Emergencias Pediรกtricas Mรณdulo VII
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INDICE
ESTADO CRÍTICO CAPITULO I EL NEONATO EN ESTADO CRÍTICO • Concepto • Constantes vitales • Monitorización • El entorno • Cuidados específicos en neonatos en estado crítico CAPITULO II EL RECIÉN NACIDO PREMATURO ▪ Definición ▪ Etiología ▪ Tratamiento Manejo básico del prematuro El recién nacido de bajo peso Recién nacido de peso elevado
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION Estado Crítico es toda aquella situación clínica en la que el paciente tiene ó puede tener severamente alteradas una o más constantes vitales, por un periodo de tiempo determinado o indeterminado; en neonatología las constantes vitales que se ven alteradas con más importancia son: 1. Frecuencia Cardiaca (menor de 80 ó mayor de 200 latidos por minuto) 2. Frecuencia Respiratoria (menor de 20 ó mayor de 70 respiraciones por minuto) 3. Temperatura (menor de 34 grados o mayor de 40 grados centígrados) 4. Presión Arterial: a. Sistólica: (menor de 50 ó mayor de 80 mmHg) b. Diastólica: (menor de 30 ó mayor de 50 mmHg) La valoración del RN (Recién Nacido) comienza con la historia materna, incluyendo el embarazo y el parto por lo tanto los elementos maternos, gestacionales y perinatales deben hacer parte de la historia clínica del recién nacido. Existen varias consideraciones generales que se deben tener en cuenta al hacer la valoración y seguimiento de los recién nacidos: • Es un acto cronológico dependiente, es decir lo que puede ser normal a los cinco minutos de vida no lo es a las tres horas. Por esta razón todas las observaciones médicas y de enfermería concernientes a hechos neonatales deben ser consignadas con el día y la hora. • El examen físico es un acto dinámico de hallazgos en un período de tiempo, continuado con observaciones médicas, de enfermería, y de resultados analíticos del laboratorio, si es del caso. • La participación de los padres durante estas primeras horas de vida es de vital importancia, en especial la madre como cuidadora activa del recién nacido, cabe anotar que la preparación prenatal de ella, su núcleo familiar y el conocimiento que adquieran con el equipo de salud, hará más adecuada esta etapa y permitirá detectar alteraciones en la adaptación neonatal.
Lic. Enf. Vanesa Mónica Gonzales Vásquez Especialista En Neonatología
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CAPITULO I NEONATO EN ESTADO CRITICO CONCEPTO: Situación clínica en la que el paciente tiene ó puede tener severamente alteradas una o más constantes vitales, por un periodo de tiempo determinado o indeterminado que se puedan alterar por diversas causas clínicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida. Criterios de admisión: • Pacientes requiriendo apoyo respiratorio. • Pacientes requieren apoyo 2 o más sistemas. • Paciente crónico con algún órgano afectado. QUE RN SON CONSIDERADOS DE ALTO RIESGO RN DE BAJO PESO AL NACER:
Pre término
Retardo del crecimiento intrauterino.
RN DE ALTO RIESGO: Rn grande para la edad gestacional Rn con factores de riesgo prenatales y perinatales. Rn caracteristicas dismorfogeneticas. Rn de bajo peso al nacer: rn peso al nacer <de 2500gr
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Principales Factores de Riesgo:
MONITORIZACION AL RECIEN NACIDO EN ESTADO CRÍTICO
MONITORIZACION La palabra Monitor deriva del latín: “Monere” = Avisar. Evaluación continua de las Funciones Vitales con el propósito de descubrir a tiempo las posibles complicaciones. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ✓ Historia Clínica •
Identificación de los factores de Riesgo
•
Antecedentes obstétricos.
•
Datos de atención del parto.
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•
Datos del recién nacido.
•
Diagnósticos.
✓ Comunicación y coordinación con el equipo de salud. CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Observar, preservar, controlar, monitorizar las funciones vitales durante la ventilación, oxigenación circulación, asimilación y eliminación del neonato. OBJETIVOS ESPECIFICOS •
Conocer y detectar cambios fisiológicos para un intervención oportuna y tratamiento adecuado.
•
Mantener los cuidados de Enfermería en R.N. en estado crítico en todo momento, con calidad y calidez.
•
Realizar investigación.
MONITOR IDEAL
Precisión. Confiabilidad. Seguridad. Sensibilidad
.
.
Facilidad de operación Especificidad Menor
invasividad. Facilidad de mantenimiento.
Velocidad de respuesta. Cómodo y seguro para el Neonato. Bajo costo. Exhibición continua de datos. Utilidad clínica
Tipos de Monitorización: •
De acuerdo al tiempo: Continúa
: A través de los monitores
Intermitente: Control de funciones vitales cada dos horas •
De acuerdo a como se realiza:
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Manual: Lo realiza el médico, la enfermera. Electrónica: A través de aparatos y equipos •
De acuerdo a la agresión del RN: Invasiva o Cruentos
: Gasometría.
No invasiva, Incruentos: Oxímetro de pulso TIPOS DE MONITORES ➢ Monitores de apnea. ➢
Monitores cardiorespiratorios.
➢
Monitores Multíparametros.
➢
Monitores de Presión arterial no invasiva
Parámetros de Monitorización ✓ Temperatura. ✓ Frecuencia cardiaca. ✓ Frecuencia respiratoria. ✓ Pension arterial.
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✓ Saturación de oxígeno. ✓ Examen Físico. ✓ Llenado capilar. ✓ Color de piel. ✓ Balance Hídrico. ✓ Valoración Neurológica.
MONITORIZACION NO INVASIVA No causa agresión al neonato y se obtiene a través de la observación y registro en monitores. MECANISMOS DE PERDIDAS DE CALOR
El enfriamiento ocurre en los primeros minutos del nacimiento. En los primeros 10-20 minutos la temperatura puede caer en 2-4ºC. MONITORIZACIÓN: TEMPERATURA Mantener ambiente térmico neutro: ATN: 26-30º C Existen 2 formas de controlar la
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temperatura en el Neonato: Central y Periférica. VALORES NORMALES: Temperatura periférica: 36.3 - 37.3 ºC Temperatura central
: 36.5 - 37.5 ºC
La producción de calor en el recién nacido tiene dos componentes. El primero es la “termogénesis no termorreguladora”, que es el resultado del metabolismo basal, la actividad y la acción térmica de los alimentos. Cuando las pérdidas de calor superan a la producción, el organismo pone en marcha mecanismos termorreguladores para aumentar la temperatura corporal a expensas de un gran costo energético. A esta forma de producción de calor se denomina “termogénesis termorreguladora”, termogénesis química, mecanismo de la grasa parda o estrés térmico. En condiciones de estrés por frío, la temperatura corporal central es inicialmente normal a expensas de un gran costo energético. Cuando el niño pierde la capacidad para mantener su Temperatura corporal normal, cae en hipotermia. Las respuestas neonatales primarias al estrés por frío son la vasoconstricción periférica y la termogénesis química (metabolismo de la grasa parda). Por este mecanismo, el recién nacido hipotérmico consume glucosa y oxigeno para producir calor y pone al recién nacido en situación de riesgo de hipoxia e hipoglucemia. Cuando un recién nacido debe producir calor por medio del metabolismo de la grasa parda, pone en funcionamiento mecanismos que en el corto plazo lo llevarán a hipotermia y los riesgos que esto implica como se expresa en el siguiente cuadro.
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VALORES DE TEMPERATURA EN EL NEONATO
Termorregulación
T° Axilar
Tiempo
T° Rectal
Tiempo
Normotermia
36.5º - 37º
3a5’
37º - 37.5º
2a3’
Enfriamiento
35.8º - 36º
3a5’
36º-36.5º
2a3’
Hipotermia
35.8º - 34º
3a5’
36º-35.º
2a3’
Peso
Edad y Temperatura promedio 0 – 12 hrs
12 – 24 hrs
24 – 48 hrs
48 – 96 hrs
< 1200 grs.
35.0
34.0
34.0
34.0
1200-1500
34.0
33.8
33.6
33.5
1501-2500
33.4-33.1
32.8
32.6
32.3
> 2500 grs.
32.9
32.4
32.1 - 31.9
31.7 – 31.3
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Qué es el pulso o latido o FC •
Es la recogida de la actividad eléctrica cardíaca y respiratoria mediante el uso de tres electrodos dispuestos sobre el tórax del niño. Su objetivo es la valoración del ECG incluyendo el análisis de la frecuencia cardíaca, el ritmo y la morfología de los complejos QRS así como la frecuencia y patrón respiratorios.
Considerar •
Edad
•
Temperatura
•
Estrés
•
Estado de Vigilia - Sueño
•
Efectos secundarios medicación.
Objetivo: ✓ Medir ritmo, regularidad de cardiaca del corazón)
los latidos y ciclo cardiaco
(actividad
✓ Detectar daño en el corazón: Efectos que causan las drogas.
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Se necesitará: –
Alcohol para la piel
–
Electrodos adecuados al tamaño del niño
–
Monitor Multípara metros.
Consideraciones Anatómicas Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos precordiales son las siguientes: •
Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavícula.
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•
Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar.
•
Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.
•
Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
RITMO CARDIACO Y MORFOLOGIA QRS VIGILAR •
Regularidad distinguiendo interferencias y artefactos.
•
Existencia de ondas P normales seguidas de QR estrechos y de morfología normal.
•
En la monitorización con tres electrodos vemos las derivaciones I-II-III donde la onda P siempre será positiva si los electrodos están bien colocados.
•
La actividad eléctrica del corazón será recogida en el monitor mediante tres electrodos precordiales dispuestos en el tórax del niño.
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EKG CONTINUO •
Los electrodos con el cable para 3 derivaciones se colocan en tórax, en forma de triángulo invertido.
•
Permiten la selección de las derivaciones I,II,III
•
Se conectan al cable y al monitor, y se fijan alarmas
•
Rojo-hombro derecho
•
Amarillo-hombro izquierdo (debajo de las clavículas)
•
Electrodo negro-debajo del apéndice xifoides o lado derecho o izquierdo del abdomen
el
VIGILAR • Regularidad distinguiendo interferencias y artefactos. • Existencia de ondas P normales seguidas de QR estrechos morfología normal.
y de
• En la monitorización con tres electrodos vemos las derivaciones I-II-III donde la onda P siempre será positiva si los electrodos están bien colocados. FRECUENCIA CARDIACA VALORES NORMALES: •
RN a término :
120 a 150 x’
•
RN pretérmino:
130 a 160 x’
Método :
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•
Auscultatorio
•
Oxímetro de pulso
•
Monitor multíparametros
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FRECUENCIA RESPIRATORIA •
Evaluar si hay esfuerzo respiratorio espontáneo y los movimientos del tórax, frecuencia e intensidad en el R.N.E.C.
•
Evaluar en reposo, sin abrir la incubadora obs. color y actividad
VALORES NORMALES: ✓ En el periodo de Adaptación del RNAT la Frecuencia Respiratoria es 60 RPM las dos primeras horas 50 RPM de la segunda a la sexta hora 30 a 40 RPM después. ✓ De 30 días hasta el año de edad es de 25 a 34 RPM. ✓ En el RNPT es de 60-80 RPM. ✓ El patrón respiratorio es regulares durante el 30% del tiempo, Irregulares el 60% y existen cortas detenciones de la respiración en cerca del 10% restante y más notorio en prematuros. Características: ✓ Regular ✓ Irregular ✓ Periódica ✓ Apnea ✓ Gasping o boqueo ✓ Taquipnea. ✓ Bradipnea ✓ Disnea.
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Valoración de Silverman-Anderson
SIGNO
O
Elevación del tórax y Sincronizados abdomen Tiraje intercostal Retracción xifoidea Aleteo nasal Quejido
PUNTAJE 1 Poca elevación en inspiración
2 Disbalance tóraco abdominal
No existe
Apenas visible
Marcada
Ausente
Apenas visible
Marcada
Ausente
Mínima
Marcada
No existe
Audible con estetoscopio
Audible sin estetoscopio
Puntaje: 1 - 4 Síndrome de dificultad respiratoria leve 5 - 7 Síndrome de dificultad respiratoria moderada 8 - + Síndrome de dificultad respiratoria severa
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Presión Arterial Es un indicador fidedigno de la función cardiaca, volumen sanguíneo, R.V.P. y la elasticidad vasos. Las cifras de PA varían con actividad, manipulación del niño, drogas, por tal razón debe controlarse con el niño en reposo y antes de practicarle otro procedimiento. El brazalete debe colocarse preferiblemente en miembros superiores y debe ocupar los 2/3 del segmento de la extremidad donde se está colocando. Nº DEL BRAZA
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LETE
PESO DEL RN
1
< 1000 gr.
2
entre 1000 - 2000 gr.
3
entre 2000 - 3000 gr.
4
Mayor de 3000 gr.
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Valores Normales < 1 Kg.
10001500 gr.
1500 – 2000 gr.
> 2500 grs.
nacimiento
33 ± 15
39 ± 18
42 ± 20
49 ± 19
1 sem
41 ± 15
47 ± 18
50 ± 20
60 ± 19
2 sem
45 ± 15
50 ± 18
53 ± 20
64 ± 19
3 sem
48 ± 15
53 ± 18
56 ± 20
68 ± 19
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Llenado capilar (Perfusión Periférica) ✓ Valora el estado de la microcirculación periférica ✓ Presión cutánea por 3 segundos en los tejidos blandos o lecho ungueales ✓ Normal: El área hipoperfundida desaparece en menos de 3 segundos; si dura más de 3 segundos sugiere alteraciones en la perfusión periférica. LLENADO CAPILAR •
Varía con la edad.
•
Temperatura ambiental.
•
Temperatura de piel.
•
Lugar de medición.
•
Duración de la presión.
OBJETIVO Mantener de la correcta oxigenación del paciente precozmente situaciones de hipoxemia
detectando
¿Cuál es la saturación óptima en un RN? La que no cause : NI HIPOXEMIA NI HIPEROXEMIA
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Relación entre SatO2 y PaO2 Saturación de
PaO2
Oxihemoglobina 0 - 90 %
0 – 50 mmHg
90 - 94 %
50 – 80 mmHg
95 - 100 %
80 mmHg
MONITORIZACIÓN PULSIOXIMETRÍA
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600
O SATUROMETRIA
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Ventajas: • • •
Guía la administración de oxígeno Evalúa el efecto de las maniobras de rutina Evalúa el estado cardiorespiratorio a la medicamentos.
administración de
Limitaciones: • • •
Riesgo de hiperoxia No sustituye a la gasometría arterial Valores inadecuados por hipo perfusión
Balance Hídrico Registro cuantitativo de todos los aportes, ganancias (ingresos) y pérdidas (egresos) durante las 24 horas, con el objetivo de mantener el equilibrio hidroelectrolítico en el recién nacido. El manejo adecuado de los líquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronóstico determinante en los recién nacidos críticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologías específicas como asfixia perinatal. BALANCE HIDRICO Ingresos: ✓ Vía parenteral: Infusiones EV, Administración de medicamentos EV e IM, Hemoterapia, nutrición parenteral. ✓ Vía oral: Dietas, medicamentos. ✓ Nebulizaciones, solución de PVC, etc. Egresos ✓ Orina ✓ Deposiciones ✓ Residuo gástrico ✓ Vómitos ✓ Aspiración de secreciones
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✓ Drenajes ✓ Muestras sanguíneas ✓ Pérdidas insensibles MONITORIZACIÓN DE INGRESOS Requerimientos de líquidos: El agua corporal total varía con la edad gestacional. Bombas de infusión: control exacto del volumen infundido. Monitorización de Egresos Diuresis Neonatal: • • •
La diuresis constituye un índice sensible del volumen minuto cardiaco, volumen sanguíneo y equilibrio general de líquidos. La emisión urinaria refleja la perfusión del riñón siempre que tenga adecuada volemia y no exista enfermedad renal. Volumen urinario normal : 1 – 2 ml / kg / hr
La mayoría de neonatos eliminan rápidamente el exceso de agua extracelular, razón por la que pierden peso los primeros 5 a 7 días de vida. Esta diuresis salina normal suele retrasarse en dificultad respiratoria.
los RN con síndrome de
Métodos: - Bolsa colectora - Peso de pañal Pérdida Insensible de agua •
Normalmente : de 40 a 60 cc/Kg/día.
•
RN con menos de 1000 gr. aumentan sus pérdidas insensibles, por la inmadurez de su piel
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Factores que afectan las pérdidas Insensibles de Agua Aumentan: • • • • • • •
Inmadurez. Lesiones cutáneas. Fiebre. Cunas radiantes. Fototerapia. Taquipnea. Corrientes de aire.
Disminuyen: • • • • •
Coberturas de plástico. Incubadora doble pared. Cobertores acrílicos. Humedad del ambiente. Humidificación en VMA.
Métodos Especiales ✓ Electrocardiograma ✓ Radiografías ✓ Ecografías MONITORIZACION
INVASIVA
Produce “AGRESIÓN” en el RN, rompe barreras de protección. Importante Conservar técnica aséptica. Glucosa
: Hemoglucotest
Gases Arteriales
: AGA
Presión Venosa Central
: PVC
Hemoglucotest: Monitoreo de glucosa en todo neonato que recibe infusión de solución endovenosa o en aquellos que presenten algún factor de riesgo ó signo de hipoglucemia. Módulo VIi
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Técnica de “una sola gota”. - Zona de Punción
: lateral del talón.
- Temperatura adecuada. - Intervalo
: C/12 hr.
Gasometría arterial •
Determina el contenido de gases en sangre arterial con la finalidad de conocer el estado de oxigenación y el equilibrio ácido-básico del RN
•
Indispensable para decidir conducta terapéutica
•
La muestra se obtiene por punción arterial, punción capilar y línea arterial (catéter arterial umbilical).
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Interpretación de la Gasometría:
Normal
Ph
PCO2
PO2
HCO3
EB
7.3 - 7.45
35 - 45
50 - 80
18 - 22
+-4
Ac.Resp. Desc.
7.15
70
55
21
-2
Ac.Resp.Comp
7.32
70
55
30 *
+7
Ac.Met.Desc.
7.15
43
40
12
- 10
Ac.Met.Comp.
7.30
25 **
60
12
- 10
Alc.Res.Desc.
7.55
25
---
20
+1
Alc. Met.Com
7.55
40
---
30
+ 10
Presión Venosa Central •
Índice del volumen sanguíneo del comportamiento cardiaco y el estado de la volemia.
•
La PVC : RN pretérmino oscila entre 5 - 8 cm H20 RN a término de 8 - 10 cm H20.
•
PVC Disminuido Hipovolemia, shock.
•
PVC
aumentado Disfunción miocárdica.
Cuidados de Enf. tienen como fin prevenir ciertos problemas: ✓ Cambios de Temperatura ✓ Hipoxemia o Hiperoxemia ✓ Transtornos metabólicos ✓ Transtornos Hemodinámicas ✓ Infecciones Módulo VIi
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✓ Hemorragia intraventricular VALORACION DE ENFERMERIA: • •
•
•
• • • • •
Historia del embarazo, edad gestacional (tomamos datos que nos dicen cómo evolucionó, problemas que tuvo, controles de salud, etc. Historia del trabajo de parto: Parto grama (fármacos, tiempo de dilatación, expulsión, instrumentos obstétricos o no, valoración inicial del RN APGAR). Estado actual del Neonato. Puntuación APGAR al minuto y a los 5´de vida. (Valoración de su morfología, fisiología, micciones, evacuación de meconio, etc. ) Información sobre la interacción madre – hijo. Capacitación de los padres para establecer contacto visual con el neonato cara a cara, hablarle, tocarle, planes de futuro. Ayudar a los padres a establecer una vinculación positiva con el neonato. Observar signos de cambio (Ej. coloración) Conservar la energía del neonato (temperatura) Interpretar los datos de laboratorio y otros exámenes. Favorecer el establecimiento de ciclos (vigilia, sueño, etc.)
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: 1. Deterioro del intercambio de gases. 2. Patrón Respiratorio ineficaz. 3. Termorregulación ineficaz. 4. Desequilibrio nutricional. 5. Riesgo de aspiración. 6. Lactancia materna ineficaz. 7. Riesgo de desequilibrio Electrolítico 8. Riesgo de Infección. 9. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 10. Alteración de los procesos de relación de la familia. 11. Ictericia neonatal.
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CAPITULO II RECIEN NACIDO PREMATURO Es el recién nacido en edad gestacional menor de 37 semanas
FACTORES DE RIESGO • Desnutrición. Anemia • ITU • Infecciones maternas TORCH • Embarazo múltiple • Rpm • Corioamnionitis • HTT • Edad materna • Intervalo intergenesico corto • Tabaquismo
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CARACTERISTICAS DEL PREMATURO: PIEL: delgada y arrugada, y sus cabeza más grandes en relación con el tamaño de sus cuerpo. Su piel es arrugada y de color morado rojizo y son tan delgados que se pueden ver los vasos sanguíneos a través de su piel. Su cara y su cuerpo están cubiertos con pelo fino llamado lanugo. Como estos bebés no han tenido tiempo de acumular grasa, se ven muy delgados. Por lo general, tienen los ojos cerrados y no tienen pestañas. RESPIRATORIO: En muchos RN prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea Los parámetros de saturación deben ser entre: 90- 92% Alimentación: La escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución de los niños nacidos antes de la semana 34 de gestación puede obligar a alimentarlos por vía i.v. o sonda gástrica CEREBRO: La matriz germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrículos cerebrales (hemorragia interventricular). Corazón Una arteria grande llamada Ductus Arteriosus o conducto arterial hace que la sangre se desvíe y no pase por los pulmones se mantiene CALOR: Pierden calor rápidamente y les resulta difícil mantener su temperatura corporal La incubadora debe estar de 32 -34 grados de T° PESO: Peso lo empieza a perder hasta un 15 %
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SISTEMA INMUNITARIO Los bebés prematuros tienen sistemas inmunológicos inmaduros incapaces de combatir de manera eficiente las bacterias, los virus y otros organismos que pueden causar infecciones típicas. HIGADO Desarrollo insuficiente de los mecanismos hepáticos de excreción de bilirrubina, incluyendo defectos de la captación de la bilirrubina del suero, de su conjugación a diglucurónido de bilirrubina en el hígado y de su excreción hacia el árbol biliar. Metabolismo El metabolismo basal escasa Por hígado inmaduro y poca capacidad para almacenar glucógeno Glucosa 25-35 gr/dl PROBLEMAS AGUDOS DEL PREMATURO Asfixia perinal
prob.termoregulación
Prob resp: sdr, apnea
prob. Coagulación
Prob. Metabolicos
alt. Hemodinamicas
Prob.hidroelectroliticos
hiperbilirrubinemia
hipotiroidismo
malformaciones congenitas
Enterocolitis necrotizante
hemorragiaintraventricular.
Leucamalacia periventricular. PROBLEMAS CRONICOS DEL PREMATURO: Anemia Displasia Broncopulmonar Retinopatía de la prematuridad Enfermedad metabólica ósea. RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: Módulo VIi
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QUE ES UN RECIEN NACIDO CON RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO? Es la falla en alcanzar el potencial biológico de crecimiento en cada feto. Pequeño para la edad gestacional (peg) Peso nacimiento /edad gestacional: < 10 percentil PROBLEMAS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Hipoxia Aguda Líquido amniótico meconial Depresión cardiorespiratoria al nacer RN PEG: PROBLEMAS MÁS FRECUENTES Hipoglucemia Poliglobulia Alteraciones de la termorregulación Ictericia Anomalías congénitas e infecciones NEC ADMINISTRACION DE OXIGENO Prematuras < 33 semanas expuestas a un FiO2 de 0.8 tenían menor flujo sanguíneo cerebral cuando se compara con los que recibieron FiO2 0,21. Administrar variable concentración de O2 guiado por oximetría de pulso VENTILACION ASISTIDA Los pulmones son lesionados por grandes volúmenes de inflación inmediatamente después del nacimiento. La inclusión de PEEP protege de lesión pulmonar, mejora el complace pulmonar y el intercambio gaseoso. Presión inicial de ventilación de 20-25 cm H2O. Módulo VIi
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Evitar excesivo movimiento del tórax.
ATENCION INMEDIATA DEL RN PREMATURO •
Recibir en un medio cálido.
•
Valorar la necesidad de medidas de reanimación.
•
Valorar la historia perinatal.
•
Examen clínico completo, estimar eg.
•
Derivar según riesgos y estado clínico.
•
Expansión de volumen
PREVENCION EN ATENCION INMEDIATA •
Hipotermia:
•
Cuna radiante
•
Incubadora
•
Incubadora de transporte
•
Campos estériles precalentados
•
Infecciones:
•
Vestuario. Guantes
•
Campos estériles
•
Cuna, incubadora limpia
•
Materiales estériles
•
Procedimientos asépticas: intubación
•
Cateterismo, toma de muestras.
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Módulo VIi
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•
Asistencia inmediata para reducir asfixia
•
Manejo de principales problemas del prematuro
•
Acciones profilácticas.
•
Alimentación para favorecer crecimiento y desarrollo.
•
Manejo integral del prematuro.
PREVENCION EN HOSPITALIZACION •
Infección
•
Inmunoglobulina humana
•
Lactancia materna
•
Anemia:
•
Frecuencia de toma de muestras
• Micrometodos •
Eritropoyetina
Valoración de Enfermería Niveles de asistencia distintos en función a la gravedad del RN: Los Recién Nacidos de alto riesgo van a cuidados intensivos. Los Recién Nacidos de mediano riesgo cuidados intermedios. Los Recién Nacidos de bajo riesgo cuidados mínimos. El trabajo de la enfermera resulta muy valiosa ya que debe hacer mucha observación y valoración. El Enfermero observa: cambios de actitud, color de la piel y problemas de asfixia. La deficiencia de esta observación puede llevar a la muerte del R.N.
El cuidado enfermero de los R.N. de riesgo requiere:
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Anticipación Planificación de cuidados presentes o posibles. Intervención y Aplicación de los tratamientos prescritos Estar familiarizado con el manejo, la utilidad de los equipos a veces muy sofisticados. Ser sensible a las necesidades de los padres cuando se enfrentan a la enfermedad, muerte del hijo o riesgo de secuelas. Evitar Pérdidas De Calor:
a) Ambiente térmico neutro. b) Mantener la humedad ambiental (40 – 60%) c) Evitar la humedad de la piel.
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ALIMENTACIÓN
a) RN con peso > 2000 grs -
Contacto precoz Madre RN
-
Lactancia Materna – Ritmo
-
2 –3 hrs.
-
Lactancia artificial 3-4 hrs.
-
Toma inicial 5ml/kg/toma (Ejem. 2000 g 10 ml)
-
Aporte de 120 cal/Kg/día primera semana de vida
b) RN con peso entre 1500 y 2000 grs. Toma inicial de -
3-5 ml/Kg/toma
-
Aporte de 120 cal/Kg/día primera semana de vida.
Cuidados de Enfermería: - Prevención de Infecciones - Uso de medidas de bioseguridad: personal que asisten y familiares. Estimular: continuidad de los cuidados, los padres deben ayudar establecimiento ciclos de sueño – vigilia ordenada.
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Evaluación de los Resultados: 1. Frecuencia y esfuerzo respiratorio normales. 2. Ausencia de infecciones. 3. Temperatura corporal normal. 4. Aumento de peso. CONCLUSIONES: 1. Reconocimiento precoz del RN de alto riesgo. 2. Evaluación integral. 3. Estrategias de prevención y manejo de los problemas potenciales. 4. El manejo constituye uno de los desafíos más importantes de la atención neonatal. 5. Estos pacientes requieren cuidados especiales e internación prolongada, implican altos costos de atención y generan impactos emocionales familiares y sociales serios. 6. De cada 1000 nacimientos, alrededor de 12 niños pesan menos de 1500gr (1.2%) la tasa para los menores de 1000gr varía entre 0.35 y 0.7 %. 7. La administración de corticoide ha demostrado ser eficaz entre las 24 y 34 semanas, ya que actúan madurando el parénquima pulmonar y acelerando la producción de surfactante, lo cual, al reducir la incidencia de EMH y de HIV, disminuye la mortalidad. 8. La población de los RN prematuros presenta tres primeras causas de muerte: asfixia, síndrome de dificultad respiratoria e infección. 9. Otras causas, como la HIV, NEC, enfermedad pulmonar crónica, neumotórax, son secundarias a las patologías ya mencionadas. 10. La calidad de la reanimación en la sala de partos incide directamente en la sobrevida ( y en su calidad), por lo es fundamental prevenir eventos como hipotermia, sobre ventilación, hiperoxia e hipervolemia.
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RECIÉN NACIDO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL (GEG)
La expresión grande para la edad gestacional (su sigla en inglés es LGA) se utiliza para describir a un bebé que es más grande de lo habitual para la cantidad de semanas de gestación. El peso al nacer de estos bebés se encuentra por encima del percentil 90 para su edad gestacional, lo que significa que pesan más que el 90 por ciento de los demás bebés que tienen la misma edad gestacional. El bebé promedio pesa alrededor de 3175 gramos (7 libras) al nacer. Alrededor de un 10 por ciento pesa más de 4000 gramos (8 libras y 13 onzas) y es infrecuente que un bebé pese más de 4500 gramos (10 libras).
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Principales Factores de Riesgo: Problemas maternos Hijos de madre diabética. Hijos de madre hipertensa. Hijos de madre con hepatitis
rubeola.
Hijos de madres drogadictas.
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Traumatismo Durante el parto Fractura de clavícula Fractura de fémur Traumatismo cráneo encefálico. LESIONES EN EL PARTO: Lesión del plexo braquial Parálisis facial. PROBLEMAS:
Hipoglucemia, Policitemia.
FACTORES DE RIESGO PRENATAL Y PERINATALES PRENATALES MATERNOS: Anomalías Anatómicos Malformación útero, canal de parto Tamaño pélvico inadecuado Infecciones Anemia Enfermedad sistémica crónica Anomalías metabólicas. VARIABLES DE LA GESTACIÓN. Edad materna Peso al nacer. Edad gestacional. Situación al nacer.
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Otros factores relacionados con la gestación: Malnutrición. FACTORES RIESGO PRENATALES: Complicaciones del parto: Ruptura Prematura de Membranas. Sufrimiento fetal. Parto dificultoso. Anestesia inapropiada. TASA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA MACROSOMIA FETAL La mortalidad y morbilidad materno-fetal asociadas a macrosomía, en la mayoría de las ocasiones siguen estando referidas al peso absoluto del recién nacido. La macrosomía fetal se asocia con una mayor incidencia de cesárea y en el parto vaginal, con un aumento de desgarros en el canal del parto cuando éste es vaginal. Describen mayor número de hemorragias maternas y de complicaciones relacionadas con la cirugía y la anestesia. Con pesos al nacimiento entre 4.500-5.000 g se ha comunicado una mortalidad fetal del 2‰ en RN de madres no diabéticas y del 8‰ en diabéticas, y para pesos de 5.000-5.500 g este porcentaje aumenta al 518‰en no diabéticas y al 40‰en diabéticas. La distocia de hombros y la lesión del plexo braquial son más frecuentes en macrosómicos disarmónicos.
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DIAGNOSTICO El diagnóstico de macrosomía fetal es un diagnóstico retrospectivo, la única forma de establecer certeramente que un producto es macrosómico es pesándolo, cuando nace pero hay diferentes, formas de hacer una predicción prenatal del peso fetal, de las cuales ninguna tiene una sensibilidad lo suficientemente alta como para apoyar conductas solo en una de ellas, las tres formas utilizadas son:
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I.VALORACION DE LOS FACTORES DE RIESGO
LA DIABETES LA PRINCIPAL CAUSA DE MACROSOMIA La diabetes materna es el factor de riesgo más fuertemente relacionado con macrosomía fetal. Hasta un 50% de los casos de diabetes gestacional se asocian a macrosomía fetal y un 40% de los casos de diabetes pre gestacional tipo 1. Cuando se asocia a diabetes, la macrosomía indica pobre control glicémico materno y los fetos tienen un riesgo aumentado de muerte intraútero.
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ULTRASONIDO PARA PESO FETAL ESTIMADO (PFE) U OTROS MARCAD ORES SONOGRÁFICOS • • •
El ultrasonido es un método predictor de macrosomia fetal. Para el cálculo de peso fetal estimado es igual o menos certero que otros métodos. El error promedio en la estimación del PFE es de 300-550 gramos.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTE CON MACROSTOMIA FETAL DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de lesiones materno fetales r/c desequilibrio de la glucosa. OBJETIVO Mantener los niveles de glucosa dentro de los parámetros normales Cuidados de enfermería • • • •
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Monitoreo de la glucemia en ayunas a 100mg/dl. Control de posibles alteraciones de los parámetros vitales. Control metabólico para prevenir complicaciones maternas fetales. Controlar la realización de los exámenes complementarios para detectar a tiempo cualquier alteración, así como la correcta preparación previa de la paciente en pruebas como la de tolerancia a la glucosa oral (PTG) Administración de insulina.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración de la nutrición por exceso r/c déficit de conocimientos referente al aumento de necesidades nutricionales durante el embarazo OBJETIVO Logrará mantener un control adecuado de peso. Cuidados de enfermería • •
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Educación sanitaria en cuanto a la alimentación. Individualizar el programa de alimentación de la madre que cumpla con una dieta balanceada, distribuyendo adecuadamente dicho plan en 6 comidas: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. Mantener la normoglucemia. Control periódico del peso. Ganar no más de 12 kg y no menos de 9 kg.
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Cuidados de Enfermería en Macrostomia fetal Postparto •
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La hipoglucemia es la complicación más frecuente en estos neonatos debido al hiperinsulinismo crónico que presentan en la vida intrauterina, por lo que se le realiza una glucemia seriada las primeras 24 h. Si existiera la hipoglucemia se corrige suministrando glucosa por vía parenteral o una dosis única de glucagón intramuscular según indicación médica. Si en la exploración detecta alguna anormalidad, debe comunicar urgente al personal médico y registrarlo en la historia clínica. Una vez que el personal de enfermería recibe al paciente en el servicio, debe proceder a la realización del examen físico para detectar posible anomalía congénita o algún trauma obstétrico en estos neonatos, ya que generalmente son macrosómicos, por lo que el parto es muy traumático. Los trastornos metabólicos son muy frecuentes en estos pacientes, principalmente la hipoglucemia, por lo que el personal de enfermería debe iniciar la alimentación precozmente para evitarla. Vigilar atentamente los signos y síntomas de complicación, para la detención precoz y garantizar una atención inmediata, por lo que se recomienda la medición e interpretación de los signos vitales cada 2 h en las primeras horas de vida con énfasis en la frecuencia cardíaca y la temperatura. Si el paciente presenta dificultad para la eliminación del meconio, distensión abdominal y vómitos, el personal de enfermería debe pasar una sonda nasogástrica; de lo contrario, estimular el peristaltismo intestinal con una sonda rectal, hasta que el paciente se estabilice. El hijo de madre diabética es muy susceptible a las infecciones por la inmadurez del sistema inmune, por lo que el personal de enfermería debe extremar las medidas de higiene, insistiendo en el lavado de manos antes de la manipulación y la realización de alguna técnica, mantener la unidad individual del paciente para evitar las infecciones cruzadas y si presenta algún acceso venoso profundo se recomienda la manipulación con guantes.
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TRATAMIENTO Consulte con el médico acerca del mejor plan de tratamiento para usted. Las opciones de tratamiento incluyen: PARTO POR CERSARIA
Es importante alimentar a los bebés con macrosomía poco después de nacer para prevenir baja azúcar sanguínea en el bebé.
Recomendado para fetos demasiado grandes como para ser dados a luz con seguridad a través del canal de parto
PREVENCIÓN: • • •
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El diagnóstico temprano de macrosomía puede prevenir complicaciones durante el parto. El cuidado prenatal adecuado también puede ayudar a diagnosticar cualquier condición en la madre que pudiera causar daño al feto Para mujeres embarazadas con diabetes, es extremadamente importante el control preciso de azúcar sanguínea durante el embarazo para prevenir la macrosomía. pero la madre que mantiene un peso saludable a lo largo del embarazo puede ayudar a prevenir un feto grande.
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BIBLIOGRAFICAS •
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http://es.slideshare.net/maravilla24/dka-re-m-z-ap-at-aqu-in-to-cicloenfermera-en-salud-del-nioprematuro
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EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO VII 1. ¿Defina el Neonato En Estado Crítico? 2. ¿Qué RN son considerados en alto riesgo? 3. ¿Realice un cuadro con los valores de la temperatura en un RN? 4. ¿Esquematice Las Características Que Presenta Un Prematuro? 5. ¿Cuál es la valoración de los factores de riesgo en macrosomia fetal?
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