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Estrategias de Prevención en Oncología, Ginecología y Colposcopía Básica

Módulo II


GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA I: Cuello Uterino

ÍNDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 3

CAPÍTULO I ............................................................................................................... 6 MAGNITUD DEL PROBLEMA .................................................................................. 6 1.1.

ANTECEDENTES ......................................................................................... 7

1.2.

FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 9

1.3.

¿CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO? ....................... 11 1.3.1. PREVENCIÓN PRIMARIA ................................................................. 11 1.3.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA ........................................................... 15

CAPÍTULO II ............................................................................................................ 17 FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO .................................... 17 2.1.

ANATOMÍA ................................................................................................. 17

2.2.

HISTOLOGÍA .............................................................................................. 20

2.3.

FISIOPATOLOGÍA DE LIE .......................................................................... 24

2.4.

INTRODUCCIÓN AL CÁNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO .......... 26

CAPÍTULO III ........................................................................................................... 31 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ............................................................................... 31 PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ............... 31 FROTIS DE PAPANICOLAOU..................................................................... 31 CITOLOGÍA EN BASE LÍQUIDA.................................................................. 32 PRUEBA PARA DETECTAR EL VPH (Captura híbrida – CH2) ................... 33 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO ........................................... 34 INSPECCIÓN VISUAL CON SOLUCIÓN DE YODO O LUGOL (TEST DE SCHILLER) .................................................................................................. 35

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CAPÍTULO IV .......................................................................................................... 36 MANEJO DE LESIONES PRE MALIGNAS, ESTADÍOS INICIALES Y AVANZADOS ........ 36

4.1.

MANEJO DE LESIONES PRE MALIGNAS ................................................. 36 4.1.1. MÉTODO CONVENCIONAL DE DIAGNÓSTICO: COLPOSCOPÍA Y BIOPSIA ....................................................................................................... 37 4.1.2. MÉTODOS OPCIONALES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ... 38 4.1.3. DIAGNÓSTICO .................................................................................. 38 4.1.4. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ....................................... 41 4.1.5. MÉTODO DE TRATAMIENTO ........................................................... 43

4.2.

MANEJO DEL CÁNCER INVASOR ............................................................ 48 4.2.1. TRATAMIENTO SEGÚN EL ESTADÍO .............................................. 48 4.2.2. MODALIDADES DE TRATAMIENTO ................................................ 49 4.2.3. SITUACIONES ESPECIALES ........................................................... 55

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 56

CUESTIONARIO .................................................................................................. 5660

ANEXOS .................................................................................................................. 64

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INTRODUCCIÓN El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia más frecuente entre las mujeres a nivel mundial. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. (Sociedad Española de Patología Cervical, 2014) En las dos últimas décadas se ha confirmado que el virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal de la práctica totalidad de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras. Sólo 2 genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR), el 16 y 18, provocan aproximadamente el 70% de las lesiones cervicales invasivas y otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes. El modelo de carcinogénesis cervical se basa en la persistencia de la infección por VPH como elemento necesario para el desarrollo de lesiones precursores y cáncer. Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección y aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico. (World Health Organization (WHO), 2010) Sin embargo, las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursores a partir de esta edad. Este conocimiento ha conducido a una etapa sin precedentes en la prevención del cáncer cervicouterino en la que nuevas tecnologías de tamizaje y de tratamiento temprano localmente apropiadas pueden reducir extraordinariamente el cáncer cervicouterino en comunidades donde la enfermedad sigue sin disminuir. Al mismo tiempo, la disponibilidad de las vacunas contra el VPH, y su prometedor potencial de lograr una prevención sin precedentes en la próxima generación, ha logrado despertar un interés renovado por el cáncer cervicouterino en todo el mundo. Esta confluencia de conocimientos, ciencia y posibilidades ha desencadenado cambios importantes en muchos países de ingresos altos y en un número sorprendente de países de ingresos bajos donde, a pesar de la carencia casi total de recursos, los gobiernos y los líderes de la sociedad civil se han unido para adoptar medidas. (Cervical Cancer Action:A Global Coalición to STOP Cervical Cancer, 2012)

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Seis años después de que se empezara a contar con las primeras vacunas contra el VPH, y 13 años después de la fundación de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (ACCP) - la primera alianza mundial en pro de la reducción del cáncer cervicouterino en los países con una carga elevada de esta enfermedad – Cervical Cancer Action (CCA) presenta esta visión general de los esfuerzos colectivos de la comunidad internacional para mejorar la prevención del cáncer cervicouterino, en particular en los países de ingresos bajos y medianos donde la carga de enfermedad sigue siendo inadmisiblemente alta. (Cervical Cancer Action, 2014) Los programas nacionales con éxito cuentan con diversos elementos que permiten adoptar una estrategia integral para reducir la incidencia y la mortalidad por esta enfermedad en la actualidad y en el futuro. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones destacadas, un abordaje eficaz e integral de la prevención del cáncer cervicouterino debe: 

Educar a las mujeres, los proveedores y las comunidades acerca del cáncer cervicouterino, su causa, y su prevención;

Prevenir la infección por el VPH, cuando sea posible, mediante la vacunación de las adolescentes;

Garantizar el acceso de las mujeres a las pruebas de tamizaje para detectar cambios precancerosos, así como al tratamiento temprano antes de que aparezca un cáncer invasivo;

Fomentar la formulación de planes nacionales con el fin de afianzar la coordinación y movilizar los recursos humanos y financieros necesarios para continuar los esfuerzos de prevención;

Fortalecer los sistemas de información sanitaria esenciales para monitorizar el impacto de los programas.

En el Perú, en el año 2008 la Coalición Multisectorial Perú Contra el Cáncer, en el marco del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú, siguiendo los lineamientos presentados por el Organismo Público Descentralizado Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de acuerdo a ley, y con el apoyo de personas e instituciones vinculadas al manejo de esta patología

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realizaron la revisión de la Norma Técnico-Oncológica para la Prevención, Detección y Manejo de las Lesiones Pre malignas del Cuello Uterino a Nivel Nacional para efecto de establecer los procedimientos y consideraciones relacionadas a dichas actividades de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integralidad a las demandas, cada vez mayores, de las usuarias y de los/as prestadores/as (personal y establecimientos). (Coalisión Multisectorial "Perú contral el Cáncer", 2008) En la última década la mayoría de Sociedades Científicas ha incorporado las pruebas VPH en diferentes ámbitos de la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino (cribado, selección de citologías anormales y seguimiento post-tratamiento). Mayoritariamente los programas de cribado de cáncer de cuello uterino (CCU) son oportunistas, con coberturas no óptimas y con déficits en la equidad y en la eficiencia. Se estima que más del 60% de las neoplasias de cérvix diagnosticadas recaen en mujeres sin cribado previo o con cribado inadecuado. Establecer una política de cribado poblacional para el cáncer de cuello uterino, tanto en Perú como en el resto de países latinoamericanos, debería ser una prioridad. La progresiva convergencia de mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) que deberá seguir realizándose cribado del cáncer de cérvix (prevención secundaria) en los próximos años, obliga a incorporar pruebas más sensibles y eficaces, con indicadores que permitan evaluar el proceso y aportar el máximo beneficio (coste-eficacia). En caso contrario, coberturas subóptimas tanto en la prevención primaria como en el cribado y la utilización de pruebas y pautas de cribado no adecuadas pueden conducir a un incremento del coste sin una reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en Perú. Estos importantes cambios en las estrategias de prevención primaria y secundaria condicionan nuevos escenarios que obligan a plantear diferentes pautas de conducta en mujeres con pruebas de cribado anormales. El objetivo de este módulo, por tanto; es exponer los conocimientos y competencias necesarias en prevención del cáncer del cuello uterino. El modulo contiene información basada en evidencia, así como datos obtenidos de las experiencias del trabajo en diversas realidades en países alrededor del mundo, contenido que beneficiará el desempeño de los proveedores de salud.

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CAPÍTULO I MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. El cáncer cervicouterino, es el segundo cáncer más frecuente en la población femenina, es responsable de aproximadamente 72,000 casos nuevos y 38,000 muertes por año en América Latina. En el Perú, al igual que en la mayoría de países de Latinoamérica, que no tienen o tienen programas deficientes de detección temprana basados en citología, el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública. Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de 4,636 casos por año (32.7/100,000 habitantes) y la mortalidad de 1,715 casos por año (12.0/100,000 habitantes). (International Agency for Research on Cancer (IARC), 2012) Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente

importante

en

los

países

en

desarrollo,

donde

ocurren

aproximadamente 86% de los casos nuevos todos los años. Figura 1-1 Incidencia estimada del cáncer de cuello uterino

Fuente: Globocan 2012, IARC

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Figura 1-2 Muertes maternas y muertes por cáncer de cérvix en Latinoamérica.

La figura 1-2 muestra cómo la mortalidad por la neoplasia maligna del cuello uterino sobrepasa a la mortalidad materna relacionada con gestación, evidenciando un problema de salud pública para los países de Latinoamérica

1.1. ANTECEDENTES Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección persistente con uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas sexualmente de mayor prevalencia en el mundo. (Walboomers, 1999) De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de esos tipos -16, 18, 31 y 45- son detectados más a menudo y el tipo 16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente. (Muñoz & Bosch, 1996) Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los signos más comunes de la infección con tipos no oncológicos son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la mayoría lo elimina

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espontáneamente en 1 a 2 años, pero en un pequeño porcentaje de ellas la infección puede persistir y progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical de grado I (NIC I) o displasia leve. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento, particularmente en mujeres jóvenes (Figura 1-3). Figura 1 - 3

Historia Natural del cáncer de cuello uterino

CÉRVIX NORMAL 62%

Tiempo de Enfermedad

INFECCIÓN VPH

LIE BAJO GRADO NIC I – Displasia Leve

10 – 20 años

43 – 54%

16%

LIE ALTO GRADO NIC II – Displasia Moderada NIC III – Displasia Severa y Carcinoma in Situ

30 - 38%

CÁNCER

NIC: Neoplasia intraepitelial cervical LIE: Lesión intraepitelial escamosa.

Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios de bajo grado, desarrollarán lesión precancerosa, circunscrita a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa sea

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detectada y tratada. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 años para que una infección por el VPH pueda transformarse en cáncer invasor (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto de un año o dos (Hildesheim, 1999). Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas) pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus. Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre 6 meses y 2 años y es una infección asintomática que es eliminada adecuadamente por el sistema inmunológico; y la persistente que produce lesiones de alto grado que puede evolucionar a cáncer. Figura 1-4 Incidencia del cáncer de cuello uterino por edad

1.2. FACTORES DE RIESGO El 80% de mujeres que han tenido actividad sexual, en algún momento se han infectado por VPH pero como sabemos, la mayoría de ellas eliminará el virus. Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de cofactores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de las lesiones de alto grado y cáncer de cuello uterino (Palank , 1998): 

Edad (entre 30 a 50 años).

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Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.

Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja).

Multiparidad.

Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje.

Tabaquismo.

Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.

Dieta deficiente en vitaminas.

Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.

Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de corticoesteroides, etc.)

La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella, 1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas (Tellez, y otros, 2007). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC. Globalmente la epidemia de VIH continúa afectando a hombres y mujeres. El programa de las naciones unidas para VIH/SIDA (UNAIDS) estima que 33.3 millones de personas estaban infectadas para finales del 2009 y cerca de la mitad de los adultos (52%) afectados por la enfermedad son mujeres (UNAIDS 2010). Comparadas con las mujeres VIH negativas, aquellas positivas tienen tasas más altas de infección persistente por VPH con múltiples genotipos, lesiones precancerosas y neoplasias malignas del cuello uterino. De acuerdo a recientes publicaciones de la OMS, en áreas endémicas por VIH, los resultados de tamizaje para cáncer cervical pueden ser positivos para lesiones precancerosas en un 15 a 20% de la población (OMS 2006). La neoplasia intraepitelial cervical es considerada desde 1993 como una condición relacionada con la infección por VIH, y el cáncer de cérvix una enfermedad que puede definir SIDA. El tratamiento antirretroviral mejora la calidad de vida de los infectados por VIH permitiéndoles vivir mucho más, pero

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el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino se mantiene elevado aún en ausencia de immunosupresion. Aunque es conocido que el VIH acelera la progresión de lesiones precancerosas, el efecto de las terapias antirretrovirales sobre esta progresión no está clara (revisión en Pantanowitx y Michelow 2010, Diagnostic Cytopathologist). El tamizaje para las mujeres VIH positivas presentan especiales desafíos y actualmente no existen guías para su realización. La posibilidad de encontrar anormalidades en el Papanicolaou de mujeres VIH positivas es diez veces mayor comparado con la población general. La OMS recomienda que todas las mujeres debieran tener las mismas opciones de tamizaje sin considerar la infección por VIH. Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald, 1999). Por otra parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos como el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer de cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo & et al., 1999).

1.3. ¿CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO? 1.3.1. PREVENCIÓN PRIMARIA Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención primaria en cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque los condones disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (Gayón V., Hernández O., Sam S., &

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Lombardo A., 2008). La forma más eficaz de prevenir el cáncer de cuello uterino es una vacuna contra el VPH. Ésta es de gran beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy limitados. VACUNACIÓN CONTRA EL VPH Prácticamente la totalidad de los casos de cáncer cervicouterino (99%) están vinculados con la infección por el virus del Papiloma humano (VPH). El virus del Papiloma humano (VPH) es el virus de transmisión sexual más frecuente en todo el mundo, la mayoría de las personas sexualmente activas contraen esta infección en algún momento de la vida. La infección suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento en unos pocos meses. Sin embargo, la infección persistente por “tipos de VPH de alto riesgo oncogénico” está ligada a un mayor riesgo de cáncer. Se conocen más de 100 genotipos de VPH que se clasifican en dos grandes grupos: • Los “VPH denominados de bajo riesgo oncogénico” que generalmente se asocian a las lesiones benignas, como las verrugas genitales. Los VPH 6 y 11 pertenecientes a este grupo, son la causa de alrededor del 90% de las verrugas genitales y de la mayoría de los casos de papilomatosis respiratoria recurrente. • Los “VPH denominados de alto riesgo oncogénico”, se asocian a fenómenos de transformación celular. La infección persistente de estos VPH puede generar lesiones precancerosas como la neoplasia cervical intraepitelial (CIN) de grado moderado (CIN2) o grave (CIN3), o adenocarcinoma in situ (AIS). Sin tratamiento, la probabilidad de que las lesiones precancerosas de tipo CIN 2, CIN 3 o AIS progresen a cáncer es alta. El tiempo transcurrido entre la infección inicial por VPH y la aparición de cáncer cervicouterino es de 20 años como promedio. Los cambios que produce el VPH en el epitelio del cuello uterino se pueden detectar mediante un análisis citológico conocido como prueba de Papanicolaou (Pap test). Los VPH denominados de alto riesgo oncogénico están constituidos por alrededor de 15 tipos de VPH, sin embargo, los VPH 16 y 18 causan, por sí solos, alrededor del 70% del total de casos de cáncer cervicouterino invasivo en el mundo, y el tipo 16 es el más oncogénico. Por otra parte, estos tipos de

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VPH también se asocian aunque en mucha menor frecuencia a otros cánceres anogenitales (como cáncer de vagina, vulva, pene y ano). Historia de las vacunas: El 20 de Septiembre de 2006 se autorizó en la Unión Europea la primera vacuna preventiva frente a VPH (Gardasil), de la compañía Sanofi Pasteur. Un año después, el 20 de Septiembre de 2007, se autorizó la vacuna Cervarix de la Compañía GlaxoSmithKline. El 10 de diciembre de 2014, la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU aprobó la vacuna nonavalente, Gardasil 9, que previene la infección por 9 tipos de VPH también de la compañía Sanofi Pasteur. Características de las vacunas: Las 3 vacunas, bivalente, tetravalente y nonavalente son vacunas compuestas principalmente por partículas similares al virus (VLP), las cuales se autoensamblan a partir de copias de L1 (la proteína estructural principal del virus), dando lugar a una estructura similar a la cápside del virus y que es capaz de inducir la producción de anticuerpos protectores frente al virus auténtico (Stanley, Pinto, & Trimble, 2012). Las VLP son partículas no infecciosas y no oncogénicas, puesto que carecen de ADN viral. Las 3 vacunas difieren en algunos aspectos, como la valencia, la dosis, los adyuvantes y el sistema de producción. La vacuna bivalente contiene VLP de VPH 16 y 18, causantes del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino, y de fracciones variables de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe asociados al VPH (Forman, y otros, 2012). La vacuna tetravalente, además de VLP de VPH 16 y 18, contiene VLP de VPH 6 y 11, causantes de aproximadamente el 90% de las verrugas genitales externas (Garland, y otros, 2009). La recientemente aprobada vacuna nonavalente, además de los 4 tipos de VPH incluidos en la vacuna tetravalente, contiene VLP de VPH 31, 33, 45, 52 y 58, responsables de un 20% adicional de casos de cáncer de cuello uterino (De Sanjose, y otros, 2010). Tanto Gardasil como Cervarix son vacunas indicadas a partir de los 9 años de edad para la prevención de: lesiones genitales precancerosas (cervicales,

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vulvares y vaginales). En el caso de la vacuna Gardasil también está indicada para la prevención de verrugas genitales (condiloma acuminata) y en los últimos meses acaba de ser aprobada su indicación en la prevención de lesiones anales pre malignas y en la prevención del cáncer anal. La administración de las vacunas es intramuscular. En el momento de la autorización ambas vacunas fueron autorizadas de acuerdo a un esquema de vacunación de tres dosis, sin embargo, actualmente se admite un esquema de vacunación de dos dosis para ambas vacunas dependiendo de la edad de los individuos a vacunar. Gardasil 9 es una vacuna aprobada para su uso en mujeres entre las edades de 9 a 26 años y en hombres de entre 9 a 15 años. Está aprobada para la prevención del cáncer de cérvix, de la vulva, vaginal y anal. La eficacia de Gardasil 9 en mujeres y hombres de entre 9 a 15 años se determinó en estudios que midieron las respuestas de anticuerpos a la vacuna en aproximadamente 1,200 hombres y 2,800 mujeres en este grupo de edad. Las respuestas a los anticuerpos fueron similares a los de las mujeres 16 a 26 años de edad. Con base en estos resultados, se espera que la vacuna tenga una eficacia similar cuando se utiliza en este grupo de edad más joven. Gardasil 9 se administra en tres inyecciones separadas, con la dosis inicial seguida de inyecciones adicionales que se administran posteriormente a los dos y seis meses. En base a todas las indicaciones de uso aprobadas por la FDA, el beneficio potencial completo de Gardasil 9 lo obtienen aquellos que son vacunados antes de contraer la infección con las cepas de VPH cubiertas por la vacuna. Eficacia: Los resultados de los ensayos clínicos realizados en mujeres jóvenes, y en menor medida en varones y mujeres adultas, han permitido establecer el marco de seguridad, inmunogenicidad y eficacia de las vacunas VPH bivalente y tetravalente. Cabe destacar que ambas son vacunas profilácticas sin eficacia terapéutica. En mujeres jóvenes, las 2 vacunas han demostrado ser altamente eficaces en la prevención de CIN2+ relacionados con los VPH de alto riesgo incluidos en la vacuna (VPH 16 y 18); adicionalmente, ambas vacunas, pero en

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especial la bivalente, han demostrado cierto grado de protección cruzada frente a otros tipos de VPH. Las vacunas también son eficaces en la prevención deVIN2+ y VaIN2+ relacionados con los VPH 16 y 18. La vacuna tetravalente es eficaz en la prevención de verrugas genitales relacionadas con los VPH 6 y 11, tanto en mujeres como en hombres. La vacuna bivalente protege frente a infección anal y de cavidad oral relacionada con los tipos vacunales. Por otro lado, los estudios con la recientemente aprobada vacuna nonavalente confirman un prometedor perfil de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna en mujeres jóvenes. Los resultados informan de una alta eficacia de la vacuna frente a CIN2+, VIN2+ y VaIN2+ relacionado con los VPH 31, 33, 45, 52 y 58, y una respuesta de anticuerpos frente a VPH 6, 11, 16 y 18 no inferior a la generada por la vacuna tetravalente. (Bruni, Serrano, Bosch, & Castellsagué, 2015) Adicionalmente, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos que incrementan la posibilidad de que una persona se infecte, es decir, trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre los factores de riesgo antes mencionados, debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (uso de condones masculinos o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir la infección por VPH. 1.3.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria del cáncer de cuello uterino consiste en evaluar mujeres asintomáticas si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (tamizaje). Si se detectan lesiones, debe proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es un método de tamizaje adecuado para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Entre ellos, el examen visual con ácido acético, la prueba del VPH y el tamizaje citológico automatizado.

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TAMIZAJE Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer de cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al 80% de la población en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. No es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%. Cuadro 1-2 Reducción de la tasa acumulativa del cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje FRECUENCIA DE TAMIZAJE EN AÑOS

REDUCCIÓN (%) DE LA TASA ACUMULATIVA

1

93,5

2

92,5

3

90,8

5

83,6

10

64,1

Tamizaje de todas las mujeres de 35-64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente. Fuente: IARC 1986.

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CAPÍTULO II FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El conocimiento preciso de la anatomía del cuello uterino es esencial para la práctica de cualquier prueba de despistaje, puesto que permite la evaluación del lugar más adecuado para la detección temprana (prevención secundaria) de lesiones precancerosas del cérvix. El acceso relativamente fácil del cuello uterino ha permitido una comprensión adecuada de la carcinogénesis cervical y la implementación de pruebas de tamizaje para la detección y valoración de lesiones precancerosas.

2.1. ANATOMÍA El útero tiene 3 regiones anatómicas y funcionales bien definidas. El cuerpo, el istmo o segmento uterino inferior y el cuello uterino o cérvix. El cuello uterino es de forma cilíndrica ligeramente ensanchado en su parte media y mide 3 a 4 cm de largo por 2,5 a 3,5 cm de diámetro; sin embargo, estas dimensiones pueden variar según la edad y la paridad. La inserción vaginal efectuada a su alrededor en un plano oblicuo divide al cérvix en tres porciones: (Berek & et al., 1996) a. Superior: Extravaginal o supravaginal de 1,5 a 2 cm de longitud y está en relación con la vejiga. b. Intermedia: Que es la zona donde se inserta la vagina y donde se unen las fibras musculares de ambos órganos. c. Inferior o intravaginal: Llamado "hocico de Tenca" de 1 a 2 cm de largo y es la que aparece en el examen vaginal con el espéculo como un cilindro redondeado o cono de vértice truncado, donde podemos apreciar el orificio externo que es la salida del conducto uterino, puntiforme en la mujer nulípara o menopáusica y transversal en la mujer que ha tenido hijos. El conducto cervical que se encuentra internamente en el cérvix es fusiforme y se comunica con el cuerpo del útero a través del orificio interno (OI) y con la vagina a través del orificio externo (OE). (Figura 2-1, 2-2)

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Figura 2-1 Anatomía del cuello uterino

Panel anterior de la vagina Cuello Uterino proporciones:

con

sus

a. Supravaginal b. Vaginal c. Intravaginal (Hocico de Tenca)

Panel posterior de la vagina

Figura 2-1 Cuello uterino normal con moco a través del orificio externo

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Las glándulas ubicadas en el conducto cervical producen un contenido mucoso conocido como moco cervical que puede fluir por el orificio externo. El exocérvix o ectocérvix es la porción exterior del cuello uterino que se visualiza fácilmente con el espéculo y que puede contener tanto epitelio escamoso como glandular (este último llamado ectropión); y el endocérvix cuyo inicio se aprecia como una zona roja más intensa de apariencia glandular y se introduce en el conducto cervical (Figura 2-3). Figura 2-3 Representación visual del cérvix normal

La vascularización del cuello uterino proviene de la rama descendente de la arteria uterina que a su vez se origina en la arteria hipogástrica. Las ramas cervicales ingresan al estroma del cuello uterino por los radios 3 y 9. Las venas son paralelas a las arterias y desembocan en el plexo venoso hipogástrico. El drenaje linfático del cérvix se realiza en forma regional a los ganglios parametriales y pélvicos en sus diversos grupos. Las terminaciones nerviosas del exocérvix son escasas, lo cual permite procedimientos menores, como biopsias o crioterapia, sin el uso de anestesia, aunque a veces pueden ser dolorosas para la paciente. La inervación simpática y parasimpática del endocérvix es predominante por lo que la estimulación de ella por algún tipo de procedimiento puede desencadenar una reacción vasovagal.

MODULO II

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2.2. HISTOLOGÍA El cuello uterino y la vagina se derivan de los primitivos conductos de Müller y al inicio están recubiertos por una capa de epitelio cilíndrico columnar. Entre las semanas 18 y 20 del desarrollo fetal el epitelio columnar de la vagina se recubre de un epitelio escamoso estratificado proveniente del endodermo cloacal dando origen así a los epitelios del endocérvix y exocérvix respectivamente y el límite entre ambos llamado unión escamo columnar (UEC) (Figura 2-4). Así, el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizante con alto contenido de glucógeno. Su color es rosado pálido al examen visual, y es muy semejante al epitelio que recubre la vagina. En un corte histológico desde la profundidad a la superficie del epitelio exocervical, se reconocen los siguientes estratos: (Berek & et al., 1996) a. Basal: Con células cuboides, de citoplasma basófilo que reposan sobre la membrana basal y dan origen al resto de estratos. b. Parabasal: Que comprende 2 ó 3 capas celulares con núcleos vesiculosos y abundante citoplasma. c. Intermedio: Con células redondas o poligonales, abundante citoplasma claro y núcleos redondeados. d. Superficial: Con células claras y núcleos picnóticos. El endocérvix tiene un epitelio cilíndrico, columnar y mucíparo con dos tipos celulares: a. Células cilíndricas: Productoras de mucus. b. Células basales o de reserva: Elementos indiferenciados de distribución discontinua y pluripotenciales, es decir que frente a determinados estímulos pueden diferenciarse hacia células cilíndricas o pavimentosas siendo uno de los orígenes del proceso fisiológico de metaplasia escamosa. La eversión de este epitelio se denomina ectropión cuyo tamaño es variable en las mujeres y se visualiza como un epitelio intensamente rojizo (mal llamado "herida"). Puede dar la impresión de una úlcera pero no es más que el epitelio endocervical evertido.

MODULO II

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La UEC que se muestra como una línea continua y que representa, como ya dijimos el límite entre los epitelios del exocérvix y endocérvix, tiene una ubicación variable según la edad, embarazo y traumatismos post parto (Figura 2-5). Figura 2-4 Unión escamocolumnar Epitelio escamoso poliestratificado

Epitelio columnar

UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR

Figura 2-5 Evolución de la UEC en las diversas etapas de la vida

Recién nacida

MODULO II

Edad pre púber

Edad Fértil

Edad fértil

Edad menopáusica

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En las recién nacidas la UEC se encuentra muy expuesta en el exocérvix o en la vagina fruto de la estimulación hormonal de la madre. Durante la niñez la UEC ingresa al endocérvix. Con el inicio de los ciclos hormonales la UEC vuelve a salir al exocérvix sufriendo agresiones producidas por el cambio del pH vaginal propio de la edad, y la vida sexual. Finalmente en la menopausia la UEC vuelve a ingresar al endocérvix lo cual hace difícil la evaluación visual de lesiones a esta edad. ZONA DE TRANSFORMACION El inicio de los ciclos hormonales es un periodo que se caracteriza por el incremento súbito de estrógenos induciendo el establecimiento de lactobacilos como flora vaginal normal. Estos microorganismos producen ácido láctico lo cual disminuye el pH vaginal a menos de 4. Las agresiones que sufre el cérvix con la menarquia por el cambio del pH y luego por la vida sexual, es bien tolerado por el epitelio poliestratificado del exocérvix; sin embargo, el endocérvix que es un epitelio de monocapa, muy frágil, expresa su mecanismo de defensa llamado Metaplasia Escamosa, que consiste simplemente en el cambio del epitelio original por epitelio escamoso del exocérvix que es, como ya dijimos, más resistente. Esto es posible gracias a las células de reserva que se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante, y es un proceso que se inicia en la unión escamo columnar y se continua en forma cefálica hacia el endocérvix. De esta forma van a existir una antigua UEC con la cual la mujer inicia su menarquia y una nueva UEC que es la que normalmente presenta la mujer cuando llega al examen médico. Lógicamente será fácil de visualizar la nueva UEC, pero la antigua que ya desapareció puede ser determinada por una línea imaginaria que une los quistes de Naboth más periféricos y que son resultado de la oclusión de glándulas endocervicales por la metaplasia escamosa y que siguen produciendo moco. Otra forma de determinar la localización de la antigua UEC es evidenciando un cambio muy sutil en la coloración del epitelio exocervical lo cual depende de la maduración de la metaplasia escamosa (Figura 2-6, 2-7).

MODULO II

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La Zona de Transformación (ZT) es aquella región del epitelio endocervical que ha sido reemplazada por epitelio escamoso (epitelio metaplásico) y está comprendida entre la antigua y nueva UEC, siendo una zona de alto riesgo donde

debemos

buscar

minuciosamente

la

presencia

de

lesiones

precancerosas. Debemos mencionar que el proceso fisiológico de metaplasia escamosa no está finalizado en el momento del examen y que existe una metaplasia en curso hacia adentro de la nueva UEC pudiendo comprender hasta el tercio inferior del canal endocervical, lo que hace a este epitelio susceptible de cambios displásicos. Figura 2-6 Quistes de Naboth y Zona de Transformación

Quiste de Naboth

Antigua UEC

Nueva UEC

ZONA DE TRANSFORMACIÓN

El proceso metaplásico que se inicia con la proliferación de las células de reserva inicialmente forma un epitelio delgado multicelular que recibe el nombre de metaplasia inmadura y que no produce glucógeno; puede presentarse en forma multifocal y evolucionar hacia una metaplasia madura bajo la forma de un epitelio semejante al exocervical, o hacia una displasia por el efecto carcinogénico de la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

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Figura 2-7 Zona de Transformación Antigua UEC

Nueva UEC

ZONA DE TRANSFORMACIÓN

2.3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS Como ya sabemos la parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está predominantemente cubierta por el epitelio escamoso (Figura 2-8). La parte interna (endocérvix), que consta de epitelio glandular columnar, recubre el canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG) o NIC I, son aquellas en las que como máximo una tercera parte del espesor del epitelio está ocupado por células displásicas (Figura 2-9). Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG), o NIC II y NIC III/CIS, son aquellas en las cuales más de la tercera parte del grosor del tejido epitelial está constituido por células displásicas. (Shaw, Soutter , & Stanton , 2003)

MODULO II

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Figura 2-8 Cuello uterino normal

Figura 2-9 Microanatomía de la displasia

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2.4. INTRODUCCIÓN AL CÁNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO  Se denomina cáncer invasor preclínico al cáncer del cuello uterino en fase temprana, con mínima invasión del estroma, a menudo sin ningún síntoma ni manifestación clínica.  Conforme avanza la invasión del estroma, la enfermedad se vuelve clínicamente evidente y revela varios patrones de crecimiento visibles en el examen con el espéculo.  Histológicamente, entre 90 y 95% de los cánceres invasores del cuello uterino son tumores de células escamosas; en la mayor parte de los países en desarrollo, el adenocarcinoma constituye menos del 5% de los cánceres del cuello uterino.  El sistema de clasificación más usado para el cáncer invasor del cuello uterino se basa en el tamaño del tumor y la diseminación de la enfermedad a la vagina, el parametrio, la vejiga urinaria, el recto y los órganos distantes.  El estadio clínico de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor aislado más importante de predicción de la supervivencia en el cáncer invasor del cuello uterino. Los resultados físicos anormales en el tacto vaginal y el examen con espéculo pueden sugerir el diagnóstico de carcinoma cervicouterino invasor, el cual debe confirmarse mediante el examen histológico de muestras de tejido. En algunos de estos cánceres no se presentan síntomas ni se observan manifestaciones anormales evidentes en la exploración física; es el llamado carcinoma cervicouterino invasor preclínico. La colposcopia desempeña un papel importante en el diagnóstico del carcinoma invasor preclínico en sus etapas iniciales. (IARC, 2005) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las mujeres con cáncer invasor del cuello uterino a menudo tienen como manifestación inicial alguno o varios de los siguientes síntomas: hemorragias intermenstruales, hemorragias poscoitales, menstruaciones más abundantes, flujo seropurulento abundante, flujo fétido, cistitis recurrente, frecuencia y urgencia miccional, dolor de espalda y en la parte inferior del abdomen. En los estadios avanzados, las pacientes pueden presentar cansancio por anemia

MODULO II

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intensa, uropatía obstructiva, edema de las extremidades inferiores, hematuria, obstrucción intestinal y caquexia. En la mayoría de las mujeres, la exploración vaginal con espéculo revela una masa proliferativa ulcerada. En las fases más tempranas de la invasión estrómica, el carcinoma cervicouterino puede no causar síntomas ni manifestaciones clínicas y, por consiguiente, se le conoce como carcinoma invasor preclínico. La forma más temprana del carcinoma invasor se reconoce histológicamente como carcinoma microinvasor. Son cánceres que no han invadido más allá de 5 mm de profundidad y 7 mm de ancho hacia el estroma cervical subyacente. Los carcinomas invasores en estadios tempranos aparecen como un diminuto botón de células invasoras que han penetrado a través de la membrana basal hasta llegar al estroma subyacente. También pueden observarse indicios de reacción estrómica a la invasión, en forma de una colección linfocítica o aflojamiento localizado del estroma alrededor de la invasión. Conforme avanza la invasión del estroma, la enfermedad se vuelve clínicamente evidente y revela varios patrones de proliferación, que a menudo son visibles en el examen con el espéculo. Las lesiones muy tempranas pueden presentarse como una zona de superficie rugosa, rojiza y granulosa que sangra al tacto. Los cánceres más avanzados pueden ser exofíticos, endofíticos o una combinación de ambos. Los carcinomas exofíticos por lo general invaden superficialmente, y la mayor parte de su masa se proyecta hacia la luz vaginal como un hongo o una protuberancia proliferativa similar a una coliflor, con excrecencias polipoideas o papilares. Los cánceres endofíticos pueden infiltrar ampliamente el estroma, distorsionando el cuello uterino, con poco crecimiento visible en la superficie. Estas lesiones pueden extenderse hacia el endocérvix al tiempo que dejan intacto el epitelio escamoso del cuello uterino hasta que la lesión rebasa los 5 ó 6 cm de diámetro. Dan lugar a un cuello sumamente aumentado de tamaño, irregular y en forma de barril, con una superficie rugosa, papilar o granulosa. Tales cánceres pueden mantenerse asintomáticos durante mucho tiempo. Los tumores que son a la vez exofíticos y endofíticos generalmente están ulcerados, con infiltración profunda del estroma subyacente. En todos los tipos, la hemorragia al tacto y la necrosis son las características clínicas predominantes. También es común el flujo maloliente,

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debido a la infección agregada del tejido necrótico por anaerobios. Al proseguir la invasión, puede afectar directamente a la vagina, el parametrio, la pared lateral de la pelvis, la vejiga urinaria y el recto. La compresión de los uréteres

por

afección

local

avanzada

provoca

obstrucción

ureteral,

hidronefrosis (aumento del volumen de los riñones) y, a la larga, insuficiencia renal. Además de la invasión local se produce metástasis de los ganglios linfáticos regionales. El cáncer metastásico de los ganglios paraaórticos puede atravesar la cápsula de los ganglios e invadir directamente las vértebras y las raíces nerviosas. La invasión directa de ramas de la raíz del nervio ciático provoca dolor de espalda; la compresión sobre las venas de la pared pélvica y los vasos linfáticos causa edema de los miembros inferiores. Puede ocurrir diseminación hematógena en las vértebras lumbares y en el músculo psoas sin invasión ganglionar. En las etapas avanzadas de la enfermedad se presentan metástasis a distancia, que suelen afectar a los nódulos paraaórticos, los pulmones, el hígado, los huesos y otro tipo de estructuras.

CLASIFICACIÓN La planificación terapéutica y la evaluación del pronóstico requieren de una evaluación detallada del estado general de salud de la paciente y de la determinación del estadio clínico del cáncer invasor. En el Cuadro 2.1 se presenta el sistema de clasificación más difundido para el carcinoma cervicouterino, elaborado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Se trata básicamente de un sistema de clasificación clínica basado en el tamaño del tumor y la extensión del cáncer en la pelvis. El grado de crecimiento del cáncer se evalúa tanto clínicamente como mediante diversos estudios para determinar el estadio de la enfermedad, del I al IV (Cuadro 2.1 y Figura 2-10). El estadio I representa un tumor limitado al cuello uterino, en tanto que el estadio IV corresponde a la fase de crecimiento en la cual el cáncer se ha diseminado por metástasis en los órganos distantes .

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Cuadro 2.1 clasificación de la FIGO (VÉASE LA FIGURA 2-10) ESTADÍO I El estadío I se refiere al carcinoma limitado estrictamente al cuello uterino; ya no lo es si hay afectación del cuerpo uterino. El diagnóstico de los estadíos IA1 y IA2 debe basarse en el examen microscópico del tejido extirpado, de preferencia un cono, que debe incluir la lesión completa. Estadío IA

Cáncer invasor identificado sólo microscópicamente. Hay una invasión medida del estroma con una profundidad máxima de 5mm y un diámetro no mayor de 7mm.

Estadío IA1

Invasión medida del estroma no mayor de 3mm de profundidad y 7 mm de diámetro.

Estadío IA2

Invasión medida del estroma mayor de 3 mm, pero menor de 5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm de diámetro.

Estadío IB

Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores que en el estadío IA. Todas las lesiones evidentes a simple vista, aún con invasión superficial, se consideran cánceres en estadío IB.

Estadío IB1

Lesiones clínicas no mayores de 4 cm.

Estadío IB2

Lesiones clínicas mayores de 4 cm.

ESTADÍO II El estadío II se refiere al carcinoma que se extiende más allá del cuello uterino, pero que no invade la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no llega hasta el tercio inferior de esta. Estadío IIA

No hay invasión obvia del parametrio, pero si invasión en los dos tercios superiores de la vagina.

Estadío IIB

Invasión obvia del parametrio, pero no de la pared pélvica lateral.

ESTADÍO III El estadío III se refiere al carcinoma que ha invadido la pared pélvica lateral. En el tacto rectal, no hay ningún espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica bilateral. El tumor llega al tercio inferior de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o un riñón abolido se consideran cánceres en estadío III. Estadío IIIA

No hay extensión a la pared pélvica lateral, pero si hay invasión del tercio inferior de la vagina.

Estadío IIIB

Extensión a la pared pélvica lateral, hidronefrosis o un riñón abolido.

ESTADÍO IV El estadío IV se refiere al carcinoma que se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha invitado clínicamente la mucosa de la vejiga urinaria, del recto o de ambos. Estadío IVA

Diseminación del tumor a los órganos pélvicos adyacentes.

Estadío IVB

Diseminación a órganos distantes.

Es imposible evaluar clínicamente si un cáncer cervicouterino ha invadido el cuerpo del útero. Por consiguiente, se omite la determinación de la extensión a este último.

Fuente: (Álvarez, y otros, 2012)

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Figura 2-10 Diagrama esquemático de los estadíos clínicos del carcinoma cervicouterino invasor.

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CAPÍTULO III MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO DEFINICIÓN / RESULTADO

PROCEDIMIENTO

BENEFICIOS

LIMITACIONES

FROTIS DE PAPANICOLAOU Examen citológico de una muestra de células tomadas del cuello uterino, específicamente de la UEC. La laminilla es analizada por un citotécnico / patólogo para detectar cambios celulares que indiquen inflamación, displasia o cáncer. Por lo general, se reportan los resultados como:   

    

Normal. Inflamación. Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS). LIE BG LIE AG Cáncer Glándulas atípicas de significados inciertos (AGC). Células atípicas probable lesión de alto grado (ASC-H). (Ver Anexo I)

Se le describe el Ampliamente procedimiento a la aceptado como mujer: método de tamizaje primario.  Razón de realizar En lugares con la prueba. recursos  Procedimiento (qué puede adecuados, satisface la esperar). mayoría de los  Seguimiento. criterios de una Se inserta el prueba de tamizaje. espéculo. Práctica (segura, Se visualiza el cuello fácil, no invasiva). uterino. Disponible Se usa una espátula de Ayre de madera o Económica plástico para “raspar” Existe tratamiento células del cuello para la uterino y aplicarlas enfermedad. sobre una laminilla La sensibilidad y de vidrio. especificidad de los Se fijan las laminillas laboratorios de alta y se las tiñe para calidad son analizarlas al aceptables para la microscopio. mayoría de profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente del evento de tamizaje en forma de laminilla.

Requiere infraestructura elaborada y compleja:  Materiales (laminillas, espátulas Ayre, etc.)  Reactivos para fijar y teñir.  Microscopios  Citotécnicos o citopatólogos capacitados.  Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen.  Manejo de pacientes con resultado (+) Si falta cualquiera de estos componentes, el programa entero se deteriora. Los programas de menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores. Potencial de tener plazos prolongados, esto afectará adversamente la capacidad de brindar seguimiento. Las laminillas se rompen con facilidad ya sea en el transporte o en el almacenamiento. No es posible la estrategia de “detección y tratamiento.”

Fuente: (Arbyn, 2001)

MODULO II

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DEFINICIÓN / RESULTADO

PROCEDIMIENTO

BENEFICIOS

LIMITACIONES

CITOLOGÍA EN BASE LÍQUIDA Técnica de preparación de una muestra en la cual se toman células del cuello uterino, se las suspende en una solución especial, y luego ésta se aplica en una sola capa delgada sobre una laminilla. Luego, el citotécnico / patólogo analiza la laminilla para detectar cambios celulares que indiquen inflamación, displasia o cáncer. Se usa como método de tamizaje primario. Por lo general, se reportan los resultados como:  Normal.  Inflamación.  Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS).  LIE BG  LIE AG  Cáncer  Glándulas atípicas de significados inciertos (AGC).  Células atípicas probable lesión de alto grado (ASC-H).

Se le describe el De acuerdo al procedimiento a la fabricante y a otros mujer: estudios publicados, la  Razón de realizar sensibilidad y la prueba. especificidad son  Procedimiento aceptables para los (qué puede profesionales esperar). clínicos y  Seguimiento. legisladores. Se inserta el Existe un registro espéculo. permanente en Se visualiza el cuello uterino.

forma de laminilla.

Requiere infraestructura elaborad y compleja:   

 

Materiales (laminillas, cepillos, frascos). Reactivo (medio de transporte). Establecimiento donde sea posible la técnica ThinPrep TM Microscopios Citotécnicos o citopatólogos capacitados. Transporte confiable de los frascos al lugar donde las laminillas se preparan y se leen. Costosa.

El medio (solución  Se usa un cepillo en la cual se para “raspar” células colocan las células) del cuello uterino y también se puede aplicarlas sobre una usar para detectar  el VPH. laminilla de vidrio. Si la falta cualquiera de el estos componentes: Una vez tomada la Disminuye de Los programas de menor muestra, el cepillo se porcentaje coloca dentro de un muestras escala tendrán frasco / recipiente inadecuadas. proporcionalmente costos con un medio mayores. especial; el cepillo se Hay potencial para el menea de un lado a deterioro del sistema. otro para crear una suspensión. Los frascos se rompen con facilidad o pueden filtrar. El frasco / recipiente se envía luego al No es posible la “detección laboratorio, dónde la y tratamiento”. muestra se aplica sobre laminillas, se tiñe y es analizada por un citotécnico / patólogo. (Ver Anexo II)

Fuente: (IARC, 2005)

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DEFINICIÓN / RESULTADO

PROCEDIMIENTO

BENEFICIOS

LIMITACIONES

PRUEBA PARA DETECTAR EL VPH (Captura híbrida – CH2) Mediante técnicas moleculares, se analiza ADN asociado con el VPH de alto riesgo en una muestra de material celular tomada del cuello uterino a la vagina. Podría usarse como tamizaje primario o como prueba adjunta. Se reportan los resultados como: Negativo Positivo. En algunos casos, la presencia de tipos virales específicos puede observarse o someterse a pruebas específicas.

Se le describe procedimiento a mujer:   

el Satisface algunos la criterios de una buena prueba de tamizaje:

Razón de realizar  la prueba.  Procedimiento (qué puede esperar).  Seguimiento.

Se inserta el espéculo.

No invasiva Existe de tratamiento Sensible/específic a.

De acuerdo a estudios publicados, Se visualiza el cuello la sensibilidad y uterino. especificidad son Se usa un cepillo o aceptables para los hisopo para obtener profesionales clínicos células del cuello y legisladores. uterino. Existe un registro Una vez tomada la permanente en forma muestra, el cepillo se de un reporte objetivo coloca dentro de un del ensayo. recipiente con un Es posible que la medio especial; el tecnología se vuelva cepillo se menea de un menos costosa en los lado a otro para crear próximos años. una suspensión. El ensayo, que podría El recipiente de la proporcionar muestra se envía al resultados laboratorio, donde se inmediatos, podría ser procesa para evaluar sumamente la presencia de ADN beneficioso. viral. Los resultados son computados por el laboratorio.

Requiere infraestructura elaborad y compleja:   

Materiales (laminillas, cepillos, frascos, tubos, medios). Personal capacitado. Transporte confiable de los tubos al lugar de procedimiento.

Si la falta cualquiera de estos componentes, potencialmente el sistema puede deteriorarse.

También es posible que la paciente obtenga su propia muestra insertando el hisopo profundamente en la vagina y luego extrayéndolo y colocándolo en el medio, el cual se envía luego para ser procesado.

MODULO II

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DEFINICIÓN / RESULTADO

PROCEDIMIENTO

BENEFICIOS

LIMITACIONES

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO Examen visual del exocérvix y la UEC, a simple vista (sin usar aumento) y utilizando ácido acético. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Se reportan los resultados como:  Positivo a la prueba.  Negativo a la prueba.  Sospechoso de cáncer.

Se le describe el Satisface los procedimiento a la criterios de una mujer: buena prueba de tamizaje:  Razón de realizar Evaluaciones la prueba. múltiples de su  Procedimiento y (qué puede sensibilidad especificidad esperar). indican que es  Seguimiento. comparable al frotis Se inserta el de Papanicolaou y espéculo. la prueba de VPH o Se visualiza el cuello a la colposcopía. uterino. Tiene potencial Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3 – 5%.

Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala. Los resultados falsos positivos pueden sobrecargar el sistema de referencia. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y evaluación.

para el enfoque de una sola visita.

No requiere otro equipo / Se inspecciona el mantenimiento del cuello uterino, además incluyendo la UEC, a suministro de ácido acético (vinagre), simple vista. un espéculo y una fuente de luz (linterna). Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud, por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado.

Fuente: (Organización Mundial de la Salud, 2007)

MODULO II

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DEFINICIÓN / RESULTADO

PROCEDIMIENTO

BENEFICIOS

LIMITACIONES

INSPECCIÓN VISUAL CON SOLUCIÓN DE YODO O LUGOL (TEST DE SCHILLER) Examen visual del exocérvix y la UEC, a simple vista (sin usar aumento) y utilizando solución de yodo o Lugol. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Se reportan los resultados como:  Positivo a la prueba.  Negativo a la prueba.  Sospechoso de cáncer.

Se le describe el Satisface los procedimiento a la criterios de una mujer: buena prueba de tamizaje pero la  Razón de realizar solución de yodo la prueba. de Lugol está  Procedimiento menos disponible y (qué puede es más costosa esperar). que el ácido acético  Seguimiento. (vinagre). Se inserta el Evaluaciones espéculo. múltiples de su sensibilidad y especificidad indican que es Se lava el cuello comparable al frotis uterino con una de Papanicolaou y solución de yodo o la prueba de VPH o Lugol. a la colposcopía. Se inspecciona el Tiene potencial cuello uterino, para el enfoque de incluyendo la UEC, a una sola visita. simple vista. No requiere otro Después del equipo / procedimiento, se mantenimiento limpia el cuello además del uterino y la vagina suministro de ácido cuidadosamente acético (vinagre), puesto que la un espéculo y una solución de yodo fuente de luz puede manchar la (linterna). ropa y artículos de realizarse tela si gotea fuera de Puede en cualquier nivel la vagina. del sistema de salud, por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado. Se visualiza el cuello uterino.

Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala. Los resultados falsos positivos pueden sobrecargar el sistema de referencia. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y evaluación.

Fuente: (Organización Mundial de la Salud, 2007)

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CAPÍTULO IV MANEJO DE LESIONES PRE MALIGNAS, ESTADÍOS INICIALES Y AVANZADOS

4.1. MANEJO DE LESIONES PRE MALIGNAS (OPS / OMS, 2014)

 Se deben efectuar investigaciones adicionales en todas las mujeres cuyas pruebas de detección han dado resultados positivos o anómalos, a fin de efectuar el diagnóstico definitivo.  El método convencional para el diagnóstico de las lesiones precancerosas cervicouterinas es el examen histopatológico del tejido obtenido en la biopsia guiada por colposcopía.  El método de «cribado y tratamiento» implica la administración de tratamiento cuando la prueba de detección arrojó resultados positivos, sin practicar ninguna otra prueba diagnóstica. Se trata de un enfoque nuevo; todavía no se ha determinado su efecto a largo plazo en la incidencia del cáncer.  Es imprescindible tratar las lesiones precancerosas clasificadas como CIN 2 o CIN 3. Las lesiones de tipo CIN 1 tienden a resolverse de forma espontánea, pero deben tratarse si cabe la posibilidad de que la mujer no regrese al servicio para el seguimiento, así como en otras circunstancias especiales.  Los tratamientos ambulatorios, como la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa, son preferibles a los tratamientos más traumáticos (como la conización con bisturí), que exigen anestesia y a menudo hospitalización, además de entrañar un mayor número de complicaciones.  La conización con bisturí se considera adecuada cuando no se cumplen los criterios de elección de la crioterapia ni de la escisión electroquirúrgica con asa.

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 No ha de practicarse la histerectomía para tratar el pre cáncer, salvo si existen otros motivos de peso para extirpar el útero. El deseo de esterilización quirúrgica no es un motivo suficiente.

4.1.1. MÉTODO CONVENCIONAL DE DIAGNÓSTICO: COLPOSCOPÍA Y BIOPSIA La biopsia realizada con ayuda del colposcopio es el método estándar de diagnóstico de pre cáncer y cáncer invasor pre sintomático del cuello uterino. Para que la biopsia sea satisfactoria debe visualizarse toda la zona de transformación a fin de poder estimar el grado de anomalía e identificar las regiones para biopsia. Si la unión escamocolumnar o la zona de transformación se encuentran parcial o completamente dentro del conducto endocervical, se debe efectuar un examen con espéculo para visualizar las lesiones en su totalidad, así como un curetaje endocervical (CEC) a fin de obtener una muestra para el examen histopatológico. Si se diagnostica un tumor

pre

maligno,

electroquirúrgica

éste

con

asa

se o

debe

tratar

conización

con

crioterapia,

con

bisturí.

escisión

(Sellors

&

Sankaranarayanan, 2001) Obstáculos que dificultan los servicios de colposcopía y biopsia Deben practicarse colposcopías y biopsias en las mujeres con resultados positivos tras una prueba de detección siempre que sea posible; no obstante, muchas veces la prestación de tales servicios se verá obstaculizada por los siguientes motivos: •

Los colposcopios son instrumentos complejos y relativamente costosos,

Se necesita una formación especializada y práctica para mantener el dominio de la técnica,

Las muestras de biopsia deben transportarse al servicio de histopatología, lo cual puede resultar difícil en los entornos con pocos recursos.

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4.1.2. MÉTODOS OPCIONALES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Método de «cribado y tratamiento» En este método, se toman decisiones terapéuticas en función de los resultados de la prueba de detección, sin pasar por una prueba diagnóstica previa. A la mayoría de las mujeres con cribado positivo se las puede tratar con crioterapia en el nivel de asistencia primaria de salud el mismo día del cribado; ello puede disminuir la indisponibilidad a efectos del seguimiento y ejerce un impacto positivo sobre el control del cáncer cervicouterino. El inconveniente es que no se dispondrá de una muestra de tejido para su examen posterior. Método de «visualización y tratamiento» basado en colposcopía El problema de los posibles tratamientos innecesarios que entraña el enfoque de «cribado y tratamiento» se puede resolver adoptando un enfoque intermedio: se practica un examen colposcópico de las pacientes con cribado positivo (durante la prueba de Papanicolaou, IVA, IVL o VPH). Si se detecta una lesión precancerosa, ésta se puede tratar de inmediato. Si se elige la crioterapia como forma de tratamiento, se pueden tomar biopsias dirigidas colposcópicamente antes de realizarla a fin de confirmar el diagnóstico después del procedimiento. Si se utiliza la escisión electroquirúrgica con asa, se dispondrá de tejido como resultado del procedimiento. Este enfoque está supeditado a la disponibilidad de material y de profesionales formados y con experiencia. 4.1.3. DIAGNÓSTICO Colposcopía, biopsia y curetaje endocervical Colposcopía La colposcopía es el examen del cuello uterino, la vagina y la vulva con un colposcopio, que es lo que proporciona la fuente de iluminación y el aumento necesario para examinar los tipos celulares de la capa epitelial y los vasos sanguíneos adyacentes. La aplicación de ácido acético diluido permite resaltar las zonas anómalas, que luego se pueden biopsiar. Cuando se utiliza

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como método de diagnóstico en pacientes con cribado positivo, la colposcopía presenta una gran sensibilidad (cercana al 85%) y una elevada especificidad (de alrededor del 70%) para detectar un tumor pre maligno o maligno. La colposcopía se utiliza para: 

Evaluar visualmente las lesiones precancerosas y cancerosas;

Poder delimitar la extensión de las lesiones;

Dirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómalo; y

Facilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.

La colposcopía no debe utilizarse como instrumento de cribado. Biopsia La biopsia es la extracción de porciones minúsculas del cuello uterino con vistas a realizar el diagnóstico histopatológico. Se debe llevar a cabo únicamente con ayuda del colposcopio. Con las pinzas para biopsia en sacabocados se extraen una o dos piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho) de las zonas cervicouterinas anómalas identificadas por colposcopía. Generalmente el sangrado es mínimo. Las muestras se colocan en un conservante, como el formol, y se rotula el frasco. Éste se envía luego al laboratorio donde se realiza el diagnóstico histopatológico preciso de las anomalías –se determina si son manifestaciones de un tumor pre maligno o maligno, así como la extensión y la gravedad de las mismas– de modo de adaptar el tratamiento a cada caso. Curetaje endocervical Si la prueba de Papanicolaou ha dado un resultado positivo, pero no se observan zonas anómalas en la colposcopía, puede que exista una lesión en el conducto cervical. En tal caso, se puede examinar el endocérvix con un espéculo especial y extraer una muestra de células con la cucharilla o legra para biopsia endocervical a efectos del diagnóstico al microscopio. El curetaje endocervical es un procedimiento sencillo; consiste en raspar delicadamente la superficie del conducto endocervical a fin de extraer unas cuantas células que se envían al laboratorio a fin de examinarlas. El procedimiento lleva tan solo unos minutos.

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La colposcopía, la biopsia y el curetaje endocervical son prácticamente indoloros (si bien pueden producir un dolor de tipo cólico pasajero) y no requieren anestesia. Después de la biopsia o del legrado endocervical, la mujer debe abstenerse de practicar el coito hasta que cesen las secreciones o el sangrado, lo cual suele ocurrir en un par de días. Si ello no es posible, que utilice preservativos. Indicaciones para la colposcopía y la biopsia Se deben realizar colposcopías y biopsias: 

En las mujeres con resultados anómalos en las pruebas de detección;

Si se observan lesiones sospechosas en el cuello uterino durante el examen con espéculo;

Para localizar anomalías antes

de la crioterapia o la

escisión

electroquirúrgica con asa. Indicaciones para el curetaje endocervical Se deben realizar curetajes endocervicales en las circunstancias siguientes: 

Cuando la prueba de Papanicolaou de la paciente ha dado un resultado positivo, pero no se observan anomalías con el colposcopio. Es posible que el pre cáncer o el cáncer se oculten en el interior del conducto cervical; si así fuera, ambos podrán detectarse al examinar el tejido obtenido mediante legrado;

Cuando la prueba de Papanicolaou ha revelado una lesión glandular. Normalmente dichas lesiones surgen del epitelio cilíndrico en el interior del conducto. En tal caso, se ha de proceder al legrado endocervical, con independencia de los resultados de la colposcopía;

Cuando la colposcopía resulte insatisfactoria debido a que no se observa la zona de transformación en su totalidad.

Consideraciones especiales 

No se visualiza íntegramente la zona de transformación. En dicho caso, la colposcopía resulta insatisfactoria y se debe proceder al legrado endocervical. Si éste no fuera posible, se ha de derivar a la mujer para

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realizar una escisión electroquirúrgica con asa o conización con bisturí. Ello es especialmente importante si la prueba de detección revela una lesión de alto grado.

La mujer está embarazada. El embarazo no es un momento propicio para efectuar una prueba de detección. No obstante, prueba se realiza y arroja un resultado anómalo, o si se observa una lesión en el examen con espéculo, se debe derivar a la paciente para realizar una colposcopía. La toma de biopsias durante el embarazo puede traer aparejado un abundante

sangrado.

Por

consiguiente,

en

ausencia

de

signos

colposcópicos de cáncer invasor, se puede dar cita a la paciente para que regrese doce semanas después del parto para efectuar una segunda evaluación colposcópica y posiblemente una biopsia. Cuando exista sospecha de cáncer, se debe enviar a la mujer al especialista sin demora.

La mujer es posmenopáusica. En muchas mujeres posmenopáusicas no se observa por completo la zona de transformación. Si no fuera posible practicar un legrado endocervical adecuado, se debe efectuar una conización con bisturí.

La mujer padece una infección por el VIH. El tratamiento de las anomalías, incluidas la colposcopía y la biopsia, no debe modificarse en función del estado serológico de la paciente. Durante el proceso de curación posterior a cualquier procedimiento, las mujeres seropositivas pueden presentar una mayor excreción vírica y, si vuelven a exponerse a una infección, pueden ser más propensas a adquirir una carga vírica adicional. Es sumamente importante que se abstengan de practicar el coito hasta que haya finalizado la cicatrización. (Organización Mundial de la Salud, 2005)

4.1.4. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO Todas las lesiones de tipo CIN 2 y CIN 3 confirmadas por biopsia deben recibir tratamiento, pues casi todas ellas persisten y con el tiempo pueden transformarse en un cáncer invasor. Las lesiones de tipo CIN 1 tienden a

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resolverse de forma espontánea; estas pacientes pueden ser objeto de un seguimiento con colposcopía y citología cada seis meses hasta que la lesión regrese a la normalidad o se tengan indicios de la progresión de la anomalía. Cuando se observe progresión, o en los casos en que el seguimiento sea problemático, así como en las mujeres mayores cuya remisión espontánea es menos probable, se ha de considerar la posibilidad de proceder a un tratamiento de inmediato. (Mclntosh, Blumenthal, Blouse, & et al., 2001) Consideraciones especiales 

Embarazo. Las mujeres embarazadas o bajo sospecha de estarlo no deben recibir tratamiento contra un tumor pre maligno; hay que pedirles que vuelvan doce semanas después del parto para someterse a una nueva evaluación. En caso de sospecha de cáncer invasor, se debe enviar a la paciente al especialista de inmediato.

La mujer está menstruando. Las mujeres menstruantes que acuden al tratamiento pueden ser tratadas si la hemorragia es leve. Si el menstruo es abundante y no permite visualizar la extensión de la lesión conviene postergar el procedimiento.

La mujer padece una infección del cuello uterino o una infección genital femenina (IGF). La infección cervicouterina sin signos de IGF (diagnosticada clínicamente durante el examen con espéculo o con pruebas de laboratorio) se puede tratar a la par con antibióticos y crioterapia. Si se ha de practicar una escisión electroquirúrgica con asa o una conización con bisturí, la infección debe tratarse antes del procedimiento. En caso de sospecha de IGF, se debe finalizar un ciclo completo de tratamiento antibiótico adecuado antes de administrar cualquier otro tratamiento. Siempre que se administre tratamiento a una mujer afecta de una infección cervicouterina, con o sin IFG, su pareja también debe completar el tratamiento para evitar una reinfección. Hasta que ambos no hayan completado el tratamiento, hay que aconsejarles que se abstengan de practicar el coito o bien que utilicen preservativos. Es necesario proporcionar preservativos a tales pacientes y enseñarles a utilizarlos.

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La mujer padece una infección por el VIH. Las mujeres seropositivas deben recibir tratamiento de la misma forma que las no infectadas. No obstante, se sabe que las primeras están expuestas a mayores tasas de persistencia, progresión y recurrencia de la enfermedad después del tratamiento que las segundas. Por lo tanto, una vez finalizada la terapia, habría que examinar a las mujeres seropositivas cada seis meses y administrarles rápidamente un nuevo tratamiento si se detectan lesiones de alto grado persistentes, progresivas o recurrentes. (Joshi & et al., 2013)

4.1.5. MÉTODO DE TRATAMIENTO Los métodos de tratamiento pueden ser exeréticos (con destrucción de los tejidos anormales por medio de calor o frío) o excisionales (con extirpación quirúrgica de los tejidos anómalos). La mayor desventaja de los primeros es que, a menos de tomar una biopsia antes del tratamiento, no se dispone de ninguna pieza de tejido para el examen histológico y la confirmación de la lesión. La elección del tratamiento dependerá de: 

La formación y la experiencia del dispensador;

El costo;

Las ventajas y las desventajas de cada método, y

La localización y la extensión de la lesión.

Las opciones de tratamiento ambulatorio recomendadas son la crioterapia y la escisión electroquirúrgica con asa. La crioterapia es el método más sencillo y barato de tratamiento del pre cáncer. No obstante, cuando la lesión resulta demasiado grande para la criosonda o afecta el conducto endocervical o cuando es necesario disponer de una pieza para el examen histológico, el tratamiento preferido es la escisión electroquirúrgica con asa. La efectividad de ambos métodos es comparable (véase el Cuadro 4.1). Cuando no se reúnan las condiciones para aplicar los métodos ambulatorios o cuando no se disponga de dichos métodos se debe llevar a cabo una conización con bisturí. Con independencia del método de tratamiento empleado, la paciente debe ser

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informada detalladamente acerca de lo que se hará. Se debe obtener el consentimiento informado antes de emprender el procedimiento. CRIOTERAPIA La crioterapia es la eliminación de las zonas precancerosas del cuello uterino por congelación. Este procedimiento relativamente sencillo lleva unos 15 minutos y puede realizarse en régimen ambulatorio. Consiste en aplicar un disco metálico extremadamente frío (la criosonda) sobre el cuello uterino y en congelar su superficie con dióxido de carbono (CO2) u óxido nitroso (N2O). La criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del útero, tres minutos cada vez, con cinco minutos de descongelación entre cada aplicación (técnica de doble congelación). Es necesario disponer de un suministro continuo de dióxido de carbono u óxido nitroso. Es preferible la calidad medicinal ultraseca de gas, la más cara, pero se puede utilizar un gas de calidad industrial si éste se consigue localmente y su precio es razonable. La crioterapia es un método de tratamiento extremadamente eficaz de lesiones pequeñas, pero cuando las lesiones son mayores, la tasa de curación es inferior al 80%. Como la región del cuello uterino que se congela tiene muy pocas terminaciones nerviosas, la criocirugía normalmente apenas se asocia con un malestar o dolor de tipo cólico ligero. Por consiguiente, se puede practicar sin anestesia. (ACCP, 2003) Indicaciones y criterios de exclusión Criterios de elección 

IVAA POSITIVA

No es sospechosa de cáncer.

Ocupa menos del 75% de cuello

Criterios de exclusión 

semanas del parto). 

No se extiende a la pared vaginal o endocérvix.

Hipertensión

arterial,

diabetes

mellitus o cualquier otra enfermedad

uterino. 

Embarazo (Reevaluar después de 6

inflamatoria cervical o pélvica. 

Hemorragias uterinas anormales.

Se extiende menos de 2mmm más allá de la criopunta.

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ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP) La escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), también conocida como «exéresis con asa grande de la zona de transformación» (LLETZ), es la extirpación de las zonas anómalas del cuello uterino mediante un alambre delgado y caliente. Para ello se necesita una unidad electroquirúrgica que genera un voltaje reducido y constante y lo trasmite a un dispositivo dotado de un asa de alambre, que es el instrumento que se utiliza para extirpar el tejido enfermo. Las asas son de un alambre de tungsteno o de acero inoxidable muy delgado y tienen formas y tamaños diversos. El asa puede escindir y coagular al mismo tiempo. La escisión electroquirúrgica con asa tiene como finalidad eliminar tanto la lesión como la zona de transformación completa. El tejido extraído puede enviarse al laboratorio de histopatología para su examen, lo cual permite determinar la extensión de la lesión. Así pues, la escisión electroquirúrgica con asa cumple un doble propósito: el tratamiento de la lesión y, al mismo tiempo, la obtención de una pieza de tejido para el examen anatomopatológico. El procedimiento tiene asimismo la ventaja de que se puede efectuar bajo anestesia local en régimen ambulatorio. Permite erradicar el pre cáncer en más del 90% de los casos. El tratamiento fracasa (es decir, se observan lesiones persistentes al sexto o duodécimo mes de seguimiento) en menos del 10% de las mujeres. (Wright, Richart, & Ferenczy, 1992) Indicaciones y criterios de exclusión Criterios de elección 

Biopsia positiva.

La

Criterios de exclusión 

Sospecha de displasia glandular o de cáncer invasor.

se  La lesión se extiende más de 1 cm en el interior del conducto cervical o su extremo distal o superior no es visible (estas extiende menos de lesiones se tratan mediante conización con bisturí) 1 cm dentro del lesión

conducto

 Infección cervicouterina o infección genital femenina (hasta su tratamiento o resolución)

endocervical.

 Embarazo o parto en las últimas 12 semanas 

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Trastornos hemorrágicos

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CONIZACIÓN CON BISTURÍ (CONO FRÍO) La conización con bisturí es la extirpación de una porción cónica del cuello del útero, formada por una parte externa (el exocérvix) y una parte interna (el endocérvix) del cuello uterino. La conización se recomienda para tratar la displasia, cuando el tratamiento ambulatorio no es posible ni accesible, y para descartar la posibilidad de un cáncer cervicouterino invasor. Es una operación bastante amplia, que implica la ablación de una zona grande del cuello uterino con el bisturí y normalmente se hace bajo anestesia general o regional (raquídea o epidural). Dura menos de una hora. Se puede dar de alta a la paciente el mismo día o al día siguiente. Debido a los posibles efectos secundarios, la conización con bisturí debe reservarse para los casos que no puedan resolverse con crioterapia, ni mediante escisión electroquirúrgica con asa. La amplitud de la conización dependerá del tamaño de la lesión y de la probabilidad de hallazgo de cáncer invasor. El deseo de la mujer de tener más hijos también se ha de tener en cuenta, pues la conización puede redundar en una estenosis o insuficiencia cervicouterina en algunas mujeres. El tejido extraído se envía al laboratorio de anatomía patológica para el diagnóstico histológico y para cerciorarse de que el tejido anómalo se ha extirpado por completo. (Noller, 2012) Criterios de elección 

Criterios de exclusión

La prueba diagnóstica o de detección infunde  Cervicitis o infección genital femenina sin tratar sospechas de cáncer microinvasor

 Embarazo o parto en las

Neoplasia glandular endocervical

Curetaje endocervical anómalo.

últimas 12 semanas

Cribado positivo que evidencia la necesidad de 

Cáncer invasor evidente

llevar a cabo un procedimiento escisional, y no se pueden aplicar métodos ambulatorios tales como la escisión electroquirúrgica con asa 

No existen contraindicaciones para aplicar la anestesia.

MODULO II

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Tratamiento de las complicaciones La hemorragia es la complicación más frecuente tras la conización con bisturí; puede ocurrir inmediatamente después (hemorragia primaria) o hasta 14 días después del procedimiento (hemorragia secundaria). En cualquier caso, la paciente debe regresar al centro quirúrgico. La hemorragia secundaria suele relacionarse con una infección local y se deben tomar medidas para detenerla, además de prescribir un tratamiento antibiótico.

Comparación de la crioterapia, la escisión electroquirúrgica con asa y la conización con bisturí CRIOTERAPIA

Ventajas

MODULO II

 Tasa de curación elevada (de entre el 86% y el 95%) cuando la lesión es pequeña.  Material sencillo y relativamente barato.  Pueden practicarla médicos y profesionales sanitarios con la debida competencia y formación. La formación dura algunos días.  Se puede realizar como procedimiento ambulatorio en un establecimiento de atención primaria en salud.  Es rápida (lleva unos 15 minutos con el método de doble congelación).  No requiere anestesia  No requiere electricidad  Las complicaciones o efectos secundarios son inhabituales.

ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA  Tasa de curación elevada (de entre 91% y el 98%).  Se obtiene una pieza solvente para el examen histológico, lo cual permite descartar la posibilidad de una enfermedad invasora.  Pocas complicaciones.  Se puede realizar de forma ambulatoria en el nivel secundario del sistema sanitario.  Rápida (lleva 5 y 10 minutos) y técnicamente sencilla de efectuar.  En el método de “visualización y tratamiento” se puede ofrecer diagnóstico y tratamiento a la par, ampliando al máximo la cobertura terapéutica.

CONIZACIÓN CON BISTURÍ (CONO FRÍO)  Extremadamente eficaz (tasa de curación de entre el 90% y el 94%).  Se extirpa una pieza quirúrgica única, sin bordes “quemados”, lo cual facilita la evaluación de los márgenes a efectos de la ablación completa de la zona enferme.

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Desventajas

 Menos eficaz si la lesión es grande (tasas de curación inferiores al 80% al año).  No se dispone de una pieza de tejido para el examen histológico.  Requiere el suministro continuo de dióxido de carbono u óxido nitroso.  Produce un exudado seroso profuso y prolongado.

 Exige una formación intensiva.  Hemorragia posquirúrgica en menos del 2% de la mujeres tratadas.  Se necesita un equipo más complejo.  Requiere electricidad.  Requiere anestesia local.

 Requiere hospitalización y un quirófano.  Requiere anestesia raquídea o general.  Requiere personal extremadamente competente.  Pueden surgir complicaciones, como hemorragia, infección, estenosis e insuficiencia cervicouterina con posible disminución de la fertilidad.

Fuente: (Martin, Paraskevaidis, Bryant, Dickinson , & Keep, 2010)

4.2. MANEJO DEL CÁNCER INVASOR 4.2.1. TRATAMIENTO SEGÚN EL ESTADÍO De todas las pacientes con cáncer cervicouterino que acuden a consultorios multidisciplinarios de evaluación ginecológica en hospitales terciarios de países en desarrollo, sólo alrededor del 5% tienen cáncer microinvasor o invasor incipiente (tumores hasta el estadio IB1/IIA <4 cm de diámetro). Estos casos se tratan preferentemente con cirugía porque: La intervención quirúrgica y la recuperación en el hospital llevan menos de 2 semanas; 

La extensión del tumor y el grado de extirpación se pueden evaluar de inmediato;

Se mantiene la función ovárica, lo cual es particularmente importante en el caso de las pacientes pre menopáusicas;

La paciente conserva una vagina funcional, elástica y lubricada;

La mayoría de las complicaciones se observan en el intervalo de pocos días tras la intervención.

La cirugía se debe preferir también en las pacientes con infección del aparato genital femenino, en especial cuando hay un absceso en el útero (piómetra) o en su entorno.

MODULO II

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La radioterapia, incluso si proporciona la misma tasa

elevada de

supervivencia cincoañal que la cirugía, necesita alrededor de 6 semanas de administración y no puede evaluarse la extensión total del tumor. Después de meses o años de radioterapia pueden observarse secuelas tales como una pérdida de elasticidad vaginal (fibrosis), acortamiento y estrechamiento (estenosis) y sequedad vaginal, y el coito puede volverse doloroso. Alrededor del 80% de todos los casos se sitúan entre el estadio IB2 y el estadio IIIB, con tumores cervicouterinos y afectación parametrial que se extiende hacia o hasta las paredes pélvicas laterales, con o sin obstrucción de los uréteres. Estos tumores voluminosos, que pueden medir 10 cm de diámetro, tienen una tasa de curación que varía entre el 30% y el 75% cuando se tratan con radioterapia radical. Los grandes tumores de estadio IIA (4 cm o más de diámetro) se tratan igual que los tumores de estadio IB2. Los tumores de estadio IV son menos frecuentes. El estadio IVA, con invasión rectal o, menos corrientemente, vesical, alcanza alrededor del 10% de los casos. Sólo en torno al 10% de éstos se pueden curar, y las fístulas entre los órganos afectados y la vagina son frecuentes. El estadio IVB (5% de los casos), con metástasis a distancia por vía sanguínea, es incurable con cualquiera de los medios actualmente conocidos. No obstante, en estos casos se pueden ofrecer cuidados paliativos eficaces. Si el cáncer recidiva, suele hacerlo generalmente durante los dos años que siguen al tratamiento. El tratamiento del cáncer recidivante depende de la extensión de la enfermedad en el momento de la recidiva, el intervalo exento. (Benedet, Bender, Jones , Ngan , & Pecorelli, 2000)

4.2.2. MODALIDADES DE TRATAMIENTO A. CIRUGÍA En el cáncer cervicouterino, la cirugía curativa tiene por objeto eliminar el tumor primario con todas sus extensiones en una única operación. La operación que se realice dependerá del estadio clínico del tumor y de los hallazgos del cirujano en el curso de la intervención. La cirugía paliativa se

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utiliza normalmente para aliviar síntomas penosos cuando la radioterapia ha

fracasado

o

provocado

complicaciones,

tales

como

fístulas

rectovaginales o vesicovaginales. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Los principales procedimientos quirúrgicos son la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica, aunque la histerectomía simple y la cervicectomía uterina están indicadas en casos específicos. Tras la cirugía, la paciente recibe el alta hospitalaria generalmente al cabo de 7 a 10 días, pero puede necesitar entre 6 y 12 semanas para recuperarse por completo. Histerectomía simple La histerectomía simple es la extirpación quirúrgica de todo el útero, incluido el cuello uterino, ya sea mediante una incisión en la parte inferior del abdomen o por vía vaginal. Las trompas y los ovarios no se extirpan habitualmente, pero puede hacerse si tienen un aspecto anormal. Histerectomía radical La histerectomía radical es la extirpación quirúrgica del útero, del cuello uterino y de los tejidos vecinos (parametrios), incluidos 2 cm de la parte superior de la vagina. La eliminación de la mayor cantidad posible de tejido sin cáncer alrededor del tumor se asocia con una tasa de curación mucho más alta. En general, los ovarios no se extirpan, porque el cáncer cervicouterino raramente se extiende hasta los ovarios. En una histerectomía radical modificada se extirpa menos parametrio que en la histerectomía radical convencional. El tiempo necesario para la recuperación es ligeramente mayor que tras la histerectomía simple. Linfadenectomía o disección ganglionar pélvica bilateral Esta operación implica la extirpación de los tres grupos de ganglios linfáticos de la pelvis que suelen estar implicados en el cáncer cervicouterino invasor, incluso en los estadios precoces (del estadio IA2

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en adelante). Dichos ganglios están situados cerca de los grandes vasos sanguíneos de la pelvis. Indicaciones 

El tratamiento quirúrgico específico dependerá de la extensión de la enfermedad.

La cervicectomía no es una intervención convencional, pero se puede ofrecer a las mujeres con cáncer microinvasor que desean tener hijos en el futuro. Cada vez hay más pruebas de que una cervicectomía radical con linfadenectomía pélvica es una intervención válida para el tratamiento del estadio IA2.

La histerectomía simple está indicada en las mujeres con cáncer cervicouterino invasor de estadio IA1 y a veces IA2. El estadio IA2 se puede tratar con una histerectomía simple y disección de ganglios linfáticos, pero es preferible la histerectomía radical modificada con disección de ganglios linfáticos. La histerectomía no está generalmente indicado para el tratamiento de lesiones precancerosas de alto grado y del carcinoma in situ, que se pueden tratar con métodos ambulatorios más simples, pero puede ser apropiada cuando coexisten otros trastornos ginecológicos, tales como una hemorragia uterina anormal. El deseo de esterilización por parte de la paciente no debe ser una razón para practicar la histerectomía.

La histerectomía radical se realiza en las mujeres que padecen un cáncer cervicouterino invasor con tumores de hasta 4 cm de diámetro limitados al cuello uterino o con una extensión muy incipiente a los fondos de saco vaginales (estadios IB1 y IIA). Puede que el estadio IB1 no sea visible (IB1 oculto).

B. RADIOTERAPIA La radioterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los tumores

malignos

más

invasores

del

cuello

uterino.

Se

aplica

principalmente cuando los tumores son muy voluminosos (estadios IB y IIA hasta IVB) y cuando se observa una amplia afectación de los ganglios

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linfáticos en la laparotomía (sin histerectomía). Se utiliza también para tratar tumores malignos en pacientes que no pueden tolerar la anestesia general. (Chao, Pérez , & Brady , 2001) Además de su función curativa, la radiación puede asimismo aliviar síntomas, especialmente el dolor óseo y la hemorragia vaginal. Cómo funciona la radioterapia Pese a su utilización de larga data, el público en general comprende todavía mal la radioterapia. En la radioterapia, el tumor se trata con radiación ionizante. La radiación es como un rayo de luz de mayor energía, que se libera conforme el rayo penetra en el cuerpo, dañando y destruyendo las células cancerosas. Ejerce asimismo un efecto menor sobre las células normales de rápida división en la piel, la vejiga y el intestino grueso, lo cual causa algunos de los síntomas reversibles observados durante el tratamiento e inmediatamente después. La persona que recibe radioterapia no siente dolor en el momento de su administración. Tipos de radioterapia Existen dos grandes grupos de radioterapia, que difieren según la posición de la fuente de radiación con respecto al paciente: 

Telerradioterapia La telerradioterapia también se denomina «radioterapia de haz externo» (RTHE). El origen de la radiación es una cabeza blindada, que dispone de una pequeña abertura a través de la cual puede pasar un haz de radiación. El haz es dirigido hacia la zona del cuello uterino afectada de cáncer y a los sitios expuestos a la extensión de la enfermedad. Se ha de tener cuidado de evitar la vejiga y el recto a fin de proteger su función. El tratamiento se administra en un hospital especializado y tiene lugar en un espacio cerrado (búnker terapéutico). No se necesita anestesia, ya que la paciente no siente dolor.

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Los aparatos de radiación pesan muchas toneladas y la cabeza puede rotar en torno a la mesa de tratamiento donde yace la paciente. La cabeza puede contener material radioactivo, como el cobalto-60 (60Co), o ser un acelerador lineal, que acelera electrones a velocidades enormes hasta que éstos chocan contra un objetivo y liberan su energía en forma de radiación (el mismo proceso que ocurre en un aparato de rayos X). En el cáncer cervicouterino, la radiación se libera uniformemente en todo el interior de la pelvis, en sesiones diarias de unos pocos minutos cada una. En general, se utilizan cuatro haces para administrar la dosis diaria total. Las sesiones se administran durante cinco días por semana a lo largo de cinco semanas. Como preparación para este tratamiento se obtiene una imagen de la pelvis mediante simulación o tomografía computarizada. Luego, se utiliza un ordenador o computadora para planificar el tratamiento. La dirección de los haces se verifica durante el tratamiento por medio de rayos X. 

Braquirradioterapia En la braquirradioterapia, la fuente de radiación está en íntimo contacto con el tumor. Las fuentes de radiación se colocan en el interior de un aplicador dentro el útero y la cavidad vaginal (braquirradioterapia intracavitaria. La radiación es dirigida hacia el cáncer localizado en el cuello uterino, el útero, la parte superior de la vagina y el tejido que rodea al cuello uterino (parametrios). Se ha de tener cuidado de evitar la radiación de la vejiga y el recto a fin de preservar su función todo lo posible. El tratamiento lo administra un equipo formado por un radiooncólogo, un físico médico y un técnico en radioterapia en un hospital especializado con el material apropiado. La radiación es más potente dentro del aplicador y disminuye rápidamente a los pocos centímetros de distancia. La tasa de la dosis es la velocidad de administración de una dosis de radiación en un punto especificado. La braquirradioterapia intracavitaria puede administrarse con una tasa reducida de dosis (TRD), con una tasa pulsada de dosis (TPD), con una tasa media de

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dosis (TMD) o con una tasa elevada de dosis (TED). La tasa utilizada determina el tiempo que la paciente estará en aislamiento, así como la dosis total que se aplicará y el número de sesiones que recibirá la paciente. Los aparatos de braquirradioterapia disponibles con mayor frecuencia son de TRD y TED, que tienen una eficacia parecida. Normalmente sólo una de las dos clases existirá en una institución. Los dos aparatos difieren considerablemente en cuanto a la necesidad de anestesia, el tiempo de hospitalización y el número de inserciones. Convendría que el personal sanitario que ha de orientar a las pacientes sobre la braquirradioterapia asistiera a una sesión de braquirradioterapia en el hospital de referencia con el fin de comprender la secuencia de acontecimientos. Indicaciones La telerradioterapia está indicada cuando la integridad de la zona afectada por el cáncer no se puede extirpar mediante histerectomía simple o radical. Esto quiere decir que a la mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino invasor sin metástasis a distancia (estadios IB a IVA) se las debe tratar con telerradioterapia. La braquirradioterapia se utiliza normalmente como complemento de la telerradioterapia. Su utilización es obligatoria si se pretende curar el cáncer cervicouterino. Para los estadios IB1 o más bajos, si la cirugía no es posible, puede usarse la braquirradioterapia como único tratamiento. C. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia no es una modalidad terapéutica primaria del cáncer cervicouterino, pero puede utilizarse a la par que la cirugía o la radiación en el tratamiento de los tumores voluminosos. El fármaco utilizado con mayor frecuencia es el cisplatino y está incluido en la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. Los beneficios de la adición de cisplatino a la radioterapia no se han constatado en las condiciones de un país en desarrollo. El cisplatino aumenta la toxicidad de la radioterapia y

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puede que las pacientes con nutrición deficiente, anemia, alteración de la función renal o tumores malignos más avanzados no lo toleren bien. La radioterapia sola es una opción aceptable. 4.2.3. SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO Aunque es algo inaudito, a veces se diagnostica cáncer del cuello uterino en una mujer embarazada. Esto quizás ponga a la mujer frente a un serio dilema, sobre todo si el embarazo es incipiente. Cada caso recibirá un tratamiento individualizado, teniendo en cuenta las inquietudes y la salud de la madre y el impacto de los posibles tratamientos sobre la viabilidad del feto. El tratamiento del cáncer cervicouterino en el embarazo depende de su estadio, igual que en las pacientes no embarazadas. También depende de la etapa del embarazo. Un diagnóstico de cáncer en el embarazo, particularmente si conlleva su interrupción, puede ser difícil de aceptar para la mujer. Se necesitará una hábil orientación que ayude a ésta y su familia a aceptar el diagnóstico y tomar una decisión en materia de asistencia. Si se administra radioterapia, el tratamiento empieza con la radiación de la pelvis, que provocará la muerte fetal y el aborto. Debe realizarse una ecografía para verificar que el feto ya no es viable. Una vez evacuado el útero, el tratamiento continúa de manera habitual. En el tercer trimestre, el tratamiento definitivo suele posponerse hasta que el feto madure. Recién entonces se procede al parto por cesárea, seguida de inmediato por cirugía o radiación, tal como determine el estadio del tumor. Si el tratamiento elegido es la radiación, ésta debe realizarse tras la involución del útero. VIH/SIDA Un grupo especial de mujeres son aquellas afectadas de inmunodepresión secundaria a una infección por el VIH. Las mujeres con recuentos bajos de linfocitos CD4 (<200 mm3) son particularmente susceptibles de padecer complicaciones cuando reciben tratamiento, cualquiera sea su modalidad. La cirugía es preferible cuando corresponda y el tratamiento con radiación o quimioterapia deberá personalizarse.

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Y COLPOSCOPIA BÁSICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIA

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula

virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administracion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO II 1. El factor de riesgo más importante para la neoplasia maligna del cuello uterino es: a. El no uso del preservativo durante la vida sexual b. La infección por VPH c. Tener múltiples parejas sexuales d. Uso de anticonceptivos orales e. Tabaquismo 2. La zona de transformación es: a. La unión del epitelio escamoso con el epitelio columnar b. El origen de la unión escamo columnar c. Donde el epitelio escamoso se convierte en epitelio columnar d. El espacio entre el orificio externo y la unión escamocolumnar e. El espacio entre la antigua y la nueva unión escamocolumnar 3. La historia natural del cáncer de cuello uterino a. Se inicia con la infección por VPH b. Desde que una mujer se infecta con el VPH hasta que hace cáncer puede pasar entre 10 a 20 años c. Las lesiones precancerosas son conocidas como displasias, NIC o LIE d. El carcinoma in situ es una lesión precancerosa

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e. Todas las anteriores 4. La Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) 3 corresponde a: a. Displasia leve b. Displasia moderada c. Displasia severa d. Carcinoma in situ e. c y d 5. La infección por VPH se adquiere a. Por vía sexual b. Transmisión vertical de madre a hija c. Fómites contaminados d. Todas las anteriores e. Sólo a es correcta 6. ¿Qué porcentaje de los NIC 1 (diagnostico por biopsia) regresionan espontáneamente? a. 20% b. 30% c. 10% d. 100% e. 80% 7. Los genotipos 16 y 18 del VPH, son responsables aproximadamente del a. 70% de canceres de cuello uterino b. De todos los cánceres del cuello uterino c. Del 50% aproximadamente de cánceres de cuello uterino d. Del 20% aproximadamente de cánceres de cuello uterino e. N. A. 8. a. b. c. d. e.

La vacuna contra VPH está hecha de: Virus atenuados VPH sin ADN Capside viral Proteínas parecidas a la proteína viral L1 Proteínas parecidas a la proteína viral L2

9. Las vacunas contra VPH son: a. Profilácticas b. Terapéuticas c. Mixtas d. Quiméricas e. N. A.

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10. La edad recomendada para vacunar a mujeres contra VPH en un programa nacional de vacunación es: a. 9 a 14 años b. 15 a 25 años c. 25 a 50 años d. Recién nacidas e. Antes del inicio de la vida sexual 11. Las vacunas contra VPH son efectivas contra los virus: a. 31 y 33 b. Todos los de alto riesgo c. Solamente 6 y 11 d. 16 y 18 e. N.A. 12. Dentro de prevención primaria para cáncer de cuello uterino, ¿cuáles son las estrategias que tenemos? a. Consejería b. Vacunas contra el VPH c. PAP d. A y B e. B y C 13. Los probables resultados de Papanicolaou son: a. ASCUS y ASC-H b. LIE de bajo grado c. LIE de alto grado d. AGC e. Todas las anteriores 14. Respecto a IVAA: a. Se realiza aplicando ácido acético al cuello uterino b. La concentración del ácido acético debe ser del 20% c. Se debe aplicar la sustancia por 3 minutos d. Nunca debe realizarse cuando la mujer esta menstruando e. Todas las anteriores 15. Son resultados posibles de IVAA: a. Displasia leve, moderada y severa b. Positivo, negativo y sospecha de cáncer c. LIE de bajo grado y alto grado d. Positivo, negativo y cáncer e. NIC 1, 2 o 3

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16. Una de las principales complicaciones del cono LEEP es: a. Dolor pélvico. b. Absceso pélvico. c. Fiebre. d. Sangrado vaginal. e. Infección vaginal. 17. Paciente de 35 años de edad, con una tumoración de 2cm en labio anterior de cérvix, no compromete vagina; al TR: parametrios móviles no comprometidos, resto normal; biopsia de cérvix: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE. ¿Qué estadio es la enfermedad? a. Cáncer de cérvix estadio clínico IA2 b. Cáncer de cérvix estadio clínico IA1 c. Cáncer de cérvix estadio clínico IB2 d. Cáncer de cérvix estadio clínico IB1 e. N.A. 18. Siguiendo el caso anterior, ¿Cuál sería el tratamiento? a. Radioterapia + quimioterapia concurrente. b. Histerectomía simple. c. Histerectomía radical tipo II. d. Histerectomía radical tipo III. e. Radioterapia. 19. Paciente de 40 años de edad, con sangrado vaginal y un tumor de 6cm que compromete cérvix, 1/3 superior de vagina, y parametrio derecho sin llegar a hueso pélvico. Biopsia de tumor de cérvix: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE. ¿Qué estadio de cáncer de cérvix tiene la paciente? a. IB1. b. IIA1 c. IIIB d. IIB. e. IVA.

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ANEXOS

ANEXO I 

Pre cáncer cervicouterino: Diferentes terminologías utilizadas en los informes citológicos e histológicos. Clasificación citológica

Clasificación histológica

(Utilizada para el cribado)

(Utilizada para el diagnóstico)

Papanicolaou

Sistema Bethesda

NIC

Clasificaciones

Clase I

Normal

Normal

Normal

Clase II

ASC-US

Atipia

Atipia

ASC-H Clase III

LSIL

NIC I incluido el Displasia condiloma plano coilocitosis

Clase III

HSIL

NIC II

Displasia moderada

Clase III

HSIL

NIC III

Displasia grave

Clase IV

HSIL

NIC III

Carcinoma in situ

Clase V

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

leve,

NIC: neoplasia intraepitelial cervicouterina; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado; ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado; ASC-H: células escamosas atípicas, no puede excluirse una lesión intraepitelial escamosa de alto grado.

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ANEXO II 

Procedimiento para la toma de citología en base líquida

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