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Estrategias de Prevención en Oncología, Ginecología y Colposcopía Básica

Módulo I


Estrategia de Prevención en Oncología Ginecología y Colposcopia Básica

ÍNDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 3 CAPÍTULO I ............................................................................................................................... 6 INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA ........................................................................................ 6 1.1.

HISTORIA DEL CÁNCER Y DEFINICIONES: .............................................................. 6

1.2.

DATOS Y CIFRAS (International Agency for Research on Cancer, 2013).................. 13

1.3. ALGUNAS DEFINICIONES (Diccionario Mosby Pocket de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, 2006) .................................................................................................. 14 1.4.

DEFINICIÓN DE CÁNCER......................................................................................... 15

1.5.

ORIGEN DEL CÁNCER (Cole P, 2001) ..................................................................... 16

1.6.

CARCINOGÉNESIS: SUS ETÁPAS Y CASCADA METASTÁSICA (Weinberg, 2008) 20

1.7.

PILARES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (Medina V, 2009) .............................. 22

CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 24 DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO .............................................................................................. 24 2.1

DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 24

2.2

GRADUACIÓN ........................................................................................................... 29

2.3

CITOLOGÍA (Atkinson, 2005) ..................................................................................... 29

2.4

BIOPSIA (Herrera A, 2006) ........................................................................................ 30

2.5

ESTADIFICACIÓN (Sobin L, 2009) ............................................................................ 30

CAPÍTULO III ........................................................................................................................... 32 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD: PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD ............ 32 3.1.

ANTECEDENTES (Cueto, 2004)................................................................................ 32

3.2.

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (Gofin J, 2007) ................................................... 39

3.3.

MARCO CONCEPTUAL DE LA PREVENCIÓN DE LA SALUD (Zurro M, 2003) ........ 40

3.4.

MARCO CONCEPTUAL DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD .................................. 44

CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 56 CÁNCER GINECOLÓGICO DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA ............................................ 56 4.1.

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO: ............................ 56

4.2.

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA: ............................................ 61

4.3.

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE OVARIO.......................................... 64

4.4.

CÁNCER DE ENDOMETRIO ..................................................................................... 66

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 68 CUESTIONARIO ...................................................................................................................... 74 MOD. I

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INTRODUCCIÓN El cáncer constituye una de las principales causas de muerte en el mundo. En los últimos años la carga de enfermedad por el cáncer se ha incrementado progresivamente con un mayor impacto en las poblaciones de menores recursos. Se estima que a nivel mundial se diagnostican aproximadamente 12.7 millones de casos nuevos de cáncer cada año, sin que se produzca una mejora sustancial en el control del cáncer, se prevé que para el año 2030, esta cifra anual se elevará a 21.3 millones de casos nuevos (The Lancet Oncology, 2013). La Organización Mundial de la Salud estima que para el año 2005 se produjeron 7.6 millones de defunciones por cáncer y que en los próximos 10 años morirán 84 millones más si no se emprenden acciones (Organización Mundial de la Salud, 2007). Más del 70% de todas las muertes por cáncer se produjeron en países con ingresos económicos bajos y medios, países donde los recursos disponibles para la prevención, diagnóstico y tratamiento son limitados o inexistentes. Según la Organización Panamericana de la Salud, un tercio de las muertes a nivel mundial se producen en la región de las Américas donde el número de muertes aumentará de 1.2 millones en 2008 hasta 2.1 millones en 2030 por efecto del envejecimiento poblacional y por el cambio de los estilos de vida (Consumo de tabaco, alcohol, dieta poco saludable, inactividad física), así como por la exposición a contaminantes ambientales, cancerígenos y radiación solar (Organización Mundial de la Salud, 2012). Aunque la incidencia general del cáncer es menor en América Latina (tasa estandarizada por edad de 163 por 100 000) que en Europa (264 por 100 000) o los EE.UU (300 por 100 000), la mortalidad sigue siendo mayor. Este hecho se debe principalmente a la ocurrencia de cáncer en etapas más avanzadas y está en parte relacionado con un menor acceso a los servicios de salud para el tratamiento. En los EE.UU, el 60% de los casos de cáncer de mama son diagnosticados en las primeras etapas, mientras que en Brasil sólo el 20% lo son y en México sólo el 10% se diagnostican en una etapa temprana. (Simon C., 2009) (Secretaría de Salud, 2005) (Mohar A, 2009)

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No hay datos disponibles públicamente sobre cuánto dinero se invierte actualmente en el control del cáncer en América Latina; sin embargo, hay una variación sustancial en el porcentaje del producto interno bruto (PIB) destinado a la atención general de la salud en la región, que oscila entre el 5% para Bolivia, Jamaica, Perú y Venezuela y el 10.9% para Costa Rica. (The World Bank, 2013) La prevención y control del cáncer tiene como fin reducir la incidencia, morbilidad y mortalidad así como mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la implementación sistemática de intervenciones (basadas en evidencias científicas) para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y prestación de cuidados paliativos. Un control integral del cáncer se dirige a toda la población, pero buscando dar respuesta a las necesidades de los distintos subgrupos de riesgo. (Organizacíon Mundial de la Salud, 2007) El concepto de percepción del cáncer como una enfermedad prevenible se refiere a que la población reconoce que existen actividades que se pueden realizar para evitar la aparición del cáncer o para un diagnóstico precoz (Chan CWH, 2014). Esto supone un conocimiento previo de la enfermedad y su riesgo e involucra diversos factores culturales y sociales. La valoración del cáncer como una enfermedad prevenible es importante para acercar a la población hacia los programas de detección precoz de cáncer y hacia el cambio de factores de riesgo modificables como el uso del tabaco y el alcohol (Lannin DR, 1998). De acuerdo con los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2014, el 89,6% de las personas de 15 a 59 años de edad consideran que el cáncer es prevenible. Por sexo, el 91,0% de los hombres creen que el cáncer se puede evitar y las mujeres el 88,5%. (Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2015) Los tipos de cáncer más frecuentes en el Perú son el de cérvix, estómago, mama, piel y próstata. As posible realizar pruebas de despistaje en la mayoría de estos casos. Existen grupos de investigación que han desarrollados guías de práctica clínica que sirven para conocer los principales tipos que pueden ser detectados precozmente, las diferentes pruebas de descarte y la periodicidad con que deben realizarse (Smith RA, 2006). Es importante que los grupos poblacionales en riesgo para algún tipo de cáncer prevenible recurran a chequeos médicos periódicos para descartar cáncer.

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Las intervenciones destinadas a la detección han demostrado ser costo-efectivas para reducir la morbimortalidad por cáncer (Niën LM, 2014) (Goldie SJ, 2005). Para el cáncer de cérvix hay varias pruebas para cribado como son el Papanicolaou (PAP), la inspección visual con ácido acético (IVAA) y las pruebas de detección de ADN para VPH cada una con su respectiva efectividad para detectar casos precoces de cáncer (Karimi-Zarchi M, 2014). De igual forma muchos estudios han valorado las pruebas de descarte en cáncer de mama; estrategias como autoexamen de mama y la mamografía en grupos etarios bien delimitados (Elmore JG, 2005). También, es posible realizar detección del cáncer de estómago mediante la endoscopia y la detección de Helicobacter Pylori (Leung WK, 2008). Del mismo modo se puede realizar tacto rectal en varones entre la cuarta y quinta década de la vida para detección precoz del cáncer de próstata (Harris R, 2002). Sin embargo, estas intervenciones no son efectivas si las personas objeto de estas pruebas de detección precoz, no asisten a los lugares donde se ofrece este servicio. La necesidad de fortalecer la promoción de hábitos saludables, la detección oportuna de los casos, la expansión de la cobertura de los servicios oncológicos así como de expandir la cobertura del financiamiento de problemas catastróficos como el cáncer, han motivado que el Estado Peruano implemente una política para fortalecer los servicios oncológicos a nivel nacional a través del “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos-Plan Esperanza”. Se espera que el Plan Esperanza, implemente las mejores estrategias para mejorar el acceso de la población a los servicios oncológicos para la atención de cáncer, priorizando la población más vulnerable. Por último, esperamos que el presente oriente a los distintos actores en su compromiso por el control del cáncer en el país y promueva las acciones coordinadas que se requieren entre ellos para avanzar en la lucha contra la enfermedad.

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CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA 1.1. HISTORIA DEL CÁNCER Y DEFINICIONES: El cáncer es, sin duda, un problema de salud pública global y, a pesar de los esfuerzos realizados, continúa afectando y matando a un enorme número de personas sin distinción alguna. Se ha constituido, por tanto, en un punto de confluencia de las más diversas especialidades biomédicas, y entre ellas no está exenta la historia de la medicina, que muestra los diversos esfuerzos realizados desde hace siglos para identificarlo y enfrentarlo. No es un debate menor el que busca conocer el origen del cáncer, pero no desde una perspectiva fisiopatológica sino como una enfermedad que surge históricamente en un momento y circunstancias determinadas. Esa precisión, de carácter histórico-social, sin duda contribuirá a una mejor estrategia

para enfrentarlo como un problema

contemporáneo.

EL CÁNCER EN LA PREHISTORIA Y LAS CIVILIZACIONES EXTINTAS La paleopatología brinda alguna evidencia de lesiones compatibles con el cáncer en humanos desde hace 150 000 años (Halperin, 2004), aunque también muestra que era una enfermedad poco frecuente, que se habría incrementado a consecuencia de los cambios medioambientales desde el siglo XVIII (Capasso, 2005). Existe controversia sobre si las lesiones óseas prehistóricas son realmente consecuencia del cáncer o corresponden a otras etiologías. (MS, 1991) (David AR, 2010) No tenemos información sobre la interpretación primitiva del cáncer o si se intentaba algún tipo de terapia, pero el estudio de la mentalidad primitiva permite suponer que al igual que con otras manifestaciones patológicas se atribuía estas MOD. I

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lesiones -que aparecían sin relación con traumatismos o causas identificables a fuerzas sobrenaturales. Se ha postulado que su rareza en la prehistoria se debería a la escasa expectativa de vida, y la mayor incidencia de enfermedades infecciosas, aunque el argumento es rebatido por la existencia de múltiples formas de cáncer juvenil, que tampoco se describen en los registros encontrados. En las primeras civilizaciones, en Sumeria y Egipto, la interpretación de la enfermedad continuó siendo sobrenatural pero en un formato de religiosidad más compleja, los dioses menores y mayores del mundo mesopotámico, en muchos casos, representaban o tenían como atributo de su poder las enfermedades más frecuentes y temidas, así, existían dioses de la peste, de las enfermedades de transmisión sexual, y otros específicos para las dolencias de parturientas y niños (Lain, 1998). Llama la atención que no existiera un dios específico para las enfermedades tumorales o cancerosas, lo que abona en el sentido de su escasa ocurrencia. En Egipto, los médicos se formaban y agrupaban en las “casas de la vida”, mezcla de templo y escuela, en ellas llegaron a desarrollar una cierta especialización médica con expertos para diversas dolencias que, debemos suponer, eran las más frecuentes; entre ellas, enfermedades oculares e incluso parasitarias, pero no existía un especialista en tumoraciones. Pese a ello, la literatura médica ha repetido incansablemente que en dos de los llamados “papiros médicos”, se reconoce el cáncer. Lo cierto es que si leemos directamente los textos queda claro que las lesiones descritas en el papiro de Edwin Smith son de lesiones ulcerosas, tórpidas pero en modo alguno asimilables a lesiones cancerosas según criterios contemporáneos, mientras que en el papiro de Ebers, solo se hace mención a tumores de mama (por cierto, en varones) y que más parecen corresponder a lesiones ulceradas. (Lain, 1998) Frente a esta evidencia, la persistencia en la distorsión se explica por la inexistencia de una entidad clínica claramente diferenciada a la que en la antigüedad se definiera como cáncer. Las posibilidades técnicas de médicos egipcios y mesopotámicos los limitaban al tratamiento de afecciones externas, y las diversas heridas o ulceraciones recibían un tratamiento similar y una denominación común, correspondiente a lesiones ulceradas o formas

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de cáncer. Cuando dichos textos, siglos después fueran traducidos por expertos orientalistas, estos asimilaron los términos que se referían a hinchazones y úlceras con las palabras con que se denominaban en el siglo XIX estas lesiones, llamándolas tumores, y cáncer en otros casos.

LA GRECIA CLÁSICA Algunos milenios después, en el siglo IV A.C., en los escritos hipocráticos encontramos no solo las primeras descripciones sino también el origen etimológico de la palabra cáncer. En el Corpus Hippocraticum, colección de obras atribuidas a Hipócrates, se menciona unas lesiones ulcerosas crónicas, algunas veces endurecidas, que se desarrollan progresivamente y sin control (Hipocrates, 1983) expandiéndose por los tejidos semejando las patas de un cangrejo, por lo que las denominó con la palabra griega καρκίνος (se lee karkinos) (Hipócrtaes, 1988) dándole un significado técnico a la palabra griega cangrejo que se escribe igual. De allí, el término pasa al latín como “cancer” (en latín sin acento) con ambos significados, el del animal y el de úlcera maligna o cáncer en el sentido moderno. Siglos después, al formarse el castellano se derivan de la palabra latina dos términos separados. Por una parte, usando un sufijo diminutivo, se forma la palabra cangrejo para denominar al crustáceo y, por otra parte, se consolida el término “cáncer” como un término médico para un tipo determinado de lesión (en latín Cancer cancri m. Cancer a similitudine maritimi animalis vocatum) (Keil, 1950). Pero ¿Qué era el καρκίνος, o su palabra derivada καρκίνωμα (karkinoma construida añadiéndole el sufijo ωμα: tumor) para un médico griego? En esencia, era una úlcera externa de difícil curación, no necesariamente lo que hoy entendemos por una lesión cancerosa; debe recordarse que no se encuentra referencia a lesiones internas designadas con la palabra karkinos. La doble acepción de la palabra karkinos, usada para describir diferentes úlceras pero también el cáncer, ha sesgado la literatura médica que, cada vez que ha encontrado la palabra cáncer o karkinos en textos médicos de la antigüedad, le atribuye el sentido moderno de cáncer y, por tanto, la condición de precursora en la

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descripción de diferentes lesiones cancerosas, cuando es muy probable que se refieran solo a úlceras de difícil tratamiento. Un ejemplo es el párrafo de Hipócrates dedicado a la ictericia en los Aforismos Hipocráticos: Si en la ictericia el hígado se pone duro es mala señal. Si persiste esa ictericia puede ser debida al cáncer (karkinos) o cirrosis hepática, enfermedades ambas que ocasionan endurecimiento y aumento del volumen del hígado. En otro escrito de Hipócrates, “Sobre las enfermedades de las mujeres” describe el cáncer de mama, usando también el término karkinos: /.../En las mamas se producen unas tumoraciones duras, de tamaño mayor o menor, que no supuran y que se van haciendo cada vez más duras; después crecen a partir de ellas unos cánceres (karkinos), primero ocultos, los cuales por el hecho de que van a desarrollarse como cánceres (karkinos), tienen una boca rabiosa y todo lo comen con rabia (Adams, 1856). Existen otras palabras dentro del rico vocabulario médico griego que tienen actualmente relación con el cáncer: la raíz ὄγκος o “hinchazón” (se lee oncos), fue utilizada en la antigüedad no para describir algún tipo de lesión ulcerosa o el cáncer sino como la simple denominación de la hinchazón o edema, lo que luego en latín se traduciría como “tumor”, uno de los signos de la inflamación; así, Celso (25 a.C. -50 d.C.) en su obra De re medica libri octo (sobre la medicina) lo incluye como uno de los cinco signos clásicos de la inflamación. Hacia mediados del siglo XIX surge a partir de este palabra griega un neologismo: oncología como el estudio de los tumores, sean estos malignos o no (Harding, 2007). El tratamiento del karkinos en época hipocrática era básicamente local y herbolario y, en muchos casos, se recomendaba no hacer nada, hasta que surge Galeno (129-157 d.C.) el sistematizador de la medicina griega, quien publica un libro dedicado exclusivamente a los tumores: De tumoribus praeter naturam (peri ton para physim onkom), en el cual describe diversas lesiones tumorales u onkoi. Dentro de su concepción humoral considera que las tumoraciones cancerosas son resultado de una alteración del humor “bilis negra” (Galeno, 1947). Siguiendo la tradición terapéutica se debe ayudar al cuerpo a que elimine este “humor alterado”

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para lo cual se usa la cirugía bien sea por exéresis o cauterizando con fuego, pero también sustancias que ayuden a su expulsión.

EL MEDIOEVO Y EL RENACIMIENTO Los últimos años del Imperio romano no muestran un incremento de los casos de cáncer, que continua siendo una enfermedad rara, como lo demuestran estudios en cementerios de la época (Minozzi S, 2012). Durante el periodo medieval Europa, por influencia del cristianismo, se aleja del naturalismo científico griego por considerarlo pagano y contrario a la omnipotencia divina, esto produce una acelerada pérdida de conocimientos médicos al tiempo que la mentalidad cristiana propone una desvalorización del cuerpo, lastre material del espíritu, y una visión milagrista de la salud. Los escasos reportes de casos clínicos medievales no muestran evidencias adecuadas de la prevalencia y el tratamiento del cáncer, se describen episodios aislados y la terapéutica continúa siendo herbolaria y local. Un caso conocido es el del papa Gregorio X quien presentaba una lesión cutánea que podría ser un melanoma y que recibió tratamiento con un ungüento a base de arsénico, que lo aliviaría al menos ocho años, hasta que muere por otras causas (MacGregor, 1966). En la orilla opuesta del Mediterráneo los árabes sí asimilan la medicina griega y le dan una forma nueva. Basándose en la idea de expulsar el humor alterado proponen su tratamiento quirúrgico además de la cauterización con fuego y la sangría, con la intención de acelerar la expulsión de los humores corruptos del organismo. Los árabes usan la terminología latina y tienen una sola palabra para denominar tanto al cangrejo como el cáncer: saratán, de donde se origina el vocablo castellano antiguo zaratán que en la España renacentista será sinónimo popular de cáncer, aunque luego se restringe al cáncer de mama. El renacimiento, con su regreso a las fuentes originarias de la cultura griega, no significó un cambio notable en la identificación del cáncer o en su tratamiento, las enfermedades epidémicas eran las más temidas y, por tanto, el cáncer se seguía tratando con medidas generales contra el desorden humoral subyacente relegada por siglos y en manos de empíricos no tiene mucho que ofrecer en este periodo, las MOD. I

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cauterizaciones con hierro caliente eran aplicadas por los cirujanos o los barberos, casi siempre sin resultado.

EL EXTRAORDINARIO SIGLO XVIII Desde el renacimiento se inicia un movimiento naturalista y progresivamente experimental en la medicina. La nueva anatomía con Vesalio, la circulación de la sangre con Harvey y el descubrimiento de un mundo infinitesimal solo visible al microscopio conducen paulatinamente hacia el reconocimiento de enfermedades diferenciadas donde antes solo se reconocía “fiebres” y “caquexias”. Los reportes de cáncer son más precisos y se puede distinguir como una especie morbosa diferenciada. Se deberá esperar hasta el siglo XVIII para que se ordene tanto la identificación de las lesiones cancerosas, ahora sí bien diferenciadas como cáncer, y especialmente su tratamiento con plantas medicinales; un ejemplo es el uso de la cicuta postulada por Storck (A., An essay on the medicinal nature of Hemlock , 1760), pero cuando no pudo demostrar evidencias de su eficacia lo atribuyó a que la variedad adecuada solo se conseguía en Viena. Este es un ejemplo y el inicio de múltiples medicamentos secretos que se postulan en la época, tal como los describe Burrows (Burrows, 1767); y en el caso de lesiones externas con las cauterizaciones. La cirugía y Cullen (Cullen, 1795), quien en particular incluye la belladona, el opio y otros medicamentos hoy prohibidos.

LAS TEORÍAS MODERNAS En 1775 Percival Pott señaló la relación existente entre de cáncer del escroto y el polvo de carbón entre los deshollinadores (Waldron, 1983), generalmente niños pre púberes, que luego cuando ya no podían deslizarse por las estrechas chimeneas sufrían unas lesiones en la parte inferior del escroto; donde produce una llaga superficial, dolorosa, de mal aspecto con bordes duros y elevados que en poco tiempo invaden la piel del dartos, y las membranas del escroto, y alcanza el testículo, que crece y se endurece, cuando llega al abdomen, afecta alguna víscera y pronto se vuelve dolorosamente destructivo (Pott, 1775).

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En 1855 Rudolph Virchow, quien había demostrado que toda célula proviene de otra célula, sugirió que las células cancerosas debían derivar de otras células (Virchow, 1867). Su discípulo Julius Cohnheim desarrollaría posteriormente la idea y hoy es reconocido como el autor de la teoría de la células embrionarias durmientes o residuales, basándose en la gran similitud en las forma de proliferación de ambos tipos de tejido, aunque naturalmente en el cáncer la diferenciación se alteraba. Los hitos posteriores son importantes: Johannes Müller observó el carácter desordenado de las células cancerosas. Henri Le Fran observó la diseminación por los nódulos linfáticos y de allí a la circulación general, mientras que Wilhelm Waldeyer mostró en 1800 el rol de los émbolos sanguíneos pasando del tumor a los vasos y linfáticos. En 1911 Peyton Rous aisló el sarcoma en el pollo y lo trasplantó a otros a través de un preparado filtrado carente de células iniciando así la teoría viral del origen del cáncer; mientras que Dennis Burkitt en África central encontró un linfoma que solo existía en ciertos climas y ambientes por lo que sugirió un virus transmitido por mosquitos. Años después se encontró el virus EB oncogénico de la familia de los herpes virus pero luego se descubrió que este mismo virus daba origen a diversos canceres en otros lugares, como el carcinoma nasofaríngeo en China.

LA TERAPÉUTICA DEL CÁNCER EN EL SIGLO XIX A comienzos de siglo XIX la escasa comprensión de la naturaleza del cáncer y el paralelo auge de la cirugía y los conceptos que esta traía, como la asepsia, impulsaron un pensamiento terapéutico contra el cáncer basado en su cauterización. Muy diversos agentes fueron utilizados por los médicos como una alternativa a la escisión quirúrgica, entre ellos pastas mercuriales y arsenicales, ácidos minerales concentrados, (incluyendo el nítrico y el sulfúrico), la potasa, la cal sólida y otros más aplicándolos sin una técnica particular a las lesiones cancerosas, causando en muchos casos un gran sufrimiento. Uno de los primeros métodos estandarizados de esta terapia escarificante, que reemplazaba la escisión quirúrgica, es el propuesto por Canquoin en 1838 utilizando el cloruro de zinc (Parker, 1867). Su trabajo basado en una casuística de MOD. I

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más de 600 casos utilizaba cuatro pastas de cloruro de zinc con harina común, cada una con una diferente concentración. Estas se aplicaban por etapas y por diferentes periodos en forma de líneas bien delimitadas en el cáncer por tratar. La intención era formar una escara lo más precisa posible que solo afectara la lesión cancerosa y no otros tejidos. La pasta de Canquoin, o el método del mismo nombre, se convirtió en un procedimiento ampliamente usado ya no solo para el cáncer sino, con ligeras variaciones, para el tratamiento de todo tipo de lesión ulcerosa. En el ámbito castellano se encuentran referencias a su uso en el cáncer hasta 1880. (Real Academia de Medicina, 1880). Surgieron otros métodos como el de Rivaille en 1850 (Rivallie, 1850) con ácido nítrico solidificado, y otros métodos incluso para canceres específicos como el método de D‟Filhos para el cáncer de cuello uterino (Fhilos, 1847). Uno de los más destacados cirujanos franceses de la época Velpau evaluó críticamente la cauterización concluyendo que a pesar de diversos inconvenientes era un método recomendable no solo en forma aislada sino a continuación de la cirugía. Son muy descriptivos los nombres de diversos compuestos utilizados entonces: Beurre d’antimoine o manteca de antimonio; Caustique de Vienne basado en cal y potasa, y el Caustique Filhos, generalmente mal traducido como “hijos cáusticos” cuando en realidad hace referencia al propulsor de este preparado de potasa el Dr. D‟Filhos. El mismo recomienda un preparado que denomina Caustique noir, basado en ácido sulfúrico mezclado con azafrán molido para darle consistencia pastosa. (Salaverry, 2013)

1.2. DATOS Y CIFRAS (International Agency for Research on Cancer, 2013)  El cáncer es la segunda causa de mortalidad a nivel mundial; se le atribuyen 7,6 millones de defunciones ocurridas en 2008 (aproximadamente, un 13% del total), según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).  El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo de contraer cáncer. El consumo nocivo de alcohol, la mala alimentación y la inactividad física son otros factores de riesgo importantes.

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 Ciertas infecciones causan hasta un 20% de las muertes por cáncer en los países de ingresos bajos y medianos, y un 9% en los países de ingresos altos.  Más del 30% de las defunciones por cáncer son prevenibles.  El cáncer comienza con una modificación en una sola célula, que puede haber sido iniciada por agentes externos o por factores genéticos heredados.  Se prevé que las muertes por cáncer en todo el mundo seguirán aumentando y pasarán de los 11 millones en 2030.

1.3. ALGUNAS DEFINICIONES (Diccionario Mosby Pocket de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, 2006) Neoplasias Según la definición de Barbacci: “Los tumores o „neoplasias‟ son proliferaciones anormales de los „tejidos‟ que se inician de manera aparentemente espontánea (no se conoce la causa), de crecimiento progresivo, sin capacidad de llegar a un límite definido, carente de finalidad y regulado por leyes propias más o menos independientes del organismo”. Las tres características principales de los tumores son: 1) Forman una masa anormal de células. 2) Poseen crecimiento independiente, excesivo y sin control. 3) Tienen la capacidad de sobrevivir incluso después de desaparecer la causa que lo provocó. En las neoplasias es muy importante tener en cuenta que se pierden las capacidades de respuesta a los controles normales del crecimiento, ya que las células tumorales continúan proliferando de forma indiferente e independiente de ellos. Los tumores no son totalmente independientes, pues dependen del huésped para nutrirse e irrigarse.

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 La oncología es la ciencia que estudia los tumores y esta misma ciencia los diferencia en neoplasias benignas o malignas, según el comportamiento clínico que posean:  Los tumores benignos son aquellos cuyas características microscópicas y macroscópicas no son graves; es decir, el tumor se encuentra en una zona bien localizada y se puede curar mediante una extirpación quirúrgica, ya que no ha dado lugar a implantes secundarios.  En cambio, los tumores malignos son aquellos que pueden infiltrar las estructuras adyacentes, destruyéndolas; o propagarse a lugares lejanos, dando lugar a implantes secundarios (metástasis) y ocasionando, así, una muerte casi segura.

1.4. DEFINICIÓN DE CÁNCER El término “cáncer” es genérico y designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo. El cáncer: es un crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos. El cáncer, que puede originarse a partir de cualquier tipo de célula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad única, sino un conjunto de enfermedades que se clasifican en función del tejido y de la célula de origen. Existen cientos de formas distintas, siendo tres los principales subtipos: los sarcomas, que proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos, nervios, vasos sanguíneos, músculos y tejido adiposo. Los carcinomas, que proceden de tejidos epiteliales como la piel o los epitelios que tapizan las cavidades y órganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y de la próstata. Los carcinomas incluyen algunos de los cánceres más frecuentes. Los de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de células escamosas. Los que tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas. En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los cánceres de los tejidos formadores de las células sanguíneas. Producen inflamación de los ganglios

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linfáticos, invasión del bazo y de la médula ósea, y sobreproducción de células blancas inmaduras.

1.5. ORIGEN DEL CÁNCER (Cole P, 2001) Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre dichos factores se encuentran la herencia, los productos químicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y los traumas. Los investigadores estudian cómo estos diferentes factores pueden interactuar de una manera multifactorial y secuencial para producir tumores malignos. El cáncer es, en esencia, un proceso genético. Las alteraciones genéticas pueden ser heredadas o producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa. a. Herencia: se calcula que de un 5 a un 10% de los cánceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular. En algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una fragilidad intrínseca; estos procesos conllevan un riesgo elevado de cáncer. b. Sustancias químicas: el alquitrán de hulla y sus derivados se consideran altamente cancerígenos. Sus vapores en algunas industrias (por ej.: refinerías) se asocian con la elevada incidencia de cáncer del pulmón entre los trabajadores. Hoy en día se sabe que el benzopireno –sustancia química presente en el carbón– provoca cáncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relación con la combustión del carbón. El arsénico se asocia con cáncer del pulmón, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cáncer mayor que lo normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto,

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la incidencia es de hasta 10 veces más que lo normal. Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales. Se ha encontrado que, en países donde la contaminación de alimentos por mohos es frecuente, la incidencia de cáncer de hígado y de estómago es alta. El cigarrillo es otro agente cancerígeno; se ha determinado que la muerte por cáncer de pulmón es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene: nicotina, ácidos y óxidos de carbono y alquitrán. El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes. c. Radiaciones: las radiaciones ionizantes constituyen uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un período de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de piel y leucemia. La excesiva exposición a los rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo. d. Infecciones o virus: existen cada vez más evidencias de que algunas infecciones pueden llegar a provocar cáncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cánceres que aparecen en enfermos de SIDA. Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer. Los virus son la causa de muchos cánceres en animales. En el ser humano, el virus de EpsteinBarr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus del herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la mayor parte de los virus asociados a tumores en animales. MOD. I

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Produce una leucemia humana. En presencia de una enzima denominada transcriptasa inversa induce a la célula infectada a producir copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen denominado oncogén viral, capaz de transformar las células normales en células malignas. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales. e. Traumas: se considera perjudicial la irritación mecánica producida sobre una porción de la piel y la fricción ejercida sobre lunares. El cáncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritación crónica producida por la pipa sobre un grupo de células en el labio. En la India, una alta incidencia de cáncer del abdomen y de la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.

Factores Ambientales que favorecen al Cáncer (Adapted from Doll and Peto, 1981; Casarett and Doull‟s Toxicology, 5°ed.)  Dieta

35%

 Tabaco

30%

 Infección

10%

 Alcohol

3%

 Comportamiento sexual y reproductivo

7%

 Ocupación

4%

 Polución

2%

 Factores geofísicos

3%

 Medicamentos y proc. médicos

1%

 Productos industriales

1%

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Tumores relacionados a virus Agente

Sitio de Cáncer

Hepatitis B

Hígado

Hepatitis C

Hígado

HIV - 1

Sarcoma de Kaposi

HTLV - 1

Linfoma T del adulto

HPV

Cuello uterino y orofaringe

Epstein - Barr

Linfoma de Burkitt, nasofaringe, Enfermedad de Hodgkin

Tumores relacionados a bacterias y parásitos Agente

Sitio de Cáncer

Helicobacter pylori

Estómago

Schistosoma haematobium

Vejiga

Opisthorchis viverrini

Hígado

Tumores relacionados a la exposición a carcinógenos en la ocupación industrial Industria

Carcinógeno

Cáncer

Barcos demolición, etc.

Asbestos (amianto)

Pulmón, pleura

Pegamentos

Benzeno

Leucemia

Pesticidas

Arsénico

Pulmón, piel, hígado

Refinería mineral, manufactura

Níquel, cromo

Pleura, fosas nasales

Manufactura de muebles

Polvo de madera

Fosas nasales

Productos de petróleo

Hidrocarburos policíclicos

Pulmón

Manufactura de caucho

Aminas aromáticas

Vejiga

Radium

Radium

Pulmón, hueso

Trabajadores externos

Luz ultravioleta

Piel

MOD. I

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Tumores secundarios vinculados a fármacos Agente

Sitio de Cáncer

Quimioterapia

Leucemia

Hormonas exógenas estrógenos

Vagina, mama, endometrio

Contraceptivos orales

Hígado, endometrio

Tamoxifeno

Endometrio

Fenacetina

Riñón y vías urinarias

1.6. CARCINOGÉNESIS:

SUS

ETÁPAS

Y

CASCADA

METASTÁSICA (Weinberg, 2008) Para que una célula normal cambie su fenotipo y se convierta en una célula neoplásica, se requieren varias mutaciones en varios genes, y eso ocurre a través de mucho tiempo, a veces de años, de estar expuesto a un agente carcinogenético. El cáncer comienza en una célula, es decir que es de origen monoclonal. Esa célula alterada escapa a los controles que anteriormente habíamos mencionado y se vuelve “anárquica”, iniciando una generación de más “células anárquicas”, que, a su vez, pueden inducir a cambios similares en las células vecinas. Pero no sólo afectan a la célula las mutaciones inducidas por los carcinógenos sino que, a lo largo de cada división celular (recordemos que pueden llegar a 50 divisiones), se producen errores espontáneos en cada duplicación y los mismos se van acumulando constituyendo un factor intrínseco de riesgo; aquí vale la pena señalar que los radicales libres son productos normales del metabolismo celular, pero un exceso de los mismos puede acarrear efectos genotóxicos, por lo cual toma vigencia el valor de los suplementos dietarios con antioxidantes.

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ETAPAS

DE

LA

CARCINOGÉNESIS

Y

ACCIÓN

DE

LOS

CARCINÓGENOS Éstos pueden actuar en una o en las tres etapas de la carcinogénesis, que son las siguientes: 1. La INICIACIÓN: ocurre a nivel del genoma y las alteraciones pueden darse en los tumores benignos y malignos al igual que la segunda etapa, pero la tercera, o sea la de progresión, es exclusiva de la transformación maligna. 2. Los agentes que actúan en la primera etapa pueden ser: FÍSICOS, QUÍMICOS o VIRALES. 3. La PROMOCIÓN: representa la etapa de crecimiento tisular con la formación del tumor. Participan: los factores de crecimiento y los receptores a los factores de crecimiento, como así también la angiogénesis y degradación de las matrices extracelulares. 4. La PROGRESIÓN: implica la capacidad de invadir tejidos vecinos o a distancia por parte de la célula tumoral maligna. Esa capacidad está codificada también en los genes de la misma con modificaciones estructurales y funcionales. LA CASCADA METASTÁSICA Las células neoplásicas tienen incrementado su metabolismo y, por ende, requieren de mayor aporte de oxígeno; en las mismas existen genes que codifican factores que estimulan la angiogénesis tumoral, que es el primer requisito necesario para iniciar la cascada metastásica. Lo fundamental de esta etapa de progresión es comprender las dificultades que debe superar la célula maligna para colonizar en un lugar distante de su sitio de origen. Baste saber que sólo una célula de entre diez mil que logre introducirse al torrente sanguíneo o linfático podrá asentarse para desarrollar un foco metastásico, para lo cual: MOD. I

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 La célula maligna debe desprenderse de sus vecinas y “navegar” por el espacio intercelular y atravesar la membrana basal (degradación de matrices).  Debe introducirse al vaso sanguíneo o linfático (migración celular).  Debe sobrevivir al ataque de la respuesta inmune (respuesta inmune).  Debe atravesar nuevamente la pared vascular y “anidar” en otro tejido que muchas veces no comparte su estirpe (colonización metastásica). 1.7. PILARES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (Medina V, 2009)

1.7.1. Tratamiento con cirugía (Rosemberg, 2004)  Tratamiento definitivo del tumor primario complementado o no con otras terapias adyuvantes como radioterapia (RT) o quimioterapia (QT).  Para reducir masa tumoral (ej. cáncer de ovario).  Cirugía de las metástasis con intento curativo (Ejem: metástasis pulmonares en sarcoma o metástasis hepáticas por cáncer de colon).  En emergencias oncológicas (obstrucción intestinal, hemorragia, etc.).  Para paliación y reconstrucción.

1.7.2. Tratamiento con radioterapia (RT) (Perez, 2007) La radiación ionizante (RI) es energía suficientemente fuerte como para remover un electrón orbitario de un átomo, basado en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partículas alfa). Esto genera una energía que produce daño tisular (ADN 1-2 cadenas, R. Libres).

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1.7.3. Tratamiento con quimioterapia (QT) La quimioterapia actúa impidiendo el crecimiento de la célula cancerosa además de evitar que las células cancerosas se alimenten de nutrientes. La mayoría de las quimioterapias se tratan con combinación, cada agente debe tener un mecanismo de acción diferente; así mismo, debe ser activo contra el tumor a tratar, no debe tener resistencia cruzada con los otros y cada agente debe tener diferente toxicidad limitante. 1.7.4. Tratamiento con hormonoterapia El tratamiento hormonal actúa alterando la producción o impidiendo la acción de los estrógenos o de la testosterona sobre los órganos. Su objetivo es eliminar o reducir el tumor mejorando la supervivencia y la calidad de vida del paciente. Tanto la mama como la próstata crecen y se desarrollan a lo largo de la vida debido a la influencia que tienen las hormonas sexuales sobre ellas (estrógenos y testosterona, respectivamente). Se les denomina tumores hormono dependientes a algunos tumores de la mama y de la próstata que se producen y progresan estimulados por la acción de las hormonas. 1.7.5. Tratamiento con terapias biológicas (Druker, 2004) Desde 1980, la bioterapia o terapia biológica, que incluye la inmunoterapia, se ha convertido en otra modalidad del tratamiento. Incentiva a los glóbulos blancos (GB) a la repuesta inmunológica contra el cáncer. La bioterapia se define como el tratamiento con agentes derivados de fuentes biológicas, que afectan las respuestas orgánicas. La inmunoterapia se usa también para disminuir los efectos secundarios de otros tratamientos anticancerosos.

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CAPÍTULO II DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO El proceso diagnóstico del cáncer implica un trabajo multidisciplinario; una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento depende de la histología y de la extensión de la enfermedad. En la actualidad para efectuar el diagnóstico se requiere conocer la histología, el grado tumoral, la inmuno histoquímica y el estadío. Esto ha permitido el desarrollo de planes de tratamiento que han mejorado las tasas de supervivencia y en algunos casos la curación.

2.1 DIAGNÓSTICO Historia clínica y examen físico La historia clínica, el examen físico, los signos y síntomas actuales aportan una importantísima información para el diagnóstico y para la planificación de los cuidados y del tratamiento. Proceso diagnóstico El proceso diagnóstico se inicia con la determinación de la causa de los síntomas. Para esto se pueden utilizar múltiples procedimientos, adecuados a cada caso en particular; inicialmente se emplean los procedimientos menos invasivos, progresando en la complejidad de los mismos. Después de establecer la presencia de un tumor, pueden realizarse más estudios para determinar el estadio. Estudios radiológicos (Scott, 2006) Se comienza a estudiar al paciente, según cada caso, con una simple placa de tórax, mamografías, radiografía simple de abdomen.

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En algunos casos se pueden incluir estudios radiográficos contrastados del tracto gastrointestinal. La tomografía axial computada (TAC) combina las imágenes radiológicas con la tecnología de las computadoras y muestra cortes transversales múltiples de las estructuras internas. Estas imágenes se basan en la diferencia de densidad de los tejidos; en ocasiones se utilizan contrastes yodados para obtener imágenes más nítidas y detalladas. Resonancia magnética nuclear (RMN) (Vanel, 1993) La RMN proporciona imágenes de los tejidos blandos sin interferencia de los huesos. Se coloca al paciente dentro de un potente campo magnético, esto ocasiona el ordenamiento de ciertos átomos dentro de las moléculas celulares, las ondas intermitentes de radio hacen que la energía se absorba y se libere a medida que los núcleos atómicos cambian de orientación; esta energía liberada es detectada por una antena y medida para ser enviada a la computadora, la que finalmente procesa la imágenes. Este procedimiento es excelente para visualizar los tejidos que con otras técnicas quedan ocultos por el tejido óseo, como, por ejemplo, el sistema nervioso central, el mediastino, etc. La RMN también muestra anomalías vasculares, edema y otros tumores. Esta técnica diagnóstica es la de elección para el diagnóstico de tumores cerebrales en la población pediátrica. Ecografía (Rumack, 2004) Este procedimiento se basa en la emisión de ondas sonoras en una zona determinada y éstas, al chocar con estructuras sólidas, permiten visualizar imágenes más densas. La ecografía permite detectar masas abdominales, pélvicas o peritoneales. Asimismo, también evaluar masas en mama, tiroides o próstata.

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Centellograma Para este estudio se inyecta al paciente con radioisótopos y se rastrean en los tejidos con los cuales tiene afinidad. Las concentraciones de los radioisótopos en puntos focales indican una mayor actividad celular; esto puede deberse a una enfermedad no oncológica, a una infección o, bien, a un tumor. Este procedimiento muchas veces se utiliza para detectar metástasis óseas. Tomografía de emisión de positrones (PET) Este procedimiento sirve para medir los procesos fisiológicos y bioquímicos. Las imágenes se obtienen por la absorción selectiva o la concentración de compuestos marcados con radio por parte de las células malignas. El PET, a través de las imágenes computarizadas de secciones transversales, brinda información sobre la actividad biológica tumoral, ayuda a diferenciar los procesos benignos de los malignos y a evaluar respuesta a los tratamientos. Radioinmunoconjugados Se usan para detectar y evaluar varios tumores, como los colorrectales en cabeza y cuello, mama, ovario, linfomas y melanomas. Se han identificado anticuerpos contra distintos tipos de carcinomas que se marcan con un radioisótopo y se administran al paciente para ayudar a la estadificación de la enfermedad. Los anticuerpos se fijan a los lugares donde hay tumores y la centellografía ayuda a identificar a los que están ocultos. Endoscopia Esta técnica diagnóstica ha avanzado mucho en los últimos años y permite la visualización directa de muchos tejidos. La videocolonoscopía se usa en el diagnóstico del cáncer colorrectal, la broncoscopía es útil en el diagnóstico de cáncer bronco pulmonar, la gastrosocopía ayuda a diferenciar las causas de los

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síntomas gástricos. De igual modo la broncoscopía es útil en el diagnóstico de cáncer laríngeo. Todas estas técnicas, además de permitir la visualización directa de los tejidos, facilitan la toma de biopsias. Estudios de laboratorio Para la elaboración del diagnóstico es necesario contar con un examen completo de laboratorio que incluya: hemograma completo, química básica, función hepática, función renal y orina completa. Según cada caso se pueden pedir valores de electrolitos. Marcadores tumorales (González, 2005) Los marcadores son hormonas, enzimas o antígenos producida por las células cancerosas. Estos elementos pueden identificarse mediante pruebas de laboratorio o anticuerpos monoclonales. El primer marcador conocido fue la proteína de Bence-Jones, presente en el mieloma múltiple. Otros marcadores son la gonadotrofina coriónica humana y la alfa-feto proteína producidas por tumores de células germinales. La sensibilidad y especificidad de los marcadores determinan su utilidad en el diagnóstico. El marcador más sensible es aquel que siempre se identificará en presencia de un tumor. El más específico nunca será positivo si no hay enfermedad. La sensibilidad y especificidad varían; por ejemplo, el CA 15-3 es un antígeno del tejido mamario, es de baja sensibilidad en las primeras etapas pero sirve para identificar diseminación y metástasis. El antígeno carcinoembrionario conocido como CEA es un antígeno identificado en el cáncer colorrectal, pulmonar y mamario. Luego se agregó un segundo marcador, el CA 72-4, que produce una prueba más sensible y es útil para la detección del carcinoma colorrectal, gástrico y de ovario.

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El antígeno prostático específico (PSA) se usa en la detección del cáncer de próstata, aunque los niveles pueden estar elevados en la enfermedad prostática benigna; esto conlleva a un estudio más detallado del paciente. Tratamiento del paciente con cáncer

Tabla de Marcadores de Uso Frecuente Marcador

Aumento para indicar

Es útil para

CEA

Cáncer de mama, colorrectal o pulmonar

Seguimiento y tratamiento

Cáncer de próstata o hipertrofia prostática benigna

Tamizaje de cáncer de próstata cuando se combina con examen rectal, monitorear respuesta y recurrencia

Tumores de células germinales como testículo, algunos de ovario, embarazo

Diferenciar tumores de células germinales

Tumores de células germinales, cáncer

Diferenciar tumores de células germinales

PSA

GCH

AFP

CA-125

CA-15-3

hepático, enfermedad hepática benigna, embarazo Cáncer de ovario, colorrectal o gástrico

Monitorear respuesta al tratamiento

Cáncer de mama recurrente o metastásico

Monitorear la recurrencia

Cáncer de páncreas, colorrectal o CA-19-9

gástrico, enfermedad intestinal o biliar inflamatoria

Monitorear la respuesta al tratamiento

Cáncer de ovario, colorrectal o gástrico.

Detectar la enfermedad primaria y monitorear la evolución del tratamiento

Cáncer de páncreas CA-242

Monitorear el avance de la enfermedad, cuando se combina con el antígeno 19-9

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CA-72.4


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2.2 GRADUACIÓN La graduación es el sistema de clasificación de las células de acuerdo con la diferenciación celular, esto quiere decir: comparar el grado de semejanza con las células normales en estructura, funcionamiento y madurez. Las células pueden obtenerse mediante examen citológico, biopsias o resección quirúrgica de una masa sospechosa. Determinación del Grado Tumoral GRADO

DIFERENCIACIÓN

DEFINICIÓN / CÉLULAS

X

No puede valorarse

I

Bien diferenciado

Células maduras que se asemejan al tejido normal.

II

Moderadamente diferenciado

Células con algún grado de inmadurez.

III

Mal diferenciado

Células inmaduras que se asemejan poco al tejido normal.

IV

Indiferenciado

No se asemejan al tejido normal.

2.3 CITOLOGÍA (Atkinson, 2005) La citología es el estudio morfológico de las células obtenidas en líquidos o por descamación para ayudar a establecer diagnósticos. El uso más común de la citología es para detección de cáncer cervicouterino (comúnmente llamado estudio de Papanicolaou), también se usa para raspados de mucosa oral, cepillados bronquiales y de tubo digestivo, biopsias por aspiración de tumores superficiales y profundos, etc. Su uso es de apoyo diagnóstico ya que en comparación con las biopsias de fragmentos sólidos la citología tiene mayor exactitud y a menudo requiere complementarse con la biopsia definitiva.

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2.4 BIOPSIA (Herrera A, 2006) Son porciones de tejido obtenidas mediante procedimientos quirúrgicos; éstos pueden ser a cielo abierto o bien mediante endoscopias o punción con aguja abierta. En el caso de la biopsia de médula ósea se realiza por punción y aspirado con una aguja especial. Algunas tomas de muestra se pueden realizar por punción guiada por tomografía. Biopsias incisionales: Se refiere a la toma de un fragmento de la totalidad de la lesión a estudiar. El procedimiento tiene carácter diagnóstico. Biopsias excisionales: Es la extirpación de la totalidad de la lesión neoplásica con un halo o margen de tejido normal.

2.5 ESTADIFICACIÓN (Sobin L, 2009) Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico de cáncer, sigue la etapa de estadificación. Éste es un sistema de clasificación basado en la extensión anatómica aparente del carcinoma; un sistema universal de estadificación permite comparar los tipos de cáncer de origen celular similar. Esta clasificación ayuda a determinar el plan de tratamiento y el pronóstico para cada paciente., evaluar y comparar resultados de los tratamientos en forma multicéntrica. La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) desarrolló un sistema de clasificación de los tumores adoptado posteriormente por el American Joint Committee on Cancer (AJCC). Este sistema es el TNM y está basado en la valoración de 3 componentes básicos: el TAMAÑO del tumor primario (T), la ausencia o presencia de GANGLIOS o NÓDULOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) y la ausencia o presencia de METÁSTASIS A DISTANCIA (M). La información proveniente de la clasificación TNM se combina para definir el estadio del tumor. El estadio se determina antes de comenzar el tratamiento y es fundamental para la toma de decisiones. El estadio cambia con frecuencia después de una cirugía, cuando el estudio patológico determina con mayor precisión el tamaño del tumor y la extensión ganglionar.

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El estadio determinado antes del tratamiento se conoce como estadio clínico (cTNM), y cuando se modifica después de la cirugía se denomina estadio patológico (pTNM). En algunos tipos de cáncer se realizó un ajuste respecto a la clasificación TNM; tal es el caso de los tumores del SNC, donde los indicadores más importantes son el comportamiento biológico o la tasa de crecimiento, la localización y el tamaño del tumor; por consiguiente, toma en consideración el grado (G) y el tamaño y ubicación del tumor (T). Definiciones generales del sistema TNM ESTADÍO

DEFINICIÓN

Tumor Primario

Tamaño, alcance y profundidad el tumor primario.

TX

Es imposible valorar el tumor primario.

T0

No hay evidencia de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ.

T1 a T4

Aumento del tamaño o extensión del tumor primario.

Metástasis ganglionar

Extensión y ubicación de los ganglios regionales afectados.

T

N

Es imposible valorar los ganglios NX

linfáticos regionales

N0

No hay metástasis en los ganglios regionales.

N1 a N3

Aumento del tamaño y número de los ganglios afectados.

Metástasis

Ausencia o presencia de diseminación a distancia de la enfermedad.

MX

Es imposible valorar la enfermedad a distancia.

M0

No hay diseminación a distancia de la enfermedad.

M1

Diseminación a distancia de la enfermedad.

M

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CAPÍTULO III ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD: PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD 3.1. ANTECEDENTES (Cueto, 2004) 3.1.1. Contexto Internacional La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “el estado de bienestar físico, mental y social del individuo”, es decir, como el equilibrio entre estos tres componentes y no sólo la mera ausencia de enfermedad. En tal sentido, la salud está directamente relacionada con el logro del bienestar, entendiéndose éste como la posibilidad de crecer y desarrollarse a través del acceso a una adecuada alimentación, educación, trabajo, recreación, deporte y cultura, así como contar con las condiciones necesarias de atención en caso de enfermedad. Esta perspectiva de la salud la encontramos también en el concepto de “promoción de la salud”, acuñado por primera vez por Henry E. Sigerist en el año 1946, quien afirmaba que la salud de la población no depende tanto de la medicina como de la capacidad para proporcionarle a la gente una educación libre, óptimas condiciones de vida y de trabajo, así como medios adecuados de reposo y recreación. Históricamente, la Promoción de la Salud ha experimentado un proceso de evolución en el que se han incorporado algunos elementos de análisis técnico y político, los cuales pueden reseñarse de la siguiente manera: 1974: La Promoción de la Salud se presenta por primera vez como un área de trabajo organizada a través de un documento del Ministro de Salud de Canadá, denominado "Una Nueva Perspectiva de la Salud de los Canadienses", conocido como el Informe Lalonde. En él, la promoción de la salud se presentaba como una estrategia del gobierno orientada a solucionar problemas de salud a través de acciones para el logro de

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cambio de comportamientos, como también, al desarrollo de políticas públicas. La propuesta incluía el fortalecimiento de la acción comunitaria con la finalidad de actuar sobre distintos escenarios en los que las personas viven cotidianamente. 1978: Se suscribe la Declaración de Alma-Ata, en la que se expresa la necesidad de un compromiso nacional e internacional por la atención primaria en salud, para lo cual deberá canalizarse el apoyo técnico y financiero en tal dirección, particularmente en los países en desarrollo. En la Declaración se enfatiza que la salud de las personas es un derecho humano universal y fundamental, y no un privilegio de pocos. 1984: La Organización Mundial de la Salud define los siguientes principios de la Promoción de la Salud: 

Afecta a la población en su conjunto en el contexto de su vida diaria y no se centra en las personas que corren el riesgo de sufrir determinadas enfermedades.

Pretende influir en las determinantes o causas de la salud.

Combina enfoques y métodos distintos pero complementarios.

Se orienta específicamente a conseguir la participación concreta y específica de la población.

Los profesionales de la salud desempeñan un papel importante en la defensa y facilitación de la Promoción de la Salud.

1986: Ottawa, Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Se elabora la Carta de Ottawa en la que se introduce una visión más amplia del concepto, planteando la importancia del entorno físico, económico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud. Asimismo, resalta la importancia de la participación activa de la comunidad en la búsqueda del bienestar y en los procesos de salud. Entre otras acciones que identifica,

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menciona la reorientación de los servicios de salud más allá de la prestación de los mismos. 1988: Adelaide, Segunda Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. En esta conferencia se exploró con mayor profundidad cómo las políticas públicas saludables de todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud, y cómo se constituyen en un vehículo esencial para las acciones que reducen las inequidades sociales y económicas. 1991: Sundsvall, Tercera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Se enfatizó el compromiso por desarrollar ambientes que apoyen la salud. Los conflictos armados, el rápido crecimiento demográfico, la alimentación inadecuada, la falta de medios de autodeterminación y el deterioro de los recursos naturales son algunas de las influencias ambientales identificadas en la conferencia como factores perjudiciales para la salud. 1997: Yakarta, Cuarta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Es la primera en incluir al sector privado en el apoyo de la promoción de la salud. Fueron identificadas cinco prioridades:  Promover la responsabilidad social en materia de salud.  Ampliar la capacidad comunitaria y el empoderamiento individual.  Expandir y consolidar las alianzas a favor de la salud.  Incrementar la inversión para el desarrollo de la salud.  Asegurar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud. 2000: México, Quinta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Hizo hincapié en los acuerdos tomados en Yakarta, teniendo como meta, hacer un examen del aporte realizado por las estrategias de promoción para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que viven en circunstancias adversas.

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3.1.2. Contexto Nacional de Promoción de la Salud Desde el surgimiento de la estrategia de Atención Primaria de Salud se han desarrollado diversos conceptos, enfoques, y estrategias que han tratado de impulsar a las comunidades y a sus integrantes, organizaciones sociales e instituciones locales, a participar en el conocimiento de sus problemas de salud, guiándolas e impulsándolas para desarrollar conciencia, compromiso y adquirir niveles de responsabilidades para proteger su salud y prevenir enfermedades. Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinámica social del desarrollo local, sobre el comportamiento de las personas, hábitos y costumbres, así como el manejo de metodologías y tecnologías de educación, comunicación y de participación comunitaria entre otras. El objetivo presente en estos esfuerzos ha sido tratar que la población adquiera responsabilidad sobre su propia salud y participe en las actividades comunitarias dirigidas a ese fin. No ajeno a este proceso, el Ministerio de Salud a través de sus diferentes programas de salud ha desarrollado un conjunto de estrategias orientadas a mejorar el estado de salud y calidad de vida de diversos grupos poblacionales promoviendo cambios de comportamientos y actitudes, mejorando el acceso a los servicios de salud, facilitando información para la toma de decisiones, entre otros. En este esfuerzo han coexistido estrategias de educación, comunicación y participación comunitaria, todas ellas con enfoques similares y que han tratado de contribuir al mismo fin. Como resultado de la aplicación y la coexistencia de estas múltiples formas de hacer comunicación y educación en salud, podríamos decir que a pesar de haberse llevado a cabo grandes esfuerzos en materia de comunicación educativa en salud o en mercadeo social de los servicios de salud, en términos reales poco se ha avanzado en Promoción de la Salud. Como es

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evidente esta estrategia brinda un marco mayor de acciones, pues está orientada a que la población asuma la salud como un bien público que le pertenece entendiendo que “la salud no es una tarea médica sino un proyecto social ligado a las responsabilidades políticas”. Tomando en cuenta esta consideración, la modificación de comportamientos se constituye sólo en un aspecto de la Promoción de la Salud, y es en ese sentido probablemente, en el que se ha venido trabajando con mayor énfasis. Promover la salud requiere de otras condicionantes que trascienden los servicios de salud y sus profesionales, siendo más bien tarea de toda la población, de sus organizaciones y de la participación y colaboración intersectorial. Un aspecto que resaltar en este proceso, es la publicación en el año 1994, de la “Política Nacional de Comunicación para la Salud del Perú” reconocida con Resolución Ministerial Nº 350-94- SA/DM, que brinda los grandes lineamientos orientadores y comienza a marcar un referente importante para la comprensión y desarrollo de acciones sistemáticas de comunicación para la salud con orientación estratégica y sobre todo acciones orientadas al logro de resultados en población. Del mismo modo, a partir del año 1992 el desarrollo de proyectos de inversión (proyecto 2000, Proyecto Salud y Nutrición Básica, Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, entre otros) crean también un espacio importante para el desarrollo y fortalecimiento de acciones de comunicación en salud, pues incluyen componentes de IEC3 (información, educación y comunicación) en cuyo marco se comienzan a desarrollar estrategias de información, motivación e inducción a la acción en diferentes temas de salud prioritarios de ser intervenidos. El desarrollo de estos esfuerzos, y la ausencia de un referente estructural en el Ministerio que dirija, organice y por tanto planifique, gestione y evalúe estos procesos de comunicación educativa en salud que se generaban desde diferentes fuentes, creó la necesidad de contar en los niveles

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regionales con una instancia que actúe como contraparte para el desarrollo de estos procesos. Para ello se conformaron Comisiones IEC en la mayor parte de regiones del país, instancias funcionales multidisciplinarias que se constituyeron y constituyen en un referente para el diseño y gestión de intervenciones educativo comunicacionales orientadas al cambio de comportamientos. Las experiencias desarrolladas, hasta el momento, por estas instancias han sido diversas, algunas de ellas exitosas y otras no tanto, éxito que dependió además no sólo del soporte técnico, sino del apoyo político que tuvieron por parte de las autoridades regionales de salud para el desarrollo de sus actividades, además claro está, de los recursos con los cuales contaron para ello. Es necesario considerar también que estas acciones se daban y se continúan dando en el marco de un modelo de atención centrado en el daño, en individuos y en los servicios de salud, por tanto sin una perspectiva de abordaje que incorpore otros actores sociales, otros sectores y otros escenarios donde las personas viven cotidianamente, aspecto también que se ve reflejado en el escaso presupuesto asignado a estas funciones. En el Perú, es a partir de la década de los 70- 80 que el Ministerio de Salud incorpora en sus diferentes programas de salud contenidos de orden social con la finalidad de impulsar el desarrollo comunitario. Se reconoce así la importancia de la participación de la comunidad en los programas de salud. Sin embargo, estos esfuerzos no llegaron a plasmarse en resultados exitosos, evidentes. Como resultado de la Conferencia de Alma Ata (1978) recobra importancia la participación de la comunidad en los programas de salud aunque aún bajo la asistencia técnica del sector (salud) en las decisiones de la comunidad, lo cual no contribuía a impulsar procesos de empoderamiento comunitario. La experiencia posterior, sin embargo mostró la necesidad de

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incorporar a la comunidad en los procesos de toma de decisiones para toda acción social y de salud. Así en la década del 90 se impulsa la estrategia del Desarrollo de los Sistemas de Salud, SILOS, dándole particular importancia a las acciones orientadas a facilitar la participación de la población en los procesos de toma de decisiones en el ámbito de la salud. Frente al brote del cólera (1991) quedó demostrada la efectividad de esta intervención, donde el Estado y la sociedad civil establecieron puntos de encuentro muy coherentes, que favorecieron grandemente la organización del ámbito local en la gestión y la acción intersectorial, creándose diversos comités distritales de lucha contra el cólera. Esta experiencia contribuyó a romper barreras entre las organizaciones populares, las ONGs y las entidades del Estado como los Ministerios de Salud y Educación. Posteriormente la estrategia SILOS, se convierte en estrategia ZONADIS, intentando crearse una por cada región de salud. Se continuó trabajando con los distritos sanitarios, los que alcanzaron mayor desarrollo en Lima Metropolitana aunque también tuvieron éxito en algunas provincias. En el año 1994 se crea el programa gubernamental denominado Comités Locales de Administración compartida, CLAS, el cual continúa hasta la fecha con diversos niveles de éxito en el ámbito nacional. Sin embargo el modelo de cogestión propuesto desde los CLAS, como su nombre lo indica, se ha centrado en los aspectos administrativos del manejo del establecimiento de salud. Se ha descuidado en ese sentido, la apuesta por la creación de un modelo/sistema de participación comunitario encaminado a empoderar a la población en la toma de decisiones responsables en materia de salud, la incorporación de prácticas de autocuidado y de responsabilidad compartida con los prestadores de salud y otros actores sociales relevantes.

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Paralelo a estas intervenciones, también se comenzó a investigar la salud en pueblos indígenas de la selva y sierra del país, en el contexto de las emergencias y la pobreza crítica.

3.2. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (Gofin J, 2007) La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata (1978) estableció la siguiente definición de la APS: «Asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y

cada

una

de

las

etapas

de

su

desarrollo,

con

un

espíritu

de

autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Las actividades de prevención y promoción de la salud son parte integrante de la Atención

Primaria.

La

existencia

de

patologías

crónicas

relacionadas

causalmente con factores de riesgo derivados de modos de vida no saludables ha incrementado la importancia de este grupo de actuaciones sanitarias. Los distintos planes de salud elaborados por un número cada vez mayor de instituciones sanitarias contemplan, como elemento fundamental, el desarrollo de actividades preventivas y de promoción de la salud y las integran con las asistenciales en el trabajo cotidiano del Equipo de Atención Primaria. Los atributos básicos de la atención primaria son la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad; son los que marcan su calidad y eficiencia.

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La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales. La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria. La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%). La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero.

3.3. MARCO CONCEPTUAL DE LA PREVENCIÓN DE LA SALUD (Zurro M, 2003) La prevención se centra en desarrollar medidas y técnicas que puedan evitar la aparición de la enfermedad. Implica realizar acciones anticipatorias frente a situaciones indeseables, con el fin de promover el bienestar y reducir los riesgos de enfermedad. En la historia natural de las enfermedades se pueden distinguir tres periodos: pre patogénico, patogénico y de resultados.  Periodo pre patogénico: comienza con la exposición a factores de riesgo o etiológicos, y en él desempeñan un papel importante los elementos que favorecen la susceptibilidad del huésped para padecer la enfermedad. Estos factores de riesgo pueden ser no modificables (edad, sexo) o, por el contrario, ser susceptibles de cambios inducidos por actuaciones de prevención primaria, que es posible llegar a eliminarlos o, al menos, conseguir un descenso significativo de la exposición del sujeto a ellos.  Periodo patogénico: se distinguen habitualmente dos estadíos o fases: pre sintomática (sin síntomas ni signos de la enfermedad) y clínica. Durante la primera ya se han iniciado los cambios anatomopatológicos inducidos por el agente causal y, en la segunda, estas alteraciones orgánicas ya son lo

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suficientemente importantes como para dar lugar a manifestaciones en el paciente.  Periodo de resultados: son las consecuencias del avance de la enfermedad inducida por los agentes causales (muerte, incapacidad, situación de enfermedad crónica o curación). Niveles de prevención Los distintos niveles de prevención están en íntima relación con las fases de la historia natural de las enfermedades, enunciadas anteriormente: 

Prevención primaria o frente a las causas.

Prevención secundaria frente a la enfermedad en sus fases precoces.

Prevención terciaria o rehabilitación, dado que previene la incapacidad.

Ante la enfermedad, se emplean, por tanto, tres tipos de esfuerzos con vistas a conseguir: 

Que no aparezca.

Que desaparezca.

Que se desarrollen capacidades que compensen las lesiones que se originen.

Son los tres momentos de la prevención: primario, secundario y terciario. A. Prevención primaria Las actividades de prevención primaria son el conjunto de actuaciones dirigidas a impedir la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad determinada Su objetivo será disminuir la incidencia de la enfermedad. Desde una vertiente más amplia, saludable, también incluye las actividades que buscan el desarrollo de las potencialidades físicas, psíquicas y sociales en individuos y comunidades.

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Actúan en el periodo pre patogénico, es decir, antes de que la interacción entre los distintos factores y el individuo den lugar a la aparición de la enfermedad.  Las medidas de prevención primaria pueden intervenir:  Sobre

el

medio

ambiente:

saneamiento

ambiental,

higiene

alimentaria, etc. Son medidas de protección de la salud.  Sobre las personas: vacunas, quimioprofilaxis, quimioprevención, educación sanitaria, etc. Son actividades de promoción de la salud. B. Prevención secundaria; cribados o cribajes. Detección precoz de los problemas de salud La prevención secundaria busca eliminar la enfermedad en sus primerísimas fases. Por ello, decimos lucha contra la prevalencia, por cuanto la enfermedad ya está entre nosotros. Se articula en un conjunto de acciones que buscan:  El diagnóstico precoz.  El tratamiento intensivo correspondiente de las enfermedades antes de que hayan producido manifestaciones clínicas que motiven a acudir a quienes las padecen a los centros asistenciales. La prevención secundaria actúa cuando la primaria no ha existido o ha fracasado. Su objetivo es reducir la morbimortalidad. Tiene lugar en la fase pre sintomática del periodo patogénico de la historia natural de la enfermedad. El núcleo fundamental de las actividades de prevención secundaria lo forman los programas de cribado o detección (screening, tamizado, detección precoz) y consisten en el conjunto de procedimientos

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(pruebas de laboratorio, exploraciones radiológicas, etc.) que ofrece el Sistema Sanitario para detectar una enfermedad. Los cribados pueden ir dirigidos a la población general o a algún grupo que por sus características personales sea considerado de riesgo. Las pruebas de cribado que se utilizan en la detección precoz de una enfermedad son, generalmente, muy sensibles porque interesa detectar todos los casos posibles. Esto implica que darán muchos falsos positivos y que, posteriormente, estos sujetos tendrán que someterse a una prueba más específica, con el fi n de confirmar el diagnóstico. C. Prevención terciaria Las actividades de prevención terciaria se definen como aquellas que están dirigidas al tratamiento y rehabilitación de una enfermedad ya previamente establecida. Buscan enlentecer la progresión de la enfermedad y, con ello, evitar la aparición o agravamiento de complicaciones e invalideces, intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes. Según la Carta o Conferencia de Ottawa (Ginebra, OMS 1986), se define como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Cualquier actitud, recomendación, o intervención que haya demostrado su capacidad para mejorar la calidad de vida de las personas o de disminuir su morbimortalidad es, en sí misma, una medida de promoción de la salud. La promoción de la salud subraya la educación sanitaria, el asesoramiento y las condiciones favorables de vida. El fomento a la salud debe iniciarse antes del nacimiento del individuo y, ha de

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continuar a lo largo de la niñez y la adolescencia, de la vida adulta y de la ancianidad.

3.4. MARCO CONCEPTUAL DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Definición La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud del Perú conceptúa la promoción de la Salud como: Es un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener mayor control sobre su salud y mejorarla. Busca lograr un estado de bienestar físico, mental y social, en el que los individuos y/o grupos puedan tener la posibilidad de identificar y lograr aspiraciones, satisfacer necesidades y poder cambiar o hacer frente a su entorno. (De Salazar L, 2003) Considerando que el fin máximo de la promoción de la salud persigue el desarrollo humano y la mejora de la calidad de vida, todo el modelo está sustentado en enfoques que fundamentan y orientan su accionar de manera transversal a todo el proceso. Estos enfoques son: Equidad y Derechos en Salud, Equidad de Género e Interculturalidad. Pasemos a efectuar una breve revisión de los mismos a fin de entender la importancia de los mismos y su aporte en la promoción de la salud. (Ministerio de Salud, 2002) 3.4.1. Enfoques de Promoción de la Salud (Milton, 1999) a) Equidad y Derechos en Salud Según la Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, llevada a cabo en Santafé de Bogotá (1992), el desafío de la promoción de la salud en América Latina radica en transformar las relaciones excluyentes, conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como trabajar por la

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solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo. En ese sentido, el logro de la equidad consiste en eliminar diferencias innecesarias, evitables e injustas, que restringen las oportunidades para acceder al derecho de bienestar. En este contexto, la promoción de la salud orienta su labor a la identificación de los factores que favorecen la inequidad, para proponer acciones que alivien sus efectos, y actúa como agente de cambio para la inducción de transformaciones radicales en las actitudes y conductas de la población y sus dirigentes. Según la OMS, la equidad en salud implica que todas las personas disfruten de igualdad de oportunidades para desarrollar y mantener su salud, a través de un acceso justo a los recursos sanitarios. Es importante mencionar que la equidad en salud no es lo mismo que la igualdad en el estado de salud. Las desigualdades en el estado de salud entre los individuos y las poblaciones son consecuencia inevitable de las diferencias genéticas, sociales, económicas o de elecciones de un estilo de vida personal. Además, las desigualdades en cuanto al estado de la salud surgen como consecuencia de la falta de equidad en materia de oportunidades en la vida. b) Equidad de Género Las mujeres tienen una esperanza de vida más larga que los hombres, sin embargo, presentan mayor morbilidad, lo que ha generado un amplio campo de investigación. De este contexto, los determinantes que podrían explicar las diferencias y desigualdades existentes en la mortalidad y morbilidad de mujeres y hombres están ligados a los factores biológicos relacionados al sexo y a los factores sociales. Entre los factores sociales cabe

mencionar

los

patrones

de

socialización,

roles

familiares,

obligaciones, expectativas y tipos de ocupación los cuales son más MOD. I

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desfavorables para las mujeres y tienen una marcada influencia en su salud. Por otro lado, y aunque de manera menos evidente, estos factores también repercuten en el bienestar y calidad de vida de los hombres, quienes ven afectada su capacidad para expresar afectos y de sentirse eficaces en el establecimiento de vínculos positivos principalmente con su pareja e hijos. Esto indudablemente afecta la calidad de vida de las familias en su conjunto. Por tanto, el propósito de generar igualdad de oportunidades para hombres y mujeres en el sector salud tiene por finalidad lograr una mayor equidad en la atención de salud del hombre y la mujer, modificando los estereotipos de género que afectan la autoestima del hombre y la mujer repercutiendo en su salud integral y su desarrollo humano. Igualmente implica favorecer procesos que brinden iguales oportunidades para decidir sobre su cuerpo, sobre su sexualidad y sus vidas. Del mismo modo este enfoque, en la esfera social, conlleva a desarrollar intervenciones dirigidas a ampliar las opciones que faciliten los procesos de autonomía y autodeterminación de hombres y mujeres para decidir sobre su futuro tanto a nivel individual como el de la comunidad donde viven. La participación comprometida de hombres y mujeres en igualdad de oportunidades resulta fundamental para el logro de una cultura de la salud orientada al desarrollo integral sea individual o comunitario. c) Interculturalidad El Perú es una nación heterogénea, multiétnica y multicultural por lo tanto el modelo de Promoción de la Salud incorpora un enfoque intercultural que reconozca, valore y reivindique las concepciones que tiene la población peruana sobre los procesos de salud y enfermedad. El enfoque intercultural en promoción de la salud reivindica la necesidad de desarrollar tanto valores de solidaridad y respeto, como competencias y habilidades (en los prestadores de salud) que permitan reconocer en la

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relación con “el otro”, que son justamente las diferencias culturales, sociales, económicas y lingüísticas las que componen el complejo telón de fondo sobre el cual se construyen los procesos de salud – enfermedad de la población peruana. Esto permitirá comprender en su real dimensión las variables que afectan sus condiciones de vida y su estado de salud. Es en el diálogo intercultural que se determinarán condiciones más favorables para desarrollar acciones sobre la base del respeto, la solidaridad y el consenso las que resultarán de mutuo beneficio, no solo entre prestadores de salud y la comunidad sino que contribuirán fundamentalmente a generar condiciones de confianza y respeto mutuo hacia la diversidad étnica y cultural tan propia de nuestro país. El enfoque intercultural en las acciones de promoción de la salud se impone en los modelos de atención a poblaciones excluidas como las andinas y amazónicas, que están por implementarse, y que junto con el modelo de atención integral conformarán la gran oferta de salud que se brindará desde el Ministerio de Salud. Igualmente es necesario rescatar el valor cultural y curativo de la medicina tradicional con el objetivo de lograr un nivel de complementariedad, equidad y/o coexistencia con la medicina occidental, evitando de ese modo el ejercicio paralelo y descoordinado. Asimismo debería permitir identificar los aspectos culturales y de estilos de vida individuales y colectivos que contribuyen a que se adopten prácticas de vida saludables en regiones y poblaciones particulares. En ese sentido se requiere incorporar de manera sistemática, estrategias de identificación de factores protectores, individuales y colectivos, sociales y culturales que potencialmente puedan contribuir a incrementar las condiciones, de diversa naturaleza, que sean favorables a los estados de salud, calidad de vida y desarrollo humano y comunitario d) Ciudadanía, Participación y Empoderamiento Social Construir ciudadanía en salud implica contribuir a la consolidación de una cultura democrática de los deberes y derechos de las personas, grupos y

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pueblos, en la que cada actor social participe responsablemente en favor del mantenimiento de la salud y del bienestar individual y colectivo. Ciudadanía en salud se construye sobre la base de una auténtica participación que propicie el desarrollo de iniciativas autónomas, con criterios de descentralización y relaciones equitativas en cada localidad. La mayor participación de los ciudadanos incide también en la consolidación de mecanismos de control social y corresponsabilidad social. Este proceso de atribución y reconocimiento mutuo de derechos y responsabilidades, así como la generación de mecanismos que permitan ejercerlo, contribuye enormemente al empoderamiento de la población. Una población empoderada actuará proactivamente a favor de su salud y bienestar, no solo demandando derechos, sino principalmente, porque será motor principal de las acciones orientadas a actuar sobre los determinantes de su salud. 3.4.2. ESTRATEGIAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD a) Intersectorialidad y Desarrollo de Alianzas El desarrollo de acciones intersectoriales y el fortalecimiento de alianzas estratégicas mediante la articulación de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, potencian el logro de resultados en el campo de la Promoción de la Salud. La

intersectorialidad

implica

ordenar o

establecer mecanismo

de

coordinación fluidos con otros sectores del aparato estatal y con instituciones de la sociedad civil. El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuación fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una óptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promoción de la salud. Impulsar procesos de participación en redes sociales contribuyen al establecimiento de relaciones sociales, que basadas en la confianza, la

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asistencia mutua, la reciprocidad, la solidaridad se constituyen en recursos disponibles orientados a la construcción de capital social. El mapa de recursos activos de la comunidad no sólo incluye las fortalezas de cada individuo sino también las organizaciones del Estado y la Sociedad Civil, que actuando mancomunadamente, proporcionan respuestas para construir

y

reconstruir

las

relaciones

entre

individuos,

asociaciones/organizaciones e instituciones. b) Descentralización y Desarrollo Local El Desarrollo Local involucra un esfuerzo colectivo entre los diversos actores sociales de la sociedad civil y del Estado. Requiere del fortalecimiento de las capacidades locales para impulsar un protagonismo que se traduzca en la participación concertada entre actores con el propósito de identificar necesidades y problemáticas, potencialidades y recursos que permitan definir demandas y soluciones integrales orientando recursos al desarrollo colectivo. El fortalecimiento de la capacidad local a través del impulso de un proceso gradual de empoderamiento individual y colectivo, es fundamental para la promoción de la salud. Las capacidades locales se incrementarán en la medida que se impulsen procesos de cambios no solos individuales y colectivos sino también institucionales, con la finalidad de crear estructuras que den soporte a dicho propósito. c) Comunicación y Educación para la Salud Para construir procesos eficaces para el desarrollo de comportamientos saludables,

es

necesario

aplicar

metodologías

de

educación

y

comunicación para la salud en diversos escenarios y en los espacios individual, familiar y comunitario. Esto resulta clave para asegurar que los grupos objetivo de las intervenciones

educativo

comunicacionales

adopten

nuevos

comportamientos saludables y que estos sean incorporados en sus prácticas cotidianas. MOD. I

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Asimismo, resulta importante desarrollar procesos de formación y de desarrollo de competencias en el personal de salud, tales como metodología de planeamiento estratégico de comunicación educativa y mercadeo social. La formación flexible y la educación a distancia son estrategias interesantes que pueden llevarse a cabo. Finalmente, no hay que olvidar la dimensión ética, inherente a toda intervención dirigida a promover el cambio de comportamiento en las personas. Este aspecto resulta fundamental considerando que, puede ocurrir que se vaya en contra de aspectos centrales propios de culturas locales. Es necesario por ello desarrollar un enfoque intercultural desde el cual se lleve a cabo un diálogo, un encuentro entre culturas con la finalidad de llegar a consensos acerca de comportamientos y prácticas saludables. Solo así será posible tener un acercamiento a las prácticas y costumbres locales y regionales en materia de salud y a través de un proceso de diálogo entre culturas distintas pero comunes a una nación, construir una visión de lo saludable. Aunque el objetivo sea facilitar la adopción de estilos de vida saludables en la población, es necesario llevar adelante dicho trabajo con el conocimiento y el consentimiento de las personas involucradas, respetando sus características culturales y de organización social, lo cual contribuye al proceso mismo de adquisición y práctica de nuevos comportamientos d) Advocacy o abogacía Es una estrategia de la promoción que combina acciones individuales y sociales destinadas por un lado, a superar resistencias, prejuicios y controversias. Por otro lado, a conseguir compromisos y apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud. La abogacía es hacer pública una idea o propuesta, es llamar la atención de la comunidad y de quienes toman decisiones sobre un problema o tema

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de importancia, para ponerlo en agenda y actuar sobre éste y sus soluciones.

3.4.3. LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Para llevar adelante políticas de Promoción de la Salud será imprescindible afrontar una serie de retos, tales como: romper paradigmas vigentes; generar mecanismos de coordinación intersectorial que actualmente son frágiles; fortalecer la ciudadanía; contribuir a la descentralización y al fortalecimiento de los gobiernos locales y a la reorientación de los servicios promoviendo la participación de la población en procesos de toma de decisiones y vigilancia ciudadana. La Promoción de la Salud debe apostar a largo plazo por la construcción colectiva de una cultura de la salud orientada al desarrollo de prácticas de autocuidado que se organicen en estilos de vida saludables y al logro de una población empoderada capaz de ejercer control sobre los determinantes de la salud. Esta visión de promoción de la salud requiere establecer nuevas herramientas e instrumentos de seguimiento sobre factores y procesos que promuevan la salud, trascendiendo aquellos relacionados con la salud/enfermedad. LINEAMIENTO 1: Desarrollar alianzas intra e intersectoriales para la promoción de la salud. LINEAMIENTO 2: Mejorar las condiciones del medio ambiente. LINEAMIENTO 3: Promover la participación comunitaria conducente al ejercicio de la ciudadanía. LINEMAIENTO 4: Reorientar los servicios de salud con enfoque de promoción de la salud. LINEAMIENTO 5: Reorientación de la inversión hacia la promoción de la salud y el desarrollo.

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3.4.4. LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS Con relación a: LINEAMIENTO 1: Desarrollar alianzas intra e intersectoriales para la promoción de la salud  Promover que la salud es una responsabilidad compartida entre el sistema de salud, la población, sus organizaciones y las diferentes instancias del Estado.  Desarrollar mecanismos de coordinación con los municipios, las escuelas y otras instituciones en el ámbito local para favorecer el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables.  Incorporar la Promoción de la Salud en la agenda pública, en las políticas y planes de desarrollo local.  Crear condiciones para promover la salud mental de las poblaciones enfatizando en acciones orientadas a la detección temprana y el fortalecimiento de factores resilientes a nivel individual y colectivo  Promover las oportunidades y el acceso del individuo, la familia y la comunidad en procesos de toma de decisiones.  Desarrollar condiciones que favorezcan la articulación con los procesos de descentralización y fortalecimiento de capacidades en el ámbito municipal y comunitario. LINEAMIENTO 2: Mejorar las condiciones del medio ambiente.  Propiciar el compromiso de autoridades políticas, instituciones públicas y privadas y de la sociedad civil para mejorar las condiciones del medio ambiente de la comunidad.

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 Fortalecer el rol formador y socializador de la familia para el desarrollo de una conciencia de defensa del medio ambiente y de los recursos naturales. LINEAMIENTO 3: Promover la participación comunitaria conducente al ejercicio de la ciudadanía  Reconocer y revalorar el rol de los promotores de salud y agentes comunitarios como actores clave para la promoción de la salud.  Incorporar el tema de promoción de la salud en la Agenda de las Redes Sociales existentes.  Reconocer y revalorar la importancia de la participación activa de las organizaciones sociales en la promoción de la salud y el desarrollo local.  Promover el ejercicio de derechos, roles democráticos y corresponsabilidad social con equidad de género para el desarrollo de una cultura ciudadana en salud.  Potenciar y fortalecer a los gobiernos locales como instancia responsable de crear los ámbitos y condiciones para el pleno ejercicio de la participación ciudadana. LINEAMIENTO 4: Reorientar los servicios de salud con enfoque de promoción de la salud.  Implementar nuevas formas de organización de servicios que incorporen el enfoque de promoción de la salud en los ámbitos intra y extramural.  Desarrollar competencias entre el personal de los servicios para que brinde atención con enfoque de promoción de la salud.  Desarrollar políticas de formación de recursos humanos con enfoque de promoción de la salud.

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 Fortalecer el trabajo de los promotores de salud/agentes comunitarios de salud, generando mecanismos de participación activa en las estrategias de salud locales.  Fortalecer la participación comunitaria en la gestión sanitaria y los planes de salud locales.  Fortalecer las relaciones entre los servicios de salud y todos los actores sociales relevantes al nivel local.  Promover el ejercicio de corresponsabilidad social en el desarrollo de la comunidad.  Generar evidencias de la efectividad de las intervenciones en promoción de la salud que aporten información relevante para el diseño de políticas saludables.  Los servicios de salud deberán desarrollar estrategias que contribuyan a garantizar el derecho a la vida y la salud a lo largo del ciclo vital. LINEAMIENTO 5: Reorientación de la inversión hacia la promoción de la salud y el desarrollo local  Los ámbitos locales deberán desarrollar estrategias de abogacía para involucrar a otros actores sociales en el compromiso de reasignar recursos para incrementar niveles de bienestar y calidad de vida.  Dentro del sector salud los diversos niveles operativos deberán asignar en forma creciente mayores recursos económicos para el desarrollo de actividades vinculadas a la promoción de la salud.  Promover el uso racional de los recursos para fortalecer la reorientación de los mismos en la satisfacción de las necesidades de salud de la población.

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 Promover la relación con la cooperación técnica y financiera nacional e internacional.  En conclusión es preciso señalar que la Promoción de la Salud requiere fundamentalmente del soporte de procesos políticos traducidos en la forma de asignación de recursos, legislación y regulación. Igualmente supone el desarrollo de procesos que involucren acciones de carácter intersectorial, que articulen los esfuerzos y las iniciativas públicas y privadas orientadas al logro del bienestar de la población. Existe por consiguiente plena concordancia con las políticas de Estado generadas a partir del Acuerdo Nacional, referidas a la política de descentralización y fortalecimiento de los gobiernos regionales y ámbitos locales incluidas las organizaciones comunales; con el objetivo de conseguir paz y desarrollo en el marco de la lucha contra la pobreza.

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CAPÍTULO IV CÁNCER GINECOLÓGICO DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA 4.1. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO: El cáncer cervicouterino es causado por el VPH de transmisión sexual, que es la infección vírica más frecuente del aparato reproductor. Casi todos los individuos sexualmente activos serán infectados por VPH en algún momento de sus vidas, y algunos pueden ser infectados reiteradamente. El período de mayor número infecciones se presenta poco después de la iniciación de la vida sexual activa. La mayoría de las infecciones por VPH remiten espontáneamente y no causan síntomas ni enfermedad. Sin embargo, la infección repetida por tipos específicos de VPH (con mayor frecuencia los tipos 16 y 18) puede conducir a lesiones precancerosas. Si no se las trata, esas lesiones pueden evolucionar hacia un cáncer cervicouterino. El principio central de un método integral de prevención y control del cáncer cervicouterino consiste en actuar durante todo el ciclo vital utilizando la evolución natural de la enfermedad para identificar en los grupos de edad pertinentes las oportunidades de efectuar intervenciones eficaces. A nivel nacional, conviene que el método integral de prevención y control del cáncer cervicouterino sea multidisciplinario. Como semejante enfoque tiene varios componentes clave que comprenden desde la educación comunitaria, la movilización social, la vacunación, la detección y el tratamiento hasta los cuidados paliativos, es importante incluir a representantes de diversas disciplinas y programas nacionales de salud tales como los de inmunización, salud reproductiva, control del cáncer y salud de los adolescentes. La vacunación contra el VPH no sustituye las actividades de detección de la presencia de cáncer cervicouterino.

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4.1.1.

PREVENCIÓN PRIMARIA

El objetivo de la prevención primaria del cáncer de cuello de útero es evitar el contagio y la infección por VPH con un abordaje similar al de otras ITS, sobre todo si tenemos en cuenta que la infección por VPH es la ITS más frecuente. En la actualidad se basa en tres pilares fundamentales: I. Información y educación para la salud: Dado que el contagio de la enfermedad se produce a través de unas determinadas pautas de conducta, es necesario proporcionar a la población una adecuada información sobre la causa de la enfermedad, mecanismo de transmisión y control de la misma. Esta información, y consejo, debe incluir a los hombres ya que con frecuencia el reservorio y principal fuente de contagio es el hombre infectado. Podría, además, tener un importante papel en la prevención secundaria, desde la percepción por la población del propio riesgo personal.

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II. Métodos de barrera: El uso del preservativo en las relaciones sexuales es la principal medida general de prevención, disminuyendo las tasas de infección. Existen intervenciones educativas eficaces para promover el uso de preservativos para las relaciones sexuales (especialmente las relaciones sexuales tempranas en las mujeres jóvenes). III. La vacunación: la vacunación frente al VPH está dirigido a niñas de 9 - 13 años de edad, aplicándose con una pauta de tres dosis (0-1-6 meses). La inocuidad de estas vacunas se está vigilando estrechando, y hasta el momento los resultados son muy tranquilizadores. 4.1.2.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS Las actividades de detección del cáncer cervicouterino consisten en la aplicación sistemática de una prueba para identificar anormalidades del cuello uterino en una población asintomática. Las mujeres a las cuales se dirige la detección quizá se sientan perfectamente sanas y no vean ninguna razón para acudir a los establecimientos de salud. Los servicios de detección se pueden proporcionar en forma de servicios organizados u oportunistas (es decir, aprovechando la visita de una mujer al establecimiento de salud para otra finalidad) o mediante una combinación de ambos. Se acepta en general que la detección organizada es más eficaz en función de los costos que la detección oportunista, pues hace mejor uso de los recursos disponibles y consigue que se beneficie un número mayor de mujeres. Para el tratamiento de las lesiones precancerosas, la tecnología preferida es la escisión electroquirúrgica con asa. En los entornos donde no pueda realizarse este procedimiento o en los entornos de escasos recursos, las directrices recientes de la OMS recomiendan la crioterapia como un buen tratamiento alternativo de las lesiones con IVA positiva elegibles. En los entornos de altos recursos pueden utilizarse otras técnicas, como la conización por criocirugía.

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Las opciones actuales para prestar servicios de detección y tratamiento de las lesiones precancerosas incluyen lo siguiente: ❱❱ Cribado y tratamiento, mediante una prueba de detección que dé resultados inmediatos (como métodos visuales, IVA) seguida de un tratamiento inmediato (por ejemplo crioterapia) de las lesiones detectadas, sin más pruebas a menos que se encuentre un presunto cáncer. ❱❱ Pruebas secuenciales, con una segunda prueba de detección (prueba de triaje) en quienes hayan tenido un resultado positivo en la primera prueba de detección, seguidas de tratamiento si se reconfirma una lesión precancerosa. ❱❱ Detección y, en las mujeres positivas, colposcopia, biopsia y tratamiento según el resultado de la biopsia. La primera opción puede proporcionarse en una “única visita”, mientras que las otras

requieren

varias

visitas,

lo

cual

tiene

importantes

implicaciones

programáticas. En muchos países, en particular en zonas rurales y remotas, las mujeres tienen un acceso limitado a los servicios de salud debido a las distancias, los costos de transporte y de otra índole, responsabilidades familiares y laborales y otras dificultades. Las estrategias que reducen el número de visitas requeridas para la detección y el tratamiento facilitan que las mujeres reciban la atención que necesitan, aumente el seguimiento y se reduzcan los costos del programa. La visita única y las visitas múltiples tienen sus limitaciones y “compensaciones” según la prueba de detección y el tratamiento utilizados. En algunos entornos quizá sea importante aceptar una prueba de detección con características de desempeño inferiores si reduce las barreras al acceso y conduce a una mayor cobertura de las pruebas de detección. Toda prueba positiva debe ir seguida del tratamiento adecuado. Según sean la disponibilidad de los servicios de salud y el acceso a los mismos, los países pueden decidir utilizar más de un enfoque para la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas.

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4.1.3.

PREVENCIÓN TERCIARIA

TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Y CUIDADOS PALIATIVOS Cada año se diagnostican a nivel mundial unos 530 000 casos nuevos de cáncer cervicouterino que requieren tratamiento. El cáncer cervicouterino de tipo invasor se trata con cirugía o radioterapia. La quimioterapia puede complementar el tratamiento en etapas más avanzadas. En muchos países hay insuficiente capacidad para prestar estos servicios, o bien los servicios existentes no son accesibles o asequibles a la mayoría de las mujeres afectadas. Los retos principales que se enfrentan al establecer sistemas de tratamiento en buenas condiciones son los siguientes: ❱❱ Establecimiento y mantenimiento de una red de referencia para el tratamiento: El reto principal para el suministro de tratamiento estriba en establecer y mantener una red eficaz de referencia para permitir un acceso oportuno y la continuidad de la atención vinculando el centro prestador de servicios con los centros de referencia, de laboratorio, de diagnóstico y de tratamiento del cáncer cervicouterino. Debe haber un protocolo de referencia y un sistema de comunicación en funcionamiento para asegurar un sistema eficaz de referencia. Las redes de referencia pueden variar de un país a otro y depender de la estructura del sistema de salud del país. ❱❱ Cumplimiento del tratamiento: Otro reto importante consiste en velar por la finalización de tratamientos que requieren estancias prolongadas en centros de tratamiento ubicados a nivel regional o nacional. Las barreras geográficas, financieras y sociales a menudo dan lugar a incumplimiento del tratamiento, especialmente de la radioterapia. La prestación de apoyo para vivienda, gastos de viaje o subvenciones por discapacidad para compensar las horas de trabajo perdidas pueden desempeñar un papel importante permitiendo que la mujer y su familia hagan frente a la situación durante el período de tratamiento. En los países que no tienen la capacidad de prestar servicios de tratamiento del

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cáncer, conviene conocer los arreglos intergubernamentales existentes para la derivación a países vecinos y aprovechar esos arreglos. ❱❱ Cuidados paliativos: Conseguir que a las pacientes con un cáncer cervicouterino potencialmente mortal se les proporcione alivio del dolor y del sufrimiento (tanto físico como psicológico) requiere recursos, aptitudes especiales y supervisión. Para proporcionar cuidados paliativos eficaces se requiere un equipo de médicos, enfermeras, otros especialistas y miembros de la comunidad que colaboren en los establecimientos de salud, la comunidad y los hogares.

4.2. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA: 4.2.1. PREVENCIÓN PRIMARIA El control de factores de riesgo específicos modificables, así como una prevención integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles que promueva los alimentos saludables, la actividad física y el control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, podrían llegar a tener un efecto de reducción de la incidencia de cáncer de mama a largo plazo. Los únicos factores alimentarios que se ha demostrado que aumentan el riesgo de cáncer de mama son la obesidad y el alcohol.

La obesidad aumenta en

torno al 50% el riesgo de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas, probablemente al aumentar las concentraciones séricas de estradiol libre.

La

obesidad no aumenta el riesgo entre las mujeres pre menopáusicas, pero la obesidad antes de la menopausia probablemente propicia la obesidad durante el resto de la vida y por consiguiente, con el tiempo, un mayor riesgo de cáncer de mama. Las mujeres con un IMC> 25 Kg/m2 tienen 2-3 veces más riesgo. En cuanto al alcohol, existen datos estudios bien diseñados que muestran de modo uniforme un ligero aumento del riesgo con el aumento del consumo; el riesgo aumenta alrededor de un 10% por cada bebida alcohólica adicional que se tome al día. Se desconoce el mecanismo de esta asociación, aunque podría estar relacionada con un incremento de los niveles de estrógenos.

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4.2.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA: Aunque se puede lograr cierta reducción del riesgo mediante medidas de prevención, esas estrategias no pueden eliminar la mayoría de los cánceres de mama que se registran en los países de ingresos bajos y medios. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer de mama sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cáncer. (Anderson, 2007) Hay dos métodos de detección precoz: 

El diagnóstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y síntomas en la población sintomática, para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano.

El cribado, es decir, la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las personas que presenten anomalías indicativas de cáncer.

Un programa de cribado es una empresa mucho más compleja que un programa de diagnóstico precoz. (World Health Organization, 2007) Independientemente del método de detección precoz utilizado, dos aspectos esenciales para el éxito de la detección precoz poblacional son una atenta planificación y un programa bien organizado y sostenible que se focalice en el grupo de población adecuado y garantice la coordinación, continuidad y calidad de las intervenciones en todo el continuum asistencial. La selección como objetivo de grupos de edad inadecuados, por ejemplo mujeres jóvenes con bajo riesgo de cáncer de mama, puede traducirse en una disminución del número de cánceres detectados por mujer sometida a cribado, y reducir así la costoeficacia de la medida. Además, esa focalización en las mujeres más jóvenes obligaría a analizar más tumores benignos y provocaría una sobrecarga innecesaria de los servicios de salud, por los recursos diagnósticos adicionales que entrañaría.

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Diagnóstico Precoz (IARC, 2008) El diagnóstico temprano sigue siendo una importante estrategia de detección precoz, particularmente en los países de ingresos bajos y medios, donde la enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados. Algunos datos sugieren que esta estrategia puede dar lugar a un "descenso del estadio TNM" (aumento de la proporción de cánceres de mama detectados en una fase temprana) de la enfermedad, que la haría más vulnerable al tratamiento curativo. Mamografías de Cribado La mamografía es el único método de cribado que se ha revelado eficaz. Si su cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países de ingresos altos. El tamizaje basado en esta técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigación sobre su eficacia en los entornos con recursos escasos. Autoexploración Mamaria No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploración mamaria. Sin embargo, se ha observado que esta práctica empodera a las mujeres, que se responsabilizan así de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la autoexploración para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situación de riesgo, más que como método de cribado. Recomendaciones en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 / BRCA 2 La autoexploración mamaria, ineficaz en el diagnóstico precoz de cáncer de mama esporádico, es una medida aplicable en esta población, dadas las cifras del 10-40% de tumores indetectables por mamografía. Debe realizarse mensualmente después de la menstruación a partir de los 18 años.

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La exploración clínica mamaria puede detectar casos palpables y ocultos por mamografía. Se recomienda repetirla cada 6 meses a partir de los 25 años. Las exploraciones radiológicas mamarias: el gold estándar para la detección de cáncer de mama esporádico es la mamografía; sin embargo, en portadoras de mutaciones en los genes BRCA, el cáncer de mama aparece a edad más temprana, donde la mama es más densa y la mamografía pierde rendimiento. Por ello, debería individualizarse, en función de las características de la paciente, la realización de mamografía con ecografía complementaria o Resonancia Magnética de mama. Una opción válida es la alternancia de dichas pruebas cada 6-12 meses. Se recomienda iniciar el cribado a los 25 años o 10 años antes del caso más joven de la familia diagnosticado de cáncer de mama. La mastectomía bilateral profiláctica, es una opción válida, en ningún caso una recomendación absoluta, para disminuir el riesgo de cáncer de mama asociado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Deben valorarse riesgos, beneficios y limitaciones.

4.3. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE OVARIO El cáncer de ovario no cuenta con mecanismos que permitan su prevención primaria ni secundaria. Sin embargo, sí puede aplicarse el Código Europeo Contra el Cáncer (CECC) (Organización Mundial de la Salud, 2015), con el fin de reducir la prevalencia de los factores de riesgo relacionados con hábitos de vida y disminuir así la incidencia de este cáncer en la medida de lo posible. CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER 2014 1. No fume. No consuma ningún tipo de tabaco. 2. Haga que su hogar sea libre de humo. Apoye las políticas libres de humo en su lugar de trabajo. 3. Tome medidas para tener un peso corporal saludable. 4. Realice alguna actividad física en la vida cotidiana. Limite el tiempo que pasa sentado.

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5. Mantenga una dieta saludable: ⁻

Coma muchos cereales integrales, legumbres, verduras y frutas.

Limite los alimentos altos en calorías (ricos en azúcar o grasa) y las bebidas azucaradas.

Evite la carne procesada: limite la carne roja y los alimentos con alto contenido de sal.

6. Si usted bebe alcohol de cualquier tipo, limite su consumo. No consumirlo es mejor para la prevención del cáncer. 7. Evite el exceso de sol, especialmente en niños. Use protección solar. No tome rayos UVA. 8. En el lugar de trabajo, protéjase frente a sustancias que causen cáncer siguiendo las instrucciones de salud y seguridad. 9. Averigüe si está expuesto a la radiación de niveles naturalmente altos de radón en su hogar. Tome medidas para reducirlo si estos fueran altos. 10. Para las mujeres: ⁻

La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de la madre. Si puede, amamante a su bebé.

La terapia de sustitución hormonal (TRH) aumenta el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Limite su uso.

11. Asegúrese de que sus hijos participen en los programas de vacunación: ⁻

Hepatitis B (recién nacidos)

Virus del papiloma humano o VPH (para las niñas).

12. Forme parte en los programas de cribado del cáncer organizados para: ⁻

Cáncer de intestino (hombres y mujeres)

Cáncer de mama (mujeres)

Cáncer de cuello de útero (mujeres).

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Aunque el cáncer de ovario no se pueda prevenir, existen otro tipo de iniciativas que pueden llevarse a cabo en este sentido con el fin de aumentar la supervivencia de las pacientes, entre ellas:  Aumentar la concienciación de la población sobre el cáncer de ovario y sus síntomas mediante campañas informativas.  Sensibilizar a las autoridades sobre la importancia de este cáncer.  Respecto a estas iniciativas, mientras que en Perú pueden encontrarse diferentes campañas para cáncer de mama o útero (entre otros) no ocurre lo mismo con cáncer de ovario, para el que no se han encontrado campañas sanitarias dirigidas a la sensibilización sobre esta enfermedad.

4.4. CÁNCER DE ENDOMETRIO La mayoría de los casos de cáncer endometrial no pueden prevenirse, aunque hay algunas medidas que puede tomar para disminuir su riesgo de padecer esta enfermedad. Una manera de reducir el riesgo de cáncer endometrial consiste en hacer lo que pueda por cambiar los factores de riesgo siempre que sea posible. Por ejemplo, las mujeres que están sobrepeso u obesas tienen hasta 3½ veces más riesgo de padecer cáncer endometrial en comparación con las mujeres con un peso saludable. Los estudios también han asociado niveles más altos de actividad física a menores riesgos de cáncer endometrial. Por lo tanto, realizar regularmente actividad física (ejercicio) también puede ser una manera de ayudar a reducir el riesgo de cáncer endometrial. Un estilo de vida activo puede ayudar a mantener un peso saludable, así como reducir el riesgo de hipertensión y diabetes (otros factores de riesgo de cáncer endometrial). (Kushi LH, 2012) El estrógeno está disponible en muchas formas diferentes para tratar los síntomas de la menopausia, como en pastillas, parches para la piel, cremas, inyecciones y argollas vaginales.

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Las progestinas (medicamentos de tipo progesterona) pueden reducir el riesgo de cáncer endometrial en las mujeres que reciben terapia de estrógeno, pero esta combinación aumenta el riesgo de cáncer de mama. (Kim MK, 2011) Recibir el tratamiento apropiado para los trastornos precancerosos del endometrio es otra manera para reducir el riesgo de cáncer endometrial. La mayoría de los casos de cáncer endometrial se desarrollan en el transcurso de varios años. Se sabe que muchos de éstos siguen y posiblemente se originan de anomalías menos graves del endometrio llamada hiperplasia. PREVENCIÓN SECUNDARIA No hay suficiente evidencia para recomendar el cribado de cáncer de endometrio en mujeres de moderado riesgo (exposición a terapia estrogénica, exposición al Tamoxifeno, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, ciclos anovulatorios, obesidad, diabetes e HTA). Se recomienda que estas mujeres deban ser informadas sobre los riesgos y sintomatología (sangrado inesperado) en la post-menopausia y deberían informar a sus médicos de modo inmediato. Las mujeres con muy alto riesgo de cáncer de endometrio (portador de mutación patogénica de responsable del síndrome de Lynch) deberían comenzar a los 3035 años con un cribado de cáncer de endometrio, cada 1-2 años, consistente en revisión ginecológica con ecografía transvaginal y aspirado endometrial. (Schmeler KM, 2006) Los métodos de cribado propuestos para las poblaciones de alto riesgo, por ser portadores

de

mutaciones

patogénicas

de

síndromes

hereditarios

de

predisposición al cáncer son en su mayoría recomendaciones basadas en la opinión de expertos y documentos de consenso, por tanto, deben siempre ofrecerse tras conocer los beneficios, riesgos y limitaciones que supone tal screening. (Wright JD, 2012)

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Y COLPOSCOPIA BÁSICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIA

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o

enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administracion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO I 1. Realice una breve reseña del origen de la palabra “Cáncer”. 2. Describa las etapas de la carcinogénesis. 3. ¿Qué conferencia estableció la definición de Atención Primaria de Salud? 4. Según la definición de Atención Primaria en Salud. ¿Cree Usted, que sólo los establecimientos del Primer Nivel de Atención deben realizar este tipo de atención? 5. ¿Cuáles son las actividades esenciales de la Atención Primaria en Salud? 6. ¿Cuáles son los objetivos de cada uno de los niveles de prevención? Cite ejemplos. 7. ¿Cuál es el fin máximo de la promoción de la salud? 8. ¿Cuál de los tipos de cáncer ginecológico no cuentan con mecanismos de prevención específicos?

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ESTRAT PREV ONCO OBS 1  
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