MUDr. Jaroslav Šimon Fibrilace síní, co přináší čas a zkušenosti

Fibrilace síní, co přináší čas a zkušenosti

MUDr. Jaroslav Šimon Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice na Homolce, Praha

Souhrn: Fibrilace síní je nejčastější srdeční arytmie. Její výskyt v populaci se zvyšuje s věkem. Léčba je farmakologická a nefarmakologická, důležitá je prevence jejího vzniku, především zdravý životní styl.

Klíčová slova: fibrilace síní, antiarytmika, antikoagulace, ablace fibrilace síní

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější srdeční arytmií, jejíž výskyt stoupá v populaci s věkem. Jejím substrátem je kroužení elektrických vzruchů v obou srdečních síních po měnících se okruzích. Dochází ke ztrátě koordinovaného stahování síní. Následkem je ztráta čerpací schopnosti síní s městnáním krve. Poté zpravidla dochází k rychlé nepravidelné srdeční akci.

Klasifikace FS

1) První dokumentovaná ataka FS 2) Paroxysmální FS – končící do 7 dnů 3) Perzistující FS – přichází v záchvatech trvajících déle než 7 dní či je třeba k jejich ukončení farmakologická nebo nefarmakologická léčba 4) Permanentní FS – trvale přítomna

Diagnostika FS

EKG, Holter, telemonitorace (REVEAL), smart watch

Rizikové faktory FS

Věk, srdeční onemocnění – chlopenní vady, srdeční selhání, hypertenze, poruchy funkce štítné žlázy, cukrovka, metabolický syndrom, chronické onemocnění ledvin, plicní onemocnění, spánková apnoe, virové infekce, nadměrný abusus alkoholu, kouření, stres, familiární výskyt.

Komplikace FS

Ischemická CMP, trombembolie (TEN), srdeční selhání při rychlé fibrilaci síní. Prevence trombembolie (TEN): antikoagulace (warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, endoxaban). Dabigatran je přímý inhibitor trombinu, rivaroxaban a apixaban jsou inhibitory faktoru Xa. Specifické antidotum má dabigatran – Idarucizubam v intravenozní formě, Andexanet Alfa antidotum inhibitorů faktoru Xa (universální antidotum pro inhibitory faktoru Xa).

Stratifikace rizika pro TEN u FS: CHA2 DS2-Vasc skóre

Podle doporučení by při CHA2 DS2-Vasc skóre nad 1 bz měli mít všichni pacienti s FS antikoagulační terapii. Pouze u mužů i žen mladších 65 let bez přítomnosti rizikových faktorů se může uvažovat o podání kyseliny acetylsalicylové.

Rizikové faktory TEN Skóre

Srdeční selhání/dysfunkce levé komory srdeční 1 Hypertenze 1 Věk 75 let a více 2

Diabetes mellitus 1

Anamnéza CMP/TIA/TEN 2

Cévní onemocnění (anam. infarktu myokardu, As periferních tepen/AS plát v aortě) 1

Věk 65–74 let 1 Ženské pohlaví 1

Riziko krvácení po nasazení antikoagulace: HAS-Bled skóre

Při nasazení antikoagulační terapie u FS je třeba zvážit riziko krvácivých komplikací. Riziko krvácení se určuje podle tzv. HAS-Bled skóre. Název je vytvořen z počátečních písmen rizikových faktorů. Maximální počet bodů je devět, kdy za vysoké riziko krvácení jsou považovány tři a více bodů.

U těchto pacientů není kontraindikována antikoagulační terapie, ale je třeba opatrnosti. Častější kontroly INR a redukce dávek při užití nových antikoagulancií.

Rizikové faktory krvácení Skóre

Hypertenze 1 Porucha ledvinných/jaterních funkcí 1 nebo 2 Cévní mozková příhoda 1 Krvácení 1 Kolísavá hodnota INR 1 Věk 65 a více 1 Léky a alkohol 1 nebo 2

Léčba FS

1) Farmakologická

Zejména propanorm, amiodaron, flecainid, ibutilid, beta blokátory+propanorm k udržení sinusového rytmu. Při trvalé FS tzv. rate kontrol pomocí digoxinu, isoptinu, beta blokátorů.

Farmakologická verze: propanorm nebo amiodaron intravenózně, pill in the pocket pomocí propanormu 450 mg či 600 mg, flecainid 200–300 mg.

2) Nefarmakologická

Elektrická kardioverze, katetrizační ablace, nyní v popředí léčba „pulsním polem“ (PFA), ablace AV junkce s implantací kardiostimulátoru či biventrikulárního kardiostimulátoru.

Chirurgická léčba: operace MAZE, videothorakoskopické operace FS.

Které pacienty indikovat k nefarmako-

logické léčbě? Především symptomatické pacienty, u kterých není účinná léčba farmakologická.

U pacientů, u kterých je diagnostikována některá forma FS (paroxysmální či perzistující), ať symptomatická či asymptomatická forma, je v první řadě nutná podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření, dále 12ti svodové ekg, laboratorní vyšetření k vyloučení thyreopatie nebo hypokalemie, echokardiografie k vyloučení významné chlopenní vady, dysfunkce levé komory srdeční a k posouzení velikosti levé síně. Dále je nutné stanovení rizika TEN. U pacientů s paroxysmální formou FS je lékem volby beta blokátor v kombinaci s propafenonem. Podrobnou anamnézou lze diagnostikovat tzv. sick sinus syndrom, který bývá indikován k trvalé kardiostimulaci (pacient líčí rychlý nepravidelný puls, který střídá pocit „zastavení srdce“ provázený pocitem na omdlení či tmou před očima /black outs/).

Pacientům s perzistující FS je třeba vysvětlit a nabídnout možnost elektrické kardioverze po nasazení antikoagulační léčby na 3–4 týdny. V akutních stavech je nutné provést jícnové echo (TEE) před elektrickou kardioverzí (EK) k vyloučení trombů v levé síni srdeční. EK je možné provést bez antikoagulace či TEE pokud FS trvá méně než 48 hodin.

Pacientovi je vhodné nabídnout další možnosti řešení FS pomocí tzv. ablačních metod. Hovoříme o izolaci plicních žil nebo tzv. nefarmakologické léčbě pomocí katetrů zavedených přes femorální žílu a tepnu do pravé a levé síně pomocí transeptálního vstupu.

Pacientovi je nutné vysvětlit podrobně celý proces výkonu. Řada pacientů se mylně domnívá, že výkon je krátký, 100% úspěšný, bez komplikací a bez nutnosti pokračování ve farmakologické léčbě. Televizní a novinové zprávy z různých pracovišť je utvrzují v těchto názorech. Je nutné pacientovi seriózně vysvětlit, že doba trvání může být několik hodin, není zaručena 100% úspěšnost výkonu, výkon je často nutné opakovat a jsou možné různé komplikace. Dále je i jistá čekací doba na výkon v rozmezí několika měsíců. Pokud to pacient vše chápe a akceptuje, je ideálním kandidátem k nefarmakologické léčbě.

Prevence FS

Zdravý životní styl – redukce váhy, nekuřáctví, omezení alkoholu, dále důsledná léčba hypertenze a to i po provedené katetrizační ablaci.

Závěr

Fibrilace síní je nejčastější, stále obtížně léčitelná a závažná srdeční arytmie stran možných TEN komplikací.

Léčba FS je jak farmakologická pomocí antiarytmik (propafenon, amio daron) a antikoagulační léčby u pacientů s rizikem TEN, tak nefarmakologická – jako velmi slibná se jeví nefarmakologická léčba pomocí tzv. pulsního pole (PFA).

Literatura

1. Wattigney, WA., Mensah, GA., Croft, JB.Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States,1985 through 1999: implications for primary preventiv. Circulation, 2003,108, p. 711–716 2. Braunwald´s Heart Disease E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine By Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby 3. Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patiens with atrial fibrillation J. Am Coll Cardiol.2020 June 30, 75 (25): 3122–3135 Osmančík P., Herman D, Neužil P, et all 4. Pulsed Field Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation: 1 year outcomes of Impulse, Percat, anf Percat II Vivek Y Reddy, Srinivas R Dukkipatti, Petr Neužil JACC Clin.Electrophysiol. 2021 May, 7 (5) 614–627 5. Ablation of Atrial Fibrillation with Pulsed Electric Fields: An-ultra Rapid,Tissue-Selective Modality For Cardiac Ablation Jacc Clin electrophysiol. 2018 Aug, 4 (8): 987–995