ophtalmologie nika nastavitelných stehů (upravuje se postavení očí ještě bezprostředně po operaci) nebo aplikace botulotoxinu do okohybných svalů u obrny hlavových nervů. Tyto metody se v dětském věku příliš nepoužívají. Velmi oblíbenou metodou v zahraničí je technika „hang– back“ retropozice, kdy okohybný sval zavěšujeme na šicí materiál k původnímu úponu (obr. č. 8, 9). Tato metoda má malé riziko komplikací (perforace stěny oka při operaci), je rychlá a výhodná při reoperacích nebo komplikovaných operacích. Obecně se nejčastěji operují horizontální okohybné svaly, často se operují i obě oči najednou. Asi u 15 % dětí se musí operace časem doplnit. Chirurgický zákrok je možné provést klasicky pod kontrolou zraku operatéra nebo s lupovými brýlemi či pod mikroskopem. U dětí se operuje vždy v celkové anestezii, výkon trvá průměrně 20 minut a doba hospitalizace přibližně 2 dny. Stehy jsou vstřebatelné a pooperační omezení života dětí je velmi krátké. Výsledky chirurgické léčby strabismu jsou velmi dobré. Několik otázek: Kdy se šilhání objevilo? Šilhání může být patrné brzy po narození (do šesti měsíců věku), pak mluvíme o vrozeném nebo infantilním strabismu (obr. č. 10). Zde je přítomna nejčastěji esotropie charakterizovaná velkou úchylkou a malou refrakční vadou. Získané šilhání (nejčastější) vzniká kolem druhého až třetího roku věku. Akutní šilhání se objeví náhle např. po prodělaném infektu, horečce apod. Sekundárním šilháním označujeme úchylku oka spojenou s anatomickou vadou oka (katarakta, apod.). Jako konsekutivní označujeme šilhání, které se za nějaký čas objeví po operaci v opačném směru, než byl před zákrokem (např. původní esotropie se po operaci po třech letech změní na exotropii). Jak se šilhání projevuje? Občasné zašilhávání bývá patrné u malých dětí, resp. u novorozenců, a to až v 70 %. Je známkou ještě ne zcela dokonalé koordinace centrálních nervových struktur s periferními oblastmi a většinou se spontánně upraví. Asi u 4-7 % dětí se pak vyvine typický manifestní
Obrázek č. 9 Konečná fáze operace hang-back retropozice
Obrázek č. 10 Infantilní šilhání (esotropie)
strabismus neboli konstantní šilhání ( je stejné při pohledu do dálky i do blízka, stejné ráno i večer). Jiným druhem je intermitentní šilhání, které je patrné pouze při pohledu do blízka nebo pouze při pohledu do dálky. Které oko šilhá? Šilhání může být jednostranné a je tedy rizikovější pro vznik tupozrakosti. Alternující, střídavé formy, jsou z hlediska rizika vývoje tupozrakosti méně nebezpečné. Kdy doporučit dítě k vyšetření oftalmologovi? První, kdo si všimne poruchy postavení očí, jsou většinou rodiče. Je třeba nepodceňovat jejich názor. Druhou linii představuje dětský lékař vyšetřující dítě v rámci preventivních prohlídek (ve třech a pěti letech). Definitivní diagnózu a další postup posoudí oftalmolog. Každé dítě se zjevným šilháním projevujícím se více než polovinu bdělého stavu by mělo být odborně vyšetřeno. Dále je nutné konzultovat šilhání
spojené s nystagmem, s kongenitální ptózou, šilhání patrné brzy po narození (vrozené nebo infantilní šilhání) a nález u dítěte, které se výrazně brání zakrytí jednoho oka. Jak bylo výše řečeno, největším rizikem je vznik tupozrakosti, která pokud se včas neléčí, vždy zanechá nějaký funkční handicap. Za druhé je třeba vyloučit event. vážnou anatomickou vadu oka, např. kataraktu, sklivcovou nebo sítnicovou anomálii nebo stále se vyskytující retinoblastom (nádor sítnice). Vyšetřit by se měly také případy spojené s náklonem hlavy, otočením obličeje nebo šilhání u různých syndromů. Je optimální, pokud problematiku strabismu řeší erudovaný dětský oftalmolog. Oční nálezy, které vyžadují pozornost a) zašedlé, méně průhledné rohovky (připomínající zamlžené sklo v brýlích) b) bělavý reflex od pozadí oka (viditelné například na digitální fotografii) c) nereagující zornička oka nebo asymetrie zorniček d) asymetrie očních štěrbin ( jedna je například výrazně užší) e) hnisavá sekrece z očí nebo výrazné slzení f ) příliš velké oči
Závěr Hlavním diagnosticko-léčebným úkolem u šilhání je jeho správná detekce a včasná léčba přidružené tupozrakosti. Nedílnou součástí tohoto postupu je korekce dioptrické vady. Kombinace konzervativního a následujícího chirurgického postupu by měla být ukončena v předškolním věku. Optimálním výsledkem celého procesu je dosažení normálního rozvoje centrální zrakové ostrosti, dosažení dobrého prostorového vidění a vyřešení kosmetické problematiky. Za obrazovou a grafickou dokumentaci děkuji MUDr. J. Malcovi Podpořeno CZ.2.16./3.1.00/24022. MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autora
27