Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 2016 VOL 14 N° 3 by CILAD

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 14 / Número 3 / juio-septiembre 2016

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 n Número 3 n julio-septiembre 2016

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Roberto Arenas Guzmán

Edoardo Torres Guerrero

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Graciela Ponzoni

Editores

Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL Medipiel, Instituto de Dermatología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Asistente

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Consejo editorial

Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Hospital Ángeles Lomas Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Hospital Español Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Hospital ABC Clínica privada Clínica privada Universidad Autónoma de Aguascalientes Clínica privada Instituto Nacional de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León

Coordinación y dirección comercial

Medipiel Servicios Administrativos

Diseño y formación electrónica

Pedro Molinero

Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas

Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 14, Núm. 3, julio-septiembre 2016, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 23 de septiembre de 2016. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.

DCMQ

180

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Internacional

Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Ruzicka, Thomas Sattler, Gerhard Argentina Allevato, Miguel Cabo, Horacio Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Larralde, Margarita Troielli, Patricia Bolivia De la Riva, Johnny Diez de Medina, Juan Carlos Zamora, Juan Manuel Brasil Alchorne, Alicia Azulay, Luna Costa, Izelda Cunha, Paulo R. Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Shiratsu, Ricardo Steiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Canadá Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Lui, Harvey Pollack, Sheldon Chile Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan Molgo, Montserrat Colombia Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Halpert, Evelyne Duque, Hernán Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Olmos, Edgar Páez, Elías Costa Rica Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ecuador Ollague, Kléver Ollague Torres, José Uruaga Pazmiño, Enrique El Salvador Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique España Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Moreno, José Carlos Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel Vilata, Juan José Estados Unidos Abramovits, William Benedetto, Anthony Brauner, Gary Diegel, Daniel Draelos, Zoe Elston, Dirk Field, Larry Florez, Mercedes Janniger, Camila K. García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Maloney, Mary Millikan, Larry Monheit, Gary Nouri, Keyvan Pandya, Amit Pariser, David Parish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry

Ruiz Esparza, Javier Shapiro, Jerry Schwartz, Robert A. Spencer, James Tomecky, Kenneth J. Tosti, Antonella Zaiac, Martin Francia Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Grecia Dasio Plakida, Dimitra Katsambas, Andreas Guatemala Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos India Jerajani, Hemangi Verma, Shyam Inglaterra Barlow, Richard Griffihs, Christopher Hay, Roderick McGrath, John Israel Ginzburg, Alejandro Landau, Marina Italia Gelmetti, Carlo Gianetti , Alberto Landi, Giorgio Marini, Leonardo Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Japón Miyachi, Yoshiky Líbano Kibbi, Abdul-Ghani Noruega Haneke, Eckart Panamá Arosemena, Reynaldo Ríos Yuil, José Manuel Paraguay Guzmán Fawcett, Antonio Perú Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando Portugal Masa, Antonio Picoto, Antonio República Checa Hercogova, Jana República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Suiza Saurat, Jean Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Comité editorial

México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Asz-Sigall, Daniel Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Fierro, Leonel Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

DCMQ

181

Índice

Index

Editorial 184

XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología “Un puente de ciencia y amistad”

From the Editors 184

Artículos originales 185

191

199

204

209

Liquen plano: perfil clínico y características demográficas de 129 casos en el Centro Dermatológico de Yucatánl Lourdes Ramírez Hobak, Ana Cristina Franco Marín, Nixma Eljure López, Héctor Proy Trujillo, José Dolores Cerón Espinosa, Diego Olin Pérez Rojas, María Elisa Vega Memije, Roberto Arenas Terapia fotodinámica combinada con ácido hialurónico en el rejuvenecimiento del escote: estudio en 17 casos Moisés Amselem Neurocriptococosis: características demográficas, clínicas y paraclínicas en un estudio de casos Circe Ancona-Castro, Yevher Lorena Barrón-Hernández, Roberto Arenas, Alma Ortiz-Olmedo Dermatosis IgA lineal. Dos casos con diferentes formas de presentación Arnaldo Aldama Caballero, Nidia Aquino, Libia Martínez, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Luís Celías, Jesús Irrazábal Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura: reporte de dos casos Teresita Santiago Reyes, Ana Ivvet Quintos Ramírez, Mónica Ivette Rivera Gómez, Marissa de Jesús Quintal Ramirez, Nancy Pulido Díaz

Original articles 185

191

199

204

209

Casos clínicos / O ncológico 213

Herpes zóster en un lactante. Un caso con afección de varias dermatómeras en un inmunocompetente Carlos Daniel Sánchez Cárdenas, Pablo Campos Macías

Dermatilomanía o trastorno de escoriación. Una revisión Erik I. Rivera, Roberto Arenas

Anticoagulantes orales y su implicación en la cirugía dermatológica Ángel Eduardo Guerra Vázquez, Luis Javier Marfil Rivera, Jorge Ocampo Candiani 227 Cuestionario

DCMQ

182

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Herpes Zoster in an Infant. A Case with Several Dermatomes Conditions in an Immunocompetent Carlos Daniel Sánchez Cárdenas, Pablo Campos Macías

Review articles 216

Excoriation (Skin Picking) Disorder. A Review Erik I. Rivera, Roberto Arenas

Continuous medical eductaion

Educación Médica Continua 222

Lichen Planus: Clinical and Demographic Profile of 129 Cases at the Dermatology Center of Yucatan Lourdes Ramírez Hobak, Ana Cristina Franco Marín, Nixma Eljure López, Héctor Proy Trujillo, José Dolores Cerón Espinosa, Diego Olin Pérez Rojas, María Elisa Vega Memije, Roberto Arenas Photodynamic Therapy Combined with Hyaluronic Acid in Rejuvenating the Neckline: Study of 17 Cases Moisés Amselem Neurocryptococcosis: Demographic, Clinical and Paraclinical Characteristics in a Case Series Study Circe Ancona-Castro, Yevher Lorena Barrón-Hernández, Roberto Arenas, Alma Ortiz-Olmedo Linear IgA Dermatosis. Two Cases with Different Forms of Presentation Arnaldo Aldama Caballero, Nidia Aquino, Libia Martínez, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Luís Celías, Jesús Irrazábal Rosai-Dorfman Cutaneous Pure Disease: Two Cases Report Teresita Santiago Reyes, Ana Ivvet Quintos Ramírez, Mónica Ivette Rivera Gómez, Marissa de Jesús Quintal Ramirez, Nancy Pulido Díaz

Clinical cases / O ncological 213

Artículos de revisión 216

XXI Ibero-latinamerican Congress of Dermatology. “A Science and Friendship Bridge”

Oral Anticoagulants and their Involvement in Dermatologic Surgery Ángel Eduardo Guerra Vázquez, Luis Javier Marfil Rivera, Jorge Ocampo Candiani 227 Questionnaire 222

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Controversias 228

232

Infantes con psoriasis: ¿fototerapia? Rosa María Lacy-Niebla, Eduardo David Poletti-Vázquez, Adriana Aguilar Donis Dermatosis neglecta, una dermatosis poco conocida. Informe de dos pacientes de la tercera edad Eduardo Marín Hernández, Ricardo Daniel González Ríos, Anabel Rodríguez Manzo

Disputes 228

232

Desafío clínico dermatológico 236 Quiz Fernando Treviño de la Fuente, Julio César Salas-Alanís, Alejandro Ismael Trejo Castro, María Guadalupe Moreno Treviño, Alexandro Bonifaz

Dermatological clinical challenge 236 Quiz Fernando Treviño de la Fuente, Julio César Salas-Alanís, Alejandro Ismael Trejo Castro, María Guadalupe Moreno Treviño, Alexandro Bonifaz

Perla quirúrgica 237

Psoriasis ungueal: opciones terapéuticas Martín Alejandro Gallegos Ríos, Delfina Guadalupe Villanueva Quintero, José Fernando Barba Gómez

Surgical Pearl 237

Cartas al editor 245

Metagenómica en onicomicosis. El análisis de un caso que revela el posible papel de Malassezia globosa en la patogénesis Omar Fernando Cruz-Correa, Lourdes Ramírez-Hobak, Roberto Arenas, Xavier Soberón

Infants with Psoriasis: Phototherapy? Rosa María Lacy-Niebla, Eduardo David Poletti-Vázquez, Adriana Aguilar Donis Dermatosis Neglecta, a Poorly Known Dermatosis. Report of Two Third Age Patients Eduardo Marín Hernández, Ricardo Daniel González Ríos, Anabel Rodríguez Manzo

Nail Psoriasis: Therapeutical Options Martín Alejandro Gallegos Ríos, Delfina Guadalupe Villanueva Quintero, José Fernando Barba Gómez

Letter to the Editor 245

Noticias

Metagenomics in Onychomycosis. Analysis of a Case with a Possible Role of Malassezia globosa in the Pathogenesis Omar Fernando Cruz-Correa, Lourdes Ramírez-Hobak, Roberto Arenas, Xavier Soberón

News 249 250

251

Primer Congreso Internacional de Pelo y Uñas Programa de actividades académicas 2017 Sociedad Mexicana de Dermatología, AC. Sesiones clínicas SMD

251

First International Congress of Hair and Nails 2017 Academic Program Activities Sociedad Mexicana de Dermatología, AC. SMD clinical sessions

252

Respuesta al Quiz

252

Quiz Answer

254

Normas para autores

255

Author Guidelines

249 250

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

183

DermatologíaCMQ2016;14(3):184

XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología “Un puente de ciencia y amistad” XVI Ibero-latinamerican Congress of Dermatology. “A Science and Friendship Bridge”

a vigésima primera edición del Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología se celebrará en Buenos Aires, entre el 25 y el 29 de octubre del presente año. El lema del evento es “Un puente de ciencia y amistad”, y con él queremos hacer énfasis en lo que, de acuerdo con nuestro criterio, en realidad deben ser hoy los congresos médicos: un tiempo para el aprendizaje, para escuchar a los mejores especialistas, para discutir casos clínicos o debatir nuevas terapias, pero también un espacio para que las relaciones personales, de amistad entre colegas de distintos países sea asimismo protagonista de esa semana de trabajo. En la actualidad se han desarrollado tecnologías que permiten la educación médica continua, sobre todo enciclopedista, a través de la vía electrónica: cursos, congresos, conferencias… y está bien que sea así. Permite el acercamiento al desarrollo y las novedades desde nuestra propia casa. Pero el contacto directo entre quienes desarrollamos la misma actividad es una necesidad superlativa. Permite hacer más humana nuestra profesión, intercambiar opiniones, generar un vínculo de ida y vuelta, que no debería reemplazarse por situaciones cibernéticas permanentes. El Congreso cilad Buenos Aires tiene programada una actividad científica, intensa, preparada con esmero, variada y con los mejores líderes disponibles en nuestro continente. Habrá sesiones teóricas, demostraciones prácticas, presentaciones de libros de autores iberoamericanos, simposios satélites, desayunos de trabajo… Pero también tiene proyectada una actividad social que permitirá satisfacer ampliamente las expectativas de los asistentes. Un acto de apertura del Congreso en el Teatro Ópera Allianz, ubicado en la reconocida y porteña calle Co-

DCMQ

184

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

rrientes (“la calle que nunca duerme”), con un brindis de confraternidad y un evento artístico de perfil internacional. También habrá un encuentro dermatológico para todos los inscritos, el cual se llevará a cabo en el excelente predio de actividades recreativas Bayside, ubicado cerca del Aeroparque metropolitano. Será un tiempo de esparcimiento que permitirá que todos los asistentes nos relacionemos en un ambiente relajado y amigable. El Hotel Sheraton Buenos Aires & Convention Center será testigo de uno de los eventos científicos internacionales más trascendentes del año, que reunirá a los dermatólogos hispano-luso parlantes provenientes de todos los continentes. Instituciones internacionales, como la International League Dermatology Societes (ilds), la International Dermoscopy Society (ids), la International Psoriasis Council (ipc) o la European Women’s Dermatologist Society (ewds), participarán oficialmente en sesiones especiales abiertas a todos los asistentes. Inscríbase, recorra el Congreso, disfrute sus actividades y tendrá un recuerdo imborrable y permanente de una reunión científica que sabrá armonizar, de manera equilibrada, las múltiples sesiones académicas programadas con las relaciones de afecto y amistad interpersonal, siempre relevantes para disfrutar todas las acciones de nuestra vida. Dr. Carlos Fernando Gatti Presidente XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(3):185-190

Liquen plano: perfil clínico y características demográficas de 129 casos en el Centro Dermatológico de Yucatán Lichen Planus: Clinical and Demographic Profile of 129 Cases at the Dermatology Center of Yucatan Lourdes Ramírez Hobak,1 Ana Cristina Franco Marín,1 Nixma Eljure López,2 Héctor Proy Trujillo,2 José Dolores Cerón Espinosa,3 Diego Olin Pérez Rojas,4 María Elisa Vega Memije5 y Roberto Arenas6 1 2 3 4 5 6

Residente de dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Dermatólogo, Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí. Director del Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí. Médico pasante de servicio social, Universidad Nacional Autónoma de México. Dermatopatóloga, subdirectora de Investigación Biomédica, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Dermatólogo, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.

Fecha de aceptación: junio, 2016 RESUMEN

ABSTRACT

A ntecedentes : el liquen plano rojo o clásico es una enfer- B ackground : lichen ruber planus is a chronic idiopathic inmedad crónica inflamatoria, idiopática, que produce daño en la piel, las mucosas y las uñas. Afecta a la población general entre 0.14 y 0.8%, y es más frecuente en mujeres entre 30 y 60 años. Las variedades clínicas más comunes incluyen el liquen plano rojo, pigmentado, atrófico, hipertrófico y oral. O bjetivo : describir las características clínicas y demográficas en pacientes con liquen plano del Centro Dermatológico de Yucatán. M aterial y método : estudio descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en el Centro Dermatológico de Yucatán “Dr. Fernando Latapí”. Se incluyeron pacientes con diagnóstico histopatológico de liquen plano en cualquiera de sus variedades clínicas registrados durante el período de enero de 2006 a diciembre de 2014. R esultados : se reportaron 129 casos, de los cuales 66% fueron mujeres y 34% hombres. La edad media fue de 41 años. La variedad clínica más frecuente fue el liquen plano clásico en 63 casos (49%), las localizaciones más comunes fueron las extremidades inferiores (23%), extremidades superiores (20.35%) y la cabeza (14.16%); se asoció un caso con hepatitis B (0.77%) y otro con hepatitis C (0.77%). Se encontraron 16 casos pediátricos con una edad promedio de 10 años, la variedad clásica fue la más frecuente (43.75%) y predominó en extremidades inferiores (43.75%). La media del tiempo de evolución fue de ocho meses. C onclusiones : en el presente estudio el liquen plano rojo clásico afectó más a mujeres, con una media de edad de 41

CORRESPONDENCIA

flammatory disease, which affects skin, mucous membranes and nails. It affects general population in 0.14 to 0.8% and is more common in women aged 30-60 years. The most frequent clinical presentations are ruber or classic, pigmented, atrophic, hypertrophic and oral. O bjective : to describe clinical and epidemiological characteristics of patients with lichen planus in the Dermatology Center of Yucatan. M aterial and method : descriptive, transversal, retrospective study from January 2006 to December 2014 at Dermatology Center of Yucatan “Dr. Fernando Latapí”, including data of patients with histopathological diagnosis of any clinical variety of lichen planus. R esults : we included 129 cases, 66% were female, and 34% male. The mean age was 41 years. The most common clinical variety was classic lichen planus in 63 cases (49%), affecting mainly lower extremities (23%), upper extremities (20.35%) and head (14.16%); association with hepatitis B (0.77%) was observed in one case, and another one with hepatitis C (0.77%). We found 16 pediatric cases with 10-year-old average age and the most frequent clinical variety was classic lichen planus (43.75%). The most frequent location was lower extremities (43.75%), with a mean evolution of eight months. C onclusions : in this study lichen ruber planus affected more women with an average age of 41 years, affecting mainly limbs and head. Clinical features in pediatric patients are similar as adults.

Ana Cristina Franco Marín n crisstyf@hotmail.com n Teléfono: (55) 4000 3058 Calz. de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi , CP 14080, Del. Tlalpan, Ciudad de México

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

185

ARTÍCULOS ORIGINALES

años, con predominio en extremidades y cabeza. En pacientes pediátricos la localización y la variedad clínica fueron las mismas que en el adulto. P alabras clave : liquen plano rojo, liquen plano oral, hepatitis.

K eywords : lichen ruber planus, oral lichen planus, hepatitis.

Antecedentes

so pueden existir combinaciones, las cuales se describen en la tabla 1. La lesión cutánea típica es una pápula plana, eritematoviolácea, poligonal, de unos milímetros de diámetro, con estrías blanquecinas en la superficie; éstas pueden encontrarse con una distribución aislada o en placas generalmente pruriginosas, y presentar fenómeno de Köebner (figuras 1a y b).2,7-9. Las alteraciones histopatológicas clásicas son: hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis, hipergranulosis con disposición en “v”, acantosis irregular en “dientes en sierra”, con presencia de queratinocitos apoptóticos denominados cuerpos coloides o de Civatte que habitualmente se encuentran en la epidermis. Hay vacuolización de las células basales y es posible que se produzca una separación o hendiduras de la unión dermoepidérmica llamadas espacios de Max-Joseph. En la dermis papilar

l liquen plano rojo (LP) o clásico es una dermatosis crónica inflamatoria, idiopática, que afecta piel, mucosas, pelo y uñas. Fue descrita en 1869 por Erasmus Wilson, y en 1895 Thieberg identificó las lesiones orales.1-3 La etiología y la patogenia de este padecimiento permanecen inciertas, se considera una reacción autoinmune en la que linfocitos tcd8+ atacan queratinocitos basales, llevándolos a apoptosis. Como desencadenantes de este proceso se han propuesto, entre otros, antígenos virales, bacterianos, iones metálicos, factores físicos y medicamentos.4-6 La clasificación de las variantes clínicas del LP se basa en características morfológicas propias, así como en la distribución topográfica. Dependiendo de la forma clínica, la etiología también se toma en consideración, e inclu-

Figura 1. a) Imagen clínica de paciente con liquen plano rojo, con disposición bilateral en extremidades inferiores. b) Acercamiento de la figura 1a. Se observan las pápulas eritematovioláceas, brillantes y fenómeno de Köebner.

DCMQ

186

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ANA CRISTINA FRANCO MARÍN Y COLS.

LIQUEN PLANO

Tabla 1. Características clínicas e histopatológicas de liquen plano

F orma clínica

T opografía

M orfología

H istología

Clásico o liquen plano rojo

Superficies extensoras de extremidades.

Pápula poligonal, eritemato-violácea, de bordes definidos con estrías de Wickham.

Hiperqueratosis ortoqueratósica, hipergranulosis circunscrita, acantosis irregular “en dientes de sierra” y cuerpos de Civatte. Vacuolización de la capa basal e infiltrado inflamatorio de linfocitos en banda en dermis superficial.

Anular

Tronco, extremidades y escroto

Placa anular eritemato-violácea

Atrofia epidérmica y elastorrexis desde la zona periférica de la lesión hasta la zona central.

Hipertrófico

Región tibial anterior

Placas eritematosas infiltradas, hiperqueratósicas verruciformes

Marcada acantosis, hiperqueratosis y los datos del clásico.

Atrófico

Piernas

Placas ovaladas eritemato-violáceas, con atrofia central

Atrofia de la epidermis con escaso infiltrado linfocítico.

Ulcerado

Pies: plantas y espacios interdigitales

Placa eritematosa y ulcerada de bordes definidos

Exulceración epidérmica, infiltrado inflamatorio linfocitario.

Ampollar

Piernas

Ampollas en piel enferma

Hendiduras o ampollas subepidérmicas con infiltrado inflamatorio.

Eritrodérmico

Generalizado

Pápulas o placas eritemato-violáceas infiltradas

Se observa imagen liquenoide.

Pigmentado

Pliegues, siguiendo las líneas de Blaschko

Máculas o pápulas hiperpigmentadas Reacción liquenoide con vacuolización basal, de color café-marrón. ocasionalmente cuerpos de Civatte, caída de pigmento con presencia de melanófagos en dermis, aumento de melanina en capa basal, infiltrado inflamatorio perivascular y en banda.

Penfigoide

Piernas

Ampollas multiloculares en los bordes en ocasiones.

Infiltrado de predominio eosinofílico y neutrofílico, separación dermoepidérmica.

Inverso

Axilas, pliegues inguinales, región submamaria.

Pápulas eritematosas o con liquenificación

Vacuolización de la capa basal, caída de pigmento e infiltrado inflamatorio linfocitario moderado.

Lineal

Piernas

Pápulas eritemato-violáceas de superficie plana.

Hiperplasia epidérmica con crestas agudas, infiltrado linfocitario de distribución liquenoide. Melanófagos en dermis superior

Folicular o pilar

Piel cabelluda, axilas, ingles, región sacra y cara.

Pápulas foliculares eritematosas.

Infiltrado linfocítico peri-infundibular con fibrosis concéntrica.

Folicular decalvante

Piel cabelluda

Pápulas foliculares eritematosas asociadas a alopecia

Infiltrado linfocítico peri-infundibular con fibrosis y alopecia cicatrizal.

Actínico

Áreas fotoexpuestas

Pápulas rosadas o pigmentadas, brillantes, de aspecto liquenoide

Patrón liquenoide con caída de pigmento melánico e infiltrado linfocitario dérmico en banda. 11,12

Eruptivo

Generalizado

Pápulas poligonales, eritematovioláceas con escama fina y estrías de Wickham en su superficie, coalescen formando placas

Paraqueratosis focal, vacuolización basal leve, infiltrado inflamatorio de eosinófilos y células plasmáticas. Se pueden encontrar queratinocitos apoptóticos sobre la capa basal y mayor caída de pigmento.

Oral y variante erosiva

Mucosa oral

Lesiones blanquecinas o eritematosas reticulares simétricas, y erosiones.

Infiltrado inflamatorio denso, presencia de células plasmáticas y queratinocitos apoptóticos. Ulceración epidérmica con predominio de neutrófilos y cambios típicos de liquen plano en los márgenes de la úlcera.13

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

187

ARTÍCULOS ORIGINALES

R Development Core Team 2011, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria, y se realizó estadística descriptiva.14

Resultados

De enero de 2006 a diciembre de 2014 se realizaron 9 634 biopsias, de las cuales el LP correspondió a 1.33% de los estudios histopatológicos con 129 casos. De estos casos con diagnóstico histopatológico de liquen plano, 66% fueron mujeres y 34% hombres. La media de edad fue 41 años, con límites de dos y 86 años. La población pediátrica estudiada fue de dos a 15 años. En la tabla 2 se muestran las variedades clínicas y el porcentaje encontrado de cada una de ellas. En la tabla 3 se describen las topografías más frecuentes y el porcentaje correspondiente en pacientes adultos. Figura 2. Imagen histológica de liquen plano donde se observa la acantosis en “dientes de sierra”, vacuolización de las células de la capa basal, cuerpos de Civatte e infiltrado linfocitario en banda.

Tabla 2. Variantes clínicas de pacientes con liquen plano

V ariante clínica

y superficial se observa un denso infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos que se dispone en banda, descrito como “infiltrado liquenoide” (figura 2). Se presentan cambios en la histopatología dependiendo de las formas clínicas, por ejemplo, en el liquen plano pigmentado hay incontinencia pigmentaria con presencia de melanófagos en dermis papilar, o en el LP folicular el infiltrado linfocítico es periinfundibular. En la tabla 1 se describen las alteraciones histopatológicas propias de cada variedad clínica.2,10 El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de liquen plano confirmado por estudio histopatológico, que acudieron a consulta en el Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí, en la ciudad de Mérida.

Material y método

Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en el Centro Dermatológico de Yucatán. Se incluyeron 129 pacientes con diagnóstico histopatológico de liquen plano en cualquiera de sus variedades clínicas, registrados durante el período de enero de 2006 a diciembre de 2014. Se obtuvo información del expediente clínico respecto a la edad, sexo, topografía, diagnóstico clínico-histológico, evolución y se registró el diagnóstico de hepatitis B o C. Se analizaron los datos obtenidos con el programa R: A language and environment for statistical computing, DCMQ

188

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

N úmero P orcentaje F emenino M asculino (%)

de casos

Clásico

48.06

Pigmentado

21.70

Atrófico

13.95

Hipertrófico

7.75

Oral

3.87

Pilar

1.55

Ampollar

1.55

Vulvovaginal

0.77

Eruptivo

0.77

TOTAL

129

100

Tabla 3. Topografía en pacientes adultos con liquen plano

L ocalización

N úmero de casos

P orcentaje (%)

Extremidades inferiores

23.01

Extremidades superiores

20.35

Cabeza

14.16

Oral

11.5

Tórax

9.73

Genitales

9.73

Cuello

6.19

Abdomen

3.54

Diseminado TOTAL

1.76

113

100

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ANA CRISTINA FRANCO MARÍN Y COLS.

LIQUEN PLANO

En la población pediátrica se obtuvo un total de 16 casos (12.40%), la edad promedio fue de 9.87 años. La variante encontrada con más frecuencia fue liquen plano clásico en 43.75%, liquen plano pigmentado en 31.25%, liquen plano hipertrófico en 12.5% y liquen plano atrófico en 12.5 por ciento. En la tabla 4 se muestran las topografías más frecuentes y el porcentaje correspondiente en pacientes pediátricos. En la gráfica 1 se observa la localización más frecuente de liquen plano en los 129 casos estudiados. La media del período de evolución fue de ocho meses, el paciente con más tiempo de evolución fue de 18 años. Se encontraron dos casos relacionados con enfermedad sistémica: un caso corresponde a un paciente femenino de 51 años de edad, con liquen plano eruptivo de cuatro meses de evolución, donde se documentó una infección crónica por hepatitis B con antígeno de superficie y antiHBC IgG positiva; y un caso con hepatitis C se presentó en un paciente masculino de 53 años de edad, con la variante de liquen plano clásico diseminado con lesiones en mucosa oral, extremidades superiores e inferiores y abdomen, donde el perfil viral detectó antígeno de superficie positivo. En estos casos de asociación con

Tabla 4. Topografía en pacientes pediátricos con liquen plano

L ocalización

N úmero de casos

P orcentaje (%)

Extremidades inferiores

43.75

Extremidades superiores

31.25

Tórax

6.25

Abdomen

12.5

Diseminado

6.25

TOTAL

100

Gráfica 1. Localización más frecuente de liquen plano

12%

Diseminado

Cabeza 22%

10%

Cuello Extremidad superior Extremidad inferior Tórax

Abdomen

5% 9%

26%

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Genitales Oral

hepatitis B y C, el porcentaje correspondiente a cada caso fue de 0.77 por ciento.

Discusión

El LP es una enfermedad inflamatoria crónica, la cual afecta con más frecuencia las extremidades inferiores y la cabeza. En el presente estudio se encontró principalmente en extremidades, cabeza y cavidad oral. La edad de aparición es entre 30 y 60 años, con una edad mínima de dos días y la evolución suele ser hacia la mejoría en cuatro a cinco meses; aunque puede persistir durante años sin tratamiento, el tiempo mayor de evolución encontrado en nuestra casuística fue de 18 años. Existe una probabilidad de curación de 64 a 68% después de un año de evolución, pero deja una pigmentación residual o secuelas discrómicas en las lesiones hiperqueratósicas.6,7,15,16 Se desconoce la prevalencia de LP en la población general, la frecuencia estimada se encuentra entre 0.5-1%, e incluso en estudios epidemiológicos de grupos específicos se ha reportado una prevalencia entre 0.07-0.84%. En nuestro estudio el LP representó 1.33% del total de los estudios histopatológicos.2 El liquen plano en la infancia es poco común, aunque se afirma que la incidencia es de 2 a 3% en este grupo etario:1 existen estudios que reportan hasta 11.2% en India17 y 10.2% en una investigación realizada en la Ciudad de México.1 Sin embargo, la edad pediátrica establecida en algunos estudios no es homogénea y la confirmación histopatológica no se incluye, puesto que la toma de biopsias en niños se evita en la medida de lo posible. La presentación clínica en infantes más frecuentemente encontrada en el presente estudio fue de liquen plano clásico localizado en extremidades. Rybojad y colaboradores18 reportan afección en las cuatro extremidades, el tronco, la cara y escápulas con una forma diseminada atípica.18,19. La relación con la infección por virus de hepatitis C y B es controversial. La variedad clínica que se encuentra más relacionada con la infección por virus de hepatitis C (VHC) es el liquen plano oral. En el caso del paciente que lo presentó, la forma clínica encontrada fue de liquen plano clásico diseminado, que representa 0.77% del total. En estudios de prevalencia se ha reportado esta asociación desde 6.84% en Turquía15 a 62% en Japón. Sin embargo, hay estudios que no encontraron asociación entre infección por VHC y LP, con prevalencias desde 0% hasta 4.9%, provenientes de Francia,20, 21 Reino Unido22,23 y Holanda.24 En México, Franco y Jurado25 reportaron una prevalencia de 51.2% (21 de un total de 41 pacientes con Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

189

ARTÍCULOS ORIGINALES

LP tuvieron prueba positiva a VHC). Esta heterogeneidad de resultados se ha atribuido a lo endémico de la infección.26-30

Conclusiones

En los casos estudiados en el Centro Dermatológico de Yucatán, el liquen plano afecta más a las mujeres adultas, con promedio de edad de 41 años. La variante clínica más frecuente fue el liquen plano clásico, con localización más común en las extremidades y en la cabeza, y asociado con hepatitis (B y C) en dos casos. En pacientes pediátricos la localización y la variedad clínica más frecuentes son las mismas que en el adulto.

Agradecimientos

Los autores agradecen al doctor Carlos Atoche Diéguez por su apoyo para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis P, Domínguez L, Vega E. Lichen planus in 24 children. Pediatr Dermatol, 2005; 22(4): 295-8. 2. Wagner G, Rose C, Saschse M. Clinical variants of lichen planus. J Dtsch Dermatol Ges, 2013; 11(4): 309-19. 3. Patil A, Prasad S, Ashok L, Sujatha G. Oral bullous lichen planus: case report and review of management. Contemp Clin Dent, 2012; 3(3): 344-8. 4. Chung P, Hwang C, Chen Y et al. Autoinmune comorbid diseases associated with lichen planus: a nation case-control study. J Eur Acad Dermatol Veneorol, 2015; 29(8): 1570-8. 5. Rodríguez M, Carbajal P. Liquen plano. Revisión de la literatura. Rev Cent Dermatol Pascua, 2006; 15(3): 203-8. 6. Lehman J, Tollefson M, Gibson L. Lichen planus. Int J Dermatol, 2009; 48(7): 682-94. 7. Gorouhi F, Davari P, Fazel N. Cutaneous and mucosal lichen planus: a comprenhensive review of clinical subtypes, risk factors, diagnosis and prognosis. The Scientific World Journal, 2014. Article ID 742826. Disponible de: http://dx.doi.org/10.1155/2014/742826 8. Kabbash C, Laude T, Weinber J, Silverberg N. Lichen planus in the lines of Blaschko. Pediatr Dermatol, 2002; 19(6): 541-5. 9. Le Cleach L, Chosidow O. Liquen planus. N Engl J Med, 2012; 366(8): 723-32.

DCMQ

190

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

10. Ellis F. Histopathology of lichen planus based on analysis of one hundred biopsy specimens. J Invest Dermatol, 1967; 48(2): 143-8. 11. Rodríguez I, Chávez A, Fernández D, Fernández I, García M, Rovira I. Liquen plano actínico. Med Cutan Iber Lat Am, 2008; 36(1): 36-8. 12. Venadero F, Ramos J, Morán K. Liquen trópico solar. Rev Cent Dermatol Pascua, 2014, 23(3): 108-11. 13. Patterson JW. Weedon’s skin pathology. 4a ed. Filadelfia: Elsevier; 2015. p. 41. 14. R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. Viena, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2011. 15. Handa S, Sahoo B. Childhood lichen planus: a study of 87 cases. Int J Dermatol, 2002; 41(7): 423-7. 16. Kanwar A, Handa S, Ghosh S, Kaur S. Lichen planus in childhood: a report of 17 patients. Pediatr Dermatol, 1991; 8(4): 288-91. 17. Kumar V, Garg B, Baruah M, Vasireddi S. Childhood lichen planus. J Dermatol, 1993; 29(93): 175-7. 18. Rybojad M, Moraillon I, Laglenne S et al. Lichen planus in children: 12 cases. Ann Dermatol Venereol, 1998; 125(10): 679-81. 19. Pandhi D, Singal A, Bhattacharya S. Lichen planus in childhood: a series of 316 patients. Pediatr Dermatol, 2014; 31(1): 59-67. 20. Cribier B, Garnier C, Laustriat D, Heid E. Lichen planus and hepatitis c virus infection: an epidemiology study. J Am Acad Dermatol, 1994; 31(6): 1070-1. 21. Dupin N. Oral lichen planus and hepatitis c virus infection: a fortuitus association? Arch Dermatol, 1997; 133: 1052-3. 22. Ingafou M, Porter SR, Scully C, Teo CG. No evidence of hcv infection or liver disease in British patients with oral lichen planus. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998; 27(1): 65-6. 23. Tucker SC, Coulson IH. Lichen planus is not associated with hepatitis c virus infection in patients from north west England. Acta Derm Venereol, 1999; 79: 378-9. 24. Van der Meij EH, Van der Waal I. Hepatitis c virus infection and oral lichen planus, a report from Netherlands. J Oral Pathol Med, 2000; 29(6): 255-8. 25. Franco A, Jurado F. Correlación clínico-serológica del liquen plano y el virus de la hepatitis C. Dermatología Rev Mex, 2001; 45(1): 19-28. 26. Luis P, Vega E. Liquen plano en niños. Dermatol Rev Mex, 2013; 57(3): 178-84. 27. Bascones C, González M, Carrillo de Albornoz A, Bascones A. Liquen plano oral. Aspectos clínicos, etiopatogénicos y epidemiológicos. Av Odontoestomatol, 2006; 22(1): 11-9. 28. Mahboobi N, Agha-Hosseini F, Lankarani K. Hepatitis C virus and lichen planus: the real association. Hepat Mon, 2010; 10(3): 161-4. 29. Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 2a ed. Filadelfia: Elsevier; 2008. 30. Luis P, Cortés R, Vega E. Liquen plano e infección por virus de hepatitis C. ¿Existe una asociación? Gac Méd Méx, 2005; 141(1): 23-5.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(3):191-198

Terapia fotodinámica combinada con ácido hialurónico en el rejuvenecimiento del escote: estudio en 17 casos Photodynamic Therapy Combined with Hyaluronic Acid in Rejuvenating the Neckline: Study of 17 Cases Moisés Amselem Clínica Dr. Moisés Amselem, Madrid

Fecha de aceptación: junio, 2016 RESUMEN

ABSTRACT

A ntecedentes : la terapia fotodinámica (TFD) es uno de los

B ackground : Photodynamic therapy (PDT) is a treatment

tratamiento indicados para el manejo del cáncer de piel no melanoma. Recientemente ha cobrado un papel más activo en el rejuvenecimiento cutáneo. El ácido hialurónico (AH) continúa siendo el elemento más natural, y su inyección, el procedimiento más frecuentemente aplicado en microinyecciones para una revitalización dérmica integral. O bjetivos : demostrar la eficacia de la combinación de TFD + AH en el rejuvenecimiento del escote, evaluando parámetros como elasticidad, manchas, arrugas finas y luminosidad. M ateriales y métodos : se presentan los casos de 17 pacientes que fueron evaluados y divididos en tres brazos de estudio: sólo TFD, sólo AH y TFD + AH (grupo combinado). Se realizó una visita de tratamiento para el grupo de TFD aislada y tres sesiones de tratamiento para los otros dos grupos, con una sola sesión de TFD y tres de AH (una inyección cada 15 días). En el grupo combinado, en la primera sesión se realizaban ambas terapias. La evaluación final se hizo un mes después de la última sesión. R esultados : se mostraron mejores resultados en el grupo de terapia combinada y una mejora diferencial en cuanto a los cuatro parámetros evaluados en los tres grupos en general, pero con mayor significación estadística en el brazo de terapia combinada. C onclusiones : la combinación de TFD más inyecciones de ácido hialurónico, técnica denominada en este estudio Photovital, es un método sencillo, seguro, no traumático y eficaz en el rejuvenecimiento del escote en lo referente a manchas, luminosidad, elasticidad y arrugas finas. P alabras clave : rejuvenecimiento de escote, terapia fotodinámica, metil aminolevulinato, ácido hialurónico, Photovital.

indicated for the management of non-melanoma skin cancer. Recently, it has taken a more active role in skin rejuvenation. Hyaluronic acid (HA) remains the most natural element and its injection, the procedure most frequently applied in microinjection, for comprehensive skin revitalization. O bjectives : Demonstrate the effectiveness of the combination of PDT + HA in rejuvenating the neckline, evaluating parameters such as elasticity, age spots, fine wrinkles and radiance. M aterials and methods : A series of 17 patients were evaluated, divided into three study arms: only PDT, only HA and PDT + HA (combined group). A visit treatment for the PDT group isolated and three treatment sessions for the other two groups was performed with a single session of PDT and three ha (one injection every 15 days). In the combined group, in the first session both therapies were performed. The final evaluation was carried out one month after the last session. R esults : Better results were observed in the combined therapy group and a differential improvement in the four parameters evaluated in the three groups in general, but more statistical significance in the combination therapy arm. C onclusions : The combination of PDT + hyaluronic acid injections, technique, called Photovital in this study, is simple and safe atraumatic and effective in rejuvenating the neckline, as stain method, brightness, elasticity and fine wrinkles refers. K eywords : Rejuvenating the neckline, photodynamic therapy, methylaminolevulinate, hyaluronic acid, Photovital.

CORRESPONDENCIA

Dr. Moisés Amselem n ivette.alarcon@galderma.com n Tel. (34) 607943085 Antonio Maura 7 Bajo. 28014 Madrid, España

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

191

ARTÍCULOS ORIGINALES

Introducción

l escote, cuello, manos y brazos son las zonas, aparte del rostro, que más reflejan el paso de los años. El escote en concreto, tiene una piel más fina, frágil y con menos glándulas sebáceas y está sometida a fotoexposición, por lo que los signos de envejecimiento pueden observarse de manera precoz. Hasta ahora el escote se ha venido tratando con peelings, microdermoabrasión, láser, ipl, inyecciones de vitaminas, ácido hialurónico, entre otros, con resultados discutibles y con posibilidad de efectos adversos; por ello surgió la idea de realizar este estudio piloto. La terapia fotodinámica (tfd) es un sistema de tratamiento basado en la administración de un fotosensibilizante, que activado mediante una luz de adecuada longitud de onda (led roja) y en presencia de oxígeno, induce fotooxidación de materiales biológicos y la subsiguiente muerte celular.1 El metil aminolevulinato (mal) (Metvix®, Galderma, París, Francia) ha demostrado alta eficacia en el tratamiento de lesiones de piel premalignas y cáncer de piel no melanoma.2-11 Además, recientemente se publicaron varios estudios en los que se obtuvieron resultados favorables en el rejuvenecimiento cutáneo y acné.12-16,27-29 El mal es un precursor de la protoporfirina ix que, en contacto con la luz, se activa desencadenando una reacción fotoquímica con liberación de radicales libres (ros) que producen la muerte celular controlada (apoptosis). La elección del mal frente a otros fotosensibilizantes, como el ácido aminolevulínico (ala), se debe a que el mal tiene mayor penetración tisular, más producción de protoporfirina ix y, por tanto, mayor acción fotodinámica, mejor penetración a través del estrato córneo (por su naturaleza lipofílica), tiempo más corto de incubación desde su aplicación hasta su activación (tres horas) y menos dolor durante la iluminación.17-19 Respecto a la fuente de iluminación ideal, es importante que ésta sea bien absorbida por el fotosensibilizante con buena capacidad de penetración en la piel, con energía y duración adecuada para producir la reacción fotoquímica deseada, que se pueda administrar en poco tiempo, que no cause muchas molestias y el eritema sea mínimo, que no produzca púrpuras, que permita una rápida recuperación del daño tisular causado y que no produzca discromías ni costras.17 Se ha demostrado una alta eficacia de la tfd en el tratamiento del rejuvenecimiento cutáneo, debido al aumento de la inducción de colágeno y de la producción y homogeneidad de fibras elásticas, mejorando las arrugas, la textura y tonicidad de la piel, consiguiendo una piel DCMQ

192

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

suave y luminosa, y unificando el tono de la misma. Es una terapia segura, efectiva y no invasiva.12,14 Durante el tratamiento, al principio el paciente puede presentar hormigueo, calor y picor ligero, y al finalizar, suele aparecer un eritema que en general dura entre tres y cinco días.13 El ácido hialurónico (ah) es un componente natural de los tejidos, cuya función principal en la piel es crear volumen, dar firmeza y elasticidad. Uno de los cambios asociados al envejecimiento cutáneo es la disminución de ah en la matriz extracelular, lo que da lugar a flacidez, irregularidades, arrugas, pérdida de volumen, entre otros. Durante los últimos 16 años se han publicado los beneficios del tratamiento con los productos nasha® (Q-Med, Uppsala, Suecia), una tecnología única basada en ácido hialurónico estabilizado de origen no animal en el tratamiento del envejecimiento cutáneo, como relleno de arrugas, reposición de volumen, rejuvenecimiento, etc.20 Restylane® Vital Light (Q-Med, Uppsala, Suecia) es un gel nasha® indicado para el rejuvenecimiento cutáneo, que mediante su uso en múltiples depósitos ha demostrado un aumento en la elasticidad, disminución de la rugosidad cutánea superficial, incremento de la turgencia e hidratación, con una duración del efecto mayor de seis meses, gracias a la estabilización de la molécula de ah. 21-25 Por tanto, es un gel reabsorbible, seguro, efectivo y de larga duración. En este estudio, a la combinación de la tfd y Restylane® Vital Light se le ha denominado Photovital.

Objetivos

Uno de los objetivos de este estudio es demostrar la eficacia del tratamiento combinado de tfd con inyecciones de nasha® para el rejuvenecimiento del escote, tanto para mejorar la elasticidad y la luminosidad, como para disminuir las arrugas finas y las manchas, todo esto evaluado por el investigador y el paciente. También se pretende demostrar la mayor eficacia de este tratamiento combinado frente a los otros que se aplican de forma aislada.

Materiales y métodos

Estudio prospectivo, unicéntrico, en el que se incluyeron 17 pacientes de forma aleatoria en tres brazos de tratamiento, para el rejuvenecimiento del escote. Brazo 1: pacientes tratados sólo con tfd-Metvix®, brazo 2: sólo con Restylane® Vital Light, y brazo 3: tratados con la combinación de ambos. Para la tfd la sustancia empleada como fotosensibilizante en estos pacientes es el mal: 5-aminolevulinato de metilo clorhidrato (Metvix®, Galderma, París, Francia). Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

MOISÉS AMSELEM

Para su activación utilizamos una lámpara led roja visible con longitud de onda media de 630 nm en dosis de 37 J/cm2 (Aktilite® Galderma, París, Francia). Para el tratamiento con ah elegimos Restylane® Vital Light Lidocaína (Q-Med, Uppsala, Suecia) inyectado en dermis media, con la técnica de multipunción, y en algunos casos mediante la técnica lineal corta siguiendo principalmente las arrugas del escote. Al incluir el producto lidocaína no fue necesario utilizar anestesia tópica previa a la infiltración. El protocolo de visitas fue el siguiente:

• En el brazo 1 de tfd-Metvix® el paciente recibió una sola sesión, y la efectividad del tratamiento se valoró al cabo de tres meses (visita dos). • En el brazo 2 de Restylane® Vital Light (rtv) se aplicaron tres tratamientos (visita basal, visita 1-a, visita 1-b), con un intervalo de 15 días entre uno y otro, y se valoró al cabo de tres meses de la última visita (1-b), en la visita dos. • En el tercer grupo, brazo 3, tfd-Metvix® + Restylane® Vital Light, se aplicó tfd-Metvix® y después la primera sesión de Restylane® Vital Light en la visita basal, y luego cada 15 días Restylane® Vital Light en las visitas 1-a, 1-b. La evaluación de los resultados se hizo al cabo de tres meses del último tratamiento (visita 1-b), en la visita dos. La evaluación la realizaron tanto el investigador como el paciente utilizando fotografías tomadas antes del tratamiento y en la visita dos, para los tres brazos del estudio. Se evaluó la eficacia con base en la comparación antes y después del tratamiento mediante: escala visual analógica (eva) medida de 1 a 10, en la que el paciente valora el estado de la piel; calidad de la piel con valores de 1 (muy mala) a 5 (muy buena) respecto de cada uno de los siguientes parámetros: elasticidad, manchas, luminosidad y arrugas finas; escala de mejoría estética global (gais), tanto para el investigador como para el paciente (peor, sin cambios, mejoría, mucha mejoría); y escala de satisfacción global con el tratamiento tanto para el investigador como para el paciente (muy insatisfecho, insatisfecho, ni insatisfecho ni satisfecho, satisfecho y muy satisfecho) y, finalmente, se preguntó al paciente si durante los dos meses desde que comenzó el tratamiento había sufrido algún efecto o reacción adversa relacionados con el tratamiento. En las visitas de tratamiento se anotaba el volumen inyectado y la técnica de inyección utilizada para el ácido hialurónico, así como el tiempo de incubación y de iluminación para el Metvix®. También se firmaba el consentimiento para cada uno de los tratamientos y el documento de cesión Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

TERAPIA FOTODINÁMICA

de imágenes. Asimismo, en la visita basal, se especificaban los tratamientos previos realizados a la paciente en la zona del escote. Con el objetivo de valorar la eficacia de los tratamientos, se evaluaba el tipo de piel según la escala de Fitzpatrick así como el grado de envejecimiento según la escala de Glogau.26

Análisis estadístico • La comparación de resultados (antes y después del tratamiento) se realizó utilizando una prueba no paramétrica, la prueba de Wilcoxon para muestras dependientes. • La comparación de resultados de las tres muestras (tres brazos de tratamiento distintos) se hizo mediante contraste de hipótesis con prueba no paramétrica, la prueba de Kruskal-Wal para muestras independientes. • El nivel de significación que se estableció fue de p ≤ 0.05 para el análisis, rechazando la hipótesis nula de igualdad entre parámetros en caso de que el p-valor fuera inferior a dicho nivel de significación.

Resultados

La base muestral fue homogénea para los tres brazos de tratamiento: siete pacientes fueron tratados con tfd-Metvix®, cinco con rtv y cinco con el tratamiento combinado. Todos los pacientes fueron mujeres con una media de edad entre 39 y 67 años: 24% era menor de 45 años, 35% entre 45 y 59 años y 41% tenía más de 60 años. Respecto de intervenciones previas, 94.1% (16) no tenían tratamientos estéticos anteriores en escote y 5.9% (una paciente del grupo de rtv) se había tratado en alguna ocasión con rtv, cuya última sesión fue 16 meses antes de comenzar este estudio. Las participantes presentan una gama de pieles que, clasificadas según la escala de Fitzpatrick, se sitúa entre el tipo i (29%), el tipo ii (35%) y el tipo iii (35%). Por tanto, en general se trata de pacientes con fototipos más sensibles al sol. Analizando el grado de envejecimiento de las pacientes antes del tratamiento según la escala de Glogau, prácticamente la mitad (47%) presentó un envejecimiento de la piel del escote de grado ii. El resto se clasificó como grado i (12%), grado iii (18%) y grado iv (24 por ciento). Las técnicas de inyección de rtv fueron la micropuntura en la mayoría de las pacientes y sólo en dos de ellas se realizó la técnica lineal, inyectando 1 ml de Restylane® Vital por sesión. Resultados en la escala visual analógica del estado de la piel según la paciente Resultados antes del tratamiento: el 82.3% de las pacientes reflejó una puntuación de uno a tres, y todas dieron punDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

193

ARTÍCULOS ORIGINALES

tuaciones ≤ 5. Las valoraciones antes del tratamiento fueron homogéneas en los tres grupos, y se observó el mejor estado de la piel en el grupo al que sólo se aplicó rtv (brazo 2) (gráfica 1). Resultados después del tratamiento: el 82.3% de las pacientes reflejaron una puntuación mayor de siete (gráfica 1). La mayor diferencia antes y después del tratamiento se evidenció en el grupo de terapia combinada, con una diferencia estadísticamente significativa para este grupo (tabla 1). Calidad de la piel Valoración de la calidad de la piel antes del tratamiento: tanto el investigador como las pacientes evaluaron la calidad de la piel con respecto a una serie de atributos: luminosidad, arrugas finas, manchas en la piel y elasticidad. De forma general, las pacientes tenían una percepción peor de todos los atributos de la calidad de la piel antes del tratamiento que la manifestada por el investigador. Los aspectos valorados más negativamente fueron la luminosidad y las manchas de la piel. Calidad de la piel después del tratamiento (según paciente e investigador): en los distintos atributos evaluados, se percibió una calidad de la piel muy elevada.

La mayor eficacia del tratamiento se vio en elasticidad (82%) y arrugas finas (76% para paciente y 65% para investigador), algo menos para luminosidad (65%) y manchas cutáneas (59% para paciente y 53% para investigador) (gráfica 2). Comparativa de los cuatro atributos entre los tres brazos, según el investigador: por último, se realizaron comparaciones de los valores obtenidos para cada uno de los atributos de la calidad de la piel evaluados por el investigador (elasticidad, manchas en la piel, arrugas finas, luminosidad): Se observaron cambios estadísticamente significativos en todos los atributos evaluados en las pacientes que fueron tratadas con tdf-Metvix®. En el caso de las pacientes a quienes se les aplicó la opción terapéutica combinada, se observa que los cambios fueron estadísticamente significativos para los casos de elasticidad y arrugas finas; los otros dos atributos valorados quedaron al borde de la significación estadística. En las pacientes que recibieron tratamiento con Restylane® Vital Light no se observaron diferencias con significación estadística en dichos atributos después del tratamiento, si bien la mejoría de las arrugas finas y de elasticidad se halla en el borde de la significación estadística (tabla 2).

Gráfica 1. Comparativa antes y después del tratamiento en la EVA (según el paciente).

Mecanismo de acción de metil aminolevulinato (MAL). Base: muestra total (n = 17). Puntuación postratamiento en la escala de 10 puntos (%)

Puntuación en la escala de 10 puntos (%)

9 puntos (n=1)

5.9

5 puntos (n=1)

8 puntos (n=10)

11.8

4 puntos (n=2)

23.5

3 puntos (n=4)

17.6

5 puntos (n=2)

23.5 0

58.8

7 puntos (n=3) 35.3

2 puntos (n=6) 1 punto (n=4)

5.9

11.8

3 punto (n=1) 40

100

5.9 0

100

Tabla 1. Valoración de la paciente antes y después del tratamiento en la escala de 10 puntos

I nvestigador P untuación en escala 1-10 Mediana

tfd -M etvix ®

R estylane ® V ital L ight

tfd -M etvix ®

+ R estylane ® V ital L ight

A ntes

D espués

S ig .

A ntes

D espués

S ig .

A ntes

D espués

S ig .

2 (2-3)

7 (5-8)

0.018

4 (3-4)

8 (8-8)

0.066

2 (1-2)

8 (8-8)

0.039

Base: muestra total (n = 17). Notación: mediana (rango intercuartílico).

DCMQ

194

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

MOISÉS AMSELEM

TERAPIA FOTODINÁMICA

Gráfica 2. Comparativa antes y después del tratamiento en calidad de la piel (según el paciente y el investigador).

Base: muestra total (n = 17). Calidad percibida de la piel: vista basal Evaluador

Calidad percibida de la piel: postratamiento

Calidad percibida (%)

Luminosidad

Paciente 17.6 Investigador 11.8

Arrugas finas

Paciente 17.6 Investigador 5.9

Manchas en la piel

Paciente Investigador

Elasticidad

Paciente 11.8 Investigador

Evaluador

58.8 58.8

17.6 5.9 23.5 5.9

41.2 47.1

29.4 23.5

41.2 47.1

17.6 17.6

11.8 11.8

41.2 47.1

5.9 5.9

0% 20% 40% 60% 80% 100% ■ Muy mala ■ Mala ■ Regular ■ Buena ■ Muy buena

Calidad percibida (%)

Luminosidad

Paciente 5.9 Investigador 5.9

Arrugas finas

Paciente 5.9 17.6 Investigador 5.9 17.6

Manchas en la piel

Paciente 5.9 5.9 23.5 Investigador 5.9 5.9 23.5

Elasticidad

Paciente 5.9 11.8 Investigador 5.9 11.8

23.5 23.5

35.3 35.3

29.4 29.4

5.9 5.9

35.3

29.4 41.2

11.8 35.3

47.1 47.1 64.7 64.7

5.9 11.8 11.8 5.9 17.6 17.6

0% 20% 40% 60% 80% 100% ■ Muy mala ■ Mala ■ Regular ■ Buena ■ Muy buena ■ No consta

Tabla 2. Valoración del investigador acerca de la calidad de la piel (atributos)

I nvestigador

V aloración del investigador de la

tfd -M etvix ®

calidad de la piel del área ( atributos )

Elasticidad

tfd -M etvix ® + R estylane ® V ital L ight

R estylane ® V ital L ight

A ntes

D espués

S ig .

A ntes

D espués

S ig .

A ntes

D espués

S ig .

2 (2-3)

4 (3-4)

0.023

3 (2-3)

4 (4-4)

0.063

3 (2-3)

5 (4-5)

0.041

Manchas en la piel

2 (1-2)

4 (3-4)

0.026

3 (2-4)

4 (3-4)

0.414

2 (2-2)

4 (4-5)

0.066

Arrugas finas

2 (2-3)

4 (3-4)

0.024

3 (2-3)

4 (4-4)

0.066

3 (2-3)

5 (5-5)

0.041

Luminosidad

2 (1-2)

4 (3-5)

0.025

3 (2-3)

4 (4-4)

0.157

2 (2-2)

5 (4-5)

0.059

Base: muestra total (n = 17). Notación: mediana (rango intercuartílico).

Comparativa de los cuatro atributos entre los tres brazos, según la paciente: los resultados son muy similares a los obtenidos en la valoración del investigador. Se observa que se produjeron mejoras que alcanzan la significatividad estadística para todos los atributos evaluados en las pacientes que fueron tratadas con tfd-Metvix®. En el caso de las pacientes que se les aplicó la opción terapéutica combinada (tfd-Metvix® + Restylane® Vital Light), la mejoría fue estadísticamente significativa para los casos de elasticidad, arrugas finas y luminosidad, mientras que el aspecto de manchas en la piel quedó al borde de la significación estadística. En las pacientes que recibieron tratamiento con Restylane® Vital Light no se observaron diferencias en dichos atributos con significatividad estadística, si bien la elasticidad y arrugas finas quedaron al borde de la significatividad estadística (tabla 3).

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Escala de mejoría de la estética global ( gais ) Respecto a la escala gais, en la gráfica 3 se muestra la satisfacción de las pacientes y del médico con el resultado de los tratamientos. De hecho, en la totalidad de los casos de aplicación combinada las pacientes y el investigador declararon que después de la misma, notaron “bastante” o “mucha” mejoría estética en la piel del área tratada, frente al 80% que relataron “sólo” mejoría en los otros dos brazos de tratamiento. Satisfacción global Las consideraciones del investigador y de las pacientes acerca de esta cuestión fueron idénticas. Todas las pacientes tratadas con la opción terapéutica combinada, al igual que el investigador, manifestaron sentirse “muy satisfechas” o “satisfechas” con los resultados de la intervención (gráfica 4), frente al 80% del grupo de Restylane® Vital Light y 71.5% del grupo de tfd aislada. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

195

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tabla 3. Valoración de las pacientes acerca de la calidad de la piel (atributos)

I nvestigador

V aloración de las pacientes de la

tfd -M etvix ®

calidad de la piel del área ( atributos )

tfd -M etvix ® + R estylane ® V ital L ight

R estylane ® V ital L ight

A ntes

D espués

S ig .

A ntes

D espués

S ig .

A ntes

D espués

S ig .

Elasticidad

2 (2-3)

4 (3-4)

0.038

2 (2-3)

4 (4-4)

0.066

3 (2-3)

5 (4-5)

0.039

Manchas en la piel

2 (1-2)

4 (3-5)

0.027

3 (2-4)

4 (3-4)

0.257

2 (2-2)

4 (4-4)

0.066

Arrugas finas

2 (1-3)

4 (3-5)

0.027

2 (2-3)

4 (4-5)

0.068

3 (2-3)

5 (5-5)

0.041

Luminosidad

2 (1-3)

4 (3-5)

0.020

2 (2-3)

4 (3-4)

0.102

2 (2-2)

5 (4-5)

0.039

Base: muestra total (n = 17). Notación: mediana (rango intercuartílico).

Gráfica 3. Escala de mejora de la estética global (GAIS). Base: muestra total (n = 17). Escala de mejora de la estética global (GAIS) Según investigador

TFD-Metvix®

14.3

42.9

Restylane® Vital Light

Según paciente

TFD-Metvix® + Restylane® Vital Light

TOTAL 5.9 0%

23.5

20%

29.4

40%

60%

42.9

TFD-Metvix®

Restylane® Vital Light

TFD-Metvix® + Restylane® Vital Light

41.2

TOTAL

80%

100%

14.3

42.9

11.8

17.6

23.5

20%

40%

47.1

60%

80%

100%

■ Peor. La apariencia es peor que en el momento basal. ■ Sin cambios. La apariencia es básicamente la misma que en el momento basal. ■ Mejoría. En apariencia, mejoría desde el momento basal, pero estaría indicado un retoque. ■ Bastante mejoría. En apariencia, marcada mejoría respecto al momento basal, pero sin ser completa. ■ Mucha mejoría. Óptimo resultado cosmético.

Seguridad En ninguna de las visitas se observaron efectos adversos, ni debidos a la aplicación ni posteriores al tratamiento, para ninguna de las tres opciones terapéuticas. Discusión Diversos autores han publicado la alta eficacia de la tfd en el rejuvenecimiento cutáneo,12-14,29 pero éste es el primer estudio donde se ha analizado la eficacia del tratamiento combinado de tfd con inyecciones de ah. En los resultados del estudio, con la evaluación de la escala visual analógica se demuestra una mayor diferencia antes y después del tratamiento en el grupo de terapia DCMQ

196

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

combinada, con una diferencia estadísticamente significativa para este grupo. En el análisis de la calidad de la piel y de los cuatro atributos evaluados, en las pacientes tratadas con la opción terapéutica combinada se observa que los cambios fueron estadísticamente significativos para el caso de elasticidad y arrugas finas, y el resto de atributos valorados quedó al borde de la significación estadística. Respecto a la escala gais de mejoría global, en todos los casos de tratamiento combinado de tfd + rtv, tanto las pacientes como el investigador declararon que después de la aplicación del mismo, notaron “bastante” o “mucha” mejoría estética en la piel del área tratada, Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

MOISÉS AMSELEM

TERAPIA FOTODINÁMICA

Gráfica 4. Satisfacción global con el tratamiento. Base: muestra total (n = 17). Satisfacción global con el tratamiento Según investigador

TFD-Metvix®

14.3

Restylane® Vital Light

Según paciente

28.6

TFD-Metvix® + Restylane® Vital Light

TOTAL 5.9 11.8 0%

TFD-Metvix®

Restylane® Vital Light

40%

■ Muy insatisfecho.

47.1

60%

80%

■ Insatisfecho.

14.3

100%

28.6

42.9

TOTAL 5.9 11.8 0%

■ Ni satisfecho, ni insatisfecho.

frente al 80% de mejoría en los otros dos brazos de tratamiento. Por ultimo, en la evaluación de satisfacción global con el tratamiento, todas las pacientes tratadas con la opción terapéutica combinada, así como el investigador, manifestaron sentirse “muy satisfechas” o “satisfechas” con los resultados de la intervención. Todos estos resultados clínicos obtenidos concuerdan con los trabajos publicados donde la tfd induce un remodelado histológico con aumento del colágeno14 y los estudios de nasha que demuestran un aumento de la hidratación dérmica, aumento de la elasticidad y aumento del colágeno.21-25 La tfd con luz de día, una técnica segura, rápida y costo menor, a diferencia de la tfd convencional, es más cómoda y no requiere otras fuentes de luz.30 Recientemente se publicó un estudio donde se muestra que la tfd con luz de día logra una mejoría evidente en fotodaño, en concreto en lesiones precancerosas y en fotoenvejecimiento, con una reducción de los lentigos solares y otros signos de envejecimiento. Los pacientes informaron mucho menos dolor que con tfd convencional.31 En el seguimiento realizado a los pacientes del estudio se muestra cómo los resultados van mejorando en los meses posteriores al tratamiento, por tanto, en nuestra opinión es aconsejable valorar la realización de una segunda sesión de tfd un mes después, dado que podría mejorar la eficacia del tratamiento. Es necesario tener en cuenta que, aunque se están utilizando valoraciones subjetivas de la mejoría y de la Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

14.3

TFD-Metvix® + Restylane® Vital Light

35.3

20%

42.9

35.3

20%

40%

47.1

60%

80%

100%

■ Satisfecho. ■ Muy satisfecho

satisfacción después del tratamiento, puesto que es el propio investigador o la paciente misma quienes evalúan los distintos parámetros analizados y no a través de métodos objetivos, estas valoraciones se corresponden con la práctica clínica habitual y la percepción de eficacia clínica que tiene tanto el paciente como el médico. Es importante considerar que algunos de los parámetros evaluados se quedan en el límite de la significación estadística, dado el número de pacientes disponibles para realizar los análisis. En otros términos, es probable que si el tamaño de la muestra hubiera sido mayor, la mejoría en todos los parámetros analizados en el tratamiento combinado hubiera sido también estadísticamente significativa. Además, el tamaño muestral limitado induce a utilizar medianas en lugar de medias. Cabe destacar la seguridad del tratamiento, dado que en las pacientes seguidas en el estudio no se han encontrado efectos adversos. La alta eficacia unida a la seguridad de esta terapia combinada hacen de la misma una opción eficaz de tratamiento para rejuvenecimiento del escote, lo cual induce a pensar en nuevas investigaciones utilizando terapias combinadas de tfd-Metvix® y Restylane® Vital Light, en el campo del rejuvenecimiento cutáneo en general.

Conclusiones

El presente estudio demuestra la superioridad de la eficacia del tratamiento combinado tfd-Metvix® + Restylane® Vital Light, denominado Photovital en este estudio, frenDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

197

ARTÍCULOS ORIGINALES

te a cada una de estas terapias de forma aislada en el rejuvenecimiento del escote. La combinación de tfd-Metvix® + Restylane® Vital Light es un tratamiento efectivo, seguro, natural, sencillo, rápido y no traumático, fácil de implementar en nuestra consulta y de combinar con los tratamientos habituales en un plan integral de rejuvenecimiento cutáneo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gilaberte Y. Terapia fotodinámica. Madrid: Aula Médica; 2008. 2. Horn M, Wolf P, Wulf HC et al. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy in patients with basal cell carcinoma prone to complications and poor cosmetic outcome with conventional treatment. Br J Dermatol, 2003; 149(6): 1242-9. 3. Vinciullo C, Elliott T, Francis D et al. Photodynamic therapy with topical methyl aminolaevulinate for “difficult-to-treat” basal cell carcinoma. Br J Dermatol, 2005; 152(4): 765-72. 4. Basset-Seguin N, Ibbotson SH, Emtestam L et al. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy versus cryotherapy for superficial basal cell carcinoma: a 5 year randomized trial. Eur J Dermatol, 2008; 18(5): 547-53. 5. Rhodes LE, De Rie M, Enström Y et al. Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs. surgery for nodular basal cell carcinoma: results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol, 2004; 140(1): 17-23. 6. Foley P, Freeman M, Menter A et al. Photodynamic therapy with methyl aminolevulinate for primary nodular basal cell carcinoma: results of two randomized studies. Int J Dermatol, 2009; 48(11): 1236-45. 7. Braathen L, Paredes B, Frohlich K et al. A dose finding study of photodynamic therapy (pdt) with Metvix in patients in actinic keratosis (ak). J Eur Acad DErmatol Venereol, 2000; 14 (Suppl.): 1-38. 8. Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S et al. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol, 2002; 47(2): 258-62. 9. Freeman M, Vinciullo C, Francis D et al. A comparison of photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate (Metvix) with single cycle cryotherapy in patients with actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Dermatolog Treat, 2003; 14(2): 99-106. 10. Pariser DM, Lowe NJ, Stewart DM et al. Photodynamic therapy with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: results of a prospective randomized multicenter trial. J Am Acad Dermatol, 2003; 48(2): 227-32. 11. Tarstedt M, Rosdahl I, Berne B et al. A randomized multicenter study to compare two treatment regimens of topical methyl aminolevulinate (Metvix)-pdt in actinic keratosis of the face and scalp. Acta Derm Venereol, 2005; 85(5): 424-8. 12. Ruiz-Rodríguez R, López L, Candelas D, Pedraz J. Photorejuvenation using topical 5-methyl aminolevulinate and red light. J Drugs Dermatol, 2008; 7(7): 633-7. 13. Pedraz J, Ruiz-Rodríguez R. Rejuvenecimiento con terapia fotodinámica. La Piel, 2008; 3(3): 146-54. 14. Issa MC, Piñeiro-Maceira J, Vieira MT et al. Photorejuvenation with topical methyl aminolevulinate and red light: a randomized, prospec-

DCMQ

198

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

tive, clinical, histopathologic, and morphometric study. Dermatol Surg, 2010; 36(1): 39-48. 15. Wiegell SR, Wulf HC. Photodynamic therapy of acne vulgaris using methyl aminolaevulinate: a blinded, randomized, controlled trial. Br J Dermatol, 2006; 154(5): 969-76. 16. Bissonnette R, Maari C, Nigen S et al. Photodynamic therapy with methylaminolevulinate 80 mg/g without occlusion improves acne vulgaris. J Drugs Dermatol, 2010; 9(11): 1347-52. 17. Redondo P, Sánchez Viera M, Terapia fotodinámica. Madrid: Aula Médica; 2008. 18. Gaál M, Otrosinka S, Baltás E et al. Photodynamic therapy of nonmelanoma skin cancer with methyl aminolaevulinate is associated with less pain than with aminolaevulinic acid. Acta Derm Venereol, 2012; 92(2): 173-5. 19. Gholam P, Weberschock T, Denk K, Enk A. Treatment with 5-aminolaevulinic acid methylester is less painful than treatment with 5-aminolaevulinic acid nanoemulsion in topical photodynamic therapy for actinic keratosis. Dermatology, 2011; 222(4): 358-62. 20. Matarasso SL. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg, 2006; 117 (Suppl.): 3-34. 21. Williams S. Changes in skin physiology and clinical appearance after microdroplet placement of hyaluronic acid in aging hands. Journal of Cosmetic Dermatology, 2009; 8: 216-25. 22. Kerscher M, Bayrhammer J, Reuther T. Rejuvenating influence of a stabilized hyaluronic acid-based gel of non animal origin on facial skin aging. Dermatol Surg, 2008; 34(5): 720-6. 23. Distante F, Pagani V, Vonfigli A. Rejuvenating the skin of the upper arm. Dermatol Surg, 2009; 35: 389-94. 24. Ribé A, Ribé N. Neck skin rejuvenation: histological and clinical changes after combined therapy with a fractional non-ablative laser and stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 2011; 13: 154-61. 25. Reuther T. Effects of a three-session skin rejuvenation treatment using stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin on skin elasticity: a pilot study. Arch Dermatol Res, 2010; 302(1): 37-45. 26. Roberts WE. Skin type classification systems old and new. Dermatol Clin, 2009; 27(4): 529-33. 27. Kwon HH, Moon KR, Park SY et al. Daylight photodynamic therapy with 1.5% 3-butenyl 5-aminolevulinate gel as convenient, effective and safe therapy in acne treatment: a double-blind randomized controlled trial. J Dermatol, 2016; 43(5): 515-21. 28. Pariser DM, Eichenfield LF, Bukhalo M, Waterman G, Jarratt M, pdt Study Group. Photodynamic therapy with 80 mg/g methyl aminolaevulinate for severe facial acne vulgaris: a randomised vehicle-controlled study. Br J Dermatol, 2016; 174(4): 770-7. 29. Szeimies RM, Lischner S, Philipp-Dormston W et al. Photodynamic therapy for skin rejuvenation: treatment options-results of a consensus conference of an expert group for aesthetic photodynamic therapy. J Dtsch Dermatol Ges, 2013; 11(7): 632-6. 30. Philipp-Dormston WG, Karrer S, Petering H et al. Daylight pdt with mal current data and practical recommendations of an expert panel. J Dtsch Dermatol Ges, 2015; 13(12): 1240-9. 31. Lane KL, Hovenic W, Ball K, Zachary CB. Daylight photodynamic therapy: the Southern California experience. Lasers Surg Med, 2015; 47(2): 168-72.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(3):199-203

Neurocriptococosis: características demográficas, clínicas y paraclínicas en un estudio de casos Neurocryptococcosis: Demographic, Clinical and Paraclinical Characteristics in a Case Series Study Circe Ancona-Castro,1 Yevher Lorena Barrón-Hernández,2 Roberto Arenas3 y Alma Ortiz-Olmedo4 1 2 3 4

Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, Departamento de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste, imss, Monterrey, N.L. Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México. Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México. Departamento de Radiología e Imagen, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México.

Fecha de aceptación: mayo, 2016 RESUMEN

ABSTRACT

I ntroducción : La criptococosis es una micosis oportunista grave causada por Cryptococcus species complex, con un millón de casos y 625 000 muertes cada año en todo el mundo entre pacientes con VIH/SIDA. Condiciona alta morbilidad y mortalidad, principalmente ante afectación sistémica y meníngea en pacientes inmunocomprometidos. M aterial y métodos : se reporta el estudio de características demográficas, clínicas, de laboratorio e imagen obtenidas mediante el análisis de expedientes clínicos en una serie de casos de neurocriptococosis diagnosticados por cultivo de líquido cefalorraquídeo entre los años 2012 y 2014 en un hospital de concentración. R esultados : se detectaron siete casos de criptococosis meníngea (seis de ellos en hombres), todos tuvieron factores de riesgo para inmunosupresión, en seis casos SIDA y en uno diabetes mellitus. Las manifestaciones clínicas predominantes fueron alteración del estado mental, cefalea y fiebre. En los estudios de imagen se detectaron anormalidades inespecíficas en seis de los casos. C onclusiones : la criptococosis del sistema nervioso central es una forma frecuente de infección oportunista en pacientes inmunosuprimidos, por lo que es importante conocer las características clínicas de esta infección en nuestra población. P alabras clave : criptococosis, sistema nervioso central, meningoencefalitis. Introducción

a criptococosis es una micosis oportunista grave causada por Cryptococcus species complex, con un millón de casos y 625 000 muertes cada año en todo el mundo CORRESPONDENCIA

B ackground : cryptococcosis is a severe opportunistic infection caused by Cryptococcus species complex, with one million cases and 625 000 deaths per year worldwide among patients with HIV/AIDS. Determines high morbidity and mortality, mainly to systemic and meningeal involvement in immunocompromised patients. M aterials and methods : we report demographic, clinical, laboratory and image characteristics obtained by analysis of clinical files in a case series of neuro-cryptococcosis diagnosed by cerebrospinal fluid culture between 2012 and 2014 at a general hospital. R esults : seven cases of meningeal cryptococcosis were found, six of the patients were men, all had risk factors for immunosuppression, in six of them AIDS and one diabetes mellitus. The predominant clinical manifestations were altered mental status, headache and fever. In imaging studies nonspecific abnormalities were detected in six cases. C onclusions : cryptococcosis of the central nervous system is a frequent opportunistic infection in immunosuppressed patients, so it is important to know the clinical features of this infection in our population. K eywords : cryptococosis, central nervous system, meningoencephalitis.

entre pacientes con vih/sida. Condiciona alta morbilidad y mortalidad, principalmente ante afectación sistémica y meníngea en pacientes inmunocomprometidos.1 Las variedades causantes de enfermedad en humanos son

Roberto Arenas n rarenas@hotmail.com n tel.: (55) 4000 3000 Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080, Del. Tlalpan, Ciudad de México

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

199

ARTÍCULOS ORIGINALES

Cryptococcus neoformans var. neoformans (serotipos d y ad) y var. grubii (serotipo a) y Cryptococcus gattii (serotipos b y c). Son levaduras que, de manera característica, presentan una cápsula compuesta por polisacáridos, visible con tinta china en las preparaciones en fresco.2 El principal factor de riesgo es la disfunción inmunitaria celular, entre 80 y 90% de los casos ocurren en pacientes con vih/ sida, también predisponen otras causas de inmunocompromiso como tratamiento prolongado con corticosteroides, enfermedad autoinmune, cáncer, enfermedad linfoproliferativa, sarcoidosis, trasplante de órganos, diabetes mellitus, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica.2,3 En general la infección inicia en los alveolos pulmonares, posterior a la inhalación de fragmentos miceliares o esporas, y posteriormente se disemina vía hematógena a la piel y órganos internos, sobre todo al sistema nervioso central. Generalmente la afección pulmonar es asintomática, en la mayoría de los casos se presenta como neumonía, pero también se informan criptococomas pulmonares. Los síntomas ocurren en 35 a 59% de los enfermos e incluyen tos (54%), expectoración mucoide (32%), dolor torácico (46%), fiebre, disnea y hemoptisis.4 El snc es el primer sitio donde se disemina la infección y constituye la complicación más grave, ocurre en 60 a 70% de los casos y se presenta como meningitis subaguda en 97% de los pacientes, meningoencefalitis subaguda o crónica en 2% o criptococoma en 1%. Se manifiesta por cefalea frontotemporal y retrocular (75%), náuseas y vómito (10%), deterioro mental variable, psicosis, visión borrosa, fotofobia, nistagmus, hemiparesia, rigidez de la nuca y signos de Kernig y Brudzinski (50 por ciento).5 Las lesiones cutáneas se presentan en 10 a 20% de los casos con criptococosis meníngea y/o pulmonar, por diseminación hematógena o linfática, la sintomatología es escasa, con prurito leve o dolor leve. Las manifestaciones óseas se desarrollan en 5 a 10% de los pacientes y usualmente son osteolíticas o semejan abscesos fríos. Otras formas menos comunes de criptococosis incluyen: miocarditis, coriorretinitis, hepatitis, peritonitis, absceso renal, prostatitis, miositis y afectación adrenal.4,5 En México, la elevada prevalencia de enfermedades que cursan con inmunosupresión, principalmente vih/ sida,5 genera una mayor importancia de la criptococosis como infección oportunista, y la meningitis criptococócica es una complicación frecuente en este contexto,6 de lo cual deriva el interés y la relevancia del estudio de las características clínicas y de laboratorio e imagen en los pacientes con este diagnóstico en nuestra población.

DCMQ

200

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo, con el objetivo de revisar las características clínicas y epidemiológicas de los casos de criptococosis en pacientes mexicanos. Se identificaron enfermos con diagnóstico de meningoencefalitis criptocócica admitidos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, en el período de octubre de 2012 a octubre de 2014. Los casos se definieron mediante un cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo con aislamiento de Cryptococcus spp., independientemente de que los pacientes contaran con algún otro estudio diagnóstico. Se utilizó un formato estándar para evaluar los casos y recolectar datos de los expedientes clínicos, incluyendo sexo, edad, factores predisponentes, presentación clínica, síntomas y signos, tiempo de evolución, resultados de estudios diagnósticos de laboratorio y de imagen, serología de vih, tratamiento médico y resultado de la terapia.

Resultados

Durante el período de evaluación se detectaron siete pacientes en los cuales se aisló Cryptococcus spp. en cultivo de líquido cefalorraquídeo. La edad media fue de 41 años, con un rango de 23 a 64 años, seis de ellos entre el tercer y quinto decenios de la vida. Seis pacientes fueron hombres (85.7%) y una mujer. En cuanto a los factores predisponentes, seis de ellos tenían infección por vih, y en un paciente el único factor de inmunosupresión detectado fue diabetes mellitus. En uno de los casos el diagnóstico de vih se realizó de forma previa a la presentación de criptococosis y se encontraba en tratamiento con terapia antirretroviral altamente efectiva. En los otros cinco pacientes el cuadro clínico de criptococosis fue la primera manifestación clínica que condujo a la sospecha y diagnóstico de la infección por vih. En tres casos se realizó estudio de citometría de flujo para determinación de subpoblación linfocitaria, con resultado de células cd4 de 34/µl, 52/µl y 12/µl, respectivamente. Los síntomas y signos de presentación, por orden de frecuencia, fueron confusión y alteración del estado mental en los siete casos (100%), cefalea en cinco casos (71.4%), náusea y vómito en cinco casos (71.4%), fiebre en cinco casos (71.4%), signos meníngeos en cuatro casos (57.1%), focalización neurológica en tres casos (42.9%); hidrocefalia e hipertensión intracraneana en dos casos (28.6%), tos en dos casos (28.6%), alteraciones visuales en un caso (14.3%) y convulsiones en un caso (14.3%). El tiempo medio del inicio de los síntomas a la búsqueda de atención médica y diagnóstico fue de 17 días, con un rango de siete a 28 días. Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

CIRCE ANCONA-CASTRO Y COLS.

NEUROCRIPTOCOCOSIS

Tabla 1. Características de siete pacientes con meningoencefali-

tis por Cryptococcus neoformans T otal n = 7 Datos demográficos • Sexo femenino • Sexo masculino • Edad media Factores de riesgo • Infección por VIH • Diagnóstico por manifestación clínica inicial de criptococosis • Diabetes mellitus Síntomas y signos de presentación • Cefalea • Náusea/vómito • Fiebre • Alteración del estado mental • Tos • Alteraciones visuales • Signos meníngeos • Convulsiones • Hipertensión intracraneana • Focalización neurológica Tiempo medio inicio de síntomas-búsqueda de atención médica

1 6 40.8 (23-64)

14.3 85.7

6 5

85.7 83.3

14.3

5 5 5 7 2 1 4 1 2 3

71.4 71.4 71.4 100 28.6 14.3 57.1 14.3 28.6 42.9

17 días (7-28)

Presentación clínica • Neurocriptococosis • Criptococosis diseminada • Lesiones cutáneas por criptococosis

7 1 1

100 14.3 14.3

Métodos diagnósticos • Examen directo en LCR • Aislamiento en cultivo de LCR • Aislamiento en hemocultivo • Antígeno en LCR • Antígeno en suero

7 7 1 3 1

100 100 14.3 42.9 14.3

Diagnóstico por imagen • Tomografía cerebral ◊ Normal ◊ Anormal • Resonancia magnética ◊ Normal ◊ Anormal

7 1 6 3 0 3

100 14.3 85.7 42.9 0 42.9

nada en el tronco y las extremidades superiores, caracterizada por múltiples lesiones papulares de 3-4 mm, de color violáceo, con bordes regulares, bien definidos; la biopsia de piel demostró hallazgos histopatológicos compatibles con sarcoma de Kaposi, pero además la presencia de levaduras con halo claro periférico, dentro de histiocitos multinucleados, intensamente positivos con la tinción de pas, correspondientes con Cryptococcus. Durante su estancia intrahospitalaria, en seis pacientes se detectaron 10 casos de enfermedades infecciosas concomitantes, incluidos cuatro casos de neumonía atípica, uno de candidiasis orofarínea, uno de pielonefritis, uno de histoplasmosis diseminada y tres casos de condiloma acuminado. En los siete pacientes el examen directo con tinta china en líquido cefalorraquídeo fue positivo. En todos los casos la especie aislada en el cultivo de dicho líquido correspondió a Cryptococcus neoformans. En tres pacientes se realizó además determinación de antígeno C. neoformans en líquido cefalorraquídeo, detectando títulos de 1:10, 1:256 y 1:1024, respectivamente. En un paciente se determinó antígeno C. neoformans en suero, con resultado positivo a título de 1:512. En un paciente se realizó además hemocultivo, en el que también se aisló Cryptococcus neoformans. En cuanto a las características del líquido cefalorraquídeo, la presión de apertura se registró únicamente en un paciente, con valores altos de 110 cmh2o. Un paciente presentó proteínas normales, mientras que en seis se observó hiperproteinorraquia con una media de 85 mg/ dl, con un rango de 51 a 125. En los siete casos hubo hipoglucorraquia, con una media de 29.71 mg/dl y un rango de ocho a 57. En los siete pacientes se realizó tomografía de cráneo como estudio diagnóstico adicional, en seis de ellos (85.7%) hubo hallazgos anormales inespecíficos,

LCR: líquido cefalorraquídeo.

La forma de evolución fue aguda en un caso y subaguda en seis casos (86 por ciento). La presentación clínica correspondió a neurocriptococosis en seis pacientes y criptococosis diseminada en un paciente, en quien además de la meningoencefalitis se demostró coroiditis, orquiepididimitis y criptococosis cutánea. Este paciente presentaba una dermatosis disemiVolumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Figura 1. Tomografía computarizada de cráneo en fase venosa, donde se obser-

va lesión incipiente hipodensa, mal definida, hacia el tálamo del lado derecho, con edema periférico.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

201

DermatologíaCMQ2016;14(3):110-116

Figura 2. Cortes axiales de tomografía computarizada de cráneo con medio de contraste, en los cuales se evidencia lesión localizada hacia el brazo anterior de la cápsula interna y subependimaria del lado derecho, de aspecto hipodenso y con realce periférico, leve edema adyacente.

Figura 3. Resonancia magnética de cráneo, secuencia flair donde se identifica intensidad de señal heterogénea a nivel de los núcleos de la base, sin definir una lesión en particular.

principalmente áreas hipodensas irregulares con realce anular al medio de contraste y en algunos casos asociado a edema cerebral. Además, en tres pacientes se complementó con resonancia magnética, y en todos ellos hubo hallazgos anormales inespecíficos con intensidad de señal heterogénea.

Discusión

A pesar de que constituye una de las principales infecciones oportunistas en nuestro país, sobre todo en el grupo de pacientes con vih/sida, en este estudio se detectaron pocos casos de neurocriptococosis en un período de dos años; en todos ellos se utilizó más de un método de laboratorio para detectar infección por Cryptococcus, lo cual es importante para aumentar la sensibilidad diagnóstica. Las DCMQ

202

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

ARTÍCULOS ORIGINALES

características demográficas y factores de riesgo en esta serie de casos coincidió con lo reportado previamente en la literatura,1-5 con predominio en el sexo masculino y en todos los casos asociado a factor de inmunodeficiencia, predominando infección por vih/sida en 85.7 por ciento. Cabe notar que sólo en un paciente el diagnóstico de vih/sida estaba previamente establecido, en el resto la neurocriptococosis fue la manifestación clínica que condujo al diagnóstico de la inmunodeficiencia adquirida. Esto refleja un problema diagnóstico tardío de vih/sida y es relevante debido a que entre las estrategias propuestas para la prevención de morbilidad y mortalidad por criptococosis meníngea se incluyen el diagnóstico y tratamiento temprano de infección por vih, profilaxis con cuenta de cd4 < de 100 células/µl, así como tamizaje y tratamiento para infección subclínica para criptococosis,6 de forma que se deben tener en cuenta consideraciones similares para otro tipo de complicaciones graves en este grupo de pacientes. En el paciente con diagnóstico antes establecido de vih/sida y con tratamiento antirretroviral altamente efectivo, los títulos de antígeno de Cryptococcus neoformans se encontraban por arriba del valor de corte, 1:8, demostrado con 100% de sensibilidad y 96% de especificada para predecir criptococosis meníngea durante el primer año de terapia antirretroviral altamente específica.7 En lo que respecta a las características clínicas, se ha reportado que hasta 50% de los pacientes con sida cursan con síntomas respiratorios al momento del diagnóstico de criptococosis, y en 78% de los casos en cuatro meses previos al diagnóstico;8,9 sin embargo, en nuestra serie esta proporción fue menor, ya que los síntomas respiratorios previos o aunados al cuadro de neurocriptococosis ocurrieron sólo en dos casos. Además, a diferencia de lo previamente descrito sobre el cuadro clínico de criptococosis meníngea en donde en pacientes con vih positivo el síntoma más frecuente es cefalea y en enfermos vih negativo es fiebre, en nuestra serie la manifestación clínica predominante estuvo constituida por alteraciones en el estado mental, lo cual es el predictor más importante de mal pronóstico en este grupo de pacientes.6 En el estudio de líquido cefalorraquídeo se ha observado que la hiperproteinorraquia correlaciona con el grado de respuesta inflamatoria en el sistema nervioso central, y a mayor concentración de proteínas en lcr la respuesta a antifúngicos es mejor,10 en nuestra serie 85.7% de los pacientes cursaron con hiperproteinorraquia. Los hallazgos anormales en los estudios de imagen en pacientes con neurocriptococosis son altamente frecuentes. En una investigación realizada mediante resonancia Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

CIRCE ANCONA-CASTRO Y COLS.

magnética en 87 pacientes con meningitis criptococócica, hasta 63% de ellos presentó lesiones específicas, consideradas como dilatación de espacios de Virchow-Robin, criptococomas o pseudoquistes, nódulos o masas con reforzamiento, hidrocefalia, meningitis, edema focal e infartos, pero en 14% de los casos únicamente se observan alteraciones inespecíficas.11 En esta serie sólo se detectaron alteraciones inespecíficas en resonancia magnética, y en tomografía cerebral destacó la presencia de lesiones con reforzamiento en anillo que han sido previamente reportadas.11 Considerando la morbilidad y mortalidad que ocasiona la neurocriptococosis y el difícil diagnóstico de esta infección por la inespecificidad de los síntomas, los estudios en nuestra población son relevantes para detectar las características demográficas, clínicas y radiológicas más frecuentes que nos permitan sospechar la infección, sobre todo en el contexto de inmunosupresión.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brizendine KD, Baddley JW, Pappas PG. Predictors of mortality and differences in clinical features among patients with cryptococcosis according to inmmune status, plos one, 2013; 8(3): e360431. doi: 10.1371/ journal.pone.0060431.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

NEUROCRIPTOCOCOSIS

2. Rodríguez C, Arenas R, Moreno G et al. Micosis sistémicas en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana/sida. Actas Dermosifiliogr, 2014; 105(1): 5-17. 3. Lizarazo J, Linares M, Bedout C, Restrepo A et al. Estudio clínico y epidemiológico de la criptococosis en Colombia: resultados de nueve años de la encuesta nacional. 1997-2005. Biomédica, 2007; 27(1): 94-109. 4. Vázquez D, Perusquía A, Hundeiker M, Bonifaz A. Opportunistic yeast infections: candidiasis, cryptococcosis, trichosporonosis and geotrichosis. J Dtsh Dermatol Ges, 2013; 11(5): 381-93. 5. Vázquez O, Martínez I, Campos T. Criptococosis. Historia natural y estado actual del tratamiento. Acta Pediatr Mex, 2005; 26(1): 18-20. 6. Vidal JE, Penalva de Oliveira AC, Dauar RF, Boulware DR. Strategies to reduce mortality and morbidity due to aids-related cryptococcal meningitis in Latin America. Braz J Infect Dis, 2013; 17(3): 353-62. 7. Jarvis JN, Lawn SD, Vogt M et al. Screening for cryptococcal antigenemia in patients accessing an antiretroviral treatment program in South Africa. Clinical Infectious Diseases, 2009; 48(7): 856-62. 8. Antorini S. New insights into hiv/aids-Associated Cryptococcosis. isrn aids, 2013; 471363. doi: 10.1155/2013/471363. 9. Driver JA, Saunders CA, Heinze-Lacey B, Sugar AM. Cryptococcal pneumonia in aids: is cryptococcal meningitis preceded by clinically recognizable pneumonia? Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1995; 9(2): 168-71. 10. Huang L, Ye H, Qu J, Liu Y et al. Analysis of cerebrospinal fluid protein concentrations of patients with cryptococcal meningitis treated with antifungal agents. bmc Infect Dis, 2015; 15: 333-7. 11. Loyse A, Moodley A, Rich P et al. “Neurological, visual and mri brain scan findings in 87 South African patients with hiv-associated cryptococcal meningoencephalitis. J Infect, 2015; 70(6): 668-75.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

203

ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(3):204-208

Dermatosis IgA lineal. Dos casos con diferentes formas de presentación Linear IgA Dermatosis. Two Cases with Different Forms of Presentation Arnaldo Aldama Caballero,1 Nidia Aquino,2 Libia Martínez,2 Victoria Rivelli,3 Gloria Mendoza,4 Luís Celías4 y Jesús Irrazábal5 1 Jefe del Servicio de Dermatología. 2 Residentes. 3 Dermatóloga. 4 Dermatopatólogos. 5 Jefe de Urgencias Pediátricas. Hospital Nacional, Paraguay

Fecha de aceptación: abril, 2016 RESUMEN

A B S T R A C T

Se presentan dos casos de dermatosis iga lineal en niños, con aspectos clínicos y evolutivos diferentes. El primer caso reúne las características habituales de la afección también conocida como enfermedad ampollosa crónica de la infancia, con respuesta rápida a la dapsona. El segundo caso presenta manifestaciones clínicas de rápida instalación que obligan a diagnósticos diferenciales, como el síndrome de Stevens-Johnson, y con una evolución tórpida que requirió el uso de varias drogas para controlar la enfermedad, dejando secuelas que recuerdan al penfigoide cicatrizal. P alabras clave : dermatosis iga lineal, dermatosis ampollosa crónica de la infancia, enfermedades ampollosas autoinmunes en niños.

We present two cases of linear iga dermatosis in children with clinical and evolutionary aspects different. The first case meets the usual characteristics of the disease also known as chronic blistering disease of childhood, with rapid response to dapsone. The second case with clinical manifestations of quick installation which require differential diagnoses as Stevens-Johnson syndrome, and with a torpid course that required the use of multiple drugs to control the disease, leaving scars that are reminiscent of the mucosal pemphigoid. K eywords : linear iga dermatosis, chronic bullous dermatosis of childhood, autoimmune blistering diseases in children.

Introducción

Caso 1 Niño de siete años, procedente de Horqueta (Paraguay), acude a consulta por lesiones cutáneas de contenido líquido, de seis meses de evolución. Éstas se localizan en los muslos, mejoran espontáneamente, pero dejan manchas hipopigmentadas; un mes antes de la consulta vuelven a reactivarse, afectando varias regiones. Dice no haber ingerido fármacos y no refiere otros antecedentes de interés. Durante el examen: se encuentran ampollas, algunas con contenido seroso, ubicadas sobre piel sana o eritematosa, de aproximadamente 1 cm de diámetro, aisladas o agrupadas con aspecto de rosetas, afectan el mentón (figura 1a), orejas, región occipital de cuero cabelludo, brazos y muslos; no afecta las mucosas. También se detectan costras y máculas hipopigmentadas residuales en el tronco, genitales y miembros inferiores; signo de Nikolsky (+).

a dermatosis por depósito lineal de inmunoglobulina A (dail) es una enfermedad ampollar rara, de mecanismo inmunológico, definida por la presencia única o predominante de depósitos lineales homogéneos de iga en la membrana basal cutánea.1-3 El término dermatosis bulosa por iga lineal fue acuñado por Chorzelski,4 e incluía a pacientes adultos con diagnóstico inicial de penfigoide ampolloso pero con depósito de iga, otro grupo superponible a dermatitis herpetiforme pero con depósito de iga lineal, y también casos en niños previamente diagnosticados con dermatosis ampollosa crónica de la infancia con depósitos lineales de iga. Algunos casos, sobre todo en adultos, los pueden desencadenar por algunos medicamentos.3-7 Mostramos dos casos de dail en niños, con presentación clínica y evolución diferentes. CORRESPONDENCIA

DCMQ

204

Arnaldo Aldama Caballero n arnaldo_aldama@hotmail.com n Teléfonos: 595981, 427619 Mayor Fleitas 447, Asunción, Paraguay

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ARNALDO ALDAMA CABALLERO Y COLS.

Laboratorio: hemograma, química sanguínea, orina simple resultaron normales. Anatomía patológica: formación ampollar dermoepidérmica, con techo formado por la epidermis completa con áreas de necrobiosis, el piso por papilas dérmicas denudadas. El contenido ampollar está compuesto por gran cantidad de fibrina, neutrófilos y algunos eosinófilos. Es compatible con el diagnóstico de dermatosis iga lineal (figura 1b). Inmunofluorescencia directa: anticuerpos iga con patrón lineal a nivel de la membrana basal dermoepidérmica 3(+) (figura 1c), igg positivo 2(+) con la misma distribución; igm, c3 y fibrinógeno negativos. Se inicia tratamiento con dapsona en dosis de 2 mg/kg/ día con mejoría rápida de las lesiones, aunque deja eritema residual y quistes de milio (figura 1d). Los controles de

DERMATOSIS IgA LINEAL

laboratorio son normales, la dosis de dapsona se reduce paulatinamente hasta 1 mg/kg/día. Actualmente está en el octavo mes de tratamiento y no presenta lesiones activas. Caso 2 Niña de nueve años, procedente de Itá (Paraguay), internada en el Servicio de Urgencias Pediátricas por lesiones ampollosas diseminadas, de una semana de evolución. Dichas lesiones comenzaron en el mentón; consulta a un facultativo quien la trata con cefalexina y aciclovir. Las lesiones se extienden, afectan las mucosas, y se acompañan

Figura 1a. Caso 1. Ampollas aisladas y en rosetas en la región peribucal. Costras

hemorrágicas en nariz.

Figura 1c. Caso 1. Inmunofluorescencia directa. Depósito lineal de iga 3 (+) en la

membrana basal dermoepidérmica.

Figura 1b. Caso 1. Anatomía patológica. h&e. Formación ampollar dermoepidérmica.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Figura 1d. Caso 1. Eritema residual y quistes de milio después del tratamiento.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

205

ARTÍCULOS ORIGINALES

de fiebre y decaimiento del estado general. Dice que no tomó medicamentos antes del inicio del cuadro. Cuando la internan, ante la posibilidad de un cuadro infeccioso, la tratan con vancomicina. Durante el examen: se encuentran lesiones diseminadas consistentes en ampollas, algunas sobre piel de aspecto sano pero la mayoría en áreas eritematosas que configuran aspecto de escarapela en rosetas o con distribución en collar de perlas (figura 2a), zonas costrosas con bordes flictenulares, áreas exulceradas con costras amarillentas o hemorrágicas. Las lesiones predominaban en la zona periocular, labios (figura 2b), genital y perigenital (figura 2c), palma de las manos y en la planta de los pies (figura 2d). En la boca se detectan ampollas y erosiones; signo de Nikolsky (+).

Laboratorio: hemograma y química sanguínea, normales; serología para Mycoplasma, hiv y htlv, negativas; herpes simple 1 y 2 igg positivo, igm negativo. Anatomía patológica: la primera biopsia muestra ampolla intraepidérmica con regeneración de la capa basal y espinosa que forman el piso. En el techo, epidermis con necrosis y necrobiosis. El contenido muestra fibrina, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y eritrocitos. Los hallazgos son compatibles con el diagnóstico clínico de síndrome de Stevens-Johnson. Ante la evolución tórpida se decide tomar nuevas biopsias para anatomía patológica e inmunofluorescencia directa. Este nuevo estudio histológico muestra formación ampollar dermoepidérmica, cuyo techo se halla formado por la epidermis completa y el piso por las papilas dérmicas denudadas. El contenido está constituido por fibrina, linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. Inmunofluorescencia directa: depósito lineal de iga 3(+) en la membrana basal. Asimismo, fibrinógeno y c3 en la misma disposición, aunque en menor cantidad.

Figura 2a. Caso 2. Lesiones con aspecto de escarapela, centro costroso y periferia flictenular en glúteos.

Figura 2c. Caso 2. Lesiones en las áreas genital y perigenital.

DCMQ

206

Figura 2b. Caso 2. Importante afectación palpebral, labial y perilabial. Lesiones flicte-

Figura 2d. Caso 2. Lesiones purpúricas y flictenulares en la planta del pie y en el

nulares en rosetas en la frente y la mano.

tobillo.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

JULIO CÉSAR SALAS-ALANÍS Y COLS.

Por el diagnóstico inicial de síndrome de StevensJohnson recibió gammaglobulina humana durante tres días, tuvo poca mejoría. Con los hallazgos de la segunda biopsia, y considerando la severidad, se inicia tratamiento con prednisolona en pulsos durante tres días, que luego se cambia a prednisona 1mg/kg/día, y además dapsona en dosis de 2mg/kg/día. Debido a que algunas lesiones persisten, se agrega azatioprina en dosis inicial de 1 mg/ kg/día, la cual después se aumenta 2. Tras controlar la afección, se empieza a reducir la dosis de prednisona y posteriormente de azatioprina. Después de nueve meses de seguimiento, la paciente sigue necesitando los tres medicamentos en dosis reducidas, debido a pequeñas reactivaciones. Presenta secuelas oculares (entropión y úlcera de córnea), por lo que se le interviene quirúrgicamente en el Servicio de Oftalmología.

Discusión

Estos dos casos ilustran la variabilidad clínica y evolutiva que puede presentar la dail. El primer caso con una evolución crónica, con topografía y aspecto clínico típicos, tuvo una respuesta excelente a la dapsona, que corresponde con lo descrito en la enfermedad ampollosa crónica de la infancia.1,8 El segundo caso, sin embargo, con una presentación muy distinta, de rápida instalación, con lesiones diseminadas desde el inicio, algunas con aspecto en blanco de tiro, afectación intensa de las mucosas oral y conjuntival, con histología de necrosis cutánea y que simula síndrome de Stevens-Johnson. Ante el incremento de lesiones y la poca respuesta a la terapéutica instaurada, se practican nuevas biopsias para anatomía patológica e inmunofluorescencia directa, las cuales confirman el diagnóstico. La evolución posterior también fue tórpida, lo que requirió el uso de varias drogas: sulfona, cortisona y azatioprina, con lo que se logra controlar la enfermedad aunque no se evita la secuela ocular, a pesar de los cuidados oftalmológicos desde el inicio, requiriendo incluso una cirugía reparadora, que en esta etapa recuerda la evolución del penfigoide cicatrizal. Tanto el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, como el penfigoide cicatrizal, en la literatura se mencionan como diagnósticos diferenciales.9-11 En la etiopatogenia de la enfermedad intervienen factores inmunológicos heterogéneos, con subgrupos de enfermos cuyos anticuerpos reaccionan con antígenos diferentes. La mayoría tiene anticuerpos iga contra la región extracelular del antígeno 2 del penfigoide ampolloso (de unos 120 kd) y otros contra el colágeno vii.1,2 Otro factor involucrado es el genético, con predominio del hla-b8, cw7, dr3.6 A diferencia de la dermatitis herpetiforme, el gluten no interviene.1,2 Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR

El papel de los medicamentos como desencadenante es muy importante, en especial la vancomicina,12 pero también otros antibióticos (como ampicilina, penicilina, ceftriaxona, trimetoprim-sulfametoxazol), además de aines (diclofenaco, piroxicam, naproxeno), captopril,13 entre otros. El segundo caso recibió vancomicina durante algunos días después de iniciado el cuadro, lo que pudo haberlo exacerbado. A diferencia de las formas clásicas de la enfermedad, el grupo desencadenado por medicamentos presenta una variedad de manifestaciones clínicas con erupciones morbiliformes, lesiones similares al eritema multiforme o a la necrólisis epidérmica tóxica.1,3,12 También se mencionan relaciones con ciertas infecciones, colagenopatías, enfermedad celiaca, glomerulonefritis posestreptocóccica y procesos linfoproliferativos.14-15 La afectación de las mucosas es una manifestación importante en la dail. Hasta 50% de los pacientes presenta este tipo de afectación, que puede variar desde erosiones asintomáticas bucales hasta lesiones graves, con daño de otras mucosas, como la conjuntival, que pueden formar cicatrices como las del penfigoide cicatrizal.10 En los niños y en quienes la enfermedad se indujo por fármacos es menos frecuente, aunque en algunos casos puede ser predominante.1,8 El segundo caso presenta estas características. El diagnóstico se orienta con la anatomía patológica, pero se confirma con la inmunofluorescencia directa cuando se observa el depósito lineal de iga en la membrana basal dermoepidérmica y, eventualmente, en otro inmunorreactante como igg y complemento.1,16 Otras pruebas –como la inmunofluorescencia indirecta (que se reporta positiva en entre 30 y 50% de los casos17), la determinación de autoanticuerpos por elisa o western blot y, sobre todo, la inmunomicroscopía electrónica– permiten una mejor interpretación de los mecanismos inmunológicos,1,17,18 pero no siempre son factibles de realizar, como en estos casos. En cuanto al tratamiento, la mayoría responde muy bien a la dapsona o a la sulfapiridina, como se observó en el primer caso, pero otros necesitan la adición de corticoides. Otras alternativas serían el micofenolato, colchicina, nicotinamida, inmunoglobulina y azatioprina,1,17 estos dos últimos se utilizaron en el segundo caso. En general el pronóstico en el niño es bueno, se espera que remita en uno o dos años; en el adulto es más impredecible, pues tiene remisiones y exacerbaciones periódicas; y en los casos inducidos por fármacos suele resolverse en dos a seis semanas tras retirar el agente.17 En ambos casos el seguimiento a largo plazo será fundamental para poder establecerlo con precisión, ya que significan dos formas de presentación de una misma entidad. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

207

ARTÍCULOS ORIGINALES

BIBLIOGRAFÍA

1. Rao C, Hall R. Dermatosis por depósito lineal de inmunoglobulina A y enfermedad ampollar crónica de la infancia. En Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B et al. Fitzpatrick. Dermatología en medicina general. 8a ed. Buenos Aires: Panamericana; 2012. pp. 623-29. 2. Hull C, Zone J. Dermatitis herpetiformis and linear iga bullous dermatosis. En Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer J. Dermatology. 3a ed. Pekín: Elsevier; 2012. pp. 491-500. 3. Chanal J, Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N et al. Linear iga bullous dermatosis: comparison between the drug-induced and spontaneous forms. Br J Dermatol, 2013; 169(5): 1041-8. 4. Chorzelski T, Jablonska S, Beutner E, Bean S, Furey N. Lineal iga bullous dermatosis. En Beutner E, Chorzelski T, Bean S. Inmunopatology of the skin. 2a ed. Nueva York: Wiley Medical Publications; 1979. pp. 315-23. 5. Rabinowitz L, Esterly N. Enfermedades ampollosas inflamatorias de la infancia. Clin Dermatol, 1993; 3: 585-602. 6. Barnadas M. Dermatosis ampollar iga lineal. Piel, 2001; 16: 372-8. 7. Pazderka E, Zone J. Dermatitis herpetiforme y dermatosis ampollosa con iga lineal. Clin Dermatol, 1993; 3: 529-45. 8. Paloni G, Shardlow A, Maschio M Berti et al. A child with bullous skin lesions. jama Pediatr, 2013; 167(10): 975-6. 9. Antiga E, Caproni M, Fabbri P. Linear inmunoglobulin a bullous dermatosis: need for an agreement on diagnostic criteria. Dermatology, 2013; 226: 329-32. 10. Kakar R, Paugh H, Jaworsky C. Linear iga bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis: a case report and review of the literature. Dermatology, 2013; 227: 209-13.

DCMQ

208

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

11. Carruth B, Meyer D. Linear iga bullous dermatosis: an unusual cause of upper eyelid cicatricial entropion. Ophthalm Plastic & Reconstruc Surger, 2013; 29(6): 151-4. 12. Martínez M, Herrera A, Fernández J, Villar S, Camacho F. Dermatosis iga lineal asociada a vancomicina. Med Cutan Iber Lat Am, 2004; 32(5): 215-7. 13. Menezes N, Varela P, Furtado A, Mota G, Baptista A. Linear iga dermatosis induced by captopril. Med Cutan Iber Lat Am, 2008; 36(5): 252-5. 14. Caballero G, Chiesura V, Hernández M et al. Dermatosis por depósito lineal de iga: comunicación de tres casos y revisión de la literatura. Arch Argent Dermatol, 2014; 64(1): 7-10. 15. Fuentelsaz V, Campos M. Dermatosis iga lineal de la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria, 2013; 15: 141-5. 16. Cohen L, Karp D, Harrist T, Clark W. Enfermedades vesicoampollares y vesicopustulosas no infecciosas. En Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. Lever. Histopatología de la piel. 8a ed. Buenos Aires: Intermédica; 1999. pp. 193-231. 17. Mestroni M, Rodríguez G, Juárez M et al. Dermatosis iga lineal del adulto causada por vancomicina. Act Terap Dermatol, 2009; 32: 28-32. 18. Metz BJ, Ruggeri SY, Hsu S et al. Linear iga dermatosis with iga and igg autoantibodies to the 180 kda bullous pemphigoid antigen (bp180): evidence for a distinct subtype. Int J Dermatol, 2004; 43(6): 443-6.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2016;14(3):209-212

Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura: reporte de dos casos Rosai-Dorfman Cutaneous Pure Disease: Two Cases Report Teresita Santiago Reyes,1 Ana Ivvet Quintos Ramírez,2 Mónica Ivette Rivera Gómez,3 Marissa de Jesús Quintal Ramirez4 y Nancy Pulido Díaz5 1 Médico residente del tercer año de dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México. 2 Médico adscrito del Servicio de Dermatología, Hospital General de Zona 2, imss, Hermosillo, Sonora. 3 Médico adscrito del Servicio de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México. 4 Médico adscrito del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México. 5 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México.

Fecha de aceptación: junio, 2016 RESUMEN

ABSTRACT

La histiocitosis sinusal o enfermedad de Rosai-Dorfman con linfadenopatía masiva es un desorden pseudolinfomatoso, benigno, autolimitado y de etiología desconocida. Se caracteriza por linfadenopatía cervical, fiebre, gamapatía policlonal y leucocitosis con neutrofilia. La afección cutánea pura aparece como manifestación única en sólo 3% de los casos. Presentamos dos casos compatibles con enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura diagnosticados en el Centro Médico Nacional La Raza, en el periodo comprendido entre 2011 y 2014. Corresponden a dos mujeres de la quinta y sexta décadas de vida, con manifestaciones cutáneas múltiples de aspecto nodular, aparición espontánea y dolorosa, con hallazgo histopatológico compatible con presencia de infiltrado histiocítico, emperipolesis e inmunohistoquímica positiva para cd3, cd68, s100 y cadenas ligeras Kappa y Lambda. A pesar de que no existe un tratamiento estandarizado, la primera paciente fue tratada con esteroides sistémicos, mientras que en el segundo caso se optó por quimioterapia con esquema chop (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona), manifestando múltiples efectos colaterales. Ambos tratamientos tuvieron poca respuesta. Se presentan estos dos casos debido a los pocos reportes en la literatura, así como el poco conocimiento de esta entidad. P alabras clave : enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis, linfadenopatía, emperipolesis.

Sinus histiocytosis or Rosai-Dorfman with massive lymphadenophaty is a pseudo-lymphomatous disorder, benign, self-limiting, of unknown etiology, characterized by cervical lymphadenophaty and neutrophilic leukocytosis. The only skin afection is observed in 3% of cases. It presentes two cases compatible with Rosai-Dorfman disease cutaneous pure (erdcp) diagnosed in La Raza National Medical Center, in the period 2011-2014. The cases of two women in the fifth and sixth decade of life with multiple nodular cutaneous manifestations of spontaneous and painful appearance with histopathologic finding consistent with the presence of histiocytic infiltrate, emperipolesis and positive immunohistochemistry for cd3, cd68, s100 and present light Kappa and Lambda chains. Even though there is no standardized treatment, the first patient was treated with systemic steroids while in the second case it was decided chemotherapy treatment with chop (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) scheme, featuring multiple side effects. Both treatment with poor response. We present this two cases because of the few reports in the literature and little knowledge of this entity. K eywords : Rosai-Dorfman disease, histyocitosis, linfadenopathy, emperipolesis.

Introducción

mica, y la forma cutánea pura es la responsable de 3% de los casos. Se puede manifestar con un gran polimorfismo de lesiones, lo que representa un reto diagnóstico cuyo resultado se corrobora con la presencia de infiltrado his-

a enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea es una entidad benigna, autolimitada, de etiología incierta y poco frecuente. Se presenta de forma ganglionar o sistéCORRESPONDENCIA

XXX n XXX Teresita Santiago Reyes n teresita028@hotmail.com n Cel.: 55-11-27-52-99 XXXXXXXX

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

209

ARTÍCULOS ORIGINALES

tiocítico en la histología, así como la emperipolesis. En cuanto al tratamiento, existen múltiples opciones terapéuticas que van desde el tratamiento expectante, quirúrgico, esteroides tópicos y orales, así como quimioterapia.

s100, cd68,

cadenas ligeras Kappa y Lambda positivos (figura 3). Se realizan estudios auxiliares de imagen, los cuales se reportan normales. Con todo lo anterior se concluye el diagnóstico de enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura.

Descripción de casos Caso 1 Paciente mujer de 62 años de edad, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, el cual inicia en enero de 2011 con un “grano”, según refiere la paciente, localizado en el hipocondrio derecho, el cual aumentó progresivamente de tamaño, no doloroso o pruriginoso, motivo por el cual acude a nuestro servicio. Durante la exploración dermatológica se observa dermatosis localizada en el abdomen, con afectación del hipocondrio derecho, constituida por una neoformación de aspecto multilobulado, indurada, eritematoviolácea, con bordes irregulares, bien definidos, de 4 cm de diámetro (figura 1). No se palpan adenomegalias cervicales, axilares o inguinales. Se realiza biopsia de piel donde se encuentra una dermis con infiltrado de histiocitos con emperipolesis, linfocitos y células plasmáticas (figura 2). Se corrobora el diagnóstico por inmunohistoquímica, se reportan cd3, proteína

Caso 2 Paciente mujer de 47 años de edad, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, el cual inició en el año 2007 con la presencia de lesiones tipo “bolitas”, tal cual lo refiere la paciente, en la región glútea bilateral, las cuales eran eritematosas con posterior evolución a coloración violácea, de crecimiento progresivo, dolorosas al tacto al igual que las que aparecieron en los meses posteriores a la aplicación de múltiples inyecciones intramusculares de amikacina. Durante la exploración dermatológica se observa dermatosis diseminada, simétrica, bilateral que afecta glúteos, se caracteriza por múltiples neoformaciones nodulares, bien delimitadas, eritematovioláceas, algunas con superficie hiperqueratósica, a nivel de la cara lateral de la pierna izquierda, con dos neoformaciones nodulares, la anterior ulcerada con costra e hi-

Figura 2.

Figura 1.

Figura 3.

DCMQ

210

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

TERESITA SANTIAGO REYES Y COLS.

Figura 4.

perqueratosis (figura 4). Se realiza biopsia de piel con inmunohistoquímica, la cual reporta infiltrado histiocítico con emperipolesis y positividad para cd3, s100 y cd68. Se hacen estudios auxiliares de imagen con resultados normales, por lo que se concluye enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura.

Discusión

La histiocitosis sinusal o enfermedad de Rosai Dorfman con linfadenopatía masiva es un desorden pseudolinfomatoso, benigno, autolimitado y de etiología desconocida. Se caracteriza por linfadenopatía cervical, fiebre, gamapatía policlonal y leucocitosis con neutrofilia.1 Destombes describió por vez primera los cambios histológicos en 1965, sin embargo, cuatro años más tarde Rosai y Dorfman la reconocieron como una entidad clínico-patológica.2,3 La enfermedad de Rosai-Dorfman afecta a todos los grupos de edad, se presenta sobre todo en la primera y segunda décadas de vida hasta en 80% de los casos, y en mayor proporción en el sexo masculino (58 por ciento).4,5 La etiología de la enfermedad se desconoce, sin embargo, una de las teorías implicadas es la manifestación espontánea que sugiere una probable participación genética o inmunológica relacionada con un desorden reactivo desencadenado por células mononucleares circulantes, con aumento de anticuerpos en estos pacientes.6 Otra etiología probable es la falta de regulación inmunológica causada por agentes virales, como el virus herpes humano tipo-6 (hhv-6), el virus Epstein-Barr (veb), el parvovirus b19, el herpes virus simple (hvs), bacterias como Brucella, Klebsiella rhinoscleromatis y Nocardia. Otros investigadores postulan la participación de trastornos inmunológicos como desencadenantes, entre los que se encuentran: linfoma, leucemia, infección por vih, así como cicatrices asociadas con infección por herpes zoster, cirugías previas y vacuna por neumococo.7-9 Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ENFERMEDAD DE ROSAI-DORFMAN

Clínicamente se clasifica como ganglionar o sistémica (cutánea, respiratoria y/u ósea), siendo la primera de forma insidiosa con linfadenopatía generalizada e infiltración histiocítica polimorfa de los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos cervicales son los principalmente afectados, seguido de los ganglios inguinales (25.6%), axilares (23.7%) y mediastinales (14.5 por ciento).10,11 La histiocitosis sinusal sistémica es más prevalente y se caracteriza por la presencia de tumores a nivel óseo, tracto respiratorio superior, piel o región retroorbitaria. La enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura (erdcp) es una variedad extranodal, que se observa en sólo 3% de los pacientes con esta histiocitosis, a diferencia de la forma sistémica, que es más frecuente en mujeres (2:1) y en general aparece en la cuarta década de vida.12 Clínicamente se puede manifestar con un gran polimorfismo de lesiones: pápulas, nódulos, máculas, placas, tumores, o una combinación de las anteriores, con varios tipos de coloración, desde eritematoamarillentas, eritematovioláceas o eritematosas. En general las lesiones cutáneas son asintomáticas, aunque pueden ser dolorosas o pruriginosas. Otras formas raras de presentación son: paniculitis, vasculitis, pseudotumoral, psoriasiformes, xantomatoides, pustulosas y acneiformes. En cuanto al número, pueden ser solitarias o múltiples, y la topografía tiene predilección por extremidades, tronco y cara; sin embargo, puede afectar cualquier área del cuerpo.13,14 El diagnóstico diferencial representa un reto diagnóstico y se basa en las características clínicas, histopatológicas, inmunohistoquímicas, estudios de laboratorio y de imagen. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de infiltrado histiocítico, cuyo hallazgo principal es la emperipolesis. La inmunohistoquímica es positiva para cd68, s-100 y negativa para cd1a. Aun cuando la tomografía computada no es diagnóstica, es útil para descartar patologías asociadas.15 En general la enfermedad sigue un curso clínico benigno, pero puede afectar otros órganos o asociarse con enfermedades inmunológicas como uveítis bilateral, anticuerpos antinucleares positivos, artritis reumatoide, hipotiroidismo y linfoma. La afección a úvea es la asociación más común, y aun cuando no interviene en el pronóstico, sí afecta la morbilidad.16 En cuanto al tratamiento, éste depende de las manifestaciones clínicas y la extensión de la enfermedad. En muchos casos, las lesiones permanecen asintomáticas y siguen la evolución natural de la enfermedad sin requerir ningún tipo de tratamiento. Sin embargo, pueden volverse crónicas, con diseminación nodal, sistémica y, en algunos casos, destrucción local. Las modalidades teraDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

211

ARTÍCULOS ORIGINALES

péuticas son múltiples, en el caso de la afectación cutánea oligolesional, algunos autores consideran que la resección quirúrgica es el tratamiento más adecuado, solucionando los problemas estéticos, con alivio de las lesiones sintomáticas. Por tanto, éste debería considerarse en casos de afección cutánea o subcutánea pura, aunque en algunos casos puede presentar recidiva local. Hay reportes de remisión con el uso de corticoides de alta potencia tópicos o intralesionales. Otros tratamientos locales documentados con buena respuesta son la criocirugía, el láser, los antibióticos orales y la hidroxicloroquina. En las formas diseminadas cutáneas se pueden utilizar corticoides sistémicos, quimioterapia, retinoides orales (isotretinoína o acitretin), dapsona y talidomida, aunque no hay dosis estandarizadas para estos tratamientos. La radioterapia muestra buenos resultados en afección cutánea, cuando se trata de lesiones únicas, se observa una tasa baja de recurrencia después de los cinco años. La respuesta con agentes quimioterápicos es variable, algunos pacientes se ven beneficiados con metotrexate/6-mercaptopurina/vinblastina/6-tioguanina.12,18 En cuanto a la evolución, existen controversias en el aspecto de si la forma extranodal puede evolucionar a la forma nodal. Sin embargo, se sugiere el seguimiento a largo plazo con el objetivo de excluir asociación con otras patologías, afectación sistémica o recidivas locales, ya que esta entidad puede tener un curso dinámico todavía no bien aclarado.12

Conclusión

Se presentan los casos de dos pacientes con diagnóstico de enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura, cuyas características clínicas, histopatológicas e inmunohistoquímicas son similares a las reportadas en la literatura. Aun cuando la etiología es incierta, en el segundo caso existió el antecedente reciente de múltiples inyecciones de antibiótico en los sitios donde aparecieron las lesiones. En cuanto al tratamiento, aun cuando se trata de una enfermedad benigna, sin dolor y autolimitada, debido a la cronicidad de las lesiones se optó por dos modalidades de tratamiento. En el primer caso, dado que la paciente no aceptaba el procedimiento quirúrgico, se decidió el manejo con esteroide sistémico vía oral con prednisona 60 mg/d, pero no se observó involución de la lesión tras un periodo de seis meses. En el caso de la segunda paciente, aun cuando los reportes de casos documentados en la literatura con tratamiento a base de quimioterapia suelen ser reservados para pacientes con afección sistémica y revelan malos resultados, en el Servicio de Hematología se optó por iniciar quimioterapia con esquema chop para DCMQ

212

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

reducir al máximo las lesiones y valorar posteriormente la resección quirúrgica, esto se le explicó a la paciente quien aceptó el tratamiento. Se administró esquema de quimioterapia tradicional (chop), sin embargo, tras un ciclo se suspendió el tratamiento por los múltiples efectos colaterales (náusea, cefalea, efluvio telógeno) y porque no se observaron cambios en las lesiones. Esta paciente todavía continúa en vigilancia en el Servicio, sin que hayan aparecido nuevas lesiones o afección sistémica agregada. BIBLIOGRAFÍA

1. Chang LY, Kou T, Chan HL. Extranodal Rosai-Dorfman disease with cutaneous, ophthalmic and laryngeal involvement: report of a case treated with isotretinoin. Int J Dermatol, 2002; 41: 888-91. 2. Becker M, Gaiser T, Middel P, Rompel R. Clinicopathologic challenge. Destombes-Rosai-Dorfman disease (drdd) (sinushistiocytosis with massive lymphadenopathy). Int J Dermatol, 2008; 47: 125-7. 3. Landim FM, Ríos H de O, Costa CO et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease. An Bras Dermatol, 2009; 84: 275-278. 4. Gebha C, Averbeck M, Paasch U et al. A case of cutaneous RosaiDorfman disease refractory to imatinib therapy. Arch Dermatol, 2009; 145: 571-4. 5. Penna Costa AL, Oliveira e Silva N, Motta MP et al. Soft tissue RosaiDorfman disease of the posterior mediastinum. J Bras Pneumol, 2009; 35: 717-20. 6. Moore JC, Zhao X, Nelson EL. Concomitant sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease) and diffuse large b-cell lymphoma: a case report. J Med Case Rep, 2008; 2: 70. 7. Ensari S, Selcuk A, Dere H et al. Rosai-Dorfman disease presenting as laryngeal masses. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2008; 18: 110-4. 8. Pinto DCG, Vidigal TA, Castro B et al. Rosai-Dorfman disease in the differential diagnosis of cervical lymphadenopathy. Bras J Otorrinolaringol, 2008; 74: 632-5. 9. Bassis AV, Fairley JA, Ameln RT, Swick BL. Cutaneous Rosai-Dorfman disease following pneumococcal vaccination. J Am Acad Dermatol, 2011; 65: 890-2. 10. Pitamber HV, Grayson W. Five case of cutaneous Rosai-Dorfman disease. Clin Exp Dermatol, 2003; 28: 17-21. 11. Gebhardt C, Averbeck M, Paasch U et al. A case of cutaneous RosaiDorfman disease refractory to imatinib therapy. Arch Dermatol, 2009; 145: 571-4. 12. Prolo C, Minaudo C. Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea pura: a propósito de un caso. Arch. Argent Dermatol, 2014; 64(2): 61-5. 13. Wang KH, Chen WY, Liu HN et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease: clinicopathological profiles, spectrum and evolution of 21 lesions in six patients. Br J Dermatol, 2006; 154: 277-86. 14. Kong YY, Kong JC, Shi DR et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease: a clinical and histopathologic study of 25 cases in China. J Surg Pathol, 2007; 31: 341-50. 15. Pinto DCG, Vidigal TA, Castro B et al. Rosai-Dorfman disease in the differential diagnosis of cervical lymphadenopathy. Bras J Otorrinolaringol, 2008; 74: 632-5. 16. Brenn T, Calonje E, Granter SR, et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease is a distinct clinical entity. Am J Dermatopathol, 2002; 24: 385-91. 17. Fening K, Bechtel M, Peters S et al. Cutaneous Rosai-Dorfman disease persisting after surgical excision: report of a case treated with acitretin. J Clin Aesthet Dermatol, 2010; 3: 34-6. 18. Horneff G, Jurgens H, Hort W et al. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): response to methotrexate and mercaptopurine. Med Pediatr Oncol, 1996; 27: 187-92.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

DermatologíaCMQ2016;14(3):213-215

Herpes zóster en un lactante. Un caso con afección de varias dermatómeras en un inmunocompetente Herpes Zoster in an Infant. A Case with Several Dermatomes Conditions in an Immunocompetent Carlos Daniel Sánchez Cárdenas1 y Pablo Campos Macías2 1 Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato. 2 Dermatólogo, profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato; Hospital “Aranda de la Parra”.

RESUMEN

ABSTRACT

La aparición de herpes zóster (HZ) en un lactante sin antecedente de varicela es rara, y sucede cuando la madre ha tenido la enfermedad durante el embarazo. El herpes zóster que afecta varias dermatómeras no contiguas es excepcional, tanto en personas inmunocompetentes como inmunocomprometidas. Reportamos el caso de un bebé de 17 meses de edad, con un herpes multiplex unilateralis en dermatómeras no contiguas, previamente sano. Su madre tuvo varicela durante el tercer trimestre del embarazo. Palabras clave: Herpes zóster, multidermatómera, inmunocompetente.

The appearance of herpes zoster (HZ) in a child without a history of varicella is rare, and it may happen when the mother has had the disease during pregnancy. Noncontiguous multidermatomal HZ is exceptional in both immunocompetent and immunocompromised person. We report a 17-months-old-healthy boy, he presents herpes multiplex unilateralis with noncontiguous dermatomes. His mother had varicella during pregnancy (third trimester). K eywords : herpes zoster, multidermatomal, immunocompetent.

Introducción

Caso clínico

l virus varicela zóster (vvz) es un virus neurotrópico que causa dos entidades clínicas diferentes en el ser humano: varicela posterior a la primoinfección, caracterizada por virema y una erupción vesicular diseminada, donde el virus se establece de forma latente y de por vida en los ganglios sensoriales y, posterior a su reactivación, herpes zóster, con diseminación del virus a través del nervio sensorial a la dermatómera correspondiente. Su mayor incidencia ocurre en adultos, y se incrementa de forma significativa en mayores de 50 años;1 es poco frecuente en niños inmunocompetentes.1-4 La mayoría de los casos se diagnostican clínicamente; en presentaciones atípicas se puede solicitar la reacción de polimerasa en cadena (pcr), con una sensibilidad y especificidad de 95 y 100%, o una inmunofluorescencia directa.5 El cultivo, aunque es específico, difícilmente se obtiene ya que el vvz es muy lábil.6 CORRESPONDENCIA

Presentamos el caso de un bebé de 17 meses de edad. Inicia el padecimiento seis días antes de la valoración, con dermatosis diseminada en cara y tronco, afecta la oreja y la región posteroinferior de la mejilla izquierda, siguiendo la rama mandibular del trigémino (figuras 1 a 2), y en el tronco, el tercio inferior del hemitórax izquierdo en los segmentos correspondientes a las dermatómeras t8 y t9 (figura 3), caracterizada por vesículas múltiples confluentes sobre una base eritematosa. Se refiere que la madre, de 21 años de edad, cursó con varicela durante el séptimo mes de embarazo, sin complicaciones posteriores y un parto normal. Estudios complementarios incluyeron biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y determinación de vih, no se encontraron anormalidades. Se prescribió tratamiento con aciclovir 20 mg/kg cada 6 horas, lociones, polvos secantes locales y paracetamol para controlar

Pablo Campos Macias n camposdoctor@gmail.com n Teléfono: 52 (477) 7163611 Hidalgo 327, 6º piso, Col. Centro, CP 37000 León, Guanajuato

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

213

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 3. Herpes zóster que afecta segmentos correspondientes a las dermató-

meras T8 y T9.

el dolor. La evolución fue favorable. Un año después, el lactante no presenta complicaciones.

Comentario

Figura 1. Herpes zóster dúplex que afecta dos dermatómeras no contiguas.

Figura 2. Herpes zóster que afecta la rama mandibular del trigémino.

DCMQ

214

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

La incidencia de herpes zóster en la niñez, sin una historia de varicela, es muy rara y puede ocurrir cuando la madre ha tenido la enfermedad durante el embarazo.1 La primoinfección por vvz durante el embarazo puede causar un amplio espectro de alteraciones, desde un estado de latencia asintomático, hasta graves defectos congénitos e incluso un desenlace fatal.7,8 Las complicaciones en etapa fetal se presentan en 1 a 2% de los casos en los que la infección en la madre ocurre en el primer trimestre, se puede presentar aborto o malformaciones como extremidades hipoplásicas, lesiones cutáneas cicatrizales, atrofia cortical, anormalidades oculares, retraso psicomotor y bajo peso al nacer. Cerca de 30% de los recién nacidos con síndrome de varicela congénita fallecen durante los primeros meses de vida. Después de las 20 semanas de gestación, el riesgo de malformaciones congénitas es raro.8-11 Cuando la infección en la madre ocurre en la etapa perinatal, el riesgo de varicela neonatal es alto debido al poco desarrollo del sistema immune infantil. Cuando la primoinfección se da después del primer trimestre y antes de la etapa perinatal, el bebé nace sin alteraciones pero con la presencia latente del virus, cuya reactivación una vez que desaparece en el primer año la igg maternal que lo controla, favorece la presencia de herpes zóster en la infancia. La baja incidencia de herpes zóster durante la niñez se debe a que más de 90% de los adultos en edad reproductiva tuvieron varicela en la infancia y desarrollaron inmunidad adquirida, lo cual se traduce en una muy Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

PABLO CAMPOS MACÍAS Y COL.

baja incidencia de primoinfección durante el embarazo.12 Existen pocos reportes de frecuencia, se mencionan incidencias de 0.74 × 1 000 en la primera década, en general en niños inmunocomprometidos o que tuvieron contacto con el vvz en la etapa intrauterina o durante el primer año de vida.13 La característica clínica del herpes zóster es la afección de un nervio con sintomatología y lesiones en la dermatómera correspondiente, de forma ocasional se pueden encontrar vesículas fuera de la dermatómera afectada en pacientes inmunocompetentes. La presencia de más de 20 lesiones a distancia se denomina herpes zóster diseminado y se reporta en pacientes seniles o inmunodeficientes.6 La afección de más de una dermatómera y no contiguas es más raro, la mayoría sucede en pacientes inmunocomprometidos.14 Se ha propuesto el término zóster múltiple cuando están involucradas varias dermatómeras, y cuando son dos no contiguas se le llama herpes zóster duplex unilateralis o bilateralis.14-16 La presencia de herpes zóster en más de una dermatómera es rara, y la mayoría de los reportes refieren pacientes inmunosuprimidos.14,16-19 El caso que reportamos es relevante por su comportamiento: herpes zóster en un bebé de 17 meses de edad, con el antecedente de primonfección in utero, su madre presentó varicela en el séptimo mes de embarazo, sin complicaciones neonatales ni en su desarrollo posterior y una presentación clínica muy poco habitual de hz duplex unilateralis, con afección de dos dermatómeras no contiguas, correspondientes a la rama mandibular del trigémino y los segmentos correspondientes en el tronco a t8 y t9, ambas del hemicuerpo izquierdo. El paciente no presentaba ninguna enfermedad subyacente, su estado de inmucompetencia se corroboró mediante estudios de laboratorio complementarios y su evolución un año después es normal. Hay muy pocos casos de hz en niños inmunocompetentes con afección de dos o más dermatómeras reportados en la literatura.2,16,20-22

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

HERPES ZOZTER EN UN LACTANTE

BIBLIOGRAFÍA

1. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol, 2007; 57: S130-5. 2. Leung AK, Barankin B. Bilateral simmetrical herpes zoster in an immunocompetent 15-year-old adolescent boy. Case Rep Peditr, 2015. Artículo ID 121549. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1155/2015/121549 3. Rimland D, Moanna A. Increasing incidence of herpes zoster among veterans. Clin Infect Dis, 2010; 50: 1000-5. 4. Cohen JI. Herpes zoster. N Engl J Med, 2013; 369: 255-63. 5. Sauerbrei A, Eichhorn U, Schacke M, Wutzler PJ. Laboratory diagnosis of herpes zoster. J Clin Virol, 1999; 14: 31-6. 6. MaCrary ML, Severson J, Tyring SK. Varicella zoster virus. J Am Acad Dermatol, 1999; 41: 1-14. 7. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicella zoster virus after maternal varicella. N Engl J Med, 1986; 314: 1542-6. 8. MaCrary ML, Severson J, Tyring SK. Varicella zoster virus. J Am Acad Dermatol, 1999; 41: 1-14. 9. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1 739 cases. Lancet, 1994; 343: 1548-51. 10. Pastuszak AL, Levy M, Schick B et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl J Med, 1994; 330: 901-5. 11. Sauerbrei A, Wutzler P. The congenital varicella syndrome. J Perinatol, 2000; 20: 548-54. 12. Gershon AA, Raker R, Steinberg S et al. Antibody to varicella-zoster virus in parturient women and their offspring during the first year of life. Pediatrics, 1976; 58: 692-6. 13. Kakourou T, Theodoridou M, Moustrous G. Herpes zoster in children. J Am Acad Dermatol, 1998; 39: 207-10. 14. Vu AQ, Radonich MA, Heald PW. Herpes zoster in seven disparate dermatomes (zoster multiplex): report of a case and review of the literature. J Am Acad Dermatol, 1999; 40: 868-9. 15. Thomas SL, Hall AJ. What does epidemiology tell us about risk factors for herpes zoster? Lancet Infect Dis, 2004; 4: 26-33. 16. Takaoka Y, Miyachi Y, Yoshikawa Y et al. Bilateral disseminated herpes zoster in an immunocompetent host. Dermatol Online J, 2013; 19: 13. 17. Rajashekar T, Sing G, Shivakumar V, Okade R. Recurrent herpes zoster duplex symmetricus in hiv infection. Indian J Dermatol, 2008; 53(1): 33-4. 18. Seok B, Ho Ch, Guk I et al. Case of human immunodeficiency virus infection initially presented with disseminated herpes zoster. Ann Dermatol, 2010; 22(2): 199-202. 19. Ho K, Hee J, Joon B et al. Herpes zoster duplex bilateralis in a patient with breast cancer. Cancer Res Treat, 2009; 41(1): 50-2. 20. Ezluka R, Olomukoro Ch, Owa A. Disseminated herpes zoster phthalmicus in an immunocompetent 8 year old boy. Clinics and Practice, 2013; 3(e16): 40-2. 21. Gahalaut P, Chauhan S. Herpes zoster duplex bilateralis in an immunocompetent host. Indian Dermatol Online, 2012; 3(1): 31-33. 22. Brar BK, Gupta R, Saghni R. Bilateral herpes-zoster of widely separated dermatomes in a non-immunocompromised female. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2002; 68: 48-9.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

215

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DermatologíaCMQ2016;14(3):216-221

Dermatilomanía o trastorno de escoriación. Una revisión Excoriation (Skin Picking) Disorder. A Review Erik I. Rivera1 y Roberto Arenas2 1 Residente de primer año de medicina interna, Centro de Alta Especialidad Dr. Rafael Lucio, Xalapa, Veracruz 2 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González

RESUMEN

ABSTRACT

La estrecha interrelación entre la piel y la mente, explica que, bajo determinadas circunstancias, el estado emocional y mental dé lugar a la aparición de fenómenos psicodermatológicos que desencadenan respuestas de diferente índole en la piel de las personas afectadas. La dermatilomanía, conocida también como escoriaciones psicógenas o neuróticas, es un padecimiento crónico caracterizado por la necesidad incontrolable de realizar conductas como rascar, frotar o excavar la piel originando lesiones que pueden afectar de manera importante el aspecto de la misma, pudiendo dar lugar a otro tipo de complicaciones. Hay una relación muy cercana entre la dermatilomanía y toda una gama de trastornos de origen psicológico que involucran el aspecto afectivo, alimenticio, el ámbito familiar, laboral, el control de los impulsos y el abuso de sustancias adictivas, de manera que se estima que la frecuencia de comorbilidades psicológicas llega a ser de 100%. Esto explica que el DSM-5 la ubica en el apartado de trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. El tratamiento es multidisciplinario: cubre el área psicoemocional en conjunto con terapias farmacológicas y no farmacológicas. Se considera de vital importancia que los dermatólogos se familiaricen con al menos algunas de las intervenciones psicoterapéuticas y con los agentes psicotrópicos, ya que establecer de forma temprana el tratamiento incide positivamente en los resultados al enfrentar esta psicodermatosis. P alabras clave : dermatilomanía, escoriación psicógena, psicodermatosis.

CORRESPONDENCIA

DCMQ

216

The strong association between mind and skin has always been well established, which explains how, under certain circumstances, mental and emotional states leads to the onset of psycho-dermatologic disturbances and the proper response with different levels of intensity in the skin. Pathologic skin picking, also known as psychogenic or neurotic excoriation, is a chronic affection characterized by compulsive scratching, rubbing or carving the skin, causing lesions with important cosmetic repercussion contributing to other complications. Several studies show the close relationship among skin picking and a broad spectrum of psychogenic disturbances which includes affective, alimentary, family and laboral aspects, and abuse of substances, with associated comorbidities in 100% of the cases, explaining why this entity is described with the obsessive compulsive disturbances and related disorders in DSM-5. On these basis, it is obligated to consider its treatment as a multidisciplinary task, successfully covering the psycho-emotional area in complicity with pharmacologic and non-pharmacologic therapies, It is also imperative for dermatologists to get involved with at least one of the psychotherapeutic options and psychotropic agents, knowing that the early treatment has a positive social and psychological impact. K eywords : pathologic skin picking, psychogenic excoriation, psychodermatosis.

Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com n Teléfono: (5255)-4000 3000 Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080, Del. Tlalpan, Ciudad de México

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ROBERTO ARENAS Y COL.

DERMATILOMANÍA O TRANSTORNO DE ESCORIACIÓN

Introducción

a piel y el sistema nervioso, tanto central como periférico, a nivel embrionario derivan de una hoja blastodérmica común, el ectodermo, a diferencia de otras estructuras del cuerpo de los organismos vertebrados. Esto explica la estrecha interrelación existente entre la piel y la mente, y de ahí que a través de sus lesiones, la piel dé cuenta de nuestro estado emocional y mental, que da lugar a la aparición de fenómenos o trastornos psicodermatológicos, entre los cuales se encuentra el trastorno de escoriación psicógena. El trastorno de escoriación psicógena se ha descrito en la literatura médica desde hace más de un siglo, y fue Erasmus Wilson quien lo mencionó por primera vez en 1875 como “escoriación neurótica”. Este autor describió comportamientos extremadamente difíciles de controlar en pacientes neuróticos, los cuales consistían en ocasionarse escoriaciones de forma repetida y excesiva.1 En 1898, el dermatólogo francés Brocq describió el caso de un paciente adolescente que de forma incontrolable se rascaba las zonas de acné. En general se considera que en alrededor de 25 y 33% de los pacientes dermatológicos es posible reconocer alguna patología psiquiátrica o aspectos psicosociales disfuncionales.2

Definición

La dermatilomanía, también llamada escoriaciones psicógenas o neuróticas, es un padecimiento crónico que el dsm-5 clasifica en el apartado de trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. Esta afección se define como una necesidad o urgencia de realizar conductas como tocar, rascar, frotar, apretar, morder o excavar la piel, a menudo como respuesta a mínimas irregularidades o defectos de la misma.3,4 Esto da lugar a que se provoquen lesiones en la piel mediante el rascado compulsivo y repetitivo, lo que en algunos casos ocasiona daños importantes que pueden desfigurar la zona afectada. Es posible que se originen a partir de una lesión menor secundaria, a alguna dermatosis, o en piel sana independientemente de cualquier otra patología.

Epidemiología

Se estima que la prevalencia de este padecimiento es de al menos 1.4% en la población general, alcanzando cifras desde 4.2 hasta 9% en la población adulta.5,4 La media de edad más común descrita en los diversos estudios alrededor del mundo se encuentra entre 30 y 45 años,6 afecta a ambos sexos pero predomina en el femenino: se estima que al menos tres cuartas partes del total de pacientes son mujeres.7,4 Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Patogenia

Aunque su fisiopatología se ha entendido poco, se han observado y relacionado diversos elementos con el rascado de la piel como un medio para canalizar situaciones de estrés o alguna patología psiquiátrica subyacente.8,5 Entre los diferentes estudios enfocados a identificar los factores asociados destaca sobre todo la disfunción psicosocial. En un estudio realizado en estudiantes de universidades estadounidenses, se encontró asociación entre dermatilomanía y trastornos de carácter afectivo, alimenticio, de control de los impulsos, ansiedad y abuso de sustancias adictivas.9 Los estudiantes hombres con dermatilomanía tuvieron un índice de masa corporal mayor y se percibían físicamente menos atractivos, mientras que las mujeres afectadas tuvieron mayores índices de depresión. Asimismo, otros estudios reportan amplios problemas en el ámbito familiar, laboral, tendencias a evitar salir en público, a ausentarse del trabajo y dificultades de concentración y estudio.10 En otro estudio se investigó la prevalencia de las escoriaciones psicógenas y su asociación con el estado de salud físico y mental en 2 176 estudiantes universitarios israelíes. Dicha investigación mostró que 3.03% de los estudiantes encuestados resultaron con este trastorno, con una distribución similar respecto al género (3% en mujeres y 3.1% en varones). Hubo una tendencia significativamente alta respecto a la presencia de problemas psiquiátricos, como ansiedad generalizada, conducta sexual compulsiva y trastornos de la alimentación; asimismo, el consumo de alcohol fue mayor en los varones con escoriaciones psicógenas comparados con aquéllos que no presentaron este trastorno, mientras que las mujeres se percibían a sí mismas como menos atractivas.5 En una encuesta realizada en Francia en 10 pacientes con escoriaciones neuróticas, se vinculó el inicio de esta afección con problemas personales, y se encontró que cuatro de ellos habían sufrido abuso durante la infancia o la adolescencia.11 En sus estudios, los equipos de investigación de Tucker10 y Stein12 ilustran el fuerte efecto que tiene la ansiedad en la dermatilomanía en la población general. En 760 pacientes evaluados se encontró similitud en los sitios de rascado, la situación emocional y la situación cognitiva, y se demostró una relación directa entre la severidad de la patología y la incapacidad para manejar estados de ansiedad y depresión10 En general, la escoriación psicógena coexiste con al menos una de las condiciones psicológicas asociadas, de manera que se estima que a lo largo de la vida la frecuencia de comorbilidades psicológicas llega a ser de 100%, la mayoría de ellas repreDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

217

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

sentadas por trastornos del humor en alrededor de 80 por ciento.13

Genética

En cuanto al aspecto genético, algunos estudios en gemelos han demostrado un patrón hereditario del trastorno en torno al 40%.14 Una investigación posterior, también en gemelos, sugiere un patrón hereditario similar entre tricotilomanía y trastorno por escoriación con respecto a los otros trastornos incluidos en su grupo en el dsm-5.15 Se ha propuesto la familia de genes de la densidad postsináptica de las neuronas glutamatérgicas (sapap) como genes implicados en las conductas centradas en el cuerpo y en el trastorno obsesivo-compulsivo, principalmente el gen sapap3.16 Figura 1. Escoriaciones psicógenas extensas.

Neuroimagen

Estudios de neuroimagen han mostrado que los pacientes con trastorno por escoriación tienen una desorganización en la sustancia blanca que conecta el gyrus frontal anterior y el córtex cingulado anterior, encargados de respuestas de supresión motora, hallazgos ya vistos en sujetos con tricotilomanía.17 En un estudio de resonancia magnética se observó que los pacientes con trastorno por escoriación tenían un mayor volumen del estriado ventral bilateral (relacionado con el circuito de recompensa) y una reducción en el grosor cortical en las áreas frontales del hemisferio derecho, así como un mayor espesor en el cuneus bilateral.18

Cuadro clínico

Desde el punto de vista dermatológico, el patrón característico consiste en lesiones circulares, erosivas, eritematosas y bien delimitadas, aunque también pueden presentarse como alteraciones de continuidad de la piel de forma y profundidad variables y extensión considerable, o como erosiones lineales con bordes discrómicos sobreelevados. Cualquiera de estas lesiones pueden presentar o no costras hemáticas circundadas por un eritema leve y edema localizados. Las lesiones crónicas o de rascado recurrente suelen ser hipercrómicas y con presencia de tejido cicatricial elevado de tono perlado, que a veces toman la forma del objeto que las causó. Estas lesiones se encuentran en zonas de fácil acceso a las manos, y en general afectan la cara, brazos, antebrazos, muslos, piernas y parte la superior del tronco (figura 1). Es frecuente que en la cara estén asociadas a acné.7 Otras alteraciones comúnmente observadas son: onicofagia (65%), tricotilomanía (10%), queratinofagia (59%), succión labial de repetición (50%), mordeduras de los carrillos (23%), espasmos palpebrales DCMQ

218

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

(15%) y/o movimiento corporal espontáneo automatizado (9 por ciento).19 Los pacientes pueden comenzar con urgencia por manipular cualquier lesión común de la piel, como piquetes de artrópodos, comedones, lesiones inflamatorias, verrugas o milia,20 y aunque esto no es una regla, también pueden comenzar manipulando piel perfectamente sana refiriendo prurito, escozor o dolor. Para realizar estas conductas utilizan instrumentos como las uñas, dientes u otros objetos como pinzas de depilar, alfileres y tijeras, entre otros. Las consecuencias sobre la piel de estas áreas pueden ir desde enrojecimiento y erosiones de la piel, cicatrices evidentes, en algunos casos cicatrización de tipo queloide o infecciones que pueden llegar a requerir manejo con antibiótico o quirúrgico (colocación de injertos de piel), estas consecuencias ocasionan vergüenza y culpa en los pacientes, lo que les lleva a utilizar prácticas de camuflaje, como usar maquillaje, prendas de vestir o vendajes que cubran el área, en un intento por esconder el daño de la piel ocasionado por el rascado21 (figuras 2 y 3). Dado que un gran número de pacientes cursan con algún trastorno psiquiátrico subyacente, es importante que los dermatólogos estén familiarizados, en la mayor medida posible, con los aspectos psiquiátricos y psicológicos involucrados en este trastorno, como cambio de humor, ansiedad, depresión y abuso de sustancias, que son los que se han observado con más frecuencia.

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico. Las alteraciones histopatológicas varían dependiendo del método y el objeto utilizados para producir las lesiones,22 por lo que la biopsia no es determinante en esta psicodermatosis, aunVolumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ROBERTO ARENAS Y COL.

DERMATILOMANÍA O TRANSTORNO DE ESCORIACIÓN

Figura 2. Escoriaciones psicógenas en brazos.

Figura 3. Mismo paciente en control.

que puede ser útil para excluir diagnósticos diferenciales. De cualquier modo, no se justifica su realización de manera rutinaria. Varias asociaciones han propuesto diversos criterios de clasificación, pero los más aceptados en la actualidad son los que propone la Asociación Americana de Psiquiatría a través del dsm-5, que lo clasifica en la categoría de trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados, y hace hincapié en que debe estar caracterizado por un comportamiento reincidente enfocado en el cuerpo, junto con repetidos intentos por disminuir o detener este comportamiento.4 Los criterios específicos del dsm-5 para trastornos escoriativos se mencionan a continuación.

• Manipulación recurrente de la piel que no se puede

• Manipulación recurrente de la piel, con una consecuente lesión cutánea. • Intentos repetidos para disminuir o detener por completo este comportamiento. • Manipulación recurrente de la piel que repercute en el ámbito social, ocupacional o en cualquier otra área de la vida diaria. • Comportamiento no explicado por los efectos de sustancias exógenas o alguna condición médica. Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

explicar con síntomas de otras enfermedades mentales, intentos por alterar un defecto apreciado por el paciente o mejorar el aspecto personal, estereotipos o intención de lastimarse a sí mismo. Todos estos criterios deben cumplirse de manera satisfactoria para integrar el diagnóstico. El reto principal es diferenciar las escoriaciones producidas en la dermatilomanía de aquéllas presentes en pacientes con rascado crónico de origen primariamente pruriginoso. Se deben tomar en cuenta trastornos dermatológicos primarios capaces de originar prurito, como dermatitis atópica, psoriasis, escabiasis y penfigoide ampolloso. En pacientes con prurito crónico es necesario descartar causas sistémicas como la uremia, colestasis y colangitis biliar primaria, policitemia vera, linfoma, hipertiroidismo, deficiencia de hierro, protoporfiria eritropoyética e infección aguda por vih.

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes, como en muchos casos de psicodermatología, idealmente es multidisciplinario, y Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

219

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

debe cubrir de forma satisfactoria el área psicoemocional junto con las terapias farmacológicas y no farmacológicas, siendo necesario en ocasiones incluir tratamientos que no están enfocados en un inicio a esta patología o que su uso no esté totalmente aprobado en el padecimiento en cuestión y cuya efectividad ha sido demostrada únicamente en reportes de caso y estudios pequeños.23 Se recomienda evaluar la gravedad de las lesiones mediante un examen dermatológico detallado y, de acuerdo con el tipo, gravedad o complicaciones de las lesiones, establecer el tratamiento dermatológico pertinente. En situaciones óptimas el paciente deberá ser referido y evaluado en conjunto con un especialista en psiquiatría, aunque por razones de desinformación o presión social, muchas personas no están abiertas a discutir esta opción. Aunque la información es limitada, existe evidencia de mejoría con terapia cognitivo-conductual.24-27 Agentes como los inhibidores de la recaptura de serotonina son medicamentos de primera línea cuando se considera pertinente incluir tratamiento farmacológico con antidepresivos, como la sertralina, fluoxetina y escitalopram, entre otros.28,29 Se puede valorar el uso de antipsicóticos en casos de dermatilomanía que se acompañen de alucinaciones, como ocurre en el delirio de parasitosis.30,31 A pesar de la escasez de estudios específicos acerca de este problema, se ha aceptado que los ansiolíticos pueden ser útiles en aquellos pacientes con dermatilomanía relacionada con trastornos de ansiedad.32

Conclusiones

Durante la evaluación de los pacientes con escoriación psicógena, es importante identificar cualquier trastorno psicológico subyacente que pueda explicar el comportamiento compulsivo de rascado de la piel. El manejo coordinado con psicólogos, psiquiatras y dermatólogos es fundamental para obtener los mejores resultados terapéuticos. Debido a la falta de servicios de enlace en la mayoría de lugares, los dermatólogos deberían familiarizarse con el uso de algunas alternativas psicoterapéuticas seleccionadas y con los agentes psicotrópicos, ya que la pronta decisión de una intervención psicoterapéutica es esencial para el tratamiento efectivo de esta psicodermatosis. La incorporación de estas técnicas en la práctica clínica podría mejorar la calidad de vida de muchos pacientes, por lo que es deseable que los dermatólogos desarrollen la habilidad de ver más allá de la piel en los pacientes con escoriaciones psicógenas.

DCMQ

220

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

BIBLIOGRAFÍA

1. Grant J, Odlaug B, Chamberlain S et al. Skin picking disorder. Am J Psychiatry, 2012; 169(11): 1143-9. 2. Gupta M, Gupta A. The use of antidepressant drugs in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001; 15: 512-8. 3. Arnold L, Auchenbach M, McElroy S. Psychogenic excoriation. Clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment. Central Nervous System Drugs, 2001; 15(5): 351-9. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5a ed. Arlington: Panamericana; 2013. pp. 145-148. 5. Leibovici V, Murad S, Cooper-Kazaz R et al. Excoriation (skin picking) disorder in Israeli University students: prevalence and associated mental health correlates. Gen Hosp Psychiatry, 2014; 36(6): 686-9. 6. Andreoli E, Finore ED, Provini A, Paradisi M. Self-inflicted dermatitis: a case in pediatric age. Minerva Pediatr, 2008; 60(3): 355-9. 7. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 6a ed. México: McGraw-Hill; 2015. pp. 263-269. 8. Koblenzer CS. Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin, 1996; 14(3): 447-55. 9. Odlaug BL, Lust K, Schreiber LRN et al. Skin picking disorder in university students: health correlates and gender differences. Gen Hosp Psychiatry, 2013; 35(2): 168-73. 10. Tucker BT, Woods DW, Flisser CA, Franklin ME. The skin picking impact project: phenomenology, interference and treatment utilization of pathological skin picking in a population-based sample. J Anxiety Disord, 2011; 25: 88-95. 11. Misery L, Chastaing M, Touboul S et al. Psychogenic skin excoriations: diagnostic criteria, semiological analysis and psychiatric profiles. Acta Derm Venereol, 2012; 92(4): 416-8. 12. Stein DJ, Hollander E. Dermatology and conditions related to obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Dermatol, 1992; 26(2 Pt 1): 237-42. 13. Balakrishnan N, Shrutakirthi D, Shweta R et al. Look beyond skin. Psychogenic excoriation. A series of five cases. Indian J Dermatol, 2013; 58(3): 246. 14. Monzani B, Rijsdijk F, Cherkas L et al. Prevalence and heritability of skin picking in an adult community sample: a twin study. Am J Med Genet, 2012; 159B(5): 605-10. 15. Monzani B, Rijsdijk F, Harris J, Mataix-Cols D. The structure of genetic and environmental risk factors for dimensional representations of dsm-5 obsessive-compulsive spectrum disorders. jama Psychiatry, 2014; 71(2): 182-9. 16. Bienvenu O, Wang Y, Shugart Y et al. Sapap3 and pathological grooming in humans: results from the ocd collaborative genetics study. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 2009; 150B(5): 710-20. 17. Grant J, Odlaug B, Hampshire A et al. White matter abnormalities in skin picking disorder: a diffusion tensor imaging study. Neuropsychopharmacology, 2013; 38(5): 763-9. 18. Roos A, Grant J, Fouche J et al. A comparison of brain volume and cortical thickness in excoriation (skin picking) disorder and trichotillomania (hair pulling disorder) in women. Behavioural Brain Research, 2015; 279(15): 255-8. 19. Pérez-Elizondo AD, Pineda-Pineda JA, Arellano-Flores J. Tricotilomanía: investigando una patología desapercibida. Rev Argent Dermatol, 2012; 93(2): 21-32. 20. Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ et al. Skin picking in German students. Prevalence, phenomenology, and associated characteristics. Behav Modif, 2002; 26(3): 320. 21. Odlaug B, Grant J. Clinical characteristics and medical complications of pathological skin picking. General Hospital Psychiatry, 2008; 30: 61-6. 22. Koblenzer CS. Neurotic excoriations and dermatitis artifact. Dermatol Clin, 1996; 14(3): 447-55. 23. Koo JY, Ng TC. Psychotropic and neurotropic agents in dermatology: unapproved uses, dosages, or indications. Clin Dermatol, 2002; 20(5): 582-94.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ROBERTO ARENAS Y COL.

DERMATILOMANÍA O TRANSTORNO DE ESCORIACIÓN

24. Deckersbach T, Wilhelm S, Keuthen NJ et al. Cognitive-behavior therapy for self-injurious skin picking. A case series. Behav Modif, 2002; 26(3): 361. 25. Teng EJ, Woods DW, Twohig MP. Habit reversal as a treatment for chronic skin picking: a pilot investigation. Behav Modif, 2006; 30(4): 411. 26. Schuck K, Keijsers GP, Rinck M. The effects of brief cognitive-behaviour therapy for pathological skin picking: a randomized comparison to wait-list control. Behav Res Ther, 2011; 49(1): 11. 27. Flessner CA, Busch AM, Heideman PW, Woods DW. Acceptance-enhanced behavior therapy (aebt) for trichotillomania and chronic skin picking: exploring the effects of component sequencing. Behav Modif, 2008; 32(5): 579. 28. Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, Oakley-Browne M. Selective serotonin re-uptake inhibitors (ssris) versus placebo for obsessive

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

compulsive disorder (ocd). Cochrane Database Syst Rev, 2008; 23(1). CD001765. doi: 10.1002/14651858.CD001765.pub3. 29. Spiegel DR, Finklea L. The recognition and treatment of pathological skin picking: a potential neurobiological underpinning of the efficacy of pharmacotherapy in impulse control disorders. Psychiatry (Edgmont), 2009; 6(2): 38-42. 30. Damiani JT, Flowers FP, Pierce DK. Pimozide in delusions of parasitosis. J Am Acad Dermatol, 1990; 22(2 Pt 1): 312-3. 31. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Successful treatment of delusions of parasitosis with olanzapine. Arch Dermatol, 2006; 142: 352-5. 32. Lee CS, Koo JY. Comprehensive dermatologic drug therapy. 2a ed. Wolverton: Elsevier; 2007. pp. 402.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

221

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

DermatologíaCMQ2016;14(3):222-226

Anticoagulantes orales y su implicación en la cirugía dermatológica Oral Anticoagulants and their Involvement in Dermatologic Surgery Ángel Eduardo Guerra Vázquez,1 Luis Javier Marfil Rivera2 y Jorge Ocampo Candiani3 1 Médico residente de dermatología. 2 Hematólogo, profesor del Servicio de Hematología. 3 Dermatólogo, jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl.

RESUMEN

ABSTRACT

Entre 25 y 38% de los pacientes que se someten a un procedimiento cutáneo usan agentes antitrombóticos, por lo que el dermatólogo debe conocer bien su farmacodinamia y farmacocinética, sus indicaciones, así como los posibles efectos adversos. La decisión de mantener o suspender el tratamiento con anticoagulantes orales radica en el riesgo de hemorragia frente a la posibilidad de que se provoque un evento trombótico cuando éstos se suspendan. En este artículo hacemos una revisión de la aspirina y los anticoagulantes orales y sus implicaciones en la cirugía cutánea. P alabras clave : anticoagulantes orales, aspirina, cirugía dermatológica, complicaciones.

Between 25 and 38% of patients who undergo a skin procedure used antithrombotic agents, so the dermatologist should know well the pharmacodynamics and pharmacokinetics, their indications and possible adverse effects. The decision to continue or discontinue treatment with oral anticoagulants is the risk of bleeding against the risk of a thrombotic event causing discontinuation. In this article we review aspirin and oral anticoagulants and its implications in cutaneous surgery. K eywords : oral anticoagulants, aspirin, dermatologic surgery, complications.

Introducción

Boehringer Ingelheim), rivaroxabán (Xarelto, Bayer) y apixabán (Eliquis, Pfizer y Bristol-Myers Squibb). La decisión de mantener o suspender el tratamiento con anticoagulantes radica, por un lado, en el riesgo de que se presente una hemorragia durante el procedimiento quirúrgico y, por otro, que se provoque un evento trombótico al suspender el tratamiento.3,4 El riesgo de sangrado en una cirugía cutánea es de 3%, aproximadamente.2

ada vez son más los pacientes que se encuentran en tratamiento con medicamentos anticoagulantes orales que requieren algún tipo de cirugía cutánea. Entre 25 y 38% de los pacientes que se someten a un procedimiento cutáneo usan agentes antitrombóticos.1 Aunado a que la mayoría de los enfermos con neoplasias cutáneas que necesitan cirugía son pacientes de edad avanzada con algún factor de riesgo protrombótico, los dermatólogos deben estar enterados de los efectos de este tipo de medicamentos durante los procedimientos quirúrgicos, así como las complicaciones que podrían presentarse en el período posoperatorio. El objetivo de este trabajo es revisar el mecanismo de acción y los efectos de la aspirina, la warfarina y los anticoagulantes orales de acción directa (doacs, antes llamados nuevos anticoagulantes orales) dabigatrán (Pradaxar, CORRESPONDENCIA

DCMQ

222

Warfarina

Es el anticoagulante oral más usado en el mundo, entre 1 y 8% de las personas mayores de 80 años usan warfarina.5 Indicada para profilaxis y tratamiento de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, para profilaxis de eventos embólicos en fibrilación auricular de origen no valvular, en isquemia aguda de miocardio, en las prótesis valvulares cardiacas y en las valvulopatías.

Jorge Ocampo Candiani n jocampo2000@yahoo.com.mx n Teléfono: (52-81) 8363-5635 Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Av. Madero y Gonzalitos s/n, Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo León, México

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS.

Es antagonista de la vitamina k y actúa inhibiendo la carboxilación de los factores de coagulación dependientes de esta vitamina (ii, vii, ix y x) y las proteínas c y s de la coagulación. Su efecto terapéutico dura alrededor de 72 horas.6 Su efecto anticoagulante se evalúa mediante el inr (international normalized ratio) y se deben suministrar entre dos y tres para lograr su mejor efecto terapéutico. Hay un riesgo alto de hemorragia durante una cirugía cuando los niveles del inr están por encima de 4.5.7 En un metaanálisis reciente (n = 1353) se encontró que si bien el riesgo de hemorragia durante una cirugía es bajo (5.7%), los pacientes que toman warfarina tienen siete veces más riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas durante el posoperatorio.8 Estas complicaciones pueden evitarse si se mantiene el inr dentro del rango terapéutico.9 Los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de sangrado durante el posoperatorio son: mayor de 65 años de edad, antecedente de hemorragia gastrointestinal, evento vascular cerebral (evc) hemorrágico o isquémico, infarto agudo al miocardio, hematocrito menor de 30%, creatinina mayor de 1.5 mg/dl y diabetes mellitus.7 El riesgo de trombosis posterior a la suspensión del tratamiento con warfarina es controversial; se estima que es entre 1 en 278 y 1 en 11 500 individuos.9 Otro aspecto importante que se debe tomar en cuenta es la gran cantidad de interacciones que tiene la warfarina con fármacos y alimentos, sobre todo con los vegetales de hoja verde, que son ricos en vitamina k. Juurlink10 clasificó los fármacos que interaccionan con la warfarina con las ocho “A”:

• Antibióticos como el cotrimoxazol, el metronidazol, los macrólidos y las fluroquinolonas que inhiben la síntesis de vitamina k. La rifampicina induce el citocromo cyp2c9, lo cual disminuye el efecto de la warfarina. • Antifúngicos como el fluconazol y el miconazol que inhiben cyp2c9 y potencian el efecto de la warfarina. • Antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina, también inhiben cyp2c9. • Antiagregantes plaquetarios como la aspirina, el clopidogrel y la ticlopidina aumentan el riesgo de hemorragia. • Amiodarona que inhibe cyp2c9. • Antiinflamatorios del tipo de los aines, incluidos los selectivos de cox-2, ya que pueden ocasionar daño a la mucosa del tubo digestivo e incrementan el riesgo de hemorragia gastrointestinal. • Acetaminofen, que interfiere con el ciclo de la vitamina k, incrementando el riesgo de hemorragia. Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ANTICOAGULANTES ORALES

• Alternativo: múltiples terapias alternativas que contengan sustancias como gingko biloba, ajo, canela y jengibre, si se toman en conjunto con la warfarina, pueden incrementar el riesgo de hemorragia. Aunque la warfarina sigue siendo la terapia oral anticoagulante de primera línea, recientemente se han aprobado otras opciones de este tipo que, además de lograr la terapia anticoagulante, no requieren que se monitoree con inr y muestran interacciones medicamentosas mínimas, por lo que resulta más cómodo para el paciente. El dermatólogo debe estar al tanto del uso de estos medicamentos, ya que podría representar riesgo de sangrado durante el procedimiento, formación de hematoma o afectación del injerto.11 A continuación revisamos los anticoagulantes orales de acción directa.

Dabigatrán

Primer inhibidor directo de la trombina, de administración oral. Se trata de una prodroga que se metaboliza en el hígado y se une al sitio activo de la trombina, bloqueando su efecto procoagulante. Inhibe la transformación del fibrinógeno en fibrina. Se une a proteínas plasmáticas en entre 34 y 35%, y su eliminación es 80% por vía renal y 20% por vía fecal. Se ha comprobado su superioridad frente a la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular.12 Otras indicaciones del dabigatrán son como prevención de tromboembolia pulmonar en pacientes que se someten a cirugía de remplazo de cadera y artroplastía de rodilla.13 En el estudio re-cover14 se evaluó su uso en tromboembolismo venoso usando 150 mg de dabigatrán dos veces al día, contra la warfarina tras dosis inicial de heparina de bajo peso molecular, se vio durante un seguimiento de seis meses que era igual de efectivo con respecto a la disminución de la mortalidad y tuvo menos complicaciones hemorrágicas (1.6 vs. 1.9 por ciento). En pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular que utilizan dabigatrán para prevenir evc, la dosis debe ajustarse según la depuración de creatinina; en pacientes con valor por encima de 30 ml/min, la dosis recomendada es de 150 mg dos veces al día.12 Si la tasa de filtración glomerular se encuentra entre 15-30 ml/min, la fda recomienda una dosis de 75 mg dos veces al día. No hay evidencia de su uso en pacientes con enfermedad hepática, sólo se debe evitar cuando la hepatopatía se acompaña de trastornos de la coagulación. No se recomienda su uso en embarazadas y niños. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

223

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Debido a su farmacocinética, no requiere monitoreo con exámenes serológicos. Si se quiere saber el riesgo de hemorragia durante un procedimiento, se puede medir el tiempo de tromboplastina parcial, aunque esto no se hace de rutina ya que no refleja de forma correcta el efecto del medicamento. No se cuenta con antídoto directo, y en casos de hemorragia grave se ha utilizado la hemodiálisis, aunque con resultados variables. Actualmente se recomienda que se suspenda un día antes de que se realice el procedimiento quirúrgico, aunque los estudios prospectivos con anticoagulantes reportaron que las complicaciones hemorrágicas fueron mínimas en pacientes que utilizaban anticoagulante antes de la cirugía cutánea.15 El dabigatrán tiene muy pocas interacciones medicamentosas, pero se ve afectado por fármacos que alteren la p-glicoproteína 1 (glicoproteína de permeabilidad, p-gp), principalmente el ketoconazol, el itraconazol, el pantoprazol, la amiodarona, el verapamilo y la rifampicina. El principal efecto adverso reportado es dispepsia, el cual es más frecuente en comparación con la warfarina (10 vs. 5.8%).12 La incidencia de hemorragia gastrointestinal fue mayor con dabigatrán en comparación con warfarina (1.5 vs. 1 por ciento). Hay múltiples reportes de complicaciones hemorrágicas en pacientes que utilizan dabigatrán, pero la fda concluyó que la tasa de sangrado no era mayor que la reportada con warfarina.

Rivaroxaban

Es el primer inhibidor directo de administración oral del factor xa. La fda lo aprobó en el año 2011 con base en el estudio rocket af. Este estudio evaluó la no inferioridad con respecto a la warfarina en la prevención de evento vascular cerebral en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular. El rivaroxaban tiene una absorción rápida con una biodisponibilidad de 60 a 80%, con un metabolismo hepático principalmente con cyp3a4, cyp3a5, cyp2j2, se excreta 66% por vía renal y el resto en heces. Está indicado para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes que se someten a cirugía de remplazo de cadera, artroplastia total de rodilla, prevención de evc en pacientes con fa de origen no valvular, en el tratamiento para enfermos con trombosis venosa profunda y con embolismo pulmonar. Hay tres estudios que evalúan su eficacia en distintos escenarios. En el estudio record17 se evaluó su eficacia para prevenir tromboembolia pulmonar en pacientes que se sometían a cirugía de cadera, se comparó rivaroxaban DCMQ

224

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

10 mg al día, iniciado de seis a ocho horas en el posoperatorio, contra enoxaparina 40 mg al día, administrada 12 horas antes de la cirugía, y reiniciada seis a ocho horas después con un seguimiento de 31 y 39 días, respectivamente. La mortalidad fue menor en el grupo de rivaroxaban (1.1 vs. 3.7%) y no hubo diferencia en la aparición de hemorragia mayor (0.3 vs. 0.1 por ciento). También se evaluó el rivaroxaban para prevenir tromboembolia pulmonar en pacientes que se sometieron a cirugía de remplazo total de rodilla.18,19 Se comparó rivaroxaban en dosis de 10 mg al día contra enoxaparina 30 mg cada 12 horas, y se demostró disminución de la mortalidad (2 vs. 9.3 por ciento).19 La dosis recomendada para tromboprofilaxis en artroplastia de rodilla es de 10 mg al día durante 12 a 14 días, mientras que para remplazo total de cadera se recomienda 10 mg al día durante 35 días. Se aconseja tener precaución con la tasa de filtrado glomerular de 30 a 49 ml/min, y no se recomienda su uso si está por debajo de 30 ml/min. Para tratamiento de tromboembolismo pulmonar se aconseja 15 mg dos veces al día durante tres semanas, y posteriormente 20 mg una vez al día durante tres a seis meses. Mientras que para prevenir evc en pacientes con fa de origen no valvular, se recomienda 20 mg una vez al día. Tiene muy poca interacción con medicamentos, sin embargo, con aquéllos que afectan el cyp3a4, como el ketoconazol, el itraconazol, el fluconazol, la eritromicina, la carbamazepina y la rifampicina, se debe tener cuidado. El principal efecto adverso es la hemorragia, se ha reportado en 5.8% de los pacientes, en los cuales 0.3% fue hemorragia mayor.16 No se recomienda su uso en mujeres embarazadas y en niños.

Apixabán

Es otro inhibidor oral del factor xa. Bloquea la actividad de la protrombina y está indicado para prevenir evc en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular, y profilaxis de evento tromboembólico en enfermos que se someten a cirugía de remplazo total de cadera y artroplastía de rodilla. En los estudios advance-120 y advance-221 compararon apixabán en dosis de 2.5 mg dos veces al día iniciados entre 12 y 24 horas posteriores a la cirugía, con enoxaparina en dosis de 30 mg dos veces al día en el estudio advance-1; y enoxaparina en dosis de 40 mg dos veces al día en el estudio advance-2, iniciado 12 horas después de la cirugía. Los tratamientos se continuaron durante 10 a 14 días. En el primer estudio se demostró que el apixabán no es inferior a la enoxaparina con respecto a la mortaliVolumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS.

dad y los eventos tromboembólicos (8.8 vs. 9%), y reportó una tasa más baja de sangrado mayor (2.9 vs. 4.3%). Mientras que en el estudio advance-2, las tasas de la mortalidad y eventos tromboembólicos fueron menores en el grupo de apixabán (14.9 vs. 24%) y la tasa de hemorragia fue de 3.5% en comparación con el grupo de enoxaparina, donde fue de 4.8 por ciento. En el estudio advance-322 se comparó apixabán en dosis de 2.5 mg dos veces al día iniciado 12 a 24 horas después de la cirugía, contra enoxaparina en dosis de 40 mg una vez al día iniciado 12 horas posteriores a la cirugía, y ambas se continuaron durante 35 días. La mortalidad fue menor en el grupo de apixabán (1.4 vs. 3.9%), y la incidencia de sangrado mayor fue de 4.8% en los pacientes tratados con apixabán y de 5% en el grupo de enoxaparina. En el estudio averroes23 se comprobó su uso como profilaxis para evc en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular. Se comparó la dosis de 2.5 mg de apixabán administrada dos veces al día frente a aspirina (81 mg a 324 mg) una vez al día. Apixabán demostró menor incidencia de evc (1.6 vs. 3.7 por ciento). En el estudio aristotle24 se comprobó la no inferioridad de apixabán frente a warfarina para prevenir eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular (1.27 vs. 1.6 por ciento). La dosis recomendada es de 5 mg dos veces al día. Dosis de 2.5 mg se recomiendan en las siguientes situaciones: mayor de 80 años de edad, peso menor de 60 kg, creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl. Los pacientes con tasa de filtración glomerular menor a 25 ml/min se excluyeron de los ensayos clínicos, por lo que no existe evidencia de la seguridad de su uso en estos pacientes. Aunque la eliminación de este fármaco es 27% renal y 63% fecal, puede ser posible su uso en este grupo de pacientes. Dado que el apixabán es un sustrato de cyp3a4 y de p-gp, los fármacos que induzcan o inhiban estas vías pueden tener interacción, algunos ejemplos son el ketoconazol, el itraconazol, el ritonavir y la claritromicina, por lo que se recomienda evitar su uso conjunto o, si es necesario, disminuir la dosis de apixabán a 2.5 mg por día.

Aspirina

El ácido acetilsalicílico es un medicamento con propiedades antiinflamatorias, es un analgésico y antipirético, además es un fuerte antiagregante plaquetario. Por lo mismo, se usa ampliamente como tratamiento preventivo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.25 Actúa inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa y la generación de Tromboxano a2, por lo que su efecto dura el tiempo de vida de la plaqueta, que es de siete a diez días. Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ANTICOAGULANTES ORALES

Esto incrementa el riesgo de una hemorragia durante un procedimiento quirúrgico. Al igual que con los anticoagulantes orales, se ha discutido si se debe interrumpir antes de los procedimientos quirúrgicos, sin embargo, hay pocos estudios en cirugía cutánea. Dixon y colaboradores2 evaluaron a 2 894 pacientes que se sometieron a algún procedimiento quirúrgico de la piel, sin suspenderles aspirina o warfarina (inr < 3), y reportaron que las complicaciones hemorrágicas posquirúrgicas fueron de 0.7%. Bartlett26 realizó un estudio con 119 pacientes que se sometieron a una cirugía cutánea. Un grupo en tratamiento con aspirina y otro control. Sólo dos pacientes presentaron complicaciones mayores (pérdida del colgajo por hematoma) y no hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de complicaciones menores en ambos grupos. Lawrence y colaboradores27 también evaluaron las complicaciones hemorrágicas en pacientes que usaban aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (aines) y los resultados fueron similares en el grupo control, por lo que recomendó evaluar el riesgo de sangrado siete días antes del procedimiento, y en caso de tener un tiempo de sangría prolongado, suspender la cirugía. El riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes que utilizan aspirina es bajo, y se puede realizar sin suspenderlo si no hay otro factor de riesgo de sangrado adicional.

Conclusión

En la actualidad estos anticoagulantes orales (doacs) se están usando ampliamente, ya que se ha demostrado que son tan efectivos como la warfarina en la prevención de evc en pacientes con fa de origen no valvular y en aquellos pacientes que se someten a artroplastia de rodilla o cadera. Con frecuencia el dermatólogo se encontrará con pacientes que utilizan estos medicamentos. Se recomienda que los fármacos anticoagulantes se suspendan antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Para el caso de la warfarina se recomienda suspender su administración cinco días antes del procedimiento y reiniciarlo 24 horas después. Con los nuevos anticoagulantes orales se debe suspender al menos 24 horas antes de la cirugía. En el caso de una cirugía cutánea, la evidencia actual recomienda que no se suspenda la warfarina debido a que el riesgo de sangrado es mucho menor en comparación con la posibilidad de que se presente un evento tromboembólico tras la suspensión del fármaco. Con respecto a los nuevos anticoagulantes orales, aún no hay evidencia de si deben suspenderse o se puede proceder con su administración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

225

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

No se han reportado complicaciones hemorrágicas graves en la cirugía dermatológica, por lo que la recomendación es continuar la terapia anticoagulante durante el período perioperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Callahan S, Goldsberry A, Kim G, Yoo S. The management of antithrombotic medication in skin surgery. Dermatol Surg, 2012; 38: 1417-26. 2. Dixon AJ, Dixon MP, Dixon JB. Bleeding complications in skin cancer surgery are associated with warfarin but not aspirin therapy. Br J Surg, 2007; 94: 1356-60. 3. Otley CC. Continuation of medically necessary aspirin and warfarin during cutaneous surgery. Mayo Clin Proc, 2003; 78: 1392-6. 4. Kovich O, Otley CC. Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for cutaneous operation. J Am Acad Dermatol, 2003; 48: 233-7. 5. Pirmohamed M. Warfarin: almost 60 years old and still causing problems. Br J Clin Pharmacol, 2006; 62(5): 509-11. 6. Ansell J, Hirsh J, Poller L et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh accp Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004; 126: 204-33. 7. García D, Ageno W, Bussey H et al. Prevention and treatment of bleeding complications in patients receiving vitamin K antagonists, part 1: prevention. Am J Hematol, 2009; 84: 579-83. 8. Lewis KG, Dufresne RG. A meta-analysis of complications attributed to anticoagulation among patients following cutaneous surgery. Dermatol Surg, 2008; 34: 160-4. 9. Child N, Anjum N, Keohane SG, Cooper HL. A guide to anticoagulation and endocarditis prophylaxis during cutaneous surgery. Clin Exp Dermatol, 2010; 35(8): 817-22. 10. Juurlink DN. Drug interactions with warfarin: what clinicians need to know. cmaj, 2007; 177(4): 369-71. 11. Syed S, Adams BB, Liao W et al. A prospective assessment of bleeding and international normalized ratio in warfarin-anticoagulated patients having cutaneous surgery. J Am Acad Dermatol, 2004; 51: 955-7. 12. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009; 361: 1139-51. 13. Gonsalves WI, Pruthi RK, Patnaik MM. The new oral anticoagulants in clinical practice. Mayo Clin Proc, 2013; 88(5): 495-511.

DCMQ

226

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

14. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. Engl J Med, 2009; 361(24): 2342-52. 15. Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D et al. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J Am Acad Dermatol, 2011; 65: 576-83. 16. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. rocket af Investigators Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011; 365(10): 883-91. 17. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med, 2008; 358(26): 2765-75. 18. Lassen MR, Ageno W, Borris LC et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med, 2008; 358(26): 2776-86. 19. Turpie AGG, Lassen MR, Davidson BL et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (record-4): a randomised trial. Lancet, 2009; 373(9676): 1673-80. 20. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A et al. Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. N Engl J Med, 2009; 361(6): 594-604. 21. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (advance-2): a randomised double-blind trial. Lancet, 2010; 375(9717): 807-15. 22. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med, 2010; 363(26): 2487-98. 23. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011; 364(9): 806-17. 24. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011; 365(11): 981-92. 25. Weisman S, Graham D. Evaluation of the benefits and risks of lowdose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med, 2002; 162: 2197-202. 26. Bartlett GR. Does aspirin affect outcome of minor cutaneous surgery? Br J Plast Surg, 2001; 54: 214-6. 27. Lawrence C, Sakuntabhai A, Tiling-Grosse S. Effect of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy on bleeding complications in dermatological surgery patients. J Am Acad Dermatol, 1994; 31: 988-92.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

DermatologíaCMQ2016;14(3):227

Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2017 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Anticoagulantes orales y su implicación en la cirugía dermatológica 1. ¿Cuál es el rango terapéutico de INR en los pacientes tratados con Warfarina? a)º1-2 b)º2-3 c)º3-4 d)º<1 e)º>5 2. ¿Cuál de los siguientes es inhibidor directo de la trombina? a)ºAspirina b)ºWarfarina c)ºEnoxaparina d)ºDabigatrán e)ºRivaroxabán 3. ¿Cuál de los siguientes fármacos interfieren con Warfarina? a)ºLoratadina b)ºParacetamol c)ºAmbroxol d)ºLosartán e)ºMetformina 4. ¿Cuál de los siguientes anticoagulantes inhibe los factores dependientes de la vitamina K? a)ºRivaroxabán b)ºAspirina c)ºDabigatrán d)ºWarfarina e)ºApixabán 5. ¿Cuál de las siguientes condiciones no es indicación de uso de Rivaroxabán? a)ºPrevención de EVC en pacientes con FA no valvular b)ºCirugía de reemplazo de rodilla c)ºArtroplastia total de cadera. d)ºTromboembolismo pulmonar e)ºEVC isquémico agudo

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

6. ¿Cuál es la duración del efecto antiagregante de la aspirina? a)º1 día b)º2 día c)º7 días d)º15 días e)º1 mes 7. ¿Cuál es el porcentaje de riesgo de sangrado en pacientes que se someten a una cirugía cutánea? a)º3% b)º10% c)º15% d)º20% e)º32% 8. ¿Cuál de los siguientes anticoagulantes, requieren monitorización con estudios de laboratorio? a)ºRivaroxabán b)ºWarfarina c)ºAspirina d)ºDabigatrán e)ºApixabán 9. ¿Cuánto tiempo antes se debe suspender los anticoagulantes orales de acción directa (Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán? a)º1 día antes b)º1 semana antes c)º15 días antes d)º10 días antes e)º5 días antes 10. ¿Cuánto dura el efecto terapéutico de la Warfarina? a)º12 horas b)º24 horas c)º72 horas d)º56 horas e)º92 horas Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

227

CONTROVERSIAS

DermatologíaCMQ2016;14(3):228-231

Infantes con psoriasis: ¿fototerapia? Infants with Psoriasis: Phototherapy? Rosa María Lacy-Niebla,1 Eduardo David Poletti-Vázquez2 y Adriana Aguilar Donis3 1 Dermatóloga, jefa del Servicio de Fototerapia, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México. 2 Dermatólogo, internista y fototerapeuta, práctica privada, Dermanorte, Aguascalientes, Ags. 3 Dermatóloga, adjunta al Servicio de Fototerapia, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México.

RESUMEN

ABSTRACT

La psoriasis infantil representa un problema terapéutico para los dermatólogos en todo el orbe. Los tratamientos sistémicos en la infancia están indicados para la psoriasis moderada a severa, y los tratamientos tópicos se utilizan ampliamente. Sin embargo, existe preocupación acerca de la seguridad de la terapia con luz ultravioleta para tratar pacientes jóvenes con psoriasis, principalmente sustentada en la posibilidad de producir fotodaño crónico y por el incremento en el riesgo de carcinogénesis que esto implica. Debido a la falta de evidencia, el uso de radiación ultravioleta en infantes con psoriasis no está aprobado por la Food and Drug Administration (fda), y en la opinión general de los investigadores, de acuerdo con las guías de tratamiento de la psoriasis disponibles en la literatura inglesa, la fototerapia con radiación ultravioleta tipo b de banda angosta (nb-uvb) puede ser una terapia segura para la psoriasis en pacientes seleccionados de este grupo de edad. P alabras clave : psoriasis infantil, tratamiento, fototerapia, radiación ultravioleta, puva, nb-uvb.

In terms of treatment childhood psoriasis represents a problem for dermatologists all over the world. Systemic therapies are indicated in children with moderate to severe psoriasis and topical treatments are widely used. Nevertheless, there is concern about the safety of ultraviolet radiation therapy used to treat psoriasis in young patients, because of the chronic deleterious effects on the skin and the consequent increased risk of photocarcinogenesis. Because of the lack of evidence, the use of ultraviolet radiation to treat infantile psoriasis is not approved by the Food and Drug Administration (fda), but the guidelines of therapy for psoriasis available in the English literature support the use of phototherapy with narrow band ultraviolet b radiation (nb-uvb) as a safe modality in treating selected psoriasis young patients. K eywords : infantile psoriasis, treatment, phototherapy, ultraviolet radiation, puva, nb-uvb.

Introducción

de la experiencia de quien decida prescribirla y vigilarla (incluso la del técnico o enfermero que la administra), del grado de incapacidad que la psoriasis produzca y de las opciones disponibles que se logren plantear en términos de beneficio/riesgo si se compara con otras alternativas como la acitretina, los antimetabolitos, los citotóxicos o los más variados y recientes agentes biológicos, en un momento dado, para tratar este padecimiento. Debido a que no existen estudios extensos, aleatorizados y controlados con otras terapias y, por tanto, tampo-

os beneficios de la fototerapia para tratar psoriasis se conocen desde la Antigüedad. Aunque la población pediátrica con esta afección no es muy grande en nuestro país, la fototerapia es una alternativa útil en este grupo etáreo. Hasta ahora, la fototerapia en infantes sigue siendo motivo de debate. En algunos países oficialmente no está aprobada en menores de 12 años, pero la experiencia que se ha acumulado en años recientes sugiere que es relativamente segura a largo plazo. Su elección dependerá

CORRESPONDENCIA

DCMQ

228

Rosa María Lacy Niebla n rosilacy@yahoo.com.mx n Teléfono: (5255) 4000-3710 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Departamento de Dermatología, Torre de Especialidades, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080, Del. Tlalpan, Ciudad de México

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ROSA MARÍA LACY NIEBLA Y COLS.

co guías de tratamiento con fototerapia para psoriasis en la infancia, es nuestro objetivo presentar esta revisión de la literatura acerca de la experiencia y las recomendaciones.

Discusión

Aproximadamente 40% de los pacientes adultos con psoriasis refieren que iniciaron su padecimiento en la infancia. El tipo de psoriasis más frecuente en este grupo etáreo es la psoriasis en placas, y al parecer la piel cabelluda es el sitio más afectado.1 Las metas del tratamiento son: alcanzar la mejoría clínica mediante el control rápido de la enfermedad disminuyendo el porcentaje de superficie corporal afectada, lograr remisiones prolongadas, minimizar los efectos adversos de la psoriasis o de sus tratamientos y, finalmente, mejorar la calidad de vida de los pacientes. La terapia de elección depende de la severidad de la enfermedad y de su extensión, y puede variar cuando se trata de conseguir el control de las exacerbaciones en las terapias de mantenimiento a largo plazo. Podemos recurrir a la monoterapia, la terapia rotatoria o la secuencial o la terapia combinada. La fototerapia es una opción para los pacientes con psoriasis cuyas lesiones son extensas, diseminadas o resistentes a los tratamientos tópicos, así como de utilidad en las terapias combinadas que permiten disminuir la toxicidad acumulativa y los efectos adversos de los tratamientos sistémicos. Con frecuencia se combina con retinoides sistémicos, ciclosporina, metotrexate y micofenolato de mofetil.2 La fototerapia se indica para psoriasis moderada a severa en los pacientes adultos y, en la infancia, se reserva para los casos de psoriasis grave. La radiación ultravioleta de banda angosta con 311 nm (nb-uvb) se considera como la longitud de onda óptima para tratar la psoriasis, evitando la ingesta de psoraleno seguida de la exposición a radiación ultravioleta a (puva) y, desde luego, de la radiación ultravioleta b de banda ancha, debido a su mejor perfil de seguridad.3 Sin embargo, en general existe preocupación y renuencia universales con respecto a la administración de fototerapia en niños para cualquier enfermedad de la piel, debido a las dificultades prácticas encontradas en este grupo de edad.4,5 Las Guías para el tratamiento del vitiligo publicadas por Antoniou y colaboradores en 1992 y las Guías del cuidado del vitiligo publicadas por Drake y colaboradores en 1996 no recomiendan la fototerapia para menores de 12 años de edad.6,7 Por otro lado, nos encontramos ante el dilema de que podemos incrementar el riesgo de carcinogénesis y el envejecimiento prematuro de la piel si se aplica fototerapia en pacientes jóvenes.8 La modalidad puva se ha asociado a carcinoma espinocelular y melanoVolumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

INFANTES CON PSORIASIS

ma; no se ha establecido firmemente que haya relación de con un riesgo incrementado de cáncer de piel, pero aún preocupa esta posible relación.3 Publicadas en julio de 2009 en la revista de la Academia Americana de Dermatología a través de un consenso Delphi dirigido por la doctora Alice B. Gottlieb,1 hay una serie de conclusiones interesantes de la terapia para psoriasis en pacientes desde el nacimiento hasta los 18 años; sin embargo, la información con respecto a la fototerapia para psoriasis durante la infancia es muy limitada. Este grupo concluye que la fototerapia con radiación uv aún constituye una opción segura para los pacientes pediátricos, en tanto se tengan las precauciones necesarias para evitar la exposición a la radiación ultravioleta en los ojos (evidencia grado c). Básicamente estas conclusiones se sustentan en la experiencia de Pasˇic´ y colaboradores, quienes afirman que la fototerapia con uvb y puva es efectiva y segura en infantes seleccionados con psoriasis extensa, dermatitis atópica, pitiriasis liquenoide y esclerodermia que no responden a otros tratamientos.8 Robert Stern dio a conocer un estudio de cohorte (us puva cohort study) en 1 380 pacientes con psoriasis que recibieron terapia con psoraleno y radiación ultravioleta tipo a (puva). De estos pacientes, 26 eran menores de 16 años de edad, y cinco de ellos recibieron más de 200 sesiones de tratamiento; de los cuales solamente uno desarrolló dos carcinomas de células basales a los 17 y a los 20 años de edad.10 Aunque eventualmente la muestra de pacientes que en la infancia recibieron este tratamiento es pequeña en este estudio, los autores afirman que la puva durante la niñez incrementa el riesgo de desarrollar carcinoma basocelular. También es motivo de preocupación la cantidad de psoraleno usado por vía oral y, por tanto, los posibles efectos adversos causados por la fotosensibilización que los pacientes pueden presentar. Además, es probable y riesgoso que los niños no le den importancia a las medidas para evitar estos efectos y no se cuiden lo debido para evitarlos. El uso de puva tópico o balneo-puva parecería ser seguro, sin embargo, no hay estudios acerca de la absorción percutánea de psoralenos en estos pacientes, por lo que la fda no ha aprobado esta terapéutica para infantes con psoriasis, además de que son pocos los pacientes evaluados. Cabe mencionar que es la técnica preferida por los médicos tratantes debido a su supuesta baja absorción sistémica y, por tanto, de los pocos efectos secundarios que nos preocupan.11 En una carta al editor, Thappa y Laxmisha reportaron la excelente respuesta de un paciente de diez años de edad con psoriasis guttata tratado con puva después de uvb

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

229

CONTROVERSIAS

usar un traje de algodón empapado en una solución de 8-metoxipsoraleno (traje-puva) con una concentración de 3.75 mg/L, cinco minutos antes de la exposición, obteniendo una mejoría de pasi de 14.2 a 1.6 después de ocho sesiones de tratamiento; no reportaron efectos adversos.12 Kim y colaboradores refieren el caso de un paciente de 17 años de edad con psoriasis en placa y glomerulonefritis mixta, que requirió 18 tratamientos con puva para aclarar al 100% las lesiones de psoriasis13 después de haber sido tratado con terapia tópica y fototerapia (uvb) durante seis años. Braun-Falco y su equipo dieron a conocer su experiencia con puva en dos pacientes con psoriasis tipo eritema anular centrífugo, de siete y 11 años de edad, con 8-mop calculado en dosis de 0.6 mg/kg y dosis de 0.5 a 1 J/cm2 de uva. Los pacientes recibieron de 15 a 21 sesiones y alcanzaron un aclaramiento del 100% después de 36 días.14 Investigadores holandeses, como de Jager y colaboradores,15 comentan que debido a que son tan pocos los casos tratados con puva, no se pueden hacer conclusiones sólidas de su uso en pacientes de esta edad con psoriasis. Tay y colaboradores tienen la experiencia de haber aplicado radiación ultravioleta de banda ancha (bb-uvb, por sus siglas en inglés) a 20 pacientes pediátricos, diez de ellos con psoriasis. Aparentemente todos estos niños respondieron bien, y es importante destacar que no se presentaron efectos secundarios serios.5 La nb-uvb es la indicación para pacientes con psoriasis en gotas y fototipos claros. Ésta es una forma de radiación que se considera más segura que la puva en la infancia y en la edad adulta, aunque no existen estudios aleatorizados doble ciego que confirmen esta opción en la infancia. Así, la experiencia con nb-uvb en psoriasis en pacientes pediátricos es muy limitada. Se han identificado pocos estudios en los que se haya administrado nb-uvb a pacientes infantes con psoriasis guttata.15 En India, Jain y colaboradores publicaron su experiencia con dos pacientes con psoriasis guttata y 18 con psoriasis en placas, de 6 a 14 años de edad y con fototipo iv; recibieron nb-uvb dos veces por semana durante 12 semanas. La dosis de inicio fue de 50 mJ/cm2 y los incrementos se realizaron cada sesión aumentando 10% de la dosis anterior. Al final del período, 80% de los pacientes respondieron al tratamiento; 60% presentó 90% de reducción del pasi; 15% de ellos entre 70 y 90% de reducción del pasi; 5% mostró esta reducción entre 50 y 70%, y en menos de 10% se observó una reducción de menos de 50% del pasi. La nb-uvb se toleró bien y no se presentaron efectos adversos serios, aunque en dos pacientes la psoriasis empeoró durante el tratamiento.16 DCMQ

230

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Jury y colaboradores, del Reino Unido, en 2006 publicaron su experiencia retrospectiva de siete años con fototerapia con nb-uvb en 77 niños de cuatro a 16 años de edad, con fototipo v con psoriasis de tipo no especificado (45%) y con dermatitis atópica (32%), principalmente, entre otras dermatosis. La dosis de inicio para ellos fue de 50% de la dosis mínima eritematógena (dme) con incrementos de 20% por sesión. Al final del tratamiento y después de requerir de nueve a 35 sesiones, 63% de los pacientes (22/35, porcentaje de respuesta menor que el obtenido en pacientes adultos con psoriasis tratados con nb-uvb, en su experiencia) tuvieron aclaramiento de todas las lesiones o bien enfermedad residual mínima; 9% (3/35) no mostraron mejoría y no hay registro de la respuesta en 28% (10/35) de los enfermos. Ocho pacientes requirieron de uno a cinco cursos más de nb-uvb.17 Por otro lado, Pasˇic´ y colaboradores, en Croacia, publicaron en 2003 los resultados de fototerapia con nb-uvb en 20 pacientes pediátricos, tres de ellos con psoriasis guttata y 17 con psoriasis en placas. Tenían de cuatro y 16 años de edad y recibieron en promedio 19 sesiones de tratamiento (10 a 39 sesiones), con dosis entre 0.03 y 0.05 J/cm2. El 45% de los pacientes alcanzó pasi 90, 65% pasi 70, 85% pasi 50 y 15% mejoró menos del 50%.9 En las Guías del cuidado para el manejo de psoriasis y artritis psoriásica, dirigidas por Alan Menter y publicadas en 2010, no se han presentado, o no se mencionan, efectos secundarios en los pocos reportes de tratamiento con puva de psoriasis en la infancia; también afirman que no existen estudios a gran escala y que, en opinión de los expertos, la puva es segura. Los efectos secundarios reportados por nb-uvb han sido eritema hasta en 30% de los pacientes en dos estudios, además de xerosis, y ansiedad en 6.75% de los enfermos en otro estudio; se ha considerado buena tolerancia en 55 pacientes de tres estudios, y se reportó la reactivación de herpes simple y, además, un caso de varicela. En las mismas Guías también se menciona que hay estudios limitados de nb-uvb en niños y que tampoco hay estudios de seguridad de uvb a largo plazo, pero que, en opinión de los expertos, si se usa con precaución, puede considerarse una terapia segura en menores de 18 años de edad.11 En la revisión sistemática de Jager y colaboradores se concluye que, en su experiencia con 110 pacientes que recibieron nb-uvb, ésta provee buenos resultados en psoriasis en placa y psoriasis guttata en niños, con efectos secundarios leves.15,18 Se ha considerado que los efectos de uvb a largo plazo incluyen fotoenvejecimiento prematuro y carcinogéneVolumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

ROSA MARÍA LACY NIEBLA Y COLS.

sis,9 por lo que la recomendación es usarla con cuidado y en pacientes infantes bien seleccionados.17

BIBLIOGRAFÍA

1. Strober B, Berger E, Cather J et al. A series of critically challenging cases scenarios in moderate to severe psoriasis: a Delphi consensus approach. J Am Acad Dermatol, 2009; 61(1): S1-46. 2. Lebwohl M. A clinician’s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2005; 53: S59-69. 3. Gottlieb AB. Therapeutic options in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 2005; 53: S3-16. 4. Atherton DJ, Cohen BL, Knobler E et al. Phototherapy for children, special symposium. Pediatr Dermatol, 1996; 13: 415-26. 5. Tay YK, Morelli JG, Eston WL. Experience with uvb phototherapy in children. Pediatr Dermatol, 1996; 13: 406-9. 6. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER et al. Guidelines of care for vitiligo. J Am Acad Dermatol, 1996; 35: 620-6. 7. Antoniou C, Katsambas A. Guidelines for the treatment of vitiligo. Drugs, 1992; 43: 490-8. 8. Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (tl-01) uvb radiation therapy. J Am Acad Dermatol, 2000; 42: 245-53. 9. Pašic´ A, Cˇeovic´ R, Lipozencˇic´ J et al. Phototherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol, 2003; 20: 71-7.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

INFANTES CON PSORIASIS

10. Stern RS, Nichols KT. Therapy with orally administered methoxsalen and ultraviolet a radiation during childhood increases the risk of basal cell carcinoma: the puva follow-up study. J Pediatr, 1996; 129: 915-7. 11. Menter A, Korman NJ, Elmets CA et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol, 2010; 62: 114-35. 12. Thappa DM, Laxmisha C. Suit puva as an effective and safe modality of treatment in guttate psoriasis. jeadv, 2006; 20: 1146-7. 13. Kim MK, Ko YH, Yeo UC et al. Psoriasis and glomerulonephritis. Clin Exp Dermatol, 1998; 23: 295-6. 14. Braun-Falco O, Berthold D, Ruzicka T. Psoriasis pustulosa generalisata classification, clinical aspects and therapy. Review and experiences in 18 patients. Hautarzt, 1987; 38: 509-20. 15. De Jager MEA, De Jong EMGJ, Van de Kerkhof PCM et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol, 2010; 62: 1013-30. 16. Jain VK, Aggarwal K, Jain K, Bansal A. Narrow-band uv-b phototherapy in childhood psoriasis. Int J Dermatol, 2007; 46: 320-2. 17. Jury CS, McHenry P, Burden AD et al. Narrowband ultraviolet b (uvb) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol, 2006; 31: 196-9. 18. Van Geel MJ, Mul K, De Jager MEA et al. Systemic treatments in pediatric psoriasis: a systematic evidence-based update. jeadv, 2015; 29: 425-37.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

231

CONTROVERSIAS

DermatologíaCMQ2016;14(3):232-235

Dermatosis neglecta, una dermatosis poco conocida. Informe de dos pacientes de la tercera edad Dermatosis Neglecta, a Poorly Known Dermatosis. Report of Two Third Age Patients Eduardo Marín Hernández,1 Ricardo Daniel González Ríos 2 y Anabel Rodríguez Manzo3 1 Dermatólogo, dermatopatólogo. 2 Estudiante de cuarto año de pregrado, unam. 3 Residente de medicina interna de segundo año de posgrado. Hospital General Regional No 1 “Carlos Mcgregor Sánchez Navarro”

RESUMEN

ABSTRACT

La dermatosis neglecta (dn) es una entidad rara, de etiología desconocida y que puede afectar a cualquier persona. Se caracteriza por placas verrugosas, hiperpigmentadas y seborreicas. El principal factor de riesgo es la mala higiene, la cual trae como consecuencia la acumulación de sebo, sudor, corneocitos y queratina. La práctica diagnóstico-terapéutica de fricción con jabón o alcohol es indispensable para identificar esta dermatosis. El reconocimiento de esta afección llevará a un diagnóstico temprano y evitará intervenciones valorativas y terapéuticas innecesarias. P alabras clave : dermatosis neglecta, higiene, distimia, práctica de fricción.

The dermatosis neglecta (dn) is a rare condition, of unknown etiology that affects anyone. It characterized by warty, hyperpigmentated and seborrheic plates. The main risk factor is poor hygiene, which results of sebum, sweat, corneocytes and keratin accumulation. Friction diagnostic-therapeutic maneuver with soap or alcohol is essential for dermatosis identification. Recognition of this dermatosis leads early diagnosis and avoid unnecessary diagnostic and therapeutic interventions. K eywords : dermatosis neglecta, hygiene, dysthymia, friction.

Introducción

Presentamos los casos de dos pacientes ancianos en quienes se realizó el diagnóstico de dn en diferentes zonas del cuerpo.

a dermatosis neglecta es una dermatosis rara que afecta a todos los grupos etarios, sin preferencia por algún sexo en particular, y cuya etiología todavía no se ha podido dilucidar de forma específica. Se caracteriza por la aparición de placas verrugosas, hiperpigmentadas y seborreicas. Se ha visto asociada con enfermedades psiquiátricas, alteraciones neurológicas como hiperestesias secundarias, cicatrices quirúrgicas, eccema periorbitario e incluso a nevos benignos.1,2 El principal factor de riesgo es la higiene inadecuada, la cual trae como consecuencia la acumulación de sebo, sudor, corneocitos y material de queratina. El diagnóstico diferencial por su presentación clínica debe incluir la dermatitis seborreica, acantosis nigicans, papilomatosis confluente y reticular, dermatitis atópica de “cuello sucio”, con algunas condiciones semejantes a psoriasis y dermatosis por malassezia en cabeza o cuello.1,2 CORRESPONDENCIA

DCMQ

232

Caso clínico 1

Paciente hombre de 68 años de edad, jubilado, de nivel socioeconómico medio. Se le diagnosticó hiperplasia prostática benigna hace un año, se le atiende en el área de urología. No padece de alergias o enfermedades crónico-degenerativas, y tampoco tiene otros antecedentes médicos de interés. Fue enviado al servicio de dermatología porque presenta una lesión hiperpigmentada en el pezón izquierdo de más de seis meses de evolución, la cual se asocia a hipersensibilidad en dicha zona. Refiere fatiga crónica. Durante la exploración física se encontró una placa anular localizada en la zona areolar del pezón izquierdo,

Eduardo Marín Hernández n emarinh1973@yahoo.com.mx Xola 222, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

EDUARDO MARÍN HERNÁNDEZ Y COLS.

con bordes irregulares de coloración negruzca y con costras (figura 1). Debido al aspecto de las lesiones se llevó a cabo la práctica diagnóstico-terapéutica de fricción con una torunda de algodón impregnada con jabón, después de lo cual se desprendió una porción de la placa y se reveló una piel de apariencia normal en el área afectada (figura 2). Una vez realizado el diagnóstico, el paciente admitió que la hiperestesia limitaba un aseo adecuado y regular en el área afectada. Se le informó la necesidad de mantener la higiene y se le recomendó un lavado posterior en dicha área para acelerar la desaparición completa de las lesiones; y se le dio de alta.

Caso clínico 2

Paciente hombre de 72 años de edad, jubilado, de nivel socioeconómico bajo. Padece hipertensión y está en tra-

DERMATOSIS NEGLECTA

tamiento con enalapril y valsartán, sin alergias, no refiere otros antecedentes de importancia. Es enviado a dermatología porque presenta lesiones en el tronco anterior, en la región esternal, acompañada de hipersensibilidad en la zona afectada, de seis meses de evolución. Durante la exploración física se encuentran placas color marrón oscuro, de aspecto costroso, verrugosas y untuosas. Tras la sospecha de dermatosis neglecta, se procede a realizar la práctica diagnóstico-terapéutica de fricción con jabón, después de lo cual se removió la lesión (figuras 3 y 4). Luego de retirar las costras, durante el interrogatorio el paciente comentó que tenía hipersensibilidad en la zona, lo que limitaba la higiene. Se le hizo hincapié en llevar a cabo una buena higiene limpiando dicha región con agua y jabón de forma regular. Al término de los detalles de la consulta, se le dio de alta.

Discusión

Figura 1. Se observan placas hiperqueratósicas e hiperpigmentadas de 2 cm de diámetro en el pezón izquierdo.

Figura 2. Remoción de las placas después de haberse llevado a cabo la fricción.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

La dermatitis neglecta fue descrita por primera vez en 1987 por Duncan y colaboradores,3 quienes después de 12 años de observación pudieron describir una dermatosis caracterizada por manchas hiperpigmentadas, de apariencia sucia, con predominio en el cuello, principalmente en niños, las cuales no se podían desprender con el lavado, pero sí mediante el frotamiento con alcohol; a esta forma de presentación se le denominó terra firma-forme.3 Posteriormente, en 1995, Poskitt y colaboradores4 describieron tres casos de un tipo de dermatosis, la cual era una placa hiperqueratósica e hiperpigmentada dispuesta en diferentes áreas del cuerpo, cuyas lesiones eran consecuencia de una acumulación de sebo, sudor, corneocitos y bacterias asociadas a una higiene cutánea deficiente, la cual denominaron cutis neglecta, o piel descuidada.5-7 Es importante mencionar la diferencia entre los términos dermatosis terra firma-forme y dermatosis neglecta, que generalmente se utilizan como sinónimos. La primera entidad se refiere a pacientes que se encuentran en la infancia tardía o en la adolescencia, con hábitos de higiene deficientes característicos de la edad; mientras que la dermatosis neglecta afectaría a pacientes de cualquier edad con malos hábitos de higiene en zonas concretas.6 La etiología de esta dermatosis aún no se ha definido totalmente; sin embargo, se sabe que el principal factor que la predispone es la higiene inadecuada. Otros factores son la limitación del movimiento en personas con alguna discapacidad funcional, dolor, hiperestesias, la existencia previa de algún traumatismo o cirugía que conllevan a un descuido en el aseo de una zona específica del cuerpo, o por temor de agravar la lesión si se desprenden Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

233

CONTROVERSIAS

DCMQ

234

Figura 3. Se observan varias placas hiperqueratósicas distribuidas en la región esternal.

Figura 4. Se observa la región esternal después de desprender las placas.

las costras, lo cual ocasiona una acumulación de sudor, sebo, detritos celulares, queratina y suciedad, generando un engrosamiento cuya consecuencia es una placa localizada, pigmentada, hiperqueratósica y verrugosa, con escamas adherentes.1-3,8-9 En sus inicios, la dermatosis neglecta es predominantemente asintomática y la presentación clínica se caracteriza porque tiene placas hiperqueratósicas con escamas que semejan un “grano de maíz”, que por lo regular evolucionan en un período de aproximadamente dos a cuatro meses, dichas lesiones suelen desaparecer con el lavado y cuidado apropiados del área afectada.3,7,9 En algunos casos se ha encontrado la presencia de Pityrosporum orbiculare, sin embargo, esto más bien podría deberse a las condiciones que propician su desarrollo.2,7 Los pacientes aquí reportados clínicamente cuentan con las mismas características descritas de la dn, al presentar placas verrugosas, seborreicas, oscuras, de seis meses de evolución y asociadas a hiperestesias. En estos pacientes encontramos principalmente cuatro factores comunes: el grupo etario, el estrés intradomiciliario, el nivel socioeconómico y la jubilación, aspectos que creemos podrían estar relacionados con distimia y su dermatosis. Lo anterior nos lleva a suponer el diagnóstico clínico de distimia, la cual está incluida en los trastornos depresivos y se define como una depresión leve, crónica y persistente durante al menos dos años, que no cuenta

con criterios para depresión mayor pero se acompaña de malestar subjetivo significativo o deterioro social, laboral o de otras actividades importantes.10 En México se reportó en 2005 una prevalencia de distimia de entre 3 y 5%, sin embargo, podría ocurrir con más frecuencia de lo esperado, ya que la distimia es una condición relativamente poco estudiada y de diagnóstico difícil.11 Por otra parte, se ha encontrado asociación con el bajo nivel de ingresos familiares y, en consecuencia, el bajo nivel socioeconómico.12,13 En un estudio realizado en 141 pacientes con enfermedades dermatológicas se demostró que 6.3% presentaban distimia asociada, por ello creemos conveniente mencionarlo como un probable factor de riesgo para el desarrollo de dermatosis neglecta.14 En el caso de estos pacientes, proponemos la posible asociación con distimia debida a una disminución de su nivel socioeconómico en el que viven, el hecho de no tener ingresos como empleados y la situación de la familia (enfermedades) como factores que condicionan un aseo corporal incorrecto, además de que actualmente no cuentan con un diagnóstico de depresión. La mayoría de las veces, la revisión cuidadosa y el interrogatorio detallado facilitan el diagnóstico. Por otra parte, el diagnóstico es básicamente clínico y mediante la práctica terapéutica de fricción de las lesiones con una torunda con jabón o alcohol isopropílico, en general no

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

EDUARDO MARÍN HERNÁNDEZ Y COLS.

es necesaria la realización de una biopsia cutánea; sin embargo, este recurso se puede utilizar si el observador no cuenta con la suficiente experiencia clínica para diferenciarla de otras entidades clínicas. Si bien nosotros no creemos necesaria la toma de biopsia ante las sospecha clínica de dn, los hallazgos histopatológicos frecuentes son ortoqueratosis, hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis moderada, sin presencia de un infiltrado inflamatorio, que es la clave para realizar el diagnóstico diferencial con dermatosis seborreica o nevo verrugoso.3,6,7 Debido a que esta enfermedad no es del conocimiento médico en general, en caso de presentar una placa hiperpigmentada e hiperqueratósica, se debe realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes entidades: acantosis nigricans, pseudoacantosis nigricans, dermatitis artefacta, determinadas ictiosis, y en algunos casos localizados, queratosis seborreicas o nevo epidérmico verrugoso.2,3,6,7 Es de suma importancia asesorar y alentar a los pacientes para que mantengan una buena higiene en la región afectada: el lavado diario con agua y jabón es suficiente en la mayoría de los casos. Los agentes queratolíticos como urea, ácido retinoico y ácido salicílico, además de emolientes, se reservan para los casos resistentes.2,6,7 Las lesiones pueden presentar recurrencia si no se consigue la adecuada limpieza del área corporal afectada, aunque es poco común.

Conclusiones

Actualmente, la dermatosis neglecta es una enfermedad infradiagnosticada, con pocos casos reportados en la literatura mundial. Por los hallazgos mencionados, creemos que la aparición de dn en estos pacientes tiene un componente psicosocial importante, aunque por ahora no cuenten con criterios para un diagnóstico psiquiátrico. Si se investigara más a fondo, es probable que nuestros dos pacientes cuenten con factores de riesgo que podrían traducirse en distimia, por lo que sugerimos se tome en cuenta como un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Por último, es necesario señalar que el reconocimiento de esta entidad evitará el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados e innecesarios.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

DERMATOSIS NEGLECTA

BIBLIOGRAFÍA

1. Saritha M, Karthikeyan K. Dermatitis neglecta-to be remembered, not neglected! Indian Dermatol Online J, 2015; 6(2): 138-9. 2. Saha A, Seth J, Sharma A, Biswas D. Dermatitis neglecta. A dirty dermatosis: report of three cases, Indian Journal of Dermatology, 2015; 60(2), 185-7. 3. Sanjiv CV, Bisati S, Koley S. Dermatitis neglecta. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2011; 77: 62-3. 4. Poskitt L, Wayte J, Wojnarowska F, Wilkinson JD. “Dermatitis neglecta”: unwashed dermatosis. Br J Dermatol, 1995; 132: 827-9. 5. Chávez López G, Estrada Chávez G, Estrada-Castañón R. Dermatitis neglecta que simula padecimientos graves. Dermatol Rev Mex, 2014; 58: 534-8. 6. Martín-Gorgojo A, Alonso-Usero V, Gavrilov M, Jordá-Cuevas E. Dermatosis neglecta o terra firma-forme dermatosis. Actas Dermosifiliogr, 2012; 103(10): 932-4. 7. Pérez-Rodríguez IM, Muñoz-Garza FZ, Ocampo-Candiani J. An unusually severe case of dermatosis neglecta: a diagnostic challenge. Case Reports in Dermatology, 2014; 6(2): 194-9. 8. Qadir SN, Ejaz A, Raza, N. Dermatosis neglecta in a case of multiple fractures, shoulder dislocation and radial nerve palsy in a 35-year-old man: a case report. J Med Case Rep, 2008; 2: 347. 9. Lucas JL, Brodell RT, Feldman SR. Dermatosis neglecta: a series of case reports and review of other dirty-appearing dermatosis. Dermatol Online J, 2006; 2(7): 5. 10. Ishizaki J, Mimura M. Dysthymia and apathy: diagnosis and treatment. Depression Research and Treatment, 2011; artículo id 893905. doi: 10.1155/2011/893905. 11. Gallardo Moreno G, Jiménez Maldonado M, González Garrido G et al. La distimia como entidad nosológica. Algunas consideraciones clínicas, epidemiologicas, etimológicas y de utilidad diagnóstica. Rev Mex Neuroci, 2013; 14(4): 215-22. 12. Berenzon S, Juárez F. Atención de pacientes pobres con trastornos afectivos de la Ciudad de México. Rev Saúde Pública, 2000; 39(4): 619-26. 13. Jiménez-Maldonado ME, Gallardo-Moreno GB, Villaseñor-Cabrera T, González-Garrido AA. La distimia en el contexto clínico. Revista Colombiana de Psiquiatría, 2013; 42(2): 212-8. Disponible en: http://www. redalyc.org/articulo.oa?id=80629187008. 14. Picardi A, Adler DA, Abeni D et al. Screening for depressive disorders in patients with skin diseases: a comparison of three screeners. Acta Derm Venereol, 2005; 85: 414-9. 15. Adir SN, Ejaz A, Raza N. Dermatosis neglecta in a case of multiple fractures, shoulder dislocation and radial nerve palsy in a 35-year-old man: a case report. J Med Case Rep, 2008; 2: 347.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

235

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(3):236

Quiz Quiz Fernando Treviño de la Fuente,1 Julio César Salas-Alanís,1 Alejandro Ismael Trejo Castro,1 María Guadalupe Moreno Treviño1 y Alexandro Bonifaz2 1 Departamento de Ciencias Básicas, Universidad de Monterrey. 2 Departamento de Micología, Hospital General de México.

Caso clínico

aciente masculino de 80 años, agricultor, procedente del estado de Hidalgo, México, con antecedentes de hipertensión arterial y alérgico al metamizol. Refiere cuadro clínico de 20 años de evolución con placa hiper-

queratósica en el dorso y tobillo del pie derecho, causada por un traumatismo con una piedra. El paciente presentó ardor y prurito durante varios meses, y ha sido tratado sin éxito con cremas y pastillas no especificadas (figuras 1 y 2).

Figura 2. Biopsia de piel con hiperqueratosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La

dermis papilar y reticular muestran infiltrados inflamatorios mixtos con focos de polimorfonucleares, histiocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño. Presencia de estructuras ovoides de color café (HE 40x).

Figura 1. La exploración presenta una placa verrugosa de 15 × 10 cm de diámetro,

rodeada de una piel hipocrómica atrófica.

CORRESPONDENCIA

DCMQ

236

Julio César Salas-Alanís n drjuliosalas@gmail.com Universidad de Monterrey, Otomí 206, Col. Azteca, CP 67150, Guadalupe, Nuevo León

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

PERLA QUIRÚRGICA

DermatologíaCMQ2016;14(3):237-244

Psoriasis ungueal: opciones terapéuticas Nail Psoriasis: Therapeutical Options Martín Alejandro Gallegos Ríos1, Delfina Guadalupe Villanueva Quintero2 y José Fernando Barba Gómez2 1 Residente de Dermatología 2 Dermatólogo, Clínica de Psoriasis y enfermedades autoinflamatorias cutáneas Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”

RESUMEN

ABSTRACT

La psoriasis es una enfermedad autoinflamatoria mediada por citocinas, crónica y al día de hoy, incurable. Puede involucrar piel, articulaciones y uñas. La afectación ungueal se presenta en más del 50% de los pacientes y puede condicionar un impacto significativo en su calidad de vida. Constituye por sí misma un notable reto terapéutico. Los fármacos biológicos son los agentes de mayor eficacia. Se presenta una revisión con respecto a las opciones de tratamiento existentes en psoriasis ungueal. P alabras clave : psoriasis, psoriasis ungueal, tratamiento, enfermedades de las uñas

Psoriasis is a chronic, cytokine-mediated, autoinflammatory disease that to this day remains incurable. Skin, joints and nails can all be affected. Nail involvement is present in more than 50% of patients, it can have a significant impact in their quality of life and can be difficult to treat. Biological agents are by far the most effective. We present a review of treatment options for patients with nail psoriasis. K ey words : psoriasis, nail psoriasis, treatment, nail diseases

Introducción

les o traquioniquia, leuconiquia y eritema de la lúnula) o afección del lecho (mancha de aceite/salmón, hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal y onicolisis

a psoriasis es una enfermedad inflamatoria y crónica de la piel, con una prevalencia mundial de aproximadamente 2 al 3%1,2, siendo su edad de comienzo más frecuente entre los 15 y 30 años.3 Su etiopatogenia es desconocida, postulándose una predisposición poligénica en combinación con factores ambientales desencadenantes, tales como traumatismos, infecciones o fármacos. Se caracteriza por la presencia de placas eritematodescamativas, bien definidas, más comúnmente en cuero cabelludo, tronco, codos y rodillas, pudiendo afectar además de la piel, a las articulaciones y uñas.1,3

Psoriasis ungueal

Las alteraciones ungueales son comunes en los pacientes con psoriasis, con una prevalencia de más del 50%, usualmente en manos y con afectación de varias uñas (Figura 1).1,4 Éstas se clasificarán de acuerdo a la porción de la uña que se encuentre comprometida, ya sea: afección de la matriz (pits/hoyuelos ungueales, surcos transversaCORRESPONDENCIA

Figura 1. Psoriasis ungueal. Observamos hoyuelos, surcos transversales, leuconiquia, mancha de aceite y hemorragias en astilla.

Dr. Martín Alejandro Gallegos Ríos n dr@thesk.in n Teléfono: 30304536 Av. Federalismo Norte No. 3102, Col. Atemajac del Valle, CP 45190, Zapopan, Jalisco, México.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

237

PERLA QUIRÚRGICA

distal).2,4 De entre ellas, hoyuelos ungueales y onicolisis son las más frecuentes.5 A mayor severidad y tiempo de evolución de las lesiones cutáneas, mayor frecuencia de afectación ungueal.2,3 La presencia de psoriasis ungueal en ausencia de involucro cutáneo es rara, tan sólo del 1 al 5% de los casos.2 La psoriasis ungueal adquiere importancia, dado su comprobada relación con la artritis psoriásica, una forma de artritis inflamatoria seronegativa, misma que acontece en un 10 al 30% de los pacientes con psoriasis6, pudiendo generar discapacidad funcional. La prevalencia del compromiso ungueal en estos pacientes con artritis alcanza entre un 80 y hasta el 90%7,8, de modo que la psoriasis ungueal podría considerarse un indicador, de aquellos pacientes con riesgo de desarrollar daño articular en el futuro.8,9,10 Existen numerosos tratamientos para la psoriasis: tópicos, sistémicos y no farmacológicos como la fototerapia, con diversos grados de eficacia, seguridad y contraindicaciones.1-4,8 Algunos de estos fármacos sistémicos, incidirán también sobre la psoriasis ungueal.11 El tratamiento de la psoriasis exclusivamente ungueal con frecuencia es insatisfactorio, y debería limitarse a aquellos casos con daño funcional o problemas estéticos significativos11, sin embargo, cabe señalar que la enfermedad tiende a progresar si no se trata.12 Es de vital importancia evitar los traumatismos (lo que podría desencadenar o agravar la psoriasis ungueal) y evidentemente, haber descartado los principales diagnósticos diferenciales, como la onicomicosis.2,11 Hasta el 27% de los pacientes con psoriasis ungueal tendrán una infección micótica sobreagregada.10,13 Para cuantificar la mejoría, el único método validado es el Índice de Severidad de la Psoriasis Ungueal (Nail Psoriasis Severity Index; NAPSI).2 La psoriasis ungueal conlleva un importante deterioro en la calidad de vida de los pacientes, no sólo por la repercusión en la estética corporal o el impacto psicosocial, sino porque hasta la mitad de ellos asocian dolor, lo que limita incluso sus actividades cotidianas.2,8,14,15

Opciones terapéuticas en la psoriasis ungueal

Como ya se mencionó, algunos de los tratamientos utilizados para la psoriasis cutánea o articular –con las que por lo ordinario coexiste- son eficaces en el manejo de la psoriasis ungueal.4,11 Por otro lado, habrá pacientes con implicación exclusiva o predominantemente ungueal, para los que existen diversas opciones terapéuticas.4 Por lo general, en el manejo de la psoriasis de las uñas, el primer paso comprenderá el uso de tratamientos tópicos, seguido de los intralesionales y posteriormente sistémicos, DCMQ

238

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

sin embargo, esto estará supeditado al contexto de cada paciente. Obtener el efecto óptimo de estos tratamientos podría demorar hasta un año, de modo que no sería sensato evaluar la respuesta terapéutica antes de 4 a 6 meses. Las recaídas son comunes.8 Tratamientos tópicos Los tratamientos más utilizados en la psoriasis ungueal son los corticoides tópicos e intralesionales, así como los análogos de la vitamina D3.2 Dadas las características físicas de la uña, es difícil o imposible que estos medicamentos penetren a través de la misma y actúen en el sitio de la inflamación, lo que merma su eficacia. Son de utilidad, particularmente en los casos leves.8

• Corticoides. De absorción mínima y –según algunos autores– eficacia nula, se utilizan esteroides de clase I bajo oclusión.4 Algunos lo asocian a queratolíticos y al parecer son más efectivos en la psoriasis de la matriz ungueal que en la del lecho.8 Se ha reportado el uso de propionato de clobetasol al 8% en laca (excipiente que favorece una mayor penetración translaminar), con resultados alentadores en lo que respecta a los hoyuelos ungueales, onicolisis, manchas de aceite e incluso al dolor ungueal, puesto que del 52 al 90% de los pacientes tratados mostraron mejoría, lo que estuvo directamente relacionado con la duración del tratamiento. Se acompañó de escasos efectos adversos.16 Un estudio comparó la eficacia del mismo medicamento en laca, pero al 0.5, 1 y 8%, encontrando una significativa mejoría clínica en aquellos que utilizaron la mayor concentración.17 Se formula, puesto que no existe una presentación comercial del mismo.4 Los efectos adversos más comunes en relación a su uso incluyen: atrofia, despigmentación y telangiectasias.10 • Derivados de la vitamina D. Calcipotriol, tacalcitol y calcitriol. El más estudiado es el primero y al parecer son más efectivos en la psoriasis del lecho ungueal que en la de la matriz, a diferencia de los corticoides.4 En una serie de 15 pacientes tratados con ungüento de calcipotriol (50 µg/g) dos veces al día (por las noches bajo oclusión), durante tres meses, se obtuvieron buenos resultados en lo que respecta a las alteraciones ungueales propias de la psoriasis del lecho, con adecuada tolerancia.18 Tosti y colaboradores compararon al calcipotriol en ungüento (50 µg/g) contra dipropionato de betametasona (64mg/g) más ácido salicílico (0.03 g/g), concluyendo que el calcipotriol es tan efectivo como esta última combinación (20-30% de mejoría).19 Márquez y colaboradores evaluaron la eficacia de tacalcitol Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

MARTÍN ALEJANDRO GALLEGOS RÍOS Y COLS.

en monoterapia; 15 pacientes utilizaron dicho medicamento en ungüento (4 µg/g) bajo oclusión, todas las noches por seis meses. Después de tres meses el NAPSI disminuyó 50%, y tras seis meses éste era 75% menor que el basal.20 Estos medicamentos carecen del riesgo de atrofia y taquifilaxia asociado a los esteroides, sin embargo, su eficacia aumenta cuando se utilizan en combinación con estos.4,8 • Tazaroteno. Un estudio doble ciego en el que se trató a 46 pacientes con psoriasis ungueal y en el que la mitad aplicó tazaroteno en crema al 0.1% bajo oclusión, una vez al día por 12 semanas, y el resto propionato de clobetasol en crema al 0.05% de la misma forma, encontró que ambos grupos mostraron una mejoría significativa en cuanto a la hiperqueratosis subungueal, onicolisis, manchas de aceite y hoyuelos ungueales. Con escasos efectos adversos (paroniquia, descamación y eritema leve en el 18.75% de los tratados con tazaroteno).21 Otro estudio observacional que incluyó a 6 pacientes, los cuales aplicaron ungüento de tazaroteno al 0.1% bajo oclusión nocturna por seis meses, mostró una mejoría del 87.9% al final del tratamiento, con una disminución en la media del NAPSI, de 14.3 (basal) a 2.3, representando una mejoría estadísticamente significativa (p=0.007), sin efectos adversos.22 • Inhibidores de la calcineurina. Ciertamente, el uso de estos medicamentos vía tópica evita la mayoría de los efectos adversos relacionados con su administración sistémica.8 Un estudio prospectivo y aleatorizado, controlado con placebo, en el que se involucraron 16 pacientes con psoriasis ungueal, evaluó el uso de ciclosporina en solución (70 mg/ml) aplicada dos veces al día por 12 semanas, encontrando una respuesta excelente, con mejoría promedio del 77% (contra 12% en el grupo tratado con placebo), tanto en la psoriasis de la matriz como en la del lecho. Sus autores le consideran una modalidad de tratamiento efectiva y cosméticamente muy aceptable.23 En lo que respecta a tacrolimus, De Simone y colaboradores valoraron su eficacia en 21 pacientes; ungüento al 0.1%, todas las noches sin oclusión por 12 semanas, constatando una mejoría significativa en el NAPSI global, del 57%. Al igual que la ciclosporina, el tacrolimus es efectivo en los signos de la psoriasis tanto matricial como del lecho.24 • 5-fluorouracilo (5FU). Fritz y colaboradores evaluaron su uso dos veces al día durante seis meses; 114 pacientes aplicaron 5FU líquido al 1% y 59 en crema al 1% más urea al 20%. Este último grupo alcanzó una mejoría de más del 50% en lo que atañe a los signos clínicos de Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

PSORIASIS UNGUEAL

la psoriasis ungueal, tales como la mancha de aceite y la hiperqueratosis subungueal.25 Por su parte, otros estudios muestran una nula o escasa respuesta.4,8 Puede generar irritación, dolor y cambios pigmentarios. Además empeora la onicolisis, provocando incluso la pérdida de la lámina ungueal, lo que limita su uso.4,8 • PUVA-terapia. Se obtienen resultados excelentes mediante la aplicación tópica de un psoraleno (8-MOP) y posterior irradiación UVA. Con el riesgo de generar quemaduras y foto-onicolisis.4,26 • Ditranol (antralina). Yamamoto y colaboradores describieron su uso en 20 pacientes durante cinco meses; ungüento de ditranol al 0.4-2% (0.4% al inicio, con aumento gradual de la concentración en caso de resistencia) aplicado una vez al día durante 30 minutos. Encontrando una mejoría moderada en lo que respecta a onicolisis, paquioniquia y hoyuelos ungueales en el 60% de los tratados. El principal efecto adverso observado fue la pigmentación de la lámina ungueal, misma que fue reversible.27 Tratamientos sistémicos Dada su potencial toxicidad, no es recomendable la utilización de esta modalidad terapéutica en el contexto de una psoriasis ungueal aislada. Se reservará para aquellos pacientes que por su afectación cutánea o articular concomitante, así lo ameriten.2,10 Pese a ello, se ha indicado en pacientes con psoriasis ungueal severa, recalcitrante o en los que ésta acarree un serio impacto en su calidad de vida.8 Cabe resaltar que la respuesta al tratamiento observada en las uñas, es menor o más lenta que en las lesiones cutáneas.28

• Retinoides. Se utiliza la acitretina a dosis de 0.5 mg/kg, siendo principalmente eficaz en la hiperqueratosis subungueal.4 Un estudio en el que se trató a 36 pacientes con psoriasis ungueal aislada, mediante el uso de acitretina a dosis bajas (0.2-0.3 mg/kg/día) durante seis meses, encontró un reducción media en el NAPSI de 41%, el NAPSI modificado disminuyó 50% en la uña blanco. La evaluación clínica mostró una curación completa o casi completa de las lesiones en 9 pacientes (25%), mejoría moderada en 9 (25%), leve en 12 (33%) y nula en 6 (11%). Resultados que según sus autores, son equiparables con aquellos obtenidos por los fármacos biotecnológicos.29 Otro estudio realizado en 20 pacientes con psoriasis en placas y afectación ungueal concomitante, los cuales recibieron acitretina por cuatro meses (0.3 mg/kg/día el primer mes, posteriormente 0.5 mg/kg/día), encontró que tras el periodo de tratamienDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

239

PERLA QUIRÚRGICA

to, la media del NAPSI alcanzó 20.5, cuando el basal se encontraba en 20, un empeoramiento del 2.5%. Siete pacientes habían empeorado, tres pacientes mejoraron un 50%, sólo uno obtuvo una mejoría del 75%.30 Dado los resultados dispares, su uso es controversial.2 Destaca que dentro de sus múltiples efectos secundarios se enlistan: onicolisis y adelgazamiento de la lámina ungueal, con fragilidad subsecuente de la misma.2,4 • Metotrexato. Un estudio aleatorizado llevado a cabo en 34 pacientes con psoriasis ungueal, analizó el empleo de metotrexato (15 mg/semana) contra ciclosporina (5 mg/kg/día) durante 24 semanas. Encontrando una mejoría media en el NAPSI basal, del 43.3% en el grupo tratado con metotrexato y 37.2% en el tratado con ciclosporina, sin diferencias significativas en la eficacia. El primer grupo mostró una mejoría superior en lo que respecta a la psoriasis de la matriz y el segundo, en la del lecho. Se consideraron ambos tratamientos de eficacia moderada.31 Un reporte de caso menciona a una paciente de 11 años con psoriasis ungueal y distrofia severa de las 20 uñas, tratada previamente con clobetasol y calcipotriol sin mejoría, a la que se le pautó manejo con dosis bajas de metotrexato (5 mg/semana), obteniéndose una resolución completa tras 9 y 13 meses de tratamiento, para manos y pies, respectivamente.32 Pese a la escasez de estudios, la mayoría de médicos concuerda en que su uso reporta utilidad en la afectación ungueal, en paralelo a la mejoría que produce en las lesiones cutáneas.28 Además de sus efectos adversos ya conocidos, valdría la pena mencionar que ralentiza el crecimiento ungueal.4 • Ciclosporina. Un estudio prospectivo, no cegado ni aleatorizado, que confrontó el uso de ciclosporina (57 pacientes, dosis de 2.5-3.75 mg/kg/día) contra adalimumab (58 pacientes, 40 mg c/2 semanas) o su combinación (55 pacientes) durante doce meses, en pacientes con artritis psoriásica y alteración ungueal concurrente, encontró que el 44% de los que recibieron ciclosporina alcanzó una mejoría >50% con respecto al NAPSI basal, contra 56% de los tratados con adalimumab y 100% de los que recibieron ambos.33 Otro estudio, retrospectivo, que involucró a 84 pacientes con psoriasis moderada a severa, evaluó la eficacia de distintos tratamientos sistémicos; “clásicos” y biotecnológicos. De ellos, 9 pacientes recibieron ciclosporina (3 mg/kg/día), encontrando que tras 48 semanas, ésta fue la más efectiva (con respecto a la afección ungueal) dentro de los tratamientos sistémicos clásicos, puesto que el NAPSI basal mejoró en un 89.1%, en comparación con los grupos de metotrexato (34.9%) y acitretina (51.7%). DCMQ

240

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Una respuesta mejor que la obtenida con etanercept (86.7%) y adalimumab (84.2%), y cercana a la alcanzada con infliximab (91.5%).28 Su eficacia mejora en combinación con calcipotriol tópico.34 Dado sus múltiples efectos colaterales, no se justifica su utilización para la psoriasis únicamente ungueal.4 • Fármacos biotecnológicos. Los agentes biológicos interactúan con blancos inmunológicos que juegan un papel fundamental en la inflamación, tales como: células T, B, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y otras citocinas pro-inflamatorias (IL 12, IL 23, IL 17).8,10 Este tipo de terapia es utilizada cuando se produce un alto impacto en la calidad de vida del paciente, lo que puede ser medido mediante la escala de calidad de vida en la psoriasis ungueal (NPQ10).2 • Infliximab. Este agente anti TNFα ha sido empleado para el tratamiento de la psoriasis ungueal, así como en artritis reactiva con manifestaciones ungueales. En varios estudios demostró eficacia35, medida por una mejoría del NAPSI de 50, 82 y 91% en promedio, a las semanas 12, 24 y 48, respectivamente.28 Se utiliza -al igual que para la psoriasis en placas- a razón de 5 mg/ kg de peso11, en infusión intravenosa, a las semanas 0 (basal), 2, 4 y 6; para posteriormente administrarlo cada 8 semanas hasta la mejoría del 75% o la desaparición de las lesiones. Éste parece ser el fármaco más eficaz en el tratamiento de la psoriasis ungueal11,36, sin embargo, la dificultad de su administración (intravenosa en infusión) puede limitar su uso en la práctica diaria. • Etanercept. Es una proteína de fusión que se une a los receptores del TNFα. La dosis recomendada es de 50 mg subcutáneos dos veces por semana, hasta la mejoría del 75% de las lesiones. Posteriormente, 50 mg una vez por semana o 25 mg dos veces por semana.37 • Adalimumab. Es un anticuerpo monoclonal humano anti TNFα. Ha demostrado tener eficacia en el manejo de psoriasis en placa, artritis psoriásica y afectación ungueal en ambos tipos (matricial y del lecho). En un estudio de 442 pacientes con artritis psoriásica, se observó mejoría clínica en el 44% de ellos, en lo que atañe a la afectación ungueal.38 Otro estudio español, demostró una mejoría del NAPSI de 37, 73 y 84%, a las semanas 12, 24 y 48 respectivamente, teniendo eficacia aún después del fracaso con etanercept.39 • Otros. Se requiere de mayores investigaciones para determinar su verdadera utilidad en el tratamiento de la psoriasis ungueal8; incluye apremilast, ésteres de ácido fumárico, sulfasalazina, leflunomida e inhibidores de IL 12/23 (ustekinumab) y 17 (secukinumab, ixekizumab). Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

MARTÍN ALEJANDRO GALLEGOS RÍOS Y COLS.

PSORIASIS UNGUEAL

Estos últimos –también golimumab– se recomiendan en el Consenso para el tratamiento de psoriasis ungueal de la National Psoriasis Foundation.43 En el cuadro 1 se muestran los estudios existentes con respecto a los fármacos biotecnológicos y psoriasis ungueal. Tratamientos intralesionales El dolor provocado por esta modalidad de administración impone su principal limitación. Por lo general se circunscribe a pacientes con escaso número de uñas afectadas, puesto que requiere de inyecciones repetidas.10,22

• Corticoides. Se utiliza acetónido de triamcinolona de manera bimestral por 5 a 6 meses, inyectado directamente en la matriz o en el reborde ungueal. Hasta un 70-90% de los pacientes responderá a tratamiento. La onicolisis es el aspecto que mejora en menor cuantía.10 Entre sus numerosos inconvenientes se encuentran el dolor, la posibilidad de generar atrofia e hipocromía, parestesias, sobreinfección, quistes de inclusión, hemorragias subungueales, roturas tendinosas e incluso pérdida de la lámina ungueal.4,8,10 Pese a ser una modalidad tradicional de tratamiento, la dosis, concentración y frecuencia de inyección no ha sido estandari-

zada.44 Se prefiere restringir su uso a traquioniquias severas que afecten pocos dedos.4,22 • Metotrexato. Un reporte de caso, relata su empleo de manera intralesional, a razón de 5 mg semanales, inyectados directamente en el pliegue ungueal proximal (2.5 mg de cada lado). Después de seis infiltraciones se observó mejoría en los hoyuelos ungueales y la hiperqueratosis subungueal, sin lesiones tras dos años de seguimiento.8,44 Opciones no farmacológicas. No se aconsejan como opciones terapéuticas de primera línea8, su papel es limitado.

• Avulsión ungueal. Se reserva para casos con hiperqueratosis subungueal severa, realizando una avulsión química con urea al 40%. La remoción quirúrgica se contraindica.4 • Fototerapia. La fototerapia aislada en las uñas ha sido infructuosa, a pesar de su eficacia en la psoriasis de la piel.2,12,45 Al parecer la terapia fotodinámica tampoco es eficaz.8,46 • Radioterapia. Se ha utilizado en casos recalcitrantes, sin embargo, conlleva riesgo de carcinogénesis y fibrosis. No se usa en la práctica diaria.2,8,10

Cuadro 1. Estudios sobre fármacos biotecnológicos para psoriasis ungueal.

A utores

T ipo de estudio

N úmero de

T ratamiento

D uración /

resultados

pacientes

Saraceno y cols.40

Abierto comparativo

Comparativo ADA/ETN/IFX

Kyriakou y cols.41

Comparativo

E ventos adversos E videncia ( número )

24 sem / Eficacia de IFX superior a ADA y ETN

No reportados

III

48 sem / Eficacia similar en ADA/ETN/IFX

No reportados

III

Retrospectivo observacional

Leonardi y cols.42

Randomizado, aleatorizado a doble ciego y con período abierto

ADA

16 sem / Mejoría del 50%

Serios relacionados con ADA (3) Serios relacionados con placebo (2)

Ortonne y cols.37

Randomizado, dosis comparativo (50 mg vs 100 mg/semana)

ETN

24 sem / Mejoría significativa en ambos grupos

Serios (6)

IIA

Rich y cols.36

Randomizado, aleatorizado a doble ciego y con período abierto

373

IFX

24 sem / Mejoría significativa

Serios (2). No serios (3) Æ C. basocelular (1), C. espinocelular (2)

ADA/ETN/IFX

ADA: adalimumab; ETN: etanercept; IFX: infliximab; C: carcinoma; sem: semanas. Los eventos adversos se refieren a exacerbación de psoriasis, reacción en el sitio de inyección e infección de vías respiratorias para ETN. Infecciones de vías respiratorias, reacción en el sitio de la inyección para ADA y reacciones a la infusión e infecciones respiratorias para IFX. Sólo las reacciones a la infusión, en el sitio de la inyección, y las infecciones del tracto respiratorio fueron eventos adversos relacionados a los medicamentos biotecnológicos.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

241

PERLA QUIRÚRGICA

• Luz pulsada intensa (LPI). Tawfik en su estudio, evaluó el uso de LPI en veinte pacientes con psoriasis ungueal, aplicada cada dos semanas por un máximo de 6 meses. Los pacientes recibieron un promedio de 8.63 ± 3.6 sesiones, obteniendo una mejoría significativa en la psoriasis del lecho y matricial (p<0.0001) así como en el NAPSI (p<0.0001); 71.2, 32.2 y 82.4%, respectivamente. La hiperqueratosis subungueal fue la alteración que mostró una mejoría más rápida, en tanto que los hoyuelos ungueales fueron los más resistentes a tratamiento. Más de la mitad de los pacientes (55%) se dijeron muy satisfechos con el mismo y sólo tres recayeron tras seis meses de seguimiento. Dicho autor concluye que la LPI es una modalidad de tratamiento eficaz, fácil de usar y segura, que además provee de un largo periodo de remisión.47 Los efectos adversos son escasos: hiperpigmentación, prurito y eritema.26 • Láser. Treewittayapoom y colaboradores demostraron que el láser de colorante pulsado constituye una opción terapéutica efectiva y bien tolerada, con el que se consigue una reducción significativa del NAPSI. Los efectos adversos fueron mínimos; hiperpigmentación y petequias.48 Al parecer las alteraciones que responden

mejor son las del lecho ungueal, en particular la onicolisis e hiperqueratosis subungueal.49 Al-Mutairi y colaboradores examinaron a 42 pacientes, comparando la eficacia del láser excimer (aplicado en uñas de mano derecha, dos veces/semana) contra el láser de colorante pulsado (mano izquierda, una vez/mes) durante 12 semanas. En total 304 uñas fueron tratadas; 148 con excimer y 156 con colorante pulsado. En las tratadas con excimer el NAPSI descendió de 29.8 (basal) a 16.3 en la semana 24 (doce semanas tras finalizar tratamiento), en tanto que en aquellas a las que se aplicó colorante pulsado, éste disminuyó de 29.5 a 3.2. Siendo la mejoría considerablemente superior en este último grupo (p=0.001).50 El papel del láser de CO2 es limitado.12

Escenarios clínico-terapéuticos.

En el cuadro 2 se muestran los cuatro escenarios posibles en el paciente con psoriasis ungueal.43

Conclusión

Al día de hoy no existe un tratamiento de elección para la psoriasis ungueal, en parte porque ninguno se ha mostrado consistentemente efectivo. Sin embargo, hay resul-

Cuadro 2. Escenarios clínico-terapéuticos en el paciente con psoriasis ungueal.

E scenarios

DCMQ

242

C aracterísticas del paciente

T ratamiento recomendado

Afección ungueal sin involucro cutáneo ni tratamiento previo

Impacto social y dolor tolerables

• Corticoides tópicos de alta potencia (solos o en combinación con calcipotriol) • Esteroides intralesionales

Afección ungueal sin involucro cutáneo, con tratamiento previo ineficaz

Dolor ungueal de moderado a severo

• Adalimumab • Etanercept • Infliximab • Corticoides intralesionales • Metotrexato • Acitretina

Psoriasis de piel y uñas

Pueden tener más del 8 al 10% de la superficie corporal afectada y 5 de 10 uñas de manos con distrofia ungueal severa, asociando dolor de moderado a severo

• Adalimumab • Etanercept • Ustekinumab • Metotrexato • Acitretina • Infliximab

Compromiso articular, cutáneo y ungueal

Con cinco o incluso más de 10 uñas afectadas, distrofia ungueal y dolor importante

• Adalimumab • Etanercept • Ustekinumab • Infliximab • Metotrexato • Secukinumab • Golimumab

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

MARTÍN ALEJANDRO GALLEGOS RÍOS Y COLS.

tados alentadores –de acuerdo a algunos estudios– con farmacoterapia sistémica, sobre todo con terapia biotecnológica. Al momento de pautar la mejor opción terapeútica habrán de tomarse en cuenta las características propias del paciente, tales como la severidad de la afectación ungueal o del compromiso articular/cutáneo acompañante, comobilidades e impacto en su calidad de vida, así como características del medicamento; dosificación, efectos adversos, costo, seguridad a largo plazo e incluso la experiencia del que lo prescribe. Recordando que la psoriasis, al tratarse de una enfermedad crónica, requiere de un tratamiento prolongado e incluso indefinido.

BIBLIOGRAFÍA.

1. van de Kerkhof PCM, Nestle FO. Psoriasis. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editores. Dermatology. 3a ed. China: Elsevier, 2012; 135-156. 2. Rosso KR, Murussi N, Neumaier W et al. Nail psoriasis: a review of the literature. An Bras Dermatol 2014; 89(2): 312-7. 3. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. En: Goldsmith LA, Katz SI, Paller AS, editores. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 8a ed. Madrid: Panamericana, 2014; 197-232. 4. Sánchez-Regaña M, Umbert-Millet P. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de la psoriasis ungueal. Actas Dermosifiliogr, 2008; 99(1): 34-43. 5. Tan ES, Chong WS, Tey HL. Nail Psoriasis: A Review. Am J Clin Dermatol, 2012; 13(6): 375-88. 6. de Vries ACQ, Bogaards NA, Hooft L et al. Interventions for nail psoriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 1; Art. No.: CD007633. DOI: 10.1002/14651858.CD007633.pub2. 7. Langley RG, Saurat JH, Reich K. Recommendations for the treatment of nail psoriasis in patients with moderate to severe psoriasis: a dermatology expert group consensus. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012; 26(3): 373-81. 8. Pasch MC. Nail Psoriasis: A Review of Treatment Options. Drugs, 2016; 76(6): 675-705. 9. Langenbruch A, Radtke MA, Krensel M et al. Nail involvement as a predictor of concomitant psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Br J Dermatol, 2014; 171(5): 1123-8. 10. Oram Y, Akkaya D. Treatment of Nail Psoriasis: Common Concepts and New Trends. Dermatol Res Pract, 2013; 2013(5): 180496. doi: 10.1155/2013/180496. 11. Tosti A, Piraccini BM. Biología de las uñas y trastornos ungueales. En: Goldsmith LA, Katz SI, Paller AS, editores. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 8a ed. Madrid: Panamericana, 2014; 1009-30. 12. Wiznia LE, Quatrano NA, Mu EW, Rieder EA. A Clinical Review of Laser and Light Therapy for Nail Psoriasis and Onychomycosis. Dermatol Surg, 2016; [Epub ahead of print] 13. Radtke MA, Langenbruch AK, Schäfer I et al. Nail psoriasis as a severity indicator: results from the PsoReal study. Patient Relat Outcome Meas, 2011; 2: 1-6. 14. de Jong EM, Seegers BA, Gulinck MK et al. Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1,728 patients. Dermatology, 1996; 193(4): 300-3. 15. Baran R. The burden of nail psoriasis: an introduction. Dermatology, 2010; 221: 1-5. 16. Baran R, Tosti A. Topical treatment of nail psoriasis with a new corticoid-containing nail lacquer formulation. J Dermatol Treat, 1999; 10(3): 201-4. 17. Nakamura RC, Abreu LD, Duque-Estrada B et al. Comparison of nail lacquer clobetasol efficacy at 0.05%, 1% and 8% in nail psoriasis treat-

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

PSORIASIS UNGUEAL

ment: prospective, controlled and randomized pilot study. An Bras Dermatol, 2012; 87(2): 203-11. 18. Sánchez-Regaña M, Ojeda-Cuchillero R, Umbert-Millet P. Empleo de calcipotriol tópico en la psoriasis ungueal. Piel, 2002; 17(3): 104-8. 19. Tosti A, Piraccini BM, Cameli N et al. Calcipotriol ointment in nail psoriasis: a controlled double-blind comparison with betamethasone dipropionate and salicylic acid. Br J Dermatol, 1998; 139(4): 655-9. 20. Márquez-Balbás G, Sánchez-Regaña M, Umbert-Millet P. Tacalcitol ointment for the treatment of nail psoriasis. J Dermatolog Treat, 2009; 20(5): 308-10. 21. Rigopoulos D, Gregoriou S, Katsambas A. Treatment of psoriatic nails with tazarotene cream 0.1% vs. clobetasol propionate 0.05 % cream: a double-blind study. Acta Derm Venereol, 2007; 87(2): 167-8. 22. Fischer C, Sanchez M, Llambi F et al. Nail psoriasis: treatment with tazarotene 0.1% hydrophilic ointment. Actas Dermosifiliogr, 2012; 103(8): 725-8. 23. Cannavo SP, Guarneri F, Vaccaro M et al. Treatment of psoriatic nails with topical cyclosporin: a prospective, randomized placebo-controlled study. Dermatology, 2003; 206(2): 153-6. 24. De Simone C, Maiorino A, Tassone F et al. Tacrolimus 0.1 % ointment in nail psoriasis: a randomized controlled open-label study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013; 27(8): 1003-6. 25. Fritz K. Successful local treatment of nail psoriasis with 5-fluorouracil. Z Hautkr, 1989; 64(12): 1083-8. 26. Maranda EL, Nguyen AH, Lim VM et al. Laser and light therapies for the treatment of nail psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016; 30(8): 1278-84. 27. Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. Topical anthralin therapy for refractory nail psoriasis. J Dermatol, 1998; 25(4): 231–3. 28. 28.- Sánchez-Regaña M, Sola-Ortigosa J, Alsina-Gibert M, Vidal-Fernández M, Umbert-Millet P. “Nail psoriasis: a retrospective study on the effectiveness of systemic treatments (classical and biological therapy)”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25(5): 579–586. 29. 29.- Tosti A, Ricotti C, Romanelli P, Cameli N, Piraccini BM. “Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis”. Arch Dermatol 2009; 145(3): 269–271. 30. Mukai MM, Poffo IF, Werner B et al. NAPSI utilization as an evaluation method of nail psoriasis in patients using acitretin. An Bras Dermatol, 2012; 87(2): 256-62. 31. Gumusel M, Ozdemir M, Mevlitoglu I, Bodur S. Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011; 25(9): 1080-4. 32. Lee JY. Severe 20-nail psoriasis successfully treated by low dose methotrexate. Dermatol Online J, 2009; 15(11): 8. 33. Karanikolas GN, Koukli EM, Katsalira A et al. Adalimumab or cyclosporine as monotherapy and in combination in severe psoriatic arthritis: results from a prospective 12-month nonrandomized unblinded clinical trial. J Rheumatol, 2011; 38(11): 2466-74. 34. Feliciani C, Zampetti A, Forleo P et al. Nail psoriasis: combined therapy with systemic cyclosporin and topical calcipotriol. J Cutan Med Surg, 2004; 8(2): 122-5. 35. Rigopoulos D, Gregoriou S, Stratigos A et al. Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an unblinded, nonrandomized, open-label study. Br J Dermatol, 2008; 159(2): 453-6. 36. Rich P, Griffiths CE, Reich K et al. Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol, 2008; 58(2): 224-31. 37. Ortonne JP, Paul C, Berardesca E et al. A 24-week randomized clinical trial investigating the efficacy and safety of two doses of etanercept in nail psoriasis. Br J Dermatol, 2013; 168(5): 1080-7. 38. Van den Bosch F, Manger B, Goupille P et al. Effectiveness of adalimumab in treating patients with active psoriatic arthritis and predictors of good clinical responses for arthritis, skin and nail lesions. Ann Rheum Dis, 2010; 69: 394-9.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

243

PERLA QUIRÚRGICA

39. Armesto S, Esteve A, Coto P et al. Nail psoriasis in individuals with psoriasis vulgaris: a study of 661 patients. Actas Dermosifiliogr, 2011; 102(5): 365-72. 40. Saraceno R, Pietroleonardo L, Mazzotta A et al. TNF-α antagonists and nail psoriasis: an open, 24-week, prospective cohort study in adult patients with psoriasis. Expert Opin Biol Ther, 2013; 13(4): 469-473. 41. Kyriakou A, Patsatsi A, Sotiriadis D. Anti-TNF agents and nail psoriasis: a single-center, retrospective, comparative study. J Dermatolog Treat, 2013; 24(3): 162-8. 42. Leonardi C, Langley RG, Papp K et al. Adalimumab for treatment of moderate to severe chronic plaque psoriasis of the hands and feet: efficacy and safety results from REACH, a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Arch Dermatol, 2011; 147(4): 429-36. 43. Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ et al. Treatment of nail psoriasis: best practice recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol, 2015; 151(1): 87-94. 44. Saricaoglu H, Oz A, Turan H. Nail psoriasis successfully treated with intralesional methotrexate: case report. Dermatology, 2011; 222(1): 5-7. 45. Aubin F, Vigan M, Puzenat E et al. Evaluation of a novel 308-nm monochromatic excimer light delivery system in dermatology: a pilot study

DCMQ

244

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

in different chronic localized dermatoses. Br J Dermatol, 2005; 152(1): 99-103. 46. Fernández-Guarino M, Harto A, Sánchez-Ronco M et al. Pulsed dye laser vs. photodynamic therapy in the treatment of refractory nail psoriasis: a comparative pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009; 23(8): 891-5. 47. Tawfik AA. Novel treatment of nail psoriasis using the intense pulsed light: a one-year follow-up study. Dermatol Surg, 2014; 40(7): 763-8. 48. Treewittayapoom C, Singvahanont P, Chanprapaph K, Haneke E. The effect of different pulse durations in the treatment of nail psoriasis with 595-nm pulsed dye laser: a randomized, doubleblind, intrapatient left-to-right study. J Am Acad Dermatol, 2012; 66(5): 807-12. 49. Oram Y, Karincaoglu Y, Koyuncu E, Kaharaman F. Pulsed dye laser in the treatment of nail psoriasis. Dermatol Surg, 2010; 36(3): 377-81. 50. Al-Mutairi N, Noor T, Al-Haddad A. Single Blinded Left-to-Right Comparison Study of Excimer Laser Versus Pulsed Dye Laser for the Treatment of Nail Psoriasis. Dermatol Ther (Heidelb), 2014; 4(2): 197-205.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

CARTA AL EDITOR

Metagenómica en onicomicosis. El análisis de un caso que revela el posible papel de Malassezia globosa en la patogénesis Metagenomics in Onychomycosis. Analysis of a Case with a Possible Role of Malassezia globosa in the Pathogenesis Omar Fernando Cruz-Correa,1 Lourdes Ramírez-Hobak,2 Roberto Arenas3 y Xavier Soberón4 1 2 3 4

Maestro en ciencias, Departamento de Farmacogenómica, Instituto Nacional de Medicina Genómica, Ciudad de México. Residente de segundo año de dermatología, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México. Jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México. Doctor en ciencias, Instituto Nacional de Medicina Genómica, Ciudad de México.

n todos los ambientes del planeta Tierra, desde ecosistemas terrestres y acuáticos hasta nichos dentro y fuera del cuerpo humano (como la piel o el intestino), existen gran diversidad de bacterias, arqueas, hongos y virus que forman comunidades que interactúan entre sí y con elementos externos. Se conoce como metagenoma al conjunto de toda la información genética de todos estos organismos que componen una comunidad determinada,1 y como análisis metagenómico al estudio de la estructura y dinámica de estas comunidades. El análisis metagenómico ha permitido asociar cambios en la abundancia y composición de las comunidades microbianas con procesos patológicos, como obesidad, diabetes y trastornos neurológicos, entre muchos otros. Lo anterior ha ayudado a entender las interacciones entre hospederos y patógenos, y de esta manera proponer nuevas estrategias terapéuticas.2,3 En un principio se favorecían los enfoques dirigidos a genes marcadores específicos para realizar una clasificación taxonómica de los organismos que conforman una comunidad (el más conocido es la subunidad 16S del arn ribosomal). Sin embargo, cada vez se utiliza más la secuenciación directa de todo el material genético, ya sea adn (metagenoma completo) o arn (metatranscriptoma), gracias a su capacidad para proveer información sobre la composición y capacidad funcional de una población de microorganismos, reduciendo los sesgos asociados a la amplificación por pcr de estos genes marcadores en una colección de organismos diferentes.4,5 Se han descrito las poblaciones que interactúan en diversas partes del organismo, como el pulmón y el inCORRESPONDENCIA

testino. En dermatología se ha descrito microbioma de piel sana y de enfermedades, como acné, psoriasis y dermatitis atópica. No existen hasta ahora descripciones del microbioma de pelo y uñas.6 Por una parte, la piel contiene muchos microorganismos comensales; y por otra, estudios recientes indican que la microbiota protege contra la invasión de organismos patógenos pero que también posee la capacidad de producir enfermedad cuando su composición cambia.7 La importancia de conocer cómo interactúan las poblaciones de microorganismos en la piel y otros sitios, como pelo y uñas, radica en la comprensión de los procesos patogénicos que ocurren en el organismo y la aplicación de este conocimiento a otros aspectos, como el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cutáneas. Realizamos una prueba piloto con secuenciación de nueva generación de ácido desoxirribonucleico (adn) extraído de la uña de un paciente con diagnóstico de onicomicosis por Trichophyton rubrum por cultivo y reacción de cadena de la polimerasa (pcr). Se clasificó de manera taxonómica mediante el software Kraken8 con bases de datos que contienen los genomas de bacterias, arqueas, virus y hongos. Se realizó una amplificación por pcr utilizando dos juegos diferentes de iniciadores, el primero para permitir la identificación de varios dermatofitos con la capacidad de ocasionar onicomicosis (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Microsporum canis) y el segundo para identificar exclusivamente T. rubrum. Un total de 6 532 960 lecturas pasaron el control de calidad. De ellas, 96.5% (6 304 855) corresponden al genoma

Xavier Soberón n xsoberon@inmegen.gob.mx n Teléfono: 53501900, ext. 1901 Instituto Nacional de Medicina Genómica, Periférico Sur 4809, Col. Arenal, CP 14610, Ciudad de México

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

245

CARTA AL EDITOR

humano (por alineamiento con el programa bowtie-2)9 y fueron retiradas de análisis posteriores. Del total de 228 105 lecturas de buena calidad que no correspondieron al genoma humano, 29.13% (66 438) fueron clasificadas como pertenecientes a hongos, 14.97% (34 154) pertenecientes a bacterias, arqueas y virus, mientras que el restante 55.9% (127 513 lecturas) permaneció como no clasificado. Las cinco especies más frecuentes en cuanto a abundancia de secuencias pertenecen todas al reino fungi. En primer lugar Malassezia globosa, seguida por Trichophyton rubrum, Sordaria macrospora, Penicillium rubens y Aspergillus fischeri (gráfica 1). Entre las especies bacterianas más frecuentes se encuentra en primer lugar Niastella koreensis (bacteria aislada

en 2006 del suelo de un campo cultivado con gin-seng en Corea) y Chitinophaga pinensis (que cuenta con la capacidad de degradar quitina, un componente de la pared celular fúngica y del exoesqueleto de artrópodos). Los phyla más frecuentes son Ascomycota, Basidiomycota y Microsporidia para el caso de hongos, mientras que para el caso de bacterias son Bacteroidetes, Proteobacteria, Firmicutes, Acidobacteria y Actinobacteria (gráfica 2). Debido a que la onicomicosis produce una gran concentración de hongos en la uña, es de esperarse que los organismos más frecuentes sean hongos. La clasificación a nivel de phyla permite comparar los resultados obtenidos con los reportados para otros análisis metagenómicos que utilizan la subunidad 16S del rarn para obtener la abundancia y frecuencia de bacterias y ar-

Gráfica 1. Clasificación a nivel de especie. Abundancia relativa de secuencia correspondiente a cada una de las 40 especies más abundantes en la comunidad. 0.35

0.30

Abundancia relativa

0.25

0.20

■ Archaea ■ Bacteria

0.15

■ Eukaryota ■ Virus

0.10

0.00

DCMQ

246

Malassezia globosa Trichophyton rubrum Sordaria macrospora Penicillium rubens Aspergillus fischeri Mitosporidium daphniae Niastella koreensis Enterocytozoon bieneusi Chitinophaga pinensis Botrytis cinerea Talaromyces stipitatus Puccinia graminis Opitutus terrae Candidatus Solibacter usitatus Candidatus Koribacter versatilis Staphylococcus epidermidis Wolinella succinogenes Mycoplasma synoviae Propionibacterium acnes Sclerotinia sclerotiorum Gemmatimonas aurantiaca Oenococcus oeni Candidatus Nitrospira detiuvii Staphylococcus haemolyticus Marssonina brunnea Staphuylococcus aureus Candidatus Saccharimonas aalborgensis Ustilago maydis Conexibacter woesei Setosphaeria turcica Rhodothermus marinus Plautia statisymbiont Sorangium cellulosum Tetragenococcus halophilus Moorella thermoacetica Anaerococcus prevotii Rhodopirellula baltica Lodderomyces elongisporus Owenweeksia hongkongensis Rasamsonia emersonii

0.05

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

CARTA AL EDITOR

Figura 2. Clasificación a nivel de phylum. Abundancia relativa de secuencia correspondiente a los phyla más abundantes en la comunidad.

0.4

Abundancia relativa

0.3

■ Archaea

0.2

■ Bacteria ■ Eukaryota ■ Virus

0.1

queas. Así, cuatro de los cinco phyla de bacterias más frecuentes (Bacteroidetes, Proteobacteria, Firmicutes y Actinobacteria) han sido reportados también como los más frecuentes en análisis metagenómicos (por 16S) de la piel humana. Los resultados concuerdan con los obtenidos a través de la amplificación por pcr para identificar dermatofitos con la capacidad de ocasionar onicomicosis. Específicamente, durante la clasificación taxonómica un gran número de lecturas se asignaron como pertenecientes a T. rubrum, mientras que ninguna lectura fue asignada ni a T. mentagrophytes ni a M. canis. Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Euryarchaeota

Chlamydiae

Aquificae

Chloroflexi

Chytridiomycota

Planctomycetes

Nitrospirae

Gemmatimonadetes

Tenericutes

Candidatus

Verrucomicrobia

Cyanobacteria

Actinobacteria

Acidobacteria

Firmicutes

Proteobacteria

Microsporidia

Bacteroidetes

Basidiomycota

Ascomycota

Muchas especies de Malassezia se han reconocido como flora normal y patógena del ser humano; éste es un hongo levaduriforme dimórfico presente en la piel en zonas seborreicas, como piel cabelluda, cara y tórax principalmente. La mayoría de la evidencia del papel de Malassezia en la piel sana y enferma proviene de estudios con antifúngicos y cómo estos disminuyen los niveles de la levadura.10 La proporción de lecturas que se encontraron correspondientes a Malassezia son más abundantes que las de T. rubrum, el cual se considera el patógeno causante de oniDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

247

CARTA AL EDITOR

comicosis en este paciente. La proporción tan alta sugiere que este organismo puede jugar un papel importante en la onicomicosis. Es necesario realizar más estudios que comprueben la relación entre estos dos microorganismos. El conocimiento de cómo interaccionan las poblaciones de microorganismos en la uña y otros microbiomas nos ayudará a comprender mejor los procesos salud-enfermedad en el ser humano.

Agradecimientos:

Al doctor en ciencias Rigoberto Hernández Castro y al doctor Ramón F. Fernández Martínez, por su colaboración en el estudio molecular.

DCMQ

248

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

BIBLIOGRAFÍA

1. Handelsman J, Rondon MR, Brady SF et al. Molecular biological access to the chemistry of unknown soil microbes: a new frontier for natural products. Chemistry & Biology, 1998; 5(10): R245-9. 2. Human Microbiome Project C. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature, 2012; 486(7402): 207-14. 3. Shreiner AB, Kao JY, Young VB. The gut microbiome in health and in disease. Current Opinion in Gastroenterology, 2015; 31(1): 69-75. 4. Kuczynski J, Lauber CL, Walters WA et al. Experimental and analytical tools for studying the human microbiome. Nature Reviews Genetics, 2012, 13(1): 47-58. 5. Moore-Connors JM, Dunn KA, Bielawski JP, Van Limbergen J. Novel strategies for applied metagenomics. Inflamm Bowel Dis, 2016; 22(3): 709-18. 6. Drago L, De Grandi R, Altomare G et al. Skin microbiota of first cousins affected by psoriasis and atopic dermatitis. Clinical and Molecular Allergy, 2016; 14: 2-3. 7. Di Domizio J, Pagnoni A, Huber M et al. The skin microbiota: a colossus steps into the spotlight. Revue Medicale Suisse, 2016; 12(512): 660-4. 8. Wood DE, Salzberg SL. Kraken: ultrafast metagenomic sequence classification using exact alignments. Genome Biology, 2014; 15(3): 15:R46. doi: 10.1186/gb-2014-15-3-r46 9. Langmead B, Salzberg SL. Fast gapped-read alignment with Bowtie 2. Nature Methods, 2012; 9(4): 357-U354. 10. Prohic A, Jovovic Sadikovic T, Krupalija-Fazlic M et al. Malassezia species in healthy skin and in dermatological conditions. Int J Dermatol, 2015; 55(5): 494-504.

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

NOTICIAS

Primer Congreso Internacional de Pelo y Uñas First International Congress of Hair and Nails

La Sociedad Mexicana de Dermatología y la Sociedad Mexicana de Tricología invitan: Primer Congreso Internacional de Pelo y Uñas 5 y 6 de mayo de 2017 Hotel Crown Plaza, wtc Con el

aval

• cilad • Sociedad de Dermatología de Nuevo León • Colegio Médico de Dermatólogos de Jalisco • Colegio de Dermatólogos de Yucatán • Colegio de Dermatólogos del Estado de Guanajuato

Coordinadores del Congreso: • Coordinador general: Dr. Roberto Arenas • Uñas: Dra. Patricia Chang • Pelo: Dr. Daniel Asz-Sigall Invitados Internacionales • Dra. Antonella Tosti (Miami e Italia) • Dra. Lidia Rudnika (Polonia) • Dra. Patricia Chang (Guatemala) • Dr. Nilton Di Chachio (Brasil) • Dra. Rosa María Soto (Chile)

Sociedad Mexicana de Dermatología

Sociedad Mexicana de Tricología

Presidente Presidente Roberto Arenas Daniel Asz-Sigall

Vicepresidente Secretario Angélica Beirana Abril Martínez Secretario Tesorero Edoardo Torres Norma Vázquez Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

249

NOTICIAS

Programa de actividades académicas 2017 2017 Academic Program Activities Sociedad Mexicana de Dermatología, AC. (sociedad@smdac.org.mx) Hotel Crowne Plaza WTC, Sesiones primer jueves del mes, 16 horas Enero 12 Sesión inicio de actividades de la mesa directiva 2017-2018 • Bienvenida Dr. Roberto Arenas • Casos Clínicos Tricológicos Dr. Daniel Asz-Sigall Dr. Luis Enrique Sánchez Dueñas Dra. Marcela Saeb Lima • Conferencia Magistral de Pelo Dra Antonella Tosti • Asuntos varios Enero 13 Sesión Conjunta SMD-Colegio de Médicos Dermatólogos de Jalisco • Cámara de Comercio 20 hrs Febrero 2 • Dermatopatología tropical Dra. Sonia Toussaint Caire Febrero 25 Sesión conjunta SMD-Colegio de Dermatólogos del estado de Guanajuato. Celaya, Gto Marzo 2 • Pruebas al parche Dra. Lourdes Alonzo Perellón Marzo 17-18 Sesión conjunta SMD-Colegio de Dermatólogos de Yucatán Abril 6 • Casos clínico interesantes: correlación clínico-patológica Dra. Gsela Navarrete Mayo 4 No hay sesión, (Ciudad de México) Mayo 5-6 Congreso Internacional de Pelo y Uñas de la Ciudad de México, SMD, SMT, CMDJ, SDNL, SVD, CDY, CILAD

• Invitados internacionales

Antonella Tosti, Miami Patricia Chang, Guatemala

DCMQ

250

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Lidia Rudnicka, Polonia Nilton DiCacchio, Brasil Rosa Ma Soto, Chile Junio 1 Sesión conjunta SMD-Sociedad de Dermatología de Nuevo León • Tricotiodistrofias Dr. Julio Salas Julio 6 • Prurigo actínico: actualización Dra. Ma. Elisa Vega Memije Agosto 3 • Diego: Arte y Rebeldía: ¿ Lo conocemos? ¿Lo valoramos? Lic. Eduardo Rueda Septiembre 7 • Dermatoscopía Dr. Rodrigo Roldán Octubre 5 • Morfea: nuevos conceptos sobre una vieja enfermedad Dra. Ma. Teresa García Noviembre 2 No hay sesión (Día de muertos) Noviembre 7-11 Participación en el Congreso Centroamericano de Dermatología, Antigua, Guatemala Diciembre 7 • Sesión cultural: Saccharomyces cereviseae y la cerveza Lic. Edgardo Arenas • Convivencia Navideña

2018 22-26 de mayo XXVIII Congreso Mexicano de Dermatología. Querétaro, Qro. Enero 19 Sección de Micología HGMGG

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

NOTICIAS

Sesiones clínicas SMD SMD clinical sessions Centro Dermatólogico Pascua

Febrero 16

Clínica Dermatosc-Oncol, UNAM

Marzo 16

Agosto 17

CDP-Servicio de Enfermedades Colágenovasculares

Autoinmunes Dra. Virginia Martínez

CDP-Servicio de Patología de Vulva

Dra. Mónica Vences Carranza Procedimientos cosméticos en vulva

Septiembre 14

Abril 20

Octubre 19

CDP-Servicio de Dermatitis por Contacto

Dermatología López-Mateos, ISSSTE

Sección de Micología, HGMGG

Dra. Lourdes Alonzo-Romero Pareyón

Noviembre 16 Mayo 18

CDP-Servicio de Fototerapia

Dra Carolina Palacios, INP

Dra. Antonieta Domínguez Gómez

Junio 15

Diciembre 14

Dermatología Hospital Militar

CDP-Servicio de Infecciones de Transmisión Sexual

Dra Sara Pérez Cortés

Julio 13

CDP-Servicio de Psoriasis.

Dr. Cesar Maldonado

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

251

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2016;14(3):252-253

Quiz / Cromoblastomicosis Quiz / Chromoblastomycosis Fernando Treviño de la Fuente,1 Julio César Salas-Alanís,1 Alejandro Ismael Trejo Castro,1 María Guadalupe Moreno Treviño1 y Alexandro Bonifaz2 1 Departamento de Ciencias Básicas, Universidad de Monterrey. 2 Departamento de Micología, Hospital General de México.

Caso clínico

Paciente masculino de 80 años, agricultor, procedente del estado de Hidalgo, México, con antecedentes de hipertensión arterial y alérgico al metamizol. Refiere cuadro clínico de 20 años de evolución con placa hiperqueratósica en el dorso y tobillo del pie derecho, causada por un traumatismo con una piedra. El paciente presentó ardor y prurito durante varios meses, y ha sido tratado sin éxito con cremas y pastillas no especificadas (figuras 1 y 2). La cromoblastomicosis (cbm), o enfermedad de Pedroso y Lane, es una micosis por implantación o subcutánea producida por hongos melanizados o dematiáceos la mayoría incluidos en el orden Chaetothyriales.1-4 Los principales géneros causantes son: Fonsecaea, Phialophora y Cladophialophora. En México, la especie que más se observa es Fonseca pedrosoi.1 Predomina en climas tropicales y subtropicales (80%), afecta con mayor frecuencia a hombres de 30 a 60 años de

Figura 1. La exploración presenta una placa verrugosa de 15 × 10 cm de diámetro,

rodeada de una piel hipocrómica atrófica. DCMQ

252

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

edad (67%), por lo regular campesinos. Debido a la exposición al material contaminado, se han reportado casos en todo el mundo, aunque predomina en el continente americano.2 En Centroamérica es más común en Costa Rica (un caso por cada 24 000 habitantes), así como Brasil, Colombia, Ecuador, Argentina, Puerto Rico y Republica Dominicana. No se transmite de una persona a otra. En México ocupa el tercer lugar entre las micosis subcutáneas o por implantación, y la mayor parte de los casos proviene de los estados de Sinaloa (mayor zona endémica), Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Chiapas e Hidalgo; la zona endémica más importante es la Huasteca, que incluye valles, ríos y temperaturas de entre 20 oC a 25 oC.2 El agente etiológico entra a través de heridas por punción transcutánea, es decir, se inocula por solución de continuidad. Las lesiones primarias están representadas por una pápula eritematosa o un crecimiento verrugoso, que pueden presentar descamación, y que aumenta gradualmente desde el sitio de infección.3 En etapas avanzadas de la enfermedad pueden ocurrir lesiones satélites que surgen al rascarse (autoinoculación) y se propaga por el sistema linfático.4 Los cambios clínicos progresan lentamente y con frecuencia tienen un período de 10 años entre la infección y el diagnóstico, por lo que

Figura 2. Biopsia de piel con hiperqueratosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La dermis papilar y reticular muestran infiltrados inflamatorios mixtos con focos de polimorfonucleares, histiocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño. Presencia de estructuras ovoides de color café (HE 40x).

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

QUIZ / CROMOBLASTOMICOSIS

JULIO CÉSAR SALAS-ALANÍS Y COLS.

la infección por cbm puede progresar en linfadenopatías, aumento de la descamación, degeneración carcinomatosa y elefantiasis de la extremidad afectada.2 Las infecciones por cbm pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, sin embargo, en un estudio en el que se evaluó a 27 brasileños diagnosticados con cromoblastomicosis, los pacientes presentaron un mayor porcentaje de lesiones en las extremidades inferiores (59.2%), seguido por la localización en las extremidades superiores (29.6 por ciento).5 Las infecciones que presentan síntomas similares a la cbm son: infecciones por hongos (paracoccidioidomicosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, phaeohyphomycosis, esporotricosis, candidosis, granuloma de Majocchi); infecciones por bacterias (tuberculosis cutánea, lepra, sífilis terciaria, nocardiosis, ectima); micobacteriosis no tuberculosa (Mycobacterium marinum, M. fortuitum); infecciones por parásitos (leishmaniasis y rinosporidiosis).6 La cromoblastomicosis también debe diferenciarse de las enfermedades no infecciosas, como el carcinoma espinocelular, la psoriasis, la sarcoidosis o el lupus eritematoso.4,7 Hacer el diagnóstico diferencial de la cbm no es de gran dificultad, el diagnóstico estándar se basa en la presencia de cuerpos muriformes en la muestra de hidróxido de potasio obtenido a partir de las muestras de piel, o bien por medio de la biopsia y estudio histopatológico.3 En el tejido de biopsia los elementos fúngicos son muy evidentes debido a su color marrón. En las costras y escamas de la piel se observan filamentos oscuros y en el material de la biopsia de tejido epidérmico y subcutáneo se observan células muriformes grandes (4-12 µm) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o más septos, de color marrón oscuro.8 En el estudio histopatológico se pueden observar espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis, así como hiperplasia carcinomatosa. La dermis presenta un proceso granulomatoso piógeno, con abundantes linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos. Con frecuencia se observan cuerpos muriformes en las células gigantes. Las papilas dérmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados.8 El tratamiento para la cromoblastomicosis dependerá del tiempo y el tamaño de la lesión, y del agente causal.3 Existen diversos tratamientos como la criocirugía, la termoterapia y la vaporización láser, que sólo se utilizan en etapas tempranas.4,9,10 Dependiendo el tamaño de la lesión, los fármacos más utilizados son itraconazol en dosis de 200-400 mg y terbinafina en dosis de 250-500 mg.10-15

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

Otro tratamiento que ha tenido algunos resultados positivos es la combinación de itraconazol con 5-fluocitosina,16 y el posaconazol de 800 mg por día.3 A pesar de que en Nuevo León son relativamente comunes los casos de coccidioidomicosis porque es zona endémica, estos casos de cromoblastomicosis son importados de estados endémicos como Hidalgo, Oaxaca, Chiapas, y se deberá tener en mente este diagnóstico ante la sospecha de micosis subcutánea.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bada M, Arenas R, Vergara L. Cromoblastomicosis en Veracruz. Un caso curado con extirpación quirúrgica. Med Int Mex, 2012; 28(2): 192-5. 2. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 5a ed. México: McGraw-Hill; 2013. 3. Krzys´ciak PM, Pindycka-Piaszczyn´ska M, Piaszczyn´ski M. Chromoblastomycosis, Derm Alergol, 2014; 31(5): 310-21. 4. Queiroz-Telles F, Esterre P, Pérez-Blanco M et al. Chromoblastomycosis: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Med Mycol, 2009; 47(1): 3-15. 5. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Chromoblastomycosis: study of 27 cases and review of medical literature, An Bras Dermatol, 2010; 85(4): 448-54. 6. Minotto R, Bernardi CD, Mallman LF et al. Chromoblastomycosis: a review of 100 cases in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. J Am Acad Dermatol, 2001; 44(4): 585-92. 7. Castro L, De Andrade TS. Chromoblastomycosis: still a therapeutic challenge. Expert Rev Dermatol, 2010; 5(4): 433-43. 8. De Hernández F. Cromoblastomicosis. México: Departamento de Microbiología y Parasitología-unam. Disponible en: http://www.facmed. unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/cromoblastomicosis.html. 9. Bonifaz A, Carrasco-Gerard E, Saul A. Chromoblastomycosis: clinical and mycologic experience of 51 cases. Mycoses, 2001; 44(1-2): 1-7. 10. Queiroz-Telles F, Santos DW. Challenges in the therapy of chromoblastomycosis. Mycopathologia, 2013; 175(5-6): 477-88. 11. Bonifaz A, Saul A, Paredes-Solís V et al. Treatment of chromoblastomycosis with terbinafine: experience with four cases. J Dermatolog Treat, 2005; 16(1): 47-51. 12. Esterre P, Inzan CK, Rtasioharana M et al. A multicenter trial of terbinafine in patients with chromoblastomycosis: effects on clinical and biological criteria. J Dermatolog Treat, 1998; 9(1): S29-34. 13. Queiroz-Telles F, Purim KS, Fillus JN et al. Itraconazole in the treatment of chromoblastomycosis due to Fonsecaea pedrosoi. Int J Dermatol, 1992; 31(11): 805-12. 14. Queiroz-Telles F, Santos DW. Chromoblastomycosis in the clinical practice. Curr Fungal Infect Rep, 2012; 6(4): 312-9. 15. Restrepo A, González A, Gómez I et al. Treatment of chromoblastomycosis with itraconazole, Ann N Y Acad Sci, 1988; 544: 504-16. 16. Antonello VS, Da Silva MC, Cambruzzi E et al. Treatment of severe chromoblastomycosis with itraconazole and 5-flucytosine association. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 2010; 52(6): 329-31.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

253

Normas para autores DCMQ

254

Información general Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publica artículos sobre todas las áreas de la dermatología. La revista se publica cuatro veces al año (trimestral). Pueden incluirse los siguientes tipos de artículos: • Editoriales • Artículos originales • Casos clínicos y reportes de casos • Artículos de revisión • Reportes de la industria • Cartas al editor El idioma oficial de la revista es español. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet será rechazado, dado a que el plagio está penado internacionalmente. Todos los artículos se envían a una revisión previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrónico (CD, DVD o enviado por correo electrónico), indicando el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión (ejemplo: La piel: diagnóstico. Juan Pedroza. Word 2008). El disco solo debe contener la versión final del artículo. El texto y las ilustraciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografías y otras imágenes digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. “archivo.jpeg”). La extensión máxima de los artículos originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar las 15 hojas. El manuscrito se ordena de la siguiente manera: página del título, resumen estructurado (abstract), palabras clave, introducción, material y método, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, cuadros, fotografías y pies de fotografía o figura. En la primera página aparecerá el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el máximo grado académico obtenido, servicio, departamentos e institución a los que pertenecen. Los datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente orden: nombre, correo electrónico, dirección postal, número de teléfono y/o número de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la misma institución, el nombre de ésta se escribirá una sola vez, al final. La identificación de los autores debe hacerse con números en superíndice (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no deberán separarse con guiones sino con espacio. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, nítidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indica cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Los dibujos, fotografías, gráficas y otras ilustraciones deben realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arábigos y tener un título breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No usar líneas internas horizontales o verticales. Todos los cuadros deben estar citados en el texto. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen en inglés y en español (salvo que el manuscrito original esté escrito en inglés), de no más de 250 palabras, que deberá estar estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Los resúmenes de los textos demostrativos o estadísticos se limitarán a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen deberán estar explicadas en el contenido del artículo; limite el uso de abreviaturas y acrónimos. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendrá de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen (abstract, no summary) en inglés. Abstract. Es la traducción correcta del resumen al inglés. Cuerpo del texto. Deberá contener introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, incluidos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investigaciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comité de Revisión de Investigación en Humanos de la institución en la cual se realizó la investigación. La declaración a este respecto debe ser incluida en la sección de materiales y métodos. Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombre genérico, dosis y vías de administración. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica no considerará para publicación manuscritos sobre estudios en animales. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observaciones importantes. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice, sin paréntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término comunicación personal. Sí se permite, en cambio, la expresión en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deben citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarán todos los autores cuando sean seis o menos, y si son más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará Suppl x entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma: en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Observe el uso de las comillas, la puntuación, los espacios, las cursivas y la numeración completa. Los libros o monografías se referirán de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed.; México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, ciudad de la casa editorial, editor del libro, año: páginas. • Ejemplo artículos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Ejemplo capítulos de libros: Szepietowski JC. Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 39-54. Legal. 1) Los autores deben revelar cualquier vínculo comercial o de otro tipo que pueda implicar un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Deben incluirse en el encabezado del artículo todas las instituciones a las que los autores estén afiliados y/o que apoyen financieramente el trabajo realizado. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes cuenta con permiso explícito por escrito del autor y editor originales para su publicación en Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. Es responsabilidad del autor asegurar la obtención de tales permisos. Trasmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: “El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatología cosmética, médica y quirúrgica, que será propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatología cosmética, médica y quirúrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse al correo electrónico buzon@dcmq.com.mx

Volumen 14 / Número 3 n julio-septiembre 2016

lines of ethics dictated in the declaration of Helsinki of 1975 and endorsed by the Human Rights Committee of the institution in which the research was carried out. This declaration must be included in the section of material and methods. Identify the method, equipment (supplierís name and address in parenthesis) and procedures in detail enough as to let other researchers reproduce the results. Briefly explain the methods that are already published but not well-known; describe new methods or methods substantially modified, explain the reasons for their use, and evaluate their limitations. Identify exactly each drug and chemical product used, including generic name, dosage and way of administration. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica will not consider for publication research reports on animals. Results. A logical sequence must be followed. Do not repeat in the text data from tables or illustrations; just emphasize or summarize important observations. Discussion. Emphasize new and important issues of the work. Do not repeat particular details of data or other information already explained in previous sections. Explain the meaning of the results and their limitations, including repercussions for further research studies. Link the conclusions with the main objectives of the study, and avoid statements and conclusions without foundations. Suggest new hypothesis when there are solid basis. References must be cited in the same order as they appeared in the text (identify references in the text using super index, no parenthesis and no spaces in between). Whenever punctuation marks are needed, references should be written after the marks. They should appear numerically in the text, e.g.3 References to articles should include: surname of authors followed by initials, title of the paper in the original language, name of the journal (abbreviated according to Index Medicus), year of publication, volume and first and last page. The term personal communication must be avoided. In press, though, is admitted when a manuscript has already been accepted for publication in a journal; but It must be quoted as observations not published yet when it has been taken from texts that have not yet been approved for publication. All authors are quoted when there are six or less. Whenever there are more than six, use et al. for the following. If the quoted article is part of a supplement, Suppl x must be added between volume and first page. Bibliographic quotations in this journal will be ordered as follows: Torres BG, García RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Books or monographs will be written as follows: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a ed. México, Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Reference to a complete book or to a chapter in a book should be typed as follows: surnames of authors followed by initials, chapter in quotation marks, title of book must be written in Italics, place of publication, name of publisher, first and last page. • Articles: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-199. • Books: Odds FC. Candida and Candidacies. London, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. • Book chapters: Szepietowski JC. Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers 2004: 39-54. Legal 1) It is mandatory for the authors to disclose any commercial or other affiliation that might involve a conflict of interests in connection with the submitted article. All funding sources supporting the work, and institutional and corporate affiliations of the authors must be acknowledged on the title page. 2) Authors should guarantee that material taken from other sources is accompanied by clear written statements from the original author and publisher giving permission for the material to be reproduced in Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. It is the authorís responsibility to guarantee that authorizations are obtained. Copyright transfer. A letter must be sent with the manuscript, signed by all the authors, containing the following paragraph: “The signer(s) transfer all copyrights to the journal Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, which will be the owner of all submitted material for publication”. This transfer will only be valid in case the article is published by the journal. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica reserves the right to change or modify the text, for the sake of better comprehension, without changing the meaning of its contents. Articles and every communication related to this publication should be sent to buzon@dcmq.com.mx

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Authors guidelines

General information Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica publishes articles on all fields of dermatology. The journal is published four times a year (quarterly). The type of articles and manuscripts that can be included are as follows: • Editorials • Original research reports • Case reports and short reports • Review articles • Pharmaceutical reports • Letters to the editor The official language of the journal is Spanish. Manuscripts must be submitted exclusively to the journal on the understanding that they have not been published elsewhere. Peer review is mandatory for all submitted papers. Manuscripts, should be submitted as computer files (CD, DVD or sent by e-mail), indicating title of paper, name of the main author, and the number of the version for the program (e.g.: Skin: diagnosis. Juan Pedroza. Word 2008). Files must only contain the final version of the article. Texts and graphics should be sent in separate sets. Photographs and other digital images must be sent in an adequate compressed format (e.g.: “file.jpeg”). Maximum length for original articles is 15 pages, clinical cases 8 pages, and four images or tables. Reviews must not exceed 15 pages. Manuscripts should be organized as follows: title page, abstract, introduction, materials and method, result, discussion, conclusions, acknowledgements (if any), references, tables, figures, including their proper foot notes. First page should contain full title with no more than 85 characters, the names of all authors, highest academic degrees, the institution of origin, name and address for correspondence of the main author, including fax number, telephone number and e-mail address. If all authors work for the same institution and are assigned to different departments, the name of the institution should be written only once at the end. Authors’ names should be identified by asterisks up to four (, , , ); if there are more than four authors, asterisks must be repaced by super index numbers (1, 2, 3, 4, 5). For identification purposes, every sheet must have the main authorís initial name and complete surname in the upper left corner, and the progressive page number on the upper right corner. All graphic material sent in slides, color or black and white, must be clear and well defined. In every frame, a key word identifying the article, number of slide, and main author’s surname must be written in ink, as well as an arrow indicating the upper view of the slide. If the slide contains previously published materials, the copyright owner should Include a written authorization. All graphics and illustrations must be done professionally or elaborated in a computer program, and submitted with the text file, indicating the computer program used. Tables must be cited in Arabic numbers. Each one must have a short title; foot-notes will include explanation notes clarifying abbreviations not commonly used. No horizontal or vertical lines will be used inside the tables. All tables must be mentioned in the text. Abstract (not Summary). The second sheet will include an abstract in spanish and english (or only english if it is a non spanish manuscript), limited to 250 words, mentioning background, material and method, results, and conclusions. Abstracts of demonstrative and statistical manuscripts should limit to 150-200 words. All abbreviations used have to be explained in the article; the use of abbreviations and acronyms must be limited. Within this structure, purposes, basic procedures, methodology, main findings (precise data and statistical relevance), as well as main conclusions must be stated. At the end, 3 to 10 keywords or phrases must be added. Body of the text. It must contain Introduction, Material and methods, Results and Discussion, in all cases of experimental or observational articles. Other type of articles, such as case reports, reviews and editorials will not use this format. Introduction. Briefly express the main objective of the article. Summarize the logic basis of the study or observation. State strictly pertinent references, avoid excessive reviews of the subject. Material and method. Describe clearly the selective process in order to observe subjects or individuals who took part in the experiments (patients, including witnesses). Data collected from research carried out in humans must include the evidence of the informed consent from each patient. They must show as well that the test protocol was carried out in observance of the guide-

DCMQ

255