MEDICINA LEGAL
pérdidas de conciencia (por patología previa, traumatismos, accidentes de buceo: barotrauma, "narcosis por nitrógeno", etc.). Suicida: Habitualmente se produce en grandes extensiones de agua, natatorios, piletones o similares. Homicida: Constituye una modalidad no demasiado frecuente. Las victimas son habitualmente mujeres o niños debido a la menor resistencia que oponen. En recién nacidos, ¡unto con la estrangulación manual constituye una modalidad electiva. Dentro de esta causal violenta debe considerarse también la posibilidad de que el homicidio haya sido perpetrado por otro mecanismo y que el cadáver haya sido arrojado secundariamente al medio líquido para simular un accidente o suicidio; o como maniobra de ocultamiento del cuerpo. Fases de la sumersión: La secuencia de eventos que acontecen desde que el sujeto conciente cae al agua, hasta que se produce el deceso, puede ordenarse del siguiente modo: Primera fase: Inspiración profunda previa al hundimiento. Segunda fase: Seguidamente la víctima realiza una fase de apnea voluntaria, tratando de impedir el ingreso de líquido en el árbol respiratorio. Tercera fase: Debido a la acción reflexógena del líquido en las fosas nasales y la hipoxia e hipercapnia desencadenadas por la apnea, se realizan movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del medio acuoso al interior de las vías aéreas. El sujeto pierde la conciencia. Cuarta fase: Aparecen movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsiones generalizadas. Quinta fase: Se produce el paro respiratorio y la anoxia cerebral irreversible genera la muerte. El lapso durante el cual se desarrollan estos eventos, si bien variable, puede acotarse entre los 3 y 10 minutos; dependiendo de la edad, condición física, temperatura del agua, intervalo post-ingesta, etc. Patogenia: Los mecanismos involucrados en una sumersión "verdadera" pueden ser los siguientes: Mecanismos Respiratorio: La anoxia cerebral se produce como consecuencia del bloqueo mecánico al intercambio respiratorio, producido por la inundación tráqueobronco-alveolar. Alteraciones Hidroelectrolíticas: Los desequilibrios generados pueden jugar un papel importante en el desencadenamiento del deceso. La fisiopatologia será distinta de acuerdo con la salinidad del medio de sumersión. En agua dulce: Dada la hipotonicidad del líquido, se produce una rápida difusión osmótica al compartimento intravascular, con la consiguiente hiper-volemia, hemodilución y hemolisis. Subsecuentemente se genera hiponatremia dilucional e hiperkalemia; responsable ésta última del desencadenamiento de una fibrilación ventricular y muerte. En agua salada: Contrariamente en este caso, la corriente osmótica inversa, genera un marcado edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentración e hipernatremia. El aumento de la viscosidad sanguínea y la sobrecarga funcional resultante, generan anoxia miocárdica y falla cardiaca. Los mecanismos hasta aquí descriptos responden a la acción mecánica del líquido dentro de la vía aérea o a los efectos producidos por su pasaje a la circulación. Estos son los casos para los cuales debe reservarse el diagnóstico de sumersión. Deben excluirse en esta denominación las muertes provocadas por causas naturales (infarto agudo de miocardio, A.C.V., muertes súbitas) que sorprenden a la victima en el agua como en cualquier otro medio, cuya génesis no responde a la acción directa del líquido. Del mismo modo los decesos acaecidos por lesiones traumáticas durante la caída,
MODULO IV
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