Revista Medicina Cutánea VOL 42 Nros 4-6 / 2014

Medicina

Ibero-Latino-Americana

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología Argentina · Bolivia · Brasil · Chile · Colombia · Costa Rica · Cuba · Ecuador · El Salvador · España · Guatemala · Honduras · México Nicaragua · Panamá · Paraguay ·Perú · Portugal · República Dominicana · Uruguay · USA · Venezuela

Directorio Fundadores Ruben David Azulay, Orlando Cañizares, Hernán Corrales Padilla, Francisco da Cruz Sobral, Luciano Domínguez Soto, José Gay Prieto, David Grinspan, Francisco Kerdel-Vegas, Antar Padilha Gonçalves, Joaquín Piñol Aguadé, Juan di Prisco, Augusto Salazar Leite

Consejo Editorial Director Julián Conejo-Mir Comité de Honor Mario Lecha Jose María Mascaró Juan Ferrando Redactores Jefes Antonio Rondon Enrique Uraga Ricardo Pérez Alfonzo Ayudantes de Redacción Silvio Alencar Marques José Juan Pereyra Mercedes Florez White

Coordinadores de Secciones

Comité Editorial Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana Ma. José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell

Educación Médica Continuada Encargado en JD de FMC José Luis López Estebaranz Historia y Humanidades Carlos Fernando Gatti Artículos de Investigación Clínica y de Laboratorio Francisco Camacho Guías Clínicas Ana Kaminsky Epidemiología Fernando Stengel

Dermatopatología Martin Sangueza Luis Requena Pediatría Margarita Larralde Eulalia Baselga Cirugía y Láser José Barba Gómez Manuel Ángel Rodríguez Dermatoscopia Horacio Cabo Terapéutica Dr. Jorge Ocampo Candiani

Comité Asesor Argentina Emilia Cohen Sabban Javier Consigli Carlos Fernando Gatti María Eleonora González Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas María Esther Villarreal Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Marcia Ramos e Silva Denise Steiner Chile Raúl Cabrera Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell María Emilia Zegpi Trueba

Colombia Juan Guillermo Chalela Evelyne Halpert Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freire Murgueytio Luis Moncayo Enrique Uraga El Salvador Eduardo Baños Daysi Mabel Pinto Landaverde Mauricio Vásquez Romero

España Enrique Herrera Ceballos José Carlos Moreno Jiménez Hugo Vázquez Veiga Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Florez White Guatemala Patricia Chang Walter Morales Manuel Antonio Samayoa Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán Carola Durán McKinster Minerva Gómez Flores

M. Teresa Hoijyo Tomoko Fermín Jurado Santacruz Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos Paraguay Arnaldo Aldama Caballero Lourdes Bolla de Lezcano Elisa Isabel Cubilla Spezzini Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona Fernando Magill Cisneros Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto

Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas Rafael Isa Isa Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez Liliana Calandria Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel Jaime Piquero Martín Elda Giansante Raúl Fachin Viso Ricardo Pérez Alfonzo

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Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología

Directorio Junta Directiva (2013-2016) Presidente Jorge Ocampo-Candiani (México) Vicepresidente 10 Rafael Isa Isa (Rep. Dominicana) Vicepresidente 20 Julián Conejo-Mir (España) Vicepresidente 30 Omar Lupi (Brasil) Secretario General Ricardo Pérez-Alfonzo (Venezuela) Secretario General Adjunto Antonio J. Guzmán Fawcett (Paraguay) Tesorero Horacio Cabo (Argentina) Vocales Manuel del Solar (Perú) Montserrat Molgo (Chile) Presidente pasado del CILAD Carlos Fernando Gatti (Argentina)

Comité de Directores Directora de Educación Médica Patricia Chang (Guatemala) Director Adjunto de Educación Médica Eduardo González (Colombia) Director de Asuntos Científicos Enrique Uraga (Ecuador) Directora Adjunta de Asuntos Científicos Patricia Troielli (Argentina) Director de Asuntos Internacionales Juan José Vilata Corell (España) Directora Adjunta de Asuntos Internacionales Edelmira Bonilla Rivas (Rep. Dominicana) Director del Prog. de Asistencia Médica y Educ.

Silvio Alencar Marques (Brasil) Directora Adjunta del Prog. de Asistencia Médica y Educ.

Emma Yuil de Ríos (Panamá) Director de la Revista Medicina Cutánea Julián Conejo-Mir

Delegados Nacionales (2013-2016) Argentina Emilia Cohen Sabban Ramón Fernández Bussy Bolivia Martin Sangueza Juan Carlos Díez de Medina Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Chile Enrique Mullins Colombia Luis Felipe Reyes Esperanza Meléndez Costa Rica Mario Monge Esquivel Mario Sancho Cuba Alfredo Abreu Fernanda Pastrana

Ecuador Patricio Freire María Cecilia Briones Cedeño El Salvador Jeannie Margarita Sánchez López David Zepeda Reyes España José Luis López Estebaranz Diego del Ojo Cordero Guatemala Marco Vinicio Solorzano Claudia Núñez Honduras Edgar Sarmiento Manuel Leiva México María Ivonne Areliano Mendoza Judith Domínguez Cherit Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivarez

Panamá Martha Esther Martínez José Manuel Ríos Yuil Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Francisco Bravo Puccio Fernando Magill Cisneros Portugal Antonio Massa María Luz Duarte República Dominicana Edelmira Bonilla Emma Guzmán Uruguay Pablo Pera Pirotto Cintya de los Santos Venezuela Raúl Fachin Viso Elda Giansante

Secretaría General Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altamira of 514, Av. San Juan Bosco - Altamira, (CP.: 1062) Caracas (Venezuela). E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com

Secretaría Administrativa del CILAD Av. Belgrano, 1217 - Piso 10 - Dpto. 104 (C1221ACJ) Buenos Aires - Argentina Tel./fax: (54-11)4382-6887 - Horario de Atención: Lun a Vie de 10 a 17:00 h Informes: cilad@cilad.org Twiter: @ciladdermatologia Facebook: http:/ www.facebook.com/ciladdermatologia

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Contenido

Vol. 42, Núms. 4-6

Julio-Diciembre 2014

77 Aviso del Director Julián Conejo-Mir

Editorial

79 Examen de acceso a la universidad: ¿Estamos dejando en la calle a los mejores?

Ramón Grimalt

Educación médica continuada

81 Concepto, epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata M. Salazar Nievas, S. Arias Santiago, A. Buendía-Eisman

Originales

91 Calcifilaxia: serie de 8 casos

Celia Posada, Carlos Feal, Maite Abalde, Ángeles Flórez, Carlos de la Torre

97 Erupción variceliforme de Kaposi en una serie de 8 pacientes

Karem Ortiz, Pilar Iranzo, J. Manuel Mascaró, Ma. Mercè Alsina, Teresa Estrach

104 Cuerno cutáneo: Estudio clínico-patológico retrospectivo en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala

Adriana Rosas Manzano, José M. Díaz González, Alexandra Mancheno Valencia, María del Carmen de la Torre Sánchez, Sonia Toussaint Caire, Helga María Sorti

Revisión

109 El inmunoprivilegio del folículo piloso

María Antonia Lemos Piñeros, Claudia Juliana Díaz Gómez, Luis Hernando Moreno Macías

Casos clínicos

117 Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea: reporte de un caso y revisión de la literatura Patricia Martínez Marambio

122 Adenocarcinoma gástrico. Un caso con 320 metástasis nodulares cutáneas como manifestación inicial Pablo Campos-Macías, Elisa Vega-Memije

126 Síndrome de Laugier-Hunziker

Lucía Campos Muñoz, Alejandro Fueyo Casado, Javier Pedraz Muñoz, Alberto Conde Taboada, Karina Antonio da Conceicao, Eduardo López-Bran

129 Eumicetoma por Madurella mycetomatis: primer caso importado identificado en España

Fernando Valdés Tascón, Luis Ángel Montero Furelos, Marta Serrano López, Elisabeth Prieto Rodríguez

133 Facomatose pigmentovascular: Relato de caso

Carolina Reis Sgarbi, Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio, Gabriela Tranquillini, Ricardo Tadeu Villa, Luciana Franco Ferreira, Valcinir Bedin

Casos breves

136 Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada Nerea Ormaechea-Pérez, Arantxa López-Pestaña, Ane Jaka-Moreno, Hernán Andrés Borja-Consigliere, Elena Del Alcazar-Viladomiu, Anna Tuneu-Valls

139 Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario

María Teresa López-Villaescusa, Lorenzo Juan Pérez-García, María Luisa Martínez-Martínez, Roberto Vera-Berón

142

Dermatofibromas eruptivos múltiples exclusivos de las manos

Anna H. Chacón, Katkein Franca, Jennifer Ledon, Jessica Savas J., Keyvan Nouri

Necrología

145 In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013) Maurício Zanini

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Contents

Vol. 42, No. 4-6

July-December 2014

77 Notice from the Director

Julián Conejo-Mir

Editorial

79 Entrance examination to college: Are we leaving out the best?

Ramón Grimalt

Continuous middle education

81 Definition, epidemiology and pathogenesis of alopecia areata M. Salazar Nievas, S. Arias Santiago, A. Buendía-Eisman

Original

91 Calciphylaxis: a case series of 8 patients

Celia Posada, Carlos Feal, Maite Abalde, Ángeles Flórez, Carlos de la Torre

97 Kaposi varicelliform eruption in a series of 8 patients

Karem Ortiz, Pilar Iranzo, J. Manuel Mascaró, Ma. Mercè Alsina, Teresa Estrach

104 Cutaneous horn: A retrospective clinicopathological study in the General Hospital

«Dr. Manuel Gea González» in México and the Institute of Dermatology and Skin Surgery in Guatemala Adriana Rosas Manzano, José M Díaz González, Alexandra Mancheno Valencia, María del Carmen de la Torre Sánchez, Sonia Toussaint Caire, Helga María Sorti

Review

109 Immune privilege of the hair follicle

María Antonia Lemos Piñeros, Claudia Juliana Díaz Gómez, Luis Hernando Moreno Macías

Clinical cases

117 Cutaneous Rosai-Dorfman disease: a case report and literature review Patricia Martínez Marambio

122 Gastric adenocarcinoma. A clinical case as a first manifestation with 320 nodular cutaneous metastasis Pablo Campos-Macías, Elisa Vega-Memije

126 Laugier-Hunziker Syndrome

Lucía Campos Muñoz, Alejandro Fueyo Casado, Javier Pedraz Muñoz, Alberto Conde Taboada,

Karina Antonio da Conceicao, Eduardo López-Bran

129 Eumycetoma due to Madurella mycetomatis: first imported identified case in Spain

Fernando Valdés Tascón, Luis Ángel Montero Furelos, Marta Serrano López, Elisabeth Prieto Rodríguez

133 Phacomatosis pigmentovascularis: Case report

Carolina Reis Sgarbi, Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio, Gabriela Tranquillini, Ricardo Tadeu Villa, Luciana Franco Ferreira, Valcinir Bedin

Short reports

136 Cetuximab-induced acneiform eruption sparing a previously irradiated skin area Nerea Ormaechea-Pérez, Arantxa López-Pestaña, Ane Jaka-Moreno, Hernán Andrés Borja-Consigliere, Elena Del Alcazar-Viladomiu, Anna Tuneu-Valls

139 Lymph nodes metastasis of malignant melanoma, without presence of the primary tumor María Teresa López-Villaescusa, Lorenzo Juan Pérez-García, María Luisa Martínez-Martínez, Roberto Vera-Berón

142

Multiple eruptive dermatofibromas exclusive to the hands

Anna H. Chacón, Katkein Franca, Jennifer Ledon, Jessica Savas J., Keyvan Nouri

Necrologic

145 In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013) Maurício Zanini

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Nueva Etapa Nueva Imagen

Aviso Tenemos el gusto de informar a nuestros lectores que Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana inicia una nueva etapa con una nueva imagen.

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University of South Australia.

Library Catalogue http://search.library.unisa.edu.au/az/a Biblioteca electrónica de la Universidad de Heidelberg, Alemania http://rzblx1.uni-regensburg.de/ezeit/ search.phtml?bibid=UBHE&colors=3&lang=de Biblioteca de la Universidad de Bielefeld, Alemania https://www.digibib.net/jumpto?

D_SERVICE=TEMPLATE&D_SUBSERVICE= EZB_BROWSE&DP_COLORS=7&DP_BIBID= UBBIE&DP_PAGE= search&LOCATION=361 Department of Library Services, Christian Medical College - Vellore http://dodd.cmcvellore.ac.in/ftext.htm Mercyhurst University. Hammermill Library.

Erie, Pennsylavania http://services.trueserials.com/CJDB/ MERCYHURST/browse Memorial University of Newfoundland, Canada http://www.library.mun.ca/copyright/ index_new.php?showAll=1&page=1

Fundación Ginebrina para la Formación y la Investigación Médica, Suiza http://www.gfmer.ch/Medical_journals/ Revistas_medicas_acceso_libre.htm

University of Washington Libraries http://guides.lib.washington.edu/ejournals

Google Académico http://scholar.google.com.mx/

Journals for free http://www.journals4free.com/

Virtuelle Bibliothek Universität des Saarlandes, German http://www.sulb.uni-saarland.de/de/suchen/ zeitschriften/fachspezifische-suche-in-ezb/ ?libconnect%5Bsubject%5D=23

Research Institute of Molecular Pathology (IMP)/ Institute of Molecular Biotechnology (IMBA) Electronic Journals Library, Viena, Austria http://cores.imp.ac.at/max-perutz-library/journals/

Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 14015

Examen de acceso a la universidad: ¿Estamos dejando en la calle a los mejores?

Entrance examination to college: Are we leaving out the best?

Ramón Grimalt*

E

* Profesor Asociado de Dermatología, Universidad de Barcelona (Profesor titular acreditado de la ANECA).

Profesor agregado y Coordinador de Dermatología Universitat Internacional de Catalunya. España.

Recibido: 11/Junio/2014.

Aceptado: 15/Diciembre/2014.

ste año las pruebas de acceso a las facultades de medicina en España han marcado un nuevo récord histórico. Así, por ejemplo, para poder acceder a una apreciadísima plaza en la Facultad de Medicina en la Universidad de Barcelona (UB) se precisaba un 12.4 sobre 14. Esto indica que si el estudiante ha bajado un poco la brillantez de su rendimiento al exhibir en su currículo la mácula oprobiosa de presentar una calificación ¡o quizá dos! de «notable» en su primer y segundo curso de bachillerato, es posible que ello no le otorgue una media suficiente para poder entrar a estudiar medicina en la UB ¡precisa que en todo sea sobresaliente en el bachillerato, incluso en educación física! Y por supuesto, además de la media del bachillerato, precisa que la prueba de la selectividad la pase con resultado óptimo, y que tenga un día en forma brillante y que disponga de suerte en la elección de los temas, y que se encuentre bien y…

Uno puede plantearse: ¿lo estamos haciendo bien?, ¿tiene sentido este nivel de exigencia?

Realmente, filtrando de este modo a nuestros futuros estudiantes: ¿qué estamos consiguiendo?, ¿qué tipo de perfil de estudiante de medicina vamos a conseguir?

Seguramente sólo los estudiantes muy estudiosos, los muy dedicados, los muy aplicados, los que antes llamábamos de forma —un poco despectiva— «los empollones» serán los únicos que podrán acceder al conocimiento de la medicina. ¿Es esto realmente lo que deseamos? ¿Se encuentra alguien en tal grado de posesión de la verdad para poder afirmar que, los más estudiosos, los más dedicados al estudio serán los mejores médicos?, ¿tenemos algún tipo de evidencia que así lo demuestre?

Durante un viaje reciente, tuve la suerte de observar en una estantería central de una librería del aeropuerto centenares de ejemplares apilados de un best-seller de los que se venden en América a destajo. El libro se llama The outliers de M. Gladwell.1 El número de copias que se vendían me sorprendió y me hice con un ejemplar. En este libro encontré algunas de las respuestas a nuestras preguntas y les invito vivamente a que, si tienen la oportunidad, disfruten con su lectura. ¿Qué nos puede ayudar a seleccionar a los que pueden llegar a ser los mejores médicos? ¿Qué se les valorará a nuestros licenciados en el momento de ser entrevistados para un empleo? ¿Qué valoraría usted si debiera escoger un nuevo adjunto para su servicio? ¿Sus conocimientos, sus habilidades, exclusivamente?

Difícilmente será así.

Probablemente lo que les permitirá acceder a un empleo o incluso, en un terreno más cercano, a tener amigos o a trabajar en grupo (o incluso a encontrar una pareja), será fundamentalmente su empatía o su capacidad de conectar o de comunicarse. ¿Alguien puede creer o sospechar que los más estudiosos serán los más empáticos? Sería probablemente una pretensión absurda.

Al contrario, las personas encerradas en casa, las que pasan más horas estudiando, serán las personas probablemente menos sociales, con mejores notas pero con menos habilidades empáticas. Tendrán menos tiempo para dedicar a sus amigos, a salir al cine o a interrelacionarse con los demás ya que pasarán su tiempo delante de los libros o del ordenador.

Si nuestro estudiante pertenece a un grupo de excursionistas o toca en un conjunto de

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EDITORIAL

Grimalt R. Examen de acceso a la universidad: ¿Estamos dejando en la calle a los mejores?

música pop o juega en un equipo de fútbol o atiende a clases de pintura o es un cinéfilo apasionado, o participa en actividades de colaboración en una ONG… Probablemente tendrá menos tiempo para estudiar pero tendrá más tiempo para vivir y para relacionarse con los demás. En un estudio se les preguntaba a los pacientes después de ser visitados ¿qué es lo que más ha valorado de su médico? La respuesta más repetida fue: su capacidad de escucharme, ¡su empatía! ¿Estamos realmente aplicando el filtro que buscamos? O de modo estúpido y absurdo, nos estamos quedando con los estudiantes menos adecuados para desarrollar nuestro precioso y vocacional oficio, lo que llena nuestras vidas y lo que nos motiva a seguir enseñando en la universidad.

Si uno compara el coeficiente de inteligencia (CI) de una persona tremendamente sabia, como era Einstein, con un coeficiente de 150, con el del último ganador de un concurso muy popular en la TV americana del tipo «Quiere Ud. ser millonario» que era de 195, ¿alguien cree que se puede afirmar que este ciudadano es más listo o más sabio que Einstein? ¿Recuerdan lo que le pasaba a Einstein en la escuela?, ¿y a Steve Jobs?, ¿y al fundador de Microsoft, Bill Gates?… ¿Creen que fueron alumnos muy aplicados? ¿Creen que eran los más estudiosos? En realidad, los tres tenían algo en común: eran sin duda los más intuitivos. ¿Conseguimos con nuestro sistema de filtro y examen de acceso a la universidad dar opción a los más intuitivos con exámenes más severos y con notas de corte más duras? ¿Creen ustedes que los premios Nobel salen principalmente de Oxford o de Harvard? ¿O de las universidades en las que la nota de acceso es la más alta? Pues, para gran decepción de los directores de sus programas, no, no es así.

Los test de inteligencia abiertos son otros sistemas de juzgar las capacidades de las personas. En un ejemplo clásico, se le pide a una persona que escriba en una hoja de papel en 35 segundos lo que se podría llegar a hacer con, por ejemplo, una sábana o con un ladrillo. Personas

BIBLIOGRAFÍA 1.

con un enorme CI pero con poca intuición podrán llenar 4 o 5 opciones, pero personas con gran intuición o imaginación podrán llenar las dos caras. Sin duda se necesitan unos mínimos, y si queremos tener a buenos médicos necesitamos que la persona tenga al menos un CI de 120 o 130, pero a partir de aquí un estudiante con un CI de 150 no forzosamente será mejor que uno de 140.

Una situación parecida se podría aplicar a los jugadores de baloncesto: no forzosamente un jugador de 210 cm es mejor que uno de 200 cm (existen obviamente otros factores, como la movilidad o la visión de juego o la capacidad de leer la jugada y de posicionarse en la pista), aunque sí sea cierto que una persona con una estatura de sólo 160 cm será difícil que pueda llegar a competir en la liga de la NBA. Las entrevistas personales de acceso a la universidad sin duda pueden ayudar a solucionar esto. Pero no resulta fácil poder, en primer lugar, formar a entrevistadores que sean bien calificados y que no se vean influidos por factores de «ruido externo» y, segundo, disponer de 15 o 20 minutos para cada estudiante, para poder valorar si será un buen candidato a empezar su formación como médico.

Si buscamos la excelencia en la docencia, debemos replantearnos nuestro método de filtro al acceso a nuestra facultad, para que dentro de unos años tengamos a los mejores médicos y no perdamos por un método de filtro absurdo equivocadamente limitante a los mejores estudiantes que pueden llegar a ser los mejores médicos.

Sería una absurdidad observar que en unos años las universidades privadas que utilizan otros filtros para acceder a ellas, y que ahora mismo acogen mayoritariamente a los alumnos que «no tenían suficiente nota», estuvieran formando a los mejores candidatos a mejores médicos.

Correspondencia: Dr. Ramón Grimalt E-mail: grimalt@uic.es

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«Fuera de serie: por qué unas personas tienen éxito y otras no». Madrid: Santillana Ed.; 2010).

Gladwell M. Outliers: the story of success. New York, Boston, Londres: Ed. Little Brown & Co.; 2008. (Versión en español:

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13007

Concepto, epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata Definition, epidemiology and pathogenesis of alopecia areata M. Salazar Nievas,* S. Arias Santiago,* A. Buendía-Eisman*

Palabras clave: Alopecia areata, epidemiología, genética, estrés, calidad de vida, privilegio inmunológico.

Key words: Alopecia areata, epidemiology, genetics, stress, quality of life, immune privilege.

RESUMEN

ABSTRACT

La alopecia areata es una enfermedad autoinmune poligénica y autolimitada caracterizada por la presencia de áreas alopécicas asintomáticas, no inflamatorias y no cicatriciales. Se desconoce la prevalencia real en la población, ya que la mayoría de estudios incluyen muestras hospitalarias. La etiopatogenia es desconocida, se trata de un síndrome heterogéneo poligénico multifuncional, provocado por factores genéticos y ambientales.

La trascendencia clínica de la alopecia areata reside en la afectación de la calidad de vida que produce y en las comorbilidades con las que se asocia.

Alopecia areata is a polygenic autoimmune disease characterized by self-limited asymptomatic alopecic patches, non-inflammatory and scarring. The true prevalence in the population is not wellknown, as most studies include hospital samples. The pathogenesis is unknown, it is a heterogeneous syndrome multifunctional polygenic, caused by genetic and environmental factors. The clinical significance of alopecia areata resides in affecting the quality of life that produces and comorbidities associated with it.

L * Departamento de Dermatología. Facultad de Medicina y Hospital Clínico San Cecilio. Universidad de Granada (España).

Recibido: 16/Enero/2013.

Aceptado: 02/Octubre/2014.

a alopecia areata es una enfermedad autoinmune poligénica y autolimitada caracterizada por la presencia de áreas alopécicas asintomáticas, no inflamatorias y no cicatriciales, generalmente localizadas en el cuero cabelludo. Tricológicamente se define por el aumento de la depilación telogénica y la detención de los folículos en anagen precoz (Figura 1). Recientemente se ha propuesto que se trata de un «grupo heterogéneo» de enfermedades más que un proceso único, que afecta al pelo y en menor medida a las uñas.

La alopecia areata se caracteriza por áreas de alopecia en placa única o múltiple con sus variedades «reticular», «ofiásica» y «difusa», que pueden llegar a la depilación completa del cuero cabelludo (alopecia total) o de todas las áreas pilosas del cuerpo (alopecia universal).

Aunque se considera una enfermedad benigna tiene una gran influencia en la calidad de vida, con un importante impacto en su capacidad funcional, ya sea en el mundo laboral, social o doméstico.

Figura 1. Áreas alopécicas no inflamatorias ni cicatriciales, característica de la alopecia areata.

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Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (4-6): 81-90

Magnitud: prevalencia e incidencia

La magnitud o volumen real de la alopecia areata se mide en un momento determinado mediante la prevalencia y a lo largo de un periodo de tiempo mediante la incidencia. La prevalencia de la

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA

Salazar NM et al. Epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata

Incidencia familiar

alopecia areata en la población mundial se estima es de 0.1-0.2% (dependiendo de las etnias o áreas geográficas).1 Sucede en todos los países del mundo,2 afectando entre el 0.01% y el 0.05% de la población blanca.3 Sin embargo, podríamos afirmar que se desconoce la prevalencia real de la enfermedad en la población, ya que todos, o la mayoría de los trabajos que incluyen grandes muestras son series hospitalarias y sólo nos informan sobre la prevalencia de la enfermedad en determinados hospitales o centros dermatológicos, a diferencia de los estudios poblacionales que nos informan de la incidencia real de tasas por 100,000 habitantes.

En EUA se ha llevado a cabo el único estudio poblacional hasta la fecha. Éste demuestra una incidencia de 20.2 casos nuevos/100,000 habitantes/año. El estudio se realizó en Minnesota y tiene un gran valor por la rigurosidad metodológica utilizada. El periodo de seguimiento del estudio fue de 15 años, registrándose sólo 292 casos nuevos en una población de aproximadamente 100,000 habitantes que fue atendida en su mayor parte en la Clínica Mayo.

Las tasas de incidencia fueron ajustadas por los años, la edad y el sexo, y el riesgo de padecer alopecia areata a lo largo de la vida se estimó en 1.7%.4 También conocemos por otros estudios que la AA supone el 0.7-3.8% de las consultas en clínicas dermatológicas.5,6 No obstante, existen numerosos estudios sobre la epidemiología de la AA con muestras hospitalarias y resultados variables entre unos y otros.

Se recogen antecedentes familiares en aproximadamente un 15-20% de los casos de alopecia areata. En España la incidencia familiar es del 20%.9

Distribución según formas clínicas Según el estadio de la enfermedad, la alopecia areata se distribuye10 en: • Alopecia areata en placa única o simple: supone el 19.06% de los casos, siendo más frecuente antes de los 16 años (63.60%).

• Alopecia areata en placas múltiples: 62.21% de los casos, sin diferencias de edad.

• Alopecia areata ofiásica: 4.72% de los casos, siendo la forma más frecuente en menores de 16 años (63%).

• Alopecia areata total: 6.77% de los casos, siendo más frecuente en menores de 16 años (62.70%).

• Alopecia areata universal: 7.24% de los casos. La incidencia de esta forma clínica en menores de 16 años fue muy superior (71.70%).

En resumen, se deduce que la prevalencia real de la AA es probablemente desconocida, lo que explica la disparidad de datos en diferentes estudios. Las muestras de consultas dermatológicas pueden infravalorar la prevalencia general al no incluir formas leves; por tanto, la prevalencia de la AA puede ser mayor de lo descrito.

La distribución por sexos podría ser próxima a 1:1 y los antecedentes familiares se sitúan en torno al 20%. Por tanto, consideramos que se necesitan más estudios de base poblacional.

Distribución por edad y sexo La AA afecta a todas las edades y a ambos sexos por igual.

A pesar de esto, se observa que las formas severas y de comienzo precoz aparecen más frecuentemente en hombres (63 vs. 36%).1,2 Si agrupamos todas las formas clínicas, las estadísticas hospitalarias demuestran una afectación similar en hombres y mujeres.7 La edad de comienzo puede ser en cualquier momento de la vida, existiendo un pico de incidencia entre los 20-25 años de edad.3 El 60% de los pacientes presentan su primer episodio antes de los 20 años y alrededor del 70% de los casos debutan entre los 10 y 25 años de edad.2 Sólo un 20% de los afectados tienen su primer episodio por encima de los 40 años.1 Actualmente hay pocos casos descritos antes de los seis meses de edad.8 Por tanto, en conjunto se admite que existe un pico máximo de incidencia entre la segunda y la cuarta décadas de la vida5 y en los niños desde recién nacidos a los cinco años de edad. Por otro lado, las mujeres suelen tener un comienzo más temprano de la enfermedad.8

Magnitud de la afectación ungueal La alopecia areata es una enfermedad que puede comprometer también a las uñas. Éstas pueden presentar traquioniquia y/o depresiones puntiformes o pits. La afectación ungueal varía entre el 10% y el 66% de los pacientes, incluso en ocasiones sólo se produce la distrofia ungueal. En niños a veces la distrofia ungueal sucede antes que la afectación pilosa.11

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Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (4-6): 81-90

ETIOPATOGENIA DE LA ALOPECIA AREATA La etiología de la AA es desconocida. Se ha estudiado la existencia de una disfunción del ciclo piloso y un infiltrado mononuclear de linfocitos T peribulbar y perifolicular

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en la histología como base patogénica. También se han descrito exacerbaciones en primavera y otoño (fase de caída) y crecimiento en verano, lo cual iría a favor de una influencia estacional.

Aunque estos estudios ponen de manifiesto la base genética, es posible que existan genes con alteraciones mutacionales, pero quizás no en mayor número que en otras enfermedades autoinmunes, por lo que se considera que la contribución genética de la alopecia areata está en relación con alelos específicos funcionales que codificarían al sistema inmune hacia la autoinmunidad yEste específicamente al desarrollo la AA. Se considera documento es elaborado por de Medigraphic que los alelos génicos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tienen una estructura que favorece la presentación de antígenos relacionados con autoinmunidad. Otros alelos génicos pueden codificar a favor de un estado proinflamatorio o hacia la pérdida de la capacidad de regular la inflamación.

Recientemente se ha realizado un estudio sobre el genoma en la alopecia areata en 1,054 pacientes y 3,278 controles.29 Se identificaron ocho regiones implicadas en el sistema inmune del pelo (Tabla 1).

Según lo estudiado hasta el momento actual sobre la etiopatogenia de la alopecia areata, se considera un «síndrome heterogéneo poligénico multifuncional» en el que influyen: 1.

2.

3.

4.

5.

Factores genéticos.

Colapso del privilegio inmunológico.

Estado atópico.

Reacciones autoinmunes organoespecíficas.

Factores moduladores: IFN gamma, hormonas, dieta, estrés emocional.

Factores genéticos Hay una serie de estudios que defienden y desarrollan la base genética de la AA, aportando los siguientes datos:

Colapso del privilegio inmunológico

1. Concordancia de patrón clínico de AA y momento de inicio en gemelos univitelinos.12-18 2. Incidencia familiar: varias generaciones de personas afectadas en una familia.19-25 3. Aumento de incidencia de AA en individuos genéticamente relacionados.

4. Entre el 10-20% de los individuos con AA tienen otro familiar afectado, cuando la incidencia en la población general es de 1.7%.26 5. El riesgo de padecer AA en familiares de pacientes con AA es de 7.1% los hermanos, 7.8% los padres, 5.7% la descendencia.27 6. El riesgo en los familiares de segundo grado es más alto que en la población general.27 7. La edad de comienzo en pacientes y familiares de primer grado está relacionada significativamente.27 8. Aunque el desencadenante de la AA puede ser el medio ambiente, la resistencia al tratamiento, persistencia, regresión y extensión a otras áreas está en relación con la presencia e interacción de múltiples genes.28 9. Existe una frecuente asociación a trisomía 21 (Down) y al síndrome autoinmune tipo I, lo cual sugiere que los loci génicos para la susceptibilidad a la AA se encuentran en el cromosoma 21.28 10.La asociación de la alopecia areata a bocio, mixedema, tiroiditis (7-27%), vitíligo (4-9%), diabetes y miastenia grave justifican la teoría autoinmune sobre el origen de la enfermedad.28

Se conoce como privilegio inmunológico a la capacidad que tienen algunos tejidos de evadir el rechazo inmunológico de aloantígenos. En el organismo existen varios tejidos con esta propiedad: cámara anterior del ojo, parte de los testículos y ovarios, corteza adrenal, zona del sistema nervioso central adyacente a barrera remato-encefálica, unidad placentaria feto-materna, folículo piloso en anagen y matriz ungueal. Los mecanismos por los cuales se produce este privilegio inmunológico a nivel del pelo son la supresión de la expresión de HLA-I en la superficie de las células del folículo piloso (son las que presentan los autoantígenos a los linfocitos T CD8) y la disminución del ligando activador de las células NK (NKG2D). De hecho, si en un ratón se trasplantan melanocitos alogénicos y éstos logran alcanzar en bulbo piloso

Tabla 1. Estudio del genoma en la alopecia areata.

Región del genoma

Expresión

2q33.2 4q27

CTLA4 IL2/IL21

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6p21.32

HLA-II

6q25.1

Proteína UL16-binding protein (ULBP)

9q31.1 10p15.1 11q13 12q13

Syntaxin 17 IL2RA Peroxiredoxin 5(PRDX5) Eos

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Folículo en alopecia areata Factores coestimulantes: Trauma Infección Estrés

en anagen escapan del ataque del sistema inmune.1 En la alopecia areata se produce un colapso del privilegio inmunológico por los siguientes fenómenos (Figura 2):29,30

Sustancia P

αMSH

Mastocitos (liberación de neuropéptidos y degranulación)

IGF-1

Cd8 + células T

TGF β 1

CGRP

Pérdida de pelo

Células NK

MIF IK

Interferón γ

IDO MHC - 1

Colapso del privilegio inmune

• Presencia de factores genéticos y señales proinflamatorias determinan una mayor expresión de moléculas complejo mayor de histocompatibilidad-I (HLA-I).

• Expresión de autoantígenos, sobre todo relacionados con la melanogénesis (por eso sólo se afectan los cabellos en anagen y pigmentados).

• Colaboración de las células NK porque el HLA favorece la expresión del ligando de NK que es NKC2D. Este fenómeno está siendo muy estudiado en los últimos años, por lo que se ha avanzado mucho en el conocimiento de la patogenia de la alopecia areata. Los tratamientos futuros van dirigidos a recuperar el privilegio inmunológico.

Estado atópico

Autoantígeno folicular MHC - 1 MICA/NKG2D

Existen múltiples datos que avalan la asociación entre atopia y alopecia areata; de hecho se ha observado que la historia de atopia en un paciente que presenta alopecia areata es un indicador de un curso más tórpido y con mala respuesta al tratamiento de la alopecia. Existe un estudio elaborado recientemente que reveló que una historia de enfermedad autoinmune y la atopia se asocian con un mayor riesgo de AA y que los resultados eran consistentes, tanto para el subtipo grave de AA (es decir, la alopecia totalis y alopecia universalis) y el subtipo localizado.31

www.medigraphic.org.mx Figura 2. Cascada de eventos patogénicos que conducen al colapso del privilegio inmunológico en la alopecia areata.

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Reacciones autoinmunes organoespecíficas

Por tanto, la interacción de los genes con el medio ambiente determinaría fundamentalmente dos hechos: el comienzo de la enfermedad y su expresión en cada individuo.

No se ha demostrado un autoantígeno específico en la AA. Sí se ha encontrado una susceptibilidad genética para desarrollar alopecia areata, representada por genes HLA y no HLA. • Autoinmunidad en AA: La asociación con otras enfermedades autoinmunes (vitíligo, diabete, etc.) y la repoblación tras tratamientos inmunosupresores explican la hipótesis autoinmune de la AA. En la alopecia areata el ciclo de crecimiento del pelo (anagén-catagén-telogén) está alterado y va a depender del patrón, intensidadgravedad y duración de la AA. En primer lugar, la fase de anagén de un folículo piloso sufre una inflamación y se mantiene formando un estado de anagén distrófico incapaz de producir un cabello de tallo largo e íntegro.

Cuando la inflamación es mayor, algunos folículos pasan a estado de telogén de forma forzada y continúan el ciclo con fases de anagén-telogén de corta duración. Finalmente, cuando la AA se hace crónica, los folículos pilosos tienden a persistir en una fase de telogén prolongada sin intención de continuar el ciclo a la fase de anagén.5,28,32 • Inmunidad humoral: Se han identificado autoanticuerpos frente a antígenos del folículo piloso con AA en animales y en humanos. La tricohialina y otras queratinas específicas parecen ser el objetivo de estos autoanticuerpos. Aunque la presencia de autoanticuerpos es un punto importante en la patogenia de la enfermedad, parece desempeñar un papel secundario, acentuando el estado crónico de la enfermedad.33 • Inmunidad celular: En la mayoría de las enfermedades autoinmunes, los linfocitos actúan como mediadores principales de la enfermedad, sobre todo los CD4+ y a veces los CD8+. Ambos se incluyen en la patogenia de la AA. Su presencia en los infiltrados inflamatorios del folículo piloso y a nivel perifolicular y la disminución del infiltrado cuando se inicia el tratamiento inmunosupresor refuerza la importancia de estas células en el ciclo celular de la AA. En modelos animales34 si se eliminan de forma selectiva CD4+ y CD8+ con inyecciones de anticuerpos monoclonales, hay recrecimiento del pelo y cuando estas células se reemplazan, se desarrolla de nuevo el fenotipo de AA. Si separamos CD4+ y CD8+ y los trasferimos, no inducen caída de pelo, pero si se trasfieren combinados sí la producen.35,36

Medio ambiente

Genes

Comienzo de la enfermedad Expresión en cada individuo

Factores ambientales/moduladores Interferón gamma. El interferón-gamma puede precipitar la caída de pelo si existe una predisposición genética. La frecuencia de la AA en la población general sería mucho mayor si actuara el aumento de IFN de forma aislada.37 Recientemente, se observó que inyectando IFNγ en un modelo murino genéticamente susceptible (ratón C3H/ HeJ) se puede desarrollar una AA en el tiempo, mientras que los que tenían deficiencia de IFNγ no la desarrollaban.

En la actualidad, cada vez es más frecuente la expresión de IFNγ debido a factores externos, principalmente agentes infecciosos.12,38 Una infección puede desencadenar una enfermedad autoinmune. Si los antígenos expresados por el agente infeccioso fueran similares a los autoantígenos del folículo piloso, se podría producir una reacción cruzada entre ellos con la posterior destrucción del folículo. Sin embargo, el conocimiento de que el IFNγ puede promover el desarrollo de la AA ha dejado atrás esta teoría.39 Hormonas. Las hormonas pueden igualmente modificar la susceptibilidad individual de la AA. Se ha observado en ratas con ooforectomía bilateral que existe una menor frecuencia de AA en comparación con otro grupo de ratas que reciben suplementos de estradiol. Igualmente, ratones con suplementos de testosterona son más resistentes a desarrollar el fenotipo de AA comparado con ratones gonadectomizados.40 En humanos, esta influencia hormonal queda demostrada por el recrecimiento de pelo en los últimos meses de embarazo, o la mejoría en la etapa de la menopausia.41

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A pesar de todos estos factores organoespecíficos, la estructura genética de un individuo es constante, pero la presentación de la alopecia areata es variable en el tiempo.

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Dieta. La dieta puede actuar como factor modulador.

Se ha estudiado que el aceite de soja puede reducir la susceptibilidad a la AA. El aceite de soja y sus derivados han sido previamente capaces de modificar las condiciones inflamatorias. Hipotéticamente, compuestos de aceite de soja puede actuar sobre ratones C3H/HeJ a través de la modulación de mecanismos estrógeno-dependientes y/o de la actividad inflamatoria para modificar la susceptibilidad a la AA.42

ocasionan apoptosis de células epiteliales, destrucción de melanocitos y paso de anagén a catagén y telogén.

Fase subaguda Aparecen folículos en catagén, telogén y algunos miniaturizados. Cuando el infiltrado es menor, aparecen los cabellos en «signo de admiración» y cabellos en anagén distrófico (en forma de cono invertido). También desaparecen los folículos terminales y aumentan los folículos de vello.

Estrés

Fase crónica

El estrés puede incitar enfermedades autoinmunes, posiblemente por la liberación de glucocorticoides y modulación de la expresión de citocinas inflamatorias. Sin embargo, en la AA estas evidencias han sido circunstanciales.43 Hay autores que muestran relación entre estrés y AA,8,44 y otros que no le conceden significación.45 Existe un volumen importante de trabajos que se ocupa del estrés psicosocial como desencadenante de los brotes. En la segunda guerra mundial, Masters46 observó un incremento del número de alopecias areatas durante las semanas previas a la invasión del continente europeo en 1944. Los acontecimientos vitales podrían provocar disfunción de los linfocitos T, influyendo de forma importante en la modulación inmune de la enfermedad. Estudios españoles47 muestran que el número y la amenaza de determinados acontecimientos vitales es más alto en el grupo de pacientes afectados de AA que en los controles: a la misma conclusión llegan también otros trabajos.48,49 Por último, existen algunos estudios negativos38 que no hallarían relación con los factores estresantes, aunque predominan los estudios con resultados positivos.

Se evidencia un infiltrado peribulbar alrededor de los bulbos miniaturizados en la dermis papilar. Sólo aparece fibrosis en el 10% de los individuos con AA.

TRASCENDENCIA DE LA ALOPECIA AREATA La trascendencia clínica de la alopecia areata se debe a su influencia en la calidad de vida de quienes la padecen, y a las comorbilidades, tanto orgánicas como psiquiátricas que puede asociar.

Comorbilidades orgánicas Existe un estudio elaborado por Szu-Ying Chu et al., de base poblacional sobre una muestra de 1.000.000 de habitantes, en el que se estudian las principales comorbilidades asociadas a la alopecia areata. Destaca como asociaciones significativas el vitíligo, lupus eritematoso, psoriasis, dermatitis atópica, enfermedad tiroidea autoinmune y la rinitis alérgica.51 El riesgo de padecer una u otra patología asociada cambia según la edad, lo que puede permitir al médico investigar comorbilidades específicas: en menores de 10 años aumenta el riesgo de dermatitis atópica y lupus eritematoso, entre los 11 y los 20 años psoriasis y artritis reumatoide, entre los 21 y 60 años enfermedades autoinmunes y atópicas y en mayores de 60 años se relaciona con más frecuencia con enfermedad tiroidea.

HISTOPATOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATA Según la fase en la que se encuentre la alopecia areata (aguda, subaguda o crónica), la histopatología de la misma varía de forma característica. Por tanto, la realización de una biopsia de la zona de piel afectada aportaría al clínico datos sobre el estadio evolutivo de la enfermedad.50

Comorbilidades psiquiátricas

www.medigraphic.org.mx La asociación entre la AA y los trastornos psiquiátricos

Fase aguda

ha sido documentada en varios estudios. Colón y cols.52 utilizando la entrevista Diagnostic Interview Schedule (DIS) hallaron una prevalencia de trastornos psiquiátricos a lo largo de toda la vida (lifetime) del 74%. Los diagnósticos más frecuentes fueron depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada.

Existe un infiltrado linfocitario peribulbar intenso en los cabellos terminales e incontinencia pigmentaria. Se puede observar un infiltrado en «enjambre de abejas» constituido por linfocitos T (CD4+ y CD8+), células de Langerhans, eosinófilos, mastocitos y células plasmáticas. Estos linfocitos

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El estudio de Ferrando y cols. también obtuvo psicopatología en un 77.2% de los pacientes,53 predominando los trastornos psicofisiológicos (29.8%), el trastorno mixto ansioso-depresivo (15.8%), el trastorno adaptativo-depresivo (8.8%) y las crisis de angustia (5.3%). En este estudio, el incremento del cociente CD4/CD8 se correlacionó tanto con la gravedad del brote como con la excesiva preocupación respecto a la alopecia (estrés intrapsíquico).

Otros trabajos sustentan también esta alta comorbilidad, que se centra en los trastornos de ansiedad y afectivos, fobia social y paranoia.48,54 Recientemente se realizó un estudio de comorbilidad con 32 pacientes, utilizando la entrevista estructurada «Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry» (SCAN), y hallando psicopatología en un 66% de los casos.55 Los diagnósticos más frecuentes fueron el trastorno adaptativo ansioso o depresivo (25.9%), el trastorno de ansiedad generalizada (22.2%), el episodio depresivo (7.4%) y la fobia social (7.4%).

Aunque algunos estudios han sido negativos,47 la influencia de factores psicológicos en el desarrollo, evolución y tratamiento de la AA está, en general, bien documentada actualmente. Los acontecimientos vitales y los altos niveles de estrés psicosocial juegan un papel importante como desencadenantes de la enfermedad.

El estrés psicosocial puede actuar como desencadenante de los brotes.38 Los pacientes con altas puntuaciones en variables psicopatológicas presentan un peor ajuste a

la enfermedad que aquéllos con formas más extensas y graves,44 lo que señala la importancia del estrés generado intrapsíquicamente. Es posible que la morbilidad psiquiátrica existente en la AA se encuentre infradiagnosticada e infratratada.

CONCLUSIONES La alopecia areata es una enfermedad poligénica y multifactorial. Se desconoce la prevalencia real de la AA, lo que explica la disparidad de datos en diferentes estudios.

Las muestras de consultas dermatológicas pueden infravalorar la prevalencia general al no incluir formas leves. Por tanto, la prevalencia de la AA es mayor que lo descrito. La distribución por sexos podría ser próxima a 1:1. Los antecedentes familiares se sitúan en torno al 20%. La etiología y la patogenia siguen siendo desconocidas. Cabe destacar como mecanismo patogénico el colapso del privilegio inmunológico y la influencia de las reacciones organoespecíficas, lo cual está llevando a asociar la alopecia areata con diversas comorbilidades orgánicas y psiquiátricas.

Por último, es necesario realizar nuevos estudios epidemiológicos de la alopecia areata de base poblacional.

Correspondencia: Dr. Agustín Buendía Eisman E-mail: abuendia@ugr.es

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Gilhar A, Etzioni A, Paus R. Alopecia areata. N Engl J Med. 2012; 366: 1515-25.

Alzolibani AA. Epidemiology and genetic characteristics of alopecia areata (Part-1). Acta Dermatoven APA. 201; 20: 191-8.

García-Hernández MJ, Camacho F. Epidemiología clínica de la alopecia areata. Actas Dermosifiliogr. 2002; 93: 223-8.

Safavi KH, Muller SA, Suman VJ, Moshell AN, Melton LJ. Incidence of alopecia areata in Olmsted County, Minnesota, 1975 through 1989. Mayo Clin Proc. 1995; 70: 628-33.

Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee KJ, Shapiro J. Alopecia areata update. Part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2010; 62: 177-88.

Tan E, Tay YK, Goh CL, Giam YC. The pattern and profile of alopecia areata in Singapore-a study of 219 Asians. Int J Dermatol. 2002; 41: 748-53.

Wasserman D, Guzmán-Sánchez DA, Scott K, McMichael A. Alopecia areata. Int J Dematol. 2007; 46: 121-31.

Kakourou T, Karachristou K, Chrousos G. A case series of alopecia areata in children: impact of personal and familial history of stress and autoimmunity. J Eur Acad Dermatol Venereol.

2007; 21: 356-9.

9.

10.

11.

12.

13.

García-Hernández MJ, Camacho F. Epidemiología clínica de la alopecia areata. Actas Dermosifiliogr. 2002; 93: 223-8.

Camacho FM. Alopecia areata. Epidemiología. Cuadros clínicos típicos. Monogr Dermatol. 2010; 23: 237-43.

Finner AM. Alopecia areata: clinical presentation, diagnosis, and unusual cases. Dermatol Ther. 2011; 24: 348-54.

Alsaleh QA, Nanda A, al-Hasawi F, el-Kashlan M. Concurrent appearance of alopecia areata in siblings. Pediatr Dermatol.

1995; 12: 285-6.

Scerri L, Pace JL. Identical twins with identical alopecia areata.

J Am Acad Dermatol. 1992; 27 (5 Pt 1): 766-7.

Bonjean M, Prime A, Avon P. Pelade chez deux jumeaux homozygotes (sic). Lyon Med. 1968; 219: 1852-3.

Cole GW, Herzlinger D. Alopecia universalis in identical twins.

Int J Dermatol. 1984; 23: 283.

Hendren S. Identical alopecia areata in identical twins. Arch Derm Syphilol. 1949; 60 (5 Pt. 1): 793-5.

Mamelok AE, Weidman AI, Zion LS. Alopecia areata occurring simultaneously in identical twins. AMA Arch Derm. 1956; 74: 424-6.

Stankler L. Synchronous alopecia areata in two siblings: a possible viral aetiology. Lancet. 1979; 1 (8129): 1303-4.

www.medigraphic.org.mx

Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (4-6): 81-90

14.

15.

16.

17.

18.

87

www.medigraphic.com/medicinacutanea

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA

Salazar NM et al. Epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata

19. Van der Steen P, Traupe H, Happle R, Boezeman J, Sträter R, Hamm H. The genetic risk for alopecia areata in first degree relatives of severely affected patients. An estimate. Acta Derm Venereol. 1992; 72: 373-5.

20. Sharma VK, Dawn G, Kumar B. Profile of alopecia areata in Northern India. Int J Dermatol. 1996; 35: 22-7.

21. Shelton JM, Hollander L. Alopecia totalis in father and daughter.

Arch Dermatol Syph. 1942; 46: 137-8.

22. Goldhestein LM, Chipizhenko VA. Familial alopecia areata.

Vestn Dermatol Venerol. 1978; 10: 36-8.

23. Sharma VK, Kumar B, Dawn G. A clinical study of childhood alopecia areata in Chandigarh, India. Pediatr Dermatol. 1996; 13: 372-7.

24. Hordinsky MK, Hallgren H, Nelson D, Filipovich AH. Familial alopecia areata. HLA antigens and autoantibody formation in an American family. Arch Dermatol. 1984; 120: 464-8.

25. Valsecchi R, Vicari O, Frigeni A, Foiadelli L, Naldi L, Cainelli T. Familial alopecia areata-genetic susceptibility or coincidence?

Acta Derm Venereol. 1985; 65: 175-7.

26. Safavi KH, Muller SA, Suman VJ, Moshell AN, Melton LJ 3rd.

Incidence of alopecia areata in Olmsted County, Minnesota, 1975 through 1989. Mayo Clin Proc. 1995; 70: 628-33.

27. Blaumeiser B, van der Goot I, Fimmers R, Hanneken S, Ritzmann S, Seymons K et al. Familial aggregation of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2006; 54: 627-32.

28. Freyschmidt-Paul P, Hoffmann R, McElwee KJ. Alopecia areata.

In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whithing DA, Trueb R. Hair growth and disorders. Berlin: Ed. Springer-Verlag; 2008: pp. 311-32.

29. Petukhova L, Duvic M, Hordinsky M, Petukhova L, Duvic M, Hordinsky M et al. Genome-wide association study in alopecia areata implicates both innate and adaptive immunity. Nature.

2010; 466: 113-7.

30. Ito T, Ito N, Saathoff M, Hashizume H, Fukamizu H, Nickoloff BJ et al. Maintenance of hair follicle immune privilege is linked to prevention of NK cell attack. J Invest Dermatol. 2008; 128: 1196-206.

31. Barahmani N, Schabath MB, Duvic M; National Alopecia Areata Registry. History of atopy or autoimmunity increases risk of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2009; 61: 581-91.

32. Freyschmidt-Paul P, McElwee K, Hoffmann R. Alopecia areata.

In: Hertl M, ed. Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. Viena: Ed. Springer; 2007: pp. 341-54.

33. Gilhar A, Pillar T, Assay B, David M. Failure of passive transfer of serum from patients with alopecia areata and alopecia universalis to inhibit hair growth in transplants of human scalp skin grafted on to nude mice. Br J Dermatol. 1992; 126: 166-71.

34. Bodemer C, Peuchmaur M, Fraitaig S, Chatenoud L, Brousse N, De Prost Y. Role of cytotoxic T cells in chronic alopecia areata.

J Invest Dermatol. 2000; 114: 112-6.

35. McElwee KJ, Spiers EM, Oliver RF. Partial restoration of hair growth in the DEBR model for alopecia areata after in vivo depletion of CD4+ T cells. Br J Dermatol. 1999; 140: 432-7.

36. Carroll JM, McElwee KJ, King L, Byrne MC, Sundberg JP. Gene array profiling and immunomodulation studies define a cell-mediated immune response underlying the pathogenesis of alopecia areata in a mouse model and humans. J Invest Dermatol. 2002; 119: 392-402.

37. Schroder K, Hertzog PJ, Ravasi T, Hume DA. Interferon-gamma: an overview of signals, mechanisms and functions. J Leukoc Biol. 2004; 75: 163-89.

38. Chu SY, Chen YJ, Tseng WC, Lin MW, Chen TJ, Hwang CY et al. Psychiatric comorbidities in patients with alopecia areata

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

in Taiwan: a case-control study. Br J Dermatol. 2012; 166: 525-31.

Freyschmidt-Paul P, Zoeller M, McElwee KJ, Sundberg JP, Hoffmann R. The cytokines in alopecia areata pathogenesis: IFN gamma is essentially involved while IL-2 plays a minor role.

J Invest Dermatol. 2004; 122: A8.

McElwee KJ, Silva K, Beamer WG, King LE Jr, Sundberg JP. Melanocyte and gonad activity as potential severity modifying factors in C3H/HeJ mouse alopecia areata. Exp Dermatol. 2001; 10: 420-9.

Wallace ML, Smoller BR. Estrogen and progesterone receptors in androgenic alopecia versus alopecia areata. Am J Dermatopathol. 1998; 20: 160-3.

McElwee KJ, Niiyama S, Freyschmidt-Paul P, Wenzel E, Kissling S, Sundberg JP et al. Dietary soy oil content and soy-derived phytoestrogen genistein increase resistance to alopecia areata onset in C3H/HeJ mice. Exp Dermatol. 2003; 12: 30-6.

Kavak A, Yesildal N, Parlak AH. Effect of two consecutive earthquakes on outbreaks of alopecia areata. J Dermatol. 2002; 29: 414-8.

García-Hernández MJ, Ruiz-Roblado S, Rodríguez-Pichardo A, Camacho F. Alopecia areata, stress and psychiatric disorders.

A review. J Dermatol. 1999; 26: 625-32.

Brajac I, Tkalcic M, Dragojević DM, Gruber F. Roles of stress, stress perception and trait-anxiety in the onset and course of alopecia areata. J Dermatol. 2003; 30: 871-8.

Masters R. Psyche and skin. In: Aoter N, Baden HP (eds).

Pathophysiology of dermatology diseases. New York: McGrawHill; 1984: pp. 441-53.

Díaz-Atienza F, Gurpegui M. Environmental stress but not subjective distress in children or adolescents with alopecia areata.

J Psychosom Res. 2011; 71: 102-7.

Gupta MA, Gupta AK, Watteel GN. Stress and alopecia areata: a psychodermatologic study. Acta Derm Venereol. 1997; 77: 296-8.

Wygledowska-Kania M, Bogdanowski T. Psychic factors in case histories of patients with alopecia areata-preliminary report.

Psychiatr Pol. 1996; 30: 669-76.

Dy LC, Whiting DA. Histopathology of alopecia areata, acute and chronic: why is it important to the clinician? Dermatol Ther.

2011; 24: 369-74.

Chu SY, Chen YJ, Tseng WC, Lin MW, Chen TJ, Hwang CY et al. Comorbidity profiles among patients with alopecia areata: the importance of onset age, a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 949-56.

Colón EA, Popkin MK, Callies AL, Dessert NJ, Hordinsky MK. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in patients with alopecia areata. Compr Psychiatry. 1991; 32: 245-51.

Ferrando-Roqueta FJ, Corral-Blanco C, Lobo-Satue A et al. Estudio de los fenómenos de estrés y su relación con variables psicopatológicas, clínicas e inmunológicas en pacientes con alopecia areata. Actas Dermosifiliogr. 1996; 87: 597-609.

Koo JY, Shelow WVR, Hallman CP, Edwards JE. Alopecia areata and increased prevalence of psychiatric disorders. Int J Dermatol. 1994; 33: 849-50.

Ruiz-Doblado S, Carrizosa A, García-Hernández MJ. Alopecia areata: psychiatric comorbidity and adjustment to illness. Int J Dermatol. 2003; 42: 434-7.

www.medigraphic.org.mx

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA

Salazar NM et al. Epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN a) 15-20%. b) 0-5%. c) 30-40%. d) 40-50%. e) Más del 50% de los casos.

1. La alopecia areata es una enfermedad: a) Autoinmune monogénica. b) De herencia autosómica dominante. c) Autoinmune poligénica y autolimitada. d) De origen infeccioso y curso agudo. e) Asociada a VIH.

8. La forma clínica de AA más frecuente sin tener en cuenta la edad y sexo del paciente es: a) Simple o en placa única. b) En placas múltiples. c) Ofiásica. d) Universal. e) Total.

2. Existen distintas formas clínicas de AA, entre las cuales se incluyen todas las siguientes excepto una. Señálela: a) Reticular. b) Ofiásica. c) Integral. d) Total. e) Universal.

9. La trascendencia clínica de la AA se debe a: a) Su asociación con enfermedades orgánicas. b) Su asociación con comorbilidades psiquiátricas. c) Su repercusión estética. d) Su asociación con otras enfermedades autoinmunes. e) Todas las anteriores.

3. La prevalencia de la AA: a) Es la mejor medida para conocer la magnitud de esta enfermedad en la población. b) Es mayor en raza negra. c) Supone entre el 10-20% de la población mundial. d) Se desconoce la prevalencia real de la enfermedad en la población. e) La prevalencia de afectación ungueal es inferior al 1%.

10. Entre las comorbilidades orgánicas de la AA se incluyen todas las siguientes excepto una. Señálela: a) Vitíligo. b) Cardiopatía isquémica. c) Lupus. d) Psoriasis. e) Enfermedad tiroidea.

4. La distribución por edad y sexo de la AA: a) Mayor en mujeres y menores de 15 años. b) Mayor en varones y menores de 15 años. c) Mayor en mujeres y mayores de 15 años. d) Mayor en varones y mayores de 15 años. e) Afecta a todas las edades y ambos sexos por igual.

11. La asociación entre AA y comorbilidades psiquiátricas ha sido documentada en varios estudios. Según ello, el estrés psicosocial: a) Puede desencadenar los brotes. b) Se asocia a formas más extensas y graves. c) Puede conducir a depresión y suicidio. d) Puede acentuarse antes o después del brote de AA. e) Todas son ciertas.

5. Las formas severas de AA y de comienzo precoz afectan más a: a) Mujeres. b) Hombres. c) Niños. d) Ambos por igual. e) No ha sido estudiado este dato en la actualidad.

12. Sobre la etiología de la AA: a) Se ha estudiado la existencia de un infiltrado mononuclear de linfocitos B peribulbar y perifolicular. b) Últimamente se ha documentado la cascada exacta de elementos patogénicos que conducen a la enfermedad. c) Tiene un origen monogénico. d) Se trata de un síndrome heterogéneo poligénico multifuncional. e) Ninguna de las anteriores.

6. El pico de incidencia de la AA se sitúa entre: a) Los 10-15 años de edad. b) Los 20-25 años de edad. c) Los 45-55 años de edad. d) Los 35-45 años de edad. e) Los 55-65 años de edad.

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7. Los pacientes afectados de AA presentan antecedentes familiares de esta enfermedad aproximadamente en un:

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Salazar NM et al. Epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata

13. La AA se relaciona con: a) Factores genéticos. b) Estado atópico. c) Factores hormonales. d) Factores infecciosos. e) Todas las anteriores.

b) Hormonas. c) Dieta. d) Estrés. e) Tóxicos.

18. Desde hace tiempo se conoce que las infecciones pueden desencadenar brotes de AA. En referencia a esta teoría señale la verdadera: a) Esta teoría sigue vigente en la actualidad. b) Se desconocen los mecanismos por los cuales las infecciones desencadenan los brotes de AA. c) Los agentes infecciosos inducen la expresión de IFN-gamma, que sería el responsable de que se produzca la enfermedad. d) Los antígenos infecciosos actúan por un mecanismo de auto-antígenos. e) Todas son ciertas.

14. Hay una serie de estudios que defienden y desarrollan la base genética de la AA. Todos los datos siguientes son ciertos excepto uno. Señálelo: a) Concordancia de patrón clínico de AA y momento de inicio en gemelos univitelinos. b) Suelen existir varias generaciones afectadas. c) El riesgo de padecer AA en familiares de segundo grado es mayor que en familiares de primer grado. d) La edad de comienzo en pacientes y familiares de primer grado está relacionada significativamente. e) Todas las anteriores son ciertas.

19. Sobre el privilegio inmunológico señale la verdadera: a) Se trata de la capacidad de algunos tejidos de evadir el rechazo inmunológico de aloantígenos. b) Es una propiedad exclusiva del pelo. c) En la AA no se pierde este privilegio a pesar de la enfermedad. d) No se ve influido por factores genéticos ni ambientales. e) Todas son ciertas.

15. La contribución genética de la AA está en relación con alelos que codifican: a) Proteínas de transcripción. b) Enzimas. c) Citocinas. d) Complejo mayor de histocompatibilidad. e) Anticuerpos.

16. En relación a inmunidad y AA señale la verdadera: a) Interviene la inmunidad celular. b) Interviene la inmunidad humoral. c) Intervienen la inmunidad celular y la humoral. d) Intervienen la inmunidad celular, la humoral y la interacción con el medio ambiente. e) Ninguna de las anteriores.

20. En la AA: a) Hay una mayor expresión de moléculas HLA-I. b) Se expresan autoantígenos, sobre todo relacionados con la melanogénesis. c) Se afectan sólo los cabellos en anagén y pigmentados. d) Los tratamientos futuros van dirigidos a recuperar el privilegio inmunológico. e) Todas son ciertas.

17. Existen factores moduladores de la AA. Entre ellos se encuentran todos los siguientes excepto uno. Señálelo: a) IFN-alpha.

Las respuestas de este cuestionario aparecerán en esta página en el número 1 de 2015.

Respuestas del cuestionario del número 1-3 de 2014: 1:a, 2:e, 3:a, 4:e, 5:a, 6:e, 7:c, 8:a, 9:a, 10:a, 11:a, 12:e, 13:c, 14:e, 15:b.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 12063

Calcifilaxia: serie de 8 casos Calciphylaxis: a case series of 8 patients Celia Posada,* Carlos Feal,* Maite Abalde,* Ángeles Flórez,* Carlos de la Torre*

Palabras clave: Calcifilaxia, arteriopatía urémica calcificante, insuficiencia renal, tratamiento.

Key words: Calciphylaxis, calcific uremic arteriolopathy, renal failure, treatment.

RESUMEN

ABSTRACT

La calcifilaxia es un síndrome grave de oclusión microvascular producido por una calcificación metastásica. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con insuficiencia renal terminal (pacientes tradicionales), esta entidad se está describiendo cada vez más en pacientes no nefrópatas y con función paratiroidea normal (pacientes no tradicionales).

La patogenia es desconocida y probablemente multifactorial. No hay tratamiento establecido para este trastorno.

Describimos una serie de ocho pacientes con calcifilaxia, tradicionales y no tradicionales, diagnosticados en nuestro servicio entre los años 2001 y 2011 y comparamos sus características, tratamiento y evolución con los datos existentes en la literatura.

Calciphylaxis is a life-threatening form of metastatic calcificationinduced micro vascular occlusion syndrome. Although traditionally observed in patients with end-stage renal disease and secondary hyperparathyroidism (traditional patients), this condition is becoming increasingly reported in patients with normal renal and parathyroid function (non-traditional patients). Pathogenesis is poorly understood but it is thought to be multifactorial. There are no evidence-based medicine treatment options available for this disease. We report a cases series of eight patients, including traditional and non-traditional, suffering from calciphylaxis, who were diagnosed in our department between years 2001 and 2011. We compared the clinical and biologic characteristics of our patients, the treatment administered and their outcome with the data described in the literature.

L

* Servicio de Dermatología.

Complexo Hospitalario de Pontevedra. España.

Recibido: 26/Noviembre/2012.

Aceptado: 07/Julio/2014.

a calcifilaxia es una vasculopatía grave caracterizada por la calcificación de la capa media de arteriolas del tejido subcutáneo, conduciendo a isquemia y necrosis tisular. Tradicionalmente se ha asociado a la insuficiencia renal crónica (IRC) e hiperparatiroidismo secundario (pacientes tradicionales), pero cada vez son más frecuentes los casos descritos en pacientes con función renal y paratiroidea normales (pacientes no tradicionales).1-3 Comunicamos una serie de ocho casos, pertenecientes a ambos grupos, y diagnosticados en nuestro servicio entre los años 2001 y 2011.

SERIE DE CASOS

Cuatro de ocho (50%) eran pacientes «tradicionales», con antecedentes personales de insuficiencia renal crónica (IRC) en estadio terminal (tres de ellos en programa de hemodiálisis y otro receptor de trasplante renal). Dos de estos pacientes presentaban hiperparatiroidismo secundario y los otros dos mantenían cifras de paratohormona (PTH) normales, a expensas de una paratiroidectomía previa. Los tres pacientes hemodializados presentaban un producto [CaxP] elevado, manteniéndose normal en el resto de pacientes con IRC. El otro 50% pertenecía al grupo de pacientes «no tradicionales». Excepto uno de ellos, con IRC leve que no justificaba la aparición de calcifilaxia, el resto presentaban una función renal, valor de PTH y producto [CaxP] dentro de la normalidad.

Otros factores de riesgo descritos en la literatura (sexo femenino, raza caucásica, corticoterapia, hepatopatía, diabetes, anticoagulantes, hipoalbuminemia, cifras elevadas de calcio y fosfatasa alcalina, etc.) se detallan en la tabla 1, así como otras comorbilidades asociadas. En nuestra serie, la obesidad no se recoge por falta de datos.

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Las características de los ocho pacientes se describen en la tabla 1. Se trata de seis mujeres y dos varones de raza caucásica, con edades comprendidas entre los 66 y 84 años de edad. En todos los casos, una biopsia cutánea confirmó el diagnóstico (Figura 1). Las pruebas de imagen apoyaron el diagnóstico en algún caso.

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ORIGINAL

Posada C et al. Calcifilaxia

Todos los pacientes fueron tratados con curas locales.

Se sustituyó la anticoagulación con dicumarínicos por heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en cuatro de los cinco pacientes anticoagulados. A uno de los pacientes con cifras muy elevadas de PTH se le practicó una paratiroidectomía. El Servicio de Nefrología administró bifosfonatos a dos pacientes, uno hemodializado y con elevación del producto [CaxP] y otro con función renal normal. Los últimos tres pacientes diagnosticados en el servicio, nefrópatas y no nefrópatas, fueron tratados con tiosulfato sódico intravenoso. En un caso (paciente con IRC leve) se pautó el tratamiento sustitutivo con vitamina D por hipovitaminosis e hiperparatiroidismo secundario.

En cuanto a su evolución, tres pacientes experimentaron curación completa o casi completa del cuadro cutáneo, siendo nefrópata sólo uno de ellos. Dos de estos tres pacientes fueron tratados con tiosulfato sódico, además de curas locales y sustitución de dicumarínicos. El tercer caso de respuesta completa sucedió tras la sustitución de dicumarínicos y la administración de bifosfonatos orales, si bien el paciente presentaba función renal normal y producto [CaxP] inalterado. En contrapartida, cuatro pacientes murieron, incluido uno de los tres casos de resolución completa. Las causas de la muerte, ninguna relacionada con la calcifilaxia, se recogen en la tabla 1.

Figura 1. Se aprecia depósito de material cálcico en los vasos.

COMENTARIO La calcifilaxia es un cuadro que conlleva típicamente mal pronóstico, habiéndose descrito porcentajes de mortalidad en pacientes tradicionales del 60-80%.4 En el caso de pacientes no tradicionales, los porcentajes descritos son del 43-52%.2,3 No existen datos comparativos en la literatura que evalúen el pronóstico de estos dos grupos de pacientes.5 La patogenia se desconoce y parece ser multifactorial.4,5 En la actualidad se describen factores de riesgo basados en asociaciones estadísticas, destacando entre ellos la insuficiencia renal en fase avanzada. Se han enunciado otros múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de calcifilaxia, muchos de ellos comunes a pacientes tradicionales y no tradicionales, como son obesidad, enfermedad hepática, uso de corticoides sistémicos, hipoalbuminemia, estado de procoagulabilidad, anticoagulación, etcétera.

Otros factores descritos con mayor frecuencia en pacientes tradicionales son la raza caucásica, el sexo femenino, diabetes mellitus, producto [CaxP] elevado, elevación de la velocidad de sedimentación globular, niveles de fósforo y calcio, suplementos de vitamina D, etc., con significaciones estadísticas no alcanzadas en algunos casos. La malignidad, la infección-inflamación crónica, así como

Figura 2.

En una de las pacientes se observan grandes úlceras muy dolorosas, con escaras necróticas y eritema perilesional conformando una morfología livedoide.

www.medigraphic.org.mx El cuadro clínico fue común, con úlceras muy dolorosas en piernas, uni o bilaterales, de meses de evolución (Figura 2). En la descripción clínica constaba además escaras necróticas, bordes eritematosos, livedo reticularis y lesiones eritematovioláceas iniciales. En dos casos existía un antecedente traumático.

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No

3.6

Normal

Calcifilaxia

Calcificación vascular

Warfarina

Albúmina sérica [3,5-5 g/dL]

Fosfatasa alcalina [80-300 UI/L]

Biopsia cutánea

Radiología simple

No

No

Hepatopatía

No

12.5x6.8 mg/dL

CaxP [8,5-10,8x2,5-4,8 mg/dL]

Diabetes

Normal (Paratiroidectomía 5 años antes)

PTH [9-70 pg/mL]

Corticoterapia

Piernas (bilateral)

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Localización

Calcificación vascular

Calcifilaxia

Normal

3.4

Sí

No

Sí

VHC

Normal

Normal (Paratiroidectomía 5 años antes y alotransplante de glándula en esternocleidomastoideo)

Piernas (unilateral)

No realizada

Calcifilaxia

Normal

Normal

No

No

No

No

No realizada

Calcifilaxia

Normal

3.2

Sí

Hiperglucemia

No

No

Normal

Normal

1,772 pg/mL

10.3x7.6 mg/dL

Piernas (unilateral)

Piernas (bilateral)

No

Tumor de células renales, nefroesclerosis y pielonefritis crónica 18 años antes.

Hemodiálisis durante 12 años Transplante renal 6 años antes: función renal normal

IRC hemodiálisis

IR

IRC y hemodiálisis

Caucásica

Caucásica

Raza

Mujer 84 años Caucásica

Mujer 75 años

Varón 66 años

Varón 72 años

Sexo/Edad

4 (2009)

Caucásica

3 (2005)

2 (2001)

1 (2001)

Pacientes

No realizada

Calcifilaxia

Normal

Normal

No

DMID

Sí

No

7.1x8.6 mg/dL

348 pg/mL

Piernas (unilateral)

IRC en hemodiálisis

Caucásica

Mujer 79 años

5 (2010)

Calcificación vascular

Calcifilaxia

Normal

Normal

Sí

DMID

Sí

VHC

Normal

86 pg/mL (hipovitaminosis D)

Piernas (bilateral)

IRC

Caucásica

Mujer 73 años

6 (2010)

Calcificación vascular

Calcifilaxia

Normal

3.2

Sí

DMNID

No

No

Normal

Normal

Piernas (unilateral)

No

Caucásica

Mujer 80 años

7 (2011)

Tabla 1. Descripción de las características de los pacientes diagnosticados de calcifilaxia en nuestro servicio entre los años 2001 y 2011.

No calcificación

Calcifilaxia

Normal

2.9

Sí

DMID

No

No

Normal

Normal

Piernas (unilateral)

No

Caucásica

Mujer 84 años

8 (2011)

Posada C et al. Calcifilaxia

ORIGINAL

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No curación Viva en la actualidad

No curación Exitus en 2005: ampuloma y hemorragia digestiva alta en paciente anticoagulado No curación Viva en la actualidad

Tópico Paratiroidectomía (PTH: 68 pg/mL)

HTA Rectorragias por úlceras rectales isquémicas y diverticulitis

3 (2005)

Curación casi completa Viva en la actualidad

Tópico Sustitución acenocumarol por HBPM Bifosfonatos vo

HTA FA Deterioro cognitivo

4 (2009)

No curación Exitus 4 meses más tarde: peritonitis fecaloidea por fuga anastomótica tras resección de isquemia intestinal

Tópico Quelantes de fosfato Bifosfonato iv

HTA Cardiopatía Reumatismo polindrómico Arteriopatía periférica con amputación

5 (2010)

Curación casi completa Exitus 6 meses después: shock séptico tras infección urinaria

Tópico Sustitución de acenocumarol por HBPM Vitamina D Tiosulfato sódico 12.5 g 3veces/ semana

HTA FA LES Miocardiopatía dilatada BMN eutiroideo

6 (2010)

No curación Exitus 2 meses después: fallo multiorgánico

Tópico Sustitución de acenocumarol por HBPM Tiosulfato sódico 25 g 3 veces/ semana durante 1 mes Tópico Sustitución acenocumarol por HBPM Tiosulfato sódico 25 g 3 veces/semana

Resolución tras 6 meses de tratamiento

HTA FA Insuficiencia mitral severa Marcapasos Deterioro cognitivo

8 (2011)

FA Arteriopatía periférica con amputación transmetatarsiana

7 (2011)

IR: insuficiencia renal; PTH: hormona paratiroidea; CaxP: producto calcio por fósforo; DMID: diabetes insulinodependiente; DMNID: diabetes no insulinodependiente; HTA: hipertensión; FA: fibrilación auricular; LES: lupus eritematoso sistémico; HBPM: heparinas de bajo peso molecular.

Evolución

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Tópico

Tópico

HTA FA Arteriopatía periférica (cirugía revascularización)

HTA Hiperuricemia Arteriopatía periférica (cirugía de revascularización)

Comorbiliades

Tratamiento calcifilaxia

2 (2001)

1 (2001)

Pacientes

Continua Tabla 1. Descripción de las características de los pacientes diagnosticados de calcifilaxia en nuestro servicio entre los años 2001 y 2011.

Posada C et al. Calcifilaxia

ORIGINAL

las conectivopatías, se han considerado como posibles precipitantes en pacientes no nefrópatas.1-6 Las alteraciones metabólicas y tratamientos asociados a la insuficiencia renal crónica no explican por sí solos el desarrollo de esta patología. Se especula que mecanismos moleculares más complejos subyacen al desarrollo de este trastorno, entre ellos las deficiencias de los inhibidores de la calcificación vascular (fetuin-A y la proteína Gla de la matriz) y la alteración de vías moleculares implicadas en la regulación de la mineralización extraesquelética, como la vía del factor nuclear κB (receptor activador RANK, ligando RANK y la osteoprotegerina).1,3-5 Se han descrito dos patrones clínicos según la distribución de las lesiones: proximal (muslos, nalgas y parte baja del abdomen) y acral (antebrazos y piernas). Cuello, mama, lengua, vulva y pene son localizaciones atípicas.

Las lesiones iniciales aparecen generalmente como placas violáceas dolorosas o nódulos rodeados de una púrpura reticulada, que evolucionan a grandes úlceras irregulares, necróticas y muy dolorosas.4,5 En nuestra serie se describen pacientes tradicionales (paciente 1-3 y 5) y no tradicionales (pacientes 4, 6-8). Asociados o no a insuficiencia renal, estos pacientes presentaban una combinación variable de factores de riesgo descritos en la literatura. Por orden de

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Posada C et al. Calcifilaxia

frecuencia fueron: raza caucásica, sexo femenino, malnutrición, uso de anticoagulantes, diabetes y hepatopatía por virus C. La obesidad, que no ha sido recogida por falta de datos en las historias clínicas, muy probablemente estaría presente en muchos pacientes de la serie. Ninguno de los pacientes presentaba antecedentes trombóticos.

Se realizó un estudio de trombofilia a un paciente por elevación discreta del anticuerpo anticardiolipina, que fue normal. En nuestra serie destaca la presencia de arteriopatía periférica, hipertensión y fibrilación auricular en la mitad de los pacientes. Sin embargo, la edad de éstosdocumento puede actuar como factor de confusión respecto Este es elaborado por Medigraphic a la prevalencia de estas comorbilidades. La clínica en nuestra serie se ajusta a las características descritas en la literatura. Todos los pacientes presentaron afectación distal.

El diagnóstico es esencialmente clínico. La realización de biopsia cutánea es controvertida, dado el riesgo de infección secundaria. Ésta muestra una calcificación de la capa media de los vasos de pequeño y mediano calibre de dermis y tejido subcutáneo. Las pruebas de laboratorio apoyan el diagnóstico en pacientes nefrópatas. Las pruebas de imagen tienen un papel limitado en el diagnóstico de esta enfermedad.5 El diagnóstico diferencial es amplio (Tabla 2).7 El tratamiento de la calcifilaxia requiere un abordaje multidisciplinario. No existen en la actualidad tratamientos disponibles basados en la evidencia. El tratamiento de soporte con curas locales y analgesia es esencial.1,5 El tratamiento se ha dirigido tradicionalmente a la normalización del metabolismo del calcio y el fósforo, así como a evitar factores de riesgo.4,5,8 El papel de la paratiroidectomía es

controvertido, debiendo reservarse para pacientes con hiperparatiroidismo severo que hayan fracasado con el tratamiento médico.1,9 Las nuevas estrategias terapéuticas para la calcifilaxia incluyen el cinacalcet y los bifosfonatos. El cinacalcet, un agente calciomimético, baja los niveles de hormona paratiroidea y estabiliza las concentraciones de calcio y fósforo, constituyendo una alternativa a la cirugía. El papel de los bifosfonatos en el tratamiento de la calcifilaxia no está bien definido, ya que si bien poseen propiedades anticalcificantes, pueden ocasionar efectos negativos en el metabolismo óseo en pacientes nefrópatas y aumentar la mortalidad.5,8,9 En la actualidad, el tratamiento de primera línea de la calcifilaxia en pacientes sin hiperparatiroidismo es el tiosulfato sódico intravenoso.7 El mecanismo de acción parece relacionado con su capacidad para disolver los depósitos de calcio y su actividad antioxidante.8,9 Numerosos casos clínicos han descrito buena respuesta. El estudio de Noureddine L y cols,10 a pesar de demostrar la eficacia de este tratamiento con respecto al dolor y a las lesiones cutáneas, evidenció un bajo impacto del mismo en cuanto a la supervivencia global comparado con las cohortes históricas publicadas.

Otros tratamientos auxiliares incluyen el oxígeno hiperbárico.11 En nuestra serie los tratamientos se han basado en curas locales, en la regulación del calcio en los pacientes nefrópatas y en la eliminación de factores de riesgo, siendo los resultados variables. Se practicó una paratiroidectomía, se administraron bifosfonatos a dos pacientes y tiosulfato sódico a tres. Sólo tres pacientes (37,5%) evolucionaron de forma favorable con resolución de las lesiones cutáneas: dos de éstos recibieron tratamiento con tiosulfato y el tercero recibió bifosfonatos orales. Únicamente tres pacientes murieron (37,5%), todos ellos por causas no directamente relacionadas con la calcifilaxia, por lo que nuestros datos no se ajustan al mal pronóstico para esta enfermedad publicados en la literatura.

En resumen, presentamos una serie de ocho casos de calcifilaxia en pacientes con IRC o tradicionales (50%), pero también en pacientes con función renal normal o no tradicionales (50%), de acuerdo con la literatura reciente, con una combinación variable de factores de riesgo. El pronóstico en cuanto a mortalidad en nuestra serie no fue tan desfavorable como el referido en la literatura, ya que las tres muertes registradas no parecen haberse asociado a la calcifilaxia. Sin embargo, sólo tres pacientes evolucionaron hacia la curación. Insistimos en las medidas de soporte como base del tratamiento y describimos el uso de tiosulfato sódico como un tratamiento prometedor

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de calcifilaxia.

• Síndrome antifosfolípido • Arteritis por radiación • Vasculitis • Calcificación distrófica • Émbolos de colesterol • Paniculitis

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• Necrosis por warfarina • Necrosis por heparina • Púrpura fulminans • Ántrax cutáneo • Pioderma gangrenoso

• Arteriopatía obliterante

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Posada C et al. Calcifilaxia

para este trastorno, dado la falta de otros tratamientos disponibles, el buen perfil riesgo-beneficio y el pronóstico desfavorable de esta enfermedad descrito en la literatura.

Correspondencia: Dra. Celia Posada García E-mail: cposada@aedv.es

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Weenig RH, Sewell LD, Davis MD, McCarthy JT, Pittelkow MR. Calciphylaxis: natural history, risk factor analysis, and outcome.

J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 569-79.

Kalajian AH, Malhotra PS, Callen JP, Parker LP. Calciphylaxis with normal renal and parathyroid function: not as rare as previously believed. Arch Dermatol. 2009; 145: 451-8.

Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH, Hix JK. Calciphylaxis from nonuremic causes: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol.

2008; 3: 1139-43.

Ng AT, Peng DH. Calciphylaxis. Dermatol Ther. 2011; 24: 25662.

Daudén E, Oñate MJ. Calciphylaxis. Dermatol Clin. 2008; 26: 557-68.

Brandenburg VM, Cozzolino M, Ketteler M. Calciphylaxis: a still unmet challenge. J Nephrol. 2011; 24: 142-8.

7.

Harris RJ, Cropley TG. Possible role of hypercoagulability in calciphylaxis: review of the literature. J Am Acad Dermatol.

2011; 64: 405-12.

8. Ross EA. Evolution of treatment strategies for calciphylaxis. Am J Nephrol. 2011; 34: 460-7.

9. Raymond CB, Wazny LD, Sood AR. Sodium thiosulfate, bisphosphonates, and cinacalcet for calciphylaxis. CANNT J. 2009; 19: 25-7.

10. Noureddine L, Landis M, Patel N, Moe SM. Efficacy of sodium thiosulfate for the treatment for calciphylaxis. Clin Nephrol. 2011; 75: 485-90.

11. Basile C, Montanaro A, Masi M, Pati G, De Maio P, Gismondi A. Hyperbaric oxygen therapy for calcific uremic artriolopathy: a case series. J Nephrol. 2002; 15: 676-80.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13018

Erupción variceliforme de Kaposi en una serie de 8 pacientes Kaposi varicelliform eruption in a series of 8 patients Karem Ortiz,* Pilar Iranzo,* J. Manuel Mascaró,* Ma. Mercè Alsina,* Teresa Estrach*

Palabras clave: Erupción variceliforme de Kaposi, eccema herpético, eccema vacunal, herpes simple.

Key words: Kaposi varicelliform eruption, eczema herpeticum, eczema vaccinatum, herpes simplex.

* Servicio de Dermatología.

Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 12/Marzo/2013.

Aceptado: 15/Diciembre/2014.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La erupción variceliforme de Kaposi (EVK) es una infección cutánea viral diseminada potencialmente grave y mortal, que se presenta en pacientes con enfermedad cutánea crónica previa. La dermatitis atópica es la afección predisponente más frecuente, aunque puede ocurrir en otras dermatosis. Describimos las características clínicas, métodos de diagnóstico, tratamiento y evolución de ocho pacientes afectados de EVK que ingresaron a un hospital de tercer nivel en un periodo de 15 años. Métodos: Análisis retrospectivo de ocho pacientes hospitalizados diagnosticados de EVK entre los años 1995 y 2010. Resultados: Se incluyeron cinco mujeres y tres varones con una edad media de 47.3 años. Las dermatosis asociadas fueron: dermatitis atópica (2 casos), pénfigo benigno familiar (2 casos), pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, síndrome de Sézary y enfermedad de Darier; un paciente con cada uno de estos últimos diagnósticos. Se aisló el VHS-1 en tres pacientes (uno de ellos presentaba una coinfección por el VHS-2). Seis pacientes recibieron tratamiento con aciclovir endovenoso 5-10 mg/kg/8 h y dos pacientes con valaciclovir por vía oral, todos ellos con resolución completa de las lesiones. Dos pacientes recidivaron, a los 6 y 12 meses. Comentario: Es fundamental la sospecha clínica y la confirmación diagnóstica de la EVK ante la aparición de vesículas diseminadas en pacientes con dermopatía para establecer un tratamiento precoz que evite sus posibles complicaciones.

Introduction: Kaposi varicelliform eruption (KVE) is a potentially life-threatening disseminated cutaneous viral infection occurring in patients with a prior cutaneous condition. Atopic dermatitis is usually the most common predisposing condition, although it can occur in other dermatoses. The clinical characteristics, diagnostic tests, treatment and course of eight patients with KVE admitted to a tertiary hospital over a period of 15 years are reviewed. Methods: A retrospective analysis of 8 patients hospitalized between 1995 and 2010 with a diagnosis of KVE. Results: Five women and 3 men were included, with a mean age of 47.3 years. Associated dermatoses were: atopic dermatitis (2 patients), benign familial pemphigus (2 patients), and 1 patient with each of the following diseases: pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, Sezary syndrome and Darier’s disease. HSV-1 was isolated in 3 patients (one of them also had a co-infection with HSV-2). Six patients were treated with intravenous acyclovir 5-10 mg/kg/8 h, and 2 patients with oral valacyclovir. All patients had a complete resolution of the lesions, but recurrence was observed in 2 patients, at 6 and 12 months. Comment: Clinical suspicion and diagnostic confirmation of KVE is important when disseminated vesicles appear in patients with prior dermatoses in order to establish early treatment to and avoid possible complications.

L

a erupción variceliforme de Kaposi (EVK) o eccema herpético (EH) es una infección cutánea viral que se presenta en pacientes con dermopatía crónica, y que puede ser limitada o diseminarse en el área de piel afectada. El término EVK se utiliza actualmente para cualquier infección cutánea diseminada relacionada con infecciones por virus herpes simple (VHS) tipo 1 o 2, virus Coxsackie A16 o virus de la vacuna de la viruela (eccema vacunal)1,2 en pacientes con dermopatía previa1,3-17 o tras traumatismos o procedimientos estéticos en la región facial,

tales como dermoabrasión18 o terapias con láser. 19 El término EH debería emplearse exclusivamente en caso de infección diseminada por VHS en pacientes con dermatitis atópica u otras formas de dermatitis.2 La EVK puede suceder a una infección viral primaria o recidivante. En los casos localizados, la diseminación es por contacto, mientras que en los casos generalizados es hematógena. Suele presentarse en la segunda y tercera décadas de la vida. Consiste en una erupción de vesículas agrupadas, monomorfas y cupuliformes que se transforman

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RESULTADOS

rápidamente en pústulas, que se asientan generalmente en áreas de piel con dermatosis previa, aunque pueden ser diseminadas. El cuadro se puede acompañar de mal estado general, fiebre y linfadenopatías. Las lesiones curan en 2-6 semanas, aunque durante la primera semana pueden aparecer nuevas vesículas.1 El diagnóstico de EVK es fundamentalmente clínico.

El test de Tzanck es la técnica diagnóstica más rápida, económica y útil para establecer un diagnóstico precoz.

La confirmación diagnóstica puede realizarse mediante cultivo viral, PCR, inmunofluorescencia directa (IFD), examen histológico o serología de VHS. El inicio precoz de la terapia antiviral sistémica acorta la duración de la enfermedad y previene sus posibles complicaciones. Los antivíricos más utilizados son los análogos de los nucleósidos como el aciclovir, cuya eficacia ha sido claramente demostrada.19 Otras opciones terapéuticas por vía oral son el valaciclovir y el famciclovir, aunque sólo se recomiendan en casos de EH leves. El foscarnet intravenoso está indicado en los casos de VHS resistentes al aciclovir.20 Se describen las características clínicas, los métodos diagnósticos, el tratamiento y la evolución de ocho pacientes hospitalizados con erupción variceliforme de Kaposi.

Se incluyeron ocho pacientes, cinco mujeres y tres varones, con edades comprendidas entre 26 y 77 años (media de 47.3 años). Las dermatosis previas fueron: dermatitis atópica (2 pacientes), pénfigo benigno familiar o enfermedad de HaileyHailey (2 pacientes), pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo (Figuras 1A y B), síndrome de Sézary y enfermedad de Darier; un paciente con cada uno de estos últimos diagnósticos (Tabla 1).

Siete de los ocho pacientes presentaron vesículas monomorfas, cupuliformes agrupadas localizadas en la cara en cinco pacientes, en el tronco en cuatro, en genitales en tres, y generalizadas en la paciente con síndrome de Sézary (Figura 2). Una de las pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey (caso 4) mostró afectación exclusiva de los genitales con edema vulvar, erosiones e intenso dolor y dificultad para la micción (que requirió sondaje uretral). Dicha paciente había presentado anteriormente lesiones semejantes, objetivándose un test de Tzanck positivo para virus herpes, según consta en la historia clínica, por lo que no se puede descartar que se trate de una recidiva de infección por VHS. En el 50% de los casos hubo afectación del estado general y en tres de ellos, fiebre superior a 38 oC. Ningún paciente presentó complicaciones.

La sospecha diagnóstica fue clínica y en todos ellos se realizó al menos una prueba complementaria para confirmar el diagnóstico (Tabla 2). En cuatro pacientes se realizaron dos o más pruebas diagnósticas. En seis se realizó un test de Tzanck, que reveló la presencia de células gigantes multinucleadas con citoplasma en vidrio esmerilado, compatibles con infección herpética (Figura 3). En tres pacientes se efectuó una biopsia cutánea en la que se observaron vesículas intraepidérmicas con cambios citopáticos típicos de infección herpética, con queratinocitos multinucleados e inclusiones nucleares.

En la dermis superficial existían infiltrados inflamatorios perivasculares densos constituidos por células linfoides

MÉTODOS Se revisaron las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de EVK ingresados en el Servicio de Dermatología de un hospital de tercer nivel, entre los años 1995 y 2010.

Los datos analizados fueron: sexo, edad, dermatosis previas, localización de las lesiones, tipo de virus y método de diagnóstico utilizado, factores de riesgo asociados, comorbilidades, tratamiento, complicaciones, evolución y recurrencias.

www.medigraphic.org.mx Figura 1.

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Pacientes con (A) pénfigo vulgar y (B) pénfigo foliáceo: lesiones típicas de la erupción variceliforme de Kaposi.

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Tabla 1. Características de los pacientes con EVK.

Caso

Sexo Edad (años)

1

F 52

Pénfigo benigno familiar

2

F 26

Dermatitis atópica

–

3

M 66

Pénfigo vulgar

–

Mejillas, mentón y cuello

4

F 35

–

Zona perianal y vulva

5

M 39

Pénfigo benigno familiar Pénfigo foliáceo

–

Cuero cabelludo (temporoparietal), mejillas, párpados y pabellón auricular

6

F 77

Síndrome de Sézary

7

F 57

Enfermedad de Darier

Región facial, cuello, tronco, genitales y extremidades superiores e inferiores Región facial, cuello y tronco

Malestar general, prurito, dolor, adenopatías generalizadas –

8

M 27

Dermatitis atópica

Cáncer de mama, HTA, polineuropatía tóxica, demencia vascular HTA, DM2, dislipidemia, hepatopatía por VHC –

Región facial, cuello, zona pectoral y parte alta de espalda

Fiebre, malestar general, adenopatías cervicales

Enfermedad cutánea de base

Áreas corporales afectadas por la EVK

Comorbilidades Asma, obesidad

Pliegues: inguinales, submamarios, axilas; zona perianal y vulva Hombro, brazo y zona pectoral derechas

Síntomas acompañantes

Factores de riesgo

Fiebre

–

Fiebre

IgE, corticoides tópicos, metotrexato oral 7.5 mg/semanal Prednisona 25 mg/d, sales de oro 50 mg/semana* Corticoides tópicos

– Malestar general, dolor Malestar general

Corticoides tópicos, prednisona 80 mg/d, micofenolato mofetil Sales de oro 50 mg/semana/mg* (recurrencia) Corticoides tópicos, prednisona 20 mg/d – Pimecrólimus tópico

EVK: Erupción variceliforme de Kaposi; F: femenino; M: masculino; HTA: hipertensión arterial; DM2: diabetes mellitus tipo 2; VHC: virus de la hepatitis C; mg/d: miligramos por día. *Dosis total acumulada.

En tres pacientes se identificó el VHS-1 mediante biopsia cutánea y tinción inmunohistoquímica con anticuerpos contra VHS, PCR o cultivo. En un paciente (con síndrome de Sézary) coexistían el VHS-1 y 2 en las lesiones de genitales (detectados por cultivo y PCR, respectivamente), así como el VHS-1 en una muestra de PCR en tronco. En cinco pacientes no se determinó el tipo de virus, el diagnóstico fue realizado mediante test de Tzanck y/o biopsia cutánea (Tabla 2).

Al revisar los factores de riesgo asociados a la aparición de la EVK, se comprobó que cuatro pacientes habían recibido tratamiento con corticoides tópicos los días o meses previos al diagnóstico, un pimecrólimus tópico y tres pacientes (pacientes 3, 5 y 6) estaban en tratamiento con corticoides sistémicos. El paciente con pénfigo vulgar (paciente 3) estaba siendo tratado además con sales de oro y el paciente con pénfigo foliáceo (paciente 5) con micofenolato mofetil durante el primer episodio de EVK y con sales de oro durante

sin alteraciones morfológicas, polimorfonucleares e histiocitos, así como fenómenos focales de vasculitis. En el paciente tres (pénfigo vulgar) se observaron numerosas células acantolíticas que comprometían infundíbulos foliculares con formación de hendiduras suprabasales y un abundante infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario en dermis superficial propios de su enfermedad de base, sin los cambios citopáticos característicos de infección herpética. La tinción inmunohistoquímica para VHS-1 mostró positividad focal en los queratinocitos superficiales. Se realizó cultivo en dos pacientes durante el primer episodio de EVK, siendo positivo para VHS-1 (uno con PCR de muestra genital positiva también para VHS-2 en el paciente con síndrome de Sézary). En los dos casos de recurrencia, se confirmó la infección por VHS-1 por cultivo y PCR en uno, y por test de Tzanck en el otro (pacientes 4 y 5, respectivamente).

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Figura 2.

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C

Paciente con síndrome de Sézary: erosiones generalizadas y costras melicéricas en región facial.

Tabla 2. Pruebas de diagnóstico utilizadas y tipo de virus detectados.

Caso

Prueba diagnóstica

Tipo de virus

1 2 3

Tzanck Tzanck Tzanck Biopsia cutánea Primer episodio: Tzanck Segundo episodio: cultivo + PCR Primer episodio: Tzanck Segundo episodio: Tzanck Cultivo + PCR genital Cultivo (muestra de tronco) Biopsia cutánea Tzanck Biopsia cutánea Cultivo

VHS-1 VHS-1 VHS-1/VHS-2 VHS-1 VHS-1

4 5 6 7 8

Figura 3. Test de Tzanck: presencia de células gigantes multinucleadas y citoplasma en vidrio esmerilado (caso 5). (Giemsa x400).

VHS-1/-2: Virus herpes simple tipo 1 y 2; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

www.medigraphic.org.mx En tres pacientes se detectaron las siguientes co-

el segundo. Sólo uno de los dos pacientes con dermatitis atópica (caso 2) presentaba niveles de IgE elevados en el momento del diagnóstico y se encontraba en tratamiento con metotrexato desde un mes antes de la EVK. Todos los pacientes presentaban un brote o un mal control de su dermatosis previa en el momento de la EVK.

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morbilidades: hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus tipo 2, cáncer de mama y hepatopatía por VHC (Tabla 1).

En seis de los ocho pacientes se realizó tratamiento con aciclovir endovenoso a dosis de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas, cinco de los cuales lo recibieron entre 7 y 10 días y

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el sexto paciente durante cinco días continuando después con valaciclovir vía oral hasta completar 10 días. En dos pacientes con dermatitis atópica y enfermedad de HaileyHailey (pacientes 2 y 4), ambos con EVK limitada, se pautó únicamente valaciclovir 1 g vía oral cada 12 horas durante 10 días. En el caso cuatro se utilizaron valaciclovir en el primer episodio y aciclovir endovenoso en la recurrencia con dosis mencionadas anteriormente.

En tres pacientes Este las documento es elaborado por Medigraphic se administró simultáneamente amoxicilina-clavulánico por sospecha de sobreinfección bacteriana.

La evolución fue favorable en todos los casos. Los dos casos de recurrencias se presentaron a los 6 y 12 meses (casos 4 y 5, respectivamente). La paciente con síndrome de Sézary falleció a los tres meses por causas no relacionadas con la EVK.

La confirmación también puede realizarse mediante PCR para ADN viral, detección por microscopia electrónica del virus herpes del líquido de la vesícula o por test de inmunofluorescencia para identificar células infectadas por el VHS. La determinación serológica de anticuerpos frente al virus herpes simple de tipo IgM e IgG ayuda a diferenciar una primoinfección de una reactivación, pero es poco específica siendo de mayor utilidad en estudios epidemiológicos y en casos de seroconversión en niños.20 Su utilidad en los adultos (la mayoría seropositivos para VHS) y en infecciones recurrentes es limitada ya que < 5% de los pacientes presentan elevaciones valorables de los títulos de anticuerpos. En la actualidad no existen estudios que comparen directamente la sensibilidad y especificidad de los frotis de piel para el cultivo viral, IFD, serología y PCR para VHS.20 En nuestros casos, coincidiendo con la literatura,2 el tipo de virus causal predominante fue el VHS-1. En sólo uno de los casos se aisló el VHS-2 en coexistencia con el VHS-1. No se realizaron pruebas para detectar otros virus posibles causantes de EVK. Entre los factores predisponentes de la EVK que se desarrolla en la dermatitis atópica (EH) se han descrito la edad temprana de inicio, los niveles altos de IgE,1 pobre respuesta in vitro de células mononucleares frente al VHS y bajo recuento de células NK.22,23 En nuestra serie sólo uno de los dos pacientes con dermatitis atópica tenía niveles elevados de IgE. Otro posible factor es la existencia de un defecto en la respuesta inmune innata, como lo demuestran los niveles bajos de péptidos antimicrobianos catelicidina, defensina B humana (HBD)-2 y HBD-3 en la piel de los pacientes con DA. Esta alteración de la inmunidad innata, así como los tratamientos inmunosupresores suponen un alto riesgo de colonización cutánea y de infecciones por Staphylococcus aureus y la aparición de infecciones diseminadas por VHS.24 La aplicación de corticoides o inmunosupresores tópicos, como el tacrólimus o el pimecrólimus, podría facilitar su aparición ya que se ha descrito una relación

COMENTARIO La EVK es una infección grave y potencialmente mortal. El diagnóstico constituye un reto para el dermatólogo, ya que las lesiones pueden no ser las típicas vesículas agrupadas sobre una base eritematosa y pueden confundirse con una exacerbación o impetiginización de la dermopatía previa, especialmente en las dermatosis ampollosas como el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo. Un dato que puede sugerir este diagnóstico es la aparición o exacerbación del dolor de las lesiones, como se pudo comprobar en la paciente con enfermedad de Hailey-Hailey (caso 4). En la mayoría de nuestros casos la EVK se limitó a las zonas afectas por la dermopatía preexistente (Figura 4).

La orientación diagnóstica debe ser clínica. El test de Tzanck fue el método diagnóstico empleado en la mayoría de nuestros casos. Esta prueba tiene la ventaja de la rapidez y el bajo coste, aunque no permite identificar el tipo de virus responsable. La confirmación diagnóstica mediante cultivo viral es considerada el gold standard en el diagnóstico de infección cutánea por VHS, aunque es un método lento y con una sensibilidad variable.1,21 En nuestro estudio fue el método diagnóstico en tres de los ocho pacientes.

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Lesiones localizadas (A) dermatitis atópica (B) pénfigo benigno familiar: edema de labios mayores y erosiones.

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sistémicos es controvertida, por lo que se tiende a evitarlos en la fase aguda de la EVK. Los inhibidores de la calcineurina tópicos están contraindicados en la fase aguda.29 Las complicaciones asociadas a la EVK incluyen queratoconjuntivitis, meningitis y encefalitis. La mortalidad antes de la introducción de los tratamientos antivirales era de un 75%, siendo excepcional en la actualidad.30 Ninguno de los casos incluidos en nuestro estudio presentó complicaciones, observándose una buena evolución en todos ellos.

La incidencia de recurrencias observada (25%) fue superior a la descrita en la literatura (entre el 13 y 16%),1 poco valorable por el limitado número de pacientes.

En resumen, se describen los datos clínicos, terapéuticos y evolutivos de ocho pacientes diagnosticados de EVK. Queremos recalcar la importancia de la sospecha clínica y la realización de pruebas diagnósticas específicas ante la aparición de un cuadro de vesículas, limitadas o diseminadas, en pacientes con una dermopatía previa (no solamente en dermatitis atópica), especialmente en inmunosuprimidos, siendo de gran relevancia la aparición o exacerbación de dolor de las lesiones. Creemos que aunque la prueba diagnóstica gold standard para la confirmación sea el cultivo, la citología es un muy buen método, fiable, rápido y barato. Con ello conseguiremos instaurar un tratamiento precoz que evite el desarrollo de complicaciones.

temporal entre el uso de estos agentes y el desarrollo de EVK.25-27 Se ha demostrado en piel humana y en modelos murinos que los inhibidores de la calcineurina tópicos pueden retrasar la recuperación de la barrera cutánea después de una alteración aguda. Esto se debe a que estos fármacos disminuyen la producción de lípidos epidérmicos, la secreción de cuerpos laminares y la transcripción de enzimas de síntesis de lípidos epidérmicos (HMG-CoA, FAS y SPT).28 Cuatro de nuestros pacientes habían empleado corticoides tópicos y sólo uno de ellos se había aplicado pimecrolimus 1% tópico. Tres de los ocho pacientes estaban siguiendo el tratamiento con corticoides sistémicos y/o inmunosupresores en el momento de inicio de EVK. El tratamiento de elección es el aciclovir endovenoso que utilizamos en seis pacientes, empleando valaciclovir por vía oral sólo en dos casos con enfermedad limitada.

La pauta recomendada de aciclovir intravenoso es 5-10 mg/kg cada 8 horas durante siete días, que puede prolongarse según el curso clínico. El aciclovir oral tiene una baja biodisponibilidad y debería emplearse sólo para EVK leves (400 mg, cinco veces al día). Otras opciones terapéuticas por vía oral son el valaciclovir a dosis de 500 mg, tres veces al día y el famciclovir 500 mg, dos veces al día, ambos durante siete días, aunque sólo en casos de EH leves. En los casos de VHS resistentes al aciclovir, se puede utilizar el foscarnet intravenoso 40 mg/kg, tres veces al día durante 10 días. No existen estudios clínicos controlados de tratamiento en pacientes con EVK con estos últimos fármacos.

La asociación de antibióticos orales es útil para controlar la sobreinfección bacteriana, mientras que la aplicación de lociones antisépticas tópicas favorece la resolución de las vesículas. La administración de corticoides tópicos o

Correspondencia: Dra. Teresa Estrach Panella E-mail: testrach@ub.edu

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BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Wollenberg A, Zoch C, Wetzel S, Plewig G, Przybilla B. Predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 198-205.

Sterling JC. Virus infections. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed.

Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2010; 33: 35-6.

Yang JS, Kim KM, Lee GJ, Kim IH, Oh CH. Eczema herpeticum in Darier’s disease. Ann Dermatol. 1998; 10: 32-4.

Flint ID, Spencer DM, Wilkin JK. Eczema herpeticum in association with familial benign chronic pemphigus. J Am Acad Dermatol.

1993; 28: 257-9.

Monsálvez V, Polo I, Fuertes L, Zarco C, Vanaclocha F. Eczema herpético en linfomas cutáneos de células T. Actas Dermosifiliogr.

2009; 100 (5): 431-3.

Demitsu T, Kakurai M, Azuma R, Hiratsuca Y, Yamada T, Yoneda K. Recalcitrant pemphigus foliaceus with Kaposi’s varicelliform eruption: report of a fatal case. Clin Exp Dermatol.

2008; 33: 681-2.

Koosan MK, Fogelman JP, Stern RL. Kaposi’s varicelliform eruption in a patient with Grover’s disease. J Am Acad Dermatol.

2003; 49: 914-5.

Paradisi A, Capizzi R, Guerriero G, Rotoli M, Bussoletti C, Amerio PL. Kaposi’s varicelliform eruption complicating allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2006; 54: 732-3.

Santmyire-Rosenberg BR, Nigra TP. Psoriasis herpeticum: three cases of Kaposi’s varicelliform eruption in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 52-6.

Erdag G, Lockman D, Tromberg J, Cropley T, Patterson JW. A case of pityriasis rubra pilaris with associated focal acantholytic dyskeratosis complicated by Kaposi’s varicelliform eruption. J Cutan Pathol. 2011; 38: 919-22.

Mallo-García S, Coto-Segura P, Suárez-Casado H, Caminal L, Sánchez-del-Río J, Santos-Juanes J. Fatal outcome due bacterial superinfection of eczema herpeticum in a patient with mycosis fungoides. Dermatol Online J. 2008; 15: 14-21.

Brion N, Guillaume JC, Dubertret L, Touraine R. Disseminated cutaneous herpes of the adult and Sézary syndrome. Ann Dermatol Venereol. 1981; 108: 517-21.

Ajith C, Dogra S, Handa S. Kaposi’s varicelliform eruption in a patient with phenytoin-induced drug rash. Int J Dermatol. 2006; 45: 1452-3.

Kucukyilmaz I, Alpsoy E, Yazar S. Kaposi’s varicelliform eruption in association with rosaceous. J Am Acad Dermatol. 2004; 51 (Suppl. 5): S169S-72.

Barrio J, Lázaro P, Barrio JL. Kaposi’s varicelliform eruption and staphylococcal scalded skin syndrome in adults. J Am Acad Derrmatol. 1997; 37: 510-1.

16. Bartralot R, García-Patos V, Rodriguez-Cano L. Kaposi’s varicelliform eruption in a patient with healing second degree burns.

Clin Exp Dermatol. 1996; 21: 127-30.

17. Bestue M, Cordero A. Kaposi’s varicelliform eruption in a patient with healing peribucal dermabrasion. Dermatol Surg. 2000; 26: 939-40.

18. Rodríguez-Serna M, Mercader P, Pardo J, Fortea-Baixauli JM, Aliaga A. Kaposi’s varicelliform eruption in an HIV-positive patient after laser resurfacing. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18: 711-2.

19. Niimura M, Nishikawa T. Treatment of eczema herpeticum with oral acyclovir. Am J Med. 1988; 85: 49-52.

20. Frish S, Siegfried MD. The clinical spectrum and therapeutic challenge of eczema herpeticum. Pediatric Dermatology. 2011; 28: 46-52.

21. Zirn JR, Tompkins SD, Huie C, Shea CR. Rapid detection and distinction of cutaneous herpes virus infections by direct immunofluorescence. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 724-8.

22. Peng WM, Jenneck C, Busmann C, Bogdanow M, Hart J, Leung DY et al. Risk factors of atopic dermatitis patients for eczema herpeticum. J Invest Dermatol. 2007; 127: 1261-3.

23. Goodyear HM, McLeish P, Randall S, Buchan A, Skinner GR, Winther M et al. Immunological studies of herpes simplex virus infection in children with atopic eczema. Br J Dermatol. 1996; 134: 85-93.

24. Hata TR, Kotol P, Boguniewicz M, Taylor P, Paik A, Jackson M et al. History of eczema herpeticum is associated with the inability to induce human B-defensin (HBD)-2, HBD-3 and cathelicidin in the skin in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2010; 163: 659-61.

25. Lubbe J, Pournaras CC, Saurat JH. Eczema herpeticum during treatment of atopic dermatitis with 0.1% tacrolimus ointment.

Dermatology. 2000; 201: 249-51.

26. Segura S, Romero D, Carrera C, Iranzo P, Estrach T. Eczema herpeticum during treatment of atopic dermatitis with 1% pimecrolimus cream. Acta Derm Veneorol. 2005; 85: 524-5.

27. Osawa K, Etoh T, Ariyoshi N, Ishii I, Ohtani M, Kariya S et al. Relationship between Kaposi’s varicelliform eruption in Japanese patients with atopic dermatitis treated with tacrolimus ointment and genetic polymorphisms in the IL-18 gene promoter region.

J Dermatol. 2007; 34: 531-6.

28. Kim M, Jung M, Hong SP, Jeon H, Kim MJ, Cho MY et al. Topical calcineurin inhibitors compromise stratum corneum integrity, epidermal permeability and antimicrobial barrier function. Exp Dermatol. 2010; 19: 501-10.

29. Wollenberg A, Wetzel S, Burgdorf WH, Haas J. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects and clinical management.

J Allergy Clin Immunol. 2003; 112: 667-74.

30. Wheeler CE Jr, Abele DC. Eczema herpeticum, primary and recurrent. Arch Dermatol. 1966; 93: 162-7.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 12055

Cuerno cutáneo: Estudio clínico-patológico retrospectivo en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala Cutaneous horn: A retrospective clinicopathological study in the General Hospital «Dr. Manuel Gea González» in México and the Institute of Dermatology and Skin Surgery in Guatemala Adriana Rosas Manzano,* José M. Díaz González,* Alexandra Mancheno Valencia,* María del Carmen de la Torre Sánchez,* Sonia Toussaint Caire,* Helga María Sorti*

Palabras clave: Cuerno cutáneo, diagnóstico, histopatología.

Key words: Cutaneous horn, diagnosis, histopathology.

* Hospital General «Dr. Manuel Gea González» e Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica de Guatemala.

Recibido: 26/Septiembre/2012.

Aceptado: 07/Mayo/2014.

Resumen

Abstract

El cuerno cutáneo es una neoformación cónica, exofítica y queratósica, designado así por la similitud morfológica con el cuerno de un animal. Se trata de una manifestación cutánea más que de un diagnóstico patológico real, aunque tiene en asociación a una amplia variedad de enfermedades subyacentes benignas, premalignas y malignas. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en el Servicio de Dermatología del Hospital General «Dr. Manuel Gea González» de México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel de Guatemala, del primero de enero de 1994 al mes de diciembre de 2011, donde se incluyeron todos los reportes histopatológicos con diagnóstico de cuerno cutáneo. Resultado: En el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» se encontraron 60 casos de cuerno cutáneo y 62 casos en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel de Guatemala. Hubo un claro predominio de lesiones en áreas fotoexpuestas (88 y 85.4%, respectivamente). Histológicamente las lesiones precursoras más comunes entre las premalignas fueron las queratosis actínicas (43.3 y 54.8%, respectivamente); entre las lesiones malignas se encontró el carcinoma epidermoide (30 y 9.6%, respectivamente), y las verrugas vulgares entre las benignas (56.2 y 71.4%, respectivamente). Comentario: El cuerno cutáneo es más frecuente en mujeres y aparece usualmente en áreas fotoexpuestas de adultos mayores. Debido a que no hay alguna característica clínica que determine la lesión precursora en los cuernos cutáneos, una vez extirpados, éstos deben ser enviados a estudio histopatológico.

Cutaneous horn is a conical, exophytic, keratosic and well circumscribed tumor, it is similar to an animal horn. It is just a cutaneous manifestation but not a true pathologic diagnosis and this can occur in association with, or as a response to a wide variety of underlying benign, pre-malignant, and malignant cutaneous diseases. Material and methods: A retrospective study was performed at the General Hospital «Dr. Manuel Gea González» and in the Institute of Dermatology and Skin Surgery in Guatemala from January 1st, 1994 to December 2011. We included all histopathological reports with a diagnosis of cutaneous horn. Results: We found 60 patients with the diagnosis of cutaneous horn at the General Hospital «Dr. Manuel Gea González» and 62 cases in the Institute of Dermatology and Skin Surgery; 88 and 85.4% respectively of the cutaneous horns appeared on sun-exposed areas. The principal lesions associated with cutaneous horns were actinic keratoses (43.3 and 54.8% respectively), cutaneous squamous cell carcinoma (30 and 9.6% respectively), and viral warts (56.2 and 71.4% respectively).

Comment: Cutaneous horn is most frequent in women; it usually appears in sun exposed areas of elderly people. Due that there is no specific clinical characteristic that determines the possible precursor lesion in cutaneous horns, once they are excised it is necessary sent them to the histopathologic analysis.

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l cuerno cutáneo (del latín cornu, corno, cuerno o excrecencia) es un concepto clínico, el cual se presenta como una neoformación exofítica, de aspecto cónico, queratósica, de color blanco-amarillento, curvo o recto, denominado así porque semeja al cuerno de un animal (Figura 1).1-4 La primera descripción de esta entidad se realizó en el año 1300.3 En nuestro medio no se ha reportado la incidencia o prevalencia de esta lesión; sin embargo, sabemos que es más frecuente en pacientes mayores de 50 años, además de que no tiene predilección por ningún género y puede aparecer en cualquier topografía.4,5 En cuanto a su etiología, se cree que la radiación ultravioleta puede ser un factor predisponente, ya que la mayoría de los casos se presenta en áreas fotoexpuestas.4 Existen pocos estudios de series de pacientes con diagnóstico clínico de cuerno cutáneo, razón por la que el objetivo de dicho estudio es determinar por medio de un estudio histopatológico cuáles son las lesiones precursoras que se reportaron en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala.

cientes: 13 pertenecieron al género masculino (21.6%) y 47 al sexo femenino (78.3%) (Figura 2). La edad promedio de los pacientes fue de 71.5 años, siendo el paciente más joven de 24 años y el de mayor edad de 94 años.

Las lesiones en áreas fotoexpuestas son las que mayormente predominaban con un 84.3%, siendo éstas con mayor frecuencia en cara con 56.8% (Figura 3), seguida de extremidades superiores con 22.4% y piel cabelluda con 5.1%. En áreas no fotoexpuestas se presentaron lesiones en un 15.7%, distribuidas en extremidades inferiores con 8.3% y tronco con 7.4% (Figura 4).

Las entidades patológicas benignas asociadas con el cuerno cutáneo fueron 16 (26%): 9 verrugas, 2 hiperplasias epidérmicas, 3 queratosis foliculares invertidas, una queratosis seborreica y un tricofoliculoma sebáceo. Dichas lesiones benignas se encontraban en 43.7% en cara, 18.7% en extremidades inferiores, 25% en extremidades superiores y 12.5% en tronco.

Las dermatosis premalignas fueron las que predominaron, siendo un total de 26 casos (43.3%). Todas ellas eran queratosis actínicas, encontrándose en un 60.8% en cara, 34.7% en extremidades superiores y en un 4.3% en piel cabelluda.

La entidad maligna asociada mayormente encontrada en la población estudiada fue carcinoma epidermoide, siendo un total de 18 casos (30%), encontrando un 55% de los mismos en cara, 16.6% en extremidades superiores, 11.1% en tronco, 11.1% en extremidades inferiores y 5.5% en piel cabelluda (Figura 5).

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de los reportes histopatológicos en el Servicio de Dermatología del Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala, incluyendo durante el periodo de 1994 a 2011 los casos con diagnóstico de cuerno cutáneo. Las variables analizadas fueron edad, género, topografía y patología subyacente.

Distribución por género 60

Resultados

50

En la estadística del Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en la Ciudad de México se encontraron 60 casos de cuerno cutáneo en un mismo número de pa-

47

48

40 30 20

13

14

10

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México

Figura 1.

Femenino

Aspecto de cuerno cutáneo.

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Guatemala Masculino

Figura 2. Distribución por género en la estadística de cuerno cutáneo en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica en Guatemala.

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En cuanto a la estadística reportada en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala, se encontraron 62 casos de cuerno cutáneo en un mismo

62.90%

número de pacientes: 14 pertenecieron al sexo masculino (22.5%) y 48 al sexo femenino (77.4%) (Figura 2). La edad promedio de los pacientes fue de 69 años, siendo el paciente más joven de 27 años y el de mayor edad de 90 años.

Las lesiones en áreas fotoexpuestas son las que mayormente predominaron con un 85.4%, siendo éstas con mayor frecuencia en cara 62.9%, seguida de extremidades superiores con 20.9% y piel cabelluda con 1.6% (Figura 3). En áreas no fotoexpuestas se presentaron en 14.5%, distribuidas en extremidades inferiores con 6.4% y tronco con 8% (Figura 4).

Las entidades patológicas benignas asociadas con el cuerno cutáneo fueron 21 (33.8%): 15 verrugas, una queratosis liquenoide, una cicatriz, una exostosis, una queratosis folicular invertidas y dos queratosis seborreicas.

Dichas lesiones benignas se encontraban en un 47.6% en la cara, 28.5% en extremidades superiores, 14.2% en extremidades inferiores, 4.7% en tronco y 4.7% en la piel cabelluda.

Las dermatosis premalignas fueron las que más predominaron, siendo un total de 35 casos (56.4%): 34 queratosis actínicas y un queratoacantoma, encontrando 67.6% en la cara, 20.5% en extremidades superiores, 11.7% en tronco y en 2.9% en extremidades inferiores.

La entidad maligna asociada encontrada en la población estudiada fue carcinoma epidermoide, siendo un total de seis casos (9.6%), donde se encontró 83.3% de

México

56.80%

Guatemala

22.40%

20.90%

5.10% 1.60% Cara

Ext. sup.

Piel cabelluda

Figura 3. Distribución de cuerno cutáneo en áreas fotoexpuestas en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica en Guatemala.

8.30%

8%

7.40%

56.40

6.40%

100 90

Porcentaje

80 70 60

33.80

50

9.60

40 30

www.medigraphic.org.mx 20

México

10

Guatemala

Tronco

0

Ext. inf.

Figura 4. Distribución de cuerno cutáneo en áreas no fotoexpuestas en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica en Guatemala.

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26

30

43

Benignas

Malignas

Premalignas

Guatemala

México

Figura 5. Porcentaje de lesiones benignas, premalignas y malignas.

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los mismos en la cara y 16.6% en extremidades superiores (Figura 5).

entidades patológicas benignas, premalignas o malignas, por ello es preciso siempre realizar una biopsia excisional para determinar el diagnostico de la lesión precursora.6-10 En relación con las lesiones benignas asociadas, se han descrito losesangioqueratomas, angioma, queratosis Este documento elaborado por Medigraphic liquenoides benignas, leishmaniasis cutánea, dermatofibroma, lupus discoide, quiste infundibular, fibroma, queratosis folicular invertida, balanitis pseudoepiteliomatosa, prúrigo nodular, granuloma piógeno, adenoma sebáceo, queratosis seborreica, tricolemoma, verruga vulgar, queratoacantoma, adenoma papilar ecrino, entre otras (Figura 6).11-14 Entre las lesiones premalignas y malignas se reporta, asociado con adenoacantoma, queratosis actínica, queratosis arsenical, carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen, sarcoma de Kaposi, melanoma maligno, enfermedad de Paget, carcinoma sebáceo y carcinoma espinocelular (Figuras 7 y 8).10,11,15 En el estudio histológico, el cuerno cutáneo se caracteriza por presentar hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis en grado variable (Figura 9).3 En la literatura, de acuerdo con las lesiones precursoras en el cuerno cutáneo, se reportan porcentajes variables; Yu et al. reportan un 39% de los casos entre dermatosis premalignas y malignas.16 Por otra parte, Schosser describe un 58% entre las lesiones premalignas y malignas,17 Festa menciona un 74% de cuernos cutáneos asociados con malignidad, Pérez Rodríguez, en un estudio realizado en el Instituto Dermatológico de Jalisco, encuentra 34% de asociación con malignidad.18,19 En nuestro estudio se encontró un predominio del sexo femenino, concordando con lo reportado en otras series y la edad de presentación en promedio es en la sexta década de la vida. Hay un incremento de la incidencia en la medida que aumenta la edad, lo cual se explica por el daño actínico; este comportamiento también se ha observado en otros estudios. En cuanto a la localización de las lesiones, éstas predominaron en la cara, la cual es una zona directamente expuesta a la radiación solar. Si adicionamos las lesiones de la piel cabelluda el porcentaje se incrementa. En ese sentido, nuestro estudio aporta datos variables en relación con otras series. Las lesiones precursoras de mayor frecuencia fueron las premalignas en 43.3%, siendo éstas las queratosis actínicas.

Confirmamos, por tanto, que los cuernos cutáneos pueden surgir a partir de una amplia gama de lesiones, tanto benignas como malignas. Su importancia reside en determinar precisamente la dermatosis precursora para ofrecer un tratamiento adecuado a los pacientes.

Comentario El cuerno cutáneo es una dermatosis que se ve con relativa frecuencia en la práctica dermatológica, su importancia radica en determinar de cuál de las muchas patologías cutáneas emerge. Éste se presenta en asociación con

Figura 6.

Cuerno cutáneo asociado con queratosis seborreica.

Figura 7.

Cuerno cutáneo asociado con queratosis actínica.

www.medigraphic.org.mx Figura 8.

Cuerno cutáneo asociado con carcinoma espinocelular.

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Agradecimiento Figura 9.

A los doctores Catalina Morales y Gabriela Juárez, Residentes de Dermatología del Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica de Guatemala.

Epidermis hiperplásica cubierta por estrato córneo con hiperparaqueratosis en forma de cono invertido.

Correspondencia: Dra. Adriana Rosas Manzano E-mail: adrm1978@hotmail.com

Bibliografía 11. Mencia E, Gutiérrez E, Redondo I, Ricoy J, García J. Cutaneous horn of the eyelid a clinicopathological study of 48 cases.

J Cutan Pathol. 2004; 31: 539-543.

12. Dyall Smith D, Mason G. Plantar wart presenting as a cutaneous horn. Austral J Dermat. 1995; 36: 214-215.

13. Kitagawa H. Cutaneuos horn can be a clinical manifestation of underlying sebaceous carcinoma. Br J Dermatol. 2007; 156: 180-182.

14. Blasini W, Hu S, Gugic D, Vincek V. Papillary eccrine adenoma in association with cutaneous horn. Am J Clin Dermato. 2007; 81: 179-182.

15. Korkut. Giant cutaneous horn: a patient report. Ann Plast Surg.

1997; 39: 654-655.

16. Yu RC, Pryce D, Macfarlane A, Stewart T. A histopathological study of 643 cutaneous horn. Br J Dermatol. 1991; 124: 449-452.

17. Schosser. Cutaneous horn a histopathologic study. South Med J. 1979; 72: 1129-1131.

18. Festa. Corno cutáneo: estudio retrospectivo de 514 casos. An Bras Dermatol. 1995; 70: 21-25.

19. Pérez A, Guevara E, Hernández M. Lesiones precursoras de cuerno cutáneo, estudio retrospectivo de 10 años. Dermatología Rev Mex. 2009; 53:282-7.

1. Grinspan B. Cuerno cutáneo, reconocimiento clínico, histopatológico y tratamiento quirúrgico, a propósito de dos casos. Rev Argent Dermatol. 2006; 87: 44-50.

2. Venadero F, Navarrete G, Vásquez M. Queratosis bowenoide en cuerno cutáneo. Rev Cent Dermatol Pascua. 2008; 17: 89-91.

3. Alarcón H, Rodríguez E, Ramos A. Cuerno cutáneo comunicación de un caso de topografía inusual. Rev Cent Dermatol Pascua. 2001; 10: 97-100.

4. Tarik M, Babajic E, Dizdarevic D, Causevic M, Lincender I. A giant cutaneous horn. Med Arch. 2010; 64: 375-77.

5. Copcu. Cutaneous horn: are these lesion as innocent as they seem to be. World J Surg Oncol. 2004; 2-18.

6. Fernández. Cutaneous horn a potentially malignant entity. Acta Dermatovener. 2009; 18: 189-93.

7. Fox GN. Facial lesion that came out of nowhere. J Fam Pract.

2004; 53: 779-781.

8. Akan. Xeroderma pigmentosun with a giant cutaneous horn.

Ann Plast Surg. 2001; 46: 665-666.

9. Wiederkehr. Giant proliferative molluscun contagiosum. Acta Dermatovenerol APA. 2002; 11: 101-104.

10. Cristobal MC, Urbina F, Espinoza A. Cutaneous horn malignant melanoma. Dermatol Surg. 2007; 313: 997-999.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13034

El inmunoprivilegio del folículo piloso Immune privilege of the hair follicle María Antonia Lemos Piñeros,* Claudia Juliana Díaz Gómez,* Luis Hernando Moreno Macías*

Palabras clave: Inmunoprivilegio, folículo piloso, natural killer, MHC I, inmunosupresores, alopecia areata, alopecias cicatriciales primarias.

Key words: Immune privileged, hair follicles, natural killer, MHC I, immunosuppressants agents, alopecia areata, primary cicatricial alopecia.

* Escuela de Dermatología y Cirugía, Universidad del Valle. Cali, Colombia.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 22/Mayo/2013.

Aceptado: 15/Diciembre/2014.

RESUMEN

ABSTRACT

El inmunoprivilegio son múltiples mecanismos que evitan la destrucción de las células propias de un individuo en determinadas localizaciones, como es el caso del folículo piloso.

El colapso de este inmunoprivilegio puede causar patologías citotóxicas, autoinmunes como en la alopecia areata y las alopecias cicatriciales primarias.

The immune privileged is a multiple mechanisms that prevent the destruction of an individual’s own cells in certain locations, such as the hair follicle. The collapse of this immune privileged can cause cytotoxic diseases, autoimmune diseases as is the case of alopecia areata and primary cicatricial alopecia.

E

l inmunoprivilegio (IP) son múltiples mecanismos presentes en los tejidos, que sirven para suprimir un ataque citotóxico sobre las células y antígenos propios que se encuentran en estos sitios inmunoprivilegiados.1 Actualmente, se consideran sitios inmunoprivilegiados la cámara anterior del ojo,2 el trofoblasto fetal, los testículos,3 el sistema nervioso central detrás de la barrera hematoencefálica, el epitelio del folículo piloso en anágeno y la matriz ungueal proximal (PNM),4-8 se está evaluando si las células madre que se encuentran en la región de la protuberancia del folículo piloso también cumplen con los criterios del inmunoprivilegio.5 El concepto de que los bulbos pilosos en anágeno disfrutan de un IP, se basa en las observaciones realizadas por Billingham, pionero en trasplantes, y la observación más reciente que, aunque los aloinjertos de piel son fácilmente rechazados, los folículos del pelo derivados de alotrasplantes pueden sobrevivir.1,9 Billingham notó que cuando la epidermis de la piel de la oreja negra de un curí se trasplanta en la piel de un curí blanco genéticamente incompatibles, el trasplante rápidamente perdía su pigmentación, lo que indicó que los melanocitos alogénicos eran rechazados; sin embargo, después de un tiempo, algunos pelos negros perforaban la epidermis del curí blanco, lo que indica que al menos algunos melanocitos del donante

pueden sobrevivir en los bulbos pilosos en anágeno del receptor y podían transferir los melanosomas a los queratinocitos precorticales de la matriz del pelo, generando así un tallo piloso negro.1,4 Es así como surge la idea del IP del folículo piloso y, aunque estuvo en el olvido por varias décadas, fue en la década de los 90 que se retomó este concepto.

MECANISMOS PARA EL MANTENIMIENTO DEL INMUNOPRIVILEGIO Un número cada vez mayor de mecanismos se está reconociendo que colabora en el mantenimiento del IP. No todos estos mecanismos de inmunoprivilegio están presentes en cada lugar inmunopriviligiado.1,5,8 El inmunoprivilegio es generalmente establecido y mantenido por:5,10 • Disminución o ausencia en la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en inglés: Major Histocompatibility Complex) de clase I, que secuestra autoantígenos en los tejidos y dificulta su presentación a las células T CD8+ autoreactivos.11 • La producción local de inmunosupresores potentes como el factor transformante de crecimiento β1 (TGF-β1), interleucina

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•

• • • •

10 (IL-10) y la hormona estimulante de melanocitos (MSH-α).12 El deterioro funcional de las células presentadoras de antígeno (APC, por sus siglas en inglés: Antigen-Presenting Cell), por ejemplo, disminuyendo la expresión de las moléculas del MHC clase II, además de que los folículos pilosos en anágeno tienen una reducción en el número de APC. La ausencia de vasos linfáticos.

El establecimiento de una matriz extracelular de barrera que impide el tráfico de células inmunes, como la barrera hematorretiniana y la barrera hematoencefálica.13 La expresión de moléculas del MHC clase I no clásicas (como las moléculas MHC clase Ib (HLA-G en los seres humanos y Qa-2 en ratones).14 La expresión de Fas ligando (FasL, CD95L) con el fin de eliminar las células T autorreactivas, Fas es expresado por las células T. Este último no se ha probado que tenga algún papel en el colapso del IP del folículo piloso.15,16

se encuentra la inhibición de la función de las células Natural Killer (NK).

MECANISMOS PARA EL MANTENIMIENTO DEL INMUNOPRIVILEGIO DEL FOLÍCULO PILOSO Disminución en la expresión de las moléculas del MHC I y MHC II Como comentamos anteriormente, uno de los mecanismos para mantener el IP es la disminución o ausencia en la expresión del MHC clase I, lo cual secuestra autoantígenos en los tejidos y dificulta su presentación a las células T CD8+ autorreactivas. Otro mecanismo es el deterioro funcional de las APC, por ejemplo, disminuyendo la expresión de las moléculas del MHC clase II.15 En los folículos pilosos de humanos y ratones se ha encontrado que las moléculas MHC de clase I están presentes en la superficie de los queratinocitos de la capa basal y espinosa de la epidermis, y en el epitelio de la vaina radicular externa (VRE) en el infundíbulo del folículo piloso (es decir, en la parte superior o distal del FP). Por el contrario, la papila dérmica, la vaina radicular externa (proximal a la papila) y la vaina radicular interna (VRI) muestran una expresión negativa para la molécula del MHC I. Además se ha encontrado que las células dendríticas, un tipo de APC, positivas para moléculas del MHC II, se han observado rara vez en la parte inferior o proximal del FP.17 Estudios más recientes han revelado que la región de la protuberancia del FP en anágeno también es un lugar que presenta un IP relativo, porque la expresión de MHC de clase I es muy baja o inexistente (Figura 1).5,7,15

INMUNOPRIVILEGIO DEL FOLÍCULO PILOSO El IP del folículo piloso es dinámico, presentándose sólo en el epitelio proximal de los folículos pilosos en anágeno y desaparece durante la fase catágena y telógena del ciclo del folículo piloso, siendo así una característica muy importante para el IP del folículo piloso.5,10

MOLÉCULAS DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD Las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) se denominan antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés).

Los locus genéticos de la región MHC se agrupan en tres clases (I-III). Las moléculas del MHC de clase I se dividen en clásicas (MHC Ia) y no clásicas (MHC Ib). Las moléculas del MHC de clase I clásicas, se subdividen en HLA-A, HLA-B y HLA-C en humanos y Qa, Tla y M en ratones.5 Las moléculas del MHC I no clásicas, también llamadas clase Ib, se subdividen en HLA-E, HLA-F, HLA-G y HLA-H. El MHC de clase I se expresa en todas las células nucleadas; sin embargo, los compartimentos que presenta el IP se caracterizan por no expresar las moléculas del MHC clase I clásicas.5 Las moléculas del MHC I clásicas presentan péptidos antigénicos endógenos a los linfocitos T CD8+, las moléculas del MHC clase II presentan péptidos antigénicos exógenos a los linfocitos TCD4+ y las moléculas del MHC clase I no clásicas, entre sus funciones

Disminución de la concentración de linfocitos T y células dendríticas Además de la disminución de la expresión de las moléculas del MHC de clase I, otros mecanismos que ayudan al inmunoprivilegio del FP son: • En los folículos pilosos humanos del cuero cabelludo, en estadio VI del anágeno, las células T CD4+ se observan sólo en muy raras ocasiones, y las células T CD8+ y las células CD1a+ (células dendríticas) están casi siempre ausentes en la región proximal del folículo piloso (Figura 1). Si están presentes estas células, son en su mayoría distribuidas en la porción distal del epitelio del FP.5,17 • En la porción proximal del FP, hay un número muy reducido de aparentemente células de Langerhans

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• Focos infecciosos • Estrés • Microtraumas/daño folicular • Factores genéticos

Pérdida del inmunoprivilegio IFN γ ↑ MHC I

Figura 1.

Mantenimiento del inmunoprivilegio MSH α TGFβ 1 IGF-1 Supresión por células NK

FP normal

AA Autoantígeno asociado al anágeno desconocido LTCD8+ CD1a+ LTCD4+ MHC I

Eventos secundarios autoinmunes: • Activación de células T CD4+ • Autoanticuerpos • Proliferación y promoción de citoquinas Th1 del catágeno

Inmunoprivilegio del folículo piloso. Expresión de moléculas del MHC clase I y distribución de los diferentes grupos celulares y marcadores. MHC I: complejo mayor de histocompatibilidad clase I; CD1a+: células dendríticas; LTCD4+: linfocitos T CD4+; LTCD8+: linfocitos TCD8+.

proximal del FP, las moléculas asociadas a la vía de presentación del MHC I también están disminuidas. Entre estas moléculas encontramos el transportador asociado con el procesamiento del antígeno (TAP) y la subunidad β2 microglobulina de las moléculas del MHC I.1,5,15,20-23 La presentación de antígenos en el contexto de las moléculas MHC clase I a las células T citotóxicas CD8+ requiere del transportador asociado con el procesamiento del antígeno (TAP), compuesto por las subunidades TAP1 y TAP2. Los péptidos generados en el citosol por el proteosoma se translocan por TAP1 y TAP2 al interior del retículo endoplasmático rugoso (RER), donde se une a la molécula clase I (compuesta por la subunidad β2 microglobulina y la subunidad α), completándose el plegamiento de esta última y liberándose del RER para ser transportada a través del complejo de Golgi a la superficie de la célula, para presentar los péptidos asociados a la molécula del MHC I a los linfocitos T CD8+. La ausencia de estas moléculas no permite la expresión de las moléculas del MHC I en la superficie celular.1,5,11,15,22-24 Se ha detectado entonces por inmunohistoquímica la expresión de estas moléculas asociadas a la vía del MHC I en el FP de murinos y humanos, y se ha observado el bajo nivel de expresión de estas moléculas asociadas a la vía del MHC I en la porción proximal del FP (en la VRE proximal y la matriz) en anágeno, en comparación con la VRE distal y la epidermis en la piel humana normal. Esto pone de manifiesto el defecto relativo de estos compartimentos del tejido folicular en la presentación de autopéptidos a las células T CD8+.1,5,15

no funcionales, negativas para las moléculas del MHC clase II, en comparación con la parte distal del FP (parte superior del FP).5,15

Ausencia de drenaje linfático y la presencia de una barrera de matriz extracelular El bulbo del folículo piloso se caracteriza por no presentar vasos linfáticos de drenaje y por la presencia de una barrera de matriz extracelular especial alrededor del FP que corresponde a la vaina de tejido conectivo, siendo estas dos características importantes para impedir el tráfico de células inmunes.1,5,13

Expresión de las moléculas del MHC I no clásicas En el ser humano la unidad feto placentaria materna, expresa las moléculas MHC clase I no clásicas (HLA-G)18 que inhiben la lisis celular producida por las células NK e inhiben las funciones de las células T citolíticas. En los ratones se ha encontrado que la región periinfundibular de la VRE durante todo el ciclo del folículo piloso expresa las moléculas del MHC no clásicas, Qa-2, las cuales son equivalentes a la molécula HLA G en el humano,19 por lo cual se cree que posiblemente las moléculas del MHC clase Ib estén involucradas en la regulación del IP folicular jugando así un papel similar al que cumplen en la unidad feto-materno placentaria.1,5,10

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Disminución de la expresión de las moléculas asociadas con la vía del MHC I

Disminución de las células Natural Killer Otra de las células involucradas en el inmunoprivilegio del folículo piloso son las células NK; normalmente, las

Se ha observado que, así como hay una disminución en la expresión de las moléculas del MHC I en la porción

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células NK atacan a las células autólogas (como las células infectadas por virus o transformadas malignamente) que tienen ausentes las moléculas del MHC de clase I o que la expresan en baja cantidad. Esta capacidad de distinguir entre las dianas peligrosas en potencia y los elementos sanos del propio individuo depende de la expresión de receptores tanto inhibitorios como activadores. Los receptores inhibitorios de las NK reconocen las moléculas del MHC I, expresadas de forma constitutiva por la mayoría de las células sanas del organismo, pero que no suelen expresarse en las infectadas por un virus o en las Este documento escélulas elaborado por Medigraphic cancerosas. En cambio, los de carácter activador pueden reconocer estructuras presentes en las células susceptibles de ser un blanco para los linfocitos NK, así como en las normales, pero la influencia de las vías inhibitorias predomina cuando se reconocen las moléculas del MHC clase I. Los receptores inhibitorios de las NK caen dentro de tres familias principales: KIR (receptor del linfocito citolítico de tipo Ig), ILT (transcriptos de tipo Ig) y NKG2A (receptor tipo lectina de tipo C). El ligando de KIR son moléculas del HLA-A, HLA-B y HLA-C; ILT tiene una amplia especificidad frente a muchos alelos del MHC clase I clásicas y no clásicas (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-E, HLA-F y HLA-G) y NKG2A se une a moléculas del HLA-E.19,25 Entre los receptores activadores de los linfocitos NK quedan abarcados varios grupos de moléculas distintas y sólo se conocen algunos de sus ligandos. Entre ellos tenemos al receptor activador NKG2D y su ligando MICA.25-27 Las células NK raramente se encuentran alrededor de los FP en anágeno; por el contrario, estas células infiltran los FP en las lesiones de alopecia areata (AA), con lo cual se ha entendido mejor la actividad de las células NK en el contexto del IP en los FP, al comparar los FP en anágeno normales con los FP de los pacientes con alopecia AA. Ito et al., han realizado estudios en los cuales han encontrado que la piel lesionada en pacientes con AA muestra tanto un aumento marcado del número de células NK (CD56+) como un defecto en el control de la actividad de las células NK.5 Los FP normales en anágeno puede escapar del ataque de las células NK mediante la combinación de dos mecanismos:

• Reduciendo las posibilidades de que las células NK reciban señales de estimulación; por ejemplo, mediante la disminución de la expresión de NKG2D (receptor activador) en las células NK y de su ligando, MICA, en su diana, el epitelio del HF.5,26 Se ha encontrado que la piel humana normal y sus apéndices no muestran una inmunorreactividad específica para MICA; por el contrario, la piel afectada de individuos con AA muestra una masiva y generalizada inmunorreactividad (IR) para MICA, con una mayor expresión en la vaina radicular externa proximal (VREP), la papila dérmica (DP), y la vaina de tejido conectivo de los FP.31 Desde que se ha considerado que MIF juega un papel importante en el mantenimiento del IP en la cámara anterior del ojo, se ha estudiado la expresión de MIF en FP en anágeno. Estos estudios han revelado una fuerte y generalizada IR para MIF en la mayor parte del epitelio normal de FP del cuero cabelludo en anágeno, principalmente en el área de la vaina radicular interna proximal y VRE. En cambio, el epitelio de los FP de la piel afectada con AA muestra muy reducida o ausente IR para MIF. Esto sugiere que los FP con AA presentan una disminución de la capacidad para la supresión de las funciones no deseadas de las células NK.28,31

Inmunosupresores locales Otro mecanismo que nombramos fue la producción local de inmunosupresores potentes. En el folículo piloso se ha detectado, en modelos in vitro, la presencia de inmunosupresores que efectivamente disminuyen la expresión ectópica de las moléculas del MHC I producido por el INFγ en los folículos pilosos en anágeno, como son MSHα,32,33 TGF-β1, el factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF I) y somatostatina.34 También se ha logrado detectar una disminución en la expresión de las moléculas del MHC I con el tacrolimus.5 Pero según algunos reportes refieren, el uso de éste ha fallado en alopecia areata, posiblemente por falta de penetración del tacrolimus al 0.1%.11,35-37 La expresión de estos inmunomoduladores se ha encontrado en el folículo piloso así: MSH-α se detecta en los queratinocitos de la VRE y la matriz del pelo durante la fase anágena. TGF-β es uno de los factores de crecimiento inmunosupresores más potentes, y es expresado en gran cantidad durante el anágeno tardío y el inicio de la fase catágena en las células de la VRE.5 Una característica particularmente interesante aquí es que el folículo del pelo en sí también emplea a estos agentes como reguladores claves del ciclo del folículo

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• El aumento de receptores y factores inhibitorios que suprimen la activa de las células NK, contribuyendo con el inmunoprivilegio. Por ejemplo, por el aumento de KIR o de MIF (factor inhibidor de la migración de macrófagos). Este último se ha encontrado en la cámara anterior del ojo colaborando con el IP de éste, por lo cual podría tener una función similar en los FP.27

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piloso, TGF-β1, induce el catágeno; IGF-I, prolonga el anágeno e inhibe el catágeno, por lo cual se cree que el IGF-I, TGF-β1 y MSH-α son reclutados por el folículo del pelo en anágeno como «guardianes de la IP», para mantener y restaurar su IP cada vez que se convierte en el blanco de una lesión inmune y/o se encuentra en peligro de presentarse un colapso de su IP.5,38-41 Estos resultados posiblemente podrán ser usados en el futuro para la restauración del IP en la AA, pudiéndose administrar inmunomoduladores naturales que se generan por el epitelio folicular en sí (MSH-α, IGF-I, TGF-β1).38-40

mente durante la fase catágena y telógena, con el fin de secuestrar autoantígenos potencialmente nocivos, asociados con el anágeno y/o la melanogénesis, del reconocimiento inmunológico de células T CD8+ sensibilizadas adecuadamente, con receptores afines, principalmente a través de la disminución de las moléculas del MHC de clase I, y por la producción local y la secreción de inmunosupresores potentes.1,5,15,42

COLAPSO DEL INMUNOPRIVILEGIO Y PATOLOGÍAS DEL FOLÍCULO PILOSO

FUNCIÓN DEL INMUNOPRIVILEGIO

Debemos hacer las siguientes consideraciones:

Patogénesis de la alopecia areata y modelo del colapso del inmunoprivilegio

El establecimiento del IP en el FP puede ser necesario para asegurar un ambiente seguro para el ciclo del FP, protegiéndolo de un daño inmunológico, al igual que ocurre con la unidad feto-placentaria.

Así como en otras enfermedades autoinmunes tiene su órgano blanco específico, el folículo piloso es el blanco más frecuente de enfermedades como la AA o enfermedades que producen alopecias cicatriciales permanentes, por la destrucción inmunológica de las células madre ubicadas en la protuberancia del FP, como sucede en el liquen plano pilar, lupus eritematoso, esclerodermia y la foliculitis decalvante; por lo tanto, una hipótesis razonable es que en general el IP del FP sirve para reducir las posibilidades de daño autoinmune del FP.1,5 Los melanocitos de la piel también son blanco de la lesión mediada por la inmunidad (e.j, el vitíligo, halo nevus). En la AA el ataque de las células inflamatorias a los FP es casi exclusivo a los bulbos de FP en anágeno, cuando está en proceso de melanogénesis (anágeno IIIVI del FP), y la recuperación de los FP en pacientes con AA suelen generar un tallo de pelo blanco; por lo tanto, una función hipotética más específica de IP del FP es secuestrar autoantígenos asociados con los melanocitos/ melanogénesis, del reconocimiento inmunológico y para proteger el bulbo del folículo piloso de la respuesta inmune autoagresiva potencialmente nociva.

Los individuos tienen diferencias inmunogenéticamente pudiendo esto aumentar o disminuir su nivel relativo de protección, y el riesgo relativo de autoinmunidad anti-FP. En el caso de la capacidad de IP constitutivamente insuficiente o colapso funcional del IP del FP, esto resultaría en un riesgo mucho mayor de ataque autoinmune sobre el folículo piloso.1,5,15,41 En cualquier caso, la evidencia disponible en la actualidad, sugiere que el IP del FP se genera y se mantiene durante cada fase anágena y luego es desmontado nueva-

La teoría del colapso de privilegio inmune en la patogénesis de la AA postuló que la enfermedad se presenta sólo en los individuos predispuestos inmunogenéticamente en los cuales coinciden unos eventos claves: (a) El fallo del privilegio inmune de los FP en anágeno basado en las moléculas del MHC I, provocado principalmente por el interferon–γ (IFN-γ).43 (b) La entrada del folículo piloso en la fase anágena del ciclo del pelo, en el que la melanogénesis activa se produce. (c) El reconocimiento por células T CD8+ de autoantígenos ectópicamente presentados por moléculas MHC clase I en la fase anágena del bulbo piloso. (d) La presencia de señales coestimuladoras, de células Th CD4+, y otros estímulos activatorios (por ejemplo, las células dendríticas). (e) La actividad y/o función insuficiente de los inmunosupresores generados a nivel local (por ejemplo, MSH-α, el TGF-β1, y el IGF-1) y las actividades represoras de las células NK (por ejemplo, la expresión MIF), que producen un ataque efectivo mediado por células T CD8+ al epitelio del folículo piloso en anágeno.5,20,21,29,30 El modelo del colapso del IP del FP en la patogénesis de la AA plantea que este colapso del IP es provocado por focos infecciosos, los superantígenos bacterianos, los factores de estrés psicoemocional, microtraumas de la piel, u otros daños en el folículo del pelo, y posiblemente con la ayuda de factores inmunogénicos predisponentes no definidos todavía, que produce un peri y/o intrafolicular aumento de la secreción ectópica de IFN-γ, lo cual aumenta la expresión de las moléculas

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Patogénesis de las alopecias cicatriciales primarias y modelo del colapso del inmunoprivilegio

del MHC de clase I en el epitelio del folículo del pelo proximal. Es decir, esto ocurre en la matriz del pelo de los bulbos pilosos en anágena, normalmente MHC I-negativos, por lo tanto, poniendo en grave peligro el mantenimiento del IP del folículo piloso. Ahora los autoantígenos foliculares pueden ser ectópicos y se presentan en el bulbo piloso epitelial, que normalmente es MHC I-negativo y no son secuestrados por más tiempo. Una vez que el folículo del pelo entra en fase anágena y, a más tardar, cuando su unidad de pigmentación se involucra en la melanogénesis activa, es decir, durante la fase anágena III/VI, los autoantígenos, no está claro todavía cuales, del anágeno y/o asociados a melanogénesis, son expuestos al sistema inmune de la piel. En el caso de que un individuo tenga unas células T CD8+ pre-existentes autorreactivas, las cuales reciben señales coestimuladoras apropiadas y la ayuda de células T CD4+, un ataque de las células T citotóxicas se coloca en marcha en la matriz del pelo. Este ataque activa un círculo vicioso secundario de fenómenos autoinmunes de daño de los folículos, cuya calidad y magnitud determinan en gran medida el resultado del grado de daño del folículo del pelo (distrofia) y por lo tanto la manifestación clínica, la progresión, y el curso de AA (Figura 2).5,20,21,29,44

Las alopecias cicatriciales primarias (ACP) son un grupo de trastornos inflamatorios del pelo que resultan en la destrucción del folículo piloso y la alopecia permanente. Aunque varias hipótesis alternativas han sido propuestas para explicar la patogénesis de las alopecias cicatriciales primarias, los mecanismos específicos de la enfermedad aún se desconocen. Pero ha surgido una gran cantidad de evidencia que soporta la hipótesis de que la destrucción de las células madres del epitelio del folículo piloso (CMFP) reside en la región de la protuberancia, siendo un factor clave en la pérdida permanente del folículo, ya que sin las células madre del epitelio del folículo piloso, el folículo del pelo no es capaz de regenerarse, deteniendose el ciclo del pelo, con la pérdida permanente del folículo.45,46 Hay estudios que han encontrado que la posible destrucción de las células madres se debe a la pérdida del IP. Se ha comparado FP de individuos sin alopecias cicatriciales con lesiones clínicamente activas de alopecias cicatriciales por medio de inmunohistoquímica para la presencia de moléculas del MHC I, MHC II, subunidad β2 microglobulina de la molécula del MHC I y queratina 15 (K15), encontrándose un incremento en la expresión de las moléculas del MHC I y MHC II y la β2 microglobulina en la región de la protuberancia de los FP con alopecias cicatriciales primarias, comparadas con los folículos no involucrados. Además la IR para K15, un reconocido marcador de CMFP, el cual se encuentra en grandes cantidades en la protuberancia, mostró disminución de la tinción en la región de protuberancia de los folículos lesionados, en particular en las zonas adyacentes a la mayor densidad de infiltrado inflamatorio. Estos hallazgos sugieren que las CMFP en esta región pueden haber sido directamente dañadas de alguna manera por el proceso inflamatorio.48,49 Por lo cual, se puede tener como hipótesis que la pérdida del IP en la protuberancia, expone a las células madres del FP a la vigilancia inmune indeseable, con el consiguiente riesgo de provocar una respuesta inmune contra autoantígenos previamente secuestrados, pero aún se desconoce cuáles son los autoantígenos.46,50

1

3

1. Protuberancia 2. Vaina radicular externa 3. Vaina radicular interna 4. Matriz 5. Papila dérmica

2

5

4

LTCD8+ CD1a LTCD4+ MHC I

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Figura 2. Patogénesis de la alopecia areata. MHC I: complejo mayor de histocompatibilidad clase I; CD1a+: células dendríticas; LTCD4+: linfocitos T CD4+; LTCD8+: linfocitos TCD8+; MSH α: hormona estimulante de melanocitos α; TGFβ1: factor transformante de crecimiento β1; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina 1; IFN γ: interferón-γ; NK: Natural Killer; FP: folículo piloso; AA: alopecia areata.

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CONCLUSIONES

1. Existen varios mecanismos que están implicados en el IP del FP y en otras áreas anatómicas del FP. 2. El IP folicular es dinámico, restringido al epitelio proximal de FP en anágeno y posiblemente a la protuberancia.

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3. El IP del FP se encuentra ausente durante el catágeno y telógeno.

4. La inducción de la AA se asocia con el colapso de IP del FP. 5. La AA que es promovida por el efecto de IFN-γ puede ser contrarrestada por la producción local o aplicación tópica de inmunomoduladores que restauran el IP del FP (TGF-β1, MSH-α, e IL-10).

6. Una hipótesis de la patogénesis de las ACP es la pérdida del IP en la protuberancia del FP, con la consecuente destrucción de las células madre.

7. La inmunoprotección de las células madre y la restitución de su IP son estrategias terapéuticas futuras atractivas en las ACP.

Correspondencia: María Antonia Lemos Piñeros E-mail: malpa61@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Paus R, Nickoloff BJ, Ito T. A «hairy» privilege. TRENDS in Immunology. 2005; 26: 32-40.

Streilein JW, Ohta K, Mo JS, Taylor AW. Ocular immune privilege and the impact of intraocular inflammation. DNA Cell Biol. 2002; 21: 453-59.

Head JR, Neaves WB, Billingham RE. Immune privilege in the testis. I. Basic parameters of allograft survival. Transplantation.1983; 36: 423-31.

Head JR, Billingham RE. Immunologically privileged sites in transplantation immunology and oncology. Perspect Biol Med. 1985; 29: 115-31.

Ito T, Meyer KC, Ito N, Paus R. Immune privilege and the skin.

Curr Dir Autoimmun. 2008; 10: 27-52.

Barker CF, Billingham RE. Immunologically privileged sites. Adv Immunol.1977; 25: 1-54.

Streilein JW. Ocular immune privilege: therapeutic oppor-tunities from an experiment of nature. Nat Rev Immunol. 2003; 3: 879-89.

Marinovic MA. Inmunología ocular. Rev Chil Reumatol. 2010; 26: 222-41.

Reynolds AJ, Lawrence C, Cserhalmi-Friedman PB, Christiano AM, Jahoda CA. Trans-gender induction of hair follicles. Nature.

1999; 402: 33-44.

Paus R, Christoph T, Müller-Röver S. Immunology of the hair follicle: a short journey into terra incognita. J Investig Dermatol Symp Proc. 1999; 4: 226-34.

Ito T, Ito N, Bettermann A, Tokura Y, Takigawa M, Paus R. Collapse and restoration of MHC class-I-dependent immune privilege: exploiting the human hair follicle as a model. Am J Pathol. 2004; 164: 623-34.

Botchkarev VA, Botchkareva NV, Slominski A, Roloff B, Luger T, Paus R. Developmentally regulated expression of alpha-MSH and MC-1 receptor in C57BL/6 mouse skin suggests functions beyond pigmentation. Ann N Y Acad Sci. 1999; 885: 433-39.

Waldmann H. Immunology: protection and privilege. Nature.

2006; 442: 987-88.

Paus R, Ito N, Takigawa M, Ito T. The hair follicle and immune privilege. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003; 8: 188-94.

Christoph T, Müller-Röver S, Audring H, Tobin DJ, Hermes B, Cotsarelis G et al. The human hair follicle immune system: cellular composition and immune privilege. Br J Dermatol. 2000; 142: 862-73.

Harrist TJ, Ruiter DJ, Mihm MC Jr, Bhan AK. Distribution of major histocompatibility antigens in normal skin. Br J Dermatol.

1983; 109: 623-33.

17. Meyer KC, Klatte JE, Dinh HV, Harries MJ, Reithmayer K, Meyer W et al. Evidence that the bulge region is a site of relative immune privilege in human hair follicles. Br J Dermatol. 2008; 159: 1077-85.

18. Menier C, Riteau B, Dausset J, Carosella ED, Rouas-Freiss N. HLA-G truncated isoforms can substitute for HLA-G1 in fetal survival. Hum Immunol. 2000; 61: 1118-25.

19. Fuzzi B, Rizzo R, Criscuoli L, Noci I, Melchiorri L, Scarselli B et al. HLA-G expression in early embryos is a fundamental prerequisite for the obtainment of pregnancy. Eur J Immunol.

2002; 32: 311-15.

20. Gilhar A, Paus R, Kalish RS. Lymphocytes, neuropeptides, and genes involved in alopecia areata. J Clin Invest. 2007; 117: 2019-27.

21. Pamer E, Cresswell P. Mechanisms of MHC class I-restricted antigen processing. Annu Rev Immunol. 1998; 16: 323-58.

22. Momburg F, Tan P. Tapas in-the keystone of the loading complex optimizing peptide binding by MHC class I molecules in the endoplasmic reticulum. Mol Immunol. 2002; 39: 217-33.

23. Bouvier M. Accessory proteins and the assembly of human class I MHC molecules: a molecular and structural perspective. Mol Immunol. 2003; 39: 697-706.

24. Borrego F, Masilamani M, Kabat J, Sanni TB, Coligan JE. The cell biology of the human natural killer cell CD94/NKG2A inhibitory receptor. Mol Immunol. 2005; 42: 485-8.

25. Bauer S, Groh V, Wu J, Steinle A, Phillips JH, Lanier LL et al.

Activation of NK cells and T cells by NKG2D, a receptor for stress-inducible MICA. Science. 1999; 285: 727-29.

26. Caillat-Zucman S. How NKG2D ligands trigger autoimmunity?

Hum Immunol. 2006; 67: 204-47.

27. Apte RS, Sinha D, Mayhew E, Wistow GJ, Niederkorn JY. Cutting edge: role of macrophage migration inhibitory factor in inhibiting NK cell activity and preserving immune privilege. J Immunol. 1998; 160: 5693-96.

28. Gilhar A. Collapse of immune privilege in alopecia areata: coincidental or substantial? J Invest Dermatol. 2010; 130: 2535-7.

29. Kos L, Conlon J. An update on alopecia areata. Curr Opin Pediatr. 2009; 21: 475-80.

30. Ito T, Ito N, Saatoff M, Hashizume H, Fukamizu H, Nickoloff B et al.

Maintenance of hair follicle immune privilege is linked to prevention of NK cell attack. J Invest Dermatol. 2008; 128: 1196-206.

31. Breitkopf T, Lo BK, Leung G, Wang E, Yu M, Carr N et al. Somatostatin expression in human hair follicles and its potential role in immune privilege. J Invest Dermatol. 2013; 133 (7): 1722-30.

www.medigraphic.org.mx

Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (4-6): 109-116

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REVISIĂ&#x201C;N

Lemos PMA et al. El inmunoprivilegio del folĂ­culo piloso

32. Slominski A, Heasley D, Mazurkiewicz JE, Ermak G, Baker J, Carlson JA. Expression of proopiomelanocortin (POMC)-derived melanocytestimulating hormone (MSH) and adrenocorticotropic hormone (ACTH) peptides in skin of basal cell carcinoma patients. Hum Pathol. 1999; 30: 208-15.

33. Kono M, Nagata H, Umemura S, Kawana S, Osamura RY. In situ expression of corticotropin-releasing hormone (CRH) and proopiomelanocortin (POMC) genes in human skin. Fased J. 2001; 15: 2297-9.

34. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee K, Shapiro J. Alopecia areata up date. Part II. Treatment. J Am Acad Dermatol.

2010; 62: 191-202.

35. Cohen SM. Current immunosuppression in liver transplantation.

Am J Ther. 2002; 9: 119-25.

36. McElwee KJ, Rushton DH, Trachy R, Oliver RF. Topical FK506: a potent immunotherapy for alopecia areata? Studies using the Dundee experimental bald rat model. Br J Dermatol. 1997; 137: 491-97.

37. Niederkorn JY. See no evil, hear no evil, do no evil: the lessons of immune privilege. Nat Immunol. 2006; 7: 354-59.

38. Cobbold SP, Adams E, Graca L, Daley S, Yates S, Paterson A et al. Immune privilege induced by regulatory T cells in transplantation tolerance. Immunol Rev. 2006; 213: 239-55.

39. Simpson E. A historical perspective on immunological privilege.

Immunol Rev. 2006; 213: 12-22.

40. Wahl SM, Wen J, Moutsopoulos N. TGF-beta: a mobile purveyor of immune privilege. Immunol Rev. 2006; 213: 213-27.

41. Gilhar A, Landau M, Assy B, Shalaginov R, Serafimovich S, Kalish RS. Melanocyte-associated T cell epitopes can function as autoantigens for transfer of alopecia areata to human scalp explants on Prkdc (scid) mice. J Invest Dermatol. 2001; 117: 1357-62.

42. Westgate GE, Craggs RI, Gibson WT. Immune privilege in hair growth. J Invest Dermatol. 1991; 97: 417-20.

43. Ruckert R, Hofmann U, van der Veen C, Bulfone-Paus S, Paus R. MHC class I expression in murine skin: developmentally controlled and strikingly restricted intraepithelial expression during hair follicle morphogenesis and cycling, and response to cytokine treatment in vivo. J Invest Dermatol. 1998; 111: 25-30.

44. Gilhar A. Collapse of immune privilege in alopecia areata: coincidental or substantial? J Invest Dermatol. 2010; 130: 2535-7.

45. Pozdnyakova O, Mahalingam M. Involvement of the bulge region in primary scarring alopecia. J Cutan Pathol. 2008; 35: 922-5.

46. Harries M, Harries J, Meyer K, Chaudhry I, Griffiths C, Paus R. Does collapse of immune privilege in the hair-follicle bulge play a role in the pathogenesis of primary cicatricial alopecia? Clin Exp Dermatol. 2009; 35: 637-44.

47. Harrie M, Meyer K, Paus R. Hairloss as a result of cutaneous autoimmunity: frontiers in the immune pathogenesis of primary cicatricial alopecia. Autoimmun Rev. 2009; 8: 478-83.

48. Paus R, Slominski A, Czarnetzki BM. Is alopecia areata an autoimmune- response against melanogenesis-related proteins, exposed by abnormal MHC class I-expression in the anagen hair bulb? Yale J Biol Med. 1994; 66: 541-54.

49. Chiang YZ, Tosti A, Chaudhry IH, Lyne L, Farjo B, Farjo N et al. Lichen planopilaris following hair transplantation and face-lift surgery. Br J Dermatol. 2012; 166: 666-370.

50. Paus R, Eichmuller S, Hofmann U, Czarnetzki BM, Robinson P. Expression of classical and non-classical MHC class I antigens in murine hair follicles. Br J Dermatol. 1994; 131: 171-83.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 12034

Cutaneous Rosai-Dorfman disease: a case report and literature review Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea: reporte de un caso y revisión de la literatura Patricia Martínez Marambio*

Key words: Lymph nodes, extra nodal involvement, emperipolesis, immunohistochemistry, S-100 protein.

Palabras clave: Ganglios linfáticos, compromiso extraganglionar, emperipolesis, inmunohistoquímica, proteína S-100.

ABSTRACT

RESUMEN

This study reports a clinical case of cutaneous Rosai-Dorfman disease, its manifestation, and its evolution in 10 years, thus contributing to the limited bibliography about it and which review is also an important aim of this paper. This clinical study included a histopathological and immunohistochemical review of the lesions. Since this is a skin disease, not a life-threatening condition, and due to the lack of therapeutic resources and funds, only one excision surgery of a small lesion was performed without further therapeutic attempts. This article states the importance of distinguishing this disease from other malignant ones, because of the different prognosis made in each case. Treatment is necessary only for cosmetic purposes or in case of becoming a life-threatening condition. It is also suggested that Rosai-Dorfman disease and its cutaneous form could be two different entities.

Este trabajo reporta el caso clínico de una paciente con enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea, su forma de manifestación y su evolución de 10 años, contribuyendo a la escasa bibliografía existente y cuyo estudio es también un importante objetivo de este artículo. Este estudio clínico incluyó los estudios histopatológico e inmunohistoquímico de las lesiones. Debido a la falta de recursos terapéuticos y económicos, y puesto que es una enfermedad confinada a la piel, sin peligro vital, se practicó sólo la extirpación quirúrgica de una pequeña lesión y no se hicieron otros intentos terapéuticos. Este artículo pone de manifiesto la importancia de distinguir esta enfermedad de otras entidades malignas y su pronóstico diferente en cada caso. El tratamiento se hace necesario sólo con fines estéticos o en caso de riesgo vital. Se sugiere que la enfermedad de Rosai-Dorfman y su forma puramente cutánea podrían ser dos entidades diferentes.

Abbreviations and acronyms

* Carlos Van Buren Hospital, Valparaiso, Chile.

Recibido: 17/Mayo/2012.

Aceptado: 22/Abril/2013.

SHML: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy RDD: Rosai-Dorfman disease ESR: Elevated erythrocyte sedimentation rate CRDD: Cutaneous form of Rosai-Dorfman disease SRDD: Systemic form Rosai-Dorfman disease EBV: Epstein-Barr virus HHV-6: Human herpesvirus-6 α-IFN: α-Interferon

Dorfman.5 Herewith we report a new case of SHML with only cutaneous involvement.

CASE REPORT A 64-year-old woman presented with a oneyear history of slowly growing papular lesion, which evolved into a well-defined and firm brownish of 1.2 x 1.2 cm-diameter nodule on her left arm. Lymphadenopathy or any other significant abnormality could not be clinically detected. The nodule was excised and the microscopic examination revealed a dense infiltration of normotypic lymphocytes and nests of histiocytes with intracytoplasmic intact lymphocytes (emperipolesis), surrounded by plasma cells.

The patient did not go back for any checkups until seven years later, when she presented

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inus histiocytosis with massive lymphadenopathy (SHML) or Rosai-Dorfman disease (RDD) is an unusual but distinct clinic-pathologic entity of unknown etiology,1 histological characterized by a benign histiocytic proliferation.2 It was first described by Destombes in 1965,3

by Azoury and Reed in 1966, and then recognized as a definite entity4 in 1969 by Rosai and

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CLINICAL CASE

MartĂ­nez MP. Cutaneous Rosai-Dorfman disease

Figure 5.

Immunohistochemical staining for protein S-100 showing positive reaction in numerous macrophages in the dermal infiltrate. S-ABC, hematoxylin counterstaining, X40.

Figure 1.

Plaque in the left thigh.

with two large plaques of four to five years of evolution.

Examination revealed a lilaceous, indurate, 7 x 5.5 cmdiameter plaque in her left thigh (Figure 1), and a similar one, of 5 x 2 cm diameter, on her right leg (Figure 2).

Lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, or any other associated abnormality could not be clinically detected.

An incisional skin biopsy showed similar changes with orthokeratosis and slight acanthosis; the dermis presented a dense infiltration by lymphocytes, plasma cells, and histiocytes without prominent emperipolesis (Figures 3 and 4). The immunohistochemical laboratory study showed positive reactivity of the histiocytes with S-100 protein (Figure 5). The results of a complete blood test, liver function tests and immunologic studies were within normal limits.

Serum protein electrophoresis was normal. A CAT scan of the chest and abdomen did not show lymphadenopathies.

These histopathological and immunohistochemical findings were considered to be in agreement with the diagnosis of Rosai-Dorfman disease.

Figure 2.

Plaque in the right leg.

Figure 3.

Panoramic view of the skin biopsy showing nodular dermal lymphoid infiltrates with sparing of the epidermis. H&E, 40X.

COMMENT Any age group can be affected by SHML, but the majority of patients are teenagers and people in their 20â&#x20AC;&#x2122;s (mean age: 20.6 years). It presents as a febrile condition with expansive but painless, usually self-limited, lymphadenopathy, confined mostly to cervical (or other) lymph nodes, and often accompanied by anaemia, an elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukocytosis with neutrophilia, and polyclonal hypergammaglobulinemia.6-8 Generally, anaemia is normochromic, normocytic, but, occasionally, it is hypochromic, microcytic.9 It is more common in black and white population, whereas it is rarely reported in Asians. There is a mild predominance in men (1,4:1).1,6,10 Concomitant involvement of extra nodal sites is commonly noted in RDD (43%), like the nasal cavity (paranasal

Figure 4. www.medigraphic.org.mx Lymphohistiocytic infiltrates with plasma cells and large macrophages showing emperipolesis.

H&E, 200X.

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CLINICAL CASE

MartĂ­nez MP. Cutaneous Rosai-Dorfman disease

sinuses, soft tissues, eyelid), orbit, bone, salivary glands, central nervous system, oral cavity, genitourinary system and the skin.1,2 On the other hand, extra nodal disease without lymph node involvement is uncommon.10 Although cutaneous involvement in RDD is the most frequent extra nodal manifestation (11%), purely cutaneous disease is exceptional (3%) and not well documented.1,10 Until 2008, there were approximately 80 cases reported.3 The cutaneous form of RDD (CRDD) was first described in 1978, by Thawerani et al.10 Age distribution ranges from 15 to 68 years old,1 with a mean age of 45 years11 and a predominance in women (2:1).1 Affected population is mainly Asian and white; this information contrasts with the one of patients with systemic RDD (SRDD) with lymph node involvement.1,6,10 Cutaneous lesions are characterized by yellow-brown papules7 or red nodules that can be solitary, in groups or dispersed, often with purple-brown discoloration, erythema, or hyper pigmentation. They can occur in any part of the body, but limbs are the most frequently involved, followed by the trunk and face.3,4,11 In most of the case studies, skin lesions were divided into three main types as follows: papulonodular (79.5%), indurated plaque (12.8%) and tumour (7.7%).3 In the last years, two cases of CRDD with bilateral eyelid swelling were reported: one, in a 19-year-old girl with bilateral upper eyelid swelling; and the other, in a 6-year-old girl with bilateral upper and lower eyelid swelling along with other cutaneous peculiarities. The latter is probably the youngest person affected by purely CRDD.12 Moreover, the diagnosis of coexisting CRDD and Morphea was confirmed; and recently, one case that actually presented both diseases has been reported. Probably that occurred due to an autoimmune and/or infectious aetiology for both diseases, although it could also be a simple coincidence, considering that coetaneous scleroderma (morphea) is a common dermatological condition.13 Clinical appearance of cutaneous lesions and histological features in CRRD are identical to those of cutaneous lesions in RDD with lymph node involvement.14 Compared to classic SHLM, no significant laboratory abnormalities or systemic symptoms have been reported in patients with CRDD,3 although there have been reports of a few patients that presented tiredness and weight loss.14 Approximately 13% of patients with RDD show immune disorders, such as bilateral uveitis, positive antinuclear antibody, lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, hypothyroidism, and lymphoma.14 Uveal damage is the most frequent association, which will not affect the prognosis but will increase morbidity.6 Bilateral anterior uveitis has been

described in relation to CRDD, as well as to classic SHML, and it probably represents uveal involvement by RDD.1 The clinical course of RDD can vary: some lesions heal spontaneously over weeks or even months, and others persist for years or are recurring after excision.14 However, in a small percentage of cases, the disease may progress, affecting kidneys, the lower respiratory tract or the liver. In those cases, autoimmune haemolytic anaemia, neutropenia, lymphocytopenia, and immunologic abnormalities, such as antinuclear antibody expression, are ominous findings.2 When RDD is limited to the skin, most reports indicate a favourable long-term prognosis with spontaneous regression.2,9 Reported cases show clinical follow-ups of patients with CRDD, from 6 months to 11 years (mean age = 17 months), that present lesion disappearance (non-dependant on the treatment), continuance or reappearance, similar to SRDD cases.1,3 Further lymphadenopathy or lesions in other places of the body are not reported, and the disease remains localized in the skin. Nevertheless, longer follow-up periods are clearly recommended to avoid omitting the subsequent development of the systemic disease.1 It is possible that some patients with purely cutaneous symptoms may have clinically unrecognized systemic lesions. However, there have not been reported cases of cutaneous disease developing into a systemic disease.14 Origin and pathogenesis of SHML are still unknown.2 Suggested causes include a definite infectious process leading to a histiocyte response by the body and, as a consequence of an immunologic failure resulting in an accumulation of histiocytic cells.15 The related infection processes include Epstein-Barr virus (EBV),9,16 human herpes virus-6 (HHV-6),16,17 herpes simplex virus,6,16 varicella, and herpes zoster.16 It can be rarely associated to Brucella, Klebsiella rhinoscleromatis and Nocardia, although additional studies cannot confirm the connection.15 Serologic examinations have found antibodies to HHV6 in patients with SHML; also, HHV-6 DNA and late-phase HHV-6 antigens have been detected in SRDD1 lesions, but not in CRDD tissue samples, except in one case. However, HHV-6 has often been detected in a great amount of reactive and infectious disorders of lymphoid tissue, and, therefore, its presence is RDD non-specific.7 This information suggests a pathogenetic connection between SHML and HHV-6 infection. Likewise, HHV-6 infection could be a consequence in patients with SHML.1 Similarly, EBV may play a role in the aetiology, because high EBV antibody titers were detected in one case.2 Histologically, lesions are distinguished by a dense dermal infiltrate

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CLINICAL CASE

MartĂ­nez MP. Cutaneous Rosai-Dorfman disease

proliferation of polygonal S-100 positive histiocytes, exhibiting emperipolesis and a mixed but mainly chronic inflammatory infiltrate.1 The difference between the histological findings of skin lesion biopsy in cutaneous manifestations of RDD with lymph nodes involvement and those found in RDD limited to the skin, is not only based on histological ground.1,6 The main peculiarity of RDD is the existence of large histiocytes with abundant pale eosinophilic cytoplasm, indistinct cytoplasmic borders, vesicular nuclei and distinct nucleoli. These histiocytes exhibit the phenomenon of emperipolesis, where lymphocytes (and occasionally plasma cells or neutrophils and red blood cells) are found in the cytoplasm.2,7,14,16 After a thorough inspection, emperipolesis has been found in 86% of histological studies.18 There may be an accompanying inflammatory reaction consisting of lymphocytes, plasma cells, neutrophils or epitheloid cells, but distinctive histiocytes of RDD are positive for S-100, negative for CD1a, and variably positive for CD68.7,14 There is an encircling inflammatory background of lymphocytes, plasma cells and some neutrophils. Foucar et al. believe that the presence of emperipolesis and S-100 protein expression by the histiocyts is diagnostic of RDD. Two other criteria emphasized by Chu and LeBoit are the presence of histiocytes in dilated lymphatic spaces and clustered lymph nodes at the periphery of the lesions.

CRDD differs histologically from nodal disease in that there is a greater degree of fibrosis, fewer histiocytes and diminished emperipolesis.2 The positivity of S-100 protein can discard the possibilities of inflammatory pseudotumor and other cutaneous histiocytosis. In addition, S-100 staining can facilitate the identification of emperipolesis and can be helpful to confirm the diagnosis.6 From a clinical point of view, the differential diagnosis suggests that CRDD should be distinguished from cutaneous lymphoma, histiocytosis, sarcoidosis, dermatofibrosarcoma protuberans, infectious processes and other infiltrating neoplasms.19 Nevertheless, the diagnosis of CRDD is supported by histopathologic findings.

The histological differential diagnosis of CRDD is very important and includes malignant lesions, as well as a connection with histiocytosis of Langerhans cells, which is very rare and lethal.10 In the histological differential diagnosis with malignant histiocytosis (histiocytic lymphoma), the mitotic activity and atypia help to discard it. Emperipolesis is also absent.

In relation to the hemophagocytic syndrome associated with T-cell lymphoma, histiocytes are S-100 negative.

Distinguishing CRDD from reticulohistiocytoma cutis is difficult because histiocytes can rarely be S-100 posi-

tive, but the ground-glass appearance of the histiocytic cytoplasm is prominent, plasma cells are absent and emperipolesis is scattered and focal.

In contrast to CRDD, Langerhans cell histiocytes present positive histiocytes CD1a and Birbeck granules on electron microscopy, as well as absence of emperipolesis.

The differential diagnosis with eruptive xanthoma is givendocumento by the absence of plasmapor cells, histiocytes with negaEste es elaborado Medigraphic tivity for S-100, and the presence of extra-cellular lipids.

Finally, in adult xantogranuloma the infiltrate is similar to the one of CRDD, but histiocytes are negative for S-100 and do not show emperipolesis.20 In general, treatment for CRDD is not necessary, but sometimes it may be required for aesthetic reasons or symptomatic mitigation.14 Treatment is really necessary when lymph node or extra nodal tissue extension causes serious problems, such as vital organs constriction or other life threatening manifestations.15 Regardless of the relapse in a small number of patients, surgery is still the most effective treatment.3 Other therapies, such as radiotherapy,3,7,14 cryotherapy,3,14 and chemotherapy3 with Vinca-Alkaloid and Alkylating agents,7,21 Isotretinoin,3 systemic glucocorticoids,7,14,21,22 anthracyclines, antimetabolites, as well as a-interferon (Îą-IFN),15 can be used when the disease appears in a devastating or diffused way. Elevated 300 mg daily doses of thalidomide have been reported to keep expansive coetaneous disease3,14 under control. The analysis of the real efficiency of any of these therapeutic methods is hard to confirm, due to the peculiarity of this disease.14 Between 1972 and 1996, Pulsoni et al. studied the cases of RDD therapy. Their results were the following: 50% of patients did not need treatment; 82% of them healed spontaneously; in 12% of the cases the disease remained; and the rest corresponds to two patients, one of them had a partial remission and the other one died of amyloidosis with renal collapse.15 In this study, the use of antibiotics and/or antituberculotic drugs had unfavourable results. Systemic steroids produced partial disappearance of fever and lymph node dimension or symptom reduction.

Those patients requiring a more aggressive therapy due to their vital organ involvement had to be treated with chemotherapy, radiotherapy, surgery or immunomodulators.

Surgery and radiotherapy show the best results, even resulting in a complete remission. Radiotherapy by itself has demonstrated to be efficient in few patients (near 33%), but chemotherapy has not had good results in most of the cases.

The importance of the antimetabolite and the Îą-IFN treatment is not well defined yet.15

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CLINICAL CASE

Martínez MP. Cutaneous Rosai-Dorfman disease

Regarding tyrosine kinase inhibitors therapy, Utikal et al. had a successful result in a patient with RDD treated with imatinib mesylate; however, Gebhardt et al. did not have any response.

Although there are many probable explanations for the failure of imatinib treatment, such as the dosage used or the development of the disease before beginning the therapy, Gebhardt et al. conclude that CRDD and SRDD could be two different entities. According to them, that

might explain the different responses of each one to tyrosine kinase inhibition with Imatinib.21

Correspondence: Patricia Martínez Marambio E-mail: patriciamartinez57@yahoo.com

BIBLIOGRAPHY 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Brenn T, Calonje E, Granter SR, Leonard N, Grayson W, Fletcher CD et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease is a distinct clinical entity. Am J Dermatopathol. 2002; 24 (5): 385-91.

Chuah KL, Tan PH, Hwang SG, Ong BH. Cutaneous RosaiDorfman disease-a pathologic review of 2 cases. Singapore Med J. 2000; 41: 122-5. Erratum in: Singapore Med J. 2000; 41: 144. Chuan KL [corrected to Chuah KL].

Merola JF, Pulitzer M, Rosenman K, Brownell I. Cutaneous Rosai-Dorfman disease. Dermatol Online J. 2008; 14: 8.

Carrington PR, Reed RJ, Sanusi D, Fowler M. Extranodal RosaiDorfman disease of the skin. Int J Dermatol. 1998; 37: 267-77.

Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: a pseudolymphomatous benign disorder. Cancer.

1972; 30: 1174-88.

Lu CI, Kuo TT, Wong WR, Hong HS. Clinical and histopathologic spectrum of cutaneous Rosai-Dorfman disease in Taiwan. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: 931-9. van Zander J. Cutaneous Rosai-Dorfman disease. Dermatol Online J. 2004; 10: 12.

Goodnight JW, Wang MB, Sercarz JA, Fu YS. Extranodal RosaiDorfman disease of the head and neck. Laryngoscope. 1996; 106: 253-6.

Lazar AP, Esterly NB, González-Crussi F. Sinus histiocytosis clinically limited to the skin. Pediatric Dermatol. 1987; 3: 247-53.

Landim FM, Ríos HO, Costa CO, Feitosa RGF, Rocha-Filho FD, Costa AAA. Doença de Rosai-Dorfman cutânea. An Bras Dermatol. 2009; 84: 275-8.

Annessi G, Gianetti A. Purely cutaneous Rosai-Dorfman disease. Br J Dermatol. 1996; 134: 749-53.

Jat KR, Panigrahi I, Srinivasan R, Singh U, Vasishta RK, Sharma N et al. Pediatr Dermatol. 2009; 26: 633-5.

Chappell JA, Burkemper NM, Frater JL, Hurley MY. Am J Dermatopathol. 2009; 31: 487-9.

14. Rubenstein MA, Farnsworth NN, Pielop JA, Orengo IF, Curry JL, Drucker CR et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease. Dermatol Online J. 2006; 12: 8.

15. Pulsoni A, Anghel G, Falcucci P, Matera R, Pescarmona E, Ribersani M et al. Treatment of sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): report of a case and literature review. Am J Hematol. 2002; 69: 67-71.

16. Kroumpouzos G, Demierre MF. Cutaneous Rosai-Dorfman disease: histopathological presentation as inflammatory pseudotumor. A literature review. Acta Derm Venereol. 2002; 82: 292-6.

17. Scheel MM, Rady PL, Tyring SK, Pandya AG. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: presentation as a giant granuloma annulare and detection of human herpes virus 6. J Am Acad Dermatol. 1997; 37: 643-6.

18. Wang KH, Chen WY, Liu HN, Huang CC, Lee WR, Hu CH. Cutaneous Rosai-Dorfman disease: clinicopathological profiles, spectrum and evolution of 21 lesions in six patients. Br J Dermatol. 2006; 154: 277-86.

19. Cook-Norris RH, Hayes BB, Robb C, Boyd AS, Zic JA. Purely cutaneous Rosai-Dorfman disease. Int J Dermatol. 2009; 48: 439-40.

20. Fiallo P, Boggio M, Cabiddu F, Musizzano Y, Orcioni GF. Solitary nodule of the penis as unique manifestation of Rosai-Dorfman disease. J Cutan Pathol. 2009; 36: 1221-3.

21. Plettenberg H, Artik S, Kuhn A, Megahed M, Ruzicka T, Kruse R. Rosai-Dorfman-Erkrankung mit ausschlieβlich kutaner Beteiligung. Hautarzt. 2004; 55: 969-71.

22. Oka M, Kamo T, Goto N, Nagano T, Hirayama Y, Nibu K et al.

Successful treatment of Rosai-Dorfman disease with low-dose oral corticosteroid. J Dermatol. 2009; 36: 237-40.

23. Gebhardt C, Averbeck M, Paasch U, Ugurel S, Kurzen H, Stumpp P et al. A case of cutaneous Rosai-Dorfman disease refractory to imatinib therapy. Arch Dermatol. 2009; 145: 571-4.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 12039

Adenocarcinoma gástrico.

Un caso con 320 metástasis nodulares cutáneas como manifestación inicial Gastric adenocarcinoma.

A clinical case as a first manifestation with 320 nodular cutaneous metastasis Pablo Campos-Macías,* Elisa Vega-Memije§

Palabras clave: Adenocarcinoma gástrico, metástasis cutáneas, neoplasia interna.

Key words: Gastric adenocarcinoma, cutaneous metastases, internal neoplasm.

Resumen

Abstract

Las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de la enfermedad o el primer signo de recurrencia. Las metástasis muestran una gran variedad de expresiones clínicas y la biopsia de la lesión cutánea es un método accesible, rápido y útil para efectuar el diagnóstico. Los marcadores tumorales permiten detectar el tumor primario. Presentamos un paciente con gran cantidad de lesiones metastásicas en la piel en número de 330 como manifestación inicial de un adenocarcinoma gástrico.

Visceral carcinomas can metastasizes to the skin, and it can be the first sign of disease as well as the first manifestation of recurrence. Metastases show several clinical features and skin biopsy is an accessible, fast and useful method to diagnose.

Tumor markers are important to identify the primary cancer. We present a patient with numerous cutaneous metastases (330) as the first evidence of a gastric adenocarcinoma.

L

* Departamento de Dermatología, Hospital Aranda de la Parra, León Guanajuato. § Dermatopatología, Hospital «Dr. Manuel Gea González», México, D.F. México.

Recibido: 26/Julio/2012.

Aceptado: 10/Julio/2014.

a metástasis es una lesión neoplásica originada de otra neoplasia maligna con la que no está en continuidad,1 descartando como tales la presencia de malignidad secundaria a infiltración directa a piel por una neoplasia subyacente. Las metástasis cutáneas de tumores primarios internos se presentan en un 0.7-9%;2 aparecen, la mayoría de las veces, tiempo después de haberse diagnosticado el tumor primario, siendo en ocasiones la primera manifestación postratamiento de la recidiva.1 Ocasionalmente, su detección inicial en piel puede ser la primera manifestación de la neoplasia, obligando a realizar un protocolo de estudio para la detección del tumor primario.

Caso clínico

de crecimiento rápido y asintomáticas. Dos semanas después se agregó astenia, adinamia y se exacerbó la gastritis, con dolor epigástrico pungitivo y continuo, atribuyéndolo a la prescripción de antimicrobianos y antiinflamatorios prescritos para las lesiones de piel. Una semana después presentó náuseas y vómito, no tolerando la ingesta de alimentos, incluyendo líquidos, con pérdida de 7 kg de peso.

La exploración física presentaba mal estado general con presencia de tumoraciones abundantes diseminadas a cabeza (132), tronco (112), extremidades superiores (34), glúteos (12) y extremidades inferiores (25), respetando genitales y pies. Su tamaño variaba entre 0,5 y 8 cm, superficie lisa y eritematosa (Figuras 1 y 2), consistencia dura y adheridas a planos profundos. Presencia de adenomegalias en cuello y axilas de 2-3 cm, duras y de superficie irregular. Mucosas mal hidratadas y dolor a la palpación en epigastrio, con presencia de resistencia muscular.

Los estudios de laboratorio mostraron anemia hipocrómica leve, hipoalbuminemia, fosfatasa alcalina elevada (681 u/L), así como

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Varón de 54 años de edad, tablajero, con antecedente de alcoholismo intenso desde la adolescencia y gastritis crónica. Inició, dos meses antes de su consulta dermatológica, una tumoración en cara posterior de cuello.

Aparecieron posteriormente lesiones que se diseminaron a cabeza, tronco y extremidades,

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Caso clínico

Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico

Figura 1.

Lesiones tumorales numerosas en la cabeza (132) con afección importante de párpados y bordes palpebrales.

Metástasis

30 mm 3 mm

A

B

Figura 3. Tomografía computarizada de abdomen: A) estómago distendido y engrosamiento asimétrico de su pared, de predominio en cuerpo y antro; B) metástasis en piel y tejidos blandos.

Figura 2. Neoformaciones nodulares en tronco (112), eritematosas y de tamaño variable.

Desde la dermis superficial hasta la profundidad del corte se observaron células pleomórficas con núcleos grandes e hipercromáticos, algunos rechazados hacia la periferia, con aspecto en «anillo de sello» dispuestos en cúmulos de aspecto glandular y cordones entremezclados con fibras de colágena y dentro de los vasos sanguíneos. Con la tinción de PAS se hizo más evidente el aspecto glandular y algunas células eran PAS (+). Se realizó estudio inmunohistoquímico, reportándose positividad a los anticuerpos CK7 y MUC 5 en células neoplásicas, el CK20 positivo focal en células neoplásicas y el MUC2 negativo (Figuras 4 y 5).

Con los datos clínicos, histopatológicos y de laboratorio se emitió el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico con metástasis cutáneas y ganglionares.

Se propuso la administración de medicamentos para aliviar la sintomatología que presentaba y la colocación de una sonda de alimentación; falleció una semana después.

la gamma glutamil transferasa (283 u/L) y el antígeno carcinoembrionario (9.14 ng/mL) y antígeno Ca-19.9 (38.3 U/mL). La tomografía computarizada de abdomen en fase simple y contrastada, con medio de contraste oral de IV mostró un estómago moderadamente distendido con engrosamiento asimétrico de su pared hasta aproximadamente 30 mm, de predominio a nivel del cuerpo y antro con escaso paso de medio de contraste hacia la arcada duodenal. Se observó aumento en la densidad de la raíz del mesenterio, así como múltiples imágenes compatibles con crecimientos ganglionares (Figura 3).

El estudio histopatológico de las lesiones de la piel mostró una capa córnea en red de canasta, la epidermis con acantosis irregular e hiperpigmentación de la capa basal.

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Caso clínico

Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico

Figura 4.

A

Histopatología: A) desde la dermis superficial hasta la profundidad del corte se observan células pleomórficas con núcleos grandes e hipercromáticos, dispuestos en cúmulos de aspecto glandular y cordones entremezclados con fibras de colágena; B) células pleomórficas con núcleos atípicos y con aspecto en «anillo de sello». (H&E X10 y X100).

B

Figura 5.

A

Estudio inmunohistoquímico; A) CK7, positivo para las células neoplásicas; B) MUC 5 positivo en las células neoplásicas. (X60 y 60X).

B

Comentario

encubrieron la sintomatología de la neoplasia en la etapa final, agregándose dos semanas después del inicio de las metástasis cutáneas dolor epigástrico y los vómitos como manifestación de la incapacidad mecánica para el paso de alimentos. El cuadro clínico determinó la realización de una tomografía de abdomen, evidenciándose la presencia de una gran tumoración de estómago, pero fue la biopsia de la lesión metastásica de piel lo que corroboró el diagnóstico, evitando la realización de un estudio invasivo, molesto y más costoso.

La utilidad del estudio histopatológico de las metástasis cutáneas para establecer el diagnóstico inicial de un cáncer primario interno ya ha sido reportado.3 El cáncer que más frecuentemente metastatiza en la piel es el adenocarcinoma.7 Los carcinomas de células en anillo de sello, como en el caso reportado, son formas pobremente diferenciadas de adenocarcinomas que pueden proceder fundamentalmente de estómago o intestino, pero también pueden ser de pulmón, mama, vejiga y melanoma.4 En el protocolo de estudio de los casos en donde no se puede detectar fácilmente el sitio del tumor primario, los marcadores tumorales juegan un papel importante. Los marcadores ideales serían aquellos que fueran específicos para cada tipo de tumor, de alta sensibilidad (discrimi-

La localización del tumor primario más frecuente en hombres es el carcinoma de pulmón en un 24%, reportándose la presencia de adenocarcinoma primario de origen desconocido en 12.5% de los casos.3 Las metástasis de adenocarcinoma de estómago representan un 6% de todas las metástasis cutáneas en el sexo masculino;4 pueden ser únicas o múltiples y presentar diferentes formas clínicas, siendo la más frecuente la nodular.1,5 El caso reportado corresponde a un paciente con un adenocarcinoma gástrico no diagnosticado previamente, cuyo motivo de consulta fue la aparición de metástasis en la piel, detectándose la presencia del tumor primario ya en estado muy avanzado. Las características clínicas y crecimiento rápido de las lesiones coinciden con lo reportado en la literatura, distinguiéndose en este caso el gran número de lesiones (330) que aparecieron en el transcurso de ocho semanas. Las neoformaciones se distribuyeron en todo el tegumento, predominando en cabeza, con un número considerable de lesiones a nivel de párpados, localización que ya ha sido previamente reportada.6 El antecedente de alcoholismo crónico y la presencia de gastritis con periodos de exacerbación fueron factores que

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Caso clínico

Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico

nando alteraciones secundarias a procesos benignos), que sus títulos significaran un parámetro para evaluar la progresión o regresión y para monitorear la respuesta al tratamiento, así como un elemento de vigilancia posterior para detectar recaídas.8 No contamos con estos marcadores ideales, pero sí tenemos algunos que pueden orientar a la localización del primario.8-10 En el caso reportado se detectaron niveles altos del antígeno carcinoembrionario, marcador que se eleva en tumores malignos de diferente localización (mama, pulmón, próstata, cuello uterino, coriocarcinoma) pero de manera significativa en neoplasias de tracto digestivo (colon, páncreas, estómago) y el antígeno Ca-19.9, que habitualmente es positivo en las mismas neoplasias de tubo digestivo.8 Nuestro caso se complementó con estudios de inmunohistoquímica en la biopsia, detectándose positividad de los anticuerpos CK7, Este documento es elaborado por Medigraphic Ck20 y MUC-5 en células neoplásicas, siendo negativo el MUC 2, ya que no era un carcinoma de tipo mucinoso, y se evidenció la presencia de un adenocarcinoma de tipo difuso, poco diferenciado y metastásico, sugiriendo un tumor primario de estómago.

Las metástasis cutáneas confieren un pronóstico grave; diferentes estudios establecen una media de supervivencia de 3 a 6 meses, con escasas diferencias respecto a si las lesiones son únicas o múltiples, siendo de peor pronóstico

cuando son lesiones a mucha distancia y en aquellas secundarias a cáncer de pulmón, ovario y digestivo alto.2 El caso reportado falleció ocho días después de su primera valoración dermatológica.

Conclusión Debemos tener presente la posibilidad de lesiones neoplásicas malignas metastásicas en piel; su presencia como primera manifestación nos obliga a establecer un protocolo de estudio para tratar de detectar el cáncer primario. La biopsia de piel es un procedimiento sencillo, accesible y rápido que puede ayudar a determinar el origen, complementándolo con la determinación de los marcadores tumorales apropiados en todo paciente con antecedente de una neoplasia maligna. La presencia de neoformaciones en la piel o lesiones atípicas obliga a realizar un estudio histopatológico para descartar una reactivación con manifestación inicial en la piel.

Correspondencia: Dr. Pablo Campos Macías E-mail: camposdoctor@gmail.com

Bibliografía 1.

2.

3.

4.

5.

Schwarts RA. Cutaneous metastasic disease. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 161-82.

Martínez CL, Vilata CJJ. Metástasis cutáneas de neoplasias internas. Med Cutan Iber Lat Med. 2009; 37: 117-29.

López BO, García HL, Orozco TR. Metástasis cutáneas: biopsia de piel para el diagnóstico de neoplasias sistémicas. Dermatología Rev Mex. 2009; 53: 173-7.

Brownstein MH, Helwing EB. Metastatic tumors of skin. Cancer.

1972; 29: 1298-307.

Martínez-Luna E, Puebla-Miranda M, Vega-Memije ME. Metástasis cutáneas de adenocarcinoma gástrico; informe de un caso. Rev Gastroenterol Mex. 2009; 74: 362-5.

6.

Rodríguez GC, González HS, Pérez RN, Martin HA, Sánchez R, Gumerá F. Eyelid metastasis as an inicial presentation of a gastric adenocarcinoma. J Am Acad Dermatol. 2010; 63: 49-50.

7. Schwartz RA. Histopathologic aspects of cutaneous metastasic disease. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 649-57.

8. Sharman S. Tumor Markers in clinical practice. General Principles and Guidelines. 2009; 30: 1-8.

9. Rachagani S, Torres PM, Moniaux N, Batra SK. Current status of mucins in the therapy of cancer. Biofactors. 2009; 35: 509-27.

10. Moll R, Divo M, Langbein L. The Human Keratins: biology and pathology. Histochem Cell Biol. 2008; 129: 705-33.

www.medigraphic.org.mx

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Síndrome de Laugier-Hunziker Laugier-Hunziker Syndrome Lucía Campos Muñoz,* Alejandro Fueyo Casado,* Javier Pedraz Muñoz,* Alberto Conde Taboada,* Karina Antonio da Conceicao,* Eduardo López-Bran*

Palabras clave: Síndrome de Laugier-Hunziker, pigmentación acral, pigmentación oral.

Key words: Laugier-Hunziker syndrome, acral pigmentation, oral pigmentation.

RESUMEN

ABSTRACT

El síndrome de Laugier-Hunziker (SLH) es un proceso raro, que se caracteriza por una hiperpigmentación en forma de máculas lentiginosas marrón grisáceas de unos 5 mm, localizadas en labios y mucosa oral. Se trata de un cuadro benigno sin manifestaciones sistémicas; es importante conocerlo, dada su similitud con otras enfermedades de presentación similar, como el síndrome de Peutz-Jeghers. Presentamos el caso de una mujer de 23 años con SLH y revisamos el amplio diagnóstico diferencial de este síndrome.

Laugier-Hunziker syndrome (LHS) is an infrequent disorder, characterized by brown macular hyperpigmentation as a grayish brown lentiginous macules of about 5 mm, of the lips and oral mucosa. It is a benign entity without systemic manifestations.

Recognition of this syndrome is important due to their similarities with other disorders such as the Peutz-Jeghers syndrome. We report a 23-year-old woman with LHS and review the extensive differential diagnosis of oral pigmentation.

E

* Servicios de Dermatología y Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Recibido: 26/Julio/2012.

Aceptado: 21/Julio/2014.

ntre los cuadros que se manifiestan con hiperpigmentación de mucosa oral se halla el síndrome de Laugier-Hunziker. Se trata de un cuadro benigno sin manifestaciones sistémicas, que es importante conocer dada su similitud con otras entidades que cursan con lesiones cutáneas de presentación similar, como el síndrome de Peutz-Jeghers.

una de las máculas de la mucosa labial, la cual mostró una discreta hiperpigmentación de la capa basal de la epidermis y melanofagia en dermis superficial (Figuras 3 y 4), por lo que diagnosticamos a la paciente con síndrome de Laugier-Hunziker.

CASO CLÍNICO

El síndrome de Laugier-Hunziker (SLH) es un proceso raro, descrito por Laugier y Hunziker en 1970.1 Predomina en mujeres adultas de edad media y parece ser más prevalente en Europa, aunque también se ha descrito en otras poblaciones.2 La patogenia es desconocida y hasta el momento sólo se ha comunicado un caso de SLH familiar.3 Se caracteriza por una hiperpigmentación en forma de pequeñas máculas lentiginosas marrón grisáceas de unos 5 mm localizadas en labios y mucosa oral. Con menos frecuencia también se pueden observar en dedos, genitales, conjuntiva, esófago y región perianal. En cuanto a su evolución, es factible que progresen lentamente durante años o puedan permanecer estables.4 Hasta un 60% de los pacientes presentan melanoniquia longitudinal en varias uñas,

Mujer de 23 años que consulta por lesiones cutáneas asintomáticas localizadas en labios de cinco años de evolución, estables desde entonces, sin ningún antecedente personal ni familiar de interés. En la exploración presentaba numerosas máculas marrones agrupadas, de forma irregular, de unos 5 mm de diámetro, que se asentaban en la mucosa del labio superior e inferior y la mucosa yugal bilateral (Figuras 1 y 2). La paciente llevaba varios años en seguimiento por el Servicio de Digestivo y le habían realizado varias endoscopias con sospecha de síndrome de Peutz-Jeghers, sin haberse objetivado nunca ninguna lesión patológica intestinal. Realizamos una biopsia de

COMENTARIO

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CASO CLÍNICO

Campos ML et al. Síndrome de Laugier-Hunziker

que puede acompañarse de pigmentación del pliegue ungueal proximal (signo de pseudo Hutchinson). La afectación ungueal ha sido clasificada por Baran en tres categorías: (1) bandas longitudinales de 1-2 mm de ancho en 1 o más dedos; (2) bandas lineales de 2-3 mm de ancho extendiéndose por ambos laterales de la lámina ungueal; y (3) pigmentación homogénea de media uña.

Las tres categorías pueden presentarse simultáneamente y estas alteraciones suelen ser permanentes.5

El término «pigmentación idiopática lenticular mucocutánea» se ha sugerido para incluir a pacientes en los cuales la hiperpigmentación se extiende por zonas distintas de la mucosa oral, como tórax, abdomen y esófago.6 Este cuadro no tiene manifestaciones sistémicas ni predisposición a malignidad en ningún órgano.7 La anatomía patológica demuestra aumento de melanina en los queratinocitos basales, con melanófagos en dermis papilar e incontinencia de pigmento. Los melanocitos son normales en número, tamaño y distribución, aunque sí se ha demostrado un mayor número de melanosomas.

La dermatoscopia de las máculas acrales de los dedos, presentes en la mitad de los pacientes, es similar a las del síndrome de Peutz-Jeghers, mostrando un patrón paralelo a la cresta. Esto se correlaciona a su vez con la histología de las máculas acrales de ambos síndromes, que demuestra hiperpigmentación de queratinocitos basales en la cresta profunda intermedia.8,9 Este patrón paralelo a la cresta puede encontrarse también en el melanoma acral, la hemorragia subcórnea, verrugas víricas pigmentadas, máculas raciales e hiperpigmentación inducida por quimioterapia.

El diagnóstico del SLH debe ser de exclusión. En primer lugar, habrá que descartar el síndrome de Peutz-Jeghers, que a diferencia del SLH es autosómico dominante, se presenta al nacimiento o la infancia y asocia poliposis intestinal con sangrado y oclusión intestinal; estos pacientes, además de la pigmentación oral, suelen tener melanoniquia y pigmentación de manos y pies. En el síndrome de Addison existe una insuficiencia adrenal que cursa con hiperpigmentación de mucosas y zonas fotoexpuestas, además de fatiga, debilidad, hipertensión, pérdida de peso y alteraciones gastrointestinales. Existen también varias causas extrínsecas de pigmentación de la mucosa oral, desde fármacos como tetraciclinas, antimaláricos, amiodarona, quimioterápicos, anticonceptivos orales, zidovudina, clofazimina y ketoconazol, hasta la exposición sistémica a metales pesados como plata, oro, bismuto y mercurio.10 También el tabaco produce hiperpigmentación de la mucosa gingival y el liquen plano

Figura 1.

Máculas parduzcas múltiples en labio inferior.

Figura 2.

Las lesiones se extendían ampliamente por mucosa yugal.

Figura 3.

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Hiperpigmentación de la capa basal y melanofagia en dermis superficial (H&E X40).

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Figura 4.

Mayor detalle de la melanofagia (H&E X200).

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CASO CLÍNICO

Campos ML et al. Síndrome de Laugier-Hunziker

puede cursar con hiperpigmentación oral en labios y lengua, además de pigmentación ungueal. Las máculas melanóticas labiales son áreas ovaladas o redondeadas que se presentan de forma aislada en el borde del bermellón de mujeres de edad media: estas lesiones son clínica e histológicamente idénticas a las que aparecen de forma múltiple en el SLH, por lo cual podrían corresponder a una expresión parcial del mismo. Todos estos procesos quedan descartados en nuestra paciente por la ausencia de clínica sistémica, ingesta de medicación, consumo de tabaco, contacto con metales y la anatomía patológica que descartó el liquen plano.

En pacientes con pigmentación acral es conveniente realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de pigmentación ungueal como hemorragia subungueal, medicamentos (doxorrubicina, 5-fluorouracilo, azitromicina, psoralenos), postinflamatoria (onicomicosis, psoriasis, liquen plano, radiodermitis), VIH, embarazo, pigmentación racial, tumores subungueales o de la matriz ungueal (nevo,

melanoma, Bowen, verruga vírica, carcinoma basocelular), enfermedad de Addison y síndrome de Peutz-Jeghers.

Aunque la única repercusión del SLH es estética, algunos pacientes pueden solicitar tratamiento: se han descrito casos con buena respuesta a crioterapia, láser Nd-YAG, láser Alejandrita y láser Q-switched 532-nm.

CONCLUSIÓN Destacamos la importancia de conocer esta entidad para evitar exploraciones costosas ypor molestas como las endoscoEste documento es elaborado Medigraphic pias, a las cuales se había sometido a la paciente en varias ocasiones por haberse diagnosticado erróneamente como un síndrome de Peutz-Jeghers.

Correspondencia: Dra. Lucía Campos Muñoz E-mail: luciacampos78@yahoo.es

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

5.

Laugier P, Hunziker N. Pigmentation mélanique lenticulaire, essentielle de la muqueuse jugale et des lèvres. Arch Belg Dermatol Syphiligr. 1970; 26: 391-9.

Rangwala S, Doherty CB, Katta R. Laugier-Hunziker syndrome: a case report and review of the literature. Dermatol Online J. 2010; 15(16): 9.

Makhoul EN, Ayoub NM, Helou JF, Abadjian GA. Familial Laugier-Hunziker syndrome. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 143-5.

Veraldi S, Cavicchini S, Benelli C, Gasparini G. Laugier-Hunziker syndrome: a clinical, histopathologic, and ultrastructural study of four cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol.

1991; 25: 632-6.

Baran R. Longitudinal melanotic streaks as a clue to Laugier Hunziker syndrome. Arch Dermatol. 1979; 115: 1448-9.

6.

Gerbig AW. Idiopathic lenticular mucocutaneous pigmentation or Laugier-Hunziker syndrome with atypical features. Arch Dermatol. 1996; 132: 844-5.

7. Lenane P, Sullivan DO, Keane CO, Loughlint SO. The LaugierHunziker syndrome. JEADV. 2001; 15: 574-7.

8. Sendagorta E, Feito M, Ramírez P, Gonzalez-Beato M, Saida T, Pizarro A. Dermoscopic findings and histological correlation of the acral volar pigmented maculae in Laugier-Hunziker syndrome. J Dermatol. 2010; 37: 980-4.

9. Campos-Muñoz L, Pedraz-Muñoz J, Conde-Taboada A, LopezBran E. Dermoscopy of Peutz-Jeghers syndrome. JEADV. 2009; 23: 730-1.

10. Ciudad C, Cano N, Ceballos C, Suárez R. Síndrome de LaugierHunziker, una entidad infrecuente de pigmentación de mucosas.

Piel. 2011; 26: 178-80.

www.medigraphic.org.mx

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Eumicetoma por Madurella mycetomatis: primer caso importado identificado en España Eumycetoma due to Madurella mycetomatis: first imported identified case in Spain Fernando Valdés Tascón,* Luis Ángel Montero Furelos,* Marta Serrano López,‡ Elisabeth Prieto Rodríguez‡

Palabras clave: Dermatomicosis, micetoma, madurella.

Key words: Dermatomycoses, mycetoma, madurella.

Resumen

Abstract

El eumicetoma es una enfermedad infecciosa subcutánea localizada de origen fúngico. Presentamos un caso importado de eumicetoma en una mujer de 39 años de edad natural de Cabo Verde. El análisis microbiológico reveló la presencia de Madurella mycetomatis. En la exploración se identificó una lesión tumoral localizada en el dorso de pie derecho de lento crecimiento de 30 años de evolución. En la tomografía axial computarizada se detectó osteomielitis de su cuarto metatarsiano. Fue tratada con éxito con una combinación de fluconazol, voriconazol y cirugía.

Eumycetoma is a located subcutaneous infectious disease caused by fungi. We report an imported case of eumycetoma in a 39-year-old woman natural of Cape Verde. Microbiological analysis revealed the organism to be Madurella mycetomatis.

She presented a slow growing firm tumour on the dorsal aspect of her right foot for 30 years. Computerized axial tomography revealed osteomyelitis of her fourth metatarsal bone. She was successfully treated with surgical debridement, fluconazole and voriconazole.

E

l término micetoma engloba aquellas infecciones granulomatosas crónicas y progresivas causadas por hongos (eumicetomas) o por bacterias filamentosas (actinomicetomas). Las lesiones cutáneas constituyen muchas veces la primera manifestación de estas infecciones tan poco comunes en nuestro medio. * Unidad de Dermatología y Servicios de Traumatología. ‡ Microbiología.

Hospital da Costa, Burela, Lugo, España.

Recibido: 29/Octubre/2012.

Aceptado: 24/Mayo/2013.

Caso clínico Paciente de 39 años de edad, natural de Cabo Verde, con antecedentes personales de epilepsia generalizada idiopática en tratamiento con levetiracetam, quien refería la presencia de lesiones cutáneas desde los nueve años de edad en pie derecho en probable relación con un objeto punzante en su país de origen debido a la costumbre de caminar descalza. En Cabo Verde recibió tratamientos con antifúngicos orales que la paciente no pudo precisar y fue sometida a tres intervenciones quirúrgicas en la zona con evolución tórpida del cuadro.

En la exploración dermatológica presentaba una placa infiltrada de 9 x 7 cm de diámetro

en el dorso de pie derecho con afectación de la porción proximal de su cuarto dedo. El límite estaba mal definido y se apreciaban varias erosiones y úlceras que drenaban un material purulento y gránulos negros (Figuras 1 y 2).

Las lesiones apenas le causaban dolor y no refería ninguna otra sintomatología sistémica de interés, encontrándose la exploración física completa dentro de la normalidad.

Con la sospecha clínica de micetoma se procedió a la realización de una biopsia cutánea que reveló la presencia de una gruesa cápsula fibrosa que albergaba en su interior densas masas de hifas septadas (Figura 3). El examen directo de los gránulos con KOH al 10% confirmó la presencia de hifas septadas de color marrón. Las muestras fueron cultivadas en placas de agar sangre y agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol y gentamicina (Becton Dickinson, Francia) e incubadas a 30 oC y a 37 oC. A las dos semanas se observó el crecimiento de colonias planas, glabras, de color blanco-grisáceo que fueron oscureciéndose con el tiempo. A las cuatro semanas crecieron colonias marrón oscuro que producían un pigmento difu-

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Caso clínico

Valdés TF et al. Eumicetoma por Madurella mycetomatis

Figura 1. Placa con múltiples erosiones y úlceras afectando dorso de pie.

Figura 3. Densas masas de hifas septadas (PAS x400).

Figura 4. Curación clínica de las lesiones. meses presentó una recidiva de las lesiones que requirió nueva limpieza quirúrgica sustituyéndose el antifúngico por voriconazol (400 mg/d). Con esta última terapia, las lesiones han evolucionado satisfactoriamente después de 12 meses de tratamiento, no experimentando recidivas de su enfermedad tras cinco años de seguimiento (Figura 4).

Comentario

Figura 2. Gránulos negros liberándose por una de las úlceras con detalle del material purulento.

Existen más de 20 especies de hongos y bacterias causantes de micetomas. Figuran como principales causas de eumicetomas especies de Madurella, Acremonium y Exophiala y, entre los actinomicetomas, especies de Nocardia, Streptomyces y Actinomadura. Su hábitat natural es la tierra, principalmente de áreas tropicales y subtropicales de África, India y Sudamérica. Los micetomas, por lo tanto, son endémicos de zonas geográficas comprendidas entre el Trópico de Cáncer y el Trópico de Capricornio. Los micetomas actinomicóticos predominan en áreas más lluviosas (centro de Senegal/Nigeria/

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sible al medio y compatibles con Madurella mycetomatis. La cepa se envió a la Unidad de Micología del Centro Nacional de Microbiología para confirmar la identificación.

En la tomografía axial computarizada de la zona se detectó la presencia de osteomielitis crónica del cuarto metatarsiano que requirió exéresis por parte del Servicio de Traumatología, comenzándose paralelamente tratamiento con fluconazol (200 mg/d). Al cabo de tres

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Caso clínico

Valdés TF et al. Eumicetoma por Madurella mycetomatis

Mali) mientras que los eumicetomas son típicos de zonas no tan lluviosas (norte de Senegal/Mauritania).

Los primeros casos de micetoma se hallan recogidos en las antiguas escrituras sagradas del hinduismo, los Vedas, hace unos 3,000 años a.C. Sin embargo, las primeras descripciones científicas aparecen en el sur de la India a mediados del siglo XIX en la región de Madura, de ahí el nombre de maduromicosis o pie de Madura como también se le conoce. Es más frecuente en varones.1 La mayor predominancia masculina puede ser debida a factores ocupacionales (principalmente afecta más a trabajadores manuales) aunque también podrían influir ciertos factores de tipo hormonal. Es más frecuente en edades comprendidas entre los 16 y 25 años de edad. La puerta de entrada muchas veces se localiza en las plantas, debido a hábitos como caminar descalzo, como probablemente sucedió con nuestra paciente.

Tras el inóculo inicial pueden transcurrir meses o años antes de las primeras manifestaciones clínicas.2 Los primeros síntomas son una sensación de disconfort y leve dolor en la zona. La exploración física se caracteriza por tres signos: tumefacción de la zona afectada, tractos fistulosos y presencia de gránulos. Los tendones y nervios son generalmente resistentes a la infección mientras que el hueso se ve con frecuencia afectado y destruido.3 Dado que su curso es lento y progresivo, la primera consulta médica puede demorarse hasta 12 años desde el comienzo de la infección.

Madurella es un hongo dematiáceo, filamentoso, de crecimiento lento, compuesto de un micelio denso, melaninizado y en su mayor parte estéril, descrito como agente causal de micetoma de gránulos negros. Los hongos dematiáceos se caracterizan por la presencia de pigmento marrón o negro similar a la melanina en la pared celular. Pertenecen a este grupo las cromoblastomicosis, feohifomicosis y los micetomas con gránulos negros. En la mayor parte de los casos se puede identificar el agente causal a partir de las características de los gránulos: tamaño, color, forma y consistencia. Los gránulos negros son típicos de las infecciones fúngicas y los de color rojo de las de tipo actinomicótico. También es característico el diámetro de los filamentos, siendo éstos más finos en los gránulos actinomicóticos. El género Madurella comprende dos especies: Madurella mycetomatis y Madurella grisea. El crecimiento a 37 oC sirve para diferenciar las dos especies, ya que Madurella grisea no crece a esta temperatura.3,4 El diagnóstico de micetoma por Madurella mycetomatis se suele realizar a partir de muestras de cultivos para estudios microbiológicos y mediante la histopatología. Se están empleando también técnicas de serodiagnóstico aunque todavía no están estandarizadas o disponibles en todos los centros.

Este documento es elaborado por Medigraphic Dichas técnicas pueden ser útiles cuando no están presentes los datos clínicos de la triada clásica que define el micetoma.

La tomografía axial computarizada constituye la técnica radiológica más sensible para detectar afectación ósea inicial.5 El micetoma produce afectación ósea por contigüidad, dando lugar a elevaciones periósticas e hiperóstosis, pudiendo afectar con el tiempo todo el hueso.

Por técnicas de colorimetría se puede medir el número de colonias en función de la concentración del antifúngico para valorar la susceptibilidad del hongo. Así se ha determinado, en un estudio de 36 casos de micetoma por Madurella mycetomatis, que la susceptibilidad in vitro es muy alta con ketoconazol, itraconazol y voriconazol, siendo menor con anfotericina B y fluconazol y resistente a fluocitosina.6 Desde el punto de vista práctico, las recomendaciones terapéuticas actuales se basan en las descripciones de casos individuales. De esta forma, el voriconazol se ha empleado en varios pacientes con micetoma por Madurella (sin afectación ósea) con buena evolución y tolerancia. En uno de los casos, el tratamiento se prolongó durante 16 meses.7 El voriconazol puede representar una mejoría importante en el manejo del eumicetoma dado que su uso puede prevenir la cirugía mutilante que muchas veces sufren estos pacientes.7 Nuestro caso sería un ejemplo de esta última afirmación resolviéndose con una cirugía que no conllevó la amputación de la extremidad. Recientemente, el posiconazol ha demostrado en estudios in vitro una gran actividad frente a Madurella mycetomatis.8 La duración del tratamiento no está estandarizada, pero se acepta que suele ser prolongada hasta la completa desaparición de las lesiones.9

Conclusiones Todos debemos de tener en cuenta el diagnóstico de micetoma en pacientes inmigrantes a raíz del incremento de su número en nuestras consultas dermatológicas.10 Existe un caso publicado en España de sospecha de infección por Madurella spp. en una paciente de origen filipino con una lesión tumoral en pie de la que no se hicieron estudios microbiológicos,11 por lo que consideramos que el nuestro constituye el primer caso español confirmado microbiológicamente.

De esta forma, el micetoma debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de toda lesión tumoral supurativa de localización acral en extremidades inferiores de largo tiempo de evolución. También queremos destacar la importancia del tratamiento multidisciplinario que requieren estos casos, donde se ven implicados clínicos, cirujanos, microbiólogos y rehabilitadotes, siendo fundamental la colaboración entre servicios para lograr la recuperación de estos pacientes.

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Correspondencia: Fernando Valdés Tascon E-mail: fernando.valdes.tascon@sergas.es

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Caso clínico

Valdés TF et al. Eumicetoma por Madurella mycetomatis

Bibliografía Sensititre system in comparison with a viability-based 2,3-bis(2methoxy-4-nitro-5-sulfophenyl)-5- [(phenylamino)carbonyl]-2Htetrazolium hydroxide (XTT) assay and a modified NCCLS method. Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49: 1364-1368.

7. Lacroix C, de Kerviler E, Morel P, Derouin F, Feuilhade de Chavin M. Madurella mycetomatis mycetoma treated successfully with oral voriconazole. Br J Dermatol. 2005; 152: 1067-1068.

8. van Belkum A, Fahal AH, van de Sande WW. In vitro susceptibility of Madurella mycetomatis to posaconazole and terbinafine.

Antimicrob Agents Chemother. 2011; 55: 1771-1773.

9. Loulergue P, Hot A, Dannaoui E, Dallot A, Poirée S, Dupont B, Lortholary O. Successful treatment of black-grain mycetoma with voriconazole. Am J Trop Med Hyg. 2006; 75: 1106-1107.

10. Verdolini R, Amerio P, Bugatti L, Manso E, Cataldi I, Brancorsini D et al. Madura’s foot: report of a case caused by Madurella mycetomatis. Eur J Dermatol. 2000; 10: 627-629.

11. Ramos MA, Salas VI, Ramírez FC, Sánchez-Vegazo SI. Mujer de origen filipino con tumoración en un pie. Rev Clin Esp. 2007; 207: 305-306.

1. Chávez G, Arenas R, Pérez-Polito A, Torres B, Estrada R. Micetomas eumicéticos por Madurella mycetomatis. Informe de seis casos. Rev Iberoam Micol. 1998; 15: 90-93.

2. Maiti PK, Ray A, Bandyopadhyay S. Epidemiological aspects of mycetoma from a retrospective study of 264 cases in West Bengal. Trop Med Int Health. 2002; 7: 788-792.

3. Ahmed AO, van Leeuwen W, Fahal A, van de Sande W, Verbrugh H, van Belkum A. Mycetoma caused by Madurella mycetomatis: a neglected infectious burden. Lancet Infect Dis. 2004; 4: 566-574.

4. de Hoog G, Guarro J, Gené J, Figueras M. Atlas of Clinical Fungi. 2ª ed. Utrech: Centraalbureau voor Schimmelcultures, 2000.

5. Sharif HS, Clark DC, Aabed MY, Aideyan OA, Mattsson TA, Haddad MC et al. Mycetoma: comparison of MR imaging with CT. Radiology. 1991; 178: 865-870.

6. van de Sande WW, Luijendijk A, Ahmed AO, Bakker-Woudenberg IA, van Belkum A. Testing of the in vitro susceptibilities of Madurella mycetomatis to six antifungal agents by using the

www.medigraphic.org.mx

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Facomatose pigmentovascular: Relato de caso Phacomatosis pigmentovascularis: Case report Carolina Reis Sgarbi,* Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio,* Gabriela Tranquillini,* Ricardo Tadeu Villa,* Luciana Franco Ferreira,* Valcinir Bedin*

Palavras-chave: Facomatose pigmentovascular, nevo pigmentar, malformação vascular, mancha mongólica aberrante.

Key words: Phacomatosis pigmentovascularis, pigmented nevus, vascular malformation, aberrant mongolian spot.

RESUMO

ABSTRACT

Facomatose pigmentovascular é definida como a associação de uma malformação vascular com um extenso nevo pigmentar.

Atualmente, é classificada em três grupos: cesioflammea, spilorosea e cesiomarmorata. Relata-se caso clínico de lactente com 5 meses de idade que apresenta a associação de malformação vascular e manchas mongólicas aberrantes desde o nascimento, sem acometimento sistêmico. O interesse no caso relacionase à própria raridade e à necessidade de reconhecimento da síndrome e suas repercussões.

Phacomatosis pigmentovascularis is defined as the association of a vascular malformation with an extensive pigmented nevus.

Currently, it is classified into three groups: cesioflammea, spilorosea and cesiomarmorata. A case of an infant with 5 months of age who presented the association of vascular malformation and aberrant mongolian spots since birth, without systemic involvement, is presented. The interest in this case relates to the rarity and need to recognize the syndrome and its repercussions.

F

* Serviço de Dermatologia.

Fundação Técnico Educacional Souza Marques.

São Paulo, Brasil.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 25/Noviembre/2012.

Aceptado: 21/Julio/2014.

acomatose pigmentovascular (FPV) é definida como uma associação de malformações vasculares e nevos pigmentares extensos.1 Tratase de uma síndrome congênita rara, tendo sido descritos 222 casos em todo mundo, a maioria esporádica e proveniente do Japão, México e Argentina.2 Sua classificação tem sofrido alterações ao longo dos anos e, atualmente, os termos descritivos são preferidos.3

CASO CLÍNICO Lactente masculino, com 5 meses de idade, apresenta, desde o nascimento, máculas vinhosas associadas a máculas azul acinzentadas, difusas, acometendo inclusive face e esclera.

As lesões vinhosas são compatíveis com malformações vasculares, especificamente manchas em vinho do Porto, e localizam-se no membro superior esquerdo e nas regiões do primeiro ramo do nervo trigêmio, à esquerda, occipital e interescapular (Figura 1).

As máculas azul acinzentadas, localizadas no tronco, nádegas e raiz dos membros, são compatíveis com mancha mongólica extensa

(Figura 2), enquanto a lesão pigmentar da face, acometendo também a esclera, caracteriza o nevo de Ota. Nota-se que, na região dorsal, ocorre sobreposição da malformação vascular e da mancha mongólica (Figura 3).

Hemograma, parâmetros bioquímicos, urina, audiometria, avaliação oftalmológica, radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal, tomografia de crânio e eletroencefalograma estavam dentro dos limites de normalidade.

COMENTÁRIO A FPV foi descrita inicialmente em 1947 por Ota e col. como combinação de nevos vasculares e pigmentares. A grande maioria dos casos é diagnosticada nos fototipos mais altos, sendo a incidência nos caucasianos de 9.2%.4,5 As mulheres são 1.7 vez mais acometidas que os homens e acredita-se que a maioria dos casos seja esporádica.6,7 Em 1985, Hasegawa desenvolveu uma classificação na qual a FPV foi subdividida em 4 tipos, aos quais foram atribuídos números e letras, de acordo com a malformação vascular, o componente

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CASO CLÍNICO

Reis SC et al. Facomatose pigmentovascular

Figura 1.

Máculas de coloração vinho do Porto, localizadas na região do primeiro ramo do nervo trigêmeo à esquerda, região occipital, interescapular e membro superior esquerdo.

• Facomatose spilorosea: coexistência de nevo spilus e mancha salmão ou, menos frequentemente, o padrão vinhoso da mancha em vinho do Porto.1 • Facomatose cesiomarmorata: coexistência de mancha mongólica e cútis marmórea telangectásica congênita.1

A coexistência de lesões vasculares e pigmentadas que não se encaixam nas descrições acima são consideradas como FPV tipo inclassificável e, muitas vezes, encontra-se sobreposta aos tipos cesioflammea e spilovascular.1 Além disso, outras condições podem estar associadas, como o nevo anêmico e a alopecia triangular congênita.2 As alterações sistêmicas frequentemente envolvem anormalidades do sistema nervoso central, oculares e esqueléticas.8 As anomalias neurológicas desenvolvem-se nos primeiros meses de vida2 e podem ser encontrados retardo mental, epilepsia, hemiplegia, macrocefalia, atrofia cerebral, calcificações intracranianas e angiomas.8 A anormalidade ocular mais frequente é a melanose ocular,2 seguida de erros de refração, hamartomas na íris e glaucoma.2 Já as manifestações esqueléticas consistem em escoliose e discrepância do comprimento, Figura 2. Máculas azul acinzentadas, localizadas Figura 3. Máculas azul acinzentadas, hipertrofia ou atrofia dos membros.8 nas raízes dos membros superiores, tórax, abdolocalizadas no dorso, nádegas, raízes dos Destaca-se que as alterações sistême superior, membro inferior esquerdo e raiz do membros superiores, membro inferior esmicas não são somente um achado membro inferior direito. querdo e raiz do membro inferior direito. clínico, mas correspondem às manifestações da síndrome, compartilhando aspectos de etiopatogênese pigmentar e a presença ou ausência de alterações sistêmicas ou origem embriológica.

Estima-se que 50% dos pacientes associadas.2 Atualmente essa classificação não é mais utilizada. com FPV apresentam envolvimento sistêmico.2 Em 2005, Happle propôs uma nova classificação, empregando Um grande número de anomalias relacionadas à FPV apenas termos descritivos, na qual existem 3 grupos: tem sido publicado. Com exceção da síndrome de Sturge-Weber, da síndrome Klippel-Trenaunay e da melanose • Facomatose cesioflammea: coexistência de mancha(s) ocular, essas anormalidades são variadas2 e a maioria das mongólica(s) e mancha(s) em vinho do Porto. Trata-se associações consta de relatos de casos isolados e achados do subtipo mais comum.1 incidentais.3

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CASO CLÍNICO

Reis SC et al. Facomatose pigmentovascular

A etiologia desconhecida tem estimulado diversas explicações teóricas. Nesse contexto, muitos autores defendem que a FPV resulte de migração anormal de melanócitos a partir da crista neural e que exista interação entre células angiogênicas e melanócitos através de mecanismo ainda não completamente estabelecido.4 Happle propôs que a FPV seria resultado de fenômeno de «twin-spots» ou «manchas gêmeas». Este é um conceito relativamente novo e corresponde à existência de duas áreas cutâneas anormais e adjacentes, que diferem do restante do tecido normal circundante. Postula-se que seja consequência da perda da genética heterozigota das células.3 Nesse fenômeno, há mosaicismo e mutação alélica para lesões pigmentares e para lesões vasculares, com alguns «cross over» durante a recombinação mitótica. Disso resultariam populações de células homozigóticas em áreas diferentes do corpo.4 Outros autores sugerem que uma modulação neural anormal dos vasos sanguíneos poderia contribuir no componente vascular da FPV, sendo essa teoria apoiada por estudos imunohistoquímicos de anticorpos contra proteínas específicas do sistema nervoso, bem como pela detecção de nervos perivasculares nas lesões vasculares da FPV.8 FPV é um exemplo de mosaicismo cutâneo e geralmente segue um dos padrões propostos por Happle. No

entanto, este mosaicismo nem sempre é analisado, pois trata-se de um conceito relativamente novo.

A FPV sem complicações sistêmicas é benigna e não requer tratamento. A qualidade de vida do paciente pode ser melhorada utilizando-se de dye laser para as malformações vasculares e Q-switched para os nevos pigmentares.2

CONCLUSÃO Classifica-se, de acordo com a literatura e após investigação empreendida, o paciente ora apresentado como portador de FPV do tipo cesioflammea, sem comprometimento sistêmico e com padrão de mosaicismo irregular.

A importância de se diagnosticar a FPV reside na atenção que deve ser dada ao acometimento sistêmico e na investigação deve ser empreendida.

Ressalta-se que, Este documentoque es elaborado por Medigraphic embora a raridade desta entidade possa explicar a escassez de relatos publicados, provavelmente a falta de suspeição e mesmo o desconhecimento contribuem para subdiagnose.

Correspondência: Dra. Carolina Reis Sgarbi E-mail: reis_sgarbi@yahoo.com.br

BIBLIOGRAFIA 1.

2.

3.

4.

Happle R. Phacomatosis pigmentovascularis revisited and reclassified. Arch Dermatol. 2005; 141: 385-388.

Fernández MG, Boixeda P, de las Heras E, Aboin S, Millán CG, Olasolo PJ. Phakomatosis pigmentovascularis: clinical findings in 15 patients and review of the literature. J Am Acad Dermatly.

2008; 58: 88-93.

Seckin D, Yucelten D, Aytug A, Demirkesen C. Phacomatosis pigmentovascularis tipe IIIb. Int J Dermatol. 2007; 26: 960-963.

Hall BD, Cadle RG, Morrill-Cornelius SM, Bayet CA. Phakomatosis pigmentovascularis: implications for severity with especial reference to Mongolian spots associated with Sturge-Weber and KlippelTrenaunay syndromes. Am J Med Genetics. 2007;143A: 3047-3053.

5.

6.

7.

8.

Landro AD, Tadini GL, Marchesi L, Cainelli T. Phakomatosis pigmentovascularis: a new case with renal angiomas and some considerations about the classification. Pediatr Dermatol. 1999; 16: 25-30.

Hasegawa Y, Yasuhara M. Phakomatosis pigmentovascularis type IVa. Arch Dermatol. 1985; 121: 651-655.

Noriega-Sanchez A, Markland ON, Herndon JH. Oculocutaneous melanosis associated with the Sturge-Weber syndrome.

Neurology. 1972; 22: 256-262.

HuangCY, Lee PY. Phakomatosis pigmentovascularis IIb with renal anomaly. Clin Exp Dermatol. 2000; 25: 51-54.

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Cutánea

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Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada Cetuximab-induced acneiform eruption sparing a previously irradiated skin area Nerea Ormaechea-Pérez,* Arantxa López-Pestaña,* Ane Jaka-Moreno,* Hernán Andrés Borja-Consigliere,* Elena Del Alcazar-Viladomiu,* Anna Tuneu-Valls*

Palabras clave: Erupción acneiforme, radioterapia, cetuximab.

Key words: Acneiform eruption, radiotherapy, cetuximab.

RESUMEN

ABSTRACT

La erupción acneiforme es el efecto secundario cutáneo más frecuente de cetuximab. Presentamos un paciente que desarrolló una erupción acneiforme secundaria a dicho fármaco que respetaba el área de piel previamente irradiada. Varios autores sugieren que la gravedad de la erupción acneiforme está relacionada con la eficacia del tratamiento, por lo que habría que plantearse si ante la presencia de una erupción acneiforme que respeta el área de piel previamente irradiada, al corresponder ésta con el área del tumor el beneficio obtenido sería menor.

The acneiform eruption is the most frecuent cutaneous adverse effect of cetuximab. We present a patient who developed an acneiform rash secundary to this drug that spared the previously irradiated skin. As is suggesting for some authors the severity of the acneiform eruption is related to the efficacy of the treatment, but it should be taken into account if the sparing skin toxicity in the area of the tumor could be in parallel or not to the antitumor therapeutic response.

L

* Servicio de Dermatología, Hospital Donostia. España.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 30/Marzo/2012.

Aceptado: 11/Junio/2014.

a sobreexpresión del factor de crecimiento epidérmico y sus ligandos está asociada a la progresión rápida de ciertas neoplasias, tales como el cáncer de pulmón, el de cabeza y cuello, el de colon y el de páncreas. En la actualidad disponemos de cuatro fármacos de la familia de los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE) aprobados para uso terapéutico (panitumumab, cetuximab, gefitinib y erlotinib). Todos ellos pueden producir diferentes efectos secundarios cutáneos, siendo el más común la erupción acneiforme.1 El cetuximab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la porción extracelular del RFCE. Está indicado en el tratamiento del carcinoma colorrectal metastásico y del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.

Describimos el caso de un paciente con carcinoma laríngeo, que desarrolló una erupción acneiforme secundaria a cetuximab que respetaba el área de piel previamente irradiada.

(pT4N0M0), tratado con laringuectomía total, vaciamiento ganglionar funcional bilateral y radioterapia a dosis de 48.6 Gy en áreas ganglionares y 66.6 Gy en lecho quirúrgico. Seis meses después de haber finalizado la radioterapia presentó recidiva periestomal, por lo que comenzó tratamiento con cetuximab a una dosis inicial de 400 mg/m2 y posteriores de 250 mg/m2/semana. Cinco días tras la primera infusión acudió a nuestra consulta por presentar una erupción constituida por múltiples pápulas eritematosas y pústulas que afectaban a la cara y el tronco (Figura 1). Curiosamente, la erupción respetaba un área de piel rectangular en la parte alta de la espalda, que correspondía al campo de radioterapia (Figura 2). El paciente fue tratado con doxiciclina 100 mg/12 horas consiguiendo una mejoría de las lesiones cutáneas al cabo de dos meses (Figura 3), continuando en tratamiento con cetuximab.

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Varón de 53 años con carcinoma epidermoide glótico con extensión a cartílago tiroideo

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COMENTARIO La erupción acneiforme secundaria a los fármacos inhibidores de RFCE se desarrolla a nivel de las áreas ricas en folículos pilosebáceos, por lo

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CASOS BREVES

Ormaechea-Pérez N et al. Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada

Figura 3.

Hiperpigmentación residual, respetando el área de piel previamente irradiada.

Figura 1. relacionarse con la hiperqueratosis folicular, el taponamiento y obstrucción del ostium folicular y la alteración del ciclo de crecimiento del cabello, acompañados de una intensa respuesta inflamatoria, ya que el RFCE se expresa principalmente en los queratinocitos epidérmicos y foliculares.2 En la literatura revisada, se han descrito 13 casos en los que la erupción acneiforme respeta el área de piel previamente irradiada:3-10 cinco de ellos tras la administración de erlotinib,3-7 uno secundario a gefitinib,10 y siete como consecuencia del uso de cetuximab,8,9 al igual que en nuestro caso. Todos ellos se han desarrollado al administrar la quimioterapia de manera adyuvante, con un intervalo de 2 a 70 meses entre la radioterapia y el inicio de la quimioterapia. La patogenia de este fenómeno es desconocida, aunque se postulan tres teorías que no son excluyentes: la pérdida de unidades foliculares secundarias a la radioterapia (ya que la D50 para los folículos es de 40Gy), la disminución de la sensibilidad de la piel a los inhibidores del RFCE debido a la irradiación, o cambios en la microcirculación que harían que el fármaco no alcanzase la concentración suficiente para provocar la erupción acneiforme. Por lo tanto, nos podemos plantear dos hipótesis con implicaciones y consecuencias muy diferentes:

Pápulas eritematosas y pústulas en cara y tórax.

Figura 2.

Erupción acneiforme que respeta el área rectangular de piel previamente irradiada. que suele afectar la cara, pudiéndose extender hacia el cuero cabelludo, el tercio superior de tronco y la región proximal de extremidades superiores, según la gravedad.

Se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas y lesiones pustulosas de distribución folicular. A diferencia del acné vulgar, no se observan comedones ni quistes. Las lesiones aparecen entre la primera y segunda semana después de iniciar el tratamiento, alcanzando una intensidad máxima dos semanas después, para ir disminuyendo de forma progresiva, aunque pueden presentar rebrotes, coincidiendo con cada administración del fármaco. La etiología de la erupción acneiforme se desconoce, aunque podría

• Si existe disminución de la microcirculación, los niveles del fármaco serán menores de lo esperado, haciendo que el efecto del mismo disminuya a nivel cutáneo pero también a nivel tumoral.

• En caso de que la ausencia de erupción acneiforme se deba a la pérdida de unidades foliculares o a la disminución de la sensibilidad de la piel a los inhibidores de RFCE, el fármaco continuará manteniendo su actividad antitumoral a pesar de la ausencia de erupción cutánea a ese nivel.

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CASOS BREVES

Ormaechea-Pérez N et al. Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada

Varios autores sugieren que la gravedad de la erupción acneiforme está relacionada con la eficacia del tratamiento.2 De esta manera podríamos pensar que ante la presencia de una erupción acneiforme que respeta el área de piel previamente irradiada, al corresponder ésta con el área del tumor, el beneficio obtenido sería menor. Como consecuencia, habría que plantearse si la radioterapia antitumoral previa disminuye la eficacia de los inhibidores y si está usarlos cuanEste documentodel es RFCE elaborado por justificado Medigraphic do hay una recurrencia en el área de piel previamente irradiada.8 Sin embargo, este fenómeno no ocurre en la totalidad de los pacientes que reciben los fármacos anti-RFCE tras la radioterapia. Además se han descrito casos de erupción acneiforme limitada a la zona de piel previamente irradiada, por lo que habría que determinar

cuáles son los factores que dan lugar a estas respuestas dispares.

CONCLUSIONES Creemos que la ausencia de erupción acneiforme en el área de piel previamente irradiada debe conducir a estudiar adecuadamente los mecanismos etiológicos subyacentes y, lo que es más importante, a realizar ensayos clínicos que evalúen la eficacia de estos fármacos en pacientes que previamente han recibido radioterapia.

Correspondencia: Dra. Nerea Ormaechea-Pérez E-mail: nereaorma@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

5.

Leal CL, Fuente GMJ, Ribera PM. Efectos cutáneos de los fármacos antineoplásticos (II): inhibidores de las cinasas y anticuerpos monoclonales. Piel. 2009; 24: 427-39.

DeWitt CA, Siroy AE, Stone SP. Acneiform eruptions associated with epidermal growth factor receptor-targeted chemotherapy.

J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 500-505.

Yalçin S, Dizdar O, Yalçin B, Gököz O. Sparing of previously irradiated skin from erlotinib-induced acneiform rash. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 178-179.

Acharya J, Lyon C, Bottomley DM. Folliculitis-perifolliculitis related to erlotinib therapy spares previously irradiated skin. J Am Acad Dermatol. 2009; 60: 154-157.

Eguren C, Domínguez-Fernández I, Santiago-Sánchez-Mateos DI, García-Díez A. Erupción acneiforme inducida por erlotinib que respeta el área de piel previamente irradiada. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101: 186-187.

6.

Mitra SS, Simcock R. Erlotinib induced skin rash spares skin in previous radioteraphy field. J Clin Oncol. 2006; 24: 28-29.

7. Lips IM, Koster ME, Houwing RH, Vong EJ. Erlotinib-induced rash spares previously irradiated skin. Strahlenther Onkol. 2011; 187: 499-501.

8. Bossi P, Liberatoscioli P, Bergamini C, Locati LD, Fava S, Rinaldi G et al. Previously irradiated areas spared from skin toxicity induced by cetuximab in six patients: implications for the administration of EGFR inhibitors in previously irradiated patients. Ann Oncol. 2007; 18: 601-602.

9. Kanakamedala MR, Packianathan S, Vijayakumar S. Lack of cetuximab induced skin toxicity in a previously irradiated field: case report and review of the literature. Radiation Oncology.

2010; 5: 38-41.

10. Sanz A, del Valle ML. A man whose scapula was spared a drug-associated rash. CMAJ. 2005; 56: 500-505.

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario Lymph nodes metastasis of malignant melanoma, without presence of the primary tumor María Teresa López-Villaescusa,* Lorenzo Juan Pérez-García,* María Luisa Martínez-Martínez,* Roberto Vera-Berón*

Palabras clave: Melanoma maligno, regresión, metástasis, autoinmunidad.

Key words: Malignant melanoma, regression, metastasis, autoimmunity.

Resumen

Abstract

Existen ocasiones en que se detectan metástasis de melanoma sin que se tenga una clara evidencia del tumor primario, ya sea por la localización inhabitual, el desarrollo de melanoma en los ganglios linfáticos o por la regresión del tumor. Presentamos una mujer de 28 años de edad que debutó con metástasis cervicales de melanoma, sin poder evidenciar la presencia del tumor primario. Se discute el mecanismo etiopatogénico del fenómeno de regresión tumoral.

Sometimes, we can detect metastasis of malignant melanoma without clear evidence of the primary tumor. One possibility it is for unusual location of the primary tumor, a melanoma development in lymph nodes or regression of the primary tumor.

We present a 28-years-old women with a cervical metastatic of malignant melanoma without clear evidence of primary tumor.

We discussed the tumor regression phenomenon.

E

* Servicios de Dermatología y Anatomía Patológica.

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

España.

Conflicto de intereses: Ninguno.

n muchas ocasiones no resulta difícil hacer el diagnóstico clínico de melanoma; sin embargo, existen ocasiones en las que se detectan metástasis de melanoma sin una clara evidencia del tumor primario, ya sea por la localización inusual de presentación del melanoma, quizás por la hipótesis de desarrollo de melanoma en los ganglios linfáticos1 o por la regresión del tumor. La regresión de los tumores primarios es el resultado de un proceso inflamatorio que se observa en múltiples cánceres, incluido el melanoma.2

Caso clínico Recibido: 12/Diciembre/2012.

Aceptado: 10/Enero/2013.

Se trata de una mujer de 28 años, con antecedentes de piloroplastia por úlcera pilórica y apendicectomizada. Acudió a Consulta de Otorrinolaringología por presentar crecimiento de adenopatía cervical derecha de ocho meses de evolución, que a pesar de tratamiento antibiótico y antiinflamatorio no se asociaba a clínica sistémica ni pérdida de peso. Posteriormente, desarrolló un nódulo de partes blandas situado en línea media de la región cervical anterior. El estudio radiológico con ecografía y resonancia

magnética (RM) mostró una adenopatía patológica necrosada laterocervical derecha de 2.5 x 1.5 cm, y otra de 2 x 1.3 cm por encima del manubrio esternal. Se realizó entonces una biopsia selectiva de ambas lesiones que determinó un diagnóstico anatomopatológico de tejido ganglionar con áreas de necrosis y totalmente sustituido por un denso infiltrado, compuesto por células fusiformes con aumento de la relación núcleo/citoplasma, de núcleos polimorfos, con nucléolos prominentes y múltiples imágenes de mitosis atípicas (Figura 1).

El estudio inmunohistoquímico mostró negatividad para citoquinas, tiroglobulina, CD45LC, calcitonina, mamoglobina, BRST-II, y TTF-1.

Resultó positivo para S-100, MELAN-A, y positivo focal para HMB-45.

El Servicio de Oftalmología descartó lesiones coroideas, y con el diagnóstico de metástasis ganglionar de melanoma la paciente fue remitida a Consulta de Dermatología. En la anamnesis, la paciente refería que había tenido previamente una lesión pigmentada en la zona central del cuello, con sangrado ocasional y con desaparición progresiva un año antes del desarrollo de la adenopatía. Dicha lesión

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Casos breves

López-Villaescusa MT et al. Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario

Figura 1. Ganglio extirpado. Tejido ganglionar con áreas de necrosis y totalmente sustituido por denso infiltrado compuesto por células fusiformes.

se observaba en una fotografía anterior aportada por la paciente, en la que se podía apreciar una lesión pigmentada localizada en la zona central del cuello, simétrica de bordes regulares y discrómica, sin tener datos suficientes para poder hacer el diagnóstico clínico de melanoma (Figura 2). Cuando acudió a la consulta, existían signos de lesión pigmentada previa.

En el resto del cuerpo presentaba escasos nevos melanocícitos y halo nevus adquiridos sin signos clínicos ni dermatoscópicos de atipia. Se completó el estudio de extensión con TAC y se realizó vaciamiento funcional derecho, siendo ambos negativos. Posteriormente, la paciente comenzó con interferón alfa-2b con buena tolerancia. Durante el seguimiento ha presentado lesiones de vitíligo y dos placas de alopecia areata en cuero cabelludo, el cual se repobló con tratamiento corticoideo tópico (Figura 3).

Comentario Figura 2. Fotografía aportada por la paciente en la que se observa una lesión pigmentada en la zona central del cuello. Cuando acude a la Consulta de Dermatología tras el vaciamiento cervical, no existían datos de lesión pigmentada previa.

El halo nevo, nevo de Sutton o leukoderma acquisitum centrifugum es un fenómeno inmunológico frecuente de despigmentación. Éste consiste en una degeneración progresiva de los melanocitos que son destruidos por un infiltrado inflamatorio linfocitario, muy prominente en las fases más iniciales.

Característicamente, se ha descrito en la infancia o en la adolescencia alrededor de nevos melanocíticos adquiridos tras la exposición solar, sin embargo, puede presentarse alrededor de lesiones de origen neuroectodérmico, como nevo azul, nevo de Spitz, nevo congénito, melanosis dérmica, neurofibroma y melanoma.3 Durante este proceso autoinmune está involucrada la producción

www.medigraphic.org.mx Figura 3. Placas de alopecia areata en cuero cabelludo y lesiones de vitíligo en cara, desarrolladas durante su evolución.

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Casos breves

López-Villaescusa MT et al. Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario

sesgada de citoquinas por parte de los linfocitos Th1 los cuales presentan actividad selectiva y producen lisis de las células tumorales.4,5 De manera habitual, entre un 2030%, se asocia con vitíligo en otras localizaciones, y a la inversa, es decir, pacientes con vitíligo desarrollan lesiones tipo halo nevo de un 20-60%, además tienen una mayor incidencia de desarrollar otros trastornos autoinmunitarios, como hipotiroidismo, enfermedad de Graves, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, uveítis, síndromes autoinmunitarios poliglandulares o alopecia areata, tal como sucedió con nuestra paciente.

Existen diversas cifras que denotan la incidencia de este fenómeno, la más frecuente es la regresión parcial de melanoma, que se da en un 10-40% de los casos, frente a la regresión completa la cual se da tan sólo de 0.1-0.3%.6 La regresión completa es más frecuente en la espalda y en varones.7 Histológicamente se caracteriza por la sustitución

de las células tumorales por un estroma fibroso con cantidades variables de melanófagos asociado con un infiltrado inflamatorio y neovascularización.8 Existen diferencias histopatológicas que diferencian la regresión de un nevo frente a un melanoma.9 En el melanoma existe un mayor componente de fibrosis junto con una intensa melanofagia y menor infiltrado inflamatorio. Según las diferentes series publicadas, la existencia de un denso infiltrado inflamatorio podría frenar el crecimiento tumoral, otorgando un pronóstico favorable en las fases iniciales; sin embargo, en la destrucción inicial del melanoma hace que se seleccionen clones más agresivos dando lugar a un peor pronóstico en la regresión avanzada.10

Correspondencia: Dra. María Teresa López Villaescusa E-mail: lopezvillaescusa@hotmail.com

Bibliografía 1.

2.

3.

4.

5.

O’Neill JK, Khundar R, Knowles L, Scottt-Young N, Orlando A. Melanoma with an unknown primary-a case series. J Plast Recons Aesth Surg. 2010; 63: 2071-2080.

Socrier Y, Lauwers-Cances V, Lamant L, Garrido I, Lauwers F, Lopez R et al. Histological regression in primary melanoma: not a predictor of sensitel lymph node metastasis in a cohort of 397 patients. Br J Dermatol. 2010; 162: 830-834.

Taïeb A, Morice-Picard F, Jouary T, Ezzedine K, Cario-André M, Gauthier Y. Segmental vitiligo as the possible expression of cutaneous somatic mosaicism: implications for common non-segmental vitiligo. Pigment Cell Melanoma Res. 2008; 21: 646-652.

Duric Y. Spontaneous regression of cutaneous melanoma with subsequent metastasis. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 588591.

Vijuk G, Coates AS. Survival of patients with visceral metastatic melanoma from an occult primary lesion: a retrospective matched cohort study. Ann Oncol. 1998; 9: 419-422.

6.

Emanuel PO, Mannion M, Phelps RG. Complete regression of primary malignant melanoma. Am J Dermatopathol. 2008; 30: 178-181.

7. High WA, Stewart D, Wilbers CRH, Cockerell CJ, Hoang MP, Fitzpatrick JE. Completely regressed primary cutaneous maligEste documento eswith elaborado por visceral Medigraphic nant melanoma nodal and/or metastases: a report of 5 cases and assessment of the literature and diagnostic criteria. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 89-100.

8. Muniesa C, Ferreres JR, Moreno A, Marcoval J. Completely regressed primary cutaneous malignant melanoma with metastases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23: 327-328.

9. Martín JM, Rubio M, Bella R, Jordá E, Monteagudo C. Regresión completa de nevos melanocíticos: correlación clínica, dermatoscópica e histológica de una serie de 13 casos. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103: 401-410.

10. Requena C, Botella-Estrada R, Traves V, Nagore E, Almenar S, Guillén C. Regresión en el melanoma: problemas en su definición e implicación pronóstica. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100: 759-766.

www.medigraphic.org.mx

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Ibero-Latino-Americana

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Dermatofibromas eruptivos múltiples exclusivos de las manos Multiple eruptive dermatofibromas exclusive to the hands Anna H. Chacón,* Katkein Franca,* Jennifer Ledon,* Jessica Savas J.,* Keyvan Nouri*

Palabras clave: Dermatofibromas múltiples eruptivos, tumores fibrohistiocíticos, histiocitoma fibroso, hemangioma esclerosante.

Key words: Multiple eruptive dermatofibromas, fibrohistiocytic tumors, fibrous histiocytoma, sclerosing hemangioma.

* Departamento de Cirugía Cutánea y Dermatología de la Universidad de Miami, Leonard M. Miller, Facultad de Medicina, Miami, Florida, Estados Unidos.

Recibido: 20/Diciembre/2012.

Aceptado: 02/Julio/2014.

RESUMEN

ABSTRACT

Presentamos un caso de dermatofibromas eruptivos múltiples (DFEM) exclusivos de las manos en una mujer de 70 años de edad. Esta es una presentación única, tomando en cuenta que la etiología precisa de DFEM no se conoce. Dermatofibromas múltiples eruptivos se han reportado en varias entidades autoinmunes y en asociación con enfermedades sistémicas. Este es un caso interesante producido en el contexto de un trauma que no está asociado con artrópodos o evento agudo.

We report a case of multiple eruptive dermatofibroma exclusive to the hands observed in a 70-year-old woman. This is a unique presentation, considering the precise etiology of multiple eruptive dermatofibromas is not known. Multiple eruptive dermatofibromas have been reported in various immune conditions as well as case reports suggesting systemic disease associations. This is an interesting case, which occurred in the setting of trauma that was not associated with arthropod exposure or an acute event.

E

l dermatofibroma es un nódulo dérmico en forma de botón que suele aparecer en los miembros inferiores de adultos. Es el segundo más común entre los tumores cutáneos fibrohistiocíticos, después de los acrocordones.1 Los dermatofibromas pueden ser solitarios o múltiples y eruptivos.2 Aunque su etiología exacta es desconocida, algunas lesiones se cree que son inducidas por algún trauma previo o picaduras de artrópodos, lo que sugiere que pueden ser consecuencia de un proceso reactivo o reparador.3 Evans y colegas informan que en el 87% de los pacientes con dermatofibromas éstos fueron producidos por picadura de artrópodo antes del desarrollo de sus lesiones.4 Presentamos una paciente con súbita erupción de dermatofibromas múltiples en el dorso de las manos durante más de dos semanas.

y en los días siguientes las lesiones se habían extendido por el resto de los dedos. No se observaron características evolutivas o cambios en el tamaño o la pigmentación de las lesiones. Es de destacar que las lesiones eran asintomáticas y fueron detectadas por la paciente de manera incidental.

En sus antecedentes destacaban hipertensión y osteopenia; la historia dermatológica no refirió otros datos. La paciente era originaria de Costa Rica y de ascendencia española, mediterránea. En sus antecedentes familiares no se constató proceso semejante en sus padres, hermanos o hijos. Como medicación tomaba hidroclorotiazida, aspirina, alendronato y metoprolol. A pesar de su preocupación por la posible etiología de sus lesiones, nunca buscó o recibió tratamiento por ellas.

En el examen físico encontramos una mujer hispana con buena forma física, aparente con su edad cronológica. La paciente presentaba múltiples pápulas firmes, oscuras, y mínimamente elevadas, de aproximadamente un centímetro de diámetro, distribuidas a lo largo del dorso de las manos, en particular de los dedos índice y medio de la mano izquierda e índice de la mano derecha, respectivamente (Figura 1).

CASO CLÍNICO www.medigraphic.org.mx Mujer hispana de 70 años de edad con historia de dos semanas de múltiples pápulas pequeñas oscuras en el dorso de las manos, afectando a los dedos índice y medio de la mano izquierda e índice de la derecha, respectivamente.

La lesión inicial apareció hacía dos semanas,

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de aproximadamente 1-2 semanas. En contraste con los informes de casos clínicos anteriores, nuestra paciente no tiene condiciones autoinmunes o cualquier medicamento que consista en moduladores inmunes. Los medicamentos inmunosupresores (por ejemplo, los corticosteroides), particularmente en el contexto de una enfermedad autoinmune, linfoma/leucemia y trasplantes de órganos también han sido reportados como una opción posible.11 Además, hay varios informes de casos en el ámbito de la dermatitis atópica, hipertensión pulmonar, hidronefrosis, miastenia gravis, el pénfigo y el embarazo, la sarcoidosis, los receptores de injertos y la hiperlipidemia.12-17 Aunque DFEM suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos, en este caso se especula sobre una posible asociación con un trauma. La paciente se presentó en un periodo de dos semanas y se ilustra la frecuencia con la que DFEM se pueden observar en una persona anciana y activa sin problemas médicos significativos. Además, las lesiones aparecieron en las manos sólo en contraposición con una erupción más generalizada. En cualquier caso, la función inmune del paciente y su estado general de salud, incluyendo los medicamentos, deben ser investigados a fondo para identificar una alteración inmunosupresora coexistente.

Figura 1.

Una pápula firme hiperpigmentada en la superficie dorsal proximal del dedo índice izquierdo.

Se practicó biopsia de una lesión representativa en el dedo índice izquierdo. Las características histopatológicas revelaron una proliferación nodular cutánea compuesta predominantemente por fibroblastos de forma de huso y miofibroblastos dispuestos en forma de fascículos cortos que se cruzan consistentes con un dermatofibroma. Se llegó al diagnóstico de dermatofibromas múltiples eruptivos y la paciente continuó con visitas rutinarias de control.

CONCLUSIÓN Es importante que los médicos que atienden a pacientes geriátricos tengan en cuenta que los DFEM se pueden confundir con quistes o nevus melanocíticos, especialmente en aquellos que tienen mayor cantidad de fibrosis.

Algunos pacientes, como el de nuestro caso, pueden notar que las lesiones les molestan y desear un diagnóstico histopatológico para su confirmación. Lesiones recurrentes o más grandes, dermatofibrosarcoma protuberante, que es menos definida, y tumores que son localmente agresivos y de potencial maligno, deben considerarse como parte del diagnóstico diferencial y recibir su respectivo tratamiento.18 Se necesitan más estudios de investigación para delinear la etiología exacta detrás de la asociación de trauma con DFEM a corto término.

COMENTARIO Los dermatofibromas eruptivos múltiples son poco frecuentes y su etiología no ha sido completamente aclarada.

Según Niemi, sólo el 8% de los pacientes con dermatofibromas poseen más de dos lesiones.5 Los dermatofibromas eruptivos múltiples (DFEM) se han observado en condiciones de inmunidad alterada (es decir, infección con el virus de la inmunodeficiencia humana), lo que ha llevado a especular sobre una patogénesis inmunorreactiva abortiva.6-8 Esta entidad ha sido observada también en pacientes con enfermedades autoinmunes, tales como lupus eritematoso sistémico (la entidad más comúnmente asociada).9,10 En la literatura no se han registrado casos de DFEM en la ocurrencia de trauma en un periodo de tan corto plazo,

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Correspondencia: Dra. Anna H. Chacón E-mail: annachaconmd@gmail.com

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BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

Este 5.

6.

7.

8.

9.

Kamino H, Reddy VB, Pui J. Fibrous and fibrohistiocytic proliferations of the skin and tendons. In: Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV, editor. Dermatology. Third ed: Elsevier; 2012: pp.

1962-1963.

Zaccaria E, Rebora A, Rongioletti F. Multiple eruptive dermatofibromas and immunosuppression: report of two cases and review of the literature. Int J Dermatol. 2008; 47 (7): 723-727.

Epub 2008/07/11.

Nestle FO, Nickoloff BJ, Burg G. Dermatofibroma: an abortive immunoreactive process mediated by dermal dendritic cells?

Dermatology. 1995; 190 (4): 265-268. Epub 1995/01/01.

Evans J, Clarke T, Mattacks por CA, Medigraphic Pond CM. Dermatofibromas documento es elaborado and arthropod bites: is there any evidence to link the two?

Lancet. 1989; 2 (8653): 36-37. Epub 1989/07/01.

Niemi KM. The benign fibrohistiocytic tumours of the skin. Acta Derm Venereol Suppl. 1970; 50 (63): Suppl 63: 1-66. Epub 1970/01/01.

Ammirati CT, Mann C, Hornstra IK. Multiple eruptive dermatofibromas in three men with HIV infection. Dermatology. 1997; 195 (4): 344-348. Epub 1997/01/01.

Kanitakis J, Carbonnel E, Delmonte S, Livrozet JM, Faure M, Claudy A. Multiple eruptive dermatofibromas in a patient with HIV infection: case report and literature review. J Cutan Pathol.

2000; 27 (1): 54-56. Epub 2000/02/05.

Lu I, Cohen PR, Grossman ME. Multiple dermatofibromas in a woman with HIV infection and systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (5 Pt 2): 901-903. Epub 1995/05/01.

Massone C, Parodi A, Virno G, Rebora A. Multiple eruptive dermatofibromas in patients with systemic lupus erythematosus

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

treated with prednisone. Int J Dermatol. 2002; 41 (5): 279-281.

Epub 2002/07/09.

Sharata H, Hashimoto K, Fernandez-Madrid F. Multiple hyperpigmented nodules. Multiple dermatofibromas in a patient with systemic lupus erythematosus (SLE). Arch Dermatol. 1994; 130 (5): 650-651, 653. Epub 1994/05/01.

Niiyama S, Katsuoka K, Happle R, Hoffmann R. Multiple eruptive dermatofibromas: a review of the literature. Acta Derm Venereol.

2002; 82 (4): 241-244. Epub 2002/10/04.

Yazici AC, Baz K, Ikizoglu G, Koca A, Kokturk A, Apa DD. Familial eruptive dermatofibromas in atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20 (1): 90-92. Epub 2006/01/13.

Stainforth J, Goodfield MJ. Multiple dermatofibromata developing during pregnancy. Clin Exp Dermatol. 1994; 19 (1): 59-60.

Epub 1994/01/01.

Bargman HB, Fefferman I. Multiple dermatofibromas in a patient with myasthenia gravis treated with prednisone and cyclophosphamide. J Am Acad Dermatol. 1986; 14 (2 Pt 2): 351-352. Epub 1986/02/01.

Gelfarb M, Hyman AB. Multiple noduli cutanei. An unusual case of multiple noduli cutanei in a patient with hydronephrosis. Arch Dermatol. 1962; 85: 89-94. Epub 1962/01/01.

Marks R. Multiple histiocytomata. A report of 3 patients. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc. 1971; 57 (1): 197-201. Epub 1971/01/01.

Cohen PR. Multiple dermatofibromas in patients with autoimmune disorders receiving immunosuppressive therapy. Int J Dermatol. 1991; 30 (4): 266-270. Epub 1991/04/01.

Taylor HB, Helwig EB. Dermatofibrosarcoma protuberans. A study of 115 cases. Cancer. 1962; 15: 717-725. Epub 1962/07/01.

www.medigraphic.org.mx

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013) In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013) Maurício Zanini*

Prezado Editor,

N

* Especialista em Dermatologia e Cirurgia Dermatológica.

Blumenau. SC. Brasil.

Recibido: 06/Junio/2014.

Aceptado: 15/Diciembre/2014.

ascido em São Paulo/Brasil em 22 de setembro de 1934, o Dr. Paschoal faleceu no dia 4 de outubro de 2013, aos 79 anos e deixou sua esposa Maria Gabriela e três filhos; destes, Francisco Macedo Paschoal também se tornou médico dermatologista e cirurgião dermatológico.

Brilhante dermatologista brasileiro, Paschoal formou-se em 1960 pela Universidade de São Paulo, e coordenou a disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (Campinas/São Paulo). Em pouco tempo, torna-se professor titular de dermatologia Faculdade de Medicina do ABC (Santo André/São Paulo) passando por todos os cargos diretivos até chegar a Diretor em 2002 e ser eleito para novo mandato até 2010.

Luiz Henrique Camargo Paschoal foi um dos grandes dermatologistas de seu tempo, contribuindo significativamente para a evolução da dermatologia em âmbito nacional.

Entre suas muitas realizações podemos citar: • Realizou o primeiro transplante de cabelo no Brasil; • Participou na formulação de diversos livros especializados, tendo como últimas obras a «Fisiopatologia e Atualização Terapêutica da Lipodistrofia Ginóide» e «Manual de Dermatologia Terapêutica»; • Presidência da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) no biênio 1989/1990; • Presidência da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD) entre 1990/1991. Destaca-se que a dermatologia brasileira mudou definitivamente a partir

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da criação da SBCD, que ocorreu durante a 11ª Reunião Anual dos Dermatologistas Latino-Americanos (RADLA-XI, 1988); Professor emérito na Faculdade de Medicina do ABC (FuABC); Diretor geral da FuABC; Responsável pela criação da Unidade de Cirurgia Dermatológica Avançada, uma das melhores da América Latina, sendo foco de dermatologistas do mundo inteiro em busca desta subespecialização; Mestre dermatológico Ibero-latino-americano; Coordenador da seção Cirurgia Dermatológica do periódico Medicina Cutânea; Cidadão emérito de Santo André em decorrência dos serviços prestados a toda comunidade da região metropolitana de São Paulo; Conhecido no meio dermatológico por criar bordões, destaco uma das mais célebres: o câncer de pele é semeado na infância, cultivado na adolescência e colhido na vida adulta.

Sendo um dos fundadores da SBCD, Paschoal afirmava que o estabelecimento da subespecialidade criava um profissional mais capacitado, mais especializado, mais competente e mais preparado. Em 2003, o Conselho Federal de Medicina e Associação Médica Brasileira reconheceram a Cirurgia Dermatológica como uma área de atuação da Dermatologia assim como a dermocosmiatria/dermoestética. Hoje, a SBCD está entre as maiores do mundo em número de membros e é uma das mais exigentes em progressão do conhecimento.

A disciplina de Cirurgia Dermatológica gerida pelo doutor Paschoal criou muitos filhos

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NECROLOGÍA

Zanini M. In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013)

pródigos para o Brasil e mundo. Como um dos seus pupilos, tenho o dever de agradecer ao mestre e a melhor forma de retribuir o conhecimento dado é através da prática médica ética e plena. Pude conviver com este profissional por mais de seis anos, podendo observar mais plenamente seu senso clínico raro e o desejo incansável de compartilhar seus conhecimentos e experiências médicas.

Assim como um menino se faz homem, um médico transforma-se em completo dermatologista após, apenas

depois, o conhecimento pleno e contínuo entre todas as virtudes anatômicas, histológicas, fisiológicas, psicológicas, terapêuticas clínica e cirúrgicas.

Adeus mestre Paschoal Correspondência: Maurício Zanini E-mail: dermatozanini.adm@gmail.com

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Instrucciones para los autores La revista Medicina Cutánea es el órgano oficial de difusión del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología. La revista publica artículos originales, casos clínicos, temas de revisión, reportes de casos, notas de historia y humanidades, editoriales por invitación, cartas al editor y noticias de interés. Para su aceptación, todos los artículos son analizados inicialmente al menos por dos revisores y finalmente ratificados por el Comité Editorial.

Medicina Cutánea acepta, en términos generales, las indicaciones establecidas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). La versión actualizada 2013 de los Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals se encuentra disponible en www. icmje.org. Una traducción al español de esta versión de los «Requisitos de uniformidad para los manuscritos remitidos a las publicaciones biomédicas» se encuentra disponible en: www.medigraphic.com/requisitos.

El envío del manuscrito implica que éste es un trabajo que no ha sido publicado y que no será enviado a ninguna otra revista. Los artículos aceptados serán propiedad de Medicina Cutánea y no podrán ser publicados (ni completos, ni parcialmente) en ninguna otra parte sin consentimiento escrito del editor.

El autor principal debe guardar una copia completa del manuscrito original.

Los artículos deberán enviarse al editor de la revista Medicina Cutánea, a la dirección electrónica: jsconejomir@gmail.com editor.medcut@gmail.com I. Artículo original: Puede ser investigación básica o clínica y tiene las siguientes características:

a) Título: Representativo de los hallazgos del estudio. Agregar un título corto para las páginas internas. (Es importante identificar si es un estudio aleatorizado o control). b) Resumen estructurado: Debe incluir introducción, objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones; en español o portugués y en inglés, con palabras clave y key words. c) Introducción: Describe los estudios que permiten entender el objetivo del trabajo, mismo que se menciona al final de la introducción (no se escriben aparte los objetivos, la hipótesis ni los planteamientos). d) Material y métodos: Parte importante que debe explicar con todo detalle cómo se desarrolló la investigación y, en especial, que sea reproducible. (Mencionar el tipo de estudio, observacional o experimental.) e) Resultados: En esta sección, de acuerdo con el diseño del estudio, deben presentarse todos los resultados; no se comentan. Si hay cuadros de resultados o figuras (gráficas o imágenes), deben presentarse aparte, en las últimas páginas, con pie de figura. f) Discusión: Con base en bibliografía actualizada que apoye los resultados. Las conclusiones se mencionan al final de esta sección. g) Bibliografía: Deberá seguir las especificaciones descritas más adelante. h) Número de páginas o cuartillas: un máximo de 10. Figuras: 5-7 máximo.

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Instrucciones para los autores

II. Artículo de caso clínico (1-2 casos) o serie de casos (más de 3 casos clínicos): a) Título: Debe especificar si se trata de un caso clínico o una serie de casos clínicos. b) Resumen: Con palabras clave y abstract con key words. Debe describir el caso brevemente y la importancia de su publicación. c) Introducción: Se trata la enfermedad o causa atribuible. d) Presentación del (los) caso(s) clínico(s): Descripción clínica, laboratorio y otros. Mencionar el tiempo en que se reunieron estos casos. Las figuras o cuadros van en hojas aparte. e) Discusión: Se comentan las referencias bibliográficas más recientes o necesarias para entender la importancia o relevancia del caso clínico. f) Número de cuartillas: máximo 10. Figuras: 5-8.

III. Artículo de revisión: a) Título: Que especifique claramente el tema a tratar. b) Resumen: En español y en inglés, con palabras clave y key words. c) Introducción y, si se consideran necesarios, subtítulos: Puede iniciarse con el tema a tratar sin divisiones. d) Bibliografía: Reciente y necesaria para el texto. e) Número de cuartillas: 20 máximo. Figuras: 5-8 máximo.

IV. Carta al editor: Esta sección es para documentos de interés social, bioética, normativos, complementarios a uno de los artículos de investigación. No tiene un formato especial.

V. Artículo de historia y humanidades: Al igual que en «carta al editor», el autor tiene la libertad de desarrollar un tema sobre la historia de la medicina. Se aceptan cinco imágenes como máximo.

Los requisitos se muestran a continuación en la lista de verificación.

El formato se encuentra disponible en www.medigraphic.com/medicinacutanea/instrucciones.pdf Los autores deberán descargarla e ir marcando cada apartado una vez que éste haya sido cubierto durante la preparación del material para publicación.

La lista de verificación en formato PDF deberá enviarse junto con el manuscrito, también deberá adjuntar la forma de transferencia de derechos de autor.

Los manuscritos inadecuadamente preparados o que no sean acompañados de la lista de verificación, serán rechazados sin ser sometidos a revisión.

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Instrucciones para los autores

Lista de verificación Aspectos generales Los artículos deben enviarse en formato electrónico. Los autores deben contar con una copia para su referencia.

El manuscrito debe escribirse con tipo arial tamaño 12 puntos, a doble espacio, en formato tamaño carta, con márgenes de 2.5 cm en cada lado. La cuartilla estándar consiste en 30 renglones, de 60 caracteres cada reglón (1,800 caracteres por cuartilla). Las palabras en otro idioma deberán presentarse en letra itálica (cursiva).

El texto debe presentarse como sigue: 1) página del título, 2) resumen y palabras clave [en español e inglés], 3) introducción, 4) material y métodos, 5) resultados, 6) discusión, 7) agradecimientos, 8) referencias, 9) apéndices, 10) texto de las tablas y 11) pies de figura. Cada sección se iniciará en hoja diferente. El formato puede ser modificado en artículos de revisión y casos clínicos, si se considera necesario.

Numeración consecutiva de cada una de las páginas, comenzar por la página del título.

Anote el nombre, dirección y teléfono de tres probables revisores, que no pertenezcan a su grupo de trabajo, a los que se les puede enviar su artículo para ser analizado.

Texto Página de título Incluye: 1) Título en español e inglés, de un máximo de 15 palabras y título corto de no más de 40 caracteres.

2) Nombre(s) de los autores en el orden en que se publicarán, si se anotan los apellidos paterno y materno pueden aparecer enlazados con un guión corto.

3) Créditos de cada uno de los autores.

4) Institución o instituciones donde se realizó el trabajo.

5) Dirección para correspondencia: domicilio completo, teléfono, fax y dirección electrónica del autor responsable.

Resumen En español e inglés, con extensión máxima de 200 palabras.

Estructurado conforme al orden de información en el texto: 1) Introducción.

2) Objetivos.

3) Material y métodos.

4) Resultados y 5) Conclusiones.

Evite el uso de abreviaturas, pero si fuera indispensable su empleo, deberá especificarse lo que significan la primera vez que se citen. Los símbolos y abreviaturas de unidades de medidas de uso internacional no requieren especificación de su significado.

Palabras clave en español e inglés, sin abreviaturas; mínimo tres y máximo seis.

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Instrucciones para los autores

Texto Manuscrito que no exceda de 10 páginas, dividido en subtítulos que faciliten la lectura.

Deben omitirse los nombres, iniciales o números de expedientes de los pacientes estudiados.

Se aceptan las abreviaturas, pero deben estar precedidas de lo que significan la primera vez que se citen y las de unidades de medidas de uso internacional a las que está sujeto el gobierno mexicano.

Los fármacos, drogas y sustancias químicas deben denominarse por su nombre genérico, la posología y vías de administración se indicarán conforme a la nomenclatura internacional.

Al final de la sección de Material y Métodos se deben describir los métodos estadísticos utilizados.

Reconocimientos Los agradecimientos y detalles sobre apoyos, fármaco(s) y equipo(s) proporcionado(s) deben citarse antes de las referencias. Enviar permiso por escrito de las personas que serán citadas por su nombre.

Referencias Se identifican en el texto con números arábigos y en orden progresivo de acuerdo con la secuencia en que aparecen en el texto.

Las referencias que se citan solamente en los cuadros o pies de figura deberán ser numeradas de acuerdo con la secuencia en que aparezca, por primera vez, la identificación del cuadro o figura en el texto.

Las comunicaciones personales y datos no publicados serán citados sin numerar a pie de página.

El título de las revistas periódicas debe ser abreviado de acuerdo al Catálogo de la National Library of Medicine (NLM): disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals (accesado 12/Nov/14). Se debe contar con información completa de cada referencia, que incluye: título del artículo, título de la revista abreviado, año, volumen y páginas inicial y final. Cuando se trate de más de seis autores, deben enlistarse los seis primeros y agregar la abreviatura et al.

Ejemplos, artículo de publicaciones periódicas, hasta con seis autores: Ohlsson J, Wranne B. Non invasive assessment of valve area in patients with aortic stenosis.

J Am Coll Cardiol. 1986;7:501-508.

Siete o más autores: San-Luis R, Munayer J, Aldana T, Acosta JL, Ramírez H, Campos A et al. Conexión venosa pulmonar anómala total. Cinco años de experiencia. Rev Mex Cardiol. 1995; 6: 109-116.

Libros, anotar edición cuando no sea la primera: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987.

Capítulos de libros: Hardesty R, Griffith B. Combined heart-lung transplantation. In: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987. p. 125-140.

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Instrucciones para los autores

Para más ejemplos de formatos de las referencias, los autores deben consultar http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform requirements.html

Cuadros No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra): La información que contengan no se repite en el texto o en las figuras. Como máximo se aceptan 50 por ciento más uno del total de hojas del texto.

Estarán encabezados por el título y marcados en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con su aparición en el texto.

El título de cada cuadro por sí solo explicará su contenido y permitirá correlacionarlo con el texto acotado.

Figuras No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra):

Se considerarán como tales las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los dibujos deberán ser diseñados por profesionales. Como máximo se aceptan 50 por ciento más una del total de hojas del texto.

La información que contienen no se repite en el texto o en las tablas.

Se identifican en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con el orden de aparición en el texto, recordar que la numeración progresiva incluye las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los títulos y explicaciones se presentan por separado.

Fotografías No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra):

En color:_______ Serán de excelente calidad, blanco y negro o en color. Las imágenes deberán estar en formato JPG (JPEG), sin compresión y en resolución mayor o igual a 300 ppp. Las dimensiones deben ser al menos las de tamaño postal (12.5 x 8.5 cm), (5.0 x 3.35 pulgadas). Deberán evitarse los contrastes excesivos.

Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables deberán acompañarse de permiso escrito para publicación otorgado por el paciente. De no ser posible contar con este permiso, una parte del rostro de los pacientes deberá ser cubierto sobre la fotografía.

Cada una estará numerada de acuerdo con el número que se le asignó en el texto del artículo.

Pies de figura No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra):

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Instrucciones para los autores

Están señalados con los números arábigos que, conforme a la secuencia global, les correspondan.

Aspectos éticos Los procedimientos en humanos deben ajustarse a los principios establecidos en la Declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial (AMM) y con lo establecido en La ley General de Salud (Título Quinto) de México, así como con las normas del Comité Científico y de Ética de la institución donde se efectúen.

Los experimentos en animales se ajustarán a las normas del National Research Council y a las de la institución donde se realicen.

Cualquier otra situación que se considere de interés debe notificarse por escrito a los editores.

Transferencia de Derechos de Autor Título del artículo:

Autor (es):

Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en Medicina Cutánea Ibero Latino Americana, los derechos de autor serán propiedad de la revista.

Nombre y firma de todos los autores

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