pneumologie
Kašel MUDr. Helena Schneiderová Pediatrická klinika FN Brno Souhrn: O kašli již byly napsány stovky publikací i monografií, ale stále zůstává jedním z nejčastějších stesků pacientů, navštěvujících ordinace praktického lékaře i specialisty. Často v nás vyvolává rozpaky jak diagnostické, tak i terapeutické. Nejvíce pacientů s kašlem přichází v období akutních respiračních onemocnění sezónně. Jako u každého symptomu, je i zde důležitá pečlivá anamnéza a diferenciální diagnostika. Od té se dále odvíjí kauzální a symptomatická terapie. Klíčová slova: kašel, typ kašle, antitussika a expectorancia
Kašel je jedním z primárních obranných reflexů a podílí se na očistě dýchacích cest od nečistot z vdechovaného vzduchu na povrchu sliznic spolu s mukociliárním klírens. Spouštěcí místa pro kašlací reflex jsou i tam, kde bychom je nepředpokládali, např. v zevním zvukovodu, faryngu, perikardu nebo bránici (viz obrázek). Kašel může být suchý (bez expektorace) nebo vlhký (s expektorací, většina dětí v prvních letech života však hleny polyká), trvalý nebo záchvatovitý. Záchvatovitý kašel může být vázán i na určitou denní dobu, činnost nebo např. na příjem stravy (tracheo-ezofa-
Obrázek č. 1
geální píštěl). Podle intenzity může být kašel silný, až vysilující, nebo se jedná jen o pokašlávání bez expektorace a alterace celkového stavu. Okolnosti vzniku záchvatu kašle mohou rovněž přispět k diagnóze (např. podezření na aspiraci cizího tělesa). Charakteristický kašel se vyskytuje v průběhu laryngitidy – tzv. štěkavý kašel. Dráždiv ý neproduktivní kašel je často spojen s překrvením sliznice dýchacího ústrojí, otokem, bývá bez nadměrné sekrece hlenu, je pro něj typické snížení prahu dráždivosti subepiteliálně uložených receptorů kašle. Dráždivý kašel zhoršuje kvalitu života, omezuje aktivity, vede ke snížení celkové kondice i poruchám spánku. Kašel může být podceňován a může být příznakem jiného chronického onemocnění.
Nejčastější příčiny kašle Onemocnění dýchacích cest Akutní Vůbec nejčastější příčinou kašle jsou záněty horních dýchacích cest, jako nachlazení (common cold), různé typy rinitid a sinusitid, laryngitid. Akutní onemocnění dolních dýchacích cest má většinou typické symptomy, podle nichž lze odlišit tracheobronchitidu, bronchiolitidu, pneumonii nebo absces. Zde většinou předchází teplota, únava, schvácenost, bolest na hrudníku a počáteční dráždivý kašel. Pozdější produkce sputa bývá spíše séromukózní u viróz, purulentní u bakteriálních infekcí. Typický je šokový stav, někdy spojený s hemoptýzou. Dušnost bývá významná u bronchiolitid, epiglotitidy a těžké pneumonie.
Chronické Výskyt jednotlivých forem chronického kašle může být velmi variabilní, až 95 % všech případů tvoří astma bronchiale, postnasal drip syndrom, postinfekční kašel, chronická bronchitida a bronchiektázie. Většina příčin se vyskytuje ve všech věkových skupinách, u dětí je častější postnasal drip syndrom a postinfekční kašel, u dospělých chronická bronchitida a bronchiektázie. Postnasal drip syndrom – retronasální sekrece čili zadní rýma Drážděna je pravděpodobně aferentní větev kašlacího reflexu v horních dýchacích cestách hlenem stékajícím z nosu nebo vedlejších nosních dutin do hypofaryngu. Tento druh kašle vyvolává řada jednotek, např. sezónní alergická rinitida, chronická nealergická rýma, vasomotorická rýma, postinfekční rýma, rýma v těhotenství, chronická sinusitida. Lze prokázat ztluštění a zduření sliznice nosu, orofaryngu nebo vedlejších dutin a sekreci z nosu nebo hlen na zadní stěně nosohltanu. Nemocní udávají pocit ucpaného nosu, škrabání v krku, chrapot, anamnesticky pak akutní zánět horních dýchacích cest. Kašel jako ekvivalent astma bronchiale (cough variant astma) AB má velmi typické klinické příznaky spojené s reverzibilní obstrukcí dolních dýchacích cest. Jako jedna z forem se vyskytuje dráždivý perzistující kašel. Diagnostika se opírá o spirometrii s průkazem bronchiální hyperreaktivity.
209