EMERG OBS 8 by capacitacionacis

Emergencias Obstétricas

Módulo VIII

Emergencias Pediátricas y Perinatales INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 3 MATERNIDAD RESPONSABLE ................................................................................................................. 4 MATERNIDAD SEGURA EN EL PERÚ ................................................................................................................... 7 UN DIAGNÓSTICO DESDE EL VIENTRE MATERNO................................................................................................... 7 Planificación Familiar Planificar .......................................................................................................... 7 Atención Prenatal ............................................................................................................................... 8 La maternidad en comunidades indígenas de la amazonía ................................................................ 9 ............................................................................................................................................................... 10 Vacunas a favor de la madre y el niño .............................................................................................. 10 Atención del Parto por profesionales de la salud .............................................................................. 11 .......................................................................................................................................................... 13 Cuidados de parto y posparto ........................................................................................................... 13 .......................................................................................................................................................... 14 LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ .............................................................................................. 15 1. 2.

ANTECEDENTES ........................................................................................................................... 15

MARCO TEÓRICO .............................................................................................................................. 18 2.1 Estructura Según Causas De Muerte Materna ............................................................................ 19 2.2 Definiciones ................................................................................................................................. 19 2.3 Causas De Muerte Materna Para Los Efectos Del Certificado De Defunción .......................... 23 2.4 Factores Asociados a La Mortalidad Materna ........................................................................ 25 TENDENCIAS DE LA RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ .................................................... 27 COMPROMISOS ASUMIDOS EN LA LUCHA CONTRA LA MORTALIDAD MATERNA .................................. 32 CONCLUSIONES .......................................................................................................................................... 34 BIBLIOGRAFÍAS .................................................................................................................................... 37 CUESTIONARIO VIII ............................................................................................................................. 38

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INTRODUCCIÓN La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios que con mayor claridad evidencia la inequidad y la exclusión social, así como la inequidad de género para la toma de decisiones, el poco respeto a los derechos humanos y el limitado acceso a los servicios sociales. En los países subdesarrollados la mortalidad materna es cien veces más alta que en los países desarrollados, lo cual afecta, principalmente, a las mujeres pobres y más vulnerables. Estos índices reflejan la poca capacidad de negociación y autodeterminación de las mujeres. Asimismo, ponen en evidencia las diferencias existentes entre las residentes de zonas urbanas y rurales. La primera causa de muerte y de discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial son las complicaciones relacionadas con el embarazo. Estas representan una pérdida equivalente a más del doble de años de vida ajustados en función a la discapacidad (AVAD) que las ocasionadas por enfermedades transmisibles, el SIDA o la tuberculosis. En el caso de los varones, no existe ninguna causa de muerte que se acerque en magnitud a la de la mortalidad y morbilidad materna. La calidad de vida y de salud de las mujeres están, en gran medida, influenciadas por muchos factores, entre ellos, los culturales, socioeconómicos, educativos, y por sus conductas y comportamientos en la esfera sexual y reproductiva. La salud de la mujer es un derecho humano fundamental y como tal debe promoverse, pues constituye un determinante importante del desarrollo social y económico. La articulación de los derechos sexuales y reproductivos y la mortalidad materna nos permite reconocer que la falla en la reducción efectiva de la muerte materna representa una de las grandes injusticias sociales de nuestros tiempos.

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MATERNIDAD RESPONSABLE El derecho a la salud es un derecho humano fundamental consagrado en la Constitución Política del Estado, así como en los Tratados y Convenios Internacionales; salud a la que todas las personas deben tener la posibilidad de acceder. Por eso se está impulsando la modernización del sector hacia la oferta de servicios integrados del sistema de salud, que permitan tener una organización con orden y efectiva.

Durante la última década el resultado final en salud no podía ser más excluyente: los más afectados por la pobreza, los marginados, hacia quienes debían dirigirse los mayores esfuerzos para aliviar su riesgosa condición, permanecieron en la misma situación, la cual afecta su sentido del futuro y su esperanza por una vida digna, manteniendo como uno de los principales problemas de salud la elevada mortalidad materna infantil y desnutrición.

Persisten en la población importantes barreras al acceso a los servicios de salud. Aproximadamente un 20% de la población del país tiene posibilidades de acceder a los servicios del seguro social, sólo el 12% accede a los servicios privados y 3% es atendido por la Sanidad de las Fuerzas Armadas (FFAA) y de la Policía Nacional del Perú (PNP). El 40% depende de los servicios del Ministerio de Salud y se estima que un 25% del total no tiene posibilidades de acceder a ningún tipo de servicio de salud.

En el Perú cada día 2 mujeres mueren por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, 856 mujeres sufren complicaciones del embarazo.

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La mortalidad materna es uno de los indicadores que en las últimas décadas se redujo de 400 a 185 x 100,000 nacidos vivos en el país (la última cifra corresponde al Endes 2000). A pesar de ello es una de las más altas de América Latina.

Las principales causas de mortalidad materna son las siguientes: 1.Hemorragia (47%), Otras (19%), Infección (15%), Hipertensión Inducida por el Embarazo (12%), Aborto (5%), TBC(1%) y Parto Obstruido (1%) - Ministerio de Salud 2001Existen gran diferencia entre el número de muertes que ocurren en el ámbito urbano (203) y el ámbito rural (448) (ENDES 2000); hay una inversión en comparación a la proporción entre las poblaciones urbana y rural. Durante el año 2001 se registraron un total de 612 muertes maternas -Ministerio de Salud 2001-. La probabilidad de morir por causas maternas es dos veces mayor para las mujeres del área rural en comparación con las mujeres del área urbana. El tiempo en que se producen las muertes maternas según los registros al año 2000 es de 25% durante el embarazo, 50% dentro de las primeras 24 horas postparto, 20% del 2ª al 7ª día postparto y el 5% desde la 2ª a 6ª semana postparto. Aquellos países con similar ingreso per cápita que el Perú tienen tasas de mortalidad materna mucho menores: la cuarta parte en Colombia, y la quinta parte en Costa Rica y Cuba. Persiste la brecha entre el control pre-natal y la atención del parto institucional. Existen diversos estudios que nos indican el por qué las personas no se acercan a los establecimientos de salud para recibir atención materna-infantil, mostrándonos como primera causa el costo en el 40.6 %, temor 29.3 % , trato recibido 20.4%, tiempo de espera 14.8 %, vergüenza 10.8% y distancia 8.1%.

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Como respuesta a todos estos antecedentes se inicia la semana de la Maternidad saludable y segura, estrategia que busca disminuir las muertes materno perinatales y mejorar los indicadores en el Perú y en la región que continúan siendo altas. Teniendo como enfoque la Atención Integral de la Salud Materna y un Modelo de Atención Integral. Para lograr la promoción del control pre natal y atención institucional del parto a todas las mujeres embarazadas, se convoca una alianza estratégica: De participación de la comunidad para la notificación de gestantes (autoridades, promotores de salud) y una nueva cultura de atención del personal de salud. De calidez y calidad en la atención de salud para lograr la confianza de la población Del Seguro Integral de Salud. Dentro de los objetivos especificos 2001-2006 y resultados esperados para la mortalidad materna, especialmente en los sectores más pobres es de menos de 100 x 100,000 nacidos vivos al año 2006 y menos de 50 x 100,000 nacidos vivos al año 2012. Por lo que el Ministerio de Salud ha asumido el compromiso de reducir la mortalidad materna, mejorar la cobertura con calidad en los servicios "casas de espera", procurar la atención oportuna de las emergencias y complicaciones en todos los niveles de atención y promover la participación de la sociedad civil y la comunidad, en coherencia con el respeto a la vida y a los derechos fundamentales de la madre y el niño por nacer.

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MATERNIDAD SEGURA EN EL PERÚ UN DIAGNÓSTICO DESDE EL VIENTRE MATERNO Planificación Familiar Planificar El número de hijos deseados es el primer paso para asegurar la disponibilidad de recursos económicos de la familia y la calidad de vida de los integrantes de la misma. En el Perú, según la ENDES Continua 2004, el 29,5% de las mujeres no usa ningún método de anticoncepción. Esta cifra se hace más alta entre las jovencitas de 15 a 19 años que tienen una vida sexual activa, pues el 42.8% de ellas no utiliza ningún método para prevenir el embarazo. Todas estas cifras tienen un impacto directo en la tasa global de fecundidad del país: si todos los nacimientos no deseados pudieran ser prevenidos, ésta llegaría a 1.5. Sin embargo, como no ocurre así, las mujeres peruanas tienen un hijo más que los deseados: 2.4 hijos en promedio Según la ENDES 2000, la edad promedio de la mujer en el primer parto es de 21,9 años, pero en zonas de sierra y selva rural el promedio es menor. El problema del embarazo adolescente es crítico en estos lugares: éste llega al 25% en la selva rural (Ministerio de Salud, 2002). Según el informe de Apoyo Consultoría “Análisis de la situación de niños, niñas y adolescentes en las zonas de producción de coca de los valles de los ríos Apurímac y Alto Huallaga” (2005), el embarazo precoz es un problema de especial importancia entre las jovencitas del Valle del Río Apurímac y Ene, donde más del 27% de las adolescentes entre 15 y 19 años ya es madre o se encuentra gestando por primera vez. Y este problema se vuelve aún más difícil entre la población indígena. Mientras que en los hogares de habla castellana el porcentaje de mujeres que tuvo su primer hijo antes de los 17 años asciende a 15,7%, en el caso de las poblaciones quechua y asháninka el porcentaje se eleva a 21,4% y 38,5%, respectivamente. MODULO VIII

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Atención Prenatal Los controles prenatales son el conjunto

procedimientos

acciones

sistemáticos

periódicos que están destinados a prevenir, diagnosticar y tratar los factores de riesgo del embarazo y del parto. Constituyen una de las principales formas de asegurar el buen estado de salud de la madre y del feto, además de su correcto desarrollo. Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2004, el 91% de las mujeres que tuvo un último embarazo fue atendida por lo menos una vez (lo ideal son 6 veces) por un profesional de la salud (médico, obstetra o enfermera). Esta cifra es alentadora en relación al 84% que señalaba la ENDES 2000, pero sigue mostrando una marcada diferencia entre las áreas urbana y rural (97% y 82%, respectivamente). La exclusión se manifiesta en el nivel educativo de la madre debido a que la atención prenatal por profesionales cubre únicamente al 77% de las mujeres sin educación, pero llega al 98% entre las mujeres con educación superior. En la Selva, el 78,6% de las mujeres reciben atención prenatal por profesionales de la salud, en comparación con el 99% de Lima Metropolitana. Sin embargo, existen ejemplos puntuales a tomar en cuenta. El estudio realizado por Apoyo Consultoría en los Valles del Río Apurímac y Alto Huallaga demuestra que más del 25% de las mujeres que son madres entre 12 y 49 años de edad no asistió a ningún tipo de control médico antes del parto. En el Alto Huallaga este problema es aún mayor pues más del 33% no accedió a ningún control prenatal. Si se considera a las madres que asistieron a 4 o más controles durante todo su embarazo –cifra reportada como mínima para un adecuado seguimiento de la gestación en el Perú- solo el 56% tuvo una atención efectiva. Nuevamente la exclusión se hace más evidente cuando se relaciona este problema al tema del idioma de los grupos indígenas: entre las madres asháninkas del Valle del río Apurímac y Ene, el 36% nunca accedió a MODULO VIII

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ningún control prenatal. Esta proporción llega al 50% entre las madres de la población de habla quechua del Alto Huallaga. También podemos analizar el tema de los controles prenatales en relación a los niveles de pobreza de las mujeres en el Perú: la ENDES IV señala que la mitad de las mujeres del quintil más pobre que estuvieron embarazadas no tuvo control prenatal alguno. Solo 32% de ellas tuvo más de cuatro controles prenatales. Otra cifra de esta misma encuesta indica que apenas el 69% de las mujeres con hijos menores de 5 años tuvo cuatro o más controles prenatales durante su último embarazo, mientras que el 14% no tuvo ninguno. La maternidad en comunidades indígenas de la amazonía Al ver los resultados del proyecto “desarrollo humano sostenible en el río santiago” (septiembre 2003), ejecutado por unicef con el gobierno de finlandia, las cifras vuelven a mostrar la exclusión de los pueblos más alejados del país. El trabajo se desarrolla en la cuenta del río santiago, ubicado en la provincia de condorcanqui del departamento de amazonas, en medio de comunidades aguarunas y huambisas que se encuentran en situación de extrema pobreza. Menos de la mitad de las madres de los últimos nacidos vivos desde enero de 1997 que acudió al control prenatal (CPN) tuvo su primer control durante el primer trimestre de embarazo (44.1%). Si se toma en cuenta el total de gestantes y no solo a las que fueron a su control, el porcentaje baja a 25%. Entre las que acudieron al MINSA, el 45% fue a su primer chequeo durante el primer trimestre de embarazo, el 35% durante el segundo trimestre y el 20% en el último. Solo el 49% de las que acudieron al MINSA tuvo por lo menos cuatro o más controles prenatales. Esto revela que la práctica aún está lejos de las normas de salud. La situación es más crítica si se considera el total de embarazadas y no solo a las que fueron al MINSA: de los nacidos vivos en el tiempo de referencia mencionado, solo 27% tuvo cuatro controles o más. El 44% de gestantes del río santiago no tuvo controles prenatales durante el embarazo de su último hijo nacido vivo. existen diversas razones por las cuales no acudieron, algunas de carácter cultural (58.5%) y otras de carácter MODULO VIII

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geográfico o económico (37.5%), pero todas ellas relacionadas a la accesibilidad del servicio.

Vacunas a favor de la madre y el niño

Toxoide Tetánico La aplicación de la vacuna antitetánica durante el embarazo es una de las principales medidas de preservación de la salud del niño por nacer, pues evita que contraiga tétanos neonatal por contaminación al momento del corte del cordón umbilical. De las mujeres que tuvieron hijos en los cinco años anteriores a la ENDES 2004, el 75% recibió al menos una dosis de Toxoide Tetánico durante el embarazo del último nacimiento. Entre las mujeres sin educación la cobertura solo llega al 66%, en tanto que es mucho mayor para quienes alcanzaron educación secundaria y superior (80% y 71%, respectivamente). El nivel de vacunación más bajo se da en la Sierra, donde solo llega al 71%. Suplemento de Hierro La deficiencia de hierro durante el embarazo puede acarrear problemas de salud a la madre y al feto, por lo cual es importante que los servicios de salud provean suplementos de este mineral a las mujeres embarazadas y a los niños lactantes. Esta carencia origina el bajo peso del recién nacido y la anemia materna. La ENDES Continua 2004 señala al respecto que durante el embarazo más reciente, apenas el 65% de las mujeres entrevistadas reportó que tomó pastillas o jarabe de hierro, cobertura que se reduce a 46% entre las mujeres sin educación.

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Este mismo documento muestra que todavía existen diferencias apreciables en la cobertura según área de residencia: 71% en el área urbana, en comparación con el 56% en el área rural. Cabe señalar que en los nacimientos de orden 6 a más, solo el 51% de las madres reciben suplemento de hierro. Atención del Parto por profesionales de la salud

La falta de un profesional al momento del parto es una de las principales causas de muerte entre las madres, pues no cuentan con un especialista en salud que pueda evitar las posibles complicaciones cuando se produce el nacimiento del niño. El 71% de los partos fue atendido por profesionales de la salud (ENDES Continua 2004). Las menores coberturas se encuentran entre aquellas mujeres que no tienen educación (23%), las de alta paridez (31 %) y las que tienen residencia en el área rural (44%). El nivel de atención de los partos por profesionales de la salud en Lima Metropolitana (97%) contrasta con el bajo nivel en la Sierra y Selva (51% en ambos casos). De acuerdo a los resultados del “Informe anual de avances de las metas del Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia, 2002- 2010”, los departamentos con menor atención profesional del parto son Amazonas (50.8%), Cajamarca (53.3%), Huancavelica (53.9%), Loreto (55,3%) y Huánuco (62.5%). Si bien se ha observado un incremento muy importante de la cobertura de parto institucional en la zona rural pues se pasó de 24% en el 2000 a 44% en el 2004, las marcadas diferencias evidencian las grandes inequidades que se viven en el Perú, y apremian a buscar soluciones para asegurar una verdadera maternidad libre de riesgos, especialmente si se tiene en cuenta que la mayoría de las muertes maternas se presentan como consecuencia de complicaciones del parto. Según el informe del Poder Ejecutivo “Logros y Hoja de Ruta. Avances a marzo 2005”, durante todo el 2004 se realizaron un total de 346,932 partos institucionales. La cifra para el primer trimestre del 2005 asciende a 86,385. El documento además da cuenta de la realización de trabajos de equipamiento y fortalecimiento de la capacidad resolutiva en 61 redes de salud (puestos, MODULO VIII

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centros de salud y Hospitales Regionales) a nivel de Cusco, Apurímac, Arequipa, Ayacucho, Amazonas, Huancavelica, Pasco, Lima y Puno. Sin embargo, esta importante inversión aún no llega a las zonas más excluidas del país. Por ejemplo, en el Alto Huallaga, según un informe de Apoyo Consultoría (“Análisis de Situación de Niños, Niñas y Adolescentes en las zonas de producción de coca de los valles de los ríos Apurímac y Alto Huallaga, 2005), solo el 43% de los partos fue atendido por un profesional, y el 39% de estas mujeres acudió a las parteras o comadronas para ser atendidas durante su alumbramiento. En relación al lugar donde dan a luz, el informe revela que el 56% de las mujeres embarazadas de esta zona lo hace en su casa. Esto se explica, principalmente, por las grandes limitaciones en cuanto al acceso a servicios de salud pues éstos no existen en su localidad (46%), y también por cuestiones socioculturales predominantes en dicho valle, como es el hecho que un grupo importante prefiera atenderse con una partera. Una consideración a tomar en cuenta son los motivos por los cuales las mujeres prefieren en muchos casos no asistir a un centro de salud. Ellas refieren que en estos lugares no se reconocen las prácticas locales de salud (uso de la medicina tradicional) y sus profesionales no conocen o no valoran la cultura andina e indígena. Si bien este es un ejemplo puntual de la situación de las zonas alejadas del país, los resultados de la ENDES IV confirman esta tendencia. El 33,6% de las mujeres que perciben al acceso a los servicios de salud como un gran problema vive a gran distancia de éstos. En muchas zonas las personas tienen que caminar más de cinco horas para llegar al centro de salud más cercano. Si una mujer se encuentra en el inicio de su trabajo de parto al anochecer, difícilmente podrá llegar a tiempo al centro de salud. Esta situación varía según departamento: los porcentajes van de 15% en Tumbes a 66,5% en Huancavelica. La falta de disponibilidad de recursos económicos también constituye una gran barrera para el acceso de las mujeres a los servicios de salud: según la ENDES 2000, el 65% de ellas señaló que ese era un su principal problema. Nuevamente esta cifra esconde diversas inequidades. Por ejemplo, este mismo MODULO VIII

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porcentaje en las zonas rurales es de 82,9%, frente a 57,3% en las zonas urbanas. A nivel departamental, las cifras van de 48,6% en Moquegua hasta 83,8% en Cajamarca. El Ministerio de Salud ha buscado potenciar el Seguro Integral de Salud (SIS) como una forma de cubrir este problema y eliminar la barrera económica en el acceso de atenciones prenatales, del parto y del posparto. Según el documento del Ejecutivo “Logros y Hoja de Ruta. Avances a marzo 2005”, el SIS alcanzó un total de 655,972 mujeres gestantes afiliadas. Su cobertura, sin embargo, sigue siendo limitada en las áreas rurales.

Cuidados de parto y posparto Mientras que la prolongación del parto no es una complicación exclusiva de las mujeres más pobres, el sangrado, la fiebre y las convulsiones sí lo son. La ENDES 2000 muestra que el 5,3% de las mujeres del quintil más pobre tuvo convulsiones, porcentaje

que

reduce

a 1,8% entre

las mujeres

pertenecientes al quintil más rico. En las zonas rurales, el parto prolongado y la fiebre alta con sangrado son eventos más frecuentes que en las zonas urbanas.

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De otro lado, según esta misma encuesta, las mujeres más pobres no acceden a servicios de salud que disminuyan los riesgos de salud reproductiva. Solo el 28% de las mujeres que pertenecen al estrato más pobre puede acudir a un centro de salud para controlarse, en comparación con el 59,1% de las mujeres que pertenecen a los sectores de mayor acceso económico.

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ

1. ANTECEDENTES En setiembre del año 2000 durante la Cumbre del Milenio desarrollada con la presencia de 189 Jefes de Estado y de Gobierno, se establecieron ocho compromisos denominados Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para impulsar el desarrollo y luchar contra la pobreza extrema hasta el 2015. Así, la Comunidad

Internacional

comprometió a través del 5 ODM a reducir la Razón de Mortalidad Materna (RMM; es decir, el número de muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos) en tres cuartas partes (75%) respecto a las cifras de 1990, siendo este una de las metas clave dentro de los ODM y para alcanzar esta meta se necesita tener conocimiento de los niveles y causas de muertes maternas.

En el año 2002 se inició el proceso de descentralización política del Perú, con la aprobación de la Ley de Bases de la Descentralización y Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales y Gobier- nos Locales (marco legal vigente); en la cual se estableció que son las instancias de gobierno de las regiones las encargadas de organizar y conducir la gestión pública regional, con autonomía política, económica y administrativa en asuntos de su competencia, siendo su finalidad de fomentar el desarrollo regional integral sostenible, promoviendo la inversión, así como la de garantizar el ejercicio pleno de los derechos y la igualdad de oportunidades de sus habitantes, de acuerdo con los planes y programas nacionales, regionales y locales.

En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones de salud mediante el Decreto MODULO VIII

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Supremo N° 068-2006-PCM. El proceso de descentralización se realizó durante el año 2007 a todas las regiones a excepción de Lima Metropolitana. Su objetivo fue desarrollar un gobierno que responda a las necesidades de salud que no pueden ser atendidas por el gobierno central, con lo que mejoraría la eficiencia de la asignación de recursos, así como la capacidad de articular las demandas locales con el gobierno local.

En ese sentido, cobra importancia la situación de la salud materna y la determinación de la mortalidad materna como un indicador de impacto. Aunque las cifras se han reducido en una 47% entre 1990 y 2010, a nivel mundial, al ritmo actual la mayoría de regiones en desarrollo no alcanzarán las metas marcadas por el ODM5 para el 2015. De hecho, cumplir tal compromiso, a poco más de 3 años de la fecha límite, implicaría disminuir la tasa a un ritmo del 5,5% anual. Para Latino América y el Caribe la reducción observada entre 1990 y el 2010 es de 43% (de 130 a 72 muertes maternas por cien mil nacidos vivos) y en el caso del Perú se ha reducido en 65% desde el año 1990 al 2011 con una RMM de 265 a 93 defunciones por cien mil nacidos vivos, según la última estimación realizada por la ENDES 2010.

Desde una óptica demográfica, al estudiar los hechos vitales, entre ellos la mortalidad materna, se considera con preferencia la determinación de los siguientes aspectos: los niveles o la frecuencia del hecho vital en la población, las diferencias de nivel o diferenciales entre distintos grupos o segmentos de población, los cambios del nivel a través del tiempo o tendencia y, en el caso de la mortalidad, se considera, además, el estudio de las causas de muerte.

La mortalidad por complicaciones en el embarazo, parto o puerperio es una de las principales causas de mortalidad femenina, y sin duda es uno de los mayores obstáculos que frenan el desarrollo en los países de rentas medias y bajas. Las estimaciones indican que entre el 70 y 90% de estas muertes relacionadas al embarazo serían evitables si todas las mujeres tuvieran acceso a servicios efectivos de salud reproductiva.

Conocer la magnitud de la mortalidad materna, sus causas y factores MODULO VIII

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asociados, es un aspecto fundamental para orientar las políticas sociales, definir las acciones en salud pública y monito- rear los progresos de las acciones para lograr una maternidad segura.

La muerte o discapacidad de una mujer por causas relacionadas con la maternidad tiene un efecto devastador no sólo en ella, sino también en las condiciones y la esperanza de vida de sus hijos, por extensión en sus comunidades y los países de los que forman parte. Las muertes maternas cargan como ningún otro factor al desarrollo de las poblaciones, perpetuando el círculo de enfermedad y pobreza en los entornos en los que ocurren.

Una aproximación de medición de los riesgos que tienen las mujeres en edad fértil es la tasa de mortalidad general en mujeres y específicamente en mujeres en edad fértil. Por ello, según los registros de hechos vitales se encontró que la Tasa de Mortalidad General en mujeres en el Perú para el año 2011, fue de 4.1 muertes por cada mil mujeres.

Las

principales

causas

muerte

población

femenina

son

predominantemente enfermedades crónicas degenerativas. Las infecciones respiratorias agudas siguen ocupando el primer lugar, las enfermedades cerebrovasculares ocupan el segundo lugar, le siguen las enfermedades hipertensivas, sepsis, enfermedades isquémicas del corazón y la diabetes mellitus.

Asimismo, aparecen a partir del sétimo lugar las enfermedades neoplásicas, entre las principales se presentan las neoplasias malignas del estómago, neoplasias del hígado y vías biliares, del cuello del útero y por último el de la mama.

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2. MARCO TEÓRICO La tasa de mortalidad en las mujeres es superior a la de los hombres en los países de rentas medias y bajas, especialmente durante la infancia y el período reproductivo. Es lo que el Banco Mundial denomina ‘exceso de muertes femeninas’, que se define como el número de decesos femeninos que no se hubieran producido de haber nacido o vivido esas mismas mujeres en paí- ses de ingresos altos. No obstante, los problemas se inician al analizar la información que permita conocer estas carac- terísticas de la mortalidad materna; vale decir, los niveles, diferenciales, tendencias y causas de muerte, pues las encuestas no consignan información que posibilite el análisis de las causas de muerte y los diferenciales; en tanto que los registros continuos, brindan datos sobre las causas de muerte, lugar de ocurrencia de la muerte y edad, pero ellos están afectados por un alto sub registro. En la actualidad se dispone de información proporcionada por las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES) y en ella se muestra información relativa a la encuesta de sobrevivencia de hermanas, información que permite realizar estimaciones en forma directa e indirecta de la razón de mortalidad materna. En forma directa se calculaba la tasa de mortalidad materna y con el método indirecto la probabilidad de morir por causa materna durante el periodo en edad fértil. En base a estas probabilidades se calculan indicadores convencionales de la mortalidad materna. El método de la sobrevivencia de hermanas permite calcular probabilidades de morir por causa materna y los indicadores son la tasa de muerte materna y la razón de muerte materna. La mortalidad materna toma importancia por sus implicancias sociales, en especial por su relación con las condiciones de vida y orfandad, mas no en términos de volumen o número de casos. Con datos de la ENDES de 1996 se estimó, en forma directa, una Razón de Muerte Materna (RMM) de 265 defunciones por cien mil nacidos vivos para el periodo 1990-1996. Por ello, habida cuenta que estas metodologías presentan limitaciones y disponiendo de una in- formación sub-utilizada de los registros de mortalidad, MODULO VIII

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consideramos pertinente aplicar el método de captura y recaptura, que se ofrece como una alternativa robusta que nos permite realizar estimaciones indirectas insesgadas. Esto, debido a que su técnica y supuesto de independencias de las bases de datos utilizadas, garantiza mejores estimaciones que las encuestas. 2.1 Estructura Según Causas De Muerte Materna A fin de orientar la organización de la información sobre causas de la muerte materna, la Organización Mundial de la Salud (OMS) provee la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), actualmente en su versión Nº 10. También la Federación Internacional de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), proveen definiciones, directivas u otras orientaciones relacionadas con la atención y los estudios en este campo. Para facilitar esta clasificación, la Organización Mundial de la Salud ha elaborado una Guía para la aplicación de la CIE – 10 a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE –

MM. La cual se detallará para la clasificación de las causas de muerte.

2.2 Definiciones

Las definiciones empleadas en el estudio corresponden a la CIE 10 y a otras fuentes. Las principales son: •

Muerte materna:

La muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. La muerte de una mujer durante el proceso grávido-puerperal puede clasificarse en los siguientes tipos:

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Muerte materna directa, indirecta e incidental o accidental (llamada también no materna). •

Muerte materna directa:

Es aquella producida como resultado de una complicación obstétrica del estado del embarazo, parto o puerperio y por intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o una cadena de eventos que resultasen de cualquiera de los hechos mencionados.

Las muertes maternas directas, a su vez, pueden agruparse de acuerdo a las causas básicas en: -

Hemorragia Obstétrica: que incluye la hemorragia precoz del embarazo (excluyendo al embarazo que termina en aborto) y en ella se considera a la amenaza de aborto, hemorragias pre- coces del embarazo; incluye también los trastornos de la placenta, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, hemorragia ante parto, hemorragia pre parto con defecto de la coagulación, trabajo de

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parto y parto complicado por hemorragia intra parto que puede estar asociada con afibrinogenemia, coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinolisis,

hipofibrinogenemia,

traumatismos obstétricos y

hemorragia post parto. -

Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio: incluye las afecciones que lleven a edema y proteinuria gestacionales, pre eclampsia, Síndrome de HELLP, eclampsia o hipertensión materna no especificada.

Infección relacionada con el embarazo: en este grupo se incluye la infección de las vías genitourinarias en el embarazo, sepsis puerperal, otras infecciones puerperales (infección de herida quirúrgica, infección consecutiva al parto), e infección de mama asociadas al parto.

Embarazo que termina en aborto. La interrupción de la gestación con o sin expulsión o extracción total o parcial del producto de la concepción antes de cumplir 22 semanas de gestación y/o antes de pesar 500 gramos o de medir 25 cm. de la cabeza al talón.

–

En esta causa básica se agrupan las complicaciones hemorrágicas, la

infección

perforación

órganos

general,

las

complicaciones derivadas del aborto y su manejo. –

En este grupo se incluye el embarazo ectópico, mola hidatiforme, aborto retenido, aborto espontaneo, aborto médico, intento fallido de aborto.

Parto obstruido. Es aquel en el que el parto, una vez iniciado, no progresa debido a incompatibilidad pélvico-fetal ya sea por anormalidades del producto o por anormalidades de los diámetros o arquitectura de la pelvis que condicionan “estrechez pélvica” e incompatibilidad del pasaje del feto por el canal del parto, aún de un feto de tamaño, situación, presentación, posición o variedad de posición normal.

Otras complicaciones obstétricas: en este grupo se incluye la hiperémesis gravídica con trastornos metabólicos, complicaciones venosas del embarazo, traumatismo obstétrico, retención de placenta y membranas sin hemorragia, embolia obstétrica, complicaciones del

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puerperio no relacionadas en los grupos anteriores (dehiscencia de herida de la cesárea, hematomas de herida obstétrica miocardiopatía durante el puerperio o tiroiditis post parto). -

Complicaciones de manejo no previstas: en este grupo se incluye las complicaciones de la anestesia durante el embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio. •

Muerte materna indirecta:

Denominada muerte obstétrica indirecta, son aquellas que derivan no directamente a una causa obstétrica, sino que es resultado de una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que apareció durante el embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo. No existe una agrupación consensuada para los casos de este tipo de muerte; pero, por la frecuencia de determinadas patologías, podemos agruparlas en: -

Enfermedades infecciosas. Ej. Tuberculosis pulmonar o de otro órgano, neumonía-bronconeumonía, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, meningitis bacteriana o viral, hepatitis viral, rabia, etc.

Enfermedades metabólicas y endocrinas: Ej. Diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.

Procesos tumorales: Ej. Cáncer de algún órgano, carcinomatosis generalizada,

proceso

expansivo

cerebral

naturaleza

determinada, sarcoma, otros. -

Otras patologías: Ej. Enfermedad renal crónica, epilepsia, rotura de aneurisma cerebral, púrpura trombocitopénica o de otro tipo, bartonelosis aguda, malaria o paludismo, otros.

Al clasificar las muertes indirectas es aconsejable seguir la CIE 10 o alguna otra clasificación que pueda ser comparable con los reportes de otros países.

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•

Muerte materna incidental o accidental

Es la muerte de una mujer durante el proceso del embarazo, parto o puerperio como resultado de causas incidentales o accidentales no relacionadas con el embarazo o cualquiera de las otras patologías mencionadas como causas indirectas. Estas pueden ser: accidentes de tránsito, caí- das accidentales, accidentes de trabajo, ahogamiento, aplastamiento, asfixia, etc. La muerte materna incidental o accidental no se considera para el cálculo de razón o tasa de muertes maternas.

2.3

Causas De Muerte Materna Para Los Efectos Del Certificado De

Defunción

Para estos efectos, las causas de muertes maternas se clasifican en causas básicas, intermedias y terminales o finales. •

Causas Básicas: Son aquellas causas directas o indirectas que dieron inicio a la secuencia de eventos que al final condujo a la muerte de la paciente.

•

Causas Intermedias: Son los procesos desencadenados como consecuencia de la causa básica y que en la cadena de eventos

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fisiopatológicos es el hecho más importante que, al no ser controlado, conduce irremediablemente a la muerte. En

las

patologías

causantes

hemorragia

como

placenta

previa,

desprendimiento prematuro de la placenta (DPP), retención de placenta o restos placentarios, etc., la causa intermedia más frecuente es la hemorragia o anemia aguda. Algunas causas básicas podrían actuar como causas intermedias, ejemplo, la atonía uterina en un caso de DPP. En las infecciones, las causas intermedias podrían ser la pelvi peritonitis, la endometritis, para- metritis o la septicemia. En la enfermedad hipertensiva de la gestación (pre eclampsia - eclampsia) las causas intermedias podrían ser: Accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, hemorragia subcapsular hepática, desprendimiento prematuro de placenta, insuficiencia cardiaca, coagulación intravascular diseminada, etc. En el aborto estas causas pueden ser: hemorragia aguda, endometritis, pelvi peritonitis con o sin perforación uterina y de otra víscera, etc. En el rubro de “otras causas básicas”, dependiendo de ésta, las causas intermedias pueden ser múltiples como: anemia aguda, edema agudo pulmonar, embolia pulmonar, edema agudo pulmonar, bronconeumonía por aspiración, deshidratación aguda con trastorno hidroelectrolítico, etc. •

Causas terminales o finales: Son los procesos que en la cadena de eventos desencadenados por la causa básica, producen la muerte de la paciente. Excluyendo al paro cardiorrespiratorio, que no debe ser considerado como causa final, ya que es parte del proceso de toda muerte sea cual fuere la causa, las principales causas finales o terminales son: shock hipovolémico, shock séptico, shock anestésico, shock cardiogénico, coma diabético, coma hipoglicémico, hemorragia cerebral masiva, edema cerebral, insuficiencia respiratoria aguda, shock anafiláctico, etc.

Puede darse el caso que una causa básica actúe como causa intermedia: el desprendimiento prematuro de placenta idiopático (causa básica) que genera MODULO VIII

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atonía uterina y hemorragia aguda, como causas intermedias (aunque la atonía uterina podría consignarse como factor asociado), son las que al final producen un shock hipovolémico (causa terminal), causante de la muerte de la paciente. Para

evitar

consignar

dos

causas

intermedias,

podría

analizarse

fisiopatológicamente que la atonía uterina puede ser una consecuencia del DPP y que, al formar parte del cuadro patológico del DPP, podría obviarse como causa intermedia y consignarse solamente la hemorragia aguda como causa intermedia. Cuando se está frente a dos causas aparentemente básicas, debe recurrirse a la fisiopatología para determinar cuál de ellas es la iniciadora de la cascada de hechos fisiopatológicos que condujeron a la muerte. Un ejemplo puede ilustrar mejor lo que decimos: En un caso de pre-eclampsia severa o eclampsia, se puede producir separación de la placenta o DPP, la que a su vez puede producir atonía uterina severa y consiguientemente hemorragia más o menos grave. En este caso, la causa básica verdadera es la pre eclampsia - eclampsia y el DPP, una consecuencia que invariablemente va acompañado de algún grado de atonía uterina en el postparto. Por ello, el DPP y la atonía uterina podrían consignarse como causas asociadas ya que, en la secuencia de eventos, lo que va a llevar a la muerte será la hemorragia aguda (causa intermedia) que terminará en un shock hipovolémico como causa final o terminal. 2.4

Factores Asociados a La Mortalidad Materna

Son el conjunto de factores biológicos, sociales y patológicos independientes o relacionados con las causas básicas que de alguna manera contribuyen, condicionan o predisponen a la presen- tación de la causa básica. Si bien las tablas o listados de factores de riesgo han perdido vigencia debido a que se considera que en los países del tercer mundo todas o casi todas las gestantes son de riesgo, no debe olvidarse que hay una serie de condiciones que predisponen a la presentación de determinadas patologías (causas básicas) actuando MODULO VIII

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como factores de riesgo o factores asociados. Entre las principales tenemos la placenta previa, frecuente en grandes multíparas, añosas, con antecedentes de abortos, endometritis, etc. Asimismo, la atonía uterina es frecuente en partos prolongados, en corioamnionitis, en partos precipitados, en úteros fibromatosos, en casos de sobre distensión uterina como embarazo múltiple, hidramnios, feto grande, etc. . La preeclampsia - eclampsia es frecuente en los extremos de la vida reproductiva, en mujeres con antecedente personal o familiar de pre eclampsia - eclampsia, en mujeres diabéticas o con enfermedad trofoblástica, enfermedad renal, hipertensión crónica, diabetes.

. El aborto inducido complicado es más frecuente en las mujeres de condición socioeconómica modesta, con muchos hijos, etc.

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TENDENCIAS DE LA RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ En el Perú, la razón de mortalidad materna ha ido disminuyendo, es así que la ENDES 2000 (5) refiere 185 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la ENDES 2010

(6) indica

a 93 por cada 100 000 nacidos vivos, lo

que representa un importante descenso. El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) se relaciona a la salud materna, y para el caso del Perú se debe alcanzar al año 2015 la razón de muerte materna de 66 defunciones por cada 100 000 nacidos vivos. Según la publicación de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, “Trends in maternal mortality: 1990 to 2010” (7) la razón de mortalidad materna para Perú es de 67 por 100 000 nacidos vivos; así mismo, refieren que Perú está entre los 20 países del mundo que más ha avanzado en la reducción de la mortalidad materna. Sin embargo, al realizar el análisis de la Información de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud (MINSA) (8) se observa que aún tenemos direcciones regionales de salud (DIRESA) y direcciones de salud (DISA) con altas cifras de mortalidad materna tales como: Lima, La Libertad, Puno, Loreto, Piura y Cajamarca (Figura 1).

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Analizando los datos obtenidos de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna del 2000 al 2012 y del Estudio de la Mortalidad Materna 2002 2011 (8) realizado por la Dirección General de Epidemiologia y el Fondo de Población de Naciones Unidas, se ha observado que el subregistro ha disminuido al 11%. Así mismo, que la mortalidad materna es mayor en regiones de la sierra y selva, zonas rurales, y en mujeres del nivel socioeconómico más pobre o quintil de pobreza I (Tabla 1).

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ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Uno de los métodos utilizados por la multicausalidad de la mortalidad materna es el descrito por la doctora Deborah Maine. El modelo se basa en el supuesto que para reducir la mortalidad materna no es suficiente que los servicios de salud funcionen eficientemente ya que las mujeres enfrentan una serie de retrasos para poder acceder a ellos y utilizarlos. Para el país consideramos cuatro tiempos de demora: 1. Demora en reconocer el problema; 2. Demora en tomar la decisión de buscar ayuda; 3. Demora en llegar al establecimiento de salud; 4. Demora en recibir el tratamiento adecuado. De los casos de muerte materna, el 68% tuvieron atención prenatal para el año 2000, y 73% para el año 2011. Si bien se observa que las mujeres que fallecieron habían accedido a los servicios de salud para la atención prenatal, en un alto porcentaje entre el 39,3% (2012) y 52% (2010) la atención fue realizada en un puesto de salud y, lo más probable, por un técnico sanitario. En el 2011 el 50% de las mujeres que fallecieron no habían usado un método anticonceptivo, de allí la importancia de incrementar el acceso a los servicios de planificación, y de ampliar la gama de anticonceptivos. La mortalidad materna en el 2000 ocurría en el domicilio en 53% de los casos, y en un establecimiento de salud en el 41%; probablemente llegaban muy tarde a los establecimientos de salud o no se contaba con una capacidad de respuesta adecuada para resolver las complicaciones. Para el 2012 se observó un incremento de la mortalidad materna en los establecimientos de salud con un 63,9%, mientras que en el domicilio se redujo a 22%, y durante el trayecto al establecimiento ocurrió en 12,5%. El parto institucional a nivel nacional se incrementó de 57,9% en el año 2000 a 85,8% para el año 2012. Es más notable el incremento del parto institucional en MODULO VIII

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la zona rural de 23,8% en el año 2000 a 68,6% para el año 2012 (ENDES 2012) (10), cifra que nos indica que se ha mejorado el acceso a los servicios de salud con la implementación de estrategias como el mejoramiento de la capacidad resolutiva (aunque aún es insuficiente); la adecuación cultural de los servicios de salud, como es la atención del parto vertical; las casas de espera materna, y el seguro integral de salud. Si bien se ha incrementado el parto institucional en las zonas rurales, aún hay un 33% de mujeres que son atendidas en sus casas por parteras o familiares por diversas causas tales como que el domicilio queda muy lejos del establecimiento de salud, que estos centros no se han adaptado a su cultura, o son vistos como lugares donde no se trata con calidad a las mujeres.

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COMPROMISOS ASUMIDOS EN LA LUCHA CONTRA LA MORTALIDAD MATERNA El Perú se ha sumado a los distintos compromisos internacionales que han señalado la reducción de la mortalidad materna como un meta clave del desarrollo, entre los que cabe señalar la Iniciativa de la Maternidad Segura, Nairobi (1987); la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (1994); la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (1995), y la Cumbre del Milenio celebrada el año 2000, donde los estados miembros de las naciones unidas acordaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los que se exhorta a reducir en tres cuartas partes las tasas de mortalidad derivada de la maternidad antes del año 2015 . La mortalidad materna es parte de la agenda pendiente de la salud pública en el Perú, por lo que el Ministerio de Salud en los últimos años ha implementado diversos planes. En el año 1996 implementó el Plan de Emergencia para la Reducción de la Muerte Materna. Posteriormente, en 1998, se puso en marcha el Plan Nacional de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal para el periodo 1998-2001. En ese mismo año se consideró indispensable crear los “Comités de Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal”, iniciativa que luego pasó a constituir los “Comités de Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal”. En 1999, el MINSA implementó el “Plan de Contingencia para la Reducción de la Mortalidad Materna”. Desde el año 2008 se viene implementando el presupuesto por resultados a través del Programa Presupuestal de Salud Materno-Neonatal, con el diseño de intervenciones, orientadas a la generación de resultados en la mejora de la salud materna y neonatal. En el 2009 se aprueba el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015 y es en estos últimos años que el Ministerio de Salud del Perú en el marco de los derechos humanos (incluyendo los

derechos sexuales

y reproductivos), con enfoque de género e

interculturalidad, redobla esfuerzos para mejorar la oferta integral de servicios y satisfacer la demanda de la población en los diferentes aspectos de la salud MODULO VIII

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sexual y reproductiva; asimismo, ha desarrollado estrategias para reducir las barreras de acceso de las gestantes a los servicios de salud, principalmente referidas a las barreras económicas y culturales, lo que, si bien es cierto, ha permitido reducir la mortalidad materna, aún no es suficiente.

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CONCLUSIONES 1.

El perfil de la muerte materna en el periodo 2002-2011 para el Perú está representado por una mujer adulta de 30 años a más (50%) con mayor riesgo entre los 35 a 39 años de edad, cuya ocupación es ama de casa (84.9%), alcanzó el nivel educativo primaria (46.7%), y cuyo parto o aborto fue atendido en el domicilio (34.9%), falleció principalmente

por

hemorragia

obstétrica

(48.8%)

establecimiento de salud sea hospital o clínica (45.8%). 2.

El perfil de muerte materna para el periodo 2007-2011 corresponde a una mujer adulta, cuya ocupación es la de ama de casa (83.9%), alcanzó el nivel educativo primaria (48%), que tuvo acceso al control prenatal

(74.1%),

parto

aborto

fue

atendido

establecimiento de salud (28%), falleció por causas directas principalmente

por

hemorragia

obstétrica

(42.6%)

establecimiento de salud sea hospital o clínica (44.2%). 3.

El subregistro global de mortalidad materna se estima en 11.1% para todo el periodo de estudio. El subregistro de mortalidad materna estimada para el sistema de hechos vitales (defunciones) se calcula en 51.2%. El subregistro de la mortalidad materna estimada para el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica se calcula en 21.6%.

El departamento con mayor subregistro global de mortalidad materna es Amazonas, con 31.2%.

La razón de mortalidad materna en el Perú para el año 2011 se estima en 92.7 por cada cien mil nacidos vivos, observándose una sostenida reducción en los últimos años.

La tasa de mortalidad materna para el año 2011 se estima en 6.9 por cada cien mil mujeres en edad fértil, observándose reducción en los últimos años.

El departamento con mayor razón de muerte materna es Amazonas, seguido de Cajamarca, Loreto, Puno y Pasco.

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Los departamentos que presentaron aumento en la razón de muerte materna para el periodo 2007-2011 fueron: Madre de Dios, Callao, La Libertad, Pasco, Arequipa, Lambayeque, Ucayali, Lima, Tumbes y Cajamarca.

Durante la década de estudio, la razón de muerte materna es mayor en la región de selva, en zona rural, en el quintil 2 de pobreza y en el grupo etario de 15 a 19 años.

10.

Los departamentos que presentaron aumento en la tasa de muerte materna para el periodo 2007-2011 fueron: Madre de Dios, Callao, Arequipa, La Libertad y Lima.

11.

La tasa de muerte materna estimada es mayor en la región de sierra, en zona rural, en el quintil 2 de pobreza y en el grupo etario de 35 a 39 años.

12.

El departamento con mayor tasa de muerte materna es Amazonas, seguido de Huancaveli- ca, Loreto, Puno y Cajamarca.

13.

La etapa de vida adulta, acumula el 50.0% del total de muertes que ocurren según etapas del ciclo de vida, con una tendencia al incremento en el grupo etario de 30 a 39 años.

14.

Las principales causas de muerte materna son las hemorragias obstétricas, acumulando el 41.1% del total de causas. En segundo lugar se encuentran los trastornos hipertensivos en el embarazo parto y puerperio con 21.9%.

15.

Las principales causas de muerte materna son de tipo directa, siendo su razón de muerte materna 90.6 por cada cien mil nacidos vivos, seguidos de las muertes indirectas con 18.4 por cada cien mil nacidos vivos. Hay una tendencia al incremento de las muertes maternas de tipo indirecta en el periodo 2007-2011.

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16.

Durante la década 2002 al 2011, el 38.7% del total de muertes ocurrieron en el embarazo, 20.2% durante el parto y el 41.1% durante el puerperio.

17.

El 53.0% del total de las muertes maternas ocurren en los establecimientos de salud, el 28.3% en el domicilio, 10.2% en el traslado hacia los establecimientos de salud. El 58.7% del total de muertes maternas su parto o aborto fue atendido por profesionales de la salud.

18.

El 84.9% de las mujeres que fallecieron durante el embarazo, parto y puerperio tenían como ocupación ama de casa.

19.

Del total de muertes maternas, el 46.7% de las mujeres tenían como nivel de instrucción primaria.

20.

En el 72.2% del total de muertes maternas, las mujeres que fallecieron tuvieron controles prenatales, independientemente del número de controles que recibieron.

21.

En el 62.7% del total de muertes maternas, las mujeres durante su gestación no recibieron visitas domiciliarias por parte del personal de salud.

22.

Del total de muertes maternas, según el lugar de atención del parto o aborto, en el 34.9% el parto ocurrió en el domicilio y 33.8% en los establecimientos de salud, estadísticamente no existe ninguna diferencia entre ambos lugares.

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BIBLIOGRAFÍAS 1. MINISTERIO DE SALUD. Guías Nacionales de Atención Integral De la Salud Sexual y Reproductiva. Lima Perú 2004. 4p 2. MINISTERIO DE SALUD –Proyecto 2000 .Calidad del Servicio de 3. Salud Desde la Percepción de la Usuaria. Lima Perú 2000. 4. MINISTERIO DE SALUD –Proyecto 2000 .Manual de Comunicación 5. Interpersonal para Calidad de de atención y la Satisfacción 6. Mi n i s t e r i o de S a l u d . MINSA. 2002. 7. La Salud compromiso de todos. MINSA, 2003. 8. Norma Técnica .MINSA, 2004. 9. DIRES-LL.2004 Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 200210. 2012. El modelo de Atención integral. 11. "Categorías de E s t a b l e c i m i e n t o s de Salud" Sistema Regional de Vigilancia Comunal La Libertad

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EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS Y PERINATALES

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administracion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO VIII 1. Es concepto de ……………………………..El derecho a la salud es un derecho humano fundamental consagrado en la Constitución Política del Estado, así como en los Tratados y Convenios Internacionales; salud a la que todas las personas deben tener la posibilidad de acceder. a. Maternidad saludable b. Paternidad saludable c. Violencia familiar d. Todas las anteriores

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2. ………………………………..La muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. a. Muerte materna b. Muerte indirecta c. Muerte infantil d. Ninguna de las anteriores

3. Las muertes maternas directas, a su vez, pueden agruparse de acuerdo a las causas básicas en: a. Hemorragia Obstétrica b. Trastornos hipertensivos en el embarazo c. Infección relacionada con el embarazo d. Embarazo que termina en aborto e. Enfermedades infecciosas 4. Según la Dra.

Deborah Maine, que para reducir la mortalidad

materna no es suficiente que los servicios de salud funcionen eficientemente ya que las mujeres enfrentan una serie de retrasos para poder acceder a ellos y utilizarlos Marque el que no corresponda para los tiempos de demora en nuestro país. a. Demora en reconocer el problema; b. Demora en tomar la decisión de buscar ayuda c. Demora en llegar al establecimiento de salud d. Demora en recibir el tratamiento adecuado e. Demora para hospitalizarlo 5. Las principales causas de muerte materna son de tipo ___________________________________

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