แบบสอบถาม ขอมูลพื้นฐานระดับหมูบาน (กชช. 2ค) ป 2560 หมูบาน/ชุมชน.............................................................................หมูที่........................... ซอย...................................ถนน.........................................ตำบล.................................... อำเภอ.....................................................จังหวัด............................................................. เขตการปกครอง สวนทองถิ่น
องคการบริหารสวนตำบล เทศบาลตำบล เทศบาลเมือง เทศบาลนคร เมืองพัทยา กรุงเทพมหานคร องคการบริหารสวนตำบลและเทศบาล
ดำเนินการจัดเก็บเสร็จ เมื่อวันที่.............เดือน..................................พ.ศ. 2560 บันทึกขอมูลเสร็จ เมื่อวันที่.............เดือน..................................พ.ศ. 2560 โดย คณะทำงานบริหารการจัดเก็บขอมูลฯ ระดับตำบล
ประสานการจัดเก็บขอมูลโดย
กรมการพัฒนาชุมชน กระทรวงมหาดไทย และ องคกรปกครองสวนทองถิ่น ภายใต คณะกรรมการอำนวยการงานพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชน