EpidemiologĂa Hospitalaria MĂłdulo I
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ÍNDICE Introducción CAPITULO I ECOLOGÍA Clasificación Espectro biológico Conceptos de Asociación. (Población, Biota, comunidad Biocenosis) Categorías de las comunidades Ecosistema (estructura, dinámica) Sistema de acción según Clement Coacciones ecológicas inter específicas. Ejemplos Ambiente según Leavel y Clark Modelo tradicional Ecológico CAPITULO II EPIDEMIOLOGÍA GENERAL Breve reseña histórica Etapas de la Epidemiología Propósitos la Epidemiología Objetivos de la Epidemiología Fundamentos de la Epidemiología Usos de la Epidemiología Principios de la Epidemiología CAPITULO III EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Etapas del Método epidemiológico Objetivos del Método epidemiológico Funciones y principales tipos de estudio El método clínico y sus características en relación con el método epidemiológico. Mediciones más frecuentes usadas en epidemiología Investigación causal Estudios descriptivo, analítico, ecológico, transversales, de casos y controles, de cohortes. Ensayos aleatorizados. Ventajas y desventajas de los distintos estudios. BIBLIOGRAFIAS
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INTRODUCCIÓN
En este módulo trataremos de recordar que la Epidemiología es la forma de entender el proceso Salud – Enfermedad como una superación de la dimensión biológica. En este sentido, debemos recordar que la enfermedad es la expresión biológica y psicológica, de una agresión ambiental históricamente configurada. La epidemiología es una ciencia básica del campo de la salud pública que ha alcanzado un importante desarrollo y tiene como objeto de estudio los problemas médicos relacionados con la población en su conjunto, es decir, como fenómeno de masas. Puede ser considerada la epidemiología como una práctica muy antigua y al propio tiempo como una ciencia relativamente joven, pues se remonta sus orígenes a las de la Sociedad humana; su historia se ha desenvuelto en el contexto de la lucha entre el idealismo y el materialismo. Los principios básicos en que esta ciencia se basa es en el principio ecológico y la multicausalidad, teniendo una interrelación muy fuerte el hombre y su ambiente (Físico – Biológico y Social). El objetivo de este módulo es que se vea la epidemiología como algo accesible, que conforma una visión más completa de los problemas médicos, y que es un instrumento útil para decidir la mejor solución que debemos aplicar; por lo que va dirigida al médico general o especialista para incrementar el arsenal de conocimiento para un mejor desempeño de la práctica médica.
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CAPITULO I ECOLOGIA
Concepto La ecología estudia fundamentalmente “las relaciones dinámicas entre las diferentes fuerzas que actúan en las comunidades de seres vivos, va más allá de la simple descripción hábitat y de los habitantes, analizando las relaciones causales y estudiando coordinadamente los procesos constructivos y destructivos que se producen en la comunidad. Objetivos Estudiar las relaciones de los animales y vegetales entre si y con sus respectivos ambientes
Clasificación La ecología se clasifica en tres ejes principales como lo son: a) Ecología Taxonómica referida a las especies biológicas en su contexto. b) Ecología por residencia referida al estudio de los medios ambientales y c) Ecología por niveles de organización de las materias vivas dando especial importancia a los distintos niveles en que se organizan las materias vivas. Otra clasificación se basa en el origen de la materia viva dependiendo de sus características de asociación y composición como es: x) Ecología Vegetal y) Ecología Animal z) Ecología Humana Esta última clasificación basa sus ejes en los distintos subconjuntos de agrupaciones que forman según sus peculiaridades los elementos
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bióticos de la vida. El espectro biológico de forma didáctica aúna todos los eslabones que dan origen al mundo vivo:
Biosfera
Ecosistemas
Órganos
Tejidos
Células
Protoplasma
Como se plasma aquí se plasma un sentido ascendente el nivel escalonado que da origen a los distintos eslabones que toman parte en la formación de la vida tanto animal, vegetal como humana; pues de la ruta crítica que se establece entre ellos se van organizando las comunidades desde el protoplasma hasta la formación del nivel superior de desarrollo que es la biosfera. Haremos énfasis en algunos conceptos de interés para la comprensión de la ecología, ya que planteamos que el hombre está en estrecha relación y vive en comunidades al igual que los vegetales y los animales, por lo que abordaremos los principales conceptos de asociación entre ellos.
Población Se llama población al grupo de individuos de cualquier especie de organismos vivos (hombres, hormigas, mosquitos).
Biota Se considera al conjunto de organismos o seres vivos de cualquier especie de una región (flora + fauna).
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Comunidad Parte animada de un ecosistema. Es un conjunto de vegetales y animales mutuamente acoplados, interrelacionados e interdependientes que pueblan una misma zona natural, conjunto de organismos vivos en completa asociación e interdependencia que habitan un área determinada. Es decir que comunidad es la biota de un ecosistema. Biocenosis Grupo de animales y vegetales mutuamente acoplados que pueblan una misma zona natural. Las comunidades pueden reconocerse, basándose en el hábitat que ocupan o en las especies animales o vegetales que las componen.
A manera de resumir los conceptos antes expuestos llegamos a la conclusión:
BIOCENOSIS = COMUNIDAD BIOTICA = BIOTA
CATEGORIAS DE LAS COMUNIDADES Las categorías de las comunidades tienen como eje básico de clasificación la forma de agrupación que se establece entre sus componentes, así tenemos: Micro asociación Es la reunión mínima de especies (animales y vegetales) que se encuentran encadenados en un ciclo energético interdependiente, en un ámbito limitado por un periodo reducido, en armonía y no autosuficiente. Ecosistema Es un conjunto de micro asociaciones en un espacio mayor gran complejidad de microhábitats, con estructura, física, química, climático y geográfica similares, temporalmente duradero y dinámicamente armónico. Energéticamente autosuficiente.
Biomas Agrupación de ecosistemas en una gran categoría de características fisiográficas, climáticas, biocenóticas y tróficas similares. Es como un catálogo de los elementos que integran una unidad ecológica, cuya biomasa sufre cambios cuantitativos cíclicos. Biosfera MODULO I
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Gran categoría que incluye todos los Biomas la totalidad de los seres vivos que habitan en la tierra asentados en la litósfera o humúsfera, hidrósfera y atmósfera.
Hábitat Es el complejo ambiental (elemento abiótico) ocupado por una especie particular o comunidad simple es donde una especie encuentra lo necesario para su existencia y cumplimiento de sus funciones biológicas puede clasificarse en Micro o Macro hábitat. Ej. Ratón de Campo (celomys callosus) -
Microhábitat (huecos de los árboles)
-
Macrohábitat (área llana, clima templado)
Nicho Ecológico Aquí se plantea una concepción dinámica, temporo–espacial y funcional, son las diferentes funciones que realizan las diferentes especies de animales y vegetales dentro del complejo ecológico según Clarke. Por tanto esto indicará función que cada organismo desempeña en la comunidad y no lugar o posición física de un organismo en el habitat (macrohábitat). Clarke propone en términos: a) Nicho lugar
: Posición física de un organismo.
b) Nicho funcional
: Función que realiza dentro de la comunidad
El Ecosistema Es la unidad básica funcional de la ecología, comprende tanto los organismos vivos (biota) como el ambiente sin vida (hábitat), influyendo cada uno en las propiedades del otro y resultando ambos necesarios para el mantenimiento de la vida sobre la tierra.
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La estructura que conforman un ecosistema son: a) Sustancias abiรณticas b) Elementos productores (plantas verdes) c) Macro consumidores (animales principalmente) d) Micro consumidores (descomponedores saprรณfitos)
Dinรกmica de un Ecosistema
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Sistema de Acción según Clements Clements plantea que existe un sistema de acción, debido a la Interrelación que se establecen entre los elementos de la comunidad, entre si, y los de esta con el hábitat, complejo ambiental y este se explica de la siguiente forma:
Las relaciones entre especies que conviven o forman parte de una misma comunidad o ecosistema, pueden ser Intraespecíficas que se refiere a Interacciones entre seres animados de una misma especie biológica o Interespecíficas dada por interacciones entre seres animados de distintas especies biológicas. Ahora abordaremos un tema que cobra mucha importancia en la práctica médica ya que explica muchos acontecimientos que ocurren en el hombre que aclara la interrelación de este con algunos microorganismos tales como Bacterias, Hongos y Parásitos, donde se aprecia el beneficio, indiferencia o perjuicio de esta relación. Esto se explica a continuación en un cuadro donde expondremos los distintos tipos de coacciones ecológicas interespecíficas. Coacciones Ecológicas Interespecíficas RESULTADO
ASOCIACION
Beneficio
Mutualismo Comensalismo Neutralismo Antibiosis Explotación Parasitismo Depredatismo Competencia
Indiferencia
Perjuicio
INTERACCION Especie A Beneficio Beneficio Indiferencia Perjuicio
Especie B Beneficio Indiferencia Indiferencia Indiferencia
Perjuicio Perjuicio (muerte) Perjuicio
Beneficio Beneficio Perjuicio
Ahora expondremos algunos ejemplos puntuales de cada asociación: a) Mutualismo b) Comensalismo c) Neutralismo
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: Flora intestinal del hombre : Salmonella tiphy en el estado de portador : Ratas y hurón
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d) e) f) g)
Antibiosos Parasitismo Depredatismo Competencia
: : : :
Hongos productores de antibióticos Necatoriasis, ascaridicsis León y gacela, hombre y bovinos Por la hembra, el alimento
Biotopo Es una unidad ambiental fácilmente distinguible cuyas principales condiciones de hábitat son uniformes, unos se caracterizan por su hábitat y otras por sus elementos vivientes (Biota). Cada Biotopo claramente individualizado estará poblado por una biocenosis característica.
Ecotono Es la zona de transición entre distintas comunidades, donde existe tensión o lucha entre las especies de las comunidades limítrofes.
Sucesión Ecológica Es el cambio o reemplazo en forma relativamente definida de las comunidades presentes en un área, o sea las sustituciones de unas comunidades por otras en zonas determinadas y dentro de las mismas condiciones climáticas generales. La sucesión se produce por dispersión o por invasiones ambas depende de:
Estas pueden ser: a) Primaria (Se inicia en áreas despobladas) b) Secundaria (Cuando en un área natural se modifica hasta destruida y la comunidad que la puebla trata de alcanzar el clímax)
ser
Barrera Ecológica Son elementos o factores del ambiente que retardan o impiden el movimiento de ciertas especies oponiéndose a la presión incesante de la dispersión, estas pueden ser:
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a) Físicas b) Biológicas Dentro de las físicas tenemos: Grandes extensiones de agua salada Montañas Dentro de las Biológicas Grandes bosques Césped de gramíneas Ecesis Establecimiento favorable de una especie en una nueva área. La nueva especie debe disponer de medios para llegar a la nueva localidad para desarrollarse y reproducirse bajo las nuevas condiciones.
Colonia Es la formación exploradora (especie) generalmente constituida por vegetales, que se establecen por primera vez en un área determinada.
Comunidad Clímax Son aquellas comunidades (flora + fauna) capaces de conservarse indefinidamente en cada biotopo o unidad ambiental. Cuando una comunidad ha alcanzado el clímax permanece en posición del área ocupada debido a: Ella no ocasiona cambios ecológicos desfavorables así mismo. No ocasiona cambios ecológicos que favorezcan el desarrollo de otras especies dominantes. Sus miembros pueden resistir todas las competiciones procedentes del exterior Una comunidad clímax no significa necesariamente que el ecosistema sea completamente constante.
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Las variaciones son conocidas como fluctuaciones y pueden ser: Irregulares Variaciones del número de individuos de la comunidad clímax que no sigue ritmo o regularidad. Cíclicas Variaciones más o menos conocidas o esperadas con cierta regularidad o periodicidad. Biomas Son complejo de comunidades, caracterizado por un determinado tipo de comunidad clímax, conservadas bajo las condiciones climáticas propias de una región. Cada Bioma consta de varias comunidades principales en estado de clímax y de muchas secundarias. Los Biomas son la resultante de los equilibrios establecidos entre los diferentes aspectos del clima de cada región.
Complejos de Comunidades COMUNIDAD Clímax Inferiores De tipo regulado
CARACTERISTICAS Es la matriz o molde esencial del BIOMA Estadio temprano de la sucesión ecológica Por condiciones locales especiales de la naturaleza de la región.
Principales Biomas Terrestres BIOMA Polos Ecuador
Mar
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COMPONENTES Tundra Taiga Bosque templados Praderas Desierto Bosque Tropical Bosque lluvioso tropical Bioma adicional
INTEGRANTES (pingüinos, focas) (osos, alces) (monos, mosquitos) (conejo, jaguar) (camello) (pájaros, mosquito, ratón) (monos, serpientes) (peces, tiburón)
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Ambiente Según Leavel y Clark definen el ambiente como el conjunto de todas las condiciones externas e influencias que afectan la vida y desarrollo de un organismo, la conducta del hombre ya la sociedad, el medio ambiente tiene dos ejes de clasificación uno clásico y otro ecológico en dependencia de los elementos que lo forman y la presencia de vida. El clásico se basa en los componentes físicos, biológicos y sociales que lo forman por lo que lo clasifica en: 1. Inorgánico o físico (fisiográficos, físico-químicos) 2. Orgánico o biológico (biogeográfico, fito o zoogeográficos) 3. Social (factores sociográficos) (cultura, comunidad) La clasificación ecológica lo clasifica en: 1. Abiótico 2. Biótico El medio ambiente físico o inorgánico está constituido por factores inanimados, o sea los elementos de la biosfera que forman parte constitutiva de la atmósfera, hidrosfera y la litosfera. Ej. Temperatura, clima humedad, radiaciones, ruidos, etc. El biológico u orgánico lo constituyen los elementos vivos o animados de la naturaleza es decir los elementos del Reino Animal y Vegetal. El socio cultural lo forman todos aquellos factores que el hombre en el desarrollo de las formaciones socio económicas ha ido creando producto de su trabajo, o sea la superestructura de un sistema económico (gobierno, arte, cultura, ciencia, religión, etc.)
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El hombre como está en estrecha relación con su medio ambiente, este puede actuar sobre el hombre de forma positiva o negativa de pendiendo del equilibrio que se establezca entre los dos. Modelo tradicional Ecológico
Por tanto el medio ambiente actuará positivamente sobre el hombre mediante dos formas: a) Asimilación (incorporación de nutrientes) b) Desasimilación (eliminación de desechos) Y negativamente actuará de la siguiente forma: a) Crear o favorecer las condiciones que determinan la enfermedad (fatiga, “estrés”, desbalance nutricional, hormonales, etc.) b) Aporta los elementos necesarios para que exista la vía de transmisión de una enfermedad. Ej. Presencia de Vectores. c) Interviniendo en sí como causa de enfermedad Ej. Enfermedades laborales. d) Cuando elementos del medio ambiente influyen en la historia natural de una enfermedad. Ej. Incultura A manera de resumen luego de haber incursionado en algunos conceptos de la Ecología, rama de la ciencia que en ocasiones se descuida su conocimiento y que tiene un gran significado en la rama de las ciencias médicas, en la explicación del proceso salud- enfermedad, concluiremos con una de las bases fundamentales de la epidemiología como lo es el concepto ecológico que a continuación definiremos. Se entiende como concepto ecológico, la acción recíproca del hombre y su medio ambiente, en la cual ambos se consideran elementos en continua ininterrumpida y permanente interrelación e interacción (relación dialéctica). Es decir el concepto ecológico incluye el conjunto dinámico de interacciones de todos los factores ambientales entre sí, por una parte y, por la otra, la de estos últimos con los grupos humanos. MODULO I
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CAPITULO II EPIDEMIOLOGÍA GENERAL
Conceptos o definiciones La epidemiología es una ciencia básica del campo de la salud pública que ha alcanzado importante desarrollo. Su objeto de estudio son los problemas médicos (salud - enfermedad) relacionados con las poblaciones en su conjunto, es decir, como fenómeno de masas. La noción de una pluralidad causal vinculada al medio ambiente, así como la de una interacción entre la comunidad humano y su medio ambiente, son ideas fundamentales en el campo de la epidemiología. Etimológicamente, la epidemiología se desglosa en tres raíces griegas, epi que significa sobre, demos pueblo o comunidad y logos estudio o tratado, por lo que atendiendo a la etimología este término significa “estudio de los fenómenos que afectan a las comunidades o grupos humanos. Reseña Histórica Antes de adentrarnos en el tema, haremos una breve reseña histórica de la cronología de acontecimientos que marcaron pautas en el desarrollo actual epidemiología Fecha 1483 - 1553 1493 – 1541 1497 – 1558 1561 – 1576 1620 - 1674 1620 - 1698 1624 - 1689 1632 - 1723 1794 - 1823 1821 - 1902
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Acontecimiento S. Fracastorius aporta la teoría del contagio de la Sífilis Paracelso estudió una epidemia de peste Juan Fernel aborda la transmisión sexual de la sífilis G. Cardano aporta la teoría de “Semilles con vida” J. Graunt aporte las estadísticas vitales F. Redi negó la generación espontánea de las enfermedades Thomas Sudnhan inició el pensamiento epidemiológico y relacionó la enfermedad con el medio físico “Padre de la Epidemiología A. Van Lecuwenhoeck. Inventó el microscopio. E. Jener descubre la inmunización contra la viruela. R. Virchow funda la higiene social
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En la etapa etiológico unicista de la epidemiología se marcó por grandes precursores de la epidemiología y hemos querido hacer su cronología por la importancia de sus hallazgos que contribuyeron al desarrollo de la epidemiología. Es posible que esta cronología muchos la conozcan pero hemos querido traerla a modo de ilustrar cronológicamente la historia de esta ciencia. Volviendo a las definiciones de la epidemiología, podemos plantear que el desarrollo de la sociedad y de la ciencia en general y particularmente las ciencias sociales y de la salud han evolucionado el concepto de la epidemiología. Entre las definiciones más relevantes pueden citarse: a) “El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones” b) “Estudio de la salud de las poblaciones humanas” c) “Es la ciencia que se dedica “al estudio de la distribución de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”. d) “Es una rama de las ciencias médicas cuya metodología de trabajo permite la investigación y el conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a grupos humanos, asi como el planteamiento de soluciones adecuadas”
Aspectos básicos que se abordan en las definiciones 1. Aborda la ocurrencia de un fenómeno o evento que afecta el estado de salud de la población según magnitud o trascendencia. 2. De este fenómeno describe su distribución y características del problema en tiempo, lugar y persona. 3. A partir de estos elementos realiza el análisis y probable explicación causal o factores determinantes. 4. Reconoce las características del medio (interacción hombre- medio ambiente) 5. Elabora y propone acciones de prevención y control (Intervención) para solucionar los problemas. MODULO I
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Como se aprecia en estos aspectos básicos se aplican los principios básicos del método científico por medio del método epidemiológico, haciendo especial énfasis en la relación del hombre y su medio y de la causalidad.
ETAPAS DE LA EPIDEMIOLOGIA a) Etapa Clínico – Individualista Se corresponde con la sociedad esclavista, todo el esfuerzo se dedicó al estudio de los cuadros clínicos, (signos y síntomas) que aparecían en la enfermedad. Los médicos de la época pretendían identificar enfermos en forma individual.
b) Etapa de las grandes epidemias Se corresponde con la Sociedad Feudal, el interés del médico se centró en la afectación de grandes grupos humanos. Esto se debió a las epidemias que asolaron Asia y Europa en la Edad Media y que propagaban siguiendo las rutas del comercio. En este período se describieron grandes epidemias de peste, fiebre amarilla, lepra, paludismo y otras. La medicina avanzó muy poco en este periodo se destacaron los médicos Razis (865-925) Avicena (980 – 1037) y, Averroes (1126 – 1198). Esta etapa también se llamo comunitario – colectivista. c) Etapa Etiológico – Unicista Se materializa en la decadencia del feudalismo e inicio del capitalismo, este y la revolución industrial dieron un nuevo impulso al desenvolvimiento de las ciencias. El descubrimiento de las bacterias específicas como causas de enfermedades, buscándose para cada enfermedad una explicación etiológica. Se cumplía con los postulados de Koch.
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d) Etapa Ecológica – Multicausal Si se reconocía como causa única de las enfermedades infecciosas la presencia en el enfermo del agente causal específico, por que existían individuos en que se demostraba su presencia y no enfermaban. Posteriormente se demostró que los agentes causales eran una causa necesaria, pero no siempre suficiente para producir la enfermedad. La enfermedad a la luz de los conocimientos actuales más modernos, resulta de un proceso muy complejo e intrincado entre el hombre y su medio en el cual actúan unos como causa determinante y otros como condiciones.
PROPOSITOS 1. Descriptivos: Explica la ocurrencia y distribución de los problemas que afectan la población. 2. Analítico: Define las causas que favorecen o intervienen en la aparición de estos eventos que afectan la salud de la comunidad. 3. Intervención: Propone y determina acciones para controlar o prevenir los problemas reconocidos.
OBJETIVOS 1. Describir la magnitud y distribución de los problemas de salud en las poblaciones humanas. 2. Obtener información que pueda combinarse con otras disciplinas (microbiología, bioquímica, sociología, etc.) para identificar factores etiológicos. 3. Determinar los hechos que dan consistencia a las hipótesis desarrolladas, tanto en la clínica, práctica social, terreno o experimentos. 4. Ofrecer información para la planificación y dirección sanitaria, estableciendo prioridades así como la prevención y control de los problemas de salud.
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FUNDAMENTOS 1. Enfoque social (condiciones socio económica vs salud de la población) 2. Concepto Ecológico (interacción hombre/medio ambiente, físico, químico, biológico) 3. Causalidad Múltiple (modelo causal que establece que el origen de un evento dañino a la salud está determinado por diferentes factores causales: “Multicausalidad”. Se concibe las categorías causa – efecto.
USOS 1. Vigilancia epidemiológica (monitoreo continuo de los fenómenos, detección de brotes, epidemias, y recomendar medidas de control) 2. Análisis de la situación de salud (comportamiento de la morbimortalidad, identificación de problemas definir grupos de riesgo, definir orden de prioridades para aplicar políticas de salud. 3. Investigación causal eventos de salud.
determinación etiológica de la aparición de los
4. Evaluación de programas, servicios y tecnológica (evaluación en términos de eficacia, efectividad y eficiencia).
PRINCIPIOS 1. Los estudios epidemiológicos deben efectuarse en el medio donde se desenvuelve el hombre y no puede separarse de él. 2. La población de la cual se reúnen los datos, deben definirse con claridad. 3. Se establecen relaciones o asociaciones cuanti-cualitativas entre dos fenómenos o más, generalmente uno es el efecto (enfermedad o daño) y el resto son posibles factores causales.
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EL METODO EPIDEMIOLÓGICO Es el conjunto de procedimientos o estrategias que utiliza la epidemiología para desarrollar su actividad científica. No es más que la aplicación del método científico a la epidemiología. Se emplea para conocer la manifestación comunitaria de las enfermedades o daños a la salud, con el fin de dominarlas y trasformar favorablemente el estado de salud de la población, todo ello constituye la base de la prevención.
ETAPAS DEL METODO EPIDEMIOLOGICO El método epidemiológico se basa en el método científico, por tanto estas etapas se corresponden con las tres etapas del conocimiento científico Lenin en sus cuadernos filosóficos, sintetiza de una sola frase el camino del conocimiento: “De la contemplación viva al pensamiento abstracto y de éste a la práctica”.
1. OBSERVACIÓN Es la captación por nuestros sentidos del objeto de estudio, debe ser acusiosa, precisa y cuidadosamente planteada. En ella intervienen los siguientes elementos: a) Sujeto de observación: El observador sensopercepciones y representaciones.
(vista,
oído,
tacto)
b) El objeto de observación: (Problema o fenómeno a estudiar) c) Los instrumentos y las técnicas (microscopio, Rx, TAC). d) Condiciones en que se realiza la observación (características del medio ambiente “natural o social”
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e) El sistema de conocimientos sobre el cual se ejecuta la observación (terminología, definiciones, categorías y medidas a utilizar. El objetivo de la observación es la descripción del fenómeno a estudiar. La descripción permite la interpretación y análisis posterior y es determinante para la explicación y determinación causal. Los atributos a tener en cuenta en la descripción son fundamentales que tiempo, lugar y persona. El tiempo incluye la descripción del comportamiento o variación temporal durante las horas del día, los días de la semana, el mes o durante los periodos del año (variación estacional) y los cambios operados en periodos largos de varios años (variación cíclica). El lugar expone las diferencias de distribución entre territorios geográficamente determinados según características ecológicas o socio económicas, ambientales (naturales o antropogénicas) (países, provincias, municipios, etc.) Las personas se describen atendiendo a sexo, raza, ocupación, antecedentes patológicos personales o familiares, peso, estatura, tiempo de exposición al riesgo) 2. HIPÓTESIS Es la etapa del pensamiento abstracto en las que se elaboran interrogantes y se hacen suposiciones, aquí interviene el proceso básico del pensamiento: análisis, síntesis, comparación, abstracción, concreción y generalización lo que lleva a la formulación de suposiciones o probables explicaciones las cuales deben validarse como conceptos, juicios y asociaciones. Con frecuencia se buscan relaciones causales (causa-efecto) que requieren ser probadas. En ocasiones tiene su origen en estudios observacionales descriptivos que a su vez constituyen la base de investigaciones analíticas y experimentales. La formulación de la hipótesis puede ser planteada mediante los métodos de la lógica formal; entre ellos pueden mencionarse los métodos de concordancia, de diferencia, de concordancia y diferencia, de variaciones concomitantes, de residuo y de analogía. A continuación abordaremos dichos métodos para conocer sus interioridades:
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Método de concordancia Si dos o más casos en que se produce el fenómeno que se investiga, sólo poseen de común una circunstancia o cierto conjuntos de circunstancias, dicha circunstancia o conjunto de circunstancias a que se reduce la concordancia de los casos dados constituye su causa o por lo menos contiene la causa del fenómeno examinado. Por ejemplo, encontramos que un número de personas padecen de astemia, impotencia, un punteado específico en ciertas células sanguíneas, así como otros signos y síntomas comunes a todos los casos. Al investigar los casos, sus costumbres, alimentación, cultura, etc., pueden conducirnos a la causa del mal. Este análisis arroja los más variados resultados. Se aprecia que desempeñaron trabajos diferentes como linotipistas, pintores, trabajan con acumuladores otros despachan gasolina hacia varios años, por tanto vemos que tienen en común que las sustancias con que trabajan todos posee plomo, por lo que nos lleva a precisar el diagnóstico de saturnismo, enfermedad profesional producida por el plomo. Método de diferencias Si dos casos, en uno de los cuales el fenómeno que se estudia aparece en el otro no, concuerda entre si en todas las circunstancias excepto una a varias circunstancias que se dan sólo en el primer caso, tal circunstancia o conjunto de circunstancias a que se limita la diferencia de los dos casos, constituye la causa (a parte de la causa) del fenómeno o una de las condiciones necesaria del mismo. Por ejemplo un matrimonio desea conocer por qué uno de sus dos hijos nación con ciertas malformaciones, mientras el otro normal. Esto en general es difícil de explicar, sino investigando a los padres se llega a saber que al comienzo del embarazo del hijo malformado la madre padeció de rubéola, en el primer trimestre del embarazo. Es bien conocido el efecto teratogénico de la rubéola en el primer trimestre del embarazo. Esta circunstancia diferente que se dio en el primer caso, permite establecer la relación causante que explica el hecho.
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Método combinado de concordancia y diferencias Si el fenómeno que se investiga aparece en dos o más casos, los cuales concuerdan por poseer una circunstancia en común, y si dicho fenómeno no aparece en dos o más casos que concuerdan, por carecer de la misma circunstancia indicada, se puede concluir con cierto grado de probabilidad, que esa circunstancia en que las dos series de casos se diferencian, constituyen la causa del fenómeno en cuestión. El fenómeno tiene su ejemplo más explícito en el estudio de un brote de enfermedad transmitido por alimento (ETA) donde se involucra el alimento sospechoso del brote mediante el estudio de los comieron el alimento y los que no lo comieron.
Método de los residuos Si de un fenómeno complejo se sustrae lo que es el efecto de una parte de las circunstancias, el resto de dichos fenómenos ha de ser el efecto de las circunstancias restantes. Ej.: La falta de la vitamina B en el alimento produce una enfermedad conocida como beriberi. Este método abrió el camino del descubrimiento de las vitaminas según el científico Polaco Casimiro Funk (1911).
Método de variaciones Concomitantes Si determinados cambios de un fenómeno, lleva implícito determinados cambios de otro fenómeno, el primero es la causa o parte de la causa o condición necesaria del segundo. Un ejemplo que ilustra lo anteriormente expuesto es el desarrollo de una crisis de asma al entrar a una biblioteca.
3. VERIFICACIÓN O COMPROBACIÓN Es el regreso a la práctica para comprobar o demostrar la validez o solidez de nuestras suposiciones e interpretaciones, es decir la hipótesis formulada en la etapa previa. En esta etapa son útiles los estudios analíticos por ejemplo, de casos y controles, de cohorte, experimentales y de intervención.
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OBJETIVOS DEL METODO EPIDEMIOLOGICO 1. Obtener o ampliar conocimiento sobre enfermedades y otros procesos que afectan la salud de la población 2. Hacer predicciones al analizar la evolución y la tendencia histórica de las enfermedades. 3. Evaluar programas de salud o utilidad de los servicios médicos. 4. Encontrar soluciones a problemas de salud que requieren acciones inmediatas o mediatas.
Principales etapas del Método Epidemiológico, sus funciones y los principales tipos de estudio que corresponden a esas funciones.
ETAPA Observación Hipótesis
Comprobación
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FUNCION Observación y descripción
ESTUDIO Estudios de casos, ecológicos y transversales Análisis y comparación Estudios transversales, analíticos: casos/controles y de cohorte Verificación, demostración y Estudios experimentales, casi experimentación experimentales de intervención.
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CAPITULO III EL MÉTODO CLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO Características Ha quedado demostrado a la luz de los conocimientos del enfoque clínico y epidemiológico, que debido al espectro de visión de uno y de otro según ha quedado expresado en el fenómeno del Iceberg Epidemiológico cada especialidad mira el proceso de la enfermedad de forma distinta con respecto al horizonte clínico situación que abordaremos más adelante en otros temas o capítulos; por lo que estamos en condiciones de comparar las particularidades de ambos métodos. Relación Conceptos 1. Objeto de estudio 2. Investigación de antecedentes
3. Exámenes 4. Hipótesis 5. Medidas generales inmediatas.
6. Investigación de confirmación (comprobación)
7. Conclusión 8. Medidas definitivas
Método Clínico
Método Epidemiológico
El hombre enfermo
La colectividad enferma o en riesgo Antecedentes personales de Historia de la interacción enfermedades, historia de la enfermedad – población en el enfermedad actual. Antecedentes área afectada. familiares. Físico general del enfermo. Inspección del área en general Examen por aparatos y sistemas. y de algunos servicios. Diagnóstico(s) clínico-presuntivo Hipótesis epidemiológico. Tratamiento inicial paleativo Medidas preventivas. Cuarentena, aislamiento, protección a los susceptibles (vacunación, quimioprofilaxis). Exámenes de laboratorio, rayos Exámenes de laboratorio de x, biopsias, laparoscopías. higiene y epidemiología a especímenes del medio. Investigación con grupos control. Diagnóstico clínico definitivo Diagnóstico epidemiológico definitivo. Tratamiento medicamentoso, Medidas preventivas control higiénico-dietético. Educación permanente. Erradicación. sobre su enfermedad. Educación a la comunidad.
Luego de haber abordado los aspectos básicos de la ecología y de la epidemiología en particular, como hemos visto se impone basado en sus conceptos y sus métodos abordar técnicas que ayuden a conocer la manifestación comunitaria en el ámbito de la salud pública de los conceptos que expresan la interrelación dialéctica del hombre con su medio. Por eso enunciamos el concepto moderno de la epidemiología: “Es una rama de las ciencias médicas cuya metodología de trabajo permite la investigación y
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el conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a grupos humanos, así como el planteamiento de soluciones adecuadas”. Basado en esto abordaremos dos tomas medulares en la práctica de la epidemiología: 1. Las mediciones en epidemiología 2. La investigación causal Mediciones en epidemiología En la práctica médica y epidemiológica diaria se requiere de la medición de los diferentes eventos relacionados con el estado de salud y enfermedad, lo que se basa en la definición de esos estados. Estas mediciones son imprescindibles que estén claramente expresadas, y que resulten fáciles de usar o aplicar de forma estandarizada en las distintas circunstancias por diferentes personas. Ello permite medir y cuantificar determinado evento para analizar su comportamiento, su distribución y compararlos con otros o con él mismo en otras circunstancias, en el tiempo y lugar. En la investigación epidemiológica se construyen tres tipos de medidas según nivel. Nivel a) Descriptivo
b) Analítico
c) Intervención
I.
Medidas 1. De frecuencia u ocurrencia
Pueden ser Absolutas (# de hipertensos) Relativas (tasa, razón, proporción) 2. Resumen Tendencia central (X, Ma) Dispersión (D. Estándar, varianza, rango) 1. De asociación Riesgo relativo, atribuible y estimado 2. De significación estadística Ji Cuadrado, T. de Student, intervalo de confianza, curva normal. 1. Medidas de impacto o Riesgo atribuible, porcentual, intervención riesgo % poblacional. Fracción Prevenible poblacional
Nivel descriptivo
A. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad
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Depende de una estimación correcta del número de personas que se está considerando. Se utilizan dos tipos de medidas descriptivas: de frecuencia y de resumen. Las medidas de frecuencia pueden ser: a) Absolutas (Total de obesos, diabéticos, asmáticos) b) Relativas (razón, proporción, porcentajes, tasas). Razón: Es la expresión de la relación entre dos cantidades de diferentes naturaleza. Se usa para la construcción de índices. Es una expresión matemática en la cual el numerador no está contenido en el denominador (a/b). Pueden ser dimensionales cuando se expresan en unidades de medidas (médicos x habitantes, camas x habitantes), o adimensionales que son el resultado entre dos proporciones o tasas (% de alcohólicos/% de no alcohólicos). Ej. Queremos saber de un aula de 50 alumnos, que son 30 femeninos y 20 masculinos cual es la razón según sexo. Fórmula
Componentes
Desarrollo
R=a b
R = razón a = sexo femenino (30) b = sexo masculino (20)
R = 30 = 1.5 20
Su traducción es que hay una razón de 1.5 féminas por cada masculino Proporción: Es la relación matemática que resulta de dividir el número de elementos con un atributo de la misma naturaleza entre el total de elementos objeto de análisis. Es adimensional, toma valores de 0 y 1, pero habitualmente se multiplica por 100 y se expresa en %. Los elementos del numerador están contenidos en el denominador. Ej. De 250 personas atendidas en un centro médico 50 eran hipertensos. Si queremos saber la proporción de hipertensos lo desarrollamos asi: Fórmula
Componentes
P= a a+b
P = Proporción P = 50 x 100 = 20% a = hipertensos 250 b = total de personas atendidas
MODULO I
Desarrollo
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Esto se traduce que la porción de hipertensos del total de casos vistos es de un 20% Tasa: Mide la probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Puede considerarse como una proporción que mide riesgo. El numerador es un número de eventos medibles o contables (muertes, enfermos, etc.) que ocurren en el transcurso de un periodo y el denominador representa la población expuesta al riesgo de presentar ese evento durante dicho periodo multiplicado por una constante múltiplo de 10: 10 3, 104 o 105 . Ej. Latidos por minuto, enfermos por año, etc. Son dimensionales y no tienen límite superior, van de cero hasta el infinito, pueden ser crudas o brutas cuando se refieren al problema global; y específicas según determinado criterio, edad, sexo, etc. Algunas tasas son proporciones, o viceversa pero ambas expresiones no so intercambiables. Ej. En un banquete donde participan 500 personas se presentaron a las 24 horas 50 casos de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres; calculemos:
MODULO I
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Proporción de enfermos entre los individuos P = 50 x 100 = 10% 500 Esta proporción es al mismo tiempo la tasa bruta de enfermos La proporción de enfermos es para: - Los hombres 32 x 100 = 64% 50 - Las mujeres
18 x 100 = 36% 50
Estas proporciones no constituyen tasas, pues para calcular las tasas específicas es necesario conocer el número de hombres y mujeres que participaron en el banquete. Citaremos ejemplos de tasas crudas y específicas:
Tasas crudas - Mortalidad General - Mort. por tumores malignos - Mort. por IMA - Mort. por tuberculosis - Tasa de natalidad - Tasa de fecundidad general - Prevalencia de diabetes M.
Tasas Específicas - Mortalidad infantil - Mortalidad en menor de 60 años - Incidencia por TBC en < 15 años - Mortalidad por asma en adultos de 25 a 59 años.
Las tasas se basan en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población en un momento dado, mientras la incidencia es el número de lasos nuevos que se producen en un periodo determinado en una población específica. Prevalencia (P): Expresa la carga que representa una enfermedad para la comunidad en cuestión. Está influenciada por la incidencia y la duración de la enfermedad (por curación o muerte), también puede variar por los cambios migratorios.
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Se calcula mediante la siguiente fórmula.
P=
# de personas que presentan la condición en un momento dado x 10” Población en ese momento
Esta se conoce como prevalencia puntual o instantánea
A veces resulta más conveniente determinar la prevalencia a lo largo de un período dado, llamado prevalencia de periodo o lápsica que se expresa:
P = # de casos prevalentes + casos nuevos en el periodo x 10” # de personas en la población a mitad de periodo
Incidencia: Es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio de sano a enfermo o de un problema a otro. Es el correspondiente numérico de riesgo, mide la probabilidad de enfermar de los individuos de una población dada, bajo determinadas condiciones. Existen dos tipos de métodos de incidencia. a) Densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia: Es el número de casos de que ocurre en un periodo. Se calcula al dividir el total de casos nuevos entre la suma del tiempo de observación de todos los individuos de dicha población. Tiempo – Persona (TP) DI = # de casos nuevos de la enfermedad x 104 Periodo total de tiempo – persona
T.P. = Periodo de observación por total de personas observadas
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Para calcular este denominador se puede seguir varias alternativas: En estudios prospectivos se calcula directamente el tiempo que aporta cada persona al estudio y se calcula si se suman los tiempos de observación de cada individuo. En poblaciones mayores pero estables, en las que no se puede determinar el tiempo que aporta cada individuo al estudio, se calcula con la población a inicio del periodo por el tiempo total que dura el estudio. En poblaciones muy grandes y dinámicas, se calcula por la población a mitad de periodo excluyendo a las personas con enfermedad, por la duración del periodo de observación. b) Medidas de Resumen Son las que reúnen en un valor o rango el total de observaciones de una serie de elementos en los que se realiza el análisis. Pueden ser de dos tipos: 1) De tendencia Central (Media, Mediana y la Moda) 2) De dispersión (desviación estándar, varianza) 1) Medidas de Tendencia Central La Media (X): Es el valor central que resulta de dividir la suma total de las magnitudes de las observaciones de una variable entre el total de sujetos observados. Esta influencia de por los valores extremos. La Mediana (Ma): Es la cifra que corresponde al valor central de la serie de valores, una vez organizada la serie en orden ascendente o descendente. No se afecta por los valores extremos. La Moda (Mo): Es el valor que más se repite en toda la serie de datos. 2) Medidas de dispersión Rango o amplitud. Es una medida vaga, es la primera aproximación y se basa en los valores más extremos en la serie de observaciones. La desviación estándar (DE): Expresa el grado de dispersión de los valores de la serie observada alrededor de su media en las unidades originales de la medición(s) indica algo así como un promedio del alejamiento de las observaciones, respecto a su valor central. Mientras más parecidos entre si sean los valores de la variable más pequeño será el valor de (s), lo cual implica un cierto grado de homogeneidad de los datos.
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La Varianza: Expresa el grado de dispersión de los valores de la serie alrededor de su media en forma de unidades cuadráticas (s2). Es la medida de mayor utilización en la estadística aplicada. Evalúa la dispersión de los datos en relación con el punto central que es el promedio. El coeficiente de variación: Es una medida de variación relativa (V=S/X), es decir que expresa el valor de la desviación estándar como porcentaje de la media de la serie de valores y permite comparar variabilidad entre dos series con distintas unidades de medida o con la misma unidad de medida pero en poblaciones diferentes. Las medidas del nivel analítico las diferimos por tratarlas en el módulo 5 de “Enfoque de Riesgo”
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INVESTIGACIÓN CAUSAL Constituye la base de la estrategia epidemiológica, que opera mediante la aplicación del método inductivo o raciocinio epidemiológico. El desarrollo de la técnica y del pensamiento científico ha permitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones causales, sino también en las relaciones dialécticas, probabilísticas y otros mecanismos determinantes de las alteraciones de la salud. Las investigaciones etiológicas representan unos de los principales campos de acción de esta disciplina y su fin es determinar los mecanismos que intervienen en la aparición de los eventos dañinos a la salud. Las investigaciones etiológicas representan unos de los principales campos de acción de esta disciplina y su fin es determinar los mecanismos que intervienen en la aparición de los eventos dañinos a la salud, lo que permite desarrollar acciones de prevención y control efectivas. La estrategia epidemiológica se basa en dos tipos de estudios: a) Observacionales b) Experimentales TIPOS DE ESTUDIOS a) Observacionales a.1 Descriptivos Estudio de casos Estudio proporcionales Estudio ecológicos a.2 Analíticas Transversales Casos y controles Cohorte b) Cuasiexperimentales c) Experimentales - Ensayos aleatorizados - Ensayos de campo - Ensayos Comunitarios
SINONIMO
UNIDAD DE ESTUDIO
De proporción De correlación De prevalencia Casos y testigos Seguimiento
Poblaciones Individuos Individuos Individuos Individuos “ “ “ Pacientes
Estudio de Intervención Ensayos clínicos Ensayos de intervención en comunidades
Pacientes controlados Comunidades
Manipulación del objeto de estudio por el investigador
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Tipo de Estudio Observacionales Experimentales de forma aleatoria o no
El investigador manipula el objeto de estudio No Sí
Método utilizado Observación, medición y técnicas de análisis. Análisis
Estudios observacionales Descriptivos Exponen las características y comportamiento de estas en un grupo de pacientes con un problema. Se basan en estadísticas de rutina Examinar patrones de morbilidad y mortalidad. No intentar vincular la exposición y efecto. No tienen grupos de comparación. Al final generan hipótesis para iniciar estudios. Entre estos están los estudios de casos, de proporción y ecológicos.
Analíticos Examinar las relaciones entre la exposición al factor de estudio y el efecto, estableciendo vínculos entre ellos. Sin manipular dicho factor. Existen grupos de comparación (expuestos – no expuestos) Tienen como fin probar hipótesis causales. Están los estudios transversales o de prevalencia, de casos y controles y los de cohorte. Los estudios experimentales constituyen una intervención ensayo o experimento que implica el intento de cambiar una variable o factor a estudiar en uno o más grupo de personas. El efecto de la intervención se mide al comparar la evolución del problema en el grupo experimental con la del grupo control. Tiene el propósito de comprobar hipótesis causales sobre el efecto de determinado factor al eliminarlo o introducirlo. En la práctica clínica y epidemiológica habitual los estudios de mayor utilización para la investigación y análisis causal son: Transversales, de casos y controles, de cohorte y los ensayos clínicos. Los estudios ecológicos se utilizan en menor medida, aunque han ido ganando fuerza en los últimos años.
Estudios Ecológicos
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Son estudios descriptivos que sirven de punto de partida del proceso investigativo. Su objeto es generar hipótesis causales y evaluar la efectividad de las medidas de intervención. Las unidades de observación para el análisis son las poblaciones de las comunidades. Su realización es sencilla y suelen ser difícil de interpretación, pues puede dársele diversas explicaciones probables de los hallazgos obtenidos pues no puede establecerse el vínculo individual entre la exposición y el efecto. Si de los resultados se extraen conclusiones inadecuadas se produce la “Falacia Ecológica” o “Sesgo ecológico”, esta no es más que las características que se miden a nivel de grupo puede no estar asociadas cuando se miden a nivel individual. Estos estudios pueden ser exploratorios, de series temporales, comparativos. Los exploratorios examinan las variaciones especiales o en grupos de personas y las tasas de incidencia de determinada enfermedad pero sin incorporar análisis de la información de exposición. Ej. Mortalidad por cáncer. Los estudios de series temporales evalúan el comportamiento de una enfermedad a lo largo del tiempo. Los comparativos son una comparación entre varios grupos a través de los datos de exposición y de incidencia de una enfermedad. Ej. Medición de la dureza del agua vs Cardiopatía Isquémico Se han descrito también estudios de tendencias temporales, que son una mezcla de análisis comparativos de múltiples grupos y el estudio de la tendencia en un grupo en los cuales se identifican y comparan los cambios de las tasas de exposición a través del tiempo y la incidencia de la enfermedad en los diferentes subgrupos. Estudios transversales También llamados estudios o encuestas de corte transversal (cross sectional studies). Es el estudio más empleado en la investigación epidemiológica moderna, últimamente se ha perfeccionado y ampliado su aplicación. Realiza una descripción instantánea de lo que se estudia. Generalmente se utiliza para probar hipótesis de asociación sin definir su carácter etiológico ya que simultáneamente se investiga el efecto (enfermedad) y los factores causales asociados a su aparición, por lo que en ocasiones no puede definirse con claridad si la exposición precede al efecto o lo sigue, miden la prevalencia del problema investigado indicador básico por lo que debe definirse con claridad MODULO I
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las poblaciones que permita disponer de adecuados denominadores para el cálculo del indicador, por lo que se utilizan muestras representativas de la población. Son estudios fáciles, económicos y útiles para determinar características o variables de exposición en los individuos.
Estudios de casos y controles Conocido también como estudios de casos y testigos (case control estudy). Son relativamente sencillos y económicos, utilizados cada vez más en la identificación de las causas de la enfermedad, especialmente en las raras. Su diseño es que estudian de manera comparativa dos grupos de individuos: Uno con una enfermedad o daño (casos) y el otro que no presenta el problema (controles). Que sirven de comparación. Se compara la frecuencia con la que una probable causa se presenta en los casos y entre los controles. Un aspecto que define este estudio en la forma en que se determinan los grupos. Los casos se seleccionan entre los enfermos en los que se va a investigar los posibles factores causales, comparados con el grupo testigo, en los cuales no existe la enfermedad y pueden estar expuestos a los mismos factores. Es decir que el investigador busca “hacia atrás” a partir de la enfermedad su posible causa; es por ello que usualmente se les considera estudios retrospectivos aunque esta denominación puede prestarse a confusión. Este tipo de estudio se utiliza para abordar asociaciones etiológicas en enfermedades raras, de baja prevalencia en incidencia. El diseño de caos y controles no permite determinar medidas de ocurrencia de enfermedad pues no utiliza denominadores poblacionales. Sólo es capaz de estimar una medida de asociación del riesgo relativo denominada razón de ventaja o de disparidad (odds – retio)
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DISEÑO DEL ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Estudios de Cohorte Se llama también al seguimiento o de incidencia. Consiste en la clasificación de un grupo de individuos en subgrupos, según la exposición a un factor potencial de enfermedad o daño (cohorte expuesta) así como un grupo de personas sin exposición al mismo (cohorte no expuesta). Se especifican y miden las variables de interés y se sigue la evolución de toda la cohorte para reconocer la aparición de casos de la enfermedad y sus diferencias entre los grupos con exposición y sin ella. Los estudios de Cohorte son los únicos capaces de abordar hipótesis etiológicas para producir estimaciones de incidencia, por lo que la metodología es la opción más adecuada para identificar los factores de riesgo y el reconocimiento de grupos de riesgo. Según diseños son sencillos, pero en la práctica se hacen muy complejos, ya que muchas veces requieren largos periodos para el seguimiento, pues la enfermedad suele aparecer mucho tiempo después de la exposición. Esto implica, además, pérdidas de participantes y la realización de mediciones periódicas entre otros aspectos, lo que lo hacen muy costosos y pueden afectar los resultados. El análisis de los datos se basa en el cálculo de estimaciones de incidencia para cada grupo (expuesto – no expuesto) y en la comparación entre ellos a través de medidas de asociación adecuadas como lo es el riesgo relativo.
ESQUEMA DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE MODULO I
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Ensayos aleatorizados controlados o ensayos clínicos Son una investigación epidemiológica experimental destinada a estudiar y comprobar un protocolo preventivo o terapéutico. En su diseño las personas se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos. “De tratamiento o intervención y de control”. Como se aprecia deben cumplir tres condiciones básicas: 1. Controlado: Utiliza un grupo control para evaluar las variaciones o los resultados, si son debido realmente a la intervención o no. 2. Aleatorizado: Selección y asignación al azar de los integrantes de cada grupo. Puede ser simple, estratificado, secuencial o cruzado. 3. Enmascaramiento: Oculta premeditadamente la pertinencia de los participantes o los grupos de tratamiento o control por parte de los propios participantes o los investigadores. Puede ser a simple, a doble o a triple ciega, etc. Su diseño tiene cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar la validez de sus resultados. De forma general los pasos a seguir son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Definición del problema, objetivos y elaboración del protocolo. Selección de la muestra. Asignación aleatoria a los grupos formados. Intervención médica en estudio. Medición y evaluación de los resultados. Consideración de aspectos éticos.
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Las fases o etapas por la que atraviesa un fármaco o intervención y que constituye la ruta crítica por la que pasa hasta su definitiva aceptación y utilización, en la práctica médica habitual son:
Aplicación en voluntarios sanos. Determinar reactogenicidad y dosis máxima permisible.
tolerancia,
seguridad,
Aplicación en pacientes. Evalúa Toxicidad esquema terapéutico, relación dosis– respuesta e inmunogenicidad
Última fase antes de su aprobación. Evalúa eficacia relación riesgo – beneficio y reacciones adversas.
Después de la aprobación para uso sin restricciones en la población. Evaluación de efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilización en población en la práctica habitual.
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISTINTOS ESTUDIOS
Tipo de estudio Ensayos clínicos
Cohortes
Casos y controles
Transversales
Ventajas Desventajas A. Mayor control del diseño D. Costo elevado B. Menor posibilidad de E. Limitaciones ético y sesgo manipulación de la C. Repetibles y comparables exposición. F. Poco generalizable G. Estima incidencia I. Costo elevado H. Posibilidad de sesgo en la J. Difícil de ejecutar. medición de la K. Poco útil en enfermedades exposición. raras. L. Muestra elevadas. M. El tiempo puede introducir cambios. N. Operatividad T. No estima la incidencia O. Poco costoso directamente. P. Multipropósito U. Puede introducir sesgos de Q. Análisis multivariable selección. R. Ejecutable en corto V. No siempre es fácil tiempo establecer la secuencia S. Uso en enfermedades temporal entre la raras exposición y la enfermedad. W. De fácil ejecución BB. Por si solo no son X. Poco costoso y tiempo útiles para la investigación Y. Permite el estudio de causal. varias enfermedades y/o CC. Poca utilidad en F.R. al unísono. enfermedades de corto Z. Caracterización periodo de estado y raras. multivariable de la DD. Posibilidad de riesgo. enfermedad. AA. Útiles para la planificación en salud
Como se aprecia en la epidemiología todos los estudios son interesantes pero tienen sus indicaciones específicas según los objetivos de la investigación, por sus flexibilidades y variedades los más usados son el de casos y controles y los transversales.
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BIBLIOGRAFIA
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Epidemiología Ed. Pueblo y Educación, La Habana,
2. Colimon Kahl – Martín. Santos, Madrid 1990:257.
Fundamentos de Epidemiología. Ed. Díaz de
3. Jenicek, M y Cleroux, R. Epidemiología: aplicaciones. Ed. Salvat S.A. 1988.
principios, técnicas y
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EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO I
1. ¿Qué entendemos por concepto ecológico? 2. ¿En qué consiste el método epidemiológico? 3. ¿Cuáles son las etapas del método epidemiológico? 4. ¿Cómo medimos los diferentes aspectos en epidemiologia? 5. ¿Qué tipos de estudio se realizan en epidemiologia?
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