Diario de
de Migraña
Episodio de migraña
Medicación
Marca con una “X” los días que M: Migraña O: Otro tipo de dolor has tomado medicación.
ED Escala de dolor 0: Sin dolor 10: El dolor más intenso
Hora de inicio M: mañana T: tarde N: noche
Diario de
Alivio después de la Medicación SÍ - NO
CATEGORÍA
ED
HORA DE INICIO
MEDICACIÓN
ALIVIO
DÍA
CATEGORÍA
ED
HORA DE INICIO
MEDICACIÓN
ALIVIO
DÍA
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29
30
30
30
31
31
31
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS
TIEMPO TIEMPO
DOSIS DOSIS
MEDICAMENTOS
TIEMPO
DOSIS
CATEGORÍA
MEDICAMENTOS
ED
HORA DE INICIO
MEDICACIÓN
ES/0298/2013
DÍA
3er MES
2er MES
ALIVIO
Fecha preparación: julio 2013
1er MES
proporcionado por
© 2013 Allergan, S.A. www.allergan.es ® marks owned by Allergan, INC.
1. Durante todos los días de cada mes que padezcas un ataque de migraña, pon “M” en la celda de “Categoría”. 2. Si padeces otro tipo de dolor de cabeza, pon “O” en la celda “Categoría”. 3. Para dejar reflejado la intensidad del dolor que padeces en todos tus dolores de cabeza utiliza una escala que va del 0-10; siendo 0= sin dolor y 10= el dolor más intenso. 4. En caso de que hayas tomado medicación para tratar el dolor de cabeza, marca “X” en la celda que corresponde, anota de la medicación que sueles tomar en el espacio que se te facilita más abajo. TIEMPO
DOSIS
de Migrañas y Cefaleas Duración del dolor de cabeza (marca con una “x” la que corresponda) Día
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Duración del dolor de cabeza (marca con una “x” la que corresponda) Día
1
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MES
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Duración del dolor de cabeza (marca con una “x” la que corresponda) Día
Menos de 4 horas
Menos de 4 horas
Menos de 4 horas
Entre 4 y 12 horas
Entre 4 y 12 horas
Entre 4 y 12 horas
Entre 13 y 24 horas
Entre 13 y 24 horas
Entre 13 y 24 horas
Desencadenantes (marca con una “x” la que corresponda) Día
1
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Desencadenantes (marca con una “x” la que corresponda) Día
1
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Día
Café
Café
Comida
Comida
Comida
Alcohol
Alcohol
Alcohol
Cambios hormonales
Cambios hormonales
Cambios hormonales
Otros
Otros
Otros
Día
1
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Aura
Síntomas asociados (marca con una “x” la que corresponda) Día
1
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Aura
2
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4
5
6
7
8
MES
Notas adicionales 1er mes
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Desencadenantes (marca con una “x” la que corresponda)
Café
Síntomas asociados (marca con una “x” la que corresponda)
1
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er
1
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9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Notas adicionales 2ºmes mes 2º
Síntomas asociados (marca con una “x” la que corresponda) Día
1
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9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Aura
Vómitos
Vómitos
Vómitos
Sensibilidad a la luz
Sensibilidad a la luz
Sensibilidad a la luz
Sensibilidad al sonido
Sensibilidad al sonido
Sensibilidad al sonido
Incapacidad para trabajar o torpeza
Incapacidad para trabajar o torpeza
Incapacidad para trabajar o torpeza
Mareo
Mareo
Mareo
Notas adicionales
Otro
Otro
Otro
2º 3ermes mes
Efectos sobre las actividades cotidianas (marca con una “x” la que corresponda) Día
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Efectos sobre las actividades cotidianas (marca con una “x” la que corresponda) Día
1
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9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Efectos sobre las actividades cotidianas (marca con una “x” la que corresponda) Día
No puede trabajar
No puede trabajar
No puede trabajar
No se puede concentrar
No se puede concentrar
No se puede concentrar
Cambio de planes
Cambio de planes
Cambio de planes
Cancelar actividad
Cancelar actividad
Cancelar actividad
No puede dormir
No puede dormir
No puede dormir
1
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