Revista Medicina Cutánea Vol. 43 Nº1 - 2015

Medicina

Ibero-Latino-Americana

Órgano Oficial del Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología Argentina · Bolivia · Brasil · Chile · Colombia · Costa Rica · Cuba · Ecuador · El Salvador · España · Guatemala · Honduras · México Nicaragua · Panamá · Paraguay ·Perú · Portugal · República Dominicana · Uruguay · USA · Venezuela

Directorio Fundadores Ruben David Azulay, Orlando Cañizares, Hernán Corrales Padilla, Francisco da Cruz Sobral, Luciano Domínguez Soto, José Gay Prieto, David Grinspan, Francisco Kerdel-Vegas, Antar Padilha Gonçalves, Joaquín Piñol Aguadé, Juan di Prisco, Augusto Salazar Leite

Consejo Editorial Director Julián Conejo-Mir Comité de Honor Mario Lecha Jose María Mascaró Juan Ferrando Redactores Jefes Antonio Rondon Enrique Uraga Ricardo Pérez Alfonzo Ayudantes de Redacción Silvio Alencar Marques José Juan Pereyra Mercedes Florez White

Coordinadores de Secciones

Comité Editorial Vicente García-Patos Jesús Gardeazábal García Antonio Guilabert Vidal Enrique Herrera Ceballos Rosa M. Martí Laborda Antonio Massa J. Carlos Moreno Jiménez Lluis Puig Sanz Ramón Pujol Vallverdú M. Carmen Rodríguez Cerdeira Julio Salas Alanis Paloma Sánchez-Pedreño Octavio Servitje Bedate Eduardo Silva-Lizana Ma. José Tribó Boixareu Francisco J. Vázquez Doval Antonio Vilalta Solsona Joan Vilaplana Vilaplana Juan J. Vilata Corell

Educación Médica Continuada Encargado en JD de FMC José Luis López Estebaranz Historia y Humanidades Carlos Fernando Gatti Artículos de Investigación Clínica y de Laboratorio Francisco Camacho Guías Clínicas Ana Kaminsky Epidemiología Fernando Stengel

Dermatopatología Martin Sangueza Luis Requena Pediatría Margarita Larralde Eulalia Baselga Cirugía y Láser José Barba Gómez Manuel Ángel Rodríguez Dermatoscopia Horacio Cabo Terapéutica Dr. Jorge Ocampo Candiani

Comité Asesor Argentina Emilia Cohen Sabban Javier Consigli Carlos Fernando Gatti María Eleonora González Patricia Troielli Bolivia Jorge Vargas María Esther Villarreal Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Marcia Ramos e Silva Denise Steiner Chile Raúl Cabrera Iván Jara Padilla Montserrat Molgó Novell María Emilia Zegpi Trueba

Colombia Juan Guillermo Chalela Evelyne Halpert Esperanza Meléndez Luis Felipe Reyes Jaime Soto Costa Rica Orlando Jaramillo Antillán Mario Sancho Torres Cuba Daniel Alfredo Abreu Ecuador Patricio Freire Murgueytio Luis Moncayo Enrique Uraga El Salvador Eduardo Baños Daysi Mabel Pinto Landaverde Mauricio Vásquez Romero

España Enrique Herrera Ceballos José Carlos Moreno Jiménez Hugo Vázquez Veiga Juan José Vilata Corell Estados Unidos Mercedes Florez White Guatemala Patricia Chang Walter Morales Manuel Antonio Samayoa Carlos Villanueva Ochoa Honduras Jorge Alberto López José Silverio Morales México Roberto Arenas Guzmán Carola Durán McKinster Minerva Gómez Flores

M. Teresa Hoijyo Tomoko Fermín Jurado Santacruz Jorge Ocampo Candiani Nicaragua Luz Cantillo Olivares Andrés Zamora Peralta Panamá Emma Yuil de Ríos Paraguay Arnaldo Aldama Caballero Lourdes Bolla de Lezcano Elisa Isabel Cubilla Spezzini Antonio José Guzmán Fawcett Perú Rosalía Ballona Fernando Magill Cisneros Óscar Tincopa Wong Portugal Antonio José da Silva Picoto

Antonio Massa Puerto Rico Ana Colón República Dominicana Edelmira Bonilla Rivas Rafael Isa Isa Katiuska Leonardo Uruguay Mariela Álvarez Liliana Calandria Pablo Pera Pirotto Venezuela Hernán Vargas Montiel Jaime Piquero Martín Elda Giansante Raúl Fachin Viso Ricardo Pérez Alfonzo

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Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología

Directorio Junta Directiva (2013-2016) Presidente Jorge Ocampo-Candiani (México) Vicepresidente 10 Rafael Isa Isa (Rep. Dominicana) Vicepresidente 20 Julián Conejo-Mir (España) Vicepresidente 30 Omar Lupi (Brasil) Secretario General Ricardo Pérez-Alfonzo (Venezuela) Secretario General Adjunto Antonio J. Guzmán Fawcett (Paraguay) Tesorero Horacio Cabo (Argentina) Vocales Manuel del Solar (Perú) Montserrat Molgo (Chile) Presidente pasado del CILAD Carlos Fernando Gatti (Argentina)

Comité de Directores Directora de Educación Médica Patricia Chang (Guatemala) Director Adjunto de Educación Médica Eduardo González (Colombia) Director de Asuntos Científicos Enrique Uraga (Ecuador) Directora Adjunta de Asuntos Científicos Patricia Troielli (Argentina) Director de Asuntos Internacionales Juan José Vilata Corell (España) Directora Adjunta de Asuntos Internacionales Edelmira Bonilla Rivas (Rep. Dominicana) Director del Prog. de Asistencia Médica y Educ.

Silvio Alencar Marques (Brasil) Directora Adjunta del Prog. de Asistencia Médica y Educ.

Emma Yuil de Ríos (Panamá) Director de la Revista Medicina Cutánea Julián Conejo-Mir

Delegados Nacionales (2013-2016) Argentina Emilia Cohen Sabban Ramón Fernández Bussy Bolivia Martin Sangueza Juan Carlos Díez de Medina Brasil Alice Alchorne Mauricio Alchorne Chile Enrique Mullins Colombia Luis Felipe Reyes Esperanza Meléndez Costa Rica Mario Monge Esquivel Mario Sancho Cuba Alfredo Abreu Fernanda Pastrana

Ecuador Patricio Freire María Cecilia Briones Cedeño El Salvador Jeannie Margarita Sánchez López David Zepeda Reyes España José Luis López Estebaranz Diego del Ojo Cordero Guatemala Marco Vinicio Solorzano Claudia Núñez Honduras Edgar Sarmiento Manuel Leiva México María Ivonne Areliano Mendoza Judith Domínguez Cherit Nicaragua Andrés Zamora Peralta Luz Cantillo Olivarez

Panamá Martha Esther Martínez José Manuel Ríos Yuil Paraguay Elisa Isabel Cubilla Spezzini Lourdes Bolla de Lezcano Perú Francisco Bravo Puccio Fernando Magill Cisneros Portugal Antonio Massa María Luz Duarte República Dominicana Edelmira Bonilla Emma Guzmán Uruguay Pablo Pera Pirotto Cintya de los Santos Venezuela Raúl Fachin Viso Elda Giansante

Secretaría General Dr. Ricardo Pérez-Alfonso Clínica El Ávila Altamira of 514, Av. San Juan Bosco - Altamira, (CP.: 1062) Caracas (Venezuela). E-mail: perezalfonzo.ricardo@gmail.com

Secretaría Administrativa del CILAD Av. Belgrano, 1217 - Piso 10 - Dpto. 104 (C1221ACJ) Buenos Aires - Argentina Tel./fax: (54-11)4382-6887 - Horario de Atención: Lun a Vie de 10 a 17:00 h Informes: cilad@cilad.org Twiter: @ciladdermatologia Facebook: http:/ www.facebook.com/ciladdermatologia

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Contenido

Vol. 43, Núm. 1

Enero-Abril 2015

Editoriales 5 La nueva Medicina Cutánea ILA

Julián Conejo-Mir

7 Breve relato de la historia de la cabecera de Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana

José María Mascaró

Educación médica continuada 10 ¿Es útil el estudio de la inmunogenicidad en los tratamientos biológicos en psoriasis?

Raquel Rivera, Francisco Vanaclocha, Pedro Herranz

Consenso 18 Clasificación del acné: Consenso Ibero-Latinoamericano, 2014

A Kaminsky, M Florez-White, MI Arias, E Bagatin en nombre del Grupo Ibero Latinoamericano de Estudio del Acné (GILEA-CILAD)

Originales 24 Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal: Estudio clínico y epidemiológico

Enni Carolina Vera Díaz, María Alejandra Solano Vergara, Ángela Ruiz

31 Diagnósticos dermatopatológicos más frecuentes en la población pediátrica. Servicio de Dermatopatología del Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela Enni Carolina Vera Díaz, Oscar Reyes Jaimes, Margarita Oliver, Carmen Kanne

36 Estudio 2000-2012 de pacientes con léntigo maligno tratados tópicamente con imiquimod 5%

Obdulia Agustina García Olmedo, Elvira Molina Figuera, María Elena Vera Iglesias, Silvia Honorato Guerra, Manuela Mollejo Villanueva, Cristina Schöendorff Ortega

41 Onicomicosis: tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched a 1,064 nm

Héctor Ricardo Galván García

Casos clínicos / Terapéuticos 44 Hiperplasia epitelial multifocal relacionada a HPV 6 y 25. A propósito de dos casos en Paraguay

Arnaldo Aldama Caballero, Romina Acosta Sens, Victoria Rivelli, Carolina Guglielmone, Gloria Mendoza, Jaime Berumen, Rosa Elba Benuto

49

Quistes epidérmicos faciales: Otro tumor cutáneo con telangiectasias arboriformes Gerard Pitarch

52 Histiocitoma fibroso atípico sarcoma-like

Francisco Sevilla Chica, Laia Bernet, Ana K Ramírez Casadiego, Marcos Martínez Benaclocha

56 Adenocarcinoma gástrico. Un caso con 320 metástasis nodulares cutáneas como manifestación inicial

Pablo Campos-Macías, Elisa Vega-Memije

60 Vasculitis inducida por ejercicio. Presentación de tres casos

Hernán Borja Consigliere, Nerea Ormaechea Pérez, Ane Jaka Moreno, Susana Vildósola Esturo, Carmen Lobo Morán, Anna Tuneu Valls

63 Lesiones hiperpigmentadas extensas y asintomáticas: un diagnóstico clínico

Ma. Encarnación Gómez-Sánchez, José M Azaña-Defez, Ma. Luisa Martínez-Martínez, Ma. Teresa López-Villaescusa, Cristina Faura-Berruga

66 Demodicidosis en paciente trasplantado renal

Esther Luna Chaves-Rodríguez, Mario Linares-Barrios, David Jiménez-Gallo, Natalia Navas-García

69 Lesões ulcerativas agudas em dois pacientes HIV soropositivos

Fred Bernardes Filho, Maria Victória Pinto Quaresma Santos, Yamileth Cruz Ararat, Ronan Paulo Veizaga Veizaga, José Augusto da Costa Nery

Casos para diagnóstico 73

Fuente insospechada de dermatitis por contacto ocupacional de tipo alérgico a la resina epóxica Ma. Encarnación Gómez-Sánchez, Ana Rita Rodrigues-Barata, Luis Conde-Salazar Gómez

Historia 75 Demodicidosis: revisión histórica

Mary Ann Robledo Prada, Mariana Orduz Robledo, Mario Robledo Villegas

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Contents

Vol. 43, No. 1

January-April 2015

Editorials 5 The new Latin-Ibero-American Cutaneous Medicine

Julián Conejo-Mir

7 Brief account of the history of the main panel of Ibero-Latino-American Cutaneous Medicine

José María Mascaró

Continuing medical education 10 Is useful the study of the immunogenicity in the biological therapies for psoriasis?

Raquel Rivera, Francisco Vanaclocha, Pedro Herranz

Consensus 18 Classification of acne: An Ibero-Latin American Consensus, 2014

A Kaminsky, M Florez-White, MI Arias, E Bagatin, on behalf of the Grupo Ibero Latinoamericano de Estudio del Acné (GILEA-CILAD)

Original articles 24 Superficial fungal infections in patients receiving renal transplantation: Clinical and epidemiological study

Enni Carolina Vera Díaz, María Alejandra Solano Vergara, Ángela Ruiz

31 Most common dermatopathological diagnoses in the pediatric population. Dermatopathology services of the Institute of Biomedicine. Universidad Central de Venezuela Enni Carolina Vera Díaz, Oscar Reyes Jaimes, Margarita Oliver, Carmen Kanne

36 Study 2000-2012 lentigo maligna treated with topical imiquimod 5%

Obdulia Agustina García Olmedo, Elvira Molina Figuera, María Elena Vera Iglesias, Silvia Honorato Guerra, Manuela Mollejo Villanueva, Cristina Schöendorff Ortega

41 Onychomycosis: treatment with Q-switched Nd:YAG laser (1,064 nm)

Héctor Ricardo Galván García

Clinical cases / Therapeutic 44 Multifocal epithelial hyperplasia related HPV 6 and 25. Report of two cases in Paraguay

Arnaldo Aldama Caballero, Romina Acosta Sens, Victoria Rivelli, Carolina Guglielmone, Gloria Mendoza, Jaime Berumen, Rosa Elba Benuto

49 Facial epidermoid cysts: Another cutaneous tumour with arborizing telangiectasia

Gerard Pitarch

52 Atypical fibrous histiocytoma sarcoma-like

Francisco Sevilla Chica, Laia Bernet, Ana K Ramírez Casadiego, Marcos Martínez Benaclocha

56 Gastric adenocarcinoma. A case with 320 cutaneous nodular metastases as a first manifestation

Pablo Campos-Macías, Elisa Vega-Memije

60 Exercise-induced vasculitis. Description of three clinical cases

Hernán Borja Consigliere, Nerea Ormaechea Pérez, Ane Jaka Moreno, Susana Vildósola Esturo, Carmen Lobo Morán, Anna Tuneu Valls

63 Large asymptomatic hyperpigmented lesions: a clinical diagnosis

Ma. Encarnación Gómez-Sánchez, José M Azaña-Defez, Ma. Luisa Martínez-Martínez, Ma. Teresa López-Villaescusa, Cristina Faura-Berruga

66 Demodicidosis in renal transplant patient

69 Acute ulcerative lesions in two HIV-seropositive patients

73

Esther Luna Chaves-Rodríguez, Mario Linares-Barrios, David Jiménez-Gallo, Natalia Navas-García Fred Bernardes Filho, Maria Victória Pinto Quaresma Santos, Yamileth Cruz Ararat, Ronan Paulo Veizaga Veizaga, José Augusto da Costa Nery

Cases for diagnosis Unsuspected source of occupational allergic contact dermatitis to epoxy resin Ma. Encarnación Gómez-Sánchez, Ana Rita Rodrigues-Barata, Luis Conde-Salazar Gómez

History 75 Demodicidosis: historical review

Mary Ann Robledo Prada, Mariana Orduz Robledo, Mario Robledo Villegas

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 15015

La nueva Medicina Cutánea ILA The new Latin-Ibero-American Cutaneous Medicine Julián Conejo-Mir*

E

* Director de Medicina Cutánea ILA.

Recibido: 13/Abril/2015.

Aceptado: 14/Abril/2015.

n este número, relanzamos nuestra revista Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. Y este paso supone un desafío muy importante para todo el Comité Editorial (CE), ya que nuestra revista es, junto a la página web, la mejor tarjeta de presentación de nuestra sociedad.

El número que tienen en sus manos ha sido fruto de un largo trabajo de equipo.

Sobre la excelente tarea de muchos años del anterior CE, liderado por el apreciado Prof.

Juan Ferrando, hemos introducido algunas modificaciones obligadas siguiendo la tendencia actual de la comunicación y la tecnología que la soporta.

Debéis considerar que nuestro primer y más importante objetivo es volver a posicionarla en el lugar que creemos que nos corresponde en las listas de búsquedas bibliográficas. Nuestra revista debe, en el menor tiempo posible, volver a estar incluida en PubMed, y una vez conseguido esto, es factible y cuestión de tiempo alcanzar el factor de impacto.

Pero esto no es fácil, y requiere obligadamente introducir todas las modificaciones que podéis ver en este primer número de su relanzamiento.

La primera es el cambio de estructura. La nueva arquitectura del CE pivota fundamentalmente en la capacidad de poder facilitar la inclusión en cada número de más trabajos originales y de investigación. Nuestra Medicina Cutánea ILA no debe ser una revista que se contente con presentar casos clínicos más o menos frecuentes. Por el contrario, debe incluir al menos 4-5 trabajos inéditos

de investigación clínica o de laboratorio, que nos den solidez y muestren el excelente trabajo que hacemos los dermatólogos latinoamericanos.

La segunda, cambios en su aspecto. Hemos buscado un color y una paginación que sea fácilmente identificable y didáctica. Como verán, sólo con ver una página de la revista, el lector sabrá inmediatamente que corresponde a un artículo de Medicina Cutánea ILA. Aquí debo destacar el magnífico trabajo hecho por Medigraphic para conseguirlo.

El tercero, la obsesión por cumplir con la periodicidad. Cada número debe estar en vuestras manos cada cuatro meses sin retrasos, ya que es consideración fundamental para su inclusión en PubMed. Esto significa que la labor del CE va a ser rápida, ágil y eficaz, exigiéndose a los revisores que hagan su trabajo en el menor tiempo posible, e igualmente, a los autores que las modificaciones sean realizadas a la mayor brevedad.

La última, que elevemos cuanto podamos la calidad de los trabajos que nos remitan. Es posible que al principio algunos autores se enojen cuando vean devueltos algunos manuscritos que no alcancen la suficiente prioridad de publicación, pero sin duda deberán tener en consideración que es por el bien de nuestra revista y del CILAD. Con todo lo anterior, apoyándonos en la extraordinaria labor que hemos heredado de CE anteriores, nuestra revista debe ocupar el lugar que nos corresponde: ser la revista dermatológica más leída en lengua española. Y su consecución es sólo posible con la ayuda de todos los miembros del CILAD.

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EDITORIAL

Conejo-Mir J. La nueva Medicina Cutánea ILA

Queremos finalizar esta carta editorial dando las gracias a la Junta Directiva del CILAD que ha depositado su confianza en este CE, y que han hecho posible transformar esta idea en una realidad. Y a todos nuestros lectores, decirles «bienvenidos» y desearles que disfruten con esta excelente herramienta de aprendizaje tanto como lo hemos hecho nosotros preparándola. Esperamos que el resultado sea una revista de vuestro agrado, y que todos disfruten con su lectura.

Preparad ya vuestros manuscritos, que los esperamos a la mayor brevedad.

Un saludo afectuoso.

Correspondencia: Julián Conejo-Mir E-mail: editor.medcut@gmail.com Medicina_Cutanea@medigraphic.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 15016

Breve relato de la historia de la cabecera de Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana Brief account of the history of the main panel of Ibero-Latino-American Cutaneous Medicine José María Mascaró*

Las bases de la nueva etapa No ha sido hasta 2014 cuando nuestra revista Medicina Cutánea ILA pasó a ser propiedad y valor fundamental del CILAD. Y este gran logro se ha debido al trabajo y la generosidad de algunos miembros que durante años la han creado, mantenido y fomentado con un esfuerzo que por desgracia ha trascendido poco y es desconocido por la inmensa mayoría de nuestros miembros.

Por este motivo, es de justicia que incluyamos en ésta unas líneas del Prof. José María Mascaró, en la que se explica cómo se han sucedido una serie de hechos concatenados que han concluido con la cesión al CILAD de la cabecera de nuestra revista.

Muchas gracias a todos los que lo han hecho posible.

El CILAD siempre estará en deuda con ellos.

Julián Conejo-Mir Director Medicina Cutánea ILA.

* Catedrático Emérito de Dermatología.

Facultad de Medicina.

Universidad de Barcelona, España.

«La tinta más pobre vale más que la mejor memoria.»

Proverbio chino Hace casi dos años, cuando la cabecera de Medicina Cutánea ILA pasó finalmente al CILAD, escribí la editorial que sigue para exponer la historia y circunstancias que hicieron que hasta entonces no fuese el Colegio quien la detentara como parecería lógico. Por diversos factores, dicho escrito únicamente vio la luz on-line. Pero como personalmente creo que la historia merece la pena que persista escrita y no sólo temporalmente en la pantalla de algún ordenador, he rogado al actual Director de la Revista Prof. Julián Conejo-Mir que tenga la gentileza de imprimirla en uno de los próximos números de la que, durante 18 años, fue una de mis principales y más queridas ocupaciones: Medicina Cutánea ILA. Que las letras que siguen sirvan de testimonio de algunos de los avatares que tuvo que sobreponer a lo largo de su ya larga trayectoria.

José María Mascaró Director Medicina Cutánea ILA (1977-1995).

Recibido: 28/Mayo/2015.

Aceptado: 29/Mayo/2015.

ebo comenzar recordando el proverbio que dice que con el transcurso de los años la memoria es lo que persiste en la mente después de haberlo olvidado todo. Con esta frase quiero señalar que, si bien la historia que relato en estas líneas se centra en una serie de datos referentes a los orígenes y circunstancias de Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana

(en adelante MCILA), hay detalles que ahora persisten menos precisos en mis recuerdos.

Ante todo hay que señalar que MCILA resultó de la fusión en 1973 de dos revistas anteriores: «Dermatología Ibero-Latino-Americana» perteneciente al CILAD, que se publicaba desde 1959,1 y «Medicina Cutánea», fundada en 1966 por el Prof. Gay Prieto, sin relación con

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Editorial

Mascaró JM. Breve relato de la historia de la cabecera de Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana

el CILAD, impresa en Barcelona por «Editorial Científico Médica», que editaba los tratados de Dermatología de aquél y cuya cabecera era propiedad de dicha editorial, no recuerdo si a nombre de la empresa o de su director, el Dr. Enrique Sierra.

En la década de los 80, durante la presidencia del Prof. Jorge Abulafia, se consideró necesario que fuera directa o indirectamente el CILAD y no la editorial que la distribuía quien tuviese la titularidad de la revista. Sin embargo, existían problemas, no recuerdo si de orden legal o administrativo, que impedían que los derechos fuesen transferidos desde España al extranjero ya que, como sociedad, el CILAD radicaba en Lisboa porque allí vivía el que fue durante mucho tiempo Secretario vitalicio del mismo, Dr. Francisco Da Cruz Sobral, quien dedicó incansablemente sus esfuerzos al mismo. Estudiadas las posibilidades, resultaba que lo más sencillo era que fuera adquirida en el mismo país donde estaba registrada, es decir, en España. Y al ser yo Director de la misma desde 1977, el Prof. Jorge Abulafia, a la sazón Presidente del CILAD, me pidió que para conseguir que no perteneciese a una entidad externa la pusiera a mi nombre. Estipulamos para ello unas condiciones que fueron transcritas en un documento privado del que se hicieron dos copias, una quedó en poder del Prof. Abulafia y la otra en el mío.

Sin duda ambas se encuentran desaparecidas; la del Dr. Abulafia no sé dónde, a menos de que se halle en los archivos de Buenos Aires, la mía destruida sin duda con todo el vasto archivo de mis 25 años en la cátedra de Barcelona, del que no conservé ningún documento al tener que deshacerme de todo cuando me jubilé de la Universidad en 2002. El documento al que me refiero, redactado por mí, corregido por Abulafia y aprobado por ambos, venía a decir que adquiría la propiedad de la cabecera MCILA en nombre del CILAD ante la imposibilidad de hacerlo este organismo y que me comprometía, tanto yo como mis posibles futuros herederos, a cederlo sin coste al CILAD o a la entidad que el Colegio indicara el día que ello fuera conveniente o necesario.

Debo añadir que la compra o cesión de la cabecera a mi nombre se hizo a coste cero.

Así siguió todo durante varios años con el hipotético pero posible problema de que un día surgiese una inspección que indagase en España por qué ostentaba yo la propiedad de tal revista, aunque el escrito conjunto del Dr. Abulafia y mío indicaba explícitamente que todo lo que se relacionaba con la revista incumbía únicamente al CILAD y no a mí personalmente.

Conviene recordar que la revista se financiaba entonces exclusivamente con las cuotas de los miembros españoles

del CILAD y con los ingresos de los anuncios contratados en España (merece la pena señalar que, por problemas de reglamentación del país, durante muchos años no se podía hacer constar en éstos más que el nombre de los medicamentos y productos tal como estaban registrados en España; más tarde pudo incluirse también el que lo estaba en otro país –como ejemplo, inventado y no real, se podría poner algo así: «CorticoDerm, en México CortiDermic»). La contabilidad la llevaba la secretaria del servicio, Sra. Carmen Marcos, quien se ocupaba también de archivar los manuscritos y de la correspondencia relativa a la revista. Teníamos también un gestor y se hacían auditorías que se remitían anualmente a la presidencia del CILAD, ya que yo no he sido nunca un buen contable y aunque lo revisaba todo, no tenía ningún cometido en ello.

Mi función era llevar la Dirección, conseguir anuncios, escribir a los autores, corregir las pruebas con la ayuda de varios de los miembros del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico de Barcelona (al igual que se hizo en tiempos del profesor Piñol) y un largo etcétera. A veces de forma discontinua, con ocasión de un Congreso del CILAD el Secretario General, a instancias del Presidente, aportó una cantidad relativamente moderada para contribuir a los gastos cuando por algún motivo superaban los habituales. Un año, por problemas acuciantes y con autorización de la Directiva, hubo que condensar dos números de la revista en uno pero, afortunadamente, se consiguió siempre salir adelante.

Así transcurrió el tiempo hasta que, habiéndose creado una sociedad para gestionar las Reuniones Científicas que organizaba la Cátedra de Dermatología de Barcelona, el gestor aconsejó que, para evitar los problemas personales a los que antes he aludido, la cabecera de MCILA pasara a dicha sociedad. Ello se llevó a cabo, evidentemente, con la autorización de la presidencia del CILAD. Alejado de todo lo que se refiere a la revista durante mucho tiempo (veintiocho años entre Secretaría de Redacción y Dirección – de «Medicina Cutánea» primero y «Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana» después), me desconecté de toda su problemática y de la del Colegio para pasar a ser sólo un miembro de base y, para ciertas cosas, testimonio del pasado.

Me desperté del «olvido» de lo que aquí refiero (más bien debería decir que quedó en un rincón de mi mente) cuando llegó a mis oídos que, desaparecidos los demás actores de lo que hasta aquí estoy relatando, se formulaban preguntas y conjeturas sobre a quién pertenecía la cabecera de la revista y quiénes tenían derecho sobre ella. Es evidente que, aunque quizás no persista ya más testimonio escrito que el artículo que escribí sobre ello

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Editorial

Mascaró JM. Breve relato de la historia de la cabecera de Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana

Piñol (Medicina Cutánea 1966-1972 y Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana 1972-1977), la dirección la asumí yo mismo (1977-1995), luego Mario Lecha (19962002) y después y hasta hace unos meses Juan Ferrando (2003-2014). Todos pusimos ilusión y muchísimas horas de trabajo. Pero también hay que agradecer a todos los dermatólogos que, contribuyendo durante décadas proporcionando los trabajos originales, la hicieron posible prefiriendo queelaborado aparecieran en nuestra revista antes Este documento es por Medigraphic que en otras, a veces de mayor factor de impacto. Cabe señalar también que durante años fueron los autores españoles quienes, tal vez por proximidad, facilitaron la mayor parte de los manuscritos. Sin la ilusión de los autores y el interés de los lectores no hubiese sido posible llegar hasta aquí.

Mi anhelo en esta segunda y definitiva despedida de nuestra querida coloquialmente «Medicina Cutánea» es que el recuerdo del pasado y del presente sirva para que el Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología siga su firme trayectoria hacia adelante como soñaron aquellos que nos precedieron. Y para que los actuales y futuros responsables de una y otro no cejen en este honroso y responsable empeño.

en 2003,2 la revista pertenecía al CILAD y lo que acordé y firmé con Abulafia tenía el mismo valor, con o sin aquel documento, ya que mi actuación y la de la sociedad que lo detentó a continuación, fue únicamente a título de depositarios fiduciarios de la misma.

Y esto fue lo que en líneas generales expuse al Presidente del CILAD, Prof. Jorge Ocampo Candiani, para que lo transmitiera a la Junta Directiva, así como al Director de la revista Prof. Juan Ferrando y a relevantes personalidades de la historia del CILAD, como los Profesores Ana Kaminsky, Francisco Camacho y Julián Conejo-Mir. Y de esta manera unos y otros encontraron forma de que, sin transacción económica alguna, la cabecera de Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana, debido a los problemas de financiación de la revista consecutivos a la presente crisis mundial, a solicitud de la actual Directiva pasara a propiedad del CILAD. Sirva pues esta Editorial para relatar, como «memory cell», la historia de una larga etapa de la cabecera de la Revista y el comienzo de una nueva.

Quiero aprovechar la ocasión para que quienes lean este corto relato no olviden el ingente trabajo y los esfuerzos de quienes sucesivamente llevaron Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana desde sus inicios hasta la actualidad, siguiendo el ejemplo y el explícito encargo de nuestro Maestro el Profesor Joaquín Piñol Aguadé que es a quien realmente hay que agradecer su empuje inicial y continuo así como su intensa dedicación. Después de

Correspondencia: Prof. José María Mascaró E-mail: 2948jmm@comb.cat

Bibliografía 1.

Gatti CF, Chinchilla DA. Historia ilustrada del CILAD. Libro de Oro. Med Cutan Iber Lat Am. 2005; 33 (Supl 1): S11S39.

2.

Mascaró JM. Medicina Cutánea: recuerdos de ayer, realidades de hoy. Med Cutan Iber Lat Am. 2003; 31: 219-20; y 2005; 33 (Supl 1): S47-S54.

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Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13031

¿Es útil el estudio de la inmunogenicidad en los tratamientos biológicos en psoriasis?

Is useful the study of the immunogenicity in the biological therapies for psoriasis?

Raquel Rivera,* Francisco Vanaclocha,* Pedro Herranz*

Palabras clave: Psoriasis, anticuerpos, tratamientos biológicos.

Key words: Psoriasis, antibodies, biological agents.

Resumen

Abstract

El uso de fármacos biológicos ha revolucionado el tratamiento de muchas enfermedades inflamatorias, entre ellas la psoriasis.

Pero no siempre los pacientes responden adecuadamente a estos tratamientos. Una de las causas de pérdida de eficacia es la inmunogenicidad por la aparición de anticuerpos frente a estos fármacos. También es motivo de la aparición de efectos adversos. Hasta ahora, en la práctica clínica no disponíamos de herramientas adecuadas para la determinación de estos anticuerpos antifármacos; hoy ya disponemos de ellas. Hay pocos estudios en enfermos con psoriasis para conocer la relevancia de estas determinaciones. En este artículo nos proponemos revisar la importancia de la inmunogenicidad en los tratamientos biológicos y valorar su aplicación en la práctica clínica.

The use of biological therapy has revolutionated the treatment of many inflammatory diseases; one of them, psoriasis. But not always patients respond adequately to these treatments. One of the reasons of lost of efficacy is immunogenicity, as a result of the appearance of antibodies against these agents. Furthermore it is a reason for the adverse events to happen. Until now in clinical practice we did not have the adequated tools to detect these antidrug-antibodies, nowadays we have them. There are few studies in psoriatic patients to know the relevance of these detections. In this paper we want to review the significance of the immunogenicity in the biological treatments and their value in clinical practice.

n los últimos años estamos asistiendo a una revolución en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias, entre ellas la psoriasis, por la aparición de nuevos fármacos, muchos de ellos desarrollados por biotecnología (los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (antiTNF) y los inhibidores de las interleucinas (IL) 12 y 23). Pero hay enfermos que no responden adecuadamente a la terapia biológica, bien por presentar una respuesta insuficiente desde el principio (lo que se denomina fallo primario) o porque responden inicialmente pero luego pierden eficacia (fallo secundario) o debido a acontecimientos adversos.

Esta situación no es infrecuente en la práctica clínica; para cuantificarla podemos ir a los registros de pacientes. En el último informe de Biobadaderm (Registro Español de Acontecimientos Adversos de Terapias Biológicas en Enfermedades Dermatológicas) de 2013, que incluye 1,956 pacientes con psoriasis y 2,181 ciclos de tratamiento biológicos, la supervivencia de un tratamiento biológico en psoriasis es

E

* Servicios de Dermatología, Hospitales Universitarios 12 de Octubre y La Paz. Madrid, España.

Recibido: 14/Mayo/2013.

Aceptado: 12/Mayo/2014.

del 65% el primer año, y tan sólo el 35% de los biológicos se mantiene al menos tres años, siendo el motivo de suspensión más frecuente la ineficacia o pérdida de eficacia, en el 24% de los casos.1 Cuando un paciente no responde a un primer biológico tenemos diferentes opciones: combinar ese biológico con otro tratamiento de los denominados clásicos, aumentar la dosis del mismo biológico o acortar el intervalo, cambiar a otro biológico de la misma familia (en el caso de antiTNF) o cambiar a otro biológico con un mecanismo de acción diferente. Hoy en día, no hay evidencia científica suficiente para saber cuál es la alternativa más adecuada respecto a qué hacer en el caso de fallo primario o secundario de un biológico, y esto es de extrema importancia tanto desde el punto de vista clínico como económico.

Las causas de fracaso de un tratamiento biológico son diversas; las más importante son: la existencia de un mecanismo alternativo y distinto al que bloquea el fármaco biológico empleado o la aparición de anticuerpos

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dirigidos frente a ese biológico que neutralizan su acción o aceleran su aclaramiento. Hay pacientes que no responden a un primer antiTNF y sí lo hacen al cambiar a otro antiTNF, esto sugiere que el fallo no se relaciona con la diana terapéutica sino con la inmunogenicidad.

La inmunogenicidad es la capacidad de una sustancia de inducir una respuesta específica del sistema inmunitario. Cualquier proteína externa, incluyendo los fármacos biológicos, puede por tanto inducir la formación de anticuerpos, denominados en este caso anticuerpos antifármaco (ADA: antidrugs antibodies).2 Los ADA pueden ser neutralizantes (se unen a la zona donde el biológico se liga a su diana) o no neutralizantes (se unen a otra zona del biológico distinta a la zona donde actúa).

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tipo IgG1 como IgG4, pero el uso de radiactividad complica su manejo.6

Diferencias entre los fármacos biológicos Existen diferencias entre los distintos biológicos en relación con la inmunogenicidad, que se explican en parte por su diferente origen y estructura: Anticuerpos anti-infliximab. El infliximab es el único anticuerpo antiTNF quimérico (tiene una parte de origen murina y otra humana) comercializado, lo que teóricamente lo convierte en el más inmunógeno. Se detectaron anticuerpos anti-infliximab entre el 4 y 26% de los pacientes con artritis psoriásica, según asociara o no metotrexato; en pacientes con psoriasis sin inmunoduladores asociados se detectaron anticuerpos en el 28%. El desarrollo de anticuerpos anti-infliximab en pacientes con psoriasis fue mayor en los pacientes tratados con dosis de 3 mg/ kg que en aquéllos que recibían 5 mg/kg. Los pacientes que desarrollaron anticuerpos frente a infliximab tuvieron más probabilidades (aproximadamente 2-3 veces) de desarrollar reacciones relacionadas con la perfusión. Los pacientes con anticuerpos anti-infliximab suelen presentar una menor concentración de infliximab en suero con una reducción de la eficacia terapéutica.7 Anticuerpos antiadalimumab. Aunque el adalimumab es un anticuerpo totalmente humano, también puede ser inmunógeno. La detección de anticuerpos antiadalimumab en pacientes con psoriasis tratados con adalimumab en monoterapia varía entre 1.9 y 2.3% según ficha técnica, y es menor cuando se asocia un inmunosupresor (7% en pacientes con artritis psoriásica que recibían también metotrexato frente al 13.5% sólo con adalimumab). La presencia de anticuerpos antiadalimumab se asocia con un incremento en el aclaramiento del adalimumab, con un menor nivel del fármaco en suero y una reducción de la eficacia clínica. No existe una correlación aparente entre la presencia de anticuerpos antiadalimumab y la incidencia de los efectos adversos,8 aunque Korswagen et al encontraron un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con artritis reumatoide y anticuerpos antiadalimumab.9 Anticuerpos anti-etanercept. El etanercept es una proteína de fusión; es menos inmunógena que los anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos frente a etanercept están dirigidos frente a la zona bisagra, no frente a la zona donde se une al TNF, como ocurre con otros anticuerpos antifármaco. La aparición de anticuerpos antietanercept en pacientes con psoriasis según ficha técnica es de un 7%

Producción de anticuerpos antifármaco La producción de anticuerpos depende de una serie de factores: • Población: tipo de enfermedad o los genes. Diferencias genéticas entre individuos podrían explicar por qué unos desarrollan ADA y otros no. Se ha descrito que pacientes con artritis reumatoide y determinados polimorfismos en IL10 desarrollan con más frecuencia anticuerpos antiadalimumab.3 • Tipo proteína: las proteínas humanas son menos inmunógenas que las quiméricas.

• Vía de administración: la vía subcutánea parece más inmunógena que la intravenosa, porque el antígeno estaría más tiempo en contacto con las células dendríticas de la piel.4 • Momento de detección: la cantidad de ADA se correlaciona inversamente con los niveles del fármaco; si existe un exceso de fármaco no se detectarán anticuerpos libres y, al contrario, si hay anticuerpos, los niveles de fármaco son bajos o indetectables.5 Por ello, y para interpretar adecuadamente los resultados, se recomienda estandarizar la determinación de los ADA en función de la posología de cada fármaco, y que la extracción se efectúe justo antes de la dosis correspondiente del biológico.

• La dosis y posología, dosis más bajas y grandes fluctuaciones en suero del fármaco también contribuyen al desarrollo de ADA.6 • Técnica empleada: ELISA o radioinmunoensayo (RIA), tienen diferente sensibilidad/especificidad. Cuando se usa un ELISA puente para medir los ADA puede reaccionar también con IgM y no detecta anticuerpos tipo IgG4. Con RIA se pueden detectar anticuerpos tanto

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(9.7% en psoriasis pediátrica). Estos anticuerpos eran todos no neutralizantes y generalmente transitorios. No parece que exista relación entre el desarrollo de anticuerpos y la respuesta clínica o los efectos adversos.10 Anticuerpos anti-ustekinumab. El ustekinumab también es un anticuerpo. Alrededor del 5% de los pacientes tratados con ustekinumab desarrollaron anticuerpos frente a ustekinumab, generalmente en títulos bajos. No se observó ninguna relación entre la aparición de anticuerpos y las reacciones en el lugar de inyección. La eficacia tendió a ser menor en pacientes con anticuerpos positivos frente a ustekinumab, aunque la positividad de estos anticuerpos no impide la respuesta clínica.11 Estas diferencias se deben a que la estructura de estas moléculas es distinta: el infliximab es una inmunoglobulina IgG1 de origen quimérico, siendo la fracción variable de origen murino. Los epítopos más inmunógenos en el infliximab se encuentran en esta fracción variable, que además es la que se une al TNF, por lo que estos anticuerpos antiinfliximab neutralizarían la acción del biológico. En el caso del adalimumab también es una IgG1; la mayoría de los epítopos están también en la fracción variable, por lo que también serían neutralizantes.

En el etanercept, los epítopos más inmunógenos están en la zona bisagra, entre la fracción constante y la parte que se une al TNF, no bloquean la unión del biológico al TNF y no son neutralizantes. El ustekinumab también es una IgG1 humana; los anticuerpos están dirigidos frente a distintas zonas de la molécula; parece que la mayoría de los anticuerpos no son neutralizantes e influyen poco en la eficacia pero hay menos datos al respecto y aún no existen kits comercializados para su detección rutinaria.

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• Además, la interpretación del nivel de anticuerpos debe relacionarse con la dosis del fármaco y el momento en el que se ha administrado, porque el fármaco libre se une a los anticuerpos. Lo que se suele hacer es empezar determinando el nivel del fármaco; si éste es muy bajo entonces se determinan los anticuerpos antifármaco.

También hay que tener en cuenta que la inmunogenicidad es un proceso gradual, en desarrollo y que cambia con el tiempo; hay positividades transitorias, sobre todo en los primeros meses, o bien al final del periodo entre dos dosis de fármaco. En general, estas detecciones positivas transitorias no traducen un verdadero bloqueo de la actividad del fármaco y son teóricamente modulables mediante cambios en la dosis o la asociación de fármacos inmunomoduladores.

Relevancia clínica de la presencia de anticuerpos antifármaco A nosotros, como clínicos, lo que nos interesa es saber si la presencia de anticuerpos antifármaco tiene relevancia clínica. A continuación revisamos las consecuencias de la presencia de anticuerpos antifármaco: Pérdida de eficacia clínica. Es la principal consecuencia de la aparición de ADA, bien por bloqueo directo de su actividad biológica, al unirse al sitio donde también se une al TNF, o mediante la alteración de la farmacocinética del fármaco. Los anticuerpos antifármaco se unen al biológico formando inmunocomplejos; estos inmunocomplejos tiene una vida media de minutos, con lo que aumenta la aclaración del fármaco disminuyendo sus niveles séricos, lo que se traduce en una menor respuesta clínica. Hay varios trabajos que ilustran esto en pacientes con psoriasis.12,13 Mayor riesgo de acontecimientos adversos. Los pacientes que desarrollaron anticuerpos frente a infliximab tuvieron más probabilidades (aproximadamente 2-3 veces más) de desarrollar reacciones relacionadas con la perfusión.7 Son raras las mediadas por IgE (alérgicas); la mayoría están mediadas por IgG4, IgG1. En una revisión de 272 pacientes reumatológicos tratados com adalimumab, se encontró mayor número de acontecimientos tromboembólicos en aquellos pacientes con anticuerpos antiadalimumab, con una incidencia de 26,9/1,000 personas-año frente a 8,4/1,000 personas-año entre los pacientes tratados con adalimumab sin anticuerpos. Tras ajustar parámetros como edad, índice de masa corporal, velocidad de sedimentación globular y antecedentes previos de eventos tromboembólicos el riesgo es estadísticamente significativo (HR 7.6; 95% CI 1.3-45.1, p = 0.025).9

Problemas en la determinación de anticuerpos antifármaco Hay una serie de problemas a la hora de determinar la inmunogenicidad:2 • Es complejo medir anticuerpos frente a anticuerpos, porque la respuesta es diversa (se pueden producir anticuerpos tipo IgM, IgG1, IgG4…). Además, los métodos de análisis empleados tienen diferentes sensibilidad/ especificidad (ELISA, RIA) como antes hemos comentado. Actualmente hay comercializados kits validados para medir la concentración del biológico en suero y para la detección de anticuerpos frente a infliximab, adalimumab y etanercept. Emplean habitualmente un ELISA de captura para medir la concentración del fármaco y un ELISA puente para medir los anticuerpos antifármaco.

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Menor supervivencia del tratamiento. En pacientes reumatológicos tratados con infliximab se ha visto que la supervivencia del tratamiento es menor en aquéllos que desarrollan anticuerpos frente a infliximab que en quienes no los desarrollan.14,15 Prevención del desarrollo de anticuerpos mediante tratamiento concomitante con inmunosupresores. Los pacientes tratados con infliximab o adalimumab que reciben a la vez tratamientos inmunosupresores como metotrexato, azatioprina o corticoides desarrollan con menos frecuencia anticuerpos frente a estos fármacos, aunque hay muy pocos datos reportados sobre esto en enfermos con psoriasis.6 Hay un trabajo donde se demuestra que el tratamiento concomitante con metotrexato no disminuye la proporción de pacientes que desarrollan anticuerpos frente a infliximab, si bien los pacientes que reciben metotrexato con infliximab tienen niveles más bajos de anticuerpos y una mayor supervivencia del tratamiento.14 Tampoco hay datos de enfermos con psoriasis que nos permitan saber si aquellos que han desarrollado ya anticuerpos frente a un biológico se beneficiarán, añadiendo entonces un inmunosupresor.

Podemos predecir la respuesta a un segundo antiTNF. La inmunogenicidad puede ser útil a la hora de decidir cuál es el tratamiento más adecuado en pacientes con fallo en un primer antiTNF. Por lo general, la respuesta al tratamiento en los «switchers» (pacientes a los que se cambia de biológico) es menor que en los antiTNF «naive». Se sabe que la respuesta a un segundo antiTNF es mejor cuando el primer antiTNF ha originado la formación de anticuerpos. Tal parece que los pacientes en los que la enfermedad está mediada fundamentalmente por el TNF son más proclives a desarrollar anticuerpos.5 Hay un trabajo de un grupo holandés que ilustra esta idea; ellos revisaron 292 pacientes con artritis reumatoide tratados con etanercept, entre los cuales 203 recibían su primer biológico mientras 89 habían sido tratados previamente con otros anti-TNF (infliximab o adalimumab).

De estos 89 pacientes, 47 habían desarrollado anticuerpos antifármaco. Al evaluar la respuesta clínica a etanercept a las 28 semanas de tratamiento no se observaron diferencias entre el grupo «naive» y los «switchers» con anticuerpos. En cambio, los «switchers» sin Ac tenían una respuesta clínica claramente inferior a etanercept.16 Esquemas terapéuticos personalizados. El estudio de la inmunogenicidad nos permite desarrollar algoritmos de tratamiento basados en los niveles de fármaco, niveles de anticuerpos antifármaco y respuesta clínica (Figura 1).5,6,17 La definición de fallo primario o secundario

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desde un punto de vista clínico se basa, exclusivamente, en el tiempo en que aparece esta falta de respuesta, aunque no hay indicación precisa sobre cómo actuar. La recomendación en los casos de fallo primario es cambiar a otro tratamiento con diferente mecanismo de acción y en los fallos secundarios, intensificación del mismo tratamiento, aunque se ha visto que hasta un 10% de pacientes pueden desarrollar ADA frente a anti-TNF, en las primeras cuatro semanas de tratamiento. Hay un grupo de pacientes que no alcanzan niveles elevados en la inducción y ésos son los que harían ADA rápidamente, y además, hay pacientes que tras perder su respuesta no la recuperan al intensificar el tratamiento biológico. Desde el punto de vista del mecanismo y basándose en medidas objetivas, estos autores definen un fallo primario cuando el paciente no responde a pesar de tener niveles adecuados del fármaco en sangre (sin ADA) y fallo secundario cuando la falta de respuesta se debe a niveles disminuidos del fármaco en suero (con o sin ADA), independientemente del tiempo.18

Comentario Según los esquemas en pacientes no respondedores, según el nivel de fármaco, si es alto (fallo primario), se propone cambiar a otro fármaco con distinto mecanismo de acción (no antiTNF); si el nivel de fármaco es bajo (fallo secundario), entonces se determinan los ADA; si éstos son bajos, lo ideal es aumentar la dosis del biológico, porque en estos casos el problema de la alteración farmacocinética no se debe a la inmunogenicidad; pueden ser, por ejemplo, dosis inadecuadas para el peso del paciente.

Si los niveles de ADA son altos, se debe cambiar a otro biológico, preferiblemente otro antiTNF, porque tal parece que los pacientes que desarrollan anticuerpos antiTNF son aquéllos en quienes esta vía es la más importante, aunque tal afirmación aún permanece en el terreno de la especulación.5 Lo que sí se ha visto es que los pacientes que fracasan a un antiTNF con ADA + tiene mejor respuesta clínica a un segundo antiTNF que aquellos que no responden y no desarrollan ADA.16 Los estudios de inmunogenicidad también tienen su interés en pacientes respondedores. Se debe determinar primero el nivel de fármaco; si es alto, podemos reducir la dosis o alargar el intervalo, con el equivalente ahorro económico. El problema es que se desconoce la ventana terapéutica (el rango de niveles séricos óptimos de cada fármaco) en psoriasis que sirvan como referencia.

Si el nivel de fármaco es bajo, conviene determinar el título de anticuerpos; si es alto, se debe suspender el

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tratamiento por el riesgo de efectos adversos y porque además, en estos casos, la respuesta del paciente quizá se deba a que la enfermedad no tiene actividad, pues el fármaco está siendo bloqueado por los ADA. En pacientes respondedores con niveles de fármaco bajos o ausentes

pero sin anticuerpos deberíamos seguir la misma pauta, si estamos usando la dosis estándar de biológico, o aumentar la dosis del biológico si estamos por debajo de lo aconsejado según ficha técnica; pero también podríamos asociar metotrexato a dosis bajas sin modificar el biológico,

No respondedores

Niveles de fármaco antiTNF

Bajos Fallo secundario

Altos Fallo primario

Niveles de Ac antifármaco (ADA)

Cambio de diana terapéutica

ADA –

ADA +

Aumentar dosis o acortar intervalo

Cambiar a otro antiTNF

Respondedores

Niveles de fármacos antiTNF

Altos

Bajos

Reducir dosis o alargar intervalo

Niveles de Ac antifármaco (ADA)

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ADA +

Continuar misma pauta

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Suspender antiTNF

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Figura 1.

Algoritmos de práctica clínica para tratamientos biológicos (algoritmo genérico modificado según Bendtzen,17 Martín Mola5 y Vincent6).

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como medida para evitar formación de anticuerpos y prolongar la supervivencia del tratamiento biológico. En estos pacientes respondedores podríamos plantearnos reducir la dosis o alargar el intervalo según este esquema a partir del sexto mes de tratamiento cuando menos.

La aplicación de estas estrategias en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados con infliximab ha permitido ahorrar en promedio entre 30 y 50% del coste del tratamiento por paciente, comparado con la intensificación del biológico, sin comprometer la eficacia.19

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podamos aumentar la supervivencia de cada tratamiento biológico mejorando las expectativas en una enfermedad crónica como la psoriasis, que suele empezar en adultos jóvenes con muchos años de tratamiento por delante.

Por último, la monitorización de la inmunogenidad en los tratamientos biológicos nos permitirá desarrollar esquemas terapéuticos más personalizados, haciendo éstos más accesibles desde el punto de vista económico. Por todo ello, la incorporación del estudio de la inmunogenicidad frente a terapias biológicas será fundamental en un futuro próximo a la hora de optimizar el uso de estos fármacos en nuestra especialidad. Sin embargo, se constata fácilmente que, hasta la fecha, el estudio de la inmunogenicidad se centra en la experiencia de otras especialidades: en concreto, Reumatología y Gastroenterología, y que los datos específicos en Dermatología son muy escasos. Es primordial, por tanto, que nuestro interés se traduzca en la producción de experiencia propia como herramienta fundamental para el manejo de estos tratamientos en el paciente dermatológico.

Conclusión En Este resumen, creemos que la inmunogenicidad es una hedocumento es elaborado por Medigraphic rramienta útil para tomar decisiones en pacientes tratados con biológicos (no respondedores, «switchers», respondedores, interrupción de tratamiento, modificación de dosis/ posología). Aún faltan estudios en psoriasis que determinen la relación entre la respuesta clínica y los niveles séricos óptimos de cada fármaco. La repercusión de los anticuerpos antifármaco en dicha respuesta clínica es una nueva vía de trabajo e investigación. Debemos tener en cuenta que podemos influir en la inmunogenicidad con tratamientos inmunosupresores concomitantes (metotrexato), aunque faltan trabajos en relación con la psoriasis. Quizá

Correspondencia: Dra. Raquel Rivera E-mail: rriveradiaz@hotmail.com

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Cuestionario de autoevaluación 1. En las terapias biológicas la causa más frecuente de suspensión de un tratamiento suele ser: a. Efecto adverso b. Ineficacia o pérdida de eficacia c. Remisión d. Deseo del paciente

6. Respecto a los agentes biológicos señale la respuesta cierta: a. El infliximab es el anticuerpo más inmunógeno b. La mayoría de los anticuerpos antiadalimumab no son neutralizantes c. El etanercept es un anticuerpo quimérico d. El ustekinumab es una proteína de fusión

2. Entre las posibles causas de fracaso de un tratamiento biológicos están: a. Existencia de un mecanismo patogénico diferente al del biológico empleado b. Aparición de anticuerpos dirigidos frente al biológico c. Dosis insuficientes del biológico d. Todas son ciertas

7. Entre los problemas que se presentan en la determinación de anticuerpos antifármaco están: a. Los diferentes métodos empleados tienen distintas sensibilidades y especificidades b. La interpretación de los resultados varía en función de la dosis y la posología del biológico c. Hay anticuerpos antifármaco que son transitorios y tienen poca repercusión en la clínica d. Todas son ciertas

3. Respecto a la inmunogenicidad: a. Es la capacidad de una sustancia de inducir anticuerpos frente a ella b. Los anticuerpos son todos neutralizantes c. Tiene poca relevancia en la práctica clínica d. Todas son ciertas

8. La aparición de anticuerpos antifármaco implica: a. La mayoría de las veces, una pérdida de eficacia clínica b. Una disminución del nivel del biológico c. Un mayor aclaramiento del biológico d. Todas son ciertas

4. Entre los factores que influyen en la producción de anticuerpos antifármaco están: a. Genética del individuo b. Momento de la detección c. La dosis del biológico d. Todas son ciertas

9. Los pacientes con anticuerpos antifármaco: a. Puede tener más riesgo de acontecimientos adversos b. Mayor supervivencia del tratamiento biológico c. Niveles más altos del biológico d. Todas son ciertas

5. Señale la verdadera: a. La vía intravenosa es más inmunógena que la subcutánea b. Los anticuerpos totalmente humanos son menos inmunógenos que los quiméricos c. Dosis bajas son menos inmunógenas d. El radioinmunoensayo es la técnica que más se emplea para la detección de anticuerpos antifármaco

10. El uso concomitante de inmunosupresores (metotrexawww.medigraphic.org.mx to, azatioprina) con biológicos:

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a. Suele disminuir la formación de anticuerpos anti fármaco b. Aumenta la supervivencia del tratamiento biológico c. Se suelen emplear dosis bajas del inmunosupresor d. Todas son ciertas

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11. En los casos de fallo a un primer antiTNF señale la cierta: a. La respuesta a un segundo antiTNF es siempre peor b. La respuesta a un segundo antiTNF es mejor cuando el primer antiTNF ha originado la formación de anticuerpos c. La respuesta a un segundo antiTNF es peor cuando el primer antiTNF ha originado la formación de anticuerpos d. La a y b son ciertas

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16. En los pacientes respondedores con niveles de biológico altos podemos: a. Aumentar la dosis b. Cambiar a otro biológico de distinto mecanismo de acción c. Desintensificar el biológico (disminuyendo la dosis o alargando el intervalo) d. Asociar metotrexato 17. En pacientes respondedores con niveles de biológico bajos y niveles de anticuerpos antifármaco bajos: a. Deberíamos seguir con la misma pauta b. Debemos cambiar de tratamiento biológico c. Debemos intensificar el biológico d. Debemos reducir la dosis del biológico

12. En los pacientes no respondedores con niveles de fármaco altos debemos: a. Intensificar el biológico (aumentando dosis o acortando intervalo) b. Combinar con un inmunosupresor c. Cambiar a otro biológico de distinto grupo terapéutico d. Cambiar a otro biológico del mismo grupo terapéutico

18. En pacientes respondedores con niveles de biológico bajos y niveles de anticuerpos antifármaco altos: a. Se aconseja suspender el tratamiento biológico b. Intensificar el biológico c. Reducir la dosis del biológico d. Cambiar a otro biológico de distinto mecanismo de acción

13. En los pacientes no respondedores con niveles de fármaco biológico bajos debemos: a. Saber si hay anticuerpos antifármaco b. Suspender de inmediato el tratamiento biológico c. Seguro que el paciente no cumple bien el tratamiento d. Todas son falsas

19. Si un paciente en tratamiento con infliximab presenta una reacción a la infusión: a. Podemos continuar con el mismo tratamiento si, una vez recuperado, el paciente no tiene anticuerpos antiinfliximab b. Deberíamos interrumpir el tratamiento si el paciente tiene anticuerpos antiinfliximab c. Si la reacción infusional es grave no deberíamos reanudar el tratamiento con infliximab d. Todas son ciertas

14. En los pacientes no respondedores con niveles de fármaco biológico bajos y anticuerpos antifármaco altos: a. Deberíamos intensificar el mismo biológico b. Cambiar a otro biológico del mismo mecanismo de acción c. Asociar metotrexato d. Seguir igual 15.En los pacientes no respondedores con niveles de biológicos bajos y anticuerpos antifármaco bajos: a. Deberíamos intensificar el mismo biológico b. Cambiar a otro biológico del mismo mecanismo de acción c. Cambiar a otro biológico de distinto mecanismo de acción d. Seguir igual

20. La monitorización de la inmunogenicidad: a. Nos ayuda a tomar decisiones en pacientes tratados con biológicos b. Decidir los cambios de biológicos en paciente no respondedores c. Decidir si intensificar un biológico o cambiar a otro d. Todas son ciertas

www.medigraphic.org.mx Las respuestas de este cuestionario aparecerán en esta página en el número 2 de 2015.

Respuestas del cuestionario del número 4-6 de 2014: 1c, 2c, 3d, 4e, 5b, 6b, 7a, 8b, 9e, 10b, 11e, 12d, 13e, 14c, 15d, 16d, 17a, 18c, 19a, 20e.

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 14017

Clasificación del acné: Consenso Ibero-Latinoamericano, 2014 Classification of acne: An Ibero-Latin American Consensus, 2014 A Kaminsky,* M Florez-White,‡ MI Arias,§ E BagatinII en nombre del Grupo Ibero Latinoamericano de Estudio del Acné (GILEA-CILAD)1

Palabras clave: Acné, clasificación, consenso, GILEA, CILAD. Key words: Acne, classification, consensus, GILEA, CILAD.

* Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. ‡ Facultad de Medicina «Herbert Wertheim», Universidad Internacional de la Florida, Miami, EE.UU. § Consulta privada. México, D.F., México.

II Universidade de São Paulo.

São Paulo, Brasil.

Resumen

Abstract

De las enfermedades crónicas de la piel, el acné es la más común entre los jóvenes y es la causa más frecuente de consulta dermatológica. Se conocen numerosas clasificaciones del acné; algunas simples y otras más complejas y difíciles de interpretar. El grupo Ibero-Latinoamericano de Estudio del Acné (GILEA) –Capítulo de acné, rosácea y estados relacionados, del Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología (CILAD)– está compuesto por reconocidos dermatólogos especialistas en acné procedentes de la mayoría de los países de América Latina y la Península Ibérica. Desde su creación en 2004, el grupo ha trabajado en la procuración de una clasificación que asocie los conceptos de edad, forma clínica y grado de severidad, como también de un algoritmo de tratamiento basado en dicha clasificación. El resultado fue la primera versión, que se publicó en la segunda edición del libro Acné. Un enfoque global en 2012; la clasificación que aquí se presenta es una nueva versión (2014) con leves modificaciones sobre la anterior, resultado de consultas consensuadas entre los integrantes del GILEA. Los autores consideran que con esta clasificación se proporciona una nueva base para encarar estudios clínicos, epidemiológicos y terapéuticos. No obstante, como cualquier otro concepto médico, está abierta a los futuros cambios resultantes de los avances de la ciencia.

Acne is the most common chronic skin disease among young people, and it is one of the most frequent causes of dermatological consultation. Many classifications of acne are known; some simple and others more complex and difficult to understand. The Ibero-Latin American Group on Acne Study (GILEA) –Chapter of acne, rosacea, and related conditions, from the Ibero-Latin American College of Dermatology (CILAD)– is composed by renowned dermatologists, specialists in acne, from most countries of Latin America and the Iberian Peninsula. Since its inception in 2004, the group has been working on a classification that seeks to associate the concepts of age, clinical form and severity, as well as a treatment algorithm based on this classification. The result was the first version that was published in 2012 in the second edition of Acné. Un enfoque global (Acne; a global approach), and the classification presented here is a new version (2014) with slight modifications over the previous consensus and the result of consultations among the members of GILEA. The authors consider that this classification will provide a new basis for addressing clinical, epidemiological and therapeutic studies.

Nevertheless, like any other medical concept, it is open to future changes resulting from the advances in science.

l acné es una de las enfermedades más frecuentes de los adolescentes y jóvenes adultos, y probablemente la mayor causa de consulta médica dermatológica. Es un trastorno inflamatorio crónico, multifactorial, del folículo pilosebáceo. El concepto de cronicidad que se incorporó hace algunos años se basa en los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS): recurrencias o recidivas, curso prolongado, brotes agudos o comienzo lento y alto impacto psíquico y social. El tratamiento temprano y agresivo es importante para disminuir las secuelas cicatrizales y el impacto psicosocial. Por otra parte, la característica de

E

recidivas sugiere la necesidad de un tratamiento de mantenimiento.1 En el presente la fisiopatología del acné se aborda desde bases moleculares y, en el mismo sentido, los tratamientos se modifican con el hallazgo de fármacos nuevos dirigidos a aspectos determinados de la enfermedad.

Debido a estas consideraciones, los estudios deben basarse en una clasificación que, al facilitar la interpretación y la comunicación entre médicos, proporcione un lenguaje común, permita definir patrones para situarse mentalmente ante un cuadro clínico, y también ayude a la investigación de la epidemiología, la patogenia y la terapéutica.

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GILEA-CILAD: Grupo Ibero-Latinoamericano de Estudio del Acné: Capítulo de acné, rosácea y estados relacionados del Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología.

Integrantes: G Adame Miranda (México), G Alves (Brasil), MI Arias (México), MI Barona (Colombia), E Bagatin (Brasil), L Cantillo (Nicaragua), M Cirigliano (Argentina), SE Costantini (Argentina), ME del Pino Flores (México), JC Díez de Medina (Bolivia), M del Solar (Perú), L Fierro (México), M Florez-White (Colombia-EE.UU.), I Follador (Brasil), E Giansante (Venezuela), A Guerra Tapia (España), MI Herane (Chile), A Kaminsky (Argentina), MT Molina (Chile), R Maciel (Paraguay), F Madrigal (Costa Rica), A Massa (Portugal), EM Naccha Torres (Perú), M Pérez (España), J Piquero Martin (Venezuela), M Polanco (República Dominicana), ED Poletti (México), L Quintanilla (El Salvador), M Ramos e Silva (Brasil), AJ Rondón Lugo (Venezuela), D Santiago Pujol (Panamá), D Steiner (Brasil), LR Terzian (Brasil), P Troielli (Argentina), X Velázquez (Honduras), C Villanueva (Guatemala).

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 21/Julio/2014.

Aceptado: 30/Octubre/2014.

Existen decenas de clasificaciones del acné; algunas son simples, pero otras muy complejas, difíciles de interpretar, de aplicación engorrosa y han generado grandes controversias.

Las técnicas de medición de grados de acné se remontan a 1931, año en que Bloch intentó clasificar la enfermedad por primera vez sobre la base del conteo de comedones, pápulas y pústulas en la cara, el cuello, el pecho y la espalda.2 Pillsbury y colaboradores (1950) establecieron una escala de I a IV, basada en grados de severidad según la existencia o la falta de lesiones inflamatorias en la cara, el pecho y la espalda.3 Kligman y Plewig (1976) tuvieron en cuenta las características clínicas y la prevalencia de lesiones dominantes, es decir, calidad y cantidad. Para estos autores, el «primer paso» es considerar tres subtipos de acné facial y sólo en un lado de la cara: comedónico, pápulo-pustuloso y conglobata.4 Cook y su grupo (1979) propusieron un sistema de seguimiento del curso clínico en el que evaluaron la severidad sobre la base de fotografías estándar que ilustraban esos grados en una escala de 0, 2, 4, 6 y 8.5 Como bien dice Cunliffe, estas técnicas fotográficas carecen de algo importante, que es la palpación de las lesiones y, en consecuencia, no permiten establecer los grados, ya que algunos nódulos se pueden visualizar como máculas e inducir a error.6 Allen y Smith (1982) agregaron el criterio de la palpación y modificaron los grados de la escala a 0-8.7 En 1984, teniendo en cuenta que no todos los dermatólogos pueden acceder al registro fotográfico, Burke y Cunliffe diseñaron una evaluación bien compleja.

Según ellos, es enteramente subjetiva –basada en la inspección y la palpación de la piel– y práctica. La escala se subdivide en unidades de 0.25 del 0 al 2. Las primeras, de 0.25 a 0.75, representan el acne minor; mientras que los grados 1.0 y superiores corresponden al acne major. Por encima de 2.0, la escala se subdivide en unidades de 0.5.8 La American Academy of Dermatology organizó en 1990 una conferencia de consenso para la que convocó a 14 expertos internacionales. Este grupo concluyó que en el acné se deben considerar dos formas clínicas: no inflamatoria e inflamatoria, y dentro de esta

última, es preciso subclasificar, según el grado de afectación o severidad, en leve, moderado o severo. También se introdujo el concepto de evaluación del impacto psicosocial y laboral.9 En 1998, White propuso una clasificación según el grupo etario basada en formas clínicas del acné, a las que relacionó con localización, presentación morfológica y predominio por sexo.10 En el mismo año, el grupo de dermatólogos de Leeds, Reino Unido, publicó un nuevo sistema de gradación del acné, siguiendo una secuencia fotográfica y utilizando como criterios de severidad la extensión de la inflamación, el grado y el tamaño de las lesiones inflamadas, así como la asociación de eritema.11 Cunliffe y Gollnick (2001) sugirieron una nueva escala fotográfica para la cara y el tórax en la que se evaluaban principalmente los tipos de lesiones: no inflamatorias, inflamatorias y cicatrices. Para la cara, de 1 a 12, y para el dorso y el tórax, de 1 a 8.12 Aunque la clasificación morfológica del acné es sencilla, estimar el grado de severidad en la práctica diaria es muy difícil, al igual que la determinación del impacto psicosocial y laboral, ya que esto es individual y subjetivo.

Dadas las dificultades que hay para evaluar el acné y que resulta muy complejo establecer comparaciones entre las diferentes clasificaciones, el Grupo Latinoamericano de Estudio del Acné (GLEA), capítulo del Colegio IberoLatinoamericano de Dermatología (CILAD), constituido por dermatólogos de distintos países, después de una serie de deliberaciones llevadas a cabo en diversas reuniones durante un año, acordó una clasificación en relación con las características morfológicas, la presencia de lesiones de retención –comedones abiertos y cerrados– e inflamatorias –pápulas, pústulas y nódulos–, así como la severidad de éstas, que fue publicada en el año 2007.13 Entre junio de 2011 y abril de 2012, el Grupo Ibero-Latinoamericano de Estudio del Acné (GILEA, antes GLEA), capítulo del CILAD de acné, rosácea y estados relacionados, decidió efectuar una revisión de esta clasificación, a fin de establecer mayores precisiones con respecto a criterios basados en franjas etarias, lesión predominante y severidad del cuadro, determinada esta última por la cantidad de

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lesiones en una hemicara. Además se especificaron las franjas etarias según la clasificación de la OMS-UNICEF. En consecuencia, las edades límites entre una y otra Según edad de presentación Neonatal 0-30 días franja se superponen. Se agregó la categoría «leve» en Del lactante 1-24 meses Infantil 2-7 años el acné nódulo-quístico para unificar el concepto de Preadolescente 8-11 años severidad a todas las formas clínicas; no obstante, este Adolescente 11-25 años último de por sí es una forma severa de acné (Tabla 1, Del adulto > 25 años Figuras 1-4).14 Según lesión predominante Comedónico se consideró que la «variantes» dejó EsteTambién documento es elaborado porcategoría Medigraphic Pápulo-pustuloso de tener sentido, ya que con esa designación se agrupaban Nódulo-quístico formas clínicas que ahora se clasifican según la edad como Según grado de severidad* Leve < de 20 Moderado 20-50 neonatal, del lactante, infantil, prepuberal, del adulto.13 Severo > de 50 También se excluyeron otros cuadros de etiopatogenias Formas especiales Fulminans diferentes, conocidos como «reacciones acneiformes», Conglobata «acné cosmético», «acné excoriado», «acné mecánico o * Número de lesiones en una hemicara. friccional» y «acné estival», que han pasado a integrar la categoría «erupciones acneiformes».15 Esta clasificación se ratificó en el año 2014 mediante consultas entre todos los integrantes de GILEA. Con respecto al acné fulminans y al acné conglobata, los integrantes del consenso consideran que comparten algunos aspectos del acné, pero que se diferencian del mismo por las características clínicas, la posibilidad de compromiso sistémico y el que muchas veces A B formen parte de síndromes comFigura 1. Acné comedónico. A) Comedones abiertos. B) Comedones cerrados. plejos o de trastornos genéticos; por lo tanto, en esta clasificación siempre se les consideró como formas especiales.

El acné fulminans es una forma aguda, severa e infrecuente de acné que se presenta en varones de 13 a 16 años. Se inicia de manera súbita con la aparición de lesiones pustulosas, flemonosas, sinus y tractos que evolucionan a úlceras necróticas dolorosas con secreción purulenta. Las lesiones originan costras hemorrágicas y cicatrices residuales severas. No es común el hallazgo de comedones, pápulo-pústulas o quistes. Las lesiones se localizan en el tórax, los hombros y los dos tercios superiores de la espalda. El compromiso facial es variable y, en general, Figura 2. Acné pápulo-pustuloso leve.

Tabla 1. Acné. Clasificación.

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describió asociado con alteraciones cutáneas y sistémicas; las más frecuentes son mialgias difusas, miositis, artralgias y artritis. Las articulaciones afectadas más a menudo son la cadera y las rodillas.

En otras oportunidades se asocia con síndrome de hiperostosis adquirida, un trastorno inflamatorio crónico de los huesos de causa desconocida caracterizado por hiperostosis circunscripta y lesiones osificantes en sitios de inserción ligamentaria y tendinosa, junto con artritis erosiva o no erosiva. Las lesiones predominan en la región esternocostoclavicular (80%) y, con menor frecuencia, en la columna y la cadera. Las manifestaciones osteoarticulares relacionadas con estos procesos se agruparon bajo el acrónimo de SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis), afección caracterizada por una dermatosis pustulosa y lesiones osteoarticulares. En los huesos comprometidos se observa hiperostosis y osteomielitis aséptica, o artritis en la pared torácica anterior, la articulación sacroiliaca y los huesos largos.17-19 El acné conglobata es una afección inflamatoria, crónica y severa que, junto con la hidradenitis supurativa, la perifoliculitis capitis abscedens y suffodiens, y el sinus pilonidal, conforma el síndrome de oclusión folicular.20 Todos estos cuadros afectan el folículo piloso terminal. El acné conglobata puede asociarse, en un mismo paciente, con cualquiera de los otros procesos que integran este síndrome.21 Por lo general afecta a hombres adultos de 18 a 30 años. Aparece de novo, aunque en ocasiones el cuadro es precedido por acné pápulopustuloso o cursa con lesiones simultáneas de acné vulgar.

Las lesiones exceden las localizaciones típicas del acné; comprometen el cuello, los miembros superiores, el abdomen, los glúteos, las axilas, las ingles y el perineo (Figura

Figura 3. Acné pápulo-pustuloso moderado.

Figura 4. Acné nódulo-quístico severo.

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menos intenso (Figura 5). El estado general está alterado con fiebre, malestar, astenia, anorexia, pérdida de peso y adenopatías. En los análisis de laboratorio, se observa eritrosedimentación acelerada, anemia, leucocitosis con neutrofilia y hematuria microscópica.16 Este cuadro se

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6). El cuadro clínico se caracteriza por comedones, la mayoría de ellos con varias aberturas (comedones poliporados), pápulas, pápulopústulas, nódulos y quistes. Es característico que muchas de estas lesiones, más del 25%, evolucionen hacia formas muy inflamatorias, intensamente dolorosas y con tendencia a la supuración, en general de tipo seropurulento o mucoide, malolientes. En ocasiones las lesiones se ulceran y se extienden hacia la periferia, con un área de curación central, diseccionan el tejido subcutáneo y forman tractos fistulosos múltiples. Las cicatrices pueden ser irregulares, atróficas o queloides, y formar bridas y «puentes»; asimismo, tienden a ser desfigurantes.

El acné conglobata muchas veces va acompañado de anemia normocítica normocrómica, leucocitosis leve y aumento de la eritrosedimentación. Algunas lesiones pueden ser estériles, mientras que en otras se constata la presencia de estafilococos coagulasa positivos, coagulasa negativos o estreptococos, o ambos microorganismos. La asociación de pioderma gangrenoso, artritis aséptica y destructiva de inicio en la infancia, y acné conglobata desde la adolescencia se conoce como síndrome PAPA (Artritis Piógena, Pioderma gangrenoso, Acné) considerado en el presente como un síndrome hereditario autoinflamatorio.

Aunque la tríada de síntomas rara vez se ve en un mismo paciente, se informó transmisión autosómica dominante en tres generaciones. En época reciente se identificó el locus para los casos familiares en el brazo largo del cromosoma 15 (15q2425.1), por mutaciones en el gen CD2BP1 (CD2-binding protein).22,23 En relación con el síndrome PAPA, además de dos mutaciones descritas

Figura 5. Acné fulminans.

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Figura 6. Acné conglobata.

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previamente en el gen PSTPIP1, A230T y E250Q, Demidowich y colaboradores informaron el hallazgo de otra: E250K. La enfermedad es de penetrancia incompleta y expresión variable. Lo más interesante es que se logró una buena resolución del pioderma gangrenoso con bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa.24 En época reciente, Braun Falco y su grupo describieron un proceso que asocia pioderma gangrenoso y acné pero que al contrario del síndrome PAPA no se presenta con artritis, aunque sí con hidradenitis supurativa. Los autores denominaron síndrome PASH (Pioderma gangrenoso, Acné e Hidradenitis Supurativa) a este conjunto de afecciones y, al igual que el síndrome PAPA, se engloba en el espectro de los síndromes autoinflamatorios.25

No hay duda de que una clasificación que surja de un consenso internacional facilitará el trabajo individual y, sobre todo, permitirá tener una base de entendimiento para la realización de trabajos científicos, clínicos, epidemiológicos y terapéuticos. Los integrantes de GILEA consideramos que esta clasificación del acné puede ser muy útil; no obstante, como cualquier otro concepto médico, está abierta a los futuros cambios que sin duda requerirán los avances de la ciencia.

Correspondencia: Dra. Ana Kaminsky E-mail: anakaminsky@gmail.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13019

Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal: Estudio clínico y epidemiológico Superficial fungal infections in patients receiving renal transplantation: Clinical and epidemiological study Enni Carolina Vera Díaz,* María Alejandra Solano Vergara,* Ángela Ruiz*

Palabras clave: Micosis superficiales, trasplante renal, dermatomicosis.

Key words: Superficial mycoses, renal transplantation, dermatomycosis.

* Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Centro Ambulatorio Dr. Carlos Diez del Ciervo, Chacao, y Hospital Universitario de Caracas, Ciudad Universitaria, Universidad Central de Venezuela.

Caracas, Venezuela.

Recibido: 24/Abril/2013.

Aceptado: 15/Diciembre/2014.

Resumen

Abstract

La piel es el asiento central de patologías cuyos pacientes han sido receptores de un trasplante renal. Muchas de ellas son leves, prevenibles, de fácil diagnóstico clínico y de tratamiento sencillo, como son las micosis superficiales. Objetivo: Caracterizar las micosis superficiales más frecuentes en pacientes receptores de trasplante renal en el Hospital Universitario de Caracas desde el primero de marzo al 31 de diciembre de 2009.

Métodos: A los pacientes atendidos en la Consulta Externa de Dermatología referidos del Servicio de Nefrología, después de la realización del interrogatorio, el examen físico dermatológico detallado y la fotografía clínica de lesiones cutáneas, les fueron tomadas muestras de lesiones de piel para examen directo y cultivo micológico. Los datos fueron analizados con SPSS 12.0 para Windows. Resultados: Se evaluó un total de 70 pacientes receptores de trasplante renal. De éstos, 29 presentaban micosis superficiales, representando el 41.43%; la micosis más frecuente fue la onicomicosis, seguida por la pitiriasis versicolor, tiña del pie y dermatitis seborreica. El agente etiológico más comúnmente aislado para la tiña del pie y onicomicosis fue T. rubrum.

Conclusiones: Consideramos que la vigilancia periódica y la visita rutinaria de los pacientes sometidos a inmunosupresión son fundamentales para la detección temprana de lesiones cutáneas, principalmente neoplasias e infecciones, por lo que el dermatólogo debe integrar parte del equipo médico encargado del control de los pacientes trasplantados.

The skin is the seat of pathologies in renal transplantation patients, many of which are mild, preventable, easy clinical diagnosis and simple treatment, such as superficial mycoses.

Objective: To characterize superficial mycoses more frequent in patients receiving renal transplantation at Hospital Universitario de Caracas from March 1 to December 31, 2009. Methods: Patients treated at the Dermatology outpatient referrals of Nephrology, after the completion of the interview and physical examination detailed dermatological and clinical picture of skin lesions, samples were taken of skin lesions for direct examination and culture mycological. Data were analyzed with SPSS 12.0 for Windows. Results: Seventy patients were evaluated renal transplant recipients, of these 29 (41.43%) superficial mycoses representing, onychomycosis was the most common mycosis, followed by pityriasis versicolor, tinea pedis and seborrheic dermatitis. The most commonly isolated etiologic agent for tinea pedis and onychomycosis was T. rubrum. Conclusions: We believe that regular monitoring and routine visit patients undergoing immunosuppression is essential for early detection of skin lesions, especially neoplasms and infections, so the dermatologist, you must integrate the medical team responsible for monitoring patients transplanted.

as micosis superficiales son aquellas micosis que afectan la capa córnea de la piel y la porción suprafolicular del pelo.1 Pese a que constituyen una de las entidades dermatológicas más comunes de la práctica clínica, en algunas ocasiones se torna difícil su diagnóstico correcto, debido a que estas infecciones pueden exhibir presentaciones atípicas o ser confundidas con entidades de apariencia similar.2 Las micosis superficiales pueden dividirse en dermatofitosis y dermatomicosis. Éstas in-

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cluyen: pitiriasis versicolor, candidosis cutánea, piedras, tiña negra y onicomicosis producidas por hongos filamentosos no dermatofitos.2 Los dermatofitos, por su parte, son un grupo de hongos capaces de parasitar tejidos queratinizados como el estrato córneo de la epidermis, las uñas y el pelo. Esta parasitación se debe a su capacidad de utilizar a la queratina como fuente de nutrientes. Existen tres géneros de dermatofitos: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y pueden ser adquiridos a

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Original

Vera DEC et al. Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal

partir del hombre (antropofílicos), los animales (zoofílicos) y el suelo (geofísicos).3 En los últimos años, la prevalencia de las micosis superficiales y onicomicosis ha aumentado rápidamente debido al uso de fármacos inmunosupresores, enfermedades sistémicas (diabetes, SIDA, colagenosis), insuficiencia venosa y arterial, asistencia asidua a gimnasios y al envejecimiento de la población.4 Los individuos con un órgano sólido trasplantado también tienen un riesgo incrementado de sufrir micosis superficiales debido al uso de esquemas farmacológicos inmunosupresores.5 En este sentido, existe una relación entre aquellos que recibieron un trasplante renal y la dermatomicosis, pues cerca del 70% de los trasplantados renales puede presentar alguna dermatomicosis como, por ejemplo, candidiasis oral y pitiriasis versicolor.5 El primer trasplante de riñón reportado a nivel mundial fue realizado en Ucrania, por Voronoy en 1933. En París, en el año de 1952, se practicó el primer trasplante renal entre consanguíneos.6 En Venezuela, el primer trasplante renal fue practicado en el Hospital Universitario de Maracaibo de un donante cadavérico, en el año 1967, por el Dr. Bernardo Rodríguez Iturbe. El primer trasplante que se realizó en Caracas, se hizo de donante vivo, de madre a hijo, en el Hospital Universitario de Caracas en septiembre de 1968.6 El éxito a largo plazo del trasplante de un órgano depende, en gran medida, de la prevención del rechazo. Muchos regímenes han sido utilizados para modificar la respuesta inmune celular del huésped ante los antígenos de histocompatibilidad.7,8 Los agentes actualmente utilizados, tales como la prednisona, azatioprina, globulinas antitimocito, globulinas antilinfocito, ciclosporina y tacrolimus inducen un estado generalizado de inmunosupresión que interfiere con la reactividad del paciente no sólo frente al injerto, sino también contra los organismos infecciosos. En consecuencia, las infecciones causadas por los organismos oportunistas representan la causa de muerte más frecuente en los pacientes trasplantados.7,8 Asimismo, el uso prolongado de esteroides y fármacos inmunosupresores puede influir en el mecanismo de defensa inmune del paciente y predisponer al desarrollo de infecciones y otras complicaciones.7,8 Las infecciones fúngicas son frecuentemente causadas por organismos oportunistas como Aspergillus, Candida y Cryptococcus. Por otro lado, las lesiones cutáneas pueden tener un amplio espectro, pudiendo ser únicas o múltiples, localizadas o diseminadas, atípicas, crónicas y agresivas en este tipo de pacientes. También se pueden encontrar dermatofitosis superficiales, tipo pitiriasis versicolor, foliculitis por Pityrosporum y candidiasis cutánea diseminada.

Aunque los dermatofitos típicamente no invaden tejidos

vivos, pueden ocurrir infecciones invasivas por Trichophyton rubrum como consecuencia de una terapia con fármacos inmunosupresores.7,8 Diferentes reportes han sido documentados acerca de la prevalencia de las micosis superficiales en pacientes receptores de trasplantes renales, dando un rango amplio que varían desde 14 hasta 42%.5,9,10 En Venezuela, Orta y colaboradores, en 1994, reportaron que las micosis representaron el 57.2%, siendo las dermatofitosis las más frecuentes con un 33.4%. Las infecciones por Candida spp. representaron el 25%, y la pitiriasis versicolor fue observada en un 20.8%.11

Objetivos El objetivo del presente estudio es caracterizar las micosis superficiales más frecuentes en pacientes receptores de trasplante renal. Como objetivos específicos se busca: 1. Determinar la frecuencia de micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal.

2. Identificar el agente etiológico más común asociado.

3. Evaluar las manifestaciones clínicas de las micosis en los pacientes estudiados.

4. Identificar factores asociados con las micosis superficiales.

5. Determinar el tiempo de aparición de infecciones en trasplantados renales: 1 mes, 1 a 6 meses y después de los 6 meses.

Métodos Mediante un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo se incluyó a aquellos pacientes receptores de trasplante renal que acudieron a la Consulta de Nefrología del Hospital Universitario de Caracas y que fueron referidos a la Consulta Externa del Servicio de Dermatología para su evaluación por presentar alguna manifestación clínica-dermatológica. El periodo abarcado fue de marzo a diciembre de 2009. Los criterios de inclusión fueron: adultos de ambos sexos, que realizan su control en el Hospital Universitario de Caracas, derivados del Servicio de Nefrología. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes que no fueron controlados en el Hospital Universitario de Caracas y aquellos menores de 18 años.

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Técnica de recolección de datos Se recogieron los datos de cada paciente atendido y se tomaron en cuenta los datos de identificación, tiempo

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Aspectos éticos

de trasplante, tiempo de inmunosupresión, esquema de inmunosupresión, examen físico dermatológico, examen directo micológico, cultivo micológico y tratamiento indicado.

Todos los pacientes debieron manifestar mediante consentimiento informado escrito su deseo de participar en este trabajo de investigación. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Caracas.

Procedimiento

Resultados

Se realizó interrogatorio y examen físico dermatológico, incluyendo la visualización de fluorescencia en cuarto oscuro a través de la colocación de la lámpara de luz de Wood y fotografía clínica de lesiones cutáneas; se tomaron muestras de las lesiones de piel y/o anexos para la realización del examen directo y cultivo micológico en medio casero lactrimel, para así identificar el agente etiológico involucrado. De acuerdo con el diagnóstico, se instauró el tratamiento adecuado, con seguimientos periódicos, según fuera el caso.

Durante el periodo correspondiente al primero de marzo de 2009 hasta el 31 de diciembre del mismo año, fueron derivados del Servicio de Nefrología 70 pacientes receptores de trasplante renal al Servicio de Dermatología, quienes presentaban alguna manifestación dermatológica; en edades comprendidas entre 18 y 70 años y con un promedio de edad de 42.5 años, con una desviación estándar de 12.9 años. El grupo etario donde se registró mayor porcentaje de pacientes receptores de trasplante renal de los evaluados en el Servicio de Dermatología fue entre 33 y 52 años (Figura 1).

De los 70 pacientes que ingresaron al estudio, 57.14% correspondió al género femenino y 42.86% al género masculino. Al relacionar la edad con el sexo, se observó que el sexo masculino predominó con un rango de edades de 43 hasta 52 años, mientras en el sexo femenino predominó en edades más tempranas de 23 a 27 años.

Examen micológico: 1. Toma de la muestra. Previa antisepsia con alcohol al 70% en la zona afectada, se procedió al raspado con bisturí para la recolección de escamas para el examen directo y cultivo, o bien, a la toma de la muestra por impronta con cinta adhesiva sin previa asepsia para entidades como pitiriasis versicolor.

2. Examen microscópico. El material se colocó en el centro del portaobjeto, y luego del aclaramiento con KOH al 10% más tinción con tinta Parker®, se cubrió con una laminilla y se evaluó en microscopio óptico con objetivos de 10X y 40X. En el caso de impronta con cinta adhesiva, ésta se trató con azul de metileno al 0.05%, antes de la visualización en el microscopio.

3. Cultivo micológico. Se efectuó sembrando el raspado de piel o fragmento de uña en dos tubos del medio casero (lactrimel), el cual consiste en una mezcla de leche (250 mL), harina de trigo (30 g), miel de abeja (20 g), agua (3,000 mL), cloranfenicol (1 g) y agar (50 g).

DE = 12.49 Promedio de edad = 42.5 N = 70

14 12

Frecuencia

10 8 6 4

Los cultivos fueron mantenidos a temperatura ambiente (23-28 oC), siendo controlados a los 5, 15 y 21 días. Las cepas aisladas se identificaron de acuerdo con las características macroscópicas y microscópicas de las colonias.12

2 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

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Análisis estadístico

Grupos de edad Fuente: Solano, Vera 2010.

Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continuas; en las variables nominales se calcularon sus frecuencias y sus porcentajes. Los datos fueron analizados con SPSS 12.0 para Windows.

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70

Figura 1. Pacientes receptores de trasplante renal por edad.

Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

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Vera DEC et al. Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal

superficial que hasta ese momento no había sido diagnosticada. En relación con los datos demográficos, se encontró que las micosis superficiales en los pacientes receptores de trasplante renal eran más frecuentes en edades comprendidas entre 48 y 52 años, con una media de 43.6 años y una desviación estándar de 12.18 años (Figura 2). Además, predominaron en personas de sexo masculino (58.62%), mientras que en el sexo femenino fue 41.38%.

Las micosis superficiales más frecuentes en los pacientes receptores de trasplante renal fueron onicomicosis (55.17%), seguidas por la pitiriasis versicolor, tiña del pie y dermatitis seborreica (Tabla 2).

En relación con los exámenes directos micológicos realizados en los pacientes con el diagnóstico de onicomicosis, se observaron hifas hialinas tabicadas en 56% de éstos, blastoconidias en 25%, hifas artrosporadas en 12.5% y bacterias en 6.25% (Tabla 3). En los pacientes con tiña del pie, se encontraron hifas hialinas tabicadas en 60%, hifas artrosporadas en 30% y blastoconidias en 10%.

Para las onicomicosis, el agente etiológico más frecuentemente aislado fue T. rubrum con 17.24%, seguido por T. mentagrophytes, Aspergillus niger, Fusarium spp. con

Tabla 1. Causas del trasplante renal en los pacientes derivados al Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

Causas

Número de casos

Desconocida Hipertensión Arterial (HTA) Enfermedad hereditaria Glomerulonefritis LES Litiasis renal Riñón poliquístico DM Atrofia renal Otras

23 17 7 5 3 3 3 2 1 6 70

Fuente: Solano, Vera 2010.

DE = 12.18 Promedio de edad = 43.6 N = 29

Número de casos

8

6

Tabla 2. Micosis superficiales más frecuentes en los pacientes receptores de trasplante renal. Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

4

Micosis

Número de casos

%

16 12 6 5 1 1

55.17 41.37 20.6 17.24 3.44 3.44

2 Onicomicosis Pitiriasis versicolor Tiña del pie Dermatitis seborreica Tiña corporal Tiña crural

0 25

30

35

40

45

50

55

60

65

Edad en años

Fuente: Solano, Vera 2010.

Fuente: Solano, Vera 2010.

Figura 2. Pacientes receptores de trasplante renal con micosis superficiales por edad.

Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

Tabla 3. Examen directo micológico de pacientes receptores de trasplante renal con onicomicosis. Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

www.medigraphic.org.mx Hallazgos

En cuanto a la causa del trasplante renal, la mayoría de los pacientes la desconocía (23/70 casos). La hipertensión arterial (HTA), enfermedad hereditaria y glomerulonefritis resultaron ser las patologías más frecuentes que conducían al trasplante de riñón (Tabla 1).

En los pacientes receptores de trasplante renal evaluados (41.43%), presentaban algún tipo de micosis

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Hifas hialinas tabicadas Blastoconidias Hifas artrosporadas Bacterias Negativo

Número de exámenes

%

9 4 2 1 2

56.25 25.00 12.50 6.25 12.50

Fuente: Solano, Vera 2010.

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Vera DEC et al. Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal

3.45%, respectivamente cada una. El cultivo micológico resultó negativo en 51%.

Los agentes etiológicos aislados en las micosis superficiales tipo tiña del pie fueron T. rubrum en 66.67%, seguido de T. mentagrophytes en 16.67%.

El 31% de los pacientes (9/29) presentaban al momento de evaluación más de un tipo de micosis superficial.

Las áreas anatómicas afectadas, en orden de frecuencia, fueron uñas, tórax, cara y pie (Tabla 4).

Al examen físico, las áreas anatómicas afectadas en el caso de dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor, con mayor frecuencia fue la cara (7/17) o tórax (7/17), siendo el resto ambas localizaciones, abdomen y cuello.

Al evaluar a los pacientes con onicomicosis, se encontró que las uñas de los pies estaban afectadas en su mayoría (75%). Además, la forma de presentación clínica predominante fue la onicólisis y onicodistrofia con 50%, seguidas de cambios de coloración en las uñas afectadas (43.75%), onicocausis (37.50%) y leuconiquia (37.50%); en menor porcentaje se manifestó como hiponixis, líneas de Beau y onicoquisis.

En relación con el tiempo de aparición de las micosis superficiales en los pacientes receptores de trasplante renal, en la mayoría de los pacientes evaluados ésta es mayor a seis años con un total de 15 pacientes, correspondiente al 51.7%, seguido por el grupo de pacientes con un tiempo postrasplante comprendido de un mes a seis años, ocupando un 41.37% (12 pacientes), y en última instancia los pacientes con un tiempo postoperatorio menor de un mes con sólo 6.89% (2 pacientes) (Tabla 5).

Todos los pacientes recibían más de una droga inmunosupresora, la mayoría utilizaba tres drogas (44.83%), seguidos por pacientes que utilizaban dos drogas (41.38%) y cuatro medicamentos (13.79%).

Tabla 4. Localizaciones más frecuentes de micosis superficiales en los pacientes receptores de trasplante renal.

Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

Localización

Número de casos

Uñas Tórax Pie Cara Otra

16 9 6 6 5

Fuente: Solano, Vera 2010.

Tabla 5. Tiempo de aparición de las micosis superficiales en relación con el tiempo postrasplante renal y sexo.

Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

Sexo Meses

Casos

%

M

F

<1 1a6 >6

2 12 15 29

6.89 41.37 51.7 100

1 6 10 17

1 6 5 12

Fuente: Solano, Vera 2010.

Tabla 6. Relación del número de fármacos inmunodepresores administrados y micosis presentes en los pacientes receptores de trasplante renal. Hospital Universitario de Caracas (marzo-diciembre de 2009).

Micosis presente Dermatitis seborreica

Tiña pie

Tiña corporal

Tiña crural

Pitiriasis versicolor

16 7

5 4

6 2

1 1

1 1

12 2

6

1

2

4

Drogas inmunosupresoras administradas

Onicomicosis Micofenolato mofetilo Tacrolimus Sirolimus Everolimus

www.medigraphic.org.mx 3

1

1

2

Prednisona Lamivudiva Ciclosporina

9 1 2

1

2

9 1 2

Metilprednisolona

1

1

Fuente: Solano, Vera 2010.

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Vera DEC et al. Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal

La medicación más frecuentemente utilizada fue el mofetil micofenolato en 100% de los pacientes, seguido de prednisona en 58.62% y tacrolimus en 37.93%.

Al relacionar la droga inmunosupresora administrada con el tipo de micosis superficial presente en los pacientes trasplantados renales, se encontró que el mofetil micofenolato fue el fármaco más frecuentemente utilizado y se relacionó con todas las micosis observadas en los pacientes estudiados, el tacrolimus se relacionó con onicomicosis y dermatitis seborreica, el sirolimus con onicomicosis, la prednisona con onicomicosis y pitiriasis versicolor (Tabla 6).

Se encontraron diferentes patologías dermatológicas en los pacientes receptores de trasplante renal que tenían micosis superficiales, presentaron de forma concomitante sarcoma de Kaposi, estrías, papulosis nigricans, nevus melanocíticos, verrugas vulgares, leuconiquia, púrpura senil, foliculitis, efluvio telógeno, psoriasis, eczema, melasma y xerosis.

tales como oclusión, maceración, humedad, presencia de animales como perros y gatos.7,13,14 La población más frecuentemente afectada fue el grupo etario de 33 a 52 años con una media de 42.5 años y el mayor porcentaje corresponde al sexo masculino con 58.62%, cifra similar a estudios publicados previamente.13 Al igual que en la literatura, la micosis más frecuentemente observada en los pacientes receptores de trasplante renal correspondió a la onicomicosis, tiña del pie y pitiriasis versicolor. Las onicomicosis representaron en la población estudiada el mayor porcentaje (55.17%), mientras que en la literatura es variable, ya que va desde 2 a 46% para la tiña del pie (20.6%), mientras que en otros estudios es de 16-22%. La pitiriasis versicolor (41.37%) en estudios previos ha sido reportada en un porcentaje de 2 a 48, siendo más frecuentes en los pacientes con un tiempo postrasplante comprendido de un mes a seis años (representando 27.5%), similar a estudios previos (33%).

La pitiriasis versicolor es la más frecuentemente reportada en los climas cálidos y ambientes húmedos como en nuestro medio.13-16 Reportes previos en la literatura señalan al T. rubrum como el agente causal más comúnmente aislado en la tiña del pie y onicomicosis, seguido por T. mentagrophytes. En esta población, los agentes etiológicos más comúnmente aislados en las micosis superficiales en los pacientes receptores de trasplante renal fueron para la tiña del pie T. rubrum con 66.67%, seguido por T. mentagrophytes con 16.67%. Para las onicomicosis fueron T. rubrum con un 17.24%, seguido por T. mentagrophytes, Aspergillus niger, Fusarium spp. con el 3.45% cada uno, respectivamente.13 Las drogas comúnmente utilizadas en la terapia inmunosupresora como la azatioprina y prednisolona han sido abandonadas en la mayoría de los centros de trasplante, sustituyéndolas por el uso de inhibidores de la calcineurina, mofetil micofenolato, ciclosporina en combinación con bajas dosis de prednisolona y/o azatioprina y prednisolona.

Tal es el caso de este estudio, donde los medicamentos inmunosupresores utilizados en los pacientes receptores de trasplante renal fueron el mofetil micofenolato (86.21%), inhibidores de calcineurina como el tacrolimus (37.93%) y el sirulimus (31.03%), en combinación con prednisona (58.62%).7,17 Aunque este protocolo de inmunosupresión basado en el mofetil micofenolato, inhibidores de calcineurinas en combinación con corticoides es similar al de las series referidas, es difícil valorar posibles diferencias en el grado de inmunosupresión. No es suficiente con describir los fármacos utilizados, ya que existen otros factores no evaluados en las diferentes series, incluyendo la presente,

Comentario Los trasplantados Estepacientes documento es elaboradocon por frecuencia Medigraphicpresentan complicaciones dermatológicas tales como infecciones bacterianas y micóticas, la reactivación de alguna infección viral latente, causada por el virus del herpes simple, varicela zóster y citomegalovirus, e infección por el virus de papiloma humano, como verrugas vulgares y planas así como carcinoma espinocelular y basocelular. Estas últimas se han relacionado con la inmunosupresión crónica y con otros factores como la exposición a la radiación ultravioleta, el tipo de piel y la edad. Hasta el momento, las series publicadas son escasas, con variaciones en la frecuencia y el tipo de lesiones dermatológicas descritas.7 En este estudio, las variables demográficas de la población evaluada coinciden con la casuística general reportada por la mayoría de los autores en cuanto a edad y al género.5,9 La prevalencia de infecciones micóticas fue en la población estudiada de 41.43%, debido probablemente al seguimiento estricto de estos pacientes, así como a un diagnóstico precoz. En comparación con la literatura, la presencia de las infecciones micóticas varía desde 6 hasta 75%; esta diversidad podría darse por el criterio diagnóstico del observador, diferencias geográficas, climáticas, sociales, económicas así como las condiciones higiénicas y la duración en el tiempo de la inmunosupresión.7,13,14 El riesgo de infección es un factor que no depende sólo del estado de inmunosupresión crónica, sino también de la exposición ambiental a los potenciales agentes patológicos fúngicos o condicionantes generales para las micosis,

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Vera DEC et al. Micosis superficiales en pacientes receptores de trasplante renal

que contribuye a la inmunovigilancia tumoral, como la dosis de cada fármaco, las enfermedades concomitantes o las infecciones inmunomoduladoras.

Por lo tanto, son necesarios registros multicéntricos en los que se contabilicen todas las complicaciones dermatológicas que ayuden a identificar factores de riesgo y a elaborar estrategias preventivas.7 El tratamiento precoz aumenta el éxito del mismo y la posibilidad de curación. El dermatólogo debe integrar parte del equipo médico de los pacientes trasplantados, pues se considera que la vigilancia periódica y la visita rutinaria de los pacientes con trasplante renal sometidos a inmunosupresión son fundamentales para la detección temprana de lesiones cutáneas, principalmente en el caso de neoplasias e infecciones.7,18

y la pitiriasis versicolor son las micosis superficiales más comunes en estos pacientes. El 31% de los pacientes presentaban, al momento de evaluación, más de un tipo de micosis superficial. El agente etiológico más comúnmente aislado para onicomicosis y tiña del pie fue T. rubrum.

El mofetil micofenolato es el fármaco inmunosupresor más frecuentemente utilizado, y se relacionó con todas las micosis observadas en los pacientes estudiados. Se considera que la vigilancia periódica y la visita rutinaria de los pacientes sometidos a inmunosupresión son fundamentales para la detección temprana de lesiones cutáneas; por tanto, el dermatólogo, debe integrar parte del equipo médico encargado del control de los pacientes trasplantados.

Conclusiones Correspondencia: Dra. Enni Carolina Vera Díaz E-mail: ennicarolina@yahoo.com

Las micosis superficiales representan el 41.4% de los pacientes receptores de trasplante renal. La onicomicosis

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Medicina

Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13028

Diagnósticos dermatopatológicos más frecuentes en la población pediátrica.

Servicio de Dermatopatología del Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela Most common dermatopathological diagnoses in the pediatric population.

Dermatopathology services of the Institute of Biomedicine.

Universidad Central de Venezuela Enni Carolina Vera Díaz,* Oscar Reyes Jaimes,‡ Margarita Oliver, ‡ Carmen Kanne ‡

Palabras clave: Neoplasias cutáneas, diagnósticos, biopsia, población pediátrica.

Key words: Skin neoplasms, biopsy, diagnosis, pediatric population.

* Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.

Ambulatorio Carlos Diez del Ciervo, Chacao, Caracas. ‡ Instituto de Biomedicina.

Hospital Vargas de Caracas.

Universidad Central de Venezuela, Caracas.

RESUMEN

ABSTRACT

Se presenta la revisión de los diagnósticos histopatológicos de enfermedades inflamatorias y tumorales obtenidos en el Servicio de Dermatopatología del Instituto de Biomedicina, en la población de 0 a 18 años, durante un periodo de dos años (de 2009 a 2010), con el fin de determinar las patologías inflamatorias y tumoral cutánea que con mayor frecuencia son diagnosticadas por biopsia en nuestro centro. Los datos de cada paciente fueron registrados en una base de datos y se estudiaron las siguientes variables: distribución de los pacientes por edad y sexo, distribución de los diagnósticos histopatológicos según frecuencia y edad, clasificándose en enfermedades inflamatorias y tumorales en grupos específicos. Resultados: Entre 2009 y 2010 se emitieron 4,472 diagnósticos histopatológicos, de los cuales 359 (8%) diagnósticos correspondieron a la población pediátrica, 181 masculinos y 178 femeninos, con un promedio de edad de 13.8 años. La patología inflamatoria predominó con 273 casos, siendo la dermatitis perivascular superficial la más frecuentemente observada, seguida de patología tumoral: 86 biopsias donde predominaron el granuloma telangiectásico y las verrugas vulgares. Este estudio nos refleja la importancia de realizar el análisis dermatopatológico para llegar al diagnóstico definitivo de patologías tanto inflamatorias como tumorales, y así asegurar al paciente un manejo adecuado.

This study is a review of histopathological diagnoses of inflammatory and tumor diseases in the Dermathopathology Service of Instituto de Biomedicina in Caracas, Venezuela, obtained from a 0-18 year population in a period of 2 years (2009-2010). The aim of this study is to determine inflammatory pathologies and tumor skin diseases which are more frequently diagnosed by biopsy. Each patient’s data were recorded in a database, and the following variables were studied: distribution of patients by age and sex, distribution of histopathological diagnoses according to frequency and age, classifying inflammatory and tumor diseases in specific groups. Results: 4,472 histopathological diagnoses were made between 2009 and 2010, of which 359 (8%) diagnoses belonged to pediatric population; 181 males and 178 females, with an average of 13.8 years of age. Inflammatory pathology dominated with 273 cases, being superficial perivascular dermatitis the most frequently observed, followed by tumor pathology: telangiectatic granuloma and warts dominated in 86 biopsies. This study reflects us the importance of the dermopathological analysis to reach a final diagnosis of both inflammatory and tumor pathologies, and to ensure patient the most appropriate treatment.

Recibido: 24/Abril/2013.

Aceptado: 23/Septiembre/2014.

www.medigraphic.org.mx INTRODUCCIÓN Se estima que entre 10% y 15% de los pacientes

L

os estudios sobre la incidencia y prevalencia de las enfermedades cutáneas en la infancia son escasos y vienen sesgados por factores que dependen de la propia naturaleza del estudio, de los criterios de definición de edad pediátrica.

Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43 (1): 31-35

atendidos en consultas de dermatología general son menores de 16 años de edad.1,2 El Instituto de Biomedicina es un centro de referencia nacional para enfermedades dermatológicas y en el Laboratorio de Dermatopatología se procesan las piezas obtenidas en

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ORIGINAL

Vera DEC et al. Diagnósticos dermatopatológicos más frecuentes en la población pediátrica

la actividad asistencial; siendo la accesibilidad a una base de datos puramente histopatológica así como las escasas publicaciones de estas características en la literatura lo que nos motivó a la realización de este trabajo.

Con el fin de determinar cuáles son las enfermedades cutáneas que más comúnmente son motivo de estudio histopatológico, presentamos una revisión de los diagnósticos histopatológicos obtenidos en el Laboratorio de Dermatopatología del Instituto de Biomedicina centrándonos en la población entre 0 y18 años, durante un periodo de dos años (2009-2010).

Femenino

Adolescentes

Masculino

97 99

Escolares

196 42 46 88

Preescolares

MATERIAL Y MÉTODOS

29 28 57

Lactantes

Estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal.

Se revisarán los archivos de las biopsias del Laboratorio de Dermatopatología del Instituto de Biomedicina en los que se incluyen las muestras de los pacientes en edades comprendidas entre 0 y18 años registrados en la base de datos de la sección de dermatopatología, desde enero de 2009 hasta abril de 2010. Se clasificarán con base a la edad, sexo y diagnóstico histopatológico.

Los grupos etarios fueron divididos en cuatro grupos: lactantes de 0 a 2 años, preescolares de 3 a 5 años, escolares de 6 a 12 años, adolescentes de 13 años o más. Los diagnósticos histopatológicos se distribuyen en patologías inflamatorias y tumorales cutáneas.3

Total

13 5 18

Figura 1. Relación edad-sexo.

RESULTADOS De los 4,472 pacientes a quienes se les realizó un estudio histopatológico durante el periodo de estudio, 359 (8%) de los diagnósticos dermopatológicos correspondían a pacientes en edades comprendidas de 0 a 18 años. De éstos 181 masculinos y 178 femeninos, con un promedio de edad de 13.8 años (Figura 1). Se seleccionaron y clasificaron las patologías en enfermedades inflamatorias (76%) de acuerdo con los patrones en dermatitis perivascular superficial, intersticiales, superficial y profunda, alopecia, dermatitis fibrosante (Figuras 2 a 4).

Entre las patologías inflamatorias predominó el patrón de dermatitis perivascular superficial con 61.1%, seguida de dermatitis intersticial granulomatosa (Figura 4).

Las patologías tumorales que se presentaron en 23.5% se clasificaron en: tumores derivados de la epidermis, anexos, quistes, vasculares, partes blandas y melanocíticos, con un predominio de los tumores vasculares de 23.2%, siendo el granuloma telangiectásico el que se observó con mayor frecuencia (80%) de todos los tumores vasculares, seguido de

60 50 40 30 20

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10

0 Dermatitis intersticial

Infecciones virales

Dermatitis ampollar

Figura 2. Patologías inflamatorias observadas con menor frecuencia.

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los tumores melanocíticos (19.7%), siendo los nevus melanocíticos intradérmico los más frecuentes con 76.4% de toda esta categoría (Figuras 5 y 6).

LCL

Granuloma anular Granuloma por agente vivo

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Enfermedad de Hansen

Xantogranuloma

VPH

Verruga vulgar

Dermatitis intersticial granulomatosa

Molusco Condiloma contagioso acuminado

0

Figura 3. Patologías virales más frecuentes.

50

100

Porcentaje

Figura 4. Dermatitis intersticiales más frecuentes.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

Figura 5.

0 Tumores derivados de la epidermis

Tumores de anexos

Quistes

Tumores vasculares

Tumores Tumores de partes melanocíticos blandas

Patologías tumorales más frecuentes.

confirmación del diagnóstico clínico, el dermatólogo puede www.medigraphic.org.mx completar su estudio con el método que consideramos gold

DISCUSIÓN

standard, la histopatología.1,2 De las patologías con patrón histológico inflamatorio existen escasos estudios publicados.

Al igual que en Sánchez 2007, son los agentes víricos (diagnósticos histológicos de verrugas vulgares y molusco contagioso) los más comúnmente estudiados con 9.5%.2 En nuestro país las patologías infecciosas bacterianas más comúnmente

La dermatología es una especialidad eminentemente morfológica y descriptiva en la que el conocimiento teórico y la inspección clínica nos permiten, en la mayoría de los casos, obtener un diagnóstico correcto. Sin embargo, en los pacientes en quienes se plantea duda diagnóstica o se requiere una

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Patologías tumorales más frecuentes

Número de pacientes

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

so

go

e

rru

sv

u ev

N

ma

He

ar

s a ica ico ma eo iom rre tás fibro ác o c b s to eb M se ra gie ep ba icoe ss int ma an us i e l r a t v s r s e t is T De vu om Ne ato Qu ma er Ne cin o r u l u Q Ca an Gr

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ce

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co

mi

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co

mi

r dé

lul

e oc

el pit

estudiadas eran la enfermedad de Hansen (24.17%) seguida de la Leishmaniasis cutánea localizada (4.76%).

Di Martino en 2009 reportó que 7.3% de las lesiones pigmentarias diagnosticadas por estudio histológico eran los nevus melanocíticos compuestos, y de éstos 33.3% correspondían a los nevus celulares intradérmicos; solamente estos dos diagnósticos agrupan 40.6% del total de los diagnósticos embargo, encontramos Este documentohistopatológicos. es elaborado porSinMedigraphic que las lesiones melanocíticas ocupaban un mayor porcentaje (19.7%) y los nevus intradérmicos un 76.4% del total de las lesiones melanocíticas.1 Los nevus melanocíticos no suelen estar presentes desde el nacimiento; aparecen en la adolescencia y la juventud. En ocasiones se desarrollan en la edad adulta y pocas veces más tarde; con el tiempo se reducen.4 Se advirtió actividad de la unión en casi todas las lesiones de los niños, la mitad de los jóvenes y sólo 1020% de los adultos de más de 50 años.5,6 Los tumores de partes blandas ocuparon 16% de las patologías tumorales, hallazgos que pueden compararse con la literatura en la que varía entre 28 y 33%, seguida del angioma capilar (17; 14.8%).1 En este estudio los tumores vasculares representaron 23.2%, siendo el granuloma telangiectásico el que

Figura 6.

Tumores más frecuentes.

más a menudo se observó (80%) de todos los tumores vasculares. Las lesiones vasculares cutáneas son un motivo muy común de consulta en la dermatología pediátrica, siendo los hemangiomas los tumores benignos más frecuentes en la infancia.7 Su incidencia oscila entre 1% y 3% en los recién nacidos y llega a 10-12% en niños menores de un año; sin embargo, por lo general se mantiene una conducta expectante y la mayoría de las biopsias y extirpaciones realizadas corresponden a lesiones superficiales, papulosas o pediculadas que molestan o sangran por traumatismo; en varios casos se planteó el diagnóstico diferencial con angiofibroma o granuloma piógeno.1

Correspondencia: Enni Carolina Vera Díaz Av. 15, entre calle 67b y 68, Edificio Delicias Plaza Apto 11b, Maracaibo, Estado Zulia, 4001, Venezuela.

Tel: 00582127617074 E-mail: ennicarolina@yahoo.com

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Estudio 2000-2012 de pacientes con léntigo maligno tratados tópicamente con imiquimod 5% Study 2000-2012 lentigo maligna treated with topical imiquimod 5% Obdulia Agustina García Olmedo,* Elvira Molina Figuera,* María Elena Vera Iglesias,* Silvia Honorato Guerra,* Manuela Mollejo Villanueva,* Cristina Schöendorff Ortega*

Palabras clave: Léntigo maligno, imiquimod, tratamiento.

Key words: Lentigo maligna, imiquimod, treatment.

* Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 04/Julio/2013.

Aceptado: 06/Marzo/2014.

Resumen

Abstract

Introducción: El tratamiento del léntigo maligno (LM) en muchos casos es complejo. El tratamiento de elección es la cirugía, pero cuando ésta no es posible, tenemos que emplear otros tratamientos alternativos. El imiquimod tópico al 5% se ha empleado en los últimos años con resultados dispares y es actualmente motivo de controversia. Nuestro objetivo es describir la evolución de los pacientes diagnosticados de LM en nuestro hospital tratados con crema de imiquimod al 5%, durante un periodo de seguimiento largo. Observaciones, material y métodos: Se recogieron todos los pacientes diagnosticados de LM desde el año 2000 hasta el 2012 y se incluyeron en el estudio los tratados con imiquimod. Se estudiaron las características de los pacientes, motivo del uso de imiquimod, tratamiento previo recibido, pauta empleada, respuesta inicial, tiempo de seguimiento y existencia de recidivas durante el mismo.

Resultados: Un total de 21 de los 23 pacientes completaron el tratamiento. Un 76% respondió al tratamiento con imiquimod tópico. Todos los pacientes que respondieron presentaron una reacción cutánea inflamatoria importante. La media de seguimiento de los pacientes fue de cinco años. Durante ese tiempo sólo se registró una recidiva y probablemente se trata de un paciente mal clasificado como respondedor. Conclusiones: Imiquimod no debe ser un tratamiento para el LM. En pacientes seleccionados, cuando no es posible realizar cirugía podría ensayarse tratamiento con imiquimod, y si observamos una respuesta inflamatoria inicial importante con el tratamiento y ausencia de datos clínicos de LM al finalizar el mismo, es probable obtener remisión a largo plazo.

Introduction: The treatment of lentigo maligna (LM) in many cases is complex. The treatment of choice is surgery, but when this is not possible, we have to use alternative treatments. Topical imiquimod 5% has been used in recent years with mixed results and is currently controversial. Our objective is to describe the evolution of patients diagnosed with LM in our hospital and treated with imiquimod cream 5%, for a long period of follow-up. Observations, material and methods: All patients diagnosed with LM from 2000 through 2012 were collected and those treated with imiquimod were included in the study. The characteristics of the patients, reason for use of imiquimod, prior treatment received, used procedure, initial response, time of monitoring and presence of recurrence were studied during the follow up. Results: A total of 21 of the 23 patients completed the treatment. 76% responded to treatment with topical imiquimod.

All patients who responded had a significant inflammatory skin reaction. The mean follow-up of patients was five years. During this time only one recurrence was recorded and probably is a patient misclassified as responder. Conclusions: Imiquimod should not be a treatment for LM. In selected patients, where surgery is not possible, imiquimod treatment could be tested, and if we see a significant initial inflammatory response to treatment and the absence of clinical data of LM at the end of it, is likely to get long-term remission.

Introducción l léntigo maligno (LM) es un subtipo de melanoma in situ que se desarrolla principalmente en áreas cutáneas fotoexpuestas, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada.1 Representa el 79-83% de todos los melanomas in situ. Tiene una evolución muy prolongada, de hasta varias décadas, antes de evolucionar a su forma invasiva, el melanoma sobre léntigo maligno (LMM).1,2

En nuestro medio, el grupo de melanomas que incluye el léntigo maligno y su variante invasiva, el LMM, probablemente debido a la economía agrícola de antaño, constituye un 15% de todos los casos de melanoma.3 Estos datos han atraído la atención sobre el tratamiento del LM. La extirpación con márgenes de 5 mm ha sido el tratamiento de elección durante muchos años. Sin embargo, este margen puede ser insuficiente en un número significativo de casos, lo que

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García OOA et al. Estudio 2000-2012 de pacientes con léntigo maligno tratados tópicamente con imiquimod 5%

conlleva la realización de intervenciones quirúrgicas adicionales.4 La cirugía de Mohs modificada (con evaluación diferida de los márgenes en muestras procesadas en parafina) es la técnica quirúrgica de elección, con un grado de evidencia científica A. La localización habitual del LM en cara y cuello ha de tener presente consideraciones estéticas y funcionales, que en muchos casos dificultan la cirugía.

El LM se presenta habitualmente en pacientes de edad avanzada, en ocasiones con comorbilidad importante, que pueden incluso contraindicar la cirugía. Como alternativas terapéuticas se han propuesto diversas opciones no quirúrgicas, como son la radioterapia, la crioterapia y el imiquimod, todas ellas con un grado de evidencia C.3-6 En la literatura publicada, la radioterapia consigue tasas de curación de 86 a 95%; sin embargo, el número total de pacientes de estos estudios es pequeño, de 36 a 96, y el tiempo de seguimiento es corto, de 2 a 5 años.

El protocolo publicado en la Guía Clínica de la Sociedad Alemana contra el Cáncer se basa en la administración de un total de 100-120 Gy, 10 Gy dos veces por semana durante 5-6 semanas.4,5 El imiquimod es una imidazoquinolina sintética. Se usa como modificador tópico de la respuesta inmune, estimulando la inmunidad innata y adquirida mediante la estimulación de los receptores Toll-like 7 y 8. Se ha demostrado que también induce la apoptosis y tiene actividad antiangiogénica. Actualmente, está aprobado para el tratamiento de las queratosis actínicas, el carcinoma basocelular superficial y las verrugas genitales externas.6,7 Estudios pilotos recientes han demostrado el aumento de células T tras la aplicación de imiquimod tanto en la piel como en los ganglios linfáticos de drenaje y se está estudiando la posibilidad de un efecto sinérgico de la aplicación de imiquimod conjuntamente con el tratamiento quirúrgico frente al melanoma invasivo.8,9 Desde el primer caso de LM tratado con imiquimod en el año 200010 hasta la fecha, se han descrito en la literatura un total de 234 pacientes con LM tratados con imiquimod en estudios no controlados.2,11,12 Llama la atención la variabilidad de los trabajos: series de casos, casos aislados o estudios abiertos, diferentes lesiones en cuanto al tamaño, primario versus recidiva, tratamientos previos, pautas (de dos aplicaciones semanales a una aplicación diaria), tiempo de tratamiento (de 8 días a 9 meses), margen aplicado, verificación de la respuesta (no siempre se biopsia) y seguimientos más cortos que el estándar oncológico de cinco años. Muchos estudios tienen un seguimiento inferior al año. En general, no se recomienda su uso en tumores invasivos ni en pacientes jóvenes por el riesgo de progresión

a enfermedad invasiva; tampoco si no se puede realizar una monitorización estrecha del tratamiento.4,6,13 El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la evolución que han tenido los pacientes diagnosticados de LM en nuestro hospital que se trataron con crema de imiquimod al 5% y aportar nuestra casuística a la literatura, sobre todo desde la perspectiva de un periodo de seguimiento largo.

Observaciones, material y métodos Se recogieron de forma retrospectiva todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de LM desde enero de 2000 a diciembre de 2012.

Se seleccionaron los pacientes que recibieron tratamiento fuera de ficha técnica con imiquimod tópico al 5% y se incluyeron en el estudio.

Se describen los siguientes datos: edad al diagnóstico, sexo, localización y tamaño de la lesión, si se trata de un nuevo diagnóstico de LM o de una recidiva y tratamiento previo recibido, el motivo del uso de imiquimod frente a tratamiento quirúrgico, pauta de tratamiento empleada y duración del mismo, si se completó el tratamiento y si había reacción inflamatoria cutánea al iniciarlo. Se recogen los datos obtenidos de respuesta al finalizar el tratamiento, considerando si se evaluó la respuesta de forma clínica (datos clínicos y dermatoscópicos) y/o histológica. Se consideró respuesta clínica completa a la ausencia de pigmento y otros datos clínicos y dermatoscópicos de LM al finalizar el tratamiento.

Se describe el tiempo de seguimiento y la existencia o no de recidiva y desarrollo de enfermedad invasiva.

Resultados Se diagnosticaron de LM 172 pacientes. De éstos, 23 se trataron con crema de imiquimod al 5% (13.4%) y se incluyeron en el estudio. En el 2001 se trató el primer paciente y en 2011 el último. Un paciente no fue evaluable por pérdida de seguimiento tras ser traslado a otro Centro y cambio de tratamiento. En el resto de los pacientes se realizó tratamiento quirúrgico y en algunos se aplicó 5-fluorouracilo.

La edad media al diagnóstico fue 68.5 años (rango de 54 a 85 años). Un 56.5% fueron mujeres. La localización más frecuente de la lesión fue la mejilla (56.5%), seguida del área nasal (26%); otras localizaciones fueron sien, cuero cabelludo, mentón y dorso de pie (Tabla 1). El área media de la lesión fue 2.64 cm2 y la mediana 1.77 cm2 (rango de 0.02 a 19.6 cm2).

El episodio de LM motivo del estudio, correspondía con un nuevo diagnóstico de LM en el 82.6% de los casos y

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Los pacientes que respondieron al tratamiento presentaron una reacción cutánea inflamatoria inicial importante y en los que no respondieron no se observó esta reacción.

De los 16 pacientes de 21 que se consideraron curados (comprobado histológicamente y/o clínicamente), 15 no recidivaron durante el seguimiento. El paciente que sí recidivó presentaba al finalizar el tratamiento con imiquimod una mácula marrón que en su momento no se consideró LM pero que probablemente sí lo fuera y se detectó la recidiva a los dos meses de finalizar el tratamiento.

El tiempo medio de seguimiento fue 58.7 meses, la mediana de seguimiento fue 75 meses (mínimo 16 meses, máximo 112 meses). El tiempo medio de seguimiento de los que se consideraron curados fue 60.8 meses. El tiempo de seguimiento de los pacientes que responden al tratamiento con imiquimod se representa en la tabla 3.

Tabla 1. Localización de la lesión.

Localización

Número total de pacientes

Mejilla Nasal Cuero cabelludo Sien Espalda Pie

13 6 1 1 1 1

el 17.4% con una recidiva. De los nuevos diagnósticos, el 13% habían sido intervenidos previamente con resultado de márgenes quirúrgicos afectos y se administró imiquimod para completar el tratamiento.

El motivo por el que se usó imiquimod en cinco pacientes fue porque el tamaño dificultaba de forma importante la cirugía; en otros cinco la localización de la lesión era lo que hacía difícil la cirugía; en cuatro pacientes la causa eran ambos motivos; en un paciente porque la lesión estaba mal delimitada; en otro por tamaño y lesión mal delimitada, en uno más por localización y mala delimitación; en otros dos casos por tratamiento de bordes quirúrgicos afectados tras la extirpación de un LM; en un paciente porque su comorbilidad de base dificultaba la intervención; un caso más por rechazo de la cirugía por parte del paciente, y por causas desconocidas en dos casos.

La pauta de tratamiento usada con imiquimod al 5% fue variable: en el 82.6% se empleó una aplicación diaria, en 8.7% pacientes cinco días por semana y en 8.7% a días alternos. El tiempo estándar de tratamiento fue de ocho semanas. En caso de haber una importante reacción inflamatoria inicial pero con una respuesta clínica incompleta, se alargaba el tratamiento hasta obtener respuesta completa. El tiempo medio de tratamiento fue de 10 semanas (rango de 4 a 20 semanas). La moda de tratamiento fue de ocho semanas (52.1% de los pacientes).

El tratamiento fue tolerado por los pacientes. La respuesta se evaluó de forma clínica en 13 pacientes y de forma clínica más confirmación histológica mediante biopsia en sacabocados en ocho casos.

La respuesta inicial a imiquimod fue: en tres pacientes (14.28%) curación comprobada con biopsia en sacabocados y con datos clínicos, en 13 pacientes (61.9%) curación comprobada con datos clínicos, en cinco pacientes (23.8%) no hubo respuesta, persistiendo lesiones de LM en la biopsia (Tabla 2). Un paciente no fue valorable por no completar el tratamiento y en un paciente se desconocía el resultado. Esto supone un porcentaje de pacientes considerados inicialmente curados del 76.8%.

Tabla 2. Respuesta al tratamiento.

Respuesta al tratamiento

Número de pacientes/total pacientes

Curación comprobada con biopsia y datos clínicos Curación comprobada con datos clínicos Persistencia de pigmento sin enfermedad en la biopsia Persistencia de enfermedad en la biopsia

13/21 0/21 5/21

Tabla 3. Tiempo de seguimiento.

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tiempo total de seguimiento*

Recidiva

93 107 101 69 91 27 74 81 73 21 35 37 17 27 22 13

Sí No No No No No No No No No No No No No No No

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3/21

* Meses.

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García OOA et al. Estudio 2000-2012 de pacientes con léntigo maligno tratados tópicamente con imiquimod 5%

Durante el periodo de seguimiento, un paciente falleció por causa no relacionada con el LM (cáncer de colon).

No se detectó ningún caso de desarrollo de enfermedad invasiva.

neoplasia respondía favorablemente (15/16), manteniéndose en remisión durante el periodo de seguimiento. Una limitación importante de nuestro estudio es que en ningún caso se ha realizado biopsia de confirmación, y aunque el periodo de seguimiento de nuestros pacientes es largo (media 5 años) esto nos permite pensar que el paciente está en remisión.

Discusión EnEste nuestro estudioeshemos obtenido datos superponibles documento elaborado por Medigraphic a otros estudios similares, con un porcentaje de efectividad del tratamiento con imiquimod tópico para el LM en torno al 75%.

Nuestro estudio es único en cuanto al tiempo de seguimiento, muy superior al de estudios previos, con una media de cinco años.

Una limitación de nuestro estudio es que el diagnóstico de LM se realizó por biopsia sacabocados de la zona más sospechosa de malignidad de la lesión, de forma que no estudiamos toda la pieza, pudiendo no detectar un componente invasor «oculto». Está descrito en la literatura que, en algunos trabajos, varios pacientes diagnosticados de LM y tratados con imiquimod tópico desarrollaron un melanoma invasor, con satelitosis en un caso,13 aunque en nuestro estudio no se detectó ningún paciente que haya evolucionado a léntigo maligno melanoma durante el seguimiento.

La pauta de tratamiento más empleada fue la aplicación de imiquimod al 5% una vez al día todos los días de la semana, hasta la desaparición clínica del LM, lo cual ocurrió de forma más frecuente en torno a las ocho semanas de tratamiento. Dado el diseño de nuestro estudio (descriptivo-retrospectivo), no se permite establecer recomendaciones.

Hemos observado que la respuesta al tratamiento se obtiene durante los primeros meses.

En aquellos casos en los que no existía respuesta inflamatoria inicial y había persistencia de pigmento melánico o datos clínicos o dermatoscópicos de LM, el LM no respondía. Sin embargo, si existía inflamación y no se observaban datos de LM al finalizar el tratamiento, la

Conclusiones Imiquimod tópico al 5% no es y no debe ser considerado un tratamiento de primera línea para el tratamiento del LM. Dado que se trata de una patología maligna, con una gravedad potencial importante, un porcentaje de curación en torno al 75% no es suficiente. Aunque es una opción de tratamiento que podemos considerar en casos seleccionados cuando no se pueden aplicar los tratamientos más eficaces.

En nuestro estudio se observa que si al aplicar imiquimod el paciente presenta una reacción inflamatoria en la zona, y tras finalizar el tratamiento no hay datos clínicos ni dermatoscópicos de LM, el LM probablemente va a responder favorablemente, y va a mantenerse en remisión durante un largo periodo de tiempo.

Por el contrario, si no se observa inflamación al iniciar el tratamiento con imiquimod o persisten datos clínicos de LM, es muy probable que no haya respuesta y es preciso aplicar otros tratamientos.

Este tratamiento siempre debe ir acompañado, posteriormente, de un seguimiento exhaustivo.

Correspondencia: Obdulia Agustina García Olmedo Carlos Zabaleta Núm. 5, portal 2, bajo B Urbanización Señorío de Illescas, Illescas, Toledo, España, CP. 45200.

Tel: (34) 653 24 64 91 E-mail: duliolmedo@hotmail.com

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Localizador: 13047

Onicomicosis: tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched a 1,064 nm Onychomycosis: treatment with Q-switched Nd:YAG laser (1,064 nm) Héctor Ricardo Galván García*

Palabras clave: Onicomicosis, láser Nd:YAG. Key words: Onychomycosis, Nd:YAG laser.

Resumen

Abstract

El uso del láser como tratamiento de la onicomicosis es un método fácil, rápido y sin complicaciones. En el presente estudio, se incluyeron 62 pacientes con diagnóstico clínico de onicomicosis confirmado con KOH(+); todos ellos fueron tratados en una sola sesión de laser NY:YAG Q-switched a 1,064 nm, con una respuesta clínica del 100% a los nueve meses de seguimiento, sin efectos colaterales, por lo que se propone como un método novedoso y seguro para el tratamiento de esta patología ungueal.

The use of laser for the treatment of onychomycosis is an easy, fast and uncomplicated method. The present study included 62 patients with clinical diagnosis of onychomicosis confirmed

by KOH(+), all of which were treated in a single session of Q-switched Nd:YAG laser (1,064 nm), with a 100% clinical response at nine months of follow-up, without adverse effects.

We propose it as a novel and safe method for the treatment of this nail pathology.

Introducción l uso de láser para el tratamiento de onicomicosis es más común cada día, ya que es un método muy fácil, rápido y sin complicaciones.1 En los últimos años, se han propuesto varias modalidades del tratamiento con láser Nd:YAG de 1,064 nm: el Q-switched, el de pulso largo2 y la combinación de ambos,3 todos con resultados finales similares, pero con una gran diferencia en el número de sesiones, los parámetros utilizados y, sobre todo, en el tiempo que invierten el médico y el paciente para realizar el tratamiento completo.

Nuestro objetivo en el estudio es demostrar la efectividad, rapidez y mínimo tiempo de sesiones para obtener los mejores resultados en el tratamiento con láser de la onicomicosis.

E

* Hospital Dermatológico Dermoquirúrgica.

Guadalajara, Jalisco, México.

Recibido: 04/Septiembre/2013.

Aceptado: 20/Diciembre/2013.

uñas antes y después de la terapia láser, y que firmaran su hoja de consentimiento.

Se excluyeron individuos que presentaran embarazo, hematoma subungueal, sujetos tomando medicamentos fotosensibilizantes y enfermos portadores de psoriasis, liquen o dermatitis atópica con afección ungueal.

El examen directo microscópico fue con KOH 25% mezclado con glicerol al 5% (1 hora 51-54 *c) para emulsificar lípidos, visto bajo 3,400 magnificaciones buscando las estructuras micológicas. Este examen fue al inicio y al final del estudio en cada paciente.

Terapia láser Fue realizada con un equipo láser NY: Q-switched a 1,064 nm (MonaLisa Laser, Sincoheren Co, Xizhimen Beidajie, Beijing, China), con los siguientes parámetros: fluencia 600 mJ/cm2 (19 J/cm2 equivalencia), spot de 3 mm, frecuencia 3 Hz; una sola sesión con tres pases en la totalidad de cada plato ungueal afectado y en forma de cuadriculado, observando los cambios inmediatos posteriores al paso de la luz láser. Toma de fotografías clínicas, encuesta sobre el tratamiento y citas a revisión clínica a los tres, seis y nueve meses posteriores.

Material y métodos www.medigraphic.org.mx Fueron incluidos 62 pacientes con diagnóstico clínico de onicodistrofia por onicomicosis de pies o manos del tipo distal, proximal o lateral, todos ellos con KOH(+), de cualquier edad, sin tratamiento previo de ninguna clase, que permitieran tomar fotografías clínicas de las

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Original

Galván GHR. Onicomicosis: tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched a 1,064 nm

Resultados

Figura 1.

Los 62 pacientes fueron incluidos en el estudio clínico. De éstos, 48 correspondieron al sexo femenino y 14 al masculino; las edades que comprendieron a los pacientes fueron de los seis hasta los 79 años, siendo 60 adultos y dos niños (de seis y 10 años, ambas mujeres).

El total de uñas tratadas fueron 233, de las cuales 214 fueron de pies y 19 de manos; en cuatro pacientes hubo afectación tanto de pies como de manos.

Se observó el 93% de respuesta a los tres meses del tratamiento láser inicial, 100% de respuesta clínica a los seis meses y 100% de respuesta clínica y micológica (KOH-) a los nueve meses finales; 0% de efectos adversos (Figuras 1 a 4).

Figura 2.

Discusión

Figura 3.

La gran ventaja de la terapia láser para el tratamiento de la onicomicosis sobre las diferentes formas tradicionales –ya sea con medicamentos por la vía oral o tópicos– es la facilidad con la que se realiza, las casi nulas contraindicaciones para la realización del mismo y que prácticamente no tiene ningún efecto adverso.

En nuestro estudio decidimos sólo tomar KOH en nuestros pacientes y no realizar cultivos, ya que en diversas publicaciones la toma de KOH tiene un alto grado de especificidad (+) 80-60% versus los cultivos, 30-60%, en diversas series,4-7 y por la incidencia elevada de T. rubrum en dichos estudios como el principal agente causal de la onicomicosis.

Está descrita la inhibición del crecimiento del T. rubrum en colonias que fueron expuestas a radiación por láser NY: Q-switched de 1,064 nm a 4 y 8 J/cm2 en estudios pre-

Figura 4.

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Figura 5.

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Figura 6.

42

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Original

Galván GHR. Onicomicosis: tratamiento con láser Nd:YAG Q-switched a 1,064 nm

Conclusiones

vios;8,9 esta terapia láser también produce significativa reducción en el crecimiento de la C. albicans in vitro, reportada en sus estudios por Meral y Tasar.10 Durante la terapia láser observamos el aclaramiento instantáneo de las uñas afectadas; en particular, las que están pigmentadas de color marrón-negro o verde oscuro (Figuras 5 y 6), así como el sonido muy particular de un «chasquido» en las áreas de afectación del plato ungueal por el hongo; en las zonas libres clínicamente, no se escucha nada al disparo.

El láser NY: Q-switched es descrito con ese nombre porque da picos de alta energía a mucha repetición; por ello, no calienta el tejido (no provoca dolor) y logra una energía de choque que daña mecánicamente sólo al objetivo que se busca (pigmento-hongo).

Con lo anteriormente mencionado y lo clínicamente encontrado, proponemos que la terapia láser trabaja en forma de «fototermólisis selectiva»; o sea, en relación con el pigmento, tipo de luz utilizada y frecuencia del disparo (luz + calor + fuerza de choque).

En el presente estudio se ratificó la eficacia de la terapia láser para la onicomicosis en cualquiera de sus presentaciones clínicas, ya sea de manos o pies, en cualquier grupo de edad, sin efectos adversos. Esta es rápida, efectiva y en una sola sesión bajo la modalidad de Nd:YAG Q-switched 1,064 nm.

Correspondencia: Héctor Ricardo Galván García Hospital Dermatológico Dermoquirúrgica López Cotilla Núm. 2261, Col. Arcos Vallarta, 44130, Guadalajara, Jalisco, México.

Tel. (52) 33-36163215 Fax. (52) 33-36163315 E-mail: doctorricardogalvan@hotmail.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13002

Hiperplasia epitelial multifocal relacionada a HPV 6 y 25.

A propósito de dos casos en Paraguay Multifocal epithelial hyperplasia related HPV 6 and 25.

Report of two cases in Paraguay Arnaldo Aldama Caballero,* Romina Acosta Sens,* Victoria Rivelli,* Carolina Guglielmone,* Gloria Mendoza,* Jaime Berumen,‡ Rosa Elba Benuto‡

Palabras clave: Hiperplasia epitelial multifocal, enfermedad de Heck, hiperplasia epitelial multifocal en Paraguay.

Key words: Multifocal hiperplasia epithelial, Heck disease, multifocal hiperplasia epithelial in Paraguay.

* Servicio de Dermatología, Hospital Nacional de Paraguay. ‡ Unidad de Medicina Genómica, Hospital General de México. Facultad de Medicina de la UNAM. México, D.F. Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 09/Enero/2013.

Aceptado: 31/Mayo/2013.

Resumen

Abstract

La hiperplasia epitelial multifocal es una enfermedad poco frecuente que afecta la mucosa oral y tiene un predominio en niños. Su etiopatogenia está relacionada con factores genéticos, por lo que se observa en ciertos grupos étnicos, en el virus del papiloma humano genotipo 13 y 32 (aunque también en otros genotipos) y factores socioeconómicos. En Paraguay ha sido poco descrita, por lo que consideramos importante la comunicación de dos niños, hermanos, indígenas de la etnia Avá Guaraní, con lesiones típicas en la mucosa oral y con llamativo hallazgo virológico: del virus del papiloma humano 6 y 25; el primero poco frecuente y el segundo no descrito aún en esta enfermedad.

Multifocal epithelial hyperplasia is a rare disease that affects the oral mucosa, preferentially observed in children. Its pathogenesis is related to genetic factors, so it is seen in certain ethnic groups, to HPV genotype 13 and 32 as well as other socioeconomic factors. In Paraguay has been recently described by what is important to the communication of these two cases, in children brothers, natives of Ava Guarani ethnic group with typical lesions in the oral mucosa and virological striking finding: the HPV 6 and 25, the first and second rare yet not described in this disease.

Introducción a hiperplasia epitelial multifocal (HEM), también llamada enfermedad de Heck, hiperplasia epitelial focal o hiperplasia multifocal del epitelio, es una enfermedad poco frecuente, que se caracteriza por el surgimiento de pápulas, placas o papilomas que afectan la mucosa oral.1,2 Dicha enfermedad afecta con mayor frecuencia a niños. 3 Su etiopatogenia está relacionada con el virus del papiloma humano (VPH), particularmente con los genotipos 13 y 32 (en 90% de los casos) pero también con genotipos 1, 6, 11, 16, 18, así como con factores genéticos, por lo que es observado en ciertos grupos étnicos y son frecuentes los casos familiares; otros factores son la pobreza, la desnutrición, la fricción y la mala higiene, por citar los principales.4-7

L

En el presente trabajo, comunicamos dos nuevos casos de HEM en Paraguay, en dos niños, hermanos, indígenas de la etnia Avá Guaraní y en los que se determinó por PCR 2 tipos no habituales de HPV: el 6 y 25, este último aún no descrito en esta enfermedad.

Casos clínicos Caso 1: GPV, de 6 años, de sexo masculino, indígena de la etnia Avá Guaraní y procedente de Curuguaty (Departamento de Canindeyú), quien consultó por lesión en la mucosa oral, asintomática de un mes de evolución. Se negó el antecedente de verrugas previas en otras localizaciones. Los datos referidos merecen relativa fe.

El hermano (caso 2) presentaba lesiones similares. El padre que le acompañaba no presentaba

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Caso clínico / Terapéutico

Aldama CA et al. Hiperplasia epitelial multifocal relacionada a HPV 6 y 25

lesión atribuible al VPH. Sin embargo, había otros casos similares en su comunidad.

En el examen físico se encontró: pápulas del color de la mucosa oral, de formas poligonales, superficie lisa, bordes regulares, límites netos, de 0.3 a 1 cm de diámetro, que confluían formando placas con aspecto de empedrado, de consistencia sólida elástica en labio inferior, con afectación de la lengua de aspecto similar (Figura 1); lesiones más aisladas y exofíticas en labio superior (Figura 2).

El aspecto general del paciente fue el siguiente: talla baja, palidez de piel y mucosas, con signos de desnutrición crónica (piel seca, pelo ralo, quebradizo, con signo de la bandera).

Con el diagnóstico de HEM se realizó anatomía patológica, que informó epidermis con acantosis irregular y presencia de células epiteliales con halo claro perinuclear. Estos hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico clínico (Figuras 3 y 4).

En la Unidad de Medicina Genómica del Hospital General de México, Facultad de Medicina de la UNAM, México, DF, se exploró el tipo del VPH con la técnica de PCR, utilizando tres juegos de oligonucleótidos universales contra el gen L1 y se tipificó por el método de secuenciación de DNA.8 La muestra fue positiva 2+ (infección leve) para el VPH 25 (Figura 5).

Caso 2: RPV, de 8 años, de sexo masculino, indígena de la etnia Avá Guaraní y procedente de Curuguaty, quien

Figura 1.

Caso 1. Pápulas del color de la mucosa, confluentes en labio inferior, aisladas en punta de lengua y se insinúan en región interna del labio superior.

Figura 3. Caso 1. Anatomía patológica. H&E. Acantosis irregular.

www.medigraphic.org.mx Figura 2.

Caso 1. Lesiones exofíticas en labio superior.

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Figura 4. Caso 1. Anatomía patológica. H&E. Coilocitos con núcleo hipercromático.

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Caso clínico / Terapéutico

Aldama CA et al. Hiperplasia epitelial multifocal relacionada a HPV 6 y 25

GPV M

1

2

RPV 3

4

1

2

3

4

Figura 5.

My

Caso 1 (GPV) y caso 2 (RPV). Electroforesis de las reacciones de PCR con oligonucleótidos para las regiones MY (carril 2), GP5/6 (carril 3) y L1C1 (carril 4) del gen L1, así como para el gen humano β-globina (carril 1) como control interno. M = control positivo para MY, GP5/6 y L1C1.

L1C1

Gp

consultó por lesión en la mucosa oral asintomática de un mes de evolución. Los antecedentes personales y familiares fueron similares a los referidos en el caso anterior.

En el examen físico se observó: pápulas del mismo color de la mucosa oral, de formas poligonales, bordes regulares, límites netos, superficie lisa aplanada, aunque algunas más exofíticas, de 0.1 a 1 cm de diámetro, de consistencia sólida elástica, que afectaban el labio superior e inferior, donde tendían a confluir formando placas con aspecto de empedrado, al igual que en las comisuras labiales (Figura 6). Asimismo, se encontraron lesiones similares en la punta de la lengua.

La anatomía patológica fue similar al caso anterior. Se exploró con la técnica PCR ya mencionada, realizada en el mismo instituto, informando positivo 2+ (infección leve) para VPH 6 (Figura 5).

A ambos pacientes se les indicó imiquimod y no volvieron a sus controles.

Figura 6.

Caso 2. Placas con aspecto de empedrado en labio inferior y comisuras, pápulas en la región central de labio superior.

No afecta encías.

Comentarios

Brasil;2-7,10 aunque también en mestizos americanos7,11 y, ocasionalmente, en caucásicos de Europa12 y nativos de África.13 En Paraguay, la enfermedad ha sido citada.14 Recientemente en el año 2012, se comunicaron dos casos en niñas de 12 y 15 años, mestizas, no consanguíneas, sin otros familiares afectados, con determinación del VPH 13 en ambos casos.11 La afectación de grupos étnicos específicos y la observación de casos familiares tendría dos explicaciones: la importancia del factor genético, donde García Corona pudo establecer la relación con el HLA-DRB1*0404,4 y del factor

La HEM es una enfermedad observada mayormente en la población pediátrica, con un ligero predominio en el sexo femenino en series numerosas.3,4 Aunque se han descrito algunos casos en la población adulta, incluso en portadores del VIH,7 el desarrollo del sistema inmune limita la enfermedad a los infantes.9 Esta enfermedad se ha descrito en grupos étnicos específicos. Por ejemplo, Estrada en 1956 lo describió en indígenas Caramanta y luego Katíos en Colombia, existiendo otras comunicaciones en indígenas de este país, Guatemala, México, Estados Unidos, Ecuador, Venezuela,

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Caso clínico / Terapéutico

Aldama CA et al. Hiperplasia epitelial multifocal relacionada a HPV 6 y 25

socioeconómico referente a las condiciones higiénicas como el compartir utensilios u objetos personales, además de la pobreza y desnutrición, tal como se presentaban estos casos.9 Clínicamente, la HEM presenta dos variedades: la papulonodular y la papilomatosa. La primera se caracteriza por pápulas del mismo color que la mucosa adyacente, de superficie generalmente lisa aunque puede ser rugosa pero no queratósica, de crecimiento lento y asintomáticas con resiliencia (al tensar la mucosa afectada desaparece y las lesiones reaparecen al regresar la mucosa a su posición normal). Se localizan en la mucosa labial (sobre todo en la inferior), carrillos, lengua, con menos frecuencia en encía y mucosa palatina. No afecta el piso de la boca ni la orofaringe. Son asintomáticas, pero pueden dificultar la alimentación y traumatizarse con la masticación. No sufren transformación maligna. Las lesiones confluyen en placas generalmente con aspecto de empedrado.1-7,9 Los casos presentados, desde el punto de vista clínico, se podrían considerar como típicos por su aspecto morfológico, cuyas lesiones fueron papulosas predominantes y algunas papilomatosas, de localización en labios inferior, superior y lengua (estos dos últimos en menor grado), no constatándose en otras regiones de la boca. Sin embargo, llama la atención el estudio virológico por PCR, en el que se identificó el virus 25 (no descrito con anterioridad) en el primer caso, y en el segundo un virus descrito pero poco frecuente (el tipo 6), el cual es diferente a la literatura, ya que predominan el 13 y 32.1-15 En un estudio descriptivo realizado en la comunidad indígena Emberá-Chamí en Jardín, Antioquia, Colombia, se encontró una prevalencia de la enfermedad del 13% en escolares, detectándose en 80% de los casos el VPH 13. El 20% de pacientes convivientes clínicamente sanos también presentaban VPH 13 por PCR.16 Los principales diagnósticos diferenciales incluyen papiloma viral (VPH 6, 11, 13, 26 y 32), verruga vulgar (VPH 2, 4) y condiloma acuminado (VPH 2, 6, 11, 16, 32). Estas

enfermedades virósicas generalmente son solitarias o en pequeño número y afectan sectores anatómicos diferentes. Entre las no virósicas está el síndrome de Cowden.6,9 La evolución de la enfermedad es variable. En la mayoría de los casos, las lesiones desaparecen espontáneamente en el transcurso de meses o años, por lo que algunos autores recomiendan sólo el control clínico de la enfermedad, medidas higiénicas y la mejoría de las condiciones generales de vida.9 En los casos en que se decide tratar, como en los nuestros, se puede indicar imiquimod tópico al 7.5%. Además de esta droga, se cuenta con la aplicación tópica del ácido tricloroacético de 35 a 70%, retinoides, podofilina, interferón β; también se señala crioterapia, electrocoagulación, láser de CO2 e incluso cirugía en lesiones aisladas o muy traumatizables, aunque es probable que las lesiones sean resistentes y recidivantes al tratamiento.9-11

Conclusión

documento es elaborado por descrita Medigraphic LaEste HEM es una enfermedad poco en Paraguay, pero a considerar en lesiones orales en grupos étnicos específicos como lo observado en estos casos. Llama además la atención que los casos presentados se relacionaban con VPH 6 y 25, poco frecuentes en esta patología.

Agradecimientos A los Doctores Roberto Arenas, Antonio Guzmán, Gilberto Adame, Luis Celías y a la Maestra en Ciencias María Eligia Juárez Torres.

Correspondencia: Dra. Romina Acosta Sens E-mail: drarominaacosta@hotmail.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13005

Quistes epidérmicos faciales: Otro tumor cutáneo con telangiectasias arboriformes Facial epidermoid cysts: Another cutaneous tumour with arborizing telangiectasia Gerard Pitarch*

Palabras clave: Dermatoscopia, quiste epidérmico, telangiectasia arboriforme.

Key words: Dermoscopy, epidermoid cyst, arborizing telangiectasia.

Resumen

Abstract

Las telangiectasias arboriformes son un hallazgo dermatoscópico típico del carcinoma basocelular y otros tumores anexiales.

Presentamos dos casos de quistes epidérmicos faciales con una imagen dermatoscópica de telangiectasias arboriformes.

El color rojo-rosado de las telangiectasias en los quistes epidérmicos puede ayudar a diferenciarlas de otros tumores con vasos arboriformes.

Arborizing telangiectasias are the typical dermoscopic feature of basal cell carcinoma and other adnexal neoplasms. We present two epidermoid cysts located on the face with a dermoscopic image corresponding to arborizing telangiectasia. Red-pink colour of the telangiectasia in epidermal cysts can help to differ from other tumours showing arborizing vessels.

os quistes epidérmicos son los quistes cutáneos más frecuentes. Aparecen como nódulos dérmicos bien delimitados, de un tamaño que varía desde pocos milímetros a varios centímetros, localizados principalmente en la cara y tronco. En la mayoría de los casos, el diagnóstico clínico es sencillo y se confirma por medio del estudio histopatológico. Hasta la fecha no se han descrito los hallazgos dermatoscópicos de los quistes epidérmicos.

L

* Sección de Dermatología.

Hospital General de Castelló, España.

Recibido: 16/Enero/2013.

Aceptado: 30/Septiembre/2014.

Casos clínicos Caso 1. Mujer de 55 años que desde hacía cuatro meses presentaba una tumoración en dorso nasal de crecimiento progresivo cuyo tamaño actual era de 12 mm. Se trataba de una lesión de coloración blanquecina, surcada por numerosas telangiectasias, de aspecto multinodular (Figura 1).

En el examen mediante dermatoscopio de contacto con luz polarizada (DermLite Foto, 3Gen LLC, Dana Point, Calif) usando gel de ecografía como líquido de interfase, se observaron numerosas telangiectasias

arboriformes de color rojo-rosado con el vaso de mayor calibre localizado en la periferia de la lesión y con las ramificaciones más finas localizadas en el centro tumoral (Figura 2).

Los tapones córneos eran evidentes en toda la lesión. El fondo se componía de una porción central de color blanco marfileño, junto con puntos de tamaño variable de color blanco brillante a tipo quistes de milia.

Se decidió realizar una biopsia en sacabocados para establecer el diagnóstico.

A través del orificio practicado se obtuvo abundante material blanquecino y pastoso junto con fragmentos membranosos de la pared quística.

El estudio histopatológico mostró una pared quística constituida por un epitelio escamoso delgado con capa granulosa y restos de queratina en láminas, correspondiente a un quiste epidérmico.

Caso 2. Presentamos el caso de un varón de 56 años con tumoración redondeada sobre el trago de la oreja derecha de dos años de evolución, completamente asintomático.

Se trataba de un nódulo de 9 mm redondo y simétrico, con un poro central y piel

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Caso clínico / Terapéutico

Pitarch G. Quistes epidérmicos faciales

Figura 1.

Tumoración multinodular de coloración blanco-amarillenta con telangiectasias en dorso nasal.

suprayacente completamente normal exceptuando un plexo vascular más pronunciado.

En el estudio dermatoscópico se apreciaron vasos ramificados anastomosados de diferentes calibres, localizados sobre toda la lesión, de color rojo-rosado.

En el centro de la tumoración se apreciaba un tapón córneo (Figura 3). Al realizar presión con el dermatoscopio sobre la lesión el plexo vascular se blanqueaba parcialmente, ofreciendo una imagen similar a las telangiectasias ramificadas.

En el estudio histopatológico, se observó un quiste formado por una pared delgada de epitelio queratinizante con capa granulosa que contenía queratina laminada, de modo que se realizó el diagnóstico de quiste epidérmico.

Comentario Figura 2.

Telangiectasias arboriformes acompañadas de quistes de milia y tapones córneos.

En la piel de la cara, a consecuencia de la exposición solar crónica y del envejecimiento cutáneo, se produce un aplanamiento de las papilas dérmicas y pérdida de los procesos interpapilares.1 En consecuencia, los vasos del plexo dérmico presentan una apariencia arboriforme con ramificaciones regulares que corren paralelas a la superficie cutánea.

Los quistes epidérmicos situados de forma superficial provocan un adelgazamiento de la dermis que facilita la visualización de este plexo dérmico a simple vista y mediante dermatoscopia.

Al aumentar la presión vertical sobre el plexo vascular se produce un blanqueamiento de las telangiectasias, como ocurre al apoyar el dermatoscopio de contacto (Figura 3). Los quistes de mayor tamaño también pueden ejercer esta presión desde la dermis,

www.medigraphic.org.mx Figura 3.

Telangiectasias del plexo vascular dérmico (superior), con blanqueamiento por presión del dermatoscopio creando imagen de vasos arboriformes (inferior).

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Caso clínico / Terapéutico

Pitarch G. Quistes epidérmicos faciales

de modo que el blanqueamiento de los vasos situados sobre la porción más externa del quiste genera una imagen de telangiectasias arboriformes con ramificaciones distales finas. El resultado es una imagen dermatoscópica compatible con carcinoma basocelular.

Las telangiectasias ramificadas con vasos de aspecto arboriforme son típicas del carcinoma basocelular, aunque se han descrito en otras neoplasias cutáneas.2 En un estudio sobre patrones vasculares dermatoscópicos en tumores cutáneos, se encontraron vasos arboriformes en 82.1% de carcinomas basocelulares, 16.7% de hiperplasias sebáceas, 3.2% de nevus melanocíticos dérmicos o congénitos, 2.4% de queratosis seborreicas y 0.7% de melanomas.3 El angiohistiocitoma y el poroma intraepidérmico también pueden mostrar telangiectasias arboriformes, incluso estructuras en hojas, que los hacen clínica y dermatoscópicamente casi idénticos al carcinoma basocelular.4 El tricoepitelioma desmoplásico y el tricoepitelioma «clásico» presentan como característica dermatoscópica principal las telangiectasias arboriformes sobre un fondo blanco nacarado o blanco brillante.5,6 Los vasos del carcinoma basocelular se inician con una raíz de gran diámetro, ramificándose de forma irregular hasta terminar con finos capilares terminales de 10 μm de diámetro. Este patrón vascular dermatoscópico es especialmente frecuente en el carcinoma basocelular nodular (pigmentado y no pigmentado) y en el morfeiforme, mientras que en el carcinoma basocelular superficial son

más habituales las telangiectasias finas poco ramificadas.7 Como clave para diferenciar las telangiectasias ramificadas de la piel normal frente a los vasos tumorales, se ha propuesto la gradación de color. Los vasos del plexo dérmico de la cara se ven en dermatoscopia de color rosado, en comparación a las telangiectasias de los carcinomas basocelulares que presentan un color rojo brillante y perfectamente enfocadas, ya que se encuentran justo debajo de la epidermis.8

Conclusión Los quistes epidérmicos localizados en la cara se deben considerar en el diagnóstico diferencial de los tumores cutáneos con vasos arboriformes en dermatoscopia. Aunque en muchos casos su aspecto quístico, porocentral y color homogéneo ofrecen pistas claras para el diagnóstico correcto, éste puede resultar difícil en lesiones atípicas. El color rojo-rosado de las telangiectasias situadas sobre los quistes epidérmicos puede ayudar a diferenciarlas respecto a los vasos rojos de otros tumores cutáneos, especialmente del carcinoma basocelular.

Correspondencia: Dr. Gerard Pitarch E-mail: gerardpitarch@hotmail.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13008

Histiocitoma fibroso atípico sarcoma-like Atypical fibrous histiocytoma sarcoma-like Francisco Sevilla Chica,* Laia Bernet,* Ana K Ramírez Casadiego,‡ Marcos Martínez Benaclocha*

Palabras clave: Histiocitoma, fibroso, atípico, pseudosarcomatoso.

Key words: Histiocytoma, fibrous, atypical, pseudosarcomatous.

Resumen

Abstract

El histiocitoma fibroso presenta numerosas variantes clínicopatológicas, entre las que destacan: la variante aneurismática, celular, en empalizada, con células osteoclástica-like, de células claras, de células granulosas y el atípico. Aunque es considerado una neoplasia benigna, ciertas variantes pueden recurrir localmente e incluso metastatizar. Comunicamos un caso de histiocitoma fibroso atípico con características cito-arquitecturales más propias de un sarcoma. Creemos que debe prestarse especial atención a este tipo de neoplasias, a fin de evitar extirpaciones demasiado amplias e inapropiadas.

The fibrous histiocytoma shows several clinicopathological variants: aneurysmal, cellular, palisading, osteoclastic-like cells, clear cells, granular and atypical. Despite the benign behavior reported for fibrous histiocytoma some variants has shown tendency for recurrence and even to metastasize. We report a case of an atypical fibrous histiocytoma with sarcoma-like features. Special care has to be taken regarding this type of tumours for avoiding aggressive and inappropriated excisions.

l histiocitoma fibroso es una lesión dérmica común, fácilmente diagnosticable en el examen histológico, caracterizada por una proliferación de células mononucleares de tipo fusocelular o histiocítico, con ocasionales células gigantes multinucleadas y células inflamatorias. Se han descrito numerosas variantes clínico-patológicas del mismo, incluyendo el aneurismático, el celular, en empalizada, con células osteoclástica-like, de células claras, granulosas, y el atípico.

Aunque el histiocitoma fibroso es considerado una neoplasia benigna, ciertas variantes han demostrado tener una tendencia a la recurrencia local después de la escisión, e incluso algunos casos han producido metástasis. 1-5 Una de estas variantes, el histiocitoma fibroso atípico, es una lesión infrecuente y pobremente documentada con apenas poco más de 100 casos publicados.4,6,7 Histológicamente muestra algunas características de histiocitoma fibroso benigno clásico, pero con pleomorfismo nuclear y atipias, así como células bizarras monstruosas tanto en las células de tipo fusocelular como en las de tipo histiocitario.

Presentamos un caso con excepcionales características citológicas y con alta actividad proliferativa, más propia de los tumores fibro-

E

* Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, España. ‡ Servicio de Patología, Centro Clínico de Estereotaxia-CECLINES, Caracas. Venezuela.

Recibido: 17/Enero/2013.

Aceptado: 06/Octubre/2014.

histiocíticos malignos como el fibroxantoma atípico o el histiocitoma fibroso maligno superficial.

Caso clínico Se trata de una niña de 10 años que presentó una lesión en muslo derecho ligeramente sobreelevada, de consistencia discretamente aumentada y de aproximadamente un año de evolución, con crecimiento algo más marcado en los últimos meses. La paciente no mostró antecedentes de interés ni alteraciones en las exploraciones complementarias realizadas.

Se extirpó y se recibió un fragmento de piel y tejido subcutáneo de 1 x 1 x 1 cm que mostró, al corte, una lesión de coloración grisácea, de consistencia media y de bordes mal definidos.

En el estudio histológico, se observó una epidermis ligeramente atrófica y una tumoración que infiltraba la dermis papilar y reticular, dejando una zona de Grenz. La neoplasia se mostró de aspecto fibrohistiocítico con un patrón estoriforme, en parte, y con presencia de numerosas células pleomórficas, pudiéndose identificar dos tipos de poblaciones celulares, una de aspecto fusocelular y otra de tipo histio-

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Caso clínico / Terapéutico

Sevilla CF et al. Histiocitoma fibroso atípico sarcoma- like

A

B

C

D

Figura 1. Diferentes aspectos morfológicos del tumor. A) Visión panorámica. B) Células gigantes multinucleadas bizarras. C) Patrón estoriforme. D) Células xantomatosas atípicas y figuras mitóticas.

citario, con células gigantes bizarras y multinucleadas, con presencia de numerosas mitosis atípicas (Figura 1A-D).

La neoplasia estaba relativamente bien delimitada entre la zona de unión de la dermis reticular y el tejido subcutáneo, presentando algunas pequeñas áreas de hemorragia y hemosiderina. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para vimentina, actina del músculo liso focalmente, H-caldesmón débil y focal, D2-40 en las células de aspecto fusiforme, positividad para lisozima y CD68 en las de hábito histiocitario y gigantocelular (Figura 2A-D). Ambos tipos de células tumorales resultaron negativas para queratinas de amplio espectro tipo AE1/3, CD34, GFAP, pS100, HMB-45, C-kit, desmina y Bcl2. La neoplasia mostró una actividad proliferativa moderadamente alta con un Ki 67 de aproximadamente 30% y una expresión de p53 que afectaba prácticamente a la totalidad de las células tumorales (Figura 3A-B).

Comentario

A

B

El histiocitoma fibroso atípico, también llamado histiocitoma fibroso pseudosarcomatoso8 o dermatofibroma con células monstruosas, es una rara variante del histiocitoma fibroso.9,10 Fue descrito por primera vez en 1983 por Fukamizu.11 La mayoría de las veces se presenta en las extremidades de pacientes jóvenes4 como un nódulo cutáneo solitario y firme, aunque puede afectar a cualquier sitio y cualquier edad, y en ocasiones, puede ser difícil de diagnosticar en localizaciones anormales como en el tejido subcutáneo.12

www.medigraphic.org.mx C

D

Figura 2. Perfil inmunohistoquímico del tumor. A) Vimentina. B) Actina del músculo liso.

C) H-caldesmón. D) CD68.

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Caso clínico / Terapéutico

Sevilla CF et al. Histiocitoma fibroso atípico sarcoma- like

Figura 3.

A

B

El principal propósito de este artículo es mostrar las características morfológicas de este caso, haciendo especial énfasis en el diagnóstico diferencial de las neoplasias fibrohistiocíticas de malignidad intermedia o malignas como el dermatofibrosarcoma protuberans, el fibroxantoma atípico o el histiocitoma fibroso maligno superficial o cutáneo. Asimismo, se discuten también, su pronóstico y las distintas posibilidades terapéuticas, así como el diagnóstico diferencial con otros tumores de patrones citoarquitecturales superponibles y de localización superficial, como el leiomiosarcoma, melanoma, carcinoma de células escamosas o tumores de nervios periféricos.

El principal diagnóstico diferencial, dada la edad de Este documento es elaborado por Medigraphic nuestra paciente, se plantea con el fibrohistiocitoma maligno superficial, del que se han publicado pocos casos bien documentados. 13-15 Ambos comparten características morfológicas e inmunohistoquímicas similares, aunque en nuestro caso existe una mejor delimitación lateral y profunda y no se observa ulceración de la piel.

Desde el punto de vista citológico, se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con el fibroxantoma atípico, con el que comparte el perfil inmunohistoquímico.

En el fibroxantoma atípico, la atipia y la actividad mitótica también son difusas y altas. Desde el punto de vista clínico, el fibroxantoma atípico suele ocurrir en personas mayores y en zonas especialmente expuestas al sol como cabeza y cuello.

Por otra parte, la mejor delimitación y la existencia de una zona Grenz favorecen el diagnóstico del histiocitoma fibroso atípico.

Se puede plantear el diagnóstico diferencial con el histiocitoma fibroso aneurismático, cuya atipia celular es menor que en nuestro caso. Además, los espacios vasculares del histiocitoma fibroso aneurismático suelen ser de mayor calibre que el de los pequeños vasos de nuestro caso.

A) Ki 67 con moderada-alta actividad proliferativa. B) p53 de forma difusa.

El dermatofibrosarcoma protuberans, aunque puede también mostrar atipia y actividad mitótica, muestra típicamente positividad para CD34, la cual fue negativa en el caso que presentamos.

El leiomiosarcoma cutáneo se puede diferenciar por la presencia de fascículos entrelazados de células eosinofílicas con núcleos ovoides o en cigarro; su pleomorfismo es menor y su perfil inmunohistoquímico es característico (actina y desmina positivas).

El melanoma maligno y el carcinoma de células escamosas con células fusiformes o pleomórficas pueden ser diferenciados por su origen en la epidermis o en la unión dermoepidérmica y por ser inmunohistoquímicamente positivos para HMB-45 o para las citoqueratinas.

El angiosarcoma, aunque puede mostrar un marcado pleomorfismo celular, se diferencia por la presencia de vasos neoformados, pudiendo ser también diferenciado con base en sus características inmunohistoquímicas particulares.

Los tumores de nervios periféricos carecerían de marcadores histiocitarios y mostrarían positividad con pS100.

La dificultad de nuestro caso reside en la edad de la paciente, junto con la presencia de alta actividad mitótica (15 mitosis x 10 CGA y Ki67 del 30% en algunas zonas) y la expresión de p53 prácticamente en la totalidad de las células neoplásicas. Sin embargo, estas características no son determinantes del comportamiento biológico agresivo en todos los casos, debiendo ser clasificada la lesión como de potencial biológico incierto. En la serie de Kaddu, de 59 pacientes de los que había seguimiento disponible de 21 de ellos, se constató recurrencia local en tres de ellos y metástasis a distancia en dos, de los cuales uno falleció. El examen histológico de los dos casos no mostró diferencias significativas entre el tumor primario y la metástasis.

En conclusión, creemos que se trata de un tumor fibrohistiocítico atípico. Éstos son tumores que mues-

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Caso clínico / Terapéutico

Sevilla CF et al. Histiocitoma fibroso atípico sarcoma- like

tran tendencia a la recurrencia local con una tasa de recidiva del 14%.4 Además, no existen criterios morfológicos útiles que permitan pronosticar recurrencia o metástasis.

Creemos que se deben examinar cuidadosamente las características histológicas de estos casos a fin de no sobrediagnosticarlos y que conlleven a extirpaciones innecesariamente amplias. Apoya esta recomendación el hecho

de que, en nuestro caso, tras un año de seguimiento, no ha habido recurrencia.

Correspondencia: Dr. Francisco Sevilla Chica E-mail: sevilla_fra@gva.es

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13011

Adenocarcinoma gástrico.

Un caso con 320 metástasis nodulares cutáneas como manifestación inicial Gastric adenocarcinoma. A case with 320 cutaneous nodular metastases as a first manifestation Pablo Campos-Macías,* Elisa Vega-Memije‡

Palabras clave: Metástasis cutáneas, neoplasia interna, tumor primario desconocido.

Key words: Cutaneous metastases, internal neoplasm, unknown primary tumor.

Resumen

Abstract

Las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de la enfermedad o el primer signo de recurrencia. Las metástasis muestran una gran variedad de expresiones clínicas, y la biopsia de la lesión cutánea es un método accesible, rápido y útil para efectuar su diagnóstico. Los marcadores tumorales permiten detectar el origen del tumor primario. Presentamos un paciente con numerosas lesiones metastásicas en piel (320) como manifestación inicial de un adenocarcinoma gástrico.

Internal carcinoma can metastasizes to the skin, and can be the first sign of the disease or the first signal of recurrence.

Metastases show several clinical features and skin biopsy is an accessible, fast and useful method for the diagnoses. Tumor markers are relevant to identify the primary cancer. We present a patient with numerous cutaneous metastases (320) as first evidence of a gastric adenocarcinoma.

a metástasis es una lesión neoplásica originada de otra neoplasia maligna con la que no está en continuidad,1 descartando, como tal, la presencia de malignidad secundaria a infiltración directa en la piel por otra neoplasia subyacente. Las metástasis cutáneas de tumores primarios internos se presentan de 0.7 a 9%;2 aparecen, la mayoría de las veces, tiempo después de haberse diagnosticado el tumor primario, siendo en ocasiones la primera manifestación postratamiento de recidiva.1 Ocasionalmente, su detección inicial en la piel puede ser la primera manifestación de la neoplasia, obligando a realizar un protocolo de estudio para la detección del tumor primario.

L

* Departamento de Dermatología, Hospital Aranda de la Parra, León, Guanajuato. ‡ Departamento de Dermatopatología, Hospital Dr. Manuel Gea González, México, D.F.

Recibido: 29/Enero/2013.

Aceptado: 08/Octubre/2014.

Caso clínico

extremidades, de crecimiento rápido y asintomáticas; dos semanas después se agregó astenia, adinamia y se exacerbó la gastritis, con dolor epigástrico pungitivo y continuo, atribuyéndolo a la prescripción de antimicrobianos y antiinflamatorios prescritos para las lesiones de la piel. Una semana después presentó náuseas y vómito, no tolerando la ingesta de alimentos, incluyendo líquidos, con pérdida de 7 kg de peso corporal.

A la exploración física, se trataba de un paciente con malas condiciones generales y presencia de tumoraciones abundantes diseminadas en cabeza (132), tronco (112), extremidades superiores (34), glúteos (12) y extremidades inferiores (25), respetando los genitales y pies. Su tamaño variaba entre 0.5 y 8 cm, de superficie lisa y eritematosa (Figuras 1 y 2), de consistencia dura y adherida a planos profundos, con presencia de adenomegalias en cuello y axilas de 2-3 cm, duras y de superficie irregular. Las mucosas se encontraron mal hidratadas y con dolor a la palpación en epigastrio, con presencia de resistencia muscular.

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Presentamos el caso de un varón de 54 años de edad, tablajero, con antecedente de alcoholismo intenso desde la adolescencia y gastritis crónica. Inició dos meses antes de su consulta, una tumoración en cara posterior de cuello, apareciendo posteriormente lesiones que se diseminaron hacia la cabeza, tronco y

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Caso clínico / Terapéutico

Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico

Figura 1. Lesiones tumorales numerosas en cabeza (132), con afección importante en párpados y bordes de párpados.

Figura 2.

tosis irregular e hiperpigmentación de la capa basal. Desde la dermis superficial hasta la profundidad del corte se observaron células pleomórficas con núcleos grandes e hipercromáticos, algunos rechazados hacia la periferia, con aspecto de «anillo de sello» dispuestos en cúmulos de aspecto glandular y cordones entremezclados con fibras de colágena y dentro de los vasos sanguíneos. Con la tinción de PAS, se hizo más evidente el aspecto glandular, evidenciando algunas células PAS (+). Se realizó estudio de inmunohistoquímica, reportándose positividad a los anticuerpos CK7 y MUC 5 en células neoplásicas, el CK20 positivo focal en células neoplásicas y el MUC2 negativo (Figuras 4 y 5).

Con los datos clínicos, histopatológicos y de laboratorio se emitió el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico con metástasis a piel y a ganglios.

Se propuso la administración de medicamentos para aliviar la sintomatología que presentaba el paciente y la colocación de una sonda de alimentación; falleció una semana después.

Neoformaciones nodulares en tronco (112), eritematosas, de tamaño variable.

Comentario

En las metástasis cutáneas, la localización del tumor primario más frecuente en hombres es el carcinoma de pulmón (24%), reportándose la presencia de adenocarcinomas de tumor primario desconocido en 12.5% de los casos.3 Las metástasis de adenocarcinoma de estómago representan 6% de todas las metástasis cutáneas en el sexo masculino,4 pueden ser únicas o múltiples y presentar diferentes formas clínicas, siendo la más frecuente la nodular.1,5,6 El caso reportado corresponde a un paciente con un adenocarcinoma gástrico no diagnosticado previamente, cuyo motivo de consulta fue la aparición de metástasis en la piel, detectándose la presencia del tumor primario ya en estado muy avanzado. Las características clínicas y crecimiento rápido de las lesiones coinciden con lo reportado en la literatura, siendo lo llamativo en este caso el gran número de lesiones (320 lesiones) que aparecieron en el transcurso de ocho semanas; las

Los estudios de laboratorio mostraron: anemia hipocrómica leve, hipoalbuminemia, fosfatasa alcalina de 681 u/L (normal: 39-117), gamma glutamiltransferasa de 283 u/L (normal: 7-64), antígeno carcinoembrionario con 9.14 ng/mL normal: (normal: 0-6 ng/mL) y antígeno Ca-19.9 de 38.3 U/ mL (normal: 0-33 U/mL). La tomografía computada de abdomen en fase simple y contrastada, con medio de contraste oral y endovenoso mostró un estómago moderadamente distendido con engrosamiento asimétrico de su pared hasta aproximadamente 30 mm, de predominio a nivel del cuerpo y antro con escaso paso de medio de contraste hacia la arcada duodenal. Se observó aumento en la densidad de la raíz del mesenterio, así como múltiples imágenes compatibles con crecimientos ganglionares (Figura 3).

El estudio histopatológico de las lesiones de piel mostró una capa córnea en red de canasta, la epidermis con acan-

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Caso clínico / Terapéutico

Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico

neoformaciones se distribuyeron en todo el tegumento, predominando en la cabeza, con un número considerable de lesiones a nivel de párpados, localización que ya ha sido previamente reportada.7

El antecedente alcoholismo y la presencia Este documento de es elaborado porcrónico Medigraphic de gastritis con periodos de exacerbación fueron factores que encubrieron la sintomatología de la neoplasia en la etapa final, agregándose dos semanas después del inicio de las metástasis cutáneas dolor epigástrico y los vómitos como manifestación de la incapacidad mecánica para el paso de Metástasis alimentos.

El cuadro clínico determinó la realización de una tomografía de abdomen, 30 mm 3 mm evidenciándose la presencia de una gran tumoración de estómago, pero fue la biopsia de la lesión metastásica de piel la que corroboró el diagnóstico, evitando la realización de un estudio invasivo, molesto y más costoso. La utilidad del estudio B A histopatológico de las metástasis cutáneas para establecer el diagnóstico inicial de un Figura 3. A) Tomografía computarizada de abdomen: estómago distendido con engrocáncer primario interno ya ha sido reporsamiento asimétrico de su pared, con predominio en cuerpo y antro. B) Metástasis a tado.3 El cáncer que más frecuentemente piel y tejidos blandos. metastatiza en piel es el adenocarcinoma de pulmón en el hombre y el de mama en la mujer.1,8 Los carcinomas de células en anillo de sello, como en el caso reportado, son formas pobremente diferenciadas de adenocarcinomas que pueden proceder fundamentalmente de estómago o intestino, pero también pueden ser de pulmón, mama, vejiga y melanoma.4 En el protocolo de estudio de los casos en donde no se puede detectar fácilmente el lugar anatóA B mico del tumor primario los marcadores tumorales juegan un papel esencial. Los Figura 4. A) Desde la dermis superficial hasta la profundidad del corte se observan marcadores ideales serían aquellos que fuecélulas pleomórficas con núcleos grandes e hipercromáticos, dispuestos en cúmulos ran específicos para cada tipo de tumor, de de aspecto glandular y cordones entremezclados con fibras de colágena. B) Células alta sensibilidad (discriminando alteraciopleomórficas con núcleos atípicos y con aspecto en «anillo de sello». nes secundarias a procesos benignos), que sus títulos signifiquen un parámetro para evaluar la progresión o regresión y para monitorear respuesta al tratamiento, así como un elemento de vigilancia posterior para detectar recaídas.9 No contamos con estos marcadores ideales, pero sí existen algunos que pueden orientar la localización del tumor primario.9-11 En el caso reportado, se detectaron niveles altos del antígeno carcinoembrionario, marcador que se B A eleva en tumores malignos de diferente localización (mama, pulmón, próstata y Figura 5. A) Inmunohistoquímica con CK7, positiva en células neoplásicas. B) Inmucoriocarcinoma) pero de manera significanohistoquímica con MUC-5: positiva para las células neoplásicas.

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Caso clínico / Terapéutico

Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico

tiva en neoplasias del tracto digestivo (colon, páncreas y estómago). Este antígeno tiene una sensibilidad del 30% y una especificidad del 73% en el cáncer de estómago12 y el antígeno Ca-19.9, que habitualmente es positivo en las mismas neoplasias de tubo digestivo,9 tiene una sensibilidad del 30% y una especificidad del 87% en el cáncer gástrico.12 El caso se complementó con estudios de inmunohistoquímica en la biopsia, detectándose positividad de los anticuerpos CK7, CK20 y MUC-5 en células neoplásicas, siendo negativo el MUC 2, ya que no es un carcinoma tipo mucinoso, y se evidenció la presencia de un adenocarcinoma tipo difuso, poco diferenciado metastásico, sugiriendo un tumor primario de estómago, ya que la CK7 en el cáncer de estómago tiene una sensibilidad de 80.45% y una especificidad del 24.4%, mientras en el colon es de 14.3 y 11.3% y en el adenocarcinoma de pulmón la sensibilidad es del 100% y la especificidad del 28.5%. El MUC-5 tiene 50% de sensibilidad y 76% de especificidad en el cáncer gástrico, en el de colon 6.1 y 67.6% y en el carcinoma de pulmón 10 y 68.3%, respectivamente. La CK20 tiene una sensibilidad del 23.9% y una especificidad del 72.4% en el carcinoma de estómago y en el de colon es de 13.8 y 87.8%, respectivamente, y en el de pulmón de 8 y 69%, respectivamente.13 Las metástasis cutáneas confieren un pronóstico grave.

Diferentes estudios establecen una media de supervivencia de 3 a 6 meses; son escasas las diferencias respecto a si las

lesiones son únicas o múltiples, siendo de peor pronóstico cuando son lesiones a mucha distancia y en aquellas secundarias a cáncer de pulmón, ovario y digestivo alto.2 El caso reportado falleció ocho días después de su primera valoración dermatológica.

Conclusión Debemos de tener presente la posibilidad de lesiones neoplásicas malignas metastásicas en la piel. Su presencia como primera manifestación nos obliga a establecer un protocolo de estudio para tratar de detectar el cáncer primario. Por su parte, la biopsia de piel es un procedimiento sencillo, accesible y rápido que puede ayudar a determinar el origen, complementándolo con la determinación de los marcadores tumorales apropiados. En todo paciente con antecedente de una neoplasia maligna, la presencia de neoformaciones en la piel o lesiones atípicas obligan a realizar un estudio histopatológico para descartar una reactivación con manifestación inicial en la piel.

Correspondencia: Dr. Pablo Campos Macías E-mail: camposdoctor@gmail.com

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Cutánea

Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13012

Vasculitis inducida por ejercicio.

Presentación de tres casos Exercise-induced vasculitis. Description of three clinical cases Hernán Borja Consigliere,* Nerea Ormaechea Pérez,* Ane Jaka Moreno,* Susana Vildósola Esturo,* Carmen Lobo Morán,* Anna Tuneu Valls*

Palabras clave: Vasculitis leucocitoclástica, ejercicio prolongado.

Key words: Leukocytoclastic vasculitis, prolonged exercise.

Resumen

Abstract

Describimos los casos de tres pacientes que presentaron una erupción purpúrica simétrica en las piernas, tras realizar largas caminatas en días de calor. El estudio histológico de una de las lesiones mostró signos de vasculitis leucocitoclástica, sin necrosis fibrinoide. Los casos fueron diagnosticados de vasculitis inducida por ejercicio y recibieron tratamiento con antihistamínicos orales y corticoides tópicos, evolucionando favorablemente. La vasculitis inducida por ejercicio es un proceso autolimitado y de buen pronóstico, que puede ser diferenciado de otras formas de vasculitis leucocitoclástica.

We describe the cases of three patients who developed a symmetrical purpuric rash on the legs, after long walks on hot days.

Histological examination of one lesion showed signs of leukocytoclastic vasculitis without fibrinoid necrosis. The cases were diagnosed exercise-induced vasculitis. The treatment consisted in oral antihistamines and topical corticosteroids with favorable outcome. Exercise-induced vasculitis is a self-limiting process with good prognosis that can be differentiated from other forms of leukocytoclastic vasculitis.

a vasculitis inducida por ejercicio es una entidad clínico-patológica descrita relativamente hace pocos años. Se presenta tras la práctica de ejercicio o caminatas prolongadas en días de calor, como placas eritematosas con componente purpúrico en las piernas.

La histopatología muestra signos de vasculitis leucocitoclástica, sin presencia de necrosis fibrinoide. A continuación, presentamos tres casos clínicos y realizamos una revisión de esta entidad que, como motivo de consulta al dermatólogo, es relativamente frecuente, aunque escasamente conocida.

L

* Departamentos de Dermatología y Anatomía Patológica. Hospital Universitario Donostia, España.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 12/Febrero/2013.

Aceptado: 13/Octubre/2014.

Casos clínicos Caso 1. Recibimos a una mujer de 21 años quien consultó por erupción cutánea pruriginosa en ambas piernas, la cual apareció tras una caminata intensa en un día de calor.

Presentaba placas purpúricas en el tercio distal de ambas piernas que no desaparecían a la vitropresión. El estudio histológico mostró un infiltrado mononuclear/polimorfonuclear perivascular en dermis superficial y profunda.

Además, se observó leucocitoclasia y extravasación hemática, sin necrosis fibrinoide ni formación de trombos (Figura 1). La inmunofluorescencia directa fue negativa para depósitos de inmunoglobulinas y complemento.

Caso 2. Se trata de una mujer de 67 años quien consultó por erupción cutánea pruriginosa en las piernas, la cual apareció tras una larga caminata en un día de calor. Presentaba placas purpúricas que afectaban el tercio medio de ambas piernas.

Caso 3. Mujer de 51 años que consultó por erupción cutánea pruriginosa en las piernas, la cual apareció tras una caminata prolongada en un día de calor. Presentaba placas eritematosas que afectaban principalmente el tercio distal de las piernas y presentaban un límite preciso en su extremo inferior, sin afectar el área cubierta por el calcetín (Figura 2).

Los tres casos fueron diagnosticados de vasculitis inducida por el ejercicio. Recibieron tratamiento con antihistamínicos orales y corticoides tópicos. Además, al caso 1 se le indicaron medias elásticas de compresión. En

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Caso clínico / Terapéutico

Borja CH et al. Vasculitis inducida por ejercicio

Figura 2. Caso 3. Lesiones de 24 horas de evolución.

Figura 1. Caso 1. Infiltrado mononuclear pericapilar, extravasación de hematíes y leucocitoclasia.

Tabla 1. Características de las series descritas.

Núm. de casos*

Prins M et al. Leucocytoclastic vasculitis induced by prolonged exercise. Br J Dermatol. 1996.1 Ramelet AA. Exercise-induced purpura. Dermatology. 2004.2 Kelly RI et al. Golfer’s vasculitis. Australas J Dermatol. 2005.3 Ramelet AA. Exercise-induced vasculitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006.4

Núm. de biopsias**

41

10

16 mujeres

5

17 (15 golfistas)

6

23 (22 mujeres)

6

IFD

Recurrencias

C3 (9) IgM (4) +

16

* Lesiones eritematosas y purpúricas. Síntomas: prurito, sensación urente. ** Extravasación hemática, infiltrado pericapilar granulocítico/mononuclear, leucocitoclastia, sin necrosis fibrinoide.

IFD: inmunofluorescencia directa.

todos los casos, las lesiones involucionaron al cabo de pocos días, sin presentar recurrencias.

inferior de las piernas, de predominio en las zonas medial y posterior, sin afectar el área cubierta por el calcetín. Se acompaña de prurito o sensación quemante, localizado en la zona de las lesiones.2-4 Cursa sin afectación sistémica y las lesiones son autolimitadas, resolviéndose de 3 a 10 días (Tabla 1).2 La histopatología muestra un infiltrado pericapilar con presencia de polimorfonucleares y linfocitos, extravasación de hematíes, tumefacción del endotelio y leucocitoclasia, sin presencia de necrosis fibrinoide.2-4 En un estudio se encontró además depósito de inmunoglobulina IgM y complemento C3.1 Estos hallazgos sugieren que podría corresponder a una forma moderada de vasculitis leucocitoclástica.3,4

Comentario La vasculitis inducida por el ejercicio es una entidad clínico-patológica descrita en 1996 por Prins et al. 1 Ésta ocurre tras la realización de ejercicio o caminatas prolongadas en días de calor.2 Afecta principalmente a mujeres sanas mayores de 50 años,3 aunque también se ha descrito en jugadores de golf, lo que ha determinado que algunos autores la denominen vasculitis del golfista.3 Su presentación clínica es muy característica, observándose placas eritematopurpúricas en el tercio

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Caso clínico / Terapéutico

Borja CH et al. Vasculitis inducida por ejercicio

Conclusiones

La etiopatogenia de esta entidad no está del todo clara. Aparentemente, se produce por alteraciones de la termorregulación y de la microcirculación locales, lo que condiciona extravasación de hematíes, y posterior activación del complemento y alteración de la función inmune.1,2 Respecto al tratamiento, han mostrado utilidad los corticoides tópicos y orales, los antihistamínicos orales y las medias compresivas.3,4 A diferencia de otras formas de vasculitis leucocitoclástica, no se asocia con afectación sistémica y es de buen pronóstico. Por este motivo consideramos que ante un cuadro clínico similar no estaría indicada la práctica de estudios analíticos exhaustivos o complejos.3 Las lesiones pueden recurrir frente a nuevas prácticas de ejercicio intenso en días de calor,4 por lo que, como medidas preventivas, se puede aconsejar el uso de medias compresivas y evitar el exceso de abrigo.3,4

La vasculitis inducida por el ejercicio es una entidad clínico-patológica que constituye un motivo de consulta relativamente frecuente, pero que sigue siendo escasamente conocida. Ha sido descrita como púrpura inducida por ejercicio, vasculitis inducida por ejercicio y vasculitis del golfista. Es una enfermedad de fácil diagnóstico, que no requiere mayores estudios complementarios, y que puede ser tratada y prevenida de forma eficaz. Hemos presentado tres casos que pueden ser de utilidad para que dermatólogos y residentes se familiaricen con esta entidad.

Correspondencia: Dr. Hernán Borja Consigliere E-mail: hborja@uc.cl

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Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13014

Lesiones hiperpigmentadas extensas y asintomáticas: un diagnóstico clínico Large asymptomatic hyperpigmented lesions: a clinical diagnosis Ma. Encarnación Gómez-Sánchez,* José M Azaña-Defez,* Ma. Luisa Martínez-Martínez,* Ma. Teresa López-Villaescusa,* Cristina Faura-Berruga*

Palabras clave: Dermatosis terra firme, hiperpigmentación, alcohol isopropílico, higiene, dermatosis neglecta.

Key words: Terra firma-forme dermatosis, hyperpigmentation, isopropyl alcohol, hygiene, dermatosis neglecta.

Resumen

Abstract

La dermatosis terra firme es una entidad que suele aparecer en niños y adultos jóvenes que mantienen una buena higiene, al contrario de lo que pueda creerse. Se han publicado pocos casos de esta entidad y su verdadera prevalencia está infravalorada, siendo probablemente más frecuente de lo que se pensaba. Presentamos a una paciente adolescente diagnosticada de terra firme con una extensa afectación clínica que dificultó inicialmente el diagnóstico.

Terra firma-forme dermatosis is an entity that usually appears in children and young adults with good hygiene habits, contrary to what might be expected. Only a few cases of this entity have been published and its real prevalence is undervalued, so it is probably more common than it was thought. We illustrate a 16-year-old girl diagnosed with terra firma-forme dermatosis whose clinical presentation made it difficult to get a correct initial diagnosis.

a dermatosis terra firme es una entidad recientemente descrita de etiología aún no establecida con exactitud. La primera descripción fue realizada hace algo más de 20 años como «dermatosis sucia de Duncan»,1 haciendo referencia a pacientes adolescentes que presentaban placas hiperpigmentadas de aspecto papilomatoso, asintomáticas, localizadas sobre todo en zonas de extensión y que, llamativamente, desaparecían completamente tras frotar dichas lesiones con alcohol isopropílico.2 Presentamos un caso de dermatosis terra firme con una presentación atípica, dada la extensión de las lesiones que, por tanto, obligaban al diagnóstico diferencial con otras entidades de clínica similar.

L

* Servicio de Dermatología.

Complejo Hospitalario Universitario. Albacete, España.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 06/Febrero/2013 Aceptado: 24/Septiembre/2014

Caso clínico Nuestra paciente es una mujer de 16 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que refería la aparición progresiva sobre piel normal de lesiones asintomáticas en cuello, tronco y extremidades, que aparecieron tras el verano y le producían una gran preocupación dada su extensión. Afirmaba tener una adecuada higiene diaria y la aplica-

ción de productos tópicos. En la exploración física, se observaban placas hiperpigmentadas reticuladas de color negruzco, mal delimitadas y distribuidas de forma simétrica en el cuello, zonas de extensión de las extremidades superiores, el abdomen (Figura 1), la zona lumbar (Figura 2) y el tercio superior de los miembros inferiores. No había afectación del cuero cabelludo ni de las mucosas. No presentaba síntomas sistémicos.

Con la sospecha clínica se llegó al diagnóstico: tras frotar estas lesiones con una gasa y alcohol isopropílico al 70%, las lesiones desaparecían. No fue necesario realizar ninguna prueba diagnóstica más (Figura 3).

Por tanto, nuestra paciente fue diagnosticada de dermatosis terra firme. Ante la desaparición de las lesiones con alcohol isopropílico al 70%, la paciente no precisó tratamiento adicional.

Se explicó a la paciente la benignidad de las lesiones y las medidas que debe tomar para hacerlas desaparecer.

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Comentario La dermatosis terra firme se caracteriza por la presencia de máculas o placas hiperpigmen-

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Caso clínico / Terapéutico

Gómez-Sánchez ME et al. Lesiones hiperpigmentadas extensas y asintomáticas

A

B

Figura 1. Placas hiperpigmentadas reticuladas de color negruzco mal delimitadas y distribuidas de forma simétrica.

Figura 3. A) Detalle de las lesiones en raíz de extremidades superiores; B) tras frotar con alcohol isopropílico al 70%, las lesiones desaparecen.

En la mayoría de los casos, la aparición de las lesiones se produce durante el periodo estival, tras una exposición solar intensa,2,3 como ocurrió en nuestra paciente.

La causa no se conoce con exactitud. Se piensa que puede haber una alteración en la maduración de los queratinocitos junto con una retención de melanina y una inadecuada higiene al comienzo de las lesiones, que facilita la compactación de detritus celulares, que no se consiguen eliminar con jabones habituales.

En los casos en que se ha realizado estudio histopatológico, los hallazgos son inespecíficos,2 observándose hiperqueratosis lamelar prominente con áreas focales de ortoqueratosis compacta sin paraqueratosis. El diagnóstico diferencial se plantea, en primer lugar, con la dermatosis neglecta6 en la que se observan manchas o placas con grado variable de descamación y aspecto verrucoso,4 siendo posible la eliminación de éstas con alcohol, pero también con agua y jabón, a diferencia de lo que ocurre en la dermatosis terra firme. Además, suele aparecer en personas de mayor edad, con poca higiene diaria, y se localiza en aquellas zonas donde el paciente tiene «miedo a tocar» por una hiperestesia secundaria a una intervención, una alteración nerviosa, inmovilidad, inflamación o sobre heridas traumáticas. También forman parte del diagnóstico diferencial la acantosis nigricans, la papilomatosis reticulada y confluente, la hiperpigmentación postinflamatoria en

Figura 2. Placas reticuladas hiperpigmentadas en zona lumbar de distribución simétrica. tadas marrones o negras, de aspecto papilomatoso y asintomáticas, localizadas sobre todo en zonas de extensión del cuello, tronco, brazos y raíz de las extremidades inferiores; llamativamente, desaparecen por completo tras frotar dichas lesiones con alcohol isopropílico.2 Se han publicado pocos casos de esta entidad y su verdadera prevalencia está infravalorada, siendo probablemente más frecuente de lo que se pensaba.3 Suele aparecer, sobre todo, en niños y adolescentes, aunque se han descrito casos en todas las edades; desde una niña de 4 meses4 hasta pacientes de 72 años.5 Pese a lo que cabría esperar, estos pacientes mantienen una adecuada higiene diaria.

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Caso clínico / Terapéutico

Gómez-Sánchez ME et al. Lesiones hiperpigmentadas extensas y asintomáticas

Conclusión

casos de dermatitis atópica –especialmente laterocervical (el cuello sucio)–, o la descamación negruzca observada en la ictiosis ligada a X, la hiperqueratosis del pezón y la areola o pitiriasis versicolor.3 La anamnesis y la exploración nos permitirán diferenciarlas. Dado que el diagnóstico de la dermatosis terra firme es confirmado por el frotamiento vigoroso de las lesiones con una gasa impregnada en alcohol isopropílico al 70% o alcohol etílico, se evitarán pruebas de laboratorio, así como la necesidad de realizar una biopsia. Además, ofrece también una terapéutica satisfactoria y rápida para esta dermatosis.

La dermatosis terra firme es una entidad probablemente más frecuente de lo que se cree y que debemos considerar para su diagnóstico precoz, así como para evitar pruebas complementarias innecesarias y la ansiedad que conllevan, tanto en el paciente como en sus familiares.

Correspondencia: Dra. Ma. Encarnación Gómez Sánchez E-mail: m_gomsanchez@hotmail.com

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Ibero-Latino-Americana

Localizador: 13017

Demodicidosis en paciente trasplantado renal Demodicidosis in renal transplant patient Esther Luna Chaves-Rodríguez,* Mario Linares-Barrios,‡ David Jiménez-Gallo,‡ Natalia Navas-García§

Palabras clave: Demodicidosis, Demodex folliculorum, trasplante renal, insuficiencia renal, inmunodepresión.

Key words: Demodicidosis, Demodex folliculorum, renal transplantation, renal failure, immunosuppression.

Resumen

Abstract

Demodex folliculorum es un ácaro menor de 0.4 mm presente habitualmente en la piel facial. Vive como flora residente en los folículos pilosebáceos humanos y por lo común, su densidad es baja en la piel sana. Se han descrito múltiples casos de demodicidosis en asociación con inmunosupresión. Se presenta un caso de perifoliculitis por Demodex en forma de pápulas eritematosas centrofaciales tipo acné rosácea en un varón de 59 años trasplantado renal en tratamiento inmunosupresor. El examen histopatológico reveló un infiltrado inflamatorio perifolicular donde se encontraron ácaros de Demodex folliculorum.

Las pápulas se resolvieron después de dos meses de tratamiento con ivermectina vía oral a dosis de 12 mg mensuales durante dos meses y aplicación de crema de permetrina al 5%.

Demodex folliculorum is a mite smaller than 0.4 mm, commonly present in facial skin. It lives as resident flora in the human pilosebaceous follicles and its density is usually low in healthy skin. Multiple cases of demodicidosis in association with immunosuppression have been described. A report of a case of a 59-year-old male who had been renal transplanted and was under immunosuppressive treatment is presented. The patient showed folliculitis caused by Demodex presenting as midfacial erythematosus papules resembling acne rosacea. The histopathological test revealed a perifollicular inflammatory infiltrate, where mites of Demodex folliculorum were found.

The papules resolved after two months of treatment with oral ivermectin, at a dose of 12 mg monthly (for two months) and topical permethrine 5% cream.

os ácaros de Demodex son ectoparásitos de los mamíferos. Sólo dos especies, Demodex folliculorum (DF) y Demodex brevis (DB), se han identificado en humanos. El conocimiento de estos ácaros se remonta a 1841 en el caso del DF y 1963 en el del DB.1,2 Habitan en la unidad pilosebácea, utilizando el sebo como nutriente.

Su prevalencia varía desde el 10 al 50% según las distintas series.3 Se consideran factores predisponentes para la infestación por Demodex los siguientes: la edad –llegando hasta el 100% en personas adultas–, hábitos higiénicos como los lavados faciales reiterados, exposición a la radiación ultravioleta A y B, empleo prolongado de corticoides tópicos, alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus, estados de inmunosupresión –entre los que destacan la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, neoplasias hematológicas o inmunosupresión farmacológica–. Otras causas pueden ser la

L

* Unidades de Gestión Clínica de Medicina Interna. ‡ Dermatología MédicoQuirúrgica y Venereología. § Anatomía Patológica.

Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España.

Recibido: 12/Marzo/2013.

Aceptado: 12/Diciembre/2014.

enfermedad de Crohn o la insuficiencia renal crónica, entre otras.4,5 La patogenicidad del DF en los adultos sigue siendo controvertida, ya que a menudo se encuentran en poblaciones sanas.3,6 Su presencia en la piel se considera patógena en tres escenarios: densidad mayor o igual a cinco ácaros por centímetro cuadrado, hallazgo del ácaro en la dermis, o si existe respuesta al tratamiento antiDemodex. Entre los tratamientos empleados caben destacar las terapias tópicas, como las cremas de metronidazol al 0.75%, permetrina al 5%, crotamitón, benzoato de bencilo al 10% o ácido salicílico. Entre la terapéutica oral, se reseñan antibióticos como metronidazol, además de los retinoides o la ivermectina.7 Los cuadros clínicos con los que se ha relacionado la infección por DF son muy variados: pitiriasis folliculorum, demodicidosis tipo rosácea, demodicidosis gravis similar a la rosácea granulomatosa grave, rosácea, dermatitis perioral, blefaritis, foli-

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Caso clínico / Terapéutico

Chaves-Rodríguez EL et al. Demodicidosis en paciente trasplantado renal

culitis pustulosa –habitualmente facial–, foliculitis eosinofílica, erupciones papulopustulosas del cuero cabelludo, granuloma solitario, erupciones faciales tras fototerapia e hiperpigmentaciones faciales, entre muchas otras.3,7,8 La asociación de demodicidosis con inmunodeficiencia sugiere que la mayor proliferación de los ácaros ocurre por la disfunción inmune del huésped, lo cual puede llevar a enfermedad posterior.6,9,10 Presentamos un caso de perifoliculitis por Demodex en forma de pápulas eritematosas centrofaciales tipo acné rosácea en un varón de 59 años trasplantado renal en tratamiento inmunosupresor.

mixto con focos de necrosis y abscesificación, así como de telangiectasias de los vasos superficiales (Figura 2).

Las lesiones se resolvieron progresivamente después de dos administraciones de 12 mg de ivermectina por vía oral separadas por un mes y aplicación de permetrina al 5% vía tópica (Figura 3), persistiendo un discreto eritema postinflamatorio. Hasta la fecha no ha habido recurrencia.

Comentario Las lesiones de demodicidosis deben ser diferenciadas del acné, la rosácea y diversos trastornos papulonodulares o

Caso clínico Varón de 59 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y trasplante renal nueve años por antes insuficiencia renal crónica de posible origen hipertensivo. Entre los antecedentes del paciente destacaban el tratamiento inmunosupresor con sirolimus, micofenolato y deflazacort, hipotiroidismo tras nodulectomía y carcinoma espinocelular en concha auricular derecha, intervenido. Acudió a nuestra consulta por historia de más de un año de evolución de acné rosácea que no cedió con doxiciclina oral y metronidazol oral y tópico. El paciente negó el lavado continuo. El examen clínico mostró pápulas semicirculares de 2 a 3 cm, eritematosas, centrofaciales (Figura 1). No se hallaron telangiectasias faciales.

En el examen histopatológico, se objetivó piel con epidermis sin alteraciones relevantes y presencia de DF en los anejos pilosebáceos, con dilatación folicular y rodeado por un material eosinófilo homogéneo denso. Periféricamente, se observó un denso y amplio componente leucocitario

Figura 2. Ácaros de Demodex folliculorum en el anejo pilosebáceo existente, que alterna periféricamente con un denso y amplio componente leucocitario de población mixta.

Figura 3. www.medigraphic.org.mx Mejoría evidente del paciente tras dos meses de tratamiento con ivermectina y permetrina.

Figura 1. Pápulas semicirculares de 2 a 3 cm, eritematosas, centrofaciales.

Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43 (1): 66-68

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Caso clínico / Terapéutico

Chaves-Rodríguez EL et al. Demodicidosis en paciente trasplantado renal

granulomatosos faciales. Se sugiere que el diagnóstico de demodicidosis puede hacerse con base en el hallazgo de cinco o más ácaros de Demodex por centímetro cuadrado.11 El diagnóstico diferencial con la rosácea puede ser difícil cuando existe una alta densidad de ácaros.11,12 Sin embargo, el diagnóstico diferencial deja de ser un problema si detectamos en el infiltrado perifolicular ácaros de Demodex, como se ilustra en el presente caso.

Se han propuesto varios mecanismos patogénicos de la demodicidosis, entre ellos, la obstrucción de los folículos y de los conductos sebáceos por los ácaros y la alteración de la respuesta inmune.3 En cuanto a este último aspecto, la existencia de una mayor densidad de ácaros en pacientes inmunodeprimidos se ha correlacionado con un aumento de la preparación linfocitaria a la apoptosis y el aumento de número de células natural killer (NK).13 En otras series, se ha encontrado una disminución significativa del número absoluto de linfocitos a expensas de linfocitos T.14 En los casos de pacientes en hemodiálisis, tal como el nuestro, se ha observado un descenso de interleucina 2 e inmunoglobulinas, un aumento de la actividad oxidativa, de la fagocitosis de polimorfonucleares y de la actividad citolítica de las células NK.15 En algunos estudios, se observa una mayor densidad de DF en pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia renal crónica.16 Estos hallazgos sugieren que la densidad de la colonización de la piel con DF podría ser un reflejo de la respuesta inmune del huésped.13 Sin embargo, todavía no se

ha demostrado la asociación de la terapia inmunosupresora con un aumento en la densidad de DF. En este sentido, en el estudio de Aydingöz, se tomaron dos biopsias cutáneas a nivel facial de 12 pacientes trasplantados renales en tratamiento inmunosupresor; al compararlos con un grupo control sano, no se encontró una mayor densidad de DF.17 Respecto al tratamiento de la demodicidosis, se han utilizado varios de ellos con respuesta variable, incluyendo la permetrina, el lindano, el bencil benzoato, el peróxido de benzoilo, el ungüento amarillo de mercurio, el metronidazol, la ivermectina y la tetraciclina orales, así como en combinación.3 La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica.

Conclusiones En conclusión, presentamos un paciente trasplantado renal en tratamiento inmunodepresor con pápulas faciales tipo acné rosácea y la presencia de Demodex en el estudio histopatológico. Se sugiere la relación causal entre la infección y las lesiones al lograr la resolución clínica tras la aplicación de permetrina tópica y la administración de ivermectina oral.

Correspondencia: Dra. Esther Luna Chaves Rodríguez E-mail: villa-luna@hotmail.com

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Ibero-Latino-Americana

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Lesões ulcerativas agudas em dois pacientes HIV soropositivos Acute ulcerative lesions in two HIV-seropositive patients Fred Bernardes Filho,* Maria Victória Pinto Quaresma Santos,* Yamileth Cruz Ararat,* Ronan Paulo Veizaga Veizaga,* José Augusto da Costa Nery*

Palavras chave: Sífilis, sífilis maligna, doenças sexualmente transmissíveis.

Key words: Syphilis, malignant syphilis, sexually transmitted infections.

Resumo

Abstract

A sífilis é uma doença infectocontagiosa de alta prevalência que costuma ser denominada a «grande imitadora» devido seu polimorfismo lesional. Sífilis maligna é uma forma grave de sífilis secundária também conhecida como sífilis úlcero-nodular.

Os autores apresentam dois casos de sífilis maligna precoce e enfatizam a importância da conscientização dos pacientes portadores do HIV sobre comportamentos sexuais de risco.

Syphilis is an infectious disease of high prevalence that is often called the «great imitator» because its polymorphism lesion.

Malignant syphilis is a severe form of secondary syphilis also known as nodular-ulcerative syphilis. The authors present two cases of early malignant syphilis and emphasize the importance of awareness of HIV patients about sexual risk behaviors.

sífilis é uma doença com uma diversidade clínica bastante inusitada, compromete pele e órgãos internos e é uma das infecções do trato sexual (ITS) mais frequentes no mundo. A grande variedade de manifestações clínicas fez com que a sífilis passasse a ser reconhecida como «grande imitadora».1 Pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) têm chances maiores de manifestar doença de curso mais maligno, mais sintomas constitucionais e acometimento de um maior número de órgãos.1,2 Sífilis maligna caracteriza-se por um pródromo de febre, cefaléia e mialgia seguido pelo surgimento de pápulo-pústulas e de lesões ulceradas, recobertas por crostas hemorrágicas ou melicéricas. 3,4 É típico o aspecto rupióide ou ostráceo em que há várias camadas de crostas espessas semelhantes à concha de uma ostra recobrindo as ulcerações.3,5,6 O objetivo deste artigo é apresentar dois casos de sífilis maligna precoce e enfatizar a importância de incluí-la entre as possibilidades diagnósticas nos pacientes hiv que apresentem lesões ulcerativas agudas.

A

* Setor de Dermatologia Sanitária do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (IDPRDA/ SCMRJ) – Rio de Janeiro (Rj). Brasil.

Recibido: 23/Julio/2013.

Aceptado: 30/Septiembre/2014.

Relato de casos Caso 1. Paciente masculino, 33 anos, solteiro, natural do Rio de Janeiro, procurou nosso ambulatório por apresentar feridas disseminadas pelo corpo, com maior acometimento do tronco e associadas à febre e mal-estar geral. Refere praticar sexo com múltiplas parceiras e história de infecção pelo HIV há seis anos, tendo iniciado uso de terapia antirretroviral indicada por imunodeficiência há sete meses. Ao exame físico, foram observadas placas eritêmato-papulosas com ulceração central, recobertas por crostas hemorrágicas espessas, de aspecto rupióde no tronco, membros superiores, região cervical e mento, além de micropoliadenomagalia generalizada (figura 1). Foram aventadas as hipóteses de leishmaniose, esporotricose, citomegalovírus cutâneo, micobacteriose atípica, pioderma gangrenoso e sífilis e solicitados os exames para elucidação, com os seguintes resultados positivos: VDRL com titulação 1/128 e FTA-ABS IgM reagente. Estabeleceu-se o diagnóstico de sífilis maligna precoce e instituímos terapia com três doses de penicilina benzatina 2.400.000 UI com

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Caso clínico / Terapéutico

Bernardes FF et al. Sífilis maligna precoce

A

B

Figura 1.

C

D

Paciente caso 1: A) placas eritematosas com ulceração central, recobertas por crostas hemorrágicas espessas, de aspecto rupióde na face e mento; B) tronco; C) membro superior esquerdo; D) detalhe de uma lesão no antebraço direito e múltiplas pápulas eritematosas no antebraço direito.

(figura 2); ausência de linfonodomegalias. Foi aventada a hipótese de sífilis e sua confirmação estabelecida com os seguintes exames laboratoriais: sorologia para Treponema pallidum, es anticorpos: VDRL: 1/16. Diante Este documento elaborado 28,50 por Medigraphic do quadro, o tratamento foi realizado com penicilina benzatina no total de 4.800.000 UI, divididas em duas doses com intervalo de sete dias. O paciente evoluiu com melhora significativa e segue em acompanhamento ambulatorial periódico (figura 3).

intervalo de sete dias. Foi realizado VDRL do líquor com resultado negativo. No retorno 30 dias após término do tratamento, apresentou melhora das lesões cutâneas, sendo acompanhado no ambulatório de dermatologia sanitária. De acordo com o protocolo do nosso setor, o paciente realizará a cada três meses avaliação clínica e VDRL pelo período de dois anos.

Caso 2. Em março de 2011, consultou paciente masculino de 32 anos, bissexual, natural e residente no Rio Janeiro, foi encaminhado com quadro de 3 meses de evolução de lesões pápulo-eritematosas urticariformes assintomáticas e, após um mês, surgimento de placa eritêmato-descamativa localizada na glande acompanhada de lesão ulcerada. HIV soropositivo há três anos, com inicio de tratamento antirretroviral um mês após o aparecimento da primeira lesão cutânea. Refere ter vida sexual ativa, com uso ocasional de métodos de barreira.

Ao exame físico, bom estado geral, com funções vitais normais, lúcido e orientado; ao exame dermatológico, placa eritematosa no palato duro e placa mucosa na base da língua, exantema máculo-papular não descamativo no corpo, poupando face, dobras e região palmo-plantar (figura 2); placa eritêmato-descamativa localizada na glande e lesão ulcerada de bordas eritematosas e elevadas e fundo necrótico próxima ao meato uretral

Discussão Com o advento da AIDS, houve recrudescimento do número de casos de sífilis maligna e comportamentos sexuais de risco continuam sendo os principais responsáveis por este aumento.7,8 Ao recordar a evolução natural da sífilis não tratada, em que aproximadamente dois terços dos pacientes infectados evoluem para cura espontânea, e observando-se o efeito comprometedor da AIDS sobre o sistema imunológico, uma possível explicação dada para o aumento dos casos de sífilis nesta população foi o novo caminho seguido pela infecção: ao invés de cura espontânea, os pacientes imunodeprimidos com sífilis evoluíam mais para doença clínica.9,10

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Caso clínico / Terapéutico

Bernardes FF et al. Sífilis maligna precoce

A

B

Figura 2.

C

D

A

Paciente caso 2: A) placa eritematosa no palato (seta amarela); B) placa mucosa na base da língua (seta vermelha); (C y D) exantema máculo-papular não descamativo no dorso.

B

www.medigraphic.org.mx Figura 3.

C

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Paciente caso 2: desaparecimento das lesões na base da língua e glande.

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Caso clínico / Terapéutico

Bernardes FF et al. Sífilis maligna precoce

Na sífilis maligna pode haver destruição tecidual grave fazendo do seu diagnóstico um desafio. Os casos em tela reforçam que em pacientes HIV soropositivos que apresentem lesões ulcerativas agudas a suspeita e investigação de sífilis devem ser mandatórias.11,12 Devemos estar atentos, pois nesta co-infecção pode haver o desenvolvimento prematuro de estágios de doença invasiva, tais como meningite, nefrite, hepatite, entre outras.13,14 Ambos os pacientes apresentaram sífilis maligna precoce, secundarismo sifilítico, entretanto optamos por tratar o paciente do caso 1 com penicilina benzatina na dose de 7.200.000 UI para sua segurança, considerando a extensão das lesões. Há necessidade de mais trabalhos que demonstrem a eficácia do uso dessa droga de acordo com as fases da sífilis na co-infecção com o HIV. Muitas das lesões da sífilis secundária só são encontradas após exame cuidadoso. As placas mucosas são

altamente infectantes e podem assumir conformação arredondada, oval ou serpiginosa (úlcera em «rastro de lesma»).2,3,8,9 A inspeção da cavidade oral deve ser feita de forma minuciosa e, no paciente do caso 2, permitiu-nos observar lesões vesicopapulares e úlceras em «rastro de lesma» no palato duro e base da língua.

Reforçamos a necessidade de valorização da capacitação em doenças infecciosas e importância do diagnóstico precoce para poder instituir o tratamento adequado, evitando possíveis sequelas tardias. Devemos ressaltar ainda a importância da conscientização aos pacientes portadores do HIV sobre comportamentos sexuais de risco.

Correspondência: Dr. Fred Bernardes Filho E-mail: f9filho@gmail.com

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Unsuspected source of occupational allergic contact dermatitis to epoxy resin Fuente insospechada de dermatitis por contacto ocupacional de tipo alérgico a la resina epóxica Ma. Encarnación Gómez-Sánchez,* Ana Rita Rodrigues-Barata,* Luis Conde-Salazar Gómez*

poxy resins are substances widely used in the industrial sector, being present in several occupations.1 Because of their prevalent use and high sensitizing capacity, they are a frequent cause of occupational allergic contact dermatitis. We describe an unsuspected source of occupational exposure to epoxy resins in the perfume industry workers.

E

Case report

* Department of Dermatology, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete & Departament of Occupational Dermatology, Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Spain.

Recibido: 25/Octubre/2013.

Aceptado: 19/Septiembre/2014.

A 37-year-old-female, with no relevant medical history, was sent to our Department because of two episodes of pruritic facial skin lesions in the same week. She worked as a production line operator in a perfume factory for 6 years.

As protective individual equipment, she wore cotton and vinyl gloves, sometimes glasses but never mask.

On physical examination she presented asymmetrical facial erythema and oedema of the eyelids. The lesions disappeared in 24 hours approximately, after leaving the workplace. Patch testing was performed with the Spanish Contact Dermatitis Society baseline series (True Test® and Chemotechnique Diagnostics AB®), and also with Fragrance series (Chemotechnique Diagnostics AB®). The patches were removed on day 2. Readings at day 2 and 3 showed positive reactions to nickel (++) (past relevance) and epoxi resins (++). The patient was again questioned in order to identify the relevance of the positive patch test to epoxy resin.

Working as a production line operator, the patient has to pack, fill, label and package around 700 perfumes per hour in a normal working day.

During the preparation process of the container, a dosing valve is placed in the container’s neck, which in then glued with an adhesive (Figure 1).The patient provided the adhesive material

Figure 1. Preparation process of the container: a dosing valve is placed in the container’s neck, which in then glued with an adhesive.

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Figure 2. Preparation process of the container: the adhesive material used, Araldit® Standard, is composed of two components based on a epoxy resin of Bisphenol A with a polyamine hardener. The patient added both substances in another container and then applied the mix on the neck of the recipient.

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Cases for diagnosis

Gómez-Sánchez ME et al. Unsuspected source of occupational allergic contact dermatitis to epoxy resin

safety data sheet (MSDS): Araldit® Standard, which has two components based on an epoxy resin of Bisphenol A with a polyamine hardener (Figure 2). She had been exposed discontinuously to this substance for three years.

Due to the high sensitizing capacity, when manipulating epoxy resin wearing gloves and mask is mandatory. The use of gloves is widely extended but not the use of facial mask, so airborne allergic contact dermatitis is very frequent, especially in workplaces with poor ventilation systems.

In conclusion, with this case report we emphasize the importance of a detailed anamnesis regarding the patient occupation when a positive result to epoxy resins is found on patch testing, because the main source of their sensitization is of occupational origin.

Comment Epoxy resins represent the third most frequent cause of occupational allergic contact dermatitis after chromium and rubber components, and it´s the first cause in individuals working with plastics.2 Epoxy resins have excellent properties like high hardness and heat, water and chemical resistance, what explain their wide use in the industrial sector.2,3 Also they are frequently used as adhesives, which require adding a hardener just before their application.

Corresponding author: Ma. Encarnación Gómez Sánchez E-mail: m_gomsanchez@hotmail.com

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Demodicidosis: revisión histórica Demodicidosis: historical review Mary Ann Robledo Prada,* Mariana Orduz Robledo,‡ Mario Robledo Villegas§

Palabras clave: Demodicidosis, Demodex, rosácea, «pitiriasis folliculorum» o pitiriasis folicular, biopsia superficial de la capa córnea de la piel, historia.

Key words: Demodicidosis, Demodex, rosacea, «pitiriasis folliculorum», skin-surface biopsy, history.

Resumen

Abstract

La demodicidosis o erupción demodicidótica es la infestación de los folículos pilosos de la piel de muchos animales y también del ser humano producida por ácaros de la familia Demodicidae.

Se hace una revisión histórica de la enfermedad desde 1841 –con el descubrimiento de estos ácaros llamados Demodex por Simon –hasta nuestros días. Se comenta la relación de ellos con la rosácea y se incluyen reflexiones y comentarios basados en las observaciones de los autores sobre esta entidad.

Demodectic eruptions (demodicidosis) are the infestation of hair follicles of the skin of many animals and also humans caused by mites of the family Demodicidae. A historical review of the disease is made, from 1841 –with the discovery of these mites called Demodex by Simon– to this day. The relationship of Demodex with rosacea is commented, and thoughts and opinions about this entity based on observations of the authors are included.

Historia n 1841, hace 173 años, Simon describió el «Acarus folliculorum Simon» en los folículos pilosos de la oreja de un perro. En 1842, el mismo autor definió el Demodex folliculorum var hominis (Figuras 1 y 2).1,2 En el capítulo IV, «Los artrópodos», del libro Précis de Parasitologie,1 (Figura 1), Darier dijo que el parásito no tenía ningún papel en la producción de los comedones que caracterizan el acné vulgar.

El mismo autor también comentó que los observó en buen número en liquen espinuloso y que estaban asociados a blefaritis, ya que los parásitos se encontraban en las pestañas. Adicionalmente, Dubreuilh los halló aumentados en un caso de pigmentación localizada.1 Borrel, en 1909, asoció a los Demodex con tumores y epiteliomas de personas y animales, donde intervinieron en las etiologías de estas enfermedades como irritantes o vectores de un virus desconocido; los vinculó, además, con la transmisión familiar de la lepra, si bien esto último no fue constatado en 1921 por Majocchi, A. Serra.1 La historia de vida del Demodex es reconstruida por la evidencia presentada en el ciclo de vida del parásito, que dura aproximadamente 14½ a 15 días, dependiendo de la esperanza de vida de cada estadio (Tabla 1);2 así:

E

* Dermatóloga, práctica privada. ‡ Estudiante de Medicina, Corporación para Estudios de la Salud (CES), Medellín, Colombia. § Patólogo-Dermatopatólogo.†

Recibido: 13/Enero/2014.

Aceptado: 28/Febrero/2014.

La clasificación taxonómica los agrupa en los arácnidos por poseer cuatro pares de patas (Tabla 2);3 así: Se han informado más de 100 especies de Demodex en animales.

De 1930 a 1961, Ayres y colaboradores hicieron importantes observaciones en las que, por primera vez, llamaron a la infestación por estos ácaros «demodicidosis de humanos», basados en observaciones de más de treinta años, como dos entidades comunes y poco reconocidas, la «pitiriasis folliculorum (Demodex) y el acné rosácea (tipo Demodex)».4-6 Hace cuarenta y nueve años, en 1965, Robinson negó la asociación del parásito con la rosácea, basado en un estudio histológico realizado en tan sólo veintitrés pacientes que la sufrían (18 hombres y cinco mujeres), a quienes les tomó biopsias con sacabocado de 3 mm para recuento de los ácaros. Posteriormente, fueron tratados con azufre al 3% en la mitad de la cara y placebo y vehículo en la otra mitad por 28 días, en un estudio doble ciego, concluyendo que el azufre mejoraba la rosácea pero no afectaba la población de Demodex.7 En los 90, varios estudios demostraron que hay una mayor densidad de ácaros Demodex en la piel de los pacientes con rosácea en comparación con los pacientes de control, pero la importancia de este hallazgo en esa época

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Historia

Robledo PMA et al. Demodicidosis: revisión histórica

Tabla 2. Clasificación taxonómica de los Demodex.3 Demodex

Reino Subreino Filo Clase Subclase Orden Familia Género Especies en humanos

Animalia Metazoa Artrópoda Arácnida Acari Prostigmata Demodicidae Demodex D. folliculorum, D. brevis

concluyó que «la etiopatogénesis de la rosácea aún está sin explicación y los mecanismos que llevan al desarrollo de las lesiones no han sido completamente elucidados».8-10 En 1993, en Bélgica, Forton y Seys hicieron un estudio de casos y controles empleando la técnica de la biopsia de superficie de la capa córnea de la piel con cianoacrilato. Los autores pudieron demostrar que «cuando se consideraban colectivamente todos los tipos de la rosácea, la densidad de los Demodex fue significativamente mayor en pacientes con rosácea que en los controles (promedio = 10.8/cm2; p < 0.001). Cuando los diferentes tipos de rosácea se consideraron separadamente, la densidad de los Demodex fue estadística y significativamente mayor que los controles solamente en los pacientes con rosácea pápulo pustulosa (RPP) (promedio = 12.8/cm2; p < 0.001). Comprobaron que la alta densidad de D. folliculorum en RPP soporta su papel patogénico en este tipo de rosácea. Además, el estudio sugirió que la estandarización de la biopsia de superficie de la capa córnea de la piel puede ser una herramienta de utilidad en el diagnóstico de la RPP, con una especificidad del 98% si la densidad de los ácaros es mayor de 5/cm2».11 Otro conocimiento relevante apareció en el 2004 con Akilov, y es el haber podido correlacionar la genética con la presencia de antígenos HLA clase I, los HLA Cw2 y Cw4 con la densidad de los Demodex.12 En la Revista de la Academia Americana de Dermatología, en el 2004, Crawford y colaboradores describieron la clasificación de la rosácea en sus formas clínicas y hablaron de su fisiopatogenia, donde mencionan a los Demodex, pero sin admitir su papel protagónico principal.13 Para el 2007, Lacey y colaboradores aislaron Bacillus oleronius de D. folliculorum e identificaron antígenos que reaccionaban con sueros de los pacientes de rosácea, pero no de los controles.14 Curiosamente, ellos reconocieron las proteínas de choque térmico y lipoproteínas en las moléculas antigénicas de B. oleronius. Las proteínas de choque térmico y lipoproteínas de microbios también

Figura 1. El capítulo IV, «Los artrópodos», del libro Précis de Parasitologie; descripción de los primeros estudios sobre Demodex.

Figura 2.

En la microfotografía de una biopsia de superficie de la capa córnea se aprecia una pareja de Demodex folliculorum dentro de su telaraña o nicho.

Tabla 1. Ciclo de vida de los Demodex.2 Estadio de vida

Clasificación taxonómica

Horas

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Intervalo entre copulación y oviposición Huevo Larva Protoninfa Deutoninfa Adulto Total

Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43 (1): 75-82

12 60 36 72 60 120 360 = 15 días

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Robledo PMA et al. Demodicidosis: revisión histórica

son conocidas por ser estimulantes para los receptores «Toll-like». Por otro lado, «los extractos de la B. oleronius estimulan la proliferación de células mononucleares de pacientes con rosácea, lo que sugiere que los individuos con rosácea están expuestos a las moléculas de B. oleronius y que B. oleronius, que acompaña a D. folliculorum, induce la inflamación en la rosácea. Estos informes soportan la hipótesis de que los ácaros y la unidad pilosebácea están comprometidos en la rosácea. Concluyeron que se necesitan más estudios para examinar si estas moléculas B. oleronius evocan reacción inmune innata o si el acné rosácea es causado por la reacción inmune adaptativa contra B. oleronius y D. folliculorum».14 Yamasaki y Gallo publicaron un interesante artículo sobre los factores moleculares de la rosácea en el 2009, concluyendo que «posibles factores responsables de la rosácea pueden incluir disregulaciones autoinmunes, desórdenes vasculares, factores externos, degeneración del tejido conectivo, trastornos del aparato pilosebáceo y factores nutricionales, químicos e infecciones».15 En el 2010, en China, Zhao y colaboradores hicieron uno de los estudios más extensos e importantes de metaanálisis para comprobar la asociación entre la infestación de Demodex y la rosácea. Analizaron los artículos escritos tanto en lengua inglesa como en idioma chino desde el 1 de enero de 1950 hasta el 31 de diciembre de 2009; en total, 59 años. Cuarenta y ocho artículos en inglés y chino, que abarcaban diez países y 28,527 participantes, fueron elegidos para el estudio del metaanálisis. «El rango de confianza combinado en los modelos de efectos aleatorios fue de 7.57 (intervalo de confianza del 95%, 5.39-10.62).

La estabilidad fue buena según el análisis de sensibilidad.

El número garantizado era de 18,456 en el análisis cuantitativo de sesgo para la publicación. El estudio concluyó que existe una asociación significativa entre la infestación por Demodex y el desarrollo de la rosácea. La infestación de Demodex es un factor de riesgo vital para la rosácea de acuerdo con la relación de tiempo hasta el evento, y el grado de infestación jugó el papel más importante que hizo la taza de infestación de ácaros en el desarrollo de la rosácea.»16 Para el 2011, Lazaridou y colaboradores asociaron la idea que conecta la etiopatogénesis de la rosácea con la presencia de organismos de la piel como los Demodex y las bacterias. Ellos se basaron en el conocimiento de que B. oleronius es sensible a los antibióticos usados en el tratamiento de la rosácea y que este bacilo fue aislado de los Demodex; por lo tanto, propusieron que debe jugar un papel protagónico en la inducción de la rosácea.17 En el 2012, Stanisław Jarmuda y colaboradores hicieron una excelente revisión del tema en cuanto a la actual com-

prensión de la función de estos microorganismos, tanto los Demodex como las bacterias asociadas a ellos Bacillus oleronius y Streptococcus epidermidis, y emitieron una interesante hipótesis de la fisiopatogenia de éstos en la rosácea.18 Además, Raghallaigh encontró que los pacientes con RPP producen sebo con un perfil lipídico alterado de los ácidos grasos, sugiriendo que la naturaleza del sebo y no la cantidad de éste es lo que favorece el desarrollo de los Demodex en la piel. Esos hallazgos crean la posibilidad de que terapias no antibióticas que restablezcan la normalidad de la composición de los ácidos grasos de la piel podrían mejorar su integridad e inhibir la proliferación de los Demodex.19

Reflexiones y comentarios EnEste un artículo reciente de revisión «Aspectos cedocumento es elaborado portitulado Medigraphic lulares y moleculares en la patofisiología de la rosácea»,20 Steinhoff y colaboradores apenas mencionan en un corto párrafo la posibilidad de que los Demodex y algunas bacterias pudieran estar relacionados con la enfermedad. Al finalizar el artículo, los autores hacen preguntas que aún no están resueltas sobre la fisiopatogenia del padecimiento: «Muchas preguntas reflejan nuestro pobre entendimiento de la rosácea y hacen hincapié en la necesidad de enfoques científicos avanzados, adecuada experimentación en modelos ex vivo e in vivo y estudios preclínicos en la investigación de la rosácea».20 Estamos de acuerdo que aún falta mucha investigación relacionada con la interacción de estos parásitos y las bacterias comensales como el Bacillus oleronius y Streptococcus epidermidis, que podrían cumplir un papel muy importante en las manifestaciones de la enfermedad y cuyo estudio podría aclarar tanto la fisiopatogenia como su terapia.

Es de anotar que en las últimas revisiones del tema de la rosácea, los científicos norteamericanos aún no aceptan el papel protagónico que este arácnido tiene en la enfermedad, como se puede ver en la reciente revisión hecha en el 2013 en Derm101.com, titulada «¿Qué es rosácea?», en la cual los Demodex ni siquiera son mencionados.21,22 No comprendemos por qué el estudio de un metaanálisis tan grande y con todo el rigor científico como el publicado por Zhao y colaboradores16 no haya sido aceptado aún por el resto de la comunidad científica, en especial la norteamericana.

Igualmente llamativo es que un estudio con tantas fallas en su ejecución como fue el de Robinson Twe,7 publicado en 1965, haya podido opacar los estudios y observaciones de más de treinta años de los científicos Ayres y colaboradores.4-6 Dicho estudio incluyó sólo a veintitrés pacientes

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y una observación de apenas veintiocho días –que no son suficientes para controlar la infestación–; fue llevado a cabo con una metodología totalmente inadecuada para este tipo de enfermedad porque los parásitos pueden migrar de un lado a otro de la cara no tratada. Por otro lado, se usó biopsia con sacabocado de pocos milímetros, que no es adecuada para la buena obtención de la muestra y, además, deja cicatrices.

Es lamentable que en la mayoría de los libros y guías de enseñanza de dermatología, entre ellos el de Fitzpatrick y colaboradores, sólo mencionen como única referencia de la demodicidosis en rosácea la de Robinson Twe7 y no exista un capítulo dedicado a la «pitiriasis folliculorum (demodicidosis) ni a la demodicidosis tipo rosácea», enfermedades tan comunes que aún no las hemos podido identificar ni aceptar, como las infestaciones causadas por estos arácnidos llamados Demodex, que fueran descubiertas hace más de siglo y medio por Simon y descritas por Ayres y colaboradores basados en más de 30 años de observación entre las décadas de los treinta a los sesenta del siglo pasado.1,2,4-6 Después de realizar observaciones por más de siete años en nuestros pacientes con rosácea usando la misma metodología mencionada por Forton y Seys,11 la biopsia de superficie de capa córnea con cianoacrilato, estamos

convencidos de que la rosácea y la «pitiriasis folliculorum» o pitiriasis folicular pertenecen a una misma enfermedad,

Tabla 3. Clasificación clínica de la demodicidosis versus la respuesta inmune y la infestación.

Clasificación clínica demodicidosis

Respuesta inmune y población de parásitos

Portador asintomático Pitiriasis folliculorum

Hasta 5 Demodex/cm2 Se observan abundantes microtapones foliculares «anérgico» abundantes Demodex Inicia reacción inmune innata y neurovascular, eritema y telangiectasias C/media/alta de Demodex Inflamación aguda PMNN y telangiectasias alta densidad de Demodex Hiperplasia de glándulas sebáceas, telangiectasias e inflamación crónica granulomatosa mixta linfoplasmocitaria y PMNN y fibrosis c/media/pocos Demodex Blefaritis, chalazión, alopecia de cejas y pestañas, c/media/alta de Demodex Reacción granulomatosa crónica tuberculoide sin caseificación perianexial, muy escasos o sin Demodex

Rosácea I: eritematotelangiectásica Rosácea II: pápulopustulosa Rosácea III: fimas

Rosácea IV: ocular Rosácea: variante granulomatosa

Figuras 3.

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F

A-C) «Pitiriasis folliculorum» pretratamiento, clínica, dermatoscopia y biopsia superficial de capa córnea, respectivamente. D-F) Un año postratamiento sólo con acaricidas tópicos; en la clínica y la dermatoscopia se observan únicamente las telangiectasias, posiblemente como consecuencia de la respuesta inmune a la infestación de los Demodex, y en la biopsia de superficie de la capa córnea de la piel, sólo escasos nichos vacíos.

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Figura 4.

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A) Demodicidosis con alopecia de cejas y pestañas con los microtapones foliculares en el borde palpebral que corresponden a las colonias de los Demodex. B) Nótese la «pitiriasis folliculorum», el eritema de la piel y la pérdida de la cola de las cejas y escasas pestañas en este paciente con demodicidosis tipo «pitiriasis folliculorum» y demodicidosis tipo rosácea eritemato-telangiectásica I. C) La paciente con alta infestación por Demodex en la cara con «pitiriasis folliculorum» cuando inicia el tratamiento desarrolla el Chalazión.

D) En el examen directo de las pestañas, dos Demodex folliculorum adheridos por la telaraña al tallo folicular proximal al bulbo piloso y un huevo que se salió del nido en la esquina inferior derecha.

Figura 5.

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A) Paciente con pústulas periorales de demodicidosis tipo rosácea pápulo-pustulosa II, en el pretratamiento.

B) Dermatoscopia de una paciente con pústulas periorales, donde se observan, además, los cambios de los microtapones de la «pitiriasis folliculorum» entremezclados con las pústulas. C) Al examen directo de pus, se observan huevos viables de Demodex flotando en el abundante infiltrado de PMNN. D) Buena respuesta clínica y parasitológica a los tres meses de tratamiento conjugado.

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Figura 6.

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A) Estado clínico en el pretratamiento de un caso con demodicidosis tipo rosácea pápulo-pustulosa II. B-D) Examen directo de la pus; se aprecian esqueletos de los Demodex rodeados de abundante reacción inflamatoria de PMNN. C) Notable mejoría de la paciente tres meses postratamiento conjugado.

la formación de las telangiectasias, ya que hasta que estos nichos o telarañas no desaparecen del todo de la piel del paciente, éste continúa con eritema; además, las telangiectasias serán un daño permanente que se puede notar aun en pacientes controlados de la «pitiriasis folliculorum» (Figuras 3a y 3d). Los hallazgos se correlacionan con las dermatoscopias del pre- y postratamiento (Figuras 3b y 3e).

En estos pacientes, las biopsias de superficie de la capa córnea con cianoacrilato revelarán gran cantidad de nidos con múltiples parásitos al momento del diagnóstico (Figura 3c); al final del tratamiento, pueden verse sólo algunos nichos de telarañas vacíos (Figura 3f).

La alopecia de cejas y pestañas representa tambien manifestaciones de la enfermedad poco reconocidas (Figuras 4a y 4b). El chalazión (Figura 4c) también puede ser una manifestación clínica de la infestación del párpado producida por los Demodex. En el examen directo de las pestañas de todos estos pacientes, se puede observar la presencia de los Demodex, tanto D. folliculorum como escasos D. brevis, formando colonias y reproduciéndose con la presencia de huevos y larvas (Figura 4d).23 En las formas de demodicidosis tipo RPP II, en el pretratamiento, se pueden apreciar pústulas periorales indistinguibles de una dermatitis perioral (Figura 5a). Con ayuda de la dermatoscopia se observan, además de las

la infestación de la piel de los humanos por los Demodex folliculorum y D. brevis, llamada «demodicidosis de humanos», como bien la describieran los Ayres en los años 60 y cuyas observaciones fueron opacadas por estudios posteriores y mal diseñados, como ya fue comentado anteriormente.7 Creemos que esta infestación cuenta con unos individuos que son portadores asintomáticos, aquéllos que en los estudios pueden estar entre los controles negativos clínicos pero que se tornan positivos en las muestras microscópicas con infestaciones de menos de cinco ácaros por centímetro cuadrado. La enfermedad, como muchas otras parasitarias e infecciosas, tiene un abanico de presentaciones que están determinadas por la respuesta inmune del hospedero a la infestación de los ácaros, como se aprecia en la tabla 3.10,11,13 Los Demodex son arácnidos y en nuestras observaciones microscópicas con las biopsias de superficie de capa córnea, notamos que estos arácnidos, como otros de su familia, forman una telaraña (Figura 2). Esta telaraña les sirve de nicho para poder vivir y comer alrededor de los folículos pilosos, material que posiblemente también podría actuar como un antígeno para el hospedero al activar el sistema inmune o los neurorreceptores que podrían estar implicados en las manifestaciones de la vasodilatación y

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pústulas, los microtapones foliculares de la «pitiriasis folliculorum», que realmente son las colas de los Demodex en colonias envueltos en la telaraña, en cada unidad pilosebácea infestada (Figura 5b). En la microfotografía de los exámenes directos de las pústulas, se puede apreciar la gran reacción inflamatoria purulenta de linfocitos y PMNN y la presencia de huevos viables de Demodex (Figura 5d).

En las pústulas del chalazión (Figura 4c), como la forma de demodicidosis RPP II (Figuras 5a y 6a), se pueden ver los mismos hallazgos de los exámenes directos, abundante reacción inflamatoria linfocitaria y de PMNN, además de huevos, estadios larvarios y Demodex adultos vivos o muertos (Figuras 5d, 6b y 6d). La mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento conjugado (Figuras 5c y 6c) con ivermectina tópica, crotamiton loción tópica y permetrina crema tópica, intercalándolas cada tercera noche, más terapia sistémica con lymeciclina 300 mg/día vía oral por tres meses, coadyuvada con jabones azufrados, ya que el azufre –al igual que en la agricultura– dispersa las colonias de ácaros; si se hace una terapia adecuada, se puede controlar y curar la enfermedad. La respuesta terapéutica favorable en contra de los agentes etiológicos Demodex y las bacterias asociadas como el Bacillus oleronius y Streptococcus epidermidis llega a ser otro soporte científico para concluir, como ya fue sospechado por otros autores, que la rosácea es causada por la infestación de estos arácnidos llamados por Simon Demodex folliculorum var hominis en 1842.17,18 En conclusión, es evidente que la rosácea es una infestación por los ácaros denominados Demodex folliculorum y D. brevis. La infestación debe estudiarse desde el punto de vista epidemiológico y buscar los contactos intrafamiliares o convivientes, ya que más de un miembro de la familia puede estar infestado y el contagio puede hacerse desde la niñez, como ocurre en los animales.24 Se deben detectar los convivientes portadores asintomáticos o anérgicos, ya que ellos podrían perpetuar el contagio permanente de la infestación en los individuos sintomáticos y ser la causa de las fallas terapéuticas. Además, una enfermedad que sufren más de cuarenta millones de humanos podría ser

fácilmente transmitida por sólo el contacto de saludos de mejilla a mejilla entre las personas.

Los estudios de esta infestación deben enfocarse a un mejor conocimiento de este parásito y sus asociaciones tanto con las bacterias como con sus secreciones y sus nichos o telarañas, que han sido poco estudiados. La correlación de la severidad de la infestación de los ácaros y las zonas anatómicas afectadas –verbigracia cara, pestañas, oídos, cuero cabelludo– con las diferentes respuestas del sistema inmune de cada individuo dará lugar a las diferentes manifestaciones de la enfermedad. Ya se ha descrito asociación también con la dermatitis seborreica, con presencia de los Demodex en el 50% de estos pacientes.24 De no dar la importancia que se merecen los Demodex como agentes etiológicos de la rosácea, y a menos que estudiemos mejor sus asociaciones con las bacterias y la resistencia de ellas a los antibióticos y la interacción de los humanos y animales, seguiremos sin entender y sin lograr controlar la enfermedad, misma que deberíamos llamar, como la describieron los autores Ayres en la década de los sesenta, «pitiriasis folliculorum (Demodex)» y acné rosácea (tipo Demodex) o, más sencillamente, «demodicidosis de humanos». Debería, asimismo, considerarse en los libros de dermatología como una ectoparasitosis y dejar de pensar que los Demodex son sólo flora normal de la microbiota cutánea.25

Agradecimientos A la Doctora Ángela Restrepo Moreno por su invaluable labor con la corrección de estilo del manuscrito.

Correspondencia: Mary Ann Robledo Prada Calle 33 Núm. 42B-06 C, C. Sandiego Torre Sur 1122, Medellín, Colombia, Suramérica.

Tel/Fax: (574) 2629678 E-mail: marobledop@une.net.co

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Al final de la sección de Material y Métodos se deben describir los métodos estadísticos utilizados.

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Instrucciones para los autores

Reconocimientos Los agradecimientos y detalles sobre apoyos, fármaco(s) y equipo(s) proporcionado(s) deben citarse antes de las referencias. Enviar permiso por escrito de las personas que serán citadas por su nombre.

Referencias Se identifican en el texto con números arábigos y en orden progresivo de acuerdo con la secuencia en que aparecen en el texto.

Las referencias que se citan solamente en los cuadros o pies de figura deberán ser numeradas de acuerdo con la secuencia en que aparezca, por primera vez, la identificación del cuadro o figura en el texto.

Las comunicaciones personales y datos no publicados serán citados sin numerar a pie de página.

El título de las revistas periódicas debe ser abreviado de acuerdo al Catálogo de la National Library of Medicine (NLM): disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals (accesado 12/Nov/14).

Se debe contar con información completa de cada referencia, que incluye: título del artículo, título de la revista abreviado, año, volumen y páginas inicial y final. Cuando se trate de más de seis autores, deben enlistarse los seis primeros y agregar la abreviatura et al.

Ejemplos, artículo de publicaciones periódicas, hasta con seis autores: Ohlsson J, Wranne B. Non invasive assessment of valve area in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 1986;7:501-508.

Siete o más autores: San-Luis R, Munayer J, Aldana T, Acosta JL, Ramírez H, Campos A et al. Conexión venosa pulmonar anómala total. Cinco años de experiencia. Rev Mex Cardiol. 1995; 6: 109-116.

Libros, anotar edición cuando no sea la primera: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987.

Capítulos de libros: Hardesty R, Griffith B. Combined heart-lung transplantation. In: Myerowitz PD. Heart transplantation.

2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987. p. 125-140.

Para más ejemplos de formatos de las referencias, los autores deben consultar http://www.nlm.nih. gov/bsd/uniform requirements.html

Cuadros No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra): La información que contengan no se repite en el texto o en las figuras. Como máximo se aceptan 50 por ciento más uno del total de hojas del texto.

Estarán encabezados por el título y marcados en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con su aparición en el texto.

El título de cada cuadro por sí solo explicará su contenido y permitirá correlacionarlo con el texto acotado.

Figuras No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra):

Se considerarán como tales las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los dibujos deberán ser diseñados por profesionales. Como máximo se aceptan 50 por ciento más una del total de hojas del texto.

La información que contienen no se repite en el texto o en las tablas.

Se identifican en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con el orden de aparición en el texto, recordar que la numeración progresiva incluye las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los títulos y explicaciones se presentan por separado.

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Instrucciones para los autores

Fotografías

No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra):

En color:_______ Serán de excelente calidad, blanco y negro o en color. Las imágenes deberán estar en formato JPG (JPEG), sin compresión y en resolución mayor o igual a 300 ppp. Las dimensiones deben ser al menos las de tamaño postal (12.5 x 8.5 cm), (5.0 x 3.35 pulgadas). Deberán evitarse los contrastes excesivos.

Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables deberán acompañarse de permiso escrito para publicación otorgado por el paciente. De no ser posible contar con este permiso, una parte del rostro de los pacientes deberá ser cubierto sobre la fotografía.

Cada una estará numerada de acuerdo con el número que se le asignó en el texto del artículo.

Pies de figura

No tiene.

Sí tiene.

Número (con letra): Están señalados con los números arábigos que, conforme a la secuencia global, les correspondan.

Aspectos éticos Los procedimientos en humanos deben ajustarse a los principios establecidos en la Declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial (AMM) y con lo establecido en La ley General de Salud (Título Quinto) de México, así como con las normas del Comité Científico y de Ética de la institución donde se efectúen.

Los experimentos en animales se ajustarán a las normas del National Research Council y a las de la institución donde se realicen.

Cualquier otra situación que se considere de interés debe notificarse por escrito a los editores.

Transferencia de Derechos de Autor Título del artículo:

Autor (es):

Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en Medicina Cutánea Ibero Latino Americana, los derechos de autor serán propiedad de la revista.

Nombre y firma de todos los autores

Lugar y fecha:

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MC15-1

24.julio.2015