Síndrome de DArthrosc or Patelo-‐femoral Knee Surg Sports Traumatol (2014) 22:2264–2274
Revisão de Literatura The pathogenesis of PFPS is multifactorial with various
and upstairs. In the control group that im exist. These findings were supported studies [15, 16, 74]. Patients with patellof exhibited atrophy of the vastus medialis o Despite these results, however, it is not M. vastus lateralis and medialis imbalanc cause for patellar maltracking.
functional disorders of the lower extremity to be involved [8]. Aim of this literature review is to summarize evidence regarding the underlying pathology of PFPS and the best way to treat this condition. ‘‘Patella tracking’’ in patient with PFPS
Static or dynamic malalignment? The role of the patella maltracking for the emergence of the PFPS has long been a controversial issue. The role of the Q-angle (static measure) Recent studies, however, show that maltracking of the PFPS is discussed controversially [39, 41 patella probably plays a key role. Draper et al. [24] for Some authors report that an increased example have demonstrated by dynamic MRI that patients ciated with PFPS [39, 41]. For example, with a PFPS squat with increased lateralization and found that cross-country runners with in increased lateral tilt of the patella. Witvrouw et al. [74] ([20!) are more prone to knee injury th showed that a hypermobile patella had a significant cornormal Q-angle. relation with the incidence of patellofemoral pain. In contrast, Park et al. [51] have shown Wilson et al. [72] used skin marker and an optoelectronic is not increased in PFPS patients. Other re motion capture system to examine gliding of the patella in show strong correlations between static patients with a PFPS in a standing position and while A Sindrome de Dor squatting. Patelofemoral (SDPF) é comumente caracterizada por dor o onset of PFPS [51]. the Q-angle to nthe In this study, the patella of patients with PFPS had significantly increased lateral translation (maltracking),mulheres jovens compartimento anterior do joelho, afetando principalmente lateral patellar spin andou a tendency towardsdegenerativas increased lateral na cartilagem com alguma mudança estrutural alterações tilt compared to healthy subjects [72] (Fig. 1).
articular. A causa é multifatorial e estão envolvidas várias desordens funcionais. Role of M. vastus lateralis and M. vastus medialis Recentemente, Petersen et al., realizaram uma revisão sobre as evidências que fundamentam a SDPF. artigo, eles that descreveram os múltiplos fatores Pal et al.Neste [50] have demonstrated ‘‘patella maltracking’’ in patients PFPS correlatesawith a delayed activation of biomecânicos envolvidos e with os tratamentos tuais. the M. vastus medialis. An imbalance in the activation of the M. vastus medialis obliquus and M. vastus lateralis was Alguns estudos demonstraram que o mal alinhamento da patela é um fator a ser also shown by Cowan et al. [19]. In patients with a PFPS, considerado. Draper al. vastus e Wilson et was al. eearlier ncontraram o grupo theet M. lateralis activated nthan the M.com SDPF maior desvio lateral da patela d urante o a gachamento. vastus medialis obliquus when patients climbed downstairs
a
b
c
Lateralização da schematic Patela: imagem retirada artigo dof e Pan etersen et al. 2014 Fig. 1 This drawing showsdo results experimental study published by Wilson et al. [72]. Patients with PFPS had significantly increased lateral shift (a), lateral spin (b) and a tendency towards increased lateral tilt (c)
Fig. 2 Cause for functional or dynamic valg rotation of the femur, the tibia or both. Internal r might be the result of weakness of the hip abduct of the tibia might arise from rear-foot eversio Functional valgus may lead to lateral patella ma
Besier et al. mostraram que pacientes com SDPF tem maior co-‐contração do quadriceps e isquios tibiais, segundo eles, este mecanismo influencia no aumento
de contato articular. Patil et al. mostrou através da eletromiografia (EMG) durante a contração isométrica máxima que os isquiostibiais laterais contraíam antes dos isquiostibiais mediais no grupo SDPF. Pesquisas recentes tem relatado que o mal alinhamento funcional não começa na articulação do joelho e sim, na rotação interna do fêmur devido a fraqueza dos rotadores externos e abdutores de quadril (glúteo médio e mínimo). Padua et al. encontraram no grupo com a SDPF, diminuição de força do glúteo médio e máximo e aumento do valgo no joelho na aterrissagem do salto. O estudo realizado por Souza et al., através da análise de RNM em mulheres com SDPF, encontraram excesso de rotações; no fêmur para medial e na patela para lateral. 2266 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014) 22:2264–2274 O papel do ângulo Q como precursor da SDFP é discutido controversamente. functional ‘‘malalignment’’ That means that the for maltracking of the patella Alguns autores registraram que o cause aumento do ângulo Q Theestá associado a or dynamic valgus can be visualized clinically with one-legged squats (Fig. 3). and the imbalance of the vastus medialis and lateralis in síndrome, no estudo de corredores o ângulo Q etmaior que 20 that a valgus colCrossley al. [21] have demonstrated someRauh patients et with al, a PFPS may not be part com of a structural lapse of the knee jointângulo during one-legged squat indicates fault (Fig. 2). estavam mais propensos a desenvolver a lesão do que aqueles com weakness of the hip abductors. Rather a dynamic or functional malalignment is seen in fisiológico. Porém, Park these et patients al. e o[21, utros 52]. estudos não encontraram correlação entre Hip stability and hip abductor strength et al. [45] studied female middle and high school o aumento do ângulo Q e Myer SDPF. basketball players. In this study, athletes who developed a Recent research has shown that functional malalignment new PFPS demonstrated increased knee abduction moments not arise in the knee joint but rather by internal the symptomatic limb. That means is a dynamic Todos estes estudos ofsão suportados por there uma revisão doessistemática que rotation of the femur due to weakness of hip external valgus position of the knee joint, which might be reinforced demonstraram que mulheres com a SDPF tem diminuição da abdução, rotação rotators and abductors (M. gluteus medius and minimus) by an internal rotation of the femur and tibia (Fig. 2). A dynamic externa e extensão no quadril. valgus alignment is more frequently [2, 13, 14, 46, 57]. Padua et al. [46] found that decreased M. gluteus medius observed in female athletes compared to males [27, 28]. and M. gluteus maximus strength is related to increased These biomechanical and neuromuscular mechanisms may valgus after landing a drop jump. Brent et al. [14] be linksfuncionais to the pathogenesis in young female A influência das desordens das ofbPFPS iomecânicas dos knee pés foram relatadas showed that females have decreased relative hip abduction athletes [35, 52, 56]. The functional or dynamic valgus na revisão sistemática maypublicada et al. Eles constataram que o Decreased relative hip strength in comparison with males. influence patellapor trackingBarton leading to lateralization of abduction strength has also been demonstrated in patients the patella [43]. Souza et al. [63] performed kinematic aumento da eversão do retropé estava associado ao aumento de rotação interna with PFPS [2, 13]. Bolgla et al. [13] showed that patients imaging of the patellofemoral joint using an open MRI to da tíbia no grupo com a femur SDPF. Molsgaard et patients. al. observaram aumento da with a PFPS have a significant weakness of the external measure and patella rotation in PFPS In this of the hip. Baldon etcal. [2] could also demonstrate study, altered patellofemoral in females erotators dorsiflexão, maior desabamento e desvio joint do kinematics osso navicular m adolescentes om that patients with PFPS have lower hip abduction strength. with PFPS was related to excessive medial rotation of the SDPF. All these studies are supported by a systematic review femur and lateral rotation of the patella [63]. which demonstrated strong evidence that females with PFPS have a decreased hip abduction, external rotation and extension strength compared with healthy controls [57]. This evidence does not exist for male PFPS patients. Petersen et al. [52] have shown that the stability of the pelvis in PFPS patients can be checked clinically with the patient standing on one leg (Fig. 4). If the patient cannot stabilize the pelvis for 1-min standing on the affected leg, this is a sign of weakness of the hip muscles [52]. Rear-foot eversion An internal rotation of the tibia can also be caused by rearfoot eversion [42, 52] (Figs. 2, 3). A systematic review published by Barton et al. [4] has shown that patients with PFPS may have several disorders of the foot mechanics. These disorders include delayed timing of peak rear-foot eversion, increased rear-foot eversion at heel strike and reduced rear-foot eversion range [4]. In a recent study, these authors could show [5] a relationship between earlier rear-foot eversion and the emergence of PFPS. In another study, Barton et al. [3] could also show that increased peak rear-foot eversion was associated with increased peak internal rotation of the tibia in PFPS patients (Fig. 5). Mølsgaard et al. [44] also could demonstrate abnormalities of the navicular bone in high school students with Valgo dinâmico imagem retirada do artigo de Petersen et al. 2014 PFPS such as increased navicular drop, navicular drift and Fig. 3 Dynamic valgus can be visualized by one-legged squats. Young female athlete with dynamic valgus and PFPS dorsiflexion.
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Tratamento Estudos relatados nesta revisão suportam que o uso da técnica Tape e Brace contribui para o alinhamento da patela e redução da dor em SDPF, embora sejam estudos de curto prazo. O uso de órtese também foi descrito como um tratamento efetivo para a diminuição de dor e melhora funcional do pé pronado na SDPF. Porém, segundo o estudo mais pesquisas deveriam ser realizadas com o intuito de entender melhor os benefícios ainda incertos. A fisioterapia é a forma mais frequentemente estudada na SDPF. Heintjes et al. publicou uma revisão no Cochrane sobre exercícios para SDPF e registraram o efeito positivo na redução de dor. Como parte do resultado positivo foram descritos: exercícios de alongamento, agachamento, ergométricos, estáticos de quadriceps, elevação da perna, leg press, subir e descer escadas. Outros programas de exercícios também incluíram fortalecimento de abdutores de quadril. A frequência mais utilizada foram programas com duração de 6 semanas. Os artigos relacionam Tape, Brace, Órtese para os pés como tratamentos efetivos para a diminuição de dor e melhora funcional das alterações causadas pela síndrome. Os programas de reabilitação que se utilizam de exercícios como alongamento para os isquiostibiais, fortalecimento dos flexores de quadril e abdutores também foram relatados como efetivos para o tratamento da dor. Em suma, a SDPF é uma entidade clínica que causa dor na região anterior do joelho em pacientes com ou sem mudança patológica. O mal alinhamento da patela devido ao mal alinhamento funcional ou valgo dinâmico pode ser a principal causa. Também foi associado ao mal alinhamento o desequilíbrio de quadríceps, rigidez dos ísquios tibiais e trato iliotibial. O artigo sugere que sejam realizados estudos contendo programas de exercícios incluindo membros inferiores, quadril e tronco e mais estudos sobre os efeitos do braces e órtese de pé. Embora descritos diversos fatores biomecânicos envolvidos na SDPF e os tratamentos existentes, fica uma questão para refletirmos. Será que o foco no tratamento deve ser o alinhamento da patela? Tratamentos segmentados podem ser eficientes nos diversos tipos de alterações funcionais que encontramos comumente nos consultórios? Seria fundamental que futuras pesquisas pudessem correlacionar o estudo morfológico da coluna vertebral, coxofemorais, joelhos e pés com a qualidade do padrão gestual e o histórico de atividades esportivas de indivíduos com SDPF. Com o objetivo de obter uma visão mais interligada das causalidades. Ft. Fabiana Cabral/Ft. Maciel Murari