neurologie
Léčba pacientů po ischemickém iktu — je indikace podávání vinpocetinu? Prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Souhrn: Cévní mozková příhoda představuje na celém světě jednu z nejčastějších příčin morbidity a mortality, ale také dlouhodobé invalidity. Podle platných doporučení EuropeanStrokeOrganisation není v současné době žádné doporučení léčby pacientů s ischemickým iktem neuroprotektivy. Vinpocetin je látka s komplexním působením, zlepšující metabolismus a prokrvení mozku i reologické vlastnosti krve. V řadě studií byl prokázán jeho pozitivní efekt, a to především u pacientů s chronickým cerebrovaskulárním postižením. Jeho pozitivní neuroprotektivní a nootropní účinky známé ze studií s malým počtem pacientů i z běžné klinické praxe je třeba ověřit ve velkých, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, dlouhodobých studiích. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, iktus, ischémie, léčba, vinpocetin
Úvod Cévní mozková příhoda (CMP, iktus) představuje na celém světě jednu z nejčastějších příčin morbidity a mortality, ale také dlouhodobé invalidity. Ve většině vyspělých zemí včetně České republiky jsou CMP již po mnoho let třetí nejčastější příčinou mortality (1). V České republice umírá na iktus ročně asi 5000 mužů a 7000 žen a incidence CMP je zde až dvojnásobná ve srovnání se zeměmi západní Evropy (2). Péče o pacienty s ischemickým iktem se řídí platnými doporučeními EuropeanStrokeOrganisation z roku 2008. V těchto doporučeních se mimo jiné uvádí: „V současné době není žádné doporučení léčby pacientů s ischemickým iktem neuroprotektivy“ (3). Do uvedené skupiny neuroprotektiv patří i vinpocetin, který je přesto široce používán k léčbě cerebrovaskulárních onemocnění v řadě zemí, jako například v Japonsku, Maďarsku, Německu, Polsku a Rusku (4). Také na našem pracovišti máme pozitivní zkušenosti s jeho podáváním pacientům v subakutní fázi ischemického iktu, ale také u pacientů s intermitentní cévní mozkovou insuficiencí po ischemickém iktu prodělaném v minulosti, a to po dobu 10 dnů v intravenózní infúzi v dávce 20 mg denně, přičemž po této sérii infúzí pacienti medikují vinpocetin dlouhodobě perorálně v dávce 3 x 10 mg denně.
Charakteristika vinpocetinu Vinpocetin je látka s komplexním působením, zlepšující metabolismus
162
a prokrvení mozku i reologické vlastnosti krve. Vinpocetin zvyšuje spotřebu glukózy a kyslíku mozkovou tkání, zlepšuje toleranci hypoxie mozkovými buňkami. Po intravenózní aplikaci pod 0,1–1,0 mg/kg zvyšuje průtok v a. carotis interna a a. vertebralis snížením rezistence. Zvýšení perfúze je výraznější v oblastech po vazokonstrikci – čím vyšší byl tedy původní cévní tonus, tím výraznější je zvýšení průtoku. Zvyšuje se i venózní průtok v centrálním nervovém systému. Periferní cirkulaci ovlivňuje podstatně méně. Vinpocetin přesunuje metabolismus glukózy na energeticky v ýhodnější aerobní pochody a zvyšuje koncentrace adenosintrifosfátu (ATP) v mozku. Zvyšuje i koncentrace cyklického adenosinmonofosfátu a cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) inhibicí fosfodiesteráz v různých tkáních. Inhibuje kalmodulin-dependentní cGMP-fosfodiesterázu, což by mohlo být odpovědné za jeho selektivní účinek. Významně zabraňuje zvýšení koncentrace laktátu v séru a zvyšuje koncentraci ATP, což signalizuje zlepšení aerobního metabolismu glukózy v mozku. Vinpocetin zvyšuje cerebrální metabolismus noradrenalinu a serotoninu, stimuluje ascendentní noradrenergní systém a zlepšuje kognitivní funkce. Selektivně inhibuje uvolňování noradrenalinu ze sympatických nervových zakončení, což ukazuje na zábranu vazokonstrikce, nikoli na aktivní vazodilataci. Vinpocetin inhibuje příjem adenosinu erytrocyty, takže prodlužuje účinek adenosinu, jakožto regulátoru krevního průtoku. Zvyšuje
transport kyslíku do mozkové tkáně. Vinpocetin selektivně a intenzivně zvyšuje krevní průtok mozkem i cerebrální frakci srdečního výdeje, snižuje cerebrální vaskulární rezistenci bez ovlivnění systémové cirkulace. Mírně se může zvýšit periferní rezistence. Nižší dávky neovlivní tepovou frekvenci, vyšší dávky mohou vyvolat přechodnou tachykardii. Vinpocetin zřetelně zlepšuje mozkovou mikrocirkulaci, inhibuje agregaci trombocytů, snižuje patologicky zvýšenou viskozitu krve, zvyšuje deformabilitu erytrocytů. Jeho účinek na srdce přitom není biologicky významný a neovlivňuje také perfúzi ledvin a produkci moči. Nevyvolává „stealeffect“, naopak zlepšuje prokrvení postižené oblasti, zatímco cirkulace jiných oblastí zůstává nezměněna (tzv. „inverzní stealeffect“). Dále zvyšuje vazodilataci vyvolanou hypoxií. Jeho bezpečnost byla prokázána v předklinických studiích i v běžné klinické praxi (5).
Studie s vinpocetinem u ischemického iktu V experimentálních studiích se zvířaty bylo prokázáno, že vinpocetin oddaluje nástup ischemických křečí a prodlužuje přežití zvířat s experimentální cerebrální ischémií (5). Následně byla u pacientů s ischemickým postižením mozku provedena řada klinických studií k ověření mechanismů neuroprotektivního účinku vinpocetinu. V pilotní randomizované studii s 30 pacienty s akutním ischemickým ik-