Revista Medicina Cutánea VOL 43 N°2 - 2015 by CILAD

Medicina

Ibero-Latino-Americana

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología Argentina · Bolivia · Brasil · Chile · Colombia · Costa Rica · Cuba · Ecuador · El Salvador · España · Guatemala · Honduras · México Nicaragua · Panamá · Paraguay ·Perú · Portugal · República Dominicana · Uruguay · USA · Venezuela

Directorio Fundadores Ruben David Azulay, Orlando Cañizares, Hernán Corrales Padilla, Francisco da Cruz Sobral, Luciano Domínguez Soto, José Gay Prieto, David Grinspan, Francisco Kerdel-Vegas, Antar Padilha Gonçalves, Joaquín Piñol Aguadé, Juan di Prisco, Augusto Salazar Leite

Consejo Editorial Director Julián Conejo-Mir Comité de Honor Mario Lecha Jose María Mascaró Juan Ferrando Redactores Jefes Antonio Rondon Enrique Uraga Ricardo Pérez Alfonzo Ayudantes de Redacción Silvio Alencar Marques José Juan Pereyra Mercedes Florez White

Coordinadores de Secciones

Comité Editorial Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana Ma. José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell

Educación Médica Continuada Encargado en JD de FMC José Luis López Estebaranz Historia y Humanidades Carlos Fernando Gatti Artículos de Investigación Clínica y de Laboratorio Francisco Camacho Guías Clínicas Ana Kaminsky Epidemiología Fernando Stengel

Dermatopatología Martin Sangueza Luis Requena Pediatría Margarita Larralde Eulalia Baselga Cirugía y Láser José Barba Gómez Manuel Ángel Rodríguez Dermatoscopia Horacio Cabo Terapéutica Dr. Jorge Ocampo Candiani

Comité Asesor Argentina Emilia Cohen Sabban Javier Consigli Carlos Fernando Gatti María Eleonora González Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas María Esther Villarreal Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Marcia Ramos e Silva Denise Steiner Chile Raúl Cabrera Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell María Emilia Zegpi Trueba

Colombia Juan Guillermo Chalela Evelyne Halpert Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freire Murgueytio Luis Moncayo Enrique Uraga El Salvador Eduardo Baños Daysi Mabel Pinto Landaverde Mauricio Vásquez Romero

España Enrique Herrera Ceballos José Carlos Moreno Jiménez Hugo Vázquez Veiga Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Florez White Guatemala Patricia Chang Walter Morales Manuel Antonio Samayoa Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán Carola Durán McKinster Minerva Gómez Flores

M. Teresa Hoijyo Tomoko Fermín Jurado Santacruz Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos Paraguay Arnaldo Aldama Caballero Lourdes Bolla de Lezcano Elisa Isabel Cubilla Spezzini Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona Fernando Magill Cisneros Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto

Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas Rafael Isa Isa Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez Liliana Calandria Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel Jaime Piquero Martín Elda Giansante Raúl Fachin Viso Ricardo Pérez Alfonzo

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Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología

Directorio Junta Directiva (2013-2016) Presidente Jorge Ocampo-Candiani (México) Vicepresidente 10 Rafael Isa Isa (Rep. Dominicana) Vicepresidente 20 Julián Conejo-Mir (España) Vicepresidente 30 Omar Lupi (Brasil) Secretario General Ricardo Pérez-Alfonzo (Venezuela) Secretario General Adjunto Antonio J. Guzmán Fawcett (Paraguay) Tesorero Horacio Cabo (Argentina) Vocales Manuel del Solar (Perú) Montserrat Molgo (Chile) Presidente pasado del CILAD Carlos Fernando Gatti (Argentina)

Comité de Directores Directora de Educación Médica Patricia Chang (Guatemala) Director Adjunto de Educación Médica Eduardo González (Colombia) Director de Asuntos Científicos Enrique Uraga (Ecuador) Directora Adjunta de Asuntos Científicos Patricia Troielli (Argentina) Director de Asuntos Internacionales Juan José Vilata Corell (España) Directora Adjunta de Asuntos Internacionales Edelmira Bonilla Rivas (Rep. Dominicana) Director del Prog. de Asistencia Médica y Educ. Silvio Alencar Marques (Brasil) Directora Adjunta del Prog. de Asistencia Médica y Educ. Emma Yuil de Ríos (Panamá) Director de la Revista Medicina Cutánea Julián Conejo-Mir

Delegados Nacionales (2013-2016) Argentina Emilia Cohen Sabban Ramón Fernández Bussy Bolivia Martin Sangueza Juan Carlos Díez de Medina Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Chile Enrique Mullins Colombia Luis Felipe Reyes Esperanza Meléndez Costa Rica Mario Monge Esquivel Mario Sancho Cuba Alfredo Abreu Fernanda Pastrana

Ecuador Patricio Freire María Cecilia Briones Cedeño El Salvador Jeannie Margarita Sánchez López David Zepeda Reyes España José Luis López Estebaranz Diego del Ojo Cordero Guatemala Marco Vinicio Solorzano Claudia Núñez Honduras Edgar Sarmiento Manuel Leiva México María Ivonne Areliano Mendoza Judith Domínguez Cherit Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivarez

Panamá Martha Esther Martínez José Manuel Ríos Yuil Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Francisco Bravo Puccio Fernando Magill Cisneros Portugal Antonio Massa María Luz Duarte República Dominicana Edelmira Bonilla Emma Guzmán Uruguay Pablo Pera Pirotto Cintya de los Santos Venezuela Raúl Fachin Viso Elda Giansante

Secretaría General Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altamira of 514, Av. San Juan Bosco - Altamira, (CP.: 1062) Caracas (Venezuela). E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com

Secretaría Administrativa del CILAD Av. Belgrano, 1217 - Piso 10 - Dpto. 104 (C1221ACJ) Buenos Aires - Argentina Tel./fax: (54-11)4382-6887 - Horario de Atención: Lun a Vie de 10 a 17:00 h Informes: cilad@cilad.org Twiter: @ciladdermatologia Facebook: http:/ www.facebook.com/ciladdermatologia

Web: http://www.cilad.org E-mail: cilad@cilad.org

Contenido

Vol. 43, Núm. 2

Mayo-Agosto 2015

Editoriales

Plasma rico en plaquetas, ¿es útil en dermatología?

Diego del Ojo Cordero

90 Inhibidores de JAK cinasas: una nueva puerta terapéutica en la alopecia areata

Farah K Sevilla-González, Juan Ferrando

Educación médica continuada

93 Criterios dermatoscópicos de los tumores no melanocíticos

Pedro Zaballos Diego

Consenso 104

Consenso en el tratamiento tópico del acné

Aurora Guerra Tapia, Raúl de Lucas Laguna, José Carlos Moreno Giménez, Montserrat Pérez López, Miquel Ribera Pibernat, Elena Martínez Prats, Rosa Senan Sanz, José Casas Rivero

Originales 122

Eficacia de la pioglitazona versus metotrexato en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave

125

132

136

139

142

Claudia Reynoso von Drateln, Carlos Reyes Mercado, Norma Rodríguez Martínez, Esperanza Martínez Abundis, Manuel González Ortiz, José Antonio Robles Cervantes, Eduardo Hernández Salazar

Concentrado de plasma rico en plaquetas: revisión y uso en úlceras de larga evolución

María Encarnación Gómez Sánchez, José Manuel Azaña Defez, Eduardo Escario Travesedo, Gregorio Jesús Gómez Bajo, María Teresa López Villaescusa, María Luisa Martínez Martínez, Cristina Faura Berruga, Zsofia Ezsol

Estudio dermatoscópico de los siringomas periorbitarios

Sonia Rodríguez Saa, Rosa María Ciancio, Horacio Cabo

Casos clínicos / Terapéuticos Poroqueratosis lineal

Cristina Fernández Sánchez, Cristina Galache Osuna, Yolanda Hidalgo García, Lucía Palacio Aller, Pablo Gonzalvo Rodríguez

Pápulas foliculares axilares en una mujer en edad fértil. Enfermedad de Fox-Fordyce

Cristina Méndez Abad, Francisco Peral Rubio, Juan J Ríos, Francisco M Camacho Martínez

Sarcoidose: a propósito de um caso com extenso acometimento cutâneo

Ma. Victória Pinto Quaresma Santos, Fred Bernardes Filho, Gabriel Monteiro de Castro Chaves, Priscila Coelho Mariano, Clara Ribeiro Silva, Joao Carlos Regazzi Avelleira

145 Úlceras diabéticas crónicas tratadas con plasma autólogo rico en plaquetas Carolina Constanza Hardt, Rosa Beatriz Conforti, Roberto Garcia, Alfredo Garcia

149

153

156

159

A propósito de un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis neutrofílica intraepidérmica

Maria Neus Coll Puigserver, Vicenç Andreu Rocamora Duran, Inmaculada Matanza Rodríguez

Carcinoma de células basales queloideo

Francisco Javier Torres Gómez, Francisco Javier Torres Olivera, Amelia Torres Gómez

Talon noir: relato de caso em uma criança

Luiz Gustavo Martins, Fred Bernardes Filho, Maria Victória Quaresma, Andreia Oliveira Alves

Síndrome de los dedos rojos con afectación exclusiva de pies en paciente coinfectado por los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C Irene Andrés Ramos, Mónica Roncero Riesco, Thiffany Ramírez Tucas, Emilia Fernández López

Casos para diagnóstico

161

Diagnóstico instantáneo

Quintana del Olmo J, Pereyra-Rodríguez JJ, Monserrat MT

Historia

163 «CILAD. El origen». Historia basada en la evidencia de una institución legendaria Carlos Fernando Gatti, Dante Chinchilla

www.medigraphic.com/medicinacutanea

Contents

Vol. 43, No. 2

May-August 2015

Editorials

Platelet rich plasma, is it useful in dermatology?

Diego del Ojo Cordero

90 JAK inhibitors: a new therapeutic door in alopecia areata

Farah K Sevilla-González, Juan Ferrando

Continuing medical education

93 Dermoscopic criteria of nonmelanocytic tumors

Pedro Zaballos Diego

Consensus 104

Consensus in the topical treatment of acne

Aurora Guerra Tapia, Raúl de Lucas Laguna, José Carlos Moreno Giménez, Montserrat Pérez López, Miquel Ribera Pibernat, Elena Martínez Prats, Rosa Senan Sanz, José Casas Rivero

Original articles 122

Efficacy of pioglitazone versus methotrexate in the treatment of psoriasis moderate-severe

125

132

Claudia Reynoso von Drateln, Carlos Reyes Mercado, Norma Rodríguez Martínez, Esperanza Martínez Abundis, Manuel González Ortiz, José Antonio Robles Cervantes, Eduardo Hernández Salazar

Platelet-rich plasma: a review and management in non-healing cutaneous ulcers

Dermoscopic study of periorbital syringoma

Sonia Rodríguez Saa, Rosa María Ciancio, Horacio Cabo

Clinical cases / Therapeutic 136

139 142

Linear porokeratosis

Cristina Fernández Sánchez, Cristina Galache Osuna, Yolanda Hidalgo García, Lucía Palacio Aller, Pablo Gonzalvo Rodríguez

Axillary follicular papules in a fertile-age woman. Fox-Fordyce disease

Cristina Méndez Abad, Francisco Peral Rubio, Juan J Ríos, Francisco M Camacho Martínez

Sarcoidosis: apropos of a case with extensive skin involvement

Ma. Victória Pinto Quaresma Santos, Fred Bernardes Filho, Gabriel Monteiro de Castro Chaves, Priscila Coelho Mariano, Clara Ribeiro Silva, Joao Carlos Regazzi Avelleira

145 Diabetic ulcers treated with autologous rich platelets plasma Carolina Constanza Hardt, Rosa Beatriz Conforti, Roberto Garcia, Alfredo Garcia 149

153

156

159

161

A case of intraepidermal neutrophilic IgA pemphigus

Maria Neus Coll Puigserver, Vicenç Andreu Rocamora Duran, Inmaculada Matanza Rodríguez

Keloidal basal cell carcinoma

Francisco Javier Torres Gómez, Francisco Javier Torres Olivera, Amelia Torres Gómez

Talon noir: a case report in a child

Luiz Gustavo Martins, Fred Bernardes Filho, Maria Victória Quaresma, Andreia Oliveira Alves

Red-fingers syndrome with exclusive toes involvement in a patient with human immunodeficiency and hepatitis C virus coinfection

Irene Andrés Ramos, Mónica Roncero Riesco, Thiffany Ramírez Tucas, Emilia Fernández López

Cases for diagnosis Instant diagnosis

Quintana del Olmo J, Pereyra-Rodríguez JJ, Monserrat MT

History 163 «CILAD. The origin». Evidence-based story of a legendary institution

Carlos Fernando Gatti, Dante Chinchilla

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Cutánea

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Localizador 15029

Plasma rico en plaquetas, ¿es útil en dermatología? Platelet rich plasma, is it useful in dermatology? Diego del Ojo Cordero*

* Hospital Clínico Universitario de Puerto Real (Cádiz).

Recibido: 24/septiembre/2015. Aceptado: 05/octubre/2015.

a utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) data de mucho tiempo atrás, pero su nuevo uso en ciertas dermatosis lo ha vuelto un tratamiento emergente de vanguardia en dermatología. El artículo de los doctores Gómez Sánchez y colaboradores sobre la utilidad del PRP, incluido en este número de nuestra revista, es un fiel exponente de la tendencia actual en su uso y justifica un comentario general especial. El PRP no es un tratamiento nuevo. Ya a finales de los años 80, a raíz de los trabajos de Matras, comenzó a utilizarse la fibrina adhesiva en distintas aplicaciones de cirugía maxilofacial. El objetivo principal era sellar e impedir el sangrado. Posteriormente se utilizó este adhesivo de fibrina en cirugía ortopédica como artroplastias y reparaciones meniscales. El papel de la fibrina y las plaquetas en cirugía oral se hace evidente en el campo de la cirugía maxilofacial a finales de la década de los 90. En la misma década, un grupo de cirujanos empleó la adición de un adhesivo de fibrina autógena al hueso esponjoso durante la reconstrucción mandibular. Para ello recurrieron a la separación de los componentes de una muestra de sangre y emplearon la fracción plasmática como crioprecipitado. Percibieron una consolidación ósea precoz y posteriormente que el PRP aumentaba la concentración de plaquetas en los injertos, observándose la presencia de al menos tres factores de crecimiento: factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF) y factor de crecimiento de transformación beta-1 y 2 (TGF-β1 y β2). Situación que sirvió para que su indicación se ampliara a las úlceras cutáneas crónicas de miembros inferiores y, de manera más reciente, al rejuvenecimiento cutáneo y las alopecias. En la actualidad se usa en múltiples especialidades médicas como odontología,

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cirugía maxilofacial, traumatología, medicina deportiva, reumatología, cirugía plástica, medicina estética, oftalmología, cirugía vascular, neurocirugía, otorrinolaringología y dermatología.1-3 La definición de PRP es en sí misma controvertida. La única definición defendida de manera consistente en la bibliografía médica la identifica como un volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150,000-350,000/μL).4 Aunque tradicionalmente se les ha considerado como los agentes responsables de la hemostasia, las plaquetas juegan también un papel esencial en la reparación y regeneración de diferentes tejidos (hueso, cartílago, tendones, ligamentos, etcétera). La activación plaquetaria tras un daño tisular o vascular produce un tapón plaquetario y un coágulo que permite la homeostasis y la secreción de una gran variedad de moléculas (factores de crecimiento y otras citoquinas). En consecuencia, el PRP es una suspensión concentrada de la sangre centrifugada que contiene elevadas concentraciones de trombocitos y reservas de proteínas, así como factores de crecimiento que son de vital importancia para iniciar y acelerar la reparación y la regeneración tisular. Se ha descrito un gran número de estas proteínas, siendo las más importantes: PDGF (Growth Factor Derived From Platelets), TGF-β (Transformed Beta Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor), VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) e IGF (Insulin-Growth Factor).5 Actualmente su proceso está bien protocolizado. El PRP se obtiene de la sangre autógena a partir de una simple extracción de sangre venosa que será procesada para obtener el superconcentrado de plaquetas. Después de extraer cuidadosamente entre 10 y 40 cm3 de

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Editorial

Del Ojo CD. Plasma rico en plaquetas, ¿es útil en dermatología?

sangre venosa en tubos con un anticoagulante especial, se procede a una centrifugación protocolizada. Al centrifugar se logra la separación de las diferentes fracciones de la sangre. Los hematíes se concentran en el fondo del tubo; las plaquetas, en la parte superior en abundante plasma; y los leucocitos, en la zona intermedia. Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente, la mayor concentración de plaquetas estará en la zona próxima a los hematíes. Éste es el auténtico PRP que deberá utilizarse. Para lograr la desgranulación de las plaquetas debemos proceder a su activación con cloruro cálcico en concentración óptima. Invertimos con esto lo que previamente hicimos con el anticoagulante que impidió la coagulación, quedando los iones calcio. Al final de este procedimiento se obtiene el plasma rico en factores de crecimiento autógenos.6,7 La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios considera que el PRP es un medicamento de uso humano, pues es una sustancia con propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades que puede utilizarse en seres humanos con el fin de corregir, restaurar o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o bien establecer un diagnóstico médico al amparo del artículo 5 de la Directiva 2001/83/CE del 6 de noviembre. Diversos estudios han revelado que los factores de crecimiento plaquetario tienen como efectos principales inducir mitogénesis y angiogénesis. Los factores de crecimiento también inducen eficazmente la proliferación de células endoteliales, regulan y estimulan la liberación de factores de crecimiento de otras células que promueven la síntesis de fibroblastos y osteoblastos.8 El uso generalizado del PRP ha sobrepasado en gran medida la capacidad de la comunidad científica para generar evidencias sobre sus beneficios, y por ello se necesitan estudios con evidencia científica para su uso, pues probablemente donde más se utiliza es donde menos se han evidenciado beneficios como la medicina estética para el rejuvenecimiento. Sin embargo, no todos los factores de crecimiento tienen la misma función. El EGF tiene efectos quimiotácticos en células epiteliales y fibroblastos con inducción de la migración celular y estimula la formación de tejido de granulación. El FGF produce proangiogénesis por quimiotaxis en células endoteliales y estimulación y coordinación de células mesenquimales y favorece la proliferación de fibroblastos. El PDGF-alfa-alfa y alfa-beta actúan en la quimiotaxis y como activadores de macrófagos, mitógenos de células mesenquimales, la formación de colágeno tipo I, en la proliferación de células adiposas y fibroblastos dérmicos. El TGF-β produce quimiotaxis, la proliferación de células mesenquimales y adiposas, proangiogénesis,

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y fibroblastos dérmicos e inhibe osteoclastos. El IGF promueve la proliferación de células mesenquimales, estimula la formación de colágeno I y quimiotaxis para células vasculares endoteliales. Finalmente, el VEGF actúa en la quimiotaxis y la proliferación de células endoteliales así como en el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Su uso en dermatología es cada vez mayor. Las indicaciones más frecuentes son úlceras en piernas, fotoenvejecimiento y alopecias. Con respecto a las úlceras de miembros inferiores, sus resultados son muy evidentes en úlceras crónicas neuropáticas.9-11 Acelera el proceso de cicatrización regenerando el tejido por la acción de los factores de crecimiento liberados por las plaquetas después de su degranulación. Al fijarse en los receptores celulares, el paciente mejora del dolor y aumenta su calidad de vida recuperando la funcionalidad del miembro sin riesgos importantes conocidos hasta la fecha. Puede inyectarse en los bordes y los laterales de la úlcera o bien puede cubrirse con un gel obtenido que acortará en 50% el tiempo de curación de las úlceras, vigilando la zona de una posible infección.11 En el rejuvenecimiento facial su uso se ha vuelto más común y, aunque no existen pruebas fiables que lo certifiquen, nuestros pacientes consideran los resultados muy favorables. Es posible que la población mantenga la idea de que el uso de su sangre puede ser algo mágico, aunque los efectos en la piel sean pasajeros y a veces muy subjetivos; pero también es verdad que se trata de un tratamiento exento de efectos secundarios, fácil y según nuestros pacientes de buenos resultados. La aplicación del PRP después del tratamiento con láser en cicatrices de acné y rejuvenecimiento ayuda a una cicatrización más rápida y se obtienen mejores resultados, aun cuando son pocas las publicaciones al respecto y hacen falta más trabajos de investigación que demuestren la evidencia. En la alopecia es un buen tratamiento adyuvante y los mejores resultados se obtienen en alopecias androgenéticas en mujeres postmenopáusicas, aunque también se aplica en otros tipos de alopecias. Greco et al12 observaron un aumento significativo en el diámetro del cabello y en la densidad, respectivamente, con esta técnica mínimamente invasiva. Sin embargo, hay una escasez evidente de datos publicados sobre el tratamiento de la alopecia areata y efluvio telógeno. Respecto a los efectos secundarios, existe unanimidad en su seguridad y ausencia de efectos secundarios. Dada su naturaleza autóloga el PRP es un producto seguro que carece por definición del riesgo potencial implícito de transmisión de enfermedades en el uso de material

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Editorial

Del Ojo CD. Plasma rico en plaquetas, ¿es útil en dermatología?

sanguíneo de donantes. No existen efectos sistémicos, no existe riesgo de coagulopatías ni de riesgo oncológico,13 aun cuando se trate de material biológico obtenido del propio paciente minutos antes del tratamiento. En conclusión, y respondiendo a la pregunta del título, considero que el PRP es una realidad que se ha puesto de moda demasiado pronto. Estas proteínas estimulan receptores celulares, por lo que la respuesta biológica depende no sólo de la cantidad de factores de crecimiento, sino también de los receptores celulares de cada paciente. Probablemente podremos mejorar en el futuro esta respuesta optimizando el PRP de los pacientes en función de cada patología. Es necesario seguir realizando estudios con evidencia científica para renovar nuestros protocolos y llegar a resultados óptimos. Un conocimiento más amplio

de los principios biológicos del PRP y de los mecanismos moleculares implicados en la regeneración tisular favorecerá el perfeccionamiento de las formulaciones y aplicaciones del PRP. Además es posible que en pocos años lo sustituyamos por el uso de la fracción vascular estromal que comienza su carrera en estos momentos cuando aún nos quedan muchas incógnitas por despejar en el uso del PRP. Pero todo esto sólo el tiempo lo dirá.

Correspondencia: Diego del Ojo Cordero E-mail: doctordelojo@yahoo.es

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Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A. Platelet rich plasma. A review of literature Avances en Periodoncia. 2007; 19: 1. González M, Arteaga-Vizcaíno M, Benito M, Benito M. Application of platelet rich plasma (PRP) and its derivatives in dental implantology and plastic surgery. Invest Cli. 2012; 53 (4): 408-418. Anitua E, Sánchez M, Orive G. Potential of endogenous regenerative technology for in situ regenerative medicine. Adv Drug Deliv Rev. 2010; 62 (7-8): 741-752. Burón AI, Fernández-Tresguerresa A, Calvoa M, Alfagemea F, Villegasa C, Fernández BR. Tratamiento de úlceras cutáneas crónicas con plasma autólogo rico en plaquetas. Piel. 2015; 27: 429-434. Amable PR, Carias RB, Teixeira MV, da Cruz Pacheco I, Corrêa do Amaral RJ, Granjeiro JM. Platelet-rich plasma preparation for regenerative medicine: optimization and quantification of cytokines and growth factors. Stem Cell Res Ther. 2013; 4 (3): 67. Gonzalez LJ. Plasma rico en plaquetas. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2006; 28: 2. Mazzocca AD, McCarthy MB, Chowaniec DM, Cote MP, Romeo AA, Bradley JP et al. Platelet-rich plasma differs according to preparation method and human variability. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94 (4): 308-316.

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Roy S, Driggs J, Elgharably H, Biswas S, Findley M, Khanna S et al. Platelet-rich fibrin matrix improves wound angiogenesis via inducing endothelial cell proliferation. Wound Repair Regen. 2011; 19 (6): 753-766. Conde ME, Fernández SME, Suárez FR. Plasma rico en plaquetas: aplicaciones en dermatología. Actas Dermosifiliogr. 2015; 106 (2): 104-111. Salazar-Álvarez AE, Riera-del-Moral LF, García-Arranz M, Álvarez-García J, Concepción-Rodriguez NA, Riera-de-Cubas L. Uso de plasma rico en plaquetas para cicatrización de úlceras crónicas de miembros inferiores. Actas Dermosifiliogr. 2014; 105: 597-604. Bernuzzi G, Tardito S, Bussolati O, Adorni D, Cantarelli S, Rossetti A et al. Platelet gel in the treatment of cutaneous ulcers: the experience of the Immunohaematology and Transfusion Centre of Parma. Blood Transfus. 2010; 8 (4): 237-247. Greco J, Brandt R. The effects of autologous platelet rich plasma and various growth factors on non-transplanted miniaturized hair. Hair Transplant Forum Int. 2009; 19: 49-50. Martinez-Gonzalez JM, Cano-Sanchez J, Gonzalo-Lafuente JC, Campo-Trapero J, Esparza-Gomez G, Seoane J. Do ambulatory-use platelet-rich plasma (PRP) concentrates present risks? Med Oral. 2002; 7: 375-390.

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Inhibidores de JAK cinasas: una nueva puerta terapéutica en la alopecia areata JAK inhibitors: a new therapeutic door in alopecia areata Farah K Sevilla-González, Juan Ferrando*

Servicios de Dermatología, Hospital Universitario, UANL de Monterrey, México; Hospital Clínic, Universitat de Barcelona,* España. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 10/Junio/2015. Aceptado: 10/Julio/2015.

a segunda década del año 2000 ha sido trascendente en el campo de la investigación de la alopecia areata (AA); importantes descubrimientos genéticos e inmunológicos nos han abierto un nuevo panorama en el tratamiento dirigido a esta enfermedad.1-3 Los inhibidores de las JAK cinasas 1/2 –como el ruxolitinib– y de las JAK cinasas 1/3 –como el tofacitinib– se han convertido en el centro de atención de los investigadores por arrojar resultados positivos en algunos estudios recientes realizados en modelos murinos y algunos informes en humanos.2,3 Es de vital importancia para los dermatólogos que estemos enterados y reconozcamos el extraordinario trabajo de estos investigadores que ponen en nuestras manos la posibilidad de ofrecer una nueva esperanza a todos aquellos pacientes con AA que han intentado múltiples terapias sin conseguir un resultado alentador.4 A continuación resumimos lo que ha sucedido en la investigación de esta enfermedad en los últimos años. Hasta hace poco, las vías inmunológicas requeridas para la activación de los linfocitos T autorreactivos presentes en el folículo piloso en la AA no estaban bien definidas, por lo que el tratamiento de elección hasta la fecha se ha limitado a la aplicación de corticosteroides tópicos como el acetónido de triamcinolona intralesional y la inducción de dermatitis de contacto con sustancias alergizantes como la difenciprona. Con dichas terapias se han obtenido resultados variables y recidivantes.4 En el 2010, Pethukova y colaboradores publicaron la primera y gran aportación en esta nueva línea de investigación,1 en la que estudiaron 1,105 pacientes con AA y 3,283 controles a quienes se les realizó un estudio del genoma completo (genome-wide association study, GWAS) donde se identificaron 139

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polimorfismos altamente relacionados con AA, entre los cuales figuraron polimorfismos de los ligandos para el receptor activador de las células natural killer NKG2D (ULBP3 y MICA), que no habían sido previamente implicados en enfermedades autoinmunes. Gracias a esta aportación, Xing y colegas,2 del mismo grupo de investigadores, iniciaron estudios sobre la expresión y función del receptor NKG2D en células T de ratones C3H/HeJ, que pueden simular dicha enfermedad en humanos.5,6 Estos científicos fueron los primeros en comprobar la eficacia de los inhibidores de las JAK cinasas en la AA tanto en ratones, por vía tópica y sistémica, como en humanos por vía sistémica.2 Pero, ¿cómo llegaron a esto? En un primer paso, intentaron comprobar la presencia de células T CD8+ y NKG2D+ en biopsias de piel afecta y nódulos linfáticos de los ratones, descubriendo una alta densidad de estas células a nivel perifolicular y en los nódulos linfáticos adyacentes. Posteriormente, se trató de comprobar la importancia de estas células inyectando a ratones sanos en primer lugar un preparado de células T CD8– y NKG2D– y en otros células T CD8+ y NKG2D–, sin lograr reproducir la enfermedad; sin embargo, se percataron de que al aplicar células T CD8+ y NKG2D+ se produjo la patología, comprobando así que estas dos células no sólo son necesarias, sino también suficientes para producir AA. También realizaron estudios en ratones sanos injertados con piel de ratones enfermos a los cuales, al mismo tiempo del injerto, se inyectaron individualmente anticuerpos anti IFN-γ, anti IL-2, anti IL-15Rβ y anti IL-21 (interleucinas bien conocidas que regulan la actividad citotóxica de las células T CD8+ y NK),7-9 ello con la finalidad de observar si se podía bloquear el desarrollo de la enfermedad. Observaron que

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Editorial

Sevilla-González FK et al. Inhibidores de JAK cinasas: una nueva puerta terapéutica en la alopecia areata

en los primeros tres grupos se previno el desarrollo de la AA, aunque no en el último de ellos. Después, se realizó el mismo experimento, pero ahora aplicando de manera sistémica (intraperitoneal) inhibidores de la JAK 1/2 como el ruxolitinib (aprobado por la FDA para el tratamiento de la mielofibrosis10) –que bloquea la señal del receptor de IFN-γ,11 que se halla en la superficie epitelial del folículo piloso–, así como inhibidores del JAK 1/3 como el tofacitinib (aprobado por la FDA para el tratamiento de artritis reumatoide12) –que bloquea la señal del receptor γc, presente en las células T CD8+ y NKG2D+. En este experimento se descubrió, pues, que estos fármacos bloqueaban la enfermedad. Con estos resultados, procedieron a valorar de forma clínica el efecto terapéutico de estos fármacos. Se aplicó tofacitinib de manera sistémica a ratones con siete semanas postinjerto en los que la enfermedad se había expresado ampliamente, consiguiendo una repoblación sustancial a las 12 semanas de tratamiento. Después de esto, se quiso comprobar si al ser administrados de manera tópica se obtenían los mismos resultados. Tanto ruxolitinib como el tofacitinib fueron ampliamente efectivos, con una repoblación completa a las 12 semanas de tratamiento. Las áreas no tratadas permanecieron alopécicas, lo que comprobó su acción local y no por absorción sistémica. El efecto persistió 2-3 meses posteriores a la suspensión del tratamiento. Por último, se trató de comprobar la efectividad del ruxolitinib en humanos con AA. Se estudiaron tres pacientes con AA moderada-severa a quienes se les administró ruxolitinib 20 mg vía oral dos veces al día; respondieron casi completamente entre los primeros 3 y 5 meses del tratamiento. Debido a los descubrimientos inmunopatológicos y los resultados extraordinarios del estudio realizado por Xiang y su equipo,2 el Dr. Brett A King, dermatólogo adscrito de la Universidad de Yale, publicó en junio de 2014 un artículo titulado «Killing two birds with one stone: oral tofacitinib reverses alopecia universalis in a patient with

plaque psoriasis»,3 que trata del caso de un varón de 25 años de edad con psoriasis en placas y AA universal de larga evolución tratado previamente con corticosteroides tópicos, sin respuesta. El sujeto fue tratado con citrato de tofacitinib (Xeljanz®), justificado porque el paciente presentaba psoriasis. Inicialmente, lo utilizó a una dosis de 5 mg dos veces al día, obteniendo poco resultado en la psoriasis y tan sólo una repoblación parcial en AA, por lo que decidió aumentarlo a 15 mg al día, logrando al tercer mes una repoblación completa de la AA en cuero cabelludo y a los ocho meses, crecimiento completo en todas las áreas corporales (cejas, pestañas, región púbica y axilar, a excepción de brazos y piernas). Las placas de psoriasis sólo respondieron parcialmente.13 El Dr. King afirmaba en su escrito que «se ha dado un gran paso adelante en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad y creemos que los mismos resultados pueden ser reproducidos en otros pacientes, y nosotros planeamos hacerlo».15 La era de los medicamentos biológicos ha cambiado el rumbo de las enfermedades inmunológicas, causando un alto impacto en la calidad de vida de millones de pacientes que han experimentado sus beneficios.14 Inhibidores de JAK cinasas: ¿realidad o fantasía? parece ser un tratamiento muy prometedor para los pacientes con alopecia areata. Evidentemente, se requieren más estudios clínicos comparados con placebo y con los tratamientos estándar para validar su eficacia y seguridad. Actualmente, se está llevando a cabo por parte de Mackay-Wiggman un estudio abierto piloto evaluando la eficacia del ruxolitinib en AA moderada-severa. King y su grupo han presentado una propuesta de estudio clínico con tofacitinib tópico.15 El principal temor en estos tratamientos (como en las terapias biológicas ya conocidas) es la recaída de esta enfermedad caprichosa,4 así como el riesgo de inducción de infecciones graves.16 Correspondencia: Dra. Farah K. Sevilla-González E-mail: farahkaty82@hotmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13010

Criterios dermatoscópicos de los tumores no melanocíticos Dermoscopic criteria of nonmelanocytic tumors Pedro Zaballos Diego*

Palabras clave: Dermatoscopia, carcinoma basocelular, queratosis seborreica, lesiones vasculares, dermatofibroma. Key words: Dermoscopy, basal cell carcinoma, seborrheic keratosis, vascular lesions, dermatofibroma.

Resumen

Abstract

La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite observar las estructuras epidérmicas y dérmicas invisibles a simple vista. El método en dos etapas es el procedimiento diagnóstico que se utiliza en dermatoscopia y permite la clasificación de las lesiones a partir de la identificación de diferentes estructuras y patrones específicos de las lesiones melanocíticas y no melanocíticas. La utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico del melanoma es incuestionable, existiendo en la actualidad tres metaanálisis que avalan dicha técnica. La dermatoscopia además ha demostrado ser muy útil en el diagnóstico no sólo de las lesiones melanocíticas, sino también de las no melanocíticas. En el presente artículo revisaremos los criterios y patrones asociados con las lesiones no melanocíticas que plantean más dudas en el diagnóstico del melanoma (carcinoma basocelular, queratosis seborreica, lesiones vasculares y dermatofibromas).

Dermoscopy is a non-invasive diagnostic technique that allows a better visualization of structures within the epidermis and dermis. The two-step algorithm is a widely accepted procedure that allows the classification of the cutaneous lesions by identifying the specific criteria and patterns associated with melanocytic and non-melanocytic lesions. The usefulness of dermoscopy in the diagnosis of melanoma is unquestionable and has been demonstrated in three published meta-analysis. Dermoscopy has also proved to be a useful in the diagnosis of non-melanocytic lesions as well. The present revision defines the dermoscopic structures and patterns characteristic of the most common nonmelanocytic lesions (basal cell carcinoma, seborrheic keratosis, vascular lesions and dermatofibroma), which are normally included in the differential diagnosis of melanoma.

* Servicio de Dermatología. Hospital Sant Pau Santa Tecla, Tarragona, España. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 21/Enero/2013 Aceptado: 02/Octubre/2014

a dermatoscopia es una técnica cuyos orígenes se remontan al siglo XVII y que, para el siglo XX, había conseguido unos niveles de perfeccionamiento y difusión que actualmente la hacen imprescindible en la práctica clínica de cualquier dermatólogo. Es una técnica diagnóstica no invasiva que permite observar estructuras invisibles a simple vista de la epidermis y de la dermis. Se trata de un sistema óptico de amplificación de la imagen y de iluminación que evita la refracción de la capa córnea (ya sea mediante un filtro de luz polarizada o bien interponiendo un medio de inmersión). La utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico del melanoma —el tumor cutáneo de mayor relevancia en dermatología— es incuestionable.1,2 La sensibilidad en el diagnóstico clínico del melanoma por parte de dermatólogos con amplia experiencia en melanoma es del 70-85%, mientras que en manos expertas, la dermatoscopia logra incrementar esta sensibilidad al 92%.1 En la literatura médica

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existen tres metaanálisis que avalan su utilidad en el diagnóstico del melanoma.3-5 Debido a la enorme importancia del melanoma en nuestra disciplina, los estudios de dermatoscopia de la segunda mitad del siglo XX trataron principalmente sobre el diagnóstico de las lesiones melanocíticas y sobre todo del melanoma; sin embargo, es igualmente relevante el número de trabajos que tratan sobre los parámetros y patrones dermatoscópicos de los tumores cutáneos no melanocíticos, tema del presente artículo. Asimismo, recientemente ha habido un aumento del interés y de las publicaciones sobre dermatoscopia en patología no tumoral, así como en el campo de la tricoscopia, entomoscopia, inflamoscopia, capilaroscopia, etcétera. El procedimiento diagnóstico en dermatoscopia que es aceptado y utilizado por la inmensa mayoría de los grupos de trabajo en todo el mundo es el método de diagnóstico en dos etapas (Figura 1). En la primera etapa, debe-

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Lesión cutánea 1a etapa

No melanocítica Criterios específicos de lesión no melanocítica Queratosis seborreica Carcinoma basocelular Dermatofibroma Lesión vascular…

Sí

Melanocítica 2a etapa Método de «análisis de patrones» Método de ABCD (Stolz) Método de Menzies «Regla de los 7 puntos» (Argenziano)

Maligna

Benigna

Figura 1. Método diagnóstico de las dos etapas en dermatoscopia.

mos discernir si la lesión que estamos valorando cumple los criterios de lesión melanocítica o, por el contrario, de lesión no melanocítica. Con respecto a las lesiones no melanocíticas, clásicamente se han considerado sobre todo cuatro entidades: el carcinoma basocelular, la queratosis seborreica, las lesiones vasculares y los dermatofibromas.1,2

Criterios dermatoscópicos del carcinoma basocelular El carcinoma basocelular es el cáncer de piel más frecuente. Existen diferentes subtipos clínicos de carcinoma basocelular, de entre los que probablemente el subtipo pigmentado es el que produce más dudas diagnósticas. En el año 2000, Menzies y cols.6 describieron los hallazgos dermatoscópicos característicos del carcinoma basocelular pigmentado (CBP) y desarrollaron un método diagnóstico que, con modificaciones, se sigue utilizando actualmente. Las estructuras dermatoscópicas características del carcinoma basocelular pigmentado son los múltiples glóbulos azul-grises, los nidos ovoides azul-grises, las áreas en hoja de arce, las estructuras en rueda de carro (todas ellas se corresponden histológicamente con agregados de células basaloides en dermis de diferentes formas y tamaños6), las telangiectasias ramificadas y la ulceración (Figuras 2 y 3). A saber:

Figura 2. Carcinoma basocelular pigmentado en cuya imagen dermatoscópica pueden apreciarse básicamente áreas en hoja de arce, grandes nidos ovoides azul-gris y múltiples glóbulos azul-gris. el 27% de los carcinomas basocelulares pigmentados y presentaron una especificidad del 87% respecto al melanoma.6 • Nidos grandes ovoides azul-gris. Son áreas ovoides o redondeadas, bien delimitadas, de coloración azul grisácea, que tienen un mayor tamaño que los glóbulos. Menzies y cols. los hallaron en el 55% de los carcinomas basocelulares pigmentados y presentaron una especificidad del 97% respecto al melanoma.6

• Múltiples glóbulos azul-gris. Se trata de estructuras redondeadas, múltiples, de pequeño tamaño y de coloración azul-grisácea. Se encontraron presentes en

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de ser un carcinoma basocelular si no presenta retículo pigmentado (criterio sugerente de lesión melanocítica) y posee al menos uno de los criterios anteriormente descritos asociados con el carcinoma basocelular pigmentado. Con este método, se consigue una sensibilidad del 93% y una especificidad del 89% respecto al melanoma, y del 92% respecto a las lesiones cutáneas benignas pigmentadas.6 En el año 2002, Peris y cols. validaron estos criterios, así como el método diagnóstico del carcinoma basocelular pigmentado, considerándolos fácilmente aplicables y reproducibles.7 Recientemente Altamura y cols.8 describieron otros criterios dermatoscópicos asociados con los carcinomas basocelulares (telangiectasias finas y cortas, múltiples y pequeñas erosiones superficiales, estructuras concéntricas, múltiples puntos azul-gris o marrón enfocados y crisálidas), los cuales suelen ser, en su mayoría, estadios previos a los criterios dermatoscópicos clásicos. También se han publicado los criterios dermatoscópicos de diferentes variantes del carcinoma basocelular. Por ejemplo, Giacomel y Zalaudek9 evaluaron 24 carcinomas basocelulares superficiales y encontraron que todos mostraban una imagen dermatoscópica blanco-rojiza brillante, con telangiectasias cortas y finas en 91.7% de las lesiones y ulceraciones superficiales múltiples en 70.8% de los casos. Zalaudek y cols.,10 en el año 2006, publicaron los hallazgos dermatoscópicos del fibroepitelioma de Pinkus, para muchos autores una variante del carcinoma basocelular. Estos autores apreciaron vasos ramificados finos en todos los casos, asociados con líneas blanquecinas en el 90% de las lesiones y vasos puntiformes en el 70% de los casos. Los autores señalan que ninguno de los tumores fue diagnosticado correctamente sin la dermatoscopia y que, además, la técnica permitió sugerir el diagnóstico correcto en el 90% de los fibroepiteliomas de Pinkus.

Figura 3. Carcinoma basocelular. En la imagen dermatoscópica pueden apreciarse básicamente telangiectasias ramificadas, grandes nidos ovoides azul-gris, múltiples glóbulos azul-gris y ulceración. • Áreas en hoja de arce. Son estructuras pigmentadas (marrones o azul-grisáceas) que forman extensiones bulbosas, habitualmente en la periferia del tumor y que recuerdan la silueta de una hoja. Se encontraron en tan sólo el 17% de los carcinomas basocelulares pigmentados, pero se consideran un parámetro muy característico pues presentan una especificidad del 100% para dicho tumor.6 • Estructuras en rueda de carro. Se describen dermatoscópicamente como proyecciones radiales, marrones o azul-grisáceas que convergen en un punto central más hiperpigmentado, recordando los radios de una rueda. Fueron encontradas en tan sólo el 10% de los carcinomas basocelulares pigmentados, pero presentaron una especificidad del 100%.6 • Telangiectasias ramificadas. Se trata de vasos habitualmente bien enfocados que muestran una morfología arborescente (vasos gruesos que se ramifican en vasos más delgados). Se presentaron en el 52% de los CBP y mostraron una especificidad del 77% respecto al melanoma.6 • Ulceración. Se describen áreas denudadas en la superficie de la lesión que suelen observarse dermatoscópicamente cubiertas por una costra serohemática. Se encontraron áreas de ulceración en el 27% de los carcinomas basocelulares pigmentados.6

Criterios dermatoscópicos de las queratosis seborreicas La dermatoscopia también ha demostrado que mejora la precisión diagnóstica de las queratosis seborreicas. Desde el punto de vista de la dermatoscopia, la variedad de queratosis seborreica que ha sido más estudiada es la pigmentada. En el año 2002, Braun y cols.11 realizaron un estudio prospectivo donde evaluaron los criterios dermatoscópicos asociados con las queratosis seborreicas pigmentadas, hallando los siguientes (Figuras 4 y 5):

Asimismo, Menzies y cols. describieron también un método diagnóstico para el carcinoma basocelular pigmentado. Con este método, una lesión pigmentada es sugerente

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• Quistes tipo milium. Este tipo de quistes son numerosas estructuras circulares blanquecinas o amarillentas

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•

Figura 4. Queratosis seborreica pigmentada en cuya imagen dermatoscópica pueden apreciarse quistes tipo milium, tapones córneos, fisuras y crestas y, en algunas áreas, reticulación.

•

Figura 5. Queratosis seborreica. En la imagen dermatoscópica podemos apreciar, además de grandes áreas de hiperqueratosis: quistes tipo milium, tapones córneos, fisuras y crestas y vasos en horquilla (recuadro superior izquierdo). • de pequeño tamaño que se corresponden histológicamente con los quistes intraepidérmicos de queratina. Braun y cols.11 hallaron quistes tipo milium en el 66% de las queratosis seborreicas pigmentadas. Pueden encontrarse también en lesiones melanocíticas, aunque esto sucede muy raramente. • Tapones córneos. Definidos como estructuras redondeadas u ovaladas, bien delimitadas, de coloración

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•

marrón o negro, que se corresponden histológicamente con invaginaciones epidérmicas rellenas de queratina. Cuando presentan formas más irregulares, algunos autores las denominan criptas. Braun y cols. hallaron estas estructuras en el 71% de las queratosis seborreicas pigmentadas.11 También pueden encontrarse en lesiones melanocíticas aunque muy raramente. Fisuras y crestas. Las fisuras son depresiones múltiples lineales irregulares rellenas de queratina que se suelen acompañar de crestas, las cuales son las elevaciones entre las fisuras y que algunos autores han llamado «dedos gruesos».12 Ambas estructuras pueden distribuirse ofreciendo una imagen similar a la superficie cerebral, que se conoce con el nombre de patrón cerebriforme; otros autores lo denominan patrón en crestas y surcos o patrón de montañas y valles. Estructuras en huella digital. Son líneas paralelas, finas, de color marrón claro que se disponen recordando una huella digital. Son más frecuentes en las queratosis seborreicas planas. Vasos en horquilla. Se tratan de pequeños vasos que adoptan la forma de una horquilla o de un asa. Suelen estar rodeados por un halo blanquecino y ser más frecuentes en la periferia de las lesiones. Braun y cols.11 hallaron vasos en horquilla en el 63% de las queratosis seborreicas pigmentadas. Pueden hallarse vasos en horquilla en otro tipo de tumores, incluso en el melanoma. Falso retículo pigmentado o reticulación. Es una estructura reticulada que puede ser muy difícil de diferenciar del retículo pigmentado de las lesiones melanocíticas, pero que presenta un diferente sustrato histológico. En el caso de las queratosis seborreicas, la reticulación es debida a la disposición de un gran número de fisuras y crestas, por tanto, de estructuras rellenas de queratina y no de la existencia de melanocitos o queratinocitos pigmentados en la unión dermoepidérmica. Braun y cols.11 hallaron reticulación en el 46% de las queratosis seborreicas pigmentadas. De Giorgi y cols.13 la encontraron en el 7.2% de las 402 queratosis seborreicas pigmentadas de su estudio. Final abrupto del borde (90%). Es una demarcación clara del final de la pigmentación de la lesión. Borde apolillado (46%). Definido como la existencia de muescas cóncavas en el borde de la lesión. Se encuentra con mayor frecuencia en las queratosis seborreicas planas localizadas a nivel facial.

Aparte de los hallazgos dermatoscópicos de las queratosis seborreicas pigmentadas, existen publicaciones de

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casos aislados que han descrito dermatoscópicamente otras variantes de queratosis seborreicas. A modo de ejemplo, Hirata y cols.,14 con dos casos, y posteriormente Zalaudek y cols.,15 con un caso, describieron la imagen dermatoscópica de tres queratosis seborreicas clonales, llegando a la conclusión de que es difícilmente diferenciable de la que ofrecen los carcinomas basocelulares y los melanomas. Rossiello y cols.16 publicaron un caso de melanoacantoma con un patrón en estallido de estrellas, característico de los nevus de Spitz.

eritema y costras hemorrágicas, que son estructuras con una especificidad menor para dicha lesión.20 El granuloma piogénico es una lesión vascular en la que muy raramente observamos lagunas en la dermatoscopia. En un estudio recientemente publicado,21 las estructuras dermatoscópicas que se hallaron más frecuentemente en los granulomas piogénicos fueron: área homogénea rojiza (96.7%), collarete blanquecino (73.8%), líneas

Criterios dermatoscópicos de las lesiones vasculares El término «lesiones vasculares» engloba una gran variedad de hamartomas, malformaciones, hiperplasias y neoplasias benignas o malignas, que en algunas ocasiones pueden plantear dudas diagnósticas en la clínica. En este sentido, en algunos de estos casos la dermatoscopia ha demostrado ser de mucha utilidad. Los angiomas son las lesiones vasculares más frecuentes. La estructura dermatoscópica más característica de los angiomas son las lagunas, que se definen como estructuras múltiples, bien delimitadas, redondeadas u ovaladas, de coloración variable (de rojiza a violácea oscura) que se corresponden histológicamente con la proliferación de vasos capilares dilatados en dermis.17,18 Un dato crucial en la identificación de lagunas es que no deben presentar otras estructuras en su interior para ser consideradas como tales. Otras estructuras que podemos encontrar en los angiomas son pigmentación homogénea rojiza, lagunas oscuras (en los angiomas trombosados)19 y áreas de despigmentación blanca superficial (en los angiomas en regresión). El angioqueratoma solitario es una lesión relativamente frecuente y una de las lesiones vasculares que plantea más dudas diagnósticas. La dermatoscopia ha demostrado mejorar ostensiblemente el diagnóstico clínico de esta lesión con la detección de las lagunas oscuras (Figura 6). Son lagunas con una coloración azul oscura, violácea o negruzca que se corresponden histológicamente con la presencia de vasos dilatados en dermis que están parcial o totalmente trombosados. En un estudio publicado en el año 2007,20 la sensibilidad y especificidad de este criterio para los angioqueratomas solitarios fue del 94 y 99% respectivamente y, lo que es más importante, no se hallaron en ningún carcinoma basocelular pigmentado ni en ningún melanoma tumores, con los que es confundido con frecuencia. Otras estructuras que podemos encontrar en los angioqueratomas solitarios son velo blanquecino, lagunas rojas,

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Figura 6. Angioqueratoma solitario en cuya imagen dermatoscópica pueden apreciarse lagunas rojas, lagunas oscuras, velo blanquecino, áreas homogéneas violáceas y costras hemorrágicas.

Figura 7. Granuloma piogénico de gran tamaño. En la imagen dermatoscópica puede apreciarse una gran área homogénea rojiza rodeada de un collarete blanquecino con estructuras blanquecinas y un patrón vascular atípico en su interior y una superficie ulcerada. La imagen dermatoscópica no permite descartar totalmente el diagnóstico de melanoma acrómico.

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blancas «en rail» que deben cruzar la lesión (45.1%), ulceración (45.9%) y estructuras vasculares (45.1%) (Figura 7). Desde el punto de vista dermatoscópico, ninguna de las estructuras estudiadas demostró ser 100% específica del granuloma piogénico, pudiéndose encontrar en melanomas acrómicos. Debido a ello, debe recomendarse la biopsia o la exéresis de todos los granulomas piogénicos para evitar el infradiagnóstico de un posible melanoma acrómico nodular, con las implicaciones pronósticas que ello conllevaría. Se han descrito en la literatura otros patrones dermatoscópicos asociados con otras lesiones vasculares: el patrón en arcoiris (áreas homogéneas yuxtapuestas de diferentes colores) en el sarcoma de Kaposi,22 las lagunas amarillentas o marrón claras con contenido hemorrágico y separadas por tractos blanquecinos en los linfangiomas,23 el patrón compuesto por lagunas centrales rodeadas por un área de pigmentación homogénea o un retículo pigmentado delicado en los angiomas hemosideróticos en diana,24 y otros muchos cuyo comentario excedería el objetivo de este trabajo.

El patrón dermatoscópico más frecuentemente asociado con los dermatofibromas es el formado por un retículo pigmentado delicado en la periferia y un parche blanco central (Figura 8), los cuales se han observado en el 36-

80% de los dermatofibromas.25-28 Sin embargo, se han descrito otros nueve patrones dermatoscópicos28 asociados con este tipo de lesiones, que son el resultado de la combinación de tres criterios dermatoscópicos: el retículo pigmentado delicado, el parche blanco (con su variante el retículo blanco28,29) y la pigmentación homogénea (hallada en el 25% de dermatofibromas). Es importante destacar que un 6% de los dermatofibromas presentaron en el estudio anterior un patrón atípico (presencia de estructuras dermatoscópicas atípicas o distribuidas irregularmente), en cuyo caso la biopsia o exéresis debería realizarse puesto que el diagnóstico de melanoma no puede descartarse.28 En cuanto a los criterios dermatoscópicos asociados con los dermatofibromas, la estructura dermatoscópica que se halla más frecuentemente en estas lesiones es el retículo pigmentado delicado, el cual se ha observado en el 71% de los casos del estudio que ha reunido un mayor número de dermatofibromas.28 El retículo pigmentado delicado es una reticulación fina, marronácea, localizada preferentemente en periferia, que se corresponde con la pigmentación de la capa basal de los procesos interpapilares, característica de los dermatofibromas. El parche blanco fue otra estructura frecuentemente observada en los dermatofibromas, hallándose en un 57% de casos.28 El parche blanco consiste en un área homogénea blanquecina, preferentemente localizada en el centro de la lesión, que se corresponde histológicamente con un área de fibrosis. Respecto a las variantes de los dermatofibromas, el hemosiderótico-aneurismático suscita especial interés,

Figura 8. Dermatofibroma en cuya imagen dermatoscópica puede observarse el patrón más frecuentemente asociado con este tipo de lesiones que es el formado por un retículo pigmentado delicado en periferia y un parche blanco central.

Figura 9. Queratosis actínica parcialmente pigmentada donde podemos apreciar en la parte no pigmentada (lado izquierdo) el patrón en frambuesa compuesto por la presencia de un pseudorretículo rojizo entre las salidas foliculares con halo blanquecino.

Criterios dermatoscópicos de los dermatofibromas

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los tumores queratinizantes, son muy útiles el patrón compuesto por vasos puntiformes y/o glomerulares (similares a la estructura del glomérulo renal) dispersos y la presencia de una superficie escamosa en la enfermedad de Bowen;31 el patrón formado por vasos en horquilla, con un halo blanco, que rodea radialmente un área escamosa central en los queratoacantomas32 y el patrón en frambuesa compuesto por la presencia de un pseudorretículo rojizo entre las salidas foliculares con halo blanquecino asociado con las queratosis actínicas (Figura 9),33 por citar unos cuantos. También se han descrito dermatoscópicamente diferentes tumores anexiales: las hiperplasias sebáceas suelen mostrar un patrón formado por vasos en corona periféricos que rodean estructuras lobulares amarillentas;34 un 80% de los pilomatricomas presenta un patrón vascular atípico con estructuras homogéneas blanquecinas35 y los hidrocistomas apocrinos pueden mostrar un área homogénea que ocupa toda la lesión en cuyo interior se observan telangiectasias ramificadas.36 Otros tumores que clínicamente eran difícilmente diagnosticados, dermatoscópicamente ofrecen una imagen muy característica, como es el caso del acantoma de células claras y su patrón consistente en vasos puntiformes o glomerulares con una disposición en «collar de perlas» (Figura 10).37 La lista de tumores es larga y crece continuamente, por lo que es necesario consultar frecuentemente la literatura. De esta manera, estaremos al día en una técnica que cada vez más dermatólogos consideramos, no tan sólo útil, sino imprescindible en nuestra consulta diaria.

Figura 10. Acantoma de células claras en cuya imagen dermatoscópica podemos apreciar el característico patrón formado por vasos glomerulares con una disposición en collar de perlas. porque plantea dudas diagnósticas con el melanoma. El patrón dermatoscópico característico de esta variante es el formado por un retículo pigmentado delicado o una pigmentación homogénea marronácea localizada en la periferia y una pigmentación homogénea eritemato-violácea central. También suelen hallarse diferentes estructuras vasculares así como estructuras blanquecinas, lo que conforma un patrón multicomponente que comparte con el melanoma, por lo que es recomendable la exéresis de todas las lesiones con este patrón.28,30

Criterios dermatoscópicos de otros tumores no melanocíticos En la literatura están apareciendo continuamente descripciones de patrones dermatoscópicos asociados con diferentes tipos de lesiones no melanocíticas, tanto de etiología inflamatoria, infecciosa como tumoral.2 De entre

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Correspondencia: Dr. Pedro Zaballos Diego E-mail: pzaballos@aedv.es

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Zaballos DP. Criterios dermatoscópicos de los tumores no melanocíticos

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Cuestionario de autoevaluación Caso 1

Caso 2

Mujer de 70 años con lesión pigmentada localizada en la parte superior de la espalda.

Varón de 65 años que presenta una lesión pigmentada en abdomen.

1. ¿Cuál de estas estructuras no se aprecia en la imagen dermatoscópica? a) Tapones córneos. b) Quistes tipo milium. c) Fisuras y crestas. d) Múltiples glóbulos azul-grisáceo.

5. ¿Cuál de estas estructuras no se aprecia en la imagen dermatoscópica? a) Tapones córneos. b) Telangiectasias ramificadas. c) Grandes nidos ovoides azul-grisáceo. d) Múltiples glóbulos azul-grisáceo.

2. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Melanoma. b) Queratosis seborreica. c) Carcinoma basocelular. d) Nevus de Reed.

6. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Melanoma. b) Queratosis seborreica. c) Carcinoma basocelular. d) Nevus de Reed.

3. ¿Cuál de los siguientes no es un criterio de queratosis seborreica? a) Borde apolillado. b) Quistes tipo milium. c) Vasos en horquilla rodeados de halo blanquecino. d) Vasos glomerulares.

7. ¿Cuál de los siguientes no es un criterio de carcinoma basocelular? a) Estructuras en rueda de carro. b) Áreas en hoja de arce. c) Ulceración. d) Múltiples puntos azul-gris «en pimienta».

4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a) Los quistes de milium son uno de los criterios de las queratosis seborreicas. b) Los melanomas no pueden presentar quistes de milium en la dermatoscopia. c) Los quistes de milium se corresponden histológicamente con quistes intraepidérmicos de queratina. d) Los quistes de milium no suelen ser característicos de los carcinomas basocelulares aunque pueden presentarse.

8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a) Las telangiectasias ramificadas son patognomónicas del carcinoma basocelular. b) Las estructuras concéntricas son estructuras en rueda de carro incipientes. c) Las áreas en hoja de arce son muy específicas del carcinoma basocelular pigmentado. d) Las estructuras en rueda de carro son muy específicas del carcinoma basocelular pigmentado.

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Varón de 70 años que presenta un tumor rosado en la parte superior de la espalda.

Caso 3

11. ¿Cuál de estas estructuras no se aprecia en la imagen dermatoscópica? a) Telangiectasias ramificadas. b) Lagunas rojas. c) Estructuras en rueda de carro. d) Ulceración. 12. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Carcinoma basocelular. b) Angioma. c) Melanoma acrómico. d) Las respuestas a) y c) son correctas (colisión de tumores). Caso 5 Varón de 50 años que presenta un tumor sangrante en dorso de un dedo desde hace dos meses. 9. ¿Cuál de estas estructuras no se aprecia en la imagen dermatoscópica? a) Área homogénea rojiza. b) Collarete. c) Costra hemorrágica. d) Lagunas. 10. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Granuloma piogénico. b) Angioma. c) Melanoma acrómico. d) Seguramente a) pero no puede descartarse c). Caso 4 Varón de 46 años que presenta una lesión violácea oscura en el pecho. 13. ¿Cuál es la estructura dermatoscópica predominante que se aprecia en la imagen? a) Áreas rojo-lechosas. b) Vasos glomerulares. c) Lagunas. d) Múltiples glóbulos azul-gris. 14. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Angioqueratoma incipiente. b) Carcinoma basocelular nodular. c) Melanoma acrómico. d) Angioma en regresión.

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15. ¿Qué característica de las expuestas es primordial para llamar a una estructura dermatoscópica «laguna»? a) Que sean numerosas. b) Que no tengan estructuras vasculares en su interior. c) Que sean rojas. d) Que tengan el mismo tamaño.

presentar una estructura dermatoscópica similar al retículo pigmentado de las lesiones melanocíticas? a) Dermatofibromas. b) Carcinomas basocelulares. c) Angioqueratomas. d) Queratosis seborreicas. Caso 7 Varón de 50 años que presenta un tumor queratósico en la oreja derecha.

Caso 6 Mujer de 35 años que presenta una lesión pigmentada en la parte superior de la espalda.

19. ¿Qué patrón dermatoscópico dirías que presenta este tumor? a) Parche blanco central y retículo pigmentado en periferia. b) Área homogénea rojiza central y collarete blanquecino. c) Patrón en estallido de estrellas. d) Centro queratósico rodeado radialmente por vasos en horquilla con halo blanco.

16. ¿Qué patrón dermatoscópico dirías que presenta este tumor? a) Múltiples parches blancos centrales y retículo pigmentado delicado periférico. b) Patrón multicomponente. c) Patrón en estallido de estrellas. d) Patrón cerebriforme. 17. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Dermatofibroma. b) Melanoma. c) Nevus de Spitz-Reed. d) Queratosis seborreica.

20. ¿Cuál es el diagnóstico dermatoscópico? a) Dermatofibroma. b) Granuloma piogénico. c) Nevus de Spitz-Reed. d) Queratoacantoma.

18. ¿Cuál de las siguientes lesiones no melanocíticas suele

Las respuestas de este cuestionario aparecerán en esta página en el número 3 de 2015. Respuestas del cuestionario del número 1 de 2015: 1b, 2d, 3a, 4d, 5b, 6a, 7d, 8d, 9a, 10d, 11d, 12c, 13a, 14b, 15a, 16c, 17a, 18a, 19d, 20d.

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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Consenso en el tratamiento tópico del acné Consensus in the topical treatment of acne Aurora Guerra Tapia,* Raúl de Lucas Laguna,‡ José Carlos Moreno Giménez,§ Montserrat Pérez López,II Miquel Ribera Pibernat,¶ Elena Martínez Prats,** Rosa Senan Sanz,‡‡ José Casas Rivero§§

Palabras clave: Acné, tratamiento tópico, antibióticos, retinoides, peróxido de benzoílo, ácido salicílico, asociaciones, alfa hidroxiácidos, sulfacetamida sódica, ácido azelaico, cosméticos, consenso. Key words: Acne, topical treatment, antibiotics, retinoids, benzoyl peroxide, salicylic acid, associations, alpha hydroxy acids, sodium sulfacetamide, azelaic acid, cosmetic, consensus.

* Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. ‡ Servicio de Dermatología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. § Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. II Clínica Dermatológica de Moragas, Barcelona. Global Alliance Group. ¶ Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. ** Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Barceloneta. PAMEM.

Resumen

Abstract

El tratamiento tópico del acné puede llevarse a cabo mediante diferentes grupos terapéuticos y sus combinaciones o asociaciones, así como con los antibióticos, los retinoides, el peróxido de benzoílo, el ácido salicílico, los alfa hidroxiácidos, la sulfacetamida sódica, el ácido azelaico, e incluso cosméticos y cosmecéuticos. Del mismo modo, hay que tener en cuenta el tipo de lesión predominante (comedón, pápulas, pústulas, cicatrices), el nivel de gravedad y el carácter inflamatorio o no inflamatorio del conjunto. Tanto en la fase activa moderada o leve en la que no es preciso el tratamiento sistémico, como en los casos más graves de acné como adyuvante, o en los momentos posteriores de mantenimiento, una adecuada terapéutica tópica puede ser de suma importancia en la evolución del cuadro clínico y en la mejora de la calidad de vida. En este contexto se analizan las moléculas, indicaciones, posología y efectos secundarios desde el punto de vista de la evidencia científica, logrando un consenso multidisciplinario entre dermatólogos, pediatras y médicos de atención primaria en el tratamiento tópico del acné.

Topical acne treatment can be performed by different therapeutic groups and their combinations or associations. So, antibiotics, retinoids, peroxide benzoyl, salicylic acid, the alpha hydroxy acids, sodium sulfacetamide, azelaic acid and even cosmetics and cosmeceuticals. In the same way must be taken into account the type of predominant lesion (comedone, papules, pustules, scars), the degree of severity and inflammatory or non-inflammatory condition of the whole. Both in the moderate active phase or mild, in which is not necessary the systemic treatment, as in most severe cases of acne as an adjunct, or in later times, of maintenance, an topical therapy adequate can be of utmost importance in the evolution of the clinical frame and on the improvement of the quality life. In this context, molecules, indications, dosage and side effects are analyzed from the point of view of scientific evidence, making a multidisciplinary consensus among dermatologists, pediatricians and general practitioners on the topical acne treatment.

Introducción

l acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea que se caracteriza por la obstrucción al flujo del sebo por el conducto pilosebáceo debida a una queratinización anormal del infundíbulo folicular, y que se manifiesta fundamentalmente en la cara y parte superior del tórax. La lesión principal es el comedón abierto o cerrado. Sobre este último, en mayor medida, acaecen fenómenos inflamatorios que ocasionan pápulas, pústulas y nódulos que en su evolución dejan cicatrices. La seborrea es un fenómeno acompañante en la mayoría de los casos, siendo a menudo el primer signo de la enfermedad. En función del tipo de lesión predominante, se puede nombrar como acné comedoniano (no inflamatorio), papulopustuloso o noduloquístico (inflamato-

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rios). La gravedad del cuadro clínico puede ser evaluada con diferentes métodos.1 El espectro clínico del acné vulgar se amplía con una numerosa variedad de formas clínicas y erupciones acneiformes: oscilaciones etarias (acné neonatal, acné del adulto…), factores causales específicos (cosméticos, medicamentos, radiación ultravioleta…), hasta manifestaciones sistémicas asociadas a la enfermedad (acné fulminante, síndrome SAPHO [sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis], síndrome de oclusión folicular…). El acné vulgar es una enfermedad de amplísima prevalencia. Si bien este dato la inviste de importancia, la gran repercusión psicológica y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud que produce, son las cualidades que la llevan al primer plano de la actualidad científica.2 Cualquier individuo puede pade-

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Consenso

Guerra TA et al. Consenso en el tratamiento tópico del acné

‡‡ Grupo de Trabajo de Cirugía Menor y Problemas de la Piel de SEMFyC. §§ Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Conflicto de intereses: Ninguno. El grupo FORACNE ha promovido, en colaboración con GlaxoSmithKline (GSK), el presente proyecto. GSK no ha participado en el contenido ni en la redacción del presente artículo.

Recibido: 22/Julio/2013 Aceptado: 11/Octubre/2013

cerlo en la adolescencia (desde el 50 al 95% de la población según diferentes estudios) o en la edad adulta (especialmente mujeres).3 Los médicos de atención primaria, los pediatras y los dermatólogos son quienes con mayor frecuencia se ven obligados a poner una terapia antiacneica. En general, el tratamiento tópico es el primer escalón. La bibliografía en torno al tema es muy abundante y la evidencia científica para cada opción, suficiente. En ella deben fundamentarse las decisiones terapéuticas en cualquier proceso.4 No obstante, hay que tener en cuenta el tipo de lesión predominante, la gravedad, la tendencia a las cicatrices y las posibles implicaciones etiopatogénicas que se deben corregir; también necesitamos la experiencia.5 Para esta actualización nos hemos reunido los miembros de un grupo multidisciplinario: dermatólogos, médicos de atención primaria y pediatras. Nuestro grupo de trabajo (FORACNE) se constituye en España en el año 2000. Está formado por expertos en acné integrados en la Acné Global Alliance de índole internacional, con la finalidad de mejorar la calidad asistencial, difundir el concepto acné en toda su extensión y reclamar la atención de los profesionales sanitarios que lo manejan.

Antibióticos Los antibióticos tópicos y orales son un tratamiento de sostén para las lesiones de acné inflamatorias. Durante los últimos cuarenta años, un aumento gradual en las cepas resistentes de Propionibacterium acnes ha cambiado la forma de utilizarlos para controlar el acné. El uso de retinoides para el mantenimiento, el peróxido de benzoílo tópico para prevenir las resistencias y el de antibióticos orales durante periodos de tiempo limitado, contribuyen a disminuir la alteración del ecosistema bacteriano de la piel.6-8 Las guías actuales para el tratamiento del acné no recomiendan la monoterapia con antibióticos y favorecen su uso en combinación con peróxido de benzoílo o retinoides. Además de reducir el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana, las formulaciones en combinación son más eficaces que la monoterapia, proporcionan resultados más rápidos, y se asocian con una mayor adhe-

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rencia de los pacientes debido a la simplificación de los regímenes de tratamiento.4,9 A pesar de todas estas evidencias, el uso de antibióticos tópicos en monoterapia es una práctica habitual en nuestro país. Entre los antibióticos tópicos, la clindamicina10,11 (nivel de evidencia 1) y la tetraciclina12 (nivel de evidencia 1) muestran una eficacia superior contra las lesiones no inflamatorias (NIL) en comparación con el placebo. La eritromicina tópica13,14 (nivel de evidencia 1) muestra sólo una leve eficacia superior frente a NIL en comparación con placebo. El uso de tetraciclina tópica ha sido limitado debido a los problemas de penetración en la piel del ingrediente activo. Una nueva formulación de tetraciclina tópica [Imex®, clorhidrato de tetraciclina 3%, 20 g] ha demostrado su eficacia en el tratamiento del acné leve a moderado.15 Mecanismo de acción La clindamicina y la eritromicina se unen irreversiblemente a la subunidad 50-S ribosomal bacteriana para inhibir la síntesis de proteínas del Propionibacterium acnes. Éste crece en un entorno que convierte el sebo en ácidos grasos libres, que a su vez estimulan la respuesta inmune. Los antibióticos tópicos actúan en contra de este organismo y además tienen propiedades antiinflamatorias (que podrían estar explicadas por este fenómeno de bloqueo bacteriano) haciéndolos útiles en el tratamiento del acné.16 El nadifloxacino, así como los antibióticos macrólidos y la clindamicina, actúan inhibiendo la producción de IL-12 (interleucina-12) e IFN-gamma (interferón-gamma) por las PBMC (células mononucleares de sangre periférica) estimuladas por el P. acnes inactivados por calor. El fármaco también inhibe la producción de IL-1 alfa, IL-6, IL-8 por los queratinocitos tratados con IFN-gamma más IL-1-beta.17 El nadifloxacino y la clindamicina tienen actividad antilipogénesis y antiinflamatoria en sebocitos activados por la insulina o el peptidoglicano.18 Resistencias a antibióticos tópicos El tratamiento prolongado con antibióticos y el uso de dosis bajas de los mismos se ha relacionado con un aumento de las resistencias a P.

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acnes.19 Los macrólidos, en especial la eritromicina, son los fármacos más asociados a la aparición de resistencias, aunque también está en aumento con el resto de los antimicrobianos tópicos.20 Hay evidencias que apoyan la idea de que la asociación de peróxido de benzoílo a retinoides tópicos y a antibióticos, en especial a clindamicina, reduce de forma significativa la aparición de resistencias e incluso es eficaz en caso de resistencias ya establecidas.20 La base molecular de la resistencia del P. acnes a los antibióticos se explica a través de mutaciones en los genes que codifican 23S y 16S rRNA bacteriano. Sin embargo, el desarrollo de cepas con mutaciones aún no definidas sugiere que el P. acnes está desarrollando nuevos mecanismos de resistencia. La resistencia combinada a la clindamicina y la eritromicina es mucho más frecuente (prevalencia del 91% en España) que la resistencia a la tetraciclina (prevalencia del 26% en el Reino Unido), si bien los resultados no son comparables completamente, ya que se trata de poblaciones diferentes. Los antibióticos tópicos producen una resistencia limitada a la piel de los sitios tratados. Algunos datos sugieren que las cepas resistentes desaparecen después de interrumpir el tratamiento, aunque otros sugieren que la resistencia persiste y se puede reactivar rápidamente.21-23 Existe una disminución de la eficacia de la eritromicina tópica, que está probablemente relacionada con el desarrollo de resistencia a los antibióticos del P. acnes.24 Esto ha sido superado en parte usando formulaciones al 4% en lugar del 2%.25 El uso de eritromicina al 2% frente a su vehículo durante 12 semanas, dos veces al día, muestra un aumento significativo de la resistencia en el grupo tratado con eritromicina sin un efecto positivo sobre el acné.13 Parece demostrada, por tanto, una clara asociación de la resistencia del P. acnes a los antibióticos y la falta de respuesta al tratamiento.26 La crema de nadifloxacino al 1% y la de eritromicina al 4% son igualmente eficaces para el tratamiento del acné leve y moderado.27 La clindamicina y la eritromicina son los antibióticos tópicos más usados en acné a concentraciones del 1 y 4%, respectivamente. Las formulaciones comerciales combinadas con peróxido de benzoílo (POB), zinc y retinoides aumentan la tolerancia y la eficacia y disminuyen el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. En este sentido, al parecer la combinación de POB al 5% y clindamicina al 1% sería ligeramente más eficaz.28 La sulfacetamida se suele combinar con azufre, con propiedades antiinflamatorias y es útil en pieles sensibles,16 que toleran mal otros antibióticos tópicos. Es, por tanto, una alternativa a tener en cuenta, aunque no se pueden olvidar los importantes posibles efectos secundarios.

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La dapsona en gel al 5% para el tratamiento tópico para el acné vulgar se ha introducido recientemente en Canadá. Su eficacia se atribuye a sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas que mejoran tanto el acné inflamatorio como el no inflamatorio. Es de especial interés para los pacientes que presentan sensibilidad o intolerancia a los convencionales agentes antiacné.29

Retinoides Los retinoides son moléculas derivadas de la vitamina A que se caracterizan por actividades biológicas que resultan de la activación de receptores específicos en el núcleo celular. Mediante la modificación de la molécula de retinol se han sintetizado nuevos retinoides con un mejor perfil de seguridad, manteniendo los beneficios del ácido retinoico. Mecanismo de acción Las moléculas de retinoide son lipofílicas y penetran a través de la membrana de la célula por endocitosis no mediada por receptor.30 Una vez en el citoplasma, se produce la conversión a ácido retinoico (tretinoína) con la asistencia de la proteína fijadora de retinol celular (CRBP-I) para su paso al núcleo a través de la unión a la proteína fijadora de ácido retinoico celular (CRABP-II) (predominante en piel humana).31 En cada familia de receptores se han identificado tres isotipos –a, b, g–. El ligando clásico de los receptores RAR es el ácido retinoico (aunque reconoce a todos sus isómeros naturales) mientras que el único retinoide que se une a receptores RXR es el ácido 9-cis-retinoico. Los retinoides tienen las siguientes funciones: modulación, proliferación y diferenciación, antiqueratinización, alteración de la cohesión celular, efecto antiacné y antiseborréico, efectos inmunológicos y antiinflamatorios, prevención y tratamiento de tumores, inducción de apoptosis y efectos sobre componentes de la matriz extracelular. Inhiben la diferenciación queratinocítica y estimulan la hiperplasia epidérmica.32,33 Retinoides tópicos y acné El empleo tópico de los retinoides en el acné es universalmente aceptado. Los retinoides son teratogénicos, incluso en tratamiento tópico, por lo que su prescripción en la mujer embarazada o en vías de estarlo está prohibida. En la farmacopea española disponemos de tres retinoides tópicos indicados en el tratamiento del acné: tretinoína, isotretinoína, y adapaleno. También existe en nuestro mercado el tazaroteno, pero no está contemplado su uso, en ficha técnica,

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en el tratamiento del acné. Los retinoides tópicos se presentan en distintos tipos de formulación, con un mayor o menor efecto irritante, y solos o asociados a otros medicamentos empleados como antibióticos (eritromicina, clindamicina) o peróxido de benzoílo.

Según la Academia Europea de Dermatología,4 los retinoides tópicos presentan un nivel de recomendación medio para el tratamiento del acné comedoniano y papulopustuloso, y alto combinado con peróxido de benzoílo en esta misma forma clínica (Tabla 1).

Tabla 1. Resumen de recomendaciones terapéuticas.*† Acné comedogénico

Acné pápulo-pustular Leve o moderado

Acné pápulo-pustular Severo/nodular

Acné nodular Severo/conglobata

Recomendación alta

___

Adapaleno + POB (c.f.) o POB + clindamicina (c.f.)

Isotretinoína*

Recomendación media

Retinoides tópicos‡

Ácido azelaico o POB o Retinoide tópico‡ o Antibióticos sistémicos† + adapaleno&&

Antibióticos sistémicos& + adapaleno&& o Antibióticos sistémicos& + ácido azelaico‡ ‡ o Antibióticos sistémicos + adapaleno + POB (c.f.)

Antibióticos sistémicos& + ácido azelaico

Recomendación baja

Ácido azelaico o POB

Luz azul o Zinc oral o Eritromicina tópica + isotretinoína (c.f.) o Eritromicina tópica + tretinoína (c.f.) o Antibióticos sistémicos†& + POB†† o Antibióticos sistémicos†& + Ácido azelaico&& o Antibióticos sistémicos†& + adapaleno + POB (c.f.)§

Antibióticos sistémicos& + POB† †

Antibióticos sistémicos& + POB†† o Antibióticos sistémicos& + adapaleno§ § && o Antibióticos sistémicos& + adapaleno + POB (c.f.)§§

Terapia hormonal con antiandrógenos + tratamiento tópico o Terapia hormonal con antiandrógenos + antibióticos sistémicos**

Terapia hormonal con antiandrógenos + antibióticos sistémicos**

Alternativas para mujeres

* Puede haber limitaciones que requieran la aplicación de un tratamiento de menor potencia de la recomendada en primera línea (ejemplo: limitación de recursos financieros y reembolsos, restricciones legales, disponibilidad, licencias de medicamentos). † En caso de una mayor diseminación de la enfermedad/severidad moderada, se puede recomendar el inicio de un tratamiento sistémico. ‡ Adapaleno mejor que tretinoína/isotretinoína. § Puede considerarse el tratamiento sistémico con corticoesteroides. & Doxiciclina y limeciclina. ** Recomendación de baja potencia. †† Evidencia indirecta de un estudio que incluía también clorhexidina, recomendación adicionalmente basada en la opinión del experto. ‡‡ Evidencia indirecta sobre acné nodular y acné conglobata, y la opinión del experto. §§ Evidencia indirecta sobre acné pápulo-pustular severo. && Sólo se han encontrado estudios sobre antibióticos sistémicos + adapaleno. Se considerará la combinación con isotretinoína y tretinoína según opinión del experto. c.f. = combinación fija; POB = Peróxido de benzoílo Adaptado de: Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay AI et al. European Evidence-based (S3). Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 Suppl s1: s1-29.

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isotretinoína y tretinoína) se mostraron superiores al placebo.34-40,56,57 Comparación entre monoterapias tópicas (Tabla 4): frente a ácido azelaico sólo existen estudios comparativos con adapaleno. Ambos productos presentan una eficacia semejante. 44 Este mismo retinoide es comparable en su eficacia a POB,32,42 tretinoína58 e isotretinoína.53 Monoterapia tópica frente a combinaciones (Tabla 5): adapaleno más POB es superior a cualquiera de los principios activos en monoterapia, siendo comparable a la asociación de clindamicina con POB, si bien esta última combinación de clindamicina con POB presenta mayor rapidez de acción.59 Eritromicina-isotretinoína muestra eficacia superior a isotretinoína sola y comparable a eritromicina sola.55 En cuanto a la elección de terapia tópica frente a monoterapia sistémica existen diferentes opiniones, considerando algunos autores que la asociación de ambas modalidades terapéuticas puede ser más útil que cada una de ellas por separado.60

Recomendaciones de tratamiento para el acné comedoniano Retinoide tópico frente a placebo: en todos los estudios se demuestra una eficacia superior de los principios activos frente a placebo. Retinoide tópico frente a otras terapias tópicas (Tabla 2): adapaleno41-44 e isotretinoína,45 muestran una eficacia similar a peróxido de benzoílo (POB). La tretinoína demuestra en distintos ensayos una eficacia comparable o incluso superior a POB46,47 y a ácido azelaico. Hay poca evidencia cuando se compara isotretinoína tópica con antibióticos tópicos, o ácido azelaico.41,48 Existen diversos estudios que comparan la eficacia de distintos tipos de retinoides en acné no inflamatorio, aunque los resultados no siempre son definitivos. Así, la eficacia de adapaleno es comparable, si no superior, a tretinoína.49-52 La isotretinoína presenta una eficacia comparable a adapaleno53 y superior a tretinoína.54 Terapias combinadas (Tabla 3): la asociación de adapaleno con POB muestra una eficacia comparablesuperior a POB.42 La asociación de retinoides con antibióticos es una buena opción, ya que reduce la posibilidad de resistencias. La eritromicina más isotretinoína es tan eficaz o superior, a POB y adapaleno solos.55

Tolerabilidad Terapia tópica: los datos recogidos en ensayos clínicos muestran una tolerabilidad semejante entre POB y retinoides,44,45,47 y dentro de los retinoides el adapaleno es el mejor tolerado. Terapias combinadas: la asociación POB-clindamicina muestra una tolerabilidad superior a la combinación POBadapaleno59 y es semejante a la monoterapia con POB61,62

Recomendaciones de tratamiento para el acné pápulo-pustuloso Tratamiento tópico de monoterapia frente a placebo: todos los retinoides de uso tópico (adapaleno,

Tabla 2. Eficacia en acné comedoniano. Retinoide tópico frente a otras terapias tópicas. Placebo (p)

POB

Ácido azelaico (aa)

Adapaleno (a)

Isotretinoína (i)

Adapaleno (a)

a>p Nivel de evidencia 1

POB = a Nivel de evidencia 1

aa = a Nivel de evidencia 4

a=i Nivel de evidencia 4

Isotretinoína (i)

i>p Nivel de evidencia 1

POB = i Nivel de evidencia 3

No estudios

i=a Nivel de evidencia 4

Tretinoína (t)

t>p Nivel de evidencia 1

t ≥ POB Nivel de evidencia 4

t > aa Nivel de evidencia 4

a≥t Nivel de evidencia 1

i≥t Nivel de evidencia 4

Tretinoína (t) a≥t Nivel de evidencia 1 i>t Nivel de evidencia 4

(a) = adapaleno (aa) = ácido azelaico (i) = isotretinoína (p) = placebo POB = peróxido de benzoílo (t) = tretinoína Modificado de: Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay A.I, et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (Suppl 1): 1-29.

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Tabla 3. Eficacia en acné comedoniano. Terapias combinadas.

POB

Eritromicina (e)

Adapaleno (a)

Isotretinoína (i)

Clindamicina (c)

Tretinoína (t)

Clindamicina + POB (c-POB)

Adapaleno + POB (a-POB)

Clindamicina + POB (c-POB)

c-POB = POB Nivel de evidencia 1

No hay estudios

c-POB = a Nivel de evidencia 4

No hay estudios

c-POB > c Nivel de evidencia 1

No hay estudios

c-POB = a-POB Nivel de evidencia 4

Adapaleno + POB (a-POB)

a-POB ≥ POB Nivel de evidencia 3

No hay estudios

a-POB ≥ a Nivel de evidencia 3

No hay estudios

c-POB = aPOB Nivel de evidencia 4

Isotretinoína + eritromicina (ie)

No hay estudios

ie = e Nivel de evidencia 3

No hay estudios

ie = i Nivel de evidencia 3

No hay estudios

Tretinoína + eritromicina (te)

No hay estudios

(a) = adapaleno (c) = clindamicina (e) = eritromicina (i) = isotretinoína POB = peróxido de benzoílo (t) = tretinoína. Adaptado de: Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay AI et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (Suppl 1): 1-29.

Tabla 4. Eficacia en acné pustuloso. Comparación entre monoterapias tópicas. Placebo (p)

POB

Ácido azelaico (aa)

Adapaleno (a)

Isotretinoína (i)

Tretinoína (t)

Adapaleno (a)

a>p Nivel de evidencia 1

POB = a Nivel de evidencia 2

aa = a Nivel de evidencia 4

a=i Nivel de evidencia 4

a=t Nivel de evidencia 2

Isotretinoína (i)

i>p Nivel de evidencia 1

POB > i Nivel de evidencia 3

No hay estudios

i=a Nivel de evidencia 4

i=t Nivel de evidencia 4

t>p Nivel de evidencia 1

Conflictivo Nivel de evidencia 4

a=t Nivel de evidencia 2

i=t Nivel de evidencia 4

Tretinoína (t)

No hay estudios

(a) = adapaleno (aa) = ácido azelaico (i) = isotretinoína (p) = placebo POB = peróxido de benzoílo (t) = tretinoína Adaptado de: Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay AI et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (Suppl 1): 1-29.

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Tabla 5. Eficacia en acné papulo-pustular. Monoterapia tópica frente a combinaciones.

POB

Eritromicina (e)

Adapaleno (a)

Isotretinoína (i)

Clindamicina (c)

Tretinoína (t)

Clindamicina + POB (c-POB)

Clindamicina + POB (c-POB )

c-POB > POB Nivel de evidencia 1

No hay estudios

c-POB > a Nivel de evidencia 4

No hay estudios

c-POB > c Nivel de evidencia 1

No hay estudios

Adapaleno + POB (a-POB )

a-POB ≥ POB Nivel de evidencia 3

No hay estudios

a-POB > a Nivel de evidencia 1

No hay estudios

c-POB = aPOB Nivel de evidencia 4

Isotretinoína+ eritromicina (ie)

No hay estudios

Ie = e Nivel de evidencia 3

No hay estudios

ie > i Nivel de evidencia 3

No hay estudios

Tretinoína + eritromicina (te)

No hay estudios

Zinc-eritromicina (ze)

No hay estudios

En conflicto Nivel de evidencia 4

No hay estudios

ze > c Nivel de evidencia 4

No hay estudios

a = adapaleno, c = clindamicina, e = eritromicina, i = isotretinoína, POB = peróxido de benzoílo, t = tretinoína, z = zinc. Adaptado de: Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay AI et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (Suppl 1): 1-29.

pero menor que la monoterapia con clindamicina. El POB se tolera mejor que su combinación con adapaleno.63 La asociación de eritromicina-isotretinoína muestra una tolerabilidad semejante a la de cualquiera de sus componentes utilizados aisladamente.55 El efecto irritante de los retinoides es habitual y requiere un manejo adecuado para lograr una buena adherencia por parte del paciente. De ellos, el adapaleno es el que muestra una mejor tolerancia.52

Un estudio, publicado en el año 2009,65 cuyo objetivo fue conocer los efectos preventivos de la tretinoína frente al cáncer cutáneo, podría crear confusión. Se incluyeron en tal estudio 1,131 pacientes con una edad media de 71 años; se encontró un número de muertes más elevado (82) en el grupo de tratamiento que en el de placebo (53). La mayoría de las muertes se debieron a cáncer de pulmón y accidente vascular. Debemos tener presente que es el único estudio donde se han producido estos resultados y que posiblemente no estén ligados al empleo del retinoide tópico.

Terapia de mantenimiento

Peróxido de benzoílo

Se puede considerar que el manejo terapéutico del acné consta de una fase de inducción y otra de mantenimiento. Los retinoides tienen un papel muy importante en las dos etapas. Tazaroteno y adapaleno han demostrado ser útiles para mantener los resultados obtenidos con tratamiento sistémico, tanto con doxiciclina como con isotretinoína.64

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El POB es un potente agente antimicrobiano indicado como terapia para el acné desde 1979.66 Ha sido considerado el estándar en el tratamiento del acné por su gran eficacia y seguridad67,68 y actualmente se considera el fármaco tópico más eficiente en monoterapia para el

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acné grados I y II.69 Se encuentra en la categoría C de uso en el embarazo y no está aprobado por la FDA para su uso en niños. Junto con el ácido salicílico, es el producto no financiado más utilizado contra el acné.66 El POB tiene numerosos mecanismos de acción, y está considerado como el fármaco tópico más efectivo para reducir las lesiones inflamatorias, con una moderada actividad contra las no inflamatorias.66 Es un gran agente oxidante, altamente lipofílico, con acción bactericida frente a P. acnes, con propiedades antiinflamatorias, queratocomedolíticas y cicatrizantes.70

El POB al 2.5% posee una eficacia antiinflamatoria mayor que la isotretinoína tópica y similar al adapaleno 0.1%, con un perfil de efectos secundarios similar.76 Existe controversia acerca de la eficacia de las diferentes combinaciones fijas que actualmente se encuentran en el mercado. Algunos ensayos clínicos han demostrado que el POB, los antibióticos tópicos y los retinoides tópicos usados en combinación tienen acción sinérgica con una gran eficacia y buen perfil de seguridad para el acné leve a moderado,75,76 pero hay pocos ensayos que comparen las diferentes combinaciones entre sí.77 De hecho, según algunos autores, estas combinaciones de fármacos tópicos han demostrado que son mejores que el placebo, pero ninguna ha demostrado ventajas claras en términos de eficacia, tolerabilidad o coste, respecto a los fármacos en monoterapia que ya estaban comercializados.78-80 Por lo tanto, son precisos estudios más vastos que comparen las diferentes combinaciones y clarifiquen la eficacia de cada combinación.80

Mecanismo de acción Tras su aplicación en el área afectada, el POB penetra rápidamente en la epidermis y dentro de los folículos pilosebáceos donde se convierte en ácido benzoico, probablemente gracias a la acción de la flora bacteriana folicular. Al descomponerse produce radicales de oxígeno dentro del folículo sebáceo, que oxidan las proteínas de las membranas celulares bacterianas,71 generando una potente acción bactericida y antiinflamatoria. El Propionibacterium acnes secreta un biofilm protector a base de polisacáridos y además se encuentra envuelto en una matriz de sebo y queratina, que actúa como barrera para los medicamentos tópicos. El POB, gracias a sus propiedades queratolíticas y oxidantes, adelgaza esta barrera y destruye el film protector, por lo que además de su efecto bactericida mejora la eficacia de los retinoides y los antibióticos tópicos, y disminuye la probabilidad de que se desarrollen resistencias bacterianas, lo que permite prolongar la duración de los tratamientos con antibióticos tópicos.72 A diferencia de lo que ocurre con los antibióticos tópicos, el P. acnes no ha creado resistencias al POB.13 Estas propiedades lo convierten en el fármaco ideal para la terapia combinada y en monoterapia es el medicamento óptimo y más seguro para tratamientos prolongados. La eficacia del POB también es mayor en combinación con retinoides tópicos, vitamina E y aminas terciarias, que incrementan la formación de radicales libres, y por tanto, su capacidad bactericida.4,73,74 Dos aplicaciones diarias de POB al 5% durante cinco días reducen la población de P. acnes en más del 95%.71 Comparado con otros agentes tópicos antimicrobianos, el POB al 5% es tan efectivo para el acné leve como la eritromicina y clindamicina tópicas. Además, el POB al 2 y 5% también ha demostrado ser tan eficaz como la tetraciclina y la minociclina por vía oral en el acné moderado.75-84

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Presentaciones y posología El POB se presenta en gel jabonoso y suspensión limpiadora al 5%, gel en concentraciones del 2.5 al 10%, crema al 4 y 10% y loción al 10%. Se aplica una o dos veces al día, según tolerancia. Se considera que la eficacia del POB al 2.5 y 5% es levemente inferior a la del 10%,75 pero los efectos secundarios como ardor, eritema y descamación aumentan claramente con concentraciones altas del producto.81 Por esta razón, en general, se recomienda comenzar con dosis bajas.82 El tipo de piel y la distribución de las lesiones inflamatorias ayudarán a determinar qué formulación de POB es la elegida. Para pacientes con piel sensible, una concentración al 2.5% en crema puede ser de primera elección. Si hay afectación significativa de pecho y espalda, la solución jabonosa de POB es una excelente opción, ya que facilita su aplicación y cumplimiento. Este tipo de terapias de corto contacto son igual de efectivas si se dejan actuar al menos cinco minutos, y minimizan el riesgo de blanqueamiento de la ropa.83 Indicaciones El POB puede usarse para el tratamiento del acné en cualquiera de sus formas y grados, en las formas más leves como monoterapia y en las otras en combinación con otros tratamientos tópicos y sistémicos. Para el acné comedoniano leve o acné grado I (comedones cerrados y escasas pápulas) se recomienda

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Asociaciones

como alternativa a los retinoides tópicos que serían la primera elección. Para el tratamiento del acné pápulopustuloso leve-moderado o acné grado II (comedones cerrados, abiertos, pápulas y pocas pústulas) puede usarse solo, pero la recomendación es usarlo en combinación con antibióticos o con retinoides tópicos. Para el tratamiento del acné pápulo-pustuloso intenso o acné grado III (comedones cerrados, abiertos, pápulas, pústulas y pocos nódulos) se recomienda usarlo asociado a retinoides tópicos más antibióticos orales. Para el tratamiento del acné nódulo-quístico o acné grado IV (con nódulos y quistes) que se trata con isotretinoína oral, no se recomienda su uso durante el tratamiento por la posibilidad de irritación cutánea, pero sí puede usarse como terapia de mantenimiento tras finalizar este tratamiento.4

En el tratamiento tópico del acné están indicadas las combinaciones fijas de principios activos en pacientes con lesiones no inflamatorias y aquéllos con acné inflamatorio leve o moderado (Tabla 1).88 Las asociaciones disponibles son: POB + retinoide (adapaleno), POB + antibiótico (clindamicina), y antibiótico (clindamicina) + retinoide (adapaleno), isotretinoína + eritromicina, y tretinoína + eritromicina. Los estudios clínicos comparativos han demostrado que las combinaciones fijas son una pauta terapéutica de sumo interés por su alta eficacia y escasez de efectos secundarios en diferentes formas clínicas de acné.28,89 Asociaciones en acné leve En el acné leve la asociación de un antibiótico tópico con peróxido de benzoílo (POB) es la primera opción. La asociación de un retinoide tópico con peróxido de benzoílo puede ser otra opción, si bien produce irritación. En este último caso, el retinoide se debe aplicar por la noche y el peróxido de benzoílo por la mañana. La asociación de un retinoide tópico con un antibiótico tópico es una opción a considerar pero la resistencia antibiótica puede ser un problema.

Efectos secundarios La dermatitis irritativa (eritema, sequedad, descamación, escozor) es el efecto secundario más frecuente. Se cree que es debida a la pérdida de alfa tocoferol (vitamina E) en la barrera epidérmica y por la oxidación resultante de lípidos y proteínas.84 Aparece los primeros cinco días de tratamiento, con concentraciones altas y con el uso cada 12 horas. Se reduce o desaparece disminuyendo la concentración del producto y aumentando los intervalos entre las aplicaciones. Los nuevos vehículos comercializados (micronizando el POB, o añadiendo excipientes como la urea, la glicerina, la dimetil-isosorbida, o la dimeticona) han mejorado mucho su tolerabilidad, tanto en monoterapia como en combinaciones. La tecnología de microesponjas también reduce la irritación y mejora la penetración del producto. Por todo esto, los vehículos pueden influir de manera decisiva en la eficacia y efectos secundarios del POB.75,77,85-87 La dermatitis alérgica de contacto por POB es relativamente infrecuente, ya que esta molécula es un alérgeno débil; sin embargo, puede ocurrir hasta en un 2.5% de los pacientes y aparece con cualquier concentración, desde el momento que el paciente es sensibilizado. El POB puede blanquear el pelo y la ropa, debido a su alto poder oxidativo, de una forma similar al peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) por lo que es necesario advertir al paciente de esta posibilidad cuando lo prescribamos. Después de su aplicación cutánea pasa a la circulación sistémica alrededor del 2% y tras metabolizarse a ácido benzoico se excreta por la orina. No se han descrito efectos secundarios como resultado de esta exposición sistémica.

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Asociaciones en acné moderado En el acné moderado, la asociación de un antibiótico tópico con peróxido de benzoílo (POB) es la primera opción, con una eficacia similar a la del antibiótico por vía oral y sin efectos adversos sistémicos. En los pacientes con acné inflamatorio y comedoniano moderado el tratamiento antimicrobiano con retinoide tópico es significativamente mejor que el tratamiento antimicrobiano solo.4 Asociaciones en acné comedoniano Las combinaciones fijas de clindamicina-POB y de adapaleno-POB muestran una eficacia superior al tratamiento con clindamicina en monoterapia y adapaleno en monoterapia, respectivamente. Sin embargo, la asociación de isotretinoína-eritromicina muestra una eficacia comparable al tratamiento con eritromicina en monoterapia.90 Asociaciones en acné pápulo-pustuloso Existe evidencia suficiente para recomendar en los casos de acné pápulo-pustuloso de leve a moderado, combi-

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Sin embargo, sí está aprobado para tratar el acné en edad pediátrica. Las concentraciones del ácido salicílico usadas para el tratamiento del acné varían entre el 0.5 y 10%.92,93 Aunque el ácido salicílico se ha utilizado durante muchos años en el tratamiento del acné y se encuentra en muchas fórmulas magistrales y remedios OTC (over the counter, de venta libre) para el acné, sobre todo en los limpiadores, hay pocos ensayos clínicos bien diseñados que demuestren su eficacia y seguridad. La mayoría de autores considera que su eficacia para el tratamiento del acné es moderada y su poder comedolítico menor que el de los retinoides tópicos.77 Por este motivo suele utilizarse cuando no se toleran o están contraindicados el peróxido de benzoílo y los retinoides tópicos.94,95 Cabe destacar el efecto fotoprotector del ácido salicílico que proporciona beneficios complementarios en caso de otros tratamientos para el acné. Se ha demostrado que inhibe la formación de UVB-sunburn cells (células de quemadura) y favorece la eliminación de los dímeros de timidina inducidos por UVB.96,97 El ácido salicílico también tiene propiedades antiinflamatorias, explicables por su similitud clínica con el ácido acetilsalicílico, que pueden ser de interés en el tratamiento del acné. Por otro lado, cuando se usa en concentraciones superiores al 2% suele producir un efecto peeling, y en estos casos, como

naciones de dosis fija, tanto de adapaleno-POB como clindamicina-POB.90 La recomendación es débil en el caso de las combinaciones en dosis fijas de eritromicinatretinoína y eritromicina-isotretinoína. En conclusión, las asociaciones ofrecen ventajas sobre la monoterapia o politerapia tópica; mejoran la eficacia al actuar sobre los principales factores patogénicos del acné (Tablas 6 y 7), aumentan el cumplimiento y por tanto la eficacia, y disminuyen el riesgo de resistencia a los antibióticos.

Otros medicamentos Ácido salicílico El ácido salicílico es un beta-hidroxiácido químicamente similar al componente activo de la aspirina. Es una fitohormona que actúa regulando el crecimiento y la diferenciación celular, además de actuar como un agente queratolítico que disuelve el cemento intercelular de los corneocitos.91 Al ser liposoluble puede penetrar en el folículo pilosebáceo y desarrollar allí un efecto comedolítico. El ácido salicílico es un medicamento de la categoría C en relación con su uso en el embarazo y se desconoce su seguridad cuando la usan mujeres en periodo de lactancia.

Tabla 6. Factores etiopatogénicos del acné.

Tópicos - Retinoides tópicos • Normalizan la descamación folicular. • Algunos reducen la respuesta inflamatoria

Sistémicos - Isotretinoína oral • Reduce la producción de sebo • Normaliza la descamación folicular • Indirectamente reduce el P. acnes • Reduce la inflamación

- Hormonas • Reducen la producción de sebo • Normalizan la descamación folicular

Antibióticos - Reducen los microorganismos • Algunos reducen la respuesta inflamatoria Peróxido de benzoílo (POB) - Reduce los microorganismos

— Gollnick H, Cunliffe W, Berson D et al. J Am Acad Dermatol. 2003; 49 (1 Suppl): S1-S37. — Thiboutot D. J Invest Dermatol. 2004; 123: 1-12. — Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ et al. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (4): 651-663.

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Tabla 7. Mecanismo de acción de los fármacos antiacné. Disminuye el sebo

Anticomedogénico + comedolítico

Queratolítico

Peróxido de benzoílo (POB) Retinoides tópicos

___ ___

Antibióticos tópicos

___

Antibacteriano

Antiinflamatorio

___ ___

Isotretinoína oral Tetraciclina oral Acetato de ciproterona Ácido azelaico

___

hibiendo de esta forma la síntesis bacteriana de ADN y consiguiendo frenar la proliferación de P. acnes. En España, la sulfacetamida sódica no se halla comercializada, pero puede formularse al 10% sola o en combinación con azufre al 5%. Esta combinación ha demostrado su efectividad tanto en reducir los comedones como las lesiones inflamatorias,111,112 mostrando ocasionalmente como efecto secundario eritema, sequedad y picor leves. A pesar de ello se considera menos irritante que el peróxido de benzoílo y que el ácido retinoico.112,113 Se han descrito casos de eritema multiforme114 y síndrome de Stevens-Johnson115 tras su uso oftálmico. Está contraindicado en alergia demostrada con las sulfamidas y sulfonamidas, dado que existe la posibilidad de reacción cruzada.116,117

efecto secundario, una hiperpigmentación cutánea, siendo el riesgo y la intensidad de la misma mayor en casos de fototipos oscuros (IV, V y VI de la clasificación de Fitzpatrick).98 La absorción percutánea del ácido salicílico es alta, incluso en una piel normal,99,100 siendo mayor en casos de piel enferma.101 Se han descrito intoxicaciones agudas por absorción cutánea (salicilismo) cuando se ha usado en áreas extensas de piel,102-106, pero en ningún caso relacionado con el uso para el tratamiento del acné. Alfa hidroxiácidos Los ácidos alfa-hidroxiácidos (AHAs) son ácidos orgánicos débiles que pueden encontrarse en frutas, azúcares de leche y plantas. El ácido glicólico y el ácido láctico se hallan en algunos productos OTC para el tratamiento del acné. A concentraciones bajas, disminuyen la cohesión de los corneocitos de las capas más bajas del estrato córneo, lo que les confiere sus propiedades exfoliantes,107 pero también promueven la epidermólisis, la dispersión de la melanina y aumentan la síntesis de colágeno, por lo que pueden ser útiles para la prevención y tratamiento de las cicatrices y de la hiperpigmentación postinflamatoria.108 Los alfahidroxiácidos se encuentran en forma de lociones, cremas, limpiadores y peelings a concentraciones variables en productos OTC. Hay varios estudios que han demostrado su seguridad y eficacia.109,110

Ácido azelaico El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico natural de cadena lineal, cuya fórmula molecular es C9H16O4, que fue utilizado inicialmente en el tratamiento de los trastornos pigmentarios, ya que tiene capacidad de inhibir la tirosinasa, principal enzima implicada en la melanogénesis. Se observó que los pacientes tratados con ácido azelaico al 15% por un trastorno de la pigmentación experimentaban una mejoría evidente de su acné. Los trabajos realizados in vitro revelan que el ácido azelaico inhibe de forma competitiva la conversión de testosterona en 5-dihidrotestosterona por inhibición de la 5-reductasa. Esta actividad no ha podido ser demostrada in vivo. También actúa inhibiendo la síntesis de queratinocitos, produciendo un efecto antiproliferativo en los mismos, por lo que tiende a normalizar la que-

Sulfacetamida sódica La sulfacetamida sódica es una sulfamida que actúa como agonista competitiva del ácido paraaminobenzoico, in-

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ratinización. A diferencia de los alfa-hidroxiácidos y de los retinoides, el ácido azelaico tiene una significativa actividad antimicrobiana, siendo bactericida in vivo frente a P. acnes y S. epidermidis, sin que existan datos de que pueda inducir la aparición de resistencias bacterianas. El ácido azelaico tiene una acción antiinflamatoria derivada de su capacidad de reducir los radicales superóxido e hidroxilo generados por los neutrófilos. 118 Reduce el número de comedones abiertos y cerrados, así como lesiones pápulo-pustulosas. 119 A diferencia del POB, las tetraciclinas y la isotretinoína tópica, el ácido azelaico no es fototóxico. Se tolera mejor que el POB y la isotretinoína. Produce una menor irritación, sequedad y descamación. No se han descrito reacciones alérgicas y no decolora la ropa. La absorción percutánea es mínima. Se puede prescribir en embarazadas y en la lactancia.120 El ácido azelaico reduce la presencia de hiperpigmentación postinflamatoria. No produce hipocromía. Las características ligadas a su mecanismo de acción y a la posibilidad de desarrollo de efectos secundarios, en comparación con otros tratamientos tópicos, quedan registradas en las Tablas 8 y 9.121 Existen pocos estudios sobre la eficacia del ácido azelaico en el tratamiento del acné. Purdy y DeBerker,122 en su revisión sistemática de acné encuentran que el ácido azelaico al 20% es superior al placebo, reduciendo el número de comedones y lesiones inflamatorias.123,124 La revisión realizada por la EADV4 establece un nivel de recomendación media para el acné pápulo-pustuloso y baja para el acné comedoniano. Revisando de forma completa estas recomendaciones sobre ácido azelaico podemos establecer: a) En el acné comedoniano se muestra más

eficaz que el placebo44,125 con un nivel de evidencia 1. b) En lesiones inflamatorias presenta una eficacia comparable a adapaleno (nivel de evidencia 4)126 y al POB (nivel de evidencia 2).48,126 c) La tolerabilidad del ácido azelaico al 15-20% es mejor que la del POB, adapaleno120 y tretinoína.123 En definitiva, podemos establecer que el ácido azelaico es una opción terapéutica válida en las formas leves de acné, siendo mejor tolerado que otras terapias tópicas y teniendo una actividad antibacteriana que no induce resistencias.

Cosméticos Los cosméticos juegan un papel importante en el tratamiento del acné. Por una parte, como coadyuvantes, suprimiendo los factores que puedan empeorarlo como el exceso de grasa o el sol, y por la otra, mejorando la autoestima del paciente que encuentra su piel con un mejor aspecto,127,128 así como cierto efecto de camuflaje. Además, los ingredientes de determinados productos de cuidado de la piel (nicotinamida, ácido láctico, extractos de plantas prebióticas) influyen moderadamente en diferentes mecanismos de la patogénesis del acné, y por lo tanto, pueden contribuir a una disminución de las lesiones.129 Las condiciones que deben cumplir los productos cosméticos destinados al acné son las que enumeramos a continuación.130 Libre de grasa (oil free). Dado que la mayoría de pacientes con acné padecen seborrea, los productos cosméticos deben estar encaminados a impedir su acumulación en la piel, no aportando nuevos elementos grasos. El brillo

Tabla 8. Espectro de la eficacia de los tratamientos tópicos en acné. Reducción comedones

Sebosupresión

Antimicrobiano

Tretinoína

---

Isotretinoína

---

Adapaleno

---

Tazaroteno

---

Eritromicina

Ácido azelaico

(+)

---

Clindamicina

(+)

---

+++

(+)

---

Peróxido de benzoílo Ácido salicílico

+++ Eficacia muy alta. ++ Eficacia alta. + Eficacia moderada. (+) “Débil”. --- Sin eficacia. Tomado de: Gollnick H, Schramm M. Topical therapy in acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998; 11 (Suppl 1): S8-12, S28-29.

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Tabla 9. Efectos adversos de las terapias tópicas en acné.

Tretinoína Isotretinoína

Eritema

Descamación

Quemazón

“Brotes”

Resistencia

Otros

+++

---

Adapaleno

---

Tazaroteno

---

Peróxido de benzoílo

---

Decolora pelo y ropa

Antibióticos tópicos

(+)

+++

---

Ácido azelaico

+++ Muy frecuente. ++ Frecuente. + Ocasional. (+) Muy ocasional. --- No. Las reacciones adversas dependen de la concentración y del tipo de piel. Tomado de: Gollnick H, Schramm M. Topical therapy in acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998; 11 (Suppl 1): S8-12, S28-29.

ocasionado por la excesiva secreción de lípidos oleosos, se soluciona mediante la introducción de sustancias absorbentes del exceso de grasa. Para este fin se utilizan gránulos de polietileno, talco y bentonita. También se comercializan emulsiones aceite/agua (leches limpiadoras) de bajo contenido oleoso para pieles grasas. No comedogénicos. Los productos comedogénicos inducen la formación de comedones abiertos y cerrados a las dos semanas de su uso, que es el tiempo necesario para su formación. Muchos productos están etiquetados como no comedogénicos pero, desafortunadamente, esta información no siempre tiene un soporte científico que la sustente y garantice, lo que supone una importante fuente de controversia y polémica. No irritantes. Hay que evitar los vehículos volátiles (alcoholes) y sustancias que producen estimulación cutánea (mentol, alcanfor), incluidos vasodilatadores, así como los solventes que favorezcan la penetración del producto (propilenglicol, etanol y otros). No fotosensibilizantes. Las sustancias potencialmente fotosensibilizantes más frecuentemente contenidas en cosméticos son los salicilatos, halogenados, tetracloro salicilanilida (TCSA), tribromo salicilanilida (TBSA), ácido paraaminobenzoico (PABA), hexaclorofeno, bitionol, oxibenzona, cinamatos, avobenzona, musk ambrette, y aceite de bergamota. Las funciones de los cosméticos en el acné se centran en cuatro objetivos: higiene, hidratación, fotoprotección y camuflaje.131

comienda lavarse dos veces al día (mañana y noche) con limpiadores sintéticos en gel o cremas espumantes con pH ácido, utilizando agua tibia. El secado debe ser cuidadoso y suave, sin frotar con la toalla para evitar posibles irritaciones. Si se utiliza maquillaje, éste debe ser eliminado previamente mediante una loción limpiadora no irritante (por ejemplo una solución micelar). También puede aplicarse un tratamiento exfoliante una o dos veces por semana siempre que la piel no presente irritación, seguido de una mascarilla purificante en las zonas grasas. Hidratación Muchos limpiadores líquidos faciales pueden tener una acción hidratante, siendo suficiente para el paciente con acné.133 Sin embargo, durante el tratamiento oral con retinoides y debido a la marcada sequedad de piel y mucosas es necesaria la utilización de un cosmético hidratante y un bálsamo en los labios.134 Las cremas hidratantes pueden llevar en su composición sustancias activas con propiedades seborreguladoras, antiinflamatorias, matificantes, queratorreguladoras, calmantes, antisépticas, protectoras solares que pueden encontrarse solas o en combinación con estos productos. 131 Fotoprotección Pese a la creencia popular acerca de la acción beneficiosa de la radiación ultravioleta en el acné,135 se debe utilizar un fotoprotector para pieles grasas o acneicas en todos los casos. Hay que tener especial cuidado con los pacientes que reciben tratamientos médicos con sustancias foto-

Higiene El objetivo es conseguir eliminar de la piel el exceso de grasa y partículas de suciedad adheridas.132 Se re-

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Tabla 10. Resumen de recomendaciones terapéuticas tópicas en acné comedogénico, y pápulo-pustular de leve a moderado.* † (En acné nódulo-quístico, moderado/severo y conglobata, el tratamiento tópico se utiliza como coadyuvante). Acné comedogénico Recomendación alta

Recomendación media

Acné pápulo-pustular Leve o moderado

___

Adapaleno + POB (c.f.) o Clindamicina + POB (c.f.) **

Retinoides tópicos‡

Ácido azelaico o POB o Retinoide tópico‡

Ácido azelaico o POB

Luz azul o Eritromicina tópica + isotretinoína (c.f.) o Eritromicina tópica + tretinoína (c.f.)

Recomendación baja

* Puede haber limitaciones que requieran la aplicación de un tratamiento de menor potencia que la recomendada en primera línea (ejemplo. limitación de recursos financieros y reembolsos, restricciones legales, disponibilidad, licencias de medicamentos). † En caso de una mayor diseminación de la enfermedad/severidad moderada, se puede recomendar el inicio de un tratamiento sistémico. ** POB + adapaleno (c.f.) y POB + clindamicina (c.f.) muestran una eficacia similar, presentando esta última combinación fija un mejor perfil de tolerancia y mayor rapidez de acción.59 ‡ Adapaleno mejor que tretinoína/isotretinoína. c.f. = combinación fija. POB = peróxido de benzoílo. Basado en: Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay AI, et al. European Evidence-based (S3). Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (Suppl S1): s1-29.

sensibilizantes como las tetraciclinas o con fármacos que disminuyen la tolerancia a la luz solar como la isotretinoína. Los fotoprotectores aconsejables son los de textura ligera y fácil eliminación.

sobre el rojo de las lesiones se trasforma en diferentes tonos de marrón, y que puede posteriormente cubrirse con un maquillaje.

Algoritmo en el tratamiento del acné

Camuflaje

Se basa en las lesiones clínicas predominantes y el mecanismo de acción de los fármacos antiacné (Tablas 1 y 10).

El maquillaje mejora la autoestima de todos los individuos, y más aún de los que tienen algún tipo de estigma cutáneo, como el acné.136 Los maquillajes que mejor funcionan en estos pacientes137 son los que contienen dimeticona o ciclometicona. Existen correctores o cubrientes que tapan por colorimetría de contraste, como el color verde que

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Correspondencia: Aurora Guerra Tapia E-mail: auroraguerratapia@gmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13049

Eficacia de la pioglitazona versus metotrexato en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave Efficacy of pioglitazone versus methotrexate in the treatment of psoriasis moderate-severe Claudia Reynoso von Drateln,* Carlos Reyes Mercado,* Norma Rodríguez Martínez,* Esperanza Martínez Abundis,* Manuel González Ortiz,* José Antonio Robles Cervantes,* Eduardo Hernández Salazar*

Palabras clave: Psoriasis, pioglitazona, methotrexate. Key words: Psoriasis, pioglitazone, methotrexate.

* Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente y Hospital de Especialidades, Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jalisco, México.

Recibido: 18/Septiembre/2013. Aceptado: 05/Mayo/2014.

Resumen

Abstract

Introducción: La psoriasis es una dermatosis multifactorial en la cual existe un proceso inflamatorio crónico desencadenado por múltiples citosinas. Las tiazolidinedionas son agonistas de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas que han demostrado mejoría en la psoriasis de pacientes con diabetes mellitus. Es posible que la inhibición de citocinas por las tiazolidinedionas repercuta en el aclaramiento de las lesiones cutáneas. En este estudio se compara la eficacia y seguridad de la pioglitazona versus metotrexato en psoriasis moderadasgraves. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico doble ciego que comparó pioglitazona versus metotrexato en dos grupos de pacientes adultos con psoriasis. Los pacientes fueron citados cada mes durante dos meses, evaluando el PASI (Índice de Severidad y Área de la Psoriasis). En cada ocasión, se tomaron citometría hemática, química sanguínea y perfil hepático. El análisis estadístico se realizó con la U de Mann-Whitney, la prueba de los rangos de Wilcoxon y la χ2. Resultados: Se incluyó un total de 9 pacientes: 4 en el grupo de pioglitazona y 5 en el grupo de metotrexato. Los pacientes del grupo de metotrexato redujeron el PASI de manera significativa a los dos meses del tratamiento (p = 0.03), no así el grupo de pioglitazona (p = 0.3). No se registraron efectos adversos en ningún grupo. Conclusión: La pioglitazona no mostró ser más eficaz que el metotrexato en pacientes con psoriasis moderada-grave.

Introduction: Psoriasis is a multifactorial skin disease in which there is a chronic inflammatory process triggered by multiple cytokines. Thiazolidinediones are agonists of the peroxisome proliferator-activated receptor and have showed improvement in psoriasis patients with diabetes mellitus. It is possible that inhibition of cytokines by thiazolidinediones have an impact on the clearance of skin lesions. This study compares the efficacy and safety of pioglitazone versus methotrexate in moderate to severe psoriasis. Material and methods: We conducted a double-blind clinical trial comparing pioglitazone versus methotrexate in two groups of adult patients with psoriasis. Patients were scheduled every month for two months, we assessed the PASI (Psoriasis Area Severity Index) and took complete blood count, blood chemistry and liver profile every time. Statistical analysis was performed using Mann-Whitney U, Wilcoxon signed-rank test and χ2 test. Results: We included a total of 9 patients, 4 in the pioglitazone group and 5 in the methotrexate group. The patients in the methotrexate group reduced their PASI score significantly after two months of treatment (p = 0.03), but not the pioglitazone group (p = 0.3) No adverse effects were reported in either group. Conclusion: Pioglitazone was not more effective than methotrexate in patients with moderate to severe psoriasis.

a psoriasis es un padecimiento inflamatorio de mediación autoinmune de la piel, uñas y articulaciones que se caracteriza por placas crónicas, descamativas y eritematosas. Puede comenzar a cualquier edad, manifestándose en diversas formas, incluyendo pustulares y eritrodérmicas.1 El tratamiento sistémico más utilizado para la psoriasis es el metotrexato, que es un antimetabolito que interfiere con la mitosis de los queratinocitos.2 A pesar de que se considera un fármaco que ocasiona buena respuesta en la mayoría de los pacientes, sus efectos adversos

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a nivel hepático han fomentado la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas destinadas a inhibir el proceso de crecimiento y diferenciación de los queratinocitos y la inflamación crónica en la psoriasis.3 Existen reportes de pacientes con psoriasis y diabetes mellitus que al recibir tiazolidinedionas han presentado mejoría de la psoriasis; sin embargo, no se había estudiado la comparación de este tipo de fármacos contra el tratamiento para dicha dermatosis. Los receptores activados por proliferadores de peroxisomas o sistema de receptor de peroxisomas (PPAR, por sus siglas

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Original

Reynoso von DC et al. Eficacia de la pioglitazona versus metotrexato en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave

en inglés) es una familia de receptores nucleares involucrados en la expresión de genes que se relacionan con la síntesis y oxidación de ácidos grasos.4 Los queratinocitos humanos expresan PPAR-gamma y, en el cultivo de estas células, los agonistas PPAR inhiben su proliferación.5 La activación de los PPAR-gamma disminuye la producción de citocinas, entre las que destaca el factor de necrosis tumoral α; esto puede explicar la mejoría en psoriasis con el uso de los agonistas de dichos receptores.6 El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia y seguridad de la pioglitazona en el tratamiento de la psoriasis moderada a severa comparada con metotrexato.

(PASI, detección de efectos adversos) y bioquímica (citometría hemática, glucosa, urea, creatinina y pruebas de función hepática). El análisis estadístico se realizó con la U de Mann-Whitney, la prueba de los rangos de Wilcoxon y la χ2. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente, Hospital de Especialidades del Instituto Mexicano del Seguro Social, con número de registro: R-2007-1301-7.

Resultados Se incluyó un total de 9 pacientes: 4 en el grupo de pioglitazona y 5 en el grupo de metotrexato. El género masculino predominó en el grupo de metotrexato con un 80% y en el grupo de pioglitazona fue de 50%. La edad promedio de ambos grupos de tratamiento fue de 37 ± 8.68 años. Los tipos de psoriasis fueron en placas en seis pacientes, psoriasis palmoplantar en dos y uno con psoriasis eritrodérmica. Ambos grupos de estudio fueron similares en sus características basales (Tabla 1). Los pacientes del grupo de metotrexato redujeron el PASI de manera significativa a los dos meses del tratamiento (p = 0.03), no así el grupo de pioglitazona (p = 0.3) (Tabla 2). La adherencia al tratamiento de todos los pacientes de la muestra fue del 100%. Los principales eventos adversos observados fueron: incremento en las enzimas hepáticas 2.5 veces del valor normal al final del estudio en dos pacientes, uno de cada grupo de tratamiento. Dos pacientes del grupo metotrexato presentaron cambios en las concentraciones séricas de los lípidos por incremento en la LDL y los triglicéridos. Se presentó ganancia de tres kilogramos de peso al final del estudio en uno de los pacientes del grupo pioglitazona. Uno de los pacientes correspondiente al grupo de pioglitazona

Material y métodos Se realizó un ensayo clínico doble ciego, con asignación al azar mediante sobre cerrado, que incluyó a pacientes con diagnóstico clínico y por biopsia de piel de psoriasis. Los criterios de selección fueron: hombres o mujeres mayores de 20 años de edad, con PASI (Índice de Severidad y Área de la Psoriasis, por sus siglas en inglés)7 mayor o igual a 10 o con indicación de tratamiento sistémico, IMC menor de 30 kg/m2 y que otorgaran su consentimiento bajo información por escrito. No se incluyeron pacientes con cualquier tratamiento sistémico para psoriasis o con tiazolidinedionas en los tres meses previos al estudio, pacientes con enfermedad renal, hepática o falla cardiaca, cáncer, elevación de enzimas hepáticas, artritis psoriásica, alcoholismo (más de treinta gramos por día), tabaquismo (más de tres cigarros por día), así como pacientes con diabetes mellitus. El tamaño de la muestra de cinco pacientes por grupo fue calculado empleando la ecuación de variables continuas para ensayos clínicos.8 La duración del estudio fue de dos meses. En la primera entrevista se realizó historia clínica, registro de signos vitales y evaluación de la actividad de la psoriasis mediante el PASI, los cuales se cuantificaron al inicio del estudio y cada mes. La asignación al azar se efectuó mediante la técnica de sobre cerrado, doble dummy y el código fue revelado hasta terminar la investigación. Los pacientes recibieron metotrexato o pioglitazona en frascos cerrados: el grupo de metotrexato recibió placebo de pioglitazona y al grupo de pioglitazona se le otorgó placebo de metotrexato. La presentación de pioglitazona fue administrada en cápsulas de 30 mg cada 24 horas y el metotrexato en cápsulas de 2.5 mg, y la dosis fue de 7.5 mg por semana, cada cápsula con intervalo de 12 horas. El placebo fue homologado en cápsulas con magnesia calcinada. Los pacientes fueron citados cada mes por dos meses, para evaluación clínica

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Tabla 1. Características basales de los pacientes del estudio.

Edad (años) Género (hombre/mujer) Peso (kg) IMC (kg/m2) PASI

Grupo PGZ (n = 4) Mediana (rango)

Grupo MTX (n = 5) Mediana (rango)

33 (32-50)

33 (20-51)

0.90

2/2

4/1

75 (68-102) 30 (28-32) 23 (6-42)

85 (73-106) 27 (24-36) 18 (8-59)

0.41 0.73 0.41

MTX = Metotrexato, PGZ = Pioglitazona, PASI = Índice de severidad y área de la psoriasis, IMC = Índice de masa corporal.

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Reynoso von DC et al. Eficacia de la pioglitazona versus metotrexato en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave

prurito. Los mismos autores también publicaron los casos de dos pacientes con psoriasis en placas, uno con diabetes mellitus y el otro normoglucémico. Ambos recibieron rosiglitazona 8 mg por día por 6 meses y presentaron mejoría significativa. Shafiq et al. realizaron un ensayo clínico doble ciego con 70 pacientes con psoriasis moderada-severa, quines recibieron de 15-30 mg de pioglitazona por día por 10 semanas. En ese estudio se mostró reducción del PASI al 40% en el grupo de estudio versus 12.5% en el grupo control tratado con placebo y no se presentaron efectos adversos.6 Nuestra investigación es la primera en describir los resultados de pioglitazona versus metotrexato en psoriasis moderada-grave. En el grupo tratado con metotrexato, el aclaramiento de las lesiones de psoriasis fue significativamente mayor comparado con el grupo de pioglitazona; sin embargo, el tamaño muestral no fue posible completarlo en este grupo, ya que en la fecha programada para este estudio no se recibieron en nuestra unidad hospitalaria más pacientes que reunieran los criterios de selección. Deberán realizarse investigaciones posteriores para obtener conclusiones que determinen la justificación del uso de tiazolidinedionas en el tratamiento de esta dermatosis crónica.

Tabla 2. Promedio y desviación estándar del PASI en los dos grupos de tratamiento. PASI

Grupo PGZ* n=4

Grupo MTX** n=5

Basal Semana 4 Semana 8

23.65 ± 19.77 19.15 ± 17.10 16.86 ± 12.26

29.42 ± 23.86 15.18 ± 11.25 19.30 ± 13.95

Original

*p = 0.33, **p = 0.03, PASI = Índice de severidad y área de la psoriasis.

abandonó el estudio por reactivación de la psoriasis de tipo eritrodérmica a la semana seis de tratamiento.

Comentario Nuestra investigación mostró que el metotrexato redujo la actividad de la psoriasis de manera significativa comparado con el grupo de pioglitazona. Otros estudios han puesto en evidencia que existe una mejoría en más del 40% del promedio del PASI a la semana 10 de tratamiento en aquellos pacientes tratados con pioglitazona comparada con el placebo.9 En 1998, Pershadsingh et al.10 fueron los primeros en describir los beneficios de las tiazolidinedionas en pacientes con psoriasis. Ellos trataron a tres pacientes con diabetes mellitus que presentaron psoriasis, quienes recibieron troglitazona a dosis de 400 a 600 mg por día por 10 a 25 meses, observando una mejoría evidente de las lesiones escamosas, así como una disminución del

Correspondencia: Dra. Claudia Reynoso von Drateln E-mail: vondrateln02@yahoo.com.mx

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 14009

Concentrado de plasma rico en plaquetas: revisión y uso en úlceras de larga evolución Platelet-rich plasma: a review and management in non-healing cutaneous ulcers María Encarnación Gómez Sánchez,* José Manuel Azaña Defez,* Eduardo Escario Travesedo,* Gregorio Jesús Gómez Bajo,‡ María Teresa López Villaescusa,* María Luisa Martínez Martínez,* Cristina Faura Berruga,* Zsofia Ezsol*

Palabras clave: Úlceras cutáneas, plasma rico en plaquetas, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), fibrina, trombina. Key words: Cutaneous ulcers, platelet-rich plasma, platelet-derived growth factor, fibrin, thrombin.

Resumen

Abstract

En los últimos años se han producido importantes avances en el campo del tratamiento de las úlceras, así como en el concepto de la úlcera crónica como un proceso inflamatorio con implicación de citoquinas proinflamatorias y déficit de factores de crecimiento. De acuerdo con esta hipótesis etiopatogénica, se han desarrollado nuevos procedimientos terapéuticos, destacando el uso de factores de crecimiento autólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas (PRP) que se ha extendido en diversas especialidades para reparar heridas quirúrgicas y regenerar tejidos perdidos. En este artículo se pretende exponer el estado actual del empleo de PRP en el campo de la cicatrización de heridas con una evolución tórpida.

In the last years there have been significant advances in wound therapy, as well as on the concept of chronic cutaneous ulcer as an inflammatory process in which proinflammatory citokines and a low level of growth factors are involved. According to this etiopathogenic hypothesis, new therapies have been developed, specially the use of autologous growth factors obtained from platelet rich plasma (PRP). This therapy has been increasingly used in different clinical and surgery applications like wound healing and regeneration of lost tissues. In this paper a review of the current employment status of PRP in non-healing cutaneous ulcers will be presented.

Introducción

* Servicio de Dermatología. ‡ Servicio de Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario, Albacete. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 11/diciembre/2014. Aceptado: 09/enero/2015.

na úlcera se define como una lesión en la que existe pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, dermis y en ocasiones hipodermis.1 Se clasifican según el tiempo de evolución en agudas, aquéllas que mediante un tratamiento inmediato y reglado se consigue recuperar y mantener la integridad tisular anatómica y funcional, y en crónicas, que son aquéllas que, tras más de seis semanas de un tratamiento adecuado, van a permanecer en un estado inflamatorio o proliferativo prolongado que dificulta su cicatrización.1 Las úlceras vasculares (venosas y arteriales) y las neuropáticas son las heridas cutáneas crónicas más comunes.1 La incidencia y prevalencia de esta patología ha aumentado paralelamente al envejecimiento de la población. Ello supone un aumento de morbilidad y una pérdida de autonomía para los pacientes, además de un alto coste sanitario.2,3 El tratamiento habitual

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basado en la limpieza, desbridamiento y aplicación de apósitos sólo obtiene tasas de curación de un 65-85%,2 lo que explica una continua búsqueda de nuevos métodos que logren una adecuada cicatrización, tales como el desarrollo de diferentes apósitos o bien de otro tipo de terapias avanzadas para los casos refractarios.4 La aplicación en la clínica de los factores de crecimiento es un hecho relativamente reciente.5 En los años 50, Cohen y Levi-Montalcini6 fueron los pioneros en abordar este tema al definir los factores de crecimiento nervioso. Ello les condujo a ganar el Premio Nobel en 1986. Posteriormente, Cohen en 1962 describe el factor de crecimiento epidérmico.7 En relación con los factores de crecimiento derivados de plaquetas son destacables los trabajos de Raines y Ross8 y de Bowen-Pope y Ross9 donde se describe de manera detallada la función de éstos y su capacidad de estimular la proliferación de células de tejido conectivo. En España, los primeros trabajos que se realizaron

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con plasma rico en plaquetas fueron en el ámbito de la cirugía oral y la implantología, de la mano de Anitua E10 en el año 1999, evidenciando clínicamente sus beneficios en la regeneración ósea, osteointegración y ganancia de partes blandas. Desde entonces, el empleo de plasma autólogo rico en plaquetas ha ido extendiéndose entre distintas áreas de la medicina, incluida la medicina estética. Se usa en cirugía ortopédica para la reparación de defectos óseos, musculares, tendinosos o del cartílago;11 en el campo de la reumatología en epicondilitis o en las osteoartritis de rodilla.12 En oftalmología es muy frecuente su uso para cirugía ocular, en lesiones de la mácula,13 úlceras corneales o para fabricación de lágrima.14 En cirugía maxilofacial, como hemos comentado, es útil para la reconstrucción mandibular, y en periodoncia para regenerar el tejido óseo perialveolar.10,15 En cirugía plástica y dermatología se usa en el tratamiento de úlceras crónicas;4,5 y en cirugía plástica y estética se utiliza en reconstrucciones mamarias, en la remodelación mediante infiltración de grasa autóloga y en rejuvenecimiento cutáneo (tópica en forma de mascarilla o pulverizaciones o mediante infiltración intradérmica).16

Cuando las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la pared de los vasos se adhieren al defecto y se activan, adquiriendo una forma esférica y liberando sustancias como tromboxano A2, serotonina, ADP, calcio y fibrinógeno, que atraen a más plaquetas a la zona, uniéndose unas a otras y formando un agregado o tapón plaquetario.17 Reparación tisular Existen tres fases superpuestas en la reparación de heridas: la fase inflamatoria, la fase proliferativa y la fase de remodelado. En la primera fase, se liberan multitud de factores quimiotácticos, los cuales desencadenan una migración de células. Acudirán a la zona, neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y células madre mesenquimales. Estas células progenitoras se diferencian en osteoblastos, condroblastos, fibroblastos, cada uno de ellos con una función propia, para así, al final de la fase inflamatoria, formar un tejido de granulación de un color rosado y apariencia mamelonada. En la fase proliferativa, el tejido necrótico es eliminado y repuesto por un nuevo tejido que es específico de la zona que ha sido dañada. Las células continúan proliferando si existe un ambiente idóneo, rico en citocinas, hormonas, nutrientes, tensión de oxígeno correcta y pH adecuado. Por último, en la fase de remodelado se produce la organización del nuevo tejido pudiendo durar años. Disminuye la densidad celular y la vascularización, se elimina el exceso de tejido neoformado, y las fibras de colágeno se disponen con una adecuada orientación para dotar al tejido de una mayor estabilidad.17 El resultado final es un tejido cicatricial distinto del tejido inicial, con una ausencia de glándulas sudoríparas y sebáceas, así como de folículos pilosos.4 Las proteínas contenidas en los gránulos alfa poseen una fuerte influencia en los fenómenos reparativos de las heridas.19 Aproximadamente a los 10 minutos de formar el coágulo, las plaquetas inician la secreción de estas proteínas preformadas, liberándose más del 95% de los factores de crecimiento presintetizados. Durante 5-10 días las plaquetas continúan sintetizando y secretando proteínas hasta que son los macrófagos quienes asumen la reparación tisular mediante la secreción de sus propios factores.5,17 De entre todos los factores de crecimiento, los cinco considerados fundamentales en el proceso de reparación son los siguientes: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformado tipo β (TGF beta), el factor de crecimiento endotelial

Función de las plaquetas y fenómeno de remodelado Hemostasia Las plaquetas son fragmentos del citoplasma de megacariocitos, que se forman en la médula ósea.15 Se trata de discos redondos u ovales sin núcleo, en cuyo citoplasma se encuentran los llamados «gránulos alfa» en un número de entre 50-80. Cada uno de estos gránulos contiene alrededor de 30 proteínas bioactivas, fundamentales en los fenómenos de hemostasia y en la reparación de tejidos. Las plaquetas tienen una semivida útil de 8 a 12 días, al final de la cual acaba su ciclo vital y son eliminadas de la circulación, principalmente por el sistema de macrófagos tisulares.17 Cuando se produce un daño en el tejido, lo primero que se observa es la vasoconstricción del músculo liso del endotelio, con el consiguiente estrechamiento de la luz de los vasos. Este fenómeno se debe fundamentalmente al estímulo de las fibras nerviosas simpáticas que inervan el músculo liso vascular promovido por sustancias liberadas por las plaquetas activadas tales como el tromboxano A2 y la serotonina. Este efecto es pasajero y la hemorragia reaparecería si no fuera por la activación de las plaquetas y de los sistemas de la coagulación.18

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vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF) (Tabla 1).20 Se ha demostrado que algunos de estos factores de crecimiento son deficientes en el lecho de las úlceras crónicas mientras que abundan en las úlceras agudas que presentan una buena evolución. En el lecho de las heridas crónicas existirá un desequilibrio entre los mecanismos de regeneración y los proinflamatorios,5 y lo que se pretende con el uso del PRP es inducir los efectos propios regenerativos de las plaquetas en esa herida crónica.21

al plasma, una capa intermedia leucocitaria o también llamada «buffy coat» y una capa inferior con las células rojas, que son las de mayor densidad. En la capa superior plasmática se pueden diferenciar, a su vez, tres áreas en función de la concentración plaquetaria; el mayor número de plaquetas se encuentra en la zona inmediatamente superior a la capa intermedia, denominándose plasma rico en plaquetas (PRP). En la capa más superficial se encuentra una concentración de plaquetas mínima y es lo que se denomina plasma pobre en plaquetas (PPP). En la capa intermedia existe una concentración de plaquetas similar a la de la sangre periférica.3 Las tres capas del plasma se separan mediante extracción cuidadosa y se deposita el material de cada capa en un tubo de depósito estéril, esta vez sin anticoagulante y según el protocolo que se siga. Podría llevarse a cabo un nuevo centrifugado para una mejor separación.26 De esta manera se obtiene el plasma rico en plaquetas con una concentración media cinco veces (entre dos y ocho veces superior en función de la técnica empleada), superior a la que se encuentra en sangre periférica, un total de 1,000.0000 de plaquetas/mL en 5 mL.3,26 El PRP se reserva a temperatura ambiente durante un periodo de menos de 7-8 horas hasta que se requiera su uso en la cirugía, momento en el cual se añade cloruro cálcico al 10%, trombina bovina, o ambas, para activar el concentrado. Las dos sustancias, cloruro cálcico (o trombina si ésta es añadida) y PRP se disponen en distintas jeringas en una proporción de 1:10 mL y se unen éstas a un aplicador que conecta ambas liberando la mezcla habitualmente en forma de spray. El uso de trombina bovina es controvertido puesto que no está exento de efectos secundarios. Dada la posible formación de anticuerpos antitrombina y contra otras proteínas implicadas en la coagulación, se han descrito hemorragias, trombosis y reacciones inmunes tras su uso.20,24,26 Para evitar este tipo de complicaciones, se han

Gel de plasma rico en plaquetas El «plasma rico en plaquetas» (PRP) se define como porción de plasma propio con una concentración plaquetaria superior a la basal obtenida mediante centrifugación.5 Al tener mayor concentrado de plaquetas (2 a 8 veces sobre el nivel normal, dependiendo del protocolo utilizado)22 se trata de una fuente de fácil acceso a los factores de crecimiento contenidos en sus gránulos alfa, los cuales se requieren para iniciar, acelerar y mejorar los procesos de cicatrización y de regeneración tisular.23 Protocolo de obtención (Figura 1) El método de obtención de PRP consiste en extraer sangre completa al paciente momentos antes de la cirugía o la técnica que se vaya a desarrollar. La cantidad extraída va a depender del procedimiento a realizar (30 a 120 mL). La sangre se deposita en tubos estériles con citrato sódico al 3.8% como anticoagulante.4 Posteriormente se realizan una o dos tandas de centrifugación, con parámetros de velocidad y tiempo que varían según los distintos protocolos de obtención del PRP para maximizar la obtención del mayor número de plaquetas.2,11,24,25 Tras el primer centrifugado, se obtienen tres fracciones: una capa superior de color amarillo que corresponde

Tabla 1. Factores de crecimiento presentes en el plasma rico en plaquetas y su función. PDGF TGF-β1 VEGF EGF

Acción quimiotáctica y mitogénica de fibroblastos, células de músculo liso, células madre mesenquimales y osteoblastos; quimiotaxis de monocitos, macrófagos y neutrófilos; activación de macrófagos Síntesis de matriz; regulación de la proliferación de los queratinocitos y estimulación de la producción de colágeno Estimulación de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, acción mitógena de las células endoteliales y angiogénesis; estimulación de la linfangiogénesis Estimulación de la quimiotaxis de queratinocitos, estimulación de la mitogénesis del epitelio, de las células mesenquimales y fibroblastos; estimulación de la quimiotaxis del endotelial, mitogénesis y angiogénesis; regulación de la secreción de colagenasa

PDGF = Factor de crecimiento derivado de plaquetas, TGF-β1 = Factor de crecimiento transformante beta. VEGF = Factor de crecimiento endotelial vascular. EGF = Factor de crecimiento epidérmico. Modificada de: Sommeling CE et al.20

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clínicos en los que se analiza el uso de PRP en úlceras de evolución tórpida. En un estudio que incluía un total de 71 úlceras crónicas en 41 pacientes en los que se aplicó diariamente PRP, se obtuvo una 1er centrifugado reepitelización satisfactoria en el 90% de los pacientes en una media de 8.6 semanas, Capa media sin efecto secundario alguno.28 Capa superior Capa inferior leucocitos plasma Sommeling et al20 realizaron una revisión eritrocitos «buffy coat» sistemática de la literatura para evaluar la eficacia del PRP en cicatrización de heriCapa superior pobre en plaquetas (PPP) das, junto a injertos de grasa autóloga, así como en injertos de hueso. Estos autores Capa intermedia concluyeron que, efectivamente, existía un Núm. de plaquetas similar a la sangre claro beneficio en su aplicación al obtener una mayor velocidad de reepitelización de Capa inferior rica en plaquetas (PRP) las úlceras, una mejor supervivencia del injerto de grasa y una aceleración de la formación de hueso. En otra serie publicada de 80 pacientes,21 Pipeteado y depósito en tubo estéril se comparaban los efectos inducidos por el PRP respecto a los efectos del tratamiento o ± 2 Centrifugado convencional a nivel histológico. Se evidenció durante 42 días de observación una Plasma rico en plaquetas mayor velocidad en la reepitelización de las 1,000,000 plaq/mL úlceras. Dentro de este artículo se recogía Figura 1. Método de obtención del plasma rico en plaquetas. también un estudio de casos y controles, con 59 casos de heridas con mala cicatrización tratados con PRP. En este caso se obtupropuesto otros activadores como el «TRAP», un péptido vo como resultado una mejora de la tasa de curación y de sintético que promueve la formación del coágulo y la epitelización de las úlceras, una reducción de la duración liberación de los factores de crecimiento contenidos en de la cirugía, una menor estancia hospitalaria postoperael PRP mediante la activación del receptor de trombina, toria, menor edema y equimosis, y un menor exudado.29 27 aunque se necesitan más avances al respecto. Las figuras 2 y 3 corresponden a nuestra experiencia Independientemente del método empleado para la clínica en el empleo de PRP sobre úlceras crónicas de activación, la mezcla activada debe aplicarse antes de 10 evolución tórpida. minutos para evitar que se retraiga el coágulo y secuestre Debido a que el sustrato de actividad del PRP consisen su superficie las proteínas secretoras.22 Para su utilizate en estimular y acelerar los fenómenos de reparación ción sobre úlceras crónicas, el PRP se puede aplicar de tisular mediante la aplicación de un número elevado de manera directa sobre la zona dañada como inyección plaquetas en una pequeña superficie, así como de los cointralesional,4 con el aplicador en aerosol, o bien asociado rrespondientes factores de crecimiento, se ha planteado de a la aposición de injertos, de matrices dérmicas artificiales, forma experimental la posibilidad de que exista un riesgo de dermis liofilizada de cadáveres, o como procedimiento de malignidad o de cicatrización excesiva. Hasta ahora, coadyuvante a la realización de colgajos, entre otros.5,20,24 ningún estudio ha demostrado que el uso de factores de crecimiento provoque que el tejido malignice.27,30 TamEfectos en la clínica poco se ha demostrado que se produzcan queloides o cicatrices hipertróficas.21,27 Se piensa que podrían actuar Son muchos los artículos en los que se recoge la experienmás como promotores en la carcinogénesis que como cia de distintos autores en el uso de PRP con resultados iniciadores, pero esto ocurriría en el caso de dosis mayores favorables. Eppley et al17 reúnen una serie de ensayos y más prolongadas en el tiempo.27 Extracción de sangre depósito en tubos estériles con citrato sódico

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de un factor de crecimiento derivado de las plaquetas obtenido mediante tecnología de DNA recombinante, mediante inserción del gen para la cadena B del factor de crecimiento derivado de las plaquetas en la levadura Saccharomyces cerevisiae.32 Posteriormente la FDA emitió un comunicado en el que exigía una evaluación minuciosa antes de prescribir becaplermina en pacientes con una neoplasia conocida, ya que se había comprobado en ensayos clínicos la aparición de neoplasias a distancia del lugar de aplicación, así como un aumento del riesgo de mortalidad por malignidad sistémica.33 Los llamados fármacos biotecnológicos, proteínas recombinantes y anticuerpos monocolonales, son producidos a partir de sistemas biológicos vivos (bacterias, hongos, levaduras, tejidos de origen animal o vegetal o animales de laboratorio), mediante un proceso complejo que incluye técnicas de ingeniería genética para la clonación de una secuencia genética dentro de un vector de expresión apropiado (virus, plásmidos u otros). Gracias a la tecnología recombinante ha sido posible mejorar la naturaleza de las proteínas obtenidas y reducir su susceptibilidad a la degradación o aumentar su vida media. Sin embargo, a diferencia de los concentrados autólogos, cualquier cambio en alguna de las etapas puede tener un profundo efecto sobre la actividad biológica y perfil de seguridad del producto final.34 Es un hecho confirmado que existe un riesgo de transmisión de enfermedades mediante la transfusión de hemoderivados, lo que ha llevado a diseñar normas que regulen estos procedimientos. En España, mediante el Real Decreto 1088/2005 del 16 de septiembre, se establecieron los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. En el caso de los productos de transfusión autólogos, se debe realizar previamente una adecuada anamnesis dirigida y exploración clínica, así como una analítica de screening (determinación del grupo sanguíneo y serologías de sífilis, VHB, VHC y VIH), que confirme que el paciente carece de enfermedades transmisibles. Siempre se debe informar adecuadamente al paciente de los riesgos del proceso. Los criterios de exclusión para la donación autóloga y de autotransfusión serían la presencia de una enfermedad cardíaca grave y personas con antecedentes de hepatitis B (excepto las personas con AgHBs negativo), y con marcadores positivos para el VHC, VIH (I/II) o HTLV (I/II). Por último, la sangre y componentes autólogos deben ser claramente identificados como tales y deberán ser conservados, transportados y distribuidos, correctamente etiquetados, de forma separada de la sangre y componentes homólogos, para impedir la transfusión a otros pacientes.35

Figura 2. (A) Úlcera crónica de más de dos años de evolución en un paciente con déficit de prolidasa. (B) Evidencia de la cicatrización tras cinco sesiones con PRP.

Por otro lado, se sabe que las plaquetas recubren las células tumorales, facilitando su supervivencia y adhesión a las paredes vasculares, favoreciendo su permeabilidad vascular. Ello facilita la penetración tumoral en el tejido perivascular. Es importante tener este fenómeno en cuenta, evitando la aplicación de PRP en las localizaciones próximas a un tumor con capacidad metastatizante27 y por la misma razón se debería valorar cautelosamente el riesgo-beneficio de utilizarlo o directamente evitar su uso en pacientes con antecedentes de tumores sistémicos hasta que no se disponga de más datos en este sentido. En relación con lo anterior, es interesante recordar que hace unos años se aprobó la Becaplermina (Regranex®), como un hidrogel de aplicación tópica, para el tratamiento coadyuvante con las medidas habituales (desbridamiento y limpieza) de úlceras en pacientes diabéticos, que se extendían hasta tejido subcutáneo o capas más profundas de la piel y con una buena irrigación sanguínea.31 Se había demostrado en los distintos estudios que existía un claro beneficio en el cierre completo de heridas.31,32 Se trata

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Figura 3. (A) Úlceras isquémicas de cinco meses de evolución. (B) Evidencia de la cicatrización tras radiología intervencionista y tres sesiones de PRP.

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tipos de hepatitis o la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, así como del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), etcétera. Además, ningún estudio ha demostrado de forma inequívoca que el uso de factores de crecimiento provoque que el tejido malignice, ni otras complicaciones de menor relevancia clínica como queloides o cicatrices hipertróficas. Hasta ahora, la mayoría de los estudios realizados apoyan su uso en úlceras crónicas de evolución tórpida, junto con medidas de cuidado adecuadas. Dado que la incidencia y prevalencia de esta patología va en aumento y supone un importante gasto sanitario, la aplicación de este tipo de tratamiento alternativo de bajo costo mediante una técnica mínimamente invasiva para el paciente, que consigue aumentar la velocidad de reepitelización, puede ser de gran utilidad en la práctica clínica diaria.

Conclusión Podemos concluir que el concentrado de plasma rico en plaquetas es un preparado que puede obtenerse de forma rápida, sencilla y económica si se dispone de los medios adecuados. Al tratarse de un concentrado autólogo, existe un riesgo nulo, si se cumple adecuadamente la normativa, de transmisión de enfermedades como distintos

Correspondencia: Dra. María Encarnación Gómez Sánchez E-mail: m_gomsanchez@hotmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 15009

Estudio dermatoscópico de los siringomas periorbitarios Dermoscopic study of periorbital syringoma Sonia Rodríguez Saa,* Rosa María Ciancio,* Horacio Cabo‡

Palabras clave: Dermatoscopia, siringomas, tumores anexiales, siringomas periorbitarios. Key words: Dermoscopy, syringoma, adnexal tumors, periorbital syringoma.

* Servicio de Dermatología del Hospital Nuestra Señora del Carmen, Obra Social de Empleados Públicos (OSEP), Mendoza, Argentina. ‡ Instituto de Investigaciones Médicas A Lanari, UBA, Buenos Aires, Argentina. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 30/abril/2015. Aceptado: 09/mayo/2015

Resumen

Abstract

Introducción: Los siringomas son tumores benignos derivados de los conductos sudoríparos ecrinos. La forma localizada periorbitaria es la más frecuente. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal de las características dermatoscópicas de pacientes con siringomas periorbitarios múltiples atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital del Carmen durante el año 2014. Resultados: Se analizaron las características clínicas y dermatoscópicas de 30 siringomas en seis pacientes. Encontramos un patrón que consiste en un área homogénea de color blanco marfil, con bordes irregulares y poco definidos en más del 90% de los casos. A esto le llamamos patrón en «nube» y, cuando hay múltiples lesiones, lo cual es muy común, patrón en «cielo nublado». Comentario: Evaluamos la dermatoscopia de los siringomas periorbitarios y encontramos en la mayoría de los casos un patrón en «nube» o «cielo nublado» que nos ayuda en el diagnóstico no invasivo de este tumor. Este es el primer reporte de la literatura que muestra las características dermatoscópicas de los siringomas periorbitarios. Se necesitan más estudios para definir su sensibilidad y especificidad.

Background: Syringomas are benign skin tumors derived from eccrine sweat ducts. The periorbital localized form is the most common. Material and methods: We conducted a crosssectional study in consulting patients with multiple periorbital syringomas at the Dermatology Department of Hospital del Carmen during 2014. Results: We analyzed the clinical and dermoscopic characteristics of 30 syringomas in six patients. We found a pattern that consists of an ivory white homogeneous area, with irregular and poorly defined borders in more than 90% of the cases. We call this «cloud» pattern, and «cloudy sky» when there are multiple lesions, which is very common. Comment: Dermoscopic findings provide additional information to the clinical exam. The «cloud» or «cloudy sky» dermoscopic pattern helps us in the noninvasive diagnosis of periorbital syringomas. Further studies are needed to define its specificity and sensitivity.

Introducción

os siringomas son tumores anexiales benignos, pero que conllevan un importante malestar estético. Se presentan como pápulas color piel de pocos milímetros de diámetro localizadas principalmente en los párpados inferiores. Es fácil reconocerlos, pero en ocasiones puede dificultarse, principalmente cuando son lesiones solitarias o se encuentran fuera de su localización habitual. Hasta el momento, la única manera de confirmar su origen es con la biopsia y el estudio histopatológico.1-3 El principal objetivo del tratamiento es cosmético, y las opciones terapéuticas son todas de tipo destructivo (electrocoagulación, criocirugía o láser de CO2), por lo cual, en general, no se confirma el diagnóstico. Consideramos que

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sería de gran utilidad contar con un método no invasivo para esto.1,3 Actualmente contamos con la dermatoscopia, una herramienta cada vez más útil para el diagnóstico de los tumores cutáneos. Inicialmente se utilizó para las lesiones melanocíticas, pero paulatinamente se está aplicando para otro tipo de afecciones. Es por ello que proponemos utilizarla como un método no invasivo que nos ayude en estos casos.4 El objetivo de nuestro estudio es describir las características dermatoscópicas de los siringomas de localización periorbitaria.

Material y métodos Realizamos un estudio descriptivo transversal donde buscamos en nuestra base de datos los

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Rodríguez SS et al. Estudio dermatoscópico de los siringomas periorbitarios

casos con diagnóstico histopatológico de siringoma que tuvieran imágenes clínicas y dermatoscópicas, en el servicio de Dermatología del Hospital Nuestra Señora del Carmen durante el año 2014. Las imágenes dermatoscópicas fueron realizadas con un dermatoscopio manual con una magnificación de 10x (Dermlite II Pro HR; 3Gen Inc., San Juan Capistrano, CA, USA) unido a una cámara fotográfica digital (Sony Cybershot W530, 4 x optical zoom, 14.1 megapixeles; Sony Corporation, Tokio, Japón). Las imágenes fueron evaluadas por dos dermatólogos con experiencia en dermatoscopia. Se valoró en las imágenes dermatoscópicas de cada lesión el color, la presencia de estructuras pigmentadas, estructuras blancas brillantes y estructuras adicionales. También se evaluó el patrón vascular (morfología y distribución de los vasos). Se realizó una revisión de la literatura con las palabras clave «dermatoscopia» y «siringoma» en español e inglés, buscando descripciones previas.

Analizamos 30 lesiones en total. Evaluamos el color y estructura general. Para el patrón vascular observamos la presencia o no de vasos, su distribución y su morfología; también buscamos estructuras pigmentadas. Los resultados positivos se muestran en la tabla 1. Con respecto al patrón general, todas resultaron con un color blanco marfil (blanco con ligero tinte de amarillo o crema) homogéneo, sin otras estructuras. La forma de las lesiones fue muy variable y polimorfa, con bordes irregulares y poco definidos en la mayoría. En algunos casos, las lesiones confluían (Figura 2). En 11 lesiones hubo presencia de estructuras vasculares. En éstas encontramos vasos finos, lineales, poco ramificados, que rodeaban la lesión, sin encontrar en ningún caso vasos en su interior. Esta distribución y morfología vascular es similar a los vasos en corona, pero no se hallan dentro de la lesión (Figura 3). En la búsqueda bibliográfica realizada ubicamos tres artículos que respondieron a las palabras «dermatoscopia»

Resultados Tabla 1. Hallazgos dermatoscópicos de los siringomas periorbitarios.

Se registraron seis pacientes con múltiples siringomas periorbitarios. Todas ellas fueron de sexo femenino, edad media 55 años (45-62), con las lesiones afectando sólo párpados inferiores. El tiempo de evolución referido fue, en promedio, ocho años (5-10). Se presentaron clínicamente como pápulas asintomáticas de color blanquecino, de 1 a 3 mm de diámetro y superficie lisa. Realizamos estudio histopatológico a una lesión en cada individuo, confirmando el diagnóstico de siringoma (Figura 1).

Dermatoscopia Color blanco marfil, sin estructura Bordes irregulares y poco definidos Bordes irregulares y netos Estructuras pigmentadas (red pigmentada/glóbulos) Vasos símil corona (lineales, poco ramificados, en la periferia)

Figura 1. Múltiples pápulas blanquecinas asintomáticas en párpado inferior derecho.

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N = 30

30 28 2 0

100 93.3 6.7 0

Figura 2. Múltiples lesiones blanco marfil sin estructuras, de bordes irregulares y difusos.

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Rodríguez SS et al. Estudio dermatoscópico de los siringomas periorbitarios

aquellos siringomas únicos o múltiples confinados a una zona corporal; su ubicación más frecuente es en párpados inferiores. En la forma generalizada, las lesiones se encuentran en varias zonas del cuerpo y puede ser multifocal o, más frecuentemente, eruptiva.1,2,7,8 En la histopatología se observan proliferaciones epiteliales de dos líneas de células con citoplasma pálido eosinófilo, dispuestas en nidos, rodeadas de un estroma fibroso. Estas proliferaciones, según el plano de corte, adquieren la forma característica de «cola de renacuajo».2 La dermatoscopia es una técnica que ha demostrado su eficacia en el diagnóstico de lesiones melanocíticas, aun-

Figura 3. Lesión blanco marfil sin estructuras, con vasos que la rodean sin penetrar al interior. y «siringomas». Dos publicaciones mencionan la dermatoscopia de siringomas eruptivos y presentan un paciente en cada caso. Hayashi y colaboradores describen un área marrón clara y homogénea con una red pigmentada delicada en la periferia.5 Lallas y su grupo, en una amplia revisión de la dermatoscopia de tumores cutáneos poco frecuentes, incluyen un caso de siringomas eruptivos y describen la presencia de áreas sin estructuras, de color amarillento y con escasos vasos finos lineales, sin aclarar su distribución y sin presentar la imagen.4 La tercera publicación es de un tumor en colisión formado por un siringoma y un nevus de Spitz que en la dermatoscopia presenta un área central blanco-rojiza sin estructuras, con algunos vasos lineales y una red en la periferia.6 No encontramos ningún reporte de los hallazgos dermatoscópicos de los siringomas de localización periorbitaria.

Figura 4. Hiperplasia sebácea. Estructuras polilobuladas amarillentas, con poro central y vasos en corona que no cruzan la zona central.

Comentario Los siringomas son tumores anexiales benignos derivados de los conductos ecrinos intraepidérmicos, que se presentan principalmente en mujeres después de la pubertad. Típicamente se muestran como pápulas pequeñas color piel o levemente amarillentas de 1 a 3 mm de diámetro. Generalmente, se encuentran en párpados, mejillas, cuello y la zona del escote. Suelen ser asintomáticos o levemente pruriginosos.1,2,7,8 Friedman y Butler, en 1987, los clasificaron en cuatro formas clínicas: localizada, familiar, asociada a síndrome de Down y generalizada. La forma localizada comprende

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Figura 5. Siringomas de diferentes formas y tamaños, de bordes irregulares. Se aprecia el aspecto en «cielo nublado».

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Rodríguez SS et al. Estudio dermatoscópico de los siringomas periorbitarios

que en los últimos años se ha visto un progresivo aumento de publicaciones sobre su utilidad en otros tumores.4 En nuestro estudio, el examen dermatoscópico reveló un patrón característico para los siringomas periorbitarios. Se encontró un área color blanco marfil homogénea, sin estructuras, de bordes irregulares y poco definidos en más del 90% de las lesiones. No se observó en ningún caso red pigmentada ni otras estructuras dermatoscópicas. En el 37% de los casos encontramos vasos distribuidos en la periferia de las lesiones; se observaron capilares lineales poco ramificados rodeando o abrazando la lesión, pero en ningún caso en su interior. Los escasos reportes que describen la dermatoscopia de los siringomas, son exclusivamente de la variedad eruptiva y encontraron al igual que en nuestros casos un área sin estructura, con algunos vasos finos, pero a diferencia de los siringomas periorbitarios fueron de color marrón o amarillo y algunos con una red pigmentada en la periferia. Kittler propone un sistema de análisis de patrones que emplea términos geométricos simples para describir cualquier lesión estudiada mediante dermatoscopia. Según esta terminología, decimos que los siringomas presentan un área desestructurada blanca rodeada en algunos casos de líneas rojas curvas o rectas. Para los siringomas localizados en la zona periorbitaria, se plantean diversos diagnósticos diferenciales; entre los principales mencionamos las hiperplasias sebáceas, verrugas planas, quistes de milium y xantelasmas, por lo que muchas veces es necesario el estudio histopatológico para confirmar el diagnóstico.1,7

Las hiperplasias sebáceas se caracterizan por tener áreas polilobuladas blanco-amarillentas, de bordes definidos y una umbilicación o poro central con telangiectasias periféricas que no cruzan el centro, dando el característico patrón vascular en corona (Figura 4). Estos hallazgos dermatoscópicos nos ayudan a diferenciarlas de los siringomas.4 Aprovechando el lenguaje metafórico que tanto utilizamos en dermatología, decimos que el aspecto dermatoscópico general de los siringomas periorbitarios recuerda la imagen polimorfa e irregular de las «nubes», y como generalmente se presentan como múltiples lesiones agrupadas, remedan el aspecto de un «cielo nublado» (Figura 5). Consideramos este patrón dermatoscópico de áreas desestructuradas de color blanco marfil, en «nube» o «cielo nublado», de gran ayuda para aportar seguridad y claridad en el diagnóstico de los siringomas periorbitarios. Se necesitarán estudios con un mayor número de casos y con controles para conocer su sensibilidad y especificidad, y también para saber si las características aquí descritas son aplicables a todas las variedades clínicas.

Correspondencia: Sonia Rodríguez Saa Patricias Mendocinas 598, Ciudad Mendoza, Argentina, 5500. Teléfono 54-261-4298080 E-mail: soniarsaa@hotmail.com

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13020

Poroqueratosis lineal Linear porokeratosis Cristina Fernández Sánchez,* Cristina Galache Osuna,* Yolanda Hidalgo García,* Lucía Palacio Aller,* Pablo Gonzalvo Rodríguez‡

Palabras clave: Poroqueratosis, lineal, laminilla cornoide. Key words: Porokeratosis, linear, cornoid lamella.

Resumen

Abstract

La poroqueratosis lineal es una variante de la poroqueratosis poco frecuente, cuya distribución sigue las líneas de Blaschko. Presentamos el caso de un niño de 10 años con lesiones anulares, con borde queratósico en la extremidad superior izquierda de dos años de evolución.

The linear porokeratosis is a rare variant of porokeratosis. The distribution of the lesions is following Blaschko’s lines. We report a 10-year-old child with annular lesions with keratotic edge in left upper extremity of two years of evolution.

* Servicio de Dermatología. ‡ Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Cabueñes. Gijón, España. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 21/Marzo/2013. Aceptado: 05/Mayo/2014.

a poroqueratosis es un trastorno de la queratinización que se caracteriza por una o varias placas anulares con bordes queratósicos sobreelevados y centro en ocasiones atrófico, cuyas placas comparten histológicamente la presencia de la laminilla cornoide.1 Se han descrito cinco formas clínicas: poroqueratosis diseminada actínica superficial, poroqueratosis clásica (de Mibelli), poroqueratosis lineal, poroqueratosis palmar y plantar diseminada y poroqueratosis punctata.2 En cuanto a la etiología, numerosos estudios apoyan una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, y como factores desencadenantes se menciona la radiación ultravioleta y la inmunosupresión.

0.4 y 1 cm. El resto de la exploración cutánea fue normal (Figuras 1 y 2). Se realizó entonces una biopsia de una de las lesiones del antebrazo, cuya descripción histopatológica fue de foco de depresión epidérmica, con desaparición de la capa granulosa y columna de paraqueratosis focal, discreta vacuolización de la capa basal y presencia de cuerpos de Civatte y melanófagos en dermis superficial (Figura 3).

Caso clínico Se trata de un niño de 10 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés. Llegó a nuestra consulta por la presencia de lesiones en la extremidad superior izquierda de dos años de evolución, que comenzaron en el dorso de la mano y se fueron extendiendo hacia la cara externa del brazo y antebrazo. A nivel del dorso de la mano, brazo y antebrazo, con distribución lineal, presentó lesiones anulares ligeramente deprimidas, eritematoparduzcas, con borde periférico sobreelevado y queratósico, no infiltradas. El tamaño osciló entre

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Figura 1. Lesiones con disposición lineal en antebrazo.

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Caso clínico / Terapéutico

Fernández SC et al. Poroqueratosis lineal

go, con borde queratósico y en ocasiones centro atrófico, color eritematovioláceo o parduzco. Habitualmente sigue las líneas de Blaschko, que son asintomáticas y rara vez puede producir onicodistrofia.3 Existen dos tipos de poroqueratosis lineal: una localizada y otra generalizada. La localizada es la más frecuente, las lesiones son unilaterales y habitualmente afectan a una extremidad; en la forma generalizada, las lesiones son más numerosas y afectan a más de una región anatómica.4 El hallazgo histopatológico que caracteriza a las poroqueratosis es la «laminilla cornoide», la cual está formada por una columna de células paraqueratósicas, con ausencia de capa granulosa en su base; la epidermis vecina puede mostrar hiperqueratosis y acantosis. En el centro de la lesión se observa atrofia y licuefacción de la capa basal, mientras que en la dermis papilar puede encontrarse moderado infiltrado inflamatorio y dilatación capilar.5 El diagnóstico diferencial de la poroqueratosis lineal se realiza con el liquen estriado, NEVIL, incontinencia pigmenti estadio II, liquen plano lineal, ictiosis lineal circunfleja y verrugas vulgares. En la poroqueratosis lineal, el riesgo de transformación maligna hacia el carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular y la enfermedad de Bowen se sitúa entre 7.5 y 19%, siendo más frecuente en las lesiones de mayor tamaño y más tiempo de evolución.6 Se cree que la inestabilidad cromosómica junto con la sobreexposición del gen tumoral supresor P53 favorecen la formación de tumores malignos. Existen diferentes opciones terapéuticas: imiquimod, 5-FU tópico, calcipotriol, ácido retinoico, crioterapia, dermoabrasión, láser de CO2 y retinoides orales. Sin embargo, hasta el momento ningún tratamiento se ha mostrado completamente eficaz, habiendo normalmente poca respuesta, y cuando la hay, en ocasiones recidivan las lesiones.7 Es importante el seguimiento clínico de los pacientes con poroqueratosis lineal durante años, porque con ello se puede detectar precozmente, si la hubiera, malignización de alguna de las lesiones. En resumen, presentamos un caso de poroqueratosis lineal, con una clínica bastante expresiva. En nuestro paciente, durante el control clínico de tres años no ha habido aparición de nuevas lesiones.

Figura 2. Lesiones circinadas con borde sobreelevado y centro atrófico.

Figura 3. Invaginación epidérmica que asocia crecimiento de columna paraqueratósica. El tratamiento con calcipotriol y retinoides tópicos fue infructuoso. Posteriormente con crioterapia hubo una respuesta parcial con aplanamiento de las lesiones del dorso de mano.

Comentario La poroqueratosis lineal es una variante poco frecuente de todas las poroqueratosis (entre 3.5 y 16%). Ésta se interpreta como un mosaicismo de la poroqueratosis clásica. Se presenta generalmente en el nacimiento o en la infancia como pequeñas placas anulares, de crecimiento centrífu-

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Correspondencia: Dra. Cristina Fernández Sánchez E-mail: crisfesaov@hotmail.com

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Caso clínico / Terapéutico

Fernández SC et al. Poroqueratosis lineal

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13023

Pápulas foliculares axilares en una mujer en edad fértil. Enfermedad de Fox-Fordyce Axillary follicular papules in a fertile-age woman. Fox-Fordyce disease Cristina Méndez Abad,* Francisco Peral Rubio,* Juan J Ríos,* Francisco M Camacho Martínez*

Palabras clave: Enfermedad de Fox-Fordyce, miliaria apocrina. Key words: Fox-Fordyce disease, apocrine miliaria.

Resumen

Abstract

La enfermedad de Fox-Fordyce o miliaria apocrina se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas foliculares blancoamarillentas localizadas mayoritariamente en las axilas. Suele afectar a mujeres en edad fértil, habiéndose relacionado fisiopatológicamente con factores hormonales. Existen pocos casos familiares descritos. Presentamos un caso de una paciente de 50 años que presentaba lesiones pruriginosas de años de evolución en ambas axilas, con clínica e histología compatibles con la enfermedad de Fox-Fordyce.

Fox-Fordyce disease or apocrine miliaria is characterized by multiple yellowish-white follicular papules located mainly in the axillae. It usually affects women of childbearing age, and its pathophysiology is related to hormonal factors. There are few familial cases described. We report a 50-year-old woman with pruritic lesions in both axillae with years of evolution. The clinical signs and the histology are compatible with Fox-Fordyce disease.

a enfermedad de Fox-Fordyce o miliaria apocrina es una dermatosis poco frecuente que afecta, en la mayoría de los casos, a mujeres en edad fértil. Aunque suele ser esporádica, existen casos familiares, y se presenta como pápulas foliculares de distribución bilateral en las axilas. Su tratamiento acostumbra ser poco efectivo.

apocrinas, destrucción de folículos pilosebáceos (Figura 2) y xantomatosis perifolicular (Figura 3), hallazgos compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Fox-Fordyce o miliaria apocrina. Se inició tratamiento con crema de betametasona y, posteriormente, con solución de clindamicina, que disminuyó el prurito, pero no modificó el aspecto de las lesiones.

Caso clínico * Departamento y Unidad de Dermatología. Hospital Universitario Virgen Macarena.

Recibido: 25/Marzo/2013. Aceptado: 30/Septiembre/2014

Mujer de 50 años, con antecedentes personales de infección por virus de la hepatitis C, que consultó por presentar lesiones papulosas pruriginosas de cinco años de evolución en ambas axilas, que empeoraban con el calor. En la exploración observamos en ambas axilas pápulas foliculares blanco-amarillentas, sin componente inflamatorio, de distribución homogénea, simétricas, junto con poco vello axilar (Figura 1). Se realizó biopsia cutánea con punch de 6 mm. Al microscopio, se observó dilatación de glándulas

Med Cutan Iber Lat Am 2015; 42 (2): 139-141

Figura 1. Pápulas foliculares en axila.

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Caso clínico / Terapéutico

Méndez AC et al. Pápulas foliculares axilares en una mujer en edad fértil

los casos, se observa de forma esporádica, aunque se han descrito cuatro casos familiares: un caso en dos hermanas, dos en gemelos y un padre y una hija.2,3 Clínicamente, se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas foliculares blanco-amarillentas, de distribución simétrica, localizadas en ambas axilas, aunque hay casos de afectación periareolar o genital. Suele provocar prurito y empeorar con el calor o con el estrés.4 Hay que realizar el diagnóstico diferencial principalmente con el liquen nítido, siringomas eruptivos y acantosis nigricans. El liquen nítido se caracteriza por pápulas múltiples aplanadas, brillantes, de color rosado, en las extremidades o el abdomen, siendo la localización axilar excepcional. Los siringomas son pápulas amarillentas que no suelen causar prurito y se localizan característicamente en los párpados o la vulva, siendo también excepcional la localización axilar. La acantosis nigricans se localiza típicamente de forma simétrica en las axilas, pero no presenta pápulas foliculares. La clínica de la enfermedad de Fox Fordyce es muy característica, aunque el diagnóstico definitivo se realiza tras un cuadro histológico compatible. Aunque los hallazgos histopatológicos son muy variados, los típicos son la dilatación del infundíbulo, la hiperqueratosis y la espongiosis del epitelio infundibular con xantomatosis perifolicular.5,6 Otros datos histológicos menos frecuentes son disqueratosis del epitelio infundibular, la degeneración vacuolar de la unión dermoepidérmica y el infiltrado inflamatorio linfocitario perianexial. El tratamiento es poco eficaz. Las diversas opciones terapéuticas van desde tratamientos tópicos con corticoides, retinoides, pimecrolimus o antibióticos como la clindamicina, a tratamientos sistémicos con clindamicina, retinoides o anticonceptivos orales.7 Chae y colaboradores recomiendan una técnica modificada de liposucción en los casos más recalcitrantes.8

Figura 2. Histopatología: se observa dilatación de glándulas apocrinas y destrucción de folículos pilosebáceos.

Figura 3. Xantomatosis perifolicular.

Conclusiones La enfermad de Fox-Fordyce es un proceso cutáneo a tener presente en el diagnóstico diferencial de lesiones axilares bilaterales en mujeres de edad fértil. Se trata de una patología poco frecuente, infradiagnosticada por ser generalmente asintomática. Es importante informar al paciente de su carácter benigno, de la eficacia limitada de su tratamiento y de la posible mejoría en la menopausia.

Comentario La enfermedad de Fox-Fordyce o miliaria apocrina fue descrita por George Henry Fox y John Addison Fordyce en 1902. Se trata de una dermatosis poco frecuente que afecta en el 90% de los casos a mujeres de edades comprendidas entre los 13 y 35 años. Su fisiopatología es desconocida, aunque se cree que puede deberse a la obstrucción mecánica de la porción superior del infundíbulo folicular cercano a la salida del conducto apocrino.1 Además, se ha relacionado con factores hormonales, ya que se presenta casi exclusivamente en mujeres en edad fértil, observándose mejoría durante el embarazo y después de la menopausia. En la mayoría de

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Correspondencia: Cristina Méndez Abad E-mail: crismenab@gmail.com, camachodp@medynet.com

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Caso clínico / Terapéutico

Méndez AC et al. Pápulas foliculares axilares en una mujer en edad fértil

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13024

Sarcoidose: a propósito de um caso com extenso acometimento cutâneo Sarcoidosis: apropos of a case with extensive skin involvement Ma. Victória Pinto Quaresma Santos,* Fred Bernardes Filho,* Gabriel Monteiro de Castro Chaves,* Priscila Coelho Mariano,‡ Clara Ribeiro Silva,‡ Joao Carlos Regazzi Avelleira§

Palavras chaves: Sarcoidose, doença granulomatosa, hidroxicloroquina. Key words: Sarcoidosis, granulomatous disease, hydroxychloroquine.

Resumo

Abstract

A sarcoidose é uma doença granulomatosa de etiologia indefinida cujas manifestações cutâneas podem ser o primeiro sinal clínico da doença. Devido ao polimorfismo lesional, é conhecida como mimetizadora de outras doenças, representando assim, um importante desafio diagnóstico. É caracterizada por granulomas epitelioides não caseosos na histopatologia. No caso apresentado, há apenas manifestação cutânea extensa, sem envolvimento de outros órgãos e quadro histopatológico característico. A opção pelo tratamento com a hidroxicloroquina foi baseada considerando a extensão das leões e o comprometimento estético do paciente.

Sarcoidosis is a granulomatous disease of unknown etiology whose cutaneous manifestations may be the first sign of the disease. Due to the polymorphism of the cutaneous lesions, it is known for mimicking other diseases, thus, representing an important diagnostic challenge. Histopathologically, it is characterized by epithelioid, noncaseating granulomas. In our case, there was only an extensive cutaneous manifestation, without involvement of other organs, with a characteristic histopathology. The choice of treatment with hydroxychloroquine was based on the extent of the lesions and the cosmetic appearance of the patient.

A * Médicos pós-graduandos. ‡ Estagiária. § Doutor em Medicina e Professor Associado. Serviço e Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay. Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Brasil. Declaro ausência de subsídeo ou bolsa no presente estudo. Ausência de conflitos de interesse.

Recibido: 17/Mayo/2013. Aceptado: 06/Mayo/2014.

sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida, que pode ter acometimento exclusivamente cutâneo ou afetar vários órgãos, causando amplo espectro de manifestações clínicas. 1,2 Usualmente ocorre em adultos jovens, com dois picos de incidência: entre 25 e 35 anos e entre 45 e 55 anos de idade.3 De modo geral, as mulheres são mais acometidas.3,4 A forma cutânea é conhecida como grande mimetizadora, por conta do polimorfismo lesional cutâneo, sendo a pele acometida em cerca de 20 a 35% dos casos.4 A opção pelo tratamento deve ser realizada considerando-se a extensão, gravidade dos sintomas e a possibilidade de progressão da doença com perda de função do órgão acometido. Apresentamos um caso de um paciente com sarcoidose com extenso envolvimento cutâneo sem acometimento sistêmico, uma apresentação atípica da doença onde a opção terapêutica foi pelo uso da hidroxicloroquina.

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Relato de caso Paciente do sexo masculino, negro, 54 anos, autônomo, refere surgimento, há 5 anos, de lesões assintomáticas que iniciaram na região cervical e progressivamente se disseminaram para o tronco e membros. Ao exame dermatológico, observou-se a presença de lesões tuberosas, placas e nódulos eritêmatovioláceos, agrupados sobre a região cervical, tronco e membros superiores (Figuras 1A e B; Figura 2). O histopatológico mostrou inflamação crônica granulomatosa, com numerosos macrófagos epitelioides e várias células gigantes multinucleadas, do tipo corpo estranho e Langhans, sem evidência de necrose (Figura 3). O paciente não apresentava manifestações sistêmicas sendo a radiografia de tórax, exame oftalmológico, eletrocardiograma e exames laboratoriais (hemograma, funções hepática e renal, cálcio sérico, proteína C reativa) sem alterações. Os achados clínicos, histopatológicos e laboratoriais foram compatíveis com o

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Caso clínico/Terapéutico

Pinto QSMV et al. Sarcoidose: a propósito de um caso com extenso acometimento cutâneo

Figura 1.

Figura 2. Lesões tuberosas na região cervical.

Figura 3. Numerosos macrófagos epitelioides e várias células gigantes multinucleadas, do tipo corpo estranho e Langhans, sem evidência de necrose (HE-100x).

diagnóstico de sarcoidose cutânea. Optou-se, como terapêutica, pela hidroxicloroquina 400 mg/dia. O paciente tem sido acompanhado há 5 anos com melhora razoável das lesões cutâneas e sem apresentar até o momento comprometimento cutâneo.

sistêmico após um período de um mês a um ano.5 Doença pulmonar e linfonodopatia hilar ocorrem em aproximadamente 90% dos pacientes com sarcoidose sistêmica.1,6,7 A classificação da sarcoidose pode ser feita em aguda ou crônica; ou ainda, em lesões específicas ou inespecíficas. Nas específicas, há granuloma sarcoídeo (granuloma nú) na histopatologia, sendo as mais típicas o lúpus pérnio, as lesões em placas infiltradas, erupções maculopapulosas

Discussão Cerca de 30% dos pacientes com sarcoidose apresentam lesões cutâneas isoladas e desenvolverão acometimento

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A) Lesões em placas, tubérculos e nódulos eritêmato-violáceos localizados no tronco. B) Lesões tuberosas nos membros superiores.

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Pinto QSMV et al. Sarcoidose: a propósito de um caso com extenso acometimento cutâneo

e nódulos subcutâneos.5,6 Nas inespecíficas, as lesões se desenvolvem como resultado de um processo reativo, sem a formação de granulomas na histopatologia, tendo como exemplo: eritema nodoso, eritema polimorfo, calcificações, alterações ungueais, tais como a distrofia, hiperceratose ungueal, onicólise e a traquioníquia.7 A forma em placa, lesão do caso em questão, normalmente se desenvolve no dorso, face e superfícies extensoras das extremidades e está associada com doença crônica.8,9 Os antimaláricos têm sido utilizados como drogas de primeira linha para o tratamento de sarcoidose cutânea crônica, representados pela cloroquina (250-500 mg/d) e hidroxicloroquina (200-400 mg/d), sendo a última menos associada a retinopatia.10 O uso de corticosteroides também estaria indicado nas lesões disseminadas, desfigurantes e crônicas, entretanto, os possíveis efeitos colaterais da terapia prolongada devem ser considerados. O prognóstico

Caso clínico/Terapéutico

da sarcoidose depende principalmente da extensão e do comprometimento sistêmico, que no nosso paciente pôde ter sido evitado pelo uso da medicação.

Conclusão No caso descrito, há apenas manifestação cutânea da doença, com quadro histopatológico característico, sem qualquer evidência de acometimento sistêmico após um acompanhamento de cinco anos. A escolha terapêutica baseou-se na extensão e cronicidade das lesões cutâneas, sendo os antimaláricos eficazes no tratamento da sarcoidose cutânea crônica. Correspondência: Dra. Maria Victória Pinto Quaresma Santos E-mail: mavi@mavictoria.com.br

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 15006

Úlceras diabéticas crónicas tratadas con plasma autólogo rico en plaquetas Diabetic ulcers treated with autologous rich platelets plasma Carolina Constanza Hardt,* Rosa Beatriz Conforti,* Roberto Garcia,* Alfredo Garcia*

Palabras clave: Úlceras crónicas, pie diabético, úlceras vasculíticas, plasma rico en plaquetas. Key words: Chronic ulcers, diabetic food, vasculitic ulcers, autologous rich platelets plasma.

Resumen

Abstract

Las úlceras crónicas son una patología frecuente y una afección invalidante para el paciente y la familia, así como una enfermedad preocupante para el médico tratante. El plasma autólogo rico en plaquetas es una opción de simple aplicación, bajo costo y mínima complejidad. Presentamos un paciente de sexo masculino de 61 años de edad, con úlceras en ambos miembros inferiores de tórpida evolución. Se logra la resolución completa de las mismas a través del tratamiento con plasma rico en plaquetas.

Chronic ulcers are a frequent reason of daily consultation and incapacitating. They preoccupied the patient, its family and the physician. Autologous rich platelets plasma is a simple and low cost option for the treatment of this pathology. We present a 61 old male patient, with diabetic ulcers in both legs of difficult management. Complete resolution is achieved using autologous rich platelets plasma.

Introducción

Caso clínico

egún su etiología, las úlceras pueden clasificarse en mecánicas, químicas, físicas, iatrogénicas, vasculares, neuropáticas, sistémicas, infecciosas y neoplásicas. Recientemente se ha comenzado a utilizar el plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de úlceras de tórpida evolución tanto en pacientes diabéticos como en pacientes con insuficiencia vascular periférica. El PRP se obtiene a partir de concentrados autólogos de plaquetas, mismas que son activadas mediante el agregado de cloruro de calcio, de esta forma liberan factores de crecimiento y citoquinas almacenados en sus gránulos. Estas sustancias favorecen la cicatrización al atraer células indiferenciadas a la recientemente formada matriz y estimulan su división. Asimismo promueven la capilarogénesis, aceleran la reepitelización, interactúan con macrófagos favoreciendo la curación y regeneración del tejido.1

Varón de 61 años internado en el Servicio de Cirugía por presentar úlceras grado III,2 bilaterales en miembros inferiores de seis meses de evolución con crecimiento centrífugo. Antecedentes personales: ex fumador y ex consumidor de alcohol, con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, neuropatía diabética e isquemia arterial crónica. Medicación: metformina 1 g/día, ácido acetilsalicílico 100 mg/ día, enalapril 20 mg/día, cilostazol 100 mg/día. Exploración física y complementaria: Al examen físico se observa en el miembro inferior izquierdo una úlcera que compromete los dos tercios inferiores y toda su circunferencia. En el miembro inferior derecho se observan úlceras de menor tamaño en el tercio medio e inferior de cara anteroexterna (Figura 1). Ambas úlceras presentan límites netos y anfractuosos, bordes necróticos y centro de tejido eritematoso frágil y sangrante. Laboratorio: dentro de parámetros normales, salvo glucemia 163,8 mmol/L por lo que se rota a insulina NPH. Serología para HIV, VHC, VHB, enfermedad de Chagas y sífilis negativos. Hemocultivos negativos. Se realiza biopsia quirúrgica. El estudio histológico es vinculable con borde y lecho de úlcera cutánea

* Hospital General de Agudos Petrona V. de Cordero, Consultorio Externo de Dermatología.

Recibido: 30/Septiembre/2015. Aceptado: 26/Octubre/2015.

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Hardt CC et al. Úlceras diabéticas crónicas tratadas con plasma autólogo rico en plaquetas

crónica, con fenómenos de microangiopatía diabética (Dr. García) (Figura 3). El ecodoppler venoso de miembro inferior izquierdo indica una insuficiencia venosa moderada y en miembro inferior derecho insuficiencia venosa leve. El Doppler arterial informa flujo bifásico bilateral, ateromas difusos sin lesiones hemodinámicas significativas. Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo. Aurícula izquierda levemente aumentada. Disfunción diastólica de ventrículo izquierdo. Llenado prolongado. El paciente recibió diferentes tratamientos tópicos con rifocina y sulfadiazina de plata sin respuesta y con empeoramiento del cuadro, por lo que se decide realizar toilettes quirúrgicas en un total de tres, también con pobre respuesta. Las úlceras progresaron en tamaño con áreas necróticas. Ante diagnóstico de úlcera microangiopática de origen diabético se decide iniciar tratamiento con PRP. El paciente se presentaba en ayunas en el Servicio de Hemoterapia donde se extraían 40 mL de sangre venosa, la cual se centrifugaba dos minutos a 3,000 rpm en tubo con citrato de sodio como anticoagulante. Se aspiraba el tercio inferior de la columna de plasma y se activaba con 10% de la alícuota que iba a aplicarse con cloruro de calcio en la jeringa de aplicación. Los componentes se homogeneizaban con movimientos suaves, obteniéndose 15 mL de PRP que se aplicaba en las lesiones mediante la técnica de mesoterapia en los bordes y el lecho ulceroso. Las lesiones eran cubiertas con gasas vaselinadas y vendas secas. A las 48 horas el paciente realizaba curaciones diarias lavando por arrastre con solución fisiológica y gasas y cubriendo con sulfadiazina de plata el lecho ulceroso, gasas vaselinadas y vendas. Las aplicaciones se realizaban semanal o quincenalmente según la tolerancia del pacien-

te y la evolución de las úlceras. Se constata resolución completa de las lesiones en miembro inferior derecho a las 8 sesiones y la del miembro inferior izquierdo a las 20 sesiones (Figura 3).

Comentario En los últimos 10 años se han visto resultados convincentes del tratamiento del plasma autólogo rico en plaquetas en las áreas de la cirugía oral, cirugía de mano y cirugía estética, entre otras.3-5

Figura 2. Cuadro histológico de microangiopatía trombótica.

Figura 3. Resultado final después del tratamiento.

Figura 1. Imagen clínica de la úlcera antes del tratamiento.

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Caso clínico / Terapéutico

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Hardt CC et al. Úlceras diabéticas crónicas tratadas con plasma autólogo rico en plaquetas

El PRP es un concentrado de plaquetas, éstas contienen diversas proteínas, entre ellas factores de crecimiento (FC) como el FC derivado de las plaquetas (PDGF), el FC vascular endotelial (VEFG), el FC transformador tipo B (TGF-B), el FC epidérmico (EGF), FC insulínico tipo 1 y 2 (IGF 1 y IGF 2) y el FC fibroblástico ácido y básico, interleuquina 1, osteonectina, osteocalcina, fibrinógeno, fibronectina, trombospondina que son responsables de la coagulación, cicatrización y reparación tisular. Estos factores de crecimiento a nivel de la piel estimulan los procesos de división, migración y diferenciación de las células epiteliales, aumento de la síntesis celular de queratinocitos, células endoteliales, fibroblastos, monocitos y macrófagos. Además estimulan la síntesis de colágeno, elastina y proteoglicanos y tienen importante función angiogénica.6 También se le ha asignado una función de defensa, ya que promueve la quimiotaxis de macrófagos5 y contiene una pequeña cantidad de leucocitos que sintetizan interleuquinas. Se demostró que presenta actividad antimicrobiana contra E. coli, S. aureus, S. Aureus MR, Candida albicans y Cryptococcus neoformans.1,7,8 La técnica de obtención y aplicación es simple, rápida y económica.9 Bernuzzi et al trataron 17 pacientes con úlceras de diferente origen con PRP obteniendo resultados muy variables (4 resoluciones completas, 11 resoluciones parciales y 2 pacientes sin cambios). Postulan que esto puede deberse a las diferentes propiedades biológicas que presentan las plaquetas en cada individuo. Proponen que para disminuir esta brecha es necesario estandarizar la obtención del PRP.4 Asimismo Frykberg R et al obtuvieron una respuesta con disminución del área y el volumen en 97% (63 de 65) de los pacientes tratados con PRP con úlceras de diferente etiología (venosa, arterial o diabética), de edad avanzada, con valores de laboratorio alterados y diferentes comorbilidades.10 Lo que demuestra la amplia gama de pacientes que pueden ser tratados con esta técnica. Es posible la utilización del PRP junto con otros tratamientos tradicionales para aumentar la tasa de respuesta.

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Caso clínico / Terapéutico

Así lo demostraron Scimeca K et al quienes utilizaron el PRP tras la artroplastia de un paciente con pie diabético de tres meses de evolución. Se logró el cierre completo en siete semanas.7 Tzeng et al también obtuvieron excelentes resultados al combinar injertos de piel con la aplicación de PRP en pacientes con úlceras diabéticas crónicas en miembros inferiores.11 Existen estudios que sugieren que el tratamiento de heridas crónicas con PRP no es mejor que los tratamientos tradiciones. Tal como lo demostraron Krupski et al en un estudio randomizado, prospectivo, controlado y doble ciego.12 Sin embargo, se aconseja que el PRP no debe sustituir los tratamientos convencionales, ya que muchos de los estudios son observacionales o retrospectivos y limitados en cantidad de pacientes, por lo cual es difícil obtener conclusiones. No obstante, es una opción terapéutica en pacientes que rechazan el tratamiento quirúrgico o en quienes los tratamientos convencionales no han sido de ayuda.3

Conclusión El tratamiento con PRP debería considerarse en úlceras con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencionales. Presenta un costo bajo, fácil generación y aplicación. Si bien es un tratamiento aún artesanal, los resultados son muy prometedores. Es necesario protocolizar la generación del PRP y la frecuencia de aplicación y así poder realizar trabajos de investigación para evaluar la efectividad del tratamiento.

Correspondencia: Carolina Constanza Hardt Belgrano Núm. 1955, San Fernando, 1646 Tel: 011-4793-7782 E-mail: dermatosanfer@gmail.com

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Caso clínico / Terapéutico

Hardt CC et al. Úlceras diabéticas crónicas tratadas con plasma autólogo rico en plaquetas

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13029

A propósito de un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis neutrofílica intraepidérmica A case of intraepidermal neutrophilic IgA pemphigus Maria Neus Coll Puigserver,* Vicenç Andreu Rocamora Duran,* Inmaculada Matanza Rodríguez‡

Palabras clave: Pénfigo IgA, dermatosis neutrofílica intraepidérmica IgA, pústulas, sulfonas. Key words: IgA pemphigus, intraepidermal neutrophilic IgA pemphigus, pustules, sulfones.

Resumen

Abstract

El pénfigo IgA es una enfermedad autoinmune ampollosa. Se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculopustulosas y depósitos de IgA en la epidermis. Se considera una variante infrecuente de pénfigo, probablemente infradiagnosticada. Clínica e histológicamente, el pénfigo IgA se ha dividido en dos subtipos: el subtipo dermatosis pustulosa subcórnea y la dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica. Se presenta un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica.

IgA pemphigus is a blistering autoimmune disease. It is characterized by vesiculopustular lesions and tissue-bound IgA antibodies targeting cell surface components in the epidermis. It is considered to be a rare variant of pemphigus and it is probably less commonly diagnosed. Clinically and histologically, IgA pemphigus is subdivided into subcorneal pustular dermatosis and intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis. We report a case of intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis.

Introducción

l pénfigo es una enfermedad autoinmune ampollosa caracterizada por la pérdida de la adhesión celular intraepidérmica (acantólisis), con la consecuente formación de ampollas frágiles y erosiones.1,2 Se produce por el ataque de inmunoglobulinas circulantes contra estructuras propias de adhesión celular. Clásicamen-

* Departamento de Dermatología. ‡ Departamento de Anatomía Patológica. Hospital de Manacor, Mallorca.

te, se ha clasificado en cuatro grandes subtipos: pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo paraneoplásico y pénfigo IgA.2 Todos los subtipos muestran principalmente anticuerpos IgG, salvo el pénfigo IgA, que como su propio nombre indica, se caracteriza por el depósito de IgA a nivel intercelular epidérmico. El pénfigo IgA se subdivide en el tipo dermatosis pustulosa subcórnea (DPS) y en el tipo dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica (DNIE).2,3 Los anticuerpos IgA se delimitan exclusivamente en la parte superior de la epidermis en la variante DPS, dando lugar a ampollas subcórneas, mientras que en la variante DNIE, las formaciones pustulosas se localizan en todo el espesor de la epidermis.2,3

Caso clínico

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 01/Mayo/2013. Aceptado: 04/Febrero/2015.

Figura 1. Lesiones activas (flechas) y residuales distribuidas de forma generalizada.

Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43 (2): 149-152

Un varón de 57 años, sin antecedentes personales de interés ni tratamiento habitual, consultó por presentar brotes de lesiones pruriginosas de un año de evolución. El paciente había sido tratado con corticoides tópicos y orales con mejoría inicial, pero las lesiones recidivaban al suspender el tratamiento. En la exploración física, se evidenciaban en el tronco y las extremidades lesiones eritematosas con formaciones vesiculopustulosas flácidas en la periferia, adoptando la mayoría una morfología

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Coll PMN y cols. A propósito de un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis neutrofílica intraepidérmica

anular, algunas de ellas con exudación o costra central. El signo de Nikolsky era negativo. No había afectación de mucosas y el paciente presentaba un buen estado general. Se realizaron cultivos bacterianos y micológicos de las pústulas, que fueron negativos. Se tomó una biopsia de una de las lesiones, que reveló formaciones pustulosas intraepidérmicas constituidas principalmente por polimorfonucleares. La inmunofluorescencia directa evidenció depósitos de IgA intercelulares que afectaban a todo el espesor de la epidermis. La inmunofluorescencia indirecta no detectó anticuerpos circulantes. Las pruebas complementarias realizadas, que incluyeron analítica de sangre con hemograma y bioquímica, coagulación, estudio de inmunoglobulinas y proteinograma, anticuerpos antinucleares, marcadores tumorales y serologías fueron negativas. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal y la TAC toracoabdominal no mostraron alteraciones. De acuerdo con las características clínicas e histológicas y los resultados de las pruebas complementarias, se realizó el diagnóstico de pénfigo IgA, variante dermatosis IgA neutrofílica intraepidérmica, y se instauró tratamiento con sulfona 100 mg al día, con resolución completa de las lesiones. Tras un año de seguimiento, el paciente se mantiene asintomático con sulfona 100 mg cada 72 horas.

Caso clínico/Terapéutico

una distribución de edad de un mes de vida a 85 años (media:53 años).4 Hasta ahora, no se han detectado casos en los que los pacientes hayan fallecido directamente del pénfigo IgA.4 Se considera que tiene un curso más benigno que los otros tipos de pénfigo. El pénfigo IgA es una enfermedad vesiculopustulosa crónica con inicio subagudo de los síntomas.4 Las lesiones inicialmente aparecen como formaciones ampollosas de contenido líquido claro, translúcidas, y se transforman en pústulas debido a la acumulación de neutrófilos. En algunos pacientes, el acúmulo de neutrófilos se ubica en la parte inferior de la ampolla, dando un patrón en hipopión.4 Las lesiones pueden desarrollarse sobre placas eritematosas o pueden hacerlo sobre piel sana.4 Más de la mitad de los enfermos sufren prurito.4 En la mayoría de los individuos con pénfigo IgA, las lesiones asientan en el tronco y en la zona proximal de las extremidades,4 aunque también se pueden localizar en áreas intertriginosas, y se han descrito algunos casos de sujetos con afectación de la cabeza y áreas retroauriculares.4 Las palmas y las plantas suelen estar respetadas, al igual que las mucosas,4 aunque recientemente se ha descrito un caso de una persona con afectación de la mucosa oral y perianal.5 La variante DPS suele expresarse con vesículas flácidas y pústulas, junto con lesiones erosivo-costrosas sobre una piel eritematosa, mientras que el tipo DNIE se caracteriza por la presencia de lesiones anulares con centro eritematoso y exudativo y borde pustuloso, que ofrecen una imagen «en girasol».6 Se han publicado casos de pacientes diagnosticados de pénfigo IgA con lesiones similares a una dermatitis herpetiforme.7 En la histología y en la inmunofluorescencia directa se evidencian pústulas y/o vesículas y depósitos de IgA a nivel subcórneo en la variante DPS, mientras que en el subtipo DNIE pueden ser suprabasales o localizarse

Discusión El pénfigo IgA es una entidad descrita recientemente de la que se han publicado alrededor de unos 60 casos,4 la mayoría de la variante DPS y muy pocos de la variante DNIE. Se dispone de pocos datos epidemiológicos; desconocemos hasta el momento su frecuencia y su distribución racial. La distribución por sexos y por edad del pénfigo IgA, basada en el análisis de los 28 casos publicados entre 1982-1997, evidencia un ratio varón-mujer de 1:1.33 y

Figura 2. Detalle de lesiones en escápula derecha y muslo izquierdo. Se trata de lesiones anulares con centro eritematoso y exudativo y borde pustuloso, que ofrecen una imagen «en girasol».

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Coll PMN y cols. A propósito de un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis neutrofílica intraepidérmica

Caso clínico/Terapéutico

Figura 3. Histología de una de las lesiones. 40X. Tinción H-E: pústulas intraepidérmicas formadas predominantemente por polimorfonucleares e inmunofluorescencia directa que muestra los depósitos de IgA en todo el espesor de la epidermis. en todo el espesor de la epidermis. Se puede observar una acantólisis moderada (frecuentemente no se ve) e infiltración neutrofílica intraepidérmica.2,8 Si se objetiva, la acantólisis del pénfigo IgA es mucho menor que la que se aprecia en el pénfigo clásico.2,8 Las pústulas neutrofílicas en la epidermis son una clave diagnóstica del pénfigo IgA.9 En la inmunofluorescencia indirecta, se detectan anticuerpos circulantes sólo en el 50% de los pacientes y en la gran mayoría de las ocasiones, a títulos muy bajos, entre 1:10 y 1:320.4,6 El pénfigo IgA se ha relacionado con la presencia de una gammapatía IgA monoclonal y, más raramente, con un mieloma múltiple IgA.4 Otros casos de asociación descritos son con procesos malignos hematológicos, incluyendo neoplasias originadas en la célula B, y con tumores sólidos,10 por lo que hay que descartar estas asociaciones en pacientes afectados de pénfigo IgA. Se ha identificado el antígeno del tipo DPS como la desmocolina 1, una proteína de 105-115 kDa perteneciente a la familia de las cadherinas desmosómicas y que se encuentra en las capas más superficiales de la epidermis.6 El antígeno del tipo DNIE no está claramente establecido. Recientes estudios indican la posibilidad de considerar este subtipo de pénfigo IgA como la primera dermatosis del grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes en que los antígenos sean proteínas transmembrana no desmosómicas.11 Se desconoce el mecanismo de formación de las lesiones en el pénfigo IgA, pero se cree que la unión del anticuerpo con la desmocolina u otros autoantígenos activaría una respuesta inflamatoria, con un intenso infiltrado neutrofílico que condicionaría la aparición de lesiones pustulosas. El diagnóstico diferencial incluye entidades como la dermatitis herpetiforme, la foliculitis pustulosa eosinofílica, el pénfigo foliáceo y la dermatosis pustulosa subcorneal.4 Dado que el pénfigo IgA es una entidad infrecuente, el tratamiento se basa en los mecanismos patológicos de la enfermedad y en los casos publicados de forma anec-

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dótica. Así, el tratamiento médico podría ir encaminado a reducir la inflamación, porque el pénfigo IgA representa un grupo de enfermedades ampollosas manifestadas clínicamente por una inflamación crónica. De ahí que algunos autores consideren como el principal tratamiento los corticoides.4 Otros, sin embargo, sopesan el efecto antineutrofílico de las sulfonas y las proponen como tratamiento de primera elección. Se aconsejan a dosis de 100 mg/día, asociadas o no a corticoides orales y/o tópicos.6 Existen varios trabajos, algunos de ellos muy recientes, que resaltan el valor de los retinoides, tanto el acitretino como la isotretinoína.12,13 Incluso, se publicó hace unos meses un caso de pénfigo IgA con excelente respuesta a la combinación de sulfonas y acitretino;14 adalimumab y mofetil micofenolato consiguieron una rápida respuesta en un paciente con pénfigo IgA resistente.15 Otras opciones terapéuticas incluyen PUVA y colchicina.6 El curso del pénfigo IgA es habitualmente crónico y benigno, en general con buena respuesta a los tratamientos, aunque las recaídas suelen aparecer al disminuir la dosis o suspender el tratamiento.6 En resumen, hemos presentado un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis neutrofílica intraepidérmica, con excelente respuesta a sulfonas. Creemos que tiene especial interés, ya que se trata de una entidad poco frecuente, sobre todo la variante DNIE, de la cual constan escasos trabajos publicados en la literatura. La aportación de nuevos casos nos permitirá un mayor conocimiento de esta patología, con la posibilidad de mejorar el manejo de estos pacientes. Correspondencia: Maria Neus Coll Puigserver Hospital de Manacor Carretera Manacor-Alcúdia s/n, 07500, Manacor, Islas Baleares, España. Tel: 971847000, fax: 971847010 E-mail: nevetes7@gmail.com

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Coll PMN y cols. A propósito de un caso de pénfigo IgA, variante dermatosis neutrofílica intraepidérmica

Caso clínico/Terapéutico

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13033

Carcinoma de células basales queloideo Keloidal basal cell carcinoma Francisco Javier Torres Gómez,* Francisco Javier Torres Olivera,* Amelia Torres Gómez*

Palabras clave: Carcinoma de células basales queloideo, queloide. Key words: Keloid basal cell carcinoma, keloid.

Resumen

Abstract

El carcinoma de células basales es la neoplasia maligna más frecuente en humanos. Se han descrito múltiples variantes morfológicas con distintas implicaciones pronósticas. La variante queloidea ha sido referida en la literatura en contadas ocasiones. La intensa reacción fibrosa estromal de tipo queloideo obliga a plantear diagnósticos diferenciales con procesos cicatriciales. La seriación sistemática de la lesión y la identificación del componente neoplásico tipo carcinoma serán claves para establecer el diagnóstico.

Basal cell carcinoma is the commonest malignant neoplasm in human beings. Many different morphological subtypes have been described, many of them with prognostic implications. Keloidal basal cell carcinoma has been only rarely reported in the literature. The intense fibrous stromal reaction of keloidal type drives differential diagnosis with scars. Serial cuts and identification of carcinoma are clues to set the correct diagnosis.

l carcinoma de células basales es la neoplasia maligna más frecuente en humanos. Se han descrito múltiples variantes morfológicas con distintas implicaciones.1 La variante queloidea ha sido referida en la literatura en contadas ocasiones.2-5 La intensa reacción fibrosa estromal de tipo queloideo suele ocultar la verdadera naturaleza carcinomatosa de la lesión, lo que puede ser de graves consecuencias. La seriación sistemática de la lesión y la identificación del componente neoplásico tipo carcinoma serán claves para establecer el diagnóstico.

Caso clínico

* Laboratorio de Anatomía Patológica y Citología Dr. Torres (CITADIAG).

Recibido: 17/Mayo/2013. Aceptado: 29/Septiembre/2014.

Paciente varón de 68 años, sin antecedentes clínicos de interés, que consulta por la aparición progresiva de una lesión nodular de superficie deslustrada y consistencia firme en pabellón auricular derecho. Con diagnóstico clínico de carcinoma de células basales, se decide realizar la exéresis lesional, con remisión posterior de la pieza quirúrgica al laboratorio de anatomía patológica. Se realizaron cortes seriados de la lesión, que fueron procesados según la rutina correspondiente. El estudio microscópico lesional demostró una epidermis sin alteraciones histológicas significativas subyacentes, de la cual se identificaron gruesos haces de colágeno hialinizado

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distribuidos de modo desorganizado a nivel de dermis superficial y media. La morfología correspondía con la de una cicatriz queloidea, a excepción de la presencia de diminutas áreas de aspecto basaloide en los márgenes lesionales (Figura 1). Teniendo en cuenta los hallazgos histológicos y los datos clínicos, se decidió realizar cortes seriados de la lesión con el fin de caracterizar las áreas basaloides, que resultaron tener más lesiones, exhibiendo un patrón infiltrativo en el que nidos geográficos de células basaloides atípicas se interdigitaban con las áreas queloideas descritas (Figuras 2 y 3). Con tales hallazgos se emitió el diagnóstico de carcinoma de células basales queloideo, añadiendo en el informe que la neoplasia no alcanzaba los márgenes de resección.

Comentario Desde que Requena y colaboradores2 hicieran la primera descripción del carcinoma de células basales queloideo en el año 1996, sólo un par de casos aislados3,4 y una pequeña serie5 han sido referenciados en la literatura, todos ellos demostrando gran similitud clínica e histológica con los dos casos de referencia. Si bien en nuestro caso el juicio clínico inicial con el que fue remitida la pieza quirúrgica fue de carcinoma de células basales, la intensa proliferación colá-

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Caso clínico / Terapéutico

Torres GFJ et al. Carcinoma de células basales queloideo

Figura 3. Carcinoma de células basales queloideo. El componente queloideo eclipsa al componente basaloide, dificultando el diagnóstico. Detalle a gran aumento.

Figura 1. Carcinoma de células basales queloideo. Imagen panorámica en la que puede observarse la epidermis respetada, sin alteraciones histológicas y la intensa colagenización de tipo queloideo del componente estromal. Pequeños nidos de células basaloides se intuyen en este aumento.

morfológica del carcinoma de células basales que muestra predilección por una localización facial y en concreto por el pabellón auricular, lugar de asiento típico de queloides; de hecho, gran parte de los casos incluidos en la mayor serie descrita5 muestran esta ubicación. Es asimismo lógico asociar el comportamiento lesional al patrón histológico del componente de carcinoma de la lesión. Si bien los casos descritos por Requena y colaboradores2 y el descrito por Lewis3 mostraban un patrón nodular, el patrón histológico más común en la serie de Jones5 es el morfeiforme, como en nuestro caso (con localización facial y un patrón infiltrativo morfeiforme preferente que podría traducirse en un comportamiento más agresivo [recidivas locales]). Ninguno de los casos referidos en la literatura recidivó tras años de seguimiento. En cambio, si la lesión se encuadra en el marco general de carcinomas de células basales, podemos afirmar que la exéresis quirúrgica con márgenes amplios será el tratamiento no sólo adecuado, sino definitivo. Jones y cols.5 realizaron un estudio inmunohistoquímico con el fin de conocer la verdadera naturaleza del componente queloideo. La positividad del mismo para colágeno tipo I y la negatividad para los tipos III y IV, así como la nula respuesta ante laminina, demostró la verdadera naturaleza queloidea de este peculiar componente estromal. Tinciones opuestas se observaron en un par de casos de la serie caracterizados por reduplicaciones de la membrana basal en vez de verdaderos cambios queloideos. En cualquier caso, el diagnóstico de la entidad es morfológico y característico, no siendo necesario recurrir a técnicas auxiliares para alcanzarlo.

Figura 2. Carcinoma de células basales queloideo. Detalle de los nidos basaloides irregulares en el seno de un estroma constituido por haces colágenos gruesos y eosinófilos de tipo queloideo. gena observada durante el estudio microscópico planteó el diagnóstico histológico de queloide aun cuando no se identificaron antecedentes traumáticos y/o quirúrgicos en la localización del problema. Precisamente, debido a la escasez casuística de casos similares, es complicado realizar generalizaciones respecto a la entidad en estudio. Podemos afirmar, no obstante, que se trata de una variante

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Caso clínico / Terapéutico

Torres GFJ et al. Carcinoma de células basales queloideo

Conclusiones

menor trascendencia y significado con las que es preciso realizar un correcto diagnóstico diferencial.

El interés del presente artículo no sólo reside en la descripción de un nuevo caso de esta peculiar e infrecuente variante de carcinoma de células basales sino en el hecho de resaltar el gran parecido clínico e histológico existente con procesos cicatriciales de tipo queloideo, entidades de

Correspondencia: Francisco Javier Torres Gómez E-mail: javiertorresgomez@yahoo.es

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13035

Talon noir: relato de caso em uma criança Talon noir: a case report in a child Luiz Gustavo Martins,* Fred Bernardes Filho,‡ Maria Victória Quaresma,‡ Andreia Oliveira Alves§

Palabras clave: Talon noir, hemorragia cutânea, sangue intracorneano, pés, estrato córneo. Key words: Talon noir, cutaneous haemorrhage, intracorneal blood, feet, stratum corneum.

Resumen

Abstract

Talon noir foi descrita pela primeira vez em 1961 por Peachey, como erupção petequial traumática característica dos saltos dos jogadores de basquete e originalmente chamada de petéquias do calcâneo. É uma dermatose relacionada ao trauma, com lesões assintomáticas e marcada pela presença de sangue dentro do estrato córneo. Apresenta manifestações clínicas variadas e sua localização depende do fator provocativo envolvido. Os autores apresentam e discutem um caso de Talon noir com clínica incomum em criança de 11 anos e demonstram a importância da correlação das características clínicas e histopatológicas.

Talon noir, originally called «Calcaneal petechiae», was first described in 1961 as a «highly characteristic traumatic petechial eruption of the heels» peculiar to basketball players. It is a cutaneous disease-related trauma, with asymptomatic lesions and marked by the presence of blood within the stratum corneum. It presents various clinical manifestations and their location depends on the provocative factor involved. The authors present and discuss a case of Talon noir with an unusual clinical presentation in a 11 year-old children and demonstrate the importance of correlation of clinical and histopathological features.

* Dermatologista especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). ‡ Médicos Pós Graduando em Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (IDPRDA/ SCMRJ). Rio de Janeiro (RJ). § Acadêmica de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Santos. SP. Brasil.

Recibido: 04/Junio/2013. Aceptado: 30/Septiembre/2014.

alon Noir é uma dermatose com lesão petequial assintomática, relacionada com trauma e encontrada principalmente em sítios acrais que histologicamente é caracterizada por sangue dentro do estrato córneo. 1 Desde sua descrição inicial, tem desfrutado de diversos nomes. Na literatura médica, observamos a diversidade de nomenclatura para esta dermatose, sendo descritos 17 nomes para descrever lesões com a presença de sangue no estrato córneo, como, por exemplo, petéquias no calcâneo, calcanhar preto, talon noir, hemorragia puntada póstraumática da pele, púrpura traumática do pé, calcanhar de jogador de basquete, calcanhar de jogador de tênis, dedo do pé de jogador de tênis, hemorragia hiperceratósica, hemorragia puntada intraepidérmica disseminada, hematoma subcórneo, petéquias pigmentadas da palma, máculas negras palmar, palma negra, polegar de jogador de Playstation, cromidrose plantar, pseudocromidrose.2-5 Entretanto Talon Noir parece ser o mais citado. A descrição da lesão envolve principalmente o local acometido e o fator provocativo, como exemplos dedo do pé de jogador de tênis e até polegar de jogador de Playstation.2 Nossos objetivos são relatar e demonstrar as características clínicas e histopatológicas de

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uma dermatose incomum na criança e alertar a importância de incluí-la no diagnóstico diferencial de lesões que ocorram nesta topografia.

Relato de caso Paciente feminino, 11 anos, natural e residente em Bebedouro, São Paulo, procurou ambulatório de dermatologia por apresentar feridas no pé direito. Há cerca de duas semanas apresentava lesões maculosas e purpúricas enegrecidas, coalescentes, assintomáticas, localizadas em região medial de ante pé direito. Na semana de surgimento das lesões, havia participado de atividades esportivas numa intensidade que não estava habituada. Criança destra e previamente hígida. História patológica pessoal e familiar sem dados significativos. Ao exame ectoscópico, observamos na região plantar direita múltiplas máculas enegrecidas, algumas isoladas, outras confluentes e, no centro da lesão, o local da biópsia (Figura 1A). No detalhe do quadro, verificamos predomínio de lesões enegrecidas na proeminência do ante pé direito, ressaltando não haver acometimento da concavidade plantar. Havia ainda algumas poucas exulcerações e escoriações (Figura 1B). Foram aventadas as seguintes hipóteses: verruga plantar, tinea negra, tunguíase e algum

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Caso clínico / Terapéutico

Martins LG et al. Talon noir: relato de caso em uma criança

verificam-se acantose epidérmica e várias massas avermelhadas no estrato córneo; derme sem alterações (Figura 2 A y B). Foram feitos exame micológico direto (EMD) e coloração ácido periódico-Schiff (PAS), ambos negativos. Dessa forma, associando os aspectos clínicos aos achados histopatológicos e EMD e coloração PAS negativos, estabeleceuse o diagnóstico de dermatose do esporte, também conhecida como Talon noir. Orientamos quanto à benignidade do quadro e, no retorno após seis semanas, verificamos não haver mais lesões por desaparecimento A B espontâneo de todas as lesões (Figura 3). Figura 1. A) Múltiplas máculas enegrecidas, algumas isoladas, outras confluentes. No centro da lesão, observamos o local da biópsia. B) Predomínio de lesões enegrecidas na proeminência do Discussão ante pé direito. Havia ainda algumas poucas exulcerações e escoriações.

tipo de suinismo, que obviamente não é uma dermatose, mas uma condição por baixo hábito de higiene que pode enegrecer e mudar o aspecto de uma dermatose, principalmente nessa região. Ao exame histopatológico,

Figura 2. A) Acantose epidérmica e várias massas avermelhadas no estrato córneo. Derme sem alterações. Ausência de coilocitose e papilomatose. B) Em maior aumento, detalhe de uma massa avermelhada, dentro do estrato córneo, contendo hemácias degeneradas.

Figura 3. Ausência de lesões após 6 semanas.

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A apresentação mais característica desta entidade clínica é a presença de máculas coalescentes formando uma placa purpúrica enegrecida, justamente o aspecto que veio a dar o nome a dermatose, como descrito pelo francês Peachey, como Talon noir que significa calcanhar negro.6 Sua etiopatogenia é de origem traumática e provocada por uma forma tangencial excessiva aplicada sobre a pele. Embora caracteristicamente bilateral e nos calcanhares, pode ser encontrada em qualquer superfície acral. Como principais diagnósticos diferenciais, há verruga plantar, tinea negra e proliferação melanocítica, sendo o melanoma o principal e mais importante diagnóstico diferencial clínico. Uma inspeção cuidadosa é essencial para descartar um tumor melanocítico simultâneo. Nenhum tratamento é necessário, pois as lesões tendem a desaparecer espontaneamente. Pelo nosso caso ter se manifestado com uma clínica incomum e pelo paciente ser criança, associado com atividade física como

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Caso clínico / Terapéutico

Martins LG et al. Talon noir: relato de caso em uma criança

Correspondência: Dr. Fred Bernardes Filho Email: f9filho@gmail.com

possível desencadeador, faz-se importante sua publicação. Também para relembrar da importância de se levantar os diagnósticos diferenciais, no dia a dia ambulatorial.

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 14018

Síndrome de los dedos rojos con afectación exclusiva de pies en paciente coinfectado por los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C Red-fingers syndrome with exclusive toes involvement in a patient with human immunodeficiency and hepatitis C virus coinfection Irene Andrés Ramos,* Mónica Roncero Riesco,* Thiffany Ramírez Tucas,* Emilia Fernández López* Sr. Director:

* Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología del Complejo Asistencial de Salamanca. España. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 09/Julio/2014. Aceptado: 24/Septiembre/2014.

El paciente presenta lo que en la literatura se ha denominado el red fingers syndrome, una rara patología descrita por primera vez en 1996 por Pechere,1 de la que se estima una prevalencia global menor de 0.1%,2 llegando a 1% en los pacientes con el VIH,3 y mayor en individuos con infección concomitante por VIH y VHC.2 El cuadro consiste en una coloración eritematosa crónica, no dolorosa, bien delimitada, con múltiples telangiectasias periungueales en el área distal de los dedos de pies y manos de al menos un mes de evolución, existiendo casos con afectación exclusiva en manos.4 Se ha asociado clásicamente con infección por VIH, VHC y VHB, aunque existen casos negativos para los

e trató de un varón de 43 años que acudió a consulta por lesiones asintomáticas en los dedos de los pies de un año de evolución, mismas que le causaban un importante impacto psicológico. El paciente era portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y del virus de la hepatitis C (VHC) desde hacía 20 años, secundario a inyección de drogas por vía parenteral. Negaba consumo de drogas al momento del interrogatorio y seguía únicamente tratamiento con metadona y alprazolam, pese a haber sido pautada terapia antirretroviral por el servicio de enfermedades infecciosas. A la exploración presentó telangiectasias periungueales y una coloración eritematosa en la región distal de los diez dedos de los pies, bien delimitada, con blanqueamiento a la vitropresión y buen relleno capilar, sin signos de inflamación ni frialdad. Pulsos pedios positivos, acompañado de fragilidad ungueal con onicolisis prácticamente en todos los dedos de los pies (Figura 1). En analíticas recientes, destacó una elevación leve de transaminasas y cargas virales de VIH y VHC de 92,140 copias/mL y 6,313,412 UI/mL, resFigura 1. Coloración eritematosa asintomática en la región distal de pectivamente. Un cultivo micolólos diez dedos de los pies, bien delimitada, con múltiples telangiectasias gico de estas lesiones fue negativo. periungueales.

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Caso clínico / Terapéutico

Andrés RA et al. Síndrome de los dedos rojos con afectación exclusiva de pies

mismos.1 En su patogenia se incluyen pequeñas alteraciones de los vasos secundarias a hepatopatías virales, VIH2 o alteraciones inmunológicas como la crioglobulinemia,5 así como factores de crecimiento endotelial implicados en el desarrollo del sarcoma de Kaposi y la angiomatosis bacilar en pacientes VIH-positivos.3 Cabe mencionar que el abuso de opioides intravenosos y benzodiacepinas suele ser un hallazgo frecuente al diagnóstico.2-5 Los hallazgos histológicos son variables y comprenden desde una dilatación capilar y de las vénulas postcapilares a una vasculitis leucocitoclástica o depósito de IgM y C3 en la pared de los vasos, estos dos últimos en relación con crioglobulinemia.1 En el diagnóstico diferencial se incluyen eritema necrolítico migratorio, enfermedades del tejido conectivo (dermatomiositis, lupus eritematoso…), perniosis, eritema

acral por medicamentos y síndrome pápulo-purpúrico en guante y calcetín.2-5 No existe un tratamiento específico para esta patología. De cualquier modo, es importante el reconocimiento de este síndrome como marcador cutáneo de infección por VIH y VHC, que sí requieren una actuación terapéutica concreta.2 Nuestro paciente cumple varias de las asociaciones descritas (VIH, VHC, consumo de benzodiazepinas, etcétera), si bien nos encontramos frente a un caso de afectación exclusiva de pies, del cual no existe ningún reporte en la literatura médica.

Correspondencia: Dra. Irene Andrés Ramos E-mail: irene.andres.ramos@gmail.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 15031

Diagnóstico instantáneo Instant diagnosis Quintana del Olmo J,* Pereyra-Rodríguez JJ,* Monserrat MT*

arón de 10 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consulta por placa alopécica de tres semanas de evolución. En el examen dermatoscópico inmediato se observó la imagen de la figura 1:

* Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Conflicto de intereses:

Recibido: 22/Octubre/2015. Aceptado: 25/Octubre/2015.

Figura 1.

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Casos para diagnóstico

Quintana OJ et al. Diagnóstico instantáneo

Diagnóstico: tinea capitis

deben ser interpretados con cautela, ya que pueden estar presentes tanto en la TM como en la AA. Por su parte, los puntos negros son más característicos de la alopecia areata (con tamaño uniforme), pero también pueden verse en la tricotilomanía y la tinea capitis (con mayor variabilidad).3 Nuestro paciente mostró numerosos pelos en coma y en sacacorcho, así como pelos en zig-zag y puntos negros irregulares, sin que se observaran otros hallazgos como pelos en exclamación o cortados a diferente altura. Se obtuvo una resolución completa tras ocho semanas de griseofulvina oral 20 mg/kg y un gel de ketoconazol al 2%.

La tinea capitis se diagnostica mediante la dermatoscopia, que se caracteriza por mostrar pelos en sacacorcho (corkscrew), en coma y en zig-zag, así como puntos negros irregulares y, en alguna ocasión, puntos amarillos.1-3 El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras formas de alopecia, como la alopecia areata (AA), la alopecia por tracción (AT) y la tricotilomanía (TM). La AA puede presentar pelos rotos, puntos negros y pelos en signo de exclamación, así como tricoptilosis, pelos de rebrote, en zig-zag y en sacacorchos.2 En la TM encontramos disminución de la densidad capilar, pelos cortados a diferente nivel, pelos retorcidos, así como tricoptilosis y puntos negros. Los pelos rotos a distintas alturas y los pelos retorcidos deshilachados sugieren una TM. Los puntos amarillos

Correspondencia: José Juan Pereyra-Rodríguez Avda. Manuel Siurot S/N. 41013-Sevilla. E-mail: pe3reyra@hotmail.com

Bibliografía 1.

Slowinska M, Rudnicka L, Schwartz RA, Kowalska-Oledzka E, Rakowska A, Sicinska J et al. Comma hairs: a dermatoscopic marker for tinea capitis: a rapid diagnostic method. J Am Acad Dermatol. 2008; 59: S77-S79. Sandoval AB, Ortiz JA, Rodríguez JM, Vargas AG, Quintero DG. Hallazgos dermoscópicos en tinea capitis. Rev Iberoam Micol. 2010; 30: 151-153.

Hughes R, Chiaverini C, Bahadoran P, Lacour JP. Corkscrew hair: a new dermoscopic sign for diagnosis of tinea capitis in black children. Arch Dermatol. 2011; 147: 355-356.

Nota editorial: Esta sección pretende identificar enfermedades dermatológicas en las que la imagen sea patognomónica de la dermatosis y su diagnóstico inmediato, sin más datos que su imagen clínica, dermatoscópica, histológica o radiológica.

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

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«CILAD. El origen*». Historia basada en la evidencia de una institución legendaria «CILAD. The origin». Evidence-based story of a legendary institution Carlos Fernando Gatti,‡ Dante Chinchilla§

a historia del CILAD (Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología), plasmada en gran medida en nuestro libro «Leyendas dermatológicas», significó una revisión exhaustiva de cartas, actas, publicaciones, libros y comunicaciones personales. Muchos datos se perdieron con el tiempo y eso, sumado a la vastedad geográfica de los países CILAD, tornó dificultosa la recopilación. Pero la historia siempre se construye con fragmentos y parcialidades; por lo tanto, sirvan las próximas líneas para referir de manera clara, resumida y estricta lo que ha sido el devenir del CILAD en sus inicios y quiénes fueron los hombres que, con un enorme esfuerzo, le dieron entidad y vida a la institución.

Expresidente del CILAD (2009-2012). § Webmaster del CILAD. ‡

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 28/Septiembre/2015. Aceptado: 05/Octubre/2015.

Los comienzos de la dermatología internacional París, 1889. En el marco de la Exposición Universal, Francia celebra el centenario de la revolución. Numerosos congresos internacionales se organizan en torno al gran evento de la Belle Époque. Uno de ellos tiene lugar al norte de la ciudad en el Hôpital Saint-Louis: es el Primer Congreso Mundial de Dermatología –entonces llamado «Internacional»–, considerado un hito fundacional de la especialidad. Entre los 210 asistentes de 29 países hay figuras de renombre que representan la historia vívida de la dermatología: Alfred Hardy, presidente del Congreso; Kaposi, Wilson, Darier, Boeck, Hyde, Elhers, Tommasoli, Hallopeau, Ducrey, Fournier, Wickham, Unna…

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El auditorio está rodeado de dos pisos con vitrinas de moulages, obras de arte en cera que reflejan fielmente la traslucidez, transparencias y tonalidades de las dermatosis. Pero en aquellos salones del Musée de Moulages también se piensa en español, ya sea con el acento ibérico de los Olavide o los Castelo, con el tono sudamericano de Baldomero Sommer o en el portugués brasileño de Adolfo Lutz. Precisamente José Eugenio de Olavide –considerado uno de los pioneros españoles en la dermatología– acude allí con su magnífica colección de modelados dermatológicos, que son entremezclados y confundidos con los moulages franceses de Jules Baretta. A propósito, cita Sáinz de Aja: «Dándose cuenta de ello Olavide, hizo que los pusieran aparte y con resaltante rótulo de que pertenecían a España».

El ideal ibero-latinoamericano A la sazón, surgen en el mundo hispano diversas corrientes científico-socio-culturales como el pan-hispanismo y el ibero-americanismo. Es así como, en 1900, nace la Unión Médica Hispano-Americana, con el objetivo de «favorecer el progreso de las ciencias médicas, mejorar las condiciones de estas profesiones y prestarse mutuo auxilio los asociados para

* Fragmentos sintetizados, reordenados y actualizados del libro Leyendas dermatológicas (edición 2009), escrito por los firmantes de este artículo.

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Historia

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consistente». Se elabora una nueva clasificación de lepra –llamada «panamericana» por propuesta del maestro peruano Hugo Pesce– que introduce el concepto de las dos variedades polares: lepromatosa y tuberculoide. Por otra parte, el reconocido profesor español José Gay Prieto refiere que: «Aprovechando la invitación a las Jornadas Dermatológicas de 1947 en Buenos Aires, que nos envía el Prof. Pedro Baliña, propuse cumpliéramos con el mandato de los predecesores, quienes desde 1935 pregonan la creación de una Asociación Dermatológica Ibero-Americana». Se dan cita dermatólogos de Chile, Brasil, España, Estados Unidos, Perú, Uruguay y Argentina. Baliña sintetiza así el espíritu de la jornada: «Portugueses y brasileños, españoles e hispanoamericanos, integrados en la cultura y la tradición de la latinidad, formaremos siempre un haz de íntimas afinidades y de sentimientos fraternos». Paralelamente, se da impulso y ratifica la voluntad de reanudar los Congresos Internacionales de Lepra. Por la calidad de la propuesta y sus voceros, los miembros de la International Leprosy Association designan a La Habana como sede del siguiente evento, en 1948.

extender y afianzar los lazos de fraternidad entre quienes hablamos la misma lengua». Entre los miembros de su junta directiva sobresalen nombres como el premio nobel Santiago Ramón y Cajal y el catedrático de Dermatología Juan de Azúa Suárez, que fundará la Sociedad Española de Dermatología y Sifilografía en 1909 y será maestro de profesores de la talla de José Sánchez Covisa y Enrique Álvarez Sáinz de Aja. Son exponentes de la «Edad de Plata», como se denomina al resurgimiento científico-cultural producido tras la crisis de 1898 por la guerra de Cuba entre EUA y España.

Guerras y exilios Los dermatólogos iberoamericanos participan cada vez más en los foros internacionales. En el Congreso Mundial de Dermatología de Roma, en 1912, se elige a Madrid como sede del siguiente evento, con el maestro Juan de Azúa como presidente. Parece ser la consagración de la dermatología hispana, pero en 1914, Sáinz de Aja resume así lo acontecido: «Llegó el 1 de agosto, comienzo de la Primera Guerra Europea, y todos nuestros proyectos se vinieron abajo.» En efecto, los congresos mundiales se silencian durante dieciocho años. Se reeditan en 1930, en Dinamarca –país neutral–, y en 1935, en Hungría. Cuenta Sáinz de Aja: «Durante el Congreso de Budapest, Covisa y yo propusimos España con el apoyo de toda Latinoamérica; y vencimos, pues fue votado Madrid.» Sánchez Covisa sería el presidente. Pero al año siguiente, el estallido de la Guerra Civil Española echa los proyectos nuevamente por tierra. La contienda española se encadena con la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), que determina una nueva parálisis de las actividades académicas internacionales. La crisis económica y el conflicto bélico también repercuten negativamente en Latinoamérica.

Fundación En plena postguerra, el mundo vive un clima de reconstrucción. Se crean las grandes organizaciones internacionales políticas, humanitarias y científicas: la ONU en 1945, la UNICEF en 1946, la OEA y la OMS, ambas en 1948. En La Habana, la International Leprosy Association, con la presencia de Herbert W. Wade y Ernest Muir, se apresta a celebrar el V Congreso Internacional de Lepra (1948). Es el primero de tal envergadura en Latinoamérica. Se presentan trabajos donde las experiencias iberoamericanas son demoledoras. Se adopta universalmente la clasificación panamericana, que introduce el concepto de los tipos polares. Se admite la lepra indeterminada, propuesta por el Prof. Fernando Latapí, fundador de la Escuela Mexicana de Dermato-Leprología. La terapéutica también es protagonista, reconociéndose el efecto de las sulfonas, que destierra al aceite de chaulmoogra, que Latapí llama «el fraude mayor de los siglos».

Una división de «polos» y una unión de latitudes A pesar de todo, en el área científica se sigue trabajando intensamente. Francisco Rabello distingue en Río de Janeiro dos formas fundamentales de lepra con características opuestas que llama «polos». Esto llena de satisfacción a los leprólogos latinoamericanos, que no se desaniman por el rechazo de esta propuesta en El Cairo en 1938. A su regreso de Egipto, se reúnen en Tres Corazones, Minas Gerais, Brasil, y se comprometen «solemnemente a acumular material demostrativo para, en un próximo certamen internacional, presentar un bloque doctrinario

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Y llegó el día... La sesión de clausura tiene lugar en la Escuela Valdés Rodríguez, ubicada en el barrio habanero del Vedado (Figura 1). Llenan la sala dermatólogos de Argentina, Brasil, Cuba, República Dominicana, Ecuador, España, México, Perú, Venezuela. Preside la sesión el Dr. Pastor Fariñas, de la Sociedad Cubana de Dermatología y Sifi-

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ción a la primera junta directiva, con el Prof. Dr. João de Aguiar Pupo (Brasil) como presidente. Dos años después, en 1950, se organiza en Río de Janeiro el Primer Congreso Ibero-Latinoamericano de Dermatología, lo que inicia una actividad cuya trascendencia llega hasta nuestros días. Ya no se discute la bipolaridad de la lepra ni la utilidad de la penicilina en la sífilis. Términos nuevos se leen en los programas: agentes biológicos y genomas, chips de ADN y bioingeniería de la piel, terapia fotodinámica y láseres... Pero una voz griega –y raíz común del español y portugués– continúa coronando el devenir cotidiano de los miembros del CILAD: δἑρμα (derma: piel), por la piel del enfermo, por la salud del paciente. Una idea que crisis económicas, guerras, exilios y todo tipo de avatares no pudieron relegar.

lología, que por ser la entidad local toma a su cargo la dirección del debate. Es el turno de hablar del Prof. Marcial Quiroga de Argentina: «El día 11 de abril del año en curso, 1948, y con motivo de la sesión de clausura del Congreso Internacional de la Lepra, reunido en La Habana, invitamos con el Prof. Gay Prieto de la Facultad de Medicina de Madrid a todos los representantes de los países iberoamericanos allí presentes a considerar la creación del Colegio Iberoamericano de Dermatología (sic), idea que desde hace muchos años maduraba en la mente de los dermatólogos de habla española y portuguesa». A continuación, se lee, discute y aprueba el estatuto provisional, cuyo artículo 1o establece: «Declárase constituido el Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología a los fines de fomentar el intercambio científico y aproximación intelectual ente los dermatólogos de habla española y portuguesa». Seguidamente, se elige por vota-

Correspondencia: Carlos Fernando Gatti E-mail: cfgatti29@gmail.com

Figura 1. Foto actual de la Escuela Valdés Rodríguez, ubicada en el otrora aristocrático barrio de El Vedado en La Habana, donde se desarrolló el V Congreso Internacional de Leprología en el año 1948.

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Instrucciones para los autores La revista Medicina Cutánea es el órgano oficial de difusión del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología. La revista publica artículos originales, casos clínicos, temas de revisión, reportes de casos, notas de historia y humanidades, editoriales por invitación, cartas al editor y noticias de interés. Para su aceptación, todos los artículos son analizados inicialmente al menos por dos revisores y finalmente ratificados por el Comité Editorial. Medicina Cutánea acepta, en términos generales, las indicaciones establecidas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). La versión actualizada 2013 de los Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals se encuentra disponible en www. icmje.org. Una traducción al español de esta versión de los «Requisitos de uniformidad para los manuscritos remitidos a las publicaciones biomédicas» se encuentra disponible en: www.medigraphic.com/requisitos. El envío del manuscrito implica que éste es un trabajo que no ha sido publicado y que no será enviado a ninguna otra revista. Los artículos aceptados serán propiedad de Medicina Cutánea y no podrán ser publicados (ni completos, ni parcialmente) en ninguna otra parte sin consentimiento escrito del editor. El autor principal debe guardar una copia completa del manuscrito original. Los artículos deberán enviarse al editor de la revista Medicina Cutánea, a la dirección electrónica: jsconejomir@gmail.com editor.medcut@gmail.com I. Artículo original: Puede ser investigación básica o clínica y tiene las siguientes características:

a) Título: Representativo de los hallazgos del estudio. Agregar un título corto para las páginas internas. (Es importante identificar si es un estudio aleatorizado o control). b) Resumen estructurado: Debe incluir introducción, objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones; en español o portugués y en inglés, con palabras clave y key words. c) Introducción: Describe los estudios que permiten entender el objetivo del trabajo, mismo que se menciona al final de la introducción (no se escriben aparte los objetivos, la hipótesis ni los planteamientos). d) Material y métodos: Parte importante que debe explicar con todo detalle cómo se desarrolló la investigación y, en especial, que sea reproducible. (Mencionar el tipo de estudio, observacional o experimental.) e) Resultados: En esta sección, de acuerdo con el diseño del estudio, deben presentarse todos los resultados; no se comentan. Si hay cuadros de resultados o figuras (gráficas o imágenes), deben presentarse aparte, en las últimas páginas, con pie de figura. f) Discusión: Con base en bibliografía actualizada que apoye los resultados. Las conclusiones se mencionan al final de esta sección. g) Bibliografía: Deberá seguir las especificaciones descritas más adelante. h) Número de páginas o cuartillas: un máximo de 10. Figuras: 5-7 máximo.

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II. Artículo de caso clínico (1-2 casos) o serie de casos (más de 3 casos clínicos): a) Título: Debe especificar si se trata de un caso clínico o una serie de casos clínicos. b) Resumen: Con palabras clave y abstract con key words. Debe describir el caso brevemente y la importancia de su publicación. c) Introducción: Se trata la enfermedad o causa atribuible. d) Presentación del (los) caso(s) clínico(s): Descripción clínica, laboratorio y otros. Mencionar el tiempo en que se reunieron estos casos. Las figuras o cuadros van en hojas aparte. e) Discusión: Se comentan las referencias bibliográficas más recientes o necesarias para entender la importancia o relevancia del caso clínico. f) Número de cuartillas: máximo 10. Figuras: 5-8.

III. Artículo de revisión: a) Título: Que especifique claramente el tema a tratar. b) Resumen: En español y en inglés, con palabras clave y key words. c) Introducción y, si se consideran necesarios, subtítulos: Puede iniciarse con el tema a tratar sin divisiones. d) Bibliografía: Reciente y necesaria para el texto. e) Número de cuartillas: 20 máximo. Figuras: 5-8 máximo.

IV. Carta al editor: Esta sección es para documentos de interés social, bioética, normativos, complementarios a uno de los artículos de investigación. No tiene un formato especial. V. Artículo de historia y humanidades: Al igual que en «carta al editor», el autor tiene la libertad de desarrollar un tema sobre la historia de la medicina. Se aceptan cinco imágenes como máximo.

Los requisitos se muestran a continuación en la lista de verificación. El formato se encuentra disponible en www.medigraphic.com/medicinacutanea/instrucciones.pdf Los autores deberán descargarla e ir marcando cada apartado una vez que éste haya sido cubierto durante la preparación del material para publicación. La lista de verificación en formato PDF deberá enviarse junto con el manuscrito, también deberá adjuntar la forma de transferencia de derechos de autor. Los manuscritos inadecuadamente preparados o que no sean acompañados de la lista de verificación, serán rechazados sin ser sometidos a revisión.

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Instrucciones para los autores

Lista de verificación Aspectos generales Los artículos deben enviarse en formato electrónico. Los autores deben contar con una copia para su referencia. El manuscrito debe escribirse con tipo arial tamaño 12 puntos, a doble espacio, en formato tamaño carta, con márgenes de 2.5 cm en cada lado. La cuartilla estándar consiste en 30 renglones, de 60 caracteres cada reglón (1,800 caracteres por cuartilla). Las palabras en otro idioma deberán presentarse en letra itálica (cursiva). El texto debe presentarse como sigue: 1) página del título, 2) resumen y palabras clave [en español e inglés], 3) introducción, 4) material y métodos, 5) resultados, 6) discusión, 7) agradecimientos, 8) referencias, 9) apéndices, 10) texto de las tablas y 11) pies de figura. Cada sección se iniciará en hoja diferente. El formato puede ser modificado en artículos de revisión y casos clínicos, si se considera necesario. Numeración consecutiva de cada una de las páginas, comenzar por la página del título. Anote el nombre, dirección y teléfono de tres probables revisores, que no pertenezcan a su grupo de trabajo, a los que se les puede enviar su artículo para ser analizado.

Texto Página de título Incluye: 1) Título en español e inglés, de un máximo de 15 palabras y título corto de no más de 40 caracteres. 2) Nombre(s) de los autores en el orden en que se publicarán, si se anotan los apellidos paterno y materno pueden aparecer enlazados con un guión corto. 3) Créditos de cada uno de los autores. 4) Institución o instituciones donde se realizó el trabajo. 5) Dirección para correspondencia: domicilio completo, teléfono, fax y dirección electrónica del autor responsable.

Resumen En español e inglés, con extensión máxima de 200 palabras. Estructurado conforme al orden de información en el texto: 1) Introducción. 2) Objetivos. 3) Material y métodos. 4) Resultados y 5) Conclusiones. Evite el uso de abreviaturas, pero si fuera indispensable su empleo, deberá especificarse lo que significan la primera vez que se citen. Los símbolos y abreviaturas de unidades de medidas de uso internacional no requieren especificación de su significado. Palabras clave en español e inglés, sin abreviaturas; mínimo tres y máximo seis.

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Instrucciones para los autores

Texto Manuscrito que no exceda de 10 páginas, dividido en subtítulos que faciliten la lectura. Deben omitirse los nombres, iniciales o números de expedientes de los pacientes estudiados. Se aceptan las abreviaturas, pero deben estar precedidas de lo que significan la primera vez que se citen y las de unidades de medidas de uso internacional a las que está sujeto el gobierno mexicano. Los fármacos, drogas y sustancias químicas deben denominarse por su nombre genérico, la posología y vías de administración se indicarán conforme a la nomenclatura internacional. Al final de la sección de Material y Métodos se deben describir los métodos estadísticos utilizados.

Reconocimientos Los agradecimientos y detalles sobre apoyos, fármaco(s) y equipo(s) proporcionado(s) deben citarse antes de las referencias. Enviar permiso por escrito de las personas que serán citadas por su nombre.

Referencias Se identifican en el texto con números arábigos y en orden progresivo de acuerdo con la secuencia en que aparecen en el texto. Las referencias que se citan solamente en los cuadros o pies de figura deberán ser numeradas de acuerdo con la secuencia en que aparezca, por primera vez, la identificación del cuadro o figura en el texto. Las comunicaciones personales y datos no publicados serán citados sin numerar a pie de página. El título de las revistas periódicas debe ser abreviado de acuerdo al Catálogo de la National Library of Medicine (NLM): disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals (accesado 12/Nov/14). Se debe contar con información completa de cada referencia, que incluye: título del artículo, título de la revista abreviado, año, volumen y páginas inicial y final. Cuando se trate de más de seis autores, deben enlistarse los seis primeros y agregar la abreviatura et al. Ejemplos, artículo de publicaciones periódicas, hasta con seis autores: Ohlsson J, Wranne B. Non invasive assessment of valve area in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 1986;7:501-508. Siete o más autores: San-Luis R, Munayer J, Aldana T, Acosta JL, Ramírez H, Campos A et al. Conexión venosa pulmonar anómala total. Cinco años de experiencia. Rev Mex Cardiol. 1995; 6: 109-116. Libros, anotar edición cuando no sea la primera: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987. Capítulos de libros: Hardesty R, Griffith B. Combined heart-lung transplantation. In: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987. p. 125-140.

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Instrucciones para los autores

Para más ejemplos de formatos de las referencias, los autores deben consultar http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform requirements.html

Cuadros No tiene. Sí tiene. Número (con letra): La información que contengan no se repite en el texto o en las figuras. Como máximo se aceptan 50 por ciento más uno del total de hojas del texto. Estarán encabezados por el título y marcados en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con su aparición en el texto. El título de cada cuadro por sí solo explicará su contenido y permitirá correlacionarlo con el texto acotado.

Figuras No tiene. Sí tiene. Número (con letra): Se considerarán como tales las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los dibujos deberán ser diseñados por profesionales. Como máximo se aceptan 50 por ciento más una del total de hojas del texto. La información que contienen no se repite en el texto o en las tablas. Se identifican en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con el orden de aparición en el texto, recordar que la numeración progresiva incluye las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los títulos y explicaciones se presentan por separado.

Fotografías No tiene. Sí tiene. Número (con letra): En color:_______ Serán de excelente calidad, blanco y negro o en color. Las imágenes deberán estar en formato JPG (JPEG), sin compresión y en resolución mayor o igual a 300 ppp. Las dimensiones deben ser al menos las de tamaño postal (12.5 x 8.5 cm), (5.0 x 3.35 pulgadas). Deberán evitarse los contrastes excesivos. Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables deberán acompañarse de permiso escrito para publicación otorgado por el paciente. De no ser posible contar con este permiso, una parte del rostro de los pacientes deberá ser cubierto sobre la fotografía. Cada una estará numerada de acuerdo con el número que se le asignó en el texto del artículo.

Pies de figura No tiene. Sí tiene. Número (con letra):

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Instrucciones para los autores

Están señalados con los números arábigos que, conforme a la secuencia global, les correspondan.

Aspectos éticos Los procedimientos en humanos deben ajustarse a los principios establecidos en la Declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial (AMM) y con lo establecido en La ley General de Salud (Título Quinto) de México, así como con las normas del Comité Científico y de Ética de la institución donde se efectúen. Los experimentos en animales se ajustarán a las normas del National Research Council y a las de la institución donde se realicen. Cualquier otra situación que se considere de interés debe notificarse por escrito a los editores.

Transferencia de Derechos de Autor Título del artículo:

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Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en Medicina Cutánea Ibero Latino Americana, los derechos de autor serán propiedad de la revista. Nombre y firma de todos los autores

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