Cuidados de Enfermería en Neonatología Módulo VI
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA
INDICE CAPÍTULO I URGENCIAS QUIRURGICAS EN LA VIA DIGESTIVA
Introducción.
Definición.
Etiología.
Cuidados de enfermería en neonatos en la fase pre y post quirúrgica.
CAPÍTULO II VENTILACIÓN MECÁNICA
Objetivos.
Definición.
Indicaciones
Principios fisiológicos de la V.M.
Clasificación de V.M.
Guía para el inicio de V.M.
Complicaciones de V.M..
PAE en V.M.
CAPÍTULO III RETINOPATÍA DEL RECIÉN NACIDO (ROP)
Adecuada oxigenoterapia.
Proceso que aseguran prevención del ROP.
Factores de riesgo para ROP.
Criterios del tamizaje de ROP.
Cuidados de enfermería en ROP.
CAPÍTULO IV BASES ÉTICAS EN NEONATOLOGÍA
Servicios de la enfermera en neonatología.
Clasificación del recién nacido.
Diagnóstico y tratamiento del neonato.
Niveles de atención en neonatología.
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION En el recién nacido uno puede observar diferentes urgencias gastrointestinales, la detección inmediata y adecuada valoración de la enfermera juega un papel vital en el tratamiento de dichas patologías. En este capítulo daremos a conocer las patologías más frecuentes de urgencias quirúrgicas neonatales. También el cuidado básico que debe tener cada neonato para una evolución favorable. La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria, cuya importancia es:
Conservar la ventilación alveolar para cubrir las necesidades metabólicas del enfermo
Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus características elásticas
RETINOPATIA DEL RECIEN NACIDO (ROP) La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad vasoproliferativa que afecta a los recién nacidos prematuros y que se produce en el momento del desarrollo y maduración vascular. La retina es el único tejido que no posee vasos sanguíneos hasta el cuarto mes de gestación, momento en el que aparecen complejos vasculares desde los vasos hialoides en el nervio óptico y crecen hacia la periferia. Estos vasos alcanzarán la periferia nasal después de los ocho meses de gestación. La periferia temporal retiniana no es vascularizada hasta pasado un mes después del parto. Esta retina temporal vascularizada de forma incompleta es muy sensible a las lesiones por exposición prolongada y a determinada concentración de O2, especialmente en niños prematuros.
BASES ETICAS DE LA NEONATOLOGIA La especialidad de neonatología es una rama de la pediatría que se dedica al cuidado del recién nacido sano como al diagnóstico y tratamiento del neonato enfermo. Se relaciona directamente con la obstetricia por su dedicación al cuidado del binomio madre - hijo e incluye un alto contenido de puericultura enlazado a aspectos tecnológicos de alta sofisticación.
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Niveles de atención en Neonatología Atención Inmediata del RN AI RN antes del parto AI RN después del parto Los sectores dentro del servicio del recién nacido son : -UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO (UTI) -UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO (UCI) -UNIDAD DE CUIDADO MINIMO O BASICO Cuidados mínimos RN. Procedimientos.
Lic. Enf. Vanessa Mónica Gonzales Vásquez Especialista en Neonatología
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CAPITULO I URGENCIAS QUIRUGICAS MÁS COMUNES EN NEONATOS
La obstrucción gastrointestinal ANTECEDENTES:
Patología del Embarazo Polihidroamnios
Condiciones asociadas: Trisomia 21 CLASIFICACIÓN DE LA O.I. EN EL RN
Obstrucción ALTA: -
Duodenal
-
Yeyuno
-
Ileon
Obstrucción BAJA: -
Colon
-
Recto- anal
PRESENTACIÓN CLÍNICA Residuo Gástrico aumentado; > 10cc o de tipo bilioso Vómitos Distensión abdominal Ausencia de Meconio
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OBSTRUCCIÓN DUODENAL CONGÉNITA Los mecanismos anatómicos de obstrucción pueden ser: ATRESIA DUODENAL (Páncreas Anular) Etiología: falla en la recanalización de la 2° porción. DIAFRAGMA DUODENAL membrana o tabique de la mucosa. MALROTACION INTESTINAL Obstrucción Duodenal: se observa una gran dilatación del estómago y la primera porción duodenal.
Una radiografía de abdomen simple muestra una imagen de doble burbuja.
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•
Obstrucción DUODENAL: La imagen muestra una distensión gástrica y duodenal más algunas “burbujas” de aire en el yeyuno.
•
Mal rotación Intestinal: consiste en una ausencia de fijación del intestino. El meso intestinal es angosto con tendencia a volvularse. Además aparecen bridas anómalas que van del Ciego a la pared que comprimen el Duodeno y lo obstruyen (Bridas de Ladd).
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Obstrucción Duodenal Congénita Presentación clínica
Antecedentes de Polihidroamnios
Residuo Gástrico aumentado
Leve distensión Abdominal.
Ausencia de Meconio.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Alternativas Quirúrgicas:
-Duodeno-duodenoanastómosis
- Duodeno-yeyunoanastomosis
-Enterotomía con resección d/Diafragma (en caso de Diafragma duodenal)
-Operación De Ladd (en caso de malrotación) Nutrición Parenteral en el post-op.
La perforación del estómago se asocia a grandes cantidades de aire intra abdominal. A veces es necesario aspirar el aire de la cavidad abdominal para eliminar la dificultad respiratoria antes de la definitiva reparation quirurgica. La lesión se asocia a una isquemia localizada del estómago y requiere el cierre simple. ANO IMPERFORADO ATRESIA ANAL Definición: Es un defecto congénito adquirido durante la vida embrionaria entre la sexta y la octava semanas de gestación en el cual hay ausencia u obstrucción del orificio anal. Se presenta en 1 de cada 5.000 bebés. Es más común en varones. Con mucha frecuencia se asocia con defectos en otras partes del tubo digestivo, como atresia de esófago y con malformaciones en otros sistemas como el urinario y el cardiovascular. Aunque el término describe exactamente la apariencia externa del bebé, no alcanza a puntualizar la complejidad de la malformación interna. Una malformación del ano implica que los músculos y los nervios que están asociados con esta parte final del intestino generalmente tienen el mismo grado de malformación. El ano imperforado es más común en varones que mujeres. Desafortunadamente el defecto en varones es más serio ya que en la mayoría de estos el intestino grueso (recto) termina en una fístula (comunicación falsa) interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra prostática, uretra membranosa ó a la vejiga. Las mujeres
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casi siempre tienen una fístula externa al periné, al vestíbulo de los órganos genitales externos ó en ocasiones a la vagina. Causas El ano imperforado puede ocurrir de varias maneras:
El recto puede terminar en una bolsa ciega que no se conecta con el colon.
El recto puede tener aberturas hacia la uretra, la vejiga, la base del pene o el escroto en los niños o la vagina en las niñas.
Puede haber estrechamiento (estenosis) o ausencia del ano.
El problema es infrecuente y es causado por el desarrollo anormal del feto. Muchas formas de ano imperforado ocurren con otras anomalías congénitas Síntomas
Orificio anal muy cerca de la abertura vaginal en las mujeres.
El bebé no elimina la primera deposición al cabo de 24 a 48 horas después del nacimiento.
Ausencia o desplazamiento del orificio anal.
Las deposiciones salen a través de la vagina, la base del pene, el escroto o la uretra.
Área abdominal hinchada.
Pruebas y exámenes Un médico puede diagnosticar esta afección durante un examen físico. Se pueden recomendar estudios imagenológicos.
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Reparación quirúrgica de ano imperforado - Serie
La reparación quirúrgica implica la creación de una abertura para el paso de las heces. Cuando no existe abertura anal en el recién nacido es necesario hacer una cirugía de emergencia. Todas las reparaciones quirúrgicas se realizan mientras el recién nacido se encuentra profundamente dormido y sin sentir dolor (bajo anestesia general). La cirugía en un defecto de ano imperforado de tipo superior implica, por lo general, la creación de una abertura temporal en el intestino grueso (colon) sobre el abdomen, para permitir el paso de las heces (esto se denomina colostomía). Es necesario esperar unos meses para que el bebé crezca antes de realizar una reparación anal más compleja. La reparación anal consiste en una incisión abdominal a través de la cual se libera el colon de sus ligaduras en el abdomen para su recolocación. Por medio de una incisión anal, el saco rectal es empujado hacia abajo, colocándolo en el lugar correcto para que la abertura anal quede completa. Durante esta etapa, se puede cerrar la colostomía o se la puede dejar durante unos meses más y cerrarla en una etapa posterior. La cirugía de un ano imperforado de tipo inferior (la cual incluye con frecuencia una fístula) implica cerrar la fístula, la creación de una abertura anal y la recolocación del saco rectal en la abertura anal. El cirujano debe enfrentar, independientemente del tipo de defecto, la gran dificultad de encontrar, utilizar o crear estructuras nerviosas y musculares adecuadas alrededor del recto y el ano que permitan al niño tener la capacidad de controlar los esfínteres.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Desequilibrio nutricional r/c incapacidad para digerir alimentos. 2. Patrón de alimentación ineficaz r/c anomalía anatómica. 3. Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos. 4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c proceso quirúrgico. OBJETIVOS: 1. Neonato recibirá adecuado aporte nutricional. 2. Neonato permanecerá en NPO. 3. Neonato mantendrá balance hídrico con adecuado aporte de líquidos. 4. Neonato conservara integridad cutánea.
PLANIFICACION Y EJECUCION 1. Valoración inicial del neonato y la urgencia quirúrgica que presenta. 2. Dejar en NPO a neonato. 3. Colocar sonda orogastrica abierta ( nº 8 – 10). 4. Colocación de una via endovenosa con una adecuada hidratación. 5. Vigilar perímetro abdominal. 6. Traslado a U .C.I. Neonatal en forma adecuada 7. Colocación en una Incubadora de temperatura adecuada. 8.
Colocar en posición semisentado.
9. Preparación adecuada para SOP.
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DESPUES DE SOP: 1. Vigilar funciones vitales. 2. Control de peso y glucosa post intervención quirúrgica. 3. Mantener adecuada ventiloterapia. 4. Manejo estricto de balance hídrico. 5. Cuidados de herida quirúrgica (colostomía, apósitos adesivos). 6. Manejo de antibiticoterapia según prescripción médica.
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CAPITULO II
VENTILACION MECANICA OBJETIVOS: La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria.
Conservar la ventilación alveolar para cubrir las necesidades metabólicas del enfermo
Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus características elásticas
Objetivos fisiológicos de la VM: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
Mejorar la oxigenación arterial
Incrementar el volumen pulmonar
Abrir y distender vía aérea y alvéolos
Aumentar la CRF
Reducir el trabajo respiratorio.
Objetivos clínicos de la VM:
Mejorar la Hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el disconfort
Prevenir o quitar atelectasias
Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
Permitir la sedación y el bloqueo n-m
Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torácica
DEFINICIÓN DE VM: Todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La VM no es una terapia, sino una prótesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesión estructural o la alteración funcional por la cual se indicó se reparen o recupere. Ventilación.
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Entrada y salida de aire de los pulmones. Ventilación mecánica. Es el producto de la interacción entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presión. Tiempo. INDICACIÓN DE VM: Cuando la IRA hipoxia o hipercárbica no puede ser tratada con otros medios no-invasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecánicamente al paciente. Apnea Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada Hipercapnia Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O Fatiga músculos respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia o Ventilación:
Disfunción de músculos respiratorios -
Fatiga de músculos respiratorios
-
Alteraciones de la pared torácica
Enfermedad neuromuscular
Disminución del impulso ventilatorio
Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucción
o Oxigenación:
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Hipoxia refractaria
Precisión de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo
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OTRAS INDICACIONES DE VM Para permitir sedación y bloqueo neuromuscular Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico Para reducir la PIC Para prevenir atelectasias. Principios físicos de la VM (ecuación de movimiento) Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol traqueo bronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonar PT = Pelásticas (Vc/C) + Presistencias (F x R) Volúmenes y Capacidades
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UNIDADES VENTILATORIAS
DISTENSIBILIDAD
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ESQUEMA GENERAL DE UN RESPIRADOR
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Clasificación de la VM (por el parámetro que determina el fin de la fase inspiratoria) Ciclada por volumen (VT) Ciclada por presión en la vía aérea Ciclada por tiempo Ciclada por disminución en el flujo inspiratorio
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Modalidades Ventilatorias
PSV
Ventajas: Confort Buena interacción paciente-respirador Disminuye el trabajo respiratorio
Desventajas: No alarma de apnea Tolerancia variable PCV
Ventajas: Limita la presión pico inspiratoria Controla la razón I:E
Desventajas: Hiper o hipoventilación potencial con cambios en la resistencia y/o distensibilidad de los pulmones CPAP
Respirador estandar o especial Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presión o de volumen Nasal mejor que facial ¿?
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No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..
Distensión gástrica o aspiración GUÍA PARA EL INICIO DE VM Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y no alta Ppico) FiO2 inicial de 1. Después SpO2 92-94 %. VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg). Elegir f y vol min en función de situación clínica. Objetivo: pH vs. CO2 PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2. No > 15 cm H2O. Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta). Considerar la analgesia, sedación, relajación, postura. GUÍA PARA EL USO DE PEEP Inicio:
5 cm H2O, incrementos de 3-5
El efecto de reclutamiento -óptimo- puede tardar horas en aparecer
Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2
Efectos adversos:
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Volutrauma
Hipotensión y caída del gasto cardiaco
Aumento de la PaCO2
Peor oxigenación
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MONITORIZACIÓN DE LA VM
1. Presión Inspiratoria 2. Razón tiempos I:E 3. FiO2 4. Ventilación minuto Presión Inspiratoria Efectos adversos: GC y volutrauma Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensión alveolar). Ideal < 35 cm H2O Disminución:
Menos PEEP (oxigenación)
Menos VT (VA e hipercapnia “permisiva”)
Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)
RELACION I: E (ciclo) Normal 1:2. EPOC: 1:3 AC o SIMV: determinado x VT y flujo Si E es corta o I excesivamente larga, atrapamiento (& sobreimposición de ciclos). PEEP oculta Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reducción de VT (hipoventilación). Si E larga: Baja f e hipoventilación.
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FiO2 FiO2 ideal < 50 % (0,5) Toxicidad Microatelectasias Los determinantes primarios de la oxigenación durante VM son la FiO2 y la Presión Media en la vía aérea. Esta está definida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio.
El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presión Media en la Vía aérea Ventilación por minuto
El primer determinante de la eliminación de CO2 (en VM) es la ventilación alveolar x minuto: VE (ALV)= (VT-VD) x f
VD fisiológico = zonas relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto fiológico de un alto VD es la hipercarbia.
Se produce por procesos patológicos pulmonares, de la vía aérea, bajo volumen intravascular o bajo GC SEDACIÓN, ANALGESIA, RELAJACIÓN
Dolor, ansiedad
Ansiolíticos
Sedo-analgesia
Bloqueo neuromuscular
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES 1. LAP/SDRA 2. Enfermedad obstructiva de la vía aérea 3. Enfermedad pulmonar asimétrica 4. ICC e isquemia miocárdica 5. Enfermedad neuromuscular Monitorización de la VM
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Radiografia de tórax postintubación y para evaluar mala evolución. Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares Oximetría (pulsioxímetro) Vigilancia de signos vitales Curvas del respirador Alarmas del respirador y otras alarmas fisiológicas Complicaciones de la VM Barotrauma/Volutrauma Gasto Cardíaco PIC Función renal Función hepática Mala movilización de secreciones Neumonía nosocomial Toxicidad por oxígeno Complicaciones psicológicas Hipotensión asociada con la VM Neumotórax a tensión (uni o bilateral) Presión intratorácica positiva Auto-PEEP IAM e isquemia miocárdica aguda.
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GUÍA PARA EL DESTETE Curación o mejoría evidente Estabilidad hemodinámica No anemia No sepsis ni hipertermia Buen estado nutricional Estabilidad sicológica Equilibrio acido-base y electrolítico.
Criterios respiratorios:
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Fr < 38
Vt > 4ml/kg (>325 ml)
V min <15 l/min
Sat O2 > 90%
Pa O2 > 75 mmHg
Pa CO2 < 50 mmHg
Fi O2 < 60%
P insp máx. < -15 cmH2O
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IMPORTANTE: Para facilitar la sincronía entre el paciente y el respirador disponemos de diferentes modos de VM Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (guía) Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgánicos La FiO2 y la presión media en la vía aérea son los principales determinantes de la oxigenación, mientras que la VA x min afecta al intercambio de CO2
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Logros de la VM
Reposo respiratorio. Dificultar la formación de atelectasias. Estimulación del drenaje linfático intersticial. Controlar la concentración de oxigeno de forma exacta. Modificar la relación ventilación/perfusión.(V/Q). CONCLUSIONES:
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Se indica cuando han fallado otros métodos menos invasivos en el tratamiento de la IRA hipóxica e hipercárbica Su objetivo primario es mantener las funciones de oxigenación y ventilación de los pulmones, reduciendo el trabajo respiratorio y aumentando el confort del paciente. Se deben recordar las especiales características de: SALAM, HTP, ICC, asimetría pulmonar y patología neuromuscular ... La monitorización en VM incluye: alarmas del respirador, valoración y monitorización del paciente, oximetría de pulso, gasometría y Radiografía de tórax PROCESO DE ENFERMERIA EN VENTILACION MECANICA
VALORACION DEL PACIENTE: Evaluación del R.N observar signos de distres respiratoria, apnea, cianosis. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: 1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C ventilación perfusion 2. Alteración del patron respiratorio R/C prematurez 3. Riesgo de laesion (barotrauma) R/C factor mecanico(presiones altas
de V:M) OBJETIVOS:
Mantener adecuado intercambio gaseoso
Preservar la mecánica pulmonar
Disminuir el gasto Metabólico por trabajo respiratorio
PLANIFICACION Y EJECUCION 1. Lavado de manos y uso de guantes estériles para instalar circuitos y humificador. 2. Colocar el pulmón y probar funcionamiento del ventilador 3. Instalar correctamente el circuito del ventilador. 4. Realizar permanentes ajustes de parámetros del ventilador antes de conectar al circuito del T.E.T. 5. Revisar correcto funcionamiento del calefactor. 6. Colocar agua destilada al humificador hasta niveles indicados 7. Colocar temperatura del calefactor entre 36º a 37º Modulo VI
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8. Conectar el circuito del T.E.T.en forma aséptica. 9. Asegurar circuito del ventilador a la incubadora. 10. Ubicar la cabeza del recién nacido en posición de olfateo alineándola con el T.E.T. 11. Auscultar ambos campos pulmonares continuamente 12. Observar expansión del tórax y simetría de ambos campos pulmonares 13. Observar presencia de cianosis y de saturación 14. Controlar y registrar cambio de parámetros del ventilatorios. 15. Control y registro de PA, FC, SO2, color, llenado capilar 16. Programar servo control de incubadora para mantener temperatura cutánea entre 36.5º a 37ºC. 17. Administrar ventilación manual al menor tiempo posible y solo en casos de emergencia 18. Retirar periódicamente el exceso de agua condensada en corrugados y colector de agua 19. Colocar y mantener sonda oro gástrica 20. Cambios de posición y manipulación 21. Cambios de posición y manipulación mínima 22. Limitar procedimientos de rutina 23. Administrar sedante según indicación medica 24. Monitorear estado general del Recién Nacido 25. Observar presencia de cianosis y de saturación 26. Controlar y registrar cambio de parámetros del ventila torios. 27. Colocar y mantener sonda oro gástrica Cambios de posición y manipulación 28. Controlar y registrar cambio de parámetros del ventila torios. 29. Control y registro de PA, FC, SO2, color, llenado capilar 30. Programar servo control de incubadora para mantener temperatura cutánea entre 36.5º a 37ºC. 31. Administrar ventilación manual al menor tiempo posible y solo en casos de emergencia 32. Retirar periódicamente el exceso de agua condensada en corrugados y colector de agua 33. Colocar y mantener sonda oro gástrica
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34. Cambios de posición y manipulación mínima
35. Limitar procedimientos de rutina 36. Administrar sedante según indicación medica 37. Monitorear estado general del Recién Nacido EVALUACION Paciente no acoplado a ventilador no presento complicaciones
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CAPITULO III RETINOPATIA DEL RECIEN NACIDO (ROP) La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad vasoproliferativa que afecta a los recién nacidos prematuros y que se produce en el momento del desarrollo y maduración vascular.
Patogénia de la retinopatía del prematuro La retina es el único tejido que no posee vasos sanguíneos hasta el cuarto mes de gestación, momento en el que aparecen complejos vasculares desde los vasos hialoides en el nervio óptico y crecen hacia la periferia. Estos vasos alcanzarán la periferia nasal después de los ocho meses de gestación. La periferia temporal retiniana no es vascularizada hasta pasado un mes después del parto. Esta retina temporal vascularizada de forma incompleta es muy sensible a las lesiones por exposición prolongada y a determinada concentración de O2, especialmente en niños prematuros. Historia de la retinopatía del prematuro La retinopatía del recién nacido fue descrita por primera vez por TERRY en 1940, se la denominaba fibroplasia retrolental. En los 50 se la comienza a relacionar con el aporte elevado e incontrolado de oxígeno. A partir de la década de los 80 el avance en las técnicas y métodos del cuidado neonatal permitió una mayor
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supervivencia de los recién nacidos prematuros y una caída considerable en la aparición de la retinopatía del prematuro.
OXIGENOTERAPIA ÓPTIMA EN EL PERIODO NEONATAL No se sabe con certeza: El fiO2 ni la HbO2 óptimas durante la reanimación. La HbO2 óptima en el periodo neonatal inmediato, en especial en el RNMBP. Los efectos a largo plazo en morbilidad, mortalidad, crecimiento y desarrollo del uso del O2 en el periodo neonatal. “Enfermedad por radicales de oxígeno en neonatología” Enfermedad pulmonar crónica Retinopatía de la prematuridad Enterocolitis necrotisante Leucomalacia periventricular
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fiO2
Tiempo de
ROP III-IV
exposición
65 – 70 %
4 a 7 sem
7/28
< 40 %
1 – 2 sem
0/37
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Procesos que aseguran la prevención de la ceguera por ROP.
Factores de riesgo no comprobados Transfusiones a repetición. Hipoxemia e hipercapnea. Exposición a la luz. Terapia con indometacina. Esteroides post natales. Deficiencia de vitaminas E y A. Persistencia del conducto arterioso. Sepsis a Cándida. Factores de riesgo comprobados Bajo peso y edad gestacional. Prolongada oxigenoterapia y DBP. Prolongada exposición a elevadas PaO2. Género masculino. Raza blanca. CRITERIOS DE TAMIZAJE DE ROP EN PERU
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AL CUMPLIR 4 SEMANAS DE EDAD DEBERÁ SER EVALUADO POR OFTALMÓLOGO ENTRENADO: TODO NIÑO CON PESO AL NACER< 2000 g QUE HAYA ESTADO HOSPITALIZADO. TODO NIÑO DE 2000 g ó más QUE A CRITERIO DEL NEONATÓLOGO LO AMERITE. COMO ENFERMERAS DE LOS RECIEN NACIDOS DEBEMOS: Reconocer el problema. Reconocer el rol de oxígeno en el desarrollo de la patología. Identificar nuestro rol de prevención. Hacer énfasis en la capacitación mediante la educación. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ROP
Saturación del 100%: ALERTA no es óptimo que un R.N con oxigenoterapia marque esa saturación se debe de ir disminuyendo el FIO2 de 5 en 5 por vez si la saturación espera el límite superior.
Pero se debe evitar el descenso rápido del FIO2 que produzca hipoxia.
Aceptar como PO2 mínima, en donde el recién nacido se mantenga estable (50 – 70 mmHg).
Reconocer que el oxígeno es una droga peligrosa y utilizarlo únicamente cuando lo requiera.
Utilizar siempre la mezcla de gases.
ESTA ES LA FORMA DE DAR OXIGENO SUPLEMENTARIO 1. Usar una mezcla de aire con oxígeno al 100%, esto dará concentraciones entre 21 y 100% 2. Calentar y humidificar la mezcla aire/O2 3. Usar un equipo que prevenga fluctuaciones 4. Medir la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) 5. Medir concentración de O2 en sangre arterial.
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USAR SIEMPRE EL MEZCLADOR DE OXIGENO El flujo de oxígeno, expresado en litros por minuto, NO determina la concentración de oxígeno inspirado. LAS PROPORCIONES DE AIRE Y OXÍGENO EN LA MEZCLA, son las que determinan la fracción inspirada de oxigeno FiO2 Es importante evitar las fluctuaciones en la concentración de oxígeno. OXIGENO POR CASCO OXIGENO POR MASCARA CANULA NASAL La entrega de oxígeno directamente en la incubadora NO es recomendada. Modulo VI
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COMO SE MIDE LA CANTIDAD DE OXÍGENO 1- Aire inspirado por el niño (FiO2)
Equipo: Analizador de oxígeno
ambiental. 2- En la Hb de los GR como HbO2 Equipo: Oxímetro de pulso 3- En plasma como O2 disuelto. PaO
Equipo: Analizador de gases.
FR FC PA T° SO2 (5to signo vital)
Fijar los límites de alarma de monitores y oxgemetros entre 88 – 93%. Brindar ambiente térmico neutro. Control de signos vitales. Control de equilibrio acido base. Cuidado de la piel. Registro de enfermería. CUANDO SE DEBE CAMBIAR LA FiO2 •
Si Pa02 <50 mm Hg ó SaO2 < 88% en forma sostenida-----> FiO2 debe aumentarse inmediatamente.
•
Si PaO2 >80 mm Hg ó SaO2 >94% en forma sostenida -----> FiO2 debe disminuirse gradualmente.
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Si el FiO2 es disminuida rápidamente pueden contraerse las arterias pulmonares. Esto puede reducir seriamente el flujo sanguíneo pulmonar y producir una PaO2 mucho mas baja. Modificaciones de FiO2 sobre la base de la PaO2
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Modificaciones del FiO2 en relación a la HbO2.
CUÁLES SON LOS RIESGOS DE ADMINISTRAR O2? A.- Muy poco Oxígeno en la sangre:
Daño cerebral.
B.- Demasiado Oxígeno en la sangre: Daño ocular, neurológico y otros. Uno de los factores involucrados en la ROP son los valores altos de PaO2 . Un RN con pulmones normales al que se le administra una FiO2 de 28%, puede tener una PaO2 tan alta como 150 mmHg.
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RIESGO DE OXIGENOTERAPIA
EFECTO DE LAS DIFERENTES POLITICAS DE OXIGENACION EN RN DE 23 a 27 sem EG
Tener en cuenta como un cuidado especial e los prematuros: la manipulación mínima, el manejo adecuado de oxigenoterapia, manejo del dolor.
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DILATACION PUPILAR
- Preparación previa según indicación médica - Valorar respuesta a las gotas para dilatación - Brindar envoltura de contención - Control de signos vitales previo y posterior al examen - Tto del dolor con sucrosa al 24% mediante succión no nutritiva y gotas anestésicas tópicas PREPARACIÓN PREVIA AL PROCEDIMIENTO Elementos Necesarios - Servo cuna - Mesa de procedimientos - Monitor de FC (ECG) - Oxímetro de pulso - Fuente de O2 y aire comprimido con mezclador. - Insumos para reanimación cardio-pulmonar Preparación previa al Procedimiento - Paciente mínimo 3 horas de ayuno. - Pupilas dilatadas con colirio mezcla (Tropicamida 1%, Fenilefrina al 10%) 1 gota en cada ojo cada 20 minutos 1 hora previa al tratamiento. - Recordar no abrir forzadamente la hendidura palpebral. - Si el RN ofrece resistencia se coloca 1 gota en el ángulo interno del ojo - Contar con un acceso vascular periférico previo al procedimiento Durante el procedimiento - Cabeza inmóvil con contención corporal y fijación cefálica - Personal: Oftalmólogo, Neonatólogo, Enfermero
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- Ofrecer succión con sucrosa al 24% - Gotas oftálmicas anestésicas con Proparacaina CL H en solución al 0,5% - MONITORIZAR de signos vitales Posterior al procedimiento - Control de signos vitales - Valorar respuesta a analgesia - Reposicionar, contener - Cuidado de la familia
Prevención de Infecciones - Lavado de Manos - Es la Principal - Medida de Control
Prevención de Infecciones Instrucciones para Desinfección de Separadores de Párpados Objetivo - Evitar la transmisión de infecciones en los neonatos sometidos al examen oftalmológico
Cuidados durante la aplicación de laser: - Educación a los padres - Elaboración de material educativo para padres y personal - Seguimiento de los recién nacidos hasta el alta oftalmológica
RECOMENDACIONES GENERALES -Reforzara los aspectos del cuidado de enfermería que ayuden a mantener la oxigenación adecuada en los recién nacidos - Orientar en el cuidado para el neuro desarrollo y prevención del estrés como estrategia para mantener la estabilidad en la oxigenación
- Contar con la atención de Oftalmología en los servicios de neonatología - Generar conciencia dentro del personal
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- Pensar siempre en el impacto que tienen nuestras intervenciones en la vida de las personas.
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CAPITULO IV BASES ETICAS DE LA NEONATOLOGIA La especialidad de neonatología es una rama de la pediatría que se dedica al cuidado del recién nacido sano como al diagnóstico y tratamiento del neonato enfermo. Se relaciona directamente con la obstetricia por su dedicación al cuidado del binomio madre - hijo e incluye un alto contenido de puericultura enlazado a aspectos tecnológicos de alta sofisticación, lo que implica que el médico neonatólogo debe saber lograr el adecuado equilibrio como parte de su arte. La neonatología fue reconocida como especialidad médica en 1960 y previamente fueron sus pioneros los que iniciaron el legado del que hoy disponemos.
Actualmente es un requisito para todo profesional de enfermería que trabaja en una unidad neonatal tener el grado de especialidad en neonatología y aún más ser un requisito para la acreditación de las UCIS neonatales por MINSA.
En la Enfermería neonatal;
en los últimos años se ha producido una
innegable evolución en el cuidado intensivo neonatal y con ello una disminución de la mortalidad y optimización progresiva en la sobrevida de los RN menores para la edad gestacional y/o con patologías complejas.
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Junto con este avance, la enfermería neonatal se ha convertido en un campo de práctica altamente especializada, al que cada uno de nosotros como profesionales, debemos responder actualizándonos personalmente, afín de poder brindar cuidados eficientes de alta calidad sustentados en la mejor evidencia disponible. Los cuidados que se proporcionan al neonato y su familia son complejos y se requieren disponer de habilidades especiales en constante evolución, planificación
y capacitación. Así mismo es
necesario efectuar una
valoración permanente de los resultados de cada una de nuestras intervenciones. La propia naturaleza de estos cuidados hace que el profesional se esfuerce en evitar cualquier riesgo que pueda sufrir los RN Servicios de la Enfermera en Neonatología Administrativas: - coordinación de turnos y materiales asistenciales básicos.
Clínicas:
Docente:
- Asistencia al neonato. - Orientación de los cuidados del niño a madre. - Orientación al personal en metodologías de trabajo
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Clasificación de los recién nacidos
Diagnóstico y tratamiento del neonato •
Según sus condiciones fisiológicas
•
Según sus condiciones patológicas
Niveles de atención en Neonatología Atención Inmediata del RN: Conjunto de procedimientos que ayudan al neonato a realizar en forma adecuada la transición de la vida fetal a la neonatal. - Objetivos:
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* Brindar las condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida extrauterina. * Identificar y resolver las situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida. Niveles de atención en Neonatología Procedimiento de la Atención Inmediata al RN AI RN antes del parto: 1. Determinar factores de riesgo y decidir acciones a tomar o referencia 2. Preparación del equipo de AIRN y reanimación 3. Prevención de pérdida de calor 4. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal AI RN después del parto: 1. Evaluar si respira espontáneamente 2. Evaluar frecuencia Cardiaca 3. Evaluar color Los servicios al RN del país se dividen internamente en varios sectores, con el objeto de prestar cuidados en diferentes niveles de complejidad. Los sectores dentro del servicio del recién nacido son: -UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO (UTI) -UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO (UCI) -UNIDAD DE CUIDADO MINIMO O BASICO
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Cuidados mínimos RN: Si el RN está en buenas condiciones y es sano o de bajo riesgo. Procedimientos: - Evitar pérdidas de CALOR - Facilitar CONTACTO progenitores-hijo - Fomentar la LACTANCIA materna - EVALUAR constantemente la situación del RN - Cuidados de higiene - Medidas profilácticas (oftalmia neonatal, enfermedades, hemorrágia) - Detección de malformaciones (atresia, más atresia de esófago) - Cabe destacar que los recién nacidos abandonados después del parto son de gran responsabilidad para el profesional Enfermería, ya que se debe encargar de coordinar con los otros profesionales el destino del bebé. Atención Intermedia del RN: Es aquella dependencia del Servicio destinada al manejo de pacientes críticos estables que requieren para su cuidado de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermería permanente. Alto riesgo del RN: El perfil patológico del recién nacido se caracteriza por nacimiento de riesgo representado por: - RN menor a 34 semanas de gestación - RN menor a 1800 gramos - Infecciones - Problemas respiratorios que requieran oxinoterapia o ventilación mecánica - Asfixia neonatal
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
http://biblioms.dyndns.org/Libros/Manual%20de%20cuidados%20neonat ales-Clohert_Stark/28.pdf
www.med.ufro.cl/clases_apuntes/.../2-RN.OBST.DUODENAL.ppt
http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/1999/99_87_100.p df
Versión en inglés revisada por: Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, Bethanne Black, Stephanie Slon, and Nissi Wang.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001147.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100 030_3.htm.
https://www.google.com.pe/search?q=cuidados+de+enfermeria+en+paci ente+neonato&biw=
http://es.slideshare.net/cicatsalud/pacientes-neonatos-ventilacinmecnica-cicatsalud
Pediatric Pulmonology, Suppl 26:112-113 (2004)
Ola Didrik Saustad. Riskhospitalet Oslo,Norway.
http://www.admiravision.es/es/patologia/retinopatia-delprematuro#.VUAXpiEn_Gc.
The ROP-STOP multicenter study Grup: Supplemental therapeutic oxygen for Prethreshold retinopathy of prematurity : Pediatrics 2000; 105:295-320
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CUIDADO DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO VI 1. Mencione las urgencias quirúrgicas más comunes en neonatos. 2. Mencione cuidados de enfermería pre quirúrgicos en urgencias digestivos. 3. Mencione cuidados de enfermería post quirúrgicos en urgencias digestivos. 4. Cuál es el objetivo de la ventilación mecánica. 5. Principales indicaciones para ventilación mecánica. 6. Monitorización de ventilación mecánica. 7. Complicaciones de ventilación mecánica. 8. Menciones cuidados básicos de enfermería que usted considere principales en ventilación mecánica. 9. Defina que es la retinopatía del prematuro. 10. Mencione las maneras de prevención de ROP. 11. Menciones cuidados básicos de enfermería que usted considere principales en ROP. 12. Conceptualice bases éticas neonatales. 13. Cuales son niveles de atención e neonatología.
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