neurologie
Demence: stále více vaskulární 1
Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc., 1 MUDr. Tomáš Peisker, 2 MUDr. Jiří Keller, 1 Doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. 1 Neurologická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2 Radiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Během 20. století se opakovaně přesunul badatelský akcent v chápání etiologické podstaty demencí; od role klíčových faktorů vaskulárních k degenerativním a zpět. Nejdříve makroskopický Pickův (1851–1924) popis atrofie z r. 1894 předcházel o jednu dekádu histologický popis Alzheimerův (1864–1915) z r. 1906; následně obě tyto klasifikace demence se rovnocenně těšily uznání až do 60. let minulého století. S rozvojem neuroradiologie mozkového parenchymu v 70. a 80. letech nastalo pronikavé vzkříšení morbus Binswanger (1852–1929), vzpomínající autorova dávného popisu vaskulárních změn v bílé hmotě a podkoří. Klasifikace Binswangerovská byla v podstatě synonymem subkortikální arteriosklerotické encefalopatie. Klíčová slova: etiologická podstata demencí, mozková haemodynamika, ischemická postižení mozku, léčba
Současně nové mikroskopické poznatky ze studia amyloidních plak a neurofibrilárních klubíček byly v 80. a 90. letech posledního století tak vzrušující, že morbus Alzheimer zastínil veškeré ostatní chápaní etiologických faktorů a Alzheimerovo jméno se stalo nejen symbolem degenerativních histologických nálezů, ale po celém světě vstoupilo do většiny domácností jako synonymum demencí. Téma generovalo po více než 3 dekády denně kolem 100 článků ve vědecké a množství i v populární literatuře. Pouze menší
okruh specialistů rozvíjel dále tématiku Pickovy demence v komplexu s frontotemporální deteriorací, s primární progresivní apraxií a některými dalšími dementologickými detaily. Pozoruhodné je, jak jednotlivé klasifikační preference byly poplatné stávajícímu stavu vyšetřovacích metod. Rozbřesk, který vyplynul z každého nového technického objevu, nasměroval celkové porozumění k určitým etiologickým faktorům. A tak je tomu i dnes, kdy se kyvadlo centrálního důrazu v chápání demencí opět vrací k faktorům cévním.
Obrázek č. 1 V průběhu života klesá bazální klidová systolická rychlost (PSV) v a. cerebri media. V grafu ji reprezentuje střední úsečka, prokládající naměřené klidové hodnoty (fialové čtverečky, bas) u 56 osob ve věku 20–85 let. Podobně klesá i kapacita zrychlení této systolické rychlosti při zadržení dechu na 30 sec – horní úsečka, reprezentující naměřené hodnoty (žluté trojúhelníčky, bh); rovněž klesá intenzita zpomalení systolické rychlosti při hypokapnii v důsledku hyperventilace – spodní úsečka (azurové křížky, hyper). Na horizontální ose je věk vyšetřovaných zdravých osob, na vertikální ose je systolická rychlost (PSV) v a. cerebri media v klidu, po zadržení dechu a po hyperventilaci po dobu 1,5 min. 200 180 rychlost (PSV)
160 140
bas
120
bh
100
hyper
80
Lineární (bh)
60
Lineární (bas)
40
Lineární (hyper)
20 0 0
20
40
60 vČk
208
80
100
Děje se tak za strhujícího přílivu nových dat a představ z dílen pozitronové emisní tomografie (PET), perfuzních CT i MR a hlavně z center moderních MRI metod: MR vážení difuzí, MR měření frakční anizotropie (FA), MR difuzní traktografie (DTI), sledování dynamiky leukoaraiózy sekvencemi FLAIR a jejich kombinace s průtokovými měřeními. V poslední době je aktuální i sledování permeability hematoencefalické bariéry v postkontrastních měřeních. Všechny tyto zobrazovací metody pěstují specializovaná pracoviště v těsné kombinaci s metodami psychometrickými, aby bylo možno identifikovat korelace v časovém vývoji. Finálně se pak dbá na co možná nejdůkladnější verifikace pitevní, které korunují pochopení všech patogenních mechanismů. Příliv poznatků z oblasti zobrazovací i z oblasti patologicko-anatomické charakterizoval také nedávný 7. Mezinárodní kongres Vaskulární demence v Rize (20.–23. říjen 2011). Dvě práce z naší kliniky tam referovaly o našich zkušenostech z regulace krevního mozkového průtoku v základní pCO2 normotenzi, v hyperkapnii a v hypokapnii. V kontextu s bohatými pozorováními světové literatury lze o úskalích mozkové perfuzní regulace ve stáří říci asi následující. Mozková haemodynamika je jedním ze základních faktorů metabolické prosperity mozkové tkáně. Většinou ji chápeme jako přizpůsobivost mozkového řečiště ke změnám systémového tlaku a ke změnám parciálního tlaku O2 a CO2 . Ultrasonografická měření rychlostí v a. carotis communis, inter-