Gestión de la Calidad en Salud by Eduardo Filgueira Lima

“Gestión de Calidad en la Atención Médica. Revisión Bibliográfica. Aproximación a la aplicación del modelo industrial”

Dr. Rego, José Daniel

Buenos Aires, Octubre de 2006

(Este trabajo fue presentado como TFI en la carrera de Especialización en Economía y Gestión de la Salud)

INDICE Pág.

1 2 2 2 3 3 4 4 4 4 5 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

1 2 1 1 2 3 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 14 14 14 15 16 17 18 19

1 2 3 4

Índice Gestión de Calidad en la Atención Médica Revisión bibliográfica. Aproximación a la aplicación del

2 5 5

modelo industrial Introducción Aproximación a la Definición de Calidad Objetivos de la Calidad Aspectos Básicos de la Calidad La Calidad de la Atención Médica Criterios de la Calidad en lo Sanitario Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud Contexto Histórico Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud Conceptos básicos en la Garantía de Calidad Criterios, Normas y Estándares Garantía de Calidad y Mejora Continua de la Calidad Un conflicto innecesario y evitable Conceptos básicos utilizados en gestión de Calidad Sanitaria Garantía de Calidad Gestión de la Calidad Total Mejora Continua de la Calidad Proceso Usuarios Proveedores Círculos de Calidad El Ciclo de Shewart o ciclo de Mejora de la Calidad Herramientas de la Calidad Calidad Robusta Defecto Cero Estrategia Gana Gana (Win Win Strategy) Estrategia Industrial de Gestión de Calidad Planificación Estratégica. Gestión Estratégica. Misión Visión Valores Principios Gestión Sistémica o por Sistemas Trabajo en Equipo Todos un Equipo Liderazgo Reingeniería

5 6 7 7 8 9 10 10 12 15 18 20 20 22 23 23 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29

7 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9. 9. 9. 9. 9. 9. 9. 9. 10

20 21 22 23 24

Reducción Organizacional Empoderamiento Benchmarking Cambio Cultural Enfoque Científico Aplicaciones El control de las Infecciones Intrahospitalarias Epidemiología Hospitalaria La Historia Clínica Herramientas Específicas de Gestión de Calidad Fundamentos de utilización del ciclo de Shewart Planificar Identificar insumos, proveedores, salidas (outputs) y usuarios Construir una descripción esencial del Proceso Buscar medir las características del Proceso Principal Identificar la oportunidad de mejora Es indispensable identificar las causas básicas del problema Elaborar un conjunto de soluciones para los problemas Experimentar Organizar un Experimento Implementar el Experimento Evaluar Evaluar los resultados del proceso experimental Sacar conclusiones Implementar Estandarizar el Cambio Monitorear y mantener los cambios Estándares de Excelencia (Benchmarking) Lluvia de Ideas Metas Limitaciones Aplicación Flujograma Metas Limitaciones Aplicación Diagrama Causa – Efecto (Espina de Pescado o de Ishikawa) Metas Limitaciones Aplicación Diagrama Causa – Efecto (ejemplo) Obstáculos y Fortalezas que se presentarán y utilizarán en el

29 30 30 30 30 31 31 34 36 37 37 37 37 38 38 38 39 39 39 39 39 40 40 40 40 40 41 41 42 42 42 43 44 45 45 45 45 46 46 46 47 49

. 10 1.

cambio Obstáculos que se presentan para el uso de herramientas

. 10 2.

Innovadores

1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 4. 4. 4. 5. 5. 5. 5. 5.

1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 1 2 3 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

. 10 3.

Estilos de Liderazgo

. 10 4.

Sensibilidad para con la Relación Beneficio - Costo

. 10 5.

Tener presente las causas radicales

. 11

Conclusiones

. 11 1.

Calidad en las Organizaciones de Salud

. 11 1.

Calidad de la Estructura, del Proceso y de los Resultados

. 11 1.

Calidad Técnica, Cal. Rel. Humanas y Cal. Amenidades

. 11 1.

Calidad y Usuario de los Servicios de Salud

Bibliografía

. 12 .

GESTIÓN DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA Revisión Bibliográfica. Aproximación a la aplicación del modelo industrial.

1. INTRODUCCIÓN Este trabajo se propone realizar una revisión de la bibliografía sobre el tema de Gestión de Calidad en la Atención Médica. La palabra “calidad”, refiere a diferentes costados de la actividad de una organización; el producto o servicio, el proceso, la producción, o el sistema de prestación de servicio; o bien, una corriente de pensamiento en la que se sumerge toda una empresa. En cuanto a su concepto, éste ha cambiado a lo largo del tiempo, tanto en lo que se refiere a su función, como a su ámbito, objeto de estudio, y, muy especialmente, cuando ella se refiere a un modelo de gestión y a un estilo de dirección. Es en este caso, en el de la filosofía empresarial, en que el objetivo fundamental es "satisfacer las necesidades del consumidor".

Entendiendo como "necesidades", a un

conjunto de cosas, hechos o situaciones que pueden estudiarse desde la teoría económica, desde la mercadotecnia, desde la psicología y desde la economía de la salud. Se tendrá como objetivo la aplicación de las herramientas que utiliza la industria en gestión de calidad en la atención al usuario. En el contexto histórico se resumirá la historia de la gestión en la industria. Luego explica las herramientas y como se aplican las mismas en la atención médica, para concluir en los beneficios que puede presentar la aplicación de estas herramientas.

2. APROXIMACIÓN A LA DEFINICIÓN DE CALIDAD Hay numerosas definiciones sobre calidad. La definición de la Real Academia Española, delinea a calidad como “la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie”. Esta definición nos muestra claramente dos características del término, la subjetividad de la valoración, y la relatividad de la misma. ¿Cómo es esto?

Si nos centramos en el producto veremos que el concepto está ligado a

una relación producto/cliente, por lo cual todos los bienes o servicios van a tener un punto de vista subjetivo distinto según el que la ofrece y el que la consume, o bien, desde otra perspectiva, la calidad es una cualidad relativa dado que se tiene mayor o menor calidad. Existen otras definiciones de calidad, estas son: •El grado de satisfacción que ofrecen las características del producto con relación a las exigencias del consumidor. (citado por Jaime Varo, 1994) •El conjunto de especificaciones y características de un producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen (ISO 9004-2, citado por Jaime Varo, 1994) •El conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren la aptitud para satisfacer unas necesidades manifiestas o implícitas (UNE 66.901, citado por Jaime Varo, 1994) •El conjunto de todas las propiedades y características de un producto que son apropiadas para cumplir las exigencias del mercado al que va destinado. (citado por Jaime Varo, 1994). •El cumplimiento de las especificaciones, los requisitos del diseño del producto o servicio (Crosby, 1983; citado por Jaime Varo, 1994). •El grado de adecuación de un determinado producto o servicio a las expectativas del usuario o a ciertos parámetros tecnológicos o científicos expresados mediante normas concretas (citado Jaime Varo, 1994).

•Proporcionar al cliente o a la siguiente persona implicada en el proceso lo que requiere, sea un bien o servicio, adecuado a su uso, y hacerlo de modo que cada tarea se realice bien desde la primera vez (Barra, 1985; citado por Jaime Varo, 1994) •La conformidad de los productos con las necesidades experimentadas por los clientes internos o externos y con la que los proveedores internos o externos están comprometidos (Gautier, Muller, 1988; citado por Jaime Varo, 1994). Juran (1990), resume en un solo concepto las definiciones de calidad, “Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”. Las tres contribuyen a satisfacer las necesidades de los clientes, y está determinada por las características reconocidas por el consumidor como beneficiosas para él; juzgando según la percibe el usuario y no el proveedor; y, entendiendo como idoneidad, a la capacidad de diseñar según las necesidades del cliente.

2.1. Objetivos de la Calidad En cuanto a los objetivos de la calidad, Ishikawa (1986) los sintetiza como, la satisfacción de las necesidades del consumidor, y la conformidad con las especificaciones del diseño, cuando escribe: “Trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario”. Es este autor quien al implicar al trabajador en el resultado de un producto, le da al mismo una importancia clave en la realización del mismo y en el resultado obtenido.

Esto

incorpora el concepto de cliente interno, es decir considerar al trabajador como proveedor y receptor en el proceso de producción, pues el concepto de calidad requiere que en cada etapa del proceso, desde la primera hasta que el producto se sirve al cliente, el resultado sea adecuado al uso en la siguiente fase. Nos queda por aclarar que el cliente contemple la relación entre la calidad y el precio que debe pagar por el producto o servicio, y por lo tanto debemos tener en cuenta a Peter Drucker (2002), cuando define calidad como aquello que el cliente está dispuesto a pagar según lo que obtiene y valora.

2.2. Aspectos básicos de la Calidad La calidad tiene dos aspectos básicos: •Calidad técnica o intrínseca: son las características técnicas de un bien o servicio que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto (J. Varo, 1994) •Calidad percibida: es la impresión que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas (Varo, 1994)

3. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA Según Avedis Donabedian (1978, citado por la Revista Calidad Asistencial, 2001) la calidad de la atención médica implica tres factores: •El objeto de interés •Los atributos del objeto sobre el cual se va a emitir un juicio •Los criterios y las normas que coloque a cada atributo en una escala que vaya de lo mejor posible a lo peor. Con relación al objeto de interés hay dos puntos de vista; uno que se limita al desempeño de un profesional o técnico de la salud; y otro más amplio insiste que es un programa extenso o un sistema de atención médica. Según este punto de vista, al juzgarse la calidad de la atención debe evaluarse lo que le sucede a las personas que la reciben y también a las que se ven privada de ella. También se debe determinar si la distribución de atención médica, entre quienes la necesitan, permite que tanto los individuos como las poblaciones reciban el tipo de atención del cual se pueden esperar beneficios óptimos, es decir el acceso y otros aspectos de la distribución de los recursos, como los efectos externos. Respecto a los atributos sobre los cuales se emitirá un juicio, tenemos dos aspectos, uno es la aplicación del conocimiento médico y de la tecnología de forma que se obtenga un máximo de beneficios con un mínimo de riesgos, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente, el otro es el manejo de la relación personal con el paciente, que debe ser conforme a los principios éticos, a las convenciones sociales y a las expectativas y

necesidades legítimas del paciente. Un atributo importante a tener en cuenta en la política social es el costo. No se debe hacer nada que no aporte beneficios al paciente o que implique más riesgos que beneficios.

3.1. Criterios de calidad en lo sanitario Siguiendo los lineamientos que Donabedian publicara en la Revista Science en 1978, la calidad puede ser un facilitador atrayente para desencadenar cambios en la organización, cuando el grupo observa los beneficios reales debido a la aplicación de los cambios en los procesos, se torna mucho más dinámico el emprendimiento, lo que no debe convertirse en la vorágine de creer que la calidad es una panacea, sino un medio. Una evaluación definitiva de la calidad de la atención debe basarse en el conocimiento de todas las circunstancias de cada caso, de manera que un asesor reconocido por su habilidad superior pueda utilizar su propio criterio como norma de comparación. Estas evaluaciones recurren a los llamados criterios "implícitos", son extremadamente largas y costosas, y preponderantemente poco fiables, salvo que sean llevadas a cabo por profesionales sumamente competentes, mentalizados, y motivados en realizar dichas evaluaciones. Inclusive dichos profesionales pueden ser cuestionados. Por ello, aquellos que pretenden mantener la atención médica bajo supervisión constante han recurrido al planteamiento de los llamados criterios "explícitos",

que representan una práctica médica en un nivel

aceptable. Estos criterios explícitos formulados de antemano pueden llevar a un problema, ya que es difícil que dichos criterios tomen en cuenta las diferencias específicas que existen entre los distintos casos. Esto se resuelve mediante una sub clasificación de los criterios explícitos en categóricos y contingentes. Los categóricos son aquellos que incluyen listas de maniobras que deben o no realizarse en todos los casos que correspondan a una clase determinada.

Los contingentes incluyen a listas de maniobras que pueden o deben

realizarse en algunos casos, pero no en otros. Es decir la evaluación de la calidad de la atención se realiza en dos etapas: en la primera se identifican los casos que no cumplen los criterios explícitos; en la segunda es evaluar dichos casos mediante un examen detallado por parte de otros médicos, es decir a una revisión por colegas.

En salud, la calidad repercute en un mayor respeto por el paciente y su familia. Un instrumento importante para hacer evidente los problemas y las soluciones es la gestión en calidad. La mejora continua de la calidad se trata de una revolución hacia la libertad, la efectividad y la plena satisfacción de los trabajadores en todos los niveles y especialmente de los pacientes y sus familias. Esto conlleva a que conceptos y prácticas

tales como entrenamiento en servicios,

evaluación, supervisión, investigación, prestación de servicios y otras incorporadas por los profesionales de la salud sean reformulados; teniendo en cuenta que los aspectos globales del proceso no deben ser dejados de lado, ya que buenos resultados parciales pueden llevar a un fracaso (Donabedian, Rev. Science 1978; citado por Rev. Calidad Asistencial 2001)

4. GESTIÓN DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD 4.1. Contexto Histórico Llamamos Gestión de Calidad en Servicios de Salud, al desafío de transformar el esfuerzo de trabajar en la satisfacción de hacerlo, y de allí en un placer. La Gestión de la Calidad debe comenzar con la transmisión a los líderes de las organizaciones la realidad de la necesidad del cambio y la profundidad del mismo. No se debe minimizar estas ideas en el momento de la presentación, ello puede llevar a una negación de la necesidad, tampoco debe pensarse en que los agentes involucrados, especialmente los de alto rango, aceptarán el cambio en la medida que vayan apareciendo resultados. La Gestión de la Calidad tendrá éxito solo si se acepta un profundo cambio cultural que requiera transformaciones radicales, con el compromiso, la confianza y el apoyo de los agentes de alto rango. La contraparte gasta tiempo, esfuerzo físico y mental. Para el éxito de ésta iniciativa es necesario transferir poder a los agentes, y en la medida que ello se realice deberá darse una orientación o marco estratégico para que guíe el proceso. La motivación del personal debe se fundamental y debe crearse desde un taller

donde se estudien las precondiciones de los agentes y de los líderes, y estudiarse la profundidad del compromiso de estos últimos con el cambio, y el conocimiento de la necesidad y urgencia del mismo. Una falta de ritmo en el proceso puede ser fatal. Un proceso que tome un departamento puede ser desencadenado como estrategia de implementación. La Gestión de Calidad involucra cambios profundos a lo largo y a lo ancho de toda la organización, esta es la única manera de conseguir buenos resultados. Pero hay un hecho fundamental que debe ser mencionado dado su contribución a la Gestión de Calidad o Gestión de Cuarta Generación, que es el Experimento de Hawthorne. (1924) Este implica en la calidad y cantidad de la producción otros factores además de los recursos y de la autoridad. Mientras un grupo de ingenieros investigaba la influencia de la iluminación del ambiente en la productividad de las trabajadoras de una planta de la Western Electric, concluyó que la esta no tenía relación con la producción. El segundo Experimento de Hawthorne, que incluyó a Elton Mayo (1927-1932), tuvo una conclusión impresionante, después de ensayar distintas variables exitosas en incrementar la producción (incentivos financieros, intervalos más confortables en el esquema de trabajo, reducción del período diario de trabajo y utilización de la semana de 5 días) y su valor agregado, y, después de suspendidos los estímulos (con el previo consentimiento de las trabajadoras) paradójicamente se llegó a la conclusión que la producción había crecido todavía más. Es decir que la cohesión grupal y las expectativas de comportamiento entre sus miembros se constituían en un motivador mucho más enérgico que los factores tradicionalmente considerados como tales (condiciones materiales de trabajo, incentivos económicos, etc.). La única explicación encontrada fue que lo que hoy denominamos dinámica de grupo había proporcionado un estilo de trabajo más productivo, se concluyó así que el grupo se había transformado en un verdadero Equipo. Los discípulos de Walter Shewhart, W. Edwards Deming y J. M. Juran fueron invitados a Japón dentro de la reconstrucción del plan Marshall, post Segunda Guerra Mundial. Los japoneses, tanto empresas como Gobierno, conscientes de que sus productos eran tenidos como de bajo precio y mala calidad, iniciaron con Deming la práctica de ideas respecto del Control Estadístico de la Calidad (SQC – Statistical Quality Control). Luego de ello

implementaron las ideas de Juran respecto de el Control Total de la Calidad (Total Quality Control – TQC -) y más tarde Gestión de la Calidad Total (Total Quality Management – TQM -); como resultado de estas prácticas se observó una completa transformación en la imagen de los productos japoneses, hacia productos de alta calidad y precios accesibles (luego esto cambia por la sobrevaloración del yen). Al final de la década del 70, las ideas de Gestión de la Calidad retornaron desde Japón a Estados Unidos y Europa, comenzando a verse los primeros resultados en los comienzos de los 80, primero en la industria automotriz y de allí se derivó en una histeria de calidad que se desparramó en todos los campos, tanto en la industria de bienes como de servicios, públicos o privados. En el área de servicios la entrada de las prácticas de Gestión de la Calidad fue mucho más lenta, y a principios de la década del 90 solo el 10% de todas las empresas norteamericanas de servicios disponía de algún tipo de programa estructurado de Gestión de Calidad. El problema se suscitaba en que las empresas de servicios mostraban una producción menos mensurable que la de los bienes. De estas las empresas de Servicios de Salud son pioneras en la transformación por la calidad. Una de las principales ventajas de la Gestión de la Calidad en el área de servicios es la posibilidad de retener usuarios y las ganancias desproporcionales de esa práctica (De Azevedo, Korycan; 1999) 4.2. Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Si pensamos en los aforismos de Hipócrates, la relación entre la calidad y las profesiones de salud es milenaria.

Estos aforismos son reglas de calidad en razón de las prácticas

aceptables de la medicina, especialmente dentro del empirismo hipocrático. De hecho cuando comienza la Medicina Empírica, ésta se acompañó de un cuerpo de doctrina que explicitaba un conjunto de procedimientos aceptables. Pero la idea de calidad, comienza a tomar cuerpo con la creación de los hospitales contemporáneos, en las últimas décadas del siglo XIX. A partir de la invención de la anestesia y de la antisepsia, se ha venido un desarrollo de las técnicas quirúrgicas y con ello un advenimiento de una nueva enfermería, consolidándose el hospital como centro de referencia de salud. Todo esto

generó nuevas demandas que dejaban al descubierto la imposibilidad del hospital del siglo XIX, de responder a los nuevos desafíos. Con todo ello el Colegio Americano de Cirujanos idea la acreditación de los establecimientos de salud, que con apoyo financiero de la Fundación Carnegie se realizan los primeros esfuerzos de estandarización hospitalaria. Los primeros estándares aprobados por la Mesa Directora del ACS (American College of Surgeons), fueron: •Definición de un cuerpo clínico tanto en hospitales de cuerpo clínico abierto como de cuerpo clínico cerrado •Membresía del cuerpo clínico restringida a profesionales “plenamente graduados en medicina, competentes en sus campos y en materias de ética profesional” •Adopción de “reglas, reglamentos y políticas” que proveyeran: •reuniones clínicas regulares, •examen por el cuerpo clínico, a intervalos regulares de su experiencia basada en el análisis de los registros clínicos tanto de pacientes privados como gratuitos •registros clínicos completos para todos los pacientes, incluyendo: identificación, queja, historia personal y familiar, historia de la enfermedad actual, examen físico, examen específico, consultas con otras especialidades, laboratorio clínico, exámenes de rayos X y otros, diagnóstico provisorio o de trabajo, tratamiento médico o quirúrgico, hallazgos anatomopatológicos macro y microscópicos, notas de evolución, diagnóstico definitivo, condición a la alta, seguimiento, y, en el caso de muerte, hallazgos de necropsia. •Instalaciones diagnósticas y terapéuticas, incluyendo mínimamente: laboratorio clínico que disponga por lo menos de: exámenes bioquímicos, bacteriológicos, serológicos y patológicos; y departamento de rayos X, proveyendo servicios radiográficos y fluoroscópicos. Estas son las reglas por las cuales hoy se acepta a un hospital como tal y en Estados Unidos y Canadá son el estándar mínimo para dar el primer paso a la acreditación. El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) decidió crear una comisión independiente para la acreditación, esta institución fue llamada Joint Comission for Accreditation of Hospitals,

fundada el 15 de Diciembre de 1951, y patrocinada no solamente por el ACS, sino también por el Colegio Americano de Clínicos, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica Canadiense. Esta última creo su propio Consejo Canadiense para la Acreditación de Hospitales en 1959. La Acreditación es un proceso voluntario, que se basa en los estándares que se apoyan en el acuerdo entre profesionales e involucran un proceso de evaluación, educación y consultoría. Desde la creación de los estándares mínimos, la Garantía de Calidad se ha convertido en una parte indispensable del proceso de acreditación. Así, en los primeros años de los 70 se incorporó al proceso de acreditación la Auditoría Médica. La Garantía de Calidad comienza con comisiones de profesionales experimentados que se dedicaban a analizar las prácticas profesionales, en lo que se refiere, especialmente a utilización, adecuación y calidad. Estos profesionales experimentados y respetados por sus pares tomaban como expresión esencial las fichas clínicas (registros médicos). A este sistema se lo llamó Revisión por Pares (Peer Review). Dado la excesiva utilización, se incorporó un mecanismo externo adicional de garantía, por profesionales preocupados y orientados a los aspectos médicos de la práctica.

Estos grupos eran de carácter no

lucrativo, y se los reunió en organizaciones de Revisión de Estándares Profesionales (Profesional Standards Review Organizations).

Este sistema luego fue abolido, y

reemplazado por Programa de Organizaciones de Revisión por Pares, que podían lucrar y tenían la facultad de sancionar y de suspender el pago, ampliando así la autoridad de este tipo de organizaciones. Se consolida así la función de estas organizaciones cuando se crea la práctica de pagamento prospectivo, basado en los Grupos de Diagnóstico Correlatos. Esto solucionó el sistema de reembolso vinculado a los costos

por

utilización, con

consecuencias financieras e iatrogénicas. Pero generó nuevas preocupaciones relacionadas a la subutilización de medios de atención, altas prematuras, transferencias y readmisiones innecesarias, al lado de la asignación inadecuada de Grupo de Diagnóstico (un diagnóstico más grave es mayor facturación). Estas modificaciones dieron un cambio en la atención, desde la utilización hacia la calidad. Estas organizaciones expandieron su influencia hacia las prepagas, los planes de salud y la atención post aguda (camas de recuperación, atención a crónicos y a pacientes terminales).

El mecanismo de revisión de estas organizaciones está basado en las fichas clínicas hospitalarias. Se seleccionan por un sistema de muestreo estructurado, lo que garantiza la representación proporcional de diagnósticos, son revisadas por profesionales que aplican criterios de evaluación para identificar problemas de utilización o calidad. Estos una vez identificados pasan a revisores, confirmados los problemas, pasan a la organización para la corrección o sanción correspondiente. 4.3. Conceptos básicos en la Garantía de Calidad La garantía de calidad es definida como “… una actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto al desempeño en la búsqueda de calidad, la interpretación de tal información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones apropiadas, y cuando la acción es tomada, la verificación de sus resultados” (Donabedian 1971). Por primera vez Avedis Donabedian, publica un marco para el desarrollo de la Garantía de Calidad como disciplina en 1966. En aquel trabajo fueron establecidos los tres niveles de análisis de la atención: estructura, proceso y resultados.

Además son examinados otros

temas como fuentes (fichas clínicas, resúmenes, epicrisis, entrevistas) y métodos, muestreo y selección, procedimientos, estándares y criterios, escalas de medida, confiabilidad de la evaluación, ventajas y trampas del análisis estructurado en contraposición a criterios no estructurados; naturaleza e importancia de los sesgos de análisis (especialidad y estilo de práctica del que evalúa) y validez. El estudio realiza un análisis de la aplicabilidad de los índices más utilizados de atención tales como la mortalidad y complicaciones postoperatorias, infección a ese nivel, tasa de cesáreas, niveles de interconsulta, remoción de tejido normal durante la cirugía.

Además, Donabedian trata el tema de la atención

ambulatoria, uno de los más difíciles de tratar. El artículo comenta el problema de mejorar la confianza por medio de la estructuración del análisis, dado que este procedimiento implica alguna pérdida de validez. Donabedian ayuda a orientar la investigación futura relacionada con la calidad de la atención en salud, especialmente al conferir énfasis en la necesidad de conocer mejor el proceso de atención,

principalmente las relaciones entre estructura y procesos y entre ambos aspectos y los resultados, que son cuestiones básicas de la Garantía de Calidad. Para evaluar la calidad de atención hay que distinguir entre la calidad técnica y las relaciones interpersonales (difícil de medir debido a que se basa en la opinión de los pacientes y familiares). Donabedian caracteriza una tercera dimensión de la atención, que llama amenidades, que involucra al entorno, confort y agradabilidad.

Y considera un

marco más amplio que un episodio específico de atención, dando cuenta de la accesibilidad, continuidad, y coordinación de esa atención. Los atributos que debe evaluar en la atención de la salud son: Efectividad, Eficacia, Eficiencia, Optimización, Aceptabilidad, Legitimidad y Equidad. Eficacia

Es la habilidad de producir cambios positivos y esperados en el curso de una enfermedad, Donabedian asocia la eficacia con la atención posible, en un determinado estado de situación;

Efectividad

Es la mejora en el estado de salud, posible de obtenerse con las

Eficiencia

limitaciones habituales de la práctica de salud Es el arte de obtener un resultado dado con la posible economía de

Optimización Aceptabilidad

medios, está relacionada con los costos Es conseguir una efectividad dada, a un mínimo costo; Es la capacidad de ofrecer la atención que responda a los deseos, expectativas y valores del paciente y de su familia; bajo este concepto Donabedian identifica como componentes de ella, las relaciones paciente/prestador, amenidades (calidad del entorno), el respeto a las preferencias del paciente y de su familia en lo relacionado tanto con los efectos como con los costos de la atención;

Legitimidad

Es la adecuación de la atención a las expectativas de la comunidad y de la sociedad,

Equidad

Es un rasgo cultural de la atención que involucra el nivel y tipo de respuesta que una comunidad o la sociedad en términos más amplios, esperarían que fuera ofrecido delante de determinado episodio de enfermedad, independientemente de la capacidad de pago del paciente

Tabla 1 citado de Temes Montes, Pastor Aldeguer, Días Fernández La Gestión debe balancear entre estos atributos, especialmente en aquellos que implican un conflicto entre las visiones individuales y de la sociedad. Los principios de la Garantía de Calidad en Servicios de Salud son: Interdependencia La Garantía de Calidad es dependiente de la organización formal y Dependencia

previa del sistema de cuidados de salud. Las características de atención en un establecimiento

Organizacional Consenso

influenciadas por la atención a otros niveles del sistema Es la aceptación de los criterios, procedimientos y resultados por los

Congruencia

distintos centros de poder; administradores, médicos y otros. Es la capacidad de balancear la autonomía y responsabilidad

Credibilidad

profesional. Es la característica que hace que el análisis y las eventuales sanciones

son

puedan ser aceptables por todos los interesados, especialmente por Relevancia

los prestadores. Es la característica que garantiza que los indicadores, métodos y

Propiedad

criterios utilizados tienen sentido para todas las partes. Es el principio que garantiza que la Garantía de Calidad no será considerada enemiga de la práctica, sino al revés, una parte intrínseca y esencial de la misma; involucra patrocinio, familiaridad y

Mutualidad

participación. de Las características del proceso de Garantía de Calidad sean

Intereses

igualmente deseables para todos los interesados, especialmente

Facilitación

supervisores y proveedores. Aceptación de procedimientos por parte de los distintos grupos de la

Coercitividad

comunidad, minimizando así las barreras psicológicas y operativas Una vez aceptado el contrato, este no puede ser modificado por los

Virtud

interesados. Es la dimensión moral, que involucra un compromiso profundo de los monitores, prestadores y gestores de forma de transformar este proceso en una oportunidad efectiva de mejorar la atención del

paciente. Tabla 2 citado por Temes Montes, Pastor Aldeguer, Díaz Fernández

5. CRITERIOS, NORMA Y ESTÁNDARES En Garantía de Calidad externa, las alternativas utilizadas en cualquier organización, o en cualquier comité externo, ya sea de América del Norte o de Sudamérica, los criterios involucrados pueden ser implícitos, explícitos o mixtos. Los criterios implícitos son más cercanos a la esencia de la práctica médica y generalmente llegan a ser reconocidos, por ejemplo los estándares mínimos del Colegio Americano de Cirujanos en 1919 fueron explicados como “estándares razonables que se espera que toda organización de salud debería alcanzar y con los cuales las profesiones de salud se encuentran de acuerdo…”. De a poco la implementación de criterios explícitos, fue siendo aceptada, y con ello especialmente las guías clínicas, protocolos, rutas de atención (pathways of care) y la práctica basada en evidencias, alcanzando el reconocimiento en forma progresiva como alternativas de garantía de la calidad de atención médica. Donabedian (1986, citado por De Azevedo, Korycan) define un criterio como “…un componente o aspecto de la estructura de un sistema de atención a la salud o del proceso o resultados de la atención, que tiene un impacto directo en la calidad de misma…” y una norma como “…una concepción general de lo que es aceptado como bueno con relación a un determinado criterio…”. Los criterios son constructos, además de técnicos y socioculturales, adecuados al entorno de la atención, ya que esto es la base de la determinación de los criterios que serán utilizados en Garantía de Calidad. Donabedian (1978) clasifica los criterios como:

a) Con base en el abordaje de la a.1) relacionados a la estructura, evaluación:

a.2) al proceso,

b) En lo relacionado a la fuente:

a.3) a los resultados (outcomes). b.1) derivados normativamente,

c) Con

base

los

b.2) empíricamente derivados. referenciales c.1) referidos a diagnóstico,

( referents)

c.2) relacionados a la condición o al problema c.3) referidos a procedimiento, c.4) referidos a local de atención (Criterios

por “nivel de atención”). d) Con base en el grado de especificación d.1) integralmente implícitos, d.2) implícitos con guía, d.3) implícitos post-especificados, e) Con base en el formato:

d.4) explícitos. e.1) lineales, e.2) parcialmente ramificados, e.3) plenamente ramificados (mapas de

f) Con base en la ponderación de ítems:

criterios). f.1) ponderados igualmente (o lo que es lo mismo, no ponderados) f.2) ponderados diferencialmente.

Tabla 3 citado por De Azevedo, Korycan

Cuando la Joint Comisión, dio comienzo a la certificación (1988), utilizó aspectos para el análisis, que debían ser adecuados para ese momento, dio énfasis a los aspectos estructurales y a los procesos de atención, luego a partir de la Agenda para el Cambio, redirigió su accionar hacia el análisis de resultados, dado que así respondía a las necesidades de los múltiples complejos sistemas de salud que cruzan su accionar en los Estados Unidos, inclusive y muy especialmente la necesidad del control de costos. Los criterios normativamente derivados, son definidos en función del “debería ser”. Mientras que los derivados empíricamente, representan el estado de situación en un determinado contexto, y son más adecuados cuando las circunstancias de producción se

encuentran definidas en forma menos clara, así los interesados pueden y deben construir acuerdos de manera progresiva, que van a diseñar normas cambiantes, aceptables y factibles.

Es bueno orientar a las organizaciones de atención de la salud a que empiecen

con estándares internos, históricos, o de otros servicios similares de la misma organización; y en la medida que estos estándares van alcanzándose, se encaminen progresivamente a estándares nacionales e internacionales. Aquí se batalla un conflicto entre los criterios establecidos en forma empírica y los criterios normativos. Los criterios relacionados a diagnósticos, son desarrollados en respuesta a la necesidad de evaluar la calidad a ese nivel. En muchos casos los diagnósticos son especificados en Grupos de Diagnósticos Correlatos, a ellos se añaden indicadores de gravedad. A veces el referente puede ser un síntoma correspondiente a varios distintos diagnósticos (ejemplo dolor precordial); una condición que puede ocurrir en el transcurso de la atención (ejemplo paro cardíaco);

procedimiento (ejemplo tomografía computada); o un nivel de atención como los cuidados de un paciente externo, o interno o atención domiciliaria. Otra decisión importante es la de elegir entre criterios implícitos y criterios explícitos. Los criterios implícitos son culturalmente e históricamente más aceptados por los médicos. Donabedian considera a éstos costosos y complejos, dado que requieren varios jueces, involucrando a prestadores muy experimentados. Los criterios explícitos se van imponiendo por las consideraciones de Donabedian y por la reproducibilidad de los mismos, así se van incorporando a la práctica de la Garantía de Calidad. Estos criterios explícitos deben estar definidos antes que el primer caso sea examinado. Los criterios cuando son utilizados para análisis de casos como bien o mal conducidos, son los criterios post-especificados. Son pre-especificados bajo el formato de una lista que define los elementos de la historia clínica, por ejemplo examen físico, exámenes de laboratorio, procedimientos diagnósticos de apoyo, tratamiento y seguimiento. Los criterios lineales son acusados de no responder a algunas necesidades, por ejemplo controlar una eventual atención innecesaria. Esta debilidad puede ser superada por la creación de un listado de excepciones, y el modelo pasa a llamarse parcialmente ramificado.

6. GARANTÍA DE CALIDAD Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD. 6.1. Un conflicto innecesario y evitable. En un comienzo el objetivo Calidad Total / Mejora Continua de la Calidad en los Servicios de Salud, trajo una percepción distinta en los trabajadores de la salud que fue aclarado por Avedis Donabedian (1993) y Donald Berwick (1989). Hoy el concepto de Gestión de Calidad, suma los esfuerzos que realiza una organización para mejorar sus procesos, productos, clima organizacional y satisfacción del usuario, proveedores y trabajadores. Gestión de Calidad centraliza el desarrollo de una organización hacia su modernización, mejora de la capacidad de respuesta a las necesidades de pacientes, familias y comunidad, y principalmente a la supervivencia de la organización misma.

Garantía de Calidad es

fundamental en este esfuerzo realizado en toda la organización, ella responde a la necesidad de asegurar a los usuarios, empleados, administradores, instituciones financiadoras, que aquellos aspectos previamente acordados de la calidad de los procesos y los productos, se encuentran de acuerdo a las expectativas de esas distintas partes interesadas, es decir, la Garantía de Calidad será siempre relevante en cualquier esfuerzo de mejora en calidad de la atención de la salud. Otra razón es que los profesionales de Garantía de Calidad desarrollan algunos comportamientos esenciales:

Comportamientos Esenciales

•1 Trabajo en equipo •2 Trabajo multidisciplinario auténtico. Especialmente los médicos, por ejemplo en los comités de control de infecciones, desarrollan una tradición de respeto hacia el trabajo y la opinión de los otros profesional es involucrados, enfermeras y farmacéuticos. •3 Consideración de sus actividades con procesos interdepartamentales. Las personas que desarrolla el hábito de considerar el proceso de atención como

algo continuo que traspasa los distintos límites. •4 El valor del compromiso por sobre la calificación técnica. El éxito depende del compromiso de cada una de los escalones de la cadena laboral.

Las características mencionadas hacen que las actividades sean consideradas como punto de partida. Gestión de Calidad no debe ser considerada como una alternativa a Garantía de Calidad, esto lleva a un conflicto innecesario y evitable.

CONCEPTOS

BÁSICOS

UTILIZADOS

GESTIÓN

CALIDAD

SANITARIA Ahora vamos a definir los términos más comunes que serán utilizados en la Gestión de Calidad de Servicios de Salud. Estos se vinculan con las prácticas, creencias y prejuicios de las personas que los usan. Al adoptar algunos de ellos, se le estará dando una dirección e intensidad al proceso. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Garantía de Calidad Gestión de la Calidad Total Mejora Continua de la Calidad Proceso Usuarios Proveedores Círculos de Calidad Ciclo de Shewhart o Ciclo de Mejora de la Calidad Herramientas de la Calidad Calidad Robusta Defecto Cero Estrategia Gana Gana (Win Win Strategy) Estrategia Industrial de Gestión de Calidad Planificación Estratégica. Gestión Estratégica Gestión Sistémica o por Sistemas Trabajo en Equipo Todos un Equipo Liderazgo

19 20 21 22 23 24

Reingeniería Reducción Organizacional Empoderamiento Benchmarking Cambio Cultural Enfoque Científico

7.1. Garantía de Calidad La Garantía de Calidad es la versión de la Gestión de Calidad vista desde afuera, en la cual la calidad es evaluada por una persona o grupo. Esta es la forma clásica de encarar la calidad en los servicios de salud, y todos los comités de calidad hospitalaria (de Historias Clínicas, Mortalidad, Farmacia o Medicamentos, de Infecciones) se encuentran bajo este programa. Todas las actividades de auditoría (Organización de Revisión por Pares y Organizaciones de Revisión de Servicios Profesionales) también son evaluadas desde afuera. Las características esenciales son: 1La ejecución desde fuera del proceso (desde adentro o desde afuera de la organización) 2El análisis se realiza después de ejecutado el proceso de producción (análisis ex post) Es importante destacar que, la Mejora Continua de la Calidad y de la Gestión de Calidad Total la práctica es exactamente al revés, ya que en estos casos, la calidad es un producto colectivo de la acción de todos los participantes en el proceso productivo con la finalidad de mejorar su desempeño.

7.2. Gestion de la Calidad Total La Gestión de la Calidad Total toma sus ideas de los conceptos de W. E. Deming. En resumen, comienza involucrando en la definición, promoción y evaluación de la Calidad a todos los participantes de un determinado proceso bajo análisis: productores, usuarios, proveedores, en un fenómeno simultáneo con la ejecución del proceso. Decimos “Total”

en el sentido de a lo largo y a lo ancho de toda la organización, durante todo el proceso y no solamente en el fin del mismo. 7.3. Mejora Continua de la Calidad Este fue un concepto que fue introducido en la industria japonesa (kaizen = mejora continua) por Phillip Crosby, que insistió en la implementación de la filosofía y de la práctica de la calidad.

Tanto la Garantía de la Calidad como la Calidad Total son

estándares como un objetivo a ser alcanzado. En la Mejora Continua de la Calidad, tales estándares son móviles, o sea, son progresivamente llevados a niveles más exigentes en la medida que el proceso es continuamente mejorado. La diferencia entre éstos es que en la garantía de calidad establecemos un objetivo; mientras que en la mejora continua, se espera que continuemos

mejorando nuestros

procesos. Un instrumento para elegir estándares más rigurosos y alcanzables que puede llevar a tales niveles límite de calidad, es el Benchmarking.

7.4. Proceso Un proceso es una secuencia de tareas lógicamente definidas con la finalidad de lograr un determinado producto.

Contrario a la administración tradicional, en la cual los

procedimientos médicos, o rutinas administrativas), en la propuesta Calidad Total / Mejora Continua, el punto de partida para definir un proceso es su consistencia lógica.

Por

ejemplo, la admisión es un proceso relevante en el que actúan médicos, enfermeras, administrativos, y otro personal. Por todo esto, necesita ser diseñado y mantenido por un equipo constituido por personas de todos esos departamentos y que estén cotidianamente involucrados con el mismo.

7.5. Usuarios Estos son definidos en relación a un determinado proceso. Son aquellos que reciben el producto resultante. Los usuarios pueden ser internos o externos, cuando se trata de un producto intermedio, o un producto final de la actividad de la organización.

7.6. Proveedores Son aquellos que contribuyen con insumos a un determinado proceso. Por analogía con la definición de usuarios, los proveedores pueden ser internos y externos; si generan productos intermedios o servicios de apoyo dentro de la cadena productiva interna de la organización; o si ofrecen insumos a la organización.

7.7. Circulos de Calidad Concepto desarrollado por Kaoru Ishikawa que dice que se deben conformar grupos o equipos encargados de mejorar la calidad. Este concepto fue reemplazado por el paradigma de Calidad Total, de la cual se espera que cada uno y todos los participantes de la organización estén involucrados en el proceso de Gestión de Calidad.

7.8. El Ciclo de Shewhart o Ciclo de Mejora de la Calidad Este ciclo es una herramienta fundamental para la mejora de la calidad, el ciclo de Shewhart, también llamado ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) significa Planifique, Experimente, Evalúe e Implemente. Estas simples palabras describen un proceso, una

operación productiva, una serie de hechos que deben ser identificados, aislados y sometidos a una Planificación (P); a ser replanteado, a ser experimentado (Do, D); a una evaluación (Check, C); y a la implementación como operación de rutina (Act, A). La aplicación de este sistema es la esencia operacional de la Gestión de Calidad.

7.9. Herramientas de la Calidad Son los instrumentos de la Gestión que ayudan a identificar, definir, comprender y transformar los procesos de forma de incorporar mejoras ( Ej: lluvia de ideas, gráficos de Pareto, diagrama de Ishikawa, etc).

7.10. Calidad Robusta Es un término utilizado por Taguchi, en el que describe la calidad de un producto como consecuencia de la calidad del proceso. Lo que quiso decir Taguchi, es que un producto de buena calidad aislado del proceso, puede ser causa de la suerte, en cambio si la calidad de este producto es consecuencia de un proceso bien diseñado, bien operado y bien controlado. El ejemplo clásico es el caso de la esterilización, un proceso de esterilización imperfecto, puede no causar infecciones dado la baja prevalencia de bacterias patogénicas en el ambiente. La ausencia de infección por la calidad del proceso es la Calidad Robusta.

7.11. Defecto Cero Este es un concepto asociado a la Mejora Continua de la Calidad y quiere decir la decisión de un esfuerzo concertado por disminuir continuamente la ocurrencia de defectos, buscando lograr la eliminación total de éstos. Hecho que en la realidad no se obtendrá. Un ejemplo

es la industria Motorola, que tiene el llamado Estándar Seis Sigma (Six Sigma Standard), con el que logró apenas 3,4 defectos por millón de partes o piezas producidos.

7.12. Estrategia Gana Gana (Win Win Strategy) Es una estrategia para el trabajo en equipo y para la administración en general, en la cual se buscan soluciones con la completa participación del equipo, y con las cuales todos ellos obtienen ventajas. 7.13. Estrategia Industrial de Gestion de Calidad Este concepto es cuestionado por cuanto algunos sectores opinan que los servicios de salud se beneficiarían mucho más con la implementación de técnicas tradicionales de garantía de calidad como ser la revisión por pares o la auditoría médica. En realidad es posible implementar las ideas del modelo calidad total / mejora continua de la calidad, para realizar una gestión de calidad de servicios de salud, por más que éstas sean ideas que se generan en el entorno industrial.

7.14. Planificación Estratégica. Gestión Estratégica La Planificación Estratégica lleva el proceso de planeamiento considerando en forma minuciosa la realidad interna y externa de la organización, con flexibilidad y ajuste continuo. Asimismo se preocupa por el desarrollo de una Misión, de una Visión y de Valores, con la participación de todos los miembros de la organización. 7.14.1. Misión Es una declaración en razón del compromiso con los objetivos principales de una organización, discutidos y aceptados previamente por todos los miembros. Todos los

miembros deberían poder expresar con sus palabras la misión, la visión y los valores de la organización.

7.14.2. Visión Es una declaración determinada, dinámica y compartida por toda la organización o grupo humano, en razón del compromiso tomado por todos para construir un futuro. 7.14.3. Valores Son una serie de características que van a establecer las bases de las relaciones entre los participantes de la organización en sus distintos niveles, entre ellos mismos, con sus proveedores, usuarios, vecinos y la competencia. 7.14.4. Principios Son declaraciones en razón de los principales lineamientos de la entidad (por ejemplo: “el cliente siempre tiene razón”, o “nuestros trabajadores son nuestro capital más precioso”). Los principios están asociados con las relaciones de los miembros de la organización con sus usuarios, proveedores, competidores y la comunidad con quien interactúa. Si se hace esa distinción, el término valores se reserva a aquellas características que orientan las relaciones entre los colaboradores internos de la entidad.

7.15. Gestión Sistémica o por Sistemas Es una técnica que busca articular todos los procesos en una organización como un continuo coherente e interrelacionado. Esto une el conjunto de recursos y funciones con su medio ambiente. Es decir, la Gestión Sistémica busca establecer una única visión de la organización inserta en su medio ambiente.

7.16. Trabajo en Equipo

Se busca con esto, un proceso dinámico y continuo, en el cual los miembros se ven comprometidos e inmersos en una relación que suma aptitudes, las multiplica, y en la que las habilidades se complementan.

La visión del equipo respecto de sus problemas y

soluciones son enriquecidas y ampliadas.

7.17. Todos un Equipo Esto es una estrategia organizacional en que toda la actividad se dirige a identificar, cambiar e implementar procesos con el apoyo de trabajos de equipo. Cuando hablamos de esto, existe conexión con el concepto de Equipos Transfuncionales, que son equipos que al incorporar más de una función, departamento o proceso, se amplía la perspectiva de ese tipo de instrumento hacia toda la estructura de la organización, de forma entretejida, formando una red compleja de equipos unidos entre sí. 7.18. Liderazgo Esto significa un profundo compromiso e identificación con la misión, visión y los valores de la organización, lo que permite el desarrollo, la aplicación, la mantención y diseminación de los contenidos estratégicos en toda la organización y su entorno. El liderazgo implica la motivación de los miembros de la organización, para que luego ellos diseñen procesos y se transfiera el poder a los participantes en dirección a las metas y resultados.

7.19. Reingeniería La reingeniería involucra la Transformación de una organización funcional del trabajo hacia otra, orientada hacia procesos. Es una práctica que consiste en la secuencia extensiva y sistemática de transformaciones de una organización que los aleja del modelo jerárquico

tayloriano o piramidal de la organización. Dado que pone énfasis en la informática y la tecnología, se generó una corriente que dice que debería considerar más los aspectos como la motivación y compromiso. La forma más conocida de reingeniería en los servicios de salud, es la Atención Orientada hacia el Paciente (“Patient Oriented Care”).

7.20. Reduccion Organizacional Esta estrategia está orientada a reducir los departamentos y la fuerza laboral adaptándolos a nuevos procesos, nuevos productos y nuevos clientes y/o un ambiente más competitivo. A veces implica la subdivisión de la organización en nuevas organizaciones de menor tamaño.

7.21. Empoderamiento Es la transferencia efectiva de poder a las personas y equipos para que puedan cambiar procesos e implementar nuevas soluciones a los problemas encontrados en el rediseño de esos procesos.

7.22. Benchmarking Esta es una técnica que se utiliza para encontrar y determinar cuales son los mejores estándares aplicables en cada una de las características de los productos y procesos nuevos, basándose en la experiencia histórica de la organización o en el desempeño de las mejores organizaciones en su clase.

7.23. Cambio Cultural Debe haber un cambio en los valores, en las creencias, práctica, relaciones y perspectivas desde adentro de la organización

7.24. Enfoque Científico Este atribuye el mayor valor a los hechos que a las impresiones, poniendo más énfasis en los datos que en las opiniones o estimaciones. Incluye el empleo metódico de la estadística de la variabilidad.

8. APLICACIONES Los tres puntos más claros donde se objetiva la calidad de la atención médica son, el control

infecciones

intrahospitalarias,

utilización

los

conocimientos

epidemiológicos en las conductas médicas y la información presentada en la historia clínica que indica el nivel de atención hacia el paciente. 8.1. El Control de las Infecciones Intrahospitalarias

Siguiendo los lineamientos de Carneiro de 1995, y citados por De Azevedo y Korycan, el control de las infecciones intrahospitalarias es un punto importante en Garantía de Calidad, dado que es una de las principales preocupaciones de los profesionales, gestores, pacientes y autoridades gubernamentales cuando se piensa en Calidad en Salud.

Inclusive en

aquellos lugares donde no hay un programa de control de calidad, este es un aspecto practicado, difundido y hasta obligado.

El hecho de realizar un plan para controlar las

infecciones hospitalarias, puede crear un terreno para que este plan se aplique a otras áreas y en un determinado punto pueda tenderse a la Gestión de Calidad. El control de infecciones supone una predisposición a una cultura de calidad, debido al trabajo realizado con las siguientes características: 1La práctica del trabajo en equipo, valorando el trabajo de enfermería 2Considerando la atención como un proceso multidisciplinario, siendo relevante las acciones de todo el equipo, y no solo las médicas 3Estimulando a cada miembro del equipo como parte del proceso, en el caso de prevención de infecciones, como generador de calidad; y en el caso de la ausencia de calidad, como “valor agregado”. Las estrategias para llevar adelante este proceso, pueden ser pasivas (por notificación de casos), concurrentes (vigilancia activa) o en el ámbito macroeconómico puede ser, estrategia de vigilancia regional o nacional. La vigilancia pasiva puede ser un buen comienzo para aquellas organizaciones de salud que no tienen ningún programa de calidad, a partir de la discusión de resultados, se genera la necesidad de encaminarse a formas más complejas.

Las ventajas de la vigilancia pasiva son: 1Es la forma más económica, una enfermera puede encargarse de todas las actividades en una organización hospitalaria de 100 camas 2Requiere una cooperación mínima de los médicos, exige sí, algo de preparación, y no carga de trabajo a los profesionales y otras enfermeras

3En caso de que las infecciones sea una cuestión grave en la organización a relevar, existirá un compromiso de las autoridades y del personal prestador para intensificar el trabajo e incrementar costos en el Control de Infecciones Sus limitaciones son: 1Las Historias Clínicas, pueden no contar con la estandarización necesaria para permitir la evaluación de infecciones ex post, a niveles confiables 2Las infecciones son identificadas después del alta, situación que limita el control del fenómeno de forma considerable, 3Las ganancias resultantes no son de provecho al caso del paciente en estudio, que ha permitido la identificación del fenómeno, (esto se opone al pensamiento de la filosofía en Gestión de Calidad, siendo que el paciente es su principal compromiso) 4La cantidad de infecciones identificadas es directamente proporcional al interés de los prestadores en detallar las informaciones a nivel de la Historia Clínica, en un principio las unidades más comprometidas van a mostrar niveles más elevados de infección 5En la medida que se busca mejorar el nivel de confiabilidad de los resultados, se genera un considerable nivel de trabajo de revisión, y de allí aumentan las entrevistas con los prestadores. La vigilancia activa es conducida por un profesional, y consiste en una serie de visitas a las unidades, entrevistas con el personal y con los pacientes, control de las Historias Clínicas y la busca de señales de alerta previamente diseñadas.

Las ventajas de la vigilancia activa son: 1Es mucho más sensible que la pasiva 2Se adecua a las condiciones de la organización o servicio 3Permite variación respecto del seguimiento tardío

4Permite prevención y atención en tiempo oportuno y de alta calidad a aquellos que exhiben infecciones. El impacto en la calidad de atención actual es más precoz y efectiva. Las desventajas son: 1Es más costosa, se dedican mayor cantidad de horas profesionales, que con el tiempo van a ir aumentando en cantidad de horas de dedicación, pero al fin de cuentas el control de infecciones sigue siendo una actividad rentable para cualquier modelo pagador, dado la reducción de costos en drogas antibióticas y en la estancia hospitalaria 2Exige mayor participación, y se debe motivar a los profesionales para conseguir su cooperación en la práctica de la metodología y de allí mejorar los estándares 3La cantidad y diversidad de episodios varía con el aumento del volumen y la minuciosidad de la búsqueda, de aquí que las comparaciones no deben realizarse con distintas organizaciones, sino que tiene que limitarse a los datos históricos de la misma institución. Los procedimientos de vigilancia consisten en actividades generales y actividades relacionadas con el paciente. Las actividades generales involucran visitas a todos los puntos del hospital donde se pueden generar las infecciones. Las actividades relacionadas con el paciente, son las desarrolladas en las distintas unidades, y tienen que ser vigiladas. Debe ser seguido por Historia Clínica, buscando señales indirectas de riesgo, como uso de antibióticos, señales y síntomas asociados a infecciones, procedimientos invasivos, etc. Cualquier paciente sospechoso debe ser entrevistado, así como los profesionales a cargo, buscando causas probables. En caso de sospecha o confirmación debe ser anotado en la Historia Clínica por los profesionales del control de infección, y se debe implementar un formulario de notificación de infecciones detallado y estandarizado. El tercer modelo de control de infecciones, tiene algunas ventajas y desmedros al ser comparado con una búsqueda activa, pero tiene una desventaja menos: dado que es un programa nacional, los procedimientos son perfectamente estandarizados, lo que permite comparaciones interinstitucionales.

Desde la Salud Pública, permite la vigilancia de

comportamientos y hechos generales en relación al control de infecciones como el uso de antibióticos, la aparición de nuevas cepas resistentes, el comportamiento epidemiológico de ésta y permite también que se establezcan “benchmarks” con relación a prácticas y resultados que pueden orientar resultados deseables a nivel de las organizaciones más comprometidas con el tema. El control de infecciones es un inicio más que adecuado para la implementación de la Gestión de Calidad (Carneiro, 1995; citado por De Azevedo, Korycan)

8.2. Epidemiologia Hospitalaria Se desarrolló a partir del control de infecciones intrahospitalarias. Y se desarrolló en dos ramas diferentes, la Epidemiología Clínica, y la Epidemiología de Servicios de Salud. La Epidemiología Clínica se preocupa de técnicas, prácticas y métodos diseñados para apoyar la investigación y las prácticas clínicas. La Epidemiología de Servicios de Salud se preocupa de la respuesta que los servicios dan a las situaciones de enfermedad y su manifestación en el seno de las poblaciones. La epidemiología clínica representa la acuciosidad y calidad de la investigación clínica como de la práctica médica. Dos áreas unidas por la utilización rutinaria de los protocolos para el diagnóstico y tratamiento del cáncer. La epidemiología de servicios de salud estudia el consumo de servicios por las poblaciones, sus necesidades, expectativas, comportamientos, estilos de utilización y ofrece información a los sistemas y establecimientos de atención, para permitir que éstos sean más efectivos en costos y sean aceptados por los usuarios. Ella sirve de apoyo a los sistemas de salud a adaptarse a una realidad que cambia, ya sea por la aparición de nuevas enfermedades como por cambios en las ya existentes, y, también para conocer las expectativas de los usuarios y el comportamiento de los mismos. Para algunos autores la epidemiología de servicios de salud no es más que una parte de la epidemiología clínica, tomando a ésta como un todo; “…el estudio de la historia natural de la enfermedad…” (Weiss, 1986), o “…la ciencia básica de la medicina clínica…” (Sackett

1985), “…estudia grupos de personas con la finalidad de ofrecer las evidencias básicas necesarias a la decisión clínica y la atención a los pacientes…” (Feinstein, 1985), algunos amplían la definición anterior para incluir “… la decisión clínica, la medicina comunitaria, la economía médica, y la investigación en servicios de salud…” (Fletcher & Fletcher, 1988). Todos los autores coinciden que las preocupaciones clave de la epidemiología clínica se dirigen al soporte y la oferta de bases científicas sólidas para la investigación clínica, y a la transferencia progresiva del mismo rigor científico a la práctica médica y la práctica de servicios de salud en términos más amplios.

Un ejemplo de del avance de la

epidemiología clínica son los protocolos para el diagnóstico y tratamiento del cáncer que empezaron como métodos de investigación y se propagó al estudio cotidiano de aquellos enfermos que padecieran la enfermedad en el mundo entero. Otro ejemplo es la técnica de estudios llamada metaanálisis que inyecta un cambio desde el método estricto de la investigación, a incorporarse en el día a día de la práctica basándose en las evidencias. El centro de trabajo de la epidemiología de servicios de salud está constituido en los aspectos de la epidemiología dirigidos a la gestión de servicios, a la planificación, a la toma de decisiones y a la evaluación de los servicios de salud; es decir que su campo de estudio está relacionado con los factores de riesgo de enfermedades en la población en general, y las características que el riesgo asume en los distintos niveles de complejidad en los sistemas de salud. La epidemiología de servicios de salud tiene dos características básicas, en primer término: el estudio de la manifestación de los riesgos de salud y los desvíos de la salud al nivel de las comunidades: hogares y lugares de trabajo; en segundo término: es ver ¿cómo impactan en las acciones de salud y la producción de servicios a nivel de los establecimientos? Como ejemplo del primer término tenemos los estudios de Kerr White, de metodología única tanto en Europa como en Latinoamérica, han demostrado que solamente el 50% de los episodios de malestar, indisposición y enfermedad, que ocurren en domicilio, se traducen en consulta en los establecimientos de salud. El otro 50% se resuelve de otras formas. Para el segundo término, la epidemiología de servicios de salud se aboca al estudio de episodios de enfermedad y de atención en los distintos niveles de los sistemas de salud, sus

características y las relaciones entre dichos episodios. Después de estas explicaciones debemos incluir a la garantía de calidad como una parte esencial de la epidemiología de servicios de salud.

También podríamos ampliar la definición de Epidemiología de

Servicios de Salud como el estudio de la ocurrencia de los riesgos, la enfermedad y la atención a nivel de las comunidades, sistemas de salud y establecimientos en particular. 8.3. La Historia Clínica Siguiendo los lineamientos que describe Jaime Varo, la historia clínica es un documento que pertenece al paciente, y

por lo tanto debe mantenerse y conservarse exactas y

completas. Es decir, deben contener la información suficiente para poder identificar al enfermo y al médico. Esa información debe ser el respaldo para el diagnóstico, para justificar el tratamiento y especificar los resultados. La historia clínica debe ser única para el hospital y mantener un hilo de información con un conjunto mínimo básico de datos, más la información específica de la especialidad. La información signosintomatológica, los resultados de los estudios, el diagnóstico presuntivo, el tratamiento con foja quirúrgica y de patología de ser necesaria, el diagnóstico de certeza y la epicrisis.

9. HERRAMIENTAS ESPECÍFICAS DE GESTION DE CALIDAD Para llevar a cabo el cambio que genera la Gestión de Calidad, es necesario conocer y aplicar distintas herramientas que van a facilitar los procesos. 9.1. Fundamentos de utilización del Ciclo de Shewhart Es una herramienta sencilla y fundamental para analizar y cambiar un proceso de producción. El primer paso es identificar un proceso, entre todos los procesos productivos. Para ello hay que hacer: 1Aislar el proceso de los procesos paralelos 2Comprender el proceso en profundidad 3Identificar sus puntos débiles 4Estudiar como suplantar los puntos débiles 5Proponer posibles soluciones 6Comprobar tales soluciones en términos experimentales 7Evaluar los resultados de tal experimento y considerarlos si son aceptables 8Implementar el proceso renovado como rutina La identificación del proceso debe ser realizada por un equipo compuesto por representantes de las personas involucradas en la producción, en el punto que se pretende transformar. Una vez que se describen los pasos del proceso que se pretende transformar, es indispensable identificar los insumos, proveedores, resultados (productos del proceso), y los usuarios (internos y externos). Es frecuente que los procesos se encuentren articulados en cadenas, en las cuales el producto del proceso es el insumo del proceso siguiente. Ya identificado el proceso elegido para el cambio, los pasos siguientes son: Planificar, Experimentar, Evaluar, Implementar. 9.1.1. PLANIFICAR

9.1.1.a) Identificar los insumos, proveedores, salidas (outputs) y usuarios. Esta fase consiste en identificar los procesos relevantes de la organización, en este caso del proceso que se busca cambiar. En el caso de las organizaciones de salud, debemos destacar que se trata con proveedores y usuarios internos o ambos, por tanto la caracterización de los productos (outputs), proveedores y clientes puede causar una suma o un desdoblamiento del proceso que se va a cambiar, y que en un principio se creía único. Para estos casos existen herramientas apropiadas para representar al proceso, por ejemplo el Flujograma. Cuando se produce una suma o desdoblamiento es conveniente dividir el proceso original en los que sean necesarios para hacer de ellos más fáciles de entender. El Criterio para delimitar o definir el proceso es su lógica interna, es decir, los procesos se desdoblarán o se juntarán en la medida que sean más entendibles. Cuando se reúnan los equipos de trabajo, se puede presentar que los miembros del equipo, luego de años de trabajo en un mismo lugar, se dan cuenta que piensan distinto, esto es uno de los pilares en los que se basa la necesidad del rediseño del proceso. La calidad del nuevo diseño del proceso es proporcional al grado de compromiso y su relación con el proceso. En caso de tener un rol relevante en el mismo debe ser convencido a participar, ya que su ausencia puede crear un producto ficticio. Las personas deben sentir la transferencia de poder y estar convencidas de que su trabajo será relevante para el mejoramiento del proceso. 9.1.1.b) Construir una descripción esencial del Proceso Es un paso muy laborioso, con resultados muy importantes. 9.1.1.c) Buscar medir las características del proceso principal Es indispensable construir indicadores cuantitativos del desempeño del proceso, dado que no se puede auditar lo que no se puede medir. Una vez encontrados, el equipo tratará de encontrar alternativas de mejora del proceso. 9.1.1.d) Identificar la oportunidad de mejora En estos equipos, los participantes, múltiples profesionales y éstos pueden tener ideas muy distintas con respecto a los problemas. La única respuesta a ese tipo de problema es el

desarrollo de las relaciones de Equipo. Los Flujogramas permiten el desarrollo de una percepción compartida del proceso. La formulación participativa de los problemas es el resultado más deseable, al igual que la evidencia de que el Equipo ha llegado a un entendimiento compartido. 9.1.1.e) Es indispensable identificar las causas básicas o raíz del problema Este paso constituye un ejercicio continuo de la aplicación del método científico a la práctica diaria de la gestión.

Con esto podemos consolidar la cadena causal de un

determinado problema e identificar las causas básicas del mismo. Para ello podemos utilizar el diagrama de Ishikawa o diagrama de causa efecto. Los principales problemas y, a su vez, los más frecuentes, en los servicios de salud, son en general del tipo multicausal. Para seleccionar las causas más relevantes los gráficos de Pareto son herramientas muy útiles. 9.1.1.f) Elaborar un conjunto discreto de soluciones para los problemas identificados en el proceso Generalmente el equipo va a identificar un conjunto numeroso de alternativas, que llevadas a la práctica, no siempre sugieren buenos resultados. Por ello los participantes deberán tener la capacidad y los recursos necesarios para que experimentar con las distintas alternativas que parecen más efectivas para el equipo.

Deberán contar con el apoyo

necesario de la cabeza de la organización, tal apoyo no tendrá que estar sujeto a la concreción de buenos resultados en el corto plazo.

Es decir el Equipo no debe sentirse

presionado, por el contrario, sentir la confianza y el otorgamiento del poder necesario para efectivizar el experimento, sin que el cortoplacismo sea una condición. 9.1.2. EXPERIMENTAR 9.1.2.g) Organizar un experimento Una vez que el equipo tenga identificados los problemas, se debe elaborar un plan, sencillo y fácilmente aplicable desde lo experimental.

Este plan debe estar acompañado de

indicadores que, una vez medidos identifiquen el éxito, el fracaso o es estatus quo.

9.1.2.h) Implementar el experimento Es muy importante establecer un sistema de monitoreo, especialmente cuando el cambio propuesto implica a más personas que las que componen el equipo. Esto es debido a que la rutina, la cultura y los comportamientos estructurados pueden tornar la implementación del proceso experimental inefectiva, inclusive uno puede estar monitoreando el proceso tradicional disfrazado de proceso renovado. 9.1.3. EVALUAR 9.1.3.i) Evaluar los resultados del proceso experimental Los criterios de evaluación deben ser diseñados junto con el nuevo proceso. La evaluación debe ser los más cuantitativa posible, el uso de instrumentos como las listas de chequeo, bitácoras, gráficos de control, deben ser puestos en práctica, asimismo si la satisfacción usuaria se ve implicada en la evaluación se deben añadir encuestas, grupos de discusión y grupos focales. 9.1.3.j) Sacar conclusiones La transparencia de las conclusiones está relacionada con la pertinencia de los indicadores, por tanto la elección de los mismos es uno de los aspectos más importantes del proceso de mejora. Los indicadores pueden dar tres tipos de respuesta: 1Mejora dudosa: se debe continuar con la experimentación; 2Mejora inequívoca: será interesante implementar el proceso modificado en larga escala, con la finalidad de evaluar los resultados en condiciones de operación de rutina; 3Sin cambios: se espera que el Equipo modifique el proceso de forma distinta y lo experimente una vez más. Una vez que llegamos a este paso debemos tener en cuenta dos tipos de consideración, una es que puede pasar que el producto sea exitoso en la fase experimental pero que fracase en la implementación a gran escala; otra es que tenemos que tener una idea de costo, ya que los procesos mejorados suelen ser más económicos, pero debemos certificar esta percepción con algún tipo de evidencia. 9.1.4. IMPLEMENTAR

1.1.4.k) Estandarizar el cambio Llegamos al momento en que se pasa del experimento a la producción.

Todos los

miembros del Equipo deben estar convencidos del cambio que se va a producir, y que el mismo va presentar un avance en la organización. Es indispensable que no sólo no se pierda el entusiasmo, sino que en la organización se encuentren motivados con el cambio del proceso.

Debe implementarse un plan de entrenamiento, especialmente en las

organizaciones de salud, ya que en el proceso productivo intervienen muchas más personas que van a implementar el cambio, que las que componen el Equipo. Debemos tener cuidado en no caer en la mera repetición de las condiciones experimentales. La práctica cotidiana de los procesos productivos regulares rediseñados, van a mostrar las diferencias con los precursores experimentales. 9.1.4.l) Monitorear y mantener los cambios Dentro del proceso de Mejora Continua de la Calidad, es necesario monitorear las ganancias asociadas al cambio del proceso. Los indicadores elegidos serán la clave del monitoreo, para evaluar tanto que el proceso sea ejecutado según el nuevo diseño y que las ganancias obtenidas podrán así ser mantenidas. Para la evaluación se pueden utilizar las listas de chequeo, bitácoras, gráficos de control y listas de control. Tal evaluación debe continuar hasta que el equipo decida que llegó el momento de rediseñar el proceso. La frecuencia de rediseñamiento del proceso está condicionada por la prioridad del mismo, su magnitud, y las ganancias esperadas con el mismo. Se espera que el proceso sea rediseñado una vez al año. 9.2. Estándares de Excelencia (Benchmarking) El benchmarking es la búsqueda metódica, consistente y continua de los mejores desempeños en relación a los distintos aspectos de un proceso productivo o de su producto. Es frecuentemente practicado por medio de la búsqueda de la competencia a nivel regional, nacional o internacional. La práctica del benchmarking comprende el desarrollo de bases de datos relativamente sofisticadas para el soporte del esfuerzo de optimización de procesos y productos. En los

servicios de salud, la Auditoría Médica llegó a desarrollar técnicas semejantes cuando crea parámetros aceptables para el promedio de estancia, mortalidad hospitalaria y costos para condiciones médicas bien definidas. El problema que enfrenta el benchmarking en la atención de la salud, es la extrema variabilidad que existe en sus productos y en sus procesos productivos, inclusive en los administrativos de las distintas organizaciones. Un recurso para estandarizar el proceso de producción de los servicios de salud, es el uso de los Grupos de Diagnósticos Correlatos, que permite las comparaciones entre el tratamiento de casos clínicos y entre instituciones, esta puede hilar más fino si se le asocia algún Indicador de Gravedad.

Para comenzar a practicar el benchmarking es recomendable comenzar con

actividades no clínicas (por ejemplo cobranza), y compararlas a nivel regional o nacional, con entidades líderes en el área a comparar, sean o no organizaciones del mismo ramo. También se puede comenzar con situaciones trazadoras, por ejemplo usar como indicador la tasa de infección de cirugías limpias. Habría que buscar los hospitales donde las tasas de infección fueran las más bajas y luego analizar y comprender los procesos practicados en ellos, e intentar lograr los mismos resultados.

La elección del Benchmarks, sea local o

nacional o internacional es una decisión conjunta del seno de la organización. Otra opción es el uso de Grupo de Diagnósticos Correlatos. Existe una diferencia entre la Auditoría Médica y el Benchmarking, y es que en la Auditoría Médica se compara en base a medidas de tendencia central, variabilidad o distribución (media, mediana, desviación estándar, etc.); y en el Benchmarking es que la comparación se lleva a medidas extremas, caracterizadas por ser las mejores del ramo. El secreto básico del Benchmarking, no es copiar soluciones, pero sí usar la excelencia lograda. 9.3. Lluvia de Ideas 9.3.1. Metas La lluvia de ideas se emplea para recuperar sentimientos, opiniones, e ideas desde un Equipo. Esta técnica promueve la creación de un entorno donde los participantes se sientan estimulados a expresar libremente, sin censura, ideas que fluyen espontáneamente o como consecuencia de pensamientos expresados por otros participantes.

9.3.2. Limitaciones La lluvia de ideas es una práctica inversa a los hábitos aprendidos desde la infancia, ya que nos han enseñado a pensar antes que hablar, esta técnica permite y utiliza el flujo no censurado de las ideas y la libre asociación de las mismas. Necesita de entrenamiento del equipo, para perder el temor de reproches y censuras, y así estimular la producción de las ideas más originales y creativas.

En las organizaciones muy jerárquicas, como las

entidades de salud, donde existen médicos, enfermeras, auxiliares, administrativos y personal de apoyo, cada uno es consciente de su status y es difícil introducir y practicar la lluvia de ideas, es realmente producir un cambio paradigmático. Con respecto a la limitación de la técnica en las organizaciones de salud, se debe tener presente las distintas especialidades de los médicos, ya que éstas coinciden con características de personalidad y habilidad de los mismos, y como la técnica es una práctica inversa las personas deben sentirse estimuladas y libres para pensar más allá de sus barreras profesionales. La otra limitación es el tiempo, un equipo llega a tener una producción original y cuantiosa de las ideas cuando los miembros del equipo desarrollen confianza en sí mismos. 9.3.3. Aplicación El Equipo a cargo de la participación debe ser significativo y completo, con personas relevantes e involucradas en el proceso de estudio, puede ser que no se necesiten médicos, y es necesario que todos los miembros del equipo participen y se expresen, hasta los rangos más modestos involucrados en el proceso, ya que sino éstos van a convertirse en el punto débil del mismo y el proceso va a fallar. Los Equipos no debes ser mayores de diez participantes, aunque lo ideal es que sean siete; son sesiones de corta duración, en equipos que recién empiezan más o menos dura una hora, pero en equipos entrenados puede durar de 10 o 15 minutos. El conocimiento de la técnica es esencial: 1Ninguna idea es tonta 2El volumen es más importante que la calidad de las ideas 3Apropiaciones, extensiones y combinaciones de ideas no sólo son permitidas sino además, deseadas

4Se necesita una breve introducción que describa y explique el problema a tratar. Esto permita que el Equipo entero pueda comprender la naturaleza del mismo 5Luego, se estimula a los participantes a generar ideas libremente, sean éstas originales o resulten del estímulo por contribuciones de los otros participantes. Cuando las ideas son desencadenadas por el flujo de otras ideas lo llamamos flujo de conciencia. La fase generativa termina cuando el flujo de ideas disminuye. Todas las ideas deben ser escritas en un medio de alta visualización. De aquí queda la discusión de las ideas producidas en función de su utilidad. 9.4. Flujograma Los flujogramas son representaciones visuales de procesos lógicos. Con esta herramienta la discusión de cómo es le proceso en la práctica, puede, resolver conflictos antiguos y difíciles de zanjar. Una vez llegado el acuerdo de cómo funciona el proceso, se continúa discutiendo la mejora. Existe una variedad de símbolos para representar un proceso: Entrada / Salida

Actividad

Decisión

Dirección del Flujo Documento

Espera/ Atraso

Interrupción / Conexión

9.4.1. Metas Las metas del flujograma son identificar un proceso, definir claramente sus pasos, y mejorar su lógica y efectividad. 9.4.2. Limitaciones La construcción del flujograma depende más del grado de adecuación de las personas elegidas para estudiar el proceso, que el conocimiento del manejo de esta herramienta. El equipo debería estar compuesto por todas las personas que intervienen en dicho proceso. En caso de que dicho proceso, o cualquier proceso, se tornare muy extenso, debe desdoblarse el mismo, realizando primero un flujograma general, involucrando los proceso principales del mismo y luego identificando los puntos de quiebre para el desdoblamiento del proceso. También es limitante, el hecho de que el proceso debe ser resuelto con celeridad, sino la falta de entendimiento del proceso trae aparejado el fracaso del mejoramiento del mismo. 9.4.3. Aplicación El flujograma contiene y define la lógica colectivamente aceptada de un proceso. Una vez que el equipo diseña el flujograma, se puede decir, que entiende cómo funciona el proceso, así, define cómo debería funcionar y qué información necesita para mejorarlo y

cuantificarlo. Además, deberán identificarse los aspectos débiles, irregulares o polémicos del proceso, para crear un procedimiento fuerte y productivo.

9.5. Diagrama de Causa y Efecto (en Espina de Pescado o de Ishikawa) Es un diagrama que busca identificar gráficamente la cadena causal de un problema o de su solución. Este diagrama ayuda al equipo a organizar la cadena causal de tal forma que todos los factores relevantes pueden ser representados adecuadamente. Esto es así, porque la mayoría de los problemas son multicausales, e involucran un gran número de agentes en su solución. Con este método es factible llegar a la solución, y además, permite decidir entre las causas circunstanciales y las esenciales, llegando así a las causas raíces del problema. También da la posibilidad de dividir las causas o soluciones en grupos afines. La clasificación tradicionales de estos diagramas, divide a las causas en las “cuatro emes”, Machine, Men, Material & Methods, que significa, Equipamiento, Personal, Material y Métodos. 9.5.1. Metas El objetivo del Diagrama de Causa y Efecto, es identificar las causas de un problema o los factores de un resultado deseado, definirlo y resolverlo, eliminar o reducir los efectos indeseables y optimizar la producción de un resultado deseable. El producto a estudiar con el diagrama de causa y efecto puede no ser un negativo, con esto queremos decir que el “problema” a solucionar es optimizar un resultado, para obtener el mismo con menos recursos, o mejorar la calidad del mismo con los mismos recursos. 9.5.2. Limitaciones La limitación natural de esta herramienta es la selección del personal para el equipo, ya que deben ser personas familiarizadas con el problema o el producto a trabajar, sino tenderán a añadir ruido y a dificultar los trabajos que a contribuir en el desarrollo de la tarea. En caso de que los problemas o resultados sean lo suficientemente complejos para llegar a crear

diagramas muy elaborados, podemos tratar cada campo de análisis o causa por separado y luego intentar recomponer el diagrama general. 9.5.3. Aplicación El primer paso es definir el problema o resultado con el que se quiere trabajar. El equipo debe estar de acuerdo con la definición de éste, y si es necesario consumir algún tiempo para llegar a una rigurosa definición del problema, hay que hacerlo. Los encabezados tradicionales pueden ser cambiados, es decir equipamiento, medidas, personal y métodos (las cuatro emes) por estructura física, equipamiento, personal y métodos; o por otro conjunto de encabezados que responda mejor a los problemas de producción de los servicios de salud. En caso de que el problema se encuentre relacionado con la satisfacción del usuario, se puede confiar en los conceptos de Donabedian: habilidades técnicas, relaciones interpersonales y amenidades (o calidad del entorno).

9.5.4. Diagrama Causa – Efecto: (Ejemplo)

Para identificar las causas principales se puede usar la lluvia de ideas, estas causas van a convertirse en las espinas de segundo orden dentro de la analogía del pescado. Una causa puede aparecer en más de un campo. Esto pasa porque existen causas complejas que causan un impacto importante en distintos campos de análisis. Para cada causa, es necesario preguntarse el ¿porqué?, así se van a construir espinas de tercer orden y de esa manera vamos a continuar hasta llegar a las causas raíces, que es el objetivo de esta herramienta.

Herramientas Ciclo de Shewart

Benchmarking

Lluvia de Ideas

Aplicación Análisis y cambio

Utilidad Renovación de

de procesos

procesos

Ventajas Desventajas Resultados Identificar puntos Personas Implementar los débiles y soluciones

s en el

posibles

proceso de

renovados

Búsqueda de los

Desarrollo de

Comparar con

cambio Extrema

Tomar

mejores

bases de datos

medidas de

variabilidad

parámetros de

desempeños en

para el soporte de

excelencia

que existe en

comparación

relación a un

optimización de

productos y

para poner en

proceso productivo

procesos y

en procesos

práctica la misma

o de su producto Recuperar

productos. Creación de un

productivos Los participantes Es un práctica Ideas que fluyen

sentimientos,

entorno donde

se sienten

inversa por lo

libremente,

opiniones, e ideas

los participantes

estimulados

que necesita

espontáneamente

desde un equipo

se sientan

expresando sus

mucho

, en flujo de

estimulados a

ideas sin censura

entrena-

conciencia

expresarse Flujograma

compenetrada procesos

miento

Conocer el proceso

libremente Resuelve

Cómo funciona

Las personas

Representa

en la práctica y

conflictos

el proceso, cómo

elegidas

visualmente un

definir sus pasos

antiguos y

debería

deben ser las

proceso lógico,

difíciles de

funcionar, qué

adecuadas

ayuda a

zanjar

necesita para

conocerlo,

mejorarlo y

Diagrama Causa –

Busca identificar

Resuelve o

cuantificarlo Factibilidad de

El personal

cuantificarlo. Identifica las

Efecto

gráficamente la

elimina los

llegar a la

inmerso en el

causas de un

cadena visual de

efectos

solución, y

problema o

problema o los

un problema o de

indeseables y

conocer las

producto

factores de un

su solución

optimiza un

causas del

resultado

problema

deseado

deseable

10. OBSTACULOS Y FORTALEZAS QUE SE PRESENTARAN Y QUE SE UTILIZARAN EN LA ETAPA DE CAMBIO 10.1. Obstáculos que se presentan para el uso de herramientas El obstáculo más difícil de traspasar es la “cultura médica”, ya que la enfermería de por sí, está más acostumbrada a trabajar con guías y manuales que los médicos. Los médicos quieren trabajar con la mayor libertad posible, dado que ante la mínima influencia externa, el médico siente invadido su criterio profesional. Cabe destacar el caso de los médicos oncólogos que han desarrollado otro paradigma, que es la práctica por medio de protocolos, éstos representan una estandarización de los actos médicos. También ocurre con las intervenciones quirúrgicas complejas. En la que la técnica se sigue paso a paso. Se han introducido las Rutas de Atención, donde se estandariza la atención multiprofesional, en caso de pacientes hospitalizados.

California, el Sistema Kaizen Permanente, ha incluido todos los niveles de complejidad de los procesos, desde los iniciales, auto-cuidado o auto-ayuda, ejecutados por ejemplo en el hogar, hasta las intervenciones médicas y de enfermería más complejas. Siguiendo la misma línea, otro obstáculo es que los profesionales creen que las formas tradicionales de hacer las cosas son eficaces. Por ejemplo los cirujanos tienen una lista de quejas del personal de quirófano, cuando en realidad si se disponen ha hacer un estudio, se verá que en realidad son ellos los que están equivocados. La desventaja de que los médicos tienden a resistirse a participar de un análisis multidisciplinario, está contrarrestada por la ventaja de que los mismos son susceptibles a la evidencia. Aquellos que participan en equipos multiprofesionales, no solo aceptan las alternativas propuestas sino que se vuelven defensores de las mismas, convirtiéndose así en las mejores armas para conseguir aliados. 10.2. Innovadores La característica principal de las organizaciones de salud es aplicar la disciplina a aquel que tenga un mínimo de capacidad de inventiva. Además, el proceso tradicional de aprendizaje,

refuerza la necesidad de ponerse de acuerdo a reglas, métodos y valores establecidos, lo que no solo inhibe sino que también castiga la invención, apartando a los que muestran gran inventiva con toda la artillería que se posee para ello. La innovación incluye un cambio cultural. La mayoría de las organizaciones dejan la innovación para los departamentos de investigación y desarrollo, y se trata de aislarlos de los otros departamentos, para que esta gente desinhibida, no afecte la “disciplina” de la organización. Siendo las organizaciones de salud, entes de cultura tradicional, donde se encuentran manuales, reglas y otros similares destinados a mantener las estructuras y los proceso estables, inhibiendo de esta forma los surtos de creatividad que normalmente asoman a la mente de la mayoría de los participantes de la organización. En cambio, en aquellas culturas en que se estimula la creatividad, se construyen espacios (por ejemplo Equipos de Cambio de Procesos), y herramientas (por ejemplo Lluvia de Ideas), que promueven los procesos innovadores. Además de, establecer incentivos materiales y morales para las buenas ideas que resulten en cambios más costo-efectivos y/o mejore la calidad de los productos. Cuando una nueva idea quiere ingresar en la organización, ocurre una situación similar a la que sienten las personas, tanto en su mente como en su comportamiento. Es decir, en una tormenta de ideas, se descartan la mayoría y algunas pocas pueden ser aceptadas. Éstas, deben someterse a un proceso para transformarse en una aplicación. Esta aplicación es un evento experimental que puede probar si la idea es adecuada o no, una vez terminado el proceso puede evolucionar a la invención. Con esto decimos que la idea debe pasar por una etapa de aceptación (socialización de la idea), una de prueba y finalmente la implementación. Esto puede llevarse adelante solo si los dirigentes y empresarios, y con ellos los trabajadores, se esfuerzan para crear una cultura que estimule la innovación. La nueva cultura incluye un conjunto de ideas, creencias, conocimiento, convenciones, hábitos, aptitudes, valores, comportamientos, símbolos y rituales que ayuden al nacimiento de nuevas ideas, el desarrollo de las mismas y la transformación de los procesos y productos. La resistencia a ellas está dada por la afectación del balance de poder dentro de la organización, de una forma que no puede ser anticipada. Las organizaciones muy

jerarquizadas temen la innovación, lo que es desfavorable al proceso de transferencia de poder. La innovación despierta sentimientos encontrados, las personas la desean y le temen. Esta ambivalencia debe ser manejada como un proceso normal dentro de la organización. La innovación camina de la mano del conflicto y estimularla implica reforzar habilidades para manejar los conflictos. Manejar el conflicto implica la disposición de transferir poder e iniciativa. Implica una perspectiva más amplia para tomar en cuenta ideas insospechadas. Para esto se requiere una organización flexible, dinámica y dispuesta al cambio constante, esto significa un modelo totalmente alejado de la actual organización jerárquica que encontramos en el campo de la salud. Esta nueva organización flexible, necesita de comunicaciones francas y auténticas, de incentivos materiales y morales, de la garantía de la igualdad de derechos y prestigio, de que dichos privilegios sean extendidos a todos los trabajadores de la organización y a todos los niveles de la misma. Además considera los errores del pasado y la experiencia vivida. Encuentra un balance entre la osadía y la prudencia, y la disposición para destruir el hábito de la trampa. Incluye una visión optimista de la vida, tal como siempre es posible hacer algo positivo, u “osar sistemáticamente, pero con cuidado”.

Una vez producidos los

cambios, se verán mejores resultados que manteniendo las condiciones inalterables. Por último, estimula el desarrollo personal continuo, como una actitud de vida. 10.3. Estilos de Liderazgo Liderazgo es la capacidad de generar y mantener la confianza entre sus seguidores. La clasificación aceptada por las Filosofías de Liderazgo: 1El Liderazgo Político: persigue visiones de forma indirecta, estableciendo metas amplias, flexibles y ambiguas, evitando el conflicto. 2El Liderazgo Directivo: toma decisiones y basa su accionar en hechos; relaciona los aspectos estratégicos de la decisión y maneja el conflicto sin negociar temas cruciales 3El Liderazgo Basado en Valores: implica la construcción y desarrollo de valores en la organización. Se trata de la propuesta capaz de transformar estilos y paradigmas, y

así producir cambios auténticos y duraderos. Maneja los conflictos como la fuente esencial de transformación. El Liderazgo: 1Es el Recurso Fundamental para el cambio 2Debe estar asociado a los Recursos Tradicionales en las mismas personas o en un Equipo 3Cumple un Rolo esencial para la toma de decisiones que implican cambios paradigmáticos 4Promueve cambios en la actitud para transformar instrumentos sencillos en herramientas fundamentales para producir cambios profundos en la organización 5Mantiene el compromiso y entusiasmos a través de los años que lleva la transformación 6Genera una multitud de líderes, que son necesarios, a lo largo y a lo ancho de toda la organización 7Provoca el cambio de un entorno organizacional determinado en una Organización de Aprendizaje. Una Organización de Aprendizaje está constituida en un ambiente que estimula e induce el mismo, en sus distintas formas, de adaptación, creativo, formal, no formal e innovador, a lo largo y ancho de toda la organización. El aprendizaje de adaptación es la capacidad de transferir conocimiento de otros campos de actividad y de otras organizaciones al contexto que se procura cambiar. El conocimiento creativo, es la transferencia de conocimiento acerca de cómo crear nuevos productos u obtener productos tradicionales con una nueva tecnología. El aprendizaje formal es conducido por medio de oportunidades especialmente diseñadas para la transmisión de conocimiento, tales como clases, talleres, seminarios y otros. El aprendizaje informal es la capacidad de transformar cada conflicto, error, equívoco o fracaso, asimismo cualquier interacción dentro de la organización en una oportunidad de aprendizaje, independiente de dónde y cuándo se produzca tal interacción.

10.4. Sensibilidad para con Relacion Beneficio – Costo A partir del Plan Clinton, en Estados Unidos, los costos de la atención de la salud han pasado a ser el foco de atención, y en una preocupación mundial.

De ahí que el

comportamiento sensible a los costos ha sido incorporado en la educación médica. La optimización de los procesos es la característica predominante de la Gestión de Calidad e implica necesariamente un gran estímulo en la mejoría de los costos. Por ejemplo luego de la optimización de un proceso se puede llegar a alcanzar un procedimiento más costo efectivo a partir de la utilización más juiciosa de los insumos. La diferencia con la industria es que la atención de la salud tiene un fuerte componente histórico, y abandonar un procedimiento es un proceso lento y solo ocurre cuando existe un procedimiento con mejores resultados o se demuestra que el primero no es adecuado. La sensibilidad hacia los costos puede acelerar este fenómeno. También se debe tomar en cuenta que la aplicación de un nuevo proceso puede implicar cuantiosas inversiones, y que la recuperación y generación de ganancias puede tardar varios años. 10.5. Tener presente las causas radicales Para concretar la identificación del problema tenemos que explorar las distintas causas que lo provocan. Nunca vamos a ver una causa única, pero sí una causa radical. Para llegar a la causa radical, y formular el problema, exploraremos las distintas causas que se presentan en la lluvia de ideas o en el diagrama de espina de pescado, preguntándonos los porqués de cada causa. Una vez que lleguemos al límite de los porqués, es decir que ya no haya más respuesta, esa es la causa radical. Esta causa radical debe ser aceptada por el Equipo de investigación, el cual va a formular una teoría del problema. Esta teoría será llevada a la experimentación y al acopio de datos, que la probará como correcta, equivocada o parcialmente correcta. Este proceso llevado a cabo por el Equipo de encontrar la causa radical, crear una teoría, testear la hipótesis, recolectar nuevos datos, concluir, reexperimentar e implementar los resultados aceptados como válidos, son el producto del

uso correcto de la identificaci贸n de la causa radical y el cierne de la Mejora Continua de la Calidad.

11. CONCLUSIONES 11.1. Calidad en las Organizaciones de Salud 11.1.1. Calidad de la Estructura, del Proceso y de los Resultados: La calidad puede ser apreciada desde tres niveles básicos: 1La Estructura, definida como el agregado de todas las condiciones involucradas en la producción de los servicios de salud. Aquí se incluyen, aspectos físicos (planta física y equipos), personal y calificación del mismo, material, reglas, manuales, estándares, recursos financieros, etc. 2El Proceso, son las actividades involucradas en la producción de la atención de la salud. 3Resultados (Outcomes),

son los productos finales del proceso de producción de

servicios de salud. Por ejemplo, reducción de la tasa de mortalidad y de minusvalía o tiempo de vida saludable, o tiempo de vida ajustado por calidad o disabilidad (QALIs o AVISAs). Tanto la Estructura como el Proceso, son el campo tradicional de la evaluación de la atención de la Salud, y se encuentran presentes en las técnicas tradicionales de acreditación, la auditoría médica, representada por las Organizaciones de Revisión por Pares (PRO) o las más modernas, Organizaciones de Revisión de Actividades Profesionales (PSRO).

Análisis de Resultados (Outcome Análisis) involucra aspectos como estudios de sobrevida, análisis de costo – efecto, análisis de Años de Vida Ajustados por Disabilidad o por Calidad (QALYs y DALYs o AVISAs). 11.1.2. Calidad Técnica, Calidad Relaciones Humanas y Calidad Amenidades:

Nos referimos a Calidad Técnica a los puntos de vista de los profesionales de la salud, desde un análisis practicado tomando como base la literatura de mejora calidad en las Ciencias de la Salud, ya sea medicina, enfermería u otras profesiones de dicho ámbito. Con respecto a la calidad de las Relaciones Humanas, éstas se evalúan desde la opinión del usuario por medio de encuestas de distinta complejidad. Lo que se evalúa en sí, es el resultado del contacto humano entre el personal de la salud y los usuarios de los servicios, ya sean familiares, pacientes, financiadotes, comunidad, autoridades, entre otros. Las Amenidades son difíciles de distinguir con la calidad de las relaciones humanas. Amenidades se refiere a como es apreciado el entorno de la atención, desde el punto de vista de los usuarios. Teniendo como entorno el confort de las estructuras involucradas en la atención, calidad de la alimentación, oportunidad o puntualidad de la atención, entre otras. 11.1.3. Calidad y el Usuario de los Servicios de Salud Este es uno de los aspectos más consistentes que se incorpora a los conceptos y prácticas de la gestión de calidad. La forma de gestión llamada Atención Orientad al Paciente, toma la satisfacción usuaria “a ultranza”, como enfoque de gestión de calidad. En una organización, donde nunca se haya aplicado un programa de calidad, se puede diseñar un plan partiendo desde puntos con severas debilidades, en los cuales la mejoría se puede objetivar con pequeños cambios y de esa manera estimular a los involucrados a continuar con los cambios administrados, y continuar hacia la calidad total de dichos cambios, o implementar un programa de mejora continua de la calidad. Es así que primero debe realizarse una auditoría, por intermedio de una revisión por pares, detectando aquellas debilidades que se pueden mejorar fácilmente. Una vez conocidos los procesos involucrados y las debilidades de estos procesos por intermedio de herramientas como el diagrama de Pareto o como el diagrama de Ishikawa (ver Anexo), se realiza un Flujograma del proceso involucrado con las mejoras convenidas y a partir de allí comienzan los cambios. Para no caer en los mismos errores el ciclo de Shewart puede ser muy útil, chequeando continuamente la evolución del proceso y si el mismo tiene nuevas

debilidades que deberán ser mejoradas oportunamente. Es así que el proceso se mantiene en continua mejora y adaptación a los cambios científicos. De esta manera, la aplicación médica de las técnicas de calidad utilizadas en la industria realizada por Donald Berwick, y avalado por Donabedian, mostrarían la mejora del proceso. No solo eso también se observarán los beneficios en las encuestas de satisfacción del usuario interno y externo, así también como la mejora en los análisis de costo efectividad, del costo beneficio, del costo utilidad y lograr una atención médica óptima. Por último, es importante no olvidar las palabras con que Avedis Donabedian concluye un artículo publicado en la Revista Calidad Asistencial en el año 1999: “¿Y cuál es el secreto de la calidad?, os preguntaréis. Muy Sencillo, es el amor: amor al conocimiento, amor al hombre y amor a Dios. Vivamos y trabajemos de acuerdo con ello.”

12. BIBLIOGRAFIA 1-Varo, Jaime; Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios Médicos, Díaz de Santos, España, 1994. 2- Crosby Philip; La calidad no cuesta, CECSA, México, 1997. 3- Barra R.; Círculos de Calidad en Operación, Mc Graw – Hill, México, 1985. 4- Gautier B, Muller J L; Principios de la Administración Científica, El Ateneo, Buenos Aires, 1979. 5- Juran JM; Juran Institute, Juran y el liderazgo para la calidad, Díaz de Santos, Madrid, 1990. 6- Ishikawa K.; ¿Qué es el control de la calidad total? La modalidad Japonesa, Norma, Bogotá, 1986. 7- Drucker Peter; La Sociedad Postcapitalista, Sudamericana, Buenos Aires, 1993. 8- Donabedian Avedis; The Quality of medical care. Science, 1978: 200: 856-64. 9- Donabedian Avedis; Criteria and Standards for Quality assessment an monitoring, Qual. Rev. Bull. 1986: 12: 99-108. 10- George CS; The History of Management thought, chapter 9, The Managerial Philosophers – Elton Mayo; pp 128-130; Prentice – Hall, Englewood Cliffs, N.J. 1968. 11- Knouse SB et al; “W. Edwards Deming and Frederick Winslow Taylor: Acomparison of two leaders who shaped the world’s view of Management”; Int’l J. Of Pub. Admin. 16(10): 1621-1658, 1993. 12- Roberts JS; “A history of the Joint Comission of Acreditation of Hospitals”, JAMA 258(7): 936-40, Aug. 21, 1987. 13- American Medical Peer Review Association, “ Peer Review Organizations: The future Agenda”, Quality Assurance and Utilization Review; 1(3): 83-90, Aug. 1986. 14- American College of Surgeons, “Minimun Standards”, Bull. Amer. Coll. Surg. 8(4): 489-90, 1924, (Apud Roberts. Op Cit) 15- Donabedian Avedis; “Evaluating the Quality of Meidcal Care” Milbank Memorial Quarterly 44(3): 166-206, july 1966 16- Temes Montes, Pastor Aldeguer, Díaz Fernández; Manual de Gestión Hospitalaria, 2ª Edición, Mc Graw – Hill, Interamericana, España, 1997.

17- De Azevedo, Korycan; Transformar las Organizaciones de Salud por la Calidad, Parnassah, Chile, 1999. 18- Berwick DM; “Continuous Improvement as an ideal in Health Care”, New England J. Of Medicine, 320(1): 53-56, jan, 5, 1989. 19- Donabedian Avedis; Quality Assessment: The industrial model and the Kealth Care model; Clin. Perform. Qual. Health Care, 1993; 1:51-2. 20- Fisher r, Ury W, Patton B; Sí de acuerdo (como negociar sin ceder), 2ª Edición, Norma, Bogotá, 1993. 21- Pande PS, Newman RP, Cabanagh RR; The Six Sigma way: How GE, Motorola and other top companies are honing their performance, Mc Graw – Hill, New York, 2000. 22- Byrne DM Ryan NE; Taguchi methods and QFD, Dearborn, Mich: ASI Press, 1988. 23- Carneiro Leao Leme, MT et al; Rotinas em controle de infeccoes hospitalares, Net Sul, Curitiba, Brasil, 1995. 24- Weiss Ns; Clinical Epidemiology; The study of the outcome of illness, Oxford University Press. New York, 1986, Apud Fletcher & Fletcher Op cit 1988. 25- Sacket et al; Clinical Epidemiology, Basic Science, Little Brown & Co, Boston, 1985. Apud, Fletcher & Fletcher, Op cit 1988. 26- Feinstein AR; Clinical Epidemilogy, The architecture of Clinical Research, Little Brown and Co, Boston, 1985. Apud, Fletcher & Fletcher, Op cit 1988. 27- Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH; Clinical Epidemiology, Williams & Wilkins, 1988. 28- White K; Epidemiology and Community medicine, New York, Appleton, Century Crofts, 1974. 29- Reichfiel FF, and Sasser Jr NG; “Zero Defections: Quality comes to service”, Harvard Business Review: 105-111, Sept – Oct, 1990. 30- Revista Calidad Asistencial, vol. 16, suplemento nº 1: 6-143, 2001.