LCW Membership/Membresía Enrolling Dept:
Revised: 03-15-2011
Member ID: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tell us more about yourself. Díganos más sobre usted.
Name/Nombre: 1st/1er___________________________ MI________________ Last/Apellido__________________________ Ethnicity/Etnicidad: Latino - Yes/Sí ( )
Gender/Género: M F
No ( )
Race (Check all that apply)/Raza (Marque los que apliquen): White/Caucasico ( ) Asian/Asiatico ( ) Native American/Indigena ( ) African American/Afro-Americano ( ) Native Hawaiian or Pacific Islander / Hawaiano Nativo o de las Islas del Pacifico ( ) Other (Please Specify)/Otro (Especifique Por Favor) :__________________________________ Birthdate/Fecha de Nacimiento: Month/Mes_______________ Day/Día_______ Year/Año__________ Birth Country/País de Nacimiento: _________________________ I communicate in (Check all that apply)/Me comunico en (Marque los que apliquen): English ( ) If you are employed/Si usted está empleado(a): Place of Employment/Lugar de Trabajo:_________________________
Español ( )
Other/Otro _________________
City of Employment/Ciudad de Trabajo: ___________________
Highest Level of Education/Ultimo nivel de estudios: ________________________________
Where do you live? ¿En dónde vive? Address/Dirección__________________________________________________ Apt_________________ City/Ciudad_____________________________ State/Estado_____________________ Zip Code/Código Postal___________________ Email_________________________________________________ Preferred Telephone #/Número de Teléfono Preferido: ( Do you/Usted:
Own a home/Soy dueño de casa ( )
)
—
s
Rent/Alquilo ( )
Home/Casa ( )
Work/Trabajo ( )
Cell ( )
Other/Otro ( ) :______________________________________
Just in case, give us an emergency contact. Por si acaso, denos un contacto de emergencia. Name/Nombre: 1st/1er___________________________ Last/Apellido_________________________ Phone Numbers/Números de teléfono:
1. (
)
—
2. (
)
Relation/Relación: ______________________ —
s
Network Information. Información de la Red. The LCW mapping project aims to depict the size and strength of our network and disseminate information and ideas throughout. This project will use the requested network information below to make the LCW Network Map. El proyecto de mapa de LCW es dirigido a mostrar el tamaño y fortaleza de nuestra red y diseminar información e ideas en todas partes. Este proyecto usará la información requerida debajo para hacer el mapa de la red. How did you hear about LCW? (If by a person, who & on what street do they live?)/¿Cómo escuchó de LCW? (Si fue de una persona, ¿quién y en que calle vive?) :________________________________________________________________________________________________________________
Where do you currently volunteer, if at all? (List the organization’s full name & city location) / ¿Dónde es voluntario(a) actualmente, si es que? (Escriba el nombre completo de las organizaciones y la ciudad donde está localizada) Complete Name of Organization/Nombre Completo de la Organización 1. 2. 3.
Address of Organization/Dirección de la Organización
Network Information, continued / Continúa en la Información de la Red With whom do you talk to learn about what’s going on in Lawrence? (List up to 5 names) / ¿Con quién habla para saber que pasa en Lawrence? (Escriba hasta 5 personas) Full Name/Nombre Completo de la Persona(s)
Street on Which They Live/Calle en Donde Ellos Viven
1. 2. 3. 4. 5.
Who do you regard as a community leader in Lawrence? (List up to 5 names) / ¿Quiénes son las personas que considera líderes comunitarios en Lawrence? (Escriba hasta 5 personas) Full Name/Nombre Completo de la Persona(s)
Street on Which They Live/Calle en Donde Ellos Viven
1. 2. 3. 4. 5.
Are you a member of a Board of Directors? If so, where? (List the organization’s name & city) / ¿Es usted miembro de una junta directiva? Si es miembro, ¿en dónde? (Escriba el nombre completo de las organizaciones y la ciudad donde está localizada) Complete Name of Organization/Nombre Completo de la Organización
Address of Organization/Dirección de la Organización
1. 2. 3.
Membership Agreement. Acuerdo de Membresía.
By signing here, I understand that I have received and accept the LCW privacy policy, am a member of LCW, and support its mission - to transform the physical, economic, social, and civic landscape of Lawrence through the actions of a growing member Network who are building family and community assets, providing each other with mutual support, and engaging in collective action to advance Network goals.
Al firmar aqui, reconozco que he recibido y aceptado la póliza de privacidad de LCW, soy miembro de LCW, y apoyo la mission - para transformar el ambiente físico, económico, social y cívico de Lawrence a través de las acciones de una creciente red de miembros que están construyendo bienes familiares y comunitarios, apoyándose mutuamente, y actuando colectivamente para promover los objetivos de la red.
_______________________________________________ Signature/Firma Date/Fecha
_________________________________________________ Witness Signature/Testigo Date/Fecha
MC STAFF USE ONLY Amount Paid: ________
Balance Due: _________
Cash
Check (#): _________
Initials: __________
Please circle STATIONS or ZONES Youth Name/Nombre del Jóven: _____________________________________________________________________________________________________ Gender/Genero
Male/Varón
Female/Hembra
STATIONS
ZONES
Age: __________ Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Month/Mes_________Date/Día_________Year/Año__________ School Name/Nombre de Escuela: ______________________________________________________________________ Grade/Curso: __________________ How did you find out about Movement City|LCW / Como escucho Usted escucho de Movement City|LCW?: ________________________________________________________________________________________________________________________________ Friend
Open Mic
Other MC Event
Word of Mouth
MC INTERESTS/AREAS DE INTERES DE MC Dance/Danza Voice/Cantico Fashion Design/Diseño de Modas Mentoring/Mentoría Creative Writing/Escritura Creativa Graphic Design/Diseño Grafico Voice/Cantico Web Design/Diseño páginas de internet Music Production/Produccion de Video Video Production/Produccion de Video Skateboarding
Other: ___________________
PERMISSIONS & SIGNATURES X Youth Signature/Firma de Joven
Date/Fecha
PERMISSION I give permission for my child, ____________to participate in the Movement City Youth Center program. I understand that the program is activity-based and that my child will be invited to participate in community events and activities. I understand that I am responsible for picking my child up from the program unless I give authorization for my child to walk home. I give my permission to be transported to and from community events and activities by the Movement City Youth Center staff and understand that some evens may take place on weekends.
PERMISO Con esto doy permiso para que mi hijo/ hija, , participe en el programa de Movement City Youth Center. Entiendo que el programa esta basado en actividades y que mi hijo/ hija será invitado(a) a participar en eventos de la comunidad. Entiendo que soy responsable de recoger a mi hijo/ hija del programa o si le doy autorización para caminar a la casa al fin del programa. Doy permiso a que mi hijo/ hija se le provea transportación para y desde los eventos por el staff de Movement CityYouth Center y entiendo que algunos eventos especiales se llevaran acabo los fines de semana. 2nd Signature/2da Firma X Parent/ Guardian Signature/Firma de Padre o Madre
Date/Fecha
I do / do not give permission for my child to walk home at the end of the program. Sí / No camine a casa al final del programa.
doy permiso para que mi hijo/ hija
ACKNOWLEDGEMENT AND CONSENT I acknowledge that the Movement City and/or its sponsors may take/use photos and/or videos of me. I consent to such uses and hereby waive all rights of compensation. In consideration of my name, I waive, discharge and release any and all claims, rights and damages against Movement City Programs and/or its sponsors for all claims arising or resulting from me participating, traveling and/or being involved in any and all Movement City activities. In addition, I am fully aware that Movement City and its sponsors are not responsible for any property brought to the programs. If a personal belonging is lost or stolen, it is my sole responsibility.
ENTENDIMIENTO Y CONSENTIMIENTO Yo entiendo y acepto que los programas de Movement City y/o sus auspiciadores puedan tomar y/o usar fotos y/o videos de mi persona. Yo consiento el uso y descargo todo derecho de compensación. En consideración de mi nombre, yo renuncio y relevo de cualquier reclamación, derecho y daños en contra de Movement City y/o sus auspiciadores, de cualquier reclamación como resultado de mi participación en viajes y/o actividades de Movement City. A demás entiendo que Movement City y sus auspiciadores no son responsables por propiedad personal que traiga al programa en caso de perdida o robo. 3rd Signature/3ra Firma X_______________________________________________ Parent/ Guardian Signature/Firma de Padre o Madre
__________________________ Date/Fecha.
PERMISSIONS & SIGNATURES Movement City School Record Permission Form
I, ______________________________________, hereby give permission to Movement City to obtain access to my child’s 2009-2010 school records. Parent Name ___________________________ is a student at ___________________________________________. Student Name
Attending School Name
I understand that this is part of the academic program’s mentoring process, whereby the academic mentor will track my child’s grades and attendance, as well as become familiar with any additional education plans such as IEP’s or 504’s. The information obtained will remain strictly confidential and will be used as a guiding resource and advocacy tool to further help the student academically.
Permiso Para Obtener Records Escolares Yo, ____________________________, le otorgo permiso a la organización Movement City de obtener acceso a los documentos escolares de mi hijo/a Nombre de Padre durante este año escolar obtener acceso a los documentos escolares de mi hijo/a durante este año escolar. Mi hijo/a ____________________________ Nombre de Estudiante es estudiante en la siguiente escuela _________________________________ Yo entiendo que esto es parte del proceso de asistencia escolar proveído Nombre de Escuela por el programa académico de Movement City, por lo cual el mentor o consejero/a académica se mantendrá al tanto de las calificaciones y asistencia escolar de mi hijo/a para poder ayudarle. También el mentor or consejero/a académica se familiarizara con planes educacativos adicionales como el PEI o los 504’s si es perteneciente a mi hijo/a. La información obtenida se mantendrá estrictamente confidencial y será utilizado como un recurso para guiar al estudiante y al mismo tiempo abogar por el estudiante cuando se refiere a algo académico.
REPORTE DE DECLARACION Regulaciones federales requieren que obtengamos la siguiente información para documentar que estamos suministrando asistencia a familias de bajos o moderados ingresos. El participante o guardián debe completar este formulario indicando todas las personas residiendo en su hogar no importa si son familia o no. El cesionario debe retener este formulario para reportes mensuales así como para visitas supervisadas. LA INFORMACION EN ESTE FORMULARIO ES CONFIDENCIAL. Nombre del Participante: ____________________________________________________ Fecha: ______________ Dirección: _______________________________Cuidad, Estado, CódigoPostal: ____________________________ ESTATUS DEL PARTICIPANTE (Marque uno):
FAMILIA
INFORMACION de la CABEZA de FAMILIA
INDIVIDUAL
_________ Femenina Cabeza de Familia (Conteste Si o No)
Marque con un circulo el numero de personas residiendo en su hogar y el nivel de su ingreso (Regulaciones efectivas desde Mayo, 2010) Número de Familia Extremadamente Bajo Ingreso (0% - 30%) Muy Bajo Ingreso (31% - 50%) Ingreso Bajo – Moderado (51% 80%) Sobre Ingreso (81% o más arriba)
1
2
3
4
5
6
7
8
hasta... $17,950
20,500
23,050
25,600
27,650
29,700
31,750
33,800
29,900
34,150
38,400
42,650
46,100
49,500
52,900
56,300
45,100
51,550
58,000
64,400
69,600
74,750
79,900
85,050
45,100+
51,550+
58,000+
64,400+
69,600+
74,750+
79,900+
85,050+
Completar de la mejor manera que describa el participante. CARACTERÍSTICAS DEL PARTICIPANTE Indicar la clase étnica del participante (Marque uno) _________ Hispano o Latino _________ No Hispano o Latino
ANCIANOS Indique él Numeró de Personas:
Indicar la Raza del participante (Debe marcar uno o más) _________ Blanco _________ Indio Americano o Nativo de Alaska _________ Asiático _________ Negro o Africo Americano _________ Nativo de Hawai o otras islas del pacifico _________ Indio Americano o Nativo de Alaska y Blanco _________ Asiático y Blanco _________ Negro o Africo Americano y Blanco _________ Indio Americano o Nativo de Alaska y Negro o Africo Americano _________Personas de multiple razas PARTICIPANTE DESHABILITADO _________ Personas Deshabilitada Permanente
_________ Mayor de 60 anos de edad ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Yo certifico que la previa información es correcta a mi mejor habilidad posible. Participante/Guardian: ___________________________________________________ Fecha: ____________
City of Lawrence, MA FY 2011
FY 2011
FY 2011
SELF-DECLARATION REPORT Federal regulations require that we obtain this information to document that assistance is being provided to low and moderateincome households. The Participant/Guardian should complete this form indicating all persons residing within their household, regardless of whether or not they are related. The Grantee should retain this form for monthly reporting requirements as well as for on-site monitoring visits. INFORMATION PROVIDED ON THIS FORM IS CONFIDENTIAL.
Participant Name: ____________________________________________________ Date: ______________ Address: _______________________________ City, State, Zip Code:______________________________ PARTICIPANT STATUS (Check One):
HOUSEHOLD INFORMATION
FAMILY
INDIVIDUAL
______ Female Head of Household (Answer Yes or No)
Circle the number of family and non-family members living in the household and the household income level. (Guidelines Effective date is May of 2010)
Household Size Extremely Low Income (0% - 30%) Very Low Income (31% - 50%) Low-Moderate Income (51% - 80%) Over Income (81% to and above)
1
2
3
4
5
6
7
8
Up to…. $17,950
20,500
23,050
25,600
27,650
29,700
31,750
33,800
29,900
34,150
38,400
42,650
46,100
49,500
52,900
56,300
45,100
51,550
58,000
64,400
69,600
74,750
79,900
85,050
45,100+
51,550+
58,000+
64,400+
69,600+
74,750+
79,900+
85,050+
Fill in the appropriate box(s) below that best identifies the participant. Indicate Participant’s Ethnicity: (Must check one)
Indicate Participant’s Race (MUST check one or more) _________ White _________ American Indian or Alaska Native _________ Asian _________ Black or African American _________ Native Hawaiian or Other Pacific Islander __________American Indian or Alaska Native and White _________Asian and White _________Black or African American and White _________American Indian or Alaska Native and Black or African American _________Other multiple races
_________ Hispanic or Latino _________ Not Hispanic or Latino
ELDERLY Indicate Number of Persons Below:
DISABLED PARTICIPANTS _________ Permanently Disabled Persons
_________ Over 60 years of age ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ I certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. Participant/Guardian: ___________________________________________________ Date:____________
City of Lawrence, MA FY 2011
FY 2011
FY 2011