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Medicina del Dolor Mรณdulo I

Medicina del Dolor

ÍNDICE INTRODUCCIÓN........................................................................................................................... 3 ALGIOLOGÍA ................................................................................................................................ 4 CONCEPTOS BÁSICOS Y TIPOS DE DOLOR ........................................................................ 7 Dolor Nociceptivo Y Dolor Neuropático .............................................................................. 8 Dolor Agudo Y Dolor Crónico ............................................................................................. 10 VALORACIÓN ALGICA .......................................................................................................... 11 Valoración Del Dolor: Historia Clínica ............................................................................... 12 Valoración Del Dolor: Examen Clínico .............................................................................. 13 Valoración Del Dolor: Examen Psicológico ...................................................................... 13 Valoración Del Dolor: Escalas Del Dolor .......................................................................... 14 MÉTODOS VERBALES UNIDIMENSIONALES ..................................................................... 14 Escalas de la expresión facial ............................................................................................ 15 Escala visual analógica (EVA) ........................................................................................... 15 MÉTODOS VERBALES MULTIDIMENSIONALES ................................................................. 16 INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 20 DOLOR, EL QUINTO SIGNO VITAL .......................................................................................... 21 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................................... 27 CONSECUENCIAS DE UN INADECUADO TRATAMIENTO DEL DOLOR ................................................. 28 MITOS Y REALIDADES EN EL MANEJO DEL DOLOR ......................................................................... 29 OBSTÁCULOS PARA MANEJAR ADECUADAMENTE EL DOLOR .......................................................... 30 Obstáculos institucionales .................................................................................................. 30 Obstáculos médicos. Todos ellos son por ignorancia .................................................... 31 Obstáculos de los pacientes .............................................................................................. 32 MORFOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA DEL SISTEMA DEL DOLOR ......................................... 33 FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN ................................................................................................. 34 MODULACIÓN DEL DOLOR........................................................................................................... 42 BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................... 51 CUESTIONARIO I ....................................................................................................................... 52

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INTRODUCCIÓN El interés por el dolor y su tratamiento es debido ha: El progresivo aumento de la esperanza de vida de la población, lo que conlleva una mayor prevalencia del dolor. Esta prevalencia es incierta en muchos casos, como es el ' caso del paciente anciano, pero algunos datos secundarios así lo demuestran. Un 17,3% de las visitas por dolor lumbar en Canadá corresponden a personas mayores de 65 años. Helme y Gibson revisan las diferencias en la prevalencia del dolor y la edad, encontrando una prevalencia en la población entre 75 -84 años de edad del 29,86%, mientras que en mayores de85 años la prevalencia aumenta a un 40-79%.

Existe una mayor demanda de cuidados sanitarios.

Los gestores sanitarios han reconocido que el tratamiento adecuado y óptimo reduce las cargas económicas de las alteraciones funcionales, psicológicas, sociales y laborales que produce el dolor.

Dr. Juan Antonio García García Hospital Universitario de Getafe. Madrid

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ALGIOLOGÍA El dolor sigue siendo uno de los objetivos principales de la medicina en el sentido de preservar y restaurar la salud en lo más amplio de su significado, como logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y la capacidad del funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad.

Por tanto el tratamiento del dolor es uno de los objetivos primordiales de la profesión médica y de la política sanitaria, por su repercusión en la calidad de vida del individuo, entendida como la relación global que el individuo establece entre los estímulos positivos y los negativos en el curso de la vida, en sus relaciones con otros miembros de la colectividad y con el medio físico, urbano y su habitat en el que vive.

En una encuesta realizada en Reino Unido entre Noviembre 2001 y Enero 2002 a médicos seleccionados al azar, mediante un cuestionario de 35 preguntas que abarcaban los temas de información al paciente, tratamiento del dolor crónico no oncológico, manejo del dolor y seguimiento multidisciplinar, el 81 % de los médicos refería que los pacientes recibían un tratamiento inadecuado.

Las causas principales eran los efectos secundarios de los tratamientos, 74 % y un insuficiente cumplimiento terapéutico, 58 %.

El 96 % de los médicos consideró que el tratamiento del dolor crónico podía mejorarse en su distrito.

Los autores refieren que es fundamental la educación de los pacientes acerca de las expectativas reales de la medicación analgésica, así como de la utilización de la mediación adyuvante o coadyuvante para el tratamiento farmacológico del dolor.

En 1998 la OMS (Organización Mundial de la Salud) estimó que la incidencia del dolor era de un 22 % de la población.

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En el Reino Unido la prevalencia del dolor crónico es alta, un 7- 55%, asociándose a otras enfermedades y a limitaciones físicas. Su variabilidad puede ser debida a la dificultad para definir el dolor crónico, la elección de la población a estudiar y los métodos utilizados en el estudio.

En una encuesta telefónica realizada en España, el 29,6% refería dolor el día anterior (mujeres 37,6%, hombres 20,9%) y el 43,2 % refería dolor la semana anterior. En el mismo estudio, las localizaciones más frecuentes eran las extremidades inferiores (22,7%), la espalda (21,5 %) y la cabeza (20,5 %).

En mayores de 65 años el 42,5 % referían dolor. El 54 % reflejaba haber sufrido dolor durante más de 3 meses (dolor crónico). Las causas más frecuentes dolor en la población mayor de 65 años eran el dolor musculoesquelético, dolor osteoarticular y migraña.

El fármaco más utilizado era el AAS (54,3 %) seguido de paracetamol(15%), diclofenaco (5 %) y el metamizol (4,8%).

El no de pacientes que recurrió a la automedicación fue 29 % no existiendo ninguna influencia del sexo: 32,4 % en hombres, 27,1 % en mujeres. Los más automedicados eran los jóvenes, 44,4 % en menores de 29 años, y un 19,2% en mayores de 65 años.

En un estudio realizado en 1994 "El espalada en la población catalana" recogidos mediante encuesta telefónica siguientes: -el dolor de espalda en la

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dolor de los datos fueron los población

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mayor de 18 años era del 50,9%. Se reflejó un mayor predominio en las mujeres 60,7%, en trabajadores manuales 54, 9 % y en personas con menos años de escolarización 71,1 %. El dolor de espalda limitó la actividad diaria (36,7 %) y obligó a guardar cama (22/7%). Ocasionó baja laboral (17 %) e invalidez profesional (6,5 %). El número de días de baja fue 21, 9 días/ por año trabajado. Se acepta que el 2/3 de la población adulta va a sufrir dolor de espalda alguna vez a lo largo de su vida.

En EEUU el dolor de espalda y su sociopatología asociada supone un gasto de entre 50.000-100.000 millones de dólares.

Desde la creación de John J. Bonica del primer equipo multidisciplinar de especialistas médicos para el tratamiento del dolor en 1947, se han creado multitud de unidades de dolor en todo el mundo. En 1970 se crea la Sociedad Internacional para el estudio del dolor (IASP).

En España se inició la especialización en el estudio y tratamiento del dolor en 1966 con el Dr. Madrid Arias. Posteriormente en España surge la l a clínica del dolor en el Hospital de Valí d’ Hebron. En Madrid el Hospital 12 de Octubre crea la Unidad Piloto para el estudio y tratamiento del Dolor.

Desde entonces se han dado pasos importantes como la creación de la Sociedad Española del Dolor (SED) en 1991, capítulo español de la IASP que desarrolla un papel importante en la difusión de todo lo relacionado con el tratamiento del dolor teniendo como órgano de expresión de la misma la Revista de la Sociedad Española del Dolor.

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Fuente: Sociedad Internacional para el estudio del dolor (IASP) Dr. J. J. Bonica en una lección de Analgesia Obstétrica CONCEPTOS BÁSICOS Y TIPOS DE DOLOR

La definición del dolor tiene dos componentes esenciales: •

•

El dolor nociceptivo o sensorial: Dependiente de la transmisión de los estímulos nocivos desde la periferia por las vías nerviosas hasta la corteza cerebral.

El afectivo o emocional. Según el momento, la experiencia del enfermo puede influir y modificar la sensación dolorosa.

Dibujo de Rene Descartes en el libro "L 'Homme" 1664 Según la clasificación actual el dolor se define según diferentes categorías: • Según el mecanismo neurofisiológico • Nociceptivo  Somático  Visceral  MODULO I

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• Neuropático  Central  Periférico • Según la relación temporal  Agudo  Crónico  Según la etiología  Dolor de origen canceroso.  Neuralgia postherpética.  Dolor en la artritis.

• Según la región del dolor  Cefalea.  Dolor orofacial  Dolor lumbar.  Dolor pélvico.

La clasificación del dolor relacionado con el tiempo no sólo se refiere a términos agudo vs crónico, que tiene implicaciones temporales, sino también a términos relacionados con los mecanismos fisiopatológicos que lo originan, mecanismos psicológicos y otros.

Dolor Nociceptivo Y Dolor Neuropático Se denomina dolor nociceptivo al que aparece como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales. También se le denomina dolor normal o sensorial. En cambio, el dolor neuropático corresponde a los síndromes dolorosos debidos a cambios fisiopatológicos en el SNC y SNP. Pueden deberse a una lesión neuronal o en tejidos no nerviosos desvinculándose de la lesión o daño inicial y manteniendo como un dolor de larga duración (crónico). Es una consecuencia directa de la complejidad del proceso de reparación tisular del sistema nervioso. Se trata de una expresión patológica de la respuesta normal a los estímulos nociceptivos.

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Dos conceptos importantes hay que destacar en relación con el dolor neuropático: La hiperalgesia, como un aumento de las respuestas a estímulos que son normalmente dolorosos; y la alodinia con dolor producido por un estímulo que normalmente no causa dolor.

La diferencia principal entre el dolor neuropático y el nociceptivo es la ausencia de un estímulo nociceptivo continuo.

Wall describió cuatro posibles mecanismos del dolor neuropático periférico:  La puerta de entrada reguladora del dolor neuropático puede funcionar mal  El nervio se puede convertir en mecánicamente sensible y generar un impulso ectópico  Es posible la interferencia entre fibras grandes y pequeñas  Se puede lesionar la función del procesamiento central.

Transmisión del estímalo nociceptivo desde la. periferia hasta la corteza

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Aunque el dolor puede resumirse como una estimulación de receptores periféricos específicos para la nocicepción que va a transmitirse mediante las vías nerviosas hasta la corteza cerebral, todavía quedan muchos puntos oscuros en estas vías de transmisión describiéndose una multitud de teoría para explicar los diferentes síndromes dolorosos que presentan los pacientes.

No debemos olvidar que en la modulación del dolor intervienen diferentes neuromoduladores: monoaminas, aminoácidos, neuropépticos... . Todas ellas son sustancias que pueden tener acciones estimulantes o inhibidotorias de la transmisión dolorosa.

Así, la Teoría de la puerta de entrada afirma que existe un sistema modulador del sistema aferente nociceptivo, según vemos en el gráfico, que podría corresponder con las intemeuronas del asta posterior o el sistema descendente tanto activador como inhibidor).

El dolor no es un fenómeno pasivo de transmisión de un estímulo nociceptivo desde la periferia a la corteza cerebral, sino un proceso activo generado en parte en la periferia y parte en el SNC y susceptible de cambios en relación con múltiples modificaciones neuronales.

Dolor Agudo Y Dolor Crónico • Dolor agudo: Factores físiopatológicos y psicosociales • Advertencia biológicamente útil de lesión tisular inminente.

• Bien definido MODULO I

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• Mecanismos nociceptores periféricos • Respuesta al estrés valiosa (lucha o huida) • Expectación de ocurrencia y resolución • Interacción de factores sociales, culturales y de personalidad • La ansiedad aumenta la percepción • Pueden participar factores económicos y domésticos.

• La ganancia secundaria no suele ser un factor.

• Dolor crónico:Factores fisiopatológicos y psicosociales • Sin utilidad biológica • Mal definido: • Mecanismos nociceptores periféricos • Transmisión neural desde la periferia al SNC • Conexión y vías dentrales • No intervienen las respuestas al estrés • Personalidad premórbida significativa • Puede ser expresión de psicosis o neurosis • Común la depresión • Presencia de ganancia secundaria • Presencia de papel del enfermo • Es frecuente la conducta anormal

VALORACIÓN ALGICA En la práctica clínica, ante un paciente con dolor que acude a nuestra consulta se debe realizar:  

Historia clínica detallada valorando tanto física como los aspectos psicológicos del paciente.

Historia del síntoma dolor, evaluando el tipo de dolor, tiempo de evolución, intensidad del dolor, síntomas acompañantes, incapacidad que produce el síntoma y los tratamientos efectuados. Así como los resultados previos obtenidos. Historia previa de adicciones.

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    

Exploración física general del paciente, según el tipo de dolor se pondrá más interés en algún sistema que otros, musculoesquelético, nervioso.

Diagnóstico.

Tratamiento.

Seguimiento con visitas más o menosperiódicas.

• Resultados, evaluados según la intensidad del dolor, reducción del consumo de fármacos, mejora de la actividad diaria, incorporación a sus actividades laborales o normales.

Valoración Del Dolor: Historia Clínica La historia clínica es la herramienta más importante para realizar un diagnóstico adecuado del dolor, además de ser la base para solicitar las pruebas complementarias precisas para ratificar el juicio clínico previo.

Los objetivos de la historia clínica son:    

enumerar los factores que permiten el diagnóstico, establecimiento de una comunicación fluida con el paciente evaluación de los tratamiento previos si los hubiera evaluación de la situación psicológica, legal , laboral y de incapacidad del paciente reconocimiento de las señales de peligro que pueden impedir el diagnóstico y el tratamiento del paciente

En la entrevista se realizarán una serie de preguntas de forma sistemática y ordenada: dolencia actual, forma de inicio, distribución espacial, evolución temporal, factores provocativos, factores inhibitorios, tratamiento actual, antecedentes personales, antecedentes familiares, historia laboral y social ( situación conyugal, familiares dependientes, educación y ocupación, empleo o estado de incapacidad actual, apoyo económico, descanso y recreo, participación en funciones sociales externa, efectos sociales del dolor).

El médico debe elaborar un cuestionario para cada tipo de paciente y tipo de dolor.

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Valoración Del Dolor: Examen Clínico El examen clínico debe realizarse siempre y debe ser repetido de una forma regular.

Un interés especial puede tener la realización de una exploración neurológica y musculoesquelética completa.

Los objetivos del examen físico son tres: •

• •

Verificar el tipo de dolor, determinar el mecanismo generador del dolor y evaluar la importancia del déficit funcional secundario a un dolor sobre todo si es crónico, Cuantificar la autonomía del paciente, su movilidad, Establecer el grado de afectación psicológica producida.

Valoración Del Dolor: Examen Psicológico En toda historia clínica del dolor debe ir acompañada de una valoración psicológica del paciente como del entorno del mismo.

Los procedimientos desarrollados para evaluar el dolor pueden ser: • • • • •

Escalas de autoevaluación.

Cuestionarios.

Escalas de comportamiento Test psicológicos Medición de parámetros clínicos.

Otros autores dividen los métodos para evaluar el dolor en tres categorías: • • •

Métodos verbales: unidimensionales y multidimensionales, evaluaciones conductuales, medidas fisiológicas

Los métodos verbales son técnicas específicas para valorar las impresiones subjetivas de los individuos:

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• Unidimensionales: •

• • •

Escalas verbales (No dolor, dolor ligero, dolor moderado, dolor severo, dolor insoportable). Es sencilla, de fácil aplicación pero necesita la colaboración del paciente.

Escalas Ordinal de alivio del dolor: no alivio del dolor, alivio ligero, alivio moderado, alivio completo.

Escalas numéricas del O a 10, o del O al 100 Escala Analógica Visual ( EVA) que consiste en una línea de 10 cm anclada en un extremo con el titulo no dolor y en el otro con máximo dolor imaginable.

Escala facial de Wang.

• • • Multidimensionales: • • •

Cuestionarios que valoran otros aspectos a parte del dolor como pueden ser la incapacidad, las alteraciones afectivas...

El cuestionario de McGill.

Test de Latineen. Donde se valoran los siguientes parámetros: intensidad, frecuencia, analgesia, sueño y actividad normal Los parámetros los valora el paciente dándonos una idea de cómo está el paciente.

Valoración Del Dolor: Escalas Del Dolor MÉTODOS VERBALES UNIDIMENSIONALES Escalas numéricas

En la práctica diaria, la escala numérica es más simple y es una de utilizadas para cuannncar el dolor. El paciente indica la intensidad de en una escala del O a 10 donde el O indica la ausencia de dolor y máximo dolor imaginable. La escala numérica puede ser una técnica

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las más su dolor el 10 el útil para

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explicar la relación entre dolor y la actividad, la eficacia del tratamiento y el patrón del dolor del paciente Escalas de la expresión facial

La escala de expresión facial presenta 6 a 8 dibujos de expresiones faciales que indican un rango de emociones. Esta escala puede ser útil en niños, en pacientes que tengan una alteración cognitiva media-moderada, o en pacientes con algún problema en el lenguaje.

Escala visual analógica (EVA)

La Escala Analógica Visual (EVA) es otro abordaje válido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con "no dolor" y otro

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extremo que indica "el peor dolor imaginable". El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación del dolor.

MÉTODOS VERBALES MULTIDIMENSIONALES

Cuestionario del dolor McGill El Cuestionario del dolor McGill evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como son localización, cualidad, propiedades temporales e intensidad.

Consta de varias partes claramente diferenciadas: Localización del dolor: que suele representarse por una figura esquematizada del cuerpo humano, donde el paciente señala las zonas en las que siente dolor.

•

Cualidad del dolor: el paciente debe escoger de entre una amplia lista de tipos de dolor aquellas características que definen el que presenta.

Están agrupados en varias categorías que a su vez forman cuatro grandes grupos: sensorial, emocional, valorativo y miscelánea. En la versión original inglesa el número de palabras era 78, aunque en las distintas validaciones del cuestionario pueden variar (en la versión española 66).

•

Intensidad del dolor en el momento actual: se explora mediante una pregunta con cinco posibles categorías de respuesta.

•

Valoración del dolor en el momento actual mediante una escala analógica visual, que va desde "sin dolor" a "dolor insoportable".

Se pueden obtener distintos resultados: a) Índice de Valoración del dolor (PRI): total y para cada una de las cuatro áreas (PRI sensorial, PRI emocional, PRI valorativo y PRI miscelánea). La puntuación se calcula sumando la de cada grupo de palabras que forman cada categoría.

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b) Número de palabras elegido (NWC): suma del características del dolor seleccionadas por el paciente.

número

de

c) Índice de intensidad del dolor (PPI): respuesta seleccionada del ítem que explora este aspecto. d) Intensidad del dolor según escala analógica visual.

Cuestionario de McGiLL

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VALORACIÓN DEL DOLOR: Pruebas complementarias los métodos fisiológicos incluyen la medición de la actividad Isoeléctrica, medición de los cambios en las funciones vegetativas así como métodos bioquímicos.

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INTRODUCCIÓN Para nadie es un secreto que el dolor hace parte de la vida diaria. El dolor ha permitido que el ser humano sobreviva, busque el placer y dignifique su esencia. Del dolor se han valido diferentes organizaciones: las religiosas, para infundir "temor a Dios", las militares, para "conseguir información"; las políticas, para "conseguir votos"; las de salud, para "buscar diagnósticos y tratamientos".

El dolor ha sido la fuente de inspiración de grandes pintores, escultores y músicos. El dolor ha sido causante de tragedias, amores y desamores, intrigas, manipulaciones. El dolor hace parte de la historia.

John Jairo Hernández Castro Carlos Moreno Benavides Divinum est sedare dolorem.

Galeno

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DOLOR, EL QUINTO SIGNO VITAL Definiciones El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como "una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño". Como se ye, el dolor no sólo es una sensación, es también una emoción. La mayoría de las veces, el dolor se constituye en un mecanismo de defensa, en el síntoma de que algo funciona mal: en nuestro organismo; nos informa de la presencia de infecciones, tumores, hemorragias, oclusiones vasculares, etc. Pero no siempre es así. El dolor crónico, en muchas ocasiones, no demuestra esa patología que todos quisiéramos ver y encontrar en nuestros pacientes; es cuando se convierte, por sí mismo, en una enfermedad.

En 2001, la IASP propuso que se agregara a la definición: "No se excluyen los limitados mentales o por alteración de la conciencia, ni lo ancianos, sordomudos y niños". Fue necesario hacer énfasis en esta parte, ya que es mucho el sufrimiento que se vive, por ejemplo, en los servicios de urgencias (con el paciente politraumatizado e inconsciente nos acordamos de canalizar una buena vena, pasar líquidos, reanimar, tomar estudios para clínicos, pero poco nos acordamos del alivio del dolor), en las unidades de geriatría (los ancianos poco se quejan) y en los servicios de pediatría (todavía hay quien pasa un tubo de tórax o realiza una punción lumbar sin ninguna clase de anestesia, sobre todo en las salas de neonatos).

Por todo lo anterior, se viene trabajando en forma ardua y constante en dos sentidos. 1. Declarar el dolor como el quinto signo vital. Esta es una iniciativa emanada de la Sociedad Americana para Alivio del Dolor, que se viene tramitando como ley y ya pronto saldrá a la luz en Estados Unidos, hecho que obligará a que sea evaluada la intensidad del dolor en todos los pacientes y se anote en todas las historias clínicas, en las hojas de enfermería y evolución clínica, al igual que ocurre con la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria. 2. Declarar el alivio del dolor como un derecho humano fundamental. Ya hacia finales de 2004 se hizo oficialmente esta propuesta en Ginebra (Suiza), en el seno de la Organización de Naciones Unidas (ONU), con una muy buena acogida, sobre todo, de su secretario general, Koffi Annan.

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Clasificación El dolor puede clasificarse según su tiempo de duración, según su intensidad y según el mecanismo fisiopatológico que lo desencadena.

Según su tiempo de duración, se clasifica en agudo y crónico. La IASP ha definido dolor crónico como todo aquel que perdura durante 12 semanas (tres meses) o más, y dolor agudo, aquel que tiene una duración menor de 12 semanas. Algunos autores mencionan la posibilidad de dolor subagudo (el que dura entre 30 y 90 días), aunque no está plenamente reconocido por organismos internacionales.

Según su intensidad, el dolor se clasifica en leve, moderado o severo. Para esto nos basamos en la Escala Análoga Visual (VAS), de la cual se hablará en forma suficiente en el capitulo Evaluación del paciente con dolor Según el mecanismo fisiopatológico que lo desencadene, el dolor se ha clasificado en: 1. Dolor nociceptivo (inflamatorio), que, como su nombre lo dice, se genera a partir del estímulo de nociceptores; éste, a su vez, se reclasifica en dolor de origen óseo, muscular, visceral y superficial (dérmico). 2. Dolor neuropático, que igualmente puede ser de origen central y periférico. Sobre sus mecanismos y sus características se tratará en otros capítulos de este libro.

Apuntes históricos El abordaje del dolor ha estado presente en varios escritos antiguos. Por ejemplo, en la India, año 1000 a. C., aparece un personaje llamado Shushruta, quien a partir de la disección de cadáveres trató de encontrar causas de dolor.

Y en el libro Artbarua Veda se dan indicaciones para calmar este síntoma.

Adhyatmika ya hablaba del sufrimiento físico y mental que produce el dolor. Y Patanjali, en el año 3000 a. C., describió el yoga como una de las posibilidades para aliviar el dolor.

En China, en épocas milenarias, con la descripción del yin y el yang que llevaron a la creación del T'ai Chi y la acupuntura. Esta técnica terapéutica, que inicialmente fue considerada casi mágica, está plenamente aceptada hoy, ya que se tiene certeza adecuada de su funcionamiento.

En el año 2450 a. C. aparece la teoría Okhdu, en Egipto, que mostraba las maniobras para librar al cuerpo de las sustancias que producían dolor. Las primeras descripciones del uso del opio, el descubrimiento de las propiedades analgésicas del Salix alba (sauce), del que después, se aisló la Aspirina, y la aparición de la crioanalgesia utilizando piedra de Memphis y vinagre (la utilizaban para las circuncisiones), también se desarrollaron en este país.

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Debemos recordar que Alejandría era la capital científica del Imperio griego, y que esta ciudad fue visitada por Galeno, y allí describió la primera clasificación del dolor en punzante, lancinante y quemante, y promovió el uso del opio para aliviarlo.

La influencia islámica también ha, sido importante. Su principal promotor fue Avicena (980-1037), quien promovió el tratamiento del dolor luego de tener el diagnóstico de su causa, e hizo la primera diferenciación entre hipnóticos y analgésicos. Promovió el uso de la Esponja Soporífera, que consistía en una mezcla de Papaver somniferum (opio), Atropa mandragora (hipnótico) y Hyoscyamus niger (hipnótico).

El judeo-cristianismo promovió el padecer dolor con dignidad, buscando la salvación. Ejemplos en la Biblia hay varios: el libro de Job, y la famosa frase del Génesis "parirás con dolor". En la Edad Media se debía morir quemado y con gran sufrimiento para expiar todos los pecados. Todo esto contribuyó a retrasar la investigación básica y clínica.

El padre del manejo integral e interdisciplinario de los enfermos con dolor y de las clínicas de dolor fue John Bonica. Nacido en Filicudi, Sicilia (Italia), el 16 de febrero de 1917, llega a Estados Unidos (Nueva York) a la edad de 11 años, en compañía de sus padres, en busca de un mejor porvenir. Pasa los años de adolescencia en medio de muchos problemas económicos, debido a la prematura muerte de su padre, y aprende el oficio y deporte de la lucha libre, con lo que logra pagar sus estudios de medicina en la Universidad de Long Island, Milwaukee (Wisconsin). Se gradúa como médico y realiza su especialización en anestesiología. Ya desde ese momento muestra una gran inclinación hacia el tema del dolor, y desarrolla su primer trabajo sobre el alivio del dolor durante el trabajo de parto.

Estando en estas actividades (27 años de edad), lo sorprende la Segunda Guerra Mundial y es enviado al frente como médico y anestesiólogo. Allí reconoce plenamente el dolor agudo secundario a trauma y el dolor neuropático, y basado en su experiencia al tratar más de 10.000 soldados heridos, percibe que la mejor forma de aliviar a todos estos pacientes es mediante el manejo interdisciplinario. Al culminar la guerra regresa a su hogar y se instala en la ciudad de Seattle, estado de Washington, donde es nombrado, en 1947, jefe de Anestesiología del hospital de Takoma, donde comienza a promover y a discutir la importancia del tratamiento del dolor en grupos interdisciplinarios (que llamó Clínicas de dolor).

En 1953 publica la primera obra médica dedicada al dolor, llamada Management of Pain, de la cual alcanzaron a salir tres ediciones. En esta obra se plantea, por primera vez, el concepto del dolor crónico como entidad clínica MODULO I

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independiente. De aquí en adelante suceden varios hechos importantes: 1. Se comienza a romper un paradigma de la medicina occidental: "un síntoma tiene una causa" (muy pocas veces válido en dolor crónico); hoy, en algesiología, se habla del manejo basado en síntomas. 2. Al iniciar la investigación formal se comenzó a definir el dolor de origen experimental como diferente del dolor clínico. 3. Se plantea en forma definitiva la necesidad imperiosa de un psicólogo y/o un psiquiatra como elemento determinante en una clínica de dolor.

A pesar de todo, y aunque las escuelas de espalda se conocían en Francia desde 1912, sólo en 1972 se oficializa la creación de la primera clínica de dolor absolutamente formal, con todos sus especialistas trabajando solamente para ella, en Takoma Hospital, con John Bonica a la cabeza.

Previo a este fundamental acontecimiento, en 1967 se crea la primera Unidad de Cuidado Paliativo, en Londres, en el Saint Christopher Hospice, que aparece para dar alivio, principalmente, a los enfermos terminales.

Otro importante personaje en la historia de la medicina moderna del dolor es Patrick Wall. En 1965, en compañía del Doctor Ronald Melzack, publicó, en la revista Science, la Teoría de la Compuerta. Este hito marcó el inicio de la creciente y abrumadora investigación básica para explicar la génesis del dolor.

El Doctor Wall (conocido como Mister Pain en su sitio de trabajo), dio pautas definidas, formó investigadores y viajó por casi todo el mundo entregando su mensaje. Este trabajo investigativo mundial llevó a: 1. La descripción de los receptores de opioides (1973); 2. El descubrimiento del sistema de control endógeno (descendente) del dolor (1975); 3. La aparición de la revista PAIN, órgano informativo de la IASP, donde se muestra el trabajo investigativo en ciencias básicas y en clínica relacionado con dolor (1978).

En 1972, John Bonica viajó a China, como parte de la misión Nixon, con el objetivo de conocer de primera mano la acupuntura; la introduce formalmente a Estados Unidos, y se investiga ampliamente sobre ella, para reconocer, en la actualidad, sus verdaderos beneficios como parte de la terapéutica interdisciplinaria.

En 1973 se realizó la primera reunión mundial en Issaquah (estado de, Washington), entre el 21 y el 26 de mayo, para tratar el tema del dolor, sus aspectos fisiológicos, patológicos y terapéuticos. Aprovechando este encuentro, veinticinco personalidades importantes en el manejo del dolor decidieron crear lo que hoy se conoce como la International Association for the Study of Pain (IASP).

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Este órgano rector ha dictado la pauta en forma permanente sobre los diferentes tópicos del dolor, ha creado grupos de interés para estudio más detallado de problemas (dolor neuropático, dolor lumbar, dolor en niños, etc.) y ha dictado las reglas de juego para el adecuado funcionamiento de las llamadas Clínicas de Dolor, pautas que hoy son tenidas en cuenta para acreditar estos grupos de trabajo clínico.

En Colombia, la primera información formal sobre manejo del dolor se encuentra publicada en 1954, como tesis de grado del doctor Elíseo Cuadrado del Río sobre bloqueo del simpático lumbar.

En 1960, en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, los doctores Jorge Osorio Reyes, Jaime Marín Vélez y Fernando Vélez de Castro, ante la baja disponibilidad de opioides en el país, realizaron procedimientos de neurolisis intrarraquídea y periférica para alivio del dolor secundario a cáncer.

En 1965, el doctor Juan de Dios Trujillo Mejía, neurocirujano y profesor de la Universidad Nacional de Colombia, realizó, también en el Instituto de Cancerología, procedimientos ablativos para manejo de dolor intratable.

Llega procedente de Estados Unidos, 1969, el doctor Aníbal Galindo, anestesiólogo, alumno de John Bonica, quien trajo consigo todo ese bagaje de conocimiento en Medicina del Dolor al Instituto Neurológico de Colombia y al Hospital de San José. Entre el 14 y 15 de enero de 1974, organizó el primer simposio de dolor en Colombia, auspiciado por el Instituto Neurológico, la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario y la naciente Sociedad Colombiana de Anestesiología (hoy Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimación, SCARE), que se llevó a cabo en las instalaciones del Museo Nacional en Bogotá, y al cual asistieron aproximadamente 80 médicos interesados en el tema.

En 1974, el neurocirujano doctor Ernesto Bustamante Zuleta creó la primera consulta formal de dolor en el Instituto Neurológico; de Colombia, pero centrada en el tema del folor de origen neuropático. En 1978, en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, se abrió otra consulta especializada en dolor, pero esta vez de cefaleas, a cargo del grupo de neurología adscrito a la Universidad de Antioquia.

Aparece en la palestra Pedro Bejarano, anestesiólogo formado en la Universidad del Rosario, Hospital Militar Central, gran promotor de la moderna medicina del dolor en nuestro país. Regresó a Colombia en 1981 con entrenamiento formal en Estados Unidos, y creó la primera Clínica de Dolor de origen No Maligno, en las instalaciones de la institución que lo formó durante su especialización médica. Casi al mismo tiempo se creó en Medellín, adscrita a la Universidad de Antioquia, la primera Clínica de Dolor por Cáncer y Cuidado Paliativo, dirigida por el profesor Tiberio Álvarez. De aquí en adelante, MODULO I

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sobre todo a partir de 1984, el florecimiento de las Clínicas de Dolor en Colombia fue un hecho.

En 1986 se fundó el Comité de Dolor de SCARE, que le dio un gran impulso a todos los aspectos del manejo del dolor agudo y postoperatorio, organizando varios eventos académicos con importantes invitados internacionales.

En 1989 se fundó el primer Hospicio (Unidad de Cuidado Paliativo) en Colombia, en la ciudad de Cali, gracias a Liliana de Lima (psicóloga y hoy gran impulsora de éste tipo de programas en la OPS).

Un año clave en Colombia es 1990, porque nace la Asociación Colombiana para Estudio del Dolor (Aced), capítulo de la IASP. En febrero de ese año se reunieron en el Salón Fundadores de la Fundación Santafé, de Bogotá, 25 personas con interés en el campo de la medicina del dolor. La Aced inició un programa bien ambicioso: reunir a los interesados en el tema, dar educación a todos los servidores del área de la salud y, posteriormente, desarrollar un trabajo gremial digno de admirar.

En 1985 se crea el primer grupo de dolor formal en el Hospital de San José, Universidad del Rosario, en cabeza del Servicio de Neurocirugía, y como gran impulsor, el profesor Manuel Roberto Palacios Palacios. Nació de la inquietud e "ignorancia" en el tema, luego de una revisión académica habitual en la Unidad.

Los doctores Manuel Roberto Palacios Palacios, Juan Mendoza Vega, Juan Antonio Becerra Suárez, John Jairo Hernández Castro, Carlos Moreno Benavides, José Vicente Pardo Hernández, Julián Cortés, Rafael Vásquez, Cecilia Burgos de Taborda y Luz Stella Serrano dieron vida y nombre a ese gran grupo que marcó los caminos iniciales en la vida de la medicina del dolor en forma académica y ordenada en la Universidad del Rosario y en el Hospital de San José.

En 2003, y ya en la Quinta de Mutis, aparece el Centro Interdisciplinario para Estudio y Alivio del Dolor de la Universidad del Rosario, grupo interdisciplinario e interinstitucional. Es interdisciplinario porque participan Neurología, Neurocirugía, Neurofisiología, Psiquiatría, Psicología, Medicina física y Rehabilitación, Odontología, Anestesiología, Medicina Interna y Ginecología.

Es interinstitucional porque interactuamos en forma permanente con el Grupo de Investigación Neuros, el Instituto de Ciencias Básicas, la Clínica San Rafael, La Fundación Cardio Infantil, la Clínica Colsubsidio, la Clínica Ciosad San Diego, la fundación de Amigos Contra el Cáncer (Proseguir).

Desarrollamos labor asistencial, docente (en pre y postgrado) e investigativa.

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EPIDEMIOLOGÍA 1. Frecuencia. El dolor es la razón más frecuente por la cual se consulta al médico. Algunas estadísticas demuestran que aproximadamente el 30% de la población de Estados Unidos sufre de dolor crónico y que, de cada cinco consultas en atención primaria, una es por dolor agudo como síntoma nuevo.

Las condiciones médicas que con más frecuencia se asocian a dolor agudo son: trauma, procedimientos quirúrgicos e invasivos en general, lesiones deportivas, dolor lumbar y cefaleas. A dolor crónico: lesiones músculo esqueléticas, cáncer, infecciones crónicas, osteoartritis, artritis reumatoidea, dolor lumbar y cefalea.

En Colombia no disponemos de datos epidemiológicos exactos. La Aced publicó en abril de 2004 la tercera Encuesta Nacional de Dolor, que arrojó algunas cifras que pueden ayudarnos: el 47,7% de la población encuestada aceptó haber sentido algún tipo de dolor en el último mes, siendo más frecuente la cefalea, y en segundo lugar, el dolor lumbar. El 49% de los que, sintieron dolor manifestaron que era nuevo (agudo), y el 50%, que ya lo tenían desde antes (crónico). El 52,4% aceptó que se vio interrumpida su actividad habitual (laboral, académica, hogar, etc.).

Pero lo más dramático que arroja este estudio es que sólo el 64,5% recurre al médico. Los demás se autoformulan, se hacen remedios caseros, asisten a la droguería en busca de ayuda, o a consulta con empíricos. En general, la mayoría de las personas no cree en los médicos; a pesar de la consulta por encima del 50%, son muy pocos los que cumplen las órdenes (47%). Pero, además, basados en la autoformulación, hay compra indiscriminada de analgésicos en los supermercados, ya que se encuentran libremente en los estantes, constituyéndose estos en elementos básicos de la canasta familiar.

En Colombia está por hacerse el estudio formal de cuánto le cuesta al país, a la economía nacional, el dolor. En Estados Unidos, más de 20 millones de adultos padecen de dolor cada año por más de 20 días, con más de 550 millones de días no laborados, a un costo de más de 50 mil millones de dólares. Todos estos aspectos nos llevan a concluir que el dolor es un gran problema de salud pública, pero que aún no se le ha dado la dimensión que corresponde por parte de las entidades estatales en Colombia y en la mayoría de los países del mundo.

2. Edad, sexo y raza. En términos generales, siempre se ha tenido la creencia de que el dolor es más frecuente en hombres; muchas mujeres suelen decir, por ejemplo: "Son flojos", "No me los quiero imaginar teniendo un bebé", "No es sino que se enferme e inmediatamente se postra".

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Nuestra colega colombiana María Soledad Cepeda se ha encargado de romper y acabar con ese mito. Como resultado de sus investigaciones, se concluye que el dolor agudo es más frecuente e intenso en mujeres que en hombres, y requieren de mayor dosis de analgésicos para lograr su alivio.

De todas formas, ambos sexos tienden a sobrestimar el dolor del otro, principalmente los hombres. También se tiende a pensar que el dolor es más frecuente a medida que se aumenta en edad y que los jóvenes son más "aguantadores". Los estudios de Bruce y colaboradores han demostrado que la prevalencia del dolor, principalmente el agudo, disminuye con el aumento de edad. Por encima de los 70 años esta prevalencia es del 35%, en cambio, en menores de 60 años es del 55%.

Con respecto a grupos étnicos, también hay diferencias. Es claro que los grupos indígenas y negros, en general, requieren de mayor dosis de analgésicos con respecto al grupo de caucásicos. El grupo de mulatos y mestizos se encuentra en posición intermedia.

CONSECUENCIAS DE UN INADECUADO TRATAMIENTO DEL DOLOR a. Puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. Son muchos los pacientes en los servicios de urgencias que pueden presentar cuadros de choque cardiovascular de origen neurogénico secundarios a dolor intenso agudo inadecuadamente tratado. Nos acordamos de reanimar, intubar, colocar líquidos, pasar tubos de tórax, solicitar paraclínicos, aliviar arritmias y dificultad respiratoria, pero poco manejamos el dolor; y si se hace, habitualmente es inadecuado debido a la "opiofobia". b. Se presenta una acentuada e inadecuada respuesta al estrés. c. Hay alteración de todo el sistema inmunológico, presentando con mayor frecuencia alta posibilidad de infecciones. En los pacientes en postoperatorios con adecuado manejo del dolor, no sólo disminuye la estancia hospitalaria, sino que también hay menor tasa de infecciones nosocomiales. d. Ansiedad y depresión. La primera, principalmente en pacientes agudos; mientras que la segunda es muy frecuente en el dolor crónico. e. Suicidio. La tasa de suicidios en pacientes con dolor crónico es bastante alta. La entidad que más aporta a estas desagradables estadísticas es la neuralgia del trigémino. Y qué decir de las peticiones de eutanasia en enfermos terminales con dolor intenso, solicitud reconsiderada cuando ingresan a un grupo de dolor o de cuidado paliativo que los maneja en

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forma interdisciplinaria y les demuestra que puede haber alivio y calidad de vida. f. Consecuencias familiares, sociales y económicas. El paciente con dolor termina convirtiéndose en una carga para todos los estamentos de la sociedad.

Hay rupturas de pareja, de familia, pérdidas laborales, pleitos legales, ganancias secundarias y un "derroche" de posibilidades económicas que están por ser cuantificadas en forma real.

El adecuado manejo del dolor puede llegar a reintegrar a las personas, a todos los seres humanos a cumplir un rol social tan importante como el que se tenía antes de iniciarse la enfermedad.

MITOS Y REALIDADES EN EL MANEJO DEL DOLOR Mitos: 1. Todos los médicos saben aliviar el dolor. Es la más grande de las mentiras. Los colegas piensan que todos los dolores son iguales, y sin ningún sentido analítico formulan, habitualmente, lo mismo ya todo tipo de pacientes.

2. El dolor hace parte normal del acto médico. Los colegas se atreven a mencionar que el dolor hace parte "normal" de los procedimientos que se realizan y que la persona debe aguantar con estoicismo. Debemos recordar los hechos lamentables observados en las salas de partos, en las salas de neonatos, en las unidades de cuidado intensivo.

3. En las facultades de Medicina se enseña a manejar adecuadamente el dolor. Desafortunadamente no es cierto. Se encuentran capítulos de estudio como "Dolor abdominal", "Dolor torácico", "Dolor pélvico"; su estudio se encamina hacia el diagnóstico, hacia la parte aguda del problema, hacia el manejo quirúrgico la mayoría de las veces. En ningún momento se mencionan el adecuado alivio del sufrimiento, los medicamentos con sus dosificaciones, la forma de prevenir la cronificación. En la Aced se suele decir: "Los cursos que organizamos son los cursos remedíales de la materia que nunca nos dieron en la universidad".

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Realidades: 1. Quejas de los pacientes. Es muy poco frecuente encontrar un médico que reconozca su ignorancia. Sí es frecuente encontrar enfermos que documentan y hablan de esa ignorancia. Cuando los trabajadores del área de la salud contestan encuestas para trabajos de investigación casi siempre dicen que saben manejar adecuadamente el dolor; las respuestas de los pacientes demuestran que eso no es cierto.

2. Analgésicos según dolor. Todavía encontramos en centros hospitalarios del país (afortunadamente cada vez menos), la famosa orden médica mencionada. Se deja a voluntad del personal de enfermería la escogencia del analgésico, su dosificación y la hora de colocarlo. ¿Por qué no se formularán antibióticos según fiebre?

3. "No le ponga analgésicos porque me enmascara el cuadro". Típica frase de cirujano en el servicio de urgencias. Con toda la tecnología diagnóstica moderna, esta frase debería ser cada vez menos frecuente.

El fenómeno de sufrimiento puede empeorar un cuadro clínico y, definitivamente, aumentan los tiempos de estancia y costos. Ahora, si es necesario esperar para clarificar el cuadro clínico, lo único que se debe hacer es conocer la farmacología de los analgésicos y usarlos de tal forma que no modifiquen las .conductas diagnósticas de algunos colegas.

4. El dolor es normal. Los mismos pacientes preguntan en muchas ocasiones: “…qué será doctor que tengo este dolorcito, eso será normal?" Y nos atrevemos a contestar que sí. "No se preocupe, eso hace parte de la evolución normal de su enfermedad". Es un signo de alarma, pero se puede calmar y hacer más llevadero un proceso diagnóstico y terapéutico.

OBSTÁCULOS PARA MANEJAR ADECUADAMENTE EL DOLOR Obstáculos institucionales 1. El manejo del dolor no es rentable. Estamos en la época de tener que demostrar, como política estatal, que el acto médico debe dejar utilidad.

El manejo interdisciplinario del dolor "suele ser costoso", dicen los entendidos en la materia. Lo único cierto es que las estancias hospitalarias disminuyen, las complicaciones son menores y la posibilidad de reintegro laboral es más rápida.

2. El manejo por Clínica de Dolor no está en el POS (no lo contemplan los lineamientos de la Seguridad Social). Esto es cierto, y es una política MODULO I

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contra la que estamos luchando. Sólo se admite el manejo del paciente Terminal secundario a cáncer. Afortunadamente ya hay muchos administrativos del área de la salud que reconocen los beneficios económicos del manejo adecuado del dolor y aceptan y aprueban el tratamiento interdisciplinario.

3. Falta de educación en dolor en las facultades de Medicina. Es un fenómeno frente al que viene "luchando" la Aced. Afortunadamente ya tenemos bastiones para demostrar lo útil que es la enseñanza de la medicina del dolor. La Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario; es un ejemplo palpable personal entrenado en medicina del dolor y en educación para poner a funcionar esta cátedra en todas las escuelas de medicina, enfermería, fisioterapia, odontología y psicología del país y de Latinoamérica?

Obstáculos médicos. Todos ellos son por ignorancia 1. Falta de entrenamiento en los aspectos de la medicina del dolor.

2. Deficientes conocimiento de la farmacología de los analgésicos.

3. Inadecuado reconocimiento de su ignorancia. Un colega, casi nunca dice “No sé”, y se inventa o hace cosas .fuera de todo contexto académico.

4. Opiofobia. Debido a la ignorancia en la farmacología, se llega a la mala utilización y prescripción de medicamentos como los opioides. Se tiene en la cabeza la premisa de que todos los pacientes que los usan son adictos, confunden tolerancia con adicción, interrumpen tratamientos en forma abrupta, llevando a los pacientes a síndromes de abstinencia, para después catalogarlos de dependientes psíquicos.

5. A los pacientes que responden a placebo se les considera simuladores.

Este hecho parte, también, de la ignorancia de la farmacología. El efecto placebo es una manifestación esperada y útil en muchos pacientes. La adecuada relación médico-, paciente funciona como efecto placebo y nadie la cuestiona.

6. A los pacientes que llevan registros escritos de su condición dolorosa se les suele tachar de "obsesivos". Una de las indicaciones frecuentes en grupos importantes de dolor es solicitarle al enfermo que lleve un "Diario del Dolor", que sirve para conocer mejor la evolución, los momentos de exacerbación, y da la posibilidad de hacer ajustes adecuados en la medicación.

7. Si no se encuentra la causa, se les suele tildar de mentirosos: "Usted está fingiendo, váyase para donde el psiquiatra". Luego de realizar todo tipo de exámenes paraclínicos, con mucha frecuencia se da la posibilidad de aparente "normalidad". En Medicina del Dolor siempre partimos de la base de que al paciente sí le duele y sufre enormemente.

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Obstáculos de los pacientes 1. Opiofobia. Rechazo a tomar los opioides. La mayoría de las personas tiene la creencia de que este tipo de medicamentos es sólo para ser usado en enfermedades terminales. Cuando se prescriben, consideran que tiene un cáncer avanzado. También se maneja un gran temor a la adicción, que muchas veces fomenta el médico.

2. Rechazo a comunicar su dolor. En muchas ocasiones se da la situación de miedo. "Miedo a que me den una mala noticia"; "Si me quejo me realizan procedimientos molestos y más dolorosos"; "Me quejo tanto que ya no me van a creer". Estas son tan sólo algunas de la frases que escuchamos con mayor frecuencia, y que debemos estar dispuestos a escuchar y a responder y manejar con tranquilidad.

3. Deseo de continuar sufriendo. En pacientes con dolor crónico se observa, con mucha frecuencia, que el dolor brinda ganancias secundarias. La pareja que "no se retira (separa) porque la persona está enferma". "La posibilidad de una indemnización por accidente de trabajo que no se me da si no me quejo".

4. Escaso cumplimiento de los planes de tratamiento. Esto va ligado en forma importante a la opiofobia. Las famosas frases: "Interrumpí el tratamiento porque no me quiero acostumbrar a tomar pastillas". "Como me sentí mejor, consideré que yo podía dominar la enfermedad". "Yo tengo fuerza de voluntad y soy Capaz de dominar el dolor".

Conclusión Aliviar el dolor y el sufrimiento es una obligación médica. El compromiso con la vida y con la muerte nos debe mostrar un camino. No hay nada más agradable que una sonrisa: la del paciente agradecido, la del moribundo tranquilo, la de la familia apoyando. Los hechos demuestran que debemos capacitarnos, no sólo para hacer diagnósticos precisos y complicados, o para realizar procedimientos avanzados, sino también para dedicar tiempo a mejorar condiciones del quehacer diario en las personas que nos consultan. Si hay dolor, no hay calidad de vida ni calidad de muerte.

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MORFOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA DEL SISTEMA DEL DOLOR El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como "una sensación desagradable y una experiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño". El dolor que experimenta cada individuo, que lo padece, es el resultado de una interacción de variables biológicas, psicológicas, sociales y culturales. Melzack considera que la interacción de todas esas variables determina un sistema funcional cerebral que ha denominado "neuromatriz" (figura 1), que estaría a cargo de dar las características personales de esa percepción dolorosa.

Para entender la existencia de varios tipos de dolor clínico es necesario precisar cuatro términos que están relacionados estrechamente: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas de dolor. Nocicepción se refiere a los fenómenos biológicos desencadenados por la acción de los estímulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa información sea consciente. Aquí se incluyen aspectos como la actividad de los nociceptores, la transmisión de potenciales de acción, el funcionamiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las vías ascendentes, etc. Debe tenerse presente que no siempre la nocicepción da lugar a la percepción de dolor.

Dolor, como ya se mencionó, es la percepción que el sujeto experimenta, con todos sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos. El dolor habitualmente es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor sin nocicepción, es decir, sin la presencia de una lesión o de un estímulo nocivo. Sufrimiento es una reacción afectiva negativa inducida por varios estados psicológicos como dolor, miedo, ansiedad y estrés. No todo sufrimiento es causado por dolor, pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor. Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento, y son aquellas cosas que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesión tisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc. Estas conductas de dolor, junto con la historia clínica y el examen físico, permiten precisar la existencia de nocicepción, dolor y sufrimiento.

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Figura 1. Esquema de la neuromatriz propuesta por Melzack Modificado de Melzack (1999)

FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN Charles Sherrington, el neurofisiólogo inglés ganador del Premio Nobel, dio en 1906 el nombre de nociceptores á aquellos receptores de sensibilidad que, al captar estímulos nocivos para el organismo, iniciaban la activación de las vías sensoriales del dolor, pero tan sólo en la década de los 60, se logró demostrar su existencia.

Los nociceptores responden de manera específica a estímulos nocivos de tres clases: mecánicos intensos, térmicos superiores a 45°C o inferiores a 5°C, y una gran diversidad de estímulos químicos. Estructuralmente, los nociceptores son terminaciones nerviosas libres, de las neuronas sensoriales de los ganglios de las raíces dorsales (GRD) o de sus equivalentes, en los pares craneales sensoriales, que funcionan como transductores biológicos. Estas neuronas se conocen como neuronas de primer orden o aferentes primarios nociceptivos.

Estos son de dos clases: 1. A, fibras mielinizadas, de conducción rápida, con un diámetro de 2 a 5 µm y ;una velocidad de conducción de 12 a 30 m/s, y 2.

C, fibras amielínicas con un diámetro de 0,4 a 1,2 µm y una velocidad de conducción de 0,5 a 2 m/s.

Los estudios recientes de biología molecular han identificado dos tipos de nociceptores C: El primer tipo comprende aproximadamente el 40 a 50% de las neuronas DRG, coexpresan Sustancia P y péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), tienen tirosinkinasa A (TrKA), dependen para su desarrollo del Factor de Crecimiento Neural (NGF), y sus axones hacen sinapsis en la lámina I de Rexed y en la parte externa de la lámina II. El segundo tipo de nociceptores C corresponde aproximadamente al 30% de las neuronas de MODULO I

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GRD, expresan la enzima fosfatasa acida resistente a fluoruro (FRAP), se unen a la lectina IB4, no tienen TrKA, dependen para su desarrollo del Factor Neurotrófico derivado de la línea; de células gliales (GDNF), y sus axones hacen sinapsis en la parte interna de la lámina II de Rexed. La mayoría de las fibras C son nociceptores de tipo polimodal, que responden a estímulos químicos, térmicos y mecánicos, pero con diferentes grados de sensibilidad.

A su vez, los nociceptores A se han dividido, de acuerdo con sus propiedades funcionales, en nociceptores A tipo I y tipo II. Los tipo I tienen una mayor latencia de respuesta y se activan solamente con estímulos térmicos mayores de 50ºC. Los tipo II tienen una latencia menor de respuesta a los estímulos térmicos y se activan con una temperatura de 43°C. Los avances en las técnicas de investigación de genética molecular y de fisiología celular han permitido identificar algunos canales iónicos y receptores de membrana sensibles a ligandos, en las membranas celulares de los nociceptores, que permiten explicar el mecanismo de transducción química.

Entre los que se han relacionado con la nocicepción están los siguientes: 1.

TRPV1 (conocido anteriormente como receptor de Vanilloides), que es activado por ligandos que incluyen compuestos vaniloides como la capsaicina (el principio activadel ají) y la anandamida (un canabinoide endógeno), y también por temperaturas moderadas que exceden los 42°C; 2. TRPV2, activado por calor nocivo, con un umbral de 52°C; 3. TRPM8, activado por sustancias como el mentol, que provoca sensación de frío, y por temperaturas inferiores a 26°C; 4. Canales iónicos sensibles a ácidos (DRASIC); 5. canales iónicos sensibles a ATP (P2X3), y 6. Receptores de membrana sensibles a ligandos liberados en el sitio de la lesión, como: BK2 receptores de bradiquinina y 5-HT3 de serotonina.

Cuando se produce una lesión superficial en la piel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rápido, de corta duración, bien localizado, debido a la actividad de las fibras A, llamado dolor primario, y otro da aparición más tardía, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor secundario. El dolor visceral, por su parte, en general, no tiene el primer tipo de dolor y es pobremente localizado.

La activación de los nociceptores da lugar a la generación de potenciales de acción que inducen, a su vez, la liberación de neurotransmisores en el asta dorsal de la médula espinal. De éstos, los principales son: glutamato, que da lugar a potenciales sinápticos rápidos en las neuronas del asta dorsal; péptido, relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones tipo C. Además, las fibras aferentes de las neuronas de los GRD pueden liberar antidrómicamente sustancias químicas proinflamatorias, dando lugar a la llamada inflamación neurogénica de los tejidos lesionados.

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La mayoría de los nociceptores descritos tiene la propiedad de disminuir su umbral, o de aumentar su respuesta, cuando son sometidos a estimulación repetitiva. Este fenómeno se llama sensibilización periférica y puede ser de dos clases: autosensibilización, cuando es debida a acomodación de la membrana del nociceptor, o heterosensibilización, cuando se debe a la acción de sustancias químicas presentes en la zona de lesión.

Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores. Entre ellas se mencionan iones K+ y H+, serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y Sustancia P. El conjunto de estas sustancias se denomina sopa inflamatoria.

Algunos tejidos, especialmente viscerales, poseen nociceptores que inicialmente no son activados por los estímulos nocivos, pero que, luego de estímulos repetidos e intensos, responden en forma notoria. Estos receptores se conocen como nociceptores silenciosos.

Asta dorsal de la médula espinal La primera sinapsis de la vía de la nocicepción se halla en el Asta Dorsal (AD) de la médula espinal o en los núcleos sensoriales de los pares craneanos correspondientes.

El asta dorsal comprende seis capas histológicas, denominadas por Rexed láminas I (la más superficial) a VI (la más profunda). Los potenciales de acción correspondientes a los estímulos nocivos ingresan al AD por la raíz posterior y a través de la Zona de Entrada de la Raíz Dorsal (DREZ, por sus siglas en inglés) que se encuentra formada por el Tracto de Lissauer y las capas I y II de Rexed.

Desde el punto de vista funcional, el asta dorsal se ha dividido en superficial y profunda. La porción superficial comprende las capas I a V de Rexed, y la profunda, de la VI a la X. En la porción superficial se encuentran neuronas nociceptivas específicas, neuronas nociceptivas no específicas que responden al frío, y es una zona de probable relevó térmico. Allí se dan conexiones simpáticas (área toracolumbar) y se integran reflejos somato-simpáticos.

En la porción profunda existen neuronas nociceptivas no específicas que responden a estímulos mecánicos inocuos, a estímulos térmicos y químicos nocivos, y participan en la convergencia viscerosomática. Entre las neuronas de las diferentes capas hay sinapsis, no sólo en el mismo segmento adonde se supone llega el estímulo nocivo, sino que, además, este "asciende" y/ o MODULO I

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"desciende" de dos a tres niveles del sitio inicial. Ésta es la razón por la cual algunos procedimientos quirúrgicos ablativos, como la lesión de la DREZ, se deben hacer en forma amplia y no sólo reducido a una pequeña porción segmentaria.

Las Neuronas Nociceptivas de Segundo Orden (NNSO) se localizan en las láminas I y II. Hacen sinapsis con fibras A y C y se dividen en dos clases: las neuronas nociceptivas específicas, que responden solamente a estímulos nocivos, y las neuronas de rango dinámico amplio (WDR), que pueden responder tanto a estímulos mecánicos nocivos como no nocivos. Las láminas III y IV contienen neuronas que responden a estímulos no nocivos, provenientes de fibras A. Las neuronas de la lámina V son, básicamente, neuronas WDR que reciben información de fibras Ap, A y C. Finalmente, las neuronas de la lámina VI reciben impulsos mecánicos no nocivos provenientes de músculos y articulaciones.

Las NNSO pueden sufrir cambios funcionales duraderos. Así, luego de estimulación repetida y persistente, las neuronas pueden aumentar progresivamente su respuesta. Este fenómeno, llamado wind-up, depende de la actividad de receptores de glutamato NMDA. En general, la hiperexcitabilidad de las NNSO, debida a causas como la anterior, se denomina sensibilización central.

El AD es un área de gran importancia en la vía del dolor porque: 1. Es un sitio, por excelencia, de información nociceptiva, donde se producen los procesos de sensibilización central en los casos de dolor crónico.

2. Es un centro modulador de información. Muchos procedimientos terapéuticos Van encaminados a actuar en este sitio, para buscar alivio del dolor.

3. Es un lugar donde se establece un balance entre excitación e inhibición.

4. Es el sitio crucial para'el'mecanismode Compuerta del Dolor, propuesto por Melzack y Wall.

5. Es la zona donde se produce el mecanismo de control inhibitorio de noxaS difusas.

Cordón lateral de la médula espinal A partir de la primera sinapsis, las fibras que llevan información nociceptiva cruzan hacia el lado opuesto, a través de la comisura medular, dirigiéndose hacia la porción más anterior del cordón lateral. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 15% de estas fibras no cruzan la línea media, sino que se dirigen hacia el cordón ipsilateral.

Si este cordón lateral se divide en cuadrantes en el anterolateral se encuentran el tracto espinotalámico lateral, el tracto espino mesencefálico, el haz MODULO I

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Morfología y neurobiología del sistema del dolor espino reticular, el haz espino límbico y la vía espino ponto amigdalina. En el posterior se localiza el haz espino cérvico talámico.

Tracto espino talámico lateral Por este haz ascienden estímulos ocasionados por dolor, calor, frío y tacto, con impulsos provenientes de las láminas I a IV y VI de Rexed, Las fibras provenientes de la porción superficial del asta dorsal se localizan en la posición lateral, y en la medial, las de la porción profunda.

A su vez, las fibras que ascienden desde la región caudal se sitúan más lateralmente, y las proximales se localizan en la porción antero medial.

Este grupo de fibras asciende por toda la médula espinal y, algunas de ellas, hacen sinapsis en el tallo cerebral, principalmente en el bulbo raquídeo, en células que contienen encefalinas, en núcleos como el suprambiguo, el supraespinal, el reticular lateral, el gigantocelular, y en algunos núcleos pónticos. Su destino final es el tálamo en los núcleos ventrocaudal y posterolateral ventral.

Tracto espino mesencefálico Tiene una distribución similar al espino talámico en el cordón lateral de la médula espinal. Sus fibras provienen de neuronas de las láminas I, IV, V, VI y X de Rexed, así como del cuerno ventral.

Asciende hacia diferentes núcleos del mesencéfalo como la sustancia Gris Periacueductal (PAG), cuneiforme, intercolicular, capa profunda del colículo superior, rojo, pretectales, Darkschewitsch, intersticial de Cajal y Edinger Westsphal. Estos núcleos se activan ante estímulos tanto nocivos como inocuos.

Se conoce la respuesta de algunos de ellos frente a diversas situaciones. Por ejemplo, la PAG se activa ante conductas aversivas, y activa el sistema dé control descendente del dolor. El núcleo cuneiforme es un centro locomotor y hace parte de la sustancia reticular activadora. El núcleo pretectal anterior produce analgesia cuando se estimula, por lo que tiene un papel importante en el control de la nocicepción.

Tracto espino reticular La mayoría de sus impulsos provienen de la lámina I de Rexed, se dirigen hacia la protuberancia y terminan en los núcleos parabraquiales, ventral subcerúleo, de Medicina del dolor Kolliker-Fuse y dorsal parabraquial. Este proceso suele estar mediado por cate-colaminas, también intervienen péptidos como la Sustancia P, el polipéptido intestinal vasoactivo, la bombesina, las dinorfinas y las encefalinas.

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Ante estímulos dolorosos, esta zona se activa favoreciendo la aparición de cambios homeostáticos, a partir de los centros autónomos del tallo cerebral, activación del sistema de control endógeno del dolor y un sinnúmero de respuestas afectivas y emocionales.

Tracto espino límbico También conocido como haz espino hipotalámico. Trae fibras neurales provenientes de las neuronas del AD profunda (principalmente capas VI y X de Rexed), para luego dirigirse, por medio de vías mutisinápticas, hacia los núcleos mediales del tálamo; posteriormente, se dirige hacia los núcleos Acumbens y Septales. El estímulo que se dirige por esta vía tiene que ver con diferentes estados motivacionales relacionados con dolor.

Vía ponto espino amigdalina Lleva fibras provenientes de la porción profunda del asta dorsal, que se dirigen hacia la sustancia gris periacueductal, para culminar en el núcleo central de la amígdala. Tienen relación con respuestas afectivas.

Haz espino cérvico talámico Este asciende por el cuadrante dorsal del cordón lateral, con fibras que provienen de la lámina IV de Rexed en la zona de los núcleos cervicales laterales de Cl y C2. Esta vía decusa por el lemnisco medio, y se; dirige directamente a los núcleos laterales del tálamo. Se activa con estímulos táctiles. Todavía se tiene poca información sobre su papel con respecto al dolor.

Comentario aparte merece el papel de la vía del dolor por los cordones posteriores. Hoy se conoce que por este haz de fibras ascienden estímulos de dolor visceral provenientes de las láminas III y X de Rexed; se activan mediadas por serotonina y ante estímulos provenientes del sacro, periné, paredes vaginales y órganos pélvicos. Ascienden al núcleo gracilis (que se activa cuando hay dolor de tipo visceral), para luego culminar en el lemnisco medio Morfología y neurobiología del sistema del dolor y en los núcleos ventrolateral posterior y en los del complejo posterior y medial del tálamo.

Tálamo Es una estructura funcionalmente compleja. Es la zona de relevo de todas las vías sensitivas, con unas particularidades definidas con respecto al dolor.

Los núcleos laterales, mediales y posteriores reciben fibras de proyección provenientes de la lámina I de Rexed, con diferentes intensidades de estímulos nocivos. Los núcleos mediales dorsales y parafasciculares se activan mediante procesos afectivos y emocionales relacionados con estímulos dolorosos. Los núcleos ventromediales sé activan ante sensaciones térmicas inocuas y MODULO I

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nocivas, para luego proyectar hacia el sistema límbico, principalmente hacia la porción anterior de la corteza del lóbulo de la Ínsula.

El tálamo no es sólo patrimonio de la vía del dolor. De él se transmiten todo tipo de estímulos sensoriales hacia la corteza cerebral por numerosas vías que aún no se encuentran completamente entendidas, muchas de ellas para reacción de defensa. El concepto de vías del dolor definidas y unidireccionales se encuentra completamente obsoleto, y aún queda mucho por aprender de todo este proceso.

Corteza cerebral Durante mucho tiempo se tuvo la idea simplista de la participación de la corteza cerebral sensitiva del lóbulo parietal como la más importante de todo el proceso de percepción del dolor.

Con el desarrollo de estudios funcionales como el PET, el SPECT y la Resonancia Magnética Funcional (RNMf) se comenzó a estudiar y conocer la verdadera dimensión del flujo sanguíneo regional y, así, en 1991, Talbot logró la primera evidencia de activación cerebral, secundaria a estímulos dolorosos, en la corteza somatosensorial parietal primaria (S1), la corteza somatosensorial parietal secundaria (S2), la corteza del opérculo parietal y la corteza del cíngulo.

Jones, en ese mismo año, logró captar este mismo incremento del flujo sanguíneo en el tálamo, y en 1994, Coghill, en el lóbulo de la ínsula.

Corteza somatosensorial primaria (SI) En 1991 se determinó, con clara evidencia de imágenes, que S1 se activaba mediante estímulos provenientes de los núcleos ventral inferior y posterior, y del centrolateral de los núcleos intralaminares. En 1992 se obtuvo respuesta similar con estímulos de núcleos ventromedial y ventrolateral posterior talámicos.

A S1 llega prácticamente toda la actividad nociceptiva, que se proyecta, luego, hacia S2. En estudios de magnetoencefalografía, con estímulos de fibras A y C, se determinó que S1 se activa en el 50% de las ocasiones, y en el 100% cuando se produce algún tipo de respuesta motora frente a estímulos dolorosos.

En síntesis, S1 se relaciona con la interpretación de cualidad, intensidad y dinámica espacio-temporal de la experiencia dolorosa.

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Corteza somatosensorial secundaria (S2) Se encuentra localizada en el opérculo parietal. En 1993, mediante estudios de PET, se determinó su clara activación ante estímulos nociceptivos, provenientes de núcleos talámicos ventrales posteriores (inferiores y laterales), pero con una menor respuesta. Ante estímulos de fibras del dolor (A y C), esta porción cortical se activa en el 95% de las ocasiones.

Tercio anterior del lóbulo de la ínsula Es un área cortical bastante heterogénea y pobremente entendida. Tiene aferencias provenientes del núcleo ventro caudal del tálamo, del núcleo solitario, de la amígdala y del núcleo parabraquial del tallo cerebral. Sus eferencias se dirigen hacia S2, hacia la porción posterior de la ínsula y hacia el tercio anterior de la corteza del cíngulo.

En 1988 se comprobó su importancia en la respuesta emocional ante estímulos que potencialmente son dolorosos. En 1992 se definió su participación en la percepción, y en 1996, sus funciones autónomas, probablemente relacionadas con ella. Mediante estudios de PET se ha comprobado que ésta porción de la corteza cerebral se activa ante estímulos nociceptivos y térmicos. No sólo responde ante estímulos dolorosos, sino también con cambios térmicos, sensaciones viscerales, al sentido del gustó y al control autónomo.

Tercio anterior de la corteza del cíngulo Es la única porción de la corteza cerebral que siempre se activa ante todo tipo de estímulos dolorosos, y tiene una función muy definida en la anticipación o evitación, y en la respuesta afectiva ante el dolor. También se activa ante estímulos de calor.

Se activa durante las sesiones de hipnosis, técnica que pretende modular la sensación no placentera, pero sin llegar a producir cambios en la percepción de intensidad de dolor. La corteza del cíngulo también se asocia con estados de despertar, atención, control, selección de respuestas y actividad autonómica.

Recibe aferencias provenientes, principalmente, de los núcleos medio basal (tálamo medial) y parafascicular (intralaminar).

Otras áreas corticales pueden activarse ante la presencia del dolor, como las áreas promotora y motora suplementaria, las cortezas prefrontal, órbito frontal y parietal posterolateral, y el hipotálamo (sin evidencia de núcleos específicos hasta el momento). Estos mismos sitios responden con emociones como tristeza, ira, alegría y miedo. Y la corteza órbito frontal aumenta su flujo sanguíneo con emociones como el miedo que se produce ante la noticia de un cáncer (temor al dolor).

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En resumen: 1. Las sensaciones no placenteras relacionadas con dolor activan la corteza del cíngulo, el tálamo y la ínsula.

2. El dolor visceral activa la ínsula y el cíngulo.

3. El dolor neuropático periférico disminuye la actividad en ambos tálamos, pero la incrementa en la ínsula y en el cíngulo.

4. El dolor neuropático central aumenta la actividad del tálamo y de la corteza cerebral.

5. La alodinia táctil y el dolor de tipo quemante activan la corteza del cíngulo.

6. La distracción del dolor disminuye el flujo sanguíneo regional hacia SI y S2.

7. La zona de corteza con mayor concentración de receptores relacionados con dolor es la del tercio anterior del cíngulo.

MODULACIÓN DEL DOLOR En 1965, Ronaid Melzack y Patrick Wall, apoyados en resultados obtenidos en animales, y en humanos, postularon la Teoría de Compuerta de Control (Control Gate)del Dolor. La teoría se basa en lo siguiente (figura 2): 1. La transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la médula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales.

2. El mecanismo de control está influenciado por la actividad de las fibras aferentes. La actividad en las fibras A, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisión (cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas A y C tiende a facilitar la transmisión (abren la compuerta).

3. El mecanismo de compuerta espinal está influenciado por estímulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central, entre los que se incluyen, además, procesos de origen cognoscitivo.

4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras, de segundo orden, de la médula espinal sobrepasa un nivel crítico, se activa el sistema nociceptivo supraespinal.

Figura 2. La teoría de compuerta de control del dolor

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Nota: se incluyen neuronas excitatorias (círculo blanco) y neuronas inhibitorias (círculo negro) desde la Sustancia Gelatinosa (SG) hasta las células transmisoras (T), además del control inhibitorio descendente de sistemas del tallo cerebral. El pequeño botón negro al final de la vía inhibitoria sugiere que su acción puede ser presináptica, postsináptica, o ambas. Todas las conexiones son excitatorias, excepto la vía inhibitoria de SG a la célula T. Además del anterior mecanismo espinal modulador de la nocicepción, existe un completo sistema analgésico intrínseco; Este sistema comenzó a ser estudiado a partir de las investigaciones sobre los efectos analgésicos de la morfina y sus derivados. Así, se logro demostrar la existencia de sustancias endógenas localizadas en el sistema nervioso central, y en otras áreas corporales como la hipófisis y el intestino, que se unen a receptores de membrana que también aceptan la morfina y sus derivados. Estas Sustancias, denominadas globalmente como endorfinas u opioides endógenos, son péptidos de bajo peso molecular, con estructura bioquímica diferente de la de la morfina. Se han identificado tres tipos de receptores de opioides (µ, y ), que, estructuralmente, son miembros de la clase de receptores mediados por proteínas G. Los opioides endógenos que se ligan a estos receptores son las encefalinas, la -endorfina y las dinorfinas.

La leucina y las metioninencefalinas son pentapéptidos. La -endorfina se expresa básicamente en la hipófisis, a partir del polipéptido proopiomelano cortina (POMC), que también es precursor de la corticotropina (ACTH) y de la hormona -melanoestimulante.

En 1969, Reynolds descubrió que la estimulación eléctrica de la Sustancia Gris Periacueductal (PAG), en ratas, producía un efecto analgésico que permitía practicarles cirugía abdominal sin otra clase de anestesia. Por otra parte, las ratas no tenían alteraciones motrices y tenían respuestas normales a los estímulos inocuos. Este fenómeno, denominado analgesia producida por estimulación, fue confirmado posteriormente en humanos cuando los neurocirujanos colocaban los electrodos en sitios homólogos del mesencéfalo.

La estimulación eléctrica, en humanos, de la región anterior del hipotálamo, de las áreas septales anteriores y de varias zonas de la PAG produce control efectivo del dolor. Esta analgesia es mediada por opioides endógenos, pues puede ser bloqueada por naloxona, un antagonista opioide. De la PAG descienden tres vías que cumplen un papel central en la inhibición del dolor: 1. La que se dirige a la región rostromedial vecina al núcleo locus coeruleus, 2. Una proyección al núcleo paragigantocellularis.

3. La más importante, la eferencia a los núcleos del rafe, especialmente al núcleo magnus; La estimulación directa del núcleo magnus del rafe produce

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analgesia y se considera que esta acción es mediada por la acción de neuronas serotoninérgicas, cuyos axones descienden por la parte dorsal del cordón lateral hacia el asta dorsal de la médula, donde hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias en las láminas I, II y V de Rexed.

La percepción del dolor El dolor que se percibe es el resultado final de la interacción entre la actividad del sistema aferente nociceptivo, la del sistema de modulación descendente, el procesamiento de esa información en la corteza cerebral, los aspectos psicológicos y la historia del sujeto.

El dolor es una percepción, con un importante componente emocional, y tiene varias dimensiones: duración, intensidad, localización, cualidad y afecto.

Duración es el tiempo durante el cual se percibe el dolor. Este puede ser continuo o intermitente. Se ha convenido en denominar al dolor, de acuerdo con su duración, como agudo y crónico. Dolor agudo es aquel dolor, generalmente, desencadenado por la activación de nociceptores en el área de una lesión tisular y cuya duración es menor de tres meses. Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona manifestaciones, de ansiedad y habitualmente responde bien a los analgésicos: Dolor crónico es el dolor que ha tenido una duración mayor de tres meses, en; forma continua o intermitente. Generalmente es un dolor con características patológicas, que puede persistir aun después de la curación de la lesión. Los pacientes no muestran cambios vegetativos y presentan signos y síntomas depresivos que empeoran el cuadro clínico. Es de manejo difícil y habitualmente requiere tratamiento por parte de grupos multidisciplinarios denominados Clínicas o Grupos de Dolor. El interrogatorio y el examen clínico de los pacientes aportan pocos elementos útiles para el diagnóstico y el tratamiento, y un alto porcentaje de ellos queda sin curación, a pesar del tratamiento.

Intensidades la magnitud del dolor percibido. La intensidad no depende solamente de la nocicepción. En ella influyen, como se mencionó atrás, otros factores de orden psicológico, social y cultural. Si bien la intensidad del dolor es un fenómeno subjetivo, es conveniente utilizar métodos que permiten objetivarla, como las escalas numéricas o la análoga visual (VAS). En esta última, la intensidad del dolor es determinada por el mismo paciente sobre una línea recta cuyos dos extremos están marcados 0 y 10. El número 0 indica ausencia del dolor, y 10 se refiere al dolor más intenso que el sujeto pueda imaginar.

Localización se refiere al lugar del cuerpo donde es percibido el dolor. Debido a la Ley de la Proyección, el dolor originado por estímulos nocivos en estructuras profundas (musculares o viscerales), en muchos casos, es interpretado como MODULO I

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originándose en áreas superficiales, sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con la viscera afectada o en dermatomas vecinos.

Cualidad es aquella característica que permite describir el tipo de dolor que se percibe, por ejemplo, si es quemante, punzante, como un corrientazo, como calambre, etc. Algunos dolores poseen una cualidad típica. Tal es el caso de los corrientazos de las neuralgias o de la sensación de quemadura en algunos dolores neuropáticos.

Afecto es la característica de agrado o desagrado que acompaña a una percepción. En el primer caso, se dice que el afecto es positivo, mientras que en el segundo caso hablamos de un afecto negativo. El dolor se acompaña generalmente de un afecto negativo. Se considera que los aspectos afectivos del dolor están determinados de manera especial por la participación del sistema límbico.

Placebo El término placebo se ha utilizado en medicina desde el siglo XVIII para referirse a una sustancia que sin tener poder terapéutico ocasiona efectos benéficos. El Diccionario de la Real Academia de la Lengua la define como una "sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción". Se considera que la palabra tiene su origen del latín, y significaría "yo complaceré", aunque no todos los investigadores están de acuerdo sobre ello.

A. K. Shapiro definió, en 1961, el efecto placebo como "cualquier procedimiento terapéutico (o el componente de cualquier procedimiento terapéutico) que se da deliberadamente para tener un efecto o, sin saberse por qué, tiene un efecto sobre un paciente, síntoma, síndrome o enfermedad, pero que objetivamente no tiene actividad específica para la condición que está siendo tratada". Aunque, generalmente, el efecto placebo es un efecto positivo, también pueden ocurrir efectos negativos. En tal caso, se usa el término nocebo, acuñado por Kissel y Barrucand en 1974.

Hay tres razones por las que un paciente puede mejorar su cuadro clínico: 1. La historia natural de la enfermedad y la regresión a la media. Muchas enfermedades tienden a mejorar espontáneamente después de un período de agudización. Si un paciente es atendido en este momento, hay una alta posibilidad de que la enfermedad tienda a mejorar. Esta tendencia dé qué los síntomas o hallazgos extremos retornen hacia el estado más típico del individuo es lo que se conoce como la regresión a la media.

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2. Los efectos específicos del tratamiento.

3. Los efectos no específicos del tratamiento. Estos incluyen aspectos tan variados como la simpatía y prestigio del médico, las características del tratamiento, la atención en los servicios de salud, etc. El término placebo, con frecuencia, es usado como sinónimo de los efectos no específicos.

El efecto placebo ha sido considerado como algo inadecuado que dificulta la identificación de los efectos reales de un tratamiento, pero esa manera de pensar ha cambiado y, en la actualidad, se ha despertado un gran interés en el tema, tanto en el campo investigativo como en el área clínica. Hay ejemplos de respuestas placebo en patologías tan variadas como asma, diabetes, vómitos, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, insomnio, ansiedad y depresión.

Teorías acerca del efecto placebo Se han postulado por lo menos cuatro mecanismos para explicar el efecto placebo: 1. Condicionamiento, 2. Reducción de la ansiedad, 3. Acción opioide endógena y 4. Expectativas del paciente.

Condicionamiento. El procedimiento placebo podría tener un efecto positivo que el paciente podría asociar con otros tratamientos efectivos previos, Es decir habría un mecanismo de aprendizaje por condicionamiento clásico el que sustancias neutras, procedimientos, personas o lugares, funcionarían como estímulos condicionados, si se asocian de manera repetida con medicamentos que alivian los síntomas (estímulos incondicionados). Esta teoría está sustentada por evidencias de condicionamiento de respuestas placebo, en pacientes. Además, en animales se ha descrito la presencia de respuestas ariticipatorias, como ocurre en los experimentos de aprendizaje por condicionamiento. Pero un interrogante que queda por resolver es si este tipo de Morfología y neurobiología del sistema del dolor puestas estaría completamente libre de un componente cognoscitivo, como lo sería un cambio de expectativas inducido, verbalmente, mediante la información que se le suministra al paciente.

Reducción de la ansiedad. Al parecer, los placebos son más activos en los sujetos más ansiosos y, por ello, se ha sugerido que el placebo actúa disminuyendo la ansiedad del paciente y el sufrimiento asociado. Los estudios muestran que hay interacciones débiles y variadas con diferentes tipos de ansiedad, por lo que no está claro si la reducción de la ansiedad es la causa o el efecto del placebo. Lo anterior ha sido un factor que ha llevado a descartar las teorías emocionales en la explicación del efecto placebo.

Acción opioide endógena. El fundamento neurofisiológico del efecto placebo podría explicarse por un mecanismo opioide endógeno. En 1978, Levine y MODULO I

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colaboradores mostraron que la naloxona (antagonista opioide puro) aumentaba de manera significativa el dolor dental postoperatorio, en comparación con un placebo. En 1983, Gracely y colaboradores evidenciaron que la naloxona suprimía la analgesia placebo. Posteriormente se han realizado varios estudios que apoyan el papel del sistema opioide endógeno en la respuesta analgésica al placebo, pero además se ha sugerido que las vías adrenérgicas estarían comprometidas en la analgesia placebo.

Expectativas del paciente. Este es el mecanismo, más frecuentemente propuesto en la actualidad. La expectación es un estado cognoscitivo aprendido y, por consiguiente, los niños muy pequeños no responden al placebo como los adultos, pues no han tenido tiempo para aprenderlo. Ese aprendizaje depende de factores como la historia personal, la cultura, la experiencia y la personalidad. Wall afirmó que se podía identificar a los pacientes que responderían mejor al placebo, simplemente, preguntándoles cuál era el resultado que ellos esperaban de la terapia. Las expectativas de los pacientes han recibido diversos nombres; creencias, fe, confianza, entusiasmo, credibilidad, anticipación, transferencia, etc.

Placebo y dolor En el manejo del dolor se han utilizado desde la Antigüedad muy diversas sustancias que carecían de un valor médico específico. El término analgesia placebo se refiere a esos efectos benéficos, dentro de un contexto terapéutico, que no son debidos a factores terapéuticos específicos pero que pueden estar relacionados con alguna capacidad intrínseca del paciente.

El primer estudio clínico controlado mediante placebo se realizó en 1916, pero tan sólo en la década de los 40, en el siglo pasado, la palabra "placebo" empezó a aparecer en las publicaciones médicas, y ahora, los estudios que evalúan el efecto de las medicaciones analgésicas requieren la comparación del medicamento contra el efecto de un placebo.

El placebo generalmente es una sustancia química inocua, pero también pueden serlo estímulos psicológicos o procedimientos de muy variada índole.

Hay evidencias de que los placebos son efectivos en muchos tipos de dolor, tanto clínico como experimental. Así, Beecher, en 1955, en una revisión de 15 estudios clínicos con 1.082 pacientes que sufrían de dolores muy diversos como cefaleas, anginas de pecho y dolores postoperatorios, encontró que aproximadamente una tercera parte de ellos tenía una analgesia significativa después de la ingestión de placebos. Pero la evidencia muestra que las respuestas al placebo varían notoriamente entre los diferentes estudios y entre un individuo y otro, con resultados que varían entre el O y el 100%.

Las razones que más frecuentemente se han mencionado para administrar placebos son: 1. Distinguir entre condiciones orgánicas y funcionales, 2.

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Establecer, para satisfacción del médico y aun del paciente, que la condición es de origen psicológico 3. Identificar pacientes que están exagerando sus síntomas o están fingiendo 4. Tranquilizar pacientes que insisten en medidas potencialmente peligrosas cuando el médico considera que ningún tratamiento está indicado. Estos usos estaban relacionados con ciertos mitos ó creencias erróneas, que según Patrick D. Wall eran los siguientes: 1. El placebo diferencia entre enfermedad mental y orgánica. Este planteamiento, que Wall consideró cruel y muy peligroso, todavía es sustentado por algunos clínicos. En casos extremos, llevó a diagnosticar como histéricos a quienes respondían al placebo con mejoría del dolor.

Es numerosa la literatura científica que rechaza ese punto de vista y muestra que pacientes con afecciones orgánicas bien documentadas pueden experimentar mejoría de su dolor con el uso de placebos. Esta es una de las razones para que en la actualidad los estudios válidos sobre el efecto de drogas analgésicas deban ser realizados con una comparación de control con un placebo.

2. El placebo es equivalente á no-terapia. .Esto tampoco es correcto. Hay ejemplos de que el placebo puede tener un efecto positivo. Benedetti y colaboradores publicaron en 1998, el caso de un paciente cuyo-dolor disminuyó con el placebo, pero aumentó en intensidad cuando se suprimió todo tratamiento, y en general, en los estudios controlados con placebo hay evidencias muy variadas de mejoría en un buen; número de pacientes que han recibido solamente el placebo.

3. Una fracción siempre fija de los pacientes responde al placebo. Esta afirmación se halla con frecuencia en algunos textos y otras publicaciones científicas y, probablemente, se debe a los datos del trabajo de Beecher, mencionado atrás, quien encontró que el 35,2% de los pacientes revisados había tenido efecto analgésico debido al uso de placebo. Como ya se mencionó, también, estudios muy variados han revelado datos de efecto placebo que varían entre O y 100%, por lo que se puede afirmar -que- no hay una fracción fija y determinada de la población que responda a los placebos.

4. Quienes responden al placebo tienen una mentalidad especial. Esta creencia, al parecer, está basada en la anterior. Se supone que aquellos que responden al placebo lo hacen así porque tienen procesos mentales "distorsionados". Se postuló la existencia de una tipología de personalidad especial que incluía rasgos neuróticos, de sugestionabilidad, de aceptación de la autoridad, etc., pero hay más de 30 investigaciones que no han encontrado correlación entre el efecto placebo y un tipo específico de personalidad.

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5. El dolor es una experiencia multidimensional y el placebo afecta solamente una porción. Indudablemente, la primera parte de la afirmación es correcta. El dolor, por lo menos, tiene dimensiones sensorial, afectiva y evaluativo. El placebo puede cambiar como está demostrado, esas tres dimensiones de manera conjunta o en forma separada, dependiendo de circunstancias como la sugestión, las expectativas y la información que se suministre al sujeto. El placebo no modifica solamente el umbral o la intensidad del dolor.

6. El efecto placebo puede ser "disecado" para identificar la acción terapéutica pura. Para que esto mese posible, sería necesario que el efecto terapéutico de un medicamento activo pudiera ser liberado totalmente de su componente placebo. Sin embargo, ello no se ha logrado en los intentos realizados hasta el presente. Un aporte reciente que muestra que los efectos placebos no se deben simplemente a sesgos de los estudios o a interpretaciones erróneas de los investigadores es el trabajo de Wager y colaboradores, publicado en la revista Science en 2004, quienes demostraron en sujetos humanos, mediante Resonancia Magnética Funcional, que la analgesia placebo está relacionada con disminución de la actividad en regiones cerebrales sensibles al dolor (tálamo, ínsula y corteza anterior del cíngulo) y con aumento «de la actividad en la corteza prefrontal durante la anticipación de estímulos dolorosos, lo que suministra evidencias de que los placebos alteran la experiencia del dolor.

Actualmente, el uso de placebos en medicina del dolor ha sido restringido particularmente por razones éticas, especialmente cuando hay evidencia de la acción analgésica de algún medicamento. Sin embargo, en investigación, como se mencionó atrás, se exige que los estudios para evaluar la acción analgésica de: un fármaco sean aleatorizados, doble ciegos y controlados con placebo. En tales casos, los pacientes que aceptan participar en los estudios deben ser informados ampliamente sobre el placebo que podrían recibir como parte del tratamiento. Por otra parte, el uso de placebos en medicina del dolor puede ser justificado clínica y éticamente en algunos casos, por lo cual es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. El médico debe obrar con buena intención. Su único interés debe ser el bienestar del paciente, y ningún interés económico, profesional, o emocional debe interferir con sus decisiones.

2. Cuando se utilice el placebo, debe ser dado con el interés de aliviar el sufrimiento del paciente y no, sólo, de controlarlo o silenciarlo.

3. Cuando se pruebe que el placebo no es efectivo, se debe suspender inmediatamente. En tales circunstancias, el placebo no sólo es inútil, MODULO I

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sino que también socava la efectividad subsiguiente de la medicación, arruinando la respuesta condicionada del paciente y las esperanzas de ser ayudado.

4. No se puede; dar placebo a cambio de otra medicación que el médico razonablemente considere que es más efectiva. La administración del placebo debe considerarse cuando un paciente es refractario al tratamiento están dar, sufre por sus efectos secundarios o está en una situación donde no hay un tratamiento establecido.

5. El médico no deberá bacilar .en responder honestamente cuando sea preguntado sobre la naturaleza y los efectos esperados del tratamiento placebo que está ofreciendo.

6. Si el paciente se está beneficiando con el placebo, no es ético descontinuarlo en ausencia de un tratamiento más efectivo.

Conclusión Hay numerosas evidencias de la existencia del efecto placebo en diferentes patologías clínicas, y especialmente en el manejo del dolor. El médico y, en general, todo el personal de salud deben conocer el poder y la importancia del efecto analgésico placebo, así como las controversias éticas acerca del uso adecuado de placebos en la atención médica y en la investigación.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO I 1.- ¿Explique en qué consiste el cuestionario de Mc Gill?

2.- ¿Mencione las consecuencias de un inadecuado tratamiento del dolor?

3.- ¿Cuáles son los principales obstáculos para manejar adecuadamente el dolor?

4.- ¿Explique la fisiología de la nomicepción Puede ayudarse de un cuadro sináptico?

5.- ¿Cuál es según su criterio, la relación placebo-dolor?

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