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Estrategias de Prevención en Oncología, Ginecología y Colposcopía Básica

Módulo IV

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA IV MAMAS

ÍNDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1 CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN AL CÁNCER DE MAMA .................................................................... 3 1.1

EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................. 4

1.2

DEFINICIÓN .......................................................................................................... 6

1.2.1 1.3

Anatomía ............................................................................................. 7

CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA ........................ 11

1.3.1

Tipos Luminal A y Luminal B ............................................................. 14

1.3.2

Tipos Luminal A y Luminal B ............................................................. 14

1.3.3

Tipo HER2 ......................................................................................... 14

1.4

FACTORES DE RIESGO .................................................................................. 15

1.4.1

Factores de Riesgo No Genéticos ..................................................... 15

1.4.2

Factores de Riesgo Genéticos........................................................... 17

1.4.3

Factores que disminuyen el riesgo .................................................... 20

1.5

ABORDAJE DIAGNÓSTICO ............................................................................. 21

1.5.1

Estudios de Imagen ........................................................................... 22

1.5.2

Biopsia ............................................................................................... 23

1.5.3

Estadificación..................................................................................... 23

1.5.4

Evaluación Patológica ....................................................................... 29

CAPÍTULO II ............................................................................................................. 31 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA ............................. 31 2.1

CIRUGÍA ............................................................................................................... 31

2.1.1

Reconstrucción .................................................................................. 33

2.1.2

Cirugía Profiláctica............................................................................. 33

2.2

TRATAMIENTO ADYUVANTE ......................................................................... 33

2.2.1

Quimioterapia .................................................................................... 33

2.2.2

Terapias Biológicas ........................................................................... 34

2.2.3

Terapia Endocrina ............................................................................. 35

2.2.4

Radioterapia ...................................................................................... 36

2.3

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE................................................................. 37

2.4

ENFERMEDAD METASTÁSICA ...................................................................... 37

2.4.1

Terapias Biológicas ........................................................................... 38

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2.4.2

Terapia Endocrina ............................................................................. 38

2.4.3

Tratamiento de soporte ...................................................................... 39

2.4.4

Tratamiento del tumor primario .......................................................... 39

2.4.5

Tratamiento de las metástasis ........................................................... 39

2.5

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCAL RECURRENTE .............. 39

2.5.1

Recaída local posmastectomía .......................................................... 39

2.5.2

Recaída local posterior a cirugía conservadora ................................. 39

CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 41 PATOLOGÍAS Y NEOPLÁSIAS DE LA MAMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CÁNCER DE MAMA) ............................................................. 41 3.1

FIBROADENOMA ............................................................................................... 43

3.2

QUISTES MAMARIOS ....................................................................................... 43

3.3

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS .......................................................................... 43

3.4

MASTALGIA......................................................................................................... 44

3.5

DESCARGA DE PEZÓN ................................................................................... 45

3.6

PAPILOMA INTRADUCTAL .............................................................................. 46

3.7

MASTITIS ............................................................................................................. 46

CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 48 EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ........... 48 4.1 RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS .............................................................................................................. 49 4.2

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA................................... 49

4.3

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA................................. 50

4.4 INSUFICIENCIA OVÁRICA POR QUIMIOTERAPIA. FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA ......................................................................................... 53 4.5

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HORMONOTERAPIA .......................... 53

4.6 EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS TERAPIAS BIOLÓGICAS DIRIGIDAS ...................................................................................................................... 55 4.6.1

Trastuzumab ...................................................................................... 55

4.6.2

Lapatinib ............................................................................................ 55

4.6.3

Bevacizumab ..................................................................................... 56

4.6.4

Everolimus ......................................................................................... 56

CUESTIONARIO ................................................................................................................ 58

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BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 60 ANEXOS ............................................................................................................................. 65

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INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente de todos en las mujeres y la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres europeas. Se calcula que una de cada nueve mujeres europeas sufrirá de cáncer de mama en un algún momento de su vida, pero estos cálculos varían según el país. En el año 2008, se diagnosticó con cáncer de mama un total aproximado de 332 000 mujeres en la Unión Europea. El cáncer de mama se produce con más frecuencia en mujeres de edad avanzada, pero uno de cada cuatro se diagnostica en mujeres menores de 50 años. El número de casos de cáncer de mama que se diagnostica en mujeres de menos de 35 años de edad no alcanza el 5 %. En los últimos años gracias a las mejoras en el tratamiento y a la detección más temprana, en la mayoría de los países occidentales cada vez mueren menos mujeres de cáncer de mama, especialmente en los grupos de edad más joven. El cáncer de mama también puede darse en hombres, pero es poco frecuente, representa menos del 1 % de todos los cánceres de mama. Cada año, se diagnostica con cáncer de mama a uno de cada 100.000 hombres. Los métodos diagnósticos incluyen preferentemente la mamografía, ecografía y resonancia magnética, a las que se pueden añadir diferentes avances en las mismas (mamografía digital, ecografía de segunda intención, tomo-síntesis, RM de 3 T, etc.). La imagen óptica está abriéndose camino y en algunas situaciones es de gran utilidad práctica. Un nuevo aspecto, sujeto a cierta controversia, es el posible “sobrediagnóstico” de carcinomas mamarios descritos con la mamografía durante el cribado, algunos de los cuales, por sus características biológicas, quizás no requerirían un tratamiento ulterior. Esta situación ocurre también en los tumores prostáticos. Apoya lo anterior el hecho de que parece que han sido

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los avances en las terapéuticas, más que la detección precoz del tumor en el cribado, la causa de la reducción de las muertes por cáncer de mama. Quizás lo más destacado, en el momento actual y dentro de la patología mamaria maligna, sea el impacto de la biología en la caracterización del tumor y en las opciones terapéuticas, adquiriendo una gran relevancia el grado histológico como reflejo de la misma. Hoy en día sabemos que el cáncer de mama no es una simple enfermedad, sino una entidad heterogénea que incluye diferentes grupos de procesos en relación a su manera de presentarse, biología, comportamiento clínico y respuesta a la terapia, Esto se puede comprobar con las nuevas clasificaciones y la consecuente “racionalizaciónindividualización” de las diferentes opciones terapéuticas. Bajo este nuevo punto de vista, se ha mejorado la supervivencia, tanto porcentualmente como en los años transcurridos.

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CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN AL CÁNCER DE MAMA  El cáncer de mama es la enfermedad neoplásica más frecuente en mujeres caucásicas post-menopáusicas que viven en países de Europa y Norteamérica.  Desde hace algunos años, se viene observando un incremento de su incidencia en mujeres menores de 40 años.  Datos globales epidemiológicos han llegado al consenso de que un embarazo a término antes de los 20 años de edad, múltiples partos y lactancia, protegen a las mujeres frente al cáncer de mama en la postmenopausia. Este efecto protector ha sido observado en la mayoría de los grupos étnicos y en mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA2. Sin embargo, en mujeres cuyo cáncer de mama les fue diagnosticado a los 40 años de edad, el embarazo a edad temprana no les confiere protección. Estas observaciones indican que la edad del primer embarazo y la edad en el momento del diagnóstico, son dos criterios importantes para caracterizar el cáncer de mama en dos categorías que responden de diferente manera a los factores de riesgo a edad temprana, y a su patogénesis.  El diagnóstico de la enfermedad en mujeres menores de 40 años es común dentro de las mujeres judías Asquenazi, que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 y en mujeres afroamericanas. Ambas desarrollan tumores triple negativos de tipo basal, con características patológicas y clínicas similares.  La ausencia de receptor de estrógeno (RE), del receptor de progesterona (RPg) y del Her2, que caracteriza a estos tumores, excluye el uso de la terapia antiestrogénica con moduladores selectivos de receptor de estrógeno (SERMs), como el tamoxifeno, que ha demostrado reducir efectivamente la recaída temprana del cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo o de los inhibidores de la aromatasa, que interfieren con la biosíntesis de estrógeno. Desafortunadamente, ya a una edad temprana, las muestras de tejido obtenidas de estas mujeres exhiben alteraciones de

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desarrollo y contienen lesiones premalignas, una clara indicación de que medidas preventivas deben ser llevadas a cabo antes de los 20 años, edad que representa el período óptimo para la prevención de cáncer de mama inducido por el embarazo.

1.1 EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama constituye uno de los tumores más frecuentes. Segundo Cáncer en el mundo. Es el más frecuente en las mujeres 1,67 millones, los casos nuevos en 2012 representa (25% de todos los cánceres). Es el más común en mujeres en regiones menos y más desarrolladas, 883.000 casos

y 794.000 respectivamente. Las tasas de incidencia

varían de 27/100.000 en África central y Este de Asia a 96/100,000 en Europa occidental. Es la quinta causa de muerte global por cáncer con 522.000 muertes. Causa más frecuente de muerte en las regiones menos desarrolladas (324.000 muertes, 14,3% del total). Segunda causa de muerte en las regiones más desarrolladas después de cáncer de pulmón (198.000 muertes, 15,4%). Las tasas de mortalidad varía entre las regiones del mundo, es menor para regiones de mayor incidencia debido a que la sobrevida es mayor en áreas de mayor desarrollado, con tasas que van desde 6 por 100.000 en Asia Oriental a 20 por cada 100.000 personas en el África occidental. (Tabla 1.1)

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Tabla 1.1 Cáncer de mama a nivel mundial – Globocan 2012

En el Perú se reportaron 42284 casos nuevos de cáncer en el año 2008 de los cuales el 20% (8400) fueron cáncer de mama. La Incidencia y mortalidad se observa en la Tabla 1.2. La carga de Cáncer de mama en el Perú según Globocan 2012 es 3952 casos nuevos con una TEE: 16.2 y 1208 muertes con una TEE: 8.7. Asimismo se deduce que cada día 11 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama, y cada día 3.3 mujeres morirán por cáncer. En el Perú existen tres registros de cáncer y reportan los siguientes datos cáncer de mama:

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◈ Registro de Cáncer Lima Metropolitana (2004 – 2005 ): 2934 casos representa el 34.6% de todos los cánceres y se presentaron en mayor cantidad en los distritos de Jesús María, San Isidro, Magdalena del Mar, Pueblo Libre, y Miraflores ◈ Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo (1991-1995): 309 casos representa el 30% de todos los cánceres ◈ Registro de Cáncer Poblacional

de Arequipa (2004 - 2007): 742

casos representa el 44.3% de todos los cánceres

Tabla 1.1 Cáncer de mama a nivel mundial – Globocan 2012

1.2 DEFINICIÓN El cáncer de seno (o cáncer de mama) se origina cuando las células en el seno comienzan a crecer en forma descontrolada. Estas células normalmente forman un tumor que a menudo se puede observar en una radiografía o se puede palpar como una protuberancia (bulto). El tumor es maligno (canceroso) si las células pueden crecer penetrando (invadiendo) - MODULO IV

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los tejidos circundantes o propagándose (hacer metástasis) a áreas distantes del cuerpo. El cáncer de seno ocurre casi exclusivamente en las mujeres, pero los hombres también lo pueden padecer. Los cánceres de seno pueden originarse en diferentes partes del seno. La mayoría de los cánceres de seno comienza en los conductos que llevan la leche hacia el pezón (cánceres ductales). Algunos cánceres se originan en las glándulas que producen leche (cánceres lobulillares). También hay otros tipos menos comunes del cáncer de seno. Un pequeño número de cánceres comienza en otros tejidos del seno. A estos cánceres se les llama sarcomas y linfomas, y en realidad no se consideran cánceres de seno. Aunque muchos tipos de cáncer de seno pueden causar una protuberancia (bulto o masa) en el seno, no todos lo hacen. Es importante entender que la mayoría de las protuberancias de los senos no son cancerosas, sino benignas. Los tumores benignos de los senos son crecimientos anormales, pero no se propagan fuera de los senos y no ponen la vida en peligro. Sin embargo, algunas protuberancias benignas en los senos pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de seno en una mujer. 1.2.1 Anatomía La mama se ubica en la cara anterior del tórax, base desde la 2-6 costilla, borde interno en el borde externo del esternón, borde externo de las líneas axilar media , cara profunda es cóncava en contacto con la aponeurosis y los músculos. Figuras 1.1, 1.2, 1.3,1.4

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Figura 1.1

Figura 1.3

Figura 1.2

Figura 1.4

Estructura de la Glándula mamaria  Tejido Glandular de tipo nódulo alveolar ( leche )  Tejido Conectivo que conecta los lóbulos  Tejido Adiposo en los espacios interlobulares

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Arterias: Arterias de las axilares  Mamaria interna y externa  Escapular inferior  Torácica superior  Acromio –torácica  Intercostales Venas:  Circuito venoso de Haller  Vena axilar  Vena mamaria interna Figura 1.5  Las venas debajo del pezón y la areola forman un plexo (“plexo venoso de Haller”) que desembocan en las venas principales (mamaria externa e interna). Figura 1.6 Niveles Ganglionares: Quirúrgicamente desde el punto de vista de los linfáticos la axila se divide en tres niveles: (Berg) Figura 1.7  Nivel I: Ganglios presentes entre la piel de la base de la axila y el borde ínfero-externo del pectoral menor.  Nivel II: Ganglios por detrás del pectoral menor.  Nivel III: Ganglios entre el borde supero-interno del pectoral menor y el lugar en que la vena axilar desaparece debajo del músculo subclavio. Inervación de la Mama:  La superficie cutánea de la mama está inervada por los 6 primeros nervios intercostales y por la rama supraclavicular del plexo cervical superficial.  La glándula recibe su inervación de los 4º,5º y 6º nervios intercostales. Figura 1.8 , Figura 1.9

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Figura 1.5

Figura 1.6

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Figura 1.7

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Figura 1.8 Figura 1.9

1.3 CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea que incluye muchas entidades clínicas, morfológicas y moleculares diferentes. La complejidad biológica del cáncer de mama no se explica completamente con las principales variables clínicas (edad, tamaño del tumor, afectación ganglionar, grado histológico) y biomarcadores (receptor de estrógeno [RE], receptor de progesterona [RPg] y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico [HER2]) utilizados rutinariamente en la práctica clínica para estratificar a los pacientes por su riesgo de recaída y para - MODULO IV

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seleccionar sus tratamientos. Aunque la heterogeneidad del cáncer de mama era reconocida por los clínicos y por los patólogos desde hace muchos años, ha sido durante la última década cuando se ha constatado de forma más patente la gran variabilidad biológica de esta enfermedad al haberse profundizado en el análisis de su maquinaria molecular. Este avance en la caracterización molecular del cáncer de mama ha sido posible gracias al desarrollo, desde finales del pasado siglo, de sofisticadas tecnologías como los microarrays de expresión génica que permiten analizar simultáneamente la expresión de miles de genes en un único experimento para crear un “retrato” molecular del tumor. La evaluación cuantitativa de múltiples genes, en lugar del estudio histopatológico subjetivo de varias características del tumor, ofrece una caracterización más precisa de la biología de tumor que permite, además, predecir con mayor precisión el comportamiento clínico del cáncer de mama y, posiblemente también, su respuesta al tratamiento. Utilizando esta metodología, durante los últimos 10 años se han identificado cuatro principales subtipos moleculares “intrínsecos” de cáncer de mama: Luminal A, Luminal B, HER2-enriched y Basal-like, además de un grupo similar a la mama normal. Estos grupos presentan diferencias en su incidencia, pronóstico y respuesta a los tratamientos (Tabla 1.3). Más recientemente, se han descrito nuevos grupos moleculares de cánceres RE-negativos, como el subtipo “Claudin-low”, con propiedades biológicas similares a las de las células madre cancerosas; el grupo “molecular apocrino”, que algunos expertos reconocen como un grupo similar al subtipo HER2 y el subtipo “interferón” que se caracteriza por una elevada expresión de genes regulados por el interferón,

como

STAT1.

Los

subtipos

moleculares

pueden

ser

identificados en todos los estadios de la enfermedad. Estudios centrados en lesiones premalignas, lesiones infiltrantes y lesiones metastásicas de las mismas pacientes, han demostrado que el transcriptoma de los tumores es en gran parte estable durante la progresión neoplásica. Sin embargo, en una minoría de pacientes se puede observar cambios durante la progresión. Aunque los perfiles - MODULO IV

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moleculares del cáncer de mama no han sustituido a los métodos diagnósticos convencionales (más bien constituyen un complemento de éstos), sí que han contribuido a un mejor entendimiento de la biología del cáncer de mama y a un cambio en el diseño de los ensayos clínicos y en la toma de decisiones de tratamiento de algunas pacientes. En el presente capítulo revisaremos la contribución de los perfiles de expresión génica en la clasificación del cáncer de mama, detallaremos los diversos subtipos “intrínsecos” del cáncer de mama y la relevancia actual de esta nueva clasificación.

TABLA 1.3 Subtipo Molecular

Basal-like

HER2enriched Normal breast-

CARACTERÍSTICAS DE LOS SUBTIPOS MOLECULARES DEL CÁNCER DE MAMA Frecuencia

8-20%

0-15%

6-10%

Luminal A 55-60%

Luminal B 10-15%

Claudinlow

RE/RPg HER2

RE- RPgHER2RE- RPGHER2+ RE-/+ HER2-

RE+ RPg+ HER2-

CK5/6 EGFR

Genes de Proliferación

Genes Característicos

Grado Histológico

Mutaciones de TP53

Pronóstico

Alto

KRT5, CDH3, ID4, FABP7, KRT17, TRIM29, LAMC2

Alto

Malo

+/-

Alto

ERBB2, GRB7

Alto

Malo

Bajo

PTN, CD36, FABP4, AQP7, ITGA7

Bajo

Intermedio

Bajo

ESR1, GATA3, KRT8, KRT18, XBP1, FOXA1, TFF3, CCND1, LIV1

Bajo

Excelente

Intermedio/ Alto

Intermedio

Intermedio/ Malo

Alto

Malo

RE+/RPg+/HER2-/+

Alto

ESR1, GATA3, KRT8, KRT18, XBP1, FOXA1, TFF3, SQLE, LAPTM4B

RE- RPgHER2-

+/-

Alto

CD44, SNAI3

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1.3.1 Tipos Luminal A y Luminal B Los tipos luminales son positivos para receptores de estrógeno. Los patrones de expresión genética de estos cánceres son similares a las células normales que recubren los conductos y las glándulas del seno (el interior de un conducto o glándula es llamado su lumen). Los cánceres luminal A son de bajo grado, suelen crecer con bastante lentitud, y tienen el mejor pronóstico. Los cánceres luminal B generalmente crecen con un poco más de rapidez que los luminal A, y el pronóstico no es tan favorable.

1.3.2 Tipos Luminal A y Luminal B Los tipos luminales son positivos para receptores de estrógeno. Los patrones de expresión genética de estos cánceres son similares a las células normales que recubren los conductos y las glándulas del seno (el interior de un conducto o glándula es llamado su lumen). Los cánceres luminal A son de bajo grado, suelen crecer con bastante lentitud, y tienen el mejor pronóstico. Los cánceres luminal B generalmente crecen con un poco más de rapidez que los luminal A, y el pronóstico no es tan favorable.

1.3.3 Tipo HER2 Estos cánceres tienen copias adicionales del gen HER2 y algunas veces otros genes. Por lo general, estos cánceres tienen una apariencia de alto grado cuando son observados con el microscopio. Estos cánceres tienden a crecer más rápidamente y tienen un peor pronóstico, aunque a menudo pueden ser tratados exitosamente con terapias dirigidas a HER2, las cuales se administran usualmente con quimioterapia.

1.3.4 Tipo basal La mayoría de estos cánceres son de los llamados tipo triple negativo, lo que significa que carecen de los receptores de estrógeno o progesterona y tienen cantidades normales de HER2. Los patrones de expresión

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genética de estos cánceres son similares a las células en las capas basales más profundas de los conductos y las glándulas del seno. Este tipo es más común entre las mujeres con mutaciones genéticas BRCA1. Por razones que no son bien entendidas, este cáncer también es más común entre las mujeres jóvenes de raza negra.

1.4 FACTORES DE RIESGO Se clasificación se muestra en la siguiente Tabla 1.4 TABLA 1.4 FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo No Genéticos:  Género  Edad  Factores Hormonales  Hiperplasia Atípica  Alcohol  Radiación Ionizante Factores de Riesgo Genéticos:             

Historia de Cáncer Previo Cáncer Mamario Previo Historia Familiar Cáncer Hereditario BRCA1 BRCA2 gen CHK2 Síndrome Li-Fraumeni Gen Retinoblastoma (RB1) Síndrome Peutz-Jeghers Síndrome de Cowden Síndrome de Muir-Torre/Síndrome HNPCC Síndrome Ataxia Telangiectasia

Factores que disminuyen el riesgo      

Edad temprana primer embarazo de término Menopausia artificial en menos de 35 años. Lactancia Actividad Física Ingesta de Vitaminas. Dieta 1.4.1 Factores de Riesgo No Genéticos

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Género: El riesgo de una mujer norteamericana de desarrollar cáncer de mama antes de los 85 años es de 1 en 8 (12.5%) y el riesgo de morir por esta patología es de 3.4%. La relación Femenino Masculino 135:1. Es el primer factor de Riesgo Edad: De acuerdo a como la edad aumenta entre los 35 y los 65 años el riesgo de cáncer de mama se incrementa hasta 6 veces. Factores Hormonales: Regla general: Ciclos ininterrumpidos por largos periodos aumenta el riesgo. Menarquia Temprana: EEUU 12.8 años

China 17 años

Manopausia Tardía: < 45años tienen la mitad del riesgo que las > 55 años. Ciclos Cortos: Particularmente entre los 20 y 39 años aumentan el riesgo Irregularidad de los ciclos menstruales: podría ser protector. Nuliparidad: Aumenta el riesgo entre los 40 y 45 años en un 30%. Primigestación Tardía: >30 años tienen 2 veces más riesgo que < 20 años Embarazo: Existe un aumento del riesgo temporal después del 1er parto (>35años). Lactancia: Desde 1926 se sabe que la mama que nunca ha lactado es más propensa a Cáncer. El riesgo disminuye proporcionalmente a la duración de la lactancia, sin embargo la magnitud del riesgo difiere entre los estudios.

Alrededor de 50% menor riesgo entre las mujeres que

dieron 2 años o más. Sin embargo esto está altamente asociado a multiparidad. Hiperplasia Atípica: Aumenta 4 veces el riesgo de padecer Cáncer de Mama; especialmente en aquellas pacientes con antecedentes familiares (8 a 12 veces). El riesgo es bilateral. Los cambios fibroquísticos no se relacionan con Cáncer de Mama si no están asociados a proliferación.

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Alcohol: 2 copas al día aumentan el riesgo 1.4 a 1.7 veces. El efecto es más notado en pacientes con historia familiar de cáncer de mama. El efecto del alcohol puede ser contrarrestado por la ingesta de folatos. Radiación Ionizante: Especialmente peligrosa entre la pubertad y los 30 años. No hay aumento del riesgo si ocurre después de los 40 años. La radiación de las mastografías no aumenta el riesgo. Antecedentes de Radiación en Tórax por enfermedad de Hodgkin

(deben comenzar el

screening a los 35 años o 10 años después del tratamiento) 1.4.2 Factores de Riesgo Genéticos Historia de Cáncer Previo: Se aumenta 2 veces el riesgo de padecer Cáncer de Mama si se padeció de Cáncer de Endometrio o de Ovario. Las que padecieron de: Cáncer de Mama In Situ canalicular o Lobulillar, Melanoma, glándulas salivares o Cáncer de colon. Cáncer Mamario Previo: Aumenta 0.5 a 1% anual hasta 20%. Tienen mayor riesgo de padecer Cáncer de Endometrio, Ovario o Cólon. El aumento en el riesgo de Cáncer de Mama contralateral se relaciona con: edad temprana para el diagnóstico del primario, historia familiar de Cáncer de Mama, presencia de Carcinoma Lobulillar In Situ, Cáncer de Mama hereditario. Historia Familiar: El 85% no tiene historia familiar. Si la madre, hermana, o hija tiene cáncer de mama el riesgo se eleva 2 veces. (Hermana > Madre). Si tiene 2 familiares de primer grado con cáncer de mama el riesgo aumenta 25%

y se eleva hasta 50% si en alguno de esos

familiares fue bilateral y antes de los 50 años. Cáncer Hereditario: Se presentan los siguientes 

BRCA1: Descubierta en 1994 en el cromosoma 17q21. Codifica una proteína nuclear que participa en la respuesta celular al daño del ADN. Explicaría el cáncer de mama que aparece de forma familiar y de comportamiento dominante en pacientes de 45 años o menos. Presentan alto porcentaje de tumores medularesy tienen

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peor pronóstrico que los esporádicos. Existen 2 mutaciones fundadoras de BRCA1 entre los Judíos Ashkenazi : -

185delAG antes de

(20% de las Ashkenazi con Cáncer de mama los 40años)

5382insC

Presentes en aproximadamente. 1 de cada 10 Judíos Ashkenazi. Los tumores son Receptor Estrogénico

negativos en un 90%.

Tienen altos grados nucleares.Comúnmente tienen mutaciones de Tp53

presentan

aneuploidias.

Con

poca

frecuencia

sobreexpresan Her2Neu. 

BRCA2: Ubicado en el cromosoma 13q12-13. La prevalencia de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en pacientes no seleccionadas con Cáncer de mama corresponde de 2 al 3%. Llega al 25% si el paciente pertenece a una familia con casos de Mama y Ovario y hasta el 75% si se encuentra mama y ovario en el mismo paciente. Hay una mutación en 6174delT en aproximadamente 2% . Riesgo para portadores de mutaciones de BRCA1 y BRCA2: -

Cáncer de Mama:

Contralateral:

Ovario:

Mama en hombres

36 al 87%

45 a 84% 60%

27 al 45% 5%

10 a 20% 6%

Tienden a ser Receptor Estrogénico positivos. De alto grado nuclear. 

Gen CHK2: Activa, fosforila y estabiliza p53 y BRCA1. Solo actúa como modificador de otros genes de suceptibilidad. Confiere un aumento de cáncer de mama de 2 veces en mujeres y 10 veces en Hombres.



Tp53 Síndrome Li-Fraumeni: Identificado en 1969 en 4 familias con múltiples sarcomas infantiles. Posteriormente se identifican Cáncer de mama, tumores cerebrales, Leucemias, Carcinomas

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Adrenocorticales. Patrón Autosómico Dominante. Penetrancia a los 70 años del 90% En 24 familias, 44 mujeres con Cáncer de Mama: 77% entre los 22 y 45 años, Bilaterales en 25%, 11% tuvieron segundos primarios. El 1% de las pacientes con Cáncer de Mama se presentó antes de los 40 años. Incrementa el riesgo de tumores germinales, no epiteliales de ovario 

Gen Retinoblastoma (RB1): El primer gen de susceptibilidad para cáncer en ser clonado. Gen supresor de tumor que se encuentra alterado en 15 a 20% de los cánceres de mama. Frecuentemente se asocia también con la pérdida de p53.



Síndrome Peutz-Jeghers: Causado por una mutación germinal localizada en STK11/LKB1 en el cromosoma 19p13. Se caracteriza por hamartomas poliposos en el intestino delgado y máculas de la mucosa bucal, labios, dedos

de manos y pies.

Tienes un riesgo relativo para cáncer de mama 20.3. La edad promedio de diagnóstico de cáncer de mama es 39 años. 

Síndrome de Cowden: Desorden Autosómico Dominate. Causado por una mutación en el PTEN en el cromosoma 10q22-23. Codifica una fosfatasa. Causa lesiones malignas y benignas de la mama (premenopáusicas) y el riesgo para cáncer de mama 25 – 50%, en edades tempranas y bilaterales. Se caracteriza por hamartomas gastrointestinales, Papilomatosis de los labios y mucosa oral, queratosis acral, bocio, adenomas y cáncer de tiroides, fibromas uterinos,

quistes ováricos y

carcinomas. 

Síndrome de Muir-Torre/Síndrome HNPCC: Variante de Cáncer Colorectal no polipósico hereditario (Lynch). Autosómico dominante

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con alta penetrancia. Causado por una mutación en MSH2 y MLH1, que involucran reparación de DNA Se caracteriza por adenomas sebáceos en cara y cuero cabelludo que pueden progresar a carcinoma, tumores gastrointestinales malignos y benignos (colorrectales), El riesgo de padecer cáncer de mama en postmenopaúsicas es en 25% de las portadoras, edad 68 años. 

Síndrome de Muir-Torre/Síndrome HNPCC:Variante de Cáncer Colorectal no polipósico hereditario (Lynch). Autosómico dominante con alta penetrancia. Causado por una mutación en MSH2 y MLH1, que involucran reparación de DNA Se caracteriza por adenomas sebáceos en cara y cuero cabelludo que pueden progresar a carcinoma,tumores gastrointestinales malignos y benignos (colorrectales). El riesgo de padecer cáncer de mama en postmenopaúsicas es en 25% de las portadoras, edad 68 años.



Síndrome Ataxia Telangiectasia: Desorden Autosómico Recesivo. Los 2 alelos del ATM deben estar mutados. 7636del9. ATM codifica una proteinquinasa que funciona como punto de control en respuesta a daño del ADN fosforilando a Tp53 y BRCA1. Se caracteriza por telangiectasias oculocutáneas, ataxia cerebelar, deficiencia inmune, predisposición a leucemias y linfomas.

1.4.3 Factores que disminuyen el riesgo Edad temprana primer embarazo y Lactancia: Se origina en las estructuras indiferenciadas del lobulos terminal de la glándula mamaria (lóbulos tipo 1) que contienen células madre, (objetivo del evento neoplásico). El inicio de la gestación induce la diferenciación de la glándula mamaria y generación de células madre 2. A pesar de que la diferenciación reduce de forma significativa la proliferación de células en la glándula mamaria, el

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epitelio mamario sigue siendo capaz de responder con la proliferación a los estímulos dados, como un nuevo el embarazo. Las células que son estimuladas a proliferar a partir de estructuras que ya han sido preparados por el primer ciclo de la diferenciación, que son capaces de metabolizar el carcinógeno y reparar el daño del ADN inducido de manera más eficiente que las células de la glándula nulíparas, y que son menos susceptibles a la carcinogénesis. Sin embargo, si el cambio de una células madre a las células madre 2, no se ha completado, Actividad Física:Reduce los niveles de hormonas sexuales circulantes. Las atletas y bailarinas comúnmente tienen retraso en la menarquia En pacientes mayores los depósitos de grasa son fuente de estrógenos no ováricos. La disminución del riesgo que podría aportar la actividad física no se ha precisado ya que las metodologías en los estudios son muy variadas. En un estudio controlado en mujeres menores de 40 años se observó que el riesgo relativo es de 0.42 al comparar aquellas con 3.8 horas de ejercicio a la semana contra las sedentarias Dieta: Estudios han demostrado que en poblaciones donde el consumo de grasas es elevado hay más mujeres que mueren de cáncer de mama.

1.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO El cáncer de mama en etapas iniciales se presenta de manera suclínica en la mayoría de los casos, es decir que solamente es detectable por estudios de imagen (mastografía, ultrasonido y resonancia magnética), en menor proporción por clínica (tumores palpables); sin embargo otra forma de presentación común es como un tumor no doloroso que hasta en 30% se asocia a adenopatías axilares. Los tumores localmente avanzados en nuestro país representan 70% de las etapas clínicas al diagnóstico, pueden incluir cambios cutáneos como

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edema, ulceración, cutánides, así como afectación de ganglios como los supra e infraclaviculares homolaterales. El carcinoma inflamatorio de la mama, un tipo de presentación poco común pero de mal pronóstico y que por lo general progresa rápidamente, se caracteriza por una induración difusa de la mama con eritema, edema y aumento de la temperatura local en al menos un tercio de la glándula, en la mayoría de los casos no existe una tumoración franca palpable. Todavía menos frecuente es el diagnóstico de cáncer de mama por los síntomas de la metástasis y no por el tumor primario. Es de suma importancia tener en cuenta dentro del abordaje diagnostico los factores de riesgo del paciente, sus condiciones generales y antecedentes heredo-familiares. 1.5.1 Estudios de Imagen La mastografía es hasta ahora el mejor método de detección, tiene una sensibilidad diagnostica de 80 a 95%, aunque 10 a 15% de los tumores puede ser oculto sobre todo en mujeres con mamas densas (con el uso de mastografía digital mejora la sensibilidad diagnóstica en este grupo de pacientes). El ultrasonido es en algunos casos una herramienta complementaria para diferenciar masas quísticas de sólidas, para caracterizar lesiones benignas y malignas y como guía para la realización de biopsias de lesiones no palpables. La imagen por resonancia magnética (IRM) con gadolinio tiene sensibilidad diagnóstica de 94 a 100%, pero baja especificidad (37 a 97%) y valor predictivo positivo de 44 a 96%. Las indicaciones actuales de este estudio son: a) como estudio de detección en mujeres con alto riesgo (como aquellas portadoras de mutaciones BRCA 1 y 2), b) búsqueda de tumores ocultos mamarios de presentación axilar, c) mujeres portadoras de implantes o prótesis mamarias, d) evaluación de la respuesta al tratamiento sistémico neoadyuvante,

evaluación

complementaria

para

determinar

multicentricidad y bilateralidad.

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1.5.2 Biopsia El fundamento del diagnóstico del cáncer de mama es la confirmación histológica del mismo, para esto se prefiere la realización de biopsias de mínima invasión con la obtención de material tisular que permite determinar factores pronósticos y predictivos de suma importancia en el manejo integral de las pacientes, por ejemplo la determinación de receptores hormonales y de Her2/neu. El procedimiento de elección es la toma de biopsias con aguja de corte (trucut) tanto en lesiones palpables como en las no palpables; esta forma diagnóstica se asocia con una exactitud del 98.5%. En lesiones no palpables, la biopsia debe ser realizada bajo la guía de algún método de imagen

(ultrasonido,

mastografía,

resonancia,

etc).

Las

biopsias

quirúrgicas previo marcaje (arpón, radiocoloide, etc.) están indicadas cuando no es factible el diagnóstico mediante un procedimiento menos invasivo. En la actualidad la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) generalmente está reservada para la confirmación de metástasis en adenopatías loco- regionales y tiene poca utilidad como método diagnóstico en la lesión primaria. 1.5.3 Estadificación La estadificación del cáncer de mama proporciona información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento. Los estudios de imagen en la actualidad son un complemento para evaluar el tamaño del tumor, la presencia de los ganglios y las metástasis. En la Tabla 1.5 y 1.6 se describe el sistema de estatificación TNM de la AJCC y en el Tabla 1.7, la agrupación. Asimismo se muestran las Figuras 1.10 – 1.18 la estadificación de cáncer.

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GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA IV MAMAS Tabla 1.5 Sistema TNM

Tabla 1.6 Sistema TNM

Tabla 1.7 Estadío Clínico TNM

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Estadio 0 (carcinoma in situ) Hay tres tipos de carcinoma in situ de mama:

Carcinoma ductal in situ (CDIS): es una afección no invasiva en la que se encuentran células anormales en el revestimiento de un conducto de la mama. Las células anómalas no se han diseminado fuera de el conducto ha otros tejidos de la mama. En algunos casos, el CDIS se puede tornar en invasivo y diseminarse hasta otros tejidos. Se desconocen qué lesiones se transformaran en invasivas.

Figura 1.10

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Estadio 0 (carcinoma in situ) Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): afección en la que se encuentran células anormales en los lobulillos de la mama. Muy raras veces esta afección se vuelve cáncer invasivo. Sin embargo, el presentar CLIS en una mama aumenta el riesgo de presentar cáncer de mama en cualquiera de las mamas.

Enfermedad de Paget del Pezón, es una afección en la que se encuentran células anormales solo en el pezón.

Figura 1.11

Cáncer de Mama estadio l. Estadio IA, tumor mide 2 cm o menos, y no se ha diseminado fuera de la mama. Estadio IB, no se encuentra tumor en la mama o este mide 2 cm o menos. Se encuentran grupos pequeños grupos de células cancerosas en los ganglios linfáticos (mayores de 0,2 mm, pero menores de 2 mm).

Figura 1.12

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El estadio II se divide en los estadios IIA and IIB. En el estadio IIA: No se encuentra tumor en la mama, o el tumor mide dos centímetros o menos. El cáncer (que mide más de dos milímetros) se encuentra en uno a tres ganglios linfáticos axilares o en losganglios linfáticos cerca del esternón (se encuentra durante una biopsia de ganglio linfático centinela ); o El tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros. El cáncer no se diseminó hasta los ganglios linfáticos

Figura 1.13

Estadio IIB, el tumor tiene una de las siguientes características: Mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros. Se encuentran pequeños grupos de células de cáncer de mama en los ganglios linfáticos (mayores de 0,2 milímetros pero no mayores de dos milímetros); o Mide más de dos centímetros pero menos de cinco centímetros. El cáncer se diseminó a uno a tres ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos cerca del esternón (se encuentran durante una biopsia de ganglio linfático centinela ); o Mide más de cinco centímetros, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos.

Figura 1.14

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En el estadio IIIA: No se encuentra tumor en la mama o el tumor puede ser de cualquier tamaño. Se encuentra cánceren 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o en los ganglios linfáticos cerca del esternón (se encuentran durante pruebas con imágenes o un examen físico); o El tumor mide más de cinco centímetros. Se encuentran pequeños racimos de células de cáncer de mama (miden más de 0,2 milímetros pero menos de dos milímetros) en los ganglios linfáticos; o El tumor es mide más de cinco centímetros. El cáncer se diseminó hasta uno a tres ganglios linfáticos axilares o a los ganglios linfáticos cerca del esternón (se encuentran durante una biopsia de ganglio linfático centinela).

Figura 1.15

En el estadio IIIB, el tumor puede tener cualquier tamaño y el cáncer se diseminó hasta a la pared torácica o la piel de la mama y produjo inflamación o úlcera. El cáncer también se puede haber diseminado hasta: No más de nueve ganglios linfáticos axilares; o Los ganglios linfáticos cerca del esternón. El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama se llama cáncer de mama inflamatorio. Para mayor información, consultar la sección sobre Cáncer de mama inflamatorio.

Figura 1.16

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En el estadio IIIC, no se encuentra un tumor en la mama o el tumor puede tener cualquier tamaño. El cáncer se pudo diseminar hasta la piel de la mama y causar inflamación o una úlcera, o se diseminó hasta la pared torácica. El cáncer también se diseminó hasta: - Diez o más ganglios linfáticos axilares; o - Ganglios linfáticos por encima o debajo de la clavícula; o - Ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos cerca del esternón. El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama puede ser cáncer de mama inflamatorio. Para mayor información, consultar la sección sobre Cáncer de mama inflamatorio. Para fines de tratamiento el cáncer de mama en estadio lllC se divide en operable e inoperable.

Figura 1.17

Cáncer de mama en estadio IV. El cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo; con más frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro.

Figura 1.18

1.5.4 Evaluación Patológica

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La evaluación patológica del cáncer de mama debe incluir de manera indispensable tipo histológico, grado, permeación vascular y linfática, tamaño del tumor, márgenes, número de ganglios y tamaño de la metástasis ganglionar, estudios de inmunohistoquímica que evalúen la presencia

receptores

hormonales

para

estrógenos

progesterona, Ki67 (>14%), la sobreexpresión del gen ErbB2 (Her2/ neu) o

amplificación

complementarios

por

como

FISH

citoqueratinas

CISH, y

además

factores

estudios

crecimiento

epidérmico, etc.

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CAPÍTULO II PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA  El tratamiento integral del cáncer de mama es multidisciplinario, los manejos locorregionales son cirugía y radioterapia en cualquiera de sus tres modalidades (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) y el tratamiento sistémico incluye la quimioterapia, la terapia endocrina y la terapia dirigida a blancos moleculares.

2.1

CIRUGÍA El tratamiento quirúrgico del tumor primario en el cáncer de mama ha pasado por múltiples modificaciones, en la actualidad se divide en cirugía conservadora y mastectomía con sus múltiples variedades. El objetivo es lograr el mejor control oncológico, para esto deben tenerse en

consideración factores

propios

del

paciente

(edad,

género,

comorbilidades, relación mama-tumor, antecedentes de radioterapia), o factores biológicos del tumor (componente intraductal extenso >25%, multicentricidad, tamaño tumoral), así como factores externos como por ejemplo la disponibilidad de equipos de radioterapia. Parte fundamental en la toma de decisiones es indiscutiblemente la preferencia del paciente con el fin de ofrecer la mejor opción terapéutica en conjunto. Se ha demostrado en varios ensayos clínicos con seguimiento a 20 años, que la cirugía conservadora de mama combinada con radioterapia en comparación con la mastectomía, ofrecen los mismos porcentajes de supervivencia global. Las indicaciones para mastectomía incluyen: 1) contraindicación para recibir radioterapia; 2) enfermedad multicéntrica e 3) dificultad para obtener márgenes adecuados y resultado cosmético favorable después de un intento de cirugía conservadora. Existen varios tipos de mastectomía, la mastectomía total extirpa la totalidad del tejido mamario incluyendo el complejo areola-pezón (CAP), en la mastectomía total preservadora de piel se realiza una incisión

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circundante a la areola y se remueve solo el CAP, la ventaja de esta modalidad es favorecer los resultados cosméticos de la reconstrucción inmediata, además, es posible en casos adecuadamente seleccionados, la preservación del CAP con mínimo riesgo de recurrencia local en la piel preservada. La mastectomía radical modificada es un procedimiento realizado en nuestro país debido a los estadios localmente avanzados en los que realizamos el diagnóstico en nuestras pacientes e incluye la resección de la totalidad del tejido y piel mamaria así como la disección de los niveles ganglionares I y II, procedimientos más extensos como la mastectomía Halsted están reservados solo en casos seleccionados. Otro aspecto fundamental en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es el manejo de los ganglios axilares, esto tiene fines pronósticos para la estatificación y terapéuticos con el fin de disminuir la recurrencia local. Por muchos años, la disección de la axila ha sido el estándar de tratamiento, sin embargo, el beneficio de este procedimiento en pacientes con ganglios clínicamente negativos es muy bajo y sus complicaciones son relativamente frecuentes. En la actualidad la disección del ganglio centinela es el abordaje quirúrgico de elección en los casos en que la axila es clínicamente negativa. La técnica ideal para su búsqueda consiste en la técnica combinada de inyección de un colorante (azul patente) y un material radiactivo (tecnesio 99 1mCi) de forma subdérmica periareolar y en el borde del tumor, y en condiciones ideales la complementación con un estudio de linfocentelleografia, aunque puede ser realizado con una sola técnica mientras se obtenga una baja tasa de fallas en la identificación (<5%). La disección ganglionar axilar en nuestros días está justificada cuando no sea identificado el GC; presencia de metástasis en el ganglio centinela y en aquellos casos en los que existen adenopatías clínica o citológicamente confirmadas con metástasis, dicho procedimiento incluye la extirpación de los ganglios de los niveles axilares I y II. El manejo óptimo de micrometástasis y células aisladas requiere mayor información de los estudios que se están realizados. - MODULO IV

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El carcinoma ductal in situ puede tratarse con cirugía conservadora mientras se obtengan márgenes adecuados (>2 mm), la radioterapia adyuvante disminuye la recaída local, la mastectomía total es una opción de tratamiento en pacientes seleccionados que tengan un riesgo mayor para recaída local (alto grado, <40 anos, multicéntrico, >2 cm); es controvertida la utilidad del ganglio centinela (GC) sin embargo este grupo de pacientes es el que tiene la mayor posibilidad de enfermedad con invasión por lo que recomendamos su uso. 2.1.1 Reconstrucción La reconstrucción puede ser inmediata o tardía dependiendo de las condiciones o preferencias del paciente o por razones oncológicas como radioterapia adyuvante o previa a la cirugía que puede interferir en el resultado cosmético o incrementar el índice complicaciones. Las opciones de reconstrucción son: con material protésico y con tejido autólogo pediculado o libre. La elección debe estar basada en las características de la paciente (edad, peso, forma, volumen) y el tratamiento oncológico (cantidad de piel preservada, radioterapia, etc) La reconstrucción no interfiere con el pronóstico o con el seguimiento efectivo para las pacientes.

2.1.2 Cirugía Profiláctica La cirugía profiláctica debe tener un abordaje multidisciplinario considerando que es una cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama contra lateral. Los pacientes con antecedente de radioterapia (enfermedad de Hodgkin en mediastino), susceptibilidad genética, e historia de cáncer de mama familiar son los grupo más recomendados para este tratamiento.

2.2

TRATAMIENTO ADYUVANTE 2.2.1 Quimioterapia El objetivo de la quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad micrometastásica antes del desarrollo de clonas resistentes, pues se ha

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demostrado que la recurrencia sistémica es la principal causa de muerte en estas pacientes. La quimioterapia basada en antraciclinas disminuye 33% las recaídas y 27% la mortalidad en mujeres menores de 50 años. A 15 años de seguimiento, la mortalidad en números absolutos disminuyo 7% (78% vs 71%) en pacientes con ganglios negativos y 11% (53 vs 42%) en pacientes con ganglios positivos. En mujeres de 50 a 69 años de edad el beneficio fue de 2% (69 vs 67%) en ganglios negativos y 3% (49 vs 46%) en ganglios positivos. El beneficio de la quimioterapia es independiente del estado ganglionar, menopáusico, expresión de los receptores hormonales u otras terapias adyuvantes. Se ha demostrado que la adición de taxanos a la quimioterapia adyuvante, ya sea de forma secuencial o concomitante a los antraciclenos mejora la supervivencia libre de enfermedad (SVLE), sin embargo, no todos los estudios han demostrado beneficio en supervivencia global (SVG). Un metanálisis del empleo de taxanos adyuvantes en cáncer de mama, concluye un beneficio a cinco años en periodo libre de enfermedad de 5% y de la supervivencia global de 3%. En el momento actual consideramos que iniciar con taxanos seguido de antraciclinas permite una mayor intensidad de dosis lo cual ha incrementado el SVLE aunque está pendiente evaluar su impacto en supervivencia. En situaciones particulares como el subtipo triple negativo no existe en la actualidad un esquema recomendado ya que no existe un blanco terapéutico especifico.

2.2.2 Terapias Biológicas Aproximadamente 15 a 25% de los cánceres de mama tendrá sobreexpresión del gen HER2/neu (ErbB2). El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido en contra de la proteína HER2. Diversos estudios han evaluado el beneficio de trastuzumab concomitante o secuencial con quimioterapia de forma adyuvante, los resultados combinados demuestran disminución relativa del riesgo de recurrencia o muerte por cualquier causa de 38%. - MODULO IV

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2.2.3 Terapia Endocrina Entre 50 y 70% de los pacientes con cáncer de mama, el tumor será hormonosensible por lo que se podrán beneficiar de una de las siguientes modalidades de manejo. La decisión dependerá de las condiciones de la paciente, comorbilidades, biología tumoral y perfil de seguridad de cada tratamiento. Con cualquiera de estas modalidades terapéuticas no está recomendada la quimioterapia concomitante, y en la actualidad se pueden combinar con terapia biológica.  Tamoxifén En el terreno adyuvante, la administración de tamoxifen durante cinco años ha demostrado una disminución en el riesgo a recurrencia de 40% y en riesgo de muerte de 35%, así como reducción en el desarrollo de otro cáncer de mama, lo que se traduce en un beneficio absoluto a 15 años de 12% y de muerte de 9%. Los beneficios de tamoxifen son similares en mujeres pre menopáusicas que en posmenopáusicas. Es importante considerar que el uso de tamoxifen está relacionado con eventos adversos mayores tales como cáncer endometrial en 1% y enfermedad tromboembólica en 2%.  Inhibidores de aromatasa Estos fármacos representan otra opción

terapéutica en el

tratamiento adyuvante exclusivo de mujeres posmenopáusicas, administrados de forma inicial o secuencial, han demostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad, no así en la supervivencia global. La decisión del tipo de inhibidor se relaciona con el perfil de toxicidad y características de riesgo en cada paciente. La duración óptima recomendada es de cinco años. El beneficio absoluto es de 3% de disminución de la recurrencia. Los

mayores

efectos

secundarios

estos

fármacos

son

osteoporosis y fracturas secundarias aunque dichos efectos son reversibles al suspender el tratamiento y se pueden disminuir con el

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uso de bisfosfonatos; por lo anterior es muy importante la vigilancia de la densidad ósea.  Ablación o supresión ovárica En mujeres pre menopáusicas, la ablación ovárica se ha asociado con disminución en recaída y en mortalidad, los beneficios son similares en magnitud a los obtenidos con quimioterapia en pacientes con receptores hormonales positivos. La ablación o la supresión ovárica pueden conseguirse con irradiación,

cirugía

agonistas

hormona

liberadora-

gonadotrofina (GnRH) o antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH). Esta opción de tratamiento se recomienda para pacientes que rechazan o que tienen alguna contraindicación para la quimioterapia o para tamoxifen. Los efectos secundarios de esta opción son los propios de la ablación/supresión ovárica, es decir, síntomas menopáusicos. En la actualidad la supresión ovárica no ha demostrado un beneficio para preservar fertilidad en pacientes que recibirán quimioterapia. 2.2.4 Radioterapia El tratamiento con radioterapia está indicado en todos los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía conservadora. El boost o sobreimpresión se considera estándar, y se administra usando electrones. La irradiación parcial de la mama es una modalidad empleada en tumores pequeños como parte integral del tratamiento conservador, puede administrarse en forma de 1) braquiterapia

intersticial

con

implante

tasa

alta,

braquiterapia intracavitaria (catete o balon), 3) radioterapia intraoperatoria

(orto-voltaje)

radioterapia

externa

conformacional. La radioterapia posmastectomía reduce el riesgo de recurrencia local

aproximadamente

dos

tercios;

aumenta

supervivencia global en 10%. Está indicado en los pacientes con

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cuatro o más ganglios positivos, y/o con márgenes quirúrgicos cercanos y/o con tumor ≥5 cm de diámetro. La radioterapia en el cáncer de mama localmente avanzado se indica como parte del tratamiento multimodal.

2.3

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Tratamiento Sistémico Esta modalidad terapéutica se ha utilizado desde hace muchos años y se considera el estándar en los tumores localmente avanzados. Se recomienda un esquema basado en taxanos y antraciclenos durante seis a ocho ciclos. El objetivo principal es facilitar las diferentes modalidades quirúrgicas. En tumores operables la quimioterapia neoadyuvante tiene como objetivo identificar a los pacientes respondedores, con base en la expresión de receptores hormonales, proliferación celular (Ki67) y grado nuclear. El éxito de la quimioterapia está basado en la obtención de una respuesta patológica completa. En los pacientes con sobreexpresión de HER2 está indicada la adición de trastuzumab a la quimioterapia. En caso de presentarse tumores hormonosensibles con baja tasa de proliferación y bajo grado nuclear se recomienda terapia endocrina neoadyuvante, la duración optima de este tratamiento es de seis meses o hasta obtener la máxima respuesta. Se prefieren los inhibidores de la aromatasa.

2.4

ENFERMEDAD METASTÁSICA En términos generales, la enfermedad metastásica puede clasificarse como visceral (pulmón, hígado y sistema nervioso central) y no visceral (incluye hueso, tejidos blandos y derrame pleural), con supervivencia global para el primer grupo de 12 meses y para el segundo de tres a cinco años.

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Se recomienda la confirmación histológica de la metástasis así como el perfil molecular, siempre considerando riesgos y beneficios del procedimiento confirmatorio. La enfermedad metastásica se clasifica en bajo y alto riesgo. Se define bajo riesgo a los casos que presentan receptores hormonales positivos, HER2 negativo, periodo libre de enfermedad >1 año, enfermedad metastásica limitada a tejidos blandos y hueso. En estos casos el tratamiento de primera elección es el hormonal. Se define alto riesgo los casos que presentan receptores hormonales negativos, HER2 positivo, intervalo libre de enfermedad <1 año, enfermedad metastásica extensa o afectación visceral. El tratamiento de elección es con quimioterapia +/terapias endocrinas y/o biológicas. La elección del tratamiento depende del grupo de riesgo en el que se encuentre el paciente y sus condiciones generales así como el tratamiento previo. Actualmente existen múltiples fármacos activos en el tratamiento del cáncer de mama metastásica, se debe elegir la combinación más activa y menos toxica buscando el mayor tiempo libre de progresión y mejorar la calidad de vida.

2.4.1 Terapias Biológicas En los casos de tumores con sobreexpresión de HER2 el tratamiento de elección es trastuzumab. Algunos casos que presenten falla al manejo con trastuzumab pueden recibir lapatinib o la combinación de ambos fármacos. Bevacizumab combinado con quimioterapia, ya sea en primera o en segunda línea de tratamiento, incrementa la supervivencia libre de progresión. 2.4.2 Terapia Endocrina Se recomienda en mujeres de bajo riesgo. En premenopáusicas las opciones de tratamiento incluyen tamoxifen y ablación ovárica. En mujeres posmenopáusicas, las opciones de tratamiento incluyen tamoxifen

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inhibidores

aromatasa

tercera

generación.

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Recientemente se ha aprobado en segunda línea de tratamiento endocrino la utilización de fulvestran como opción en pacientes hormonosensibles. 2.4.3 Tratamiento de soporte Se recomienda complementar con rehabilitación y psicoterapia. Los cuidados paliativos en enfermedad metastásica se deben utilizar como complemento o como terapia única cuando se han agotado los beneficios del tratamiento oncológico y sus efectos tóxicos son mayores. Esta modalidad de tratamiento mejora la calidad de vida. 2.4.4 Tratamiento del tumor primario El tratamiento local (quirúrgico o con radioterapia) del tumor primario en la enfermedad metastásica ha sido controvertido sin embargo estudios retrospectivos consideran que cuando el tumor primario se reseca con márgenes negativos existe una mejoría en periodo libre de progresión sistémica. 2.4.5 Tratamiento de las metástasis La cirugía tiene dos grandes rubros: el primero es la metastasectomía en tumor primario controlado o estable y el segundo es el manejo sintomático. La radioterapia está indicada en el manejo paliativo de metástasis. La decisión de indicar cualquiera de estas modalidades se debe individualizar.

2.5

TRATAMIENTO

ENFERMEDAD

LOCAL

RECURRENTE 2.5.1 Recaída local posmastectomía Ochenta por ciento de las recaídas locales ocurre dentro de los primeros cinco anos de tratamiento. La decisión de manejo depende de la extensión de la enfermedad, de los tratamientos previos y de las condiciones del paciente. 2.5.2 Recaída local posterior a cirugía conservadora

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La mayoría de las recaídas ocurren en o cerca de la cicatriz dejada por la resección del tumor primario, la mayoría ocurre entre dos y siete anos desde el tratamiento. El tratamiento más utilizado es la mastectomía; la supervivencia libre de enfermedad a cinco anos es de 60 a 75%.

- MODULO IV

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CAPÍTULO III PATOLOGÍAS Y NEOPLÁSIAS DE LA MAMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CÁNCER DE MAMA)  Los quistes mamarios pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos.  Hay que considerar las características clínicas de los tumores mamarios, nos pueden orientar a su benignidad o malignidad.  La necrosis grasa es generalmente resultado de un sangrado posterior a un trauma en mama, o a evento quirúrgicos mamarios, ocurriendo esto último en el 2% principalmente en pacientes anticoaguladas observándose principalmente como un hematoma mamario.  La herramienta básica para investigar problemas mamarios es la exploración clínica mamaria. Complementando según el caso con mamografía, ultrasonido, Resonancia magnética o estudios patológicos.  La presentación clínica de enfermedades mamarias está limitada a la presencia de uno o varios de las siguientes manifestaciones: hinchazón o congestión mamaria, dolor, hoyuelos mamarios o úlceras mamarias, eritema, masa palpable, endurecimiento mamario, dolor, descarga del pezón retracción o inversión dérmica, o una mamografía anormal de tamizaje con o sin alteraciones clínicas.  El examen clínico mamario realizado por el personal clínico es difícil. Iniciando con la inspección mamaria con la paciente sentada con los brazos elevados, visualizando simetría, ulceraciones, cambios en el color, eritema, hoyuelo, o edema.  La masa o tumor en mama, el dolor mamario, la nodularidad, la sensibilidad mamaria, la descarga por el pezón, la infección e inflamación mamaria son manifestaciones clínicas de la mama que motivan la atención médica de la paciente.  Los tumores mamarios benignos son discretos de bordes bien definidos y móviles; pero no se puede asegurar e contenido líquido o sólido sólo por la palpación.

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Las enfermedades Benignas de la mama se clasifican según su patología en Proliferativas y No Proliferatrivas clasificándose estas últimas con o sin atipia como se observa en la Tabla 3.1 Tabla 3.1 : CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA DE ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA LESIONES NO

LESIONES

PROLIFERAIVAS

PROLIFERATIVAS SIN

PROLIFERATIVAS CON

ATIPIA

▣ Quistes

▣ Adenosis esclerosante

▣ Hiperplasia leve o de tipo ▣ Lesiones usual ▣ Fibroadenoma con

▣ Hiperplasia

moderada

lobular

atípica

▣ Hiperplasia

esclerosantes complejas

▣ Calcificaciones epiteliales ▣ Papila

radiales

▣ Hiperplasia

ductal

atípica

florida de tipo usual. cambios ▣ Papilomas intraductales

apócrinos Basado ejn Love S. Gelman RS, Silen W Fibrocystic”DISEASE OF THE BREAST-A NONDISEASE.NEW ENGL J MED 1982;307:1010- 1014.

El Espectro de las condiciones benignas mamarias incluyen: tumores benignos (sólidos o quísticos), dolor o hipersensibilidad mamaria (mastalgia), papiloma intraductal y procesos inflamatorios (mastitis o necrosis grasa posterior a traumatismo) Tabla 3.2. Tabla 3.2: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TUMORES MAMARIOS CLASIFICACIÓN Tumores benignos

PATOLOGÍAS ᴥ Fibroadenoma mamario ᴥ Tumor phyllodes ᴥ Papiloma canalicular, intracanalicular. ᴥ Papilomatosis múltiple

Displasia mamarias

ᴥ Condición fibroquística ᴥ Adenosis mamaria

Padecimientos infecciosos e ᴥ Absceso mamario

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ᴥ Mastitis del puerperio

inflamatorios

ᴥ Ectasia de los conductos ᴥ Enfermedad de Mondor ᴥ Ginecomastia

Miscelánea

ᴥ Hiperplasia virginal ᴥ Galactocele ᴥ Carcinoma mamario

Tumores malignos

ᴥ Sarcoma de la mama

3.1

FIBROADENOMA El tumor benigno de la mama más frecuente es el Fibroadenoma, otra masa menos frecuente es el quiste mamario. El fibroadenoma mamarios, se observa muy frecuentemente en población entre 20 a 40 años de edad; pudiendo aparecer durante el embarazo. El fibroadenoma se puede encontrar como un tumor de tamaño variable entre 2 a 5 cm, de forma estética o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o elástica, limites bien definidos, generalmente doloroso. En mujeres menores de 35 años las masas mamarias son usualmente un fibroadenomas.

3.2

QUISTES MAMARIOS Pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos. Los quistes simples

encuentran

frecuentemente

como

hallazgos

ultrasonográficos.

3.3

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS La modularidad es un área de mayor sensibilidad y endurecimiento pobremente diferenciado del tejido adyacente, en forma simétrica, características clínicas frecuentemente encontradas en la condición Fibroquística. Los cambios fibroquísticos, definen cambios patológicos vistos principalmente a través de estudios microscópicos, no limitándose a

cambios clínicos exclusivamente, si predomina la fibrosis, se

- MODULO IV

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denomina mastopatía fibrosa, pudiendo observarse calcificaciones mamarias. En la mastopatía fibrosa, se puede observar: microcalcificaciones, a través de una mamografía, siendo recomendable realizar una biopsia. En caso de estas presentar datos mastográficos de sospecha de malignidad. Otros cambios asociados a mastopatía fibrosa son alteraciones inflamatorias, con presencia de linfocitos y macrófagos, metaplasia apócrina, e hiperplasia ductal o lobular.

3.4

MASTALGIA La mastalgia es el dolor de mama sin una

patología mamaria

adyacente, de predominio en los cuadrantes superiores externos, pudiendo estar asociado a sensibilidad y modularidad. La clasificación de la mastalgia cíclica de Cardiff está compuesta por 3 tipos: Cíclica, no cíclica, y dolor en el tórax. La mastalgia cíclica afecta por arriba del 40% de las pacientes antes de la menopausia,

principalmente después de los 30 años de edad,

aproximadamente un 8% de estas mujeres el dolor es severo y puede afectar sus actividades diarias, el dolor puede continuar por muchos años y normalmente desaparece después de la menopausia. Tabla 3.3 La

mastalgia

raramente

síntoma

Cáncer

mamario,

reportándose que sólo el 5 al 18% se presentó como síntoma en cáncer mamario.

mastalgia

puede

estar

asociada

con

síndrome

premenstrual, enfermedad Fibroquística de la mama, alteraciones psicológicas y raramente con cáncer de mama.

- MODULO IV

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Tabla 3.3: CLASIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE MASTALGIA (CARDIFF) Patrón pronunciado; experimenta dolor alrededor de la fase lútea del ciclo menstrual; se asocia con ciclos ovulatorios; Cíclico

más común en mujeres premenopáusicas; frecuentemente bilateral; es descrito como dolor tirante,

punzante,

penetrante, sensación de pesantez y pulsante. Sin otro patrón; No se relaciona con ningún patrón menstrual;

dolor

tiende

hacer

bien

localizado

frecuentemente retroareolar o medial; puede ser bilateral; No cíclico

frecuentemente se describe como pesado, doloroso, severo, tirante, tenebrante, quemante, sensación de opresión, dolor como puñalada y sensación de pellizcos. Sin patrón; cualquier edad, siempre unilateral, descartar

Dolor en el tórax

costocondritis, (síndrome deTietze´s).

origen músculo –

esquelético, trauma quirúrgico, dolor reflejo.

Tomado de Vera Rosolowich, Saetttler Elizabeth, MD, Szuck, SOGC Clinical Practice Guideline. Mastalgi. January JOGC Janvier 2006

3.5

DESCARGA DE PEZÓN La descarga del pezón es la salida de material líquido de uno o más conductos pudiendo ser: fisiología, patología o por una galactorrea persistente no lactógena. La descarga fisiológica y la no lactógena persistente del pezón son generalmente bilaterales, compromete múltiples ductos y se relaciona a manipulación del pezón. Ante la presencia de descarga del pezón, se debe de dirigir un interrogatorio sobre amenorrea, y/o trastornos visuales para descartar tumores hipofisarios, al igual que descartar traumatismos mamarios,

- MODULO IV

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cirrosis, hipotiroidismo, anovulación, ingestas de hormonas estrogénicos, antidepresivos o cimetidina. El aspecto de la descarga del pezón patológica es generalmente unilateral confinada a un ducto, espontánea comúnmente sanguínea

o acuosa, purulenta, serosa,

lechosa y en

ocasiones asociado a masa palpable.

3.6

PAPILOMA INTRADUCTAL El

papiloma intraductal es la causa más frecuente de descarga

patológica del pezón, seguida por la ectasia ductal y otras causas que incluyen el cáncer y la mastitis. Los

papilomas

intraductales

son

generalmente

solitario,

frecuentemente con descarga del pezón sanguínea, pueden estar localizados en grandes o pequeños conductos y dentro del lumen ductal.

3.7

MASTITIS La mastitis es la inflamación del tejido mamario, clasificándose en infecciosa y no infecciosa. En la mastitis infecciosa, el absceso mamario es una de las complicaciones graves. Los agentes causales más frecuentes son Cocos gran positivos y negativos. Tabla 3.4

Tabla 3.4: AGENTES CAUSALES MÁS FRECUENTES DE MASTITIS NO PUERPERAL Tipo de Mastitis Mastitis periductal

Agente Causal Enterocos, Estreptococos anaeróbicos, Estafilococos y Bacteroides

Mastitis superficial

Estafilococo, Estreptococos

Mastitis granulomatosa

De origen idiopático

Absceso de glándula de

Pseudomonas aeruginosas, Proteus

Montgomery

sp, Estreptococo, Estafilococo

- MODULO IV

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La palpación de una masa fluctuante, crepitante acompañada de cambios eritematosos sugiere la presencia de una mastitis infecciosa. Ante

sospecha

mastitis

infecciosa

deben

administrase

antibioticoterapia la cual debe responder a corto tiempo, en caso de persistencia del cuadro inflamatorio debe enviarse al especialista con fines de descartar patología mamaria maligna. A diferencia de la mastitis puerperal donde el microorganismo más frecuente es el Estafilococo dorado (90% de los casos), en la mastitis no puerperal existe una diversidad de agentes, incluyendo, gran positivos anaerobios, bacilos y espiroquetas. Las lesiones proliferativas de la glándula mamaria son potenciales precursoras de Cáncer de mama La hiperplasia epitelial es definida como un aumento en el número de células epiteliales. En el cáncer de mama en hombres se consideran factores de riesgo a: el síndrome hepática, la ginecomastia y el alcoholismo. Las lesiones proliferativas sin atipia tienen un riesgo de 1.9 veces (rango de 1.5 a 2.0) para desarrollar cáncer de mama. Las lesiones proliferativas con atipia tienen n riesgo de 5.3 veces (rango de 3.9 a 13) para desarrollar cáncer de mama.

- MODULO IV

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CAPÍTULO IV EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO  El cáncer de mama por sí mismo, su tratamiento y su toxicidad, además de las comorbilidades preexistentes, establecen una compleja interacción cuyo resultado determinará el desenlace de la enfermedad. Por otra parte, a raíz de un diagnóstico más temprano y de los resultados obtenidos con los nuevos avances terapéuticos, el número de supervivientes a largo plazo es cada vez mayor, lo que hace que los efectos tóxicos del tratamiento médico y sus consecuencias puedan llegar a ser muy importantes, por el impacto que producen en la calidad de vida de las enfermas.  En relación con los efectos tóxicos producidos por el tratamiento médico, son comunes por ejemplo la sintomatología derivada de una menopausia prematura, la ganancia de peso, la fatiga y la disfunción cognitiva.  En cuanto a la menopausia temprana, varía de acuerdo a la edad y al régimen de quimioterapia utilizado, pues las pacientes mayores de 45 años la experimentan hasta en un 60% a 70%. En relación al peso, cerca de 50% de quienes reciben tratamiento adyuvante experimenta un incremento de 3 a 6 kg. La fatiga por su parte se presenta en el 30% de los casos y por lo general persiste durante el tratamiento y en ocasiones por los siguientes dos a tres años.  Entre los efectos tóxicos menos comunes o específicos de un tipo de tratamiento, se encuentra la cardiotoxicidad, la cual se presenta por ejemplo en 1% a 5% de las mujeres tratadas con quimioterapia y trastuzumab. Por otra parte, la aparición de segundas neoplasias, la leucemia en el 1% y el cáncer de endometrio en el caso de tratamiento hormonal en < 2%.  La neuropatía secundaria a los taxanos tiene una incidencia del 15% al 30%. Ocurre pérdida de la masa ósea, la cual aumenta el riesgo de fracturas particularmente en pacientes con edad avanzada y tratamiento con inhibidores de aromatasa. La trombosis venosa profunda también puede ocurrir en 1% a 3% de los casos.

- MODULO IV

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4.1

RIESGOS

EFECTOS

SECUNDARIOS

LAS

OPERACIONES QUIRÚRGICAS Algunos riesgos son comunes a todas las intervenciones quirúrgicas realizadas con anestesia general. Estas complicaciones son poco frecuentes e incluyen trombosis venosa profunda, problemas cardíacos o respiratorios, hemorragia, infección o reacción a la anestesia. Es frecuente el dolor inmediatamente después de la operación, por lo que se propondrá el uso de analgésicos para prevenirlo y tratarlo. También puede producirse rigidez de hombros, pero no suele durar. Cuando se extirpan los ganglios linfáticos de la axila, se puede dañar o bloquear el sistema linfático, lo cual resulta en linfoedema, un trastorno en el que se acumula líquido linfático en el brazo y lo hace hincharse. Puede ocurrir justo después de la intervención o más tarde. El riesgo es menor cuando únicamente se realiza la biopsia de los ganglios centinelas. El riesgo es elevado cuando a la disección axilar le sigue la radioterapia, en cuyo caso hasta el 40 % de las pacientes presenta linfoedema. Los efectos secundarios pueden aliviarse mediante la consulta y asesoramiento adecuados por parte de los oncólogos.

4.2

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA La mayoría de las personas sufrirá pocos efectos secundarios que, en muchos casos, serán leves. Puesto que la radioterapia afecta a las personas de formas diferentes, es difícil predecir exactamente cómo reaccionarán las pacientes al tratamiento. Disponemos de algunas estrategias para prevenir o aliviar algunos de estos efectos secundarios. Ha habido mejoras importantes en los dispositivos para la administración de radioterapia y los efectos secundarios graves son hoy en día muy raros. La mayoría de los efectos secundarios de la radioterapia desaparece gradualmente una vez terminado el curso del tratamiento. Algunas personas, sin embargo, pueden sufrirlos durante algunas semanas.

- MODULO IV

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El principal efecto secundario de la radioterapia del cáncer de mama es el enrojecimiento, la irritación o el picor de la piel del tórax después de tres o cuatro semanas de administración de radioterapia externa. Esto suele desaparecer entre dos y cuatro semanas después de la finalización del tratamiento. No obstante, la zona puede permanecer más pigmentada que la piel alrededor de ella. Algunos efectos secundarios a largo plazo pueden tardar meses y, en ocasiones años, en aparecer. 

La piel puede sentirse diferente o estar más pigmentada que antes. Pueden aparecer en la piel marcas rojas como de tela de araña (telangiectasia) porque se dañaron algunos vasos sanguíneos pequeños.



Puede producirse hinchazón en el brazo (linfoedema) porque los ganglios linfáticos resultaron dañados.



La radioterapia por sí sola puede provocar cáncer y pocas personas presentarán un segundo cáncer a causa del tratamiento que se les ha administrado. No obstante, la posibilidad de aparición de un segundo cáncer es pequeña y los beneficios de la administración de radioterapia se ven superados por los beneficios. El riesgo no depende de la dosis recibida y aumenta con el tiempo.

4.3

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA Los efectos secundarios de la quimioterapia se producen con mucha frecuencia. Dependerán de los fármacos administrados, las dosis y los factores individuales. Si ha sufrido otros problemas (como problemas cardíacos) antes, deben tomarse algunas precauciones o adaptarse el tratamiento. Las combinaciones de fármacos diferentes suelen provocar más efectos secundarios que el uso de un fármaco único. Los efectos secundarios más frecuentes de los fármacos usados para la quimioterapia en el cáncer de mama son la pérdida capilar y la reducción de la cantidad de glóbulos sanguíneos. Este último efecto puede resultar en anemia, hemorragias e infecciones. Una vez terminada la

- MODULO IV

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quimioterapia, el cabello vuelve a crecer y la cantidad de glóbulos sanguíneos vuelve a la normalidad. Otros efectos secundarios son: 

Reacciones alérgicas, como enrojecimiento y sarpullido



Problemas nerviosos que afectan a las manos y/o pies (neuropatía periférica) que pueden provocar sensación de hormigueo en la piel, entumecimiento y/o dolor



Pérdida temporal de la vista o cambios en ella



Zumbidos en los oídos o cambios en la audición



Hipotensión



Náuseas, vómitos y diarrea



Inflamación de zonas como el revestimiento de la boca



Pérdida del sentido del gusto



Falta de apetito



Frecuencia cardiaca lenta



Deshidratación



Cambios leves en las uñas y la piel (que desaparecen pronto)



Hinchazón e inflamación dolorosas en el lugar de la inyección



Dolor muscular o articular



Convulsiones



Cansancio

Pueden producirse otros efectos secundarios más graves, aunque menos frecuentes. Estos incluyen accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio y daños al funcionamiento de riñones e hígado. Para las mujeres más jóvenes que no han llegado a la menopausia, algunos fármacos usados en quimioterapia pueden producir menopausia precoz al detener la producción de hormonas por parte de los ovarios. Por consiguiente, pueden presentar síntomas de la menopausia, que incluyen: carencia de menstruación, sofocos, sudores, cambios súbitos de humor y sequedad vaginal. También puede verse afectada la fertilidad.

- MODULO IV

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La mayoría de los efectos secundarios de la quimioterapia pueden tratarse. Por lo tanto, es importante hablar con el médico o enfermera/o sobre cualquier molestia que pudiera sentir. Además de estos efectos secundarios generales, cada fármaco puede producir también efectos no deseados específicos. A continuación se enumeran los más habituales, aunque no todas las personas sufren los mismos efectos secundarios ni los presentan en la misma medida. 

La doxorrubicina y epirrubicina (en menor medida) pueden producir daños al músculo cardíaco; por lo tanto, es importante realizar una evaluación del funcionamiento cardíaco antes de administrar un tratamiento con estos dos fármacos. El trastuzumab también puede producir daños cardíacos y no debería administrarse junto con doxorrubicina o epirrubicina. Doxorrubicina y epirrubicina pueden volver la piel hipersensible a la luz solar y provocar enrojecimiento en las zonas en las que la paciente haya recibido radioterapia en el pasado. Algunos días después del tratamiento, la orina puede volverse roja o rosa; no es sangre, se debe únicamente al color del medicamento.



La capecitabina puede producir irritación de las palmas de las manos y plantas de los pies. Este trastorno se denomina síndrome palmoplantar y puede provocar hormigueo, entumecimiento, dolor, sequedad y, posiblemente, pelado de las palmas y las plantas de manos y pie.



El docetaxel puede provocar retención de líquidos, decoloración temporal de las uñas y sarpullido con picor de la piel. Algunas personas

también

presentarán

síndrome

palmoplantar

mencionado con la capecitabina o sencillamente entumecimiento y hormigueos en manos y pies. Alrededor de una en cuatro pacientes sufrirá una reacción alérgica durante la primera o segunda infusión intravenosa con docetaxel. 

Paclitaxel puede provocar neuropatía periférica dependiendo de la dosis administrada, la duración de la infusión y la frecuencia de administración. La neuropatía es menos habitual con dosis menores

- MODULO IV

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de paclitaxel o con tratamientos semanales. Los síntomas incluyen entumecimiento, parestesia y dolor de quemazón, en las manos y en los pies con un patrón de distribución de “guantes y medias”. Los síntomas suelen ser simétricos y tener su origen en las partes distales de las extremidades inferiores. Las pacientes suelen comunicar el inicio simultáneo de los síntomas en dedos de pies y manos, pero también se han descrito presentaciones asimétricas. Es menos habitual la afectación facial. Aunque se han comunicado la mejora o desaparición por completo de los síntomas leves varios meses después de la interrupción del tratamiento, los síntomas y déficits comunicados continúan más tiempo en las pacientes que presentan neuropatía grave.

4.4

INSUFICIENCIA

OVÁRICA

POR

QUIMIOTERAPIA.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA En la actualidad no hay un procedimiento estandarizado para la preservación de la fertilidad en la mujer que así lo desee y esté programada para recibir tratamiento por cáncer de mama. Sin embargo, hay avances en criopreservación o bien protocolos de estimulación o de protección ovárica con buen margen de seguridad. Por otro lado, la experiencia ha demostrado que el embarazo posterior a un tratamiento por cáncer de mama es seguro y no afecta el curso de la enfermedad. No se ha observado que la lactancia se vea disminuida en calidad por estos tratamientos.

4.5

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HORMONOTERAPIA Los efectos secundarios de la hormonoterapia son muy frecuentes. Dependen de los fármacos administrados, pero todos los tratamientos de hormonoterapia

comparten

los

mismos

efectos

secundarios.

tamoxifeno tiende a producir más efectos secundarios que los inhibidores de la aromatasa. Para

mujeres

premenopáusicas,

primer

objetivo

una

hormonoterapia es suprimir el funcionamiento de los ovarios, bien

- MODULO IV

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extirpándolos o mediante la acción de un fármaco (análogos de la hormona liberadora de la gonadotropina). Esto llevará a síntomas de la menopausia, como sofocos, sudores, cambios súbitos de humor y sequedad vaginal. Y, por supuesto, se detendrá la menstruación. A continuación se enumeran los principales efectos secundarios que comparten las hormonoterapias, estos se relacionan con cambios en la concentración o el efecto de las hormonas debido a la terapia. En general, los beneficios de la hormonoterapia superan sus riesgos, para casi todas las mujeres. 

Sofocos y sudores (muy frecuentes, especialmente con tamoxifeno)



Sequedad o descargas vaginales



Dolores musculares y articulares (especialmente con los inhibidores de la aromatasa)



Cambios de humor



Fatiga



Náuseas



Reducción del interés en las actividades sexuales (esto puede ocurrir por muchas razones diferentes relacionadas con el cáncer de mama, pero los cambios hormonales debidos al tratamiento pueden explicarlo, al menos en parte).

Es posible que se sufran también otros efectos secundarios más raros, pero más graves. La mayoría de los fármacos producen efectos sobre los huesos y pueden derivar en osteoporosis. Por consiguiente, es de gran importancia una ingesta suficiente de calcio y de vitamina D, además de una evaluación de la densidad ósea mediante exploración radiológica. El tamoxifeno puede aumentar el riesgo de aparición de cáncer en el cuerpo del útero para las mujeres que toman este fármaco después de la menopausia. Toda hemorragia vaginal después de la menopausia debe comunicarse a un médico, incluso si en su mayoría no se deben a cáncer de útero. El tamoxifeno también puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos, comúnmente en las piernas (trombosis venosa profunda).

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En escasas ocasiones puede liberarse en el flujo sanguíneo una parte del coágulo sanguíneo (embolizarse) y terminar en una arteria de los pulmones (embolia pulmonar), lo que produciría dolor torácico y disnea (falta de aliento).

4.6

EFECTOS

SECUNDARIOS

LAS

TERAPIAS

BIOLÓGICAS DIRIGIDAS 4.6.1 Trastuzumab Los efectos secundarios del trastuzumab son más limitados que los de la quimioterapia. El trastuzumab provoca con frecuencia reacciones alérgicas que van de escalofríos, fiebre y posiblemente sarpullido con picores, sensación de malestar, falta de aliento, sibilancias y cefaleas, hasta enrojecimiento del rostro y desmayos. Los escalofríos, fiebre, sarpullido, náuseas y vómitos suelen deberse a la infusión en sí misma y tienden a suceder durante las primeras infusiones, aunque su frecuencia va reduciéndose. El trastuzumab puede provocar daños en el corazón, incluso insuficiencia cardíaca. Debe tenerse cuidado si se administra a pacientes que ya presentan problemas cardíacos o hipertensión arterial, y debe vigilarse a todas las pacientes durante el tratamiento para comprobar el estado cardíaco. El trastuzumab no debe utilizarse en personas que puedan ser hipersensibles al trastuzumab mismo. No debe usarse en pacientes que presenten problemas graves para respirar en reposo a causa de su cáncer, o que necesitan oxigenoterapia. Pueden observarse uno o más de los efectos secundarios anteriores en la misma paciente, pero no necesariamente todos ellos. 4.6.2 Lapatinib Los efectos secundarios más frecuentes, que ocurren en el 30% de las pacientes que reciben lapatinib en combinación con capecitabine son diarrea y el síndrome mano-pie (sarpullido, inflamación, enrojecimiento, dolor y despellejamiento de las palmas y plantas). Este síndrome es usualmente leve, comienza muy rápido después de iniciar el tratamiento

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(usualmente dos semanas) y podría requerir que las dosis se reduzcan. También pueden presentarse anemia, náuseas y vómitos; y aumento de las enzimas hepáticas en la sangre. 4.6.3 Bevacizumab Existen complicaciones serias debido al tratamiento con bevacizumab que incluyen: 

Perforación gastrointestinal, fístulas, complicaciones al curarse las heridas.



Sangrado severo



Crisis hipertensiva (presión sanguínea demasiado elevada).



Síndrome nefrótico; una condición que se caracteriza por niveles muy altos de proteínas en la orina (proteinuria), niveles bajos de proteínas en la sangre, hinchazón, especialmente alrededor de los ojos, las manos y los pies, este síndrome está causado por el daño a los pequeños vasos sanguíneos en los riñones, los cuales filtran los desechos y el exceso de agua de la sangre y los mandan a la vejiga como orina.



Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes que previamente recibieron quimioterapia con antraciclinas o radioterapia en el pecho.

Los efectos secundarios más comunes debidos al bevacizumab son la hipertensión, debilidad generalizada, dolor, dolor abdominal, náuseas y vómitos, falta de apetito, estreñimiento, infección respiratoria alta, disminución de glóbulos blancos (lo cual aumenta el riesgo de infección), proteinuria, sangrado nasal, diarrea, caída del cabello y del pelo corporal, llagas en la boca y dolor de cabeza. 4.6.4 Everolimus Pueden presentarse los siguientes: 

Hinchazón de la cara, brazos, manos, piernas y pies



Sangrado de la nariz



Dolor y opresión en el pecho



Tos y ronquera



Labios agrietados

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

Disminución de peso



Diarrea



Falta de aire o dificultad para respirar



Dificultad para tragar



Fiebre y escalofríos



Malestar general



Dolor en la parte baja de la espalda y en los costados del tórax



Dolor y dificultad para orinar



Aumento de peso rápido



Llagas, úlceras, puntos blanquecinos en los labios, la lengua y dentro de la boca



Hinchazón e inflamación de la boca



Secreciones bronquiales espesas



Hormigueo en las manos y pies

Conclusiones El número de mujeres que sobreviven tras un tratamiento por cáncer mamario es cada vez mayor. Esto ha permitido observar las consecuencias consideradas como toxicidad tardía en diferentes áreas, inclusive aquellas con una frecuencia baja pero significativamente mayor en comparación con el grupo sin tratamiento. No existe todavía información suficiente para hacer recomendaciones claras en este campo, incluyendo particularmente las específicas por tipo de tratamiento, características de la paciente o subtipo tumoral. De cualquier manera sabemos que este tipo de toxicidad tardía impacta en la calidad de vida, por lo que debemos tratar de ser muy cuidadosos en la elección de los tratamientos y en la valoración de su potencial beneficio. Finalmente, la detección y el tratamiento tempranos de estos efectos tóxicos son fundamentales, por lo que la vigilancia de su eventual aparición debe continuar a mediano y largo plazos.

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Y COLPOSCOPIA BÁSICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIA

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde

encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO IV 1. Según la epidemiología del cáncer de mama ¿En qué población se da con mayor frecuencia? 2. En el Perú ¿Cuál es la estadística de cáncer de mama, y el impacto para nuestro país? 3. ¿Cuál es la patología mamaria benigna más frecuente? 4. ¿Cuáles son los signos más frecuentes presentes en patología mamaria benigna? 5. ¿A qué edad es recomendable realizar la primera exploración mamaria en la mujer? 6. ¿Qué sintomatología refiere

más frecuentemente la paciente con

patología mamaria benigna? 7. ¿Cuáles son los signos más frecuentes presentes en patología mamaria benigna?

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8. ¿En qué casos está indicada una biopsia? 9. ¿Cuál es la clasificación molecular del cáncer de mama, y cúal es de peor pronóstico? 10. ¿Qué sensibilidad tiene una momografía, y cuáles son las indicaciones para realizar este examen? 11. ¿En qué se diferencia la Terapia adyuvante y con la Terapia Neoadyuvante? 12. ¿Cuál es la clasificación y descripción de la mastalgia? 13. ¿Cuál es la importancia de reconocer la patología benigna de la mama? 14. ¿Cúales son los efectos secundarios de la radioterapia? 15. ¿Cuáles son los efectos secundarios de la quimioterapia?

- MODULO IV

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Understanding

the

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VM,

Vela-Chavez

TA,

Mora-Tiscareno

Diagnostico

histopatologico y factores pronosticos en cancer infiltrante de la glandula mamaria. Cancerologia 3 (2008): 7-17 Pinder MC, Duan Z, Goodwin J, et al. Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracyline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:3808-3815. Primera reunión sobre tratamiento médico del cancer mamario. GAMO. 2007; 6: suppl 1 Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2005;97:116-126 Riemsma R, Forbes CA, Kessels A. et al. Systematic review of aromatase inhibitors in the first-line treatment for hormone sensitive adavanced or metastatic breast cancer. Breast Can Res Treat. 2010; 123: 9-24 Romond EH, Jeong JH, Rastogi P, et al. Seven-year follow-up assessment of cardiac function in NSABP B-31, a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel (ACP) with ACP plus trastuzumab as adjuvant therapy for patients with node-positive, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin Oncol 2012;30(31):3792-9. Schneider B, Zhao F, Wang M, et al. Neuropathy is not associated with clinical outcomes in patients receiving adjuvant taxane-containing therapy for operable breast cancer. J Clin Oncol 2012;30(25):3051- 3057.

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ANEXOS ANEXO 1 FLUJOGRAMA DE MANEJO DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA. En la mujer menor de 35 años, realizar ecografía previa; en las mayores, mamografía y ecografía

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ANEXO 2

ANEXO 3

PROGRESION DEL CANCER DE MAMA

AÑOS

crecimiento 8 5

DIAS

400

crecimiento

3.0 cm. promedio de tumor palpable

300 200

1.0 cm. pequeño tumor palpable 0.5 cm. Visible en mamografía

100 0

30 duplicaciones (10 9 ) 16 células

8 células 4 células 2 células

Harris y col. Breast Diseases 2da. Edición 1991:165-189

1 célula

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