MAESTRÍA en SISTEMAS de SALUD y SEGURIDAD SOCIAL
CICLO CURRICULAR INTEGRADO PROMOCION 2005-2006
- TRABAJO NO PRESENCIAL FINAL -
CATEDRA: SEGUROS DE SALUD
DOCENTE EVALUADOR: DR. RUBÉN TORRES
TITULO DEL TRABAJO:
ADMINISTRACIÓN de PROGRAMAS ESPECIALES - APE
AUTORES DEL TRABAJO: LIC. GISELA BARDI ING. HUGO FACCIOLI LIC. PABLO VIZZOTTI DR. GONZALO MESCHENGIESER DR. JUAN JOSE SANCINETI
AGRADECIMIENTOS: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindada por la Dra. Natalia Garozzo y la Lic. Romina Frassia de la Administración de Programas Especiales (APE) en la obtención de datos y revisión de los contenidos del presente trabajo.
Sistema de la Seguridad Social - Introducción El concepto de Seguridad Social es difícilmente preciso dada la complejidad del sujeto y de las implicancias. Retendremos en particular las definiciones avanzadas por el Dr. Eduardo R. Stafforini en su trabajo "Orientación para el desarrollo de la seguridad social en las Américas", publicado en Buenos Aires-1951 Pág. 27, en el que señala: "La seguridad social consiste, esencialmente, en la protección de los individuos frente a losn el q diferentes estados de necesidad, asegurándoles condiciones dignas y justas de subsistencia. Pero, a medida que esa protección se extiende a toda la población, abarcando todos los estados de necesidad, sus planos no pueden prescindir de considerar las causas que los originan, a fin de eliminarlas o reducirlas. Por ello, los objetivos de la seguridad social se relacionan o influyen recíprocamente con los de otras disciplinas sociales coincidentes en propósitos y fines, resultando así, que la seguridad social es la conjunción de tres políticas: la social, la económica y la sanitaria." Los estudiosos de los aspectos históricos de la seguridad social coinciden en señalar que el primer sistema nacional de seguro se implantó en Alemania, bajo el gobierno conducido por Otto von Bismark, "el Canciller de Hierro", buscando atenuar el nivel de alta conflictividad social imperante durante ese período. Se instauraron los primeros seguros sociales obligatorios entre 1883 y 1889 (1883 - seguro de enfermedad; 1884 - seguro de accidente de trabajo y 1889 - seguro de vejez e invalidez). La expresión "seguridad social" fue utilizada por primera vez en un documento oficial en la ley de Seguridad Social aprobada en EEUU e 1935 -Social Security Act- que pone en vigencia los seguros de vejez, muerte, invalidez y desempleo, en el marco de la crisis generada por la "gran depresión". Después se hizo uso de ella en una ley promulgada en Nueva Zelanda en 1938, en la denominada Carta del Atlántico de 1941- que vio la luz durante la 2ª Guerra Mundial y en el Código Social de Malinas (en cuyo apéndice II tiene una declaración sobre seguridad social). La Organización Internacional del Trabajo (OIT) adoptó rápidamente la expresión y luego ésta se fue difundiendo universalmente. Un hito muy importante en el desarrollo de la Seguridad Social lo constituye el conocido "Plan Beveridge" surgido de la comisión interdepartamental de seguros sociales presidida por Lord Williams Beveridge. Dicho plan introdujo el sistema previsional basado en el "flat rate" que garantizaba todos los ciudadanos un monto uniforme de beneficio prestacional, asegurando la universalidad en la cobertura. Beveridge, definía la seguridad social como : "El conjunto de medidas adoptadas por el Estado para proteger a los ciudadanos contra aquellos riesgos de concreción individual que jamás dejaran de presentarse por óptima que sea la situación del conjunto de la sociedad en que viven.". El esquema y contenido de la Seguridad Social en Argentina, se describe en el artículo 14 bis de la vigente Constitución Nacional, que expresa: "El estado otorgará los beneficios de la seguridad social, que tendrá carácter de integral e irrenunciable”.
Esta acción protectora efectivizada en prestaciones dinerarias y servicios, se basará en principios de solidaridad contributiva, obligatoriedad, universalidad, integridad, inmediatez, subsidiariedad y equidad distributiva. En especial, la ley establecerá: el seguro social obligatorio, que estará a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonomía financiera y económica, administradas por los interesados con participación del Estado, sin que pueda existir superposición de aportes; jubilaciones y pensiones móviles; la protección integral de la familia; la defensa del bien de familia; la compensación económica familiar y el acceso a una vivienda digna." Se enuncian las contingencias tanto de causas físicas (salud, vejez, invalidez etc.) como las económicas y sociales (desempleo, cargas familiares etc.) que cubre el Sistema Nacional de Seguridad Social Argentino: - Vejez, invalidez y muerte por el Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP- Ley 24.241) - Cargas familiares a través del Sistema de Asignaciones Familiares (Ley 24.714) - Accidente de trabajo y enfermedades profesionales (Ley 19.587 de Higiene y Seguridad en el Trabajo y Ley 24.557 de Riesgo del Trabajo (a través de las ART o auto asegurados) - Seguros de Desempleo (Ley 24.013 del Seguro Nacional de Desempleo) - Contingencia de Enfermedad – Sistema Nacional de Seguro de Salud - (Ley 19.032 fundamenta la creación del INSSJyP y las Leyes 23.660 de Obras Sociales y 23.661 de Seguro Nacional de Salud) El Sistema de Salud en Argentina está organizado en tres sectores:
a) El sistema de seguridad social, que brinda cobertura de salud a los trabajadores y sus grupos familiares en relación de dependencia y pequeños contribuyentes (Sistema Nacional del Seguro de Salud) y a los trabajadores retirados jubilados o pensionados (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados). b) El Sector Privado, que brinda cobertura de seguro de salud a trabajadores autónomos e independientes y a beneficiarios del Sistema de Nacional del Seguro de Salud que optan voluntariamente por una segunda cobertura en el sistema privado. c) El Sector Público, que atiende gratuitamente a la población no cubierta por el sistema de seguridad social ni por el sector privado. Además el Programa Federal de Salud- Profe -brinda cobertura médica a las personas que poseen una pensión no contributiva o una pensión graciable
Financiamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud El financiamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud se alimenta de recursos provenientes de contribuciones de los empleadores del 6% sobre la remuneración que reciben los empleados y el 3% de aportes que sobre el mismo concepto realizan los trabajadores. De este total, cada obra social recibe un porcentaje por beneficiario que dependerá de la remuneración que percibe el empleado como asimismo de la categoría laboral a la que pertenece. Así, las obras sociales sindicales reciben un porcentaje del 90% por cada beneficiario con sueldos menores a $ 1.000 y 85% en el caso de empleados que perciban una suma superior a dicha cantidad. Por su parte, las obras sociales que concentran personal de dirección, perciben el 85% u 80% respectivamente, según el salario del beneficiario sea inferior o superior a los $ 1.000. Ahora bien, el 10% o 15% para las obras sociales sindicales y el 15% o 20% para las obras sociales de dirección que son retenidos a todas la entidades son depositados a la cuenta “Fondo Solidario de Redistribución” para atender, fundamentalmente, a la compensación automática a aquellas obras sociales que no alcanzan un monto mínimo de ingreso por beneficiario y al pago de apoyos financieros a los Agentes del Seguro de Salud por prestaciones de alta complejidad o que demanden una cobertura prolongada en el tiempo. Asimismo, y tal como se desprende del artículo 24 de la Ley Argentina Nº 23.661, los recursos del Fondo atenderán también al apoyo financieros institucionales, destinados al apoyo de aquellas obras sociales que los solicitaran para cubrir deficiencias “excepcionales” en su gestión. Sin embargo, el manejo discrecional del concepto reseñado anteriormente ha sido cuestionado enormemente en el pasado, toda vez que, las contingencias institucionales de los Agentes de Salud habían dejado de ser la excepción para transformarse en la regla de los apoyos financieros, relegando a un segundo plano a los apoyos financieros para prestaciones médicas. Esta irregular situación motivó el dictado de la Resolución Nº 77/02 de la Administración de Programas Especiales por la que se derogó la posibilidad de los Agentes de Salud de solicitar apoyos financieros institucionales, destinando la totalidad de los recursos afectados por el Fondo Solidario de Redistribución para atender prestaciones médicas de los beneficiarios del Sistema Nacional. Esta medida, aplaudida tanto por los Organismos nacionales como internacionales fue ratificada recientemente por el Decreto Presidencial Nº 213/04. Constitución del Fondo Solidario de Redistribución - FSR Atento a la reseña efectuada, el Fondo Solidario de Redistribución, creado por las Leyes Nacionales Argentinas Nº 23.660 y Nº 23.661, se integrará de la siguiente manera:
a) Con el 10% o 15% y el 15% o 20% de los aportes y contribuciones que ingresen por cada beneficiario; b) Con el 50% de los recursos de distinta naturaleza a que se refiere la última parte del artículo 16 de la Ley Nacional de Obras Sociales Nº 23.660; c) Con los reintegros de los préstamos a que se refiere el artículo 24 de la Ley Nacional Nº 23.661; d) Con los montos reintegrados por apoyos financieros que se revoquen con más su actualización e intereses; e) Con el producido de las multas que se apliquen en virtud de la presente ley; f) Con las rentas de las inversiones efectuadas con recursos del propio fondo; g) Con los subsidios, subvenciones, legados y donaciones y todo otro recurso que corresponda ingresar al Fondo Solidario de Redistribución; h) Con los aportes que se establezcan en el Presupuesto General de la Nación, según lo indicado en los incisos b) y c) del artículo 21 de la Ley 23.661; i) Con el cinco por ciento (5%) de los ingresos que por todo concepto, perciba el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; j) Con los aportes que se convengan con las obras sociales de las jurisdicciones, con las asociaciones mutuales o de otra naturaleza que adhieran al sistema. Los recursos así integrados se destinarán fundamentalmente para: 1)
2)
3)
Atender a los gastos administrativos y de funcionamiento de la Superintendencia de Servicios de Salud y la Administración de Programas Especiales con un límite de hasta el cinco por ciento (5%) que podrá ser elevado hasta el seis por ciento (6%) por decreto del Poder Ejecutivo, en cada período presupuestario. Su distribución automática entre los agentes de salud en un porcentaje no menor al setenta por ciento (70%), deducidos los recursos correspondientes a los gastos administrativos y de funcionamiento del punto 1), con el fin de subsidiar a aquellos que, por todo concepto, perciban menores ingresos promedio por beneficiario obligado, con el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria. La financiación de planes y programas de salud destinados a beneficiarios del seguro.
ADMINISTRACIÓN de PROGRAMAS ESPECIALES - APE Su creación y el marco legal: El Poder Ejecutivo dispuso en 1996, a través del Decreto Nº 1615/96, la transformación de los Organismos oficiales de coordinación y conducción del Sistema de Obras Sociales. De tal forma se fusionaron el Instituto Nacional de Obras Sociales, la Dirección Nacional de Obras Sociales y la Administración Nacional de Seguros de Salud,
dando lugar a la Superintendencia de Servicios de Salud, como ente controlador y regulador. El artículo 10 del Decreto mencionado precedentemente extrajo de la Superintendencia de Servicios de Salud la competencia relativa a la atención de los Programas Especiales, creando la Dirección de Programas Especiales. Posteriormente el Decreto Nº 651/97 produjo la modificación de la dependencia de la referida Dirección, quedando bajo la supervisión directa de la Subsecretaria de Regulación y Fiscalización. El Decreto 53/98-PEN- subraya la necesidad de desplazar del sistema central de administración a la Dirección de Programas Especiales, para permitirle un funcionamiento más eficaz, creándose de esta forma la Administración de Programas Especiales como un organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional dentro de la jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción SocialSecretaria de Política y Regulación de Salud- Subsecretaria de Regulación y Fiscalización, con personalidad jurídica propia y con un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera. Su principal objetivo es la administración y la implementación de los recursos que el Fondo Solidario de Redistribución afecta al apoyo financiero de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud Argentino, y a los planes y programas de salud destinados a los beneficiarios de dicho Sistema, conforme a la Ley Argentina Nº 23.661, Fundamentalmente la Administración consiste en realizar una compensación económica dentro del sistema, con aportes provenientes de sus mismos integrantes, que atienda tanto a patologías de alto impacto económico como aquellas crónicas que demandan una cobertura muy prolongada en el tiempo, aún cuando su costo unitario no necesariamente sea muy elevado, siendo cualquiera de estas situaciones de urgente y continua resolución. Se desprende de lo expuesto, que el Organismo administra sólo aquella porción del Fondo Solidario de Redistribución afectada a la financiación de planes y programas de salud destinados a los beneficiarios del Sistema. En este sentido han sido dictadas las normativas específicas del Organismo, relacionadas con los requisitos y condiciones que los Agentes del Seguro de Salud deberán respetar para acceder al otorgamiento de apoyos financieros como asimismo las patologías cubiertas con los recursos afectados. Es importante establecer cuales son las entidades que pueden solicitar apoyos financieros por ante la Administración de Programas Especiales y esbozar también, a grandes rasgos, cuales son las prestaciones cubiertas con los recursos afectados por el Fondo. Instituciones Beneficiarias Conforme la legislación vigente, se encuentran dentro de la esfera de cobertura de la Administración de Programas Especiales los siguientes Agentes de Salud:
-
Obras Sociales Sindicales; Obras Sociales de origen Estatal; Obras Sociales por Convenio con Empresas; Obras Sociales del Personal de Dirección y Empresarios; Mutuales adheridas al Sistema; y Asociaciones de Obras Sociales.
Estarán fuera de la cobertura: -
Las Obras Sociales Provinciales no adheridas al Sistema; Las Obras Sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad; Las Obras Sociales de las Universidades Nacionales; El Instituto Nacionales de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; Las Empresas de Medicina Prepaga; y Las Mutuales no adheridas al Sistema.
Prestaciones Financiadas La Administración de Programas Especiales cubre, a través de subsidios o reintegros, aquellas prestaciones de alto costo o que demanden una cobertura prolongada en el tiempo, pudiendo dividir la financiación en cuatro grandes grupos: -
-
Prestaciones Médicas (asistencia en riesgo de muerte, procedimientos de alta complejidad, apoyo a programas de prevención de factores de riesgo cardiovascular, vacunación antigripal, implante coclear, estudios de pretransplante, módulos de transplante renal, uréter, óseo, médula, etc.) Medicación (antirretrovirales - factores de coagulación, cerezyme en enfermedad de Gaucher, hormonas de crecimiento, tobramicina, etc.) Prestaciones para los beneficiarios discapacitados.(Programa de cobertura del sistema único de prestaciones básicas para personas con discapacidad) Programas de Prevención. La APE financia el Programa de Identificación de factores de riesgo y prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, el Programa de Tratamiento Profiláctico de la Hemofilia, el Programa de Salud Renal y el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas.
Organigrama de la Administración de Programas Especiales: La Administración de Programas Especiales – APE - está a cargo de un Gerente General, quien ejerce su representación legal, es designado por el Poder Ejecutivo Nacional, a propuesta del Ministerio de Salud.
El Gerente General es asistido por dos (2) Gerentes, quienes pueden reemplazarlo en caso de ausencia o impedimento.
Auditoria Interna
Gerencia Prestaciones
Subgerencia de Rendici贸n de Cuentas
Gerencia General
de
Gerencia Administraci贸n de Subsidios y Finanzas
Subgerencia de Subsidios Contabilidad y Finanzas
Subgerencia de Asuntos Jur铆dicos
Departamento de Sumarios
Departamento de Recursos Humanos
Departamento de Inform谩tica
Departamento de Mesa de Entradas y Notificaciones
GERENCIA GENERAL Responsabilidad primaria: Garantizar la eficacia y la eficiencia del organismo, administrando los recursos afectados por el Fondo Solidario de Redistribución y otras fuentes alternativas de financiación a los planes y programas de salud para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Acciones: 1. Instrumentar la implementación de los recursos afectados por el Fondo Solidario de Redistribución para planes y programas de salud para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. 2. Elaborar y diseñar normas de otorgamiento de subsidios, programas especiales; reprogramar los ya existentes. 3. Confeccionar el presupuesto previsto para cada programa, de acuerdo a la utilización esperada. 4. Garantizar la eficacia y eficiencia del sistema de prestaciones, asegurando con sus acciones uniformidad en la cobertura, similar calidad de prestación e igual nivel de accesibilidad para todos los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. 5. Entender en la determinación de las prestaciones e insumos que integren los programas especiales, determinando su costo y fijando valores de referencia en función de los precios que cotizan en el mercado. 6. Determinar los procedimientos e instrumentos administrativos para acceder a los subsidios y para efectuar la correspondiente rendición de cuentas. 7. Garantizar el cumplimiento de la Ley Nº 24.455 e implementar las disposiciones pertinentes contenidas en la normativa vigente. 8. Resolver en todos los casos que pudieran dar lugar a la aplicación del régimen administrativo disciplinario, aconsejando, si correspondiere, la instrucción del sumario pertinente. 9. Coordinar la aplicación de la política de recursos humanos, organización y sistemas administrativos e informáticos. 10. Coordinar el despacho, seguimiento y archivo de la documentación administrativa, determinando para cada trámite, las unidades de la jurisdicción con responsabilidad primaria para entender en el tema respectivo. 11. Supervisar el cumplimiento de las rendiciones de cuentas de subsidios otorgados resolviendo su aprobación o revocación.
AUDITORIA INTERNA Responsabilidad primaria: Planificar y realizar la auditoría interna de la jurisdicción conforme a las normas generales de Control Interno y Auditoría Interna, con el objeto de evaluar el cumplimiento de las políticas, planes y procedimientos determinados por la autoridad superior. Acciones: 1. Elaborar el Plan Anual de la Auditoría Interna.
2. Asesorar en la determinación de las normas y procedimientos propios del Sistema de Control Interno. 3. Tomar conocimiento integral de los actos y evaluar aquellos de significativa trascendencia económica. 4. Verificar si en las erogaciones e ingresos de la jurisdicción se cumplen los principios contables y niveles presupuestarios de la normativa legal vigente. 5. Constatar la confiabilidad de los antecedentes utilizados en la elaboración de los informes y/o estados. 6. Precisar la exactitud del registro de los activos y las medidas de resguardo adoptadas para su protección. 7. Emitir opinión, en el ámbito de su competencia, en todo estado informativo contable emitido por las unidades ejecutoras. 8. Producir informes periódicos a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y a la SINDICATURA GENERAL DE LA NACION sobre las auditorías desarrolladas y otros controles practicados, informando los desvíos que se detecten con las recomendaciones y/u observaciones que se formulen. 9. Efectuar el seguimiento de las recomendaciones y observaciones realizadas. 10. Verificar la eficiencia y eficacia en la ejecución del Plan Estratégico de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y sugerir al Gerente General las medidas correctivas de los desvíos observados. GERENCIA DE PRESTACIONES Responsabilidad primaria: Garantizar la eficacia y eficiencia del sistema de prestaciones, asegurando con sus acciones uniformidad en la cobertura, similar calidad de prestación e igual nivel de accesibilidad. Acciones: 1. Evaluar las solicitudes y su procedencia, determinando si la prestación solicitada se adecua a las indicaciones médicas. 2. Verificar que los prestadores propuestos por el Agente de Salud se encuentren inscriptos en el Registro correspondiente. 3. Confeccionar el listado pormenorizado de los insumos y prestaciones de cada Programa. 4. Fijar valores de referencia en función de los estudios que realice el Organismo para cada una de las prácticas cubiertas. 5. Actualizar el listado de procedimientos médicos, mediante la validación científica y social, con la colaboración de las sociedades científicas, académicas y el MINISTERIO DE SALUD, solicitando a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la incorporación de aquellos que correspondan cubrir obligatoriamente por los Agentes del Seguro de Salud. 6. Entender en el análisis de las solicitudes por vía de excepción y proponer a la Gerencia General el criterio a asumir en cada caso. 7. Analizar los resultados de los subsidios otorgados en términos costo utilidad o costo beneficio. 8. Controlar el seguimiento de las patologías crónicas subsidiadas a los Agentes del Seguro de Salud. 9. Mantener registros actualizados de beneficiarios con enfermedades crónicas. 10. Realizar auditorías periódicas con muestreo de prestaciones.
11. Realizar estudios y llevar estadísticas de demanda, consumos, etc. GERENCIA DE ADMINISTRACION DE SUBSIDIOS Y FINANZAS Responsabilidad primaria: Administrar y verificar desde su inicio, los requisitos a reunir por los subsidios, previo a la intervención de la Gerencia de Prestaciones. Realizar controles y registros económico financieros. Gestionar los sistemas administrativos y de información requeridos por el Organismo. Elaborar el Presupuesto General de Recursos y Gastos del Organismo. Acciones: 1. Verificar que la documentación aportada por los Agentes del Seguro de Salud cumpla con las normas administrativas dictadas por el Organismo. 2. Verificar que el beneficiario por el que se requiere el subsidio o reintegro se encuentre en los padrones correspondientes al Agente del Seguro solicitante. 3. Determinar los instrumentos administrativos necesarios para acceder a los subsidios, con mecanismos que procuren celeridad y transparencia en los otorgamientos. 4. Realizar todos los registros contables inherentes a los movimientos de los fondos administrados. 5. Emitir la orden de pago a la TESORERIA GENERAL DE LA NACION librando el monto aprobado al Agente del Seguro de Salud, una vez autorizado el subsidio. 6. Realizar todas las registraciones contables de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y el control de la ejecución presupuestaria, en congruencia con lo dispuesto por la Ley de Administración Financiera y de los Sistemas de Control del Sector Público Nacional. 7. Realizar la Memoria General y el Balance del Organismo. 8. Realizar la gestión de todas las contrataciones y compras necesarias para el desenvolvimiento del Organismo. SUBGERENCIA DE SUBSIDIOS CONTABILIDAD Y FINANZAS Responsabilidad primaria: Administrar, coordinar, analizar y controlar el sistema contable-presupuestario del Organismo, observando el cumplimiento de las normas vigentes en la materia, con el objeto de proveer al Organismo de información confiable y oportuna. Acciones: 1. Intervenir en el otorgamiento de préstamos y subsidios solicitados por los Agentes del Seguro de Salud y en la formulación de las correcciones necesarias de los desvíos verificados mediante el análisis de su respectiva gestión económica financiera. 2. Entender en la administración contable y financiera del Fondo Solidario de Redistribución respetando la normativa vigente y el procedimiento de la Ley 24.156 en materia de administración financiera y sistemas de control. 3. Entender en todas las acciones de compras, registro presupuestario, contabilidad, balances de rendición de cuentas (de los propios movimientos del Organismo), liquidación de haberes y gastos, declaraciones juradas de aportes y contribuciones al REGIMEN NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y DE OBRAS SOCIALES,
declaraciones juradas de impuestos por retenciones tanto del Impuesto a las Ganancias como al del Valor Agregado (SICORE). 4. Intervenir en las actividades tendientes a efectuar las registraciones contables de los recursos del Organismo, del movimiento de fondos y valores, del estado patrimonial y de las liquidaciones de las erogaciones. 5. Entender en la elaboración del presupuesto anual de gasto y el cálculo de recursos de la administración y la ejecución presupuestaria de caja, proponiendo las medidas correctivas que resulten necesarias. 6. Programar los actos administrativos vinculados con la gestión contable, económica, financiera y patrimonial del Organismo. 7. Instrumentar listados de pago diario, tanto de los subsidios según normativa de otorgamiento, como por imputación contable y listados mensuales por subsidios otorgados con diferente grado de análisis. 8. Intervenir en la apertura de ofertas en actos licitatorios. SUBGERENCIA DE RENDICION DE CUENTAS Responsabilidad primaria: Evaluar y analizar la documentación contable y técnica prestacional de las presentaciones de rendición de cuentas remitidas por los Agentes del Seguro de Salud. Analizar la documentación contable y técnico prestacional provista por el Agente del Seguro de Salud conforme a la normativa vigente a fin de determinar el carácter de subsidio o reintegro previo al otorgamiento del apoyo financiero. Acciones: 1. Realizar el análisis de la prestación y del subsidio otorgado y de los comprobantes presentados por los Agentes del Seguro. 2. Requerir de los Agentes del Seguro la presentación de la documentación respaldatoria sobre la utilización de los fondos percibidos. 3. Emitir opinión fundada sobre la aprobación o el rechazo de las rendiciones de cuentas de los subsidios otorgados y derivar las actuaciones a la Subgerencia de Asuntos Jurídicos para la confección del acto administrativo correspondiente. 4. Notificar a los Agentes del Seguro las observaciones efectuadas en la documentación acompañada. 5. Proponer sanciones en caso de verificar acciones ilegítimas informando a la Gerencia General y a la Subgerencia de Asuntos Jurídicos, el incumplimiento incurrido por los Agentes del Seguro de Salud a las disposiciones vigentes. 6. Proponer un plan de realización de auditoría sobre las prestaciones subsidiadas realizando la verificación in situ de la documentación requerida. 7. Verificar los pedidos de cambio de carácter de los expedientes, en virtud de las prescripciones de normativa vigente, ante la presentación de la documentación respaldatoria del gasto erogado por parte del Agente del Seguro. 8. Iniciar el trámite de recupero de fondos ante una prestación no efectuada dentro de las normas u objetivos para la que fue solicitada. 9. Verificar la documentación atinente al control técnico de la prestación con el objeto de sustentar los pagos efectuados por el Agente del Seguro, en cumplimiento de lo determinado por el acto resolutivo de otorgamiento del subsidio. 10. Evaluar y confeccionar las pautas para la verificación de la documentación mencionada.
11. Proponer a la superioridad las adaptaciones necesarias teniendo en cuenta las modificaciones e inclusiones de prácticas subsidiables a los Agentes del Seguro de Salud. SUBGERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS Responsabilidad primaria: Asesorar en todos los asuntos de carácter jurídico de competencia del organismo. Asumir la representación y patrocinio de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES. Acciones: 1. Dictaminar y entender en el trámite de aquellos recursos, reclamos y denuncias sometidos a su consideración. 2. Intervenir en la elaboración de normas de carácter general o de procedimiento que se pretendan dictar. 3. Intervenir, representar, promover y actuar en acciones judiciales de cualquier índole que involucre a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES. 4. Entender en el ámbito de su competencia, en la tramitación de las solicitudes de subsidios o reintegros, elaborando los proyectos de resolución para su otorgamiento, transformación, ampliación o denegatoria de lo solicitado, como así también en la aprobación o revocación de su correspondiente rendición de cuentas, conforme al cumplimiento de la finalidad de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES. 5. Asistir al Gerente General en temas de su competencia, en todas aquellas cuestiones en que se solicite su análisis y dictamen. 6. Revisar, desde la perspectiva legal, la normativa y actos administrativos que deba dictar la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES emitiendo la consecuente opinión jurídica. 7. Proponer la emisión de toda normativa inherente al ámbito legal, tendiente a perfeccionar y desarrollar la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES. 8. Coordinar el desarrollo y actualización de los Registros de dictámenes, notas y providencias de la Subgerencia. 9. Representar al organismo en acciones judiciales en la que ésta sea parte o en que sus intereses se encuentren comprendidos, debiendo mantener un registro actualizado del estado de las diferentes causas. 10. Asesorar en los aspectos jurídicos y legales, en todas las negociaciones nacionales e internacionales en que el Organismo participe. 11. Representar al Organismo, ante las autoridades oficiales ya sean Nacionales, Provinciales o Municipales, en toda gestión que requiera específicos conocimientos jurídicos. DEPARTAMENTO DE SUMARIOS Responsabilidad primaria: Sustanciar los procedimientos sumariales sobre los agentes y asistir a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES sobre la materia. Acciones: 1. Investigar los hechos, acciones u omisiones que han dado lugar a la realización del sumario.
2. Supervisar la recopilación de los informes y la documentación necesaria para determinar el perjuicio fiscal y la responsabilidad patrimonial emergente, proponiendo a los organismos competentes el ejercicio de las acciones de recupero. 3. Promover denuncias ante la autoridad máxima del Organismo que justifiquen la substanciación del pertinente sumario o la intervención del Poder Judicial. 4. Fiscalizar la realización de diligencias a que alude el reglamento de investigaciones administrativas y de toda otra que resulte necesaria. DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS Responsabilidad primaria: Gestionar la política de recursos humanos establecida por el Organismo en función de sus metas y objetivos. Acciones: 1. Intervenir en la aplicación de regímenes estatuarios y escalafonarios, reglamentaciones relativas a licencias, compensaciones, situaciones especiales de revista, asignaciones familiares, incompatibilidades, controlar su cumplimiento y proponer las adecuaciones pertinentes. 2. Confeccionar y actualizar los legajos únicos de los agentes, administrando la información de asistencia y toda otra requerida para la liquidación de haberes y demás compensaciones (adicionales, bonificaciones, suplementos e incentivos), conforme las disposiciones vigentes relativas a los derechos y obligaciones de los agentes (licencias, becas, sanciones, etc.). 3. Dirigir la actualización del registro de cargos financiados correspondiente al Organismo y proporcionar la información de base para la elaboración del proyecto de Presupuesto Anual, en lo concerniente al inciso 1, Gastos de Personal. 4. Intervenir en las actuaciones administrativas relacionadas con el ingreso - egreso, movimientos de personal y régimen disciplinario. 5. Coordinar la elaboración y propuesta de la política de capacitación de los recursos humanos y evaluar la aplicación de los sistemas de selección y evaluación de desempeño; coordinar los estudios que permitan la clasificación de puestos de trabajo y la caracterización de los perfiles básicos aconsejables para su ocupación. 6. Centralizar las certificaciones de créditos de capacitación que se obtengan, tanto por cursos efectuados a través del INSTITUTO NACIONAL DE LA ADMINISTRACION PUBLICA (INAP), como por equivalencias reconocidas por dicho Organismo. 7. Asistir en la gestión de las relaciones laborales con entidades gremiales y evaluar las situaciones litigiosas colectivas e individuales y proponer mecanismos alternativos de solución de conflictos, asesorando y asistiendo al agente en sus derechos y obligaciones. 8. Promover y mantener el nivel de salud de los agentes del Organismo realizando la prevención de enfermedades y/o accidentes de trabajo y entender en el régimen de reconocimientos médicos para el personal del Organismo y la legislación referente a accidentes de trabajo y enfermedades inculpables del trabajador. DEPARTAMENTO DE MESA DE ENTRADAS Y NOTIFICACIONES Responsabilidad primaria:
Asegurar la recepción, registro, proceso y despacho de toda la documentación presentada ante el Organismo o provenientes del mismo garantizando la distribución a las distintas unidades de la jurisdicción, controlando la circulación y el cumplimiento de los plazos de tramitación de los expedientes administrativos. Acciones: 1. Coordinar la distribución de la documentación administrativa a las unidades de la jurisdicción, control de circulación y el cumplimiento de los plazos de tramitación de los expedientes. 2. Verificar el cumplimiento de los aspectos formales de la documentación que se tramita, conforme la normativa vigente. 3. Coordinar la recepción y registro de los trámites y documentación que se ingresa o egresa del Organismo. 4. Brindar información a los que acrediten condición de parte acerca del estado de tramitación de expedientes, proyectos de Leyes, Decretos y Decisiones Administrativas. 5. Asegurar el archivo de los distintos expedientes conforme la normativa vigente inherente al asunto. 6. Entender en el registro y protocolización de los actos administrativos emitidos por la Superioridad. 7. Entender y suscribir las notas y actas de toma de vista de los expedientes y las notas que son derivadas de las distintas jurisdicciones del Organismo, asegurando que el interesado tome conocimiento fehaciente del trámite. DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA Responsabilidad primaria: Administrar los servicios informáticos y brindar la información requerida por el Organismo o los Agentes del Seguro de Salud. Acciones: 1. Organizar la mesa de ayuda informática al personal del Organismo. 2. Planificar y participar en las tareas de capacitación a usuarios en lo referente a la implementación de nuevos circuitos administrativos y/o en la utilización de nuevas aplicaciones informáticas. 3. Participar en la implementación de nuevos sistemas. 4. Analizar las herramientas necesarias para el desarrollo de los sistemas informáticos. 5. Planificar el presupuesto, la implementación y mantenimiento de la arquitectura tecnológica del Organismo. 6. Proponer y supervisar las políticas de seguridad informática. 7. Administrar e implementar las bases de información del Organismo.
Análisis económico En los cuadros siguientes se exponen, los montos solicitados por tipo de prestación y su evolución en el período 1999-2004 y los pagos realizados en el mismo lapso.
Montos Solicitados y su Evolución desde el inicio de actividades (Al 09/08/04) (Corresponden a los declarados por los Iniciadores y están sujetos a correcciones)
Tipo de Prestación
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Alta Complejidad
20.400.981,07
25.715.933,04
18.613.754,16
29.631.624,90
40.432.503,55
33.367.870,62
Discapacidad
11.250.242,67
21.819.671,26
28.977.015,42
30.558.664,35
35.263.378,64
33.429.376,01
Drogadependencia
1.887.192,25
2.589.481,53
2.682.708,84
2.215.510,00
1.846.846,00
1.239.447,13
HIV-SIDA
33.032.559,93
24.895.439,65
37.312.318,25
50.039.849,34
60.729.894,92
47.979.313,85
Medicación
21.876.172,11
19.759.321,56
29.723.188,35
54.723.674,62
96.507.256,50
69.149.518,40
Transplantes
23.163.048,19
16.974.787,24
10.577.731,56
11.036.022,54
12.779.037,68
8.312.896,69
TOTAL
111.610.196,22
111.754.634,28
127.886.716,58
178.205.345,75
247.558.917,29
193.478.422,70
Pagos realizados desde el 01/01/1999 al 06/08/04. Años
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Expedientes Pagados
2.267
6.286
4.715
13.174
21.722
13.703
O. Sociales que cobraron
105
152
140
182
189
195
Beneficiarios
6.286
18.904
16.035
28.230
35.416
22.956
Monto Abonado
16.650.566,85 42.075.509,93 45.597.321,32 122.052.193,03 209.180.225,37 145.023.199,46
Tipo
Expedientes En Análisis
Acordado
Saldo
Total Pagado
Asociaciones de Obras Sociales
18
289.124
67.957
357.082
1.386.154
Obras Sociales de Dirección y Empresarios
4.001
7.833.437
41.577.290
49.410.727
46.753.632
Obras Sociales Sindicales
10.805
55.236.330
64.091.662
119.327.993
532.439.229
TOTAL
14.824
63.358.892
105.736.910
169.095.803
580.579.015
A continuación observamos los montos solicitados en dicho período desagregado por prestación.
ALTA COMPLEJIDAD ALIMENTACION PARENTERAL (MAT. DESC. Y ACCESORIOS) CARDIODESFIBRILADOR DROGAS INMUNOSUPRESORAS POST TRASPLANTE EMBOLIZACION SELECTIVA DE GRANDES VASOS ESFINTERES URINARIOS EXTERNOS HORMONA DE CRECIMIENTO IMPLANTE COCLEAR (INTERVENCION) IMPLANTE COCLEAR (PROTESIS) IMPLANTE COCLEAR: MODULO A (PREIMPLANTE) IMPLANTE COCLEAR: MODULO B (QUIRURGICO) IMPLANTE COCLEAR: MODULO C (DE SEGUIMIENTO) INJERTOS DE MIEMBROS CON MICROCIRUGIA MAT. DESC. PARA PRACTICAS ENDOVASCULARES MATERIAL DE ESTABILIZACION DE COLUMNA MATERIAL DESCARTABLE PARA CIRUGIA CARDIOVASC. CON BOMB OTRO (MATERIAL DESCARTABLE) OTRO (PRESTACION) OTRO (PROTESIS/ORTESIS) PARCHES CARDIACOS BIOPROTESICOS PARA DEFECTOS CONGENITOS PROTESIS ARTERIAL (RECTAS, BIFURCADAS Y CONICAS, BIOLOGICAS Y PROTESIS CARD, MECANICAS Y BIOLOGICAS MONOVALVAS BIVAL PROTESIS NO CEMENTADA (CADERA) PROTESIS NO CEMENTADAS (RODILLA) PROTESIS TOTAL Y PARCIAL DE CADERA (CEMENTADA) PROTESIS TOTAL Y PARCIAL DE RODILLA (CEMENTADA) RADIONEUROCIRUGIA CEREBRAL RESPIRADOR EXTERNO DE PRESION POSITIVO - NEGATIVO SIST. DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL CON RESERVORIO. DREN STENT CORONARIOS Y VASCULARES PERIFERICOS TRATAMIENTO DE GRANDES QUEMADOS
1999 557.260 12.000 191.100 9.900 19.800 309.400 150 561.089 26.400 136.818 7.500 8.780 15.700 85.664 91.885 16.719 48.376 34.709 112.360 5.853 500 82.020 177.297
2000 192.692 1.823.735
2001 181.262 722.700
686.940 34.650
478.600 14.880
142.500 682.198
51.150 761.100
2002 45.698 6.706.820 142.960 1.055.150 31.000 16.988 257.655 2.262.934
2003 293.177 4.262.314 2.296 1.331.738 169.206
12.000 12.300 1.467.878 66.047 38.620 406.472 145.500 49.742
14.573 3.800 793.463 30.350 63.859 714.283 101.400 20.988
15.764 29.855 2.225.919 127.716 120.165 2.204.307 569.136 209.999
271.130 3.439.015 53.095 1.150.025 1.001.558 11.500 88.734 3.902.076 317.928 320.909 3.048.834 1.390.432 448.485
16.710 125.087 224.373 30.506 167.901 132.192 156.400
21.216 95.822 90.537 11.507 50.849 33.874 43.900
280.713 467.075 192.555 42.497 243.813 165.354 273.600
215.419 1.637.972 507.010 68.968 977.023 282.885 402.950
96.856 266.401
2.920 458.712 1.039.124
121.164 2.167.484 840.841
138.710
450 275.443 245.405
2.511.280
DISCAPACIDAD APOYO A LA INTEGRACION ESCOLAR ATENCION AMBULATORIA CENTRO DE DIA EDUCACION GENERAL BASICA EDUCACION INICIAL ESTIMULACION TEMPRANA FORMACION LABORAL Y/O REHABILITACION PROFESIONAL HOGAR HOGAR CON CENTRO DE DIA HOGAR CON CENTRO EDUCATIVO TERAPEUTICO HOGAR CON EDUCACION GENERAL BASICA HOGAR CON EDUCACION INICIAL HOGAR CON FORMACION LABORAL INTERNACION EN REHABILITACION MODULO CENTRO EDUCATIVO TERAPEUTICO MODULO HOSPITAL DE DIA PEQUEÑO HOGAR PRESTACIONES DE APOYO RESIDENCIA TRANSPORTE
1999
DROGADEPENDENCIA ATENCION AMBULATORIA DROGADEPENDIENTES: CONSULTA Y ORIENTACIÓN DROGADEPENDIENTES: HOSPITAL DE DIA, MODULO 4HORAS DROGADEPENDIENTES: HOSPITAL DE DIA, MODULO 8 HORAS DROGADEPENDIENTES: HOSPITAL DE NOCHE DROGADEPENDIENTES: INTERN. EN COMUNIDADES TERAPEUTICAS
1999
-
24.300 13.800 21.570
7.135.741
4.663.370
19.327.139
28.724.168
2000 103.290 346.321 178.762 833.222 105.142 46.403 127.289 6.200 200.684 11.678 5.868
2001 489.724 2.509.094 606.470 3.400.675 227.003 234.333 726.282
2002 600.917 4.071.085 2.822.646 9.392.562 976.258 911.807 1.758.801 44.215 293.366 98.101 6.000 8.690 6.520 101.760 2.848.372 96.966
2003 972.462 4.165.853 3.769.945 9.873.766 1.013.756 617.006 2.108.391 141.496 1.268.306 107.803
1.467.079 4.632 5.679.883 31.189.660
2.187.900 49.269 9.884.343 39.014.274
102.247 24.990 465.513 11.191
326.309 119.444
164.726
48.600 897.289 220.547 15.020 415.464
263.513 2.997.039
2.939.422 13.175.676
2000 2.724 129.350 73.834 346.780
2001 1.050 19.506 165.850 88.037 1.050 507.698
2002 13.858 334.655 255.199 17.465 1.272.339
75.506 269.260 2.381.907 127.305
2003 2.100 2.807 522.243 296.295 13.734 1.452.544
DROGADEPENDIENTES: INTERN. PSIQUIATRICA, TERAPEUTICA Y MEDIC 59.670 HIV HIV - SIDA: MODULO 1 (DOBLE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL) HIV - SIDA: MODULO 2 (DOBLE TER. ANTIRRETROVIRAL.+INHIBIDOR D HIV - SIDA: MODULO 2 (TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL) HIV - SIDA: MODULO 2 (TRIPLE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL) HIV - SIDA: MODULO 3 (ALTA COMPLEJIDAD INFECTOLOGICA) HIV - SIDA: MODULO 3 (FALLO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL) HIV - SIDA: MODULO 3 (TRIPLE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL) HIV - SIDA: MODULO DE ALTA COMPLEJ. INFECTOLOGICA (ANTIRETRO HIV - SIDA: MODULO 4 (TERAPIA ANTIRRETROVIRAL PEDIATRICA) HIV - SIDA: MODULO 4 (TRANSMISION VERTICAL) HIV - SIDA: MODULO 5 (TRATAM. Y PROFILAXIS DE ENFERMEDADES HIV - SIDA: MODULO DE ALTA COMPLEJ. INFECTOLOGICA (ANTIRETRO HIV - SIDA: RECUENTO DE CD3-CD4-CD8 (CITOMETRIA FLUJO) HIV - SIDA: TESTS DE CARGA VIRAL HIV - SIDA: TRANSMISION VERTICAL - MODULO 1 HIV - SIDA: TRANSMISION VERTICAL - MODULO 2 OTRO (PRESTACION)
MEDICACION ALIMENTACION PARENTERAL (INSUMO) CEDERASE COPOLIMERO DROGAS INMUNOSUPRESORAS POST TRASPLANTE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS GRANULOCITICAS HORMONA DE CRECIMIENTO INTERFERON
1999 78.037 127.105 1.349.586 260.953 1.815.681
1999 11.406 830.940 94.897 253.855 -
18.600 571.288
24.350 807.541
75.176 1.968.692
53.445 2.343.168
2000 4.575.516 325.589
2001 196.839 30.446
2002 505.213 107.985 4.006.982 26.792.708 3.127.032 163.360 2.181.269
2003 470.461 51.063 41.791.123 11.472.055 1.539.466 3.368.495 499.999 150 48.498 610.314 123.403 1.614.053 67.548 5.652 9.301 4.246 61.675.827
2003 557.540 9.759.160 2.177.680 9.247.464 103.479 8.252.219 15.786.836
9.185.932 1.298.939 86.675 968.483 9.060
2.338.871
126.807 6.652.193 709.949
3.519 13.457.791
192.374 4.064.007 1.195.066 36.204 279.615 11.630 18.832.287
54.060 1.190 43.211 162.217 5.340.606 890.342 20.920 32.657 48.630 43.478.382
2000 104.818 1.248.750 1.113.695
2001 131.480 3.297.440 864.314
2002 248.636 2.219.201 9.440 2.476.424
1.720.099
1.158.384
2.964.864 42.133
2.364
MEDICACION ANTIHEMOFILICA MEDICACION Y ALIMENTACION PARA FENILCETONURIA OCTEROTIDE OTRO (MEDICAMENTO) PULMOZINE RILUZOLE SOMATROTOPINA TEICOPLAMINA TOBRAMICINA AEROSOLIZADA
TRASPLANTE ABLACION DE CORAZON ABLACION DE HIGADO ABLACION DE HUESOS MODULO PRETRASPLANTE RIﾃ前N MODULO PRETRASPLANTE CORAZON MODULO PRETRASPLANTE CORAZON Y PULMON MODULO PRETRASPLANTE HIGADO RETRASPLANTE DE MEDULA OSEA MODULO PRETRASPLANTE RIﾃ前N PANCREAS RETRASPLANTE RENAL RETRASPLANTE DE MEDULA OSEA TRANSPLANTES RETRASPLANTE HEPATICO RETRASPLANTE MASIVO DE HUESOS RETRASPLANTE RENAL TRASPLANTE CARDIACO TRASPLANTE CARDIOPULMONAR TRASPLANTE DE MEDULA OSEA (INTERVENCION) TRASPLANTE HEPATICO TRASPLANTE INTESTINAL
532.781 8.287 105.509 44.561 1.870.830
1999 27.000 35.000 145.000 47.000 97.000 200.500 3.253.500 671.200 -
898.050 52.146
648.626 37.402
3.549.810 109.138
183.959 237.869
17.422 82.635
1.882.323 277.045
5.454.568
6.106.223
13.530.378
2000 1.500 1.600 155.860 206.000 103.500 398.500
2001
101.160 70.500 203.639 13.800 12.000
97.000
2002
2003
66.500 4.800 616.483 103.500 134.000 1.505.400
702.568 270.700 56.500 1.168.200
51.000
1.500
102.114 67.000
65.500 13.000 266.000 47.000 5.851.756 1.993.955
8.140.620 589.912 287.801 14.742.489 799.117 337.437 402.806 92.186 974.575 71.693.781
162.100 1.877.614 767.000
246.734 47.000 7.269.854 576.108 1.476
146.750 13.000 14.000 201.290 136.000 5.891.340 1.337.050
TRASPLANTE MASIVO DE HUESOS TRASPLANTE PULMONAR TRASPLANTE RENAL
GASTO TOTAL ALTA COMPLEJIDAD DISCAPACIDAD DROGADEPENDENCIA HIV – SIDA MEDICACION TRANSPLANTES Total general *
Evolución del gasto
29.357 47.000 325.300 4.877.857
1999 2.511.280 59.670 1.815.681 1.882.236 4.877.857 11.146.724
71.500 181.800 732.440 10.186.911
2000 7.135.741 2.997.039 571.288 13.457.791 5.559.386 10.186.911 39.908.156
26.200 47.000 232.800 3.513.813
2001 4.663.370 13.175.676 807.541 18.832.287 6.237.703 3.513.813 47.230.390
197.720 1.500 1.095.300 12.086.489
2002 19.327.139 31.189.660 1.968.692 43.478.382 13.779.014 12.086.489 121.829.376
78.688 104.000 940.300 11.061.886
2003 28.724.168 39.014.274 2.343.168 61.675.827 72.251.321 11.061.886 215.070.644
Gasto Total 60000000 50000000
$
40000000 30000000 20000000 10000000 0 1999
2000
2001
2002
2003
A単o ALTA COMPLEJIDAD
DISCAPACIDAD
DROGADEPENDENCIA
HIV - SIDA
MEDICACION
TRANSPLANTES
Normativa: A continuación se observan las resoluciones más destacadas en el marco de la Administración de Programas Especiales para los ejercicios 2004, 2005 y 2006.
AÑO 2004 (Derogación de resoluciones. NUEVO PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MÉDICO ASISTENCIALES) Por medio de la Resolución 500/04APE- de fecha 27 de Enero de 2004 se aprueba el NUEVO PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MÉDICO ASISTENCIALES y se derogan las Resoluciones N° 001/98 – APE, N° 3502/99 – APE, N° 661/00 – APE, N° 3430/00 – APE, N° 5822/00 – APE, N° 239/02 – APE, N° 1001/03 – APE y N° 1400/03 – APE. (Vacunación Antigripal Campaña 2004) Resolución N° 3490/04-APE- de fecha 14 de Abril de 2004 se aprueba la Campaña 2004 del Plan Nacional de Vacunación Antigripal donde se ordena suscribir un convenio entre la Administración de Programas Especiales y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a fin que el mismo gestione y contrate en nombre y representación y por cuenta y orden de la Administración de Programas Especiales la compra, almacenamiento y mantenimiento de 190.000 monodosis de vacunas antigripales, las que serán soportadas con los recursos del presupuesto 2004 de la Administración de Programas Especiales. Asimismo se reconoce un valor de pesos veinticinco ($25) por cada dosis adquirida con fondos propios por parte de los Agentes del Seguro. (Derogación de SI-PADRON) Con fecha 6 de Mayo de 2004 se ha dictado la Resolución Nº 4539/04-APE- por la cual se deroga la obligatoriedad para los Agentes del Seguro de presentar la información de aquellos beneficiarios cuyas patologías crónicas le concedan un derecho a peticionar ante esta Administración de Programas Especiales, toda vez que el nuevo sistema informático elaborado por el Organismo ha permitido elaborar estadísticas propias, no siendo necesario seguir recargando el accionar administrativo de los Agentes del Seguro. (Modificación de la Resolución Nº 475/02) Por medio de la Resolución Nº 5656/04-APE- de fecha 11 de Junio de 2004, se modifican las normas de presentación y cobertura de aquellas solicitudes para tratamiento de pacientes con VIH. Asimismo incorpora como Anexo IV de la Resolución Nº 475/02 – APE el Vademecum de Medicación Antirretroviral, siendo el mismo de carácter orientativo, ya que no tiene como objetivo la limitación de la prescripción de los médicos tratantes. Dicho Vademecum cuenta con una columna en la que se define en qué módulos la APE reconocerá cada droga. Modifica el punto h.4 del apartado 1.1 del Anexo I de la Res. 7800/03 incorporándose la obligación de acompañar en las facturas o recibos los troqueles correspondientes para poder tenerse por aprobada la rendición de cuentas. Incorpora la Planilla de Adherencia aprobada por el Anexo II
de la Resolución Nº 5656/04, la cual se utilizará para definir la conducta comprometida del paciente hacia el tratamiento. (Modificación de la Resolución Nº 400/99-APE) Con fecha 14 de Junio de 2004 se ha dictado la Resolución Nº 5700/04-APE- por el cual modifica la cobertura de prestaciones para personas con discapacidad. Se establece que todas las solicitudes de apoyo financiero efectuadas por los Agentes de Salud para cubrir el tratamiento de discapacidad deberán ser presentadas con carácter de reintegro, es decir, una vez abonada la prestación. Se eliminan las solicitudes colectivas, debiendo presentar un trámite por cada beneficiario. Las solicitudes deberán ser presentadas por año calendario de tratamiento. (Procedimiento Urgente para las presentaciones del INCUCAI) Por medio de la Resolución Nº 7700/04-APE- de fecha 22 de Julio de 2004 se establece el carácter de Trámite Urgente a las solicitudes de subsidios presentadas por el Instituto Nacional Central Coordinador de Ablación e Implante, para solventar los procesos de búsqueda de donante no emparentado para pacientes de nuestro país con indicación de transplante de CPH (provenientes de la médula ósea, sangre periférica o cordón umbilical) que deban realizarse en registros de otros países. (Regulación de presentaciones para beneficiarios monotributistas) Con fecha 13 de Septiembre de 2004 se dicto la Resolución 10800/04-APE- Se establece los requisitos necesarios para las presentaciones de apoyo financiero efectuadas por los Agentes del Seguro de Salud para cubrir las prestaciones de alta complejidad o que demanden una cobertura prolongada en el tiempo de sus beneficiarios monotributistas, de acuerdo a las Resoluciones Nº 500/04 – APE y Nº 400/99 – APE y sus modificatorias y complementarias. Resolución N° 11300/04 APE, de fecha 22 de septiembre de 2004, aprueba el Programa de Salud Renal para la población de beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud.Resolución 13100/2004 APE de fecha 13 de octubre de 2004, ratifica la obligación impuesta por el Artículo 7º de la Resolución Nº 500/2004, por la que se estableció el Programa de Comunicación Electrónica de Notificaciones.Resolución Conjunta Nros. 822/2004 SSSalud y 13.700/2004 APE, de fecha 22 de octubre de 2004, prohíbe a los Agentes del Seguro de Salud que hayan incumplido con el Decreto N° 576/93, hacer presentaciones ante la Superintendencia de Servicios de Salud y la Administración de Programas Especiales.Resolución N° 13.850/2004 APE de fecha 26 de octubre de 2004 modifica el aplicativo para la carga del certificado de afiliación efectuado por los Agentes del Seguro de Salud para las presentaciones de subsidios o reintegros por beneficiarios VIH+. Resolución N° 17.562/2004 APE de fecha 29 de Diciembre de 2004 establece una prórroga a la Circular Nº 5/04 de la Gerencia de Prestaciones hasta el 31 de diciembre de 2005.
2005
Resolución Nº 3000/05 Aprueba las nuevas normas de financiamiento y seguimiento de los beneficiarios VIH+ por los que los Agentes del Seguro de Salud soliciten apoyo financiero ante la mencionada Administración. Resolución Nº 5867/05 Modifica los Valores de los Módulos de Transplante de Riñón, Uréter y Huesos establecidos en el Anexo V de la Resolución Nº 500/04. Resolución Nº 6200/05 Establece el cambio en el carácter de las solicitudes contempladas en los Anexos III, IV y los módulos pretrasplante incluidos en el Anexo V, las que deberán ser efectuadas como reintegro. Resolución Nº 9000/05 Modifica la Resolución Nº 7800/03 – APE en lo atinente a las rendiciones de cuentas de los subsidios y la presentación de reintegros, agilizando los mismos. Asimismo impone como exigencia la presentación de troqueles originales en todas aquellas rendiciones de cuentas por la provisión de medicamentos Resolución Nº 9500/05 Aprueba un nuevo sistema de cobertura para los tratamientos de Hemofilia tratada con Factor VII Activado Recombinante Humano. Se eleva al 100% la cobertura de este tipo de medicación antihemofilica, como asimismo se imprime a los tramites el carácter urgente, debiendo abonarse los mismo en un plazo de cinco días hábiles. Resolución Nº 9800/05 Modifica el Punto 16 del Anexo VI de la Resolución Nº 500/04 –, sobre “Tratamiento para drogadependientes”. Resolución Nº 13.333/05 Modifica la Resolución Nº 3000/05, adecuando los términos y condiciones de presentación del módulo 6 del Anexo I de la Resolución citada. Asimismo, modifica el VADEMECUM DE ANTIRRETROVIRALES incluido en el Anexo IV. Resolución Nº 15.000/05 Incorpora como punto 18 del Anexo VI de la Resolución Nº 500/04 – APE la cobertura del tratamiento enzimático de la Enfermedad de Fabry. Resolución Nº 15. 700/05 Aprueba el Manual de Procedimientos de la Administración de Programas Especiales. Resolución Nº 16200/05 Modifica los valores establecidos en la Resolución Nº 6080/03, en base al incremento aprobado por el Ministerio de Salud y Ambiente mediante Resolución Nº 1749/05-MSyA y prórroga hasta el 30 de Junio de 2006, el plazo establecido en el artículo 2º de la Resolución Nº 17.562/04 – APE. Resolución Nº 16300/05 Incorpórase como punto 19 del Anexo VI de la Resolución Nº 500/04 – APE la cobertura del tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo. AÑO 2006
Resolución Nº 069/06 Se aprueba el acta compromiso celebrada con fecha 29 de Diciembre de 2005 entre la Superintendencia de Servicios de Salud, el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) y esta Administración. Resolución Nº 0350/06 Aprueba las nuevas normas para la cobertura de medicación para el tratamiento de la Hepatitis Crónica. Resolución Nº 1000/06. Deroga la Resolución Nº 9000/05-APE Resolución Nº 2000/06. Establece Plazo Perentorio, para que los Agentes del Seguro den cumplimiento con la presentación de las rendiciones de cuentas. Resolución Nº 2121/06. Otorga un reconsideración general para solicitudes denegadas o no presentadas de los años 2004 y 2005. Resolución Nº 2500/06. Modifica valores de Referencia de la Resolución Nº 3000/05, para los tratamientos de VIH Resolución Nº 3070/06. Establece la obligatoriedad para las solicitudes de apoyo financiero destinadas a la cobertura de tratamiento por VIH, a ser presentadas únicamente en carácter de reintegro. Resolución Nº 3535/06. Modifica Pautas de Cobertura en las presentación para la cobertura de prótesis de rodilla. Resolución Nº 5000/06. Amplia al 100% la cobertura en factores antihemofilicos. Resolución Nº 5500/06. Modifica la Resolución Nº 1000/06. Establece pautas y características especificas para el acompañamiento de troqueles y stickers. Resolución Nº 6910/06. Prorroga el plazo para la presentación en los expedientes del certificado de inscripción en el registro de Prestadores de los establecimientos para la atención de personas con discapacidad. Resolución Nº 9494/06. Aprueba el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas para todos los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud
A modo de conclusión Las transformaciones que se han producido en los últimos años en el escenario del mercado de la salud hacen que la regulación adquiera un papel cada vez más importante como medio para fortalecer el liderazgo estatal en materia sanitaria, lograr la cohesión entre actores e intereses y garantizar la equidad en el acceso. Las transformaciones producidas como consecuencia del proceso de reforma o modernización del Estado iniciado en la década del 1990, sumado al reordernamiento económico que acompañó al plano político trajo como
consecuencia que el sector público comenzara a retirarse de actividades que no se consideraban esenciales a su quehacer. Se generó así una fuerte corriente de privatización de empresas y servicios públicos que comenzó con los sectores productivos para extenderse con posterioridad a varios rubros sociales Como reflejo de lo anterior, en varios países de la Región se han evidenciado marcados cambios en los sistemas tradicionales de financiamiento y prestación. De mecanismos eminentemente públicos o fundamentados en esquemas de seguridad social restringidos a la población trabajadora y con una incipiente cuota de participación privada, se ha pasado a sistemas donde el régimen contributivo se sustenta en principios de libertad de elección que ha resultado en la expansión de agentes privados en el ámbito de la administración del aseguramiento y/o en la prestación de servicios de salud. Asimismo, ha generado la segmentación de los mercados de la salud y como consecuencia de diferencias asociadas al poder adquisitivo de los individuos. Estos cambios parecen haber debilitado el principio de solidaridad que ha caracterizado esquemas anteriores, aumentando las desigualdades al estratificarse el acceso a los servicios de salud con base en la capacidad de pago. La mencionada situación crea necesidades específicas de regulación de los distintos actores e intereses involucrados en el financiamiento y aseguramiento del sector de la salud. En primer lugar, es necesario contar con normas que encaucen el comportamiento de agentes a fin de contrarrestar actitudes de mercado. Por otra parte, se deben crear garantías para cubrir los desniveles o asimetrías que pudieran surgir en razón del debilitamiento de los principios de solidaridad o equidad. Los procesos de regulación del financiamiento y aseguramiento de la salud no han adoptado un patrón uniforme, si bien todos convergen en necesidades básicas de regulación que, en la mayoría de los casos, han quedado insatisfechas. Por ejemplo, la necesidad de corregir las asimetrías producidas por la dualidad de regímenes, de tutelar la calidad y extensión de los portafolios de servicios, y de definir derechos y obligaciones de los profesionales e instituciones atrapados en la nueva arquitectura de los sistemas. Un rasgo característico de las políticas de regulación del financiamiento y aseguramiento de la salud es la creación de instituciones que sirven de nexo entre el Estado y las empresas. Estas se han denominados entidades reguladoras. La Administración de Programas Especiales (APE), como hemos observado a lo largo del presente trabajo, cumple un rol trascendental en este momento histórico que atraviesa el sistema de seguridad social en la Argentina. La crisis que supo azotarlo algunos años atrás ha obligado al gobierno nacional a generar mecanismos de respuesta que sostuviera el sistema de financiamiento colectivo evitando que la cobertura de casi la mitad de la población se agotara. Este organismo, de gran complejidad organizacional, recibe reclamos y responde brindando prestaciones a los afiliados de las obras sociales. De esta manera se logra compensar la pérdida de financiamiento del sistema de seguridad social y asegurar el acceso de los trabajadores a las prestaciones de baja incidencia y alto costo. LIC. GISELA BARDI ING. HUGO FACCIOLI LIC. PABLO VIZZOTTI DR. GONZALO MESCHENGIESER DR. JUAN JOSE SANCINETI