Positionnement sur action d’insertion
Date___/___/__
FICHE NAVETTE DÉPARTEMENTALE
Recto
À REMPLIR PAR LE RÉFÉRENT IDENTIFICATION DU RÉFÉRENT Organisme référent ............................................................................................................... Nom du référent ................................................................................................................... Adresse ................................................................................................................................. T. et courriel ......................................................................................................................... OPÉRATEUR SOLLICITÉ Dénomination .......................................... T. .................................................................... Adresse ................................................................................................................................. Nom et lieu de l’action .......................................................................................................... BÉNÉFICIAIRE Nom, prénom ......................................... Né(e) le ........................................................... Adresse complète .................................................................................................................. ............................................................................................................................................. T. et courriel.......................................................................................................................... ❑ célibataire ❑ marié(e) ❑ vie maritale ❑ séparé(e) âges des enfants à charge ❑ permis de conduire ❑ voiture ❑ 2 roues motorisé ❑ vélo ❑ carte de transport en commun ❑ BSR ❑ ASS ❑ TH ❑ RSA parcours social ❑ RSA parcours professionnel N° identifiant Pôle emploi .................... Nb de mois d’inscription dans les 24 derniers mois ............................................................................................................................................. N° allocataire RSA ................................................................................................................. Formation ............................................................................................................................. Dernier emploi occupé (date, durée, poste) .........................................................................
À REMPLIR PAR L’OPÉRATEUR DE L’ACTION Date de l’entretien .................................... Nom de l’interlocuteur ..................................... Lors de l’entretien, le bénéficiaire est-il : ❑ présent ❑ absent avec justification. Date de report : ❑ absent sans justification À l’issue de l’entretien, le bénéficiaire est-il : ❑ retenu ❑ retenu sur liste d’attente ❑ non retenu (préciser si le refus vient de l’opérateur ou du bénéficiaire), motifs : Observations : Signature de l’opérateur :
Merci de retourner cette fiche au référent et au service insertion active du conseil général de la Manche après le 1er entretien avec le bénéficiaire dans un délai d’un mois à réception de la fiche. Conseil général de la Manche - 50050 Saint-Lô cedex
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