GEST AUD OBS 8

Gestión y Auditoría Módulo VIII

Gestión y auditoria en OBSTETRICIA

INDICE

LA GESTION TECNOLÓGICA Y EL EQUIPAMIENTO I. II. III. IV.

Adquisición de equipos biomédicos El iceberg Conclusiones Notas

CADENA LOGÍSTICA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS Introducción Conceptos de la logística Conclusiones Bibliografía Anexo 1: evolución de la logística en el último siglo.

LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Principales estudios El concepto de seguridad clínica Tipos de abordaje.

Principales iniciativas Bibliografía

GUÍA PARA EL MANEJO INTERNO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN CENTROS DE ATENCIÓN DE SALUD Nota aclaratoria 1. Introducción 2. Aspectos organizativos 3. Aspectos técnico-operativos 4. Aspectos de recursos humanos Bibliografía

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LA GESTIÓN TECNOLÓGICA Y EL EQUIPAMIENTO En la actualidad el campo de la salud confía y depende cada vez más de la tecnología y equipos biomédicos. Las instituciones clínicas y hospitalarias han comprendido que la tecnología biomédica constituye una herramienta vital para la práctica efectiva de la medicina, ofreciendo y mejorando las actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación(1).

Existe por lo tanto una mayor dependencia a la tecnología biomédica por parte del personal médico y administrativo del ambiente hospitalario, lo cuál genera una necesidad de desarrollar procesos de gestión tecnológica que brinden un adecuado desempeño y funcionamiento de la misma.

Cuando hablamos de ambiente hospitalario, nos referimos a la porción del sistema del cuidado médico en la cuál se proporciona el cuidado directo al paciente y se llevan a cabo actividades clínicas como el tratamiento, el diagnóstico. Estas actividades de prestación de servicio público están encaminadas al mejoramiento de la calidad de vida del paciente(2).

El buen desempeño y la agilidad que esta tecnología biomédica les brinda a los médicos y enfermeras, hacen que crezca día a día la confianza y se deleguen más funciones de prestación de servicios, tratamientos y diagnósticos a los equipos biomédicos. Debido a este crecimiento abrumador del apoyo en la tecnología se está dejando la seguridad y el bienestar del paciente en manos de los equipos biomédicos y de las nuevas tecnologías en instrumentación e información médica. Un claro ejemplo se puede observar en los equipos que generan diagnostico y cuentan con un sistema de retroalimentación que le proveen al mismo tiempo el tratamiento al paciente, como los son los sistemas de control de analgésicos en pacientes o PCA por sus siglas en ingles(3).

Es casi imposible pensar en la actualidad en un centro de salud sin una adecuada infraestructura y equipamiento biomédico; desde las camas hasta las unidades de MRI; la tecnología biomédica es indispensable y tiene un gran valor agregado al hacer más eficaz y eficiente la prestación de servicios de salud en el ambiente médico hospitalario.

Es aquí donde reside la importancia de contar en cada IPS con un plan proactivo y eficiente de adquisición, mantenimiento y administración de los equipos y la tecnología biomédica; ya que cada institución está en cierta forma medida por la dotación de equipos biomédicos que se encuentran disponibles para proporcionar la atención al usuario.

Esta dependencia que ha desarrollado la medicina por la tecnología, en especial por los equipos sofisticados y complejos, además de la necesidad de crear un proceso para la gestión de la misma; hace necesaria la presencia de una persona con los conocimientos y habilidades para desarrollar un buen plan de gerencia y administración de esta tecnología en los centros de salud.

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Es entonces el Ingeniero Clínico el encargado de actuar como puente mediador entre la medicina moderna y la ingeniería, arrojando como resultado un mejor uso de dicha tecnología en la atención al paciente. Este puente sirve de lazo para la comunicación entre médicos, enfermeras, técnicos, ingenieros y personal administrativo.

El ingeniero clínico es, por lo tanto, un profesional miembro de un grupo interdisciplinario (médicos, enfermeras, ingenieros, entre otros) que trabaja en el campo de la salud y cuya principal labor está enfocada en la gestión tecnológica, cuyas principales esferas de actuación son la administración, el manejo de seguridad, la adquisición, evaluación de la tecnología, capacitación en equipos biomédicos, solución de problemas ingenieriles que se presenten en el campo de la salud, gerencia de la tecnología, asimismo debe prestar asesoría en la construcción de la planta física. Para el desarrollo de la gestión tecnológica, el ingeniero clínico debe aplicar todo su conocimiento ingenieril y administrativo (1, 2, 4, 5, 7).

Según la ACCE (American College of Clinical Engineering) un ingeniero clínico es un profesional que apoya y mejora el cuidado del paciente aplicando la ingeniería y habilidades administrativas a la tecnología del ambiente médico-hospitalario(6).

Este artículo tiene como finalidad proveer al personal clínico y administrativo una guía básica que facilite el proceso de adquisición y manejo de la tecnología biomédica.

Estos elementos permitirán comprender el papel del Ingeniero Clínico en el ambiente hospitalario en donde se hace cada vez más necesaria la presencia de un profesional competente, con las herramientas y los conocimientos adecuados para suplir estos requerimientos que se presentan en el área de la salud.

I. ADQUISICIÓN DE EQUIPOS BIOMÉDICOS La adquisición de los equipos médicos y la tecnología biomédica constituye dentro de las entidades prestadoras de salud uno de los aspectos más complejos en cuanto gestión, ya que se deben tener en cuenta diversos aspectos para obtener el resultado final que es el mejoramiento de la eficiencia y la calidad en la prestación de los servicios de salud. Esta mejora puede lograrse por medio de inversiones en equipos y tecnologías que magnifiquen los beneficios para el paciente y la institución. Esto es, en otras palabras optimizar la relación costo-beneficio logrando mejoras a nivel económico y una mayor eficiencia en la prestación de los servicios (1).

A. Procesos 1. Definir las necesidades reales del hospital o clínica.

2. Identificar la tecnología que cubre la necesidad.

3. Crear requerimientos técnicos específicos.

4. Obtener un presupuesto 5. Obtener las cotizaciones de vendedores 6.

Presentar la propuesta para ser revisada

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7. Presenciar ensayos o demostraciones de los equipos 8. Evaluación de soporte e ingeniería 9. Negociación de precio y soporte, posterior orden 10. Instalación e Inspección 11. Capacitación del usuario y del personal de mantenimiento 12. Gerencia y manejo del inventario B. Procedimiento 1. Definir las necesidades reales del hospital o clínica Los hospitales y clínicas cuentan con un presupuesto muy limitado a la hora de comprar nuevos equipos e invertir en nuevas tecnologías. Además, existe el requerimiento de incorporar el equipo médico en el año en el cual se ha planeado y asignado este presupuesto.

Los recursos de capital con los que cuentan las IPS deben repartirse entre los diferentes departamentos que se tienen dentro de la institución, por lo cual el presupuesto que se asignará a cada área de la misma será limitado por los demás gastos que también deben tenerse en cuenta dentro del capital.

Debido a esta división de los recursos económicos, se hace inminente la competencia entre departamentos y personal para poder obtener un buen monto de dinero y así estar en la capacidad de comprar los equipos médicos y acceder a la nueva tecnología que mejorara el servicio al paciente y facilitara en cierto modo la labor del personal médico.

El progreso y la estabilidad de la institución médica dependen en cierta manera de una equilibrada asignación de presupuestos. La mejor manera de obtener este equilibrio es evaluando y analizando el objetivo y la necesidad real de la tecnología que se pretende incorporar a la institución; es particularmente importante estimar si tiene coherencia con la misión y la visión a corto, mediano y largo plazo del hospital o clínica.

Este balance puede obtenerse por medio de un proceso de planeación del capital de la institución, en la cual debe participar personal administrativo, representantes de los departamentos y un ingeniero clínico que pueda dar sus opiniones y conceptos sobre la adquisición de la tecnología, sobre las proyecciones acerca de cómo será utilizado el equipo y determinar cuál es la relación costo/beneficio; de esta manera el dinero podrá ser distribuido con mayor facilidad y de forma óptima y efectiva para cada una de las dependencias relacionadas directa o indirectamente con el presupuesto.

Para identificar las necesidades de las instituciones se debe tener en cuenta la información epidemiológica, social (como la cobertura y la población objetivo), tener en cuenta la oferta y demanda del servicio y el impacto que tiene este tipo de servicio y tecnología dentro del cuidado del paciente. Para analizar este último punto es importante evaluar el mejoramiento en la calidad de atención al paciente y en los procesos de intervención.

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2. Identificar la tecnología que cubre la necesidad Gracias al constante y rápido desarrollo de la tecnología, es posible encontrar más de una solución y una herramienta para brindar un mejor y más eficiente servicio clínico-hospitalario y proveer los diagnósticos y el tratamiento eficaz y confiable; que es en última instancia lo que se desea.

El Ingeniero Clínico puede asistir al personal médico en la selección del equipo que más se adapta a sus necesidades, además de contactar los diferentes proveedores y suministrar información sobre las capacidades básicas y características de cada producto.

Se debe valorar además, el estado en el que se encuentra la tecnología y hacia dónde está apuntando para evitar comprar equipos cuya vida útil se verá reducida por el uso de tecnologías que serán obsoletas rápidamente.

Este paso esta enfocado en definir, a partir de las necesidades reales de la IPS, que tecnología es la adecuada y suple los requerimientos institucionales.

3. Crear requerimientos técnicos específicos Cuando se habla con los vendedores y se piden cotizaciones, es necesario tener una clara idea de las características con las cuales se desea que cuente el equipo biomédico y cerciorarse de que estén incluidas en aquel que se va a cotizar o comprar.

Estas acciones aceleran el proceso al momento de solicitar cotizaciones y aseguran que se esté cotizando lo que realmente se requiere y que todas las propuestas tengan los mismos puntos de valoración para entonces poder hacer una comparación equivalente.

Si el equipo es muy costoso o lo que se pretende comprar es un lote grande o hay varios equipos que se le van a comprar al mismo vendedor, el Ingeniero Clínico está en la capacidad y debe buscar obtener algún tipo de descuento u oferta; por ejemplo sería de gran utilidad si el vendedor provee el entrenamiento y la capacitación a un grupo de personas del hospital, incluyendo el personal técnico que se encargará del mantenimiento y por que no, médicos o enfermeras que manejarán el equipo.

Un informe de los requerimientos técnicos específicos o propuestos presenta detalladamente todas las características técnicas del equipo además de contar con cualquier estipulación con respecto a la compra y adquisición del equipo o instrumento biomédico. Al tener todas las cotizaciones desarrolladas bajo un mismo patrón y con las mismas especificaciones, se hace mucho más fácil la comparación y evaluación de las diferentes alternativas.

El Ingeniero Clínico es el profesional competente para escribir este informe o propuesta, o por lo menos, para asistir en la asesoría de su correcta elaboración. Dado el caso de que se encuentre en el mercado más de un equipo que supla las necesidades requeridas, el Ingeniero Clínico analizará y recomendará aquel que tenga un mejor soporte por parte del vendedor, un mantenimiento asequible y económico, una interfaz más amigable con el usuario y por supuesto, una relación costo/beneficio más eficiente.

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4. Obtener un presupuesto Si la adquisición del equipo se va a incluir dentro del presupuesto que se tiene en cada departamento para la adquisición y compra de recursos, se debe adjuntar además un documento en el cuál se recopilen todos los requerimientos necesarios para la correcta instalación del equipo, así como las demás necesidades que puedan presentarse. Ejemplo de esto son el tipo de espacio que requiere el equipo o las modificaciones que deban hacerse, las fuentes de alimentación necesarias, los accesorios adicionales, entre otros. Todo lo anterior, con el fin de adelantarse a cualquier eventualidad y garantizar que una vez hecha la inversión el equipo podrá operar normalmente y no se quede corto el cálculo del presupuesto.

5. Obtener las cotizaciones de vendedores Una vez que la adquisición sea aprobada y con tiempo suficiente, se debe proceder a obtener las cotizaciones por parte de los diferentes proveedores para analizar la competencia de cada una y quién representa mayores beneficios a corto, mediano y largo plazo. Se debe revisar y actualizar cualquier tipo de cambio que se genere en las especificaciones a medida que se avanza en el proceso, de esta forma se dará por sentado que el precio final es el real e incluye todo lo necesario.

Se debe conocer que tipo de servicio postventa presta el vendedor, y de tener algún costo adicional éste debe también añadirse a la cotización del equipo y así se tendrá en cuenta dentro del presupuesto; es necesario asimismo analizar a fondo si el mantenimiento y reparación se llevarán a cabo por parte del personal interno de la institución o si se van a contratar estos servicios a un tercero, lo cual sumaría un costo de servicio técnico postventa que se debe contar en el presupuesto.

Un factor importante a ser estudiado es el costo del mantenimiento y de los repuestos, además de su disponibilidad en el mercado y de la asesoría que presta cada vendedor después de la venta (soporte).

Igualmente se debe solicitar a los vendedores que coticen el entrenamiento y la capacitación de personal si este no está incluido en el precio o en la oferta del equipo.

Se debe tener en cuenta que a veces es posible conseguir que se incluyan los entrenamientos en la cotización del equipo, es cuestión de plantear una buena negociación y diferentes opciones en las cuales se vean beneficiadas ambas partes, comprador y vendedor.

6. Presentar la propuesta para ser revisada Cuando se va a presentar la propuesta de adquisición, se debe contar con una documentación precisa, completa y certera que sustente la necesidad del equipo y que justifique su inclusión en el proceso de división del capital para poder contar con este equipo en el presupuesto. Se deben justificar las necesidades clínicas, presentar precios razonables, haber cubierto el costo de la instalación y prever que los costos futuros de mantenimiento, reparación, actualización y consecución de repuestos no superaran los límites. Es importante asimismo, cerciorarse que se recibirá una capacitación para el correcto manejo y supervisión del equipo o instrumento a comprar.

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En la propuesta que se va a presentar debe analizarse además la factibilidad, entre la que se encuentran entre otros: el costo de la tecnología, la existencia de proveedores, la disponibilidad de recursos, viabilidad técnica (instalaciones y normatividad).

7. presenciar ensayos o demostraciones de los equipos Para evaluar la real utilidad de los equipos propuestos y conocer más sobre los beneficios y servicios que presta es de gran importancia que el vendedor provea una demostración del equipo en funcionamiento, y si es posible, permitir un ensayo clínico del dispositivo.

Es de carácter obligatorio contar con la presencia de alguna de las personas que utilizará el dispositivo; así se logrará evaluar más allá de sus servicios técnicos y se podrá tener en cuenta qué tan amigable es la interfaz con el usuario. Para obtener los resultados y poder encaminarse hacia la correcta decisión es importante contar con las opiniones de los usuarios que ensayaron el equipo y documentar esta información.

Otra opción, es entrar en contacto con otras instituciones que utilicen el mismo dispositivo evaluado, poder hablar con el ingeniero clínico o biomédico y además con el personal que maneja el equipo (médicos, enfermeras); de esta manera es probable conseguir una adecuada idea del funcionamiento del equipo y obtener diferentes opiniones, criterios y puntos de vista. Igualmente es necesario realizar una investigación de la literatura científica técnica donde se obtenga información sobre la tecnología en cuestión. Instituciones como la ECRI proveen unas alarmas llamadas "recalls" con las cuales s puede obtener información sobre los problemas que presentan los equipos y las posibles soluciones, lo cual es de vital importancia para prevenir accidentes y optimizar la seguridad en la IPS. 8. Evaluación de soporte e ingeniería La compra de equipos e instrumentos depende en totalidad de la institución clínica-hospitalaria. El Ingeniero Clínico puede brindar su asesoría para garantizar que el dispositivo y la tecnología próxima a adquirirse es totalmente segura, confiable, útil, y que prestará los servicios con el mayor beneficio posible.

Es el Ingeniero Clínico el encargado de analizar basado en las experiencias de otras instituciones, consultar e investigar sobre los equipos, proveer datos de confiabilidad, así como sobre la seguridad del equipo, identificar la capacitación que se requiere, las piezas que se necesitarán a corto, mediano o largo plazo y plantear un protocolo de mantenimiento de acuerdo a las necesidades específicas del equipo y las advertencias del proveedor.

La función del ingeniero en este punto es proveer comentarios, información y sugerencias.

9. Negociación de precio y soporte posterior orden El departamento administrativo y los encargados de hacer la compra final deben trabajar de la mano con el Ingeniero Clínico para lograr la mejor negociación posible, obteniendo los mejores precios y beneficios tales como garantía, soporte, suministro de partes, cursos de capacitación y entrenamiento, ofertas entre otros.

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Muy a menudo, aspectos tan valiosos como los anteriormente mencionados se pierden en el proceso de negociación simplemente por no saberlos pedir y no lograr acuerdos beneficiosos y óptimos. La implementación de un grupo multidisciplinario (contando con un Ingeniero Clínico) garantizará que se obtendrá lo que realmente se necesita, que la negociación será exitosa y además se pondrán obtener valores agregados gracias a la buena comunicación, a un vasto conocimiento de lo que se quiere, del equipo y por supuesto, gracias al uso de un lenguaje común.

10. Instalación e Inspección Algunas adquisiciones de equipos, tales como compra de dispositivos portátiles o sistemas de pequeño tamaño son más fáciles de realizar. Otras adquisiciones pueden requerir de la desinstalación del antiguo equipo, renovaciones y adecuaciones del área donde se va a instalar el equipo, ciertas veces este tipo de actividades necesitan ser realizadas por personal externo a la institución. Una reunión entre el vendedor, el departamento que comprará el equipo, la gerencia de las instalaciones, el Ingeniero Clínico y el técnico biomédico ayudará a asegurarse que el equipo podrá instalarse y ponerse en uso apropiadamente, cumplirá con todas las normatividades y que los requerimientos del mismo serán cubiertos satisfactoriamente.

Todo equipo biomédico debe ser probado y evaluado adecuadamente antes de su uso clínico. En algunos casos, este proceso hace parte de la instalación. En otras situaciones, será el Ingeniero Clínico o el Técnico Biomédico el encargado de hacer esta primera inspección y posteriormente, si pasa la prueba, se incorporará el equipo al inventario activo.

Cualquier problema que se presente debe ser identificado y comunicado inmediatamente al vendedor para la corrección.

11. Capacitación del usuario y del personal de mantenimiento Antes de usar cualquier tipo de tecnología que se adquiera, los usuarios (tanto personal médico como técnicos y en general toda persona que vaya a entrar en contacto con el equipo) necesitan recibir entrenamiento y una capacitación adecuados sobre el manejo del nuevo dispositivo. Lo principal que se busca en estos entrenamientos es familiarizar al usuario con la tecnología, el servicio que brinda y la forma de operar el aparato.

Dependiendo del nivel del usuario es necesario profundizar en diferentes temas, por ejemplo el personal médico estará más enfocado en cómo utilizar el equipo y cómo dar un mejor uso de éste para prestar un servicio óptimo; por otro lado si la persona se encuentra en el área de mantenimiento o es el Ingeniero Clínico, el enfoque será más hacia cómo localizar posibles problemas y darle solución a los mismos, cómo reparar y dar correcto mantenimiento al equipo y cómo obtener un correcto soporte.

Este entrenamiento y educación de los técnicos, ingenieros y personal de mantenimiento es una pieza clave cuando la garantía se ha vencido y todo tipo de localización y resolución de problemas corre por cuenta del personal del hospital.

12. Gerencia y manejo del inventario Cuando un nuevo equipo médico entra en la institución clínica-hospitalaria y empieza a hacer parte del inventario activo es importante iniciar un constante MODULO VIII

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seguimiento de su desempeño y tenerlo debidamente incorporado dentro del plan de mantenimiento y chequeo de la institución. De esta forma, se garantizará que su desempeño sea confiable y que pueda tener una vida útil tan larga como las restricciones mismas del equipo lo permitan. Por lo tanto, se obtendrá el mejor provecho de los servicios del equipo y la inversión será beneficiosa. Se debe crear un calendario, en el cuál se asignen las respectivas inspecciones y se le asigne una frecuencia de mantenimiento preventivo; además, se deben documentar todo tipo de procedimientos que se realicen sobre el equipo, tales como reparaciones, piezas reemplazadas, chequeos, entre otros.

Es importante realizar un seguimiento del equipo, su ciclo de vida y tener un historial completo de este permitirá tomar decisiones más certeras (y con bases fundamentadas) sobre el reemplazo o simple actualización del equipo biomédico; así se empezará de nuevo con el proceso de adquisición.

Figura 1. Adaptación del proceso de planeación de tecnología de la empresa Technical Services Program de la universidad de Vermont. Se muestran los pasos que deben seguirse durante el proceso de adquisición de tecnología biomédica. En el diagrama de flujo se tienen en cuenta todas las posibilidades y opciones que pueden presentarse durante dicho proceso (9,13).

En la figura 1, Pasos en la adquisición de tecnología, se resumen los pasos que deben seguirse en la compra y reemplazo de los equipos médicos. Este diagrama es una adaptación del proceso de planeación de tecnología de la empresa Technical Services Program de la universidad de Vermont (9,13).

II. EL ICEBERG La teoría del Iceberg no es más que una forma de ilustrar cómo al hablar de adquisición de tecnología y equipos médicos, el precio que se debe pagar por ello va más allá del simple costo de compra del equipo o instrumento como tal (4). Al hacerse un presupuesto debe pensarse más que en un equipo; deben abarcarse sus MODULO VIII

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necesidades, requerimientos y ciclo de vida; lo cuál implica contar con el costo de adecuación de las instalaciones o posibles remodelaciones, valor de los repuestos, costo de la instalación, capacitación y entrenamiento, accesorios, mantenimientos, etc.

El proceso de adquisición de equipos (pasos enunciados anteriormente) cobra gran importancia cuando se comprende y entiende el verdadero significado de la adquisición, y este "tip" del iceberg logra reafirmar la necesidad de realizar cada uno de los pasos del proceso de adquisición.

Para lograr que el proceso de adquisición sea realmente exitoso debe llevarse a cabo una correcta planeación y tener en cuenta todos los factores visibles y no visibles, que determinarán el correcto funcionamiento y uso del equipo médico (4,10,26).

Como se muestra en la Figura 2, sólo una pequeña porción del iceberg se encuentra sobre la superficie del agua, y es lo que generalmente se vería desde un plano superficial. Pero un iceberg no puede mirarse sólo por lo que sobresale de él, que por lo general es la parte mas pequeña, simple y liviana; al mirar un iceberg debe pensarse en lo que está en sus cimientos, aquello que hace de esta estructura algo realmente grande.

A la hora de comprar un equipo, el costo de este puede no ser el precio real; por lo tanto debe tenerse en cuenta lo que se encuentra más a profundidad, "debajo del agua", que por cierto son factores que pueden hacer que el precio se incremente considerablemente, es más, puede presentarse que estos costos excedan el valor del equipo en si (4,10,26).

Figura 2. Bases de la teoría del Iceberg.

III. CONCLUSIONES Es importante comenzar a fortalecer la cultura en torno a la importancia de un departamento de ingeniería clínica en los hospitales y clínicas debido a la diversidad de tareas que un ingeniero clínico puede desempeñar y a la capacidad intelectual y preparación que posee.

En los países más desarrollados el ingeniero clínico es parte vital de las IPS. Estos se deben al reconocimiento de la importancia de tener un profesional que pueda ser intermediario entre el personal médico y sus necesidades, y el grupo administrativo; e igualmente la necesidad de tener una comunicación más apropiada y contar con una persona preparada para manejar ampliamente la tecnología y adaptarla a las necesidades específicas de cada institución en particular.

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Contar con un ingeniero clínico como parte del equipo de trabajo en un hospital o clínica ayudará a mejorar el uso de la tecnología, su aprovechamiento y logrará reducir costos e incrementar beneficios a través de un correcto uso de los equipos y una adecuada planeación de mantenimiento, reemplazo y adquisición de equipos.

Si la institución es muy pequeña o el presupuesto es muy pequeño para costear un departamento de ingeniería clínica en la institución, se puede optar por contratar asistencia externa que preste todos los servicios que se necesitan por parte de un ingeniero clínico. Esto equilibrara los costos de mantener un departamento permanente y a la vez contribuirá a tener el servicio del ingeniero que le dará numerosos beneficios a la institución.

IV. NOTAS 1. Ruiz, C. G. Estudio descriptivo de la ingeniería clínica para proponer un plan de estudios para la especialización en ingeniería clínica. Tesis de grado, Ingeniero Biomédico EIA-CES, 2005.

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9. Plan de adquisición de tecnología empleado por Technical Services Program de la Universidad de Vermont 10. Clark, J. T. Technology Management & Clinical Engineering, Cape Town workshop, Sur Africa. Mayo, 2006.

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22. Bugliolo, M; Pérez, A. Evaluación de tecnologías de salud. Revista Médica del Uruguay. Vol. 18, Número 1, 27-35, 2002.

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CADENA LOGÍSTICA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS INTRODUCCIÓN La globalización de las economías ha generado una dinámica en las empresas de tal forma que han tenido que rediseñar la manera tradicional de hacer sus negocios.

En este contexto, la logística emerge como una herramienta de apoyo fundamental, desarrollando la necesidad de crear una mentalidad empresarial, enfocada hacia toda la Cadena de Suministros. Siempre desde la óptica de la gestión de operaciones, que dentro de ella existen enfoques, los cuales son: enfoque por proceso, enfoque de calidad total, enfoque estratégico, enfoque sociotécnico y el enfoque logístico, que es el analizado en esta investigación.

Por lo que “gestión es la acción y efecto de realizar tareas – con cuidado, esfuerzo y eficacia- que conduzcan a una finalidad”(HEREDIA 1995). Y quién realiza esta acción se denomina gestor, el cual “utiliza los recursos, asignados, con el fin de obtener la finalidad; el control en la gestión, se utiliza para conseguir eficacia”(HEREDIA 1995).

Los teóricos sobre esta temática esclarecen que la gestión de operaciones se establece sobre el sistema físico o de transformación (EVEREST 1991)que tiene como meta la utilización de unos medios necesarios para alcanzar los objetivos previamente propuestos. (ARJONA 1979).

Dentro de lo anteriormente explicado está la logística, que desde sus inicios surgió como una estrategia militar, que con el desarrollo y evolución histórica de la sociedad pasó al ámbito empresarial. Comenzó con la concepción del campo al mercado, funciones segmentadas, funciones integradas, del enfoque al cliente, la logística como factor diferenciador y como la logística del futuro, la expansión de las fronteras y la actividad.

La cual etimológicamente, la palabra logística proviene del griego "logistikos", que significa saber calcular y razonar. Los romanos usaban la palabra logística al referirse a sus administradores de ejércitos y también se denominaba así a un grupo de científicos médicos que basaban sus teorías en la observación.

Su origen al ser netamente militar, el logísta era el encargado de tácticamente establecer los planes para mover y aprovisionar los ejércitos, elección de terrenos, plazas fuertes.

La Logística es una ciencia muy nueva aún en nuestro país, a pesar de que ya ha logrado un avance mayor en países desarrollados de Europa, como Francia, Alemania, España y en América del Norte, en los EE.UU.; es por eso que el estado actual de la literatura científica sobre el tema es escasa, (en cuanto a bibliografía), pero además la información procedente de publicaciones periódicas es dispersa y con tratamiento fragmentario.

El concepto moderno de logística es “la acción del colectivo laboral dirigida a garantizar las actividades de diseño y dirección de los flujos material, informativo y financiero, desde sus fuentes de origen hasta sus destinos finales, que deben ejecutarse de forma racional y coordinada con el objetivo de proveer al cliente los productos y servicios en la cantidad, calidad, plazos y lugar demandados, con elevada competitividad y garantizando la preservación del medio ambiente”.(ASEVEDO.J.A ; MODULO VIII

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GOMEZ 2001).

La Gestión de la Cadena de Suministros requiere ser consolidada más allá de las fronteras de la empresa, abarcando toda la cadena de proveedores en el sentido vertical, incorporándose a ello, la aplicación de los nuevos aportes de la informática, las comunicaciones y el surgimiento de nuevos sistemas de gestión logística..

A fines de la década del 80 comenzó a desarrollarse el concepto de Gestión de la Cadena de Suministro (Supply Chain Management: SCM). Existen algunos profesionales que la consideran solo como un nombre nuevo, una simple extensión del concepto de logística integral; o sea, una aplicación de las actividades logísticas más allá de las fronteras organizacionales, en dirección a los clientes y proveedores de la cadena de suministro.

Según (PEREZ 2006) la Gestión de la Cadena de Suministro requiere la integración de los subsistemas, procesos y actividades relativas al flujo material, así como del informativo necesario para dirigir éste y el financiero, con el objetivo de lograr los niveles de satisfacción de los clientes finales o consumidores que garanticen la sostenibilidad de las Organizaciones y del ecosistema.

La definición de logística, permite asociar el término logística directamente con el flujo de material, desde el proveedor a un cliente, e incluso debe reconocerse que éste es el objeto sobre el cual recae la acción de la logística. Es necesario definir tres conceptos básicos: •

Flujo material: transcurre desde la entrada de materia prima hasta la entrega del producto al cliente pasando por todos los procesos de transformación del mismo, se dirige en el sentido del suministrador al cliente.

•

Flujo informativo: tiene dos direcciones (suministrador al cliente y del cliente al suministrador).

•

Flujo financiero: es contrario al flujo material en el sentido del cliente al suministrador.

Por lo que el objetivo general de esta investigación es: Analizar la cadena de suministro como elemento clave de la gestión logística.

Esta investigación es de vital importancia, porque analiza y estudia las definiciones del término logística, su evolución y como se contextualiza en la actualidad.

Conceptos de la logística La logística es definida a continuación por varios autores: Jhon F. Magee (1968) en un libro "Industrial Logística" definió la logística como "el movimiento de los materiales desde una fuente u origen hasta un destino o usuario".

Aunque no incluyó el flujo de información en su definición lo analiza en el libro como contra flujo. La Londe y Grabner (1971) y Christopher (1972) en sendos artículos publicados respectivamente, definen la logística como la unión de la Gestión de los Materiales con la Distribución Física. (TORRES 2004).

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Según (BALLOU 1991) “la logística empresarial abarca todas las actividades relacionadas con el traslado-almacenamiento de productos que tienen lugar entre los puntos de adquisición y de consumo”.

“Es el conjunto de actividades interrelacionadas que a partir de los materiales entregados por el proveedor crean una utilidad en forma, tiempo y lugar para el comprador”. [Prida & Gutiérrez (1996)].

Para Bautista & Companys (2000) la logística se ocupa de “la gestión global, eficacia y eficiencia de las actividades requeridas para crear, mantener y controlar los flujos de materiales desde el proveedor hasta el punto de consumo o utilización”.

Otras definiciones aceptadas son las que proporcionan tres instituciones reconocidas:(GARCÍA SÁNCHEZ 2004).

•

•

•

“Es el proceso de planeamiento, implantación y control del flujo y almacenamiento eficiente de materias primas, productos en proceso, bienes terminados y la información relacionada desde el punto de origen hasta el punto de consumo con el propósito de satisfacer las necesidades de los consumidores”. [Council of Logística Management (CLM), de EE.UU.] De acuerdo al CEL (Centro Español de Logística), define que “la logística es percibida como una herramienta de obtención de competitividad, que realiza actividades de valor agregado o valor añadido que redundan en el incremento de la rentabilidad de las empresas”.

“Es la organización, planificación, control y ejecución del flujo de materiales, desde el desarrollo y aprovisionamiento, pasando a través de la producción y hasta la distribución al cliente final, persiguiendo el objetivo de satisfacer los requerimientos del mercado al mínimo costo y con la mínima inversión de capital”. [European Logistics Association EAL)].

La autora define la logística como “la gestión de los flujos físicos, de información y financieros que se dan a lo largo de una cadena de valor, es decir, es la encargada de gestionar estratégicamente la obtención, almacenamiento y distribución de productos en la cantidad, calidad, precio, plazo y lugar demandado con elevada competitividad al menor costo posible”. (SÁNCHEZ. 2004).

Se puede decir que la logística es el proceso de planificar y controlar las actividades de almacenamiento y distribución relativas al flujo material con eficiencia y eficacia acorde a los requerimientos de los clientes a la empresa.(PEREZ 2006).

Su objetivo fundamental es: entregar los surtidos requeridos, con la calidad deseada, en las cantidades necesarias, en el momento preciso, en el lugar adecuado y con el menor costo posible. Se analiza partiendo de la misión de cada entidad y se tendrá por ejemplo la existencia de una logística industrial, una logística de los servicios o una logística del comercio o comercial.

Los autores la definen como un "sistema que garantiza el flujo eficiente de materiales o personas y de su información asociada desde un origen o fuente hasta un cliente o destino, incluyendo un flujo financiero".

La definición de logística, permite asociar el término logística directamente con el MODULO VIII

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flujo de material, desde el proveedor a un cliente, e incluso debe reconocerse que éste es el objeto sobre el cual recae la acción de la logística. Como se aprecia existe concenso entre los autores consultados en considerar que la logística se ocupa de la gestión del flujo físico que comienza en la fuente de suministro y termina en el punto de consumo.

Desarrollo histórico Etimológicamente, la palabra logística proviene del griego "logistikos", que significa saber calcular y razonar. Los romanos usaban la palabra logística al referirse a sus administradores de ejércitos y también se denominaba así a un grupo de científicos médicos que basaban sus teorías en la observación. Su origen al ser netamente militar, el logísta era el encargado de tácticamente establecer los planes para mover y aprovisionar los ejércitos, elección de terrenos, plazas fuertes.

Fue Leo VI, Káiser bizantino, el que introdujo este concepto de la logística en la elaboración de las campañas militares. Durante las Guerras mundiales, tuvo su auge la logística, pero fundamentalmente en la II Guerra, y en particular después de ésta, donde se llegaron a establecer reglamentos al respecto. Como ocurrió en otras ocasiones, estas experiencias obtenidas en la esfera militar fueron asimiladas por la esfera productiva. Fue así que en 1962 por primera vez se utilizó el concepto de logística por Jhon F. Magee.

Aunque el término logística ha acompañado al hombre a lo largo de varios siglos, no es hasta el siglo XX que el mismo adquirió importancia en la vida civil, por ello se centrará el análisis de la evolución histórica en este último siglo y en el presente siglo XXI, en el Anexo 1 pueden observarse las principales características por cada una de las eras por las que ha atravesado la logística.

La Logística es una ciencia muy nueva aún en nuestro país, a pesar de que ya ha logrado un avance mayor en países desarrollados de Europa, como Francia, Alemania, España y en América del Norte, en los EE.UU.; es por eso que el estado actual de la literatura científica sobre el tema es escasa, (en cuanto a bibliografía), pero además la información procedente de publicaciones periódicas es dispersa y con tratamiento fragmentario.

Elementos principales Según (ASEVEDO.J.A; GOMEZ 2001) “El sistema logístico tiene la misión de llegar al cliente en el momento demandado con el producto necesitado y a un costo ventajoso para el cliente.” Los recursos básicos que conforman un sistema logístico son el hombre, medios de trabajo y objetos de trabajo.

La misión de un sistema logístico está dirigida a llegar al cliente en el momento demandado con el producto solicitado y a un costo beneficioso para el cliente. Es precisamente el producto el punto central de la logística al constituir el mismo el conjunto de percepciones y características que dan satisfacción al cliente, que se mueve a través de todo el canal logístico.

A continuación se establecen las premisas de la concepción del sistema logístico, ellas son: MODULO VIII

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-

La proporción cada vez más elevada de los costos de suministros, transportes, almacenamiento y distribución en los costos totales de las empresas.

-

La orientación hacia el cliente, o sea, producir para satisfacer las necesidades y los requerimientos de los clientes surgida por el incremento de la competencia.

-

La integración de funciones dentro de las organizaciones originadas por los problemas de interfases entre los departamentos y facilitada por el desarrollo de las comunicaciones y los modernos sistemas informáticos de dirección.

-

La concepción de la producción como un sistema socio-técnico que integra ciencias y personas, tecnología y sociedad, originando relaciones extremadamente complejas.

El desarrollo del sistema logístico debe ser sistemático e implica:

-

Concebir a la empresa funcionando en integración con su entorno.

-

Concebir a la empresa como una cadena armónica de eslabones, que se inicia en el cliente, transcurre por la empresa, concluye y reinicia en el cliente.

-

La empresa más que un proceso de producción, lo que realiza es un ciclo de reproducción que va del aseguramiento a la producción y de ahí a la venta.

Partiendo del enfoque tradicional de los sistemas productivos, las distintas funciones relacionadas con el flujo de materiales de la empresa se hallan divididas en diferentes responsabilidades funcionales, poco a poco se va imprimiendo una necesidad de integrar todas estas actividades, desarrollándose el nuevo concepto de logística.

La mayoría de los autores consideran a la logística o al sistema logístico con tres subsistemas fundamentales: aprovisionamiento, producción y distribución, concebidos de forma integral y enfocada hacia la satisfacción del cliente. A continuación se detallan algunos aspectos del sistema logístico.

Subsistema de aprovisionamiento: Comprende todas las actividades que permiten que se muevan desde los puntos proveedores hasta la empresa.

Subsistema de producción: La producción asume la responsabilidad de la transformación de los materiales adquiridos mediante el proceso de aprovisionamiento en productos para su posterior distribución.

Subsistema de distribución: Mediante la distribución el cliente recibe los productos que se han obtenido en la producción.

Existe otro subsistema de vital importancia denominado reutilización que establece la nueva utilización que se le dará a los productos finales, una vez concluida el ciclo de vida, todo lo relacionado con el retorno, cuando sea necesario.

Estos subsistemas conforman la logística integral ver figura siguiente. La misma gestiona el flujo de materiales y productos de la empresa desde los proveedores hasta los clientes de forma que se consiga llegar al cliente cuando se necesita con el menor costo integral. Antes de llegar al concepto de logística integral, la logística de las MODULO VIII

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empresas solía diferenciar entre logística industrial o dirección de materiales y logística de distribución o distribución física.

Figura N°1.2: Visión general de la logística integral Fuente: Tomado de (TORRES 2004) Según el criterio de (Vila Herrera; 2003) no quedan bien delimitadas las funciones de cada uno de estos subsistemas por lo que se propuso adoptar un sistema de tres categorías.

Logística de entrada: Dentro de sus funciones principales se encuentran; Procesamiento de pedidos, aprovisionamiento, recepción de mercancías y gestión de la información.

Operaciones: incluye las actividades siguientes; Manejo de mercancías, almacenamiento, empaquetamiento, gestión de inventarios, gestión de la información.

Logística de Salida: Servicio al cliente, transporte, gestión de la información.

Otra parte que compone la logística es el ciclo logístico que es la duración de la secuencia de actividades que se desarrollan en el marco del sistema logístico desde él o los proveedores hasta el cliente final; y lo conforman los elementos siguientes: • • • • • •

Estructura del ciclo de proceso Ciclo tecnológico Tiempo de demora y espera Tiempo de almacenaje Tiempo de control Tiempo de procesos naturales

La variable tiempo siempre se consume por lo que es un elemento clave en los sistemas logísticos. Para poder garantizar una elevada capacidad de reacción del sistema debe satisfacer determinados niveles de flexibilidad, de fiabilidad, de estabilidad y una elevada dinámica de sus rendimientos.

Por lo que la logística es un sistema encargado de aprovisionar, producir, distribuir y reutilizar los recursos, mediante la coordinación de los flujos de materiales, informativos y financiero, en el menor tiempo posible, con la cantidad, la calidad, lugar y momento en que se necesite al menor costo posible MODULO VIII

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De la logística a la cadena de suministros La globalización de las economías ha generado una dinámica en las empresas de tal forma que han tenido que rediseñar la manera tradicional de hacer sus negocios. En este contexto, la logística emerge como una herramienta de apoyo fundamental, desarrollando la necesidad de crear una mentalidad empresarial, enfocada hacia toda la Cadena de Suministros.

La actual exigencia de competir satisfactoriamente en los diferentes mercados de bienes y servicios, acrecienta cada vez más la necesidad de conocer y aplicar los diferentes conceptos relativos a la Logística Empresarial y su incidencia en la búsqueda de elementos novedosos para la obtención de diferenciación en productos y servicios superiores. Hoy en día, la logística se perfila como un importante factor generador de beneficios.

La Gestión de la Cadena de Suministros requiere ser consolidada más allá de las fronteras de la empresa, abarcando toda la cadena de proveedores en el sentido vertical, incorporándose a ello, la aplicación de los nuevos aportes de la informática, las comunicaciones y el surgimiento de nuevos sistemas de gestión logística.

El desplazamiento del apoyo de la economía del sector industrial al resto de los servicios donde se producen y distribuyen cada vez más productos intangibles que tangibles, ha hecho necesario adaptar el concepto de logística como actividad empresarial, logrando darle la misma importancia a los sistemas de almacenamiento, inventarios, transporte e información.

La globalización del sistema político y económico a nivel mundial mantiene una mayor implicación de los responsables logísticos en la gestión y distribución de suministros a escala internacional, ampliando el ámbito de aplicación de la logística y enriqueciendo sus conceptos bases, obteniéndose la definición de “Logística Global”, que concierne tanto al servicio interno como externo, la información, el flujo de materiales, los métodos de utilización y todos los eslabones que componen la cadena logística, imprescindibles para elevar la competitividad y afrontar el reto del mercado único mundial.

A fines de la década del 80 comenzó a desarrollarse el concepto de Gestión de la Cadena de Suministro (Supply Chain Management: SCM). Existen algunos profesionales que la consideran solo como un nombre nuevo, una simple extensión del concepto de logística integral; o sea, una aplicación de las actividades logísticas más allá de las fronteras organizacionales, en dirección a los clientes y proveedores de la cadena de suministro.

En contraposición a esta visión restringida, existe una creciente percepción de que el concepto de SCM es mucho más, pues incluye un conjunto de procesos de negocios que trascienden a las actividades directamente relacionadas con la logística. Además existe una clara y definitiva necesidad de integración de las operaciones de la cadena de suministros.

La Gestión de la Cadena de Suministro es el esfuerzo coordinado en los canales de distribución, a través de la integración de procesos de negocios que interrelacionan a sus diversos participantes; en otra palabras, representa el esfuerzo de integración de los diversos participantes del canal de distribución a través de la administración compartida de procesos claves de negocios que interrelacionan las diversas unidades MODULO VIII

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organizacionales y miembros del canal, desde el consumidor final hasta el proveedor inicial.

El enfoque logístico al nivel de la empresa incluye todas las actividades que permiten el flujo físico de entrada y salida de mercancías, y servicios asociados que vinculan a la empresa con el mundo exterior y posibilitan el desenvolvimiento adecuado del flujo productivo.

Actualmente está destinado a lograr el adecuado funcionamiento de todos los procesos de la organización. Numerosos autores han definido la logística como un proceso de soporte de toda la organización, aunque con diversos nombres (gestión logística, gestión de compras e inventarios, gestión de economato o gestión de compras, inventarios y logística).

El alcance de la cadena de suministro define el sistema logístico, considerado como “el conjunto de elementos físicos e informativos, necesarios para la realización de cierto flujo material, a lo largo de múltiples filas de proveedores y clientes” (CESPÓN CASTRO 2003).

La cadena de suministro es la coordinación e integración de todas las actividades asociadas al movimiento de bienes, desde la materia prima hasta el usuario final, para crear una ventaja competitiva sustentable. Esto incluye la administración de sistemas, fuentes, programación de la producción, procesamiento de pedidos, dirección del inventario, transporte, almacenaje y servicio del cliente • Cuando se habla de la Cadena de Suministro, se refiriere a la unión de todas las empresas que participan en la producción, distribución, manipulación, almacenamiento y comercialización de un producto y sus componentes; es decir, integra todas las empresas que hacen posible que un producto salga al mercado en un momento determinado. Esto incluye proveedores de materias primas, fabricantes, distribuidores, transportistas y detallistas.

Conclusiones 1. Gestión es planear, organizar, dirigir, evaluar y controlar.

2. La gestión de operaciones tiene como objeto principal la obtención de bienes y/o servicios, enfocada a la toma de decisiones en la organización, no solo en el proceso de transformación, sino también en una base poderosa para el diseño y análisis de las operaciones y abarca las áreas de producto, proceso, capacidad, inventario, recursos humanos y calidad, las que proporcionan la estructura necesaria para funcionar los gestores de operaciones.

3. La gestión de operaciones está formada por cinco enfoques principales, y dentro de ellos el enfoque logístico.

4. La logística es la estrategia que emplea la empresa a través de varias actividades encausadas hacia la gestión del flujo de bienes y servicios, empieza con la fuente de suministro y termina con la entrega del producto siempre teniendo en cuenta que su objetivo principal es la satisfacción de los clientes.

5. La Cadena de Suministro, se refiriere a la unión de todas las empresas que participan en la producción, distribución, manipulación, almacenamiento y comercialización de un producto y sus componentes; es decir, integra todas las empresas que hacen posible que un producto salga al mercado en un momen MODULO VIII

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Anexo 1: Evolución de la logística en el último siglo.

Era

Denominación

(1916-1941)

Del mercado

(1940-1960)

Funciones segmentadas

Áreas funcionales independientes Transportación Inventario al por mayor Distribución física

(1960 - 1970)

Funciones integradas

Costo Total Enfoque de sistema Integración de la logística

(1970 – mitad de 1980)

campo

Principales características al

Enfoque al cliente

(mitad de 1980 La logística como hasta presente) factor diferenciador

Futuro

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Expansión de las fronteras y la actividad

Del campo al mercado Almacenamiento Transportación

Enfoque al cliente Mantenimiento del inventario productividad Redes vinculadas Suministro Integrado Canal logístico Globalización Entorno logístico Tecnologías de la información y las comunicaciones

Logística de respuesta al servicio Comportamiento intercompañías Dirección integrada de la cadena de suministro Desarrollo de la teoría Logística reversa Logística inversa Just Time

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LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES La seguridad clínica o los riesgos a los que se someten los pacientes en función de su relación con el sistema sanitario han sido mencionados con mucha frecuencia en el desarrollo de las ciencias sanitarias. El aforismo hipocrático Primum non nocere es un claro referente de la preocupación de los profesionales por este tema desde la antigüedad. Encontramos estudios sobre seguridad en todas las épocas y sobre todo a partir de los trabajos de Codman en 1911. En ellos se utiliza el concepto de iatrogenia (aquel resultado no esperado por la evolución natural de la enfermedad).

La seguridad ha sido considerada desde el inicio de los estudios sobre evaluación de los sistemas sanitarios y de la calidad una de las dimensiones de la atención junta a: — — — — — — — —

La eficacia.

La efectividad.

La accesibilidad.

La prestación de servicios en el momento oportuno.

La satisfacción y el respeto a los pacientes.

La equidad.

La adecuación.

La eficiencia.

Sin embargo, el tema de la iatrogenia o las complicaciones no esperables sufridas por los pacientes se ha minimizado durante muchos años, por un parte por la creencia de que «estas cosas suceden» o por asociar el concepto iatrogenia a impericia o negligencia además de la dificultad de cuantificar su número y analizar sus causas.

El origen del creciente interés en la última década por la seguridad de los pacientes, por los eventos adversos y por los errores sanitarios está relacionado con la aparición de algunos artículos e informes, entre los que destacan artículos sobre los incidentes en anestesia (1), la proporción global de errores y eventos adversos prevenibles (2, 3), los efectos adversos relacionados con la medicación (4, 5), la iatrogenia hospitalaria (6) y la mayor importancia de los sistemas que las personas como causas de las lesiones atribuibles a errores sanitarios (7, 8).

PRINCIPALES ESTUDIOS La publicación en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM), To Err is Human: Building a Safer Health System, ha elevado la atención de tal forma que la seguridad de los pacientes se ha convertido en un tema que preocupa a un amplio espectro de grupos de interés y se ha considerado de máxima prioridad en la política sanitaria de algunos países (9).

Existe un acuerdo generalizado, que se refleja en informes como An Organization with a Memory del Departamento de Salud Británico el año 2000 y el First National Report on Patient Safety australiano del Australian Council for Safety and Quality in Health Care de 2001 de que la seguridad es una dimensión esencial de la calidad asistencial y sin ella aumenta la probabilidad de que otras dimensiones como la efectividad o la satisfacción de los pacientes se vean afectadas negativamente.

Todos estos informes han tenido una repercusión importante en la comunidad política y científica mundial, de tal manera que se han publicado desde entonces numerosos artículos e incluso números especiales en revistas de reconocido prestigio.

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La metodología utilizada en los estudios se basa habitualmente en la aplicación de criterios de screening para seleccionar un grupo de pacientes con una probabilidad alta de haber sufrido un evento adverso. Los criterios suelen incluir todos los pacientes de la muestra original que fallecieron, reingresaron en UCI o que cumplieron otros requisitos (reintervenciones en el mismo ingreso, reacciones adversas a fármacos, etc.). Posteriormente, varios médicos revisan las historias de este subgrupo de pacientes para buscar eventos adversos y decidir si eran prevenibles, es decir, si, al menos en parte, algún error o fallo había contribuido a la aparición del evento adverso.

Los principales estudios que cuantifican el alcance del problema plantean que se producen eventos adversos entre 2,9 y 3,7% de los pacientes ingresados. De éstos, entre el 53% y el 58% se consideran prevenibles y entre el 8,8% y el 13,6% de los mismos se produce la muerte (2, 3, 10).

Desde un punto de vista comparativo, y teniendo en cuenta las estimaciones más bajas, la mortalidad atribuible a eventos adversos prevenibles en Estados Unidos sería de 44.000 fallecimientos anuales. Atendiendo a esta cifras estaríamos hablando de la octava causa de mortalidad en Estados Unidos por encima de los accidentes de tráfico, del cáncer de mama y del SIDA. Sin embargo, el estudio australiano (11) postula cifras significativamente más altas, básicamente debido a que algunos de los criterios de screening utilizados y los sistemas de revisión son distintos (estudio a partir del análisis informático del CMBD o bien revisión de las historias clínicas por profesionales entrenados) (12).

Estos aspectos nos hacen pensar en que no existe una epidemiología definitiva de la magnitud de los eventos adversos prevenibles en sanidad, ya sea por problemas metodológicos o por la variabilidad de los resultados de los estudios realizado en diferentes países. La ausencia de estudios publicados en los hospitales españoles y la no aplicabilidad directa de los resultados de otros países justifica la realización de este tipo de estudios.

En algunos trabajos, las estimaciones de efectos adversos han sido criticadas por considerarlas excesivas ya que no tienen en cuenta la situación basal del enfermo y los diferentes niveles de riesgo que tienen los pacientes (13). Es importante destacar, además, la aportación de Haywart que plantea que los pacientes que sufren un efecto adverso con lesiones y/o fallecimientos raramente son pacientes previamente sanos, como se tiende a pensar, sino que sólo el 6% (95%IC 3,4-8,6%) de los pacientes fallecidos habrían sido de alta vivos en aquel ingreso y que el 0,5 (95%IC 0,3- 0,7) habrían sobrevivido tres o más meses en buen estado de salud y cognitivo.

EL CONCEPTO DE SEGURIDAD CLÍNICA En algunas ocasiones el sector sanitario se ha comparado con otros sectores en los que existen problemas de seguridad, por ejemplo el sector aeronáutico, los ferrocarriles o las centrales nucleares, afirmándose que en estos últimos el esfuerzo por la seguridad ha sido constante durante las últimas décadas y las mejoras muy sustanciales. En estas disciplinas existen diferentes modelos que explican el error humano.

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El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como: - Incumplimiento intencionado.

-

Distracciones o lapsus.

-

Ejecución incorrecta de procedimientos.

Problemas de comunicación (déficit de información o problemas de interpretación).

-

Decisión de correr un determinado riesgo («no va a pasar nada»).

A pesar de que este modelo tiene la ventaja de abordar las complejidades psicológicas de las personas y su actitud frente al riesgo, en general tiende a simplificarse planteando causas ligadas a falta de motivación, olvidos y descuidos, falta de cuidado, negligencia o imprudencia.

Cuando se contemplan sólo este tipo de motivaciones suele observarse como respuesta la reducción de la variabilidad no deseada entre seres humanos a través de acciones que acaban siendo punitivas como: miedo, medidas disciplinarias, amenazas de denuncia, culpabilización o avergonzar a los implicados. Así, los que banalizan este enfoque tienden a tratar los errores como temas morales, asumiendo que las cosas malas les pasan a las personas malas.

El modelo centrado en el sistema tiene como premisa básica que los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones (de hecho en la industria aeronáutica se ha establecido que en el 63% de los vuelos se produce al menos un error). En esta conceptualización los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes básicamente en factores sistémicos.

Como respuesta, no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas (14). Una idea central es la de las defensas (escudos) del sistema.

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron. Cuando se explica la aproximación sistémica se suele poner como ejemplo el modelo propuesto por Reason (15) del queso suizo.

Las claves de este modelo se pueden resumir en las siguientes afirmaciones: -

Los accidentes ocurren por múltiples factores.

Existen defensas para evitar los accidentes.

Múltiples errores «alineados» permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.

La revisión del sistema permite identificar cómo los fallos «atraviesan» las defensas.

En definitiva, la principal conclusión de este enfoque es estudiar las condiciones latentes de los errores y centrarse especialmente en qué causó el accidente y no tanto en quién lo causó.

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TIPOS DE ABORDAJE. LOS DIFERENTES PARADIGMAS Es importante establecer que el tema de la seguridad de los pacientes puede contemplarse como mínimo desde tres puntos de vista: — La visión clínica, epidemiológica y de salud pública en el que las lesiones a pacientes constituyen la octava causa de muerte. Estamos hablando de problemas frecuentes como la seguridad en el uso de la medicación, infecciones nosocomiales, problemas de diagnóstico y tratamiento, etc., que pueden ser mejorados con medidas organizativas y de diseño de los sistemas de trabajo.

— La visión legal con sus connotaciones en el aumento de coste de los seguros de responsabilidad civil que, aunque afecta a una proporción muy baja de profesionales y tiene poco impacto a nivel de salud de la población, crea gran alarma social y genera muchos costes a las compañías de seguros y colegios profesionales. En este caso tenemos problemas especialmente en la cirugía estética, la obstetricia y la traumatología.

— La visión de los ciudadanos sobre la seguridad clínica y su confianza en los profesionales y sistemas de atención. Aquí el tema central es el cambio de visión de la sociedad respecto a los sanitarios, la autonomía progresiva de los pacientes y la modificación del contrato social que conlleva la percepción del derecho a una indemnización frente a resultados no deseados.

Aunque las tres visiones están relacionadas es muy difícil abordarlas simultáneamente en un mismo debate. Existen diferentes estudios que relacionan la visión de los ciudadanos con la de los profesionales de las causas de los errores.

En general, los ciudadanos tienden a atribuir los errores más a situaciones de negligencia y los profesionales incluyen más las causas organizativas. En nuestra opinión es mejor separar los tres puntos de vista de forma operativa a la hora de abordar el problema.

PRINCIPALES INICIATIVAS Existen actualmente muchas iniciativas para abordar la mejora de la seguridad clínica. Entre ellas destaca la decisión de JCAHO (Joint Comission) de establecer un sistema de declaración de eventos centinela ligada a la acreditación. Desde 1999, la Joint Comission estableció que si el hospital declara de forma confidencial el evento y demuestra que en 45 días ha realizado un análisis de las causas raíz (root cause analysis) y ha aplicado medidas correctoras, el hospital conserva su estatus de acreditación y recibe apoyo para la mejora.

Ello ha permitido la declaración de aproximadamente 1.200 casos (entre los que destacan los suicidios, errores de medicación, errores de órgano incorrecto en cirugía, etc.) y la emisión de diferentes alertas a los centros para mejorar sus sistemas de seguridad. Otra iniciativa importante es la que ha abordado el Veterans Administration con cambios importantes en su organización y la consolidación se sistemas de seguridad en los centros. Destaca también la iniciativa del Institute for Safe Medication MODULO VIII

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Practices para la declaración y estudio de los errores de medicación que se ha extendido a diferentes países, entre ellos España (Universidad de Salamanca). En Europa destacan las iniciativas del Reino Unido y el desarrollo de centros de seguridad en diferentes países. También encontramos iniciativas importantes ligadas a los diferentes grupos profesionales en Australia.

A nivel español destaca entre otros el Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes (CISP) creado por la Fundación MAPFRE Medicina y la Fundación Avedis Donabedian y vinculado a la Cátedra Donabedian de Investigación en calidad de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Hay que mencionar también a nivel español la iniciativa del Institute for Safe Medication Practices para la declaración y estudio de los errores de medicación que se ha extendido a diferentes países, entre ellos a España (Universidad de Salamanca) y la publicación del libro sobre errores de medicación de los doctores Lacasa y Humet, que constituye un resumen muy completo del tema (16).

Llama la atención que, en los últimos meses, diferentes artículos han cuestionado la efectividad de las acciones realizadas hasta ahora y la dificultad de aceptar los errores como parte del trabajo, y, por tanto, recomiendan actuar más hacia su prevención y minimización del riesgo para el paciente en el momento en que se producen que pretender suprimirlos totalmente. Ello deberá conllevar forzosamente nuevos modelos de intervención en enfoques más ligados a sistematizar la seguridad que a la actuación ante errores o eventos concretos. Este nuevo enfoque de los eventos adversos en sanidad puede tener repercusiones importantes en un futuro próximo y permitir un abordaje más global al problema de la seguridad clínica de los pacientes por parte de los profesionales y de los centros.

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GUÍA PARA EL MANEJO INTERNO DE RESIDUOS SÓLIDOS EN CENTROS DE ATENCIÓN DE SALUD NOTA ACLARATORIA La primera edición de este documento "Guía para el manejo interno de residuos sólidos hospitalarios" publicada en 1994, y auspiciada por la Oficina de Representación de la OPS/OMS en el Perú, fue preparada por Jorge Villena Chávez, consultor contratado por la OPS, con la colaboración de los siguientes profesionales del CEPIS: — — — —

Alvaro Cantanhede, Asesor en Residuos Sólido Gladys Monge, Profesional Residente Pilar Tello, Profesional Residente Gina Wharwood, Profesional Residente

Esta publicación es una edición revisada del documento anterior y se presenta con el título "Guía para el manejo interno de residuos sólidos en centros de atención de salud". La Guía se publica con el auspicio de la GTZ, Agencia de Cooperación Técnica de la República de Alemania. Las siguientes personas contribuyeron en la revisión: — — — — — —

Participantes del Seminario-Taller de Minimización de Residuos, Grupo de Residuos Hospitalarios, Colombia, agosto 1995 Juan Carlos Burgos, Ministerio de Salud, Argentina Wanda Ma. de Risso, Ministerio de Salud, Brasil Martín Chinchilla, Ministerio de Salud, Costa Rica Consuelo Meneses, Ministerio de Salud, Ecuador

Los residuos peligrosos generados en los establecimientos de salud representan un grave problema que incide en la alta tasa de enfermedades infecciosas que registran los países de América Latina. Su potencial patogénico y la ineficiencia de su manejo, incluida la generación, manipulación, inadecuada segregación y la falta de tecnología para su tratamiento y disposición final, constituyen un riesgo para la salud de la comunidad hospitalaria y la población en general.

En 1994, la necesidad de encontrar una tecnología apropiada para el manejo interno de los residuos hospitalarios motivó que el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) y el Ministerio de Salud (MINSA), elaborasen la "Guía para el manejo interno de residuos sólidos hospitalarios". La preparación de la Guía estuvo a cargo del profesional peruano Ing. Jorge Villena Chávez y contó con el patrocinio de la Oficina de Representación de la OPS en el Perú.

En el Seminario-Taller sobre Minimización de Residuos organizado por REPAMAR, en Santafé de Bogotá, en agosto de 1995, un grupo de trabajo compuesto por profesionales de diversos países de la Región analizó la guía original publicada en 1994. El grupo de trabajo enriqueció el documento con diferentes modificaciones y aportes, los que fueron incorporados a la presente versión por el Ing. Jorge Villena, representante del Perú en el evento.

El Seminario-taller fue auspiciado por la GTZ, Agencia de Cooperación Técnica de la República de Alemania, la que también financia la segunda etapa del Proyecto MODULO VIII

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Fortalecimiento Técnico del CEPIS, cuyo principal componente Panamericana de Manejo de Residuos (REPAMAR).

es la

Red

La Guía, denominada ahora "Guía para el manejo interno de residuos sólidos en centros de atención de salud", está dirigida a los responsables de la gestión de los establecimientos de salud en sus diferentes niveles. El texto se ha dividido en tres áreas: aspectos organizativos; aspectos técnico-operativos; y aspectos de recursos humanos. El contenido del documento se adapta a diferentes tipos de establecimientos de salud.

1. Introducción La presente guía tiene como objetivo fundamental orientar la implementación de un sistema organizado de manejo de residuos sólidos dentro de los centros de salud, con la finalidad de controlar y reducir los riesgos para la salud debido a la exposición a los residuos peligrosos que ellos generan. Esta guía no detalla las operaciones de transporte, tratamiento y disposición final de residuos, ya que éstas se desarrollan generalmente fuera del establecimiento de salud.

Se ha considerado tres aspectos fundamentales, la organización del sistema de manejo de los residuos sólidos, los aspectos técnico-operacionales relacionados con los residuos sólidos y los recursos humanos necesarios para la conducción del sistema.

Para el desarrollo de dichos aspectos se ha considerado al hospital o cualquier otro centro de atención de salud como un todo, subdividido en servicios especializados que ejecutan procesos diferentes y generan residuos sólidos también diferentes. Se debe entender que todos los miembros de la comunidad de los centros de atención de salud, incluidos los pacientes, visitas y público en general, tienen relación directa con la generación de residuos sólidos y están expuestos por igual a los riesgos que dichos residuos puedan significar. Por ello, todos deben participar en el establecimiento de las medidas de control y formar parte de la solución.

El correcto gerenciamiento de los residuos sólidos significa no sólo controlar y disminuir los riesgos, sino lograr la minimización de los residuos desde el punto de origen, lo cual elevaría también la calidad y eficiencia de los servicios que brinde el centro de atención de salud.

Un sistema adecuado de manejo de los residuos sólidos en un centro de atención de salud, permitirá controlar y reducir con seguridad y economía los riesgos para la salud asociados con los residuos sólidos.

2. Aspectos organizativos

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¿Cómo se organiza un sistema de manejo de residuos sólidos en un centro de atención de salud?

Mediante las siguientes acciones: 1.

2.

3.

4.

Subdividir el centro de atención de salud por servicios especializados.

Establecer una clasificación de los residuos sólidos generados.

Determinar responsabilidades bien definidas.

Caracterizar los residuos sólidos generados a través de un estudio.

2.1 Subdivisión del centro de atención de salud por servicios Un centro de atención de salud generalmente está subdividido en unidades que prestan servicios especializados. Los servicios, por razones de riesgo sanitario, deben estar delimitados físicamente en el interior de los centros de atención de salud. Esta delimitación física determinará también los puntos de generación de residuos. ¿Cuáles son los servicios especializados de un hospital?

Un hospital para cumplir con sus funciones y alcanzar sus objetivos, debe contar con los siguientes servicios especializados: a. Servicios de hospitalización Salas de hospitalización, de operación, de partos; central de equipos; admisión; servicios de emergencia; otros. b. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Anatomía patológica; laboratorio; radiodiagnóstico; gabinetes; audiometría; isótopos radiactivos; endoscopía; cistoscopía; radioterapia; banco de sangre; medicina física; otros. c. Servicios de consulta externa y similar. d. Servicios directos complementarios Enfermería; relaciones públicas y trabajo social; archivo clínico; dietética; farmacia; otros. e. Servicios generales Servicios indirectos; alimentación; lavandería; almacén; ingeniería y mantenimiento; programa docente; programa de investigación; otros.

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La complejidad del centro (posta médica, centro médico, hospital regional, etc.) determina la calidad (características) de los residuos sólidos que se generan. Por otro lado, la cantidad depende de varios factores como pueden ser, tipo y número de atenciones, número de personal y porcentaje de camas ocupadas, entre otros.

2.2 Definiciones Residuos hospitalarios En la presente guía se definen los residuos hospitalarios como aquéllos desechos generados en los centros de atención de salud durante la prestación de servicios asistenciales, incluyendo los generados en los laboratorios.

Centros de atención de salud Hospital, sanatorio, clínica, policlínico, centro médico, maternidad, sala de primeros auxilios y todo aquel establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atención humana o animal, con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y en aquellos centros donde se realiza investigación.

2.3 Clasificación de los residuos sólidos generados en un centro de atención de salud Una clasificación adecuada de los residuos que se generan en un centro de atención de salud permite que su manejo sea eficiente, económico y seguro. La clasificación facilita una apropiada segregación de los residuos, reduciendo riesgos sanitarios y costos en el manejo de los mismos, ya que los sistemas más seguros y costosos se destinarán sólo para la fracción de residuos que lo requieran y no para todos.

Con el objeto de facilitar la recolección de residuos clasificados en las fuentes de generación y teniendo en cuenta la diversidad de los centros de atención de salud en los países de la Región, en esta guía se presenta una forma sencilla y práctica de clasificar los residuos sólidos de acuerdo a su peligrosidad.

Tomando como criterio el riesgo para la salud y considerando los puntos de generación y los tipos de tratamiento o disposición final que se le debe dar a los residuos, éstos se clasifican en peligrosos y no peligrosos (anexo I): a. Infecciosos

¿Cómo se practica la clasificación de los residuos sólidos en un centro de atención de salud?

En el cuadro 1, se muestra los diferentes tipos de servicio de un hospital y el tipo de residuo que generan. En el anexo I, se presenta en forma detallada el sistema de clasificación de los residuos sólidos generados en un centro de atención de salud.

Son aquellos residuos peligrosos generados durante las diferentes etapas de la atención de salud (diagnóstico, tratamiento, inmunizaciones, investigaciones, etc.) que contienen patógenos. Estos residuos representan diferentes niveles de peligro potencial de acuerdo al grado de exposición con los agentes infecciosos que provocan las enfermedades.

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b. Especiales Son los residuos peligrosos generados durante las actividades auxiliares de los centros de atención de salud. Estos residuos constituyen un peligro para la salud por sus características agresivas, tales como corrosividad, reactividad, inflamabilidad, toxicidad, explosividad y radiactividad. c. Comunes Son aquellos residuos generados por las actividades administrativas, auxiliares y generales que no corresponden a ninguna de las categorías anteriores. No representan peligro para la salud y sus características son similares a los residuos domésticos comunes.

En el anexo I se incluye además la clasificación alemana y las sugeridas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos de América (EPA), las cuales presentan mayor detalle y complejidad, por lo que podrían ser adoptadas por grandes centros de atención de salud.

2.4 Determinación de responsabilidades Son numerosos los factores que intervienen en el manejo de los residuos sólidos al interior de cada centro de atención de salud. Por ello, las responsabilidades deben estar claramente determinadas a fin de que el manejo sea seguro y no ponga en riesgo a la comunidad intra y extra hospitalaria. Los médicos, paramédicos, personal auxiliar y administrativo, pacientes, visitas y público en general, contribuyen directa o indirectamente a la generación de residuos. La organización de las actividades, la tecnología utilizada y la capacitación del personal, determina también la cantidad y calidad de los residuos que generará el centro de atención de salud. ¿Quiénes son responsables del manejo interno de los residuos sólidos generados en un centro de atención de salud?

El Director del centro de atención de salud es quien tiene la máxima responsabilidad en el manejo interno de los residuos sólidos generados en su establecimiento, luego existen además diferentes niveles de responsabilidad que recaen en distintas personas, así tenemos: a. El comité de higiene y seguridad del hospital presidido por el director del centro y conformado por los jefes de los servicios especializados. Es la máxima instancia que aprueba las actividades que conformarán el plan anual de higiene y seguridad y es también el principal responsable del manejo interno de los residuos sólidos hospitalarios. b. Los jefes de los servicios especializados que conducen la buena marcha de sus respectivos servicios. Son responsables de la generación, segregación o separación, acondicionamiento o tratamiento y almacenamiento de los residuos sólidos MODULO VIII

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mientras éstos permanezcan dentro de las instalaciones del servicio. c. El jefe del servicio de limpieza responsable de la recolección de los residuos sólidos y su traslado al punto de almacenamiento externo, tratamiento o estación de reciclaje, según sea el caso. d. El jefe de ingeniería y mantenimiento responsable de almacenar los residuos en el exterior del centro para proceder a su tratamiento, comercialización y entrega al servicio de recolección externa municipal o particular, según corresponda.

Lo mencionado puede adaptarse de acuerdo al tamaño, características y complejidad del centro de atención de salud.

Lo importante es que el centro cuente con una unidad responsable que asuma la organización y ejecución del manejo interno de los residuos en coordinación con otros comités.

2.5 Estudio inicial de caracterización de los residuos generados Para diseñar un sistema de manejo de residuos sólidos en un centro de atención de salud es necesario caracterizar apropiadamente los residuos que en él se generan y el porcentaje de residuos infecciosos, especiales y comunes, su cantidad actual y proyectada, así como la composición de cada uno de ellos. ¿Cómo se debe desarrollar un estudio de caracterización de los residuos en un centro de atención de salud?

Los pasos a seguir son: 1. Identificación de las fuentes principales de generación de residuos (infecciosos, especiales y comunes) y selección de las zonas de muestreo. Las zonas de muestreo dependerán de las características del centro en cuanto al tamaño, cantidad, calidad y complejidad de sus servicios. Las zonas de muestreo en un hospital pueden ser: Zona 1: Servicio de hospitalización (de aislamiento), residuos infecciosos.

Zona 2: Servicio de hospitalización (otros), residuos infecciosos.

Zona 3: Servicios auxiliares (laboratorios), residuos infecciosos y especiales.

Zona 4: Servicios generales (almacén), residuos especiales y comunes.

2. Segregación, recolección y almacenamiento de los residuos en la fuente de generación, de acuerdo a la clasificación establecida. Comúnmente la especialidad de los servicios determina la mayor probabilidad de encontrar un solo tipo de residuo en cada servicio.

3. Determinación del tamaño de la muestra y su representatividad. Se puede tomar como universo a cada uno de los servicios en que está dividido el centro de MODULO VIII

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atención de salud. El tamaño de la muestra deberá ser compatible y representativo del universo escogido. Esta división permite obtener características fundamentales de la muestra con el fin de lograr la representatividad del universo.

4. Recolección de la muestra y desarrollo de análisis físicos, químicos y biológicos. Consiste en recolectar las muestras por lo menos durante 8 días para determinar la generación y características de los residuos. Los análisis que se desarrollan son: peso volumétrico (suelto o compacto), humedad, composición, poder calorífico, sólidos volátiles, cenizas, contenido de azufre, nitrógeno, fósforo, microorganismos patógenos y otros.

En el anexo II se desarrolla con detalle el proceso de caracterización.

3. Aspectos técnico-operativos El sistema de manejo interno de residuos sólidos debe poner en marcha una serie de operaciones utilizando la tecnología apropiada para satisfacer dos objetivos fundamentales que son: •

Controlar los riesgos para la salud que podría ocasionar la exposición a residuos sólidos hospitalarios de tipo infeccioso o especial.

•

Facilitar el reciclaje, tratamiento, almacenamiento, transporte y disposición final de los residuos sólidos hospitalarios, en forma eficiente, económica y ambientalmente segura.

Los aspectos técnico-operativos, se definen de acuerdo a un estudio previo de los residuos generados. El dimensionamiento del sistema, los procedimientos y la tecnología que se va a utilizar, se establecen una vez que se conoce la frecuencia de generación, el tipo de residuos que genera cada servicio y sus características, tales como humedad, densidad, etc.

El manejo apropiado de los residuos hospitalarios sigue un flujo de operaciones que comienza con la segregación. Esta es la primera y más importante operación porque requiere la participación activa y consciente de toda la comunidad hospitalaria.

La recolección, almacenamiento y transporte interno, son operaciones rutinarias que usualmente están a cargo del sector de limpieza y requieren tanto de una logística apropiada como de personal especializado, aspectos que frecuentemente son deficientes y poco atendidos.

3.1 Generación, segregación, tratamiento y acondicionamiento en el lugar de origen El personal técnico responsable de brindar los servicios de salud debe encargarse también de clasificar y separar los residuos en el punto de origen.

La generación de residuos sólidos de un centro de atención de salud está determinada por la complejidad y frecuencia de los servicios que brinda y por la eficiencia que alcanzan los responsables de los servicios en el desarrollo de sus tareas, así como por la tecnología utilizada. Por lo tanto, no es fácil generalizar indicadores de MODULO VIII

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Cuadro 1.

Servicios de un centro de atención de saludy los tipos de residuos que pueden generar Servicios de un hospital Servicios de hospitalización: 1. Salas de hospitalización 2. Salas de operación 3. Salas de partos 4. Central de equipos 5. Admisión 6. Servicio de emergencia 7. Otros

Tipo de residuos

Residuos infecciosos

Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: 8. Anatomía patológica 9. Laboratorio 10. Radiodiagnóstico 11. Gabinetes 12. Audiometría 13. Isótopos radiactivos 14. Endoscopía 15. Cistoscopía 16. Radioterapia 17. Banco de sangre 18. Medicina física 19. Otros

Residuos infecciosos y especiales

Servicios de consulta externa: 20. Consulta externa 21. Otros

Residuos comunes

Servicios directos complementarios: 22. Enfermería 23. Relaciones públicas y trabajo social 24. Archivo clínico 25. Dietética 26. Farmacia 27. Otros

Residuos especiales y comunes

Servicios generales 28. Servicios indirectos 29. Cocina 30. Lavandería 31. Almacén 32. Ingeniería y mantenimiento MODULO VIII

Residuos comunes y especiales

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33. Programa docente 34. Programa de investigación 35. Otros

Sólo pueden ser reciclados los residuos especiales y comunes de los servicios directos complementarios y generales.

Sin embargo, al evaluar centros similares se puede establecer indicadores tales como kilogramos de residuos sólidos por cama de hospitalización y por día, o kilogramos de residuos sólidos por consulta y por día. Estos indicadores obtenidos por muestreo son útiles, pues permiten evaluar la magnitud de la generación de residuos en los diferentes centros de atención de salud y son además el punto de partida para el dimensionamiento del sistema de manejo.

La segregación es una de las operaciones fundamentales para permitir el cumplimiento de los objetivos de un sistema ¿Qué cantidad de residuos genera eficiente de manejo de residuos y consiste un hospital? en separar o seleccionar apropiadamente los residuos según la clasificación adoptada.

La cantidad de residuos, como se ha Esta operación se debe realizar en la fuente indicado, depende de la complejidad de generación, previa capacitación del y frecuencia de los servicios, la personal de servicio. tecnología empleada y la eficiencia que alcancen en sus tareas los En cada uno de los servicios responsables de brindar dichos especializados, los responsables de la servicios. prestación (médicos, enfermeras, En América Latina, el promedio de generación de residuos varía entre 1,0 y 4,5 kg/cama/ día. De estos residuos, 10 a 40% son considerados peligrosos.

laboratoristas, auxiliares, etc.) generan materiales de desecho (algodones, jeringas usadas, papeles, muestras de sangre, etc.).

Dichos materiales deben ser clasificados y separados (ver anexo I) en recipientes para cada tipo de residuos.

Sin embargo, por razones de seguridad se recomienda realizar una evaluación inicial de los servicios. Si el mayor porcentaje de residuos son infecciosos, es preferible contar sólo con un recipiente y tratar a todos los residuos como si fueran infecciosos.

En cambio, si los residuos que genera el servicio son especiales y comunes, es recomendable contar con dos recipientes a fin de separar dichos residuos.

Una vez que el personal adquiere destreza y seguridad en el manipuleo de los residuos, prestando simultáneamente el servicio especializado, es posible pensar en una segregación eficiente y contar por lo tanto con tres recipientes, uno para cada tipo de residuo generado, salvo casos especiales (salas de aislamiento, por ejemplo) donde todos los residuos son considerados infecciosos.

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¿Cuáles son las ventajas de la segregación o separación de los residuos en el origen?

Las ventajas de practicar la segregación en el origen son: 1. Reducir los riesgos para la salud y el ambiente, impidiendo que los residuos infecciosos o especiales, que generalmente son fracciones pequeñas, contaminen los otros residuos generados en el hospital.

2. Disminuir costos, ya que sólo se dará tratamiento especial a una fracción y no a todos los residuos generados.

3. Reciclar directamente algunos residuos que no requieren tratamiento ni acondicionamientos previos.

El tratamiento en el origen es posible en algunos servicios especializados que cuentan con unidades o técnicas de tratamiento.

Generalmente el tratamiento de residuos debe aplicarse en el origen para convertir residuos infecciosos en comunes, o en algunos casos, para convertir residuos especiales en comunes. De esta manera la cantidad final de residuos peligrosos se reduce y disminuye el riesgo para la salud y el ambiente, los costos de transporte, tratamiento y disposición final.

¿Es común el tratamiento de residuos peligrosos en el origen?

No, sin embargo esta práctica puede generalizarse si los centros de salud adquieren la tecnología requerida para tratar residuos infecciosos o especiales.

En los laboratorios, la esterilización de muestras infecciosas ya analizadas constituye un ejemplo de tratamiento de residuos en el origen.

El acondicionamiento de los residuos en el origen consiste en controlar los riesgos para la salud y facilitar las operaciones de recolección, almacenamiento externo y transporte, sin perjudicar el normal desarrollo de las actividades del centro.

Se debe contar con recipientes apropiados para cada tipo de residuo. El tamaño, peso, color, forma y material deben garantizar una apropiada identificación, facilitar las operaciones de transporte y limpieza, ser herméticos para evitar exposiciones innecesarias, y estar integrados a las condiciones físicas y arquitectónicas del lugar.

Estos recipientes se complementan con el uso de bolsas plásticas para efectuar un apropiado embalaje de los residuos.

Respecto a los residuos especiales, cuando se trata de sustancias peligrosas (corrosivas, reactivas, tóxicas, explosivas, inflamables y radiactivas) hay que seguir las recomendaciones específicas que se encuentran en las etiquetas de cada producto para acondicionarlos y desecharlos. Un ejemplo de ello son los residuos radiactivos que deben ser acondicionados en depósitos de decaimiento, de tal forma que se cumpla con las normas específicas vigentes para este tipo de residuos en cada país.

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¿Qué recomendaciones técnicas se deben seguir para el acondicionamiento de los residuos sólidos generados en un centro de atención de salud?

Las principales recomendaciones que se deben implementar y cumplir son las siguientes: Uso de recipientes: Los recipientes para el almacenamiento temporal en cada uno de los servicios especializados de un centro de atención de salud, deben cumplir especificaciones técnicas, tales como hermeticidad, resistencia a elementos punzocortantes, estabilidad, forma adecuada, facilidad de lavado, peso ligero y facilidad de transporte, entre otros. Los materiales más apropiados son aquellos de acero inoxidable, polietileno de alta densidad y fibra de vidrio, entre otros materiales rígidos.

Uso de bolsas: Debe generalizarse el uso de las bolsas para el manejo de residuos hospitalarios. Estas deben tener, entre otras, las siguientes características: • • •

•

Espesor y tamaño apropiados de acuerdo a la composición y peso del residuo.

Resistencia, para facilitar sin riesgos la recolección y el transporte.

Material apropiado, pueden ser de polipropileno de alta densidad (para someter el residuo a una autoclave) o simplemente de polietileno. Deben ser opacas para impedir la visibilidad del contenido.opacidad?

Impermeabilidad, a fin de impedir la introducción o eliminación de líquidos de los residuos.

En muchos países, las normas especifican el empleo de pruebas patrón para evaluar la calidad de las bolsas en términos de resistencia, espesor, impermeabilidad, entre otros, para los diferentes tipos de residuos.

Uso de otros embalajes: los residuos punzocortantes requieren de un embalaje rígido. Generalmente se utilizan recipientes y frascos de tamaño pequeño y de materiales de plástico, cartón o metal. Para los residuos especiales, el embalaje depende de las características fisicoquímicas y de peligrosidad. Estos embalajes deben reunir características de impermeabilidad, hermeticidad, inviolabilidad, entre otros, de forma que dificulten al máximo su apertura y el manipuleo de su contenido.

Uso de colores, símbolos y señalización: los recipientes, las bolsas y los lugares donde éstos se ubican deben tener un código de colores e indicaciones visibles sobre el tipo de residuo y el riesgo que representan según las normas de cada país, (por ejemplo, rojo para los peligrosos, negro o blanco para los comunes y verde o amarillo para los especiales). Algunos símbolos de peligrosidad, tales como el de riesgo biológico o radiactividad son universales.

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3.2 Recolección y almacenamiento interno La recolección consiste en trasladar los residuos en forma segura y rápida desde las fuentes de generación hasta el lugar destinado para su almacenamiento temporal. ¿Qué recomendaciones técnicas se deben seguir para la recolección de los residuos sólidos generados en un centro de atención de salud?

Las principales recomendaciones que se deben implementar y cumplir son las siguientes: • •

•

•

•

• • •

Se debe utilizar carros de tracción manual con amortiguación apropiada y llantas de goma.

El carro debe estar diseñado de tal forma que asegure hermeticidad, impermeabilidad, facilidad de limpieza y drenaje y estabilidad a fin de evitar accidentes por derrames de los residuos, choques o daños a la población hospitalaria. Los carros deben tener preferentemente puertas laterales y estar debidamente identificado con símbolos de seguridad.

Se debe establecer turnos, horario y la frecuencia de recolección para evitar que los residuos permanezcan mucho tiempo en cada uno de los servicios. Los carros de recolección no deben llevar residuos por encima de su capacidad.

Se debe señalizar apropiadamente la ruta de recolección y utilizar aquella destinada para los servicios de limpieza del hospital. No se debe dejar carros en los pasillos ni cruzarse con las operaciones de diagnóstico, terapéuticas, de visitas y de otros servicios tales como lavandería y cocina para evitar riesgos de contaminación.

Deberá evitarse el uso de ductos internos ya que éstos pueden esparcir patógenos o sustancias tóxicas. Tampoco se recomiendan los carros que generen ruido y cuyo mantenimiento sea complejo.

Preferentemente, la recolección debe ser diferenciada, es decir se operará por rutas y horarios diferentes según el tipo de residuo.

Los residuos especiales y algunos reciclables, deben recolectarse en forma separada según las características del residuo.

Los carros para la recolección interna deben lavarse y desinfectarse al final de la operación. Además, deben tener mantenimiento preventivo.

El almacenamiento interno consiste en seleccionar un ambiente apropiado donde se centralizará el acopio de los residuos en espera de ser transportados al lugar de tratamiento, reciclaje o disposición final. Algunos centros de salud, por la magnitud de sus servicios, cuentan además con pequeños centros de acopio distribuidos estratégicamente por pisos o unidades de servicio.

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¿Qué características técnicas debe reunir el ambiente de almacenamiento de residuos sólidos hospitalarios?

Debe cumplir con las siguientes características: Accesibilidad: El ambiente debe estar ubicado y construido de tal forma que permita un acceso rápido, fácil y seguro de los carros de recolección interna. Debe contar con rutas señalizadas y espacio adecuado para la movilización de los carros durante las operaciones.

Exclusividad: El ambiente designado debe ser utilizado solamente para el almacenamiento temporal de residuos hospitalarios; por ningún motivo se deben almacenar otros materiales.

Dependiendo de la infraestructura disponible, podrán existir ambientes separados para cada tipo de residuos.

Seguridad: El ambiente debe reunir condiciones físicas estructurales que impidan que la acción del clima (sol, lluvia, vientos, etc.) ocasione daños o accidentes y que personas no autorizadas, niños o animales ingresen fácilmente al lugar. Para ello debe estar adecuadamente señalizado e identificado.

Higiene y saneamiento: El ambiente debe contar con buena iluminación y ventilación, debe tener pisos y paredes lisos y pintados con colores claros, preferentemente blanco. Debe contar con un sistema de abastecimiento de agua fría y caliente, con presión apropiada, como para llevar a cabo operaciones de limpieza rápidas y eficientes, y un sistema de desagüe apropiado.

Finalmente, el ambiente debe estar ubicado preferentemente en zonas alejadas de las salas del hospital y cerca a las puertas de servicio del local, a fin de facilitar las operaciones de transporte externo. Debe contar con facilidades para el acceso del vehículo de transporte y para la operación de carga y evacuación.

3.3 Reciclaje Procedimiento aplicado sólo a los residuos comunes y/o especiales de un establecimiento de salud, que consiste en recuperar los materiales que pueden ser reprocesados para un posterior uso.

De los residuos que se generan en los centros de atención de salud los más fáciles de reciclar son los residuos comunes que de ser manejados de manera correcta y siendo alto su volumen de generación, pueden generar algún valor económico.

Los residuos especiales podrán ser reciclados reduciendo su volumen y toxicidad, generando material valioso que puede ser utilizado posteriormente.

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¿Cómo promover el reciclaje de los residuos de los centros de atención de salud?

Cuando el costo de recuperación de los residuos es más económico que su transporte, tratamiento y/o disposición adecuada, los responsables del manejo de estos residuos optarán por asegurar el reciclaje.

En cada uno de los servicios que componen un centro de atención de salud deberán asumirse acciones orientadas a prevenir la mezcla de los residuos. Debe evitarse la alteración de la composición de un determinado tipo de residuo por otro u otros residuos generados en el mismo servicio, pues tomará su recuperación o reciclaje.

Asimismo se recomienda formular un plan de reciclaje que considere los aspectos descritos en esta guía.

3.4 Transporte, tratamiento y disposición final El transporte, tratamiento y disposición final son operaciones que se realizan generalmente fuera del centro de salud y las efectúan entidades o empresas especializadas. Sin embargo, algunos centros u hospitales por su complejidad y magnitud cuentan dentro de sus instalaciones con sistemas de tratamiento de residuos.

¿Qué destino final deben tener los residuos sólidos generados en un hospital?

Los residuos infecciosos deben ser tratados a fin de reducir o eliminar los riesgos para la salud. No se acepta que sean dispuestos sin tratamiento. Los tratamientos más usuales son la incineración, la esterilización o desinfección química y la esterilización con autoclaves o microondas. La selección de una de estas opciones requiere un estudio previo de las condiciones económico-ambientales del lugar. Las operaciones de tratamiento deben vigilarse constantemente a fin de evitar la posible contaminación del ambiente y riesgos a la salud y serán efectuadas por personal o empresas especializadas.

Los residuos especiales, según sus características, deben ser sometidos a tratamientos específicos o acondicionados para ser dispuestos en rellenos de seguridad o confinamientos.

Los residuos comunes pueden ser dispuestos junto con los residuos municipales en rellenos sanitarios. Dependiendo de la composición y características de sus elementos, pueden ser reciclados y comercializados.Revisar el ultimo parrafo

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3.5 Plan de contingencia El sistema de manejo de residuos hospitalarios debe incluir un plan de contingencia para enfrentar las situaciones de emergencia. Dicho plan debe contener las medidas necesarias que se deben tomar durante eventualidades y deben ser efectivas y de fácil y rápida ejecución.

La comunidad hospitalaria en general, y principalmente el personal a cargo del manejo del sistema de limpieza, debe capacitarse para enfrentar la emergencia y tomar a tiempo las medidas previstas. En caso de epidemias debe contarse con un plan específico. ¿Qué procedimientos debe incluir un plan de contingencia para enfrentar eventualidades?

Debe incluir, pero no limitarse a: Procedimientos de limpieza y desinfección, protección del personal, reempaque en caso de ruptura de bolsas o recipientes y disposición para derrames de residuos infecciosos y especiales.

Alternativas para el almacenamiento y tratamiento de los desechos en casos de fallas del equipo respectivo.

Aislamiento del área en emergencia y notificación a la autoridad responsable.

Ejecución de un informe detallado de los hechos y procedimientos adoptados. dentificación del producto o residuo peligroso.

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4. Aspectos de recursos humanos Los recursos humanos dentro del sistema de manejo de residuos sólidos constituyen el tercer gran componente y es tan importante como los aspectos organizacionales y técnico-operativos. La eficiencia del sistema radica en la complementación de estos tres aspectos.

El personal está compuesto prácticamente por toda la comunidad hospitalaria, por lo que es necesario realizar campañas de motivación a fin que cada uno de ellos se identifique con sus responsabilidades. Se debe contar con profesionales, técnicos y operarios debidamente capacitados que dirijan y realicen el servicio de limpieza propiamente dicho.

La dirección del sistema debe estar a cargo de un profesional de nivel superior y las operaciones a cargo de técnicos y personal especializado. Las acciones que se deben contemplar son: • • •

Selección de personal Capacitación Higiene y seguridad ocupacional.

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4.1 Selección de personal El personal que formará parte del equipo de manejo de residuos, debe ser apropiadamente seleccionado. Para ello, se debe tener en cuenta aspectos tales como sexo, edad, conocimientos y experiencia, aptitudes físicas y psicológicas y estado de salud, entre otros. ¿ En qué consiste la selección de personal?

Consiste en evaluar sus aptitudes, expectativas y motivación para el trabajo que se va a desarrollar, independientemente del puesto o cargo que ocupe en el sistema. Se debe efectuar: • • • •

Exámenes pre-ocupacionales de salud, psicológicos y físicos.

Exámenes de conocimiento y destreza física.

Entrevistas personales.

Evaluación en el trabajo que se va a desarrollar.

4.2 Capacitación Una vez seleccionado el personal, éste debe ser capacitado e integrado a las actividades de la institución, específicamente al sistema de manejo de residuos. Es fundamental conseguir una complementación apropiada con sus compañeros de trabajo, superiores, personal a su cargo, pacientes, público, etc. Las acciones de motivación deben ser permanentes y deben estar respaldadas con afiches, boletines, charlas y películas, en lenguaje adecuado.

¿Qué temas debería contemplar un programa de capacitación?

Inicialmente el programa de capacitación debe contemplar los siguientes aspectos: •

• • • • • • •

Riesgos ambientales: generalidades sobre microorganismos patógenos, información sobre infecciones, forma de transmisión de enfermedades, vías de acceso de microorganismos, primeros auxilios, etc.

Riesgos de operación: medidas generales de higiene y seguridad personal.

Operaciones: organización del hospital, flujo de actividades, ciclo de las operaciones, tecnología, etc.

Dirección: motivación, liderazgo, programación, ejecución, evaluación, etc.

Entrenamiento en los procedimientos de manejo interno descrito en esta guía, de acuerdo a las normas vigentes en cada país.

Higiene y seguridad ocupacional.

Evaluación de la capacitación.

La capacitación debe ser continua, general y específica.

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El proceso de capacitación debe contar con un sistema periódico de evaluación.

4.3 Seguridad e higiene ocupacional Las medidas de higiene y seguridad permitirán que el personal, además de proteger su salud, desarrolle con mayor eficiencia su labor.

Estas medidas contemplan aspectos de capacitación en el trabajo, conducta apropiada, disciplina, higiene personal y protección personal, entre otras, y son complementarias a las acciones desarrolladas en el ambiente de trabajo, tales como iluminación, ventilación, ergonomía, etc.

El personal involucrado en las operaciones de manejo de residuos sólidos debe seguir las siguientes medidas de seguridad: • • •

• •

•

• • • • • • •

• • •

Debe conocer el cronograma de trabajo, su naturaleza y responsabilidades, así como el riesgo al que van a estar expuestos.

Debe vacunarse contra el tétano, tifoidea y hepatitis B. Debe haber pasado un chequeo médico general que comprenda como mínimo la prueba de tuberculosis y hemoglobina para verificar su buen estado de salud.

Debe encontrarse en perfecto estado de salud, no tener problemas gripales leves ni heridas pequeñas en la mano o brazo.

Debe comenzar su trabajo con el equipo de protección personal puesto, ya que los riesgos están presentes siempre. El equipo de protección personal básico estará compuesto por: guardapolvo o mameluco, guantes, botas de caucho. En el caso de manejo de residuos infecciosos se complementará con una mascarilla.

Debe usar guantes reforzados en la palma y dedos para evitar cortes y punzadas, estos deben colocarse por encima de la manga del guardapolvo o mameluco.

Debe sujetarse el cabello para que no se contamine; de preferencia debe ponerse un gorro.

Debe colocarse el pantalón dentro de la bota.

Debe evitar sacarse o ponerse el respirador o los lentes, si los usara, durante el muestreo y análisis.

No debe comer, fumar, ni masticar algún producto durante el trabajo.

Debe tener a su alcance un botiquín con desinfectantes, algodón, esparadrapo, vendas y jabón germicida.

Debe retirarse del lugar en caso de sentir náuseas.

Debe lavar la herida con agua y jabón en caso de corte o rasguño durante el trabajo, luego desinfectarla y cubrirla, y si fuera necesario, recurrir al servicio de emergencia del hospital.

En este caso siempre se debe motificar el accidente.

Debe tener bolsas de repuesto para introducir la rota sin dejar restos en el piso.

Debe desechar de inmediato los guantes en caso de rotura y por ningún

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• •

motivo deben ser reutilizados.

Debe lavar y desinfectar el equipo de protección personal, especialmente los guantes, una vez terminada la rutina del día.

Debe bañarse terminada la jornada, en el centro de trabajo.

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5. Bibliografía 1. Ribeiro, Vital de Oliveira; Barros, Antonio Ozorio Leme de. 1989. Subsídios para organizaçao de sistemas de resíduos em serviços de saúde. Sao Paulo: Secretaria de Estado da Saúde, Centro de Vigilancia Sanitaria.

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GESTION Y AUDITORIA EN OBSTETRICIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO VIII 1. Comente sobre los procesos y procedimientos de la gestión tecnológica en entidades prestadoras de servicios de salud.

2. Mencione la importancia de la cadena de suministros a los servicios de salud.

3. Describa brevemente los modelos de seguridad clínica.

4. Mencione la clasificación de los residuos sólidos generados en clínicas y hospitales

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