Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar:Utdrag

Forord Utgangspunktet for organiseringen av helsetjenester i Norge er at alle innbyggere skal ha et likeverdig tilbud, uavhengig av bakgrunnsfaktorer som kjønn, etnisk bakgrunn, språklig kompetanse og bosted. Dette er en forpliktelse norske myndigheter har i henhold til FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK), som Norge har ratifisert og som det er bred politisk enighet om. I den offentlige debatten ser vi at dette åpner for omfattende problemstillinger, spesielt i et samfunn som vårt, der befolkningssammensetningen er i rask endring gjennom migrasjon.

Mange grupper i samfunnet har spesielle behov for at deres grunnleggende rettigheter skal bli ivaretatt. Myndighetene må derfor påse at helsetilbudet blir tilpasset og tilrettelagt slik at ikke noen grupper blir dårligere ivaretatt enn andre. Dette er utfordrende og har konsekvenser på ulike plan, både når det gjelder organisering og utforming av den enkelte helsetjeneste, krav til kompetanse, finansiering og andre forhold. Det er viktig at likebehandlingsprinsippet er rettesnoren for arbeidet i praksis, selv om det ikke er realistisk at målet kan nås fullt ut. En sentral forutsetning for at dette skal fungere, er at alle berørte har tillit til systemet og de enkelte ordningene. For personer som kommer fra deler av verden der kontakt med myndighetene har vært risikofylt og tilliten til systemet er mer eller mindre fraværende, kan det være ekstra vanskelig å føle trygghet og tillit til myndighetene i det nye hjemlandet. For mange innvandrere i en sårbar livssituasjon blir kontakten med helsevesenet avgjørende for om det opprettes et tillitsforhold til myndighetene.

Eksisterende faglitteratur, inkludert rapportene fra Brochmann-utvalget og Folkehelseinstituttets levekårsundersøkelse om helse blant innvandrere i Norge fra 2016, har i stor utstrekning lagt vekt på hvordan det norske vel5

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 5

04/02/2021 14:35

ferdssystemet har møtt utfordringene med arbeidsinnvandringen til Norge de siste tiårene, spesielt når det gjelder organisering og finansiering.

Denne boken representerer et pionerarbeid når det gjelder å knytte sammen de mange problemstillingene som reises og bringe dem ned på de praktiske utfordringene som den enkelte behandler, den enkelte p ­ asient og den enkelte helseinstitusjon møter til daglig. Dermed blir boken et viktig bidrag til faglitteraturen på området og en grunnbok i undervisning og formidling på flere nivåer av betydning for innvandreres helse. Dypest sett dreier denne boken seg om hvordan menneskerettighetene – som i utgangspunktet er veldig generelt utformet – skal forstås og anvendes i det konkrete møtet mellom innvandrere og behandlingsapparatet her hjemme.

Innvandrere er selvsagt ingen enhetlig gruppe, slik det går fram av Statis­ tisk sentralbyrås levekårsundersøkelse blant innvandrere fra 2016. Derfor er det brede perspektivet Arild Aambø presenterer i denne boken så viktig.

Det vektlegger at hver enkelt pasient må møtes ut fra sine forutsetninger, og gir samtidig råd om hvordan dette kan gjøres innenfor de begrensede ressurser og rammer som behandlingsapparatet opererer innenfor.

Nils A. Butenschøn Professor emeritus, Norsk senter for menneskerettigheter, ­Juridisk ­fakultet, Universitetet i Oslo

6

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 6

04/02/2021 14:35

Innhold Forord......................................................................................................................... 5 Innledning ................................................................................................................. 15 Tilnærming og problemfokus ................................................................................ 18 Forfatterens egen bakgrunn ................................................................................... 19 Teoretisk tilnærming ............................................................................................... 20 Oppbygging av boken ............................................................................................. 22 Bruk av boken ........................................................................................................... 27 Hvem er boken skrevet for? ................................................................................... 27 DEL I Kapittel 1 Migrasjon over landegrenser ............................................................................... 31 Migrasjonens helsemessige konsekvenser ......................................................... 38 Norges internasjonale forpliktelser ...................................................................... 43 Kapittel 2 Tidlig innvandring til Norge ................................................................................. 47 Frykten for det ukjente ............................................................................................ 48 Norske jøder ............................................................................................................. 50 Romanifolket og rom ............................................................................................... 51 Kvener og skogfinner ............................................................................................... 54 Østeuropeiske flyktninger ...................................................................................... 57 De nasjonale minoritetenes situasjon i dag ........................................................ 58 Kapittel 3 Den nye innvandringen ......................................................................................... 61 Arbeidsinnvandrere fra Asia og Afrika ................................................................ 62

7

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 7

04/02/2021 14:35

innhold

Politiske flyktninger ................................................................................................. 63 Suads historie ................................................................................................... 66 Innvandring til Norge etter EU-utvidelsen i 2004 ............................................. 69 Et fargerikt fellesskap .............................................................................................. 74 Holdninger til innvandrere ..................................................................................... 75 Kapittel 4 Sosiale og kulturelle utfordringer ved migrasjon ........................................... 79 Modernitetens krav ................................................................................................. 80 Strekking av tid og rom ................................................................................... 80 Utleiringsmekanismer ..................................................................................... 81 Tillit ..................................................................................................................... 83 Refleksivitet ....................................................................................................... 84 Informasjonsflommens skyggeside .............................................................. 85 Noen sentrale sosiokulturelle dimensjoner ........................................................ 89 Kollektivisme versus individualisme ............................................................. 89 Patriarkat versus likestilling ............................................................................ 89 Æreskultur versus verdighetskultur .............................................................. 91 Æreskultur ......................................................................................................... 92 Religion versus sekularisme ........................................................................... 93 Sosiokulturell endring ...................................................................................... 94 Forholdet til egen kulturbakgrunn ................................................................. 95 Den krevende tilpasningsprosessen .................................................................... 95 Møtet med helsetjenestene ........................................................................... 96 DEL II Kapittel 5 Innvandreres helsetilstand og sykdomsbyrde ................................................ 101 Botid og helse ........................................................................................................... 102 Alder og helse .......................................................................................................... 103 Allostatisk belastning, helse og sykdom ...................................................... 106 Belastningen ved migrasjon ................................................................................... 109 Sykdomsmønstre ..................................................................................................... 110 Belastningslidelser og smertetilstander ....................................................... 111 Livsstilssykdom ................................................................................................. 113 Overvekt ............................................................................................................. 115 Helserelatert adferd ................................................................................................ 116 Røyking ............................................................................................................... 116

8

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 8

04/02/2021 14:35

innhold

Alkohol ............................................................................................................... 117 Fysisk aktivitet .................................................................................................. 117 D-vitaminmangel ............................................................................................. 119 Psykiske lidelser ....................................................................................................... 120 Infeksjonssykdommer ............................................................................................. 124 Magesår ............................................................................................................. 125 Tuberkulose ....................................................................................................... 126 Andre sykdommer ................................................................................................... 127 Kapittel 6 Diskriminering og helse ........................................................................................ 131 Forbud mot etnisk diskriminering ......................................................................... 132 Skjult diskriminering ................................................................................................ 133 Opplevd diskriminering .......................................................................................... 134 Subtile former for diskriminering .................................................................. 135 Forekomsten av diskriminering i Norge ............................................................... 138 Diskriminering og helse .......................................................................................... 140 Diskriminering, stress og allostatisk belastning ................................................ 143 Diskriminering og sosial allostatisk belastning .................................................. 146 Kapittel 7 Sosial kontroll .......................................................................................................... 151 Uformell sosial kontroll ........................................................................................... 152 Internalisering av den sosiale kontrollen ............................................................. 152 Overdreven eller negativ sosial kontroll .............................................................. 154 Normbrudd ............................................................................................................... 156 Brudd på gruppens normer .................................................................................... 157 Sosial kontroll og helse ........................................................................................... 159 Kontrollbalanse som forklaringsmodell ............................................................... 162 Underskudd på kontroll og sårbarhet .................................................................. 163 Hvordan kontrollen utøves ..................................................................................... 165 DEL III Kapittel 8 Retten til helse og helsetjenester ....................................................................... 173 Rett til helsetjenester for asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente ....... 175 Rett til helsetjenester for personer uten fast opphold ...................................... 176 Spesielle regler for barn og gravide ...................................................................... 177

9

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 9

04/02/2021 14:35

innhold

Praktisering av forskriften ...................................................................................... 178 Betaling for helsehjelpen ........................................................................................ 179 Rett til medvirkning og informasjon ..................................................................... 180 Kapittel 9 Tilgang til helse- og omsorgstjenester ............................................................. 183 Likeverdige helsetjenester ...................................................................................... 184 Tilgang til helse- og omsorgstjenester ................................................................ 184 Behov og behovsprøving ........................................................................................ 185 Hva er innvandrerpasientens behov? .................................................................. 185 Terskler og barrierer for optimal bruk av tjenestene ......................................... 187 Forhold ved tjenestene .................................................................................... 187 Krav om bruk av tolk ........................................................................................ 188 Kjønnssegregerte tilbud ......................................................................................... 190 Den enkelte helse- og omsorgsarbeider ............................................................. 191 Forhold ved aktuelle eller potensielle brukere .................................................... 192 Problemets karakter ......................................................................................... 193 Hvor finnes hjelpen? ........................................................................................ 194 Hva må jeg si for å utløse hjelp? .................................................................... 195 Helsekompetanse .................................................................................................... 196 Funksjonell helsekompetanse ........................................................................ 196 Interaktiv helsekompetanse ........................................................................... 197 Kritisk helsekompetanse ................................................................................. 197 En kunnskapsgenererende prosess ...................................................................... 200 Kapittel 10 Samtalesituasjonen ............................................................................................... 205 Brukermedvirkning .................................................................................................. 206 Medvirkning ved medisinske beslutninger ......................................................... 207 Den ideelle samtalesituasjonen ............................................................................ 208 Kliniske konsultasjoner sett i lys av den ideelle samtalesituasjonen ............. 209 Manglende forståelse for hva saken dreier seg om ................................... 209 Mangelfulle eller utelatte opplysninger ....................................................... 210 Helsearbeideres påvirkning på samtalesituasjonen .................................. 211 En uuttalt enighet? ........................................................................................... 213 Empowerment .................................................................................................. 215 Noen etiske betraktninger ...................................................................................... 217 Hans Jonas – ansvar for ansvaret .................................................................. 217 Axel Honneth – anerkjennelsen av den andre ............................................ 219

10

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 10

04/02/2021 14:35

innhold

Emmanuel Levinas – den Andres ansikt ....................................................... 220 Kapittel 11 Profesjonelle samtaler på tvers av kulturelle skillelinjer .............................. 223 Kulturbegrepet ......................................................................................................... 224 Kulturkompetansebegrepet ................................................................................... 224 Kultursensitivitet ..................................................................................................... 225 Kulturell ydmykhet .................................................................................................. 226 Fordommer ............................................................................................................... 228 Forklaringsmodeller for sykdom ........................................................................... 229 Kierkegaards formaninger ...................................................................................... 231 En «ikke-vitende posisjon» .................................................................................... 233 Spørsmål som arbeidsform .................................................................................... 233 Felles forståelse av situasjon, problem og løsning ............................................ 234 Modeller for strukturerte samtaler med pasienter med annen kulturbakgrunn ..................................................................................................... 236 LEARN-modellen .............................................................................................. 236 BATHE-modellen .............................................................................................. 237 ETHNIC(S)-modellen ...................................................................................... 238 Formidling av «dårlige nyheter» ........................................................................... 241 «Teach-back»-metoder ........................................................................................... 242 Helse- og omsorgsarbeiderens respons .............................................................. 243 Kapittel 12 Helse- og omsorgs­arbeideres ansvar og noen gode eksempler .................. 247 Om begrepet ansvar ................................................................................................ 248 Eksempler på helse- og omsorgsarbeideres lovfestede plikter ....................... 254 Helsepersonelloven ......................................................................................... 254 Bruk av medhjelpere ........................................................................................ 257 Helse- og omsorgstjenesteloven ................................................................... 258 Folkehelseloven ................................................................................................ 260 Ansvar for ansvaret ................................................................................................. 261 Noen gode eksempler ............................................................................................. 262 Vinje kommune ................................................................................................. 262 Rælingen kommune ......................................................................................... 263 Arendal kommune ............................................................................................ 263 Primærmedisinsk verksted ............................................................................. 263 Bydelsmødrene ................................................................................................. 265 Helseforum for kvinner ................................................................................... 265

11

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 11

04/02/2021 14:35

innhold

Helsesenter for papirløse ............................................................................... 266 Verdenshuset Haugenstua ............................................................................. 266 Sagene bydel ..................................................................................................... 267 Hva helse- og omsorgsarbeidere kan lære av slike eksempler ....................... 267 DEL IV Kapittel 13 Den sosiale lidelsen ............................................................................................... 271 Smerteopplevelse og -adferd ................................................................................ 273 Den sosiale smerten ........................................................................................ 275 Likhetstrekk mellom fysisk og sosial smerte .............................................. 276 Faktorer som påvirker smerteopplevelsen .......................................................... 278 Smertefrykt ........................................................................................................ 278 Opplevelsen av smerter påvirkes også av flere andre forhold ................. 279 Forhold hos behandler ..................................................................................... 280 Litt om behandling av PTSD ........................................................................... 286 Innvandrerkvinners spesielle situasjon ................................................................ 291 Helse- og omsorgsarbeiderens rolle i møte med voldsutsatte kvinner ... 293 Hva kan helse- og omsorgsarbeideren så gjøre? ....................................... 294 Å bryte tausheten ............................................................................................ 295 Kapittel 14 Kvinnelig kjønnslemlestelse ................................................................................ 299 Generelt om helseskadelige skikker ..................................................................... 300 Kvinnelig kjønnslemlestelse ................................................................................... 302 Medikalisering av omskjæringstradisjonen ................................................ 305 Sosial tilknytning og traumatisering ............................................................. 306 Religionens betydning ..................................................................................... 307 Sosiale endringer ved migrasjon ........................................................................... 307 Den enkeltes sårbarhet i endringsprosessen .............................................. 308 Behovet for noen å snakke med ..................................................................... 309 Kapittel 15 Tvangsekteskap i et helseperspektiv ................................................................. 313 Helsekonsekvenser .................................................................................................. 314 Kliniske kasuistikker ................................................................................................ 316 Sosial kapital eller strukturell vold? ...................................................................... 318 Helsearbeiderens ansvar ........................................................................................ 320

12

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 12

04/02/2021 14:35

innhold

Kapittel 16 Livsstilsveiledning .................................................................................................. 325 Livsstilsendring ved migrasjon .............................................................................. 326 Det sørasiatiske dilemma ....................................................................................... 327 Varmeintensiv tilberedning av maten .......................................................... 328 Kostveiledning .......................................................................................................... 330 Medisinske virkninger av enkelte grønnsaker, urter og krydder ..................... 333 Løk og hvitløk .................................................................................................... 333 Ingefær og gurkemeie ...................................................................................... 335 Chilipepper ........................................................................................................ 337 Andre eksotiske urter og grønnsaker ........................................................... 337 Synergier og interaksjoner ..................................................................................... 340 Interaksjon mellom mat og legemidler ................................................................ 342 Referanser ................................................................................................................ 347 Stikkord ..................................................................................................................... 389

13

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 13

04/02/2021 14:35

Innledning Denne boken handler om helsemessige konsekvenser av migrasjon og om hvilket ansvar helse- og sosialarbeidere av ulikt slag måtte ha i denne sammenhengen. Selv om migranter i det store og det hele har god helse, er det flere grunner til at man bør vise innvandreres helsetilstand særlig oppmerksomhet. For det første har Norge påtatt seg en rekke forpliktelser som omfatter innvandreres helse. Disse forpliktelsene er nedfelt i ulike internasjonale konvensjoner. For det andre utgjør migrasjon i seg selv en betydelig helserisiko. Mange har opplevd ting som påvirker helsen både før, under og etter reisen. For det tredje er god helse en forutsetning for vellykket integrering, samtidig som den i betydelig grad påvirkes av det stresset som uvilkårlig følger av å skulle tilpasse seg et nytt samfunn.

I dagens Norge finner man innvandrere fra alle verdenshjørner. De har kommet av ulike grunner. Noen har flyktet fra krig eller forfølgelse. Noen har kommet for å stifte familie, eller for å gjenforenes med familiemedlemmer som kom på et tidligere tidspunkt. Noen søker arbeid, mens andre er hentet inn som eksperter. Også levekårene varierer. Blant innvandrerne er forskjellene mellom rike og fattige og mellom dem med mest og dem med minst utdanning minst like store som i vertsbefolkningen. Noen er sterkt etterspurte på grunn av sin kompetanse og gjør stor internasjonal karriere, mens andre havner utenfor arbeidslivet og blir sosialt isolerte. Noen trenger omfattende helsehjelp, mens andre er friske og utviser en nærmest ubegrenset arbeidskapasitet. Innvandrere er således en svært uensartet gruppe. Det eneste de synes å ha til felles, er at de er født i et annet land og nå søker å finne seg til rette i et nytt samfunn.

Selv om man i dag begynner å øyne kontorene av et fagfelt, må man konstatere at det neppe er konsensus om hva dette fagfeltet skal omfatte.

En beskrivelse av innvandreres helse og hvilke faktorer som påvirker denne 15

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 15

04/02/2021 14:35

innledning

vil således kun bli en av mange mulige fremstillinger. Aktuelle temaer og problemstillinger er likevel ikke vilkårlig utvalgt. Det pågår en omfattende forskning som belyser ulike sider ved innvandreres helse, også her i Norge (Eriksen, 2019). Noen temaer er gjengangere i helsesammenheng, slik som posttraumatisk stress (PTSD), infeksjoner og livsstilssykdom. Andre er kommet til de siste årene, slik som arbeidsulykker, negativ sosial kontroll og diskriminering. Det samme gjelder helsearbeideres holdninger og deres ferdigheter i å kommunisere med personer med en annen sosiokulturell bakgrunn enn den de selv har. I møter mellom personer med forskjellig sosiokulturell bakgrunn har stereotypier og fordommer lenge vært i fokus, likeledes ulike problemer som kan oppstå i mangel av et felles språk.

Derimot har betydningen av at innvandreres egne erfaringer og kunnskap anerkjennes og løftes frem inntil nylig fått mindre oppmerksomhet i helsesammenheng. Nå må det sies at selv ikke forskningen kan være helt nøytral og uavhengig når det gjelder hvilke problemstillinger som kommer i søkelyset, men med et økende antall engasjerte forskere som selv har migrasjonserfaring og som har engasjert seg på dette feltet, er det grunn til å tro at de problemstillingene som løftes frem, er både relevante og betydningsfulle og at hjelpere i ulike kategorier derfor bør kjenne til disse.

Denne boken, som så vidt jeg vet er en av de første i sitt slag, introduserer problemstillinger som de fleste helse- og omsorgsarbeidere trolig vil kunne komme til å stå overfor, mens enkelte andre temaer utelates, selv om de er svært viktige for dem som er berørt. Det gjelder for eksempel arvelige sykdommer som sigdcelleanemi og hereditær middelhavsfeber. Slike sykdommer er forholdsvis sjeldne her, og det er derfor mindre sannsynlig at helse- eller omsorgsarbeidere utenfor spesialisthelsetjenesten vil møte dem. Noen temaer berøres svært overflatisk, ettersom det allerede finnes gode veiledere på feltet. Det gjelder for eksempel bruk av tolk, smittsomme sykdommer og helsetjenester til flyktninger og asylsøkere.1 Et spørsmål som reiser seg når det gjelder å beskrive innvandreres helsetilstand, er hvorvidt man skal inkludere alle med innvandrerbakgrunn, eller om man skal konsentrere seg om utvalgte grupper. Her gjør jeg litt av begge

1

En oversikt over aktuelle veiledere finnes i kapittel 12, «Helse- og omsorgsarbeideres ansvar og noen gode eksempler».

16

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 16

04/02/2021 14:35

innledning

deler. Ulike registerstudier inkluderer de aller fleste (Diaz et al., 2015a; Syse et al., 2016). En stor del av beskrivelsen hviler dessuten på Statistisk sentral­ byrås (SSB) levekårsundersøkelser blant innvandrere. Her møter vi et utvalg av nasjonalgrupper som samlet sett utgjør ca. 30 prosent av innvandrerne.

Disse studiene er således ikke representative for alle innvandrere, selv om de er representative for helsetilstanden i de gruppene som undersøkes. Andre studier er begrenset til en bestemt gruppe innvandrere og kan ikke generaliseres til andre grupper. I den grad ulike studier peker i samme retning, kan de alle bidra til å synliggjøre viktige trender og problemstillinger.

Et annet relevant spørsmål er om det er så store forskjeller mellom arbeidsinnvandrere, flyktninger og familiegjenforente at disse gruppene bør presenteres hver for seg. Ifølge registerstudier er det visse forskjeller, men mange av de viktige trendene er likevel felles. Ettersom hensikten med boken ikke er å gi en beskrivelse av sykdomsforekomsten hos ulike grupper innvandrere, men snarere trekke noen tråder og belyse visse trender, bl.a. å gi et bilde av hva som med tiden kan skje med innvandreres helse i mottaker­landet, skiller jeg derfor ikke skarpt mellom flyktninger og arbeidsinnvandrere.

Noen viktige grupperinger faller utenom denne boken. Det gjelder barn under 16 år, for eksempel enslige mindreårige flyktninger, norskfødte barn med innvandrerforeldre, gravide innvandrerkvinner samt personer som går under betegnelsen «udokumenterte innvandrere» og som ikke har gyldig oppholdstillatelse. Det meste av det som presenteres, vil gjelde også for disse gruppene, men her kommer noen viktige problemstillinger i tillegg.

Norskfødte barn av innvandrerforeldre vil for eksempel kunne ha spesielle problemer i forhold til tilhørighet. Selv om de fleste nok føler større tilhørighet til Norge enn til foreldrenes hjemland (Pettersen, 2018), er det fortsatt grunn til å reise spørsmål som: Blir de fullt og helt godtatt som norske, og opplever de det slik også selv? Mange i denne gruppen opplever diskriminering på grunn av sin innvandrerbakgrunn, på arbeidsplassen, ved ansettelser og i utdanning (Egge-Hoveid, 2018), men berøres de av og takler de slike påkjenninger på samme måte som sine foreldre? De som er spesielt interesserte i de nevnte gruppene, henvises til spesiallitteratur på feltet. Heller ikke asylsøkeres helse og helsen til nyankomne innvandrere diskuteres spesielt, selv om det finnes indikasjoner på at stresset som følge av migrasjonen varierer sterkt de første årene (Demes & Geeraert, 2015).

17

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 17

04/02/2021 14:35

innledning

Ut fra dette er det ikke usannsynlig at en annen ville ha skrevet en bok som er ganske forskjellig fra denne. Det gjelder ikke bare utvelgelsen av tema, men også hvordan de ulike temaene blir presentert og vektlagt. For eksempel vil et fenomen som diskriminering fortone seg nokså forskjellig om man først og fremst leter etter objektive kriterier for at forskjells­behandling har funnet sted, eller om man er mest opptatt av hva folk selv oppfatter som diskriminerende og hvordan en slik hendelse virker inn på deres mentale og fysiske helse. Og en forkjemper for absolutt ytringsfrihet ville på sin side trolig understreke helt andre ting. Selv om det utvilsomt er viktig å se både denne og andre saker fra ulike sider, har jeg her anlagt et helseperspektiv og for å gjøre det litt enklere utelatt eller kun antydet større diskusjoner.

Tilnærming og problemfokus Innvandrere generelt har ikke dårlig helse. De alle fleste er friske og arbeidsføre.

De takler stresset ved migrasjonen godt og bidrar sterkt til velstandsutviklingen i samfunnet. Likevel har denne boken et tydelig problemfokus. Grunnen er at de som arbeider i helse- og omsorgstjenestene i det vesentlige vil møte dem som opplever et helseproblem; når det skjer noe med kroppen som er vanskelig å forstå, eller som vedkommende ikke selv har ressurser til å håndtere. Dessuten er det min erfaring over mange år – dels i forbindelse med undervisning av studenter i ulike helsefag, dels i etterutdanningen av helsearbeidere, og dels som veileder for leger under videreutdanning til spesialist i allmennmedisin – at mange helsearbeidere opplever en form for maktesløshet i møte med personer som snakker et annet språk, som har en annen sosiokulturell bakgrunn eller som presenterer problemer som i første omgang kanskje kan se ut til å være faget uvedkommende. Denne boken er derfor et forsøk på å videreformidle hva jeg selv og andre har hatt nytte av i arbeid med innvandrere, og ikke minst hva som har bidratt til relasjonsbygging og opplevelse av mestring.

Mange av de problemstillingene som reises, vil kunne ramme de fleste av oss. Således er de verken karakteristiske eller unike for innvandrere, og slett ikke for den enkelte nasjonalgruppen. Det er likevel klart at mange innvandrere befinner seg i situasjoner hvor de er spesielt utsatt for visse påkjenninger. Når jeg da eksempelvis trekker frem enkelte grupperinger, er det ikke for å gi en karakteristikk av nettopp den eller de gruppene, men for 18

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 18

04/02/2021 14:35

innledning

å kaste lys over problemkomplekser som kan være relevante også for andre som befinner seg i en lignende situasjon. Andre forhold som spiller inn når det gjelder bruk av eksempler, er at noen grupper har vært mer studert enn andre, hvilket gir et større tilfang av materiale. Dessuten har jeg selv i mitt tidligere virke vært mer i kontakt med enkelte nasjonalgrupper, og har således mer inngående kjennskap til disse. Fremstillingen er, så langt det har vært mulig, underbygd av forskning. Likevel er det uunngåelig at den til en viss grad er farget mine egne erfaringer. Det gjelder både hvordan jeg leser forskningen og selve den tekstlige fremstillingen.

Forfatterens egen bakgrunn Siden helse er et subjektivt anliggende, og ikke mindre subjektivt om man er innvandrer, er det god grunn til å stille spørsmål ved at en hvit, aldrende mann som selv er vokst opp under trygge kår i en liten bygd på Vestlandet hvor innvandring knapt var et tema, skal skrive en lærebok om innvandreres helse og møtet med den norske helsetjenesten. Sagt på en annen måte: Ville en person som selv hadde innvandrerbakgrunn ha bedre forutsetninger for å forstå hva slike saker i bunn og grunn handler om? Vedkommende ville kanskje ut fra sin egen erfaring ha en annen oppfatning om hva som er de viktigste problemområdene og kanskje legge større vekt på enkelte forhold som jeg, ikke minst av hensyn til omfanget av boken, tar noe lettvint på. På den andre siden har også innvandrere kjønn, ulik sosial bakgrunn and ulike interesser. De er opptatt av ulike ting og forteller ulike historier. Så langt har det dessuten vært et fåtall med innvandrerbakgrunn som har hatt mulighet til både å skaffe seg oversikt over dette komplekse kunnskapsfeltet og over tid fordype seg i de tilbakevendende problem­stillingene. Dette er nå i ferd med å endres, og det er å håpe at det etter hvert vil komme flere bøker skrevet av innvandrere selv som kan utdype eller korrigere innholdet i denne boken.

Selv om min egen bakgrunn og oppvekst på ingen måte må under­kjennes, er det likevel viktigere for meg som forfatter hvilke erfaringer jeg har hatt med ulike former for helsearbeid blant innvandrere. I helsesammenheng har jeg møtt og samarbeidet med ulike innvandrergrupper over flere tiår, fra 1980årene til i dag, først som allmennlege i en praksis som i økende grad ble besøkt av innvandrere fra mange ulike land, siden som prosjektleder og etter hvert 19

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 19

04/02/2021 14:35

innledning

leder for Primærmedisinsk verksted (PMV) i Bydel Gamle Oslo, et tiltak som i sin tid ble opprettet for å utvikle metoder for helsefremmende arbeid som innvandrerne i bydelen selv fant meningsfulle og som de ville investere energi i. Her samarbeidet jeg i første rekke med innvandrere fra Pakistan, Somalia og enkelte arabisktalende land, og gjorde skjellsettende erfaringer med hvilke problemer de var opptatt av; hva det for dem betød å være innvandrer i Norge.

Særlig var innvandrerkvinnene opptatt av dette. De var i lange perioder mine ivrigste medarbeidere. Det har derfor, som jeg har vært inne på, vært nærliggende å hente eksempler fra disse gruppene – slett ikke fordi de var spesielt syke eller problematiske å forholde seg til, men fordi de utviste så stort pågangsmot og vilje til å ta tak i de problemene de stod overfor.

I løpet av de årene jeg var tilknyttet Primærmedisinsk verksted fikk jeg også muligheten til å utvikle et nytt syn på helsetjenestene. I min legepraksis hadde jeg først og fremst betraktet innvandrere med et klinisk blikk, som utenforstående jeg kun forholdt meg til under konsultasjonen. Men når jeg utenfor konsultasjonsrommet inngikk et forpliktende samarbeid om helsefremmende tiltak, måtte jeg fremfor alt prøve å se situasjonen fra deres side. Gradvis ble jeg kjent med hvilke problemer de møtte, og hvilke bekymringer de hadde når de skulle oppsøke ulike hjelpeinstanser. Etter hvert utviklet jeg også et syn på tjenesteapparatet fra utsiden. Det har vært viktig for å kunne betrakte møtet mellom innvandrerpasienter og brukere på den ene siden og helse- og omsorgsarbeidere på den andre som observatør – som en interessent, men likevel med et visst nøytralt utgangspunkt.

Disse erfaringene gjorde at jeg i 2003 ble invitert til å være med på opprettelsen av NAKMI, Nasjonal kompetanseenhet for migrasjonshelse. Her fikk jeg anledning til å fordype meg i litteraturen på feltet i langt større grad, og jeg fikk dessuten delta i flere internasjonale prosjekter hvor jeg møtte både engasjerte aktivister og fremtredende forskere. Alle disse forholdene har utvilsomt bidratt til den tilnærmingen jeg i dag har til dette fagfeltet.

Teoretisk tilnærming I boken anlegges et biopsykososialt perspektiv på helse og sykdom (Engel, 1979). Til forskjell fra en reduksjonistisk tilnærming, hvor det legges til grunn at sykdom best kan studeres og forstås som et rent biologisk feno20

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 20

04/02/2021 14:35

innledning

men, innebærer den biopsykososiale modellen en anerkjennelse av at sykdom, lidelse eller funksjonsnedsettelse må sees i relasjon til et vidt spekter av lag og strukturer, fra det genetiske og molekylære til personens adferd og videre til personens fysiske og sosiokulturelle omgivelser. Selv om genetiske forhold kan disponere for en viss sykdom, kan man altså ikke ignorere alle de sosiale og adferdsmessige forholdene som påvirker sykdommen.

I et biopsykososialt perspektiv er det ikke snakk om lineære årsak– virkning-sammenhenger, men om komplekse, sirkulære mekanismer som det i mange tilfeller kan være vanskelig å få øye på, men som også, om man blir oppmerksom på dem, kan gi flere muligheter for vesentlige endringer.

For mange handler det om hvordan man er i stand til å forholde seg til eller mestrer situasjonen. For eksempel vil man i et samfunn med rikelig tilgang på kaloririk mat se at mange utvikler fedme. Fedme disponerer for diabetes og leddlidelser, og begge disse tilstandene kan lett føre til fysisk inaktivitet. Dette kan forsterkes om de fysiske omgivelsene ikke ligger til rette for kroppslig utfoldelse, eller om det i ens sosiale miljø er lite forståelse for eller aksept for slik aktivitet. Fysisk inaktivitet er forbundet med høyt blodtrykk og virker uheldig inn på fettstoffskiftet. Følgelig øker risikoen for hjerneslag og hjerteinfarkt, med de sosiale ringvirkninger det har. Slike ringvirkninger kan i sin tur føre til tiltak for å redusere risikoen, men de sosiale ringvirkningene kan også i noen tilfeller øke den.

En biopsykososial modell for sykdom og lidelse er relevant for alle, men vil kunne være av spesielt stor betydning for innvandrere som allerede befinner seg i en sårbar livssituasjon. Selv om en slik måte å forstå sykdom og lidelse på ikke er utbredt overalt i verden, vil et slikt vidtfavnende perspektiv – som også innebærer en forståelse av at pasientens eller brukerens subjektive erfaring er vesentlig for å kunne diagnostisere og behandle sykdom på en adekvat måte – være et godt utgangspunkt for at helse- og omsorgsarbeidere i samtalen etter hvert kan nærme seg pasientens eller brukerens egen, subjektive erfaring av å være syk (Borrell-Carrió et al., 2004; Gatchel et al., 2007). Som allmennpraktiserende lege har jeg vært vant til å se etter ulike påvirkningsfaktorer og sammenhenger, men også etter hvordan ulike personer forholder seg til og mestrer de påkjenningene de utsettes for, enten disse er knyttet til makt, ulikhet, motsetninger eller fattigdom.

21

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 21

04/02/2021 14:35

innledning

Når et biopsykososialt perspektiv legges til grunn, må også det kunnskapsgrunnlaget som boken bygger på, utvides. Jeg har derfor i forberedelsene til denne boken forsøkt å lese bredt, gjøre et skjønnsomt utvalg, lete etter forbindelseslinjer og mønstre og så i teksten knytte stoffet sammen.

I arbeidet har jeg således latt meg inspirere av både medisinsk antropologi, sosiologi, samfunnspsykologi og kriminologi, og i den grad det har vært hensiktsmessig for å belyse sammenhenger, har jeg tatt inn teorier og begreper fra flere av disse fagene. Jeg er klar over at mye av det aktuelle stoffet berører omfattende temaer og knytter an til store diskusjoner som har versert innen fagene over mange tiår, og det sier seg selv at jeg med min legeutdanning verken har oversikt over eller spesiell innsikt i alle disse fagfeltene. For den innvidde vil min fremstilling derfor kunne virke både summarisk og overflatisk, ettersom jeg kun har tatt med det som synes å ha et forklaringspotensial for de problemstillingene som reises.

Oppbygging av boken Boken er inndelt i fire deler som hver tar for seg ulike sider ved innvandrernes helse.

Første del handler om de mer generelle aspektene ved innvandring.

Kapittel 1 tar for seg noen generelle problemstillinger ved migrasjon over landegrenser og introduserer noen benevnelser og begreper som det er viktig at helse- og omsorgsarbeidere kjenner til. I kapittel 2 tar jeg for meg innvandring til Norge i et historisk perspektiv. Her presenterer jeg et utvalg av innvandrergrupper som kom til landet på et tidlig tidspunkt.

Her omtales også fremmedfrykt og fordommer og hvilke konsekvenser slike holdninger og tenkesett kan ha og har hatt for disse gruppene, spesielt for dem som i dag har status som nasjonale minoriteter. I kapittel 3 følger en presentasjon av den nye innvandringen som tok til i 1960-årene og har fortsatt frem til i dag. Først gir jeg en kort omtale av de største gruppene av arbeids­innvandrere fra Asia og Afrika. Deretter følger en summarisk oversikt over de største flyktninggruppene, fra chilenere og vietnamesere som kom hit tidlig i 1970-årene, til syriske flyktninger som ankom etter 2015.

I kapittel 4 skisserer jeg noen av de utfordringene immigranter regelmessig møter i mottakerlandet. Hovedvekten er her lagt på hvilke proble22

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 22

04/02/2021 14:35

Kapittel 5

Innvandreres helsetilstand og sykdomsbyrde En persons helsetilstand avhenger av en rekke faktorer, som genetisk disposisjon, alder, kjønn, livsstil og levekår, arbeidsvilkår og en rekke andre sosiale, samfunnsmessige og miljømessige påvirkninger. Termen sosiale helsedeterminanter refererer til forhold ved en persons oppvekst-, leve- og arbeidsvilkår som har betydning for helsen. Disse er igjen et resultat av politiske, sosiale og økonomiske omstendigheter. For en person som migrerer fra et land til et annet får dette en spesiell betydning, for dels er det slike faktorer som ligger til grunn for migrasjonen, dels kan migrasjon forsterke deres negative effekt på helsen. Et par eksempler: I likhet med befolkningen for øvrig, påvirkes migranters helse av sosioøkonomisk ulikhet. Dessuten kan migranter både før, under og etter migrasjonen bli utsatt for hendelser som medfører risiko for deres fysiske og mentale helse og velvære. Men migranters helse er også i stor grad avhengig av at der finnes tilgjengelige, gode og adekvate tjenester i mottakerlandet, og ikke minst vedkommendes rett til å bruke disse tjenestene. I lys av dette er det mange som betrakter migrasjon som en helsedeterminant i seg selv – på toppen av alle de andre sosiale helsedeterminantene (Abubakar et al., 2018; Davies et al., 2010).

I utgangspunktet er migranters helse stort sett friskere enn befolkningen for øvrig, både i senderlandet og i mottakerlandet, selv om helsetilstanden nok kan variere mellom ulike innvandrergrupper, for eksempel mellom arbeidsinnvandrere og overføringsflyktninger. Men i løpet av tiden de oppholder seg i mottakerlandet, forringes helsen betydelig, og de ender opp som sykere. Psykiske lidelser, spesielt hos de eldre innvand­rerne, belastningslidelser og livsstilsrelatert sykdom utgjør en stor del av sykdomsbyrden.

I dette kapittelet belyses innvandrernes helseutfordringer nærmere.

Enkelte sosiale forhold av stor betydning for helsen trekkes også inn her.

101

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 101

04/02/2021 14:35

kapittel 5

Botid og helse Helt siden den norske psykiateren Ørnulv Ødegaard i 1932 publiserte sin banebrytende artikkel om psykisk helse blant norske innvandrere i ­Minnesota (USA), har innvandreres helse vært et omdiskutert tema. Ut fra den forholdsvis store forekomsten av schizofreni som Ødegård fant blant de norske innvandrerne, og, videre, slått av den dårlige sosiale tilpasningen disse syntes å ha hatt også i sitt hjemland, utviklet han sin «seleksjonshypotese» som i korthet går ut på at de med anlegg for psykisk sykdom også har størst tilbøyelighet til å emigrere (Ødegaard, 1932). Sagt på en annen måte: Syke immigranter ville ha blitt syke selv om de var blitt værende hjemme. Ødegårds seleksjonshypotese er i dag forkastet, dels fordi en viss (genetisk) disposisjon i seg selv ikke er nok til å forklare psykoseutvikling, dels fordi flere karakteristiske trekk og symptomer som kjennetegner schizofreniens forstadier er lite forenlig med de ressurser og anstrengelser som migrasjonen krever (Cantor-Graae & Selten, 2005). Tvert imot har flere nyere studier vist at migranter flest har svært god helse. I en registerstudie av personer som hadde migrert mellom USA, Storbritannia, Canada og Australia fant man at de som migrerte faktisk var friskere enn befolkningen generelt, både i sender- og mottakerlandet (Kennedy et al., 2015). En annen studie, hvor man sammenlignet selvrapportert helse i 19 ulike grupper av arbeidsinnvandrere til USA med helsen i deres respektive hjemland, viste at arbeidsinnvandrerne generelt sett har bedre helse enn befolkningen der de kommer fra (Ro et al., 2016). Og en spansk undersøkelse, som var basert på data fra elektroniske legejournaler og helseforsikringsdatabaser, viste at innvandrere generelt sett har bedre helse og lavere dødsrisiko enn innfødte spanjoler (Gimeno-Feliu et al., 2015). I Norge har man gjort lignende funn. I en studie som omfattet 451 000 dødsfall i perioden 1990–2012 fant man at justert for alder og en rekke andre relevante tilslørende faktorer hadde innvandrere nærmere 20 prosent lavere dødsrisiko enn den man fant i befolkningen generelt (Syse et al., 2016). Syse og medarbeidere fant at dødsrisikoen varierte noe alt etter hvor innvandreren kom fra og med grunn for migrasjonen, men ingen slike grupperinger hadde høyere dødsrisiko enn befolkningen som helhet. Det mest fremtredende funnet var hvordan dødsrisikoen økte med oppholdets lengde. Nyankomne (botid < 1 år) hadde svært liten dødsrisiko. For dem som 102

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 102

04/02/2021 14:35

innvandreres helsetilstand og sykdomsbyrde

hadde bodd i Norge i 25–29 år, var dødsrisikoen lik vertsbefolkningens, og for dem som hadde bodd i Norge i over 30 år, var den høyere.

En annen norsk studie, basert på data fra HELFO og folkeregisteret, viste at forekomsten av multimorbiditet (dvs. to eller flere samtidige diagnoser) var betydelig lavere blant innvandrere enn i resten av befolkningen. Lavest var den for dem fra Øst-Europa, hvor en fant mindre enn 40 prosent så mange med flere diagnoser som i befolkningen generelt, noe høyere for dem fra Asia, Afrika og Latin-Amerika (mindre enn 60 prosent) og enda noe høyere for dem fra Vest-Europa og Nord-Amerika (bortimot 70 prosent) (Diaz et al., 2015a). Østeuropeiske flyktninger (Bosnia-Hercegovina og Kosovo) hadde høyest forekomst av multimorbiditet, mens østeuropeiske arbeidsinnvandrere (Polen) hadde lavest. Men for alle de undersøkte gruppene var forekomsten av multimorbiditet fordoblet etter fem år i Norge (Diaz et al., 2015b).

Nyankomne innvandrere viser altså en betydelig «healthy-migrant-effekt», som blant annet kommer til uttrykk i form av lavere dødsrisiko og færre diagnoser. Men så, etter noen år i Norge, inntrer det man kanskje kan kalle en «exhausted-migrant-effekt» (Bollini & Siem, 1995). De ender opp som sykere.

Sagt på en annen måte, «seleksjonshypotesen» har fått nytt liv, men nå med motsatt fortegn: De som migrerer har i gjennomsnitt et større helsepotensial enn folk flest, men denne tendensen ser man først og fremst blant nyankomne.

Jo lenger migranten oppholder seg i vertslandet, desto dårligere blir helsen.

Alder og helse At helsen forringes med økende alder, er et velkjent fenomen. Det gjelder alle. Men denne aldersbetingede svekkelsen er påtakelig større blant innvandrerne enn i befolkningen generelt. Og den setter inn tidligere. Dette kommer tydelig frem i materialet fra Statistisk sentralbyrås levekårs­undersøkelse fra 2016, hvor nærmere 4500 innvandrere i alderen 16 til 74 år med minst to års botid i Norge og fra 12 ulike land i Europa, Asia og Afrika ble intervjuet.

I denne undersøkelsen ble det blant annet spurt om hvordan innvandrerne selv vurderte sin helse. Selvvurdert helse har vist seg å være et godt mål for helsetilstanden og er nært knyttet til dødsrisiko (Au & Johnston, 2014; Burstrøm & Fredlund, 2001; DeSalvo et al., 2005; Dowd & Zajakova, 2010; Idler & Benyamini, 1997; Schnittker & Bacak, 2014). I denne undersøkelsen 103

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 103

04/02/2021 14:35

kapittel 5

fant man blant de yngste innvandrerne (16–24 år) betydelig flere som vurderte sin helse som svært god enn i tilsvarende aldersgruppe i befolkningen generelt (47 prosent mot 38 prosent). I den eldste gruppen derimot (55–74 år) vurderte kun 46 prosent av innvandrerne sin helse som god eller svært god, mot 73 prosent i befolkningen. Samtidig økte andelen som angav å ha dårlig eller svært dårlig helse sterkt, og i den eldste gruppen var andelen med dårlig helse tre ganger så stor som i befolkningen generelt (27 versus 9).

Egenvurdert helse, etter alder 50 Hele befolkningen 40 30 20 10 0 16–24 år

25–39 år

40–54 år

55–74 år

50 Innvandrere 40 30 20 10 0 16–24 år

25–39 år Svært god

40–54 år

55–74 år

Dårlig eller svært dårlig

Figur 5.1 Utvikling av helsetilstanden etter alder, hele befolkningen og innvandrere. Hentet fra SSBs levekårsundersøkelse 2016, Vrålstad og Wiggen, 2017

104

200118 GRMAT Innvandreres helse og helsetjenestens ansvar 210101.indd 104

04/02/2021 14:35