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Enfermería Quirúrgica Módulo VIII


INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO

INDICE INTRODUCCION ..................................................................................................................4 CAPITULO I .........................................................................................................................6 ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMENTAL Y EQUIPO LAPAROSCOPICO .............6 1.1

GENERALIDADES....................................................................................................................... 7

1.2

OXIDO DE ETILENO ................................................................................................................. 10

1.3

CUIDADOS Y MANEJO DEL INSTRUMENTAL ........................................................................... 12

1.4

DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL .......................................................................................... 15

CAPITULO II ...................................................................................................................... 24 REVISION, LUBRICACION, CHEQUEO Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL ........................ 24 2. GENERALIDADES:.............................................................................................................................. 24 2.1

MESA PARA INSTRUMENTAR ................................................................................................. 25

2.2 PREPARACIÓN PARA EL ENJUAGUE Y SECADO DEL INSTRUMENTAL DESINFECTADO PREVIA A LA CIRUGIA .............................................................................................................................................. 26 2.3 SECADO DEL INSTRUMENTAL LAVADO. ....................................................................................... 27 2.4 REALIZAR EL ENJUAGUE DEL INSTRUMENTAL. ............................................................................ 27 2.5 REVISION DEL INSTRUMENTAL ..................................................................................................... 27 2.6 PREPARACIÓN DE INSTRUMENTAL Y USO DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA .............. 28 2.7 LIMPIEZA, SECADO Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL POST LAPAROSCOPIA ....................... 30 2.8 ENJUAGADO DEL INSTRUMENTAL. .............................................................................................. 33

CAPITULO III ..................................................................................................................... 35 MEDIOS DE DISTENCION EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA ..................................................... 35 3.1 MEDIOS GASEOSOS: ..................................................................................................................... 35 3.2 MEDIOS LIQUIDOS ........................................................................................................................ 36

CAPITULO IV ..................................................................................................................... 38 HISTORIA DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL MUNDO ..................................................... 38 4.1 APLICACIONES DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA (CIRUGIA LAPAROSCOPICA) ........................ 39 4.2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA ................................................... 40 4.3 INSTRUMENTACIÓN BÁSICA DE LAPAROSCOPIA.......................................................................... 41 4.4 POSCION DEL PACIENTE PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA ........................................................... 42 4.5 FUNCION DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA I Y II ............................................................... 43

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CAPITULO V ...................................................................................................................... 48 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA .......................................................................................... 48 5.1 FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN ..................................................................................... 48 5.2 PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN ................................................................................................ 49 5.3 LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN .................................................................................... 49 5.4 RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN.......................................................................... 50 5.5 RESULTADOS NORMALES ............................................................................................................. 51 5.6 SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES ........................................................................ 51 5.7 RIESGOS DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA ............................................................................ 52 5.8 NOMBRES ALTERNATIVOS ............................................................................................................ 52

CAPITULO VI ..................................................................................................................... 53 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA ................................................................................. 53 6.1

ANATOMIA ............................................................................................................................. 54

6.2

ASPECTOS TECNICOS .............................................................................................................. 58

6.3

TECNICA QUIRURGICA ............................................................................................................ 59

6.4

INSTRUMENTACION POR TIEMPOAS OPERATORIOS ............................................................. 62

6.5

PRECAUICIONES CON EL MATERIAL USADO........................................................................... 66

6.6

CONVERSION .......................................................................................................................... 67

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 68

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INTRODUCCION La atención hospitalaria constituye en la actualidad un desafío importante para el equipo de salud debido a su alta complejidad y costos asociados. El perfil de los pacientes que se atienden en los hospitales ha cambiado enormemente los últimos años, producto de la aparición de nuevas enfermedades, incorporación de nueva tecnología de diagnóstico o tratamiento y cambios en las modalidades de atención. Entre los cambios más relevantes deben mencionarse la epidemia de VIH/SIDA, el creciente número de pacientes en tratamiento con drogas inmunosupresoras, el aumento de intervenciones endoscópicas y laparoscópicas, la importancia de la protección del ambiente, la importancia de la salud ocupacional y el interés social por la calidades de los servicios de salud. Dentro de la organización hospitalaria, el servicio de Central de Esterilización es quien provee los artículos y materiales aptos para su uso en los pacientes, así mismo no solo guarda relación con la seguridad de la atención, sino que constituye un importante centro de costos asegurando que el material que se utiliza en la atención directa no represente un riesgo para los pacientes y que su procesamiento es costo/beneficio favorable. El diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo, continúo siendo uno de los retos de la medicina. Cambios en la tecnología en los últimos 20 años como la Tomografía Axial computarizada, Resonancia Magnética, Lavado Peritoneal Diagnostico, Ecografía, Laparoscopia han mejorado la habilidad para “ver” dentro del abdomen. El médico cirujano ante este problema clínico se realiza dos preguntas: ¿Cuál es el diagnostico? Y ¿necesita el paciente una laparotomía de urgencia? La cirugía Laparoscópica ha avanzado y se ha desarrollado en conjunto con el desarrollo del concepto de la cirugía mínimamente invasiva, el éxito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso apropiado y criterios del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de esta nueva tecnología. El presente modulo pretende ofrecer a la (el) enfermera (o) conocimientos y pautas para la participación como instrumentista en cirugía laparoscópica de abdomen que

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tiene que ir de la mano con conocimientos en anatomía y técnicas quirúrgicas propias de la cirugía, para asi ser participe en

el equipo quirúrgico, y no ser

resumidas a actividades rutinarias sino a un desempeño

profesional, altamente

especializado.

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CAPITULO I ESTERILIZACION Y DESINFECCION DEL INSTRUMENTAL Y EQUIPO LAPAROSCOPICO Conceptualización: La esterilización del material de uso médico es un componente clave en la prevención y control de infecciones. Históricamente han sido utilizados métodos físicos para la destrucción de microorganismos que actúan por medio de altas temperaturas como son la autoclave a vapor y las estufas por calor seco (pupinel). Los métodos de esterilización por calor son muy efectivos y en general fáciles de certificar, en especial la autoclave a vapor que se considera el método más efectivo y costo/beneficio favorable para el procesamiento de materiales. Por este motivo, la mayoría de los métodos se compara con la esterilización en autoclave. En los últimos años ha habido un aumento progresivo de artículos críticos que no pueden ser sometidos a calor. Por lo anterior, se han desarrollado nuevas tecnologías de esterilización a bajas temperaturas. Estas tecnologías generalmente actúan por oxidación y son altamente dependientes de la materia orgánica. Esto último dificulta mucho la certificación de estos procesos. La complejidad de la atención actual en salud y la diversidad de tecnologías existentes presentan un desafío al equipo de salud a cargo de seleccionar y certificar los métodos de esterilización y requiere de amplios conocimientos en la materia a fin de garantizar seguridad en los procesos y utilizar opciones que sean costo/beneficio favorables. Existen diferencias importantes en el costo del procesamiento del material entre las distintas tecnologías. Los métodos validados que se utilizan en la actualidad en los hospitales para la esterilización del material pueden clasificarse en métodos de esterilización a altas temperaturas y métodos de esterilización a bajas temperaturas. Los métodos de esterilización a bajas temperaturas utilizan agentes químicos en estado líquido, gaseoso o plasma. MÓDULO VIII

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1.1 GENERALIDADES

La esterilización es un proceso físico o químico que destruye todo microorganismo tanto en su firma vegetativa como sus esporas en el medio u objeto a esterilizar. La esterilización es un término absoluto, ya que no existe medianamente estéril o casi estéril. Métodos de esterilización: 

Químicos :

Líquidos: Glutaraldehido 2%

Gases:

Óxido de Etileno

Calor:

Seco: Pupinel

Húmedo:

Vapor de agua saturado a presión

Físicos:

Radiaciones

CALOR SECO: Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas. Su efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible y los niveles de pérdida de calor. La acción microbicida del calor seco está condicionada por la presencia de materia orgánica o suciedad en el artículo. Este método es difícil de certificar excepto en equipos complejos y especializados. El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos períodos de exposición. Debido a las altas temperaturas necesarias para destruir los microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el instrumental porque reduce el temple del acero. El uso del calor seco debe limitarse a materiales que no pueden ser esterilizados en autoclave. Los materiales que pueden esterilizarse en pupinel y no pueden esterilizarse en autoclave son sólo aceites, vaselina, petrolatos y polvos. Estas son sustancias líquidas o que llegan a estado líquido por el calor y el factor humedad, que es fundamental para la esterilización en autoclave no existe. Dadas las dificultades en la certificación de este método de esterilización, se recomienda que no se utilice como primera opción en la esterilización a altas temperaturas. MÓDULO VIII

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AUTOCLAVE DE VAPOR DE AGUA SATURADO A PRESION: Este método de esterilización elimina microorganismos por desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua, requiriendo temperaturas y tiempos menores de exposición que el calor seco. Para la esterilización por calor húmedo se utilizan equipos denominados autoclaves a vapor. Este método de esterilización se considera el método más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo que debe ser la primera opción en la selección de métodos de esterilización. Hoy en día la mayoría de los materiales y artículos que requieren ser estériles en un establecimiento como el instrumental quirúrgico, los textiles y gomas pueden ser procesados en autoclave Un elemento importante de la esterilización por autoclave es contar con un suministro apropiado de vapor. Este suministro es responsabilidad de Servicios Generales/Recursos Físicos y debe contar con un sistema de mantención preventiva y registros que avalen su calidad. Controles: 

Físicos : (Graficas de temperatura, presión, tiempo, vacío)

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Químicos: ( Test de Bowie – Dick, cintas de control)

Biológicos: ( Bacillusestereat hemophilus)

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Ventajas: Sencillo, eficaz, barato y rápido. Puede esterilizar una grangama de materiales. No deja toxicos. Inconvenientes: Necesita temperatura elevada y no se puede aplicar a materiales plásticos. 1.2 OXIDO DE ETILENO

El óxido de etileno es un agente químico con alto poder microbicida que puede ser utilizado para esterilizar artículos sensibles al calor y a la humedad. Su acción microbicida se produce por alquilación de la pared celular del microorganismo que inhabilita a la célula para tener un metabolismo normal o reproducirse. Su presentación es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso. Se caracteriza por tener alta eficacia biocida, acción rápida y gran poder de difusión y penetración que lo hace compatible con gran cantidad de materiales de distintos diseños. Sin embargo, previo a la decisión de esterilizar materiales con ETO, es necesario conocer la compatibilidad de los materiales con este agente porque hay materiales como acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y drogas entre otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. El ETO, puede absorberse por materiales porosos por lo que se requiere aireación prolongada para eliminar el ETO residual previo a su uso. El PVC es el material que absorba más óxido de etileno. Los tiempos de aireación en equipos automáticos están recomendados en base a lo requerido para remover el agente del PVC. Exige un MÓDULO VIII

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control de exposición del personal que trabaja con el que no debe sobre pasar el límite de 1ppm en una jornada laboral de 8 horas, dado a que la mayoría de los materiales absorben el gas, es esencial que se eliminen los residuos antes de su empleo ya que puede producir irritación, esto es una desventaja pues exige un tiempo de aeriacion que puede ser de horas a días según su composición del material a tratar. Los parámetros a considerar son: 

Concentración:

(500 – 1000 mg/1)

Tiempo de exposición

( 3 – 8 horas)

Temperatura:

( 30 – 54 °C )

Humedad relativa:

(40%)

Su indicación fundamental es la esterilización de aquellos materiales a los que puede dañar la temperatura elevada. Controles: 

Físicos : (Graficas de temperatura, tiempo y presión )

Químicos: ( cintas de control)

Biológicos: ( Bacillussubtilis)

Ventajas: Esteriliza una gran variedad de artículos Inconvenientes: Es lento, exige medidas de seguridad. Radiaciones: Las radiaciones ionizantes se consideraron un método práctico de esterilización en la década de los 50 cuando se descubrieron sus propiedades para la eliminación de microorganismos. Coincidió también la utilización de este método con el desarrollo de material desechable en gran escala. La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. Hasta la fecha se han utilizado tecnologías con rayos gamma. Este tipo de proceso es de alta complejidad y sólo puede ser realizado bajo estrictas condiciones de seguridad. Requiere infraestructura especializada que en general no es posible ni se justifica en centros de salud. El material debe cumplir requisitos estrictos en cuanto a manufactura y empaque. Este método se encuentra limitado a plantas industriales MÓDULO VIII

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para artículos nuevos y de un sólo uso. En general la mayoría de los materiales pueden ser irradiados incluyendo goma, látex, celulosa, líquidos y género. Con este método, la esterilización no es evaluada rutinariamente a través de controles biológicos. La confirmación de la esterilización se basa en el cumplimiento estricto de los

parámetros

del

proceso,

en

primer

término

el

material

debe

estar

escrupulosamente limpio y la planta debe ser operada bajo protocolos en relación a dosis y manejo. Para la identificación de los materiales estériles se utiliza un disco indicador que cambia de color de amarillo a rojo. No se recomienda esterilizar el material por más de una vez con este método porque existe evidencia que la radiación puede afectar algunas características físicas de los polímeros en especial reducción de resistencia y capacidad de elongación. Glutaraldehido 2%: la esterilización en frio consiste en usar soluciones que contiene sustancias químicas, que diluidas en agua destilada, provocan destrucción de las bacterias vegetativas y esporas. Afecta las proteínas de la membrana celular dañando su función, esteriliza en 10 horas, y desinfecta en 30 minutos. El proceso de esterilización comienza y termina en los servicios clínicos. De nada serviría el esfuerzo realizado en la esterilización si no se cumplen los requisitos básicos en el manejo, almacenamiento del material las 24 horas del día, y en cualquier lugar que nos encontremos. 1.3 CUIDADOS Y MANEJO DEL INSTRUMENTAL El instrumental quirúrgico es una gran inversión, por lo que deberá ser cuidado y mantenido en óptimas condiciones. Durante el acto quirúrgico el instrumental debe mantenerse limpio, evitando que la sangre se seque y pegue en él. La sangre es un elemento corrosivo para el acero quirúrgico. Además debemos

recordar que el

instrumental debe ser ocupado para lo que fue diseñado. La mantención en buen estado del instrumental quirúrgico requiere: 

Manejo y cuidados adecuados

Proceso de limpieza correcta

Uso de detergente no abrasivo

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Lubricación regular en cada lavado

Inspección cuidadosa

Empaque y esterilización adecuados

Recepción y lavado del instrumental: El instrumental deberá enviarse al área de descontaminación con todas las piezas abiertas y sumergidas en una solución jabonosa. En el área de descontaminación se efectuara el lavado del instrumental, el cual podrá ser: 

Lavado manual

Lavado ultrasónico

LAVADO MANUAL: 

El personal que realiza el procedimiento, debe usar en todo momento guantes gruesos de goma, pechera plástica y protección facial y ocular con el fin de prevenir exposiciones a fluidos corporales. Se debe manipular con precaución el material cortopunzantes para prevenir exposiciones percutáneas.

Preparar la solución detergente usando agua tibia. Esta solución deberá cambiarse cuando la carga de suciedad sea excesiva. • Colocar el instrumental en el depósito de lavado, cuidando que todo el instrumental esté sumergido, desarmado y abierto.

Cepillar el instrumental. Realizar el procedimiento bajo el agua para evitar salpicaduras y aerosoles. Se debe usar un cepillo suave y escobillar prolijamente. pieza por pieza. No utilizar elementos abrasivos como esponjas de acero o de alambre, ya que esto raya y quita el pasivado del instrumental, aumentando la corrosión.

El instrumental fino y afilado debe lavarse separado del resto.

Separar el instrumental de metales diferentes durante el lavado, para prevenir el depósito de electrolitos de otros metales.

Enjuagar el instrumental con abundante agua desmineralizada.

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Secar el instrumental con un paño que no desprenda pelusas o con aire a presión.

Se recomienda que los instrumentos con lúmenes, sacabocados y los motores se laven manualmente previo a cualquier procedimiento de lavado para asegurar la eliminación de materia orgánica.

LAVADO ULTRASONICO 

Usar un detergente compatible con la unidad

Diluir el detergente en agua a 40°C como mínimo. (La temperatura elevada facilita la salida de gases de la solución de limpieza y estimula el tratamiento ultrasónico).

Depositar el instrumental dentro de la máquina en el contenedor.

Separar instrumentos de metales diferentes

Colocar el instrumental más pesado en el fondo y el más liviano encima.

Colocar el instrumental abierto y desarmar los ensamblados.

El instrumental debe quedar cubierto por la solución detergente

Dejar dentro de la máquina por el tiempo especificado por el fabricante.

Enjuagar el material y lavar en forma manual o automática

Cambiar la solución cuando exista suciedad visible

No debe ser sometido al lavado ultrasónico material de plástico o goma, espejos, ópticas y motores porque se deterioran y material cromado o plateado porque les suelta su cubierta.

Se recomienda el lavado ultrasónico especialmente para instrumental de diseño intrincado donde es difícil de acceder a todas sus superficies como los que tienen sacabocados (Ruginas, Gubias, Cloward, Kerrison) y los que no pueden desarmarse como algunas pinzas de biopsia. En este material se

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puede acumular sangre que no es posible eliminar con limpieza manual ni con máquina lavadora descontaminadora. 

La fibra óptica y la óptica deberán limpiarse con una compresa húmeda ambos elementos no deben ser sometidos a lavado ultrasónico.

1.4 DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL Los desinfectantes de alto nivel son sustancias químicas que previa a un proceso exponencial de contacto sobre la superficie de la instrumental mata o destruye casi todos los microorganismos que producen enfermedad, pero no necesariamente alto número de esporos bacterianos. Dentro de este grupo se consideran a formaldehido, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, ácido peracético. Generalmente se emplean para desinfección de instrumental y equipos usados con los pacientes. La acción desinfectiva

de

las soluciones pueden

ser

comprometidas

por

la

concentración del desinfectante, tipo de microorganismos presentes, limpieza de la superficie del instrumental, el tiempo de contacto. Precauciones y forma de utilizar: 

Uso de guantes y delantal protector

Limpieza de todo lo que se va a sumergir. Debe estar libre de materia orgánica

Enjuague minucioso para eliminar todo el jabón o detergente

Secar antes de sumergir para no diluir la solución.

Debe haber un contacto total de todas las partes del material con la solución.

Contabilizar 30 minutos sumergidos

Enjuague total del material con agua destilada para que no quede nada de solución.

Dejar escurrir el agua destilada y secar con un paño o compresa esteril

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Colocar el material en una caja o bandeja esteril quedando listo para ser utilizado.

1.4.1 Duración, Almacenamiento y Eliminación de la solución de Glutaraldehído al 2%. 

La solución inactiva tiene una duración de un año, y activada, una duración de 14 días.

debe ser guardada a temperaturas de 18 a 36 °C.

Las áreas de almacenamiento debe estar especialmente reservadas para para productos esterilizantes y desinfectantes.

No deben volver a usarse los envases vacíos.

Los cuidados generales que se practiquen al instrumental son básicos para prolongar la vida útil y evitar el deterioro. La esterilización rutinaria de estos equipos en Óxido de Etileno es el método recomendado. Los desinfectantes de alto nivel son sustancias químicas que previa a un proceso exponencial de contacto sobre la superficie de la instrumental mata o destruye casi todos los microorganismos que producen enfermedad, pero no necesariamente alto número de esporas bacterianos. Propiedades de un desinfectante ideal AMPLIO ESPECTRO

RAPIDA ACCION NO SER AFECTADO POR FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE

NO TOXICO

COMPATIBLE CON LAS SUPERFICIES SIN OLOR ECONOMICO ESTABLE

LIMPIEZA

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Debe tener un amplio espectro antimicrobiano y efectivo frente a virus, células vegetativas y esporas de bacterias y hongos. Debe producir una rápida muerte Debe ser activo en presencia de materia orgánica (sangre, esputo, heces) y compatible con detergente, jabones y otros agentes químicos en uso No debe ser irritante para el usuario ni para el paciente. Aunque hasta la fecha todavía no se logró, pero con el avance de la ciencia se encuentra en curso No de.be corroer metales ni deteriorar plásticos, gomas, etc Debe tener un olor suave o ser inodoro El costo se debe evaluar en relación con la dilución, el rendimiento y la seguridad En su concentración y dilución en uso. El glutaraldehído al ser activado varia de 7,5 a8 Debe tener buenas propiedades de

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FACIL DE USAR

EFECTO RESIDUAL. NO TOXICO SOBRE LAS SUPERFICIES

SOLUBLE EN AGUA

limpieza La complejidad en la preparación, concentraciones, diluciones y tiempo de exposición del producto puede crear confusión en el usuario Muchos desinfectantes tienen acción residual sobre las superficies, pero el contacto de las mismas con humanos puede provocar irritación de la piel, mucosas u otros efectos no deseables Para lograr un descarte del producto no toxico o nocivo para el medio ambiente.

Modificado por Rutala W. Selección y propiedades del Desinfectante de alto nivel para cirugía endoscópica. Mayhall. Hospital Epidemiology and Infection Control Maryland.

En cirugía laparoscópica la desinfección y esterilización por el tipo de instrumental de refinado diseño y delicada estructura es una condición clave para prevenir las infecciones intrahospitalarias de la herida operatoria como la transmisión de infecciones infectocontagiosas (descontaminar manchas de sangre u otras potencialmente contaminadas con virus de hepitis B y HIV) como garantizar su conservación y tiempo de vida. Los materiales laparoscópicos son de condición critico por ello deben esterilizarse. De ahí que el enfermero de sala de operaciones debe optar por medidas de eficacia probada en la lucha contra estas infecciones nosocomiales, está claro que la limpieza y la desinfección y la esterilización son medidas de alta eficiencia sostenida dando a cada material el tratamiento más adecuado, ya que estas tareas son dos actividades muy ligadas a la práctica de la enfermería. El instrumental quirúrgico, del cual el enfermero en quirófano es el principal responsable del proceso de desinfección, por lo tanto debe conocer en cada momento el tratamiento más adecuado para cada material, teniendo en cuenta en todo momento su eficacia, costo y rapidez.

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Proceso de desinfección de material laparoscópico QUE HACER

COMO HACER

1.

LIMPIAR

Inmediatamente después del procedimiento, sumergiendo y repasando las superficies externas y los canales internos con cepillos, solución de agua y enzimáticos.

2.

ENJUAGAR

3.

DESINFECTAR

4.

ENJUAGAR

5.

SECAR

6.

ALMACENAR EL MATERIAL MESA

Con abundante agua, el exterior y todos los canales con jeringas adecuadas, drenando el agua posteriormente. Sumergir el instrumental de cirugía video endoscópica en un desinfectante de alto nivel, asegurándose de que penetre por los canales de aire, agua, succión y mandíbula. Dejarlo por lo menos 20 – 30 minutos. Se debe enjuagar el material endoscópico y los canales con agua estéril. Después de la desinfección y antes del almacenamiento en la mesa triangular, tratar los canales internos con aire forzado y el exterior, con una compresa estéril. Debe ser almacenado previamente en campos previos para prevenir la re contaminación. El instrumental endoscópico debe ser organizado según los tiempos operatorios.

INSTRUMENTAL

1.4.2 Limpieza y lavado del instrumental

Considerando que la limpieza y lavado del instrumental es un paso previo e imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización, de manera que si el instrumental no está perfectamente limpio y libre de suciedad no habrá una desinfección ni esterilización eficaz, pues el detritus quirúrgico impedirá el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante. En opinión de Cortes Ridaura y et al, la limpieza puede reducir en 3-4 logaritmos la contaminación microbiana inicial, es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización, de manera que si el instrumental no está perfectamente limpio, no habrá una desinfección ni esterilización eficaz, pues la suciedad impedirá el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante, quedando las bacterias protegidas por esa capa de

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suciedad, produciéndose además una corrosión del mismo por este punto, que lo acabará inutilizando. Los detergentes enzimáticos son limpiadores enzimáticos a base de enzimas y detergentes no iónicas con pH neutro, no poseen acción corrosiva sobre ópticas, instrumental cirugías endoscópicas ( metales y plásticos), capaces de saponificar las grasas, surfactar, dispersar y suspender la suciedad, disolver y degradar cualquier

materia

orgánica,

aun

en

lugares

de

difícil

acceso.

El lavado se hará utilizando agentes neutros de limpieza (endozime, orthozime y lapcholyzime), cepillo de cerdas blandas, agua a temperatura entre 40-50 °C, perfectamente De

ahí

con

para

lograr

el

una

cirugía video endoscópico

limpieza es

instrumental total

necesario

y

eficiente

del

sumergido. instrumental

de

utilizar procedimientos manuales y

mecánicos para la remoción de polvo, manchas y detritus visibles con ayuda de detergentes enzimáticos capaces de disolver y digerir sangre, restos mucosos y otros restos orgánicos de todas las partes del instrumental quirúrgico – endoscópico en pocos minutos sin causar daño. Es importante observar en la limpieza manual, por ser el principal método de lavado de instrumental en nuestro Hospital que debe cumplir 4 fases como enjabonado del instrumental, fricción con un cepillo de cerdas no metálicas, enjuagado con agua destilada y secado. Esto implica que ningún instrumental se puede someter a desinfección y esterilización de alto nivel si no a cumplido rigurosamente los pasos enunciados. En cirugía laparoscópica la desinfección y esterilización por el tipo de instrumental de refinado diseño y delicado estructura es un condición clave para prevenir las infecciones intrahospitalarias de la herida operatoria como la transmisión de infecciones infectocontagiosas (descontaminar manchas de sangre u otras potencialmente contaminadas con virus de hepatitis B y HIV ) como garantizar su conservación

y

tiempo

de

vida.

Según categorización propuesta por Spaulding los materiales laparoscópicos son de condición

critico

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por

ello

deben PÁG. 19


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esterilizarse. De ahí que el enfermero de Sala de Operaciones debe optar por medidas de eficacia probada en la lucha contra estas infecciones nosocomiales, está claro que la limpieza y la desinfección y la esterilización son medidas de alta eficiencia sostenida dando a cada material el tratamiento más adecuado, ya que estas tareas son dos actividades muy ligadas a la práctica de la enfermería. El instrumental quirúrgico, del cual el enfermero en quirófano es el principal responsable del proceso de desinfección, por lo tanto debe conocer en cada momento el tratamiento más adecuado para cada material, teniendo en cuenta en. Todo momento su eficacia, coste y rapidez.

1.4.3. Proceso de desinfección de material laparoscópico El Glutaraldehído es una solución acuosa al 2% presenta una amplia actividad antimicrobiana. Es efectivo frente a virus, células vegetativas y esporas de bacterias y hongos por alquilación de los grupos amino. Se utilizan para esterilización de objetos sensibles al calor: laparoscopios, cistoscopios, instrumentos de hemodiálisis y otros.

Esta solución al ser activado con el soluto y solvente alcanza un pH de 7.5 a 8.5 (alcalina), cuyo periodo de vigencia de la solución desinfectante es de 14 días. Una vez preparados esta solución deben conservarse en recipientes debidamente tapados, los cuales cada 5 días deben estar con su testigo.

1.4.4 Desinfección de alto nivel para cirugía laparoscópica El Glutaraldehído es una solución acuosa al 2% presenta una amplia actividad antimicrobiana que se emplea para desinfección de alto nivel para instrumental de cirugía laparoscópica. Según la Food and Drug Administration los desinfectantes de alto nivel, son substancias químicas capaces de eliminar en 15-30 minutos los gérmenes patógenos, depositados sobre un material inerte, alterando lo menos posible, dicho material. Abarcando esta destrucción toda forma de vida vegetativa bacterias, hongos virus etc. Menos sus formas esporuladas (esporas) excepto si se llegan a aplicar durante largos periodos de tiempo 6 horas o más en solución integra. Es muy importante que la solución cubra integralmente el instrumental. Los MÓDULO VIII

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enfermeros laparoscopistas vigilará que el material de video cirugía esté perfectamente limpio, pues la presencia de restos orgánicos inactiva la solución así como que la inmersión de material a desinfectar sea correcta, es decir que no haya zonas del material que no estén en contacto con él liquido desinfectante y que este no este caducado.

1.4.5 Desinfección y esterilización del instrumental previa a la cirugía vídeo endoscópica Para acceso a la cirugía laparoscópica es importantísimo que todo material que va intervenir debe exponerse a un sistema de desinfección de alto nivel para la eliminación respectiva de toda forma vegetativa de gérmenes patógenos por un tiempo mínimo necesario Selección del agente desinfectante. Es muy importante considerar las características del producto ideal del desinfectante. 

Glutaraldehído activado al 2% por 3 galones

Rotular la fecha de preparación y caducación

Lavado, enjuague y secado de instrumental laparoscópico porque de lo contrario constituye un riesgo de contaminación y neutralización de la acción del desinfectante por acción de la materia orgánica.

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Protección del operador. Todo desinfectante por su propia naturaleza es toxica para la piel y mucosas, por ello el operador debe llevar la indumentaria apropiada durante el periodo de exposición

Uso

de

mandil

apropiado

para

la

actividad

Lentes protectores, Guantes quirúrgicos (1er pares) 

Preparación del desinfectante. En su preparación se tomara en cuenta las indicaciones del fabricante y las características del producto. Deben prepararse en envases auto lavables y de polipropileno.

Lavado de manos clínico del personal que va interactuar.

Mezclar el soluto con el solvente y realizar la agitación correspondiente

Colocar el instrumental pesado al fondo y luego el liviano

Contacto con el desinfectante del instrumental. El material a desinfectar deberá estar bien sumergido en la solución desinfectante y si tienen lumen prefundirlos con una jeringa para que entre en contacto. Las causas más frecuentes identificadas para la transmisión fueron la inadecuada limpieza, inapropiada selección de

agentes

desinfectantes

o

fallas

en

las

recomendaciones en los procesos de limpieza y desinfección 

Vaciar la solución preparado de Glutaraldehído al 2% al recipiente donde esta el instrumental, evitando en todo momento la salpicadura del desinfectante.

Colocar el 2do guantes

El desinfectante debe estar en contacto permanente con todas las superficies a desinfectar

Inyectar el desinfectante en los lúmenes y en las partes internas del material con una jeringa ( 20cc ó 50 cc

Tiempo de inmersión.20 – 30 minutos

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CAPITULO II REVISION, LUBRICACION, CHEQUEO Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL 2. GENERALIDADES: Revisión:

implica

que

todos

los

instrumentos

se

encuentren

limpios

microscópicamente y exentos de toda huella organica o de otro tipo. Cada instrumento tiene una utilización específica, por lo tanto el control de su función debe ser apropiado en cada caso. Lubricación: es uno de los pasos importantes que no se debe omitir, ya que el lubricante penetra profundamente en la bisagras y articulaciones del instrumental, ayuda a minimizar la oxidación, corrosión y manchado de este durante el proceso de autoclave y almacenamiento. Chequeo: implica revisar y contar el instrumental de acuerdo a un orden establecido y al nivel definido en cada listado.la preparación obliga a elegir el medio de protección y envase más adecuado, al cual se le exigen las siguientes características: 

Resistencia

Le al método de esterilización

Indemne

Limpio

Apto para proteger el objeto del medio ambiente

Entre los tipos de envoltorio destacamos los siguientes: 

Papel Kraff

Crepado (paños de crea doble)

Papel plástico (mixto)

Polietileno

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ESTERILIZACION: Recomendable la esterilización rutinaria de los equipos de laparoscopia en Óxido de Etileno, para así evitar problemas asociados y prolongar la vida útil, cuando no se cuente con Óxido de Etileno, se podrá esterilizar en autoclave o vapor saturado a pasión, pero como segunda alternativa. Una vez esterilizados los materiales en Óxido de Etileno, es necesario someterlos al proceso de aireación, la que consiste en dejarlos en reposo para que el gas incorporado escurra de ellos. Almacenamiento: Obliga a tener recintos diseñados para cumplir con esta función: 

So Dependencias cerradas, con acceso restringido

Anaqueles cerrados a 25 cms. Del suelo y a 50 cms. Del techo

Temperatura y humedad elativamente adecuada 2.1 MESA PARA INSTRUMENTAR

Se mantendrá lo máximo posible la asepsia durante todo el proceso tanto de preparación de la mesa instrumental como en la instrumentación, para ello hay nuevas formas: 

En un campo esteril solo se utilizan artículos estériles

Las batas se consideran estériles en la parte frontal desde el pecho hasta el nivel del campo esteril, y las mangas desde el codo hasta los puños.

Las mesas y los campos estériles solo se consideran estériles en la superficie.

Los bordes de los envases que contienen material no se consideran estériles.

Los campos estériles se preparan inmediatamente antes de s utilización.

Las personas vestidas con ropa esteril se mantienen cerca de los campos estériles y lejos de las zonas no estériles.

Las personas vestidas con ropa esteril solo tocan los artículos y las zonas estériles.

Apertura y manipulación correcta de todo material.

Dejar un margen de seguridad al abril la caja y montar la mesa de instrumental.

Mantener las superficies de paquete y mesas siempre secas.

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Hay que colocar el instrumental ordenado y siguiendo una secuencia y el preparado y montaje de la mesa de instrumental se hace de tal forma que las pinzas miren hacia el interior de la mesa yq que es más asptica desde el interior hacia el exterior. Se hara según los pasos de la intervención y para ello hay que saber reconocer el proceso quirúrgico desde la piel hasta el interior.

2.2 PREPARACIÓN PARA EL ENJUAGUE Y SECADO DEL INSTRUMENTAL DESINFECTADO PREVIA A LA CIRUGIA Etapa de gran importancia en el proceso de desinfección del instrumental por ser crucial en la eliminación del desinfectante de la superficie del instrumental que por sí es sustancia muy toxica para los tejidos corporales que produciría quemadura química. Los instrumentos deben ser enjuagados para remover pequeñas partículas de

desinfectantes

de

las

superficies

de

materiales

y

equipos

Por esta razón el enfermero circulante laparoscopista debe garantizar que el paciente debe acopiar 12 litros de agua destilada, los cuales son utilizados de la siguiente forma: 

1er Enjuague 02 litro

2do Enjuague 01 litros

3ro Para la Óptica y fibra 01 litro ( agua caliente)

4to Circular en operación 02 litro

5to Limpieza 04 litros

6to Enjuague 02 litros

Preparación de la Enfermera Instrumentadora. El enfermero es el responsable que monitorizará y vigilará que el material haya cumplido el tiempo necesario y la inmersión de material a desinfectar que sea correcta. Durante la manipulación para enjuague, secado y organización del instrumental en la mesa, siguiendo los principios de técnica aséptica y de esterilidad. 

Lavado quirúrgico de manos

Colocación de mandil

Colocación de guantes por técnica cerrada, en N° de 3 pares

Vestimenta de la mesa triangular con 2 sabanas o media luna.

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Disposición de instrumental básico en la mesa auxiliar 2.3 SECADO DEL INSTRUMENTAL LAVADO. El secado previene el riesgo de contaminación ya que la humedad facilita la contaminación ascendente en la mesa de operaciones. 

Desechar la 1ra sabana empleadas que entro en contacto con instrumental extraído de solución desinfectante.

Realizar el secado con Dressing o campos estériles

Observar en todo el proceso de secado la técnica aséptica y estéril

Desechar la 2da sabana que se empleó en el secado

2.4 REALIZAR EL ENJUAGUE DEL INSTRUMENTAL. La remoción de pequeñas partículas de la superficie y del lumen material es fundamental con agua destilada varias veces antes del uso en la cirugía. 

Realizar el doblado de 2 campos, simulando realizar una bolsa abierta para recepcionar el instrumental de la solución desinfectante.

Aperturar 2 lavatorios estériles para verter en cada de ellos 2 litros agua destilada para los correspondientes 1ros y 2dos enjuagues.

Sacar todo los materiales e instrumental laparoscópicos del desinfectante a campos estériles preparados

Realizar el enjuague por dos veces con agua destilada. En caso de tener instrumental con lumen pasar agua con una jeringa en su interior.

Una vez terminado el 1er enjuague el enfermero Instrumentadora debe retirar el tercer guante ya que estos estaban en contacto con el Glutaraldehído.

Realizar el 2do enjuague siguiendo la misma técnica que en el 1er enjuague.

2.5 REVISION DEL INSTRUMENTAL El enfermero procederá a la revisión minuciosa de cada instrumental para detectar el grado de limpieza, instrumentos despuntados, oxidados o pérdida de capacidad de MÓDULO VIII

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funcionalidad por deterioro de sus articulaciones o cremalleras o sencillamente o es de corte deficiente. El instrumental quirúrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de corrosión, para evitar la corrosión por contacto. Preparación del instrumental por set de cirugía e instrumentales adicionales, por ejemplo set de cirugía laparoscopia de Colecistectomía, hernia, ginecológico, etc. La disponibilidad por set básicos y de especialidad genera mejor perspectiva de disponibilidad del material con mayor prontitud y rapidez, muchas veces clave fundamental para situaciones de emergencia o de alta prioridad. Por otro lado se ahorra tiempo en su búsqueda y evita la manipulación innecesaria que lógicamente lo lleva a desgaste innecesario. Almacenar el instrumental colocando el material pesado en el fondo del recipiente y dejar el más liviano encima como tijeras, fibra óptica, conexiones de CO2, etc. Actualmente se está viviendo una revolución descartable ya muchos materiales biomédicos e instrumentales están siendo reemplazados por plástico en mayoría de sus componentes lo que expone a un mayor rango de fragilidad. Por ello la conservación y almacenaje del instrumental debe de obedecer de mayor a menor volumen sobre un recipiente determinado. Del menos frágil al de alta complejidad, del material de menor precisión al de alto nivel de calibración de exactitud. Colocar un control del instrumental consignando nombre y apellidos de la enfermera que lo preparo el material. 2.6 PREPARACIÓN DE INSTRUMENTAL Y USO DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA La Instrumentadora es el responsable de hacer la gestión, manejo y cuidado del instrumental durante la cirugía propiamente dicha. Arreglo del instrumental por tiempos operatorios MÓDULO VIII

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Retirarse los 2dos guantes y quedarse con el 1er guante para realizar la instrumentación correspondiente en la operación. Primer tiempo. Colocación de conexiones propias del equipo de laparoscopia:    

cable siliconado de co2 fibra óptica conexiones para irrigación e irrigación conexiones cables monopolar e bipolar, etc.

Segundo tiempo. Instrumental de diéresis y abordaje        

Bisturí n° 15 Tijeras Disección c/ uña Kelly curvas Trócares de 10 mm y 5 mm Reductores, Grasper Endoclinch, etc.

Tercer tiempo. Instrumental de divulsión y sección  Maryland  Clipadora  Tijeras y  Surgiwand, etc. Cuarto tiempo. Instrumental para extracción de pieza operatoria y/o reparación del defecto    

Pinza extractora Pean Kelly y Randall, etc.

Quinto tiempo operatorio instrumental de síntesis 

Porta agujas cargados con suturas:

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 

Vicryl 0 aguja MR 25 Nylon 4/0 aguja TC 20

Realizar la ubicación correspondiente de la mesa de mesa y la mesa auxiliar por la Enfermera Instrumentadora, listo para iniciar la coreografía quirúrgica intraoperatoria. El instrumental debe mantenerse libre de suciedad y materia orgánica, limpiándolo permanentemente

con

una

gasa

con

agua

destilada

estéril.

Todo instrumental que ya no emplea como punzones, deben dejar remojando en el lavatorio del 2do enjuague para evitar que la sangre y otros no se impregnen en el material. Si el instrumental tuviera lumen pasar agua destilada con una jeringa, tratando de eliminar la materia orgánica gruesa (tejidos, coágulos sanguíneos, etc.). Es importante que la instrumentista deba mantener el instrumental libre de sangre y materia orgánica durante la cirugía con una compresa húmeda con agua destilada estéril. 2.7 LIMPIEZA, SECADO Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL POST LAPAROSCOPIA Debe realizarse el lavado inmediatamente terminado el acto operatorio para disminuir, controlar y prevenir la transmisión de agentes patógenos y dar seguridad al personal interviniente en el proceso quirúrgico. La limpieza es un paso importante en el procesamiento del material de uso médico quirúrgico. Si un artículo no puede ser limpiado en forma apropiada, la esterilización de este material no puede ser garantizada. Es importante considerarlo que el objetivo primordial del lavado aparte de meras consideraciones de rutina es reducir el número de microorganismos presentes en la superficie del material quirúrgico, eliminar la materia orgánica e inorgánica contaminante y permitirle dar seguridad que los artículos una vez esterilizados tengan un nivel de seguridad al momento de interactuar en la cirugía video endoscópica. Antes de iniciar la etapa del prelavado, es necesario seleccionar el tipo de detergente más adecuado según las características del instrumental laparoscópico porque muchos de ellos presentan lúmenes que hacen inaccesibles a la acción de un MÓDULO VIII

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detergente cualquiera por lo que es necesario cepillar las articulaciones y las ranuras de la mandibula del instrumental que muchas veces exponen al daño del material porque en su mayoría son ácidos, alcalinos, cáusticos, abrasivos que Destruyen la capa protectora del instrumental.

Se recomienda para tal fin un detergente enzimático que tiene la propiedad de digerir las proteínas de la materia orgánica, remover la suciedad y disuelve las partículas de la

superficie

del

instrumental

incluyendo

las

áreas

más

inaccesibles.

De ahí para lograr una limpieza total y eficiente del instrumental de cirugía video endoscópico es necesario utilizar detergentes enzimáticos capaces de disolver y digerir sangre, restos mucosos, material fecal y otros restos orgánicos de todas las partes del instrumental quirúrgico – endoscópico en pocos minutos sin causar daño al instrumental ni al personal encargado del lavado del material. 

Uso de mandil apropiado para la actividad

Uso de Barreras protectoras.

Elementos de protección que impiden que las secreciones o material contaminante del instrumental entre en contacto directo con la piel y las mucosas del operador produciéndose una contaminación intrahospitalaria

Preparación del instrumental y material por lavar. El traslado del instrumental del quirófano debe efectuarse inmediatamente terminado la operación para evita que la materia orgánica se seque. Su traslado debe realizar en contenedores con tapa para evitar la filtración de líquidos y fluidos corporales. Previamente el enfermero instrumentista debera vaciar los recipientes con líquidos, asegura las llaves y válvulas para evitar pérdidas o su deterioro, proteger los filos y las puntas del instrumental y sobrecargar sobre instrumental liviano los elementos pesados 

Colocación de lentes protectores y guantes de lavado y/o procedimientos

Disponer de una batea y/o reciente adecuado para el lavado

Manipulación cuidadosa del material corto punzante ( tijeras, agujas de veress, punzones de trocares, etc)

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Abrir las mandíbulas del instrumental con o sin cremallera

Desarmar el instrumental ensamblable como pinzas y tijeras.

Preparación de la solución de lavado para la remoción de detritus y material impregnado en el instrumental. Es importante que el detergente enzimático se diluya antes que entre en contacto con instrumental en concentraciones y volúmenes previstos por el fabricante. El usar concentraciones mayores a las indicadas solo conlleva a la pérdida del detergente, gaste más tiempo en remover el exceso de detergente. Similar va ocurrir si solo empleamos mucho menos a las indicaciones dadas por el fabricante porque el detergente enzimatico no cumple con la remoción y disolución de material orgánico de la superficie del instrumental. Se prepara para el lavado con agua destilada porque poner en contacto el instrumental con soluciones salinas, es exponer a la oxidación debido a su alto poder corrosivo. En cambio el agua desmineralizada alarga la vida del instrumental. Tener preparado en un recipiente 4 litros de agua destilada tibia con 30 cc de endozime ó lapcholyzime (detergente enzimático neutro) Colocación del instrumental y materiales utilizados. Preparado la solución limpiadora en un recipiente amplio y adecuado para el tipo de instrumental se procede a organizar el material quirúrgico de acuerdo a su consistencia, peso y fragilidad que pueda implicar en su estructura porque contravenir a ella lo único que nos estaría llevando al deterioro del instrumental por desgaste innecesario por roce, rotura de piezas o válvulas muy delicadas o simplemente no logra una exposición profunda e integral a la acción del detergente. Es importante recordar que la solución limpiadora cubra totalmente todo el set de instrumental que se está sometiendo al lavado y limpieza. 

Enjuagar el instrumental con agua destilada (solución del 2do enjuague) eliminando la materia orgánica (restos de tejidos, coágulos sanguíneos y otros) de la mandíbula de las pinzas, trocares, punzones que se estuvo trabajando hasta el final de la cirugía.

Previamente se debera colocar el instrumental y conexiones, teniendo en cuenta que material pesado va al fondo y ultimo lo de menor consistencia.

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Verter la solución sobre el instrumental para que se remoje por espacio de 5 a 10 minutos.

Pasar con una jeringa esta solución en el instrumental que tenga lumen como trocares, canulas de aspiración e irrigación, agujas de veress, conexiones

Tener material adecuado para realizar el lavado mientras estan sumergidos ( cepillos o escobillas finas, agujas hipodérmicas estériles, hisopos de cerdas finas) para remover particulas impregnadas en las ranuras de la mandibula del instrumental u otro sitio 2.8 ENJUAGADO DEL INSTRUMENTAL.

El enjuague removerá cualquier residuo químico de la superficie reviniendo que el instrumento se oxide. Después del enjuague todo instrumental laparoscópico se debe someterse al secado porque retirara el exceso de humedad de todas las zonas susceptibles a oxidación. Es importante para ello disponer de una pistola de aire comprimido porque el secado con gasa o compresa se corre el riesgo de accidental de romper o doblar la punta del instrumental como se puede incrustar pelusas en su interior. 

Realizar el cepillado inescrupuloso de los dientes de las pinzas, escobillado de las camisetas de los trocares y articulaciones sin forzar la resistencia del instrumental por ser materiales altamente delicados y de ingeniería fina.

Preparar un recipiente para verter 2 litros de solución de agua destilada

Inspección visual para asegurarse que no haya material orgánico en el instrumental

Colocar el instrumental uno por uno extraído de la solución enzimático

Realice el enjuague siguiendo los mismos principios de la desinfección con material con lumen o sin ella,

Secar cuidadosamente el instrumental con compresas

Sopletear el instrumental con pistola de aire comprimido ( aire comprimido u oxigeno) de todo el instrumental, deteniéndose en material que tenga lúmenes

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Verificación y revisión del instrumental para detectar anormalidades en el funcionamiento, deterioro de capa aislante de las pinzas, deterioro en el mecanismo de trabe de apertura y cierre, etc.

Revisión del instrumental. El enfermero procederá a la revisión minuciosa de cada instrumental para detectar el grado de limpieza, instrumentos despuntados, oxidados o pérdida de capacidad de funcionalidad por deterioro de sus articulaciones o cremalleras o sencillamente es de corte deficiente. El instrumental quirúrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos

de

corrosión,

para

evitar

la

corrosión

por

contacto.

Preparación del instrumental por set de cirugía e instrumentales adicionales, por ejemplo set de cirugía laparoscópica de Colecistectomía, hernia, ginecológico, etc. La disponibilidad por set básicos y de especialidad genera mejor perspectiva de disponibilidad del material con mayor prontitud y rapidez, muchas veces clave fundamental para situaciones de emergencias o de alta prioridad. Por otro lado se ahorra tiempo en su búsqueda y evita la manipulación innecesaria que lógicamente lo lleva a desgaste innecesario. Registrar en el libro de movimiento del instrumental: de cirugía video endoscópico sobre los incidentes ocurridos en la operación con el instrumental, el tipo de operación y el cirujano responsable. La disponibilidad de registro pormenorizado de ocurrencias por acción del personal manipulante o fallas en su funcionalidad del instrumental nos permite detectar e identificar qué equipo quirúrgico rompe los protocolos de

manipulación y conservación

del material en función a una

determinada cirugía. De igual manera nos permite controlar el tiempo de vida útil del instrumental, que lógicamente estará en proporción directa sobre el trabajo expuesto, el número de operaciones y la calidad del producto. Almacenar el instrumental colocando el material pesado en el fondo del recipiente y dejar el más liviano encima como tijeras, fibra óptica, conexiones de CO2, etc. Actualmente está viviendo una revolución descartable ya muchos materiales biomédicos e instrumentales están siendo reemplazados por plásticos en mayoría de sus componentes lo que expone a un mayor rango de fragilidad. Por ello la conservación y almacenaje del instrumental MÓDULO VIII

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debe obedecer de mayor a menor volumen sobre un recipiente determinado. Del menos frágil al de alta fragilidad, del material de menor precisión al de alto nivel de calibración

de

exactitud.

Colocar un control del instrumental consignando nombre y apellidos de la enfermera que lo preparo el material.

CAPITULO III MEDIOS DE DISTENCION EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA Para poder trabajar en las distintas cavidades es preciso tener una correcta visión. Esta visión se puede llevar a cabo por medio de gases o fluidos de distención. 3.1 MEDIOS GASEOSOS: 

DIOXIDO DE CARBONO: Se utiliza en procedimientos laparoscópicos.

 Ventajas:  Se solubiliza rápidamente en la sangre, por lo que las posibilidades de causar una embolia por gas se reducen, a menos que se utilicen grandes cantidades de este  Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal.  No causa combustión ni explosión  Inconvenientes :  Si la ventilación asistida no es la adecuada, hay peligro de hipercarbia  Con anestesia local se producen molestias peritoneales. 

OXIDO NITROSO (NO ES EL ADECUADO EN NUESTRO MEDIO) pero consideramos importante mencionarlo para vuestro conocimiento.

 Ventajas:  No es explosivo MÓDULO VIII

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 La hipercarbia no supone un peligro ( es un trastorno que consiste en el aumento de la presion parcial del dióxido de carbono (CO2) en la sangre arterial, por sobre el límite superior normal de 45 mm de mercurio  Inconvenientes:  Se absorbe más despacio que El Dióxido de Carbono desde la cavidad abdominal.

3.1 MEDIOS LIQUIDOS  Se utiliza en procedimientos como:  Histeroscopia Quirúrgica  Resección transuretral  Procedimientos artroscopicos  El medio de distensión ideal es aquel que permite claridad de visión, que no sea conductor, que no se mezcle con la sangre y con baja incidencia de efectos secundarios. 

Baja Viscosidad

 Los fluidos de baja viscosidad tienen una corta permanencia en las distintas cavidades.  Se mezclan con la sangre, por lo que es preciso utilizar flujo continuo.  Algunos son electrolítico, es decir, conductores de la electricidad.  Es imprescindible la valoración de la cantidad de flujo absorbido. 

SUERO FISIOLOGICO

 Sustância no toxica que se absorve com rapidez. Fácil de obtener.  El inconveniente es que es electrolítico, por lo que no se puede usar en presencia de corriente de alta frecuencia.  Se

utiliza

en

procedimientos

artroscopicos,

citologías,

citoscopia,

procedimientos quirúrgicos en general que se realicen sin electro cirugías o bien que no se utilice simultáneamente. 

GLICINA

 Aminoácido esencial. Se utiliza diluido al 1,5 en agua MÓDULO VIII

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 Es cristalino, hiposmolar (200mosm/l)  No es electrolítico, es decir, no es conductor de la corriente eléctrica, por tanto, se utiliza cuando es simultáneo el empleo de electrocirugía y de fluido de irrigación. 

INCONVENIENTES:

 Es preciso disponer de bomba de irrigación que regule el flujo y la presion  Puede provocar complicaciones debido a su metabolización  Puede producir intoxicación acuosa  Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el empleo de estas soluciones son consecuencia del riesgo de absorción intravascular de la misma.  La absorción de pequeñas cantidades no da lugar a problemas, pero la absorción masiva de líquido de irrigación, a través de senos venosos y su entrada en la circulación general, puede provocar un síndrome de intoxicación acuosa,  Puede aparecer reacciones adversas tales como: cefaleas, nauseas, mareos y vómitos. Se puede producir insuficiencia hepática, por l absorción del amoniaco resultante del metabolismo de la glicina (ácido oxialico e hipermoniemia)  Hiponatremia: se puede producir expansión de volumen extracelular producida tras la absorción de líquido irrigante, dando lugar a una disminución en la concentración plasmática de sodio.  Se utiliza como medio de distensión en procedimientos en lo que se utiliza electrocirugía, tales como histeroscopia quirúrgica, resección transuretral. 

Fluidos de alta viscosidad DEXTRANO (HYSKON), (No se usa en nuestro medio se menciona para su conocimiento) 

Es un polisacárido, cristalino, no electrolítico, no es toxico ni irritante.

 Ventajas: 

Larga permanencia en la cavidad, lo que requiere bajas presiones y cantidades reducidas.

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No se mezcla con la sangre

 Inconvenientes 

Difícil su obtención

Su uso prolongado puede producir edema de endometrio, asi como otras complicaciones: edema pulmonar, alteraciones de la coagulación, fallo renal y anuria.

CAPITULO IV HISTORIA DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL MUNDO 

1806 Visualización del abdomen a través de un instrumento

iluminado por

una vela (Lichtleiter). 

1901

Se describe neumoperitoneo y la colocación de

trocares a través de los

cuales se podía introducir un cistoscopio. 

1930 Heinz Kalk populariza en Europa la laparoscopia moderna

1937 Ruddock impulsó y desarrolló la cirugía laparoscópica en EEUU.

1960 Semm desarrolla la cirugía laparoscópica, creación del primer insuflador de CO2.

1982 Se introduce el vídeo-cámara.

1983

Semm realizo las primeras apendicetomías

procedimientos 

laparoscopicas durante

ginecobstetricos.

1991 Eric Muhe, cirujano alemán realiza la primera

colecistectomia

laparoscópica en Alemania. 

1991 Se conforma 4 equipos quirúrgicos en el Hospital Almenara.

1992 Constituyen 5 equipos en el Hospital de FAP

1993

Son asumidos por el Hospital

Edgardo Rebagliate, Sabogal Hospital

Collique, Hospital Loayza y Hospital naval 

1994 Comprendiendo la importancia de lo que implicaba cirugía

video

endoscópico se amplía al Hospital Vitarte, Cayetano Heredia , María auxiliadora, Hospital de Policía, Hospital Daniel Alcides Carrión MÓDULO VIII

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INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO

1997

Ingresa el Hospital Nacional Hipólito Unanue, para responder al reto de

la tecnología y potencializar la atención quirúrgica como una opción de singular importancia por los beneficios que implicaba para los pacientes 

2015

A la

fecha, Hospital que no ha incorporado el video cirugía se

considera desfasado en los avances de la tecnología quirúrgica. La laparoscopia es una cirugía dependiente de la tecnología y se espera que cada miembro del equipo quirúrgico tenga los conocimientos adecuados sobre el uso de estos instrumentos 4.1 APLICACIONES DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA (CIRUGIA LAPAROSCOPICA) Cirugía Aparato Digestivo 

Toma de biopsias.

Drenaje de abscesos

Colecistectomía.

Apendicectomías.

Herniorrafias.

Acalasias.

Resecciones de intestino.

Cirugía Bariatrica.

Ulcera gástrica perforada.

Vagotomías.

Esplenectomías.

Cirugía O.R.L 

Cirugía de senos paranasales

Cirugía Torácica 

Videotoracoscopia

Cirugía Traumatológica: MÓDULO VIII

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Artroscopia de rodilla

Codo y muñeca,

Tobillo

Cadera

Reconstrucción de ligamentos

Cirugía Ginecología y Obstétrica 

Histeroscopia

Cirugía Urológica 

Resección Transuretral

Nefrectomías.

Extirpación de quistes renales

Linfadenectomías.

Varicocelectomía.

Cirugía vesical de la incontinencia urinaria

4.2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA VENTAJAS EN EL INTRAOPERATORIO 

Minimiza el trauma quirúrgico

Menor pérdida sanguínea.

Menor edema tisular y visceral.

Menor alteración endocrina y metabólica.

Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos.

Menor posibilidad de adherencias postoperatorias. VENTAJAS EN EL POSTOPERATORIO

Preservación del peristaltismo por menor manipulación intestinal.

Disminución del riesgo de infección.

Postoperatorio menos doloroso.

Menor tiempo de hospitalización.

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INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO

Menor tiempo de convalecencia y recuperación.

Menor impacto estético.

4.3 INSTRUMENTACIÓN BÁSICA DE LAPAROSCOPIA 

Pinzas agarre atraumáticas

Disector curvo

Tijera curva

Cánula irrigación-succión

Aplicador de clips

Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio

INSTRUMENTAL CONVENCIONAL BÁSICO            

8 P. Kelly curva 1 Tijera Mayo Recta, 1 Tijera Mayo Curva 1 P. Disección c/diente 1 P. Disección s/diente 2 Separadores Farabeuf pediátricos 1 P. Portaagujas 1 P Forester 1 P. Randall 1 Sonda Acanalada 1 Mango de bisturi N° 3 1 P. Rochester Pean Curva

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  

1 Riñonera 1 Copa o Boll Pequeño 6 P. Backaus o de Campo

4.4 POSCION DEL PACIENTE PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA  Posición Americana

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Posición Francesa.

4.5 FUNCION DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA I Y II A. La Enfermera Instrumentista I 1. Primer Tiempo: (mesa de mayo) Instrumental de diéresis: 

Pinzas de disección con uña (02).

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Pinzas de Kelly (02).

Pinzas de Backllaus (02).

Cables de electrocauterio de alta frecuencia.

Cable de neumoperitoneo.

Cable de Fibra óptica.

Laparoscopio.

Manga estéril.

Aguja de Nuemoperitoneo.

Gasas pequeñas (03).

Mangueras de succión e irrigación.

2.

Segundo Tiempo:

Instrumentación para abordaje: 

Mango de bisturí con Hoja Nº 11.

Trócares de 10 mm y 5 mm.

Reductor Universal.Pinzas tractora.

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Pinzas disectora.Electrodo tipo Hook.

3.

Tercer Tiempo:

Instrumentación para sutura interna:  Endo-tijera Metzembaum, recta y de cístico.  Pinza porta aguja.  Endoloop.  Irrigador y aspirador.  Otros 4.

Cuarto Tiempo:

Instrumentación para extracción de pieza y hemostasia:  Pinza extractora Lap.  Pinzas Kelly (06).  Tijera Mayo.  Cánula de succión pequeña.  Bolsa para pieza.  Gasas.  Pinza Pean y anillo

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INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO

5. Quinto Tiempo: Instrumentación para sutura de incisiones: 

Puntos para aponeurosis en incisiones mayor de 1cm., con Vicryl 0

Puntos de piel con seda o nylon.

Limpiar la piel retirando la solución aséptica del abdomen.

Colocar torunda pequeña en la incisión del ombligo y cubrir otras incisiones.

Entregar el equipo óptico y cables a la enfermera instrumentista II.

Retirar la ropa usada.

Verificar material completo.

Limpieza y secado de material.

Preparación para su correcto guardado y esterilización.

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B. La Enfermera Instrumentista II  Apagar los equipos bio-medicos.  Cubrir al paciente, colocándole su camisa.  Recepcionar cuidadosamente todos los cables.  Colaborar con la extubacion del paciente.  Traslado de la mesa de operaciones a la camilla conjuntamente con el medico anestesiólogo.  Transporte a la sala de recuperación post-anestésica.  Culminar anotaciones de enfermería y datos estadísticos.

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CAPITULO V LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Es una técnica de diagnóstico que consiste en la introducción de un tubo óptico dentro de la cavidad abdominal, lo que permite la visión directa de los órganos y la toma de muestras para biopsia si fuese necesario. Requiere de una o varias incisiones de 5 – 10 mm. La suelen realizar ginecólogos y cirujanos. Su uso es cada vez más frecuente, y ha sustituido a las intervenciones quirúrgicas con grandes incisiones para el diagnóstico abdominal (Laparotomías Exploradoras).

5.1 FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN El procedimiento generalmente realiza en el hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio usando anestesia general (mientras usted está inconsciente y no puede sentir dolor). El procedimiento se lleva a cabo de la siguiente manera: 

El cirujano hace una incisión (corte) pequeña debajo del ombligo.

Se introduce una aguja en la incisión. Luego, se pasa dióxido de carbono hacia el abdomen a través de la aguja o la sonda. El gas ayuda a expandir el área, dándole al

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cirujano más espacio para trabajar y ayudándole a ver los órganos con mayor claridad. 

Se coloca una sonda a través de la incisión en el abdomen. Se pasa una videocámara diminuta (laparoscopio) a través de esta sonda y se utiliza para observar el interior de la pelvis y el abdomen. Se pueden hacer más incisiones pequeñas en caso de que se necesiten otros instrumentos para lograr una mejor vista de ciertos órganos.

Si se le está realizando una laparoscopia ginecológica, puede que se le inyecte un colorante en el área cervical de manera que el cirujano pueda observar las trompas de falopio.

Después del examen, se extraen el gas, el laparoscopio y los instrumentos, y se cierran las incisiones. Usted tendrá vendajes sobre esas áreas. 5.2 PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN Siga las instrucciones de no comer ni beber antes de la cirugía. Puede que necesite dejar de tomar medicamentos, incluyendo analgésicos, en el día del examen o el día anterior. No cambie ni deje de tomar ningún medicamento sin antes consultar con su proveedor de atención médica. Siga cualquier otra instrucción de cómo prepararse para el procedimiento. 5.3 LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN

Usted no sentirá ningún dolor durante el procedimiento. Posteriormente, las incisiones pueden estar adoloridas. Su médico le puede que recetar un analgésico. Si le colocan anestesia general, no sentirá ningún tipo de dolor durante el procedimiento, aunque las incisiones quirúrgicas pueden palpitar y doler ligeramente

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después del examen. El médico especialista puede prescribir un medicamento para aliviar el dolor. Con anestesia local, se puede experimentar una sensación de pinchazo y ardor cuando se administra el anestésico. El laparoscopio puede causar presión, pero no debe haber dolor durante el procedimiento. Posteriormente, se puede sentir dolor en el área de la incisión, para lo cual el médico puede recetar un analgésico. Puede que también tenga dolor en el hombro por unos pocos días. El gas empleado durante el procedimiento puede irritar el diafragma, que comparte algunos de los mismos nervios con el hombro. Puede que también sienta un aumento en la necesidad de orinar, debido a que el gas puede ejercer presión en la vejiga. Usted se recuperará por unas pocas horas en el hospital antes de irse a casa. Es poco probable quedarse de un día para otro después de una laparoscopia. No se le permitirá que conduzca hasta su casa. Alguien debe estar disponible para recogerlo después del procedimiento. 5.4 RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La laparoscopia diagnóstica a menudo se hace para: 

Encontrar la causa de un dolor o crecimiento en el abdomen y zona pélvica cuando los resultados de una radiografía o un ultrasonido no es claro.

Después de un accidente para ver si hay una lesión en el abdomen.

Antes de procedimientos para tratar cáncer para descubrir si se ha diseminado. Si es así, el tratamiento cambiará. El examen ayuda a identificar la causa del dolor pélvico o abdominal y se lleva a cabo después de otros procedimientos no invasivos:

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Con la laparoscopia se pueden detectar o diagnosticar las siguientes afecciones: 

Apendicitis

Cáncer, como el cáncer de ovarios

Embarazo ectópico

Endometriosis

Inflamación de la vesícula (colecistitis)

Enfermedad inflamatoria pélvica El procedimiento también puede hacerse en lugar de la cirugía abierta después de un accidente para ver si hay cualquier lesión en el abdomen. Los mayores procedimientos para tratar el cáncer, como la cirugía para extirpar un órgano, pueden comenzar con laparoscopia para descartar la presencia de diseminación del cáncer (enfermedad metastásica) que cambiaría el curso del tratamiento. 5.5 RESULTADOS NORMALES La laparoscopia es normal si no hay sangre en el abdomen, no hay hernias, obstrucción intestinal, o cáncer en ningún órgano visible. El útero, las trompas de falopio y los ovarios presentan tamaño, forma y color normales. El hígado está normal. 5.6 SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Los resultados anormales pueden deberse a varias afecciones, incluyendo: 

Cicatrices dentro del abdomen o la pelvis (adherencias)

Apendicitis

Células del interior del útero que crecen en otras partes (endometriosis)

Inflamación de la vesícula biliar (colecistitis)

Quistes ováricos o cáncer de ovario

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Infección de la matriz, ovarios, o trompas de falopio (enfermedad inflamatoria pélvica)

Signos de lesión

Diseminación de cáncer

Tumores

Tumores no cancerosos de la matriz (miomas uterinos) 5.7 RIESGOS DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Existe un riesgo de infección. Puede que reciba antibióticos para prevenir esta complicación. Existe el riesgo de punzar un órgano. Esto puede ocasionar que el contenido de los intestinos escape. También puede haber sangrado hacia la cavidad abdominal. Estas complicaciones podrían llevar a una cirugía abierta inmediata (laparotomía). Puede que una laparoscopia diagnóstica no se pueda realizar si usted tiene el intestino inflamado o tiene líquido en el abdomen (ascitis), o si ha tenido cirugía en el pasado. 5.8 NOMBRES ALTERNATIVOS Laparoscopia - diagnóstico; Laparoscopia exploratoria.

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CAPITULO VI APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA APENDICITIS AGUDA? Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en el apéndice, prolongación que nace el intestino grueso con una longitud entre 8 y 15 centímetros, sin una función específica. Es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal grave, y la persona debe ser sometida a una cirugía para resolver el cuadro. Se presenta con una mayor incidencia entre las 10 y los 30 años de edad, pero puede observarse en cualquier etapa de la vida. Aproximadamente, el 10% de toda la población ha padecido el cuadro en algún momento de su vida. Se produce, en casi todos los casos, por una obstrucción de la luz del apéndice, el cual continúa produciendo líquidos que se acumulan en su interior, con la consiguiente distensión y aumento de la presión en su interior. Esto provocaría una alteración en el aporte sanguíneo, favoreciendo la invasión de bacterias e infección. La apendicitis aguda fue reconocida por primera vez como una entidad patológica en el siglo XIX. Los signos y síntomas fueron descritos por McBurney en 1889. La apendicitis es la más común enfermedad aguda quirúrgica del abdomen. A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de la apendicitis sigue basándose principalmente en la historia del paciente y el examen físico. El diagnóstico temprano y la derivación quirúrgica pueden reducir el riesgo de perforación y prevenir complicaciones. La mortalidad en la apendicitis no perforada es un evento raro, pero puede ser más significativa en pacientes muy jóvenes y ancianos, en quienes el diagnostico se puede retrasar, lo que hace más probable la perforación. Apendicetomía puede realizarse mediante laparotomía o laparoscopia. La laparoscopia diagnostica pude ser útil en casos dudosos o en mujeres en edad fértil, mientras que la apendicetomía laparoscópica se está convirtiendo en el modo MÓDULO VIII

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preferido para cualquier tipo de apendicitis, la intervención laparoscópica tiene ventaja de menos dolor posoperatorio, recuperación más rápida, retorno a la actividad normal y mejores resultados estéticos. Este beneficio se ha demostrado a través de todas las edades, pero los pacientes ancianos en la experiencia particular, tiene una ventaja con el abordaje. 6.1 ANATOMIA El apéndice se sitúa en el cuadrante inferior derecho del abdomen o fosa iliaca derecha  Topografía.   

Ciego Unión íleo-cecal Órganos genitales femeninos

 Región iliaca derecha: El ostium apendicular normalmente está situado en La mitad de una línea que va de La espina iliaca antero-superior al ombligo (punto de McBurney). En caso de apéndice pelviano, el extremo distal del mismo se proyecta a la unión del tercio derecho y el tercio medio de una línea que va de la espina iliaca antero – superior derecha a la homónima izquierda.

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Variaciones de Presentación:  Posiciones ectópicas del ciego: 

Fosa iliaca derecha

Pelvis

Posición subhepatica

Ciego recurvatum

 Posiciones clásicas del apéndice 

Retrocecal

Pélvica

Mesocolico  Pre – ileal  Post – ileal

Laterocecal

Variaciones de la posición del apéndice

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La apencicectomia por apendicitis aguada continua siendo una de las operaciones más frecuentemente practicadas por los cirujanos generales, a pesar de los adelantos tecnológicos, su diagnóstico se basa en la clínica y en la experiencia del examinador.las diversas formas de presentación hacen que un grupo de estos pacientes requiera de una variable periodo de observación y, en ocasiones, de una cirugía innecesaria. La introducción de la laparoscopia en el arsenal del cirujano le permite acceder a un diagnóstico más precoz y preciso. Más aun, el desarrollo de las técnicas de cirugía laparoscópica le permite extirpar dicho órgano sin tener que recurrir a una laparotomía formal. De acuerdo a la experiencia acumulada podemos señalar que la apendicetomía laparoscópica constituye una técnica segura, con las ventajas reconocidas de la cirugía mínimamente invasiva SINTOMAS EXISTEN EN UNA APENDICITIS AGUDA Dolor abdominal se inicia en la parte alta del abdomen (zona de la “boca estómago”) desciende con las horas (promedio 12 a 20 horas) y se irradia hacia el lado derecho e inferior, normalmente se acompaña de fiebre, náuseas y vomitos. La exploración realizada por el cirujano descubre una zona de defensa y duraza con dolor a la compresión en la zona del vientre (McBurney positivo) donde está el apéndice. Existe fiebre de hasta 38 grados o más y en el análisis de sangre existe aumento de las células blancas (leucocitos).

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6.2 ASPECTOS TECNICOS En el fondo, los pasos básicos de la apendicetomía tradicional se mantienen invariables, identificación completa del órgano, interrupción de su irrigación, ligadura de su base, revisión y eventual drenaje, la instrumentación por parte de la enfermera (o) también es reglada en base a los pasos básicos. Solo difieren las formas de hacerlo, como veremos más adelante. MEDIDAS PREOPERATORIAS Se aconseja vaciar al estómago mediante sonda nasogastrica y la vejiga, ya sea con sonda vesical o micción voluntaria en el preoperatorio

inmediato, para evitar

iatrogenias de esas viseras con las punciones. Algunos autores recomiendan antibióticos en forma preoperatorias y otros los inician según los hallazgos intraoperatorios y los mantienen alrededor de 4 a 5 días. DISPOSICION EN EL QUIROFANO El paciente puede ser colocado en decúbito dorsal indiferente o bien en posición de litotomía. Esta última permite movilizar fácilmente el útero en las mujeres que presentan patologías ginecológicas. En ambos casos el cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante 1ro. Al frente del cirujano, a cuyo lado podrá ubicarse un eventual ayudante 2do .según cuál sea la posición elegida se ubicara a la instrumentadora y el equipamiento. TIPO

DE

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ANESTESIA: General intubada

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA  Ventajas diagnosticas en mujeres en edad fértil, al permitir descartar enfermedades ováricas o de las trompas de Falopio. 

Menor daño a los tejidos.

Mejores resultados estéticos.

Menor dolor postoperatorio.

 Pocas complicaciones intra y postoperatorias. 

Retorno temprano a las actividades normales. 6.3 TECNICA QUIRURGICA

Esto implica una correcta creación del neumoperitoneo, ya sea con técnica cerrada o abierta con trocar del Hassan, si el caso asi loa aconseja por ejemplo: cirugías abdominales

previas,

peritonitis

con signo de ileo (embarazo?). MÓDULO VIII

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Si es la vía convencional o cirugía abierta con una pequeña o mediana incisión en el lado derecho e inferior del abdomen, que permite acceder a la cavidad abdominal y extirpar el apéndice inflamado. Otra técnica que puede utilizarse es la extirpación por cirugía laparoscópica. ES UNA INTERVENCION SEGURA Y EFECTIVA. Selección de los pacientes: La mayor parte de los casos de apendicitis aguda pueden ser intervenidos con técnica laparoscópica. Contraindicaciones relativas son: o Apendicitis complicada (por ejemplo de varios días de evolución o cuando hay una masa palpable) o Apendicitis del “muñón” (enfermos operados ya de apendicitis en los que se dejó un resto muy largo del apéndice y hay un nuevo episodio de la enfermedad). O Alto riesgo para la anestesia general. O Intervenciones pélvicas previas muy extensas Los pacientes con enfermedades cardiacas o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden tolerar muy mal el neumoperitoneo y no son buenos candidatos para la laparoscopia. POSICION DEL PACIENTE: Posición supina. Los brazos preferiblemente fijados a los costados. El cirujano se queda en el lado izquierdo al igual que el ayudante que maneja la cámara- el cirujano próximo al hombro izquierdo del paciente. El monitor de video a la altura de la cadera derecha del paciente. Material empleado: o videocámara o columna de laparoscopia con monitor (una sola columna). O Sistema de insuflación y de lavado/aspiración. O Pinzas de agarre (por ejemplo “endoclinch”) de 5mm. O Grapadora p.e. “endogia” de 3,5 mm. O Cartucho azul. O “Ligasure” de 5mm. O Trocares de 12,10 y 5 mm (3). O El neumoperitoneo puede iniciarse con aguja de veress o con trocar de Hasson. SE UTILIZAN: Tres trocares en la técnica más habitual: - la situación puede variar según la preferencia de cada cirujano. Por ejemplo un trocar de 5 mm. Infraumbilical. Uno de 10mm suprumbilical y otro de 12 mm en el cuadrante superior derecho o en el cuadrante superior izquierdo. APENDICE. A través del trocar de 5 mm con, una pinza de agarre. La disección se efectúa por el trocar de 12 mm. La ligadura de los vasos del meso apéndice se realiza con “Ligasure” de 5 mm o con aplicaciones de “Endogia”, con el cartucho MÓDULO VIII

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vascular (blanco). La ligadura del apéndice se realiza por el mismo trocar con “Endogia” con un cartucho azul de 3,5 mm. Pueden emplearse otras técnicas como la ligadura doble con un asa de sutura comercial “Endoloop”.

Imágenes de la disección del apéndice y de su extracción por un trocar. Generalmente el apéndice se extrae en el interior de una bolsa confeccionada con un guante o comercial.

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6.4 INSTRUMENTACION POR TIEMPOAS OPERATORIOS Se necesita 

Instrumental básico menor

Instrumental de cirugía laparoscópica del apéndice (igual que para colelap a excepción de la clipadora)

Equipo de ropa esteril

Equipo de lavado

Tener material indispensable para probable conversión a cirugía abierta

Pasos principales  Se establece en neumoperitoneo  Se colocan trocares accesorios  Se separa la apéndice del meso apéndice  Se coloca una ligadura en la base del apéndice  Se secciona el apéndice y se lo extirpa por la herida  Se cauteriza el muñon apendicular. DESCRIPCION PRIMER TIEMPO OPERATORIO Colocación de conexiones propias del equipo de laparoscopia. 

Bolsa de tela mas dos pinzas de campo

Cable de insuflación de CO2

Cable del sistema de coagulación. Monopolar y Bipolar

Sistema de aspiración e irrigación

Cable de Fibra de Luz

Manga de polietileno para la cámara de instalación de la óptica

Gasa para balance en blanco

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SEGUNCO TIEMPO OPERATORIO EN RELACION A LA TECVNICA QUIRURGICA Instrumental de diéresis y abordaje 

Mango de bisturi N° 3 y hoja 11

Colocación de La aguja de Veress

02 pinzas de campo para que el cirujano haga tracción abdominal introducir el trocar iniciador. Es opcional

Jeringa de 20 cc

Trocares de 10 mm y 5 mm

TERCER TIEMPO OPERATORIO Instrumental de divulsión y sección 

Pinzas de tracción ( Grasper)

Pinza de Babcock

Electrodo de Hook

Endotijeras

Ligadura laparoscópica

Sutura automática laparoscópica

Porta agujas laparoscópicas

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 Control de la Hemostasia Esto puede obtenerse de varias maneras. La más simple es la electrocoagulación del meso con pinza bipolar y luego sección con tijera. También puede aislarse los vasos del meso con pinzas disectoras o con gancho monopolar y luego colocarles clips antes de su sección con tijera. También puede aislarse los vasos del meso con pinzas disectoras o con gancho monopolar y luego colocarles clips antes de su sección, o bien se puede ligar el meso co ligadura transfixiante o con endograpadora automático. En caso de quedar un punto sangrante se puede coagular con la pinza bipolar o aplicar una ligadura tipo Endoloop o colocar un clip.  Ligadura de la base Puede fijarse con una, dos endoligaduras de seda 1 o con la grapadora automática (algunos cirujanos prefieren el vicryl 1) el extremo distal al sitio de sección puede ser ocluido co otra endoligadura o con el electro coagulador, para evitar que contamine tras la sección. Algunos cirujanos practican una endojareta

para

invaginar

el

muñón,

lo

cual

creemos

que

alarga

innecesariamente el tiempo operatorio a no ser que sea necesario (ruptura de la base). El muñón puede ser desinfectado con una endotijera al cable monopolar. Si el apéndice esta Retrocecal, se puede practicar la resección retrograda e incluso movilizar el parietocolico derecho a la manera tradicional CUARTO TIEMPO OPERATORIO Instrumental para extracción de la pieza operatoria 

Bolsa laparoscópica

Pinza extractora

Pinzas Kellys

Pinza Pean

Tijera de Mayo

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 EXTRACCION DEL APENDICE Se realiza por

el interior del T3 de modo que no hay contacto con la pared

abdominal. Si el apéndice estuviera groseramente inflamado se puede colocar dentro de una bolsa de polietileno o una bolsa preparada con un guante de latex y ser extraído por el ombligo. Algunos cirujanos prefieren extraer el apéndice sin bolsa colocándolo dentro del trocar para evitar contacto con la pared abdominal pero en apéndice retrocecales o en estado avanzado de inflamación o necrosis, casos en los que se favorece la infección de la herida operatoria, es necesario la presencia de esta bolsa. La pieza es retirada por el ombligo, se necesita ahora las pinzas pean para dilatar la pared abdominal, luego las pinzas Kelly para separar la bolsa y extraer la pieza.

 REVISION DE LA ZONA OPERATORIA Verificar especialmente que no haya lesiones por electrocauterio del polo cecal. Comprobar la correcta hemostasias del meso e irrigar generosamente el área. En caso de peritonitis difusa el aseo incluirá toda la cavidad peritoneal.  EVENTUAL DRENAGE En caso de juzgarse necesario (plastrón, absceso) se puede dejar un drenaje exteriorizado por el orificio de T3. QUINTO TIEMPO OPERATORIO Instrumental de síntesis 

Porta agujas

Pinza de disección con uña

Tijera de mayo

Separador de farabeuth

Suturas

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 Evacuación del Neumo y Cierre de las Incisiones

Prestar atención al retiro de los trocares para confirmar que no hay lesión de vasos de la pared abdominal que pudiera sangrar. Los orificios de los trocares mayores deben ser suturados para evitar la salida o atrapamiento de epiplón o incluso asa intestinal, luego se afrontan con suturas Poliglactin 1 o Vycril 1. Para la sutura de piel se usa una Seda, Nylon 3/0 con aguja cortante. 

Se retira el instrumental, se revisa La cavidad, retirándose suavemente los trócares y visualizando los posibles puntos de hemorragia.

Se retira el gas del paciente, abriendo la válvula del trocar y presionando la parrilla costal.

Se cierra las incisiones. En las de 10 mm se suele dar un punto en la fascia para evitar riesgo de hernia incisional. 

Se pone anestesia local (Bupivacaina al 0,5 sin vasoconstrictor) para disminuir el dolor post operatorio.

Seda o Nylon en piel

Se pone una gasa y esparadrapo en las incisiones

6.5 PRECAUICIONES CON EL MATERIAL USADO. 

Se retira el instrumental desmontando las pinzas

Se separa la óptica de la cámara, retirándose la funda

La óptica se limpia y se guarda en su estuche protegiendo cabezal y extremo

La cámara se pone en un lugar seguro, evitando que el cable quede suelto o demasiado acodado

Se recoge y se limpia cable de luz. Se trata de forma Independiente del resto de material

El tubo de silicona y, así como cables eléctricos, no se mezclan con el instrumental metálico, para evitar perforaciones

Se apaga módulo de fuente de luz o se pone en stand-by

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La enfermera circulante colabora con el anestesiólogo en el proceso de extubacion y despertar al paciente.

ENFERMERA CIRCULANTE 

Traslado a la unidad de recuperación postanestesica

Comunicación con la enfermera de recuperación, se entrega el Registro de de Enfermería reportando acerca de la anestesia, intervención realizada, duración de la intervención, incidencias, etc.

El cirujano informa a la familia sobre la intervención

6.6 CONVERSION Cuando el apéndice se encuentra agudamente inflamado y se hace imposible su extracción por laparoscopia se procede a conversión a cielo abierto, se retira con cuidado los instrumentos de laparoscopia de alto costo y se sigue los pasos de cirugía convencional. PASOS PRINCIPALES 

Apertura abdominal

Separación del apéndice de su meso apéndice

Ligadura y resección apendicular

Confección de una sutura en jareta alrededor del muñon apendicular ( según el criterio del cirujano )

Cierre de la herida

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BIBLIOGRAFÍA 1. AORN. Practicas Recomendadas para el Cuidado de Instrumental Quirúrgico y Endoscópico. Edic. MMISA. 2. AUCCASI

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(*) Enfermero Asistencial de Sala de Operaciones del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Con MÓDULO VIII

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10. Especialidad en Enfermería en Centro Quirúrgico y egresado de Maestría en Enfermería de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro Activo del Comité Científico del Consejo Regional III del Colegio de Enfermeros del Perú. Ex Docente de la Facultad de Enfermería de Universidad San Martín de Porres. 11. Maa J, Kirkwood KS. El apéndice. En: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Libro de texto de Cirugía. 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008:chap 49. 12. Postier RG, Squires RA. The acute abdomen. En: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Libro de texto de Cirugía. 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008:chap 45.Contenido: 9 de febrero de 2010 13. Versión del inglés revisada por: Daniel N. Sacks MD, FACOG, Obstetricia y Ginecología en la práctica privada, West Palm Beach, FL. Revisión previsto por la Red de Salud VeriMed.También se examinó por David Zieve, MD, MHA, Director Médico, ADAM, Inc. Traducido por: DrTango, Inc.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

Cuestionario VIII 1. Para el monitoreo del proceso de esterilización se utilizan indicadores: que son equipos o reactivos cuyo objetivo es certificar o validar que el proceso se efectuó de forma adecuada, se clasifica en? a) b) c) d)

Físicos, químicos, reactivos, biológicos Físicos, químicos, biológicos Físicos, químicos, reactivos, Físicos, térmicos , reactivos, biológicos

2. correlacione la siguiente alternativa. Los parámetros críticos de la esterilización de acuerdo al tipo de tecnología son? a) Calor seco ee3 H2O2 ( ) b) Vapor de OE ( ) c) Óxido de etileno ( ) d) Plasma de H2O2 ( )

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Tiempo, temperatura, humedad, concentración Tiempo , temperatura, humedad, concentración Tiempo, temperatura, presión de vapor Tiempo, temperatura

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3. Las etapas de proceso de esterilización son? a) b) c) d)

Lavado, preparación, esterilización. Distribución, uso Lavado, preparación, esterilización, almacenamiento, entrega Lavado, preparación, etiquetado, almacenado y distribuido Pre lavado, lavado, preparación ,esterilización ,almacenamiento y distribución

4. La esterilización es un proceso físico o químico que destruye todo microorganismo, tanto en su forma vegetativa como sus esporas en el medio u objeto a esterilizar. Mencione los métodos de esterilización? 5. La duración, almacenamiento y eliminación de la solución de Glutaraldehído al 2 %. Marque verdadero (V ) o falso ( F ). según corresponda? a) b) c) d)

Una La solución inactiva tiene una duración de un año Una La solución activa tiene una duración de 14 meses Debe ser guardada a temperatura de 18 a 36°C No deben volverse a usar los envases vacios

( ( ( (

) ) ) )

6. Proceso de desinfección de material laparoscópico. Los pasos que se deben hacer son? a) b) c) d)

Limpiar, enjuagar, desinfectar, enjuagar, secar, almacenar Limpiar, enjuagar, lubricar, desinfectar, enjuagar, secar, almacenar Limpiar, enjuagar, desinfectar, revisar, lubricar enjuagar, secar, almacenar Limpiar, enjuagar, desinfectar, enjuagar, revisar, secar, almacenar

7. El chequeo del instrumental implica revisar y contar el instrumental de acuerdo a un orden establecido y al nivel definido en cada listado. La preparación obliga a elegir el medio de protección y envase adecuado, el cual se exige las siguientes características. Marque lo incorrecto? a) b) c) d)

Resistencia Permeable al método de esterilización Limpio Soluble en agua

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8. El almacenamiento obliga a tener recintos especialmente diseñados para cumplir su función este debe tener? a) b) c) d)

Anaqueles Anaqueles Anaqueles Anaqueles

cerrados a 25 cms. Del cerrados a 25 cms. Del cerrados a 25 cms. Del cerrados a 25 cms. Del

suelo y a 50 cms. suelo y a 40 cms. suelo y a 35 cms. suelo y a 40 cms.

Del techo Del techo Del techo Del techo

9. Los medios de distensión en cirugía endoscópica permite tener una correcta visión, la cual se puede llevar a cabo por medio de gases o fluidos de distensión. Las ventajas del Dióxido de carbono son. Excepto? a) Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal b) No causa combustión ni explosión c) Se solubiliza rápidamente en sangre , puede producir embolia si se usa en grandes cantidades d) Los fluidos de baja viscosidad tienen una corta permanencia en las distintas cavidades 10. Las posiciones clásicas del apéndice son?

a) b) c) d)

Retrocecal, fosa iliaca derecha, ciego Retrocecal, pélvica, Mesocolico Retrocecal, ciego, unión íleo cecal Ciego, unión íleo cecal, órganos genitales femeninos

11. Mencione los pasos principales para la apendicetomía laparoscópica? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

MÓDULO VIII

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INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO

12. La colocación de los trocares de Hassan. mencione los lugares de colocacio? TROCARINCIADORT1……………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… … TROCARDETRABAJOT2…………………………………………………………… ……………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… TROCARDETRABAJOT3…………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… TROCARDETRABAJOT4…………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

13. En el primer tiempo operatorio de apendicetomía laparoscópica. Consiste en colocación de conexiones propias del equipo de laparoscopia. Mencione cuáles son? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

MÓDULO VIII

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INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO

…………………………………………………………………………………………… ……. 14. Cuando la apéndice se encuentra agudamente inflamada y se hace imposible su extracción por laparoscopia se procede a conversión s cielo abierto. Mencione los pasos principales? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 15. Esquematice la laparoscópica?

MÓDULO VIII

posición

del

paciente

para

apendicetomía

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QUIRUR ENF 8  
QUIRUR ENF 8  
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