OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA Y EUTANASIA PASIVA

OBSTINACIÓN TERAPEÚTICA Y LA DIFERENCIA CON LA EUTANASIA PASIVA

En la práctica de geriatría es común que estos términos están presentes durante la discusión de los tratamientos. Aunque no son usados comúnmente por los familiares de los pacientes en situación terminal, es frecuente que se presenten subyacentes a las razones del actuar del personal de salud y de los familiares ante la enfermedad del paciente. El éxito de la tecnología médica en el manejo de las enfermedades agudas produjo un grupo de pacientes a quienes se les podía salvar la vida, pero sólo restituyendo parcial o en ningún grado su capacidad de poder constituirse en sujetos. En estos enfermos el proceso de enfermedad ya no requiera una solución a la crisis sino un acompañamiento a su muerte. La inteligencia humana nos da la capacidad de modificar nuestro entorno para facilitar la sobrevivencia, pero - sobre todo - nos otorga la capacidad de dar textura al tiempo y al espacio para el construir un tiempo de ocio separado del de trabajo. Siendo el humano un animal que imagina, estos futuros posibles se convierten en las utopías que nos hacen caminar, como decía Galeano.

Podemos identificar tres tipos de muertes: la basada en el sistema circulatorio conocida por todos; la muerte encefálica que nace como necesidad de los programas de trasplantes; y una tercera que se acuña como muerte social, haciendo referencia a la perdida por parte del paciente de su capacidad de construir y mantener una identidad social. Todas comparten la terminación definitiva de poder controlar un proyecto de vida. Por motivo de nuestro tema, es importante revisar la diferencia entre

obstinación terapéutica y la eutana-

sia pasiva desde tres puntos de vista, el jurídico, el social y el ético.

Marco jurídico

La ley general de salud reconoce sólo la muerte basada en la circulación (art. 343) y encefálica (art. 344) como causales para levantar el acta de defunción: el acta da por terminada la capacidad jurídica del individuo de

poder tomar decisiones y permite a los deudos el iniciar el reparto de un patrimonio. En la Ley de Cuidados Paliativos se otorga contenido a los términos de enfermo en situación terminal, obstinación terapéutica, medios extraordinarios y ordinarios. Todo paciente que tenga una sobrevida menor a 6 meses y cuya enfermedad se considere incurable e irreversible es un paciente terminal para la ley. En este tipo de pacientes se describe la obstinación terapéutica como “… la adopción de medidas desproporcionadas o inútiles con el objeto de alargar la vida en situación de agonía”, siendo para la ley una medida extraordinaria, que constituye una carga demasiado grave para el enfermo y cuyo perjuicio es mayor que los beneficios.

Ante este escenario, la ley - en su articulo 166 - propone el derecho

a la suspensión voluntaria del tra-

tamiento curativo, lo cual supone la cancelación de todo medicamento que busque contrarrestar la enfermedad terminal del paciente y sólo proporcionar aquellos medicamentos centrados en el dolor o los malestares del paciente. La definición propuesta por la ley es demasiado relativa y muy centrada en la presencia de dolor, dejando a un

lado de la propuesta los sufrimientos propios de aquellos que toman

la decisión. Por un lado un familiar, emocionalmente presa de su duelo, es envestido de la responsabilidad de tomar la decisión de suspender, ante la falta de una directriz anticipada, algún tratamiento de soporte, haciéndolo susceptible de la culpa y, sobre todo, de la señalización por parte de los otros miembros de la familia de haber infringido una “eutanasia pasiva” . Por el otro lado, contamos con un equipo de salud que se encuentra entre su identidad de ser humano que acompaña/consuela, que vive la contradicción propia de estos enfermos sometidos a la obstinación terapéutica, a quien el Estado le obliga a cumplir su trabajo que es la procuración de atenciones medicas; caso contrario puede ser dañado por medio de una demanda.

Aspecto social/cultural

La palabra obstinación se usa como sinónimo de “terquedad” terapéutica, como un ejercicio de poder y dominación del otro, en donde se reduce al enfermo a sus variables biológicas. Tendemos a ver al enfermo sólo en su presente, sin darnos cuenta de que, en su cotidianidad, nos dejó pistas de sus decisiones para su momento final. Al compartir su familia con él/ella otros duelos, se vuelve importante observar cuáles fueron sus decisiones, sus acciones y sobre todo sus deseos. En la actualidad se acuñó el término de suicidio asistido para definir aquel en el que al enfermo/a se le proporciona lo necesario para la ejecución de éste. Se distingue de la eutanasia pasiva: es el enfermo, no el personal de salud, quien inicia el proceso de infusión de los venenos que causarán su muerte.

Aspecto ético

Abordando el tema con el método deliberativo propuesto por Diego Gracia (Júdez, 2001), el primer paso es definir los hechos. La ética es ante todo práctica, por ello se encarga de los temas donde no hay certeza del curso de acción. En el enfermo terminal, cuya enfermedad se ha encargado de dañar la identidad de la persona, no hay gran duda sobre qué curso de acción tomar. El problema es cuando dos enfermedades conviven en el mismo enfermo, cuando una crónica se ve agudizada por una nueva enfermedad; por ejemplo, el caso del paciente con demencia tipo Alzheimer que ve mermada su funcionalidad por una fractura de cadera producida por una caída. Es en estas enfermedades que el Dr. Gracia propone un método de análisis ética en el que se visualice el enfrentamiento del valor de la vida en contra de otros cuatro, a saber el de la no maleficencia, el de la efectividad/eficacia, el de equidad/justicia y el de autonomía. Estos valores se ven enfrentados con el de la vida que es en sí un valor en peligro de extinguirse ante la enfermedad. Para los eticistas la vida humana no se puede reducir sólo a su aspecto biológico: la vida humana es un relato que está siendo construido por un autor; un autor que es inteligente y libre, por lo que se da una realidad moral distinta a la natural, a esa realidad los eticistas apelan cuando hablan de valores, en un mundo cultural donde los humanos nos movemos, en el cual los valores pueden ver su aparición o su destrucción. Lo mínimo en cualquier acto médico es el no dañar: es inaceptable que se use alguna técnica o medicamento fuera de lo que ha sido probado por la ciencia. Lo que le sigue es el buscar que la efectividad sea algo real, que ocurra en la vida del paciente y que no sólo sea usado para abonar la esperanza que nos puede llevar a la desilusión. Es frecuente el uso de medicamentos altamente tóxicos en búsqueda de comprar unos días al enfermo agónico. El profesional de la salud debe de ser justo en la utilización de los recursos que son escasos, pero también lo debe de ser la familia. Existe una tendencia a no renunciar a respiradores y a puntillas de alto flujo, porque mantienen la saturación elevada del paciente, aunque en ello no encontremos una mejoría de su estado. El último valor, enfrentado con la vida, es el de autonomía. La autonomía es la expresión de una moral propia que posibilite la convivencia, siendo importante recalcar que no es un valor que dé pie a relativismos morales. Para su expresión real, el ser humano debe de haber transitado todas las etapas del duelo descritas por Klüber-Ross para poder ser realmente autónomo. Si el paciente/familiar se encuentra con una activación emocional propia de las primeras etapas del duelo como la negación o la ira, no es posible ejercer la autonomía ya que la decisión, aunque se ejerza con pleno conocimiento, no se hace en total libertad. Gracia propone como solución a los dilemas planteados el tomar rumbos intermedios de acción que den posibilidad a la expresión de los dos valores enfrentados. Es así que propone el limitar claramente lo contraindicado, el evitar las prácticas fútiles, el respetar las voluntades anticipadas y posibilitar una verdadera toma de consentimiento informado y, por último, limitar las intervenciones cuyo beneficio no las justifique. En ética, la obstinación terapéutica es un curso extremo de acción que destruye los otros valores, por lo que un término de acción intermedio sería la limitación del esfuerzo terapéutico: dejar todo aquello que rescate la dignidad humana tal como los medicamentos para el dolor, evitando todo lo que se ha sugerido es dañino; la eutanasia pasiva, a diferencia de la limitación del esfuerzo terapéutico, implica el suspenderlos buscando que el paciente termine rápidamente su existencia.