Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica VOL 13 Nº 3 by CILAD

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC

Volumen 13 / Número 3 / julio-septiembre 2015

buzon@dcmq.com

Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 n Número 3 n julio-septiembre 2015

Editores

Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Roberto Arenas Guzmán

Facultad de Medicina Hospital Universitario, uanl Medipiel, Instituto de Dermatología Hospital General “Doctor Manuel Gea González”

Edoardo Torres Guerrero

Hospital General “Doctor Manuel Gea González”

José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano

Graciela Ponzoni

Asistente

Consejo editorial

Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Hospital Ángeles Lomas Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Hospital Español Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Hospital ABC Clínica privada Clínica privada, Hospital Juárez Universidad Autónoma de Aguascalientes Clínica privada Instituto Nacional de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León

Coordinación y dirección comercial

Medipiel y Servicios Administrativos

Diseño y formación electrónica

Pedro Molinero

Quinta del Agua Ediciones

Asesoría jurídica

Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas

Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 13, Núm. 3,julio-septiembre 2015, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 21 de septiembre 2015. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Internacional

Alemania Fratila, Alina Podda, Maurizio Ruzicka, Thomas Sattler, Gerhard Argentina Allevato, Miguel Cabo, Horacio Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Córdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Larralde, Margarita Pierini, Adrián Troielli, Patricia Bolivia De la Riva, Johnny Diez de Medina, Juan Carlos Zamora, Juan Manuel Brasil Alchorne, Alicia Azulay, Luna Costa, Izelda Cunha, Paulo R. Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Shiratsu, Ricardo Steiner , Denise Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

Canadá Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Lui, Harvey Pollack, Sheldon Shapiro, Jerry Chile Cabrera, Raúl Guarda, Rubén Hasson, Ariel Honeyman, Juan Molgo, Montserrat Colombia Acosta, Álvaro Chalela, Guillermo Halpert, Evelyne Duque, Hernán Falabella, Rafael Martínez Puentes, Juan Carlos Olmos, Edgar Páez, Elías Costa Rica Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ecuador Ollague, Kléver Ollague Torres, José Uruaga Pazmiño, Enrique El Salvador Carpio, Orlando Hernández Pérez, Enrique España Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustín Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramón Moreno, José Carlos Sánchez Conejo-Mir, Julián Sánchez Viera, Miguel Vilata, Juan José Estados Unidos Abramovits, William Benedetto, Anthony Brauner, Gary Diegel, Daniel Draelos, Zoe Elston, Dirk Field, Larry Florez, Mercedes Janniger, Camila K. García, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Maloney, Millikan, Larry Monheit, Gary Nouri, Keyvan Pandya, Amit Pariser, David Parish, Jennifer Leigh Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry

Ruiz Esparza, Javier Schwartz, Robert A. Spencer, James Tomecky, Kenneth J. Tosti, Antonella Zaiac, Martin Francia Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Grecia Dasio Plakida, Dimitra Katsambas, Andreas Guatemala Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos India Jerajani, Hemangi Verma, Shyam Inglaterra Barlow, Richard Griffihs, Christopher Hay, Roderick McGrath, John Israel Ginzburg, Alejandro Landau, Marina Italia Gelmetti, Carlo Gianetti , Alberto Landi, Giorgio Marini, Leonardo Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Japón Miyachi, Yoshiky Líbano Kibbi, Abdul-Ghani Noruega Haneke, Eckart Panamá Arosemena, Reynaldo Ríos Yuil, José Manuel Paraguay Guzmán Fawcett, Antonio Perú Bravo, Francisco Lazarte, Juan José Magill, Fernando Portugal Masa, Antonio Picoto, Antonio República Checa Hercogova, Jana República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Suiza Saurat, Jean Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Comité editorial

México Adame Miranda, Gilberto Alanís Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, María Ivonne Asz-Sigall, Daniel Beirana Palencia, Angélica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta Ángeles, Leticia Domínguez Cherit, Judith Durán McKinster, Carola Estrada Castañón, Roberto Fierro, Leonel Frías Ancona, Gabriela Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Gómez Flores, Minerva González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno González, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Rocío Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Vázquez Flores, Heriberto Vidrio Gómez, Norma

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Índice

Index

Editorial 186

El legado “Saúl” en la Dermatología Alexandro Bonifaz

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Estudio comparativo de dos esquemas de tratamiento para dermatitis seborreica capitis con champú de ciclopiroxolamina/piritionato de zinc/ keluamida (cpo/pz/k) Alexandro Bonifaz, Javier Araiza, Claudia Baños-Segura, Rosa María Ponce-Olivera Micosis superficiales en el climaterio. Estudio en pacientes premenopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas

From the Editors 186

The legacy of “Saúl” in dermatology Alexandro Bonifaz

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Comparative Study of Two Treatment’s Schemes for Seborrheic Dermatitis with Shampoo of Ciclopiroxolamine/Zinc Pyrithione/Keluamide (cpo/pz/k) Alexandro Bonifaz, Javier Araiza, Claudia Baños-Segura, Rosa María Ponce-Olivera Superficial Mycoses in the Climacteric. Study in Premenopausal, Menopausal and Postmenopausal Patients Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas

Artículos originales

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Original articles

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Artículos de revisión 201

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Dermatofibrosarcoma protuberans: revisión bibliográfica Leisa Molinari, Amalia María Luna, Damián Ferrario, Gastón Galimberti, Ricardo Galimberti Reacción en cadena de la polimerasa (pcr) y sus aplicaciones en dermatología Diana Emma Becerril Parra, Edoardo Torres Guerrero, Gabriela Moreno Coutiño, Ana Sylvia Aguilar Sarmiento, Roberto Arenas Guzmán, Rigoberto Hernández Castro

Review articles 201

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Educación Médica Continua Dermatosis paraneoplásicas Juana Irma Garza Chapa, Jorge Ocampo Candiani 227 Cuestionario 220

Continuous medical eductaion Paraneoplastic Dermatoses Juana Irma Garza Chapa, Jorge Ocampo Candiani 227 Questionnaire 220

Casos clínicos / D ermatología 228 232

Síndrome uña-rótula: a propósito de un caso Caren Joselín Aquino Farrera, Roberto Arenas Guzmán, Verónica Fontes Ávalos Nevo comedónico lineal extenso Patricia Chang, Kathia María Domínguez Marcilla, Gylari Calderón

Clinical cases /D ermatology 228 232

Casos clínicos / P ediátrico 237

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Síndrome de Iso Kikuchi. Reporte de dos casos Patricia Chang, Astrid León Alvarado, Br. Monica Vanesa Vásquez Acajabón, Eckart Haneke

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Dermatofibrosarcoma Protuberans: A Review Leisa Molinari, Amalia María Luna, Damián Ferrario, Gastón Galimberti, Ricardo Galimberti Polymerase Chain Reaction (pcr) and its Applications in Dermatology Diana Emma Becerril Parra, Edoardo Torres Guerrero, Gabriela Moreno Coutiño, Ana Sylvia Aguilar Sarmiento, Roberto Arenas Guzmán, Rigoberto Hernández Castro

Nail-Patella Syndrome: Report of a Case Caren Joselín Aquino Farrera, Roberto Arenas Guzmán, Verónica Fontes Ávalos Large Linear Nevus Comedonicus Patricia Chang, Kathia María Domínguez Marcilla, Gylari Calderón

Clinical cases /P ediatric 237

Iso-Kikuchi Syndrome. Report of 2 Cases Patricia Chang, Astrid León Alvarado, Br. Monica Vanesa Vásquez Acajabón, Eckart Haneke

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Dermatoscopia 240

Campo de cancerización, queratosis actínica y carcinoma espinocelular: un modelo de progresión documentado mediante dermatoscopia y microscopía de reflectancia confocal Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

246

Colgajo de rotación heminasal para corregir defectos de la mitad inferior de la nariz Damián Ferrario, Luis Agustín Bollea Garlatti, Ma. Molinari Leisa, Gastón Néstor Galimberti, Ricardo Luis Galimberti

Dermatoscopy 240

Field Cancerization, Actinic Keratosis and Squamous Cell Carcinoma: A Model of Progression Documented by Dermoscopy and Reflectance Confocal Microscopy Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega

246

Hemi-Nasal Flap Rotation to Correct Defects in the Lower Half of the Nose Damián Ferrario, Luis Agustín Bollea Garlatti, Ma. Molinari Leisa, Gastón Néstor Galimberti, Ricardo Luis Galimberti

Perla quirúrgica

Surgical Pearl

Desafío clínico dermatológico 250 Quiz Rosa María Lacy Niebla, María Elisa Vega Memije, Israel Gallardo Pineda, María Fernanda Ortega Springall

Dermatological clinical challenge 250 Quiz Rosa María Lacy Niebla, María Elisa Vega Memije, Israel Gallardo Pineda, María Fernanda Ortega Springall

Medicina comunitaria 252

Jornada de medicina comunitaria de la Fundación Mexicana para la Dermatología en Ciudad Valles, San Luis Potosí Julieta Ruiz Esmenjaud, Laura Juárez Navarrete

256

Micosis superficiales en la menopausia Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas Genes, inmunidad e infecciones: nuevos hallazgos y panorama futuro María Teresa García Romero Revisión de materiales de relleno León Neumann Revisión de técnicas de abrasión León Neumann Disminución en el tiempo de identificación y antibiograma de hemocultivos positivos Roberto Arenas

Community Medicine 252

Community Medicine Working Days of the Mexican Foundation for Dermatology in Ciudad Valles, San Luis Potosí Julieta Ruiz Esmenjaud, Laura Juárez Navarrete

256

Superficial Mycoses in the Menopause Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Elsa Vásquez del Mercado, Yolanda Canales-Falcón, Roberto Arenas Genes, Immunity and Infections: New Findings and Future Outlook María Teresa García Romero Filler Materials: A Review León Neumann A Review of Skin Abrasion Techniques León Neumann Less Time Identification and Sensitivity Testing of Positive Blood Cultures Roberto Arenas

Cartas al editor

258 260 261 264

Letter to the Editor

258 260 261 264

Noticias 265 Libros

News 265 Books

In memoriam

268 269 271

Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) Dra. Teresita de Jesús Ayora Herrera (1952-2015) Profesor doctor Adrián Martín Pierini (1949-2015)

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Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) Dra. Teresita de Jesús Ayora Herrera (1952-2015) Profesor doctor Adrián Martín Pierini (1949-2015)

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Respuesta al Quiz Normas para los autores

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Quiz Answer Author's Guidelines

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DermatologíaCMQ2015;13(3):186-187

El legado “Saúl” en la dermatología The legacy of “Saul” in dermatology

No hay más que una educación y es, el ejemplo. Gustav Mahler

a dermatología mexicana es una disciplina robusta, fuerte en la medicina de nuestro país, y esto sin duda se debe a la profunda raíz, a los cimientos con que se ha creado, a los pioneros y a los grandes maestros que les prosiguieron; un ejemplo claro entre muchos es el profesor y doctor Amado Saúl Este editorial de Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica versa acerca de su legado en la dermatología, y con esto no pretendo resaltar sus cualidades y virtudes como el extraordinario ser humano que fue, porque eso ya se hizo en los diversos homenajes que se le realizaron en vida, en las palabras post mórtem que se le han dedicado, y que sin duda se seguirán haciendo; no, más bien el sentido de éste es remarcar la herencia académica que nos ha dejado. Sin duda alguna, su formación con el maestro Fernando Latapí fue significativa para entender esta especialidad, pero sobre todo para asimilar toda su filosofía, misma que mantuvo viva hasta el último momento, como muchos de sus alumnos que siguen este sendero. En un fragmento del escrito del doctor José Cerón, jefe del Centro Dermatológico de Yucatán, dice: “El maestro Saúl pertenece a una rara especie de dermatólogos en peligro de extinción, aquellos que no viven de la dermatología, sino que viven para la dermatología” (http://sipse. com/opinion/el-maestro-amado-71365.html), estas palabras son muy ciertas para entender su vida académica, la cual puedo resumir en cuatro aristas, en cuatro vértices: la enseñanza clínica, oral, escrita, y moral. El legado clínico: para quienes tuvieron el privilegio de estar cerca de él y de manera muy similar a su compañero en tiempo y espacio, el maestro Jorge Peniche, fueron personajes dotados con esa facilidad para observar a los pacientes, del interrogatorio preciso y del atinado diagnóstico, requerían de pocos apoyos, más bien los indispensables estudios de laboratorio y de dermatopatología, a ambos sin duda les tocó un tiempo en donde el “ojo clínico” era fundamental; incluso cabe resaltar que el propio maestro Saúl fue una persona con múltiples problemas visuales de varios tipos. Recuerdo su comentario acerca de que cuando escribió su primer libro lo hizo prácticamente con un ojo; probablemente sus deficiencias visuales agudizaron más otros sentidos, el del tacto, pero en particular el de la pregunta precisa al paciente. Creo que en ocasiones los nuevos dermatólogos son presas de la tecnología, y se olvidan que la visión y la anamnesis son fundamentales. El legado oral: otro de sus grandes dones fue la oratoria, pero además estoy seguro de que era el ejercicio que más le gustaba, en múltiples ocasiones le escuché decir: “Me encantaría morir dando clases”. Su objetivo era claro, nunca abusó del tiempo, porque insistía en que era posible decirlo todo en el tiempo que se le asignara: “Vea cómo hace un comercial de la televisión, en 20 segundos dicen todo lo que quieren, ellos también manejan lo que nosotros, la imagen y la palabra”. Se podría entender la vida del maestro alejado de sus pacientes, pero jamás de los alumnos, en particular de los más pequeños, de los de pregrado, siempre insistió en que ahí es donde la enseñanza de la dermatología cobra su real importancia: “Si todo funcionase en la base, no llegarían los pénfigos a punto de morir, o los micetomas tan extensos”. Al final de su vida, a pesar DCMQ

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ALEXANDRO BONIFAZ

EDITORIAL

de su notable imposibilidad de movimiento, dejó varios compromisos sin poder cumplir, y creo que lo que pidió de alguna manera se le cumplió, murió enseñando. El legado escrito: otra de sus grandes facilidades fue la escritura, prácticamente escribía como hablaba, por eso cuando apareció en su vida la computadora, en la que materialmente podía “retroceder”, fue algo maravilloso pero que usó poco. El maestro publicó muchos artículos en diversas revistas y para diferentes niveles, pero no fue un acumulador de éstos, siempre los leyó y revisó; de hecho, de manera directa criticaba eso de los sistemas de investigadores que obligan a la producción, y preguntaba de manera crítica si todo eso que se escribe es fehaciente y tiene un objetivo. Es de remarcar la enorme defensa que hizo de los trabajos escritos en español, y aunque entendía que el inglés es el idioma de la ciencia, siempre insistió en defender lo nuestro. De su escritura hay que destacar dos cosas: primero, sus 35 años como editor de Dermatología Revista Mexicana (aspecto en el que también cabe mencionar a otros editores y coeditores, como los doctores Yolanda Ortiz, Roberto Arenas, Fermín Jurado, entre otros) permitió sentar la base de la comunicación entre el gremio dermatológico. Lo segundo es su libro Lecciones de dermatología que, como su título indica, son realmente eso, lecciones; es una obra de fácil lectura, si uno entrecierra los ojos, da la impresión de que lo está escuchando. Este libro ya es una obra clásica de la dermatología, pero sobre todo de la medicina mexicana, pues no hay duda de que muchos de los médicos generales, familiares y de las diversas especialidades se formaron con esa obra. Nunca quiso escribir algo más especializado porque, como men-

cionamos, su enfoque era claro: la formación de alumnos de pregrado y el apoyo al dermatólogo en formación. El legado moral: “el ojo clínico” y el interrogatorio se pueden educar, la experiencia lo hace; hablar mejor y de forma más precisa se puede mejorar con la repetición y la escritura constante, porque al hacerlo cotidianamente, con la ayuda de las reglas gramaticales, se va mejorando. Sin embargo, en lo que no se puede ir mejorando es en la calidad moral y ética. Durante su paso como jefe de servicio, nunca sucumbió a las autoridades, su relación con la industria fue mínima, y tampoco se dejó influenciar para presentar lo que nunca quiso o creyó de los medicamentos ni de la tecnología en dermatología, siempre insistió en que el tiempo era el que daría su justo valor. Esto tiene una clara enseñanza: que pocas cosas entre los fármacos y las nuevas herramientas de diagnóstico o tratamiento pasan la prueba del tiempo. En resumen, el maestro logró dejarnos un gran legado mediante la suma de ser un extraordinario clínico, de su enseñanza escrita y oral, así como de su indiscutible posición diáfana y clara sobre la ética y la moralidad de su especialidad. Yo particularmente pienso que fue el valor moral y educacional más importante de la dermatología mexicana de las últimas décadas, y es por eso que el “legado Saúl” queda para la posteridad como un ejemplo para las nuevas generaciones. Alexandro Bonifaz Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” Servicio de Dermatología Departamento de Micología

El día 14 de septiembre de 2015 fue nombrada la Dra. Ma Teresa Hojyo Tomoka como Jefa del Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr Manuel Gea González”. DCMQ la felicita y le desea muchos éxitos en esta nueva etapa de su vida. Roberto Arenas Jorge Ocampo Candiani José Gerado Silva Siwady

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2015;13(3):188-193

Estudio comparativo de dos esquemas de tratamiento para dermatitis seborreica capitis con champú de ciclopiroxolamina/piritionato de zinc/keluamida (cpo/pz/k) Comparative Study of Two Treatment’s Schemes for Seborrheic Dermatitis with Shampoo of Ciclopiroxolamine/Zinc Pyrithione/Keluamide (cpo/pz/k) Alexandro Bonifaz,1 Javier Araiza,1 Claudia Baños-Segura,2 Rosa María Ponce-Olivera3 1 Departamento de Micología, Servicio de Dermatología 2 Ex residente del Servicio de Dermatología 3 Jefa de Servicio de Dermatología Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

RESUMEN

ABSTRACT

I ntroducción : la dermatitis seborreica (ds) capitis es una entidad clínica de etiología multifactorial caracterizada por la presencia de eritema, prurito y escamas oleosas, con frecuencia asociada a un incremento de levaduras lipofílicas tipo Malassezia, el manejo terapéutico es principalmente con antimicóticos tópicos y queratolíticos. O bjetivo : comparar dos esquemas de tratamiento para manejo de ds capitis con champú a base de ciclopiroxolamina + piritionato de zinc + keluamida (cpo/pz/k). M aterial y métodos : se incluyeron pacientes con ds capitis, los cuales se dividieron en dos grupos, ambos tratados con champú cpo/pz/k, para el grupo 1: aplicado tres veces por semana durante un mes, y el grupo 2: aplicado la primera semana diariamente y las siguientes tres semanas, tres veces y un seguimiento de un mes después. Se llevaron a cabo evaluaciones clínicas y micológicas (observación de levaduras y su aislamiento e identificación). R esultados : se incorporaron 39 pacientes, 20 para el primer grupo y 19 para el segundo. El promedio de edad de 24.5 años; por género el estudio 22/39 (56.41%) fueron masculinos y 17/39 (43.6%) femeninos. El principal agente etiológico fue M. globosa 34/39 (87.2%). Al comparar ambos esquemas se puede observar una disminución de signos y síntomas en la primera semana de tratamiento, el grupo 2 presentó una disminución importante de los datos clínicos con respecto al grupo 1 (12% vs. 8%), así como la presencia de Malassezia, ofreciendo resultados más rápidos en la primera semana de tratamiento, lo cual permite un mejor apego al tratamiento. P alabras clave : dermatitis seborreica capitis, Malassezia sp., ciclopiroxolamina, piritionato de zinc, keluamida. CORRESPONDENCIA

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Fecha de aceptación: junio, 2015

B ackground : seborrheic dermatitis (sd) affecting the scalp (capitis) is a clinical entity of multifactorial etiology characterized by the presence of erythema, pruritus and oily scales, often associated with an increase of lipophilic yeast Malassezia, the therapeutic management is primarily with topical antifungals and keratolytic agents. O bjective : to compare two treatment regimens for the management of sd capitis with ciclopiroxolamine based shampoo + zinc pyrithione + keluamida (cpo/pz/k). M aterial and methods : patients with sd of the scalp (capitis) were divided into two groups, both treated with shampoo cpo/pz/k, for group 1: applied three times per week for one month, and group 2: applied the first week daily and for the next three weeks, three times per weekly, with a 1-month follow-up. Clinical and mycological evaluations (observation of yeast, isolation and identification) were performed. R esults : the study included 39 patients, 20 in the first group and 19 in the other group. The average age of 24.5 years; 22/39 (56.41%) were male and 17/39 (43.6%) were female. The main predominant etiologic agent was M. globosa 34/39 (87.2%). When comparing both schemes, we observed a decrease of signs and symptoms during the first week of treatment, group 2 presented a significant reduction of clinical data, and also of Malassezia (12% vs. 8%), offering faster results during the first week of treatment, which allows better adherence to treatment. K eywords : seborrheic dermatitis capitis, Malassezia sp., ciclopiroxolamine, zinc pyrithione, keluamide

Rosa María Ponce Olivera n doctoraponce@hotmail.com Hospital General de México, Dr. Balmis 148, col. Doctores, C.P. 06726, México, D.F.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ROSA MARÍA PONCE OLIVERA Y COLS.

Introducción

a dermatitis seborreica (ds) es una entidad clínica de origen multifactorial, se caracteriza por presentar eritema, prurito y escamas oleosas, localizados principalmente en piel cabelluda o pitiriasis capitis (caspa), cara, pecho y algunas áreas intertriginosas.1-3 La ds afecta a entre 3 y 5% de la población inmunocompetente y es de los primeros padecimientos de consulta dermatológica.2,3 En los niños se manifiesta durante los tres primeros meses de edad1,4 y en adultos entre los 30 y 60 años,2,4 con una incidencia de la población general de aproximadamente 11.6%,4 en adolescentes comúnmente se presenta como pitiriasis capitis y en pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia (trasplantados, neoplasias, infección por hepatitis C, vih/sida en 30-83% o en pacientes con trastornos genéticos –como síndrome de Down, psiquiátricos y neurológicos– siendo de 18-50% en enfermedad de Parkinson y en tratamientos con puva)2,5 se incrementa hasta 83% y pueden aumentar los síntomas. Hasta la fecha no se ha descrito un componente en particular como causante de la ds (situaciones estresantes, supresión de sueño, dieta, alteraciones hormonales, etc.), por lo que se establece que la coexistencia de múltiples factores favorece el desarrollo del padecimiento, si bien existe una sobreproducción de grasa en la piel, la relación no es directa con las glándulas sebáceas, aunque durante las etapas de mayor producción de grasa los cuadros clínicos se exacerban, no existe un componente genético bien establecido. Los patrones histológicos de la enfermedad revelan un patrón espongiforme y las lesiones crónicas exhiben un patrón irregular folicular paraqueratótico y ortoqueratótico, edema e infiltración intermitente con erupción granulocítica desde las papilas dérmicas, descritos durante los periodos de exacerbación. En la ds se presentan diversos factores inmunológicos, en especial citocinas inflamatorias de tipo il-2, il4, ifn-α y tnf-α, las cuales se ha observado que se encuentran relacionadas con las diferentes especies de Malassezia.6 Si bien no se conoce por completo la etiología precisa de la ds, se sabe que algunas especies de Malassezia juegan el rol principal en su patogenia.7 La ds es básicamente el resultado de la combinación de tres factores: secreción sebácea, presencia de Malassezia y la respuesta inmune.2,7 Las especies de Malassezia son organismos lipofílicos parte de la flora normal en 75-98% de los adultos sanos, sobre todo en áreas seborreicas.8 Las principales especies involucradas son Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia obtusa, Malassezia sympodialis, Malassezia restricta, y en menor proporción, Malassezia japónica, Malassezia pachydermatis (en animales). En algunos estudios se menciona a M. restricta Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

DERMATITIS SEBORREICA CAPITIS

como el principal agente. Zarei-Mahmoudabadi et al.4 reportan a M. globosa como el agente más frecuente en piel cabelluda y cara, y M. furfur en tronco.4 Se ha comprobado que el número de levaduras de tipo Malassezia disminuyen durante el manejo con antimicóticos, presentando una notable mejoría, mientras que durante los periodos de agudización estos microorganismos incrementan su presencia en las lesiones.9,10 La ds es más frecuente en hombres que en mujeres; y predomina de forma más severa en invierno que en verano.1-4 La topografía clínica es en áreas seborreicas: 90% en piel cabelluda, 88% en cara, 27% en tórax, y 1-2% en brazos y piernas, con predominio en pliegues.3 En la cara ocurre principalmente en pliegues nasolabiales y nasofaciales, cejas, mejillas, glabela y región periauricular; otros sitios menos afectados son región preesternal, interescapular, axilas, ingles, pliegues inframamarios y región anogenital.8 La presentación clínica son placas eritematosas con escama fina color blanco grisáceo, en piel cabelluda la escama suele ser más abundante formando en algunos casos grandes placas, la sintomatología puede asociarse a prurito. Es posible que en piel cabelluda las lesiones presenten desde escama fina a grandes placas color café adheridas a la piel y cabello. En tórax pueden tener apariencia petaloide.7 Su curso es crónico y recurrente, los brotes pueden desencadenarse por estrés, depresión, fatiga, exposición a aire acondicionado, lugares húmedos o secos, infecciones sistémicas, medicamentos y otro factores.11 El diagnóstico de la ds es clínico, el componente micológico implicado en el cuadro clínico se lleva a cabo evidenciando la presencia de las levaduras de Malassezia mediante tinción de las escamas de las lesiones del paciente, para el aislamiento e identificación de las levaduras se utilizan medios como agar Dixon-modificado para identificar la micromorfología del desarrollo de los cultivos, prueba de catalasa y utilización de diferentes tipos de tensoactivos de tipo Tween.1,12 En la mayoría de los casos el tratamiento es tópico. La terapia sistémica se utiliza en casos refractarios al tratamiento tópico o en casos diseminados. Por lo regular el tratamiento es sintomático, como son los queratolíticos, o tipo alfa hidroxiácidos (ácido salicílico, urea, keluamida y ácido undecilénico, propilenglicol, ácido láctico, etc.) y etiológicas, entre los que se incluyen esteroides tópicos, antifúngicos como azoles, hidroxipiridonas, alilaminas,13 y otras terapias, como piritionato de zinc (pz), metronidazol, sales de litio, inhibidores de la calcineurina y sulfuro de selenio.14-21 El objetivo de nuestro estudio se basa en la acción sinérgica que presenta la ciclopiroxolamina más piritionato Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

de zinc y keluamida (cpo/pz/k), y se realizó un estudio abierto en el tratamiento de dermatitis seborreica capitis.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio abierto, analítico, longitudinal, experimental y prospectivo comparando dos tipos de posología en tratamiento de dermatitis seborreica capitis. Criterios de inclusión: pacientes con ds capitis comprobados clínicamente, a quienes se les realizó toma de muestra micológica para tinción de Gram y cultivos en medio de Dixon modificado, para el reconocimiento y aislamiento de las especies de Malassezia; la identificación de los cultivos se hicieron mediante los criterios de Ayhan23 (por medio de morfología microscópica y prueba de catalasa). A cada uno de los pacientes se les explicó el estudio y se obtuvo consentimiento firmado. Se utilizó champú compuesto por ciclopiroxolamina al 1.5% (cpo) + piritionato de zinc al 1% (pz) y keluamida 1.5% (k), denominado: cpo/pz/k. Criterios de no inclusión: pacientes bajo tratamiento con principios activos para la ds, con antimicóticos orales, o con padecimientos asociados –como inmunodeficiencias–, psoriasis y dermatitis atópica y que no puedan cumplir con las características del estudio. Criterios de eliminación: pacientes que no hayan cumplido con las condiciones del estudio. Para la evaluación de los signos y síntomas clínicos se realizó una escala de medición que incluía eritema, escama y prurito, a cada una de ellas se le dio una valoración de 0-3: 0 (sin datos), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (severo). La evaluación micológica incluye la presencia de evaluación de número de levaduras por campo (mediante dos lectores) y cultivo e identificación de especie. Se realizaron evaluaciones clínicas y micológicas cuatro veces durante el estudio: basal o inicial (día 0); mitad del tratamiento (a

Figura 1A. Primer esquema: 3 aplicaciones por semana CC

3 aplicaciones por semana Control micológico

Control micológico

CC = Control clínico

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Sin tratamiento

los 15 días); al final del tratamiento (30 días) y seguimiento (30 días posteriores a la última aplicación). Los pacientes que cumplieron los criterios del estudio se incluyeron en dos grupos de tratamiento. Grupo 1. Aplicación del champú cpo/pz/k durante cuatro semanas, de tres a cinco minutos en la piel cabelluda durante el baño, tres veces por semana (indicados: lunes, miércoles y viernes). Para los días intermedios se utilizó un champú sin principios activos (Elution®). Grupo 2. Aplicación del champú cpo/pz/k durante cuatro semanas, de tres a cinco minutos en la piel cabelluda durante el baño, la primera semana diariamente y las siguientes tres semanas, tres veces (indicados: lunes, miércoles y viernes). Para los días intermedios se utilizó un champú sin principios activos (Elution®) (figuras 1A y 1B).

Resultados

Se incluyó a un total de 39 pacientes, los cuales fueron divididos 20 para el grupo 1 y 19 para el grupo 2. Del total de estos pacientes, el de menor edad fue de 19 años y el de mayor de 35 años, con un promedio de edad de 24.5 años; para el grupo 1 con promedio de 23.2 y el grupo 2, 24.8 años. En cuanto al género, del total del estudio, 22/39 (56.41%) fueron masculinos y 17/39 (43.6%) femeninos. La división por grupos fue masculino/femenino: grupo 1, 12/8, y grupo 2, 10/9. Las evaluaciones de los resultados de signos y síntomas se muestran en la tabla 1, donde se presentan en valores porcentuales con respecto a cada valor de n y considerando presencia de datos clínicos (gráficas 1 y 2). En la tabla 2 se presentan las evaluaciones micológicas (gráficas 3 y 4). Los agentes etiológicos obtenidos fueron: • Grupo 1: M. globosa 17/20 (85%); M. furfur 2/20 (10%) y 1/20 Malassezia sp. (5%). • Grupo 2: M. globosa 17/19 (89%); M. furfur 2/19 (11%). Figura 1B. Segundo esquema: diario/3 aplicaciones por semana CC

1s Diario

Control micológico

3 aplicaciones por semana Control micológico

Sin tratamiento Control micológico

Control micológico

CC = Control clínico

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

ROSA MARÍA PONCE OLIVERA Y COLS.

DERMATITIS SEBORREICA CAPITIS

Tabla 1. Evaluación de resultados clínicos de los grupos 1 y 2

G rupo 1 ( n = 20 pacientes ) B asal

1 semana

2 semanas

3 semanas

4 semanas S eguimiento

Eritema

Escama

Prurito

Total

1.5

0.3

G rupo 2 ( n = 19 pacientes ) B asal

1 semana

2 semanas

3 semanas

Eritema

Escama

Prurito

Total

1.5

0.3

Gráfica 1. Resultados del Grupo 1

4 semanas S eguimiento

Gráfica 2. Resultados del Grupo 2

25 Basal

1 sem 2 sem

3 sem

4 sem 1 mes

Basal 20

1 sem

2 sem

Erit

Esc

Pru

Total

Tabla 2. Evaluación de la presencia de levaduras en las

muestras de los pacientes durante el estudio G rupo 1 ( n = 20) Levaduras Malassezia sp.

B asal

2 semanas

4 semanas

S eguimiento

G rupo 2 ( n = 19)

B asal

2 semanas

4 semanas

S eguimiento

Levaduras Malassezia sp.

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

4 sem 1 mes

5 0

3 sem

Erit

Esc

Pru

Total

Discusión

La ds es una enfermedad crónica y recidivante, cuyo manejo está enfocado a tratar los brotes agudos y terapias de mantenimiento para obtener su máximo control.1,11 Actualmente las terapias combinadas muestran mayor eficacia. Roques et al.18 estudiaron in vitro la concentración inhibitoria mínima de crecimiento de la ciclopiroxolamina (1 y 1.5%) sola y asociada con pz comparado con ketoconazol al 2% en especies de Malassezia, mostrando que la cpo 1.5 + pz 1% actúan sinérgicamente con efecto inhibitorio y fungicida in vitro principalmente contra las especies de M. globosa y M. restricta, siendo mayor su eficacia comparada con el ketoconazol.22 En general, las terapias convencionales con cpo se indican tres veces por semana durante un mes. En otros estudios la cpo ha mostrado mayor eficacia en ds de piel cabelluda comparado con ketoconazol champú y placebo. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Gráfica 3. Evaluación del número de levaduras de

Gráfica 4. Evaluación del número de levaduras de

Malassezia sp., del Grupo 1

Malassezia sp., del Grupo 2 80

80 70

% Levaduras

Basal

2 sem

4 sem

1 mes

Por ejemplo, Ratnavel et al.17 estudiaron un total de 350 pacientes (repartidos: 150 cpo, 150 ketoconazol y 50 placebo), la reducción del área afectada con cpo fue de 48.2 cm2 comparada con 41.4 cm2 con ketoconazol. En otro estudio realizado por Lorette y Ermosilla,19 el cual fue multicéntrico simple ciego, evaluaron la eficacia de cpo al 1.5/1% asociado a pz en champú comparado con ketoconazol al 2% en champú y gel espumoso. Se analizaron 189 pacientes con aplicación dos veces por semana durante un mes, midiendo eritema, prurito, eficacia global y calidad de vida. Los tres productos redujeron el eritema y prurito, pero sólo el cpo asociado al pz mejoró todas las dimensiones que se tomaron en cuenta (eritema, prurito, eficacia global y calidad de vida). Generalmente los antimicóticos y los corticoesteroides tópicos son el tratamiento de primera línea. Los primeros se usan por su capacidad de reducir la proliferación de Malassezia y subsecuentemente la respuesta inflamatoria, y combinados con esteroides complementan su efecto antiinflamatorio con mejor respuesta clínica, sin embargo, se limita el uso prolongado de los esteroides tópicos ya que son causantes de atrofia, telangiectasias, acné y dermatitis perioral. Entre los agentes antimicóticos se encuentran el ketoconazol al 2% en crema, bifonazol 1% y sertaconazol 2%. Los derivados azólicos han mostrado resistencia a los principales agentes etiológicos, como la M. globosa y M. restricta, resultando en fallas terapéuticas.1,13 Los inhibidores de la calcineurina, como el pimecrolimus y tacrolimus, se consideran una alternativa debido a su eficacia y seguridad. El primero es el más estudiado en su presentación en crema, un inmunomodulador que tiene efecto directo en la liberación exógena de il-2, y en la inhibición de mediadores proinflamatorios liberados por mastocitos, como la histamina, serotonina y R y B hexosaDCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

% Levaduras

Basal

2 sem

4 sem

1 mes

minidasa.1,2 En el mercado existen fórmulas combinadas que han mostrado su eficacia en el tratamiento de la ds, entre los que se encuentran la combinación de ciclopiroxolamina (cpo) más piritionato de zinc (pz) debido a que potencializan su efecto. La cpo es un derivado de la hidroxipiridona que tiene amplio espectro antimicótico, ya que actúa a través de la inhibición de la captación celular de los compuestos esenciales, tiene acción antiinflamatoria pues inhibe la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas,9 inhibiendo la 5-lipoxigenasa y ciclo-oxigenasa; in vitro tiene acción fungistática y fungicida contra levaduras y dermatofitos, así como relativa acción antimicrobiana.12 En concentraciones altas también tiene un efecto en la membrana celular de las levaduras,9 alterando su permeabilidad celular; se encuentra en champú, crema y gel al 1 y 1.5%. El pz es un derivado disulfurado, fungistático y queratoregulador que tiene efecto en levaduras y dermatofitos, inhibe el crecimiento del hongo aumentando las concentraciones celulares de cobre, dañando las proteínas de hierro-azufre que son esenciales para su metabolismo alterando el transporte en la membrana.20 La keluamida es una cetoamida con efecto queratolítico, antipruriginoso, antiescamoso y anfifílico; genera aumento del volumen de las escamas con dispersión de éstas, actúa como α-hidroxiácido, sin irritar o ser tóxico. Otros tratamientos recientes son el ácido 18-B flicirrético, que reduce la producción del factor de necrosis tumoral (fnt)-α y el fm-kb y genes proinflamatorios a través de la inhibición del fn-kb y pi3k.13 El ácido hialurónico en gel al 2% en su forma de bajo peso molecular ha mostrado efecto antiinflamatorio con buena respuesta clínica.21 En un análisis de nuestro estudio podemos observar que ambos grupos a comparar son similares en cuanto a edad y género, es decir, la mayoría de casos se dieron en Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

ROSA MARÍA PONCE OLIVERA Y COLS.

adultos jóvenes con un ligero predominio de masculinos. En cuanto a los agentes etiológicos, en ambos grupos se tuvo un predominio de M. globosa (85 y 89 por ciento). Desde el punto de vista de la evaluación de la respuesta terapéutica de los dos grupos, los resultados son similares y no se puede marcar una diferencia significativa global, sin embargo, cuando se hace evaluación por respuesta de tiempos, el grupo 1 (tres por semana) con el grupo 2 (semana de aplicación diaria) se reducen de manera visible los signos y síntomas, con datos que van de 8% vs. 12%, respectivamente. Por otra parte, el porcentaje de levaduras de Malassezia observadas en las muestras de los pacientes de ambos esquemas muestra también una reducción de casi 50% en el grupo 2 con respecto al grupo 1, con resultados de 17% vs. 28%, respectivamente; si bien en la semanas subsecuentes y el mes de seguimiento se puede apreciar un comportamiento similar en ambos grupos, este estudio nos permite observar una marcada mejoría tanto clínica como micológica en los pacientes manejados con una semana inicial de tratamiento continuo. Es importante resaltar este aspecto, ya que si los pacientes obtienen resultados de una pronta mejoría, esto puede asegurar un mayor apego al tratamiento subsecuente.

Conclusión

La ds en un padecimiento crónico, frecuente y multifactorial que altera la calidad de vida de las personas, por lo que obtener prontos resultados en el manejo terapéutico permite un adecuado apego al tratamiento. En nuestro estudio se demostró que la presentación cpo/pz/k es una excelente opción para el tratamiento de dermatitis seborreica capitis, debido a que se disminuyen los signos y síntomas, así como la reducción del número de levaduras. En ambos grupos se obtuvo un control de signos y síntomas, sin embargo, cuando se comparan ambos esquemas, se observó que el grupo 2 presentó una mayor disminución de eritema, escama, prurito y cantidad de levaduras presentes en las lesiones, desde la primera semana de tratamiento, lo cual puede influir en un mejor apego al poder observar resultados desde los primeros días de medicación. BIBLIOGRAFÍA

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Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

DERMATITIS SEBORREICA CAPITIS

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DermatologíaCMQ2015;13(3):194-200

Micosis superficiales en el climaterio. Estudio en pacientes premenopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas Superficial Mycoses in the Climacteric. Study in Premenopausal, Menopausal and Postmenopausal Patients Javier Filiberto Guevara-Cervantes1, Elsa Vásquez del Mercado2, Yolanda Canales-Falcón3 y Roberto Arenas4 1 Médico pasante de Servicio Social 2 Dermatóloga y micóloga. Sección de Micología 3 Médico dermatóloga. Sociedad Mexicana de Dermatología 4 Jefe de la Sección de Micología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

RESUMEN

ABSTRACT

A ntecedentes : el climaterio es el periodo en la vida de una mujer que va desde que la ovulación es deficitaria hasta la posmenopausia, pasando por la premenopausia y menopausia. La menopausia es el cese permanente e irreversible de la menstruación, que se acompaña de manifestaciones físicas y psicológicas. Hay poca información sobre la presencia de micosis superficiales durante el climaterio. O bjetivos : determinar la frecuencia de micosis superficiales, sus variedades clínicas y agentes causales en la menopausia, y en la edad correspondiente a premenopausia y posmenopausia, así como relacionar comorbilidades. M etodología : estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el que se analizaron los expedientes de las pacientes que acudieron a la Sección de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México, entre los años 1994 y 2014. De 3 743 pacientes entre 40 y 69 años de edad se recabaron datos epidemiológicos y micológicos, así como el diagnóstico presuntivo, comorbilidades y confirmación con estudio micológico. R esultados : durante 20 años se estudió a 3 743 pacientes. Las micosis más frecuentes en premenopausia, menopausia y posmenopausia fueron onicomicosis (78.8, 84 y 81.4%), tiña de pies (26.4, 25.6 y 22.2%), candidosis (6.3, 7.8 y 8.4%) y tiña del cuerpo (3.8, 4.3 y 3.2%). Entre las infecciones producidas por Candida predominó la candidosis interdigital (38.2, 29.6 y 30.5%), oral (35.1, 45.3 y 42.1%) y de grandes pliegues (21.2, 17.1 y 23.1%). La levadura más aislada fue Candida spp. (26.5, 23.4 y 29.7%) y C. albicans en premenopáusicas (24.4%). En onicomicosis predominó la subungueal distal y lateral, así como la distrófica total. Los agentes etiológicos más aislados fueron Trichophytonrubrum seguido de Candida spp. CORRESPONDENCIA

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Fecha de aceptación: junio, 2015

B ackground : climacteric is a period in women’s life in which ovulation is starts beeing deficient, until the post menopause, it includes pre menopause and menopause. As it is well known, menopause is the permanent and irreversible cessation of menstruation that it is related with physical and psychological manifestations. There is few information about superficial mycotic infections during climacteric. O bjectives : to determine the frequency of superficial mycoses in pre menopause, menopause and post menopause, as well as their clinical varieties and causative agents, and the related comorbidities. M ethodology : A retrospective, descriptive and transversal study was performed at the Mycology Section at “Dr. Manuel Gea González” General Hospital in Mexico City, from 1994 to 2014. Epidemiological and mycological data were collected from 3 743 patients from 40 to 69 years old, as well as their presumptive diagnosis, comorbidities and final diagnosis with their mycological study. R esults : a total of 3 743 patients were studied during 20 years (1994-2014). The most frequent mycoses in pre menopause, menopause and post menopause were onychomycosis (78.8, 84 and 81.4%), tinea pedis (26.4, 25.6 and 22.2%), candidosis (6.3, 7.8 and 8.4%) and tinea corporis (3.8, 4.3 and 3.2%). Among the infections caused by Candida, the most common clinical forms were: interdigital candidosis (38.2, 29.6 and 30.5%), oral (35.1, 45.3 and 42.1%) and folds (21.2, 17.1 and 23.1%). Candida spp. was the most frequently isolated yeast (26.5, 23.4 and 29.7%), and C. albicans in pre menopausal patients (24.4%). The most common presentations of onychomycois were distal and lateral subungual onychomycosis as well as total dystrophic onychomycosis. Main etiologic agents were Trichophyton rubrum and Candida spp.

Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com Av. Calzada de Tlalpan # 4800, Tlalpan, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 4000 3000

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

JAVIER F. GUEVARA-CERVANTES Y COLS.

MICOSIS SUPERFICIALES DURANTE EL CLIMATERIO

C onclusiones : durante el climaterio las micosis superficiales que predominan son la onicomicosis y tiña de los pies, seguidas de tiña del cuerpo y candidosis. Su frecuencia en esta etapa de la vida no difiere en pacientes geriátricos o con comorbilidades, como diabetes e hipertensión. Los agentes etiológicos más aislados son T. rubrum y Candida spp. P alabras clave : climaterio, menopausia, micosis superficiales, tiñas, candidosis.

Conclusions: during climacteric the most common superficial mycoses were onychomycosis and tinea pedis, followed by tinea corporis and candidosis. Their frequency in this stage of the life does not differ from geriatric patients or those with comorbidities such as diabetes and hypertension. The most frequently isolated etiological agents were T. rubrum and Candida spp. K eywords : climacteric, menopause, superficial mycoses, tineas, candidiasis.

Introducción

que específicamente en la Ciudad de México era de 78.3.6 En la mayoría de las mujeres, la menopausia ocurre entre los 50 y 55 años de edad, pero algunas la presentan durante la cuarta década de la vida (menopausia prematura), y otras hasta la séptima.7 Se considera natural o fisiológica después de los 40 años de edad.8 La menopausia es precedida por un periodo llamado transición a la menopausia, perimenopausia, o climaterio, y termina un año después del último periodo menstrual.9 La posmenopausia es la etapa de la mujer que inicia con la menopausia y continúa hasta la muerte,10 y es el periodo en el que ocurre un profundo descenso en las concentraciones circulantes de estrógenos.8 Cada año, 25 millones de mujeres en Estados Unidos atraviesan por la menopausia, y este número va en aumento.11 En nuestro país hay cerca de 12.3 millones de mujeres mayores de 50 años.10 Los síntomas de la menopausia son variables, pero se pueden clasificar en síntomas psicológicos y físicos. Las manifestaciones psicológicas incluyen depresión, pérdida de la memoria, irritabilidad, baja concentración, cambios en el estado de ánimo, pérdida de la libido, ansiedad y pérdida de autoconfianza. Entre los físicos, encontramos síntomas vasomotores (bochornos y sudores nocturnos), síntomas urogenitales, palpitaciones, cefalea, dolor óseo y articular, astenia, insomnio, sensibilidad de mamas y alteraciones cutáneas.5,12 En piel, la abundancia de receptores de estrógenos en dermis y epidermis, así como menos receptores de progesterona que provocan que ésta se vea afectada de manera significativa durante el climaterio, en especial con el envejecimiento.9 Se han reportado poco otras alteraciones, como las micosis, en esta etapa de la vida. Nuestro objetivo con este trabajo fue determinar la frecuencia de micosis superficiales durante el climaterio, agentes etiológicos, presentación clínica, así como las comorbilidades más frecuentes.

a palabra climaterio viene de los griegos, que consideraban que en la escala de vida de una persona existen una sucesión de etapas criticas o klimakter (climaterio), y es la etapa en la vida de una mujer que inicia desde que la ovulación empieza a ser deficitaria, hasta años después de haber presentado la menopausia,1 Para los fines de estudio y control clínico, el climaterio se ha clasificado en tres periodos que son premenopausia, menopausia y posmenopausia, los cuales corresponden a estados hormonales diferentes pero difíciles de separar, porque estos cambios son dinámicos y se presentan en un tiempo corto, aunque por las características de cada uno de ellos se tratan de forma diferente y en secuencia.2 La premenopausia es la etapa donde inician los trastornos menstruales acompañados de los síntomas psicoafectivos de baja intensidad, y se caracteriza por cambios hormonales, donde la fsh se eleva, con la lh y el estradiol (e2) aún dentro de límites.2 La palabra menopausia también viene del griego: mene (luna, y por derivación del ciclo lunar de 28 días o mes) y pausis (terminar). Se confirma con el último periodo menstrual, pero desde 12 meses antes, por lo que el diagnóstico es retroactivo a los cambios hormonales. En esta etapa la fsh y la lh se encuentran elevadas y el estradiol es discretamente bajo, los síntomas son de intensidad variable.2 La menopausia se define como el cese permanente e irreversible de la menstruación, que ocurre por lo menos en 12 meses consecutivos. Esta etapa en la mujer se acompaña por el declive de la actividad ovárica folicular, deficiencia de estrógenos, así como por sus consecuencias clínicas.3 La posmenopausia inicia después de los 12 meses de ausencia de la menstruación, y aquí se establece toda la sintomatología del climaterio en forma intensa, con cambios hormonales representados por fsh y lh elevadas o estradiol muy bajo o indetectable.2 En el mundo la expectativa promedio de vida de una mujer es de 68 años, y se calcula que para el año 2021 ésta se incrementará a 73 años.4-5 En México, de acuerdo con el inegi, en 2013 esta expectativa era de 77.4 años, mientras Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el que se revisaron los archivos de la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS ORIGINALES

González, de enero de 1994 a diciembre de 2014, recopilando los datos de las pacientes que fueron enviadas al servicio con edad comprendida entre 40 y 69 años. La información se separó en tres grupos de acuerdo con la edad de las pacientes: premenopausia (40-49 años), menopausia (50-55 años) y posmenopausia (56-69 años). De entre 5 760 estudios micológicos realizados en 20 años a pacientes femeninas que cumplían con el rango de edad de este estudio, se hizo una revisión de las que fueron enviadas para valoración micológica con sospecha diagnóstica de micosis superficial, y de éstas se seleccionó a las que tuvieron confirmación micológica: 3 743 pacientes. En cada caso se registró nombre, número de expediente, edad, sexo, origen y residencia, ocupación, fecha en la que acudió al servicio, comorbilidades y su tratamiento, topografía de la lesión, evolución, diagnóstico previo, así como los resultados del estudio micológico. En todas las pacientes se practicaron, como método de rutina, examen directo con hidróxido de potasio (koh) y/o negro de clorazol, y cultivos en medio de Sabouraud y/o Sabouraud con antibióticos. En todos los hongos aislados se realizó identificación macroscópica y microscópica de la colonia y se hizo la clasificación de los agentes etiológicos.

Gráfica 1. Número de pacientes con premenopausia,

menopausia y postmenopausia captadas desde 1994 hasta el año 2014.

Gráfica 2. Micosis más frecuentes en los tres grupos de pa-

cientes: premenopausia, menopausia y postmenopausia, de 1994 al 2014. 1400

Se revisaron los expedientes con diagnóstico confirmado de micosis superficial durante 20 años en la sección de Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Se recabaron los datos de un total de 3 743 pacientes entre 40 y 69 años de edad. En el grupo de premenopausia hubo 1 496 pacientes (39.9%), en el de menopausia 811 (21.6%) y en el de posmenopausia 1 436 pacientes (38.3%) (gráfica 1). Cabe mencionar que algunas pacientes presentaron más de una micosis a la vez. Las cuatro micosis superficiales que se encontraron con mayor frecuencia en los tres grupos de estudio, se presentan en la gráfica 2. De estos cuatro tipos de micosis, subdividimos cada una de acuerdo con las diferentes variedades de presentación que encontramos (onicomicosis, 78.8, 84 y 81.4%; tiña pies 26.4, 25.6 y 22.2%; candidosis 6.3, 7.8 y 8.4%; tiña del cuerpo 3.8, 4.3 y 3.2%, respectivamente). La tiña del cuerpo la subdividimos en tres variedades de presentación (tabla 1), y se calculó la frecuencia de los agentes etiológicos aislados en los cultivos (tabla 2). En candidosis se documentaron cinco variedades de presentación (tabla 3), y se cuantificaron las diferentes especies de Candida que fueron aisladas (tabla 4). En tiña de los pies unificamos las dos variedades de presentación, en la planta e interdigital, ya que en la mayoría de los casos ambas formas clínicas estaban presentes DCMQ

196

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Onicomicosis

Tiña pies

Candidosis

Tiña cuerpo

1200 1000

Número de pacientes

Resultados

800 600 400 200 0

Premenopausia

Menopausia

Postmenopausia

Tabla 1. Frecuencia de las 3 formas clínicas de tiñas del cuerpo.

T iña cuerpo P re menopausa

M enopausia

P ost menopausia

Tiña del cuerpo

36 (62%)

23 (65.7%)

30 (63.8%)

Tiña de la ingle

16 (27.5%)

6 (17.1%)

13 (27.6%)

Tiña de la mano

6 (10.3%)

6 (17.1%)

4 (8.5%)

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

JAVIER F. GUEVARA-CERVANTES Y COLS.

MICOSIS SUPERFICIALES DURANTE EL CLIMATERIO

Tabla 2. Frecuencia de dermatofitos aislados en los 3 grupos de

estudio con tiña del cuerpo de 1994 al 2014. T iña cuerpo P re menopausa

M enopausia

P ost -

al mismo tiempo (tabla 5), y en la tabla 6 anotamos los dermatofitos aislados en las muestras de las pacientes. No en todos los casos de onicomicosis se registraron las variedades clínicas, por lo que sólo se señalan en los que fueron documentadas y se presentan en la tabla 7. En

menopausia

T. rubrum

20 (34.4%)

12 (34.2%)

14 (29.7%)

M. canis

T. tonsurans

E. floccosum

T. mentragrophytes

M. gypseum

Tabla 5. Frecuencia de tiña de los pies en las pacientes meno-

paúsicas de 1994 al año 2014. T iña pies P re menopausa

Tiña plantar e interdigital

M enopausia

395

208

P ost menopausia

319

Tabla 3. Frecuencia de las distintas formas clínicas de candidosis en los 3 grupos de estudio de 1994 al 2014.

Tabla 6. Frecuencia de dermatofitos aislados de las pacientes

C andidosis

que presentaban tiña de los pies en los 3 diferentes grupos de este estudio.

P re menopausa

M enopausia

P ost -

T iña pies

menopausia

P re -

Candidosis interdigital

36 (38.2%)

19 (29.6%)

37 (30.5%)

Candidosis oral

33 (35.1%)

29 (45.3%)

51 (42.1%)

T. rubrum

Candidosis de grandes pliegues

20 (21.2%)

11 (17.1%)

28 (23.1%)

Candidosis periungueal

Candidosis vaginal

menopausa

M enopausia

P ost menopausia

88 (22.2%)

41 (19.7%)

79 (24.7%)

T. mentagrophytes

E. floccosum

M. canis

T. tonsurans

Trchophyton spp.

Tabla 4. Especies de Candida aisladas de las muestras de pacien-

Tabla 7. Formas clínicas de onicomicosis observadas en las pa-

tes menopaúsicas.

cientes menopaúsicas de 1994 al 2014. C andidosis P re menopausa

O nicomicosis

M enopausia

P ost -

P re -

menopausia

menopausa

M enopausia

P ost menopausia

Candida spp.

25 (26.5%)

15 (23.4%)

36 (29.7%)

Onicomicosis

419 (35.5%)

252 (36.7%)

375 (32%)

C. albicans

23 (24.4%)

8 (12.5%)

13 (10.7%)

osdl

373 (31.6%)

204 (29.7%)

358 (30.5%)

C. krusei

odt

C. tropicalis

365 (30.9%)

221 (32.2%)

415 (35.4%)

C. glabrata

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

obs

osbp

Onicolisis

Melanoniquia

Leuconiquia

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

197

ARTÍCULOS ORIGINALES

la tabla 8 se muestran los diferentes dermatofitos aislados, donde se encontró que, en los tres grupos de pacientes, Trichophyton rubrum fue el más frecuente. También se aislaron como agentes etiológicos, levaduras y mohos oportunistas, siendo Candida spp. la levadura que se aisló con mayor frecuencia en los grupos de menopausia y posmenopausia (tablas 9 y 10). Al analizar las comorbilidades, encontramos hipertensión (8.8, 17.5, 27.2%) y diabetes (8.4, 17.3, 22.8%) como las dos enfermedades crónico-degenerativas más frecuentes en nuestros tres grupos de pacientes (gráfica 3).

En un trabajo realizado en España sobre trastornos dermatológicos y podológicos en personas mayores de 60 años, se encontró como sospecha tinea pedis en 23% y onicomicosis en 21%, lo que concuerda con nuestros hallazgos.13 Diferentes estudios en el mundo han mostrado que la prevalencia de onicomicosis se incrementa con la edad, pues en Canadá se observa en 40% entre los 60 y 70 años, y en 61.5% después de los 80; en Europa la frecuencia de onicomicosis es de 22-26% y la tiña de los pies de 22-37%; en Guatemala la onicomicosis es 65, por ciento.14-16

Discusión

A pesar de que el número de pacientes en cada grupo de estudio fue diferente, siendo el de premenopausia el más grande y el de menopausia el más pequeño, los resultados en cuanto a la frecuencia de micosis fueron similares: en los tres grupos se observó que la onicomicosis fue la más frecuente, seguida de tiña en los pies, candidosis y tiña del cuerpo. Llama la atención que estas cuatro fueron las micosis más frecuentes en los tres grupos y en el mismo orden.

Tabla 8. Dermatofitos aislados de las muestras de uña de pa-

cientes con onicomicosis.

Acremonium

Fusarium

Aspergillus spp.

Scopulariopsis

Aspergillus terreus

Hongo negro

P re -

Geotrichum

Rhizopus

Cephalosporium

P ost menopausia

144 (12.3%)

T. tonsurans

Trichophyton spp.

E. floccosum

M. gypseum

M. canis

O nicomicosis P re menopausa

M enopausia

P ost menopausia

130 (11%)

98 (14.2%)

1158 (13.5%)

Trichosporon spp

Rodothorula spp

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Gráfica 3. Comorbilidades más frecuentes en este estudio en

los tres grupos de pacientes climatéricas. 450

Diabetes

Hipertensión

400 350

Número de pacientes

M enopausia

de uñas de las pacientes de este estudio.

198

P ost menopausia

Tabla 9. Frecuencia de levaduras oportunistas en las muestras

DCMQ

M enopausia

Exophiala

86 (12.5%)

Candida spp.

P re menopausa

Phaecilomyces

199 (16.8%)

T. mentagrophytes

O nicomicosis

O nicomicosis menopausa

T. rubrum

Tabla 10. Mohos oportunistas aislados de las muestras de las pacientes que presentaban afección ungueal.

300 250 200 150 100 50 0

Premenopausia

Menopausia

Postmenopausia

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JAVIER F. GUEVARA-CERVANTES Y COLS.

Entre las tiñas en piel lampiña, se encontraron con menor frecuencia la tiña de la mano y de la ingle (tabla 1). En general, en las dermatofitosis el agente causal que se aisló con mayor frecuencia en los tres grupos fue Trichophyton rubrum (tabla 2), lo cual coincide con lo reportado en la literatura.17 La candidosis se encontró en cinco diferentes presentaciones clínicas, pero las de mayor frecuencia fueron candidosis interdigital, oral y de grandes pliegues. En el grupo de premenopausia se encontró a la candidosis interdigital con la mayor frecuencia, en tanto que en los grupos de menopausia y posmenopausia la candidosis fue oral. En la mayoría de los cultivos de las muestras de las pacientes no se determinó la especie de Candida, por lo que Candida spp. fue el agente aislado con mayor frecuencia, seguido por C. albicans y C. krusei. El número de casos de tiñas de los pies fue proporcional con el tamaño de los grupos (26.4 premenopausia, 25.6 menopausia y 22.2% posmenopausia). El agente etiológico mayormente aislado fue Trichophyton rubrum, seguido por T. mentagrophytes. Con respecto a las onicomicosis, se observaron diferentes presentaciones clínicas en los tres grupos de estudio, y fueron onicomicosis subungueal distal y lateral, así como onicomicosis distrófica total (osdl, odt), y se registró onicomicosis cuando no se especificó la variedad clínica. En menopausia y posmenopausia predominó odt, y en premenopausia osdl. Al evaluar las causas encontramos otros agentes etiológicos, por lo que subdividimos este grupo en ocasionadas por dermatofitos, por levaduras y mohos oportunistas (tablas 8-10). Los agentes etiológicos más frecuentes en los tres grupos de nuestras pacientes fueron Trichophyton rubrum y Candida spp., seguidos por T. mentagrophytes y Trichosporon y Acremonium. Cuando valoramos cada grupo obtuvimos que el principal agente etiológico en premenopausia fue T. rubrum, seguido de Candida spp., mientras que en menopausia y posmenopausia fue más frecuente Candida spp., seguido de T. rubrum. Las levaduras y mohos oportunistas se vieron más en los grupos de menopausia y posmenopausia (tablas 9 y 10). Como señalamos, las infecciones ungueales aumentan su prevalencia con la edad, pero se han relacionado con mala circulación periférica, función inmune subóptima, trauma repetido, diabetes mellitus, así como hipertensión, arterioesclerosis, mayor tiempo de exposición a hongos, inactividad y dificutad para aseo y corte de uñas.2 También se hipotetiza que indirectamente la onicomicosis puede disminuir la circulación periférica y agravar la insuficiencia venosa y el pie diabético, ya que la propia insuficiencia venosa se relaciona con alteraciones ungueales en 61% y onicomicosis en 36 por ciento.2,18 Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

MICOSIS SUPERFICIALES DURANTE EL CLIMATERIO

En un estudio previo de onicomicosis por Candida en México, encontramos que 73.68% de los pacientes tuvo alguna afección asociada con inmunodepresión y administración de medicamentos modificadores de la respuesta inmunitaria, y 36.8% con onicomicosis en los pies.19 Podríamos inferir que debido a que en la menopausia hay un declive hormonal, cambios físicos y psicológicos en las pacientes, y una susceptibilidad a algunas enfermedades o infecciones, aunado con una edad avanzada, puede considerarse la menopausia como un estado predisponente para adquirir infecciones micóticas y también por hongos oportunistas. Aunque también es probable que las micosis superficiales encontradas se relacionen con la edad en sí y con las comorbilidades. En un estudio previo en nuestro servicio de micología, encontramos en pacientes geriátricos las micosis en 11%, siendo las onicomicosis las más frecuentes con 56%, las tiñas en 21%, y las candidosis en 20 por ciento.20 De acuerdo con nuestros resultados, observamos que entre mayor edad la prevalencia de comorbilidades –como diabetes e hipertensión– aumenta, predominando la hipertensión. En el grupo de premenopausia, una de cada seis pacientes con algún tipo de micosis padece diabetes y/o hipertensión, mientras que en el grupo de menopausia, una de cada tres pacientes con micosis padece diabetes y/o hipertensión, y en el grupo de posmenopausia, una de cada dos pacientes con micosis padece diabetes y/o hipertensión. Esto nos permite deducir que una de cada tres pacientes que presentan alguna micosis entre la edad de 40 y 69 años padece de diabetes y/o hipertensión. Los cambios cutáneos en el climaterio parecen estar en relación con los cambios hormonales propios de la etapa, sin embargo, las posibles complicaciones y el desconocimiento de sus efectos a largo plazo impiden una valoración definitiva.1 Las guías de práctica clínica contemplan en la evaluación de la pre o la posmenopausia la realización de citología cérvico-vaginal, perfil de lípidos, glucosa sérica, mastografía basal (por lo menos un año antes), ultrasonido pélvico, examen general de orina, tsh sérica y densitometría. El tratamiento farmacológico puede ser hormonal con base en estrógenos o progestágenos, y no hormonal, con inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, clonidina, gabapentina o veraliprida.8 Hasta ahora se ha señalado que la fisiopatología y tratamiento de la menopausia son un hecho necesario y trascendente, al referirse fundamentalmente al tratamiento hormonal sustitutivo, sin embargo, habrá que investigar también otras enfermedades concomitantes, como las micosis que ahora analizamos.21 Como señala Figueroa,2 el Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

199

ARTÍCULOS ORIGINALES

incremento de la edad debe ir paralelo a la mejoría en la calidad de vida, lo que implica, entre otras cosas, disminuir el riesgo de enfermedades infecciosas, ya que su prevención tiene que ver con la necesidad de calidad de vida.

Conclusiones

En este estudio, en pacientes que por la edad se encuentran en el climaterio, predominó la onicomicosis y tiña de los pies, en segundo lugar candidosis y tiña del cuerpo. Las micosis en esta etapa de la vida no difieren de las encontradas en pacientes geriátricos o con comorbilidades como diabetes e hipertensión. Es deseable realizar un estudio prospectivo en las tres etapas de menopausia.

REFERENCIAS

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DCMQ

200

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DermatologíaCMQ2015;13(3):201-213

Dermatofibrosarcoma protuberans: revisión bibliográfica Dermatofibrosarcoma Protuberans: A Review Leisa Molinari1, Amalia María Luna2, Damián Ferrario3, Gastón Galimberti4, Ricardo Galimberti5 1 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs 2 Becaria de perfeccionamiento, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs 3 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs 4 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs 5 Jefe de Servicio de Dermatología Hospital Italiano de Buenos Aires

RESUMEN

ABSTRACT

El dermatofibrosarcoma protuberans es el sarcoma cutáneo más frecuente. Se caracteriza porque presenta crecimiento lento, con bajo potencial metastásico pero con un alto grado de recurrencias locales, debido a su elevada capacidad de invasión local. El objetivo de este estudio es hacer una revisión de la epidemiología, características clínicas, histología, inmunohistoquímica, pronóstico y tratamiento de este raro tumor. P alabras clave : dermatofibrosarcoma protuberans, cirugía micrográfica de Mohs, col1a1-pdgfb, imatinib, radioterapia.

Dermatofibrosarcoma protuberans is the most common cutaneous sarcoma. It is characterized by slow growth, with a low metastatic potential but high rate of local recurrences, due to the high capacity of local invasion. The objective of this study is to review the epidemiology, clinical, histology and immunohistochemistry features, as well as the prognosis and treatment of this rare tumor. K eywords : dermatofibrosarcoma protuberans, micrographic Mohs surgery, col1a1-pdgfb, imatinib, radiotherapy.

Introducción

las características clínicas, histológicas y moleculares; nuevas técnicas diagnósticas y estrategias terapéuticas para el dermatofibrosarcoma protuberans.

l dermatofibrosarcoma protuberans (dfsp) es un sarcoma de partes blandas, de malignidad intermedia, localizado inicialmente en la piel desde donde puede invadir tejidos más profundos, como la fascia muscular, músculo y hueso. Si bien las metástasis a distancia son excepcionales, presenta morbilidad elevada debido a su gran capacidad infiltrativa, lo que se traduce en una alta tasa de recurrencias locales luego de la extirpación quirúrgica.1,2 Fue descrito por primera vez por Sherwell y Taylor en 1890. Darier y Ferrand (1924) lo denominaron “dermatofibroma recurrente y progresivo”. Más tarde, al observar la tendencia del tumor a desarrollar nódulos sobresalientes, Hoffman (1925) lo denominó “dermatofibrosarcoma protuberans”. En 1962 Taylor y Helwig describieron las características histológicas del tumor, caracterizando la proliferación fibroblástica organizada en fascículos de disposición estoriforme y en “rueda de carro”.1,3 El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de los conceptos y controversias actuales en relación con CORRESPONDENCIA

Epidemiología

El dfsp es el sarcoma cutáneo más frecuente. Constituye 1.8% de todos los sarcomas de partes blandas y 0.1% de todos los cánceres, con una incidencia de 0.8 a 4.5 casos por millón de habitantes por año.1 La incidencia anual ajustada por edad aumentó 0.7 por millón, debido al uso de la técnica de inmunohistoquímica. Predomina entre los 20 y 50 años de edad, aunque puede presentarse en cualquier grupo etáreo.1,4,5 En la edad pediátrica la incidencia real del dfsp es desconocida, debido a la dificultad diagnóstica en estadios iniciales. La media de edad de inicio del dfsp pediátrico es de cuatro años, con una media de edad al diagnóstico de diez años.6,7 En la literatura se describen aproximadamente 152 casos de dfsp infantil, 20 de los cuales se trataba de tumores congénitos.6,7

Amalia María Luna n amaliamarialuna@gmail.com Gascón 450, CP 1414, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

201

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

En un estudio epidemiológico que incluyó 2 885 pacientes con dfsp,4 se observó que la tasa de prevalencia en afroamericanos era dos veces superior a la prevalencia en pacientes caucásicos. Asimismo se evidenció mayor prevalencia en el género femenino, aunque en otros estudios se informó un leve predominio en hombres, e incluso incidencia similar en ambos grupos.1,3,4

Fisiopatogenia

Si bien la etiopatogenia es desconocida, estudios citogenéticos identificaron en 90% de los dfsp una traslocación recíproca t(17;22)(q22;q13). Más frecuente aún es la presencia de un cromosoma en anillo derivado de esta traslocación t(17;22).1,2,5 La región afectada en esta traslocación corresponde al exón 2 del gen del factor de crecimiento derivado de plaquetas (dfsp) localizado en el cromosoma 22, que se fusiona con el gen de la cadena alfa 1 del colágeno 1 (col1a1) localizado en el cromosoma 17. El resultado es la elaboración de una proteína de fusión col1a1-pdgfb, que se procesa a nivel extracelular hasta transformarse en dfsp completamente maduro y funcional.5 La síntesis exagerada de dfsp es capaz de inducir un estímulo mitógeno mediante la activación de su receptor. Por lo tanto, el producto de fusión col1a1-pdgfb induce una activación del receptor con actividad tirosinakinasa pdgfbr, mediante la producción autócrina y parácrina de su ligando funcional. En respuesta de la unión al ligando, se produce una cascada de señalización intracelular que activa procesos como la proliferación, quimiotaxis y apoptosis celular.1,8 Por otro lado, existe un grupo de dfsp (<8%) en el cual no se detecta esta proteína de fusión, lo que sugiere que otros genes estarían involucrados en su fisiopatogenia.9 Entre 10 y 20% de los casos se encuentra un antecedente de traumatismo local como posible factor etiológico, con un intervalo variable entre el trauma y la aparición del tumor, que oscila entre dos meses hasta 20 años.1,5 La literatura describe casos de aparición en cicatrices quirúrgicas, zonas de tatuajes, sobre cicatriz de vacunas, quemaduras, radiodermitis y sitios de vías venosas centrales.1,5,10 Sin embargo, hasta ahora no hay estudios que demuestren su causalidad.

Clínica

Inicialmente se presentan como una placa pequeña, rosada, eritematoviolácea, o de color marrón, única y asintomática (fotos 1 y 2). En esta etapa puede pasar desapercibida para el paciente o diagnosticada de forma errónea como un tumor benigno o una cicatriz hipertrófica.1 DCMQ

202

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Martin et al.11 estudiaron los patrones clínicos del dfsp en sus fases iniciales, dividiéndolas en tres formas de presentación clínica (tabla 1).

• Morfea-like: placa indurada, blanca o marrón, con aspecto de cicatriz.

• Atrofodermia-like: placa de consistencia blanda y deprimida, blanca o marrón, que se asemeja a la atrofodermia o anetodermia. • Angioma-like: placas rojas o violáceas, induradas o blandas, que tiene un aspecto clínico similar a malformaciones vasculares o angiomas. Las formas clínicas de presentación más frecuentes en los niños son las no protuberantes, como placas morfea-like, y en los casos congénitos, las atrofodermia-like. En los adultos es más frecuente la variedad protuberante11 (fotos 3 y 4). Luego de un tiempo que varía entre meses o años, puede mantenerse estable o aumentar de tamaño desarrollando múltiples nódulos firmes en la superficie, recibe el nombre de variedad protuberante.1, 5 Su tamaño varía de 1 a 5 cm, aunque se han informado casos de hasta 40 cm de diámetro.3 Aunque se trata de un tumor que no produce dolor, algunos autores describen la presencia de dolor u otros síntomas asociados en entre 25 y 28% de los casos.1,3,12 Con respecto a la localización, la zona más frecuente es el tronco en 40-60%, más específicamente la región anterior del mismo.11 Otras ubicaciones de menor frecuencia son las extremidades (30-40%), áreas proximales, es excepcional encontrarlo en zona acral, y por último cabeza y cuello (10-15%).1,4,5,13 En los casos congénitos y en edad pediátrica la ubicación más frecuente, al igual que los adultos, es el tronco (86 y 42%).7,8

Diagnóstico Histopatología El dfsp clásico es un tumor dérmico no circunscrito que se extiende en profundidad infiltrando el tejido subcutáneo.5 Se trata de un tumor altamente celular constituido por células fusiformes monomorfas con núcleos alargados y escasa atipia. El recuento mitótico suele ser bajo.1,5,9 Está compuesto por haces entretejidos de células fusiformes que se disponen en fascículos cortos e irregulares que configuran un patrón estoriforme.2,5,9 En los puntos de intersección de los haces puede haber un foco de colágeno acelular desde el que parecen irradiarse los haces. A este tipo de crecimiento se le denomina patrón en “rueda de carro”.5,9 La celularidad es mayor en el centro del Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS.

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

Foto 1. Placa de 3.5 × 3 cm eritematopardusca, indurada, localizada en glúteo izquierdo.

Foto 2. Placa eritematosa de 1.5 cm de diámetro.

Tabla 1. Formas clínicas y diagnósticos diferenciales1,5,11

M orfea - like

A trofodermia - like

A ngioma - like

Clínica

Placa indurada, blanca o marrón

Placa blanda o deprimida, blanca o marrón Placa indurada o blanda, rojas o violáceas

Diagnósticos diferenciales

Cicatriz Morfea cbc morfeiforme Dermatofibroma en placa +++

Atrofodermia Anetodermia

Malformación vascular

+++

Frecuencia

Foto 3. Lesión tumoral de 4 × 3 cm eritematopardusca, de superficie abollonada, localizada en glúteo derecho.

Foto 4. Cuando se palpa, la lesión tumoral se aprecia indurada, móvil y de mayor

tumor que en la periferia, donde la invasión se produce a través de proyecciones que remedan “tentáculos” entre los septos del tejido adiposo, constituyendo un patrón en “panal de abejas”. Estas proyecciones son la causa de las recurrencias posquirúrgicas en márgenes aparentemente libres.1,9

En general la epidermis no se invade, pero se puede extender a la misma provocando ulceración. Los anexos dérmicos son rodeados pero no invadidos. La afectación de la fascia, músculo, periostio y hueso constituye un evento tardío.1,2,5,9 Las variedades histológicas se resumen en la tabla 2.

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

tamaño de lo que se observa.

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

203

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tabla 2. Variantes histopatológicas de dfsp,2,5,9

V ariedad dfsp

mixoide

pigmentado (tumor de Bednar)

dfsp

fibrosarcomatoso

dfsp

atrófico

con áreas de células gigantes fibroblásticas

dfsp

esclerótico

dfsp

con células granulares

H istopatología

Patrón típico en “espina de pescado”. Hipercelularidad, abundante atipia, índice mitótico elevado y pérdida focal o completa de expresión de cd34. Componente fibrosarcomatoso variable de 5-75% del tumor La dermis se encuentra reemplazada por una proliferación de células fusiformes. Reducción >50% de la dermis en el área central con respecto a la dermis circundante. La epidermis suele ser normal o levemente atrófica Combinación de células fusiformes con células gigantes multinucleadas e histiocitos ocasionales. Puede contener áreas mixoides y espacios sinusoidales Gruesos haces de colágeno que representan como mínimo 50% del tumor. Puede observarse empalizada nuclear y se han descrito cuerpos de Verocay Rara variante donde se observan células fusiformes y células con abundantes gránulos lisosómicos y nucléolo prominente. nk1c3 + s100-

Inmunohistoquímica La expresión inmunohistoquímica de cd34 (antígeno progenitor celular humano) se evidencia en 80-100% de los dfsp 1, 5 (fotos 5 y 6). Es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial, principalmente con el dermatofibroma, la cicatriz hipertrófica y queloidea donde no se observa expresión.1,5 Entre 10 y 20% de los dfsp son negativos para cd34, sobre todo la variante fibrosarcomatosa.14 Por otro lado, el cd34 puede expresarse en otros sarcomas, como el sarcoma miofibroblástico inflamatorio, miofibrosarcoma, angiosarcoma y sarcoma epitelioide, asimismo es posible que esté presente en lesiones benignas fibrohistiocíticas, como el tumor fibroso solitario, fibroma esclerótico, fibromixoma superficial acral, fibroma digital celular e incluso algunos dermatofibromas. Por lo tanto, actualmente el cd34 se considera menos específico para dfsp.1,14 El factor xiiia es positivo en la mayoría de los dermatofibromas y negativo en los dfsp, por lo que es un instruDCMQ

204

C línica

Degeneración mixoide focal o en gran parte del tumor. Diagnóstico diferencial con otros sarcomas mixoides Células fusiformes en patrón estoriforme intercaladas con células con melanina. cd 34 + s100-

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Igual clínica y pronóstico que dfsp clásico

1-5% de todos los dfs. Igual clínica que dfs. Con pigmentación variable. Más frecuente en afroamericanos 10-20% de los dfsp. Comportamiento biológico más agresivo, crecimiento rápido, mayor índice de recidivas y riesgo de mts a distancia. Mutaciones del p53 en 60-92% de los casos Placa deprimida con disminución del espesor en la región central evidenciada al presionar los laterales. Igual pronóstico que dfsp clásico. Secreción por las células tumorales de fragmentos de col1a1 que induce la digestión de la dermis por colagenasas Igual clínica y pronóstico. Considerado por algunos autores como variante juvenil de dfsp Similar clínica y pronóstico que la variante clásica

Similar clínica y pronóstico que la variante clásica

mento adicional útil para el diagnóstico diferencial. Sin embargo, se debe tener en cuenta que de 10 a 15% de los dfsp pueden presentar algún nivel de expresión.1 Para distinguir el dermatofibroma del dfsp se han descrito marcadores inmunohistoquímicos adicionales: estromelisina iii (st3), apolipoproteína d, nestina y cd 163. El dfsp suele expresar cd34, apolipoproteína d y nestina, y es negativo para st3, factor xiiia y cd1631,5,14 (tabla 3). En cuanto a la expresión de nestina, se estima que el dfsp es positivo en 94-100% de los casos. En un trabajo recientemente publicado se observó que 98.6% de los 71 tumores estudiados expresaba nestina, y que una mayor expresión de esta proteína se correlacionaba con tumores de mayor tamaño y con invasión a la fascia muscular o la galea aponeurótica (p<0.001).14 Asimismo, se evidenció mayor expresión de nestina en tumores de cabeza y cuello con respecto a tumores en tronco, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En seis casos que presentaron áreas con cambios fibrosarcomatosos, se Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS.

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

Foto 6. Inmunohistoquímica para cd34, 40x. Se observan a mayor detalle las células fusiformes de núcleos alargados con expresión citoplasmática de cd34.

Tabla 3. Inmunohistoquímica en el dfsp1,5,14

I nmunomarcación

dfsp

Vimentina

Foto 5. Inmunohistoquímica para

cd34, 10x. Se observan células fusiformes positivas, dispuestas en fascículos arremolinados.

cd34

Positiva

Apolipoproteína d

Positiva

cd34

Positivo

Factor xiiia

Negativo

Actina

Positiva focal o negativa

Proteína s100

Negativa

Estromelisina iii

Negativa

Nestina

Positiva

observó expresión de nestina, mientras que en las misma áreas la tinción con cd34 resultó débil o negativa.14 Exámenes complementarios Por su naturaleza infiltrante, los exámenes complementarios de imágenes son útiles para evaluar la extensión lateral y, en particular, la profundidad de la infiltración.15 La resonancia magnética nuclear (rmn) es útil para determinar la invasión tumoral en profundidad, particularmente en pacientes con recurrencias o tumores de gran tamaño.9 Permite la evaluación tumoral exacta prequirúrgica y ayuda al diagnóstico en los casos difíciles.15 En t1 el dfsp se observa como una lesión hipointensa con respecto al tejido celular subcutáneo, sin embargo, en t2 puede ser difícil de distinguir del tejido adiposo.9 La tomografía axial computarizada (tac) es útil para evaluar la presencia de metástasis pulmonares o ante la sospecha de afectación ósea subyacente.15 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial clínico del dfsp, cuando se presenta en forma de placa, debe incluir morfea, atrofodermia idiopática, cicatrices atróficas, anetodermia, aplasia cutáVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

nea y malformaciones vasculares.2,5,11 En estadio tumoral, cuando la lesión es pequeña, con una cicatriz hipertrófica, queloide, dermatofibroma, dermatomiofibroma o leiomioma. En estadios más avanzados puede resultar difícil el diagnóstico diferencial con otros sarcomas.5,9,11 El principal diagnóstico diferencial histológico del dfsp es el dermatofibroma.5 En tumores agresivos pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, como el fibrohistiocitoma maligno y fibrosarcoma.1,5

Tratamiento y pronóstico Cirugía convencional El tratamiento de elección para el dfsp primario o recurrente es el quirúrgico. Es importante la resección completa del tumor en el primer acto quirúrgico, ya que las recurrencias presentan mayor agresividad y conllevan más riesgo de metástasis a distancia.16,17 La cirugía convencional con márgenes conservadores tiene una tasa de recurrencia de 43% (rango 26-60%).1,9 Esto se explica por el crecimiento excéntrico del tumor Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

205

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

cuando invade el tejido subcutáneo en forma de pseudópodos o tentáculos desde el foco inicial, lo que clínicamente puede pasar desapercibido si no se realizan estudios complementarios de imágenes, como rmn, o un exhaustivo estudio histopatológico de los márgenes quirúrgicos.1,5 Otra opción terapéutica es la resección quirúrgica amplia. Con frecuencia, en la literatura se utiliza el término “márgenes amplios”, pero sin especificar exactamente los centímetros que deben extirparse de tejido sano, éstos varían según distintos autores entre 2 y 5 cm con remoción en bloque tridimensional de piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular.18 En caso de afectación ósea se debe realizar extirpación de periostio y hueso comprometido.5,9 Se hicieron varios estudios con el objetivo de evaluar los márgenes quirúrgicos adecuados para el tratamiento del dfsp. Series de casos tratados con márgenes de 5 cm mostraron recurrencias menores a 5%.16,19,20 Diversos estudios con cirugía convencional con márgenes quirúrgicos de entre 2 y 3 cm han sido publicados, con tasas de recidiva que rondan el 20%.9,16 Por tanto, se observó que a mayor margen quirúrgico realizado, las tasas de recidiva son menores. Por otro lado, obtener márgenes tan amplios no suele ser posible, principalmente cuando el tumor afecta rostro, extremidades, o en casos pediátricos. Asimismo, se debe tener en cuenta que al realizar cirugías más amplias, las complicaciones son más frecuentes, con mayor riesgo de sangrado, infecciones y requerimiento de reconstrucciones más complejas, lo que puede asociarse a defectos cosméticos importantes.1,16 En un trabajo recientemente publicado por Kokkinos et al.,21 se incluyó a 19 pacientes con diagnóstico de dfsp tratados con resección quirúrgica amplia, con márgenes entre 2 y 3 cm sin evidenciar recidivas locales en un periodo de seguimiento de 5-6 años. En su estudio concluyeron que un margen de 2 cm sería adecuado para una resección con márgenes seguros.21 Los márgenes recomendados por las guías del National Comprehensive Cancer Network son de 2 a 4 cm.22 Al tener en cuenta localizaciones especiales, como cabeza y cuello, se observó que tanto el comportamiento del tumor como las tasas de recurrencia local difieren de lo que se presenta en otras ubicaciones. Paradisi et al.18 hicieron una revisión bibliográfica de los dfsp localizados en cabeza y cuello, y aquellos ubicados en el resto del cuerpo. Hallaron una tasa de recidiva posterior a la cirugía convencional de 51.8% de los dfsp situados en cabeza y cuello contra 15.9% en localizaciones distintas de cabeza y cuello. Hersant et al.23 coinciden en que el margen requerido en cabeza y cuello debería ser mayor que en otras localizaciones (3 cm vs. 2.5 cm). DCMQ

206

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

En la tabla 4 se resumen las series de pacientes con tratados con cirugía convencional entre los años 2000 y 2014.12,13,21,24-34

dfsp

Cirugía micrográfica de Mohs La cirugía micrográfica de Mohs (cmm) es la técnica de elección para el tratamiento del dfsp, debido a que evalúa 100% de los márgenes quirúrgicos; de esta forma, permite detectar proyecciones del tumor que de otra manera habrían pasado inadvertidas. Con esta técnica se extirpa la pieza en su totalidad mediante secciones secuenciales horizontales o tangenciales, las muestras se congelan y se tiñen con hematoxilina y eosina.17 El procedimiento se repite hasta obtener los márgenes libres de lesión. El objetivo de esta técnica es estudiar por completo la pieza quirúrgica para evitar las recurrencias locales, al mismo tiempo que se reduce la resección de tejido sano.2,5,9,17,35 La cmm es de gran utilidad principalmente en las localizaciones de alto riesgo, como las lesiones de cabeza y cuello y en la variedad fibrosarcomatosa, ya que un tratamiento inicial inadecuado puede llevar a recidivas locales, lo que aumenta el riesgo de metástasis a distancia.9,16 La cmm modificada, o slow Mohs, fue descrita por Breuninger en 1988.36 En la técnica de slow Mohs no se analizan cortes en congelación, sino que las secciones son embebidas en parafina, para permitir un estudio más preciso de las células grasas y las células fusiformes de la dermis. La desventaja de esta variante es que requiere más tiempo y conlleva mayor costo que la cmm convencional. En un trabajo publicado por Tan et al.37 se aplicó la técnica de slow Mohs en 35 pacientes con dfsp, en los cuales no se presentaron recurrencias locales en 29.5 meses de seguimiento. Asimismo, en dicho estudio se evidenció mayor recurrencia local en dfsp tratados con cmm convencional con respecto a aquellos tratados con slow Mohs. Esa observación se debería a la presencia de pequeños residuos tumorales, los cuales son más difíciles de diferenciar del tejido normal en cortes congelados donde puede alterarse la arquitectura del tejido.2,37 La disposición de las células fusiformes del dfsp que se entrelazan con el tejido al infiltrar la dermis y el tejido subcutáneo, así como la presencia de tejido cicatrizal de biopsias o cirugías previas son factores que pueden dificultar el análisis de cortes por congelación.2 Por tanto, en casos recidivados con tratamientos quirúrgicos previos la técnica de slow Mohs sería de gran utilidad para identificar prolongaciones tumorales inmersas en tejido cicatrizal. Tanto en la cmm convencional como en la técnica modificada se puede realizar inmunomarcación con cd34 para optimizar el diagnóstico.1,2,37 Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

Tabla 4. Estudios con cirugía convencional publicados de 2000 a la actualidad12,13,21,24-34

E studio Bowne et al.

A ño

N úmero de

S eguimiento ( meses )

N úmero de pacientes

T asa de

pacientes

con recurrencia local

recurrencia

M argen quirúrgico

2000

159

56.4

“Resección amplia” (ne)

Stojadinovic et al.24

2000

82.8

>2cm

Joucdar et al.

17.3

5 cm

2001

5 cm

D’Andrea et al.26

2001

102

3 cm

2003

52.8

“Resección amplia” (ne)

Chang et al.28

2004

58.8

16.7

3 cm

2004

52.8

2 cm

D’Andrea et al. Khatri et al.

DuBay et al.

2005

3 cm

2005

218

98.4

3.7

“Resección amplia” (ne)

Monnier et al.

2006

115.2

>3 cm

Monnier et al.

Behbahani et al.

Fiore et al.13

2006

115.2

< 3 cm

Popov et al.32

2007

3 cm

Chien et al.33

2007

180

“Resección amplia” (ne)

Stivala et al.

Kokkinos et al.21 Total: ne:

2012

3-120

“Resección amplia” (ne)

2014

67.2

2-3 cm

846

10.4

no especificado.

Los estudios hechos con cmm y cmm modificada muestran tasas de recurrencias significativamente menores que los trabajos con cirugía convencional. Después de hacer una revisión de la literatura hallamos 51 estudios con series de pacientes tratados con cmm desde el año 1978 hasta la actualidad. De un total de 956 pacientes en los que se realizo cmm, diez presentaron recurrencia local, lo que arroja una tasa de 1.04% de recidiva con esta técnica quirúrgica (tabla 5)2,15,17,18,27,29,37-45,47,48 Es importante evaluar la invasión en profundidad, ya que si bien de rutina suele realizarse la resección hasta la fascia muscular, en varios estudios se observó la presencia de invasión muscular e incluso hueso. En el estudio hecho por Gattoni et al.47 se observó invasión muscular en cuatro de 31 pacientes, mientras que en el trabajo de Snow et al.41 se observó en 29 pacientes con dfsp extensión a la fascia muscular en siete casos, invasión muscular en seis, glándula parótida en tres y hueso en cuatro. La cmm no sólo presenta menores recurrencias en comparación con la cirugía convencional, sino que también permite respetar la mayor cantidad de tejido sano.35 Hancox et al.48 publicaron un estudio en 25 pacientes con diagnóstico de dfsp tratados con slow Mohs, en los cuales no se presentaron recurrencias en 10 años. Se evaluó el tamaño del defecto quirúrgico de haber realizado cirugía Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

convencional con margen de 3 cm comparado con el defecto que obtuvieron con slow Mohs, y se observó que la herida quirúrgica fue 27% menor que si se hubiera hecho cirugía convencional (66.9 cm2 vs. 92.2 cm2).48 Farmacológico La proteína de fusión col1a1-pdgfb se procesa extracelularmente para producir una proteína madura y funcional pdgfb que actúa como un potente mitógeno al unirse a su receptor, el cual posee actividad tirosina-kinasa, y a su vez activa vías de señalización intracelular mediadas por pi3 kinasa y Ras-map kinasas.1,5 Teniendo en cuenta este mecanismo, en 2006 la fda aprobó un inhibidor de tirosina-kinasa para el tratamiento del dfsp: el mesilato de imatinib (Gleevec, Novartis Pharmaceuticals, Basilea, Suiza).1,49,50 El mesilato de imatinib, también denominado sti571, es un inhibidor selectivo de la actividad tirosina quinasa del receptor pdgf, Kit y Abl/Bcc-abl. El mismo fue desarrollado y aprobado por la fda para el tratamiento de la leucemia mielocítica crónica y tumores del estroma gastrointestinal, y posteriormente aprobado para tratar a pacientes adultos con dfsp irresecable, recurrente o metastásico que no sean candidatos a tratamiento quirúrgico.5,49 El imatinib inhibe la actividad de la proteína pdgfb uniéndose al sitio de unión de atp requerido para la autoDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

207

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tabla 5. Estudios con cirugía micrográfica de Mohs2,15,17,18,27,29,37-45,47,48

A utores

N úmero de pacientes

S eguimiento ( meses )

N úmero de pacientes

T asa de

recurrencia

recurrencias

Mikhail y Lynn

1978

> 60

1978

> 60

Peters et al.

1982

Hess et al.

1985

Robinson et al.

1985

Hobbs et al.

1988

15-91

Hobbs y Ratz

1988

Weber et al.

1988

Rockey et al.

1989

Goldberg y Maso

1990

Breuninger et al.

1994

1995

3-105

Gloster et al.

1996

5-96

6.6

García et al.

1996

Dawes et al.

1996

8.3

Ratner et al.

1997

Hass et al.

1998

Hafner et al.

1999

Elgart et al.

2000

Huether et al.

2001

118

3.8

Nouri et al.

2002

4-216

Ah-weng et al.

2002

21-80

Khatri et al.27

2003

Tom et al.

2003

Clayton et al.

2004

Wacker et al.

2004

Snow et al.

208

estudio

Mohs

Parker y Zitelli

DCMQ

A ño del

Sei et al.

2004

DuBay et al.29

2004

Thornton et al.

2005

1-204

Loss y Zeitouni

2005

48-240

Do et al.

2006

Morrison y Lang

2006

Thomas y Wood

2007

González et al.42

2008

1 a 77

Gattoni et al.47

2007

Cecchi et al.

2007

Hafner et al.

2008

1.4

Paradisi et al.18

2008

> 60

Hancox et al.48

2008

100.8

Yu et al.

2008

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

AMALIA MARÍA LUNA Y COLS.

A ño del

A utores

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

N úmero de pacientes

T asa de

recurrencia

recurrencias

39.6

9-168

39.6

29.5

34.8

estudio

N úmero de pacientes

S eguimiento ( meses )

Nelson y Arlette

2008

Love et al.

2009

Meguerditchian et al.

2010

Roh et al.

2010

Tan et al.

2011 2011

Serra-Guillén et al.

2012

> 60

Serra-Guillén et al.45

2013

Chaput et al.2

2014

956

Galimberti et al.

Loghdey et al.

Total ne:

1.3

1.04

no especificado.

fosforilación. Esta unión hace que disminuya la actividad enzimática en las células del dfsp inhibiendo su proliferación. La reducción de la actividad enzimática también induciría la apoptosis de las células tumorales.4,49,51,52 El tratamiento se inicia con dosis de 400 mg/día en ascenso hasta 800 mg/día de acuerdo con la tolerancia al fármaco. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y fatiga. Con menor frecuencia puede producir edemas, vómitos, dolores musculares, rash, diarrea, cefaleas, mielosupresión y toxicidad hepática.49,51,52 En el estudio realizado por McArthur et al.49 en 2005 se administró imatinib 800 mg/día a diez pacientes con diagnóstico de dfsp, de los cuales ocho presentaban enfermedad localmente avanzada, y dos presentaban enfermedad metastásica. Todos los pacientes con enfermedad localmente avanzada tuvieron respuesta parcial (50%) o completa, mientras que no se observó mejoría en los pacientes con metástasis.49 Si bien el imatinib presenta respuesta en dfsp con cambios fibrosarcomatosos, se observó que la duración de la respuesta es menor que en la variante clásica.50 Es importante destacar que previamente a la indicación de esta droga se debe constatar la translocación t(17;22), ya que en pacientes que no presenten la proteína de fusión col1a1-pdgfb no se observa respuesta a la droga.1,9,50 En la literatura se informaron varios casos de dfsp localmente avanzados o metastásicos tratados con imatinib, los cuales se resumen en la tabla 6.49,51-58 El sorafenib (Nexavar, Bayer Healthcare) es una molécula que actúa inhibiendo el B-raf y el factor de crecimiento endotelial vascular (vegf), la cual se utiliza en el tratamiento de sarcomas. Se usó con buena respuesta en Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

dosis de 800 mg/día en el caso de un paciente que presentó recidiva local posterior al tratamiento quirúrgico y sistémico con imatinib.59 Otros inhibidores de tirosina-kinasa, como el pazopanib, se encuentran en estudio para el tratamiento del dfsp.2 Radioterapia El dfsp se considera un tumor radiosensible. Al tratarse de un tumor poco frecuente, no hay estudios prospectivos que evalúen la eficacia y las indicaciones apropiadas de tratamiento adyuvante con radioterapia. Sin embargo, se han publicado varios estudios retrospectivos con series de casos de dfsp tratados con cirugía y radioterapia adyuvante, donde se observaron resultados favorables.60-63 En la bibliografía se presentan tasas de control local de la enfermedad de 80-100% en tratamiento combinado, incluso en pacientes con márgenes positivos o antecedente de recurrencias múltiples. En un estudio realizado por Castle et al.62 se trató con radioterapia y cirugía a 53 pacientes con dfsp. En 13% de los casos la radioterapia fue preoperatoria, y en el 87% restante el tratamiento radiante se realizó en forma posquirúrgica. Durante el seguimiento se observó una tasa de sobrevida libre de enfermedad de 98% a cinco años y 93% a diez años. Las dosis utilizadas fueron de 50 Gy en tratamiento preoperatorio y de 60-66 Gy en radioterapia posquirúrgica. Por tanto, la radioterapia previa a la cirugía en tumores de gran tamaño sería útil en el control local de la enfermedad.62 La combinación de cirugía con radioterapia se considera un tratamiento válido en casos de dfsp recurrentes, tumores de tamaño mayor a 5 cm, márgenes posquirúrgicos positivos, o si el logro de amplios márgenes implicara Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

209

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tabla 6. Tasas de remisión en tratamiento de dfsp con imatinib49,51-58

N úmero de pacientes Maki et al.

Rubin et al.52

E stadio tumoral

D uración de la terapia ( meses )

R espuesta

Metástasis

1 rp 1 transitoria rp Luego ep y me

Metástasis

rp rsc

Mitzutani et al.

Metástasis fs-dfsp

Labropoulos

Metástasis fs-dfsp

McArthur et al.49

8 recurrencia local 2 metástasis

Price et al.54

Recurrencia local

Mehrany et al.55

Recurrencia local

Savoia et al.

Recurrencia local

Wright et al.57

0.75-25

4 rc 5 rp 1 ee rp

rsc Lemm et al.

Llombart et al.

Recurrencia local fs-dfsp

Metástasis recurrencia local

4-12

rp rsc

Han et al.

Local avanzado

Rutkowski et al.

Metástasis

3.5-12

3-7

6-12

9 rc 8 ee 4 ep

Gooskens et al.

Local avanzado

Kerob et al.

Recurrencia local

9 rc

Stacchiotti et al.

Local avanzado Metástasis

Rutkowski et al.

Metástasis fs-dfsp

10 rp 2 ee 3 ep

Total

rc:

respuesta completa; rp: respuesta parcial; ep: enfermedad progresiva; me: muerte por la enfermedad; ee: enfermedad estable; rsc: posterior resolución completa con cirugía convencional.

un defecto funcional o cosmético inaceptable.60-62 Incluso, Sun et al. recomiendan el tratamiento adyuvante con radioterapia en forma sistemática para disminuir la recurrencia local.60 Las comunicaciones bibliográficas de pacientes con dfsp tratados con radioterapia se resumen en la tabla 7.60-62,64,65 Pronóstico El dfsp es un tumor localmente agresivo, con alto riesgo de recurrencias locales posteriores a un tratamiento quiDCMQ

210

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

rúrgico convencional, pero con bajo riesgo de metástasis (1-3%). La diseminación hematógena es rara y las metástasis se localizan preferentemente en pulmón.1 También se han descrito casos en cerebro, hueso y corazón.1,66,67 Más rara aún es la diseminación por vía linfática, por lo que no se considera útil la disección de ganglios linfáticos en forma profiláctica.66 En una revisión de la literatura realizada por Rutgers et al.66 se observó que de 913 casos, sólo 11 de ellos tenían metástasis en ganglios linfáticos regionales. El pronóstico en los casos metastásicos es muy pobre, Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

Tabla 7. Radioterapia y tasas de recidiva en el tratamiento de dfsp60-62,64,65

S eguimiento ( años )

R ecurrencias cirugía convencional

R ecurrencias cirugía + rt

T asa (%)

Haas et al.64

1 a 22

7/21: 33.3%

3/17

17.7

Ballo et al.

1/19

5.3

4.2

9/24: 37.5%

1/10

1.8-15.4

1/10

1-23

2/53

5.1

Sun et al.

Dagan et al.61 Castle et al.

Total

155

siendo resistentes a la quimioterapia, con una sobrevida estimada de dos años desde el diagnóstico de la enfermedad metastásica.67,68 Los casos de dfsp variante fibrosarcomatosa (dfsp-fs) constituyen 3-20% de todos los dfsp y se asocian a mayor riesgo de desarrollo de recidivas y enfermedad metastásica.67 En un estudio recientemente publicado por Liang et al.67 se realizó una revisión de los casos de dfsp-fs en la literatura. Se observó un riesgo de metástasis de 14.4% en la variante fibrosarcomatosa (vs. 1.1% en el dfsp clásico), recurrencia local de 29.8% en dfsp-fs vs. 13.7% en dfsp y riesgo de muerte de 14.7% en dfsp-fs vs. 0.8% en dfsp clásico.67 Otros factores de riesgo de recidiva local del dfsp incluyen un alto índice mitótico, aumento de la celularidad, márgenes <1 mm12, ubicación en cabeza y cuello18 y localización acral68,69 (tabla 8). Las recurrencias locales suelen observarse dentro de los tres años de la primera escisión, aunque también se han descrito recidivas diez años después del primer tratamiento. La US National Comprehensive Cancer Network recomienda un examen clínico total con la inspección del sitio de dfsp primario cada seis a 12 meses, teniendo en cuenta una nueva biopsia de cualquier área sospechosa.22

Conclusiones

El dfsp es un sarcoma cutáneo que si bien raramente metastatiza, presenta gran morbilidad debido a la elevada tasa de recurrencias locales. La cirugía convencional presenta elevados índices de recidiva, y al utilizar márgenes preestablecidos puede ocasionar la resección innecesaria de tejido sano. La cirugía micrográfica de Mohs es la técnica de elección en el tratamiento del dfsp, dado que presenta la menor tasa de recidivas con mayor conservación de tejido sano. Tanto la cmm como la técnica de slow Mohs constituyen la primera indicación en tumores de localización en cabeza y cuello, extremidades y lesiones con recurrencias previas. En tumores de gran tamaño inicialmente inoperables, debe considerarse el tratamiento neoadyuvante con radioterapia o farmacológico con imatinib a fin de reducir el tamaño tumoral. La combinación de cirugía con radioterapia posoperatoria se considera un tratamiento válido en casos de dfsp recurrentes, tumores de tamaño mayor a 5 cm, márgenes posquirúrgicos positivos, o si el logro de amplios márgenes implicara un defecto funcional o cosmético inaceptable.

REFERENCIAS

Tabla 8. Factores pronóstico12,14,23,66-69

F actores pronóstico de recidiva local Variedad fs-dfsp Alto índice mitótico Celularidad aumentada Márgenes microscópicos <1 mm Nestina +++ Localización acral Localización en cabeza y cuello

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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AMALIA MARÍA LUNA Y COLS.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DermatologíaCMQ2015;13(3):214-219

Reacción en cadena de la polimerasa (pcr) y sus aplicaciones en dermatología Polymerase Chain Reaction (pcr) and its Applications in Dermatology Diana Emma Becerril Parra1, Edoardo Torres Guerrero1, Gabriela Moreno Coutiño1, Ana Sylvia Aguilar Sarmiento2, Roberto Arenas Guzmán1 y Rigoberto Hernández Castro3 1 Sección de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 2 Médico pasante de servicio social, Clínica de Melanoma, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México 3 Departamento de Ecología de Agentes Patógenos, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México

RESUMEN

ABSTRACT

pcr

o reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction) es la técnica más comúnmente empleada en biología molecular. La función de la misma es copiar millones de veces una secuencia específica de adn blanco mediante una serie de pasos: desnaturalización, hibridación y extensión. En dermatología y micología, la pcr se ha utilizado para diagnosticar y confirmar la presencia de diferentes agentes infecciosos, como Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, M. leprae, Bartonella henselae; espiroquetas, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi; virus herpes 1 y 2, virus, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes virus humano-8, parásitos como Leshmania spp., Aspergilus spp., Blastomycosis dermatitidis, Cándida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y Paracoccidiomycosis brasiliensis, entre otros. Además la pcr se ha utilizado para analizar y buscar clonalidad de receptor en linfocitos en algunos linfomas cutáneos, la relación de los mismos con diferentes virus, como es el caso virus de Epstein-Barr, en linfomas de células T, B y NK nasal. En genodermatosis ha mostrado ser una excelente herramienta, en ictiosis ligada a X, epidermólisis bulosa de unión, entre otras. Asimismo, en melanoma primario se han detectado mutaciones del gen braf, así como en nevos melanocíticos. P alabras clave : pcr (reacción en cadena de polimerasa), adn (ácido desoxirribonucleico), diagnóstico molecular, rt-pcr (transcripción reversa-pcr), Taq adn polimerasa, pcr en tiempo real, syber Green, Taqman, infecciones, linfomas, genodermatosis, melanoma.

(polymerase chain reaction) has become one of the most commonly employed techniques in molecular biology. Its function is to copy millions of specific targets in the dna sequence through denaturation, primer annealing and extension. In dermatology and mycology pcr has been used for identification of many infectious agents such as Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria, M. leprae, Bartonella henselae; spirochetes Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi; Herpes simplex-1 and 2, Varicella zoster virus, Human herpesvirus-8, Epstein-Barr virus; parasites such as Leishmania spp. Fungus as Aspergillus spp., Blastomyces dermatitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasmosis capsulatum and Paracoccidioidomycosis brasiliensis, among others. Also, pcr is used to analyze and search clonality of lymphocytes in some cutaneous lymphomas, and its relationship with different viruses, such as Epstein-Barr virus in cutaneous T-Cell and B-Cell lymphomas as well as NK nasal Lymphoma. In genodermatosis it has proved to be an excellent tool, useful in showing X-linked ichthyosis, and junctunial epidermolysis bullosa, among others. Also, in primary melanoma it is been used for detection of braf gene mutation, as well as melanocytic nevi. K eywords : pcr (polymerase chain reaction), dna (deoxyribonucleic acid), molecular diagnosis, rt-pcr (reverse transcription-pcr), Taq adn polymerase, real time pcr, syber Green, Taqman, infections, lymphoma, genodermatosis, malignant melanoma.

Antecedentes

lizado por Watson y Crick en 1953, al descifrar la estructura del ácido desoxirribonucleico (adn). Desde entonces existe un gran interés por desarrollar nuevos métodos sensibles, específicos y reproducibles que nos permitan

no de los descubrimientos más importantes de la historia que marcó el inicio de una nueva era en el estudio y conocimiento de los ácidos nucleicos, fue el reaCORRESPONDENCIA

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pcr

Diana Emma Becerril Parra n dianaemma.becerril@gmail.com Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi , CP 14080, Tlalpan, México, D.F. Tel. (0155) 4000 3000

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DIANA EMMA BECERRIL PARRA Y COLS.

estandarizar protocolos experimentales para el estudio del adn.1 En consecuencia, han ido apareciendo diferentes tecnologías. Probablemente la más importante es la reacción en cadena de la polimerasa (pcr, polymerase chain reaction), la cual fue desarrollada por Kary Mullis en 1985, quien en 1993 ganaría el Premio Nobel de Química por su descubrimiento.1,2 Actualmente sabemos que el fundamento de la pcr es copiar millones de veces una secuencia específica de adn blanco, lo cual ha permitido estudiar y manipular mejor el adn, facilitando el establecimiento de protocolos en biología molecular para estudiar y comprender mejor el rol de los genes, tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.

Introducción

En dermatología el diagnóstico molecular de enfermedades infecciosas ha aumentado considerablemente en los últimos años; las técnicas de amplificación de adn han sido de gran utilidad para detectar bacterias, virus, hongos y parásitos asociados a infecciones de transmisión sexual e infecciones intrahospitalarias, particularmente en pacientes inmunocomprometidos y para la resistencia a antibióticos.3 Para comprender el fundamento de la pcr, es importante recordar cuál es la conformación de la molécula de adn, la cual tiene tres componentes principales: un azúcar (desoxirribosa); un grupo fosfato, el cual le da una carga negativa a la cadena de adn, y una base nitrogenada (adenina-timina y guanina-citosina) que es complementaria con la base de otra cadena por puentes de hidrógeno e interacciones hidrofóbicas1 (figura 1). En la pcr el templado son las cadenas de adn que se separan y sirven como moldes para que el adn polimerasa sintetice nuevas cadenas a partir de un blanco específico.1,2

¿Qué es la

pcr ?

La pcr es la técnica más comúnmente empleada en biología molecular para la amplificación del adn,2 en la cual se lleva a cabo una reacción enzimática in vitro que amplifica millones de veces una secuencia específica de adn durante varios ciclos repetidos en los que la secuencia blanco es copiada. Para ello, la reacción aprovecha la actividad de la enzima adn polimerasa, la cual de manera natural sintetiza el adn en las células.

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA

ribonucleico mensajero) a partir de rt-pcr (reverse transcription-pcr). Esta conversión se logra mediante una enzima conocida como transcriptasa reversa, la cual es capaz de convertir adnc a partir de arnm.1 Además se requiere de una enzima que sintetice el adn, ésta es conocida como Taq adn polimerasa, un juego de oligonucleótidos conocidos como primers o cebadores que inician la reacción de síntesis, desoxirribonucleótidos trifosfatados libres (dntps: adenina, timina, citosina, guanina), el ión Mg+ (magnesio) el cual funciona como un cofactor y generalmente es sulfato de magnesio, una solución amortiguadora o buffer y H2O (agua). Todos interactúan para llevar a cabo la reacción a través de una serie de pasos en un termociclador.1 Los termocicladores están diseñados para establecer los cambios y condiciones de temperatura y tiempo necesarios para cada ciclo en la reacción de pcr.1

¿Cuáles son los pasos en la

pcr ?

La pcr se lleva a cabo en tres etapas o ciclos (figura 2): 1. Desnaturalización: en esta etapa las cadenas de adn son calentadas a 95o C durante un tiempo promedio de 20 a 30 segundos, con el objetivo de separar ambas cadenas. Si la cadena de adn contiene gran cantidad de uniones g-c será necesario mayor tiempo, ya que la

Azúcar

Azúcar F

Tiamina Adenina Citocina Guanina

Azúcar

F = Fosfato

¿Qué elementos químicos se necesitan para el procesamiento de una pcr ?

Para llevar a cabo el procesamiento de la reacción es necesario un templado o molde de adn o adnc (adn complementario), este último proviene del arnm (ácido Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

Figura 1. Molécula de adn de doble cadena. Formada por un azúcar, grupo fosfato

y una base nitrogenada que es complementaria con otra cadena (adenina-timina y guanina-citosina).

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

3’ Primer A

Desnaturalización 5’

Hibridación

3’

5’

3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’

5’

Extensión

5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’

3’ Primer B

Secuencia blanco 5’

3’

5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’

Figura 2. Pasos en el ciclo de la pcr.

unión de éstas se hace mediante tres enlaces, uno más que las bases a-t. Al final de esta etapa tendremos las cadenas separadas, las cuales servirán como molde.1 2. Hibridación: en esta etapa participan los primers, los cuales son secuencias de oligonucleótidos que delimitan la secuencia blanco que se quiere amplificar. Actualmente existen programas para diseñar primers con alta especificidad para llevar a cabo este proceso. En la etapa de hibridación los primers se alínean al extremo 3’ de la cadena molde, para lo cual se necesitan dos secuencias diferentes, una denominada forward, o sentido, y otra reverse, o antisentido. Para que esto suceda es necesario que el termociclador alcance una temperatura entre 50-60o C, generalmente se necesitan 30 segundos en este ciclo.1 3. Extensión: en esta etapa se necesita una enzima con la función de adn polimerasa, la cual se encargará de la catálisis de la reacción, sintetizando nuevas cadenas de adn a partir de una cadena molde. La enzima más usada es la Taq adn polimerasa, con capacidad de soportar temperaturas muy altas. Proviene de una bacteria termófila llamada Thermophilus aquaticus. Existen otras enzimas, como la Vent, que se obtiene de la bacteria Thermococcus litoralis. En la etapa de extensión la Taq polimerasa actúa sobre el complejo templado-primers a una temperatura óptima de 72o C, y a una velocidad muy rápida agrega los desoxirribonucleótidos libres (dntp’s) complementarios, creando así las cadenas completas de adn. Los dntp’s son las bases nitrogenadas que normalmente se utilizan a una concentración DCMQ

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entre 0.2 a 1.0 mM, para obtener un producto de amplificación de 1 000 pb se requiere de un minuto. 1,4 Al final de cada ciclo se habrán duplicado dos cadenas de adn a partir de una, y de esta forma la replicación de una cadena blanco por cada ciclo se realiza de manera exponencial y logarítmica.

¿Cómo se analiza el producto de amplificación?

Al final del proceso de la pcr, es necesario realizar la interpretación del producto obtenido de la replicación y copia de la cadena molde de adn. La manera tradicional de hacerlo es usando electroforesis, con la cual es posible visualizar los amplicones o bandas en un campo electromagnético,1,2 La electroforesis consiste en la separación de moléculas en un campo electromagnético, en este caso de ácidos nucleicos, en los cuales el grupo fosfato les proporciona carga negativa. Se emplea una fuente de energía con un polo positivo y otro negativo, y un gel de agarosa en un búffer. Además se agrega bromuro de etidio, esta última molécula se intercala en las cadenas de adn, y cuando éste es estimulado por la luz uv emite una señal, lo cual permite visualizarlo. Al momento de vaciar nuestra muestra sobre el gel, los ácidos nucleicos migran hacia el polo positivo, formando bandas o amplicones. Cuando nuestra muestra es corrida en el gel, éstos deben ser cargados juntos con un marcador de peso molecular que contenga un número determinado de segmentos de adn conocidos, que funciona como control para facilitar la identificación de nuestras bandas o amplicones, así como su tamaño y peso molecular.1 Después de todo esto, se termina el proceso con una foto digital del gel de agarosa expuesto a la luz uv y un procesador de imagen se encargará de analizar las bandas.1,5 pcr

en tiempo real

Con la intención de mejorar la técnica de pcr, los investigadores han realizado modificaciones a la técnica original para ofrecer una tecnología más innovadora. La pcr en tiempo real ofrece una gran ventaja con respecto a la versión tradicional, pues usa un sistema cuantitativo, a diferencia de la técnica usual en la que el análisis de los datos se hace de manera cualitativa.1 En 1992, Higuchi et al. fueron los primeros en realizar pcr en tiempo real. Lo que hicieron fue videograbar en tiempo real la incorporación de bromuro de etidio al adn durante cada ciclo de pcr bajo el estímulo de la luz uv.1,6 En la actualidad, el objetivo de la pcr en tiempo real es detectar y cuantificar secuencias específicas de adn mediante el uso de reporteros fluorescentes. La principal diferencia con la técnica original radica en la forma en que se detectan y analizan Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

DIANA EMMA BECERRIL PARRA Y COLS.

los productos de la amplificación; con esto se ha logrado una mayor sensibilidad, especificidad y eficiencia.1,6,7 Los ingredientes químicos se venden en una solución “Master mix”, el cual contiene los mismos que la técnica usual, más un sistema reportero de fluorescencia. Estos reporteros se clasifican en específicos y no específicos. El reportero de fluorescencia no específico más usado es syber Green, el cual tiene afinidad por el adn de doble cadena, por lo que se intercala en el mismo y al ser oxidado mediante una longitud de onda de 480 nm genera fluorescencia que es captada en la etapa de extensión de cada ciclo.8 Los métodos específicos siguen el principio conocido como “transferencia de energía de resonancia fluorescente” (fret, por sus siglas en inglés). Este método transfiere energía a un receptor, o “quencher”, y se puede llevar a cabo por hidrólisis o hibridación. Taqman es el método más usado por hidrólisis, donde al activarse la enzima con función de adn polimerasa rompe la unión entre fret-quencher produciendo fluorescencia, esto lo hace un método muy específico.9 El método por hibridación consiste en una sonda con un reportero de fluorescencia unido a un aceptor fluorescente; en la etapa de hibridación esta sonda se une a la cadena molde de adn y es excitada emitiendo fluorescencia al aceptor. Las más usadas son la sonda molecular tipo “Beacons”.10 El paso final es la captura de señal de emisión de fluorescencia, la cual se realiza mediante un filtro que permite el paso de una longitud de onda que llega a un fotodetector, y esta información se captura en un software que genera una gráfica de amplificación en la que se observa el número de ciclos y la cantidad de fluorescencia.1

Aplicaciones en dermatología

En dermatología, la pcr se usa para detectar el adn de diferentes agentes infecciosos, como bacterias, espiroquetas, virus, parásitos y hongos (tabla 1), incluidas las infecciones latentes. También es útil en cuanto a resistencia a antibióticos, diagnóstico de genodermatosis y mutaciones genéticas en cáncer de piel.3,11 La tuberculosis cutánea muestra una gran variabilidad de presentaciones clínicas, lo que hace difícil su diagnóstico y diferenciación con otras enfermedades granulomatosas que en la histopatología presentan similitudes, como es el caso de la sarcoidosis.12 Además, las tinciones como Ziehl-Neelsen no distinguen entre bacilos ácido-alcohol resistentes y los cultivos en medio de Löwenstein-Jensen presentan un crecimiento lento, de entre seis y ocho semanas.12 Por tanto, la fda ha aprobado el uso de la pcr para detección de adn de M. tuberculosis presente en tracto respiratorio y no respiratorio.3,11 Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA

Las micobacterias atípicas son patógenos oportunistas que pueden causar una infección cutánea a partir de una inoculación asociada a un procedimiento quirúrgico, un traumatismo o bien por vía hematógena. Del mismo modo que con la tuberculosis, el cultivo o la biopsia de tejido no proporciona información acerca del tipo de micobateria causal, por lo que en la actualidad el diagnóstico suele realizarse por medio de esta técnica.12 Para la detección de Mycobacterium leprae, la técnica puede realizarse incluso en aquellos quienes ya han

Tabla 1. Agentes patógenos identificados con pcr en dermatología. Aprobados por la fda* Bacterias • Mycobacterium tuberculosis* • M. leprae • M. ulcerans • Bartonella henselae • R. prowazekii • Rickettsia rickettsii Espiroquetas • Borrelia burgdorferi • Treponema pallidum Virus • Virus herpes simple-1 y 2 • Virus de varicela zoster • Virus Epstein-Barr • Herpes virus humano 8 • Virus de papiloma humano • vih cuantitativo y cualitativo* • Virus de hepatitis C* • Parvovirus B19 Parásitos • Leshmania spp. Micosis • Candida albicans • C. dubliniensis • C. tropicalis • C. parapsilosis • Coccidiodes immitis • Histoplasma capsulatum • Sporothrix complex • Cryptococcus neoformans • Aspergillus fumigatus • A. versicolor • A. flavus • Blastomyces dermatidis • Hortaea werneckii • Malassezia spp. • Dermatofitos

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

recibido tratamiento. La técnica de pcr ha mostrado una sensibilidad entre 34 y 80% en pacientes con lepra paucibacilar y de 100% en enfermos con lepra multibacilar, así como una especificidad de 100%.12 Sin embargo, estos estudios sugieren que la presencia de adn no muestra correlación con actividad de la enfermedad.3,12 La fda también ha aprobado el uso de pcr para identificar otras bacterias, como Bartonella henselae, la cual causa la enfermedad por arañazo de gato. En pacientes inmunocomprometidos Bartonella puede ser un organismo oportunista, en estos casos el diagnóstico diferencial con otros tumores suele ser difícil, sin embargo, la pcr hace un diagnóstico preciso de esta enfermedad que se conoce como angiomatosis bacilar, pudiendo diferenciarla del sarcoma de Kaposi sin necesidad de esperar el resultado de un estudio histológico.3 El eritema crónico migrans se presenta en 50 a 83% como manifestación clínica temprana en la enfermedad de Lyme, la cual es causada por Borrelia burgdorferi.12 El estudio de histopatología no suele ser específico, y las espiroquetas únicamente se pueden observar con tinciones de plata en 40% de los casos. Los cultivos para Borrelia burgdorferi muestran una sensibilidad entre 30 y 70% de los casos. En estas situaciones la pcr ha mostrado una sensibilidad diagnóstica de 44 a 90% en biopsias de pacientes con eritema crónico migrans.12 Se han hecho otros estudios en los que mediante pcr se ha tratado de detectar adn de especies de Borrelia en relación con diferentes condiciones inflamatorias en dermatología, como morfea y liquen escleroso y atrófico.3 El diagnóstico de la sífilis puede ser complicado. Es posible que la espiroqueta Treponema pallidum sea difícil de observar en biopsias, aun teñidas con técnicas especiales, y las pruebas serológicas tienen varias limitaciones. En estas circunstancias, la pcr suele ser de gran utilidad, y se emplea para identificar la espiroqueta en sífilis secundaria y terciaria.3,12 El uso de pcr también se ha utilizado para identificar virus de la familia Herpesviridae, como el virus del herpes simple 1 y 2 (hsv), virus de la varicela zoster (vvz) y citomegalovirus (cmv), en biopsias de tejido, líquido de ampollas, incluso saliva y líquido cefalorraquídeo.3,12 También se ha usado para confirmar asociaciones entre hsv y enfermedades dermatológicas, como eccema herpético y eritema multiforme.12 La ventaja de utilizar pcr para el diagnóstico de hsv radica en la posibilidad de dar un tratamiento temprano a pacientes en los que existe duda diagnóstica. La detección del herpes virus 8 (hhv-8) para el diagnóstico de sarcoma de Kaposi es de gran utilidad.3 DCMQ

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Asimismo, la pcr se ha utilizado para detectar virus del papiloma humano (hpv) en cáncer de piel no melanoma, epidermodisplasia verruciforme, carcinoma verrugoso asociado a hpv-6 y hpv-11.3,12 Incluso se ha detectado hpv-5 asociado a lesiones premalignas y carcinoma espinocelular en pacientes con antecedente de trasplante de riñón.3 La fda aprobó el uso de pcr para cuantificar la carga viral en pacientes con vih, puesto que el monitoreo de la misma servirá para validar el inicio o modificaciones en el tratamiento, así como el pronóstico.3 Además, en estos pacientes también está aprobado realizar una detección cuantitativa y cualitativa de virus de la Hepatitis C, principalmente en aquellos en los que se emplean tratamientos como interferón-α y ribavirina.3 Otros virus que se pueden detectar con pcr incluyen el parvovirus B19 en lesiones cutáneas.3 La leishmaniasis es una infección causada por un protozoario, con diferentes espectros de presentación: cutánea, mucocutánea y visceral, lo cual depende de la especie, agente causal, grado de respuesta inmune del hospedero y localización geográfica. El diagnóstico suele realizarse por medio de un frotis que es teñido con Giemsa o Wright, o con estudio de histopatología en el que se observan los amastigotes intracelulares; sin embargo, en más de 47% no suelen observarse, por lo que la pcr resulta muy útil, pues además puede identificar la especie con una especificidad de casi 100 por ciento.12 En micología, el uso de pcr se utiliza para confirmar y diagnosticar la especie patógena cuando los cultivos no están disponibles o se requiere rapidez en el diagnóstico. Entre los más frecuentes se encuentran Aspergilus spp., Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis12 tanto en enfermedades puramente cutáneas como en diseminadas. En linfomas cutáneos la pcr se utiliza para analizar y buscar clonalidad de receptor de linfocitos T. Además se ha usado para buscar la relación de algunos linfomas cutáneos con agentes infecciosos, como htlv-1 en linfoma de células T del adulto, virus de Epstein-Barr en linfomas de células T, células B, y NK nasal; Borrelia burgforferi en linfocitoma cutis y en más de 20% en linfomas de células B de zona marginal.12,13 En el estudio de las genodermatosis la pcr ha mostrado ser una herramienta diagnóstica desde hace dos décadas, facilitando un diagnóstico temprano e incluso prenatal. Se ha demostrado su utilidad en ictiosis ligada a X, epidermólisis bulosa de unión, entre otras.13 En el campo de la oncología, los estudios por medio de pcr aplicados a los cánceres de piel han permitido idenVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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tificar una mutación del gen braf en lesiones melanocíticas, la cual se ha encontrado hasta en 60 a 80% en nevos melanocíticos y en más de 30% en melanoma primario, con excepción del nevo de Spitz, en el cual no se ha identificado mutación de braf.13

Conclusión

La fda ha aprobado el uso de la pcr en la identificación de Mycobacterium tuberculosis, virus de hepatitis C y la cuantificación de la carga viral en vih. En dermatología, la reacción en cadena de la polimerasa muestra gran sensibilidad y especificidad para identificar numerosos agentes infecciosos. La técnica molecular se ha empleado también en nuestro campo para estudiar linfomas cutáneos, para el diagnóstico de genodermatosis y algunas mutaciones en cáncer de piel. Aun con todo esto, existen algunas limitaciones, como el costo, la necesidad de personal y equipo especializado tanto en el desarrollo de la misma como en la interpretación de los resultados. Sin embargo, es importante que el médico dermatólogo conozca los principios de la técnica de la pcr, su utilidad y aplicaciones como herramienta diagnóstica y pronóstica en nuestra área.

Glosario de términos y abreviaturas utilizadas pcr:

reacción en cadena de polimerasa ácido desoxirribonucleico adnc: ácido desoxirribonucleico complementario, a partir del cual se realiza copia del segmento de adn arnm: ácido ribonucleico mensajero rt-pcr: transcriptasa reversa-reacción en cadena de polimerasa Taq adn polimerasa: enzima con actividad de adn polimerasa proveniente de bacteria termófila Thermophilus aquaticus, encargada de sintetizar adn dntps: desoxirribonucleótidos libres (adenina-timina, guanina-citosina) Primers: oligonucleótidos que delimitan la secuencia blanco que se quiere amplificar Amplicones: bandas determinadas por peso y tamaño molecular de adn en la electroforesis luv: luz ultravioleta syber Green: reportero de fluorescencia no específico más utilizado en la pcr en tiempo real fret: por sus siglas en inglés, transferencia de energía de resonancia fluorescente Quencher: aceptor de energía a partir de fret adn:

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REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA

Taqman: método específico utilizado en pcr en tiempo real, el cual funciona al activarse la enzima con función de adn polimerasa, mediante hidrólisis se rompe la unión entre fret-quencher produciendo fluorescencia Sondas moleculares tipo Beacons: método específico que funciona por hibridación, produce fluorescencia en pcr en tiempo real fda: por sus siglas en inglés, Food and Drug Administration hsv: Herpes virus simple cmv: citomegalovirus hpv: virus de papiloma humano vih: virus de inmunodeficiencia humana htlv-1: virus linfotrópico humano de células T tipo 1

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

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Dermatosis paraneoplásicas Paraneoplastic Dermatoses Juana Irma Garza Chapa1 y Jorge Ocampo Candiani2 1 Residente de dermatología 2 Jefe del Departamento de Dermatología Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl.

RESUMEN

ABSTRACT

Las dermatosis paraneoplásicas son un grupo heterogéneo de manifestaciones cutáneas que representan el efecto a distancia que puede ejercer una neoplasia. Ocupan el segundo lugar en frecuencia de los síndromes paraneoplásicos en general. Las dermatosis paraneoplásicas pueden presentarse como el primer signo de malignidad o bien representar una recurrencia de la misma, por lo que su diagnóstico oportuno puede contribuir a una detección temprana de la neoplasia, lo cual se traduce en mejor pronóstico para el paciente. Se han descrito más de 30 dermatosis paraneoplásicas, y la probabilidad de asociarse a una neoplasia maligna puede ser alta, moderada o baja. Las dermatosis que se han asociado en mayor medida con malignidad son la acroqueratosis paraneoplásica, la hipertricosis lanuginosa adquirida, el eritema gyratum repens y el pénfigo paraneoplásico, que se describen a continuación, además de la ictiosis paraneoplásica. P alabras clave : dermatosis paraneoplásicas, síndromes paraneoplásicos, acroqueratosis, hipertricosis lanuginosa adquirida, eritema gyratum repens, pénfigo paraneoplásico, ictiosis.

Paraneoplasic dermatoses consist of a heterogeneous group of clinical cutaneous manifestations representing the distant effect caused by a malignat neoplasm. They represent the second most common paraneoplastic syndrome. Cutaneous paraneoplasic dermatoses can present as the first sign of malignancy, even years before diagnosis of malignant neoplasm, or they can herald the recurrence. Their correct diagnosis can contribute to achieve early detection of malignancy and thus a better prognosis. More than 30 paraneoplastic dermatoses have been described, and the probability to be associated with a malignancy can be high, intermediate and low. The top dermatoses that have been most associated with malignant neoplasm are: paraneoplasic acroqueratosis, acquired hypertrichosis lanuginosa, eritema gyratum repens and paraneoplastic pemphigus, which are described in this article, as well as paraneoplastic icthyosis. K eywords : paraneoplasic dermatoses, Cutaneous paraneoplastic syndrome, paraneoplasic acroqueratosis, acquired hypertrichosis lanuginosa, eritema gyratum repens, paraneoplastic pemphigus, paraneoplastic icthyosis.

Introducción

entre 7 y 15% de los pacientes con cáncer presentarán un spc al inicio de su enfermedad de cualquier tipo, mientras que hasta 50% de los pacientes mostrarán algún síndrome paraneoplásico en el transcurso de su enfermedad.4 Las dermatosis paraneoplásicas consisten en un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas que aparecen como manifestación de los efectos a distancia que puede ejercer una neoplasia.2,5 Hasta ahora se han descrito más de 30 síndromes paraneoplásicos cutáneos (spc).4 Los

a piel desempeña un rol crítico para detectar diversas enfermedades internas, en las que las neoplasias malignas no son la excepción.1 Ocasionalmente, en ella se puede observar el primer signo de malignidad, ya sea en forma de metástasis, por involucramiento directo de la piel por la neoplasia o bien en forma de síndromes cutáneos paraneoplásicos (spc), también llamados dermatosis paraneoplásicas (dpn).1-4 Se estima que aproximadamente

CORRESPONDENCIA

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Jorge Ocampo Candiani n jocampo2000@yahoo.com Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl , Servicio de Dermatología, Piso 3 del Edificio de Consulta Externa ii , Av. Madero y Gonzalitos s/n. Col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, N.L. Teléfono: (81) 8348 9846

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JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. spc ocupan la segunda manifestación paraneoplásica en frecuencia, y sólo son superados por las enfermedades paraneoplásicas endocrinológicas.2 La presentación varía ampliamente: desde como signo inicial de una neoplasia desconocida, preceder al diagnóstico de la neoplasia, ocurrir tardíamente en el curso de la enfermedad o constituir el primer signo de recurrencia.4 Los criterios para identificar una dpn fueron establecidos por Curth en 1976. Actualmente se conocen criterios mayores y menores, que se describen en la tabla 1.6 Actualmente basta con que se cumplan los criterios mayores para establecer su diagnóstico. A la fecha se han descrito más de 30 dpn; sin embargo, la asociación entre dpn y neoplasias malignas no siempre es directa, de manera que las dermatosis paraneoplásicas pueden clasificarse de acuerdo con si tienen una alta, moderada o baja probabilidad de asociarse a una neoplasia maligna. Por su mayor asociación con neoplasias malignas, a continuación se describen la acroqueratosis paraneoplásica, la hipertricosis lanuginosa adquirida, el eritema gyratum repens y el pénfigo paraneoplásico, además de la ictiosis adquirida.2,3

Acroqueratosis paraneoplásica

La acroqueratosis paraneoplásica o síndrome de Basex (sb) fue descrito por primera vez en 1965 por Basex en un paciente con cáncer del seno piriforme. Hasta ahora en la literatura se han reportado 140 casos, todos ellos en hombres caucásicos y mayores a 40 años. En 100% de los casos se ha asociado con una neoplasia maligna.7-9 En general el sb se presenta como lesiones cutáneas psoriasiformes representadas como placas eritemato-violáceas descamativas simétricas de predominio acral, en orejas, nariz, mejillas y partes distales de las extremidades.8,9 Involucra el lecho ungueal en más de 75% de los casos ocasionando distrofia ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis y/o pigmentación amarillenta.6,9 En la histopatología se puede apreciar hiperqueratosis, paraqueratosis focal, acantosis, necrosis aislada de queratinocitos e infiltrado inflamatorio linfohistiocítico perivascular.5-7 Actualmente se desconoce la fisiopatología, pero se sospecha de un mecanismo inmunológico caracterizado por la reacción cruzada entre los anticuerpos contra el tumor y los antígenos en la membrana basal y epidermis. Se han encontrado depósitos de inmunoglobulinas de tipo iga, igg, igm así como de complemento (c3) en la membrana basal. También se ha asociado con una secreción por el tumor de factor transformador de crecimiento, hipovitaminosis y susceptibilidad genética hla-a3 y hla b8.6,9 Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS

Tabla 1. Postulados de Curth 1. Criterios mayores: a. Comienzo simultáneo de la neoplasia y la dermatosis b. Evolución paralela de las dos afecciones 2. Criterios menores: a. Asociación estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas y el tipo de neoplasia b. Una malignidad uniforme, es decir, un mismo tipo de tumor debe provocar una misma manifestación cutánea c. Rareza en el tipo de patología cutánea. Los procesos muy frecuentes quedan eliminados porque su elevada prevalencia puede hacer que sean meramente coincidentes

Las neoplasias que más se asocian a sb son del tipo carcinoma espinocelular, principalmente del tracto respiratorio y digestivo superior.8,9 En un estudio realizado por Bolognia et al. se reportó asociación con las siguientes neoplasias: en 55% de los casos con cáncer de orofaringe y laringe, 17.7% cáncer de pulmón, 16% presentaron cáncer de origen desconocido, 16% esófago, 10.6% próstata y casos aislados de carcinoma de hígado, estómago, timo, útero, vulva y mo. Estos autores también encontraron que en 67% de los casos con sb los hallazgos cutáneos precedieron al diagnóstico de malignidad en un promedio de 11 meses.8 Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la psoriasis de inicio tardío, eccema recalcitrante, micosis fungoide e infecciones micóticas. El tratamiento para estos pacientes consiste en tratar neoplasia de base, presentando mejoría de la dermatosis en 90-95% de los casos.1,7 Se han reportado algunos casos de pacientes tratados con esteroides tópicos y sistémicos, etretinato, ácido salicílico, análogos de la vitamina D tópicos y puva con resultados variables.8,9 Su reaparición indica recurrencia de la neoplasia.7

Hipertricosis lanuginosa adquirida

La hipertricosis lanuginosa adquirida (hla) fue descrita por primera vez en 1865 en una paciente con cáncer de mama.10,11 Existen alrededor de 60 casos descritos en la literatura, en los que predominan mujeres entre 40 y 70 años y tiene una alta asociación con malignidad.3,6 Se caracteriza por un desarrollo abrupto de lanugo, que consiste en pelos delgados, no pigmentados, de predominio en la cara, la nariz y las orejas, pero pueden extenderse hacia el tronco, las axilas y las extremidades (figura 1). No se presenta en palmas, plantas y genitales.10 Se asocia con otras alteraciones como estomatitis, glositis, hipertrofia de lengua y alteraciones del gusto,7 además Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Figura 1. Hipertricosis lanuginosa adquirida.

de síntomas generales como pérdida de peso, diarrea y adenopatías.3,4 La histología se caracteriza por pelos pequeños implantados horizontalmente o de forma paralela a la epidermis. Los folículos se encuentran rodeados de pequeños mantos que representan conductos sebáceos inmaduros.5 La fisiopatología es desconocida, pero se ha encontrado asociación con un factor de crecimiento secretado por el tumor.3,4,6 Usualmente esta dpn aparece tardíamente, cuando el tumor ya es metastásico, pero existen reportes de que puede aparecer hasta dos años y medio antes del diagnóstico de la neoplasia o hasta cinco años después.3,7 Se considera un indicador de mal pronóstico, y se da una supervivencia de tres años después del diagnóstico.3 En mujeres se asocia con neoplasias de colon, pulmón y mama, mientras que en hombres se relaciona con neoplasias de pulmón y colon.11 Se han reportado casos aislados de otras neoplasias de útero, vesícula biliar y páncreas.5,6,11 El diagnóstico diferencial de hla paraneoplásica se debe realizar con el hirsutismo, la hipertricosis por medicamentos o la asociada a enfermedades sistémicas. El tratamiento consiste en la electrólisis, depilación o rasurado.3,6

Eritema gyratum repens

Gammel lo describió en 1952 en una paciente con cáncer de mama metastásico. Está muy asociado con malignidad en más de 80% de los casos.3,7,12 Tiende a afectar mayormente a hombres en relación 2:1, con una edad promedio de 63 años.7 Se caracteriza por lesiones máculo-eritematosas concéntricas sobreelevadas, separadas por áreas de piel sana, en forma de bandas, acompañadas de fenómenos descamativos, que se van desplazando hasta 1 cm por día.3,10,13 DCMQ

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Afectan sobre todo el tronco, pero también pueden aparecer en la piel en toda su extensión, aunque nunca en palmas y plantas. Son típicamente pruriginosas.12 En la histopatología se observan hiperqueratosis leve a moderada, paraqueratosis, espongiosis e infiltrado linfocítico perivascular.5,12 El mecanismo fisiopatológico es desconocido, sin embargo, se sospecha de un mecanismo inmunológico por una reacción cruzada con antígenos de la membrana basal y la epidermis.12 Existen reportes de depósitos granulares de igg y c3 encontrados en la membrana basal, pero éstos resultados no han sido hallazgos constantes.12 Los síntomas cutáneos pueden preceder, acompañar o presentarse después de haber diagnosticado la neoplasia. En una revisión de casos se encontró que en 80% el eritema precedió el diagnóstico de cáncer en un promedio de nueve meses, y 84% estaban asociados a malignidad.1 Solamente se ha reportado en caucásicos. Se asocia con cáncer broncogénico en 32% de los casos, esófago 8%, mama 6% y primario desconocido 6%. También se ha informado su asociación con cáncer cervicouterino, gástrico, de vejiga, próstata y el mieloma múltiple, entre otros.3,6,12 El egr se debe diferenciar del eritema anular centrífugo y del eritema crónico migratorio; existe una variedad de egr benigno asociado con tuberculosis, calcinosis y síndrome de crest. Sin embargo, todos aquellos pacientes que desarrollen el cuadro eruptivo deben asumirse como una neoplasia subyacente y realizar un chequeo exhaustivo.3,5,12 De acuerdo con informes de casos, en general la resección de la neoplasia produce la resolución completa en un lapso de seis semanas. En ciertos casos se han usado esteroides sistémicos o tópicos, teniendo éxito limitado; también se ha utilizado vitamina A, azatioprina y antihistamínicos.3,7,12

Pénfigo paraneoplásico

El pénfigo paraneoplásico (pp) es una entidad relativamente nueva que responde a la definición de dermatosis paraneoplásica, fue descrito en 1990 por Anhalt et al.14,15 Se ha encontrado sobre todo en hombres de 45 a 70 años. En dos tercios de los casos la neoplasia se identificó antes de la aparición de la dermatosis.15 Se caracteriza por una erupción mucocutánea polimorfa, con afección de la mucosa oral en 100% de los pacientes, siendo éste el primer signo en aparecer en casi la mitad de los casos.15,16 Las lesiones cutáneas pueden presentarse de manera polimorfa y se han descrito cinco variantes clínicas de presentación: tipo pénfigo vulgar, tipo eritema multiforme, tipo penfigoide ampolloso, tipo enfermedad de injerto contra huésped y tipo liquen plaVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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no.16-19 Estos patrones morfológicos de afección cutánea pueden presentarse de manera concomitante en el mismo paciente o cambiar durante el curso de la enfermedad17 (figura 2). Usualmente la localización de las lesiones es en tronco y extremidades proximales, también es frecuente la afectación palmo-plantar y la parioniquia o perionixis. La conjuntiva puede verse afectada en dos terceras partes de

DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS

los pacientes, así como el área genital, además de presentar afección de mucosa esofágica, nasofaríngea, vaginal, labial y perianal.15,19 Anhalt et al. describieron los primeros criterios diagnósticos que posteriormente fueron revisados por Camisa y Helm, quienes los dividieron en mayores y menores (tabla 2); para realizar el diagnóstico de pp se requiere de los tres criterios mayores o de dos mayores y dos menores.14,20 Se cataloga como un proceso autoinmune que involucra respuesta humoral y celular, mediado por autoanticuerpos de tipo igg dirigidos contra moléculas de adhesión celular de la epidermis, que ocasionan apoptosis de las células basales lo que a su vez provoca hendiduras epiteliales. Se cree que los anticuerpos son dirigidos contra el tumor y manifiestan reactividad cruzada contra varias proteínas epidérmicas.19 El marcador serológico clave es la presencia de anticuerpos antiplakina: periplakina, envoplakia, desmoplakina i y desmogleína i principalmente.5,15 también se encuentran anticuerpos dirigidos contra desmogleína 3 y 1, los cuales se cree que juegan un rol en las etapas iniciales del desarrollo del pénfigo paraneoplásico.16 Sin embargo no es exclusivo de la piel, ya que también se han identificado depósitos de autoanticuerpos en otros tejidos y epitelios, por ejemplo en epitelio de vías aéreas superiores, riñón, vejiga urinaria, músculo liso y estriado.16,19 Se asocia principalmente con neoplasias hematológicas; en una revisión de 163 casos de pacientes con pénfigo paraneoplásico realizada por Kaplan et al., la gran mayoría (84%) de los casos correspondieron a neoplasias o desórdenes hematológicos, como linfoma no Hodgkin (38.6%) y leucemia linfocítica crónica (18.4%), también con enfermedad de Castleman (18.4%), macroglobulinemia de Waldenstrom (6%) y timoma (6 por ciento).17

Tabla 2. Criterios diagnósticos de pénfigo paraneoplásico 1. Criterios mayores: a. Erupción cutánea polimorfa b. Neoplasia interna concurrente c. Anticuerpos séricos con un patrón de inmunoprecipitación específico 2. Criterios menores: a. Evidencia histológica de acantolisis b. IF directa demostrando depósitos intracelulares y en membrana basal c. IF indirecta positiva en epitelio vesical de rata

Figura 2. Pénfigo paraneoplásico

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*Diagnóstico: 3 criterios mayores o 2 mayores más 2 menores Tomado de Ehrst et al. Curr Prob in Surg 2010; 47(5):384-445.

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En cuanto a su relación con neoplasias no hematológicas, éstas representaron 16% de los casos, entre ellos se encontraron los carcinomas de origen epitelial en 8.6% de los casos, seguidos por los sarcomas de origen mesenquimatoso (6%) y se encontró un caso relacionado con melanoma maligno.17 Los casos de carcinomas fueron sobre todo adenocarcinomas, algunos espinocarcinomas y un carcinoma broncogénico, mientras que los casos de sarcomas fueron dados por leiomiosarcoma, liposarcoma, tumor maligno de la vaina nerviosa, sarcoma poco diferenciado, sarcoma de células reticulares, sarcoma de células dendríticas y tumor inflamatorio miofibroblástico. En niños y adolescentes se asocia, en primer lugar, con enfermedad de Castleman.15,17 En cuanto a la histopatología, es variable dependiendo del espectro de presentación clínica, pero existen algunos hallazgos característicos como acantolisis, formación de ampollas intraepidérmicas y dermatitis de interfaz, además de hendiduras con queratinocitos necróticos dispersos.15,16 En la inmunofluorescencia directa de la piel y mucosas perilesional se pueden observar tres patrones de presentación: lineal de igg y c3 a lo largo de la unión dermoepidérmica (tipo penfigoide), con depósitos intercelulares de igg y c3 (tipo pénfigo) o una combinación de ellos.5,15,21 En la if indirecta el suero del paciente reacciona con epitelio simple, transicional y columnar, además de con epitelio estratificado escamoso.21 En la inmunoprecipitación los anticuerpos reaccionan con proteínas intracelulares de la familia de genes de plakinas, entre ellas se encuentran la plectina (>400 kd), la desmoplakina i (250 kd), el antígeno del penfigoide ampolloso 1 (230 kd), envoplakina, desmoplakina ii (210 kd), periplakina (190 kd) y un polipéptido no identificado de 170 kd. También se han reportado autoanticuerpos contra la desmogleina 3 y 1.19 De entre los hallazgos anteriores, la asociación con una neoplasia linfoide la if indirecta positiva en vejiga de rata y la detección de envoplakina (210 kd) y/o periplakina (190 kd) en la inmunoprecipitación son los más sensibles y específicos para el diagnóstico de pénfigo paraneoplásico.16 En el diagnóstico diferencial se deben descartar el pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Jonhson.22 El manejo aún no está bien establecido, pero en general se inicia con el tratamiento de la neoplasia subyacente y con corticoesteroides sistémicos en dosis altas, aunque típicamente es refractario a tratamiento, sobre todo las lesiones orales.13,16 Otros tratamientos que se han utilizado se basan en la combinación de dosis elevadas de prednisona y otros inmunosupresores, como ciclosporina, cicloDCMQ

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fosfamida o azatioprina, induciendo resultados variables. También es posible usar inmunoglobulina iv, y son prometedoras nuevas drogas con blanco en linfocitos B y T, entre ellas rituximab, daclizumab y alemtuzumab.13,15,16 Esta afección se considera un indicador de mal pronóstico, ya que 90% de los pacientes morirán en los dos años posteriores al diagnóstico, generalmente por sobreinfecciones e insuficiencia respiratoria secundaria a bronquiolitis obliterante.4,16 Debido a sus características que lo diferencian del pénfigo vulgar y del pénfigo foliáceo, así como su diverso espectro de presentación clínico-patológica, Nguyen et al. proponen el término “síndrome autoinmune multiorgánico paraneoplásico” para englobar y describir de una mejor manera esta enfermedad.19

Xantogranuloma necrobiótico

El xantogranuloma necrobiótico (xgn) fue descrito en 1980 por Kossard y Winkelmann; actualmente se reportan 110 casos en la literatura. La presentación clínica corresponde a un infiltrado de histiocitos, caracterizado por múltiples pápulas induradas rojo-amarillentas y nódulos subcutáneos, que pueden coalescer para formar grandes placas que tienden a ulcerarse.3,4,6 Las lesiones se ubican principalmente en la región periorbitaria, párpados y cara. También se puede presentar en tronco y extremidades de forma simétrica, en especial en cicatrices (figura 3). En su forma periocular comúnmente se acompaña de proptosis, blefaroptosis, escleritis, queratitis o restricción de movilidad ocular. Además de los infiltrados cutáneos, se han descrito casos de pacientes con involucramiento sistémico con granulomas en vías respiratorias o corazón.6 La histopatología se caracteriza por un infiltrado de granulomas linfohistiocíticos con necrobiosis, hendiduras de colesterol características y focos granulomatosos compuestos por histiocitos, células espumosas y células gigantes multinucleadas.5 Su etiología es desconocida, sin embargo se ha planteado la hipótesis de un fenómeno reactivo. Un reporte reciente sugiere una posible causa infecciosa, ya que se detectaron espiroquetas (Borrelia spp.) en lesiones de xgn, aunque su relación no es clara.6 El 80% de los pacientes tiene gammapatía monoclonal igg-kappa, pudiendo ocurrir transformación a mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico u otros trastornos linfoproliferativos, los cuales es posible que aparezcan varios años antes o después del desarrollo de la dermatosis, por lo que estos pacientes deben tener un seguimiento estrecho. La mayoría de los pacientes tiene buen pronóstico.3,5,6 El tratamiento se basa en prednisona oral y clorambucil, aunque otras alternativas son los agentes alquilantes, Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS

Figura 3. Xantogranuloma necrobiotico.

Figura 4. Ictiosis paraneoplasica.

melfalán, ciclofosfamida, talidomida, interferón y radioterapia. Algunos pacientes han mostrado mejoría e incluso curación después de ser sometidos a transplante autólogo de células madre. El tratamiento quirúrgico reporta una alta tasa de recurrencia, de hasta 42%, y el desarrollo de lesiones más grandes en el área de cicatriz. A pesar del tratamiento de la discrasia sanguínea subyacente, las lesiones del xgn pueden persistir o incluso empeorar.3,6

medad sistémica subyacente, además de asociarse con neoplasias internas, también se puede relacionar con desórdenes metabólicos, endocrinos, autoinmunes, infecciosos, nutricionales y renales, por ejemplo: mala nutrición, hipotiroidismo, sarcoidosis, lepra y estados inmunocomprometidos, incluso después del uso de ciertos medicamentos.7,23 En el caso de neoplasias malignas, la relación temporal entre la aparición de la dermatosis y la malignidad es desconocida, pudiendo preceder el diagnóstico de malignidad desde tres semanas hasta diez años.25 Tiende a afectar más a los hombres, sin alguna preferencia racial o étnica. Puede ocurrir de manera sincrónica con otros síndromes paraneoplásicos, como dermatomiositis, eritema gyratum repens y síndrome de Bazex.7 La ictiosis adquirida paraneoplásica se asocia a linfoma de Hodking (lh) hasta en 70% de los casos, sin embargo, también se ha documentado su relación con diversas enfermedades linfoproliferativas, como mieloma múltiple y linfoma de células T; los tumores de órganos sólidos (mama, pulmón, ovario, cérvix e hígado) se asocian con menor frecuencia.3,23,24 La fisiopatología es desconocida,

Ictiosis paraneoplásica

La ictiosis paraneoplásica es una ictiosis adquirida, que consiste en una alteración de la queratinización, no hereditaria.13 Clínicamente se presenta con xerosis cutánea y múltiples escamas en forma de escama de pescado, que varían en tamaño desde 1 mm hasta mayores de 1 cm, y coloración diversa que puede ir desde el blanco, al gris o café y pueden ser pruriginosas.7,23 Afecta predominantemente regiones extensoras de las extremidades, en especial las inferiores y el tronco23,24 (figura 4). Habitualmente se presenta en adultos mayores, y su aparición se relaciona con el desarrollo de alguna enferVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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sin embargo, en los casos asociada a lh, se puede deber a absorción disminuida de vitamina A.3 Por otro lado, se ha sugerido que el factor transformador de crecimiento alfa, secretado por células tumorales, pudiera estar implicado en su patogénesis.23 En la histopatología se observa hiperortoqueratosis compacta o laminar, acantosis moderada y adelgazamiento o ausencia de la capa granular, sin infiltrado inflamatorio en la dermis.23 El tratamiento se debe enfocar a tratar la malignidad de base, ya que la dermatosis mejora con el tratamiento de la neoplasia. Se recomienda el uso de hidratantes y emolientes cutáneos, así como la remoción de la escama mediante el uso de queratolíticos, como ácido salicílico, alfa-hidroxiácidos o urea.7,23

Conclusiones

Es importante el reconocimiento y diagnóstico de las dermatosis paraneoplásicas, ya que pueden ser el primer signo de la presencia de neoplasias malignas ocultas, brindando oportunidades a los médicos para realizar un diagnóstico temprano y de esta manera ofrecer un tratamiento oportuno. Si bien no son dermatosis comunes, no deben pasarse por alto y deben buscarse intencionadamente en aquellos pacientes en los que se sospeche la presencia de una neoplasia oculta, e incluso en los pacientes con diagnóstico ya establecido de malignidad, debido a que pueden manifestarse como el primer signo de recurrencia e incluso pueden tener utilidad como marcadores pronósticos de la evolución de la neoplasia.

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Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2016 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171.

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1. Dermatosis paraneoplásica que se presenta en forma de placas eritematovioláceas descamativas de predominio acral y con afección ungueal (hiperqueratosis, onicolisis). a)ºEritema gyratum repens b)ºPénfigo paraneoplásico c)ºSíndrome de Bazex d)ºXantogranuloma necrobiótico 2. Tipo de neoplasia que con mayor frecuencia se asocia al síndrome de Bazex. a)ºCarcinoma basocelular b)ºCarcinoma de ovario c)ºLinfomas y neoplasias hematológicas d)ºCarcinoma espinocelular vías áereas 3. Dermatosis paraneoplásica que consiste en el desarrollo abrupto de lanugo de predomino en cara, nariz y orejas. a)ºSíndrome de Bazex b)ºHirsutismo paraneoplásico c)ºSíndrome de Birt-Hogg-Dubé d)ºHipertricosis lanuginosa adquirida 4. Principales neoplasias asociadas con hipertricosis lanuginosa adquirida. a)ºColon, pulmón y mama b)ºLinfomas y leucemias c)ºHepatocarcinoma y carcinoma de ovario d)ºMelanoma y carcinoma basocelular 5. Eritema figurado que se asocia a malignidad, caracterizado por placas eritematoescamosas en forma de banda, que se desplazan hasta 1 cm/día. Fue descrito por Gammel en 1952. a)ºEritema anular centrífugo b)ºEritema crónico migratorio c)ºErytema gyratum repens d)ºEritema marginado

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6. Neoplasia con mayor asociación con el erytema gyratum repens. a)ºVejiga b)ºCarcinoma broncogénico c)ºMieloma múltiple d)ºMama 7. Marcador serológico clave en el diagnóstico de pénfigo paraneoplásico. a)ºAnticuerpos contra desmogleína 1 b)ºAnticuerpos contra desmogleína 3 c)ºAnticuerpos contra plakinas d)ºAnticuerpos contra filagrinas 8. Tipo de neoplasias con las que se asocia principalmente el pénfigo paraneoplásico. a)ºHematológicas b)ºSistema genitourinario c)ºSistema digestivo d)ºNeuroendocrino 9. Esta dermatosis paraneoplásica se caracteriza por un infiltrado granulomatoso linfohistiocítico con necrobiosis y hendiduras de colesterol, que clínicamente se presenta con placas rojo-amarillentas de distribución periocular, en tronco y extremidades. Se asocia comúnmente con gammapatía monoclonal. a)ºSigno de Leser-Trélat b)ºPénfigo paraneoplásico c)ºSíndrome de Bazex d)ºXantogranuloma necrobiótico 10. La ictiosis paraneoplásica se asocia principalmente a: a)ºLinfoma de Hodgkin b)ºMieloma múltiple c)ºCáncer de mama d)ºMelanoma

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA

DermatologíaCMQ2015;13(3):228-231

Síndrome uña-rótula: a propósito de un caso Nail-Patella Syndrome: Report of a Case Caren Jocelyn Aquino Farrera1, Roberto Arenas Guzmán2 y Verónica Fonte Ávalos3 1 Residente de dermatología 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología 3 Dermatóloga clínica y quirúrgica, jefa de Servicio de Cirugía Dermatológica Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F.

RESUMEN

ABSTRACT

El síndrome uña-rótula es un trastorno hereditario raro, con transmisión autosómica dominante, no ligado al sexo, penetrancia completa y expresividad variable. La incidencia aproximada es de 1 en 100 000 nacidos vivos. Se debe a las mutaciones en el gen lmx1b localizado en el cromosoma 9q34, y presenta manifestaciones musculoesqueléticas, dermatológicas y renales. Presentamos el caso de un paciente masculino de 21 años, con distrofia ungueal congénita e hipoplasia de rótulas, además de antecedente familiar de malformación renal. P alabras clave : síndrome uña-rótula, enfermedad de Fong, onicoosteodisplasia hereditaria.

The nail-patella syndrome is a rare autosomal dominant inherited disorder, not sex-linked, with complete penetrance and variable expressivity. The incidence is about 1 case per 100 000 births. It is due to mutations in the lmx1b gene located on chromosome 9q34, and characterized by muscular, skeletal, cutaneous and renal abnormalities. We present a 21 years old male with congenital nail dystrophy and patella hipoplasia, with a family history of kidney malformations. K eywords : nail-patella syndrome, Fong disease, hereditary osteoonychodysplasia.

Introducción

sado por la mutación del gen lmx1b localizado en el cromosoma 9q34, y caracterizado por manifestaciones musculoesqueléticas, dermatológicas y renales.1-3 Presentamos el caso de un paciente masculino de 21 años, con distrofia ungueal congénita e hipoplasia de rótulas, además de antecedente familiar de malformaciones renales.

l síndrome uña-rótula, también conocida como onicoosteodisplasia hereditaria,4 fue descrito por primera vez por Chatelain en 18201-3 en un paciente con anomalías congénitas de uñas, codos y rodillas. Little, en 1897, sugirió el carácter hereditario basado en 18 miembros de una familia pertenecientes a cuatro generaciones, que padecían de falta de uñas en pulgares y ausencia de rótulas; aunque la descripción clásica de la enfermedad la realizó Fong en 1946.2 La asociación con enfermedad renal la establecieron Hawkins y Smith en 1950, y el gen responsable fue descrito por Dreyer et al. en 1998.6 Otras denominaciones son osteodistrofia hereditaria, osteoonicodisóstosis, onicomesodisplasia o síndrome de Fong.1,2 Se trata de un trastorno hereditario poco frecuente, con transmisión autosómica dominante, penetrancia completa y expresividad variable, no ligado al sexo, que afecta tejido derivado de ectodermo y mesodermo.1,4 Esta cauCORRESPONDENCIA

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Caso clínico

Paciente masculino de 21 años de edad que se presenta al servicio con onicopatía en extremidades superiores, que afecta de forma bilateral y simétrica los aparatos ungueales de todos los dedos de las manos (figura 1). Caracterizada por uñas adelgazadas, lúnula triangular y hoyuelos en las diez uñas, ambos pulgares con coiloniquia distal y fisura longitudinal medial en V (figuras 2 y 3). Sin afección de uñas de pies. Refiere presentar estas alteraciones desde el nacimiento, sin tratamiento previo. Durante la consulta, en aparatos y sistemas sólo presenta dolor ocasional en

Caren Jocelyn Aquino Farrera n aquino.caren@gmail.com Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi , CP 14080, Tlalpan, México, D.F. Teléfono: (55) 4000 3057

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Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

CAREN JOCELYN AQUINO FARRERA Y COLS.

SÍNDROME UÑA-RÓTULA

Discusión

El síndrome uña-rótula es un trastorno hereditario poco frecuente, con trasmisión autosómica dominante, con penetrancia completa y expresividad variable, no ligado al sexo, que afecta tejido derivado de ectodermo y mesodermo.1,4,5 Tiene una incidencia aproximada de 1 en 100 000 nacidos vivos y presenta manifestaciones musculoesqueléticas, dermatológicas y renales.2,3 Se debe a mutación del gen lmx1b localizado en el brazo largo del cromosoma 9q34,7-9 y a la fecha se describen unas 130 mutaciones di-

ferentes,6,8 consistentes en su mayoría en cambios de un solo nucleótido. Un 12% de las mutaciones son de novo, el gen lmx1b es un factor de trascripción del homeodominio familiar lim, esencial en la formación dorsiventral de extremidades, además de que regula la expresión de colágeno tipo 4 (α3/α4), requerida en la morfogénesis de membrana basal glomerular.4,8 A pesar de que su herencia tiene una penetrancia completa, traduciendo que todos los individuos que poseen la mutación presentan signos de la enfermedad, la expresión fenotípica de la enfermedad varía entre individuos debido a su expresividad variable. En general los pacientes presentan la tétrada de afectaciones musculoesqueléticas y dermatológicas, como distrofia de uñas de manos y pies, displasia de codos, hipoplasia o ausencia de rótulas y cuernos iliacos.4 Una manifestación más severa involucra malformaciones renales.2 El porcentaje de aparición es de 50% cuando uno de los progenitores está afectado y hasta 75% en casos donde ambos padecen la enfermedad.4,6

Figura 1. Afección de aparatos ungueales en ambas manos.

Figura 2. Lúnula triangular y hoyuelos.

Figura 3. Fisuras longitudinales en “V”, coiloniquia y lúnulas triangulares simétricas.

Figura 4. Radiografía de rodillas con hipoplasia rotuliana bilateral.

ambas rodillas. Antecedente familiar de hermano con distrofia ungueal y malformación renal caracterizada por rotación unilateral congénita. Radiografía de ambas rodillas con datos de hipoplasia bilateral simétrica de rótulas (figura 4). Con estas dos manifestaciones se integra el diagnóstico de síndrome de uña-rótula. Los estudios de laboratorio de examen general de orina, química sanguínea y proteinuria de 24 horas muestran parámetros normales.

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA

El diagnóstico se realiza mediante las manifestaciones clínicas y radiológicas, que pueden ser variables. Existen cuatro signos cardinales clásicos que la caracterizan: displasia ungueal, displasia rotuliana, alteraciones en codo y anomalías pelvianas. Se necesitan dos de estas cuatro manifestaciones para confirmar el diagnóstico de este síndrome.1,4 La afectación ungueal se considera el rasgo clínico más constante. Estas anormalidades están presentes desde el nacimiento en 90-98% de los pacientes y son de distribución bilateral y simétrica.1,9 Los pulgares son los dedos más afectados, y disminuye en los dedos más pequeños.6 El aparato ungueal en los pies es meno afectado, y la alteración puede variar desde la agenesia completa de uña en los dedos de las manos y en el primer dedo de los pies, hasta la hipoplasia con atrofia de su lado cubital, además se han descrito uñas bífidas, arqueadas, estrías, grietas, surcos longitudinales o aspecto en cuchara.5,9 Habitualmente son planas, delgadas y frágiles. Suelen estar reducidas en longitud. La lúnula suele ser anómala y con forma triangular o estar ausente. En los casos familiares es un método sencillo para la identificación de casos.9-11 En las alteraciones musculoesqueléticas, la afectación de las rótulas está presente en 74-90% de los casos,1,2,5 y es la manifestación ósea más frecuente. Ésta aparece ausente o hipoplásica, con forma ovoide, triangular, irregular2 o bipartita,12 y puede generarse de diversos centros de osificación. Es posible que adopte una altura anómala, ocasionando sintomatología que va desde dolor, inestabilidad o limitación para extender la rodilla, hasta episodios de luxación, que pueden ser recidivantes o incluso permanentes.13 El diagnóstico radiológico de la displasia rotuliana no es posible hasta que se osifica la rótula a los cuatro años de edad, faltando hasta entonces la anulación que este hueso ocasiona en el tendón del cuádriceps en las radiografías en proyección lateral.1,2,12 Las epífisis femorales distales y tibiales proximales pueden presentar displasia, además de asimetría de cóndilos femorales con uno interno prominente e hiperdesarrollado, y el externo hipoplásico, con superficie articular aplanada, favoreciendo el desarrollo de genu valgo.5,11 La tuberosidad anterior de la tibia a menudo también es prominente. Otros hallazgos menos frecuentes son cuádriceps atrófico, aplasia de ligamento cruzado anterior, menisco discoideo o hipoplasia del septo sinovial intercondíleo y paredes membranosas intraarticulares. Las anormalidades en codos pueden aparecer de forma asimétrica, presentándose con hipoplasia de cabeza radial o epicóndilo lateral. Las características radiológicas de cuernos iliacos se consideran patognomóDCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

nicos, presentes en 30-50% de los pacientes, ocasionalmente detectables durante la exploración física.1,5 Existe nefropatía en 40% de los individuos, con progresión a enfermedad renal crónica terminal en 3-15%, lo que amerita tratamiento sustitutivo con alguna modalidad de diálisis.4,6 Con frecuencia se presenta proteinuria con o sin hematuria asintomática. Con el microscopio electrónico se visualiza borramiento de los pedicelos de los podocitos, una membrana basal glomerular ensanchada con zonas de rarefacción, y depósitos dispersos de fibrillas de colágeno, que también están incrementados en la matriz mesangial.6 Otras manifestaciones incluyen glaucoma de ángulo abierto e hipertensión intraocular, signo de Lester que consiste en pigmentación en “hoja de trébol” en el margen interno del iris,1 trastorno de hiperactividad con déficit de atención, neuropatía sensorial, disminución auditiva sensorial, síndrome de intestino irritable y estreñimiento crónico.2,6 No existe tratamiento específico para la enfermedad, éste debe ser sintomático y dirigido a las manifestaciones,1 principalmente esqueléticas mediante medidas quirúrgicas u ortopédicas1,5,12,14 y nefrológicas para limitación del daño.6 Las alteraciones ungueales no ameritan intervención.2,5,9 Algunos estudios genéticos están encaminados a reducir manifestaciones esqueléticas y el riesgo de daño renal.4,13 El diagnóstico de este paciente se realizó de acuerdo con sus manifestaciones clínicas y radiológicas, cumpliendo dos de cuatro criterios diagnósticos: Aun cuando no se encontraron datos de afección renal, amerita continuar sometido regularmente a controles analíticos, pues éste es el principal factor pronóstico en estos casos. Como dermatólogos debemos tener en cuenta que las uñas también pueden ser marcadores de síndromes genéticos, y sobre todo que muchos de éstos se acompañan de alteración en otros órganos, lo que compromete el pronóstico de los pacientes, obligando a estudiar con mayor profundidad la afección a otros niveles. El control evolutivo de la nefropatía y las posibles complicaciones de la artropatía serán el principal motivo de inquietud para el clínico que atienda a estos pacientes.

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA

DermatologíaCMQ2015;13(3):232-236

Nevo comedónico lineal extenso Large Linear Nevus Comedonicus Patricia Chang1, Kathia María Domínguez Mancilla2 y Gylari Calderón3 1 Dermatóloga 2 Electiva del Servicio de Dermatología 3 Dermatopatóloga Hospital General de Enfermedades igss

RESUMEN

SUMMARY

Se reporta un caso de nevo comedónico lineal extenso en un paciente de 17 años de edad, debido a la poca frecuencia con que éste se presenta. P alabras clave : nevo comedónico lineal, comedón.

We report a case of large linear nevus comedonicus involving the right side of the body in a 17-year-old boy. This condition is quite uncommon. K eywords : linear nevus comedonicus, comedo.

Caso clínico

aciente masculino de 17 años de edad que presenta una dermatosis diseminada a miembro superior, hemitórax, hemiabdomen y tercio superior de muslo derecho constituida por múltiples comedones (figuras 1-5). El resto del examen físico muestra acortamiento del miembro inferior derecho debido a ausencia de cabeza de fémur. El paciente refiere que desde el nacimiento presenta estas lesiones, las cuales han ido aumentando en número y tamaño, y en ocasiones se le inflaman dejándole cicatrices.

Antecedentes familiares y personales sin importancia.

A partir de estos datos clínicos se hace el diagnóstico de nevo comedónico lineal, por lo que se le realiza biopsia de piel. Dicha biopsia muestra una neoformación constituida por varias invaginaciones epidérmicas recubiertas por un epitelio escamoso estratificado con formación de pseudoglobos córneos, así como abundante queratina laminar en su interior (figuras 6 y 7) a mayor aumento hay un epitelio escamoso acantótico que rodea la invaginación comedónica; los queratinocitos son de aspecto basaloide y CORRESPONDENCIA

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Figura 1. Lesiones comedónico y cicatrices atróficas en miembro superior derecho.

Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Hospital Ángeles, 2ª Av. 14-74, zona 1, 01001, Guatemala

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Figura 2. Lesiones comedónico lineares en hemitórax y abdomen derecho.

NEVO COMEDÓNICO LINEAL EXTENSO

Figura 3. Lesiones siguiendo las líneas de Blashko.

Figura 4. Acercamiento de las lesiones comédonicas.

Figura 5. Aspecto dermatoscópico de los comedones.

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA

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Figuras 6. Invaginaciones epidérmicas recubiertas por un epitelio escamoso estratificado, con formación de pseudoglobos córneos y con abundante queratina laminar en su interior.

Figuras 7. Invaginaciones epidérmicas recubiertas por un epitelio escamoso estratifi-

hay formación de pseudoglobos córneos (figura 8), la cual confirma el diagnóstico de nevo comedónico. El presente caso es interesante por la manifestación tan extensa que siguen las líneas de Blashko. No podemos asegurar que la ausencia congénita de la cabeza del fémur esté asociada al nevo o si sólo es una presencia fortuita. El nevo comedónico fue descrito por primera vez en 1895 en Alemania por Kofmann, quien sugirió el término nevus comedo.1 Se define como un trastorno circunscrito o sistematizado, en el que se presenta una anormalidad en el desarrollo del componente del mesodermo del aparato pilosebáceo, que resulta en una indiferenciación del componente epidérmico, por lo que la estructura folicular es incapaz de generar células de la matriz del pelo.1,2 Sin embargo, es capaz de producir queratina pigmentada la cual se agrega a los orificios foliculares dilatados y se disponen en estrecha organización, como se observa clínicamente. Suele estar presente desde el nacimiento, en 50% de los casos, pero en general el resto se desarrolla a la edad de 10 años2 o durante la pubertad, cuando el sebo folicular se estimula hormonalmente.3 No presenta predispo-

sición por sexo ni raza, ya que son de aparición esporádica. Los sitios de distribución anatómica más comunes se localizan en la cara, cuello, tronco y brazos, aunque se han descrito casos en los que aparecen en las palmas, plantas, cuero cabelludo y los genitales. El nevo comedónico suele presentarse como caso aislado, sin embargo, en algunas ocasiones existen manifestaciones internas que podrían tratarse de marcadores de enfermedad sistémica, como defectos esquelético-congénitos (escoliosis, fusión de vértebras, espina bífida oculta, ausencia del quinto dedo, dedos supernumerarios, sindactilia), anomalías del snc (mielitis transversa, cambios electroencefalográficos) y cataratas,4 lo que se ha propuesto como una forma de parte del síndrome de nevo comedónico, término acuñado por Engber en 1978.1 La señal de iniciación de la patogénesis puede estar implicada en la interacción entre el factor de crecimiento de fibroblastos y el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 2, debido a su papel fundamental en el desarrollo de la unidad pilosebácea y la proliferación de las glándulas sebáceas. La sobreestimulación de la se-

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cado, con formación de pseudoglobos córneos y con abundante queratina laminar en su interior.

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PATRICIA CHANG Y COLS.

Figura 8. A mayor aumento se puede ver el epitelio escamoso acantótico que ro-

dea la invaginación comedónica, los queratinocitos son de aspecto basaloide y hay formación de pseudoglobos córneos.

ñalización del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 2, que se encuentra exclusivamente en las células epiteliales, aumenta la expresión de la interleucina 1α que se relaciona con enfermedades inflamatorias de la piel, y explica el acné en el síndrome de Apert y el nevo comedónico por la mediación de los andrógenos.1,7,8 También se menciona que la ausencia de la enzima γ-secretasa, que se encuentra en el epitelio del folículo piloso, provoca la conversión completa de éstos a quistes epidérmicos.1 Se han identificado dos entidades clínicas del nevo comedónico: la primera se caracteriza por presentar lesiones asintomáticas, no piógenas, similares a los comedones del acné, por lo que representa un problema cosmético. En cambio, el segundo tipo presenta formación de quistes de gran tamaño acompañados de cicatrices, infecciones recurrentes, pápulas, pústulas, abscesos y fístulas. Esta patología se puede presentar como lesiones simples o múltiples, también es posible que aparezcan diferentes tipos de patrones: unilateral, interrumpido, segmentario y, raramente, de forma bilateral. Se distribuye a lo largo de los dermatomas o siguiendo las líneas de Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

NEVO COMEDÓNICO LINEAL EXTENSO

Blashko.2,3,5 Las lesiones pueden cubrir un área tan pequeña como 2 cm o abarcar una gran extensión del cuerpo. La histopatología de la lesión muestra folículos pilosebáceos dilatados, desprovistos de los ejes del pelo pero llenos con capas de queratina ortoqueratósica.2 La epidermis interfolicular es hiperqueratósica y papilomatosa.5 Las estructuras quísticas están revestidas con epitelio escamoso queratinizado. Las lesiones inflamadas e infectadas muestran presencia de infiltrado dérmico compuesto por células inflamatorias.2 En análisis inmunohistoquímico se ha demostrado aumento de la expresión del antígeno nuclear de proliferación celular, de la molécula de adhesión intercelular de tipo 1, el antígeno de histocompatibilidad hla-dr y la glucoproteína cd 68, en la epidermis del infundíbulo piloso alargado y dilatado, o en las células de la dermis más cercana al bulbo en proliferación.5 En los diagnósticos diferenciales se debe incluir: nevus epidérmicos, nevus sebáceos y enfermedad de Favre Raucouchot. También se asocia con tumores epiteliales, como tricofoliculoma, quiste infundibular, hamartoma quístico foliculosebáceo, acantoma de la vaina folicular, poro dilatado de Winer, queratoacantoma y carcinoma de células basales, y muy raramente con carcinoma de células escamosas.8 Los objetivos principales del tratamiento son disminuir el tapón de queratina y las dilataciones quísticas. Debido a que es una enfermedad benigna, no requiere tratamientos agresivos, excepto por razones estéticas o en los casos donde haya alguna complicación, por lo que la primera terapia que se utiliza es conservadora, haciendo uso de agentes tópicos como ácido retinoico, urea, tretinoína,4 lactato de amonio al 12%, tacalcitol y tazaroteno 0.05% con calcipotriol al 0.005%,6 los cuales se han utilizados con eficacia. Los antibióticos tópicos y sistémicos son necesarios cuando esta entidad se inflama, como el uso de isotretinoína oral, la cual sólo suprime parcialmente la inflamación sin tener acción directa en el nevo comedónico en sí.1 Cuando se localizan las lesiones del nevo comedónico, se pueden eliminar por escisión quirúrgica junto con la expansión del tejido; esto tiene buenos resultados estéticos a largo plazo en comparación con el rasurado superficial o dermoabrasión. También existen procedimientos como escisión, crioterapia, electrocauterio y extracción manual de los comedones.4,6 Los tratamientos con láser 2 940-nm erbium yag, 10 600-nm ultrapulsada co2, o 1 450-nm diodos han mostrado mejoría, en especial este último, ya que contrae las glándulas sebáceas y reduce la seborrea.1,2 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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CASOS CLÍNICOS / PEDIÁTRICO

DermatologíaCMQ2015;13(3):237-239

Síndrome de Iso Kikuchi. Reporte de dos casos Iso-Kikuchi Syndrome. Report of 2 Cases Patricia Chang1, Astrid León Alvarado2, Br. Monica Vanesa Vásquez Acajabón3 y Eckart Haneke4 1 Dermatóloga Hospital General de Enfermedades igss 2 Jefe Servicio Pediátrico Hospital de Pediatría igss 3 Electiva del Servicio de Dermatología Hospital General de Enfermedades igss 4 Gabinete de Dermatología Dermaticum, Friburgo Alemania, Departamento de Dermatología Universidad de Bern, Suiza, Centro de Dermatología, Instituto cuf, Porto, Portugal y Hospital Académico Universitario Gent Bélgica

RESUMEN

SUMMARY

Se reportan 2 casos del síndrome de Iso Kikuchi en una paciente femenina de 21 días y un masculino de 62 años respectivamente, debido a lo poco frecuente de esta onicopatía congénita en 2 extremos de la vida. P alabras C laves : síndrome de Iso Kikuchi, onicodisplasia congénita del dedo índice, anoniquia, microniquia arrollada, hemionicogrifosis, polioniquia sindactilia

We report 2 cases of Iso Kikuchi syndrome: A new born female patient with a 21 days history and a 62 year-old male. We present two cases of this unusual congenital abnormality of the nails at the extremes of life. K ey W ords : Kikuchi syndrome, congenital onychodysplasia of the index finger, anonychia, rolled micronychia, hemionychogryphosis, polyonychia, syndactyly

Caso Clínico I

Al examen dermatológico se encontró anoniquia de los dos dedos índices y microniquia de ambos pulgares (figuras 1 y 2). Resto del examen físico dermatológico dentro de límites normales En una visita del Prof. Dr. Eckart Haneke al servicio se le presentó el caso y opinó que los datos clínicos de la paciente corresponden al Síndrome de Iso Kikuchi.

aciente femenina de 21 días de edad, referida del hospital de Antigua, Guatemala con diagnóstico de hipoglicemia persistente y sepsis con infusión de dextrosa a 12 mg/kg, con cobertura con imipenem y vancomicina por hemocultivo positivo a S. aereus. Se inició metilprednisolona, sin embargo por continuar con hipoglicemia es referida al departamento de Pediatría del Hospital General de Enfermedades IGSS para cumplir su tratamiento con antibiótico. Antecedentes gineco-obstétricos G: 1, paciente producto de cesárea por pre eclampsia, peso al nacer 4.365 kg. Al examen físico se observa una paciente con un peso de 4 kg, talla 51 cm, frecuencia cardíaca: 135 por minuto, frecuencia respiratoria:37 por minuto y circunferencia cefálica 32 cm, fascies de querubín, corazón rítmico con soplo sistólico ii/iv, hígado palpable 3 cms debajo del reborde costal , ausencia de uñas de los dos dedos pulgares y parcial de las uñas de los dos dedos índices. Resto del examen físico dentro de límites normales Debido a la alteración ungueal se realiza interconsulta del Servicio de Dermatología CORRESPONDENCIA

Caso Clínico II

Paciente masculino de 62 años de edad, esperando turno para ser ingresado al Servicio de Medicina por insuficiencia renal crónica se le observó por casualidad onicopatía localizada a uñas de manos de las que afecta la del pulgar izquierdo y las uñas de ambos dedos índices y medios (figura 3), constituida por pterigión dorsal del dedo pulgar izquierdo, anoniquia del índice y anoniquia parcial del dedo medio izquierdo (figura 4), microniquia en el índice y anoniquia parcial del medio derecho (figura 5). Resto del examen físico dentro de límites normales. Con estos datos se hace el diagnóstico de Síndrome de Iso Kikuchi, por lo que se le solicita rayos X de ambas manos.

Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Hospital Ángeles, 2ª Av. 14-74, zona 1, 01001, Guatemala

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CASOS CLÍNICOS / PEDIÁTRICO

Figura 1. Microniquia del dedo pulgar y anoniquia del índice izquierdo.

Figura 3. Aspecto panorámico de la onicopatía.

Figura 4. Acercamiento de la anoniquia total del dedo índice y parcial del medio

izquierdo. Figura 2. Acercamiento de la onicopatía de los dedos índice y pulgar izquierdo.

El estudio radiográfico mostró la mano derecha normal y en la izquierda a nivel de los dedos índice y medio falange distal en forma de Y (figuras 6 y 7). En ambos casos se realiza el diagnóstico de Síndrome de Iso Kikuchi u onicodisplasia congénita de los dedos índices, se reportan éstos por lo poco frecuente de esta onicopatía en nuestra población. El síndrome de Iso Kikuchi, también conocido como onicodisplasia congénita del dedo índice (COIF),1,2,3 es una condición rara caracterizada por una variedad de displasias del dedo índice, entre las cuales se mencionan: microniquia en pinza, mal alineamiento de la uña,4 polioniquia, anoniquia, microniquia , forma irregular de la lúnula y hemionicogrifosis. La onicopatía más frecuente es la microniquia.3,4 Aunque menos frecuente, también afecta a los dedos cercanos al índice (medio y pulgar).1,5 En 1972 Ichiro Kikuchi describe por primera vez este síndrome, el cual definió como displasias de las uñas de los dedos índices, con anormalidades óseas subyacentes. Posteriormente Rysosuke Iso reunió una serie de pacientes afectados por este síndrome, y describió clínicamente al mismo. Por lo cual en 1980 el dermatólogo francés DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Figura 5. Acercamiento de la onicopatía del lado derecho, microniquia del índice. Anoniquia parcial del medio izquierdo.

Robert Baran nombra esta enfermedad como síndrome de Iso Kikuchi.1,5,6 Actualmente existen 5 criterios diagnósticos para dicho síndrome, basados en la presentación clínica de la enfermedad, origen, y exámenes radiológicos, los cuales son: aparición congénita, afección unilateral o bilateral del dedo índice, variabilidad en la aparición de la uña, asociación a causas hereditarias y alteración a nivel óseo de los dedos involucrados (3,5,6). Los defectos se presentan Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

PATRICIA CHANG Y COLS.

SÍNDROME DE ISO KIKUCHI

porádicas. Una de las hipótesis más aceptadas, que explica la patología de la enfermedad, es que los cambios distróficos son secundarios a la isquemia por la atrofia de la arteria palmar en útero, y la exposición a teratógenos.7 La presente comunicación se hace debido a la rareza o falta de conocimiento en nuestro medio de las alteraciones congénitas de las uñas y síndromes relacionados.

Glosario Figura 6. Panorámica de la lesión radiológica.

Figura 7. Acercamiento radiológico de la lesión con la bifurcación en Y de las fa-

langes distales.

primordialmente en el lado radial de los dedos índices, lo cual puede estar relacionado con el calibre de la arteria radial.4 Dentro de las alteraciones óseas que se han evidenciado en el síndrome están: bifurcación en Y de la falange distal en proyección lateral, el estrechamiento y la elongación terminal de la falange distal en proyección antero posterior, braquimesofalangia (acortamiento de la falange distal del quinto dedo), y sindactilia. Estos cambios no se limitan al dedo índice, se pueden presentar en los dedos proximales a este, como el medio y pulgar,6 y en los primeros ortejos.4 Algunos autores han asociado este síndrome con lupus eritematoso, por mecanismos vasculares patológicos, esto debido a la presencia de arterias filiformes y la baja circulación sanguínea de los dedos evidenciada en estudios angiográficos.5 El origen del síndrome de Iso Kikuchi aún no se define con certeza, se ha relacionado a causas congénitas y herencia autosómica dominante o recesiva, sin embargo, se han descrito casos considerados como mutaciones esVolumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

Onicodisplasia: Del griego dysplasso. Anomalía congénita en la forma y aspecto de la uña. Microniquia: (hipoplasia ungueal) uña anormalmente pequeña en relación con el dedo.8 Polioniquia: Duplicación ungueal, las cuales generalmente son de pequeño tamaño.9 Anoniquia: Ausencia de una o varias uñas. De carácter hereditario aislado, o asociado a otros síndromes o malformaciones.9 Onicrogrifosis: Hipertrofia de la lámina ungueal, la cual se observa como una uña extremadamente engrosada.9 Braquimesofalangia: Cortedad anormal de la segunda falange.10 Sindactilia: Fusión congénita de dos o más dedos.11

BIBLIOGRAFIA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DERMATOSCOPIA

DermatologíaCMQ2015;13(3):240-245

Campo de cancerización, queratosis actínica y carcinoma espinocelular: un modelo de progresión documentado mediante dermatoscopia y microscopía de reflectancia confocal Field Cancerization, Actinic Keratosis and Squamous Cell Carcinoma: A Model of Progression Documented by Dermoscopy and Reflectance Confocal Microscopy Rodrigo Roldán Marín1 y Blanca Carlos Ortega2 1 Profesor asociado “C”, División de Investigación, Facultad de Medicina, unam; dermatólogo asistente, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México 2 Presidenta de la Academia Mexicana de Dermatología; médica de base, Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México

RESUMEN

ABSTRACT

La radiación ultravioleta constituye el carcinógeno ambiental más frecuente al que se expone el ser humano. Las queratosis actínicas son una proliferación intraepidérmica anormal de queratinocitos atípicos, que potencialmente pueden evolucionar a un carcinoma epidermoide. Son consecuencia de la exposición excesiva a la radiación ultravioleta. El riesgo de progresión de una queratosis actínica hacia un carcinoma depende principalmente del número de lesiones y del estado inmunológico del paciente. El “campo de cancerización” se refiere a la presencia de múltiples queratosis actínicas subclínicas adyacentes a una lesión visible a simple vista. La dermatoscopia y la microscopía de reflectancia confocal son herramientas auxiliares diagnósticas que permiten mejorar el reconocimiento y el tratamiento terapéutico de las queratosis actínicas y el campo de cancerización. P alabras clave : queratosis actínica, campo de cancerización, carcinoma, dermatoscopia, microscopía confocal.

Ultraviolet radiation is the most common environmental carcinogen for human beings. Actinic keratosis are an intraepidermal proliferation of atypical keratinocytes which may potentially evolve into squamous cell carcinoma. Actinic keratosis result from excessive chronic sun exposure. The relative risk of progression for actinic keratosis into squamous cell carcinoma depends mainly on the total number of lesions and the immune status of the patient. Field cancerization refers to the presence of multiple subclinical actinic keratosis adjacent to a visible lesion. Dermoscopy and reflectance confocal microscopy are noninvasive diagnostic tools which allow a better recognition and therapeutic approach to actinic keratosis and field cancerization. K eywords : actinic keratosis, field cancerisation, carcinoma, dermoscopy, confocal microscopy.

Introducción

Las queratosis actínicas (qa) son una proliferación intraepidérmica anormal de queratinocitos atípicos, que potencialmente pueden evolucionar a un cec. Son consecuencia de una exposición excesiva a la radiación ultravioleta.2 Incluso se ha sugerido que las qa constituyen la principal lesión cutánea inducida por el sol en población caucásica.3 Se estima que hasta 65% de los carcinomas epidermoides cutáneos derivan a partir de o aparecen adyacentes a una queratosis actínica4 (figura 1). Está bien documentado

l carcinoma epidermoide o espinoceluar (cec) es el segundo cáncer de piel más frecuente y se origina a partir de los queratinocitos epidérmicos o bien del epitelio de las mucosas oral o genital. Tiene la capacidad de infiltrar, destruir localmente y diseminarse a distancia. Se desarrolla en adultos entre los 50 y 70 años de edad, principalmente en áreas de piel fotoexpuesta. En México la frecuencia es mayor en mujeres, la localización más habitual es la mejilla y la forma clínica predominante es la ulcerosa.1 CORRESPONDENCIA

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Rodrigo Roldán Marín n roroderm@yahoo.com Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología. Calzada de Tlalpan 04800, Col. Sección XVI, 140080, México D.F. Teléfono: 4000-3000

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Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

RODRIGO ROLDÁN TREJO Y COL.

Figura 1. Imagen histológica que muestra la presencia de un carcinoma epidermoide invasor que aparece próximo a una queratosis actínica.

que el riesgo relativo de progresión de una qa a un cec va en relación con el número de qa visibles. Se estima que el riesgo de progresión es de 1% en individuos con menos de cinco lesiones y se incrementa a 20% cuando hay más de 20 lesiones.5 En pacientes transplantados de órgano sólido que se encuentran bajo tratamiento inmunosupresor, este riesgo aumenta entre 50 y 250 veces más.6

Campo de cancerización

En 1953 Slaughter propuso el término “campo de cancerización” para describir histológicamente áreas microscópicas multifocales con displasia contiguas a un cec oral.7 Desde entonces el fenómeno de campo de cancerización ha sido descrito en diversos epitelios, como orofaringe, pulmones, vulva, esófago, cérvix uterino, mama, colon, vejiga y piel.8 En el contexto de qa y cec, el campo de cancerización se refiere a la presencia de múltiples queratosis actínicas subclínicas adyacentes a una qa y/o un cec visible a simple vista. De hecho, se estima que la presencia de queratosis actínicas subclínicas es diez veces mayor que el número de qa visibles.9 El fenómeno de campo de cancerización se explica como un modelo de expansión clonal, y tiene como antecedente que el epitelio es continuo y que las células alteradas pueden coalescer si son expuestas a un mismo agente carcinógeno.10 La radiación solar es el carcinógeno más común al que se exponen los seres humanos.11 Progresivamente, el daño solar acumulado va dando lugar a cambios y mutaciones a nivel genómico, inhibición de genes, anomalías cromosómicas, pérdida de heterocigosidad, alteraciones de nucleótidos únicos en el adn, alteración en la expresión y cambios en el genoma de las mitocondrias. De forma progresiva, la acumulación de estos cambios y mutaciones Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

CAMPO DE CANCERIZACIÓN…

favorece la transformación desde un epitelio normal hasta un carcinoma invasor.7 La radiación ultravioleta además de producir mutaciones en los queratinocitos basales, genera modificaciones genéticas y epigenéticas en los fibroblastos en el tejido conectivo. Estos cambios en el estroma dan lugar a producción de factores de crecimiento, expresión de metaloproteinasas, periostina y tenascina-c que interactúan con los queratinocitos epiteliales y promueven la proliferación de las células atípicas tumorales.12 Dicho de una forma muy simple, en el campo de cancerización al igual que en la agricultura, intervienen tanto las características de las semillas como las propiedades del terreno. En el campo de cancerización el cec puede aparecer: 1) de novo o 2) a partir de una queratosis actínica preexistente.13 Debido a que hasta ahora es imposible predecir clínica, histológica, inmunohistoquímica y/o genéticamente cuál qa va progresar a un cec, la conducta terapéutica más aceptada es tratar todas las lesiones, tanto visibles como subclínicas (campo de cancerización).14 La terapia fotodinámica y ciertos tratamientos tópicos (imiquimod, 5-fluorouracilo) permiten evidenciar la presencia del campo de cancerización, pues al ser aplicados sobre piel “clínicamente sana en apariencia”, desencadenan una reacción inflamatoria encaminada a erradicar las lesiones subclínicas con células atípicas que albergan mutaciones y/o cambios genómicos secundarios al fotodaño acumulado14-15 (figura 2).

Figura 2. Paciente en tratamiento tópico con 5-fluorouracilo que permite evidenciar la presencia y extensión de queratosis actínicas subclínicas (campo de cancerización).

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DERMATOSCOPIA

¿Cuáles

están asociadas a

cec

invasor?

Clínicamente las queratosis actínicas se han dividido en tres grupos según la clasificación de Olsen: 1) qa i, lesión eritematoescamosa más palpable que visible (la piel se siente como lija de agua), 2) qa ii, lesión visible y palpable eritematosa o color marrón con abundante escama, y 3) qa iii, placa indurada o lesión nodular de aspecto queratósico (figura 3). También histológicamente las qa se han dividido en tres grupos de forma análoga a neoplasia intracervical del cuello uterino (nic): 1) qa i, afecta un tercio basal del epitelio, 2) qa ii, afecta dos tercios del epitelio, y 3) qa iii o cec in situ, afecta tres tercios del grosor del epitelio (figura 4). Un problema grave es que no existe correlación entre la clasificación clínica y la histológica. Además, recientemente se evidenció que las qa que histológicamente son grado i con presencia de queratinocitos atípicos en la capa basal, son las que con mayor frecuencia se asocian a cec invasor a través de lo que se ha denominado la vía dife-

renciada, con proliferación a lo largo de estructuras anexiales.16 Sin embargo, el modelo de progresión clásico (vía clásica) también estaba asociado a una buena proporción de cec invasores. En este sentido, todas las qa, sin importar el grosor epitelial, son potencialmente invasivas.

Historia natural de las queratosis actínicas

Una vez desarrolladas, las qa pueden cursar con cualquiera de las siguientes tres evoluciones-involución, persistencia o progresión a un cec in situ o invasor. En sujetos inmunocompetentes la evolución más habitual es la involución. Hasta ahora, el riesgo relativo para que una qa individual progrese a un cec es incierto, pues hay estimaciones con rangos muy amplios que van de 0.1 a 20%.17-18 Sin embargo, como se mencionó, el riesgo de progresión incrementa proporcionalmente al número de lesiones presentes y el estado inmunológico del paciente. La estrecha relación entre qa y cec se fundamenta en el hallazgo de que entre 65 y 82% de los carcinomas epidermoides cutáneos aparecen a partir de, cercanos o contiguos, una queratosis actínica4,19-20 (figura 5).

Dermatoscopia

Figura 3. Clasificación clínica de las queratosis actínicas.

Figura 4. Clasificación histológica de las queratosis actínicas.

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Los tres grados de clasificación clínica corresponden dermatoscópicamente a tres patrones.21-22 Las queratosis actínicas grado i pertenecen a un patrón caracterizado por la presencia de un pseudorretículo eritematoso y escama leve (figura 6). Las qa grado ii corresponden a un fondo eritematoso entremezclado con aperturas foliculares queratósicas y ensanchadas, de coloración blanco-amarillento (figura 7). Estas características semejan la superficie de una fresa, por este motivo se le ha denominado “patrón en fresa”. Las queratosis actínicas grado iii exhiben aperturas

Figura 5. Imagen histológica que muestra la progresión desde queratosis actínica

grado i hasta un carcinoma epidermoide in situ.

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RODRIGO ROLDÁN TREJO Y COL.

Figura 6. Imagen dermatoscópica que muestra pseudorretículo eritematoso, aper-

turas foliculares color blanco-amarillento y escama leve.

foliculares ensanchadas con tapones queratósicos sobre un fondo escamoso blanco-amarillento, o marcada hiperqueratosis caracterizada por un fondo blanco-amarillento desestructurado (figura 8). La sensibilidad y especificidad de la dermatoscopia para el diagnóstico de queratosis actínica ha sido reportada en 98 y 95%, respectivamente.23 La dermatoscopia también permite diferenciar una qa grados i-ii de un cec bien diferenciado.21,24 Esto se debe a que con frecuencia el cec muestra patrón vascular como una manifestación de la neoangiogénesis tumoral.21 Los patrones vasculares que incluyen vasos puntiformes y/o glomerulares, vasos en horquilla y vasos lineales irregulares se observan con mucha mayor frecuencia en comparación con las queratosis actínicas. Otros criterios asociados a cec incluyen aperturas foliculares de apariencia

Figura 8. Imagen dermatoscópica que muestra área central con ulceración y costra

hemática, un fondo blanco desestructurado y presencia de aperturas foliculares ensanchadas con aspecto de “tiro al blanco o diana” compatible con carcinoma epidermoide.

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CAMPO DE CANCERIZACIÓN…

Figura 7. Imagen dermatoscópica del típico “patrón en fresa” con fondo eritematoso y aperturas foliculares queratósicas y dilatadas color blanco-amarillento.

en “signo de tiro al blanco o en diana”, áreas blancas desestructuradas, una masa central de queratina y ulceración. De acuerdo con estas observaciones morfológicas, se ha propuesto un modelo de progresión de qa hacia cec, donde inicialmente la presencia de vasos puntiformes o glomerulares y después la aparición de vasos en horquilla o vasos lineales irregulares indican progresión hacia una fase más agresiva e invasiva de cec.25

Microscopía de reflectancia confocal

La microscopía de reflectancia confocal (rcm, por sus siglas en inglés) es una técnica de diagnóstico por imagen, no invasiva, que permite visualizar la epidermis y dermis superficial con un detalle de resolución a nivel celular.26 El diagnóstico de qa se basa en la presencia de hiperqueratosis, paraqueratosis, queratinocitos atípicos, células inflamatorias, vasos sanguíneos dilatados y elastosis solar26-27 (figuras 9-11). La rcm ha mostrado gran utilidad en la valoración del campo de cancerización, así como en la evaluación de la respuesta a tratamientos tópicos tanto de lesiones visibles como subclínicas.28-31 En caso de lesiones hiperqueratósicas, la microscopía de reflectancia confocal tiene la limitante de que no puede penetrar lo suficiente para permitir la evaluación de la arquitectura celular subyacente. En la tabla 1 se resumen los hallazgos clínicos, dermatoscópicos, de microscopía de reflectancia confocal e histología según el grado de la queratosis actínica.

Conclusión

Al parecer, el daño actínico crónico, el campo de cancerización, las queratosis actínicas y el carcinoma epidermoiDermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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243

DERMATOSCOPIA

de corresponden a distintas etapas de un mismo padecimiento, manifestado en el espectro biológico que abarca desde la displasia subclínica de los queratinocitos hasta el carcinoma epidermoide invasor.

La dermatoscopia y la microscopía de reflectancia confocal son herramientas auxiliares diagnósticas que permiten mejorar el reconocimiento y el tratamiento terapéutico de las queratosis actínicas y el campo de cancerización.

Figura 10. Imagen de un mosaico de microscopia de reflectancia confocal de una queratosis actínica a nivel de la capa espinosa, donde se observa una patrón en panal de abejas atípico con presencia de queratinocitos pleomórficos y algunos puntos blancos que sugieren células inflamatorias. Figuras 9. Imagen de microscopía de reflectancia confocal de una queratosis ac-

tínica a nivel del estrato córneo, donde se observa la presencia de células grandes nucleadas (paraqueratosis) señaladas con flechas negras. Además, queratinocitos con pérdida de cohesión celular señalados con flechas blancas.

Tabla 1. Correlación de los hallazgos clínicos, dermatoscópicos, de microscopía de reflectancia confocal e histológicos según el grado de la queratosis actínica

G rado

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C línica

D ermatoscopía

H istología

rcm

Atipia focal de queratinocitos basales y suprabasales en el tercio inferior del epitelio

Lesión eritematoescamosa más palpable que visible (la piel se siente como lija de agua)

Pseudorretículo eritematoso y Áreas focales de patrón leve escama en panal de abejas atípico (queratinocitos displásicos) a nivel del estrato espinoso

Lesión visible y palpable eritematosa o color marrón con abundante escama (fácilmente visible y palpable)

“Patrón en fresa” caracterizado por un fondo eritematoso entremezclado con aperturas foliculares queratósicas y ensanchadas, de coloración blancoamarillento

Atipia difusa de queratinocitos en la capa granulosa y espinosa. Patrón en panal de abeja francamente atípico (los queratinocitos son irregulares en tamaño y morfología)

Atipia focal de queratinocitos en dos tercios del grosor del epitelio, hiperqueratosis que alterna con orto y paraqueratosis, acantosis prominente y algunos queratinocitos en dermis papilar. Puede haber afección del acrotriquio y del acrosiringio

Placa indurada o lesión nodular de aspecto queratósico

Aperturas foliculares ensanchadas con tapones queratósicos sobre un fondo escamoso blanco-amarillento o un fondo blanco-amarillento desestructurado

Patrón en panal de abeja desestructurado con queratinocitos pleomórficos y áreas de disrupción parcial de la arquitectura epidérmica

Proliferación difusa de queratinocitos atípicos que abarca todo el grosor del epitelio, paraqueratosis, acantosis, papilomatosis y afección de anexos

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Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

RODRIGO ROLDÁN TREJO Y COL.

Figura 11. a) Acercamiento al mosaico de la figura 10, donde queda claramente

evidenciado el patrón en panal de abejas atípico, y b) patrón en panal de abejas típico (piel sana).

BIBLIOGRAFÍA

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DCMQ

245

PERLA QUIRÚRGICA

DermatologíaCMQ2015;13(3):246-249

Colgajo de rotación heminasal para corregir defectos de la mitad inferior de la nariz Hemi-Nasal Flap Rotation to Correct Defects in the Lower Half of the Nose Damian Ferrario1, Luis Agustín Bollea Garlatti2, María Molinari Leisa3, Gastón Néstor Galimberti1 y Ricardo Luis Galimberti4 1 Médico de planta 2 Becario de perfeccionamiento. Oncología cutánea y cirugía micrográfica de Mohs 3 Médica asociada 4 Jefe de servicio Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

RESUMEN

ABSTRACT:

I ntroducción : la nariz desempeña un importante rol estético, y la reparación de los defectos quirúrgicos en esta área es un desafío. Una de las opciones reconstructivas es el colgajo dorsonasal, útil contra defectos de la mitad inferior del dorso nasal, la punta e incluso la pared lateral. Una modificación de este colgajo es el colgajo heminasal, descrita por Rigg en 1973. M ateriales y métodos : se presenta un paciente con diagnóstico de carcinoma basocelular lobulado primario de 16 × 11 mm localizado en el dorso nasal, por lo que se realizó cirugía micrográfica de Mohs y se reparó con un colgajo heminasal. R esultados : las imágenes del paciente muestran un resultado funcional y estético excelente. C onclusión : el colgajo heminasal es una técnica quirúrgica de baja complejidad, ya que se puede realizar con anestesia local y conlleva un solo tiempo quirúrgico. No es frecuente la necrosis del mismo debido a su rica irrigación y el resultado cosmético es excelente. Por esto dicho colgajo es una alternativa válida para la reconstrucción de defectos en la mitad inferior de la nariz. P alabras clave : cirugía de Mohs, colgajo heminasal, nariz. Introducción

a nariz es una estructura piramidal situada en el centro del rostro y desempeña un importante rol estético. El 75% de los carcinomas se desarrollan en sitios fotoexpuestos, de los cuales 12% se manifiesta en el área nasal.1 La reparación de los defectos quirúrgicos nasales es un desafío. Aquellos ubicados en la punta y mitad inferior son de mayor complejidad, debido a las características cosméticas y a la escasa movilidad de la piel de esta región debida a la presencia de gran número de glándulas sebáceas.2-3 CORRESPONDENCIA

DCMQ

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I ntroduction : the nose is an important aesthetic structure, and surgical repair after surgery in this location is a challenge. One of the options for the reconstructive nasal defects is the nasal dorsum flap. A modification of this flap is the hemi-nasal flap, described by Rigg en 1973. M aterials and methods : A patient diagnosed with a 16 × 11 mm primary nodular basal cell carcinoma located in the nasal dorsum is presented. Mohs micrographic surgery was performed and was repaired with a hemi-nasal flap. R esults : images of patients exhibit excellent functional and aesthetic result. C onclusion : the hemi-nasal flap is a surgical technique of low complexity, as it can be performed under local anesthesia in a single surgical time. Necrosis is very infrequent because of its rich blood supply and the cosmetic result is excellent. This flap is a good option for the reconstruction of defects in the lower half of the nose. K eywords : Mohs micrographic surgery, hemi-nasal flap, nose.

Una de las opciones reconstructivas es el colgajo dorso nasal, descrito por primera vez por Rieger en 1967. Es un colgajo de avance rotacional que utiliza piel de la nariz para reparar defectos de tamaño intermedio (de hasta 2025 mm de diámetro).2-3 Es útil contra defectos de la mitad inferior del dorso nasal, la punta e incluso de la pared lateral.3-4 A lo largo del tiempo se fueron haciendo distintas modificaciones a partir de este colgajo; una de ellas es el colgajo heminasal descrito por Rigg en 1973. En este último la incisión se hace directamente por el dorso nasal

Damian Ferrario n damian.ferrario@gmail.com Gascón 450, Buenos Aires, Argentina. Teléfono: (+54 11) 4959-0392

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hacia la glabela, a diferencia del original que va a través de la unión nasofacial.3-4

Caso clínico

Presentamos un paciente de 76 años, con diagnóstico de carcinoma basocelular lobulado primario de 16 × 11 mm localizado en el dorso nasal, por lo que se realizó cirugía micrográfica de Mohs. El defecto final de 20 × 14 mm en la mitad inferior del dorso nasal se reparó con un colgajo heminasal. Se describe la anatomía de la nariz y la técnica quirúrgica ilustrada con el caso.

Anatomía quirúrgica

La nariz es la unidad cosmética que ocupa la posición central del rostro, y su piel presenta características únicas de color, textura, fotodaño y densidad de anexos cutáneos. Se divide en las siguientes áreas cosméticas: raíz, dorso, paredes laterales, punta, alas nasales y columela3 (figura 1a). Recibe una rica irrigación proveniente de los sistemas carótida interna y carótida externa, con una extensa red de anastomosis entre ambos en la línea media. Esta característica permite la confección segura de colgajos de pedículo vascular axial o aleatorio. La carótida externa contribuye en mayor proporción a través de la arteria angular, rama terminal de la facial. La misma asciende paralela al lado de la nariz dando lugar a numerosas ramas dirigidas

Figura 1a. Áreas cosméticas nasales: (a) pared lateral, (b) ala, (c) dorso, (d) punta, (e) columela y (f) raíz.

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COLGAJO DE ROTACIÓN HEMINASAL

al ala, las paredes laterales y el dorso nasal. La arteria angular termina a nivel del canto medial donde se anastomosa con la arteria dorsal nasal, rama terminal del sistema carótida interna.3 El pedículo vascular formado a nivel del canto medial se extiende a la raíz y al dorso nasal en forma constante, lo cual brinda la posibilidad de confeccionar el colgajo en cuestión con un pedículo axial3 (figura 1b).

Técnica quirúrgica

Primer paso: diseño del colgajo. El diseño debe dibujarse en la piel antes de anestesiar, por la distorsión que ésta provoca. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local infiltrativa. Los defectos en la línea media pueden ser reparados usando cualquiera de los dos lados para el pedículo vascular; para aquellos defectos excéntricos es mejor un pedículo basado en el lado opuesto.3 El diseño comienza en uno de los extremos superiores del defecto, avanzando hacia arriba a través de la unión del dorso y la pared nasal. Una vez superado el nivel del canto medial, asciende hacia la glabela y luego baja hacia el canto medial contralateral, ocultándose las incisiones en las arrugas del entrecejo (figura 2a). Segundo paso: incisión y divulsión de la piel. Se realiza la incisión del colgajo y luego se procede a la divulsión.

Figura 1b. Vascularización nasal: (ce) arteria carótida externa; (f) arteria facial; (a) arteria angular; (ci) arteria carótida interna; (o) arteria oftálmica; (st) arteria supratroclear; (d) arteria nasal dorsal; (ls) arteria nasal lateral superior; (li) arteria nasal lateral inferior; (s) arteria septal; (l) arteria labial superior.

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PERLA QUIRÚRGICA

Figura 2. a) Defecto y diseño del colgajo; b). Incisión y divulsión del colgajo; c). Avance y rotación del colgajo; y d) Cierre final.

Esta última se debe hacer a nivel submuscular en su porción nasal (para no dañar las ramas arteriales perforantes), y debajo del tejido celular subcutáneo en su porción glabelar (para conservar la musculatura del entrecejo) (figura 2b). Tercer paso: avance, rotación y fijación. El colgajo realiza un movimiento de avance en su porción glabelar y de rotación en su porción nasal, alcanzando su posición final en la mitad inferior de la nariz (figura 2c). Se debe comprobar que no exista tensión capaz de producir elevación de la punta nasal. Se colocan puntos de anclaje. El cierre se realiza en dos planos con puntos simples (figura 2d). Las suturas se retiran entre siete a diez días. En la figura 3 se muestra el resultado posquirúrgico mediato del paciente.

Puntos importantes

El defecto a reparar debe estar ubicado en dorso nasal o lateralizado a las paredes, no comprometer ala nasal,6 y no ser mayor a 25 mm de diámetro con el fin de minimizar la tensión y la distorsión en la anatomía vecina.3-4 El movimiento de rotación necesario para cubrir el defecto puede ser dificultoso por resistencia del tejido en el punto pivote (localizado en el canto medial ipsilateral a DCMQ

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

la base del colgajo), por lo que es necesaria una divulsión adecuada. El corte en la glabela (hacia atrás del punto pivote) aporta mayor movilidad.3 El tamaño de este colgajo, en apariencia excesivo en comparación con el defecto primario, contribuye a que pueda rotar a su lugar definitivo con tensión mínima.3-4 Si bien puede realizarse en defectos en la línea media, la variante heminasal del colgajo es muy útil para defectos lateralizados.3

Conclusión

Sabemos que la nariz es una estructura piramidal situada en el centro del rostro con un importante papel estético y es un área facial con importante efecto solar, por esto es asiento frecuente de tumores fotoinducidos. El 75% de los carcinomas se desarrollan en sitios fotoexpuestos, de los cuales 12% se manifiesta en el área nasal.1 En nuestro centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs, de un total de 7 850 cirugías realizadas entre marzo de 2003 y septiembre de 2014, 90.5% fue de localización facial, y de ellas 19.5% (1 540) localizadas en el área nasal. Este tipo de lesiones se consideran de mayor riesgo por la posibilidad de invasión más allá de los márgenes macroscópicos y la necesidad de preservar Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

DAMIAN FERRARIO Y COLS.

COLGAJO DE ROTACIÓN HEMINASAL

El colgajo heminasal es una técnica quirúrgica de baja complejidad, dado que se puede realizar bajo anestesia local y conlleva un solo tiempo quirúrgico. A pesar de la rotación del colgajo, no es frecuente el compromiso del pedículo vascular debido a su rica irrigación.4 El resultado cosmético es excelente, dado que se utiliza piel de la misma unidad cosmética y las cicatrices se ocultan en líneas naturales y pliegues de la piel sin atravesar las unidades/áreas cosméticas.7 Las ventajas mencionadas convierten al colgajo heminasal en una alternativa válida para la reconstrucción de defectos en la mitad inferior del dorso nasal.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 3. Resultado final óptimo.

tejido sano para mantener la funcionalidad y la estética. En el rostro la nariz integra la llamada “zona de la h”, donde además están los párpados, el surco nasogeniano, los labios, el pabellón auricular, la región preauricular y retroauricular y los sitios de implantación capilar.6

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1. Schwartz, R.A., “Introduction”, en Schwartz, R.A., Skin sancer: recognition and management, Blackwell Publishing, Massachusetts, 2008: 1-2. 2. Zimbler, M.S., “The dorsal nasal flap for reconstruction of large nasal tip defects”, Dermatol Surg, 2008, 34 (4): 571-574. 3. Zavod, M.B., y Goldman, G., “The dorsal nasal flap”, Dermatol Clin, 2005, 23(1): 73-85. 4. Backer, S.R., “Rotation flaps”, en Backer, S.R., Local flaps in facial reconstruction, 2ª ed., Elsevier, San Louis, 2008: 113-115. 5. Otero Rivas, M.M., González, Sixto B., Valladares Narganes, L.M. et al., “Reconstruction of full-thickness defect of the alar rim with a combined advancement chondro-mucous and bilobed myocutaneous flap”, Int J Dermatol, 2014, 53: 1027-1030. 6. Galimberti, G.N. y Ferrario, D., “Indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs”, Piel, 2012, 27 (2): 98-101. 7. Wentzell, J.M., “Dorsal nasal flap for reconstruction of full-thickness defects of the nose”, Dermatol Surg, 2010, 36 (7): 1171-1178.

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DESAFIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2015;13(3):250-251

Quiz Quiz Rosa María Lacy Niebla1, María Elisa Vega Memije2, Israel Gallardo Pineda3 y María Fernanda Ortega Springall4 1 Dermatóloga adscrita y jefa del servicio de fototerapia del Departamento de Dermatología. 2 Departamento de Dermatopatología. 3 Médico pasante del servicio social, unam. 4 Médico pasante del servicio social, unam. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México.

Caso clínico

ujer de 56 años que presentó una dermatosis diseminada, bilateral y simétrica, que afecta el tronco anterior en la región del pecho y en menor grado el abdomen, así como el tronco posterior en la región interescapular y lumbar, constituida por numerosas vesículas de 1 a 5 mm, de contenido seroso, e incontables pápulas eritematosas y pápulo-vesículas, que se agrupan en placas mal delimitadas, algunas de aspecto urticariforme (figuras 1a, 1b y 1c), asentadas en piel con fotodaño crónico. La dermatosis era muy pruriginosa y tenía tres semanas de evolución. La paciente refiere automedicación con permetrina en crema al 5% y loratadina 10 mg/día, sin mejoría de las lesiones. Como antecedente refiere hipertensión reactiva que controla con irbesartán de 75 a 150 mg al día de manera ocasional. Se indicaron medidas generales del cuidado de la piel con lubricación frecuente, betametasona 0.25 mg combinada con loratadina 5 mg tid por vía oral y 17-valerato de betametasona en crema 0.122% bid, con mejoría parcial; 15 días después, predominaban las pápulas sobre las vesículas. Se tomó biopsia incisional de una placa de región lumbar izquierda con la impresión diagnóstica clínica de farmacodermia. Las características histológicas se muestran en las figuras 2a y 2b. Figura 1a. Foto clínica 1.

CORRESPONDENCIA

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Rosa María Lacy Niebla n rosilacy@yahoo.com.mx Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi , CP 14080, Delegación Tlalpan, México, D.F. Teléfono: (0155) 32038752

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ROSA MARÍAA LACY NIEBLA Y COLS.

QUIZ

Figura 1b. Foto clínica 2.

Figura 1c. Foto clínica 3.

Figura 2a. Foto histopatológica 1.

Figura 2b. Foto histopatológica 2.

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MEDICINA COMUNITARIA

DermatologíaCMQ2015;13(3):252-255

Jornada de medicina comunitaria de la Fundación Mexicana para la Dermatología en Ciudad Valles, San Luis Potosí Community Medicine Working Days of the Mexican Foundation for Dermatology in Ciudad Valles, San Luis Potosí Julieta Ruiz Esmenjaud1 y Laura Juárez Navarrete2 1 Dermatóloga, secretaria de la fmd 2 Dermatóloga, presidenta de la fmd, profesora de dermatología en la Universidad del Ejército y Fuerza Aérea

os días 12 y 13 de marzo de 2015 en Ciudad Valles, municipio del estado de San Luis Potosí, se llevaron a cabo con gran éxito las jornadas de medicina comunitaria. Durante este evento, además de dar consulta se realizó cirugía dermatológica, en las magníficas instalaciones del Centro de Salud San Rafael. Contamos con la invaluable y entusiasta colaboración de los doctores Roberto Arenas y Josefina Carbajosa, quien se encargó de los casos quirúrgicos. De parte de la Fundación Mexicana para la Dermatología, colaboraron las doctoras Laura Juárez y Julieta Ruiz. La organización en el ámbito local estuvo a cargo del doctor Alberto Fajardo, residente de la umae, Hospital de Especialidades del imss en Monterrey, Nuevo León, y sus compañeras Diana Gabriela García e Ivonne Jovana Pérez (figura 1).

También pudimos contar con el apoyo de los dermatólogos oriundos de esta ciudad y grandes amigos, los doctores Rafael Moreno y Engracia López, quienes fueron incondicionales en su colaboración no sólo en la logística y en la consulta, sino también al ofrecernos hospedaje y en dar seguimiento a los pacientes. Ciudad Valles es una bella ciudad del estado de San Luis Potosí, ya que se encuentra en la región de la Huasteca Potosina a orillas del río Tampaón, conocido popularmente como río Valles (figura 2). Es la principal ciudad

Figura 1. Personal médico, Jornada Comunitaria, Ciudad Valles.

Figura 2. Rio Tampaón

CORRESPONDENCIA

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Julieta Ruiz Esmenjaud n Jwlyetta@hotmail.com Av. Palmas 745-208, Col. Lomas de Chapultepec, CP 11000, Miguel Hidalgo, México, D.F.

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JULIETA RUIZ ESMENJAUD Y COL.

JORNADA DE MEDICINA COMUNITARIA

en esta zona de la Huasteca y la segunda más importante en el estado, obviamente después de su capital, la ciudad de San Luis Potosí, que se localiza al oriente a 257.9 kilómetros. Ciudad Valles tiene una altitud de 200 m sobre el nivel del mar, con una población aproximada de 170 000 habitantes. Su clima caluroso y húmedo con temperaturas máximas de hasta de 56o C la hacen uno de los lugares más cálidos de la República Mexicana, y está rodeada de un magnífico bosque tropical Se dio consulta los días jueves y viernes, y se logró atender a un total de 149 pacientes, 43 hombres (29%) 106 mujeres (71%), con un rango de edad de 0.5 a 82 años y una edad media de 34 años. En cuanto a la ocupación de estos pacientes, predominó las labores en el hogar con 56 (37.5%), seguido por 30 estudiantes (20.1%), 15 técnicos y ocho campesinos, entre otros. La mayoría son originarios de Ciudad Valles, 109 (73.2%), 17 de la zona conurbada (11.4%), ocho de Aguacatitlán Tamula (5.4%) cinco de Tamuin (3.4%) y diez de Ejido Flores (6.7 por ciento). Con respecto a enfermedades, la escabiasis ocupó el primer lugar con 35 casos (23.4%). Afortunadamente teníamos información previa de este brote epidémico, así que contamos con ivermectina para darles tratamiento y les explicamos de forma detallada las medidas higiénicas correspondientes. El resto de las dermatosis observadas se mencionan en la gráfica 1. En nueve pacientes el tratamiento fue quirúrgico y el diagnóstico se corroboró mediante estudio histopatológico, logrando un beneficio definitivo. Las biopsias fueron

analizadas por la doctora Lourdes Morales, del Hospital Militar. Caso 1. msl, masculino, 64 años, diagnóstico clínico e histológico, cuerno cutáneo con queratosis actínica. Escisión completa (figura 3). Caso 2. mjh, masculino, 43 años, diagnóstico carcinoma basocelular infiltrante ulcerado de región nasolabial. Escisión completa (figuras 4 y 5). En este caso, se llevará un seguimiento por su probabilidad de recidiva.

Figura 3. Queratosis actínica.

Gráfica 1. Dermatosis Pigmentarias 14

Dermatitis solar Prurigos Dermatitis de contacto Eczema Psoriasis Acné Tiñas Urticaria Xerosis Alopecia Dermatitis seborreica Otras

Parasitarias 39

Tumores 26: 22 Benignos 4 Malignos

Inflamatoria 51

Reaccionales 7 Infecciosas 5

5 5 4 4 4 3 3 3 3 2 2 13

Varias 8: 1 Bacteriana infecciona 1 Degenerativa 1 Micología 4 Otras

Escabiasis Pediculosis Ectoparásitos Tiñas

35 1 1 2

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Figura 4. Carcinoma basocelular infiltrante

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MEDICINA COMUNITARIA

Caso 3. vhl, femenino, 11 años, con antecedente de vacuna para virus del papiloma humano, refiriendo en el mismo sitio presencia de neoformación, el diagnóstico definitivo fue pilomatrixoma. Escisión completa (figuras 6 y 7). Caso 4. ach, masculino, 16 años, con neoformación en espalda de 3 × 3 cm, doloroso a la presión, diagnóstico histológico hidradenoma sólido-quístico. Escisión completa (figuras 8 y 9). Este tumor se encontraba localizado en un sitio poco frecuente, ya que afecta con mayor frecuencia cabeza y extremidades. En Ciudad Valles harán un seguimiento para observar la posibilidad conocida de recidiva. Caso 5. aelm, masculino, 13 años, diagnóstico clínico e histopatológico de nevo sebáceo. Escisión completa. Caso 6. mhr, masculino, 51 años, diagnóstico clínico e histológico carcinoma basocelular nodular. Escisión completa. Figura 7. Histopatología, pilomatrixoma.

Figura 8. Hidroadenoma. Figura 5. Histopatología CBC infiltrante.

Figura 6. Pilomatrixoma.

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Figura 9. Histopatología, hidradenoma.

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Caso 7. agl, masculino, 48 años, diagnóstico histopatológico de proceso cicatricial y daño actínico. Caso 8. fjtp, masculino, 16 años, diagnóstico histológico de hidrocistoma. Escisión completa. Caso 9. ama, femenino, 31 años, diagnóstico clínico e histológico de alopecia frontal fibrosante. Comentarios: es interesante, estimulante y muy constructivo ofrecer consulta dermatológica en las comunidades de escasos recursos, ya que se percibe la gran ayuda que se puede ofrecer al estar en contacto directo con estos pacientes y resolver sus problemas dermatológicos en su medio ambiente. En nuestro país, entre 2014 y 2015 se han detectado, en diferentes estados de la República y en el DF, varios brotes epidémicos de escabiasis. Asimismo se conoce el aumento de esta dermatosis, y en publicaciones recientes se ha registrado una prevalencia global de 300 millones de afectados en todo el mundo. Como mencionamos, encontrar un brote epidémico de escabiasis en Ciudad Valles nos permitió dar el tratamiento y las instrucciones adecuadas. Esto enfatiza la utilidad de conocer las necesidades de una comunidad, para proporcionar la ayuda pertinente. Los casos quirúrgicos y su correlación histopatológica resaltan el beneficio de ofrecer nuestras herramientas diagnósticas a los menos privilegiados, a quienes logramos dar tratamientos en su mayoría curativos. Cada informe de los pacientes atendidos en una comunidad, es evidencia de que es posible compartir nuestros

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JORNADA DE MEDICINA COMUNITARIA

conocimientos para ofrecer una medicina actualizada y de buena calidad a las poblaciones menos privilegiadas. Queremos agradecer al director general de los servicios de salud de San Luis Potosí, doctor Roberto Ávalos Carbajal, y a la doctora Margarita Ibarra Villanueva, jefa de la Jurisdicción Sanitaria núm. V de Ciudad Valles, por su colaboración para lograr esta jornada. Posteriormente, y como un dato cultural, tuvimos el privilegio de conocer el pueblo mágico de Xilitla, a 87.9 km de Ciudad Valles, famoso por su laberinto de concreto y su jardín surrealista, obra del inglés Edward James, donde vivió durante un tiempo la pintora Leonora Carrington (figura 10).

Figura 10. Xilitla, Jardín surrealista del Ingles Edward James.

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CARTA AL EDITOR

Micosis superficiales en la menopausia Superficial Mycoses in the Menopause Javier Filiberto Guevara-Cervantes1, Elsa Vásquez del Mercado2, Yolanda Canales-Falcón3 y Roberto Arenas4 1 Médico pasante de Servicio Social 2 Dermatóloga y micóloga. Sección de Micología 3 Médico dermatóloga. Sociedad Mexicana de Dermatología 4 Jefe de la Sección de Micología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

CORRESPONDENCIA

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mayor frecuencia son: onicomicosis (84%), tiña de los pies (25.6%), candidosis (7.8%) y tiña del cuerpo (4.3%) (gráfica 1). Cabe mencionar que algunas pacientes presentaron más de una micosis a la vez. Asimismo, analizamos las comorbilidades y encontramos hipertensión (17.5%) y diabetes (17.3%) como las dos enfermedades crónico-degenerativas más frecuentes en este grupo de edad. Podríamos inferir que debido a que durante la menopausia hay un declive hormonal, cambios físicos y psicológicos, así como una susceptibilidad a algunas enfermedades o infecciones, aunados con una edad avanzada, esta etapa se puede considerar como un estado predisponente para adquirir infecciones micóticas. También es probable que las micosis superficiales encontradas se relacionen con la edad en sí o con las comorbilidades. En un estudio previo en pacientes geriátricos, encontramos micosis en

Gráfica 1. Micosis superficiales más frecuentes encontradas en

pacientes en edad (50-55 años) de la menopausia, 1994-2014 800 700

Número de pacientes

Sr. Editor: n este número publicamos un artículo sobre las micosis superficiales durante el climaterio, comparando la menopausia con la pre y la posmenopausia. Sin embargo, dadas las pocas referencias a este respecto, nos parece de interés destacar algunos puntos específicamente en la menopausia. La menopausia es el cese permanente e irreversible de la menstruación, que ocurre por lo menos en 12 meses consecutivos. Esta etapa se acompaña por el declive de la actividad ovárica folicular, deficiencia de estrógenos, así como por sus consecuencias clínicas, en las que también aparecen manifestaciones físicas y psicológicas.1 En la mayoría de las mujeres ocurre entre los 50-55 años de edad, pero en algunas puede presentarse durante la cuarta década de la vida o incluso en la séptima.2 Casi todos los trabajos acerca de la menopausia se refieren al envejecimiento, y poco se ha escrito sobre la presencia de micosis superficiales, aun cuando en nuestro país existen cerca de 12.3 millones de mujeres mayores de 50 años que probablemente están cursando o cursaron por esta etapa de la vida femenina.3 En el artículo al que hacemos referencia, llevamos a cabo un estudio retrospectivo y transversal en el que revisamos los archivos se la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González, de enero de 1994 a diciembre de 2014. Recopilamos los datos de las pacientes que fueron enviadas al servicio con edad comprendida entre 50 y 55 años para valoración micológica con sospecha diagnóstica de micosis superficial; y de éstas se seleccionó a 811 pacientes que tuvieron confirmación micológica. Las micosis superficiales que se encontraron con

686

600 500 400 300

208

200

100

Onicomicosis

Tiña pies

Candidosis

Tiña cuerpo

Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com Av. Calzada de Tlalpan # 4800, Tlalpan, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 4000 3000

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CARTA AL EDITOR

11%, donde las onicomicosis ocupan 56%, las tiñas 21% y las candidosis 20 por ciento.4 Hasta ahora se ha señalado que la fisiopatología y tratamiento de la menopausia son un hecho necesario y trascendente, al referirse en lo fundamental al tratamiento hormonal sustitutivo; sin embargo, habrá que investigar también otras enfermedades concomitantes, como las micosis que ahora analizamos.5 Como señala Figueroa, el incremento de la edad debe ir paralelo con la mejoría en la calidad de vida, lo que implica, entre otras cosas, disminuir el riesgo de enfermedades infecciosas, ya que su prevención se relaciona con la necesidad de calidad de vida.6 En esta etapa de la vida, las micosis no difieren de las encontradas en pacientes geriátricos o con comorbilidades, como diabetes e hipertensión. Es deseable realizar un estudio prospectivo y comparativo en pacientes que están en la etapa de climaterio.

Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

BIBLIOGRAFÍA

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CARTA AL EDITOR

Genes, inmunidad e infecciones: nuevos hallazgos y panorama futuro Genes, Immunity and Infections: New Findings and Future Outlook María Teresa García Romero, M. en C. Adaptado de García-Romero, M.T. y Arenas, R. “New insights into genes, immunity and the occurrence of dermatophytosis”, J Invest Dermatol, 2015, 135 (3): 655-657.

as infecciones fúngicas en humanos son sumamente prevalentes en el ámbito mundial; afectan a ambos sexos, todas las edades, estratos socioeconómicos y zonas geográficas. Son causadas por levaduras (especies de Candida y Malassezia), dermatofitos (Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton) y hongos no dermatofítos. La infección más común es por Trichophyton rubrum, que causa onicomicosis y tiñas. Se ha relacionado la incidencia de infecciones fúngicas superficiales con condiciones como inmunosupresión, obesidad, diabetes, edad avanzada, asimismo a factores ambientales como humedad, calzado oclusivo e hiperhidrosis. Sin embargo, la realidad es que no todos somos igualmente susceptibles a infecciones fúngicas bajo las mismas condiciones y con los mismos factores de riesgo. Cada vez hay mayor evidencia de una predisposición familiar o genética, que es mediada por defectos en ciertas moléculas que juegan un papel en la inmunidad innata o adaptativa. Algunos de estos defectos están bien caracterizados, particularmente en pacientes con inmunodeficiencias primarias, que se manifiestan con infecciones fúngicas recurrentes y crónicas junto con otros síntomas y signos. Gracias a estas condiciones hemos obtenido conocimientos importantes sobre las vías del sistema inmune que confieren resistencia o predisposición a infecciones fúngicas. Una de las primeras infecciones fúngicas de las que se habló sobre predisposición genética fue el tokelau o tinea imbricata causada por Trichophyton concentricum. Inicialmente lo describieron exploradores europeos en individuos filipinos y polinésicos, y en 1879 se identificó el agente causal.1 En 1977, Serjeantson y Lawrence publicaron un estudio de 66 familias afectadas por tokelau en Papúa Nueva Guinea, y encontraron un patrón de herencia autosómico recesivo.2 Posteriormente se han descrito otros patrones en diferentes poblaciones (Bonifaz). DCMQ

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En 1957, Mary English reportó una alta prevalencia de infecciones por T. rubrum en familias, y sugirió una base genética para susceptibilidad a la infección.3 Zaias et al. estudiaron los árboles genealógicos de familias de 12 individuos con onicomicosis subungueal distal y tiña plantar por T. rubrum, y encontraron un patrón de herencia autosómico dominante que afectaba a ambos géneros por igual.4 Estudios de onicomicosis en niños demuestran que en casi 50% de los casos, los padres también están afectados, lo que sugiere una susceptibilidad genética.

Inmunidad innata

El sistema inmune innato es la primera puerta de contacto con infecciones fúngicas, y debería inducir una respuesta adaptativa adecuada contra ellas. Sin embargo, se han identificado varias vías afectadas en la inmunidad a infecciones fúngicas. Tanto los dermatofitos como Candida spp. comparten moléculas de carbohidratos en la pared celular (β-glucanos), que son reconocidos por mecanismos inmunes innatos como la Dectina-1 y -2, las cuales activan tlr-2 y tlr-4. La dectina-1 amplifica la producción de fnt-α e il-17, -6 y -10, que estimulan la respuesta adaptativa.5 El estudio de Ferwerda et al. sobre una familia con susceptibilidad a candidiasis vulvovaginal y onicomicosis, identificó un polimorfismo de nucléotido único en el gen receptor de Dectina-1, que causa déficits en la unión a Candida albicans y la producción de Il-6 e Il-17.6 Otras moléculas asociadas a formas autosómico recesivas de candidiasis mucocutánea crónica son la card9 (caspase recruitment domain-containing protein 9) y stat (transcription factor signal transducer and activator of transcription), que alteran la diferenciación de células T al fenotipo Th17, necesario para la respuesta inmune.7 Los pacientes con síndrome hiper-ige tienen candidiasis localizada por mutaciones en stat3 o dock8, cuya deficiencia altera la activación de Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

CARTA AL EDITOR

células T.5,1 Pacientes con distrofia ectodérmica-candidiasis-poliendocrinopatía tienen anticuerpos neutralizantes contra il-17 e il-22, que alteran directamente la inmunidad mediada por citocinas.5 Una concentración disminuida de molécula de adhesión intercelular-1 (icam-1), la cual es responsable de la migración de leucocitos, se ha encontrado en familias con candidiasis ungueal crónica.8 En un artículo reciente, Jaradat et al.9 encontraron un papel patogénico de niveles séricos elevados de il-22 y disminuidos de número de copias del gen de la defensina β-4 (defb4). La il-22 estimula la secreción de los péptidos antimicrobianos llamados defensinas humanas β-2 (hbd-2), protegiendo a los queratinocitos contra agentes infecciosos, incluidos dermatofitos. En vista de todos estos estudios, podemos concluir que la il-17 e il-22 tienen un papel clave en la respuesta inmune mucocutánea contra infecciones fúngicas. Inclusive se sugiere que determinar números de células T fenotipo Th17 en sangre, podría identificar a pacientes con una condición genética subyacente para infecciones fúngicas.

Inmunidad adaptativa

Los complejos mayores de histocompatibilidad (mch), o sistema de antígenos leucocitarios humanos (hla), son críticos para la presentación de antígenos y la activación de la respuesta mediada por células T, y hay varios estudios que han analizado el papel de los genes del mhc clase ii en la dermatofitosis. Zaitz et al. estudiaron una población judía ashkenazi en Brasil con onicomicosis por T. rubrum, y encontraron que 100% de los controles vs. 25% de los casos tenían hla-dr4, implicando un efecto protector contra la enfermedad.10 En población mestiza mexicana estudiamos 25 familias de pacientes con onicomicosis, y encontramos una frecuencia más alta de hla-dr8 en los miembros de las familias con la enfermedad, lo cual sugiere que este haplotipo confiere susceptibilidad a T. rubrum.11 La inmunidad mediada por células se ha estudiado también en dermatofitosis, y se ha encontrado que pacientes con onicomicosis tienen números incrementados de células reguladoras cd4+cd25+, las cuales tienen un papel en la regulación de la actividad de células T, y es posible que se asocien con una mejor habilidad para eliminar la infección por dermatofitos.12 Todos estos hallazgos indican que una deficiencia tanto en la inmunidad innata como adaptativa afectan la capacidad del organismo para proteger contra una infección fúngica. Continuar expandiendo el conocimiento sobre factores predisponentes y genéticos para dermatofitosis es importante por las implicaciones para la prevención y manejo Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

terapéutico de estas infecciones. Identificar a individuos susceptibles a dermatofitosis crónicas nos permitiría prevenir tanto infecciones primarias como recurrencias. Por ejemplo, tratar agresivamente tinea pedis en un paciente susceptible para prevenir el desarrollo de onicomicosis, que es más difícil y costosa de tratar. También podríamos identificar familias en riesgo alto de infección para así tempranamente educar a sus miembros sobre medidas preventivas: secar bien los pies, tratamiento temprano de tinea pedis, etc. Por último, el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que tengan como objetivo las vías alteradas del sistema inmune. De acuerdo con los hallazgos descritos en este artículo, una molécula que amerita exploración en este contexto es la il-22; y posiblemente en un futuro a mediano plazo tengamos novedosas opciones terapéuticas para pacientes con infecciones fúngicas recurrentes o severas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vinh, D.C., “Insights into human antifungal immunity from primary immunodeficiencies”, The Lancet Infectious Diseases, 2011, 11: 780-792. 2. Serjeantson, S. y Lawrence, G., “Autosomal recessive inheritance of susceptibility to tinea imbricata”, The Lancet, 1977, 309: 13-15. 3. English, M., “Trichophyton rubrum infection in families”, Br Med J, 1957, 1: 744-746. 4. Zaias, N., Tosti, A., Rebell, G, et al., “Autosomal dominant pattern of distal subungual onychomycosis caused by Trichophyton rubrum”, J Am Acad Dermatol, 1996, 34. 5. Engelhardt, K. y Grimbacher, B., “Mendelian traits causing susceptibility to mucocutaneous fungal infections in human subjects”, J Allergy Clin Immunol, 2012, 129: 294-305. 6. Ferwerda, B., Ferwerda, G., Plantinga, T. et al., “Human Dectin-1 deficiency and mucocutaneous fungal infections”, N Engl J Med, 2009, 361: 1760-1767. 7. Glocker, E., Hennigs, A., Nabavi, M. et al., “A homozygous card9 mutation in a family with susceptibility to fungal infections”, N Engl J Med, 2009, 361: 1727-1735. 8. Zuccarello, D., Salpietro, D., Gangemi, S. et al., “Familial chronic nail candidiasis with icam-1 deficiency: a new form of chronic mucocutaneous candidiasis”, J Med Genet, 2002, 39: 671-675. 9. Jaradat, S.W., Cubillos, S., Krieg, N. et al., “Low defb4 copy number and high systemic hbd-2 and il-22 levels are associated with dermatophytosis”, J Invest Dermatol, 2015, 135 (3): 750-758. 10. Zaitz, C., Campbell, I. y Moraes, J., “hla-associated susceptibility to chronic onychomycosis in Brazilian Ashkenazi Jews”, Int J Dermatol, 1996, 35: 681-682. 11. García-Romero, M., Granados, J., Vega-Memije, M. et al., “Analysis of genetic polymorphism of the hla-b and hla-dr loci in patients with dermatophytic onychomycosis and in their first-degree relatives”, Actas Dermosifiliogr, 2012, 103: 59-62. 12. Kaya, T., Eskandari, G., Guvenc, U. et al., “cd4+cd25+ Treg cells in patients with toenail onychomycosis”, Arch Dermatol Res, 2009, 301: 725729. 13. Lanternier, F., Cypowyj, S., Picard, C. et al., “Primary immunodeficiencies underlying fungal infections”, Current Opinion in Pediatrics, 2013, 25: 736-747.

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Revisión de materiales de relleno Filler Materials: A Review León Neumann Dermatólogo y ex presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.

eí con interés el artículo de los doctores A. Aguilar Donis, P. García Gutiérrez, N. Rebollo Domínguez, G. Segura Moreno y J. Ruíz Ávila con el título “Revisión de materiales de relleno” (dcmq, 2015, 13 (1): 54-64), el cual me pareció bastante completo. Sin embargo, con respecto al silicón hay algunos errores que a continuación señalo: 1) Se menciona que “los siloxanos son compuestos en donde el elemento silicón es conjugado con oxígeno y metano”. En realidad el elemento es el silicio, que es un metaloide con número atómico 14 y situado en el grupo 14 de la tabla periódica. 2) Se dice que la técnica de microgotas es la más recomendada para el silicón (0.01-0.03 ml por punción). Por otro lado, se afirma que los volúmenes requeridos son de 5 a 10 ml dependiendo de la afección. Si consideramos la dosis más alta (0.03ml) por punción y quisiéramos inyectar un total de 5 ml, necesitaríamos darle al paciente 166 piquetes, por supuesto repartidos en varias sesiones. Esto me hace pensar que el silicón no es el relleno ideal cuando hay necesidad de grandes volúmenes. Para ello sería preferible otro tipo de material.1 En cuanto a la técnica de inyección en microgotas, no es tan sencilla ya que se utiliza una jeringa reusable de cristal con anillos de 0.25 ml de capacidad total y en la cual cada fracción equivale a 0.005 ml. Se usa una aguja número 30 y la cantidad aplicada por sitio es de 0.005ml a 0.3ml. La aplicación del silicón se hace en forma de mul-

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tipuntura en la dermis profunda, a una distancia de 5 a 10 mm entre uno y otro. 3) Se mencionan los usos no aprobados por la fda. La realidad es que el silicón para uso médico sigue pendiente de aprobación por la fda, y excepto en oftalmología, su uso es ilegal: “The fda has not approved liquid silicone or silicone gel for injection to fill wrinkles or augment tissues anywhere in the body”.2 Los trabajos que se han publicado, en los que se refiere el uso de silicón han tenido una autorización especial de la fda. 4) Definitivamente, el silicón ha funcionado de maravilla en el tratamiento de cicatrices atróficas postacné no fibrosadas, y en combinación con subincisión en las muy fibrosas o adherentes, al igual que en las cicatrices posvaricela. 5) Su uso en lipoatrofia posvih estaría en discusión por el volumen de silicón que se necesitaría para corregir la depresión. En esos casos existen otros materiales de relleno que ofrecen mejores resultados

BIBLIOGRAFÍA

1. Duffy, D.M., “Injectable liquid silicone: Newperspectives”, en Klein A.W. (ed.), Tissue augmentation in clinical practice, Nueva York, Marcel Dekker, Inc., 1998: 237-267. 2. U.S. Food and Drug Administration. Page on Dermal Fillers. 08/06/2014

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CARTA AL EDITOR

Revisión de técnicas de abrasión cutánea A Review of Skin Abrasion Techniques León Neumann Dermatólogo y ex presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C.

eí con mucho gusto el artículo de los doctores E.T. Guerrero Sánchez, L. Fierro Arias, R.M. Ponce Olivera y A. Peniche Castellanos (“Revisión de técnicas de abrasión cutánea”, dcmq, 2015, 13 (1): 66-71) por mi interés personal en la dermoabrasión quirúrgica. Tengo la impresión de que para un artículo de revisión, se quedó corto en cuanto a la información sobre la abrasión quirúrgica rotatoria, y por ello, si el editor me lo permite, en los siguientes párrafos daré un poco más de detalles acerca de este procedimiento, sobre todo para el conocimiento de las nuevas generaciones de dermatólogos, quienes, quizá la mayoría, nunca en su vida lleguen a ver una dermoabrasión quirúrgica. Este procedimiento fue descrito por primera vez por E. Kromayer en 1905, a quien se le podría considerar el padre de la dermoabrasión moderna. Entre muchas de

sus contribuciones, está la invención de fresas especiales para el raspado de la piel, el uso de nieve carbónica para congelar la piel y así lograr una superficie lisa y firme previa al raspado. También utilizó anestesia por infiltración y bloqueos nerviosos. En 1953, Kurtin revive el interés por la dermoabrasión y desarrolla los cepillos de alambre, con los que realiza operaciones utilizando la refrigeración como anestésico. Muchos otros autores han contribuido al mejoramiento de la técnica, por ejemplo, con diferentes agentes congelantes (freon 114, cloruro de etilo); el uso de las fresas de alambre, que por cierto sólo en manos expertas son recomendables; las fresas de diamante de diferentes formas, tamaños y grados de aspereza; o el uso de fresas de alambre con eje de rotación horizontal y que para su uso requieren una pieza de mano de contraángulo (Figuras 1 a 9).

Figura 1. Fresas de diamante.

Figura 2. Fresas de diamante piriformes.

Figura 3. Piezas de mano.

Figura 4. Piezas de mano de contraángulo.

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CARTA AL EDITOR

Figura 5. Libros de texto sobre dermoabrasión.

Figura 6. Libros de texto sobre dermoabrasión.

Figura 7. Fresas de alambre de acero de corte horizontal

Figura 8. Motor de chicote para dermoabrasión..

y vertical

Figura 9. Motor electrónico para dermoabrasión.

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CARTA AL EDITOR

El punto importante en la dermoabrasión quirúrgica es mantener perfectamente firme el área que se va a raspar, y para ello se usan gases congelantes de diferentes tipos, los que en su mayoría son flurocarbonos. Éstos se han ido descontinuando y/o prohibiendo debido al problema de destrucción de la capa de ozono. En 1966 tuve la oportunidad de asistir a la clínica del doctor James Burks, en Nueva Orleans, uno de los más grandes cirujanos dermatólogos de aquella época, y recibir de primera mano los pormenores de la técnica de dermoabrasión. Publicó dos libros sobre este tema que constituyeron la Biblia en ese ramo de la cirugía dermatológica (figuras 5 y 6). En ese entonces fui compañero del doctor John Yarborough, quien también se estaba entrenando en la dermoabrasión y llegó a ser uno de los grandes de la abrasión quirúrgica en Estados Unidos. Se usaban exclusivamente fresas de alambre que giraban a

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una velocidad de 5 000 a 10 000 rpm. Más adelante se inventaron motores electrónicos que podían girar hasta 18 000 rpm. Los dermoabradores más sofisticados usaron aparatos movidos por gas carbónico que giraban a más de 25 000 rpm. A mayor velocidad más rápido se lleva a cabo el procedimiento y con resultados más uniformes. Por desgracia, con la aparición de la epidemia de sida, los pocos dermoabradores que existían dejaron de realizar esta técnica por el riesgo de adquirir la enfermedad por las partículas de sangre y tejido que salían volando en cada operación. Entonces empezaron a llegar los equipos láser, que ofrecían los mismos beneficios que la dermoabrasión pero sin los riesgos inherentes a la diseminación de material probablemente infectante. Por ello puede ser cierto mi comentario inicial de que quizá las nuevas generaciones de dermatólogos nunca vean una dermoabrasión quirúrgica.

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CARTA AL EDITOR

Disminución en el tiempo de identificación y antibiograma de hemocultivos positivos Less Time Identification and Sensitivity Testing of Positive Blood Cultures

ecientemente me llamó la atención un poster presentado en el Congreso de Microbiología en SLP, más aún porque era presentado por personal del Laboratorio Clínico, Sección Microbiología y del Departamento de Biología Molecular e Histocompatibilidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, México, D.F., mismo hospital donde trabajo: Moncada-Barrón, David, Arroyo-Escalante, Sara, Villanueva-Recillas, Silvia. Disminución en el tiempo de identificación y antibiograma de hemocultivos positivos. La bacteremia es la causa más importante de morbilidad y mortalidad y se detecta mediante el hemocultivo, que permite la elección de antibióticos más adecuados en el tratamiento. Compararon dos métodos para disminuir el tiempo de entrega de resultados de hemocultivos positivos con identificación y antibiograma. Se menciona que la incubación se realizó en el equipo Bact/ALERT 3D con frasco pediátrico PF Plus, aerobio FA Plus y anaerobio FN Plus de bioMérieux. La Identificación y MIC de los microorganismos del método estándar y el modificado por los autores se realizaron en el equipo automatizado Vitek 2 XL de bioMérieux, con tarjetas GN, SP, YST, AST-N285, AST- P577 y AST-YS07. Se procesaron de forma rutinaria. Las muestras positivas en el equipo Bact/

CORRESPONDENCIA

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ALERT 3D se retiraron en 1 a7 días, se sembraron de forma

convencional y se hizo Gram. Se extrajo una alícuota, se obtuvo un pellet de bacterias y se ajustó en el DensiCHEK para identificación y antibiograma. Al comparar los dos métodos se observó que el tiempo de lectura con el método convencional para bacterias es de 48 a 72 y para levaduras de 72 a 96 horas y el modificado solo llevó de 15 a 69 horas. Se analizaron 107 hemocultivos positivos por ambos métodos, 60 fueron cocos Gram positivos, 41 cocos Gram positivos y 6 levaduras. Con el método modificado la concordancia en la identificación fue de 99.9 % para bacilos Gram negativos, 99.9% para cocos Gram positivos y 99.9 % para Levaduras.En susceptibilidad para antibióticos la interpretación para GN fue del 98%, GP 99.9% y levaduras 99.9%.Hubo discrepancia en algunos antibióticos en la CMI, pero no se afectó la interpretación del antibiótico.Con el método modificado se puede disminuir sustancialmente el tiempo para iniciar un tratamiento temprano. Roberto Arenas Jefe de la Sección de Micología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com Av. Calzada de Tlalpan # 4800, Tlalpan, Sección XVI, C.P. 14080, Ciudad de México, México. Teléfono: (55) 4000 3000

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NOTICIAS / LIBROS

Libros Books

Campos Macías, P. y Gutiérrez Vidrio, R.M., Historia de la Dermatología Mexicana. México, Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C, 2015.

Si la historia registra cosas buenas, el oyente o lector reflexivo es alentado a imitar precisamente lo que es bueno. Beda, el Venerable Historiador inglés (673-735)

uentan que unos peregrinos en algún camino de la Europa medieval, se toparon con un imponente edificio, una verdadera fortaleza, que en realidad era un monasterio. Al contemplarlo, uno de ellos exclamó: “Miren lo que han construido estos monjes con el voto de pobreza”. Nos preguntamos, aquí y ahora, con qué voto hicieron este libro monumental los constructores dermatólogos. Sin duda fue el compromiso del trabajo tesonero y realista, así como el amor por la dermatología y la medicina en su contexto social y cultural en el devenir del tiempo. Esta labor pudo darse porque la feliz familia dermatológica está cimentada en una óptima dosis de fraternidad entre sus miembros. La fachada original del Hospital General de México, en la portada del libro, suscita gratos y diversos recuerdos y asociaciones libres en prácticamente todos nosotros, aun cuando la conocimos algo modificada. En las primeras páginas de esta obra leemos la presentación de la doctora Rosa María Gutiérrez Vidrio, dueña Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

de gran corazón y una verdadera Atenea en la coordinación editorial apoyando a eruditos como el doctor Pablo Campos Macías. Aquí se hace un llamado a la humanización de la medicina y a nuestra fidelidad al juramento hipocrático, viviendo los permanentes valores humanos de amor, compasión y diálogo. Después, como otra Atenea en sucesión, la doctora Aurora Elizondo Rodríguez, con profunda satisfacción testimonia la terminación del opus magnum y merecidamente encomia el trabajo de los editores. El doctor Roberto Arenas Guzmán destaca la participación generosa de la doctora Gutiérrez Vidrio en la presidencia de la Sociedad Mexicana de Dermatología para esta empresa, y considera la obra del doctor Campos Macías una nueva propuesta en su amplísimo horizonte cultural. Termina con un matiz existencial al citar, con Pablo, al danés Kierkegaard sobre la importancia de comprender el pretérito singular sucesivo para un mejor caminar en el futuro. Las palabras introductorias del doctor Pablo Campos Macías revelan su postura humanista, su afán de superación, su preocupación por la enseñanza médica y su enorme interés por la historia de la medicina. Cita al gran médico español Gregorio Marañón, de quien recordamos aquello de que “vivir no es sólo existir, sino vivir y crear”. También menciona a Harvey Cushing, el neurocirujano pionero de Harvard y ganador del Premio Pulitzer 1926, por su biografía del gran clínico sir William Osler, cuya maravillosa biblioteca custodia la Universidad de McGill, en Montreal, Canadá. En la primera parte del libro, intitulada “Los antecedentes: breve historia de la dermatología mexicana”, Campos nos lleva a la época prehispánica y puntualiza el valor de la herbolaria y la especial investigación del doctor Dominique Verut sobre patología dermatológica manifiesta en esculturas precolombinas, plasmada en su libro Precolumbian dermatology and cosmetology in Mexico (Dermatología y cosmetología precolombinas en México). Sobre esta época reflexionemos en que: “la vieja raza india, con su milenaria tradición interrumpida por la conquista, ocupa por ahora en nuestras naciones el lugar de una estupenda reserva humana, con posibilidades cuya magnificencia no podemos prever” (José Castillo Torre, A la luz del relámpago, México, 1934, p. 136). De la época colonial destaca el Códice de la Cruz-Badiano con seis capítulos relacionados con enfermedades de la piel. Además la fundación por el doctor Pedro López, en 1572, del Hospital de San Lázaro para enfermos de lepra y del Hospital del Amor de Dios para pacientes con enfermedades infectocontagiosas. La grandiosa obra del Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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NOTICIAS / LIBROS

doctor Francisco Hernández, en 17 tomos, fue publicada en 1577. Durante el México independiente, cuando dábamos nuestros primeros pasos hacia un gobierno estable, se creó en 1833 el Establecimiento de Ciencias Médicas que daría origen a la Escuela Nacional de Medicina, y en 1841 se fundó el Consejo Superior de Salubridad. La Academia Nacional de Medicina fue inaugurada en 1836 y nuevamente en 1851. Se narra su evolución hasta nuestros días. Al doctor Ladislao de la Pascua nos lo presenta magníficamente la doctora Obdulia Rodríguez. Se subraya su descripción de la lepra lepromatosa nodular y de la lepra difusa, así como su papel en la fundación del Hospital de San Pablo (hoy Hospital Juárez). Este año se cumplen 200 años de su nacimiento y seguramente recibirá un homenaje de parte de la Sociedad Mexicana de Dermatología. Del doctor Rafael Lucio nos cuenta Pablo Campos Macías. Lucio fue sucesor del doctor De la Pascua al frente del Hospital de San Lázaro y su último director. Junto con Alvarado informó de la “lepra lepromatosa pura y primitiva”, como la llamó Latapí y ahora conocida como “lepra de Lucio y Latapí”. El doctor Lucio fue un caballero culto, generoso y respetado por todos, incluso durante las tormentas políticas de su tiempo. Asistió al presidente Benito Juárez en su agonía y firmó su acta de defunción. Entendemos que el doctor Amado Saúl escribió una biografía de Rafael Lucio. El apartado sobre la dermatología en el México contemporáneo es un excelente resumen de los principales hechos. Anotamos la mención de Jean-Louis Alibert, autor de una Fisiología de las pasiones y pionero de la dermatología como disciplina hospitalaria con un enfoque de medicina integral. Se trata de un capítulo sólido, de síntesis y muy simpático. Las notas a pie de página del doctor Saúl son espléndidas. De nuevo tenemos presentes las raíces de la escuela dermatológica mexicana en los doctores Jesús González Urueña, Salvador González Herrejón y en el maestro Latapí. Es un documento escrito al alimón por los doctores Amado Saúl Cano y Pablo Campos Macías con una mente abierta y un espíritu de unidad en la diversidad respecto de personas e instituciones. Así es todo este libro monumental, y estas páginas son su preludio. Ya no está con nosotros, físicamente, el doctor Amado Saúl, ícono de la dermatología mexicana, como lo llamó Roberto Arenas Guzmán al escribir unas palabras in memoriam. La lucha heroica de Amado Saúl contra diversas enfermedades es ejemplar y aleccionadora. Descanse en paz nuestro dilecto amigo. Todavía en la primera parte están las biografías de los doctores Jorge Vega Núñez y Pablo Campos Macías. DCMQ

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Jorge Vega fue un michoacano profundamente religioso, con una gran fortaleza interior, apasionado de la leprología y con vocación de servicio hasta el punto de fundar un centro para la atención de estos enfermos. Se formó en México y en Madrid y presidió el VII Congreso Mexicano de Dermatología en Morelia, en 1973 El doctor Pablo Campos Macías ha sido el artífice principal de esta Historia. Con formación dermatomicológica y en medicina interna, ha incursionado creativamente en la historia de la medicina. En esta obra es autor de 11 artículos y coautor de uno. Sus grandes cualidades fueron precisadas a propósito de su “Introducción”. Le auguramos una realización personal y profesional de excelencia creciente. En relación con la segunda parte, los pioneros y las instituciones, se cumple la sentencia del escocés Thomas Carlyle (1795-1887) en cuanto a que la historia es origen de innumerables biografías. Aquí desfilan las grandes figuras y sus principales discípulos en diversos centros de labor clínica y de investigación. En la tercera parte, las publicaciones, se mencionan los libros de los doctores Ernesto Escalona, José Luis Cortés, Amado Saúl y Roberto Arenas entre 1954 y 1987. Ya en este siglo, 2003, aparece el libro de los doctores Magaña, padre e hijo, y uno de dermatología pediátrica por el doctor Ramón Ruiz Maldonado y colaboradores. En cuanto a revistas, destaca Dermatología Revista Mexicana sustentada por la Asociación Mexicana de Acción Contra la Lepra, A.C. (amalac), nacida en 1956 y a cargo del doctor Amado Saúl durante 33 años. Gracias a su iniciativa, en 1987 llegó a ser el órgano común de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de la Academia Mexicana de Dermatología, con la participación editorial de los doctores Roberto Arenas, Clemente Moreno, Fermín Jurado, Alexandro Bonifaz y Lourdes Alonzo, entre otros compañeros. La Revista del Centro Dermatológico Pascua apareció en 1992 bajo la dirección de la doctora Obdulia Rodríguez y algunos de sus discípulos. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica se publicó en 2003 gracias al impulso de los doctores Jorge Ocampo Candiani y Gerardo Silva Siwady, y la coordinación editorial de Roberto Arenas. La cuarta parte, acerca de las agrupaciones y las subespecialidades, relata el desarrollo de las principales sociedades e instituciones y de disciplinas como la micología médica, la cirugía dermatológica y la dermatooncología. Incluye biografías de muy distinguidos especialistas, desde don Jesús González Urueña hasta Rosa María Gutiérrez Vidrio. Los doctores Roberto Arenas y Julieta Ruiz Esmenjaud escriben acerca de la proyección mexicana en el ámbito Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

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mundial y subrayan contribuciones especiales, desde la lepra de Lucio y Latapí hasta el linfoma tipo hidroa (doctores Guadalupe Ibarra, 1991, y Ramón Ruiz Maldonado, 1995). La dermatología mexicana tiene un futuro pleno de increíbles sorpresas, esperanzas y retos. El aprendizaje continúa… ¡Que viva la dermatología mexicana!

Felicitamos ampliamente a los doctores Vega y Granados por esta contribución a la difusión del conocimiento del cáncer de piel y su manejo. Roberto Arenas Jefe Sección de Micología Hospital General “Doctor Manuel Gea González”



Francisco Javier Campos1 Psiquiatra, Centro Integral de Salud Mental, Ciudad Valles, San Luis Potosí, México.

Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento 6ta ed. McGraw-Hill. México 2015

 Vega-González, M.T.J. y Granados-García, M., Atlas de dermatooncología, México, pydesa, 2015.

n 174 páginas de un libro con formato de 28 × 22 cm, dos médicos del Instituto Nacional de Cancerología reunieron a 40 autores dedicados a la oncología cutánea para presentarnos un libro sobrio, práctico y bien ilustrado sobre el cáncer de piel, la neoplasia maligna más frecuente en México. Esta conformado por 26 capítulos que abordan la biología de la invasión y las metástasis, lesiones precancerosas, la epidemiología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento quirúrgico y no quirúrgico del carcinoma basocelular y epidermoide. Se dedica un capítulo a la radioterapia y cinco al melanoma. También se tratan los tumores de anexos, el carcinoma de células de Merkel, dermatofibrosarcoma, xeroderma pigmentoso, síndrome de Gorlin-Goltz, y dermatosis paraneoplásicas. Se incluye la asociación con tumores del virus de la inmunodeficiencia humana, la fotoprotección y la dermatoscopia en basocelular y melanoma. Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

a sexta edición de Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento presenta una obra reestructurada y actualizada en todos sus capítulos a fin de ofrecer al lector un compendio completo y vigente de los principales padecimientos dermatológicos que se presentan en México y América Latina. Todos los capítulos han sido reagrupados en un nuevo orden, que da al libro una estuctua más sólida. Hay más de 1550 fotografías y esquemas a todo color. Tiene un capítulo nuevo sobre los fármacos más utilizados en dermatología y en la sección de cirugía y cosmética se aborda ampliamente el láser. Las referencias cruzadas facilitan mucho el diagnóstico diferencial. Hay numerosas subsecciones para enfermedades menos comunes, pero relacionadas con el padecimiento bajo consideración. Se incluye acceso a material digital. Los 171 capítulos y anexos que conforman esta edición la hacen una referencia obligada para el dermatólogo o el profesional de la salud que en su práctica diaria debe atender enfermedades de la piel o problemas relacionados.

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LI N IBM RO EM S ORIAM

Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015)

Queridos amigos Sin esperanzas de premios ni honores. Amado Saúl Cano

l Dr. Amado Saúl Cano fue un pilar esencial en la Dermatología Mexicana, autor del texto utilizado prácticamente en todos los cursos de Dermatología de la carrera de medicina en todo el país y de Latinoamérica: Lecciones de Dermatología, que se editó por 15a ocasión en 2011, y de numerosos artículos médicos. Fue profesor de muchas generaciones de Dermatólogos a lo largo de 60 años de ejercicio de su profesión, con un interés particular en la enseñanza del diagnóstico y tratamiento de la lepra. Fue Jefe de Servicio de Dermatología del Hospital General de México por 17 años y fungía como Consultor Técnico para dicho servicio hasta la fecha. El Dr. Amado Saúl fue un hombre cálido, amable, interesado en los detalles, conversador maravilloso y divertido, siempre dispuesto a compartir su conocimiento de la dermatología y otros asuntos de su interés. Su partida es una pérdida lamentable para la Dermatología mexicana y del mundo. Todos los que tuvimos el privilegio de conocerlo y de ser sus alumnos nos unimos a la pena que embarga a su familia.Le deseamos eterno descanso y pronta resignación a sus familiares. Mesa Directiva del Colegio Mexicano de Dermatología Pediátrica 2014-2016 Dra. Helena Vidaurri de la Cruz, Presidenta Dra. Carolina Palacios López, Vicepresidenta Dra. Alba T. Hernández Guerrero, Secretaria Dra. Verónica Narváez Rosales, Tesorera

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IN MEMORIAM

Dra. Teresita de Jesús Ayora Herrera (1952-2015)

ació el 3 de octubre de 1952 en Kanasin, Yucatán y murió en el seno de su familia el 30 de Agosto de 2015. Su educación primaria y secundaria las realizó en las escuelas Artemio Alpizar Ruz y Dr. Eduardo Urzaiz Rodríguez del Centro Escolar Felipe Carrillo Puerto y luego en la preparatoria de la Universidad de Yucatán. La carrera de Medicina (1971-77) en la Facultad de Medicina UADY, y su examen profesional fue en junio de 1978 con la tesis “La lepra en Yucatán”. A continuación trascribo lo que escribió en ella. El interés primordial de este trabajo es el de llevar a cabo una difusión sencilla, práctica y actualizada del concepto real de la lepra, incluyendo conceptos históricos del mal, los cuales confirman en una forma clara y precisa la grave injusticia que puede causar la ignorancia. Una nueva casuística en Yucatán que se aproxime lo más posible a la realidad. Espero, pues, que mi modesto trabajo contribuya al mejor conocimiento de esta enfermedad.

Y también señala: Durante tres años disfruté de las enseñanzas de mi maestro el doctor Álvaro Vivas Arjona, a quien debo el interés y conocimiento de esta área de la medicina que estudia los padecimientos dermatológicos y agrega en la consulta dermatológica del Hospital Regional del ISSSTE, en la consulta particular y en la cátedra de dermatología, se despertó mi interés por este tipo de enfermos. Volumen 13 / Número 3 n julio-septiembre 2015

Participó en muchas reuniones dermatológicas, vale la pena destacar su presencia en la XV Reunión anual de la Sociedad Mexicana de Leprología en 1980, el XI Congreso Internacional de la Lepra en 1978, asistió siempre a los congresos mexicanos de dermatología, el último en León, Gto, también a los cursos anuales de graduados de la Sociedad Mexicana de Dermatología, a las reuniones anuales de dermatología y medicina interna del Hospital Gea González, así como a la reunión anual de terapéutica dermatológica de la Academia Mexicana de Dermatología. Realizó una intensa actividad profesional, pues atendió enfermos de la piel en el Centro Dermatológico de Yucatán por 20 años (1978-1997), a partir de 1984 y por 30 años fue médico especialista C en dermatología en el Hospital General Agustín O’Horán de la SSY, en el IMSS estuvo en la consulta de dermatología, urgencias y subdirección de la UMAE desde enero de 1980 y se jubiló en marzo de 2007 y también tenía una exitosa práctica privada. En la enseñanza fue profesora de la cátedra de dermatología de la Facultad de Medicina de la UADY y maestra auxiliar e instructora (1976-1979) y en la Escuela de Medicina U. Anáhuac Mayab en la licenciatura de Medicina desde 2007. Asistió a más de 50 cursos y congresos, fue conferencista o profesor invitado en más de 60 cursos de dermatología, medicina interna, medicina familiar, alergología, infectología, enfermería y también fue sinondal y asesora de tesis en opción a título de médico cirujano, y posgrado en medicina tropical y medicina familiar. Participó Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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IN MEMORIAM

en un trabajo de investigación sobre el tratamiento de la leishmaniasis cutánea mexicana con antimoniato de metilglucamina en el Hospital O Horan en colaboración con el Centro de Investigaciones Dr. Hideyo Noguchi en 1987. Fue miembro de la Academia Mexicana de Dermatología, 2008, del Colegio Ibero-Latino Americano de Dermatología, 2011, y de la Sociedad Mexicana de Dermatología, 2014. Fue socia fundadora del Colegio de Dermatólogos de Yucatán,1983 y de la Sociedad de Dermatología y Micología del sureste en 2006. En el colegio fue secretaria, tesorera y presidenta del 2013 al 2015. Con la AMD organizó trabajos de ingreso en agosto 2013, jornadas de actualización en dermatología en octubre 2013, el II curso de Dermatología Tropical en febrero 2014 y con la SMD trabajos de ingreso en las jornadas regionales de dermatología y un homenaje a la Dra. Yolanda Ortiz Becerra, en noviembre 2014. Como representante del Colegio de Dermatólogos de Yucatán hizo la propuesta del XXVII Congreso Mexicano de Dermatología que se llevará a cabo en Mérida, Yucatán, del 9 al 13 de agosto de 2016 . Su familia siempre la apoyó y participó activamente con ella, estuvo conformada por Don Emiliano, Doña Gloria, Emiliano, Gloria y Margarita. El 25 de mayo de 2015, el Colegio de Dermatólogos de Yucatán presidido por el Dr. Hector Proy le hizo un merecido y emotivo

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homenaje que los que tuvimos la dicha de asistir recordaremos siempre. Estuvo muy cerca del Maestro Fernando Latapí y su esposa Clemencia, Amado Saúl, Yolanda Ortíz, Ma, Teresa Hojyo, Alexandro Bonifaz, José Cerón, Nixma Eljure, Aurora Elizondo y todos los dermatólogos del Sureste. El Dr. Carlos Atoche, uno de sus grandes amigos expresó: Desde hace algunos años hemos tenido la oportunidad de convivir ya no solo como alumnos con la maestra, o como compañeros de trabajo, sino como amigos y esta experiencia ha enriquecido mucho nuestras vidas. La Dra. Ayora era una excelente anfitriona y a todos contagiaba su bonhomía, y por costumbre en la parte social de las reuniones dermatológicas llevaba un mariachi, ahora antes de su partida sus mariachis de siempre tocaron durante una hora y se despidieron con nuestra canción emblemática “El puño de tierra”. El que escribe, que tuvo un contacto académico a lo largo de toda su carrera profesional, y un acercamiento muy personal y familiar expresa su más sentido pésame no solo a la familia Ayora Herrera, sino a la comunidad dermatológica nacional que tuvo el privilegio de conocerla, un ser excepcional, profundamente carismático y humano. Descanse en paz, nuestra muy querida Teresita Ayora. Roberto Arenas Guzmán Editor DCMQ

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IN MEMORIAM

Profesor doctor Adrián Martín Pierini (1949-2015)

on profundo pesar les informamos el fallecimiento del profesor doctor Adrián Martín Pierini, hijo del profesor doctor Dagoberto Pierini y de Ruth María Rocca. Fue un destacado dermatólogo argentino, conferencista, autor de múltiples artículos científicos, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan, donde mantuvo este cargo durante 27 años. Entre 1979 y 1980 estuvo en Francia bajo la tutela del profesor doctor J. Thivolet. Fue secretario general del Congreso Mundial de Dermatología en Buenos Aires, Argentina, miembro del comité de la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas (ilds, por sus siglas en inglés), miembro titular del Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología (cilad) y se le considera maestro de la dermatología en España e Iberoamérica. En Argentina y otros países, fue miembro titular y honorario de numerosas sociedades científicas de dermatología y de pediatría: Sociedad Francesa de Dermatología y Venerología, American Academy of Pediatrics and

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Dermatology, International Society of Dermatology, International Society of Pediatric Dermatology, European Academy of Dermatology and Venereology, miembro de l’Association des Dermatologistes Francophones y socio fundador de la Sociedad Argentina de Dermatología Pediátrica (Asadepe). Fue un incansable promotor de la dermatología pediátrica en el mundo, y en un documento que Gastón Galimberti envió a la revista del cilad, escribió: “Un buen maestro hace historia, forja amistades, transmite conocimientos con sabiduría, sencillez y desinterés, forma discípulos y, sobre todo, trabaja y vive con pasión y alegría”. El doctor Pierini ha dejado una huella imborrable de su paso por el mundo, especialmente en la dermatología pediátrica. Descanse en paz. Roberto Arenas Guzmán Editor DCMQ

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DESAFIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

DermatologíaCMQ2015;13(3):272-273

Quiz / Enfermedad de Grover o dermatosis acantolítica transitoria Quiz / Grover’s Disease or Transitory Acantholytic Dermatosis

a enfermedad de Grover (eg) o dermatosis acantolítica transitoria es una entidad de etiología aún desconocida, que se caracteriza por la presencia de pápulas y vesículas, la mayoría de las veces pruriginosa, de predominio en tronco anterior y posterior. Fue descrita por primera vez por Ralph W. Grover en 1970.1 Esta entidad predomina en el sexo masculino con un relación 2-3:1 y es más común en la raza blanca. Tiene una mayor incidencia entre la sexta y séptima décadas de la vida (promedio de edad de 62 años, con rango de 31 a 97).1-4 Se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas, vesículas, pápulo-vesículas y pápulas queratósicas de alrededor de 3 mm de diámetro que predominan en el tronco posterior en la zona interescapular y lumbar, así como en el pecho (89-99%). En su forma diseminada afecta también las extremidades proximales (deltoides y muslos, 35%) y el cuello en su caras laterales (5%).2,4,5

Se han descrito diferentes formas clínicas, incluidas vesiculopustulares, numulares, foliculares, zosteriformes y herpetiformes.1 El prurito es de intensidad variable y está presente en la mayoría de los pacientes, y puede preceder a la aparición de las lesiones. La presencia de síntomas generales es rara.1,2,5 La mayoría de los pacientes tienen un curso autolimitado que dura de semanas a meses (43%). En un pequeño porcentaje las lesiones son persistentes incluso durante años (11%) y una menor proporción de pacientes presentan cuadros de repetición (5.5%).1,2 Tradicionalmente se ha asociado esta entidad a la exposición solar, a sudoración abundante o calor excesivo.1 Esta relación se ha puesto en duda en series de casos publicados recientemente.2,3,6 Scheinfeld et al.,6 en un análisis de 385 pacientes, encontraron que esta entidad es cuatro veces más frecuente en invierno (solamente 10% de los casos se presentó en verano).

Figura 1. Enfermedad de Grover o dermatosis acantolítica transitoria.

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ROSA MARÍA LACY NIEBLA Y COLS.

Darier (segundo en frecuencia), 3) tipo enfermedad de Hailey-Hailey, 4) tipo pénfigo foliáceo y 5) espongiótico-acantolítico.1,2,4,5,9 El diagnóstico diferencial clínico de esta entidad incluye: foliculitis, dermatitis por contacto irritativa, farmacodermias, pitiriasis rosada, prúrigos simples, exantema viral, entre otros. El diagnóstico diferencial histopatológico incluye: queratoma-acantolítico, enfermedad de Darier, enfermedad de Hailey-Hailey, pénfigo foliáceo, pénfigo vulgar y dermatosis acantolítica lineal recurrente.1,2 El tratamiento de la enfermedad de Grover puede ser complicado. La primera línea de tratamiento en casos leves consiste en medidas generales. La segunda línea incluye análogos de la vitamina A, como isotetrinoína, corticosteroides sistémicos y fototerapia.10 El tratamiento con análogos de vitamina D, así como con inhibidores del factor de necrosis tumoral, como el etanercept, también son una opción.11 En general, el pronóstico de esta enfermedad es bueno ya que la mayoría de los casos se autolimitan en dos a cuatro semanas (tiempo que se acorta con el tratamiento).5 Sin embargo, existen casos de más difícil control debido a que son recurrentes o persistentes.

BIBLIOGRAFÍA Figura 2. Histología de la enfermedad de Grover.

La etiología de esta entidad aún es desconocida. Actualmente se considera que es una dermatosis autolimitada, primaria, no familiar y de origen no inmunológico.2 La participación de un mecanismo autoinmune en la patogenia de esta entidad todavía es controvertida.7 A pesar de las similitudes microscópicas y ultraestructurales de la eg con la enfermedad de Darier y la enfermedad de Hailey-Hailey, en las que se han descrito mutaciones en el gen atp2a2, Powell et al.8 no encontraron esta mutación en pacientes con enfermedad de Grover. En el estudio histopatológico se puede observar acantolisis con presencia de disqueratosis (“cuerpos redondos o granos”); otros cambios epidérmicos frecuentemente encontrados son hiperqueratosis, acantosis y paraqueratosis. La dermis papilar se puede observar edematosa con infiltrado linfocítico perivascular.1,4,9 En 20% de los casos se observa infiltrado conesosinófilo.1 Se han descrito cinco patrones histológicos: 1) tipo pénfigo vulgar (el más frecuente, 46.8%),5 2) tipo enfermedad de

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1. Parsons, J., “Transient acantholytic dermatosis (Grover’s disease): a global perspective”, J Am Acad Dermatol, 1996, 35: 653-666. 2. Weaver, J. y Bergfeld, W.F., “Grover disease (transient acantholytic dermatosis)”, Arch Pathol Lab Med, 2009, 133: 1490-1494. 3. Quirk, C. y Heenan, P., “Grover’s disease: 34 years on”, Australasian J Dermatol, 2004, 45: 83-88. 4. Fernández-Figueras, M.T., Puig, L., Cannata, P. et al., “Grover disease: a reappraisal of histopathological diagnostic criteria in 120 cases”, Am J Dermatopathol, 2010, 32: 541-549. 5. Davies, M.D.P., Dinneen, A.M., Landa, N. y Gibson, L., “Grover’s disease: clinicopathologic review of 72 cases”, Mayo Clinic Proceedings, 1999, 74: 229-234. 6. Scheinfeld, N. y Mones, J., “Seasonal variation of transient acantholytic dyskeratosis (Grover’s disease)”, J Am Acad Dermatol, 2006, 6: 263-268. 7. Phillips, C., Kalantari-Dehaghi, M., Marchenko, S., Chernyavsky, A.I., Galitovskiy, V., Gindi, V. et al., “Is Grover’s disease an autoimmune dermatosis?”, Experimental Dermatology, 2013, 22, 781-784. 8. Powell, J., Sakuntabhai, A., James, M. et al., “Grover’s disease, despite histological similarity to Darier’s disease, does not share an abnormality in the atp2a2 gene”, Br J Dermatol, 2000, 143: 658. 9. Simon, R.S., Bloom, D., Ackerman, A.B., “Persistent acantholytic dermatosis”, Arch Dermatol, 1976, 112: 1429-1431. 10. Khan, M. y Berth-Jones, J., “Transient acantholytic dermatosis (Grover disease)”, en Lebwohl, M.G., Heymann, W.R., Berth-Jones, J. y Coulson, I., Treatment of skin disease: a comprehensive therapeutic strategies,  4ª ed., Londres, Elsevier Saunders, 2014: 770-772. 11. Norman, R., “Use of etanercept in treating pruritus and preventing new lesions in Grover disease”, J Am Acad Dermatol, 2011, 64: 796-798.

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Índice de anunciantes DCMQ

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Academia Mexicana de Dermatología

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XXVII Congreso Mexicano de Dermatología, Mérida, Yucatán Universidad Autónoma de Nuevo León Curso Pos-especialización en Cirugía Dermatológica

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Gatefold vi i vii 274

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