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DOSSIER D’INSCRIPTION _ v2

Merci de remplir ce dossier d’inscription afin de participer à l’une de nos formations. À retourner par email à cepfor@cepfor.com ou par courrier à l’adresse suivante : CEPFOR, 700 L’Occitane, 31670 LABEGE. Suite à l’inscription, les documents suivants vous seront envoyés (ou à l’établissement auquel vous êtes rattaché) : - une convention de formation en deux exemplaires, dont une à nous renvoyer signée. - le programme de formation ainsi que la convocation (avec horaires, plan et liste d’hôtels) vous seront transmis (ou à votre direction) dans un délai de 3 semaines avant le début de la formation.

LA FORMATION Intitulé de la formation : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dates : .............................................................................................................................................................................. Code de référence......................................................................................

LE PARTICIPANT ☐Mme - ☐M. - Nom : ................................................................................Prénom : ....................................................................................................................................................................... Poste occupé : ..................................................................................................Service : ........................................................................................................................................................................ Adresse personnelle : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : ....................................................................................................Ville : .............................................................................................................................................................................. Tél portable : ........................................................................................................................................................................ Adresse email : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

☐Je souhaite recevoir par courriel un double de la convocation (pensez à renseigner votre adresse mail). ☐ j’atteste avoir les pré requis attendus pour suivre cette formation

Afin de mieux répondre à vos attentes, merci de bien vouloir répondre à ces quelques questions : Quelles sont vos attentes pour cette formation ? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Quelles(s) problématiques particulière(s) souhaiteriez-vous aborder ? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

L’ÉTABLISSEMENT Nom de la structure : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : ........................................................................................................... Ville :......................................................................................................................................................................... Tél : .......................................................................................................................................................................................... Nom du responsable : ..........................................................................................Prénom : ............................................................................................................................................................. Poste occupé : ..........................................................................................................Service : ............................................................................................................................................................... Tél : ................................................................................................................................Tél portable : ..................................................................................................................................................... Adresse email : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

☐Je ne souhaite pas recevoir par email des informations commerciales de la part de CEPFOR ou de l’un de ses partenaires.

Tampon + Signature

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