Ficha de datos del aspirante otros cursos

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DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL ADMISION A ________ AÑO DE EDUCACIÓN BÁSICA/BACHILLERATO AÑO LECTIVO 2016 – 2017 FOTOGRAFÍAS A COLOR Y ACTUALIZADAS

PADRE

MADRE

ASPIRANTE 1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO Año

Mes

Día

Años

Meses

LUGAR DE NACIMIENTO Ciudad

DIRECCIÓN DOMICILIARIA

Provincia

Barrio o Ciudadela

Calle Principal

Parroquia

Número

Calle Secundaria

TELÉFONOS Convencional

Celular

CORREO ELECTRÓNICO Documento para uso exclusivo del Departamento de Consejería Estudiantil


2. DATOS FAMILIARES MADRE Y/O REPRESENTANTE NOMBRES Y APELLIDOS

Edad

Profesión

Lugar de trabajo

Teléfonos

Lugar de trabajo

Teléfonos

CORREO ELECTRÓNICO

PADRE NOMBRES Y APELLIDOS

Edad

Profesión CORREO ELECTRÓNICO

RELACIÓN DE LOS PROGENITORES (marque con una X)

Solteros

Casados

Separados

Divorciados

Unión

Viudo/a

Otros

libre

En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco del fallecido En caso de estar fuera del país, especificar nombre y parentesco

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2.1 ESTRUCTURA FAMILIAR: ¿Con quién vive el o la aspirante? (en orden de mayor a menor incluido el aspirante)

Nº 1.

NOMBRE Y APELLIDO

EDAD

PARENTESCO

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ¿Existe algún familiar cercano al o la aspirante con discapacidad de cualquier tipo? (marque con una X) NO

SI

PARENTESCO

DISCAPACIDAD

3. DATOS ESCOLARES Institución o instituciones en la o las que estuvo de primero a séptimo año de Educación General Básica No.

NOMBRE INSTITUCIÓN

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¿HA REPETIDO ALGÚN CURSO? (marque con una X) NO

SI

¿CUÁL?

MOTIVO

¿TIENE DIFICULTAL EN ALGUNA DE ESTAS ÁREAS? (marque con una X) Escritura Lectura Cálculo ¿TIENE HERMANOS/AS EN LA INSTITUCIÓN? (en caso de tener, indique el nombre, curso y paralelo) NO

SI

NOMBRE

CURSO Y PARALELO

4. DATOS MÉDICOS ¿Padece alguna enfermedad o existe alguna condición física, psicológica o de aprendizaje que le afecte?

Actualmente, Recibe algún tratamiento?

Declaro que estos datos son verídicos en honor a la verdad.

_______________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE

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