Revista Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica VOL 13 Nº 4 by CILAD

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 13 / Número 4 / octubre-diciembre 2015

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 n Número 4 n octubre-diciembre 2015

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Roberto Arenas Guzmán

Facultad de Medicina Hospital Universitario, uanl Medipiel, Instituto de Dermatología Hospital General “Doctor Manuel Gea González”

Edoardo Torres Guerrero

Hospital General “Doctor Manuel Gea González”

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Graciela Ponzoni

Asistente

Consejo editorial

Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Hospital Ángeles Lomas Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Hospital Español Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Hospital ABC Clínica privada Clínica privada, Hospital Juárez Universidad Autónoma de Aguascalientes Clínica privada Instituto Nacional de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León

Coordinación y dirección comercial

Medipiel y Servicios Administrativos

Diseño y formación electrónica

Pedro Molinero

Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas

Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 13, Núm. 4, octubre-diciembre 2015, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 7 de diciembre de 2015. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Internacional

Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Ruzicka, Thomas Sattler, Gerhard Argentina Allevato, Miguel Cabo, Horacio Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Larralde, Margarita Pierini, Adrián Troielli, Patricia Bolivia De la Riva, Johnny Diez de Medina, Juan Carlos Zamora, Juan Manuel Brasil Alchorne, Alicia Azulay, Luna Costa, Izelda Cunha, Paulo R. Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Shiratsu, Ricardo Steiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel

Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Canadá Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Lui, Harvey Pollack, Sheldon Shapiro, Jerry Chile Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan Molgo, Montserrat Colombia Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Halpert, Evelyne Duque, Hernán Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Olmos, Edgar Páez, Elías Costa Rica Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ecuador Ollague, Kléver Ollague Torres, José Uruaga Pazmiño, Enrique El Salvador Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique España Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Moreno, José Carlos Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel Vilata, Juan José Estados Unidos Abramovits, William Benedetto, Anthony Brauner, Gary Diegel, Daniel Draelos, Zoe Elston, Dirk Field, Larry Florez, Mercedes Janniger, Camila K. García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Maloney, Millikan, Larry Monheit, Gary Nouri, Keyvan Pandya, Amit Pariser, David Parish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry

Ruiz Esparza, Javier Schwartz, Robert A. Spencer, James Tomecky, Kenneth J. Tosti, Antonella Zaiac, Martin Francia Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Grecia Dasio Plakida, Dimitra Katsambas, Andreas Guatemala Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos India Jerajani, Hemangi Verma, Shyam Inglaterra Barlow, Richard Griffihs, Christopher Hay, Roderick McGrath, John Israel Ginzburg, Alejandro Landau, Marina Italia Gelmetti, Carlo Gianetti , Alberto Landi, Giorgio Marini, Leonardo Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Japón Miyachi, Yoshiky Líbano Kibbi, Abdul-Ghani Noruega Haneke, Eckart Panamá Arosemena, Reynaldo Ríos Yuil, José Manuel Paraguay Guzmán Fawcett, Antonio Perú Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando Portugal Masa, Antonio Picoto, Antonio República Checa Hercogova, Jana República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Suiza Saurat, Jean Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Comité editorial

México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Asz-Sigall, Daniel Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Fierro, Leonel Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

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Índice

Index

Editorial 280

¿Dermatólogos especialistas en adolescencia? Eduardo David Poletti

282

Tinea corporis. Estudio micológico y epidemiológico de 357 casos Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Selina Marioni-Manríquez, Óscar Omar Tello-Ibáñez, Diana C. Vega, Elsa Vásquez del Mercado, Carmen Rodríguez-Cerdeira, Roberto Arenas Reacciones cutáneas adversas por anticonvulsivantes. Estudio de 12 casos en un hospital privado de especialidades Juan José Salazar del Valle, Gloria I. León Quintero

From the Editors 280

¿Dermatologists specialists in adolescence? Eduardo David Poletti

282

Tinea corporis. Mycological and epidemiological study of 357 cases Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Selina Marioni-Manríquez, Óscar Omar Tello-Ibáñez, Diana C. Vega, Elsa Vásquez del Mercado, Carmen Rodríguez-Cerdeira, Roberto Arenas Drug-induced skin reactions to anticonvulsants. A report of 12 cases in a private hospital of specialties Juan José Salazar del Valle, Gloria I. León Quintero

Artículos originales

289

Original articles

289

Artículos de revisión 294

Etiología, fisiopatología y cuadro clínico de metástasis cutáneas por neoplasias malignas extracutáneas Karla E. Paz-Guízar, Jorge Ocampo-Candiani

Review articles 294

Educación Médica Continua Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología Orly Cheirif Wolosky, María del Mar Sáez de Ocariz, Lorena Lammoglia Ordiales 313 Cuestionario 305

Continuous medical eductaion Topical corticoids: current data, its indications and adverse effects in dermatology Orly Cheirif Wolosky, María del Mar Sáez de Ocariz, Lorena Lammoglia Ordiales 313 Questionnaire 305

Casos clínicos / G enodermatosis 314

Síndrome de Netherton: comunicación de dos pacientes J.C. Diez de Medina, E.C. Antezana y M. Sangueza

Clinical cases /G enodermatoses 314

Casos clínicos / P araneoplásico 318

Granuloma anular macular generalizado, asociado a linfoma Hodgkin María Luz Bollea Garlatti, Aldana Soledad Vacas, Denise Valdivia, Ana Clara Torre, Paula Enz, Ricardo Galimberti

Desafío clínico dermatológico 323 Quiz Ana García Gil, Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memije

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Etiology, physiopathology and clinical manifestations of cutaneous metastasis from internal malignancies Karla E. Paz-Guízar, Jorge Ocampo-Candiani

Netherton syndrome: A report of two cases J.C. Diez de Medina, E.C. Antezana y M. Sangueza

Clinical cases / P araneoplastic 318

The generalized macular granuloma annulare, associated to Hodgkin lymphoma María Luz Bollea Garlatti, Aldana Soledad Vacas, Denise Valdivia, Ana Clara Torre, Paula Enz, Ricardo Galimberti

Dermatological clinical challenge 323 Quiz Ana García Gil, Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memije

Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Dermatoscopia 324

Vascularización en dermatoscopia tumoral Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos-Ortega

331

Síndrome del hombre azul asociado a retigabina: a propósito de un caso Rosa Isabel Pérez-Lizárraga, Adameck Abraham Hernández-Collazo, María del Socorro Hernández-Arana

Dermoscopy 324

Dermoscopy tumor vascularization Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos-Ortega

331

Blue man syndrome associated to retigabine drug: a case report Rosa Isabel Pérez-Lizárraga, Adameck Abraham Hernández-Collazo, María del Socorro Hernández-Arana

Novedades en dermatología

News in dermatology

Desafío clínico dermatológico 335

¿Cuál es su diagnóstico? Gabriel Murillo Nader, Daniel Fernández-Esquivel, Olga Carolina Rojas-García, Ivette Miranda, María Guadalupe Moreno Treviño, Julio César Salas Alanís

336

Hiperuricemia y psoriasis. Nuevas implicaciones de una vieja relación Adameck Abraham Hernández Collazo, Guadalupe Villanueva Quintero, Anabell Alvarado Navarro, Eduardo David Poletti Vázquez

340

Jornada comunitaria en la Mixteca poblana Laura Juárez Navarrete, Julieta Ruíz Esmenjaud

343

Exantema agudo del vih Patricia Chang, Génesis Argueta Gylari Calderón Pacheco Fibromas del aparato ungueal Patricia Chang, Tyson Meaux Carta a mi Maestro

Dermatological clinical challenge 335

What is Your Diagnosis? Gabriel Murillo Nader, Daniel Fernández-Esquivel, Olga Carolina Rojas-García, Ivette Miranda, María Guadalupe Moreno Treviño, Julio César Salas Alanís

336

Hyperuricemia and psoriasis. An old relationship with new implications Adameck Abraham Hernández Collazo, Guadalupe Villanueva Quintero, Anabell Alvarado Navarro, Eduardo David Poletti Vázquez

340

Community Day in the Mixteca of Puebla Laura Juárez Navarrete, Julieta Ruíz Esmenjaud

Controversias

Disputes

Medicina comunitaria

Community Medicine

Cartas al editor

347 351

Letter to the Editor 343 Acute hiv exanthem Patricia Chang, Génesis Argueta Gylari Calderón Pacheco 347 Nail apparatus fibromas Patricia Chang, Tyson Meaux 351 Letter to My Teacher

Noticias 354 Libros Atlas. Enfermedades de la mucosa oral 355 357 359

Respuesta al Quiz Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? Normas para los autores

Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

News 354 Books Atlas. Enfermedades de la mucosa oral 355 357 360

Quiz Answer What is Your Diagnosis? Answer Author's Guidelines

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DermatologíaCMQ2015;13(4):280-281

¿Dermatólogos especialistas en adolescencia? ¿Dermatologists specialists in adolescence?

Al mirar a un joven no me admira la imperfección de su vida, sino la perfección de su juventud Rabindranath Tagore

istinguid@ colega dermatólog@, gentil lector@: revise usted sus estadísticas diarias y encontrará, quizá, que más de 50% de sus consultas actuales provienen de atender a adolescentes. ¡Comparto su felicidad de poseer esa oportunidad, en contraste con muchas especialidades que no tienen asomo a ese grupo de enfermos! En el ordenamiento de diagnósticos y como hecho a propósito, lidera esa lista por su prevalencia el acné y sus complejas presentaciones. Es la patología cutánea diagnosticada con más frecuencia durante la adolescencia, causante de indudable morbilidad psicológica, con problemas que van desde la ansiedad, hasta el aislamiento social, la agresividad e incluso la depresión e ideaciones suicidas. Por tanto, este ejemplo nos hace pensar en la necesaria reactualización para atender a ese grupo etario, adaptándonos al estilo de vida del siglo en curso. La mezcolanza de malos hábitos y nuevos comportamientos integran un periodo problemático y de alto riesgo; en esta etapa se inician situaciones potencialmente graves para su vida actual y futura: accidentes, lesiones, violencia, problemas familiares, consumo de alcohol y drogas, conductas sexuales arriesgadas, alteraciones de salud mental y del aprendizaje, entre otras. Buena parte de estos comportamientos se pueden prevenir, de ahí el importante papel de nosotros dermatólogos. Desde la realización intencionada de la historia clínica en este sector poblacional, podemos detectar temeridad y temperamento vivo, poca prudencia y juicio débil. Eventualmente, durante la consulta el familiar y el paciente protagonizan un enfrentamiento verbal ríspido, altisonante y de reclamo, donde usted pasa a ser el impávido réferi de ese ring/consultorio (recuerde esas frecuentes escenas en que usted percibe que el paciente no acude por su propia voluntad). No pocos hemos vivido la experiencia de atender a un adolescente que consulta por pápulas perladas en el pene, confundidas con condilomas acuminados, y que ya han sido tratadas obstinadamente con diversos tópicos, crioterapia o electrodesecación. ¿Se imagina la experiencia atroz que eso significa para un adolescente que quizá ni su vida sexual ha iniciado? Las alteraciones de carácter internalizador, como depresión, ansiedad social y alteraciones de la conducta alimentaria predominan en las adolescentes, mientras que las de tipo externalizador, como los trastornos de la conducta, son más frecuentes en el género masculino. Las situaciones conflictivas de los adolescentes, unidas a la fragilidad de su personalidad en desarrollo, constituyen un marco idóneo para la eclosión de trastornos mentales, los más frecuentes: alteraciones emocionales, ansiedad, depresión, falta de control de los impulsos, trastornos adaptativos y los comportamientos autodestructivos. La piel, pivote expresivo de todos los sistemas del organismo humano, es carta de presentación e identidad hacia el exterior. À propos, citemos como ejemplo la dismorfofobia o delirio de dismorfosis del adolescente. Ésta expone la estrecha relación con fracasos narcisistas e insuficiencias de la estructuración del Yo, aun en estudiantes en edad universitaria (Poletti-Vázquez, E.D. et al., “Prevalencia de trastorno dismórfico

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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EDUARDO DAVID POLETTI

corporal en estudiantes de medicina de la Universidad Autónoma de Aguascalientes”, dcmq, 2010, 8, 1: 17-21). Como parte de los desafíos de adaptación y conducta, también los trastornos de somatización son resultado de ansiedad, miedo y depresión. Debemos tener en cuenta que el cuerpo es traductor de vida psíquica. Consideremos el ejemplo estigmatizante de la hiperhidrosis axilar o de las manos. Una vez delineado el protocolo escalonado de su tratamiento terapéutico, el paciente comenta: “Para qué esperar aplicándome sustancias cuando el tratamiento definitivo (que ya leí en internet) es la simpatectomía por videotoracoscopía”. Ante esa afirmación, con frecuencia he escuchado a los padres que acompañan al paciente aseverando: “¡Vea usted doctor, cómo los adolescentes de hoy no toleran frustrarse ni conocen la palabra paciencia!” Algunas veces respondo: “No se preocupe, es un padeciente”. ¿Y qué pasa cuando la demanda se deniega, se retrasa o se mantiene ausente? ¿Invade el sentimiento de frustración aniquilante en el paciente adolescente? Es innegable que a nuestros adolescentes les prodigamos tempranamente una sociedad de consumo, donde la gratificación de necesidades y deseos son casi inmediatos, y donde la omnipotencia infantil se ve alimentada por el exterior en lugar de frustrada. Pensemos en los casos en que el paciente ahora ya es adolescente, y vivía con la esperanza de que su dermatitis atópica despareciera en su etapa escolar, pero ahora todavía persiste afectando su calidad de vida. Acude a usted como séptima opinión con una compilación enciclopédica de recetas. ¿Cómo le plantearía usted que probablemente siga rascándose toda la vida? La capacidad de espera no se presenta, queda desvanecida y en su lugar se coloca la urgencia de la satisfacción inmediata, saldrá a relucir el “aquí y ahora”. Es momento para que le ayude al paciente y desentrañe su más virtuosa resilencia. Replanteemos sin mostrar brecha generacional: ¿cómo podemos mejorar profesionalmente para comprender más a estos pacientes? El tipo de prevención más habitual es la secundaria, la que intenta que el diagnóstico y el tratamiento se realicen lo más precozmente posible median-

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EDITORIAL

te la contención y la redefinición del cuadro presentado y de las circunstancias de ese adolescente. La dermatología actual está a la vanguardia aplicando esto. Sirva el primer ejemplo nuevamente, el caso del acné, como corolario. Durante años y en diversos foros hemos debatido sobre la asociación de isotretinoína y depresión. Hasta donde llevamos analizado y concluido, hoy cada vez nos convencemos más de que en este tipo de prevención los dermatólogos somos y seremos pieza clave para la detección y derivación a los servicios de salud mental, para lo cual existen una serie de síntomas y signos de alarma, o preexistentes o paralelos, de padecer: lo fundamental consiste en detectar cualquier cambio en las rutinas y forma de ser del adolescente, más allá de lo esperado. Esa valoración tiene dos parámetros de gran trascendencia: la intensidad de los síntomas y signos y su persistencia en el tiempo. La presencia de síntomas persistentemente agresivos y/o de la serie depresiva, con oscilaciones bruscas de humor y respuestas desproporcionadas a los estímulos. De esto debe deslindarse al paciente antes de entregarle su receta y, muchas veces, recomendar la atención psiquiátrica concomitante. Aun así, es por demás frecuente que ante cualquier modificación en el estado de ánimo se culpe tan sólo a la vitamina A sistémica que usted prescribió. Suspire hondo, sea compasivo, retome el caso y explique nuevamente con renovado rigor científico. Conscientes de que la atención del adolescente es multi e interdisciplinar, suscitemos revisiones más periódicas de los temas capitales de la adolescencia con expertos, invitémoslos a nuestros congresos, ahora que esta área se cataloga como gran subespecialidad. Confiemos, además, en el aforismo del escritor estadounidense James Rousell Lowell, quien afirmaba que “si la juventud es un defecto, es un defecto del que curamos demasiado pronto”. Así sea. Dr. Eduardo David Poletti Dermanorte Aguascalientes, Ags., México

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2015;13(4):282-288

Tinea corporis. Estudio micológico y epidemiológico de 357 casos Tinea corporis. Mycological and epidemiological study of 357 cases Javier Filiberto Guevara-Cervantes1, Selina Marioni-Manríquez1, Óscar Omar Tello-Ibáñez1, Diana C. Vega2, Elsa Vásquez del Mercado2, Carmen Rodríguez-Cerdeira3, Roberto Arenas4 1 2 3 4

Médico pasante de Servicio Social, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México Micóloga, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México Servicio de Dermatología, Hospital do Meixoeiro y Universidad de Vigo, España Jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México

Fecha de aceptación: agosto, 2015 ABSTRACT RESUMEN

A ntecedentes : la tiña del cuerpo representa 15% de la consulta en dermatología, y el principal agente etiológico es T. rubrum. El estándar de oro para el diagnóstico es el examen directo y el cultivo. O bjetivos : determinar la frecuencia de la tiña del cuerpo y los datos micológicos y epidemiológicos durante 21 años en un hospital general. M etodología : estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en 357 casos. Se revisaron los registros de la Sección de Micología entre los años 1994 a 2014 del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Se confirmó el diagnóstico por medio de examen directo y/o cultivo. R esultados : predominó el sexo femenino (53.7%), hubo una frecuencia bimodal de los 11 a 17 y de los 18 a 30 años, el tronco fue la región más afectada con 138 casos (38.6%) y el agente causal predominante fue T. rubrum en adultos (30.5%) y M. canis en niños (7.8%). C onclusiones : la tiña del cuerpo es causada fundamentalmente por T. rubrum y M. canis, y las zonas más afectadas fueron el tronco y las extremidades inferiores. El estándar de oro para el diagnóstico fue el examen (96.6%), y el cultivo fue positivo en casi la mitad de los casos (46.7%). P alabras clave : tiña del cuerpo, micosis superficial, dermatofitos.

Introducción

as tiñas o dermatofitosis son entidades clínicas muy frecuentes, afectan a entre 20 y 25% de la población mundial.1 En México abarcan 82% de las micosis superficiales y se encuentran dentro de las diez primeras causas CORRESPONDENCIA

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B ackground : tinea corporis (ringworm) represents 15% of dermatological consultation and the principal etiological agent is T. rubrum. Gold standard in diagnosis is koh and culture. O bjectives : to determine the frequency of body ringworm as well as mycological and epidemiological data in a period of 21 years in a general hospital. M ethodology : restrospective, descriptive and transversal study in 357 patients. Data was collected from the Mycology Section at “Dr. Manuel Gea González” General Hospital from 1994 to 2014. Diagnosis was confirmed by koh and mycological culture. R esults : we found a female predominance (53.7%), a bimodal frequency was observed from 11 to 17 and from 18 to 30 years of age. The most affected region was the thorax in 138 cases (30.5%). The most common etiological agent was T. rubrum in adults (30.5%) and M. canis in childrens (7.8%). C onclusions : most cases of tinea corporis are caused by T. rubrum and M. canis. Thorax and lower limbs were most frequently affected. The gold standard for diagnosis was koh (96.6%), culture was positive in almost half of the cases (46.6%). K eywords : tinea corporis, superficial mycosis, dermatophytes.

de consulta dermatológica.2 La tiña del cuerpo, también conocida como tinea corporis o epidermofitosis, representa el 15%3 y es causada por dermatofitos pertenecientes a los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.4,5 Se le considera la micosis superficial más frecuente.6

Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, México D.F.

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JAVIER FILIBERTO GUEVARA-CERVANTES Y COLS.

Se distinguen dos formas clínicas principales: tricofítica y microscópica. La primera se caracteriza por placas grandes, de crecimiento centrífugo, con borde activo, y el agente causal predominante en adultos es T. rubrum, mientras que en niños es T. tonsurans.5 La tiña microspórica es causada por M. canis y se caracteriza por placas pequeñas y múltiples.3 En pacientes con defectos de la respuesta inmunológica celular la presentación puede ser diferente.7 Las dermatofitosis en cualquier localización son de distribución universal, la incidencia es mayor en climas húmedos, tropicales y subtropicales,6 pero algunos agentes etiológicos predominan en determinadas áreas geográficas. No existe predilección por género ni edad. Se han identificado diversas condiciones que pueden favorecer el desarrollo de estas micosis, algunas de ellas son: hábitos higiénicos inadecuados,8 uso de ropa sintética, práctica de deportes de contacto (judo y lucha grecorromana), tratamientos con glucocorticoides tópicos, estados de inmunocompromiso y predisposición genética.9,10 Los dermatofitos pueden ser zoofílicos, antropofílicos o geofílicos.11 Por esta razón, es posible que la infección se dé por contacto directo con suelo, animales, puede trans-

Figura 1. Tiña microspórica.

Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

TINEA CORPORIS

mitirse de una persona a otra o por fómites. Cuando los conidios entran en contacto con la piel se reproducen en la capa córnea, se origina una pápula que de manera posterior produce una lesión anular por extensión radiada de los filamentos,12 en ocasiones el cuadro clínico puede estar conformado sólo por eritema y descamación.13 El diagnóstico se sospecha por los datos clínicos y se confirma mediante el estudio micológico, como el examen directo y el cultivo. (Figuras 1 a 3) El objetivo de este estudio es informar los datos epidemiológicos y micológicos acerca de la tinea corporis durante un periodo de 21 años (1994-2014), en un hospital general de la Ciudad de México.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el que se revisaron los archivos de la Sección de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, de enero de 1994 a diciembre de 2014, recopilando los datos de los pacientes que fueron enviados al servicio. De los 17 138 estudios micológicos realizados en 21 años, se hizo una revisión de los que fueron enviados para

Figura 2. Tiña tricofítica.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Figura 3. Tiña de gran extensión.

valoración micológica con sospecha diagnóstica de tiña de la piel lampiña, y de éstos se seleccionaron 357 que tuvieron confirmación micológica. En cada caso se registró nombre, número de expediente, edad, sexo, origen y residencia, ocupación, fecha en la que acudió al servicio, comorbilidades y su tratamiento, topografía de la lesión, evolución, diagnóstico previo, así como los resultados del estudio micológico. Como método de rutina, en todos los pacientes se practicaron examen directo de las escamas con hidróxido de potasio (koh) y/o negro de clorazol, así como cultivos en medio de Sabouraud y/o Sabouraud con antibióticos (cicloheximida y cloranfenicol). En todos los hongos aislados se realizó identificación macroscópica y microscópica de la colonia y se hizo la clasificación de los agentes etiológicos.

en cuenta que algunos pacientes tenían más de un sitio afectado: 138 en cuerpo (38.6%), 70 en extremidades inferiores (19.6%), 51 en extremidades superiores (14.2%), 46 en cara (12.8%), 29 en glúteos (8.1%), 20 en axila (5.6%) y 18 en cuello (5%) (gráfica 3). En cuanto al estudio micológico, 155 tuvieron examen directo y cultivo positivos (43.4%), 12 examen directo negativo y cultivo positivo (3.3%) y 190 examen directo positivo y cultivo negativo (53.2%). El examen directo fue positivo en 96.6% de los casos y el cultivo positivo en 46.7%. Se identificó T. rubrum en 109 casos, M. canis en 28,

Gráfica 1. Distribución de pacientes con tiña de la piel lampiña

de acuerdo con la edad.

Resultados

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

100 90

Número de pacientes

Durante un lapso de 21 años (1994-2014) se registró a 357 pacientes con diagnóstico de tiña de la piel lampiña confirmados con estudio micológico, de los cuales 192 (53.7%) eran mujeres y 165 (46.3%) hombres. La edad en estos pacientes fue entre ocho meses y 94 años, con una media de 39.8 años, mientras que el tiempo de evolución fue de dos días hasta 30 años (gráficas 1 y 2). Entre las comorbilidades más frecuentes encontramos hipertensión y diabetes, en 7 y 5.6%, respectivamente. En cuanto a la distribución de los casos de acuerdo con su localización, los números son los siguientes, teniendo

80 70 60 50 40 30 20 10 0

0-1

2-5

6-10 11-17 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80

Edad (años)

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JAVIER FILIBERTO GUEVARA-CERVANTES Y COLS.

TINEA CORPORIS

Gráfica 2. Distribución de pacientes con tiña de la piel lampiña

Gráfica 4. Distribución de los casos de acuerdo con el agente

de acuerdo con el tiempo de evolución.

causante. 1.2%

160

7.1%

140

Número de pacientes

1.2%

7.3%

120

E. floccosum

100

T. rubrum

M. canis

16.7%

T. tonsurans

40 20

65.2%

0 <1 mes

1-6 meses 7 meses-1 año 2-5 años

6-10 años

T. mentagrophytes M. gypseum

>10 años

Tiempo de evolución

Gráfica 3. Distribución de los casos de acuerdo con su

Gráfica 5. Distribución de cultivos para T. rubrum de acuerdo

localización.

con su localización. 1.8%

5.6% 5%

5.5%

Cuerpo

8.1%

Extr. inferiores 12.8%

Cuerpo

14.6%

Extr. inferiores

Extr. superiores 38.6%

Cara

6.4%

43.1%

Cara

Glúteos

14.2%

Axila 19.6%

Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Glúteos

13.7%

Axila

Cuello

T. tonsurans en 14, T. mentagrophytes en 12, M. gypseum y E. floccosum en dos, respectivamente (gráfica 4). De los 357 pacientes que fueron positivos por examen directo y/o cultivo, se aisló el agente etiológico en 167 casos (46.7%). Se analizó también la base de datos por agente etiológico. De los 109 casos (65.2%) donde se aisló T. rubrum, 60 eran hombres (55%) y 49 mujeres (45%), la edad de los pacientes fue entre ocho y 94 años, con una media de 41.6 años, con un tiempo de evolución de su padecimiento de entre cuatro días hasta 15 años. Los sitios afectados fueron: cuerpo en 47 casos (43.1%), extremidades inferiores en 23 (21.1%), extremidades superiores en 15 (13.7%), cara en siete (6.4%), glúteos en 16 (14.6%), axila en seis (5.5%) y cuello en dos (1.8%) (gráfica 5). De los 28 casos (16.7%) de M. canis, 11 eran hombres (39%) y 17 mujeres (61%), la edad de los pacientes fue entre 5 y 56 años, con una media de 23.8 años, con un tiempo

Extr. superiores

21.1%

Cuello

de evolución de su padecimiento de entre dos días hasta tres meses. Los sitios afectados fueron cuerpo en 12 casos (42.8%), extremidades inferiores en seis (21.4%), extremidades superiores en tres (10.7%), cara en cuatro (14.2%), glúteos en uno (3.5%), axila y cuello en dos (7.1%), respectivamente (gráfica 6). En los 14 casos (8.3%) de T. tonsurans, tres eran hombres (21.4%) y 11 mujeres (78.6%), la edad de los pacientes fue entre 1 y 75 años, con una media de 40.4 años, con un tiempo de evolución de entre cinco días hasta un año. Los sitios afectados fueron cuerpo en siete casos (50%), extremidades inferiores en uno (7.1%), y cara en siete (50%) (gráfica 7). De los 12 casos (7.1%) de T. mentagrophytes, cinco eran hombres (41.6%) y siete mujeres (58.4%), la edad de los pacientes fue entre 4 y 94 años, con una media de 45.3 años, con un tiempo de evolución de entre un mes hasDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

285

ARTÍCULOS ORIGINALES

Gráfica 6. Distribución de cultivos para M. canis de acuerdo

Gráfica 8. Distribución de cultivos para T. mentagrophytes de

con su localización.

acuerdo con su localización.

3.5%

8.3%

7.1% 7.1% Cuerpo Extr. inferiores

14.2% 42.8% 10.7%

Extr. inferiores

Cara

Extr. superiores

Glúteos Axila Cuello

21.4%

Cuerpo

33.3%

Extr. superiores

50%

Cara

8.3%

Gráfica 7. Distribución de cultivos de T. tonsurans de acuerdo

con su localización.

Cuerpo 50%

50%

Extr. inferiores Cara

7.1%

ta cinco años. Los sitios afectados fueron cuerpo en seis casos (50%), extremidades inferiores en uno (8.3%), extremidades superiores en cuatro (33.3%), y cara en uno (8.3%) (gráfica 8). De M. gypseum y E. floccosum fueron cuatro casos en total. Los dos casos (1.2%) de M. gypseum fueron hombres, uno de 12 años y el otro de 16, con un tiempo de evolución de cinco días y 15 años, respectivamente. El primero con una extremidad superior afectada, mientras que el otro, el cuerpo. En los dos casos (1.2%) de E. floccosum, fueron un hombre de 52 años y una mujer de 47, con un tiempo de evolución de un año y un mes, respectivamente. El sitio afectado en ambos pacientes fue el cuerpo. Asimismo, se analizó la base de datos por edad de los pacientes. En el grupo de edad donde se vieron más pacientes fue entre los 18 y 30 años. Igualmente en este grupo se vieron más afectados el cuerpo, extremidades DCMQ

286

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

inferiores y superiores, cara y cuello, mientras que nalgas entre los 31 y 40 años, y axila entre los 51 y 60 años de edad (tabla 1). T. rubrum, M. canis y T. mentagrophytes se observaron con mayor frecuencia entre los 18 y 30 años, mientras que T. tonsurans se vio en la misma frecuencia entre los 18 y 30 y entre los 61 y 70 años. A su vez, los dos casos de M. gypseum se aislaron entre los 11 y 17 años, y los dos casos de E. floccosum entre los 41 y 60 años (tabla 2). Al analizar la base de datos por tiempo de evolución, se observó que la mayoría de los pacientes acudieron al Servicio de Micología después de uno a seis meses, cuando la localización era en el cuerpo, extremidades superiores o inferiores, cara o glúteos, mientras que cuando el sitio afectado fue axila o cuello el tiempo para que los pacientes acudieran al Servicio de Micología fue menos de un mes (tabla 3). Finalmente, se analizaron los agentes etiológicos de acuerdo con el tiempo de evolución de la tiña y se encontró que la mayoría de los cuadros de tiña de la piel lampiña por T. rubrum iban de entre uno a seis meses, aunque algunos iban hasta los diez años o más. Mientras que los casos por M. canis en su mayoría tenían un tiempo de evolución de menos de un mes. La mayor parte de los casos de T. tonsurans y T. mentagrophytes, tuvieron un tiempo de evolución de entre uno a seis meses. Los dos casos de M. gypseum y E. floccosum tuvieron comportamiento o tiempos de evolución diferentes (tabla 4).

Discusión

Las tiñas de la piel lampiña son micosis superficiales frecuentes en nuestro medio, y se ha notificado un incremento en los últimos 35 años.14 De acuerdo con datos mosVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

JAVIER FILIBERTO GUEVARA-CERVANTES Y COLS.

TINEA CORPORIS

Tabla 1. Distribución de tiña de la piel lampiña de acuerdo con la edad.

A ños ( a ) Cuerpo

0-1 a

2-5 a

6-10 a

11-17 a

18-30 a

31-40 a

41-50 a

51-60 a

61-70 a

71-80 a

>80 a

Extr. inferiores

Extr. superiores

Cara

Glúteos

Axila

Cuello

Tabla 2. Agentes etiológicos de tiña de la piel lampiña de acuerdo con la edad.

A ños ( a )

0-1 a

2-5 a

6-10 a

11-17 a

18-30 a

31-40 a

41-50 a

51-60 a

61-70 a

71-80 a

>80 a

T. rubrum

M. canis

T. tonsurans

T. mentagrophytes

M. gypseum

E. floccosum

Tabla 3. Distribución de la tiña del cuerpo de acuerdo con el tiempo de evolución.

<1 mes

1-6 meses

7 meses -1 año

2-5 años

6-10 años

>10 años

Cuerpo

Extr. inferiores

Extr. superiores

Cara

Glúteos

Axila

Cuello

Tabla 4. Agentes etiológicos de tiña de la piel lampiña de acuerdo con el tiempo de evolución

<1 mes

1-6 meses

7 meses -1 año

2-5 años

6-10 años

>10 años

T. rubrum

M. canis

T. tonsurans

T. mentagrophytes

M. gypseum

E. floccosum

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

trados en un estudio previo de esta misma institución,13 T. rubrum persiste como agente etiológico principal en la tiña del cuerpo (65.2%) y concuerda con lo encontrado por Vena y colaboradores en un estudio realizado en Italia;14 sin embargo, en un estudio realizado en la India T. mentagrophytes fue el agente principal, seguido por T. rubrum.10 En este estudio se revisaron 357 casos, y en orden de frecuencia se encontró que el principal agente causal fue T. rubrum en 109 casos (30.5%), seguido por M. canis en 28 (7.8%), T. tonsurans en 14 (3.9%), T. mentagrophytes en 12 (3.3%), M. gypseum y E. floccosum en dos (0.5%), respectivamente. Observamos que esta dermatosis es ligeramente más frecuente en mujeres (53.7%), con un pico de incidencia bimodal de los 18 a 30 años de edad en adultos, donde T. rubrum fue el más frecuente, y de los 11 a 17 años en niños, en quienes predominó M. canis. A un total de 17 138 pacientes se les realizaron estudios micológicos durante el tiempo analizado, de ellos sólo 357 mostraron positividad para tiña del cuerpo específicamente, lo que representó 2.08 por ciento. El estándar de oro para el diagnóstico es el examen directo (positivo en 96.6% y cultivo en 46.7%). En cuanto a la relación de los agentes etiológicos y la zona anatómica en la que predominan, se encontró que T. rubrum y M. canis destacan en cuerpo y extremidades inferiores, T. tonsurans en tronco y cara, T. mentagrophytes en tronco y extremidades superiores, M. gypseum en extremidades superiores y E. floccosum en el tronco. La mayoría de los pacientes tardó de uno a seis meses para acudir con el dermatólogo, esto podría estar en relación con el tipo de tiña y el lugar de presentación: 138 cuerpo (38.6%), 70 en extremidades inferiores (19.6%), 51 en extremidades superiores (14.2%), 46 en cara (12.8%), 29 en glúteos (8.1%), 20 en axila (5.6%) y 18 en cuello (5%). Encontramos cierta relación entre los agentes etiológicos y la evolución, ya que fue más crónica en T. rubrum, y más corta en M. canis y T. mentagrophytes. El tronco fue el principal sitio afectado, al igual que se reporta en un estudio realizado en Nigeria.15 En un estudio hecho en Venezuela las caderas fueron las zonas más afectadas.8 Los pliegues se afectaron en 17.6% (axila 7.1%, cuello 7.1%, nalgas 3.5%), en lo fundamental por T. rubrum, seguido por M. canis. Sólo 6.6% de los pacientes presentó la tiña asociada con una enfermedad crónico-degenerativa: hipertensión (7%) y diabetes (5.6%), por lo que el actual estudio no puede establecer una correlación entre estas enfermedades y las tiñas del cuerpo, tal vez sólo dependan de factores ambientales.

DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Conclusión

Se observó que la tiña que se presentó con más frecuencia fue en el cuerpo, el agente causal predominante fue T. rubrum, seguido por M. canis, y las zonas mayormente afectadas por ambos fueron cuerpo y extremidades inferiores, T. tonsurans en tronco y cara, T. mentagrophytes en tronco y extremidades superiores, M. gypseum en extremidades superiores y E. floccosum en el tronco, todos sometidos a examen directo, positivo en 96.6% y cultivo 46.7%; estas pruebas siguen siendo el estándar de oro para su diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2015;13(4):289-293

Reacciones cutáneas adversas por anticonvulsivantes. Estudio de 12 casos en un hospital privado de especialidades Drug-induced skin reactions to anticonvulsants. A report of 12 cases in a private hospital of specialties Juan José Salazar del Valle1, Gloria I. León Quintero1 1 Dermatólogos Hospital San Javier, Guadalajara, Jalisco

Fecha de aceptación: septiembre, 2015 RESUMEN

ABSTRACT

A ntecedentes : las reacciones cutáneas adversas (rca) por anticonvulsivantes son un grupo de entidades clínicas poco frecuentes, pero causa importante de morbilidad y mortalidad. O bjetivos : analizar las características de los pacientes que presentaron rca a anticonvulsivantes (acv) en un hospital de especialidades. M étodos : los datos fueron recopilados de forma retrospectiva en el periodo comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2014. Se consideraron los siguientes datos: edad, sexo, comorbilidades, droga desencadenante, periodo de latencia, tipo de reacción observada, complicaciones sistémicas, estancia hospitalaria y tratamiento. R esultados : se recopilaron los datos de 12 pacientes cuya media de edad fue de 29.5 años. Todos los pacientes tuvieron comorbilidades, el agente causal más frecuente fue el difenilhidantoinato de sodio (dfh). El síndrome de Stevens Johnson (ssj) fue la reacción más frecuente con seis casos, seguida por el exantema morbiliforme (em) con cuatro casos y el síndrome de superposición (ssj/net) con dos casos. C onclusiones : el dfh fue el agente causal más frecuente; la rca más comúnmente observada fue el síndrome de Stevens Johnson; el manejo de las rca en etapas iniciales permitió el bajo índice de complicaciones. P alabras clave : reacciones cutáneas adversas, gammaglobulina intravenosa, corticosteroides, anticonvulsivantes.

as reacciones cutáneas adversas (rca) a anticonvulsivantes son poco frecuentes, pero suelen ser una importante causa de morbilidad y mortalidad ya que las reacciones de hipersensiblidad ocurren en uno de 1 000 CORRESPONDENCIA

B ackground : drug-induced skin reactions are an infrequent but important cause of morbidity and mortality.

O bjectives : The goal of this study is to analyze the characteristics of patients who developed drug-induced skin reactions in response to anticonvulsant drugs in a specialty hospital. M ethods : the data was collected retrospectively in the time between January 2004 and December 2014. The following data was collected: age, sex, comorbidities, triggering drug, latency period, type of reaction, systemic complications, hospital stay, and treatment. R esults : the data was collected from 12 patients. The mean age was 29.5 years. All patients had comorbidities, the most common causative agent was sodium diphenylhydantoinate. The most common type of reaction was Stevens Johnson Syndrome with six cases, followed by morbilliform exanthem with four cases and overlap syndrome with two cases. C onclusions : sodium diphenylhydantoinate was the most common triggering drug, the most commonly observed reaction was ssj, and the treatment of drug-induced skin reactions in early stages has a low complication index. K eywords : drug-induced skin reactions, intravenous immunoglobuli, corticosteroids, anticonvulsants.

pacientes expuestos a drogas anticonvulsivantes.1,2 Las rca afectan a entre 2 y 5% de los pacientes hospitalizados, y se ha encontrado una incidencia mayor entre los enfermos con vih/sida que en la población general.3,4

Juan José Salazar del Valle n dermajjsv@hotmail.com Québec No. 631 Consultorio 309, Prados de Providencia, 44670 Guadalajara, Jalisco. Teléfono: (01 33) 3642 6623

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

El síndrome de Stevens Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, la pustulosis exantemática generalizada y el síndrome de hipersensibilidad inducido por drogas son reacciones cutáneas que pueden poner en peligro la vida del paciente.5 La tasa de mortalidad de net puede ser tan alta como 40%, del ssj en 10%, y su incidencia es de 0.4-2 y de 1.2-6 por millón de personas por año, respectivamente;5-8 éstas son variantes de la misma enfermedad y se diferencian por el porcentaje de superficie corporal afectada. En la clasificación aceptada por la mayoría de los autores, en el ssj se afecta menos de 10% de la superficie corporal y la net afecta más de 30%, mientras que el espectro entre ambas se conoce como síndrome de superposición ssj-net.3,6,7,9 Entre las complicaciones que pueden llevar a la muerte a estos pacientes se encuentran: falla orgánica múltiple, insuficiencia renal o cardiaca, hemorragia de tubo digestivo alto y alteraciones hidroelectrolíticas.7 La extensa muerte celular tiene como consecuencia el desprendimiento de la membrana mucocutánea mediada por la apoptosis masiva de queratinocitos, que resulta de la interacción entre el receptor Fas expresado en los queratinocitos y ligando Fas, una proteína transmembrana de la familia del factor de necrosis tumoral, que se expresa en los linfocitos t citotóxicos (cd8+) que induce la muerte celular.5,6,10,11 Cuando las células t citotóxicas se activan, ligando Fas se expresa en su superficie y se une al receptor Fas de las células blanco (queratinocitos), lo cual activa caspasas intracelulares produciendo la destrucción celular.5,9,10 Otros factores patogénicos incluyen fnt-α, perforina/granzima b, óxido nítrico y con mayor relevancia la granulosina liberados por linfocitos cd8+, nk y células nk/t, de gran importancia bactericida y tumoricida.9, 11 Muchas drogas han sido implicadas en rca, las más conocidas son el alopurinol, acs, antiinflamatorios no esteroideos (aines) y sulfonamidas. En la actualidad existen más de 100 medicamentos que pueden inducir estas patologías.3,12,13 Entre los pacientes en riesgo se encuentran los vih positivos y aquellos que reciben radioterapia por cáncer.11 Aunque el periodo de latencia puede variar, la reacción ocurre entre una y tres semanas después de iniciado el tratamiento.5 En la actualidad existe fuerte evidencia que sugiere que es necesaria una predisposición genética para presentar rca. En estudios recientes se ha encontrado que ciertos alelos confieren un alto riesgo de ssj en algunas etnias de Asia; sin embargo, las drogas implicadas pueden diferir entre distintos grupos étnicos. Los acs son una causa común de rca en países asiáticos, mientras que el alopurinol es más frecuente entre los europeos. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Se han propuesto múltiples terapias para el tratamiento de rca sin que hasta ahora se haya llegado a conclusiones definitivas, ya que el uso de esteroides e inmunoglobulinas intravenosas (igiv) siguen en controversia, pues mientras que en la literatura algunos autores presentan resultados promisorios, otros informan que han encontrando resultados completamente opuestos.1 Una de las características de las rca es la gran variedad de manifestaciones clínicas que pueden presentar los medicamentos. El presente trabajo se centra en la revisión de las rca a drogas anticonvulsivantes en un hospital privado de especialidades.

Material y métodos

Para obtener los datos se realizó un estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes, en los que participamos como interconsultantes en el periodo comprendido de enero de 2004 a diciembre de 2014. Para este estudio únicamente se incluyeron las rca desencadenadas por drogas anticonvulsivantes. Para análisis se recabaron los siguientes factores: edad, sexo, comorbilidades, tipo de reacción medicamentosa, droga desencadenante, periodo de latencia, complicaciones, estancia hospitalaria, porcentaje de superficie corporal afectada, scorten, tratamiento para la rca, muerte y secuelas.3,4 El periodo de latencia se definió como el número de días entre el inicio de la terapia anticonvulsivante y la aparición del exantema. La droga causal se estableció con base en los siguientes factores: periodo de latencia, mejoría al suspender el medicamento y la exclusión de otras causas.4

Resultados

En el periodo de estudio se diagnosticó a 12 pacientes con rca. El rango de edad varió de 12 a 61 años, con una media de 29.5 años. Todos estos pacientes presentaron comorbilidades, cinco de ellos con epilepsia, uno con diabetes mellitus no insulinodependiente, uno con hipertensión arterial, uno con neuralgia postherpética, uno con meningitis viral, uno con metástasis cerebrales, dos con tumor cerebral y dos pacientes politraumatizados, uno de ellos con hemorragia subaracnoidea y el otro paciente con hematoma subdural (tabla 1). La droga que más frecuentemente se asoció a rca fue el dfh con siete casos (58.3%), carbamazepina tres casos (25%) y lamotrigina dos casos (16.7 por ciento). El periodo de latencia presentó un rango de cinco a 58 días, con una media de 19.08 días. Comparando las diferentes patologías, la más frecuente fue el ssj con seis casos con periodo de latencia que varió de cinco a 21 días, con una media de 13.28 días; el exantema morbiliforme se presentó en cuatro casos con periodo de latencia de Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

JUAN JOSÉ SALAZAR DEL VALLE Y COL.

REACCIONES CUTÁNEAS POR ANTICONVULSIVANTES

Tabla 1. Características de los pacientes objeto del estudio

M edicamento

E dad /

desencadenante

sexo

L atencia

R eacción

T ratamiento

scorten

C omorbilidades

medicamentosa

E stancia hospitalaria

dfh

59 a/m

13 días

Exantema morbiliforme

Antihistamínicos Esteroides tópicos

Posquirúrgico meningioma Diabetes mellitus tipo 2

9 días

dfh

18 a/f

19 días

ssj

Metilprednisolona

Posquirúrgico astrocitoma pilocítico+ radioterapia

8 días

dfh

12 a/m

13 días

Exantema morbiliforme

Dexametasona iv, esteroides tópicos

Meningitis viral

15 días

Lamotrigina

12 a/m

30 días

ssj/net

Prednisona

Epilepsia

12 días

superposición

igiv

Carbamazepina

21 a/f

21 días

ssj

Metilprednisolona

Epilepsia

8 días

Carbamazepina

19 a/f

12 días

Exantema morbiliforme

Metilprednisolona Esteroides tópicos

Epilepsia

4 días

dfh

40 a/m

11 días

Exantema morbiliforme

Dexametasona iv Esteroides tópicos

Hemorragia subaracnoidea politraumatizado

60 días

dfh

13 a/m

7 días

ssj

Metilprednisolona

Epilepsia

7 días

Lamotrigina

44 a/f

58 días

ssj/net

Metilprednisolona

Epilepsia

12 días

superposición

igiv

Carbamazepina

38 a/f

15 días

ssj

Metilprednisolona

Neuralgia postherpética

8 días

dfh

17 a/m

12 días

ssj

Metilprednisolona

Hematoma subdural politraumatizado

10 días

dfh

61 a/f

18 días

ssj

Metilprednisolona

Metástasis cerebrales de adenocarcinoma de mama Hipertensión arterial

6 días

10 a 18 días, con una media de 13.25 días; y el ssp fue de dos casos con un periodo de latencia de 30 y 58 días, respectivamente. Las complicaciones intrahospitalarias fueron: úlcera gástrica en un caso, infección de vías urinarias en un caso, y elevación de transaminasas en cuatro casos. La estancia hospitalaria varió de cinco a 60 días. Durante su ingreso todos los pacientes fueron evaluados con la escala de scorten e iniciaron tratamiento en las primeras 24 horas de inicio de su padecimiento; el manejo de las rca de éstos se decidió de la siguiente forma: a todos los pacientes con em se les indicó clobetasol tópico y emolientes, a un caso se le agregó hidroxicina, a otro se le suspendió la metilprednisolona administrada previamente y en dos casos se continuó la dexametasona prescrita para su patología neurológica. Los pacientes con ssj iniciaron con metilprednisolona en dosis de 1 mg/kg/día durante tres días y después continuaron con prednisona 0.5 mg/kg con esquema de reducción. A los dos casos con ssp se les agregó igiv 400 mg/kg/día durante cuatro días al tratamiento con esteroides ya instituido. Los dos casos graves se ingresaron a la unidad de cuidados intermedios, Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

se mantuvo flujo urinario de 0.5 a 1 ml/kg/hora y se tomaron cultivos de cavidades y hemocultivos cada 48 horas. Todos los pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones sin morbilidad significativa.

Discusión

Como era de esperarse en un hospital que tiene una alta tasa de patología neurológica, el medicamento que presentó más reacciones adversas fue dfh, sin embargo, las reacciones más severas fueron desencadenadas por lamotrigina. La falta de especificidad entre los medicamentos y las reacciones alérgicas obligan al clínico a considerar el diagnóstico, descartar el medicamento desencadenante, prevenir eventuales complicaciones e iniciar el tratamiento en las primeras etapas de la reacción, ya que se han reportado más de 100 medicamentos como desencadenantes y no existen exámenes para sensibilidad y especificidad de las reacciones de hipersensibilidad.2,7,10 A diferencia de lo que informan algunas publicaciones, la reacción más frecuente fue ssj, seguido por el exantema maculopapular.14 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

La asociación de dfh y ssj/net aumenta el riesgo cuando el paciente recibe radioterapia, algunos autores deducen que la radioterapia induce un déficit de la enzima epóxido hidroxilasa, encargada de transformar los metabolitos oxidativos producidos durante el metabolismo de la dfh en el citocromo p450, y que estos metabolitos tóxicos actuarían estimulando los linfocitos t, que serían los responsables de las lesiones dermatológicas.15 Algunos autores han encontrado reacciones dermatológicas en 23% de los pacientes bajo tratamiento con dfh que reciben radioterapia,8,11 en estos casos debería indicarse ácido valproico como opción terapéutica ya que con este medicamento es muy rara esta asociación. En pacientes asiáticos las variantes en los alelos hla-b*15:02 y hla-a*31:01 se encuentran presentes en aquellos que presentaron net y ssj inducidos por carbamazepina,9,10,14,16,17 en otras series el hla-b*15:02 se encuentra asociado a dfh y lamotrigina.2,18,19 En nuestro medio no encontramos estudios al respecto, pero debería solicitarse la tipificación de hla en pacientes de origen asiático antes de iniciar tratamiento con acs. La tasa de mortalidad se analiza con base en scorten, una tabla de puntuación que tiene valor pronóstico calculado durante la admisión de cada paciente, donde se le da un punto por cada una de las siete variables: paciente mayor de 40 años, malignidad, frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos/minuto, daño epidérmico mayor a 10% de superficie corporal, nivel de urea sérica mayor de 28 mg/dl (10 mmol/l), glucemia mayor de 252 mg/dl (14 mmol/l), valor de bicarbonato menor de 20 mEq/l. La probabilidad de fallecer es de 0.03 si el puntaje es de cero a un punto, 0.12 para dos puntos, 0.35 para tres puntos, 0.58 por cuatro puntos y de 0.90 por cinco a siete puntos.6,7,10 La extensión de daño de la epidermis se mide utilizando las tablas clásicas de quemaduras. Nuestra baja tasa de complicaciones se debió al tratamiento oportuno de las rca, el bajo número de scorten y a que no se presentó ningún caso con net. Aunque hubo dos pacientes con estancia hospitalaria prolongada, ésta se debió a sus patologías que indicaron la dfh (politraumatizado y meningitis viral) y no a la rca. El manejo de las rca involucra un procedimiento multidisciplinario, ya que incluye tratamiento de soporte, cuidados tegumentarios, nutrición y prevención de complicaciones.10 Existe mucha controversia acerca del uso de corticosteroides, los cuales se han utilizado porque inhiben la liberación de interleucinas derivadas de los linfocitos, pero al disminuir la inmunidad favorecen la infección.10 La igiv es un producto biológico terapéutico fraccionado y purificado que contiene predominantemenDCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

te igg (90-98%) y trazas de iga, igm, cd4, cd8, moléculas hla y citoquinas. Por tanto, la igiv contiene una gran variedad de anticuerpos inmunes para unirse con antígenos extraños, especialmente anticuerpos anti-Fas que pueden abolir la apoptosis cuando están preincubados con queratinocitos. La mayor parte de los estudios señalan que hay una disminución de la progresión de la enfermedad y una reducción en el tiempo de curación de la piel.7 En un informe reciente con cohorte de pacientes no se encontró beneficio con ninguno de los tratamientos,6 sin embargo existen otros reportes en los que se encuentran buenos resultados con la combinación de metilprednisolona 1 a 1.5 mg/kg/día e inmunoglobulinas en dosis de 0.4 g/kg/ día durante cinco días.7,19,20,21 La metilprednisolona puede iniciarse siempre que no se presenten contraindicaciones, como sangrado de tubo digestivo, infección o hipotensión severa, la igiv no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal o depuración menor de 20 ml/kg/hr y se deben tomar precauciones porque existe riesgo de inducir insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, deficiencia de iga, hemólisis eritrocitaria, meningitis, anafilaxia y riesgo de trombosis.6,11,22 Como otra opción, existen informes anecdóticos con el etanercept 50 mg de forma subcutánea con dos dosis de una semana para net, como agente anti-fntα disminuye granulocitos, células t, células b cd22+, macrófagos cd68+, il-1, il-8 y una disminución de la quimiocinaatrayente de células t cutánea.12,23 La ciclosporina a se recomienda porque modula la actividad de los linfocitos t e inhibe el ligando de Fas en dosis de 5 mg/kg/día en dos dosis durante siete a diez días.10,20,24 La incidencia de rca por lamotrigina en edad pediátrica es de 0.5%, pero esta incidencia aumenta si se combina con ácido valproico. El uso de drogas antiepilépticas combinadas incrementan su toxicidad porque el ácido valproico disminuye en 60% la depuración de lamotrigina, lo que resulta en una acumulación de metabolitos tóxicos de la droga.25 Una opción es combinar clobazam con lamotrigina, ya que no afecta su depuración.26

Conclusiones

Las rca son una importante causa de morbilidad y mortalidad. El medicamento que encontramos con mayor frecuencia fue dfh, pero lamotrigina presentó reacciones más graves, lo que corresponde con otros autores.27 Considerando que en el mundo hay más de dos millones de casos nuevos de epilepsia y que la carbamazepina es la droga anticonvulsionante más prescrita, las rca severas seguirán siendo motivo de hospitalización.2 A pesar de las controversias en el manejo de los pacientes, nosotros consideramos que la combinación de esteroides e igiv son Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

JUAN JOSÉ SALAZAR DEL VALLE Y COL.

REACCIONES CUTÁNEAS POR ANTICONVULSIVANTES

una buena opción si se administran en las etapas iniciales de la enfermedad. El tratamiento seguirá siendo controvertido debido a la baja incidencia de la enfermedad, que no ha permitido realizar ensayos clínicos con asignaciones al azar. Esto se podría subsanar si los grandes centros de concentración se rigieran por protocolos preestablecidos para poder llegar a conclusiones con validez estadística. Por otra parte, reconocemos que la limitante del costo de los medicamentos es un factor, pero se compensa ampliamente si estos nuevos medicamentos mejoran la tasa de sobrevida y disminuyen los días de hospitalización.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de Eduardo Narciso Salazar-León Quintero en la elaboración de este documento. REFERENCIAS

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Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DermatologíaCMQ2015;13(4):294-304

Etiología, fisiopatología y cuadro clínico de metástasis cutáneas por neoplasias malignas extracutáneas Etiology, physiopathology and clinical manifestations of cutaneous metastasis from internal malignancies Karla E. Paz-Guízar1, Jorge Ocampo-Candiani2 1 Médico residente de dermatología 2 Jefe del Servicio de Dermatología Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, uanl

RESUMEN

ABSTRACT

La diseminación cutánea sucede en menos del 10% de los pacientes con carcinoma de órgano sólido o de células hematopoyéticas como signo de enfermedad metastásica. La etiología es muy variada, siendo el cáncer de mama y de pulmón los que más frecuentemente se diseminan a piel en la mujer y en el hombre respectivamente. El cuadro clínico es muy diverso, aunque principalmente se presenta como múltiples nódulos subcutáneos de evolución crónica en cualquier parte del cuerpo. El clínico dermatólogo puede orientarse con la topografía y morfología del cuadro para identificar el tumor primario si éste no es conocido. Es importante el reconocimiento de estas lesiones ya que, en ciertos casos, pueden ser el único signo de enfermedad neoplásica metastásica y progresiva. P alabras clave : metástasis cutánea, diseminación, nódulos, leucemia cutis, enfermedad metastásica

Cutaneous metastasis occurs in less than 10% of patients with visceral or hematopoietic malignancies. Breast and lung cancer spread to skin more frequently in women and men respectively. Among the different clinical morphology, chronic multiple subcutaneous nodules are the most common form. The characteristic morphology and topography can guide the clinical dermatologist to identify the primary tumor when this is unknown. The recognition of this lesions is important because in certain cases, cutaneous metastasis could be the only sign of metastatic and progressive malignancy with a poor prognosis. K eywords : cutaneous metastasis, dissemination, nodules, leukemia cutis, malignancies

Metástasis cutáneas

Se presentan entre la quinta y la séptima décadas de la vida con distribución similar por sexo. La supervivencia promedio tras el diagnóstico es de 6.5 meses,4 por lo que confiere un dato de pronóstico grave, así como de la necesidad de un diagnóstico temprano debido a que, en la mayoría de los casos, se acompaña de otras metástasis a distancia.5

a metástasis cutánea se define como la extensión de células malignas a la piel provenientes de una neoplasia maligna primaria, la cual puede ser de origen cutáneo o interno. En esta revisión nos enfocamos en las metástasis secundarias a neoplasias de origen extracutáneo, excluyendo los casos primarios de carcinoma Basocelular, Espinocelular y de Melanoma. La enfermedad metastásica a piel no es común en la práctica clínica ya que tiene una incidencia reportada entre 0.7 y 9%,1 con un promedio de 5.3% de acuerdo con un metaanálisis que incluyó a 20 380 pacientes que presentaban neoplasias malignas internas,2 representando el 9.6% de los pacientes con enfermedad metastásica.3 CORRESPONDENCIA

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Fisiopatogenia

La diseminación puede ser mediante tres vías: por extensión directa de los tejidos circundantes mediante hemorragia, ulceración o invasión de la herida quirúrgica durante o después de una cirugía escisional del tumor primario, biopsia incisional, drenaje, etc.; por invasión

Jorge Ocampo Candiani n jocampo2000@yahoo.com Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, uanl , Servicio de Dermatología, Piso 3 del Edificio de Consulta Externa ii , Av. Madero y Gonzalitos s/n. Col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, N.L. Teléfono: (81) 8348 9846

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local a través de la vía linfática o extensión a cavidades; y por metástasis a distancia por medio de la vía linfática o hematógena.6

Etiología

El origen del tumor primario varía de acuerdo al sexo del paciente, y son el cáncer de mama y de pulmón los más comunes en la mujer y en el hombre, respectivamente.7,8 En las tablas 1 y 2 se presenta la frecuencia de cada etiología, en una población de 144 mujeres y 64 hombres evaluados en São Paulo, Brasil, entre 1963 y 2008.9

Cuadro clínico

Las lesiones se presentan en 1.3% de los pacientes al momento del diagnóstico de cáncer primario, y sólo en 0.8% de los casos constituyen el primer signo de la enfermedad.3 La forma de presentación es muy variable. Pueden presentarse como nódulos, pápulas, máculas, placas, e incluso pueden imitar ciertas entidades infecciosas o inflamatorias. Según el patrón de presentación, éste puede orientar la etiología primaria. La morfología más común son nódulos múltiples, firmes, móviles, eucrómicos, no dolorosos, de evolución rápidamente progresiva en tamaño y número.1 Los nódulos eritemato-violáceos, ulcerados y friables se relacionan, en orden de frecuencia, con el cáncer renal, el carcinoma tiroideo tipo folicular y el coriocarcinoma. Las formas inflamatorias como el carcinoma erisipeloide y el zosteriforme, se originan por invasión linfática de células malignas. El carcinoma erisipeloide se caracteriza por lesiones eritematosas, calientes, sensibles, bien delimitadas y se asocia al cáncer de mama, ovario, colon, pulmón y próstata. En el carcinoma zosteriforme o herpetiforme existen pápulas, vesículas, nódulos, vesículas o ampollas sobre una base eritematosa y se asocia al cáncer de mama, próstata, pulmón, intestino y páncreas.1 En cuanto a la topografía, los sitios más frecuentemente afectados son el tórax anterior y el abdomen. A éstos le siguen en orden de frecuencia las extremidades (principalmente las superiores), cuello, espalda, piel cabelluda, pelvis y cara.2 De acuerdo al sexo, el tórax anterior es el más afectado en la mujer, y la cabeza y cuello en el hombre.9 La topografía afectada también puede orientar a la identificación del tumor primario, como se muestra en la tabla 3.1,10 La piel cabelluda es frecuentemente afectada debido a su superficie ampliamente vascularizada, presentándose como nódulos múltiples o aislados no dolorosos. La alopecia neoplásica es una forma rara de presentación que aparece como una o varias áreas de alopecia cicatrizal con piel eucrómica o eritematosa, de superficie normal o liVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Tabla 1. Localización del tumor primario en mujeres

Ó rgano

N úmero de casos

Mama

63.1

Colon

10.4

Pulmón

4.16

Ovario

2.77

Útero

2.77

Páncreas

2.08

Endometrio

1.38

Riñón

1.38

Uretra

0.69

Lengua

0.69

Estómago

0.69

Tiroides

0.69

Vulva

0.69

8.33

144

100

Indeterminado Total

Con base en Souza y Senise, “Cutaneous metastasis from internal carcinomas: a review of 45 years”, An Bras Dermatol, 2013.

Tabla 2. Localización del tumor primario en hombres

Ó rgano

N úmero de casos

Pulmón

33.84

Estómago

12.30

Laringe

7.69

Riñón

6.15

Esófago

4.61

Colon

3.07

Páncreas

3.07

Lengua

1.53

Testículos

1.53

Próstata

1.53

Vejiga

1.53

Parótida

1.53

Boca

1.53

Tiroides

1.53

Amígdala

1.53

Suprarrenal

1.53

Mama

1.53

Indeterminado

12.30

Total

100

Con base en Souza y Senise, “Cutaneous metastasis from internal carcinomas: a review of 45 years”, An Bras Dermatol, 2013.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tabla 3. Topografía asociada al tumor primario

T opografía

O rigen común del tumor primario

Piel cabelluda

Mama, pulmón, riñón, colon, estómago

Cara

Cavidad oral, pulmón, riñón

Cuello

Cavidad oral, pulmón

Extremidades superiores Pulmón, mama, riñón, colon Extremidades inferiores

Pulmón, riñón, colon

Tórax anterior

Mama, pulmón

Espalda y flancos

Mama, pulmón

Abdomen

Colon, pulmón, estómago, ovario, mama

Pelvis

Colon, pulmón, estómago, mama y ovario

geramente elevada que evoluciona a un nódulo firme y adherido a planos profundos. El cáncer de mama es la neoplasia que más comúnmente se asocia al desarrollo de alopecia neoplásica. La histopatología muestra pérdida de las unidades pilosebáceas con invasión de células neoplásicas dentro de un estroma denso de colágeno.11,12 El nódulo de la hermana María José es un nódulo indurado único o múltiple que aparece en el ombligo o región periumbilical que a veces se ulcera o sangra. Su etio-

logía incluye el cáncer de estómago, ovario, colorrectal y páncreas que se han diseminado a la pared abdominal en forma directa, hematógena o linfática.1

Cáncer de mama

Del 23 al 26% de las pacientes con cáncer de mama presentan metástasis a piel. Las lesiones tienden a aparecer aproximadamente cinco meses después del diagnóstico del adenocarcinoma mamario, teniendo una sobrevida promedio de 13.8 meses tras la identificación de las lesiones, ya que entre el 25 y 30% se asocian a enfermedad metastásica a otros órganos distantes.13,4 El tórax anterior es el sitio más comúnmente afectado, y son la biopsia incisional, la cirugía escisional y la radioterapia algunos de los factores de riesgo que ocasionan la diseminación de células malignas. La morfología más común (80%) son nódulos o pápulas múltiples, eritematosos y asintomáticos que raramente se ulceran. (Figura 1) El carcinoma telangiectásico se presenta en el 11.2% de los casos y se caracteriza por pápulas y vesiculas agrupadas sobre una superficie eritematosa con múltiples telangiectasias.14 En el 3% de las pacientes se presenta el carcinoma en coraza el cual consiste en una placa esclerodérmica de superficie eritematosa o violácea con múltiples pápulas y nódulos firmes sin cambios inflamatorios. En la histopa-

Figura 1. A y B: Paciente femenino de 76 años en radioterapia por cáncer de mama lobulillar infiltrante, presenta múltiples

nódulos subcutáneos; C y D: Paciente femenino de 59 años que presenta múltiples nódulos dolorosos en cara y tórax, se diagnosticó adenocarcinoma ductal infiltrante por histopatología. DCMQ

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tología se observa embolización de los vasos linfáticos por células tumorales.15 En las formas inflamatorias existe agrandamiento de la mama, eritema, hipertermia, edema, prurito e incluso retracción del pezón. En comparación con la celulitis y erisipela, no existe fiebre ni leucocitosis. En el carcinoma erisipeloide, el edema y eritema están muy bien delimitados y la mama se encuentra agrandada y dolorosa. La forma zozteriforme o herpetiforme representa el 0.8% de los casos y se presenta como múltiples pápulas, vesículas y/o ampollas agrupadas en racimos sobre una superficie eritematosa.1,15 (Figura 2) La alopecia neoplásica se desarrolla por diseminación hematógena en el 2% de los casos. La piel de naranja se cosidera una forma de metástasis cutánea debido al edema dérmico ocasionado por la obstrucción de vasos linfáticos por células malignas.15,12 En la histopatología se observan células malignas pleomórficas agrupadas en islas o dispuestas en cordones a lo largo de la dermis o invadiendo los vasos sanguíneos

y linfáticos. Se pueden observar células en anillo de sello formando glándulas, lo que orienta al origen glandular de la neoplasia. En la inmunohistoquímica existe positividad para paraqueratina y ck-7. La positividad para re y rp se asocia a un buen pronóstico y mayor respuesta al tratamiento, lo contrario sucede para su negatividad y a un her2 positivo.16,13 (Figura 3)

Cáncer de pulmón

Entre 2.8 y 8.7% de los pacientes con cáncer pulmonar presentan metástasis a piel, sobre todo en sitios cercanos al tumor primario, como tórax anterior, espalda, cuello o abdomen.17 El 65% de ellos presentarán otras metástasis a distancia con una sobrevida promedio de tres a seis meses tras el diagnóstico.18 La presentación clínica se clasifica de forma similar al cáncer de mama. Se presenta más comúnmente como nódulos únicos o múltiples de 5 a 10 mm cubiertos de piel normal, móviles, no dolorosos y de rápido crecimiento;19 algunas veces se ulceran o presentan hiperpigmentación.

Figura 2. A y B. Paciente femenino de 51 años que presenta dermatosis inflamatoria en el sitio quirúrgico de mastectomía derecha realizada hace 14 meses debido a adenocarcinoma de mama.

Figura 3. Histopatología del caso de la figura 2 (tinción hematoxilina-eosina), A: se observan células atípicas que invaden los vasos sanguíneos y la dermis; B: células atípicas dispuestas en cordones.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

La forma histológica del carcinoma pulmonar que con mayor frecuencia metastatiza a piel es el adenocarcinoma, seguido del cáncer espinocelular, el de células pequeñas y el de células grandes.18 En el adenocarcinoma metastásico se observan células atípicas que forman estructuras glandulares ck7 positivas, y en el espinocelular se observan células escamosas de núcleos grandes, basófilos con escasa diferenciación. (Figura 4)

Carcinoma oral

El carcinoma oral asociado a enfermedad metastásica tiene una mortalidad de hasta 90% a los dos años del diagnóstico, siendo los ganglios linfáticos y el pulmón los sitios más comúnmente afectados. Entre 0.8 y 1.3% de los casos existe diseminación a piel, principalmente en cuello, piel cabelluda y tórax.20 Los nódulos múltiples, subcutáneos, eucrómicos o eritematosos son la forma más común de presentación. En la histopatología se observan células escamosas atípicas bien diferenciadas.

Cáncer de estómago

Los sitios más comunes de metástasis del carcinoma gástrico son hígado, peritoneo y ganglios linfáticos regionales. La diseminación a piel sucede con poca frecuencia, representando del 6 al 7.6% de los casos de metástasis cutánea en el sexo masculino.21 La topografía más frecuentemente afectada es el abdomen, región periumbilical, tronco anterior y cuello. Se presentan principalmente como nódulos únicos o múltiples de variable tamaño. En algunas ocasiones las lesiones adoptan el aspecto de dermatitis por contacto o de dermatosis inflamatorias (variedades zosteriforme o erisipeloide de metástasis cutáneas). En la histopatología se observan células en anillo de sello que contienen mucina e infiltración dérmica de células neoplásicas que forman estructuras glandulares similares a un adenocarcinoma poco diferenciado.22,23

Cáncer de esófago

El adenocarcinoma es el subtipo histológico del carcinoma esofágico que predomina en la población occidental y es el que más frecuentemente se asocia a metástasis cutánea con una sobrevida promedio de seis meses después del diagnóstico de las lesiones.24,25 Alrededor de 1% de los pacientes con enfermedad metastásica presentan invasión a piel,25 y son la espalda, el abdomen y las extremidades superiores los sitios más afectados.24 La morfología clínica se caracteriza por nódulos eucrómicos o eritematosos múltiples. En la inmunohistoquímica presenta positividad para ck5, ck6 y Ber-ep4.23 (Figura 5)

Carcinoma colorrectal

Esta neoplasia presenta metástasis a piel en el 2.3 a 6% de los casos, comúnmente tras 2 años de la resección del tumor primario y frecuentemente se asocia a metástasis simultánea en hígado, perineo y pulmón. La topografía más común es el abdomen, sobretodo en el sitio de la cicatriz quirúrgica, seguido de la pelvis, espalda, tórax, extremidades superiores, cabeza y cuello. Sitios pocos comunes que se han reportado incluyen cabeza, cuello, punta de la nariz y región genital.26,27 Las células neoplásicas se diseminan principalmente de forma directa o como implantación local durante la cirugía de resección, y en pocos casos, por vía hematógena a sitios distantes del tumor primaro.28 Se presentan como nódulos subcutáneos o intradérmicos de 1 a 2 cm, firmes, eucrómicos y asintomáticos que pueden confudirse con quistes, lipomas o granulomas; posteriormente presentan crecimiento o multiplicación rápida con tendencia a coalescer y que pueden llegar a ulcerarse o producir celulitis. La histopatología, cuya muestra se puede obtener por punción con aguja fina, presenta glándulas de apariencia tubular y cribiforme con pseudoestratificación, células epiteliales atípicas y material

Figura 4. A-C. Paciente masculino de 62 años con múltiples nódulos subcutáneos en cuello y piel cabelluda como metástasis

de carcinoma pulmonar de células no pequeñas en ápice pulmonar derecho. DCMQ

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Figura 5. A y B. Paciente masculino de 50 años con adenocarcinoma esofágico poco diferenciado que presenta múltiples nódulos indurados eritematosos y dolorosos en piel cabelluda.

necrótico en la luz glandular. Al realizar inmunohistoquímica presenta positividad para ck19, ck20 y cea .28,29,8 La sobrevida promedio tras el diagnóstico de las lesiones es de aproximadamente 4.4 meses.4 (Figura 6)

Cáncer de ovario

En el 85% de los casos de carcinoma de ovario la enfermedad está confinada a la cavidad peritoneal, y entre 2 y 3.5% existe metástasis a piel, principalmente por extensión retrógrada desde los ganglios linfáticos invadidos o por extensión directa mediante la implantación de células neoplásicas durante la cirugía de resección o por continuidad a través de los vasos linfáticos.30 Suele presentarse en etapas avazadas, estadios iii o iv, por lo que el pronóstico es grave, con una sobrevida promedio de cuatro meses tras el diagnóstico de las lesiones.31

La forma clínica común de presentación son lesiones nodulares, sobre todo en abdomen, pelvis y glúteos. Suelen aparecer alrededor de cicatrices de previa resección quirúrgica abierta o por laparotomía/laparoscopía.32 Esta neoplasia ocasiona aproximadamente el 34% de los nódulos periumbilicales.33 Pueden presentarse también como ulceraciones, formas inflamatorias, placas escleróticas o ampollas. En la histopatología se observa un adenocarcinoma de configuración papilar en la dermis con invasión extensa de los vasos linfáticos con positividad para ck7 y ca-125 en la inmunohistoquímica.30

Cáncer de endometrio y cérvix

La diseminación a piel por el carcinoma endometrial se ha reportado en menos de 0.8% de los casos, principalmente en el subtipo histológico adenocarcinoma. Se pre-

Figura 6. A y B. Paciente femenino de 45 años con múltiples nódulos exofíticos en región púbica y genital asociados

a adenocarcinoma de colon.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

senta principalmente en los sitios quirúrgicos o de previa radioterapia en el abdomen, pelvis y extremidades inferiores y, en menor frecuencia, en la piel cabelluda y tronco. La diseminación ocurre por vía linfática. Los nódulos únicos o múltiples rápidamente progresivos también son la forma más común de presentación. La sobrevida promedio tras el diagnóstico es de 1 a 12 meses.34,35 Se ha reportado una incidencia de 1.3% de metástasis a piel en 1 190 pacientes con cáncer cervicouterino y hasta 4.8% en los que se encuentran en estadio 4. El tiempo promedio tras el diagnóstico del cáncer de cérvix hasta la identificación de las lesiones es de 16.9 meses,36 con una edad media de 52 años.37 Los sitios más afectados son el abdomen y la vulva, seguidos de las extremidades inferiores y el tórax anterior debido a diseminación linfática. Las formas más comunes de presentación son nódulos, placas o lesiones telangiectásicas.38,39 Formas raras incluyen rash maculopapular y alopecia neoplásica.37 El tipo histológico más comúnmente reportado con metástasis a piel es el espinocelular,40,38 por lo que se observan células epiteliales con atipia celular que infiltran la dermis. Puede presentar positividad para ck7, p16 y wt-1.37 El pronóstico es grave tras la enfermedad cutánea metastásica, con una sobrevida promedio de 3 meses.39

Cáncer renal

Esta neoplasia presenta metástasis a distancia en un tercio de los casos, de los cuales sólo el 6% presentarán afección cutánea.41 Ésta se presenta principalmente por vía hematógena en piel cabelluda, seguida del tórax anterior, perineo y muslos.16 Se observan nódulos únicos o múltiples, eritematovioláceos, indoloros, indurados, exofíticos y que son pulsátiles a la palpación debido a la gran vascularización de estas lesiones. Estos nódulos tienden a presentar un crecimiento rápidamente progresivo. Aquellos nódulos originados por invasión de un carcinoma renal de células claras muestran células grandes

de citoplasma claro, por el contenido de glucógeno y lípidos, con un núcleo prominente atípico. El estroma tiene gran cantidad de vasos sanguíneos con extravasación de eritrocitos y hemosiderina. La inmunohistoquímica es positiva para pas, panqueratina, cd10 y la tinción rojo oleoso es fuertemente positiva por la grasa citoplasmática.16,42 (Figura 7)

Cáncer de próstata

Menos de 1% de los adenocarcinomas de próstata presentan metástasis a piel. Se asocia con una sobrevida inferior a seis meses tras la detección de las lesiones debido a la metástasis asociada a otros órganos como hueso, ganglios linfáticos, hígado y glándulas suprarrenales.43 Alrededor de 78% de las lesiones se localizan en la región inguinal y pene, seguidos del abdomen, cabeza, cuello, tórax y muslos. Se presentan como pápulas o nódulos de 0.5 a 1 cm, indurados, múltiples, eritematosos, no dolorosos y de crecimiento rápido. También puede presentarse como nódulos ulcerados, carcinoma zosteriforme e inclusive priapismo.43,44 En la histopatología las células neoplásicas infiltran la dermis superficial y profunda, formando estructuras glandulares que contienen mucina asociadas a una zona de Grenz. La inmunohistoquímica suele ser positiva para ape y pap o fosfatasa ácida prostática.45

Leucemia cutis

Se define como la infiltración de la piel por leucocitos neoplásicos (mieloides o linfoides), resultando en la identificación de lesiones cutáneas. Sucede con mayor frecuencia en niños que en adultos. Las lesiones suelen identificarse después del diagnóstico de la neoplasia hematológica, aunque pueden aparecer en forma simultánea al momento del diagnóstico.46 La leucemia cutis se considera un signo de mal pronóstico, ya que presenta una mortalidad de entre 85 y 88% aproximadamente un

Figura 7. A y B. Paciente masculino de 47 años con cáncer renal de células claras asociado a metástasis de columna lumbar,

cráneo y pelvis que presenta nódulo eritematoso, pulsátil y exofítico en piel cabelluda. DCMQ

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año después de su aparición. Se observa en el 2 al 10% de todas las leucemias. La leucemia mieloblástica aguda tiene una incidencia de infiltración cutánea de hasta el 10 y 15% de los casos debido a que el monocito tiene una afinidad especial por la piel.47 En menos del 10% de los casos, la infiltración cutánea sucede antes que la de médula ósea o sangre periférica, llamándose a ésta “leucemia cutis aleucémica o leucemia primaria extramedular”.48 La leucemia cutis se presenta como pápulas o nódulos eritematovioláceos o cafés en el 60% de los casos. Éstos casi siempre son múltiples, de tamaño variable, con tendencia a confluir hasta formar placas principalmente en miembros inferiores. También es posible que afecten extremidades superiores, espalda, tórax, cara y piel cabelluda en forma diseminada. Se ha descrito que la leucemia cutis tiende a infiltrar cicatrices, quemaduras, sitios de venopunción y áreas previamente afectadas por el virus herpes simple, virus herpes zoster o leishmaniasis.46,47

En el 30% de los casos de leucemia congénita con infiltración cutánea, se presenta el síndrome de “blueberry muffin”, caracterizado por nódulos múltiples grisáceos o violáceos de forma diseminada. Dentro del diagnóstico diferencial de este síndrome se encuentran otras entidades causantes como el neuroblastoma, linfoma, vasculitis o infecciones congénitas.42 En la histopatología se observan células sanguíneas atípicas medianas a grandes, con núcleos grandes y poco citoplasma. El patrón de infiltración puede orientar al tipo de neoplasia hematológica subyacente. Los precursores de granulocitos presentan forma blástica, citoplasma eosinofílico con infiltración perivascular y difusa con presencia de zona de Grenz. La leucemia linfoblástica aguda presenta infiltración de células medianas de contorno circular en forma perivascular y perianexial. La leucemia linfocítica crónica presenta infiltración de linfocitos pequeños a grandes en dermis, con hiperplasia pseudoepiteliomatosa de la epidermis adyacente.46

Figura 8. A-C: Paciente masculino de 34 años con diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda M4 que presenta múltiples pápulas y máculas eritematovioláceas en forma diseminada; D y E: (tinción hematoxilina y eosina) presencia de múltiples células sanguíneas (blastos) de citoplasma eosinofílico que infiltran la dermis.

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Figura 9. A-C: Paciente masculino de 42 años con diagnóstico de linfoma no Hodgkin de células grandes tipo t que

presenta múltiples pápulas y nódulos eritematosos en tronco; D y E: (tinción hematoxilina y eosina) infiltración dérmica de linfocitos atípicos con gran número de mitosis.

Las enfermedades linfoproliferativas de células t, linfoma o leucemia de linfocitos maduros cd4+, comúnmente involucran a la sangre periférica, ganglios linfáticos y piel. La morfología cutánea es polimorfa, se presenta como pápulas, nódulos firmes o exofíticos, neoformaciones únicas o un conjunto de éstos formando placas infiltradas. En la histopatología se observa necrosis epitelial con infiltrado perivascular profundo, a veces acompañado de angioinvasión de linfocitos T pequeños a grandes pleomórficos. Un tercio de los casos presentan una banda de infiltrado linfocítico superficial con epidermiotropismo, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con la micosis fungoides. La inmunohistoquímica es útil para el diagnóstico específico de leucemia cutis, véase la tabla 4.46,47

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Tabla 4. Marcadores inmunohistoquímicos en la leucemia cutis

L eucemia cutis

I nmunofenotipo

Mieloide granulocítica

cd4–, cd34+, cd56–/+, cd68-, cd117+, tdt–/+, mpo+,

Mieloide monoblástica

tdt lla

tipo B

Lisozima+

cd4–, cd34–, cd56+, cd68+, cd117–/+,

–, mpo–/+, Lisozima+

cd4–, cd8–, cd10+, cd56–, cd79a+,

Lisozima–, mpo–/+, pax5+, tdt+ lla

tipo T

cd1a+, cd3+, cd4+, cd8+, cd10–, cd79a–, cd8+,

llc,

Lisozima–, mpo-/+, pax5–, tdt+

linfoma linfocítico pequeño

cd4–, cd5+, cd19+, cd20+, cd23+, cd45+,

Linfoma/leucemia de células T del adulto

cd3+, cd4+, cd7–/+, cd8–, cd23-, cd45+,

cd79a+, cd56–,

Lisozima–, mpo–, pax5+, tdt–

Lisozima–, mpo–, pax5–, tdt–

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Conclusiones

Las metástasis cutáneas son un hallazgo poco frecuente en los pacientes oncológicos; éstas pueden pasar desapercibidas si no se incluye un examen dermatológico integral como parte de la valoración inicial y del seguimiento de estos pacientes. Se debe sospechar en todo paciente con aparición reciente de lesiones cutáneas, principalmente nódulos múltiples, de rápido crecimiento y persistentes, sobre todo en pacientes con neoplasia maligna ya conocida. En caso de sospechar metástasis cutánea, se debe realizar el estudio histopatológico más la realización de inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos en estos estudios pueden orientar a la identificación del tumor primario o neoplasia maligna subyacente en los casos que no son conocidos. Este diagnóstico oportuno es predictor de mortalidad, ya que la diseminación de células neoplásicas a la piel suele acompañarse de enfermedad metastásica adyacente o a distancia lo que conlleva a estimar un pronóstico y planear las acciones terapéuticas.

Abreviaturas Ber-ep4 ca

125

Antígeno epitelial humano Antígeno de cáncer 125

cea

Antígeno carcinoembrionario

Citoqueratina

her2

Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano

pas

Ácido peryódico de Schiff

p16

Proteína p16

Receptor de estrógenos

Receptor de progesterona

Proteína del tumor de Wilms

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

DermatologíaCMQ2015;13(4):305-312

Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología Topical corticoids: current data, its indications and adverse effects in dermatology Orly Cheirif Wolosky1, María del Mar Sáez de Ocariz2, Lorena Lammoglia Ordiales3 1 Residente de dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2 Dermatóloga pediatra, adscrita del Servicio de Dermatología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría 3 Cirujana dermatóloga y dermatooncóloga, adscrita del Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

RESUMEN

ABSTRACT

Los corticosteroides tópicos son los fármacos más utilizados en la práctica dermatológica. El éxito en el tratamiento depende de un diagnóstico clínico preciso y de la evaluación adecuada del paciente, la zona de piel que se va tratar y la respuesta de la dermatosis al esteroide que se va a aplicar. Los corticosteroides tópicos se clasifican por su potencia, pero la misma molécula tendrá diferentes indicaciones dependiendo del vehículo. Hay muchos efectos adversos que se pueden evitar si éstos se utilizan correctamente. Los niños son más propensos a desarrollar efectos adversos sistémicos. Los efectos adversos locales más comunes son: atrofia de la piel, estrías, rosácea, acné, dermatitis perioral, púrpura, hipertricosis, pigmentación, retraso en la cicatrización y exacerbación de infecciones de la piel. También se pueden presentar efectos adversos sistémicos, como el glaucoma y la insuficiencia suprarrenal, pero son raros los casos reportados. Debemos estar conscientes de que muchos pacientes con dermatosis que responden a esteroides tópicos permanecen erróneamente tratados debido a que la dosis no es la adecuada, y nuestro papel como dermatólogos es optimizar los resultados clínicos del paciente y reducir al mínimo el riesgo de complicaciones y efectos adversos. P alabras clave : esteroides tópicos, potencia, efectos adversos.

Topical corticosteroids are the most frequently used drugs in dermatology. Their success depends on the adequate evaluation of the patient, on an accurate clinical diagnosis, the site of the skin and the special response of the dermatoses. Topical corticosteroids are classified by their strength, the same molecule will have different strengh depending on the vehicle. There are many side effects which can be avoided if used correctly. Children are more prone to have systemic adverse effects to topically applied steroids. Skin adverse effects can occur with prolonged treatment. The most common local adverse effects include: atrophy of the skin, striae, rosacea, acne, perioral dermatitis, purpura, hypertrichosis, pigmentation, delayed wound healing, and exacerbation of skin infections. There are also systemic side effects like glaucoma and adrenal insufficiency but they are rare. We must be aware that many patients with steroid-responsive dermatoses remain under treated, and our role is to optimize patient outcomes while minimizing the risk of complications and side effects. K eywords : topical steroids, strength, side effects.

Introducción

cas comerciales, efectos secundarios, contraindicaciones y complicaciones derivadas de su uso. En 1950, Hench y colaboradores ganaron el Premio Nobel de Medicina por su trabajo sobre los efectos de los glucocorticoides en enfermedades reumatológicas.1 Dos años más tarde, Sulzberger y Witten los utilizaron para tratar enfermedades inflamatorias de la piel de manera

os esteroides tópicos constituyen una piedra angular en el tratamiento de diversas enfermedades dermatológicas. Casi la mitad de las prescripciones realizadas por los dermatólogos corresponden a estos agentes, por lo que es primordial para nuestra práctica diaria el conocimiento actualizado de sus indicaciones, vehículos, marCORRESPONDENCIA

Orly Cheirif Wolosky n dra.dermaorly@gmail.com Prolongación Xochicalco 880, Santa Cruz Atoyac, Del. Benito Juárez, CP 03310, Distrito Federal. Teléfono: 04455 51058690

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

tópica con la hidrocortisona, llamada “sustancia f”.2,3 Fue hasta 1961 cuando Reichling y Kligman utilizaron esteroides sistémicos en días alternos para el tratamiento de enfermedades de la piel, y en 1982 Johnson y Lazarus los probaron como terapia intravenosa en pulsos en el tratamiento del pioderma gangrenoso.4 Desde entonces, los esteroides tópicos y sistémicos se han utilizado en enfermedades de la piel, y se han convertido en el tratamiento de primera línea en muchas de estas patologías debido a sus efectos antiinflamatorios, inmunosupresores, antiproliferativos y vasocontrictores.5

Farmacología y mecanismo de acción

El principal glucocorticoide natural es el cortisol (hidrocortisona), el cual se sintetiza a partir del colesterol por la corteza adrenal. La secreción diaria de cortisol varía entre 10 y 20 mg, presenta un pico a las 8:00 a.m. y tiene una vida media de 90 minutos.6 Todos los esteroides tienen la estructura básica de cuatro anillos del colesterol, con 17 átomos de carbono, tres anillos hexano y un anillo pentano. La modificación de la estructura básica de los cuatro anillos resulta en variedades en la potencia, el efecto mineralocorticoide, la duración de acción y metabolismo, sobre todo en los agentes sistémicos.5,6,7 El anillo básico de los esteroides es el ciclopentanoperhidrofenatreno, el cual se puede modificar con múltiples procesos, como halogenización, metilación, acetilación o esterificación, para mejorar su efectividad y disminuir sus efectos secundarios.8 La halogenización consiste en añadir un átomo de cloro o flúor en la posición c6 o c9 del anillo básico para protegerlo de las enzimas de la epidermis, produciendo así efectos antiinflamatorios en la piel.9 El primer esteroide tópico utilizado fue la hidrocortisona, sin embargo, con el tiempo se han introducido fórmulas más potentes al modificar la estructura química del mismo. Los esteroides tópicos actuales derivan de la hidrocortisona, prednisolona y dehidrocorticosterona.2 Los esteroides esterificados tienen una gran actividad lipofílica y, por lo tanto, una fuerte absorción percutánea y gran facilidad para ser degradados. A éstos se les conoce como esteroides suaves o soft steroids, tienen un rápido efecto terapéutico con producción de metabolitos no tóxicos, lo que causa menos efectos sistémicos.10 Los esteroides tópicos actúan sobre diferentes tejidos y tipos celulares, a nivel intra y extracelular. El efecto de los glucocorticoides en las células es mediado vía el receptor de glucocorticoides, una proteína de 777 aminoácidos. Éste se mantiene en el citoplasma como un complejo de DCMQ

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multiproteínas de choque térmico inactivas, inmunofilinas, ciclofilinas y calreticulina. Cuando una hormona esteroidea se une a su receptor, el complejo se disocia y el receptor migra al núcleo. Una vez en el núcleo, el receptor se une a la secuencia de adn conocida como elementos de respuesta de glucocorticoides y provoca un aumento o disminución de los genes de respuesta.5 Sus efectos antiinflamatorios se producen porque disminuyen la producción de las siguientes citocinas y moléculas proinflamatorias: factor de necrosis tumoral-α, factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos, il-1, il-2, il-6 e il8, moléculas de adhesión intercelular (icam)-1, e-selectina, leucotrienos y prostaglandinas.6 También tienen efecto sobre las siguientes células:

• Neutrófilos. El mayor efecto de los esteroides en los neutrófilos es la inhibición de su adhesión a las células endoteliales. También aumentan su liberación de la médula ósea causando neutrofilia, disminuyen su llegada a sitios de inflamación y reducen la apoptosis. • Linfocitos. Los esteroides producen redistribución de los mismos resultando en leucopenia transitoria, disminuyen la proliferación de las células t efectoras, reducen la función de las células b y la producción de anticuerpos. Si bien los esteroides actúan sobre células t y b, la inmunidad celular es mucho más susceptible a los glucocorticoides que la inmunidad humoral, pues los linfocitos b son más resistentes al efecto de los glucocorticoides. • Eosinófilos. Los glucocorticoides disminuyen los eosinófilos circulantes e incrementan su apoptosis. • Monocitos y macrófagos. Los glucocorticoides antagonizan la diferenciación de los macrófagos e inhiben muchas de sus funciones, por lo que disminuyen su producción, diferenciación y presentación de antígenos. • Mastocitos. Los esteroides disminuyen su producción de citocinas.7,11,12,13

Clasificación

Según McKenzie, los esteroides tópicos se clasifican por su efecto vasoconstrictor. El mecanismo por el cual causan vasocontricción aún no es bien conocido, pero se cree que se asocia a la inhibición de vasodilatadores naturales, como la histamina, bradicinina y prostaglandinas. Los esteroides tópicos causan disminución de la dilatación de los capilares en la dermis, reduciendo así el eritema.5,14 La clasificación de los esteroides tópicos por su efecto vasoconstrictor se basó en colocarlos en piel normal de voluntarios sanos, y observar la capacidad de cada uno Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

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para producir blanqueamiento de la piel, el tiempo en que lo lograban y el tiempo de su acción. La potencia vasoconstrictora se asocia a su capacidad antiinflamatoria.15 Existen diversas clasificaciones que dividen a los esteroides según su potencia. La clasificación estadounidense los divide en siete grupos, mientras que la clasificación británica solamente los divide en cuatro grupos, ya que en esta última no se toma en cuenta el vehículo utilizado. Ambas clasificaciones van de mayor a menor potencia: superpotentes (grupo 1), potentes (grupos 2 y 3), de potencia intermedia (grupos 4 y 5) y de baja potencia (grupos 6 y 7) (tabla 1).2,16

Vehículos y absorción

Las fórmulas clásicas se siguen presentando en diferentes vehículos, como cremas, ungüentos, lociones, geles o aerosoles. En ocasiones el mismo fármaco se encuentra en dos grupos diferentes debido a que su potencia varía dependiendo del vehículo utilizado; por ejemplo, una misma fórmula puede estar en un grupo más potente si la presentación viene en ungüento y en uno más bajo si viene en crema.8,19

Los ungüentos son efectivos porque aumentan la absorción percutánea de los esteroides tópicos al incrementar la hidratación y temperatura de la piel. Tienen una base grasosa hidrofílica, la cual usualmente es parafina blanca que forma una capa oclusiva sobre la piel, previniendo la pérdida de agua y calor.13,15,20 Éstos se utilizan sobre todo en piel muy seca o hiperqueratósica de plantas y palmas, y en placas escamosas de psoriasis para ayudar a rehidratar el estrato córneo. Se deben evitar en áreas intertriginosas por el riesgo de maceración, foliculitis y absorción aumentada.15,18 Las cremas son las más usadas para dermatosis agudas y subagudas, contienen agua y aceite y el agente activo se dispersa entre ambas. Las cremas no se sienten grasosas, lo cual es importante para algunos pacientes; sin embargo, por otro lado, pueden secar la piel, por lo que se recomienda utilizarlos con algún humectante.8 Las cremas suelen utilizarse en áreas de flexión y genitales, pero se pueden usar en cualquier parte del cuerpo.15,18 Las soluciones, lociones y los aerosoles se recomiendan para piel cabelluda, ya que es la forma más cómoda de aplicarlos. Éstos contienen alcohol y propilenglicol,

Tabla 1. Clasificación estadounidense de los esteroides tópicos16-18.

C lase

F ármaco

N ombre comercial

Clase 1 (superpotente)

Dipropionato de betametasona en crema o ungüento 0.05%

Diprosone

Propionato de clobetasol en crema o ungüento 0.05%

Dermatovate, Clobesol, Topifort o Clobex loción

Propionato de halobetasol en crema o ungüento 0.05%

Tabitral

Clase 2 (potente alta)

Acetonido de triamcinolona en ungüento 0.5%

Kenalog

Aceponato de metilprednisolona en crema, pomada o loción 0.1%

Advantan

Furoato de mometasona ungüento 0.1%

Elomet

Propionato de fluticasona en ungüento 0.005%

Cutivate

Valerato de betametasona ungüento 0.1%

Betnovate

Aceponato de hidrocortisona crema 0.127%

Efficort Lipo

Clase 4 (intermedio alta)

Furoato de mometasona crema 0.1%

Elomet, Metactiv

Acetónido de flucinolona crema o ungüento 0.025%

Synalar

Clase 5 (intermedio baja)

Butirato de hidrocortisona crema, ungüento o gel 0.1%

Locoid

Valerato de betametasona crema 0.1%

Betnovate

Propionato de fluticasona crema 0.05%

Cutivate

Clase 6 (baja o suave)

Desonida crema o ungüento 0.05%

Desowen, Dersupril

Acetónido de flucinolona crema 0.01%

Synalar

Clase 7 (muy baja o suave )

Hidrocortisona crema 1%

Nutracort, Microsona

Clase 3 (potente baja)

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por lo que en ocasiones pueden causar ardor e irritación en dermatosis agudas o con erosiones y fisuras. 8 Los geles son emulsiones transparentes semisólidas que se licúan en contacto con la piel y se secan como una película no oclusiva adherente. Los geles se recomiendan en psoriasis de piel cabelluda. También hay presentaciones en esponja, mousse y champú para aplicación en piel cabelluda.8,18 Por otro lado, para los pliegues y la cara no se recomienda el uso de esteroides superpotentes o potentes por riesgo de atrofia epidérmica, rosácea o dermatitis perioral.5 En ocasiones se puede aumentar la potencia del fármaco al incrementar su absorción en piel ocluyéndolo con una película impermeable, como plástico, con lo que se puede ampliar hasta diez veces su potencia. Sin embargo, este método se debe utilizar con cuidado ya que también puede causar efectos secundarios, como miliaria, infecciones por hongos o bacterianas, atrofia y estrías, por ello se evita sobre todo en cara y zonas intertriginosas.5 La absorción varía dependiendo de la zona anatómica donde se coloca el producto. Según Feldmann y Maibach, en codos la absorción es de uno, la piel cabelluda absorbe aproximadamente cuatro veces más y el escroto 35 veces más en comparación con el codo. Se cree que esto tiene que ver con el grosor del estrato córneo y su composición lipídica.21 La absorción entre párpados y plantas de los pies varía hasta 300 veces, por lo que los efectos secundarios son mucho más severos en zonas de piel muy delgada (como la de los párpados).22 La hidratación de la piel aumenta de cuatro a cinco veces la absorción, por eso se recomienda aplicar el esteroide después del baño.13 La cantidad de esteroide que el paciente debe aplicar en un área en particular se puede determinar utilizando el método de la unidad de la punta del dedo (fingertip unit), la cual se define como la cantidad de esteroide que cabe en la punta del dedo (sobre la yema). Dependiendo de la zona del cuerpo a tratar serán las unidades que se deben utilizar, por ejemplo, un área de piel del tamaño de la mano requiere 0.5 unidades de la punta del dedo, cada unidad equivale a 0.5 gramos (tabla 2). Esto sirve para que el paciente no aplique menos ni más de lo necesario, por un lado para evitar que el tratamiento no funcione, y por otro, para impedir efectos secundarios no deseables.18 Los esteroides intralesionales se utilizan para tratar cicatrices queloides, hemangiomas en localizaciones específicas, quistes, placas de psoriasis recalcitrantes y alopecia areata. Los más usados son: acetónido de triamcinolona, diacetato de triamcinolona y succinato de metilprednisolona. DCMQ

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La dosis recomendada de acetónido de triamcinolona depende del tamaño y sitio de la lesión a tratar, así como de la edad del paciente. Comúnmente se utiliza en una concentración de 10 mg/ml, pero se puede usar en una dosis de 40 mg/ml, por ejemplo, en cicatrices muy voluminosas. En general la dosis por cm2 es de 20 mg de acetónido de triamcinolona al 0.1%. Como efectos adversos puede ocurrir atrofia local, hipopigmentación, telangiectasias y abscesos estériles.24,25

Indicaciones y duración del tratamiento

Para elegir el esteroide ideal se deben tomar en cuenta varios factores como: la edad del paciente, la localización, el tiempo de evolución y la gravedad de la dermatosis, el grado de hiperqueratosis y los tratamientos previos utilizados, así como comorbilidades.9 Las patologías inflamatorias en la piel, como psoriasis invertida, dermatitis atópica en el niño o dermatitis seborreica suelen responder con esteroides tópicos de baja potencia. La psoriasis en placas, dermatitis atópica en el adulto y eccema numular usualmente necesitan un esteroide de mediana potencia; y las patologías crónicas, hiperqueratósicas, liquenificadas o induradas que se suelen presentar en la psoriasis palmo-plantar, liquen plano o liquen simple crónico requieren esteroides potentes o superpotentes (tabla 3).8,19 Los esteroides de baja potencia son más recomendables en cara y zonas intertriginosas. Las lesiones recalcitrantes a tratamiento en estas zonas, como el lupus eritematoso y el liquen escleroso, pueden requerir esteroides de más alta potencia o una mayor duración del tratamiento.8 En general, el tratamiento diario con esteroides ultrapotentes no debe exceder las tres semanas. En caso de lesiones recalcitrantes pequeñas se pueden utilizar durante más tiempo. Los esteroides de mediana y alta potencia raramente causan efectos secundarios cuando se utilizan du-

Tabla 2. Cantidad de esteroide necesaria en cada área del cuer-

po basada en unidades de la punta del dedo.18,23 Á rea del cuerpo a tratar

U nidades de la punta del dedo por aplicación

Cara y cuello

2.5

Tronco (anterior o posterior)

Un brazo

Una mano

0.5

Una pierna

Un pie

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rante tres meses o menos, excepto cuando se usan en la cara y zonas intertriginosas. En caso de necesitar un tratamiento más largo se recomienda su uso en días alternos para disminuir los efectos secundarios. Los esteroides de baja potencia casi nunca causan efectos adversos, sin embargo, si se van a utilizar por largo tiempo y en una gran superficie corporal se recomienda también su uso en días alternos. En caso de terapia prolongada el paciente debe estar monitoreado para valorar efectos adversos y taquifilaxis.13 La frecuencia de aplicación de los esteroides tópicos fue desarrollada de manera empírica. Después de múltiples ensayos aleatorios se describió que la aplicación de éstos una a dos veces al día es lo ideal, ya que disminuye el riesgo de efectos secundarios y taquifilaxis, reduce el costo de la terapia y aumenta el apego del paciente a su tratamiento.18 En patologías crónicas, los esteroides potentes o ultrapotentes se pueden utilizar solamente los fines de semana durante varias semanas para evitar sus efectos secundarios a largo plazo.21 Como regla, no se deben aplicar más de 45 g a la semana de un esteroide potente o 100 g a la semana de uno bajo o moderadamente potente, sin oclusión, si queremos evitar los efectos secundarios sistémicos.15,19 Tampoco se recomienda el uso de un esteroide superpotente durante más de tres semanas continuas. En niños y ancianos se recomiendan esteroides de baja potencia debido a la mayor superficie corporal y la fragilidad de la piel, respectivamente. Se debe de evitar su uso en dermatosis impetiginizadas o en piel ulcerada para evitar su absorción sistémica.19,21 Las patologías que menos responden a esteroide tópico son: psoriasis ungueal, eccema dishidrótico, lupus eritematoso, pénfigo, liquen plano, granuloma anular, necrobiosis lipoidica diabeticorum, sarcoidosis y prúrigo por insectos (tabla 3).9

ESTEROIDES TÓPICOS

Tabla 3. Dermatosis que responden a esteroides tópicos y su

potencia8,18 P otencia Potencia alta o superalta

• Alopecia areata • Psoriasis en placas, palmo-plantar • Dermatitis atópica adultos • Vitiligo • Liquen simple crónico • Lupus discoide • Liquen plano • Liquen escleroso • Eccema numular • Dermatitis por contacto crónico de manos • Penfigoide ampolloso • Pénfigo foliáceo

Potencia mediana

• Dermatitis atópica • Fimosis • Liquen escleroso de vulva • Dermatitis seborreica • Intertrigo

Potencia baja o suave

• Dermatitis atópica en niños • Dermatitis por contacto en párpados, cara o escroto • Dermatitis seborreica • Dermatitis del pañal

Tabla 4. Principales efectos adversos de los esteroides

tópicos5,21 A trofia

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E strías , telangiectasias , púrpura , equimosis , úlceras

Oculares

Glaucoma, cataratas, aumento de la presión intraocular

Infecciosos

Tiña incógnito, candidiasis, herpes simple, molusco contagioso, escabiasis, reactivación de sarcoma de Kaposi, granuloma glúteo infantil

Acneiformes

Acné por esteroides, dermatitis perioral, rosácea por esteroides

Farmacológicos

Taquifilaxis, rebote de dermatosis, adicción a esteroides

Sistémicos

Supresión del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenales, síndrome de Cushing, crisis de Addison, retraso del crecimiento en niños, hiperglucemia

Otros

Hirsutismo o hipertricosis, cambios de pigmentación, dermatitis por contacto alérgica, eccema craquelé

Efectos adversos

Los primeros reportes de efectos adversos de los esteroides tópicos se publicó en 1955 después del uso de fluorocortisona. Se han documentado efectos adversos locales y sistémicos, sin embargo, los niños tienen mayor riesgo de presentar los sistémicos debido a su mayor porcentaje de superficie corporal.9 En condiciones normales, sólo 1% del esteroide aplicado se absorbe en la piel y es terapéuticamente activo. Sin embargo, con este pequeño porcentaje se pueden presentar los efectos adversos.21 Los efectos adversos locales son mucho más comunes que los sistémicos (tabla 4).

D ermatosis

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La taquifilaxis se caracteriza por una disminución progresiva de la respuesta clínica al esteroide debida al uso repetitivo y prolongado del mismo, ocurre cuando el cuerpo se vuelve tolerante a los efectos terapéuticos de un medicamento en particular.26 No se ha identificado claramente después de cuántas semanas de uso del esteroide se presenta la taquifilaxis.27 Durante el embarazo, los esteroides tópicos pueden causar anormalidades fetales en animales si se utilizan en grandes cantidades y por largo tiempo, sobre todo si se usan de manera oclusiva. Se desconoce si éstos se excretan en leche materna, sin embargo, aún es controversial su uso. Se debe evitar la aplicación en el pezón antes de lactar.8 La Agencia de Drogas y Alimentos (fda, por sus siglas en inglés) los clasifica dentro de la categoría c del embarazo, ya que se ha encontrado asociación del uso de esteroides de superalta potencia con restricción del crecimiento del feto.19

Atrofia y telangiectasias

La atrofia es el efecto adverso más común, sobre todo en tratamientos largos, sin embargo, la atrofia se puede presentar de tres a 14 días de tratamiento.27,28 Todos los esteroides tópicos causan atrofia de piel en diferentes grados.29 Esto dependerá del sitio en donde se aplicó, la cantidad, la potencia, la edad del paciente, el tiempo de uso y si se usó o no con oclusión. Las zonas intertriginosas y la cara son más susceptibles debido a que la piel de estas áreas es más delgada. Se cree que la atrofia es secundaria a la inhibición de la síntesis de colágeno y mucopolisacáridos, y a la disminución en el crecimiento de fibroblastos. Las fibras de elastina en las capas superficiales de la dermis se adelgazan y fragmentan, en las capas más profundas de la dermis se forma una red compacta y densa.21 En un estudio de metanálisis, Barnes encontró que los esteroides que menos atrofia causan son furoato de mometasona, propionato de fluticasona y acetónido de fluocinolona, y el que más atrofia causa es el propionato de clobetasol.30 Por otro lado, los esteroides estimulan las células endoteliales microvasculares de la dermis, lo cual resulta en dilatación anormal de capilares y aparición de telangiectasias, por lo que la piel se va a observar delgada, brillante y con vasos dilatados.21

Estrías

Las estrías ocurren debido a daño de la dermis. Se desarrollan por inflamación y edema, seguido de depósito de colágena en las líneas de estrés mecánico. Debido a que son tejido cicatricial, éstas son permanentes.13,21 DCMQ

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Acné o dermatitis acneiformes

Los esteroides tópicos pueden rápidamente inducir erupciones acneiformes. En un principio es posible que mejoren las pápulas y pústulas inflamatorias del acné, sin embargo, con el uso crónico es común que se presente una dermatitis acneiforme por esteroides.21

Dermatitis tipo rosácea/rosaceiforme

Es una dermatosis compuesta de pápulas, pústulas, papulovesículas y en ocasiones nódulos con telangiectasias sobre una base difusa eritematosa y edematosa en cara. Ocurre por el uso prolongado de esteroides tópicos o como un fenómeno de rebote después de suspenderlos. Se clasifica en: perioral, centrofacial y difusa, dependiendo la zona más afectada.31 En ocasiones se separa de la dermatitis perioral, la cual puede asociarse no sólo con el uso de esteroides tópicos sino a otras entidades, sin embargo, la clínica y el tratamiento son los mismos.32 El tratamiento consiste es suspender los esteroides tópicos y administrar antibióticos sistémicos, como tetraciclinas (doxiciclina 100 a 200 mg al día durante tres a cuatro meses), o tópicos (clindamicina o metronidazol tópico).33,34

Hipertricosis

Ésta es poco común, ocurre más en mujeres y niños, y con el uso de esteroides de superalta potencia en cara. El mecanismo por el cual la causan aún es desconocido.5

Adicción/síndrome de abstinencia a esteroides

Se caracteriza en pacientes que no pueden dejar de utilizar los esteroides por miedo a recaer o rebotar de alguna dermatosis previa. En algunos reportes se describe como un “síndrome de abstinencia” a esteroides, el cual resulta del uso prolongado y frecuente de los esteroides tópicos de alta potencia, sobre todo en cara y genitales. El signo más común es eritema y sensación de quemadura, y ocurre de días a semanas después de suspenderlos. Hay dos formas clínicas: papulopustular y eritematoedematosa. La primera es más común en pacientes con enfermedades eccematosas crónicas, como dermatitis atópica, y el segundo en pacientes que utilizan los esteroides por patologías pigmentarias o acneiformes. En ocasiones es difícil diferenciar un síndrome de abstinencia de una recaída; lo que nos orienta hacia un síndrome de abstinencia es que el paciente tenga ardor, eritema confluente posterior a suspender el esteroide y el antecedente de uso prolongado de esteroides, sobre todo en cara o genitales. El tratamiento consiste en suspenderlos, dar soporte con fomentos de agua fría y apoyo psicológico.21,35 Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

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Dermatitis por contacto alérgica a esteroides

Usualmente es secundario al vehículo o conservador con el que está preparado el esteroide, aunque también es posible una dermatitis por contacto alérgica al esteroide en sí. Incluso, en el año 2005 los esteroides tópicos fueron considerados “El alérgeno del año”. La prevalencia reportada es de 0.5 a 5% y se ha demostrado que es más común con los esteroides no fluorinados, como hidrocortisona. Se sospecha en pacientes que empeoran con el uso de los mismos, y en estos casos se recomienda realizar pruebas de parche para diferenciar si el culpable es el vehículo o el esteroide en sí.36,37,38 El pivalato de tixocortol ha mostrado ser útil en las pruebas de parche para valorar alergia a hidrocortisona y sus derivados, y la budesonida para otros, como los derivados de triamcinolona.39,40 Se han descrito cuatro grupos de esteroides tópicos con base en su estructura química, lo cual ayuda a identificar reacciones cruzadas en las pruebas de parche (tabla 5).

Cambios en la pigmentación

Los esteroides tópicos pueden causar áreas de hipopigmentación, pues interfieren con la síntesis de melanina. Usualmente se regresa a la normalidad después de suspenderlos.21

Empeoramiento de infecciones cutáneas

Durante el uso de esteroides se pueden presentar diversas infecciones por hongos, como onicomicosis, pitiriasis versicolor, cándida e infecciones por dermatofitos. También pueden empeorar una tiña (tinea incógnito), herpes simple, molusco contagioso o escabiasis.15

Efectos adversos sistémicos

Los esteroides tópicos superpotentes (clase 1) pueden causar supresión del eje hipotálamo-hipófisis con tan sólo

Tabla 5. Grupos de reactividad cruzada entre esteroides

tópicos21,36,40,41 G rupo

E steroide tópico

Hidrocortisona, acetato de hidrocortisona, acetato de cortisona, pivalato de tixocortol, prednisolona, metilprednisolona, prednisona

Acetónido de triamcinolona, budesonida, desonida, fluocinonida

Betametasona, dexametasona, fluocortolona, fluocortina

17-butirato de hidrocortisona, 17-valerato de betametasona, dipropionato de betametasona, 17-propionato de clobetasol, 17-valerato de hidrocortisona

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utilizar 2 gr/día durante dos o más semanas. Los factores de riesgo para presentarlo son: uso prolongado de esteroides de superalta potencia, aplicarlo en áreas del cuerpo con alta absorción, oclusión, utilizarlo en zonas en donde hay pérdida de continuidad de la piel, niños o jóvenes, falla hepática.42 El síndrome de Cushing se ha reportado más frecuentemente en niños que usan esteroides de superalta potencia, como clobetasol, para el tratamiento de dermatitis del pañal durante periodos prolongados. Por ello no se recomienda el uso de más de 50 gr a la semana de clobetasol durante más de dos semanas, o en niños menores de 12 años. También se han visto asociaciones de supresión del eje con dipropionato de betametasona 0.05% y furoato de mometasona 0.1%. Por lo que siempre se recomienda el uso del esteroide de menor potencia que resuelva la dermatosis y durante el menor tiempo posible.17,43 Otros efectos adversos sistémicos son: hiperglicemia, edema e hipocalcemia. En niños el riesgo es mayor, y se han encontrado otros efectos adversos de mucha importancia, como retraso en el crecimiento, glaucoma y cataratas, sobre todo cuando el esteroide se aplica cerca de los ojos y por tiempo prolongado, sin embargo, algunos investigadores informan que no han encontrado esta asociación.15,44,45

Conclusiones

Los esteroides tópicos son seguros y efectivos para múltiples patologías dermatológicas, sin embargo, se debe realizar un diagnóstico certero antes de prescribir cualquier esteroide y elegirlo de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de dermatosis y su localización. El riesgo de efectos adversos se modifica por varios factores, como la potencia del esteroide, la duración del tratamiento, el vehículo, la localización de la dermatosis, la oclusión y la integridad de la piel. Se debe evitar el uso de esteroides de alta potencia en zonas muy permeables y en niños. Es necesario utilizar el esteroide de menor potencia y durante el tiempo más corto efectivo que controle la dermatosis. Las indicaciones apropiadas a los pacientes y cuidadores de la salud va a facilitar el uso de estos fármacos, así como disminuir los efectos adversos.27,46

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Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones efectos adversos en dermatología

DermatologíaCMQ2015;13(4):313

Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2016 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. 1. La secreción diaria de cortisol por la corteza adrenal es: a)ºMenos de 5 mg b)º5 a 10 mg c)º10 a 20 mg d)º20 a 40 mg e)ºMás de 50 mg 2. Según McKenzie, la clasificación de los esteroides tópicos se basa en: a)ºSu capacidad de absorción b)ºSu velocidad de eliminación c)ºSu vehículo d)ºSu capacidad de esterificación e)ºSu efecto vasoconstrictor 3. La clasificación americana divide los esteroides tópicos de la siguiente manera: a)ºDe mayor a menor potencia en siete grupos, el grupo i es el más potente y el grupo vii es el menos potente b)ºEn cuatro grupos: superpotentes, potentes, de mediana potencia y de baja potencia c)ºEn tres grupos: alta potencia, potencia intermedia, baja potencia d)ºDe menor a mayor potencia en siete grupos, el grupo i es el menos potente y el grupo vii es el más potente e)ºAl igual que la clasificación británica, en cuatro grupos, ya que no toman en cuenta el vehículo utilizado

6. Los ungüentos deben evitarse en: a)ºDermatosis muy crónicas y liquenificas b)ºPlantas con hiperqueratosis, pues esto evita su absorción c)ºÁreas intertriginosas por el riesgo de maceración y foliculitis d)ºPlacas de psoriasis, pues esto suele empeorar el cuadro e)ºPsoriasis en plantas de los pies, pues se prefiere el uso de lociones 7. No deben aplicarse más de cuántos gramos a la semana de un esteroide potente si queremos evitar los efectos secundarios sistémicos: a)º10 g b)º20 g c)º45 g d)º70 g e)º100 g 8. El efecto adverso cutáneo más común secundario al uso de esteroides tópicos es: a)ºDermatitis acneiforme b)ºHipertricosis c)ºDermatitis por contacto alérgica d)ºAtrofia e)ºCambios en la pigmentación

4. El siguiente es un esteroide clase 1: a)ºDesonida crema 0.05% b)ºValerato de betametasona ungüento 0.1% c)ºPropionato de clobetasol en crema 0.05% d)ºPropionato de fluticasona en ungüento 0.005% e)ºValerato de betametasona crema 0.1%

9. ¿Cuáles son las dos presentaciones clínicas del síndrome de abstinencia a esteroides? a)ºPapulopustular y eritematoedematosa b)ºRosaceiforme y pustular c)ºAcneiforme y telangiectásica d)ºAtrófica y cicatrizal e)ºPapular y rosaceiforme

5. ¿A cuánto equivale en gramos una unidad de la punta del dedo? a)º1 g b)º0.1 g c)º1.5 g d)º2 g e)º0.5 g

10. La prevalencia reportada a nivel mundial de dermatitis por contacto alérgica a esteroides es de: a)ºMenos de 0.1% b)º0.5 a 5% c)º5-10% d)º10-15% e)º15-17%

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CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS

DermatologíaCMQ2015;13(4):314-317

Síndrome de Netherton: comunicación de dos pacientes Netherton syndrome: A report of two cases J.C. Diez de Medina1, E.C. Antezana1, M. Sangueza1 1 Dermatólogo Fundación Piel Bolivia

RESUMEN

ABSTRACT

El síndrome de Netherton (sn) es una enfermedad transmitida mediante herencia autosómica recesiva, caracterizada por tres rasgos mayores: ictiosis, atopia y defectos estructurales del pelo. No en todos los casos aparecen las tres manifestaciones clínicas simultáneamente, por lo que a veces es difícil llegar al diagnóstico. Presentamos dos casos de síndrome de Netherton, patología extremadamente infrecuente. P alabras clave : síndrome de Netherton, autosómica recesiva, ictiosis.

The Netherton syndrome is a disease with autosomal recessive inheritance, characterized by three major features: icthyosis, atopy and hair structural defects. None of all cases the three clinical manifestations appear simultaneously, so it is sometimes difficult to obtain the correct diagnosis. We present two cases on Netherton syndrome, an extremely rare pathology. K eywords : Netherton syndrome, autosomal recessive, icthyosis.

Introducción

raqueratosis y un infiltrado inflamatorio perivascular superficial. En la dermatoscopía y microscopía electrónica del tallo piloso se mostró la presencia de fracturas transversales donde la porción distal se invagina en la proximal, denominado pelo en bambú, también encontramos tricorrexis nodosa (Figuras 2 y 3). Durante la evolución de su enfermedad, la primera paciente presentó retraso psicomotor e hipoacusia. La segunda paciente mostró retraso pondoestatural. Ambas pacientes tuvieron mejoría de las lesiones de piel y anexos.

l síndrome de Netherton es una enfermedad rara, se transmite mediante herencia autosómica recesiva y se define por la tríada característica de dermatosis ictiosiforme, alteraciones del tallo piloso y trastornos inmunológicos. Recientemente se ha demostrado que la enfermedad se debe a mutaciones en el gen spink5 localizado en el cromosoma 5q32.

Descripción de casos

Estudio analítico, descriptivo y retrospectivo realizado entre marzo de 2005 y abril de 2015, donde presentamos dos pacientes del sexo femenino de dos y ocho años de edad, sin antecedentes personales y familiares de importancia. Al momento de la consulta presentaron eritema y descamación generalizados que estuvieron presentes desde el nacimiento. Cabello escaso, seco, frágil, quebradizo, de lento crecimiento y alopecia en cejas (Figura 1). En el estudio histopatológico se evidenció un patrón de tipo psoriasiforme con papilomatosis, acantosis, paCORRESPONDENCIA

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Discusión

En 1949 Comel describió un “curioso tipo de ictiosis congénita” en una mujer joven italiana, que presentaba lesiones eritematosas en el tronco y las extremidades con un doble borde descamativo, que designó como “ichityosis linearis circumflexa”. En 1958 E.W. Netherton reportó el caso de una niña de 11 años, con una nueva forma de tricorrexis nodosa, que llamó “pelo en bambú”. En su traba-

Juan Carlos Diez de Medina n juancarlos.diezdemedina@gmail.com Torre Ketal c. 15, Calacoto 1er p. consultorio 2. La Paz, Bolivia. Teléfono: (00-591-2) 2796999

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J. C. DIEZ DE MEDINA Y COLS.

SÍNDROME DE NETHERTON

Figura 1. Eritema y descamacion que mejoran con la evolución e incremento de alteraciones del pelo.

Figura 2. Acantosis marcada (HE 10x).

Figura 3. Acantosis y paraqueratosis (HE 40x).

jo original, Netherton describió una dermatitis exfoliativa diseminada, con prurito paroxístico, pelo opaco y fino. La microscopía óptica del pelo de esta paciente reveló atrofia e invaginación del pelo distal. En 1964 Wilkinson y colaboradores sugirieron el término tricorrexis invaginata en lugar de bamboo hair, y describieron con el nombre de Comel-Netherton un síndrome caracterizado por diátesis atópica, alteraciones del tallo del pelo e ictiosis, ya sea del tipo ictiosis linear circunfleja, o bien del tipo eritrodermia ictiosiforme congénita. Posteriormente, Altman y Stroud, y Mevorah y colaboradores notaron la asociación de tricorrexis invaginata con ictiosis linear circunfleja. En abril de 2000 un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, Inglaterra, descubrieron el gen que se segrega en el sn en el brazo largo del cromosoma 5 banda 32, mediante análisis del ligamiento y mapeo de homocigocidad.1 Más tarde, el mismo grupo publicó mu-

taciones en un inhibidor de las serinas proteasas (spink5) como causante del sn.2 Su incidencia es desconocida, ocurre en menos de uno de cada 200 000 nacimientos.3 No hay predominio de sexo, aunque para algunos autores la enfermedad parece ser menos grave en las mujeres. Dicho gen codifica una proteína, inhibidora de la serinproteasa, llamada lekti, de forma que al no producirse dicha proteína, o al hacerlo de forma defectuosa, se produce una situación proteolítica incontrolada que provoca alteraciones en la ultraestructura del estrato córneo de la epidermis, así como rotura de los puentes disulfuro en el tallo piloso, lo que produce la clínica cutánea y capilar característica.4 Los trastornos inmunológicos también se podrían explicar por la mutación de dicho gen, que produciría alteraciones en la diferenciación de los linfocitos t y producción aumentada de ige.5,6 Con múltiples reacciones

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CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS

positivas a muchos alergenos, hipercomplementemia c3 y c4, un número reducido de células natural killer. El defecto en la inmunidad celular, en particular del tipo de hipersensibilidad retardada, predispone a infecciones virales, como el hpv.7 En un estudio retrospectivo realizado en el Servicio de Dermatología del Hospital Necker-Enfants Malades, en París, Francia, fueron evaluados 51 recién nacidos eritrodérmicos, el sn fue la tercera causa de las eritrodermias neonatales, ocurriendo en 18% de los casos.8 La enfermedad suele empezar al nacimiento o poco después del mismo, de forma inespecífica, con eritrodermia y descamación, lo que produce frecuentes errores diagnósticos, incluso puede presentar complicaciones como deshidratación, hipernatremia, fallo en el desarrollo y alteraciones en la termorregulación.9-11 Es posible que los pacientes presenten una eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa, aunque la mayoría acaban desarrollando unas lesiones más específicas y definidas como ictiosis lineal circunfleja.12 Estas lesiones consisten en placas eritematosas en formas policíclicas o serpiginosas, y que presentan un doble borde descamativo. En cuanto a la clínica del tallo piloso, las alteraciones suelen desarrollarse en la infancia; se considera patognomónico del síndrome de Netherton una alteración del tallo piloso consistente en fracturas transversales del mismo, donde la parte más distal se invagina en la proximal, denominada tricorrexis invaginata o pelo en bambú presente tanto en el pelo del cuero cabelludo como en cejas, pestañas, vello axilar o púbico.13,14 También es frecuente encontrar otras anomalías en el pelo, algunas descritas son la tricorrexis nodosa, moniletrix, cabello angulado, pelo helicoidal, pelo en palo de golf, pili torti, pelo pseudopili torti, cabello desflecado (split hair) y ciertas alteraciones morfológicas como indentaciones circulares, cambios bruscos en el diámetro del pelo o pseudonudos.8 La densidad de lesiones es mayor en las cejas que en el pelo del cuero cabelludo. Otros hallazgos incluyen: pelo escaso, frágil y de crecimiento lento. Las alteraciones del tallo piloso suelen mejorar con la edad. Para obtener la muestra de pelo se debe tener cuidado que al hacer tracción no se rompa a nivel del nodo, por lo que se sugiere afeitar a nivel del cuero cabelludo.17 Completando la tríada característica del síndrome de Netherton se encuentra la diátesis atópica, en la que se han descrito: lesiones eccematosas, prurito, fiebre alta, angioedema, urticaria, asma alérgico, fiebre del heno y en general cualquier enfermedad del espectro atópico. Es frecuente observar fenómenos de hipersensibilidad inDCMQ

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mediata, sobre todo del tipo edema angioneurótico tras la ingesta de algunos frutos secos, reacciones alérgicas a alimentos (huevo, leche y frutos secos), al polvo, ácaros y pelo de animales, elevación importante de ige e infecciones frecuentes.9,12,16,17

Manifestaciones sistémicas

Retraso pondoestatural: es lo habitual y en muchos casos lleva a la desnutrición y muerte. Es difícil distinguir si se debe a causa cutánea o intestinal, ya que se ha descrito atrofia de las vellosidades intestinales que justifica la mala absorción. En un gran número de pacientes la severidad de los síntomas disminuye con la edad, sobre todo a partir del segundo o tercer año de vida, cuando desaparece la enteropatía y mejora la dermatitis.18 Retraso psicomotor: se ha descrito retraso mental y otras anomalías neurológicas, como epilepsia, pero se desconoce la causa. Infecciones repetidas: elevada incidencia de infecciones cutáneo-mucosas, óticas y de las vías respiratorias superiores. El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las causas de eritrodermia neonatal y del lactante: dermatitis seborreica, enfermedad de Leiner, síndrome de hiper ige, dermatitis infecciosas, inmunodeficiencias, trastornos metabólicos, dermatitis atópica, psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, acrodermatitis enteropática, síndrome de Omenn, eritroqueratodermia variabilis, enfermedad injerto contra huésped. En estos casos, la edad de presentación, el patrón hereditario, las características clínicas, la evolución, así como los hallazgos histológicos y moleculares conducen al diagnóstico correcto.14,19 La histopatología muestra un patrón psoriasiforme inespecífico con hiperqueratosis paraqueratósica, acantosis y papilomatosis.4,10 Recientemente se ha demostrado, mediante inmunohistoquímica, la ausencia de la proteína lekti en el estrato granuloso de la epidermis en los pacientes con síndrome de Netherton.11 No existe ningún tratamiento eficaz para este trastorno. Es fundamental la educación y comprensión de la patología por parte de la familia, ya que estamos frente a una enfermedad crónica, con un importante componente hereditario, y en algunos casos se requiere apoyo psicológico. En relación con las medidas higiénicas, se deben evitar los factores que causen irritación cutánea, como ropa de lana. El pelo debe cuidarse de los traumatismos por las alteraciones del tallo piloso. Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

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El tratamiento dependerá, en primer lugar, de la presencia de complicaciones en el periodo neonatal; en tal caso puede ser necesario el ingreso de estos pacientes a la unidad de cuidados neonatales. Para las lesiones cutáneas es posible que se requiera el empleo de emolientes, corticoides tópicos, pero evitar su uso prolongado por el hipercortisonismo iatrogénico, queratolíticos, retinoides orales y tacrolimus. En algunos casos se ha observado mejoría con puva terapia, repuva y lactato de amonio al 12% y uva1, pero las lesiones empeoran en cuanto se suspende el tratamiento.9, 20 En la literatura se han documentado sólo dos casos de carcinoma en pacientes con sn: una mujer con carcinoma de células escamosas vulvar sobre un área con papilomatosis anogenital, y un hombre con cáncer de piel no melanoma en el dorso de la mano.7 Esta relación llevó a algunos autores a plantear un posible rol facilitador de la infección hpv y fotoquimioterapia.

Interés de la presentación Se trata de dos casos de una patología poco frecuente y de difícil diagnóstico debido al cambio de las lesiones cutáneas y del pelo durante la evolución de la enfermedad. Aunque como toda genodermatosis no tiene un tratamiento específico, el cuadro clínico es crónico, no se asocia a mortalidad salvo en etapas tempranas, y en el que también debemos considerar la genética.

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SÍNDROME DE NETHERTON

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CASOS CLÍNICOS / PARANEOPLÁSICO

DermatologíaCMQ2015;13(4):318-322

Granuloma anular macular generalizado, asociado a linfoma Hodgkin The generalized macular granuloma annulare, associated to Hodgkin lymphoma María Luz Bollea Garlatti1, Aldana Soledad Vacas1, Denise Valdivia2, Ana Clara Torre3, Paula Enz3, Ricardo Galimberti4 1 Médico residente 2 Médico, ex jefe de residentes 3 Médico de planta 4 Jefe de servicio Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

RESUMEN

ABSTRACT

El granuloma anular es una dermatosis autolimitada, de etiología desconocida, para la que se han descrito numerosas asociaciones, inclusive neoplasias. Se suele presentar como placas eritematosas anulares de variable forma, número y tamaño, aunque existen otras formas clínicas menos frecuentes, como la macular, la perforante y la subcutánea. Exponemos el caso de un paciente de 36 años con diagnóstico de linfoma de Hodgkin que presentó múltiples máculas eritematosas, cuyo estudio histológico mostró hallazgos compatibles con granuloma anular macular. P alabras clave : granuloma anular, granuloma anular macular, granuloma anular eritematoso, linfoma de Hodgkin.

Granuloma annulare is a self-limited skin disease of unknown etiology, for which many have described multiples associations, including neoplasms. It usually presents as erythematous plaques assuming an annular configuration, in variable number, size and shape. There are other infrequent variants as patch, perforating and subcutaneous forms. We report a case of 36 years old patient diagnosed with Hodgkin lymphoma who presented multiple erythematous patches, whose histological study showed findings consistent with patch granuloma annulare. K eywords : granuloma annulare, patch granuloma annulare, erythematous granuloma annulare, Hodgkin lymphoma.

Introducción

presentaba múltiples máculas eritematosas, de forma redondeada y contornos bien definidos, con leve descamación superficial, de 3 cm de diámetro. Las lesiones eran asintomáticas y se encontraban distribuidas en forma asimétrica y generalizada en abdomen, dorso, ambos muslos y brazos (figuras 1 y 2). Como comorbilidad refería el diagnóstico de linfoma de Hodgkin mediastinal, por el cual había sido tratado con múltiples esquemas de quimioterapia y trasplante de médula ósea autólogo, con posterior recaída. Por esto requirió tratamiento con bendamustine a fin de realizar nuevo trasplante alogénico de médula ósea de donante no relacionado. Los estudios de laboratorio evidenciaron bicitopenia (Hb 10.9 mg/dl, leucocitos 130 cel/cc, recuento de plaquetas 6 000 cel/cc), sin otros hallazgos patológicos. Con la sospecha de afectación cutánea por su enfermedad de base, se le realizó una biopsia de piel para estudio histológico. El mismo mostró una epidermis conservada y un

l granuloma anular (ga) es una dermatosis frecuente que suele presentar evolución autolimitada. Si bien su etiología es desconocida y se considera en la mayor parte de los casos idiopático, se ha descrito su asociación a diversas entidades, como diabetes, traumatismos, fármacos y neoplasias. En la mayor parte de los casos se presenta con pápulas o placas eritematosas que se agrupan adoptando una disposición anular. Además de ésta, existen variedades menos frecuentes, entre la cuales se encuentran las formas subcutánea, perforante y macular, que implican una alta sospecha clínica y su estudio histológico para llegar al diagnóstico.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de 36 años, que consultó por lesiones cutáneas asintomáticas de dos meses de evolución. Durante el examen físico se encontraba afebril y CORRESPONDENCIA

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María Luz Bollea Garlatti n luzbollea@gmail.com Perón 4190, Buenos Aires, Argentina, CP 1414. Teléfono: (54-011) 49590200

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MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS.

infiltrado linfohistiocitario intersticial y perivascular con acúmulos focales de histiocitos en la dermis, acompañado por degeneración de fibras de colágeno y células gigantes multinucleadas (figuras 3 y 4). Los estudios de inmunohistoquímica resultaron negativos. Con base en el cuadro clínico y los hallazgos anatomopatológicos se diagnosticó granuloma anular, subtipo macular. Se decidió adoptar una conducta expectante dada la benignidad de la patología. Se realizó el trasplante de médula ósea con remisión

GRANULOMA ANULAR MACULAR

del linfoma. Luego de seis meses evolucionó con disminución del eritema y posterior desaparición de algunas lesiones y persistencia de otras.

Comentarios

El granuloma anular es una enfermedad benigna cuya prevalencia real se desconoce. Afecta a personas de cualquier edad, con mayor frecuencia a menores de 30 años, con predominio en el sexo femenino.1,2

Figura 1. Placas eritematosas con leve descamación superficial a nivel proximal en ambos miembros inferiores: cara posterior

de ambos muslos (arriba), cara externa de muslo derecho (abajo, izquierda) y cara interna de muslo izquierdo (abajo, derecha).

Figura 2. Lesiones que afectan cara posterior del antebrazo derecho (izquierda) y

Figura 3. Anatomía patológica con hematoxilina-eosina. Se observa epidermis con-

flanco de abdomen izquierdo (derecha).

servada y infiltrado linfohistiocitario intesticial y perivascular, señalado por la flecha.

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CASOS CLÍNICOS / PARANEOPLÁSICO

Figura 4. Anatomía patológica con hematoxilina-eosina. A la izquierda se observa la presencia de células gigantes multinucleadas en dermis reticular. A la derecha se muestra la presencia de fibras colágenas degeneradas.

A la fecha no se ha identificado la etiología del ga. Existe la hipótesis de que se trataría de una reacción de hipersensibilidad retardada mediada por una respuesta inmune celular, desencadenada por un antígeno no identificado, la cual ocasionaría la degradación del tejido conectivo y daño estructural en las fibras elásticas y de colágeno.3-5 Distintos autores han comunicado casos desencadenados por traumatismos leves, picaduras de insectos, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Epstein-Barr, varicela-zoster, hepatitis y múltiples fármacos.2 En diversas publicaciones también se ha vinculado al ga con múltiples enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, dislipidemias y neoplasias.6 Entre éstas se destacan el linfoma Hodgkin y no Hodgkin, donde se cree que el ga es el resultado de un desorden inmunológico que predispone a padecer linfoma o es provocado por dicha condición.7-10 En la mayor parte de los pacientes el ga se presenta con pápulas y placas eritematosas que adoptan una configuración anular, únicas o escasas, asintomáticas o levemente pruriginosas. El subtipo generalizado, más frecuente en adultos, se presenta con lesiones diseminadas en forma simétrica y suele afectar el tronco y las extremidades. Existen formas menos frecuentes, como los subtipos subcutáneo, perforante y macular. El ga subcutáneo predomina en niños y se presenta como nódulos firmes y asintomáticos, localizados en miembros inferiores. La variante perforante se caracteriza por pápulas que desarrollan una umbilicación central o costra, a través de la cual elimina un líquido de consistencia cremosa y se resuelve dejando una cicatriz atrófica. Puede ser localizada o generalizada. Por último, el ga macular o eritematoso DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

es el subtipo diagnosticado con menor frecuencia, e incluso se deja de lado en las clasificaciones de numerosas publicaciones. En la literatura, los casos comunicados se presentan con un cuadro clínico similar al nuestro, con máculas eritematosas, pardas o violáceas, de forma redondeada u ovoidea, con o sin configuración anular, únicas o múltiples. Se localiza con mayor frecuencia en la región proximal de las extremidades, como en nuestro caso. En cuanto a las alteraciones en la superficie, algunos autores sostienen que la ausencia de descamación superficial sería una pista diagnóstica, mientras que otros casos comunicados manifiestan que, como en nuestro paciente, puede o no haber descamación. En la mayor parte de los casos las lesiones son asintomáticas o presentan prurito leve. Así como en la forma clásica, también se ha observado resolución espontánea de esta variedad tras la toma de biopsia.1,2,11-17 Los hallazgos histopatológicos que caracterizan al ga son la presencia de un infiltrado inflamatorio histiocitario, que se dispone en diferentes patrones rodeando un centro con colágeno alterado, la disminución o ausencia de fibras elásticas y el depósito de mucina. En el patrón clásico, observado en 25% de los casos, un núcleo necrobiótico es rodeado por histiocitos en empalizada que forman granulomas. El patrón intersticial es el más frecuente (70% de los casos) y, a diferencia del anterior, presenta histiocitos y linfocitos distribuidos entre los haces de colágeno degenerado y alrededor de los vasos. Éste es el cambio histológico encontrando en la mayor parte de los casos comunicados en la literatura con ga macular, y fue el que hallamos en nuestro paciente. Por último, existe una disposición nodular muy similar a la encontrada en la sarcoidosis, con grandes histiocitos epitelioides, que se encuentra de modo excepcional. En todos los patrones se pueden observar células gigantes multinucleadas. Las tinciones azul alciano y hierro coloidal ayudan al diagnóstico al poner en evidencia el depósito de mucina. En la variedad subcutánea del ga, el infiltrado se encuentra en la dermis profunda e hipodermis y en la perforante, existe comunicación entre el área de necrobiosis y la superficie cutánea.1,11,13,18 El ga es una entidad benigna que no se acompaña de afectación sistémica. En la forma clásica de la enfermedad, la resolución de las lesiones cutáneas no suele dejar cicatriz. En más de la mitad de los casos, como en el paciente presentado, las lesiones sanan de forma espontánea en tiempo variable, de meses a años, pero pueden recurrir. Las recurrencias pueden aparecer años más tarde, y con frecuencia en el mismo sitio cutáneo. Cuando se presenta con distribución generalizada, es posible que Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS.

afecte la calidad de vida del paciente al alterar su imagen corporal.1ˉ3 En aquellos pacientes en quienes el ga se asocia a enfermedades hematológicas, la dermatosis puede aparecer en años previos o posteriores al diagnóstico de la neoplasia y es posible que se presente con características clínicas atípicas, como dolor, localización generalizada o subtipos poco frecuentes.7ˉ11 En el caso de nuestro paciente, consideramos que el ga estaba relacionado con su enfermedad linfoproliferativa, y a nuestro entender, es el primer caso que comunica la posible asociación de linfoma Hodgkin con la variedad macular del ga. Dada la gran diversidad de diagnósticos diferenciales, como micosis fungoide, eritema anular centrífugo en su forma superficial, micosis superficiales, eccema numular, el ga macular constituye un desafío diagnóstico. En algunos casos, el cuadro clínico resulta insuficiente para establecer el diagnóstico, por lo que se debe recurrir a la anatomía patológica. En su estadio inicial, la micosis fungoide se presenta con lesiones maculares eritematosas, descamativas, que pueden ser pruriginosas y presentar grados variables de atrofia, híper o hipopigmentación y telangiectasias. La anatomía patológica revela la presencia de linfocitos atípicos que adoptan la clásica distribución lineal, a lo largo de la capa basal de la epidermis y, cuando la enfermedad evoluciona, hay epidermotropismo marcado. Las micosis superficiales, o tinea corporis, se presentan como placas anulares descamativas, de crecimiento centrífugo y tamaño variable, cuyo diagnóstico puede comprobarse al evidenciar dermatofitos en el examen micológico directo con hidróxido de potasio. El eritema anular centrífugo superficial se presenta con lesiones anulares eritematosas que crecen de forma centrífuga y rápida, con aclaramiento central y escamas finas en su interior. Las lesiones pueden alcanzar gran diámetro. En general, es un diagnóstico de exclusión y en la histología se observa paraqueratosis focal y espongiosis con un infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial. El eccema numular se caracteriza por placas eritematosas, redondeadas, bien delimitadas, que miden de 1 a 3 cm. En los cuadros agudos las lesiones pueden presentar vesículas y exudación, y estar liquenificadas en las formas crónicas. El prurito es marcado. Desde el punto de vista histológico, se observan las alteraciones propias de una dermatitis espongiótica subaguda o crónica.1,2,11,18 Para el tratamiento del ga se han descrito múltiples fármacos con eficacia variada, muchas veces anecdótica. Debido al carácter benigno y autolimitado de esta dermatosis, la conducta expectante y el seguimiento, como se hizo en el caso presentado, son una opción válida. Los corticoides tópicos o intralesionales constituyen la priVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

GRANULOMA ANULAR MACULAR

mera opción si se decide realizar tratamiento. También se han comunicado casos aislados que mostraron mejoría luego de ser tratados con inhibidores de la calcineurina tópicos, imiquimod al 5%, interferón intralesional, corticoides sistémicos, hidroxicloroquina, ciclosporina, retinoides, fototerapia, etanercept e infliximab. Estas últimas opciones terapéuticas se reservan para casos con lesiones generalizadas que afectan la calidad de vida del paciente, debido a la posibilidad de efectos adversos.1,19 Queremos destacar que para llegar al diagnóstico de esta variedad de ga se requiere un alto nivel de sospecha clínica, y el estudio histológico de las lesiones es indispensable para descartar otros diagnósticos diferenciales. Por su comportamiento clínico se trata de una enfermedad benigna, pero es importante considerar que tiene una marcada asociación con enfermedades hematológicas, por lo que se debe realizar el estudio y seguimiento apropiado de los pacientes.1,2,7ˉ11,18

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2015;13(4):323

Quiz Quiz Ana García Gil1, Eduwiges Martínez-Luna2, Sonia Toussaint-Caire2, María Elisa Vega-Memije3 1 Diplomado en dermatopatología 2 Adscritas al Departamento de Dermatopatología 3 Departamento de Dermatopatología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México

Caso clínico

el área superior presenta lesiones de aspecto nodular, purpúricas y con costras sanguíneas en la superficie, en el área inferior una gran placa eritematoedematosa e infiltrada, en áreas mal delimitadas, que asciende a la región malar. Refiere que tiene ocho días de evolución, que inició con edema palpebral, no tiene sintomatología agregada, pero ha tenido una pérdida de peso involuntaria de 14 kg en los últimos seis meses.

Figura 1. Fotos clínicas..

Figura 2. Histopatología.

Figura 3. Histopatología.

Figura 4. Histopatología.

ujer de 76 años de edad, originaria y residente de la Ciudad de México, jubilada. Presenta dermatosis localizada en la cabeza, que afecta la región temporo-parietal y submaxilar izquierdas. De aspecto polimorfo: en

CORRESPONDENCIA

Eduwiges Martínez Luna n eduwiges_ml@hotmail.com Calz. de Tlalpan 4800, Colonia Sección xvi , CP 14080, Del. Tlalpan, Ciudad de México. Teléfono: (55) 4000 3718.

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DERMATOSCOPIA

DermatologíaCMQ2015;13(4):324-330

Vascularización en dermatoscopia tumoral Dermoscopy tumor vascularization Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos-Ortega2 1 Dermatólogo, profesor asociado “C”, División de Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México 2 Dermatóloga, presidenta de la Academia Mexicana de Dermatología, A.C.

RESUMEN

ABSTRACT

La dermatoscopia es una técnica auxiliar diagnóstica no invasiva, que permite visualizar características morfológicas imperceptibles mediante el examen clínico a simple vista. Ofrece una visión horizontal que permite distinguir una gran variedad de estructuras vasculares, con unas características morfológicas y un patrón de agrupación, que pueden resultar de gran valor para el diagnóstico de la lesión estudiada, ya que aporta información adicional en el proceso clásico de evaluación en dos etapas (lesión melanocítica/no melanocítica, benigno/maligno). Los dermatoscopios de luz polarizada son más eficientes para la valoración de estructuras y patrones vasculares. El procedimiento a la hora de valorar las estructuras vasculares de una lesión determinada se fundamentaría en tres pasos esenciales: la morfología del patrón vascular, el patrón de agrupación de los vasos y la presencia de criterios adicionales dermatoscópicos que puedan ayudar al diagnóstico. P alabras clave : dermatoscopia, estructuras vasculares, morfología, patrón.

Dermoscopy is a noninvasive diagnostic technique which allows the visualisation of certain morphologic characteristics not seen thru the naked eye examination. It offers a horizontal view of the skin, allowing the perception and evaluation of a number of vascular structures with determined morphologic characteristics and patterns. This has a great diagnostic value in the two-step analysis of lesions (melanocytic/nonmelanocytic and benign/malignant). Polarized dermatoscopes are more efficient in the evaluation of vascular structures and patterns. In the evaluation of vascular structures of a lesion, three essentials characteristics must be taken into account: morphology, array/distribution and additional dermoscopic clues which may aid in the diagnosis. K eywords : dermoscopy, vascular structures, morphology, pattern.

Introducción

A diferencia de lo que sucede en el examen histopatológico, en el que los vasos aparecen fragmentados debido a las secciones verticales que se realizan en las muestras cutáneas, lo que impide apreciar completamente su morfología, la dermatoscopia ofrece una visión horizontal que permite distinguir una gran variedad de estructuras vasculares, con unas características morfológicas y un patrón de agrupación que pueden resultar de gran valor para el diagnóstico de la lesión estudiada, ya que aporta información adicional en el proceso clásico de evaluación en dos etapas (lesión melanocítica/no melanocítica, benigno/ maligno).6 Su reconocimiento adquiere una importancia

a dermatoscopia es una técnica auxiliar diagnóstica no invasiva, que permite visualizar características morfológicas imperceptibles mediante el examen clínico a simple vista, ya que combina un método que convierte en translúcida la capa córnea de la piel, con una ayuda óptica que aumenta la imagen de la lesión que se proyecta sobre la retina.1-4 La introducción de la dermatoscopia ha permitido mejorar sustancialmente la precisión diagnóstica de distintas variantes de cáncer cutáneo y mejorar el conocimiento de la morfología de numerosas lesiones cutáneas.5 CORRESPONDENCIA

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Rodrigo Roldán Marín n roroderm@yahoo.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología. Calzada de Tlalpan 04800, Col. Sección XVI, 14080, México D.F. Teléfono: 4000-3000

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especial cuando nos enfrentamos a lesiones no pigmentadas, donde la identificación de los vasos es de inestimable ayuda para el diagnóstico y, a menudo, constituye la única clave para el reconocimiento de los melanomas. En el contexto de pacientes con fototipos claros (i-ii), polimorfismos de mc1r (receptor de melanocortina), pelirrojos o albinos, las estructuras vasculares suelen ser el único dato orientador para diferenciar entre lesiones melanocíticas y melanoma maligno cutáneo. Asimismo, en casos de melanoma amelánico o algunas formas de metástasis de melanoma, la vascularidad es el único dato dermatoscópico que permite su reconocimiento.7 En las lesiones con escaso o nulo pigmento o lesiones de etiología vascular, el cromóforo es la hemoglobina, cuyo rango de colores oscila entre el rojo y los tonos azulados o incluso purpúricos, en función también de su localización, del grado de oxidación que muestre, o de la presencia de trombosis.

Consideraciones técnicas

A la hora de valorar las estructuras vasculares con la dermatoscopia hay que tener en cuenta que su visualización depende en gran medida del aparato óptico y de la técnica de examen dermatoscópica empleada, ya que estos factores pueden modificar de forma considerable la identificación de las mismas, siendo relevantes no sólo el tipo y la resolución del dermatoscopio que estemos empleando (de contacto o de luz polarizada), sino también el medio de inmersión empleado. En el caso de la dermatoscopia de contacto, la elección de un fluido apropiado y el correcto uso del instrumento óptico son fundamentales para visualizar de un modo adecuado los vasos tumorales, puesto que cuanto más superficiales son los vasos más fácil es que se produzca vasoconstricción al comprimir el dermatoscopio contra la superficie cutánea. Por este motivo, es fundamental aplicar la menor presión posible sobre el tumor para no colapsar los vasos. Para el examen de los vasos con un dermatoscopio sin luz polarizada, el gel de ultrasonido es mejor que otros líquidos debido a su gran viscosidad, puesto que los de menor viscosidad se suelen desplazar del lugar de inspección y amortiguan menos la presión. Con el dermatoscopio de luz polarizada no se requiere un líquido de interfase entre la lente y la piel, aunque si las lesiones presentan hiperqueratosis o costras en la superficie es posible que se produzca una refracción considerable que puede limitar la correcta visualización de las estructuras y que se puede disminuir con la aplicación de alcohol, aceite de inmersión o gel de ultrasonido. Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

GRANULOMA ANULAR MACULAR

Consideraciones generales

El cromóforo más importante en los tumores cutáneos no pigmentados es la hemoglobina, pigmento que se encuentra dentro de los eritrocitos de la luz vascular. Teniendo en cuenta que la dermatoscopia aporta una visión horizontal de la piel, los vasos que discurren paralelos a la superficie cutánea se aprecian como líneas, mientras que los que tienen un trayecto perpendicular a la superficie cutánea generalmente se ven como puntos, o incluso lazos. Por otro lado, los vasos localizados en la dermis en general aparecen de color rosado y desenfocados por la dispersión de la luz a través del tejido conectivo dérmico, mientras que los vasos localizados más superficialmente (justo debajo de la epidermis) aparecen bien enfocados y de color rojo brillante7 (figura 1). El patrón vascular predominante depende también del volumen del tumor y de su patrón de proliferación. De este modo, la parte plana de un determinado tumor puede mostrar vasos distintos a los del componente nodular, que corresponden habitualmente a neoangiogénesis, con formación de vasos más o menos aberrantes en el seno del tumor. También es importante considerar otros factores, como el fototipo, la edad del paciente y la localización de la lesión, ya que los vasos pueden ser más fáciles de visualizar en zonas con marcada elastosis, lo cual es más frecuente en personas de edad avanzada. Cuando se analizan nevos melanocíticos en individuos con fototipos claros, es importante evaluar el resto de nevos del paciente para poder comprobar que tienen características similares de patrón, color y estructuras vasculares. En estos pacientes, aunque la identificación de

Figura 1. Representación de la morfología dermatoscópica de los vasos según su

localización en la superficie de la piel.

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DERMATOSCOPIA

vasos es más sencilla al tratarse habitualmente de lesiones menos pigmentadas, su correcta evaluación adquiere una importancia especial, ya que en ocasiones aporta las únicas claves para el diagnóstico y seguimiento a largo plazo de los mismos.

Procedimiento diagnóstico

No podemos dejar de resaltar que al ser la dermatoscopia un auxiliar diagnóstico, lo primero es la impresión diagnóstica clínica (lesión tumoral vs. lesión inflamatoria o infecciosa) y la historia clínica dermatológica. En este sentido, la dermatoscopia debe servir para confirmar nuestra impresión diagnóstica clínica; y en caso de que los hallazgos dermatoscópicos no coincidan o confirmen nuestra impresión clínica, es preferible proceder a realizar una biopsia de la lesión. El procedimiento a la hora de valorar las estructuras vasculares de una lesión determinada se fundamentaría en tres pasos esenciales: en primer lugar, es necesario valorar la morfología del patrón vascular; en segundo, el patrón de agrupación arquitectural de los vasos; y por último, la presencia de criterios adicionales dermatoscópicos que puedan ayudar al diagnóstico.

densidad es elevada y se asientan sobre un fondo rosado lechoso (figura 3). Como ya es conocido, los tumores spitzoides pueden ser dermatoscópicamente indistinguibles de un melanoma, hecho que se hace más evidente en las variantes nodulares y atípicas, que pueden mostrar estructuras vasculares atípicas indistinguibles de las de un melanoma hipomelanótico grueso (vasos lineales irregulares, vasos glomerulares o áreas rosadas blanquecinas). Por otro lado, los vasos puntiformes propios de las lesiones planas también son un hallazgo habitual en el melanoma hipomelanótico o amelanótico. Por este motivo es aconsejable extirpar todas las lesiones en adultos con hallazgos dermatoscópicos propios de lesiones spitzoides. Melanoma amelánico o hipomelanótico. Los patrones vasculares predominantes en los melanomas amelanóticos,

Tumores melanocíticos

Nevos melanocíticos maduros. El hallazgo dermatoscópico fundamental para el diagnóstico de nevo melanocítico intradérmico o compuesto es la presencia de vasos con forma de coma. Cuando están presentes la probabilidad de que la lesión analizada sea un nevo melanocítico intradérmico es de 94% (valor predictivo positivo).8 Por el contrario, la presencia de vasos en forma de coma representa un importante predictivo negativo de melanoma.9 Los vasos en coma son vasos gruesos, ligeramente curvados, que apenas se bifurcan o ramifican, que pueden variar de forma muy llamativa tanto en tamaño como en calibre, y que habitualmente se encuentran dispersos de manera difusa por todo el tumor con una distribución regular. En general se pueden evidenciar otros hallazgos que sugieren lesión melanocítica, como glóbulos discretamente pigmentados, algún área focal con patrón homogéno o retículo pigmentado (figura 2). Nevo de Spitz. La forma clásica del nevo de Spitz es una lesión rosada de aparición reciente y crecimiento rápido, que en la dermatoscopia muestra predominio de vasos puntiformes, hasta en 77.8% de los casos.10 Se correlacionan con las puntas de capilares de tamaño pequeño localizados en la dermis papilar y se agrupan verticalmente. Los vasos puntiformes muestran una apariencia muy monomorfa, se agrupan de manera muy regular, su DCMQ

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Figura 2. Imagen dermatoscópica de nevo melanocíticio compuesto que muestra abundantes vasos en coma y un área focal pigmentada con patrón homogéneo. El recuadro rojo señala las prominentes estructuras vasculares (vasos en coma).

Figura 3. Imagen dermatoscópica e histológica de lesión spitzoide. Obsérvese la

distribución homogénea de vasos puntiformes y el retículo negativo.

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así como su agrupación, dependen en gran medida del grosor del tumor. Generalmente, en lesiones planas, el hallazgo predominante es la presencia de vasos puntiformes, que aparecen homogéneos en forma y están agrupados de manera regular, al igual que sucede en los nevos de Spitz hipopigmentados (figura 4). En ocasiones, la presencia de vasos puntiformes puede ser el único hallazgo vascular existente, y aunque tienden a distribuirse de forma algo más irregular que en el nevo de Spitz, en algunos casos también son indistinguibles dermatoscópicamente. Por el contrario, en las lesiones sobreelevadas los vasos se distribuyen de forma irregular y son más largos, más gruesos y también más variables en la forma11-13 (figura 5). Metástasis de melanoma. Las estructuras vasculares características de las metástasis, con una frecuencia estimada de 83.3% aproximadamente, son los llamados vasos en sacacorchos o tirabuzón, por su forma helicoidal o en espiral, que aunque específicos de metástasis de melanoma, también se pueden observar en áreas nodulares amelanóticas de melanomas primarios (figura 6).

GRANULOMA ANULAR MACULAR

Figura 4. Imagen dermatoscópica e histológica de melanoma maligno in situ. Este melanoma amelánico plano se caracteriza por sus vasos puntiformes.

Tumores no melanocíticos

Queratosis seborreica. Aunque los vasos en horquilla están presentes en la mayoría de tumores queratinizantes, este patrón vascular es típico de las queratosis seborreicas. Su valor predictivo positivo para el diagnóstico de queratosis seborreicas es de 70%, se aprecian con más frecuencia en el área de la cabeza y el cuello, y están distribuidos de forma regular, tienen una apariencia monomorfa y usualmente están rodeados de un halo blanquecino (signo de queratinización). Una excepción la constituyen las queratosis seborreicas irritadas, en las que a menudo los vasos en horquilla aparecen alargados, irregulares en tamaño, doblados, retorcidos, o con doble cadena, lo que resulta en un polimorfismo vascular (figura 7). Algunos rasgos adicionales que pueden facilitar el diagnóstico de queratosis seborreicas son la presencia de quistes de milium, de tapones córneos, o la finalización abrupta de los bordes. Acantoma de células claras. La dermatoscopia del acantoma de células claras es muy característica, y muestra la presencia de vasos globulares que siguen trayectos lineales con una distribución en “collar de perlas”, que en ocasiones adoptan una disposición que semeja una red14 (figura 8). Es frecuente hallar un fondo y un collarete blanquecino alrededor del tumor, debido al rápido crecimiento de la lesión, de forma similar a lo que sucede en el granuloma piógeno. Hiperplasia sebácea. El hallazgo dermatoscópico característico de la hiperplasia sebácea es la presencia de los denominados vasos en corona, que se caracterizan por tener Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Figura 5. Imagen dermatoscópica de melanoma hipomelanótico sobreelevado. Destaca la presencia de vasos polimorfos.

Figura 6. Imagen clínica y dermatoscópica de metástasis de melanoma. Obsérvense

los vasos en “sacacorchos o tirabuzón”.

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DERMATOSCOPIA

Figura 7. Imagen dermatoscópica e histológica de queratosis seborreica que mues-

tra múltiples vasos “en horquilla” con distribución homogénea en la mayor parte de la lesión.

Figura 8. Imagen dermatoscópica e histológica del acantoma de células claras. Destaca la distribución en “collar de perlas” de los vasos.

una morfología de telangiectasias alargadas, borrosas, con escasa ramificación y trayecto tortuoso pero regular, que rodean un área central polilobulada de color blanco-amarillenta, y que característicamente no cruzan el centro de la lesión (figura 9). Granuloma piógeno. El patrón dermatoscópico característico del granuloma piógeno es el formado por áreas rojizas o blanco-rojizas homogéneas, rodeadas por un collarete blanquecino que se aprecia hasta casi en 85% de los botriomicomas. Otros criterios adicionales que pueden verse son líneas blancas con disposición en “línea de tren” o septos que dividen el área rojiza homogénea. Las líneas blancas se corresponden histológicamente con los tractos fibrosos que separan los lóbulos capilares de los granulomas piógenos más evolucionados (figura 10). DCMQ

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Figura 9. Imagen dermatoscópica de la hiperplasia sebácea que muestra “vasos en

corona” alrededor de un área central polilobulada de color blanco-amarillento.

Figura 10. Imagen dermatoscópica del granuloma piógeno. Resulta fácil identificar múltiples áreas rojizas separadas por septos blanquecinos.

Hemangiomas y angioqueratoma. El hallazgo dermatoscópico más característico de los hemangiomas son las lagunas rojo-azuladas, que son estructuras múltiples, generalmente bien delimitadas, con una morfología redondeada u ovalada. Se correlacionan histológicamente con grandes espacios vasculares dilatados, que están localizados en la dermis superficial. En el interior de las lagunas no se aprecian otras estructuras vasculares. Las lagunas suelen variar de tamaño y coloración dentro de una misma lesión y pueden agruparse o aparecer aisladas sobre un fondo de pigmentación homogénea rojiza. Los hemangiomas parcial o totalmente trombosados y los angioqueratomas suelen presentar lagunas oscuras con tonalidades azul-negro o púrpuras (figura 11). Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ), carcinoma epidermoide invasor y queratoacantoma. Las dos varieVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

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dades de vasos que caracterizan la enfermedad de Bowen son los vasos puntiformes y los vasos glomerulares, que se agrupan en densos racimos de pequeño tamaño y se asocian con escamas superficiales. Los vasos glomerulares representan una variación de los vasos puntiformes, son más grandes en tamaño y se caracterizan por capilares tortuosos que conforman pequeños ovillos que se distribuyen de forma regular en pequeños grupos, semejando la apariencia histológica del aparato glomerular del riñón. Algunos autores han cifrado en 98% la probabilidad diagnóstica de enfermedad de Bowen cuando coexisten la presencia de un patrón vascular glomerular en racimos e hiperqueratosis15 (figura 12). El carcinoma epidermoide invasor muestra un gran polimorfismo de estructuras vasculares, con vasos en

GRANULOMA ANULAR MACULAR

horquilla que tienen forma y distribución irregular y frecuentemente están alargados, vasos puntiformes y/o lineales irregulares. Estos vasos aparecen sobre un fondo blanquecino, con escamas o costras de queratina localizadas en la porción central. De forma adicional, también puede apreciarse la existencia de ulceración (figura 13). Dermatoscópicamente, el queratoacantoma se caracteriza por una masa central de queratina, de color amarillento-marrón, que con frecuencia se rodea por vasos en horquilla alargados y a veces engrosados, que a su vez típicamente también están rodeados por un halo blanquecino (figura 14).

Figura 13. Imagen dermatoscópica del carcinoma epidermoide invasor, caracteFigura 11. Imagen dermatoscópica del angioqueratoma. Obsérvense la lagunas de

tamaño y coloración variable dentro de la misma lesión con tonalidades que oscilan del rojo al púrpura-negro.

Figura 12. Imagen clínica y dermatoscópica de la enfermedad de Bowen, caracteri-

zada por la presencia de vasos “glomerulares”, escama e hiperqueratosis.

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rizado por una ulceración y costra hemática central rodeada de un área blanca desestructurada, con vasos lineales irregulares rodeados de halo blanquecino que coalesce con aberturas foliculares dilatadas.

Figura 14. Imagen clínica y dermatoscópica del queratoacantoma. Obsérvese la masa central amarillenta.

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DERMATOSCOPIA

Estos vasos tienen una agrupación radial y en ocasiones pueden asociarse con vasos lineales atípicos o glomerulares.

Conclusiones

La dermatoscopia permite identificar estructuras vasculares que ayudan a alcanzar un diagnóstico más preciso de diversos tumores, tanto melanocíticos como no melanocíticos y distinguir entre lesiones benignas y malignas. Siempre debe tomarse en consideración la morfología, la agrupación/distribución de las estructuras vasculares y la presencia de criterios adicionales dermatoscópicos que puedan ayudar al diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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NOVEDADES EN DERMATOLOGÍA

DermatologíaCMQ2015;13(4):331-334

Síndrome del hombre azul asociado a retigabina: a propósito de un caso Blue man syndrome associated to retigabine drug: a case report Rosa Isabel Pérez-Lizárraga1, Adameck Abraham Hernández-Collazo1, María del Socorro Hernández-Arana2 1 Residente de dermatología 2 Dermatólogo adscrito Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, Zapopan, Jalisco

RESUMEN

ABSTRACT

Se conocía como síndrome del hombre azul a la discromía azulgris difusa en la piel, ocasionada por la exposición crónica plata. Actualmente existen otras entidades causantes de este síndrome, como algunos fármacos. Un evento adverso recientemente descrito de retigabina (ezogabina), se caracterizó por cambios en la pigmentación de la piel, uñas y la retina, reconocido también como síndrome del hombre azul. A pesar de que el mecanismo de producción de estos cambios en la pigmentación no se ha determinado, se conoce la posible reversibilidad de la discromía. La Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (fda, por sus siglas en inglés) ha emitido una alerta, obligando a colocar una etiqueta para informar acerca de los riesgos de despigmentación retiniana y cutánea. P alabras clave : retigabina, ezogabina, síndrome del hombre azul, discromía por fármacos.

Previously known as blue man syndrome, to the diffuse bluegray dyschromia caused by chronic silver exposure. Currently, there are other entities that cause this syndrome, like some drugs. Recently reported adverse event of retigabine (ezogabine), characterized by changes in pigmentation of skin, nails and retina, also known as blue man syndrome. Despite that the mechanism of these pigment changes have not been determined, it is well known the potential reversibility of the dyschromia. The Food and Drug Administration of the United States (fda) has issued an alert, forcing to place a label informing about the risk for retinal and skin pigmentation. K eywords : retigabine, ezoganine, blue man syndrome, drug induced dyschromia.

Introducción

Para abril de 2013, alrededor de 2 900 pacientes habrían recibido retigabina en Estados Unidos y 6 000 alrededor del mundo.6 Entre los efectos adversos asociados al uso de retigabina se encuentran: retención urinaria por disfunción del músculo vesical, mareos, somnolencia, prolongación del segmento qt, dependencia farmacológica, convulsiones por supresión y síntomas neuropsiquiátricos, como euforia e ideación suicida.7 El 26 de abril de 2013, la fda emitió un comunicado alertando a la comunidad médica acerca de un nuevo efecto adverso: la posibilidad de causar pigmentación azul-gris de la piel y cambios pigmentarios retinianos.6

n junio de 2011, retigabina (exogabina en Estados Unidos) recibió la aprobación de la Administración de de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (fda)1 para el tratamiento combinado de crisis convulsivas parciales en adultos, el 30% de los casos de epilepsia de control difícil.2 Este fármaco fue el primer nuevo antiepiléptico aprobado por la fda desde 2008, tras requerir dos ensayos clínicos fase 3.3,4 Retigabina es un modulador alostérico positivo de varios miembros de la subfamilia Q para los canales de potasio de puerta de voltaje tipo kqt (kcnq miembros 2 al 5), que causa hiperpolarización e inhibición del potencial de disparo de alta frecuencia, un mecanismo de acción único para un fármaco antiepiléptico.5 CORRESPONDENCIA

Adameck Abraham Hernández-Collazo n adam_ck11@hotmail.com Federalismo norte 3102, 45190 Zapopan, Jalisco, México

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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NOVEDADES EN DERMATOLOGÍA

Presentación del caso

Mujer de 41 años de edad que acude a la consulta de dermatología por la presencia de “manchas” azules en cara, labios y uñas, que han aumentado de tamaño de forma paulatina. Entre sus antecedentes, a los seis años de edad fue diagnosticada con crisis convulsivas parciales tratadas con carbamazepina, fenitoína y clonazepam. Debido a su poca respuesta, se le incluye en un protocolo de investigación clínica para control de crisis convulsivas, con retigabina en dosis de 350 mg cada ocho horas vía oral, seis meses previos a su consulta. Durante la exploración se encuentra con alteración del estado de alerta, con anhedonia; y en la exploración dermatológica, con dermatosis en cara que predomina en mejillas, mandíbulas, párpados y labios (figura 1); en extremidades superiores en la totalidad de las láminas ungueales (figura 2); constituida por máculas hipercrómicas de color azul-gris, de límites irregulares y poco definidos. Se realiza un examen histopatológico que reporta epidermis atrófica y degeneración vacuolar focal del estrato basal, y en dermis, con numerosos melanófagos con escaso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario (figura 3), lo que confirma el diagnóstico de hiperpigmentación exógena. La revisión oftalmológica reveló ausencia de manchas en retinas y córneas. El análisis clínico para biometría hemática completa, el examen bioquímico, el perfil tiroideo, la velocidad de sedimentación eritrocitaria y la urianálisis se encontraron dentro de los rangos de referencia.

juntivas, labios y lechos ungueales (pies y manos); aunque se han reportado varios casos de afección extensa facial y de miembros inferiores.6 La mayoría de los pacientes necesitaron por lo menos dos años de tratamiento para desarrollar la discromía (rango comprendido entre seis meses a 6.9 años), o aquellos con necesidad de altas dosis de tratamiento (900 mg/día).6 Hasta 2013 se habían reportado sólo 51 pacientes con discromías como efecto adverso.8 Lamentablemente, a la fecha no existe un mecanismo propuesto que produzca esta pigmentación.6,7 La alteración ocular afecta a 31% de los pacientes e incluye anormalidades pigmentarias retinianas, de los cuales 64%

Figura 2. Pigmentación azul-gris del lecho ungueal.

Discusión

La pigmentación azul-gris asociada al uso de retigabina se observó en 38 (6.3%) de 605 pacientes seguidos en estudios clínicos, afectando principalmente escleras y con-

Figura 1. Pigmentación azul-gris difusa en cara, que se hace más evidente en labios

y región periocular. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Figura 3. Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina, que muestra leve atrofia epidérmica con degeneración vacuolar focal del estrato basal y numerosos melanófagos con escaso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en dermis profunda.

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ROSA ISABEL PÉREZ-LICEAGA Y COLS.

también padece pigmentación cutánea.6 El tratamiento incluye fotoprotección física y química y, de ser posible, la interrupción del fármaco de forma gradual. En la mayoría de los casos reportados hubo mejoría gradual lenta al descontinuar la retigabina (uno de cuatro pacientes), lo que sugiere una posible reversibilidad.9 Ahora que la industria conoce la potencial coloración azul asociada al uso de retigabina, se han hecho algunas recomendaciones sobre su uso futuro, como exploración oftalmológica previa y durante el tratamiento, o descontinuarlo de forma gradual si se presenta la pigmentación cutánea.10 Acerca de otros antiepilépticos asociados a la hiperpigmentación, se ha reportado riesgo por hidantoínas y barbitúricos, con patrón clínico diferente. Las hidantoínas (fenitoína) pueden inducir una pigmentación similar al melasma, y los barbitúricos se han asociado a pigmentación difusa café posexantemática.9 El síndrome del hombre azul era reconocido como la pigmentación cutánea difusa asociada con exposición crónica a plata (argiria).11,12 Sin embargo, actualmente se conocen otras entidades que pueden asociarse a esta discromía con mecanismos distintos; la mayoría por aumento en la producción de melanina o en la densidad de melanocitos; sin embargo, también se puede deber a sustancias exógenas, como fármacos, complejos farmacológicos y metales pesados (oro, plata o hierro).13 Algunas entidades sistémicas se han relacionado con el síndrome del hombre azul como trastornos metabólicos: enfermedad de Addison, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson e hipertiroidismo, incluso neoplasias como metástasis de melanoma.14 La patogénesis de discromía inducida por fármacos es poco conocida.9 En la tabla 1 se describen algunos de los fármacos que se han asociado a pigmentación cutánea azul, y que pueden causar síndrome del hombre azul. El diagnóstico de este tipo de discromías es un reto para el dermatólogo, ya que la mayoría de los fármacos requieren largo tiempo de uso para provocar pigmentación; por lo tanto, es indispensable la sospecha diagnóstica y ser preciso en el interrogatorio acerca de ingesta de fármacos.

SÍNDROME DE HOMBRE AZUL

REFERENCIAS

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Tabla 1. Fármacos asociados a discromía azul de piel

F ármaco Amiodarona

H allazgos clínicos • Pigmentación azul- gris en áreas fotoexpuestas (principalmente cara) • Fotosensibilidad en 30 a 57% de los pacientes, de los cuales 1 a 10% producen pigmentación • Efecto reversible, requiere por lo menos un año del cese del fármaco • Puede haber pigmentación central en la córnea

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H allazgos histopatológicos • Gránulos color café de lipofuscina en macrófagos dérmicos perivasculares

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NOVEDADES EN DERMATOLOGÍA

Tabla 1. Fármacos asociados a discromía azul de piel (continuación)

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F ármaco

H allazgos clínicos

H allazgos histopatológicos

Antimaláricos

• Hidroxicloroquina y cloroquina: 25% de los pacientes, por lo menos cuatro meses de tratamiento • Pigmentación en parches en áreas fotoexpuestas • Cara, cuello y, menos frecuente, extremidades superiores o inferiores (pretibiales) • Hipopigmentación de pelo • Córnea, retina, paladar duro y lechos ungueales, con pigmentación difusa o en bandas transversales

Citotóxicos

• Hallazgos variables de acuerdo con • Bisulfan, melfalan, ciclofosfamida, bleomicina y adriamicina: localizada en fármaco regiones articulares, lechos ungueales, trayectos venosos o de distribución • Papilas dérmicas hiperpigmentadas lineal (flagelada) elongadas con número de células s-100 • Mitoxantrona: hiperpigmentación difusa y melanoniquia que aumentan en estrato basal

Clofazimina

• Entre 75 a 100% de pacientes, tras pocas semanas de inicio del tratamiento • Comienza con eritema y luego pigmentación en áreas fotoexpuestas • Pigmentación reversible por acumulación de lipofuscina ceroide en fagosomas de macrófagos

• Depósitos dérmicos de complejos melanina- fármaco; hemosiderina alrededor de capilares

• El pigmento se disuelve durante la preparación con tinción de hematoxilina y eosina • Se necesitan cortes por congelación, que demuestran cristales rojo brillante alrededor de los vasos dérmicos

Neurolépticos • Relacionados con administración crónica fenotiazinas • Más frecuente clorpromazina • En áreas fotoexpuestas (cara y extremidades superiores), inicia con aspecto bronceado, luego pigmentación azulada • Similar a la observada con antidepresivos tricíclicos (imipramina)

• Gránulos café-amarillos de complejos de pigmento y melanina en macrófagos dérmicos perivasculares (propiedades tintoriales similares a la melanina)

Hidroquinona

• Ocronosis exógena • Hiperpigmentación azul-gris difusa después de aplicación crónica de hidroquinona • Otros: pápulas hipercrómicas puntiformes o hipocromía en confeti

• Fibras irregulares color ocre en la dermis superficial, similares a ocronosis endógena

Minociclina

• Produce pigmentación al oxidarse • Tres tipos: • Tipo 1. Localizada en áreas inflamatorias (cicatrices) • Tipo 2. Extremidades • Tipo 3. Difusa en áreas fotoexpuestas • Pueden afectase también escleras, uñas, dientes y mucosas

• Tipo 1. Gránulos intra y extracelulares positivos a tinciones de hierro • Tipo 2. Gránulos intracelulares de pigmento conteniendo hierro en dermis y tejido celular subcutáneo • Tipo 3. Aumento de melanina en epidermis y dermis

Plata (argiria)

• Pigmentación difusa de 2 a 3 años posteriores al tratamiento • Áreas fotoexpuestas, lecho ungueal, escleras, mucosa oral o sitios expuestos a aplicación tópica • Depósitos corneales: opacidad en halo similar a anillo de Kayser- Fleischer

• Gránulos marrón a negro individuales o agrupados en fibras elásticas y lámina basal de epidermis, glándulas sudoríparas y sebáceas, folículos pilosos y vasos sanguíneos

Sales de oro (crisiasis)

• Áreas fotoexpuestas (más pronunciada alrededor de los ojos), sin invadir pliegues y mucosas • Pigmentación difusa permanente tras exposición crónica (meses a años) • Localizada cuando es aplicación parenteral

• Gránulos negros dentro de fagolisosomas alrededor de vasos sanguíneos

Retigabina

• Pigmentación difusa tras dos años de tratamiento • Afecta labios, lechos ungueales y escleras, también puede afectar cara y extremidades • Posiblemente reversión (1 de 4) gradual al suspender el tratamiento

• Gránulos de pigmento oro y marrón intracelulares de macrófagos y fibroblastos en dermis profunda y perivascular • Algunos gránulos en espacio extracelular y dentro de espacios vasculares

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2015;13(4):335

¿Cuál es su diagnóstico? What is Your Diagnosis? Gabriel Murillo Nader1, Daniel Fernández-Esquivel1, Olga Carolina Rojas-García1, María Guadalupe Moreno Treviño1, Julio César Salas Alanís1, Ivette Miranda2 Departamento de Ciencias Básicas, Universidad de Monterrey (UdeM) Servicio de Patología, Hospital Universitario, Monterrey, N.L.

Caso clínico

asculino de 20 años de edad, heterosexual, promiscuo, que acude a consulta por la presencia de “ronchitas” pruriginosas de tres semanas de evolución en el pene.

Durante la exploración clínica se observa una dermatosis localizada en el cuerpo del pene, caracterizada por la presencia de múltiples pápulas poligonales, violáceas, con ligera descamación en la superficie (figura 1). Se realizó biopsia de piel en una de las lesiones (figura 2).

Figura 1. a-b) dermatosis localizada en dorso de pene, caracterizada por pápulas poligonales,

violáceas y aplanadas asociadas con descamación en la superficie.

Figura 2. a-b) Biopsia de piel teñida con HyE (10x, 40x) la epidermis muestra hiperplasia epidérmica en forma de dientes de sierra y en la unión dermoepidérmica se obseva un infiltrado linfocitario en banda. A mayor aumento se observan cuerpos de Civatte.

CORRESPONDENCIA

Julio César Salas Alanís n doctorjuliosalas@gmail.com Departamento de Dermatología, Universidad de Monterrey, Av. Ignacio Morones Prieto 4500 Pte., Jesús M. Garza, 66238, San Pedro Garza García, Nuevo León

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CONTROVERSIAS

DermatologíaCMQ2015;13(4):336-339

Hiperuricemia y psoriasis. Nuevas implicaciones de una vieja relación Hyperuricemia and psoriasis. An old relationship with new implications Adameck Abraham Hernández Collazo1, Guadalupe Villanueva Quintero2, Anabell Alvarado Navarro3 , Eduardo David Poletti Vázquez4 1 2 3 4

Residente de dermatología, Instituto Dermatológico “Dr. José Barba Rubio”, Zapopan, Jalisco Subdirector médico y jefe de clínica de psoriasis, Instituto Dermatológico “Dr. José Barba Rubio”, Zapopan, Jalisco Doctor en inmunología, investigador, Centro de Investigación en Inmunología y Dermatología del Instituto Dermatológico “Dr. José Barba Rubio”, Zapopan, Jalisco Profesor, cátedras teórica y práctica de medicina interna y dermatología, Universidad Autónoma de Aguascalientes y Universidad Cuauhtémoc, plantel Aguascalientes

RESUMEN

ABSTRACT

Desde 1958, el estudio de la hiperuricemia en pacientes con psoriasis ha sido controvertido. Actualmente esta relación se debe vigilar por el desarrollo de complicaciones vinculadas con la elevación del ácido úrico: mayor evolución de hiperuricemia asintomática a variantes clínicas de gota (artritis, tofos, litiasis renoureteral), predisposición al desarrollo de artritis psoriásica por reactividad cruzada articular a los cristales de urato amorfo y aumento del riesgo cardiovascular. Estos hallazgos sugieren la necesidad de medir el ácido úrico en los pacientes con psoriasis de reciente diagnóstico y llevar a cabo controles periódicos que evalúen la mejoría y evolución de la enfermedad. La investigación de hiperuricemia en psoriasis es prometedora como escala pronóstica y de predicción de riesgo cardiovascular y renal. P alabras clave : psoriasis, hiperuricemia, ácido úrico.

Since 1958, the study of hyperuricemia in patients with psoriasis has been controversial. Currently, this hiperuricemia should be monitored for diminish complications related to the elevation of uric acid such as: further evolution of asymptomatic hyperuricemia to clinical variants of gout (arthritis, tophi, ureteral stones), predisposition to the development of psoriatic arthritis by joint cross reactivity to amorphous urate crystals and increased cardiovascular risk. These findings suggest the need for uric acid measurement in patients with newly diagnosed psoriasis and regular check up to assess the improvement and evolution of the disease. The research of hyperuricemia in psoriasis is promising as prognostic scale and cardiovascular and renal risk prediction can be obtained. K eywords : psoriasis, hyperuricemia, uric acid.

Antecedentes

Eisen y Seegmiller propusieron que el incremento en el ciclo celular puede ser una causa importante de elevación de niveles de ácido úrico sérico en pacientes con psoriasis, al estudiar el metabolismo del ácido úrico en 38 pacientes en 1961.4 A partir de entonces, la relación causal entre psoriasis e hiperuricemia ha sido controvertida; atribuyendo, incluso, la hiperuricemia a obesidad y trastornos metabólicos asociados en pacientes con psoriasis.5 Sin embargo, no fue hasta 2014 cuando Gisondi y colaboradores demostraron que los pacientes con psoriasis tuvieron mayores niveles de ácido úrico y prevalencia de hiperuricemia asintomática tres veces más elevada respecto a controles. El análisis multivariable de Gisondi reveló que la psoriasis fue el mayor predictor de hiperuricemia ajustando las variables conocidas de riesgo para elevación

a psoriasis es una enfermedad crónica sistémica autoinflamatoria que afecta a 2% de la población en México.1 Sus hallazgos clínicos e histopatológicos característicos dependen de su fisiopatología, que incluye una cascada de procesos inflamatorios mediados por células Th1 y Th17, que finalizan en la producción de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento de queratinocitos (kgf), derivado de fibroblastos y células Th17.2 El kgf condiciona una rápida reproducción celular y, por lo tanto, un incremento en metabolitos celulares como purinas, vía metabólica inicial para la formación de ácido úrico, que inicialmente se acumula en grandes proporciones en el torrente sanguíneo, provocando hiperuricemia.3 CORRESPONDENCIA

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Adameck Abraham Hernández Collazo n adam_ck11@hotmail.com Av. Federalismo 3102, col. Atemajac del Valle, Zapopan, Jalisco. Teléfono: 30304536

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ADAMECK ABRAHAM HERNÁNDEZ COLLAZO Y COLS.

de ácido úrico: obesidad, alcoholismo, síndrome metabólico, entre otros.6 Respecto a hallazgos clínicos en psoriasis, Kwon sugiere una relación gradual entre los niveles de ácido úrico y severidad de enfermedad medida por pasi (índice de severidad y área en psoriasis).7 Asimismo, la presencia de artritis psoriásica aumenta en mayor medida el riesgo de presentar hiperuricemia asintomática.8 Estos hallazgos sugieren implicaciones clínicas importantes en la evaluación de severidad y pronóstico en pacientes con psoriasis. Pocos estudios valoran el efecto de la hiperuricemia en la evolución de los pacientes con psoriasis, y viceversa. Estos estudios se comentan a continuación:

Efecto de hiperuricemia en psoriasis

1. Aumento en niveles de proteína c reactiva (pcr). La pcr es un miembro de los reactantes de fase aguda, que incrementa en trastornos inflamatorios agudos. La función principal de la pcr es reconocer sustancias tóxicas autógenas liberadas por tejidos dañados. La elevación de pcr a la par de ácido úrico en pacientes con psoriasis, revela la severidad del estado inflamatorio sistémico. La elevación conjunta en pacientes con psoriasis, en un estudio en India, menciona mayor frecuencia de artritis psoriásica.9 En pacientes sin psoriasis, la medición conjunta de ácido úrico y pcr se usa como predictor de eventos cardiovasculares.10 2. Aumento del riesgo cardiovascular. La importancia aplicada del riesgo cardiovascular demostrado por aumento de reactantes de fase aguda, fue confirmada por Ibrahim y colaboradores en pacientes egipcios en el año 2012, quienes demostraron alta prevalencia de aterosclerosis subclínica dependiente de ácido úrico, medida a través de la función endotelial durante dilatación de la arteria braquial mediada por flujo y grosor de íntima-media-carotídea. Estos hallazgos sugieren que la inflamación crónica y la disfunción endotelial son el punto de enlace entre la hiperuricemia asintomática y la aterosclerosis en pacientes con psoriasis, prediciendo indirectamente eventos vasculares cerebrales y muertes asociadas a enfermedad cardiovascular.11 3. Riesgo para desarrollo de artritis psoriásica. Al someter a un cambio de fase de nucleación en cristales de urato monosódico, aumenta su actividad biológica. Este proceso se produce de forma espontánea en pacientes con niveles de ácido úrico hipersaturados en fluidos (incluyendo líquido sinovial). Tras su liberación de las células que mueren (queratinocitos), se cree que el ácido úrico pasa a ser damp (patrón molecular asociado a daño). El damp induce la activación del sistema inVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

HIPERURICEMIA Y PSORIASIS

mune para prevenir y limitar el daño; generando una respuesta inflamatoria que sintetiza citocinas y factores quimiotácticos de células nk y macrófagos. En el caso de psoriasis, la producción de tnf-a (factor de necrosis tumoral alfa) se asocia con la presencia de cristales de urato monosódico que funcionan como damp en las articulaciones, provocando artritis psoriásica.12

Efecto de psoriasis en hiperuricemia

1. Aumento del riesgo de gota articular. De forma contraria, la hiperuricemia en pacientes con psoriasis es proclive a un curso más agresivo; en pacientes del sexo masculino ocasiona 2.72 mayor riesgo de desarrollo de gota articular (ci 95%, 1.36-2.15) y hasta 4.95 en el caso de artritis psoriásica (ci 95%, 2.72-9.0). Este dato no aplica en el caso de pacientes del sexo femenino (ci 95%, 0.90-2.19). Los resultados de este estudio realizado por Qureshi en Estados Unidos en 2014, tienen implicaciones diagnósticas importantes en pacientes con inflamación articular, psoriasis e hiperuricemia. Es decir, no toda inflamación articular en pacientes con psoriasis se debe a psoriasis articular, existe la posibilidad de que se trate de gota articular. Por ello, es necesario el diagnóstico diferencial mediante la aplicación de los criterios diagnósticos conocidos para artritis psoriásica de Bennet, Vasey-Espinoza o de Fourney; y gota articular por el Colegio Americano de Reumatología.12 2. Disminución de hiperuricemia ante tratamiento efectivo. De acuerdo con lo esperado, tras 12 semanas de cualquier tratamiento efectivo para psoriasis, tanto los niveles de pcr y ácido úrico se ven disminuidos significativamente en más de 80% de los pacientes. Sin embargo, los niveles continúan discretamente más elevados que los valores de controles.9 Esta situación indica que la hiperuricemia puede revertirse en tanto se trate adecuadamente la psoriasis.

Futuras implicaciones de hiperuricemia y psoriasis

A pesar de que los estudios acerca de ácido úrico y psoriasis son escasos, se impone proponer planteamientos importantes para la atención de pacientes con psoriasis. 1. Herramienta objetiva de valoración de severidad y respuesta al tratamiento. Tanto la relación proporcional entre los niveles de hiperuricemia y la severidad de psoriasis medida por pasi,6,7 como la disminución en niveles séricos de ácido úrico tras un tratamiento efectivo para psoriasis 9 originan una interesante propuesta: el monitoreo de ácido úrico y la cuantificación de pcr servirán como indicador de severidad y escala de valoración objetiva de respuesta al tratamiento.9 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CONTROVERSIAS

2. Predictor de riesgo cardiovascular. En pacientes mayores de 60 años sin psoriasis, el tratamiento de hiperuricemia asintomática disminuyó la incidencia de eventos cerebrales vasculares.13 Sin embargo, no existen estudios que valoren esta acción terapéutica en pacientes con psoriasis e hiperuricemia, quienes padecen una elevada predisposición para aterosclerosis asintomática.11 3. Predictor de riesgo nefrogénico. Durante un seguimiento de siete años, los pacientes con psoriasis fueron más propensos a desarrollar enfermedad renal crónica comparados con el grupo control. Aquellos con psoriasis severa tuvieron cerca de dos veces mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal, y más de cuatro veces el riesgo de desarrollar falla renal que requiriera diálisis.14 El ácido úrico ha sido valorado como un importante predictor independiente de desarrollo de enfermedad renal crónica en pacientes con enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias, como artritis reumatoide.15 Hasta ahora no existe un estudio que evalúe al ácido úrico como predictor de enfermedad renal en psoriasis severa o de larga evolución.

Propuestas para el seguimiento y tratamiento de pacientes con psoriasis e hiperuricemia

Con la compilación bibliográfica que logramos hasta ahora, exhortamos a nuestros colegas a considerar lo siguiente:

1. Vigilancia periódica de niveles de ácido úrico en psoriasis a partir de su evaluación integral inicial y en cada ocasión que se presente durante su seguimiento. 2. Evaluar las manifestaciones articulares en pacientes con psoriasis e hiperuricemia, realizando un adecuado diagnóstico diferencial de acuerdo con los criterios diagnósticos conocidos. En esto se debe incluir un intempestivo cuadro agudo de podagra por artritis gotosa. 3. Buscar el tratamiento efectivo en psoriasis para mejorar la hiperuricemia secundaria. 4. Se recomienda considerar como prioridad el diseño de una dieta hipouricemiante, con la asesoría de un nutriólogo. 5. Vigilar riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis e hiperuricemia. 6. Debido al costo-beneficio evaluado, hasta ahora el Colegio Americano de Reumatología no recomienda el tratamiento de hiperuricemia asintomática, a menos de que se trate de hiperuricemia de origen oncológico con tratamientos citotóxicos. 7. El uso de algunos tratamientos para psoriasis puede alterar los niveles de ácido úrico y la evolución a gota. Por ejemplo, el uso de esteroides sistémicos (aunque proscritos en la mayoría de los casos de psoriasis) puede condicionar excreción urinaria de esteroides; en caso de su uso en gota articular, es posible que con-

Figura 1. Imagen clínica de un paciente con psoriasis en placas severa, con presencia de tofo gotoso en codo izquierdo.

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ADAMECK ABRAHAM HERNÁNDEZ COLLAZO Y COLS.

dicione el empeoramiento de la psoriasis. Asimismo, la ciclosporina condiciona incremento de ácido úrico tras su prescripción en pacientes psoriáticos.

Conclusiones

A pesar de que la relación entre ácido úrico y psoriasis parece obvia, sus efectos biológicos han sido poco estudiados. Aún es imprecisa esa relación en su patogenia primaria: como causante de la hiperuricemia o consecuencia. Como se ha expuesto, existe amplia oportunidad de investigación en este rubro. Aunque como dermatólogos conocemos la importancia de la hiperuricemia en la psoriasis, aún no existe un consenso para abordar este problema.

BIBLIOGRAFÍA

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HIPERURICEMIA Y PSORIASIS

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MEDICINA COMUNITARIA

DermatologíaCMQ2015;13(4):340-342

Jornada comunitaria en la Mixteca poblana Community Day in the Mixteca of Puebla Laura Juárez Navarrete1, Julieta Ruíz Esmenjaud2 1 Presidenta 2 Secretaria Fundación Mexicana para la Dermatología ( fmd)

l lunes 7 de septiembre de 2015 se realizó la 1a Jornada Comunitaria en Dermatología, en Izúcar de Matamoros, una región de la Mixteca poblana. Este municipio se ubica en la parte suroeste del estado de Puebla, una zona de clima cálido y rodeado de cañaverales. Su nombre deriva del náhuatl Itzocan, que significa lugar de la obsidiana. Es la cuna del árbol de la vida, una pieza de barro policromado en forma de candelero con las figuras de Adán y Eva. Dicha jornada se realizó por iniciativa de la doctora Isabel García Abundis, encargada del Laboratorio de Micología en el Hospital Universitario de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (buap), y apoyada por el director, doctor Rosendo Briones Rojas, al igual que la Jurisdicción 7, en las instalaciones de la Unidad de Especialidades Médicas y Centro de Atención Primaria para las Adicciones (Uneme capa), al lado del Centro de Salud y Servicios Ampliados (Cessa). El doctor Roberto Arenas fungió como coordinador; la Fundación Mexicana para la Dermatología otorgó apoyo para viáticos; se contó con la participación de las doctoras Laura Juárez Navarrete y Julieta Ruíz Esmenjaud, y como médicos participantes: María Paz Palomares, Yolanda Canales Falcón, Silvia Mora, Alicia Venegas y Jessica Gutiérrez (de la Ciudad de México), así como la licenciada María Eugenia Pérez Peral de Puebla, cuatro estudiantes de medicina de la buap (H.A. Rubio Cruz, J. Delgado Romero, E. Huitzil Ahuatl y P. García Cruz), además del gran apoyo y entusiasmo del doctor Javier Filiberto Guevara. La Jornada se promovió por radio y con pósters que se colocaron en todos los centros de salud del municipio. Tuvimos una consulta que rebasó nuestras expectativas, y CORRESPONDENCIA

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también se realizaron procedimientos quirúrgicos y estudios micológicos. Se atendió a un total de 221 pacientes, 64% mujeres y 36% hombres, la mayoría originarios y residentes de Izúcar de Matamoros. Los padecimientos más frecuentes

Figura 1. Enfermedad de Pringle.

Laura Juárez Navarrete n laurajuarez13@hotmail.com Filadelfia 119 PH, Col. Nápoles, 03810 México D.F. Teléfono: 56-82-25-45

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LAURA JUÁREZ NAVARRETE Y COL.

fueron: 15 casos de dermatosis relacionados con el sol (tres de prurigo actínico y 12 de fotodermatosis), 13 casos de acné, diez de vitíligo, nueve de melasma, nueve de pitiriasis alba, ocho dermatitis por contacto y ocho de prúrigo por ectoparásitos. Se diagnosticó un carcinoma epidermoide y dos basocelulares, los cuales recibieron tratamiento quirúrgico. Un caso de esclerosis tuberosa que será apoyado por la fmd para su estudio neurológico y resección de angiofibromas. Se encontró un caso de micetoma por Nocardia, el cual representa 0.5% de 220 pacientes con enfermedad cutánea. Aquí es oportuno comentar que previamente se

JORNADA DE MEDICINA COMUNITARIA

habían detectado tres casos en el Laboratorio de Micología del Hospital Universitario de la buap, procedentes de la región de Izúcar de Matamoros, y que no habían recibido tratamiento. Esto motivó dicha Jornada, con el objetivo de encontrar nuevos casos. Con esta primera Jornada se pudo comprobar, una vez más, la falta de atención dermatológica en muchos lugares del país y la detección de enfermedades importantes, como las geneodermatosis, el cáncer de piel, las enfermedades carenciales y las infecciones crónicas, como el micetoma. La fmd agradece a todos su entusiasmo y entrega, que resultó en el éxito de la jornada.

Figuras 2. Pelagra, collar de Casal.

Figuras 3. Toma de muestra en micetoma. Micetoma actinomicético.

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MEDICINA COMUNITARIA

Figura 4. Equipo comunitario en procedimiento quirúrgico.

Figura 6. Carcinoma basocelular en mujer de 70 años.

Figura 5. Pilomatrixoma infantil.

Figura 7. Tratamiento quirúrgico del carcinoma basocelular.

Figura 8. Mesa de inauguración de la Jornada: doctores Rosendo Briones Rojas, director del Hospital Universitario, Laura Juárez, Roberto Arenas y Filiberto Guevara, así como personalidades locales.

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CARTA AL EDITOR

Exantema agudo del vih Acute hiv exanthem Patricia Chang1, Génesis Argueta2, Gylari Calderón Pacheco3 1 Dermatóloga 2 Electivo en dermatología 3 Dermatopatóloga Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Señor editor: or exantema se entiende una erupción cutánea aguda, que puede ser causada por infecciones virales y toxinas bacterianas, así como por reacciones medicamentosas. Se presenta el siguiente caso porque es interesante que a través del exantema se pudo realizar el diagnóstico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Se trata de un paciente masculino de 22 años de edad, que presenta dermatosis diseminada en cara, cuello, miembros superiores y tórax anterior y posterior, constituida por múltiples pápulas eritematosas (figuras 1-4). El paciente refiere que su padecimiento inició ocho días antes de la consulta, acompañado de fiebre no cuantificada

por termómetro. Debido a la persistencia de las lesiones cutáneas, decide acudir al servicio de emergencia. Antecedentes personales y familiares: negativos. Con estos datos clínicos, se hace el diagnóstico de exantema agudo del vih, por lo que se realiza prueba de vih y biopsia de piel. La prueba serológica de vih fue positiva, con una carga viral de 5 340 copias/ml (rango: 20-110 millones copias/ml), un conteo de cd4+ de 650 células/mcl (rango normal: mayor de 560 células/mcl). La biopsia mostró una epidermis con estrato córneo en red de canasta, acantosis leve, de dermis papilar a dermis reticular media se observa un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos e histiocitos (figura 5), hay acantosis irregular con ligero aplanamiento de los platos suprapapilares, leve exocitosis de linfocitos y el infiltrado

Figura 1. Lesiones papulosas en la cara que pueden semejar acné.

Figura 2. Acercamiento de las lesiones a nivel peribucal.

CORRESPONDENCIA

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com 2ª Av. 14-74 zona 1, Hospital Ángeles, 01001, Guatemala

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CARTA AL EDITOR

Figuras 3. Lesiones maculopapulosas en tórax anterior y posterior.

Figuras 4. Lesiones maculopapulosas en tórax anterior y posterior.

Figura 5. Epidermis con estrato córneo en red de canasta, acantosis leve, de dermis

papilar a dermis reticular media se observa un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos e histiocitos.

tiene una disposición perivascular y perianexial (figura 6), infiltrado inflamatorio a nivel de la dermis reticular profunda constituido por linfocitos e histiocitos perivascular y perianexial (figura 7). El exantema desapareció espontáneamente dos días después de la consulta (figuras 8-11). El tratamiento comienza con efavirenz 600 mg/día, trimetoprim sulfametoxazol 960 mg/día, fluconazol 150 mg/día, tenofovir emtricitabina 200 mg/día y esomeprazol 20 mg/día. Actualmente el paciente se encuentra en control en el Departamento de Infectología. Los trastornos cutáneos se presentan comúnmente en individuos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana en algún punto durante la infección, e incluso pueden manifestarse como la forma de presentación de la enfermedad, aumentando su frecuencia con el progreso de la inmunodeficiencia.1-3 La seroconversión sigue a la inoculación del vih, luego de semanas, meses o incluso años.4 Dicha seroconversión puede anunciarse con características que asemejan la infección por mononucleosis, como fiebre, malestar geneDCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Figura 6. Acantosis irregular con ligero aplanamiento de los platos suprapapila-

res, leve exocitosis de linfocitos y el infiltrado tiene una disposición perivascular y perianexial.

Figura 7. Infiltrado inflamatorio a nivel de la dermis reticular profunda constituido

por linfocitos e histiocitos perivascular y perianexial.

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CARTA AL EDITOR

Figuras 8. Involución espontánea de las lesiones cutáneas 48 horas después de su

evaluación dermatológica.

Figuras 9. Involución espontánea de las lesiones cutáneas 48 horas después de su evaluación dermatológica.

Figuras 10. Involución espontánea de las lesiones cutáneas 48 horas después de su evaluación dermatológica.

Figuras 11. Involución espontánea de las lesiones cutáneas 48 horas después de su evaluación dermatológica.

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CARTA AL EDITOR

ral, linfadenopatía, faringitis, cefalea, mialgias, artralgias y/o erupción cutánea, resultados de la viremia,5 dicho cuadro se conoce como síndrome retroviral agudo, primo infección sintomática o infección aguda por vih.6 Se estima que el síndrome retroviral agudo se presenta en dos tercios de las personas infectadas con vih, y los hallazgos cutáneos hasta en 75% de estos pacientes, pero a menudo es subdiagnosticado como síndrome viral, debido a que los signos y síntomas no son específicos, sin embargo, son los médicos en los servicios de emergencia los que tienen mayor probabilidad de encontrar a estos pacientes en fase aguda.2,7 Más de 70% de los pacientes que son diagnosticados con infección aguda por vih presentan erupción cutánea urticariforme, morbiliforme o un exantema macular similar al de otras infecciones virales.4 El exantema agudo del vih se caracteriza por una erupción macular o maculopapular ligeramente elevada, con número variable de lesiones, de forma redondeada, rojo oscuro a intenso, que varían su tamaño de algunos milímetros a 1 cm de diámetro; puede presentar una apariencia similar a la roséola y lesiones hemorrágicas o necróticas dispersas. Usualmente no produce prurito.3,8 Usualmente las lesiones se distribuyen en el tórax superior, en particular en la región del cuello, cara, frente y cuero cabelludo, puede ser escasa o inexistente en la periferia de las extremidades, es posible que las palmas y plantas se vean afectadas e imitar un secundarismo sifilítico.2,3 Es frecuente el enantema que va desde un eritema leve hasta úlceras superficiales, de 5 a 10 mm, de forma oval, con bases blanquecinas y rodeadas de eritema, simétricamente distribuidas en mucosa oral, palatina o esofágica, provocando disfagia severa.2,5,8 En la mayoría de los pacientes, el exantema aparece después de dos o tres días de fiebre y persiste durante cinco a ocho días, para luego mejorar y desaparecer concurrentemente con la mejoría general del paciente, casi siempre en un periodo de una a tres semanas.2,3 Clínicamente los diagnósticos diferenciales incluyen pitiriasis rosada, sífilis secundaria, otros exantemas virales o inducidos por drogas, foliculitis estafilocócica, escabiasis, foliculitis por demodex, rickettsias y enfermedad de Behcet.4,9,10

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La investigación histopatológica del exantema agudo del vih, en biopsia por sacabocados, muestra una epidermis normal y escaso infiltrado linfocítico e histiocítico, principalmente perivascular, en vasos del plexo superficial; no se encuentran signos histológicos de vasculitis. El estudio inmunohistoquímico muestra que la mayoría de células en los infiltrados en dermis y perivasculares son linfocitos t cd4+,11 con algunos linfocitos b, monocitos, macrófagos y asesinas naturales. La distribución de células de Langerhans es similar a la de la piel normal.3,10 Los hallazgos histopatológicos son idénticos a los demás exantemas virales o provocados por drogas, y es la relación con los hallazgos clínicos la que sugiere el diagnóstico.9 Como se mencionó, lo interesante de este caso es que a través de las lesiones cutáneas se hizo el diagnóstico de infección por vih, por lo que se debe tomar en cuenta ante la presencia de lesiones exantemáticas de origen desconocido, ya que su diagnóstico temprano favorece el tratamiento oportuno.

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CARTA AL EDITOR

Fibromas del aparato ungueal Nail apparatus fibromas Patricia Chang1, Tyson Meaux2 1 Dermatóloga 2 Electivo en el Servicio de Dermatología Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Señor editor:

l aparato ungueal puede presentar diferentes tipos de tumores benignos o malignos, que afectan uno o varios de sus componentes, en uñas de manos o pies, pueden ser únicos o multiples. A continuación se presenta uno de los tumores benignos más comunes del aparato ungueal, como son los fibromas.

Los fibromas del aparato ungueal pueden localizarse a nivel periungueal o subungueal, también son conocidos como tumores de Koenen (figura 1) cuando se presentan como una manifestación de la genodermatosis autosómica dominante esclerosis tuberosa, y fibromas en forma de ajo cuando se presentan de forma solitaria (figura 2). Aunque son tumores benignos, pueden sangrar, causar dolor o distorsionar la uña. Hay quienes piensan que los

Figura 1. Fibromas múltiples en pies de un paciente con esclerosis tuberosa.

Figura 2. Fibroma podal en forma de diente de ajo.

CORRESPONDENCIA

XXXPatricia Dra. n XXX Chang n pchang2622@gmail.com Paseo XXXXXXXX Plaza Clinic Center, 3 a av. 12-38, zona 10, Of. 404, Guatemala

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CARTA AL EDITOR

fibromas periungueales y subungueales son entidades idénticas, mientras que otros afirman que se trata de variaciones de una patogénesis similar.1,2 Un único fibroma ungueal (figuras 3-5) se puede encontrar en un paciente sin esclerosis tuberosa, y en ocasiones también pueden verse en los pacientes con la enfermedad de Von Recklinghausen. Cuando éstos son múltiples a nivel periungueal podal, se debe sospechar la enfermedad de esclerosis tuberosa.3,4 Aunque existe una asociación con trauma, y que se encuentra sobre todo en pacientes que también tienen esclerosis tuberosa, y presentan una mutación en el gen tsc1 o tsc2, se desconoce la causa real del crecimiento del tumor.5 Un estudio sugiere que la mutación del gen supresor de tumores puede jugar un papel en la formación de estos tumores, especialmente los genes rb y tuberina. Los tumores de Koenen se encuentran en 50% de los pacientes con esclerosis tuberosa. Típicamente aparece justo después de la pubertad, con un aumento tanto en

tamaño y número a través del tiempo;2 con frecuencia son asintomáticos, pero, como se mencionó antes, pueden causar deformidad de uñas y dolor.5 En el examen físico, los fibromas periungueales pueden medir de 1 a 5 mm, de color rojo a color piel, firmes, son neoformaciones lisas, posiblemente un poco hiperqueratósicas. Pueden causar un surco longitudinal a nivel del plato ungueal (figuras 6-8) y aparecer de color rojo o blanco, dependiendo de si el patrón histológico es más angiomatoso o fibrótico, respectivamente; también es posible que se presenten a nivel de los pulpejos (figuras 9 y 10). Es importante tener en cuenta que la eritroniquia longitudinal puede ser la única lesión que se encuentre durante el examen físico en un paciente con un fibroma subungueal. Además de su naturaleza angiofibrótica, el examen histológico de los fibromas ungueales muestran un tejido no encapsulado, acantosis e hiperqueratosis, y posiblemente algo de tejido neuroglial.1,2,5 Además de la historia clínica y el examen físico, las técnicas de imagen son importantes para el diagnóstico de la enfermedad en las uñas. La ecografía y la resonancia magnética son muy útiles cuando la patología en uñas puede ser causada por un tumor o un proceso inflama-

Figuras 3. Fibromas podales.

Figuras 4. Fibromas podales.

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Figura 5. Aspecto dermatoscópico de un fibroma quinto ortejo.

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CARTA AL EDITOR

Figuras 6. Fibromas a nivel podal produciendo un surco longitudinal único.

Figuras 9. Fibromas a nivel de pulpejos.

Figuras 7. Fibromas a nivel podal produciendo un surco longitudinal único. Figuras 10. Fibromas a nivel de pulpejos.

Figuras 8. Fibromas a nivel podal produciendo un surco longitudinal único.

torio. La resonancia magnética se usa para la revisión prequirúrgica de tumores de la unidad ungueal, así como para evaluar a los pacientes con artritis psoríasica.6 La ecografía de los fibromas ungueales muestra lesiones de tipo nodular u oval, uniformes, estructuras hipoecoicas ubicadas lateralmente en el lecho ungueal, que también pueden afectar la región de la matriz.2 La importancia de diagnosticar correctamente estos tumores se basa en el diagnóstico diferencial de patologías que afectan la unidad de las uñas, incluyendo, pero no limitado, a lo siguiente: fibroqueratoma, queloide, tumores fibrosos digitales de la infancia, dermatofibrosarcoma, fibrosarcoma, melanoma maligno, carcinoma de células Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

escamosas recurrente, acrocordón, granuloma piógeno, exostosis y fibroma pleomórfico.2,7 La mayoría de los tumores de la unidad ungueal son benignos, sin embargo, se deben revisar para descartar malignidad, como el carcinoma de células escamosas y el melanoma maligno. Las lesiones benignas tienden a no afectar la arquitectura de la unidad de las uñas, mientras que los tumores malignos a menudo son destructivos.8,9 Los fibroqueratomas (figura 11) son tumores benignos fibrosos, hiperqueratósicos, que pueden presentarse como una lesión que surge del pliegue proximal. Algunos autores piensan que los fibroqueratomas se diferencian de los fibromas periungueales porque éstos tienden a participar en más de un dígito y pueden tener un patrón estrellado atípico de miofibroblastos en la histología, mientras que otros afirman que los fibroqueratomas y fibromas periungueales son variantes de la misma entidad.2,10,11 En general, la escisión simple de fibromas es satisfactoria, con un enfoque más complejo requerido para aquellas lesiones que crecen fuera del pliegue proximal. La escisión de fibromas subungueales requiere avulsión de la parte correspondiente de la uña para exponer el tumor.2,4 Al igual que con otros tumores que se encuentran comúnmente en personas con esclerosis tuberosa, el inhibidor de mtor, la rapamicina Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Figura 11. Fibroqueratoma saliendo del pliegue proximal cuarto ortejo derecho.

ha demostrado tener éxito en la reducción del tamaño de estas lesiones cuando se aplica de forma tópica.12,13 Por último, es importante recordar a los pacientes con esclerosis tuberosa que estas lesiones pueden ser desencadenadas por trauma, y que es posible que la enfermedad desarrolle lesiones viscerales en cualquier momento, por lo que se debe estar al pendiente de esta situación.5,14

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CARTA AL EDITOR

Carta a mi Maestro Letter to My Teacher

a Sociedad Mexicana de Dermatología, que preside actualmente la doctora Aurora Elizondo, en el mes de mayo de este año lanzó una convocatoria para un concurso que llamó Carta a mi Maestro. Hubo un buen número de participantes, y en su momento se entregaron reconocimientos y premios a los ganadores. En vista de algunas peticiones y dada la imposibilidad de publicar todas en esta sección, hemos seleccionado dos cartas que hoy les compartimos.

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Carta a mi Maestro: al doctor Roberto Arenas Guzmán Una vez más: ¡Gracias! Sí, gracias por ser para nosotros, sus alumnos, un millón de puntos luminosos y algunas sombras también, ¡así es la vida! En esta carta quiero recordar el privilegio de gozar de estos maravillosos puntos luminosos y el placer de ser su alumna. Escribiré solamente de estos increíbles y constantes puntos luminosos del doctor Roberto Arenas que han logrado dar un brillo a mi vida y a la de muchos alumnos, aprendiendo con gran pasión y alegría a saber vivir el aquí y ahora en la rutina de un continuo aprendizaje de la dermatología y, sobre todo, ¡del humanismo! Esto lo hemos logrado porque contamos entre nosotros con el maestro Roberto Arenas, quien nos permite vivir una aventura científica interesante, constructiva y placentera donde nos comparte su magia para lograr hacer lo imposible, posible, lo difícil, fácil, y lo fácil muy placentero. Y así hemos podido disfrutar y desear aprender más y más, y obviamente de una manera concisa, precisa, inteligente y práctica. Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

Aún no he podido encontrar, porque tal vez no existe, un manual de “cómo tener éxito como ser humano, como maestro, como humanista, como médico, como escritor y además como excelente amigo”, pero creo que Roberto Arenas lo ha logrado. Sus amigos lo sabemos. Sí, todos los que hemos tenido el privilegio de disfrutar de su amistad somos testigos de su excelencia como maestro y médico apasionado, que tiene la capacidad de motivar a los demás, y es especialmente de esta manera como ha logrado que podamos mejorar no sólo en lo científico, sino en el aspecto más importante de nuestras vidas: ser mejores seres humanos, conscientes de la importancia de ser verdaderos humanistas. Pero todavía no comprendemos bien cómo ni cuándo lo ha hecho, y aunque ya son muchos años, podemos ser testigos de sus éxitos cotidianos que nos ha compartido, y además ha logrado aumentar los nuestros, que aun cuando son pequeños, son un placer y un compromiso que nos estimula a lograr cada día más y más, y siempre más. El doctor Arenas es constante y siempre de una manera discreta, y sus actividades científicas no le impiden tener una vida personal plena, en la que incluye a su familia y a sus amigos pudiendo llevar una vida social muy intensa, la cual fácilmente nos comparte y nos hace a todos más sociables y mejores seres humanos integrados, con la capacidad de dar lo mejor en todos los aspectos, sobre todo en el trato cotidiano tanto con los pacientes como con los amigos. Sí, Roberto tiene tacto, simpatía, serenidad, prudencia y una excelente comprensión de la naturaleza humana. Y aún más admirable, está desprovisto de cualquier amargura. Para lograrlo nos enseña que hay que ser ciegos para la ingratitud. Por mi parte, le admiro el poder tener sólo comentarios constructivos. Sí, es el ejemplo de un hombre con el deseo y la voluntad de hacer un esfuerzo constante y disfrutable, demostrando que cada día se puede aprender más y más, e incluso cuando muchos ponen fin a sus actividades, él siDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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gue aprendiendo, como lo demuestra el hecho de aprender francés a los 30 años, inglés a los 35, nadar a los 40 y después de los 50 años aprende a jugar tenis y lo continúa practicando hasta la fecha, ¡y por supuesto logra aumentar su producción científica! Se puede sentir, al ser su alumna, que es cierto que existe en él una aristocracia natural basada en la virtud y en el talento, y que es parte de su personalidad, así es nuestro querido maestro el doctor Roberto Arenas. Por eso sus éxitos son el resultado de un buen plan, una persistencia y un esfuerzo continuo aunado a su humanismo, que le permite siempre estar a la altura de sus actividades científicas, y es aún más admirable que las críticas, dijeran lo que dijeran, nunca han mermado su pasión por la ciencia, y se asegura de que la nuestra también continúe pese a las dificultades que la vida diaria suele presentar. Acerca de él, la doctora Josefina Carbajosa ha mencionado lo trabajador, bohemio e incansable, ya que ella considera que cuenta ¡con pilas autorrecargables! Lo define como un verdadero idealista, firme, tenaz, inquieto e hiperactivo, pero sereno. Nuestro amigo Alexandro Bonifaz lo recuerda como un hombre incansable, con una impresionante capacidad de trabajo ilimitado y que siempre, al repartir las barajas del mazo, es el mejor y más ecléctico repartidor… ¡hay para todos! Es el único ex presidente de la Asociación Mexicana de Dermatología y de la Sociedad Mexicana de Dermatología, lo que corrobora su humanismo y su gran cualidad como conciliador, amigo y maestro. Sus logros profesionales son impresionantes, entre los que destacan:

• Coeditor durante 10 años de Dermatología Revista Mexicana. • Coordinador editorial desde hace 13 años de dcmq. • Autor de conocidos libros publicados por la editorial McGraw-Hill. • Atlas diagnóstico y tratamiento (1a ed. 1987, 2a 1997, 3a 2001, 4a 2009, 5a 2013 y 6a en 2015). • Micología médica ilustrada (1a ed. 1993, 2a 2003, 3a 2008, 4a 2011 y 5a 2014). • Tropical Dermatology, Landes, Georgetown, en coautoría con R. Estrada, 2001. • Micosis superficiales, subcutáneas y pseudomicosis en República Dominicana, en coautoría con R. Isa-Isa, 2009. • Biografías de F. Latapí, F. Mariat y de P. Lavalle, esta última en coautoría con M.C. Padilla. • Además de 455 artículos en revistas nacionales y extranjeras. DCMQ

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Y lo que es aún más admirable, no cae en el orgullo con sus triunfos ni en la desesperación con el fracaso. Su persistencia, determinación, perspicacia, capacidad de trabajo e inteligencia han sido la clave de sus grandes logros. Una vez más, gracias maestro por compartir con nosotros su vida y contagiarnos su pasión por la ciencia y el humanismo. Y lo mejor de todo es que sabemos que ¡aún hay más! Muchas felicidades maestro, y ¡gracias! Doctora Julieta Ruiz Esmenjaud

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Carta al profesor Latapí Querido maestro: Como uno de sus últimos alumnos en contacto directo y como su heredero universal, muchas veces me he replanteado, en mi soledad y a veces frente a su tumba, por qué no tomé más de sus enseñanzas, de su sabiduría ancestral y de su visualización del futuro. Escribí su biografía y luego hice un recuento de su obra escrita, y de alguna manera siento haber pagado mi deuda con la historia, pero ahora, frente a la computadora, no como antes frente a la pluma o a la máquina de escribir, quisiera recordar y comentar algo de lo mucho que nos dejó y que tal vez muchos no conocen. Las bases de la Escuela Mexicana de Dermatología fueron sentadas por don Salvador González Herrejón y por don Fernando Latapí, y como alumno de este último me siento responsable de dejar esta carta como una constancia de mi cercanía con una personalidad tan brillante y, sobre todo, para el conocimiento de las generaciones futuras, ya que mucha de su obra, fundamental en la dermatología mexicana, no se encuentra disponible en forma electrónica. En esta reflexión sólo analizo brevemente siete de sus publicaciones. Lepra y acción sanitaria Este trabajo fue escrito antes de que se contara con un tratamiento efectivo contra esta enfermedad; sin embargo, señala que los fines de la acción sanitaria antileprosa deben estar encaminados a la erradicación de la enfermedad, y sus medios serán evitar la transmisión del enfermo al sano. Puntualiza lo que se debe hacer, quiénes lo tienen que hacer y cómo se debe hacer. Llama la atención el enfoque en Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

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el diagnóstico temprano y en el no aislamiento en los casos no infectantes, y que es necesario contar con personal especializado y específicamente preparado para esta lucha. La lepra “manchada” de Lucio Esta investigación es una de sus contribuciones más importantes a la leprología mundial, y hace referencia a la lepra manchada o lazarina descrita por Rafael Lucio. Reinició su estudio y la introdujo en ese tiempo al marco actual de la leprología, denominándola “lepromatosis difusa pura y primitiva con brotes múltiples de vacularitis necrosante”. A pesar de la excelente descripción dada por Lucio y Alvarado, la denominación de esta forma especial fue mal comprendida y se dudó de su existencia o fue negada durante más de medio siglo. Dermatitis por hidroquinona El objetivo de esta comunicación es mencionar los daños causados por la hidroquinona en la piel, en especial el éter monobencílico de hidroquinona. Este trabajo constituye un nuevo capítulo de la dermatología de gran importancia práctica. Se describe por primera vez en la literatura universal en pacientes con melasma la discromía “en panal de abeja” o en “confetti”, e igualmente las ides hidroquinónicas. Neurodermatitis infantil Con este nombre aborda la dermatitis atópica. Propone el factor psicológico como indiscutible en su patogenia y se opone a los tratamientos innecesarios. Puntualiza que lo más útil “no es la receta sino la consulta”. Considera la restricción alimenticia como una de las peores amenazas y concluye, al respecto de poner a niños a dieta, con una respuesta que dio un ilustre pediatra mexicano: “Señora, ¿qué prefiere usted, algunos granitos en un niño robusto, o un esqueletito con piel de alabastro…? Salvador González Herrejón. El médico y el maestro En 1965, en una sesión extraordinaria de la Sociedad Mexicana de Dermatología, como uno de los discípulos del doctor González Herrejón y con motivo de la muerte de éste, el profesor Latapí pronunció estas palabras: “Era bondadoso, pero firme; reflexivo pero resuelto”. Para referirse a él como maestro, Latapí señaló: “Para mí, sólo es un maestro aquél cuya personalidad trasciende más allá de su vida y, por qué no, hasta futuras generaciones. El que enseña bien una técnica y forma buenos técnicos es un buen profesor, pero no todos pueden llegar a ser maestros. Enseñar a conocer al hombre enfermo es una oportunidad máxima, si se tiene el don de inspirar, y de hacer Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

de los alumnos, discípulos. Reconozcamos que muchos de los puntos que forman la doctrina actual de la Escuela Mexicana de Dermatología, fueron iniciados o inspirados por él, hacia la medicina más integral, más atención a la persona enferma, dedicación mayor a lo frecuente, a lo importante y a lo mexicano”. La psoriasis. Enfermedad mártir de la terapéutica moderna Con este título tan sugestivo se aborda la terapéutica de la psoriasis, una de las enfermedades más frecuentes en la consulta dermatológica. Recomienda un tratamiento sencillo y no peligroso, habla de los nuevos ensayos con corticosteroides y antimetabolitos, y de los resultados apoyados por una publicidad costosa e impresionante. Da el consejo de hace siglos: “Antes que nada, no hacer daño”, y recuerda las palabras del profesor Farber: “La psoriasis está igual que hace cincuenta años, la única diferencia es que actualmente puede ser empeorada por la cortisona”. En el siglo xxi habrá que recapitular en el uso de los biológicos. Maximiliano Obermayer El doctor Latapí consideró a este dermatólogo, nacido en Austria y maestro en la Universidad de California del Sur, como el amigo de México. Rescato unas cuantas palabras que se trascriben de un discurso que pronunció Obermayer ante los miembros de la Sociedad para la Investigación en Dermatología: “El hombre, el médico que reduce sus metas al solo propósito de ganarse la vida, aunque su ocupación sea profesional y científica, está renunciando a una gran herencia cultural. Un profesor con escasa formación cultural no tiene la posibilidad de inspirar a sus alumnos, y éstos sólo lo recordarán como un técnico”. Veinticinco años de la Sociedad Mexicana de Dermatología Son las palabras leídas en la sesión solemne del i Congreso Mexicano de Dermatología celebrado en ocasión del xxv Aniversario de la Fundación de la Sociedad Mexicana de Dermatología. Se pormenoriza la evolución histórica, sus crisis, así como la vida científica paralela ligada a la dermatología en México. Termina señalando que la celebración de este aniversario no significa “el descanso del guerrero”, es sólo el fin de la “primera parte” y que las nuevas generaciones tienen la palabra. Podemos añadir ahora que estas palabras fueron proféticas, pues la Sociedad ha cumplido 77 años en este año de 2015. Maestro Latapí, su paso por mi vida me ha marcado de una manera indeleble, lo recordaré siempre. Roberto Arenas Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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NOTICIAS

Libros Atlas. Enfermedades de la mucosa oral Books Atlas. Enfermedades de la mucosa oral

Adolfo Arthur Nouel, Atlas. Enfermedades de la mucosa oral. Patronato de Lucha Contra la Lepra, Inc.-Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel “Dr. Huberto Bogaert-Díaz”, Santo Domingo, R.D., 2015. ISBN 9789945-08-346-0. Con un prólogo del doctor Rafael Isa Isa y como una primicia del 50 aniversario del Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel “Dr. Huberto Bogaert-Díaz”, aparece en 2015 esta magnífica obra dedicada al estudio de las enfermedades de la mucosa oral, donde el autor expone su experiencia no sólo como docente, sino tratando pacientes a lo largo de su vida profesional. Esta fototeca recopilada a lo largo de 50 años es el resultado de su trabajo. El libro consta de 520 páginas organizadas en 11 capítulos. Inicia con el examen de la boca, áreas anatómicas, exploración, pruebas diagnósticas y lesiones elementales. Los otros capítulos están dedicados a lesiones blancas, rojas y pigmentadas, vesiculares, erosivas y ulceradas, ampollares, vegetantes y verrugosas, crecimiento de tejidos blandos y tumores benignos y malignos.

La riqueza fotográfica es impresionante: hay lesiones desde sus manifestaciones iniciales, sus aspectos típicos, sus variantes y formas inusuales. Al final encontramos una revisión bibliográfica y un apéndice de tablas de diagnóstico diferencial. El doctor Isa Isa expresa su respeto y afecto por el autor y reflexiona acerca de la búsqueda desinteresada del conocimiento, el rigor crítico y la importancia de la investigación en torno a los valores y a la dimensión ética de la acción humana. Señala la presentación vanguardista de este libro de lectura sintética, visualización clara y didáctica, y parafrasea a Francis Bacon con la siguiente sentencia: “La lectura hace al hombre completo, la conversación lo hace ágil y el escribir lo hace preciso”. El autor agradece en primer lugar su formación con el profesor David Grinspan, de Argentina, la colaboración de los médicos del Instituto y el patrocinio del Patronato de Lucha contra la Lepra y del Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugía de Piel. Esta obra maravillosa por su amplio contenido, iconografía tan completa y de la más alta calidad, la convierten en referencia obligada para estomatólogos, odontólogos, dermatólogos y médicos de especialidades afines. El libro está a la venta en el Instituto Dermatológico a un precio de 90 dólares, más los costos de envío por ups dependiendo de la región y zona postal del comprador. Los interesados se pueden poner en contacto con el autor a su dirección electrónica: adolfoinfocompu@gmail.com Roberto Arenas Editor dcmq

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DermatologíaCMQ2015;13(4):355-356

Quiz / Angiosarcoma cutáneo Quiz / Cutaneous Angiosarcoma

l angiosarcoma es un tumor maligno de origen vascular sanguíneo y/o linfático. Representa 2% de los sarcomas de tejidos blandos, y un tercio de ellos ocurre en la piel.1 De acuerdo con su etiología, existen tres variantes de angiosarcoma cutáneo: el idiopático, el asociado a radioterapia y el asociado a linfederma crónico.2 Recientemente se ha demostrado un papel oncogénico con la amplificación del gen myc, que es una característica frecuente en los angiosarcomas que aparecen posradiación y en los asociados a linfedema crónico.3 En pacientes con xeroderma pigmentoso se han reportado angiosarcomas en áreas fotoexpuestas, y se ha

atribuido a la radiación ultravioleta como factor desencadenante.4 También se han propuesto como factores de riesgo la exposición a cloruro de vinilo, insecticidas, dióxido de torio, hormonas y esteroides sintéticos.5 Las localizaciones más frecuentes de la variante idiopática son cabeza y cuello. Clínicamente se presenta como placas eritemato-violáceas mal delimitadas, que pueden ulcerarse, en ocasiones se refiere como primera manifestación el edema y tiene un crecimiento lento. El diagnóstico diferencial clínico incluye equimosis, hemangiomas, celulitis, erisipela, rosácea y sarcoma de Kaposi; la variedad en los diagnósticos clínicos ocasiona retrasos en el tratamiento. Habitualmente afecta al paciente de edad avanzada y es más común en hombres.6,7 Los fototi-

Figura 1. Lesiones cutáneas.

Figura 2. Proliferación irregular de vasos sanguíneos con células endoteliales atípicas.

Figura 3. Las células atípicas son positivas para cd31.

Figura 4. El Ki67 muestra un índice de proliferación de 25%

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DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2015;13(4):272-273

pos claros y caucásicos son afectados con mayor frecuencia que los fototipos oscuros.8 El curso suele ser agresivo con recurrencias locales y metástasis linfáticas y sanguíneas. La recurrencia local puede ser incluso distante del sitio primario de aparición.7,8 El pronóstico es malo, ya que presenta una tasa de recurrencia local de 84% y una sobrevida de cinco años en 12 a 24 por ciento.9 Existen escasos reportes de complicación con trombocitopenia secundaria a secuestro plaquetario por parte de los canales vasculares del tumor.1 Histológicamente, el angiosarcoma puede ser bien o poco diferenciado. En el primer caso está constituido por estructuras vasculares en forma de grietas alargadas en distintos niveles de la dermis, células endoteliales prominentes con núcleo grande e hipercromático, que se encuentran entre las grietas. En el angiosarcoma poco diferenciado los canales vasculares están rodeados por la proliferación de células ahusadas malignas sin diferenciación aparente, que suelen invadir la dermis y el tejido celular subcutáneo, pueden observarse figuras de mitosis atípicas y necrosis. La presencia de vacuolas intracitoplasmáticas en las células neoplásicas puede ser la única clave diagnóstica en angiosarcomas poco diferenciados.7 Con frecuencia se observa denso infiltrado de linfocitos, con disposición nodular. La inmunohistoquímica es una importante herramienta para el diagnóstico, mostrando positividad en factor viii, ulex lectina, cd31, cd34, vimentina y p53.10 Genéticamente, los angiosarcomas con frecuencia muestran rearreglos cromosómicos de 5pter-p11, 8p12qter, 20pter-q12, pérdida de 7pter-p15, 22q13-qter, y -Y.11 Los factores más importantes a tomar en cuenta en el pronóstico son: el grado histológico de diferenciación, la tasa de mitosis, el tamaño tumoral (>10 cm peor pronóstico), la presencia de enfermedad multifocal, invasión profunda, metástasis y recurrencia local.12 Mientras que la infiltración linfocítica del tumor pareciera tener mejor pronóstico.13 El tratamiento de elección es quirúrgico, pero cuando por la extensión y localización es imposible, se ha reportado uso de radioterapia o quimioterapia, así como diferentes productos terapéuticos: el paclitaxel es útil en los angiosarcomas de cabeza y cuello, también se reporta docetaxel y gemcitabina.14,15 Existen informes de combinación de s-1 (inhibidor de la dihidropirimidina deshidrogenasa) con docetaxel con eficacia para angiosarcomas refractarios a paclitaxel, aunque con severos efectos secundarios de neutropenia, diarrea y ataque al estado general.16 Estudios recientes con bevacizumab (anticuerpo DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

monoclonal contra factor de crecimiento vascular vegf) reportan una opción aún en estudio, ya que el vegf se expresa en 80% de los angiosarcomas.17 La inmunoterapia con interleucina 2 también se ha informado como útil.18

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Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2015;13(4):357-358

¿Cuál es su diagnóstico? / Liquen plano en área genital What is Your Diagnosis? / Lichen planus on genital area

Discusión

l liquen plano es una dermatosis de etiología desconocida, aunque se ha vinculado con factores genéticos e inmunitarios.1 Se presenta como un trastorno inflamatorio, de distribución mundial y con una frecuencia de 1% en la consulta dermatológica. Se observa en mujeres hasta en 65% de los casos, comúnmente aparece entre la tercera y sexta décadas de vida, aunque los varones pueden desarrollar la enfermedad en edades más tempranas.2 Puede afectar las áreas de flexión de la piel, mucosas, uñas y pelo; clínicamente se caracteriza porque manifies-

ta pápulas poligonales púrpuras y pruriginosas, que en general se curan de manera espontánea.1,2 La presencia de liquen plano en la mucosa bucal y genital alcanza hasta 25% de los casos de este padecimiento, sin embargo, la afección genital puede presentarse de manera aislada sin asociación con una afección cutánea.3 La mayor susceptibilidad se ha relacionado con la expresión de los antígenos de histocompatibilidad: hla-a3, hla-b7, hla-a28, hla-dr1, dqw.4 Se cree que el cáncer de células escamosas (cce) está directamente relacionado con el liquen plano en superfi-

Figura 1. a-b) dermatosis localizada en dorso de pene, caracterizada por pápulas poligonales,

violáceas y planadas asociadas con descamación en la superficie.

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cies cutáneas, por lo que se le ha dado una mayor importancia al paciente con liquen plano con el fin de impedir la complicación por cce, aunque existen estudios que avalan lo contrario y afirman que no se tiene relación alguna entre el cce y el liquen plano.5 El liquen plano puede desencadenarse por un proceso autoinmunitario, en el que el daño inicial lo causa el reconocimiento de un antígeno de naturaleza desconocida, seguido por la activación linfocítica y apoptosis de los queratinocitos. La presencia de numerosas células de Langerhans en la epidermis e infiltrado de linfocitos t cd4+ y cd8 en la dermis papilar; así como la liberación de citocinas, como el tnf-alfa y tnf-gamma, moléculas de adherencia intercelular-1 (icam-1) y factores quimiotácticos como il-6, il-8 y prostaglandina e2, constituyen evidencias histopatológicas de importancia en el desarrollo de las lesiones.1,4,5 Macroscópicamente la lesión típica en piel de liquen plano es la aparición de una pápula poligonal aplanada de color violáceo, de superficie brillante, que suele acompañarse de cierto grado de prurito y puede presentar una umbilicación central. El número de lesiones es muy variable, desde pocas y aisladas hasta una gran cantidad de pápulas confluentes que se distribuyen de manera simétrica y bilateral. En 12.5% de los casos de pacientes con liquen plano puede ser maligno, por lo que se debe dar seguimiento clínico y patológico para evitar esta complicación y erradicarlo.1,2 El estudio histopatológico revela una afección dermoepidérmica inflamatoria con hiperplasia epidérmica, hiperqueratosis y focos de hipergranulosis. La unión dermoepidérmica y la dermis papilar se caracterizan por un infiltrado inflamatorio linfocitario en banda, asociado a cuerpos de Civatte (cuerpos citoides) y en ocasiones a espacios en la unión dermoepidérmica, conocidos como espacios de Max-Joseph.1,7 La inmunofluorescencia cutánea directa es una prueba diagnóstica útil para mostrar los queratinocitos apoptóticos en la unión dermoepidérmica con depósitos de igm, iga, igg y de fibrinógeno. En los cuerpos de Civatte se encuentra igm, c3 y c4. La presencia de células dendríticas de Langerhans se puede demostrar mediante inmunohistoquímica.7 El diagnóstico diferencial de liquen plano en pene incluye enfermedades como liquen escleroso, balanitis de Zoon, enfermedad de Bowen, psoriasis y eccema. En estos casos el estudio histopatológico es fundamental y

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ayuda a resolver posibles confusiones con las patologías antes señaladas.8 En un estudio realizado en el Reino Unido en el que 357 hombres consultaron por una dermatosis en el pene, 39 tenían liquen plano genital, entre los cuales 69% no estaban circuncidados.9 Estos resultados demuestran que el liquen plano genital es más común en los hombres no circuncidados. Los casos de liquen plano prepuciales pueden tener evolución fibrosante, como la fimosis, aunque es menos frecuente que en el liquen escleroso.10 Las lesiones de liquen plano en genitales pueden evolucionar a complicaciones precancerosas, como neoplasias intraepiteliales e hiperplasia epitelial verrucosa.8 El liquen plano cutáneo se puede resolver de forma espontánea en entre uno a dos años, sin embargo, cuando se presenta en las membranas mucosas es más persistente y en general más resistente al tratamiento. Los corticosteroides tópicos de alta potencia suelen ser la terapia más empleada y se administran comúnmente dos veces por día. Los antihistamínicos orales se emplean a consideración del médico responsable para controlar el prurito. En casos severos de la enfermedad se utiliza banda estrecha ultravioleta b dos o tres veces por semana durante 30 a 40 minutos.11

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