal de éstos pacientes. Desde 1977 en que se reporto por primera vez el diagnóstico por ultrasonido de éste tipo de embarazos, actualmente este diagnóstico se puede lograr desde antes de la semana 12 de gestación,

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Figura 4. resección de hígado fusionado con bisturí armónico 59

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Figura 5. Separación total

En base a este hallazgo, su abordaje se considero debía centrar su principal preocupación sobre determinar si existía algún otro tipo de unión intrabdominal así como demostrar la integridad de cada uno de los órganos intra y extrabdo minales.3,5 Para esto se determinó principalmente la integridad del sistema nervioso central, corazón, hígado y árbol biliar, colón e intestino, riñones y vías urinarias, genitales y aparato vascular, encontrando de acuerdo a nuestros hallazgos y a lo reportado ya previamente que si bien la resonancia magnética por si sola fue capaz de mostrar con gran exactitud la mayor parte de las alteraciones anatómicas encontradas,3,7,9 no sustituyo por completo el resto de los estudios realizados como el ecocardiograma, USG transfontanelar, centello grafía renal y el transito intestinal. En el caso de los gemelos onfalopagos la evaluación del hígado y del sistema pancreatobiliar es probablemente el elemento prequirúrgico mas importante3,6,9,10 a realizar. Se reporta una frecuencia mayor del 50% de fusión hepática e intestinal en estos pacientes y del 25% con alguna alteración a nivel biliar,10 las cuales no fueron encontradas en nuestros pacientes. En éste caso las malformaciones encontradas a través de los estudios de gabinete ( persistencia del conducto arterioso, foramen oval permeable, 60

Figura 6

fusión hepática) no fueron consideradas como que pusieran en peligro la vida de éstos. Sin embargo es importante resaltar que el gemelo II presenta datos de obstrucción intestinal ya durante su estancia hospitalaria no pudiéndose determinar su etiología a pesar de contar con las imágenes del transito intestinal y el colón por enema en donde no se apreció ningún tipo de estreches o dilatación requiriéndose de la exploración quirúrgica para demostrar el diagnóstico final. La condición clínica de los pacientes durante su estancia prequirúrgica en todo momento fue buena a pesar de la obstrucción intestinal presentada por el gemelo II, por lo que una vez concluido el estudio integral y multidisciplinario de éstos, el siguiente paso era la planeación del procedimiento quirúrgico. En este momento, fue cuando el gran cirujano mexicano Dr. Aureliano Urrutia, director de la Escuela Mexicana de Medicina en 1913 y que en 1917 realizara por primera vez la separación de Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Separación exitosa de gemelos unidos onfalópagos

dos gemelas xipofagas con unión hepática viniera a nuestra mente, pues en su momento contó tan sólo con la posibilidad de mandar fabricar sus propias pinzas especiales de 30 cm de largo con las que posterior a “ la sección violenta de la glándula tomó con sus pinzas las gruesas bocas venosas de uno y otro lado, cerrándolas con aguja y seda fina” .11 Ahora era nuestro turno el uso de la resonancia magnética a diferencia del Dr. Urrutia nos permitió valorar la vascularidad hepática3,9 y determinar el sitio exacto de corte a este nivel que permitiera el menor sangrado y la mínima posibilidad de complicación transquirúrgica. Por otro lado, si bien no requerimos fabricar nuestras propias pinzas la utilización del bisturí armónico en el caso de nuestro hospital permitió incrementar las posibilidades de éxito. Como parte de la laparotomía exploradora realizada al Gemelo II, se encontró la presencia de dilatación ileal importante inmediatamente previa a una estenosis ileal, que si bien no requirió de manejo quirúrgico de urgencia respondiendo adecuadamente al manejo médico, si deberá considerarse como se cita en la literatura3,5,6,12 una causa valida para la separación de los pacientes tan pronto como las condiciones generales de éstos lo permitieran sin tener que esperar a que pasaran por lo menos el periodo neonatal o llegaran a los nueve o 12 meses de vida para incrementar las posibilidades de sobrevida de éste tipo de pacientes.3,6,7 El periodo postquirúrgico fue sin complicaciones, no requiriendo de manejo ventilatorio prolongado ni presentando datos de hipertensión arterial pulmonar como suele presentarse en este tipo de pacientes3,6 incluso en un segundo tiempo se realizo la doble ligadura del conducto arterioso, siendo dados de alta sin alteraciones. Si bien el éxito y sobrevida postquirúrgica de los gemelos unidos onfalópagos es el mas alto con respecto a los demás tipos de gemelos unidos es de vital importancia no olvidar las siguientes consideraciones: el estudio y manejo de estos pacientes debe dirigirse no sólo a la planeación y realización de la separación, sino a la detección y manejo del sin número de malformaciones y complicaciones prequirúrgicas que suelen acompañar a Vol. 12, No. 1, Enero-Marzo 2005

los gemelos unidos, como cardiopatías, alteraciones intestinales (onfalocele), obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico etc. por lo que siempre deberá ser multidisciplinario y con el apoyo máximo disponible de los recursos de diagnóstico por imagen (Resonancia magnética). El éxito de la separación de estos pacientes, actualmente no solo depende del adecuado diagnóstico, edad y abordaje prequirúrgico sino de contar con los recursos humanos y tecnológicos (bisturí armónico) que permitan asegurar la separación con el mínimo riesgo de complicaciones.(Fig. 6)

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Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y, por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades. 1 . La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2 . Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5". 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las

palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. TTexto. exto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias. Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a . Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b . A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c . Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

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d . Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e . Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d . Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g . Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h . Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto. c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d . Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g . Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial.

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j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k . Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma. 12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a ) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo; b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio; c ) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría; d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».