EMER URG 6

Emergencias y Urgencias MĂŠdicas MĂłdulo VI

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INDICE

CAPÍTULO 1 .................................................................................................................................................. 3 ÉTICA GENERAL Y ÉTICA MÉDICA ................................................................................................................. 3 DEFINICIONES..................................................................................................................................................... 3 LOS DEBERES ...................................................................................................................................................... 6 LA REFLEXIÓN ÉTICA ............................................................................................................................................. 7 VALORES Y PRINCIPIOS MORALES ............................................................................................................................ 9 III LA REFLEXION ETICA EN EL EJERCICIO MEDICO......................................................................................... 25 CAPÍTULO II................................................................................................................................................ 45 ETICA MÉDICA Y BIOÉTICA ......................................................................................................................... 45 ORÍGENES DE LA ETICA MÉDICA ........................................................................................................................... 45 EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO .............................................................................................................................. 47 EL VIRTUOSISMO MORAL DEL MÉDICO ................................................................................................................... 49 NACIMIENTO DE LA BIOÉTICA .............................................................................................................................. 53 LA NUEVA ÉTICA MÉDICA .................................................................................................................................... 57

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CAPÍTULO 1

ÉTICA GENERAL Y ÉTICA MÉDICA

DEFINICIONES En la mayoría de los escritos que se ocupan del asunto se lee que la palabra "ética" deriva del griego éthos, que quiere decir costumbre; a su vez "moral" deriva del latín mos, que significa también costumbre. Para no ser conformistas, vale la pena conocer con mayor amplitud la evolución semántica de esas palabras, muy bien analizada por H.F. Drane. Para él, éthos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida. En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de Aristóteles, el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Siendo así, éthos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares. Obstante, ese sentido griego original se perdió más tarde al pasar al latín, pues se trocó por mos/moris, significando mos – casi sinónimo de habitus – una práctica, un comportamiento, una conducta. Por su parte, la forma plural mores quería significar lo externo, las costumbres o los usos.

En el habla corriente, ética y moral se manejan de manera ambivalente, es decir, con igual significado. Sin embargo, como anota Bilberny analizados los dos términos en un plano intelectual, no significan lo mismo, pues mientras que "la moral tiende a ser particular, por la concreción de sus objetos, la ética tiende a ser universal, por la abstracción de sus principios". No es equivocado, de manera alguna, interpretar la ética como la moralidad de la conciencia.

En términos prácticos, podemos aceptar que la ética es la disciplina que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos exclusivamente, y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntario, conscientes. Asimismo, puede entenderse como el cumplimiento del deber. Vale decir, relacionarse con lo que uno debe o no debe hacer.

Se acepta que la ética es una ciencia, puesto que expone y fundamenta científicamente principios universales sobre la moralidad de los actos humanos.

No es una ciencia especulativa, sino una ciencia práctica, por cuanto hace referencia a los actos humanos. Si el fin de la ética es facilitar el recto actuar de la persona, fijando la bondad o maldad de los actos, puede considerarse también como finalidad saber qué es la virtud – lo cual no tendría ninguna utilidad -, sino

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llegar a ser virtuoso. Por haber estado muchos siglos en manos de los filósofos y lo teólogos, la ética se tuvo como algo especulativo; aún despierta en la generalidad de la gente temor o complejo. Razón tuvo Kierkegaard al afirmar que de ordinario se considera a la ética como algo totalmente abstracto, y, en consecuencia, se la aborrece en secreto.

El actuar ético Para el filósofo español Zubiri, el éthos no es otra cosa que una forma o modo de vida. Ya señalé que la moral ha estado muy ligada a lo filosófico. Por eso cuando se intenta llegar a los orígenes de la ética, los historiadores arrancan desde la época de los sofistas en la Grecia clásica. La virtud para ellos consistía en ser un buen ciudadano, en tener éxito como tal y en adaptarse a las conveniencias locales. Después Sócrates planteó los problemas filosóficos capitales de la ética.

Aún más, fue éste quien – al decir de Séneca- puso la filosofía al servicio de las costumbres, aceptando que se llega a la sabiduría suprema cuando se es capaz de distinguir los bienes de los males.

Quedó registrado atrás que lo moral hacer relación exclusiva a los actos humanos, entendiendo como tales aquella acción libre, producto de la voluntad, que el hombre es dueño de hacer o de omitir. Es importante aclarar que no es lo mismo "actos humanos" que "actos de los hombres". Los primeros siempre son producto de la reflexión, del dominio de la voluntad; los otros pueden no serlo, como es el caso de acciones llevadas a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad. Así puede entenderse por qué no es posible hablar de la moralidad de los niños, ni de los dementes, ni de los enfermos de Alzheimer, como tampoco de la moralidad de los animales o de las instituciones. ¿Qué busca la moral?

La moral se relaciona con el concepto de lo bueno y de lo malo, de lo que uno debe o no debe hacer. Ese concepto está muy ligado a las costumbres lo que permite deducir que la moral no es una (permanente), sino muchas (variable). En otras palabras, dado que la costumbre es cambiante, la moral también lo es,.

Como dice Malherbe, las morales son relativas a las sociedades y a las épocas que aquellas estructuran; ellas son múltiples. Pero la ética, que es la exigencia maestra del ser humano en cuanto tal, es única. Dos ejemplos: la antropofagia era costumbre corriente entre los caníbales; el aborto era aceptado en los países comunistas. En ambos casos esos actos eran lícitos moralmente para quienes los ejecutaban, porque la costumbre así lo imponía, pero eran susceptibles de cuestionamiento ético.

La moral, que se identifica también con el obrar bien, ha sido interpretada a la luz de las diferentes escuelas filosóficas (positivismo, hedonismo, institucionalismo, utilitarismo, idealismo, materialismo dialéctico, etc.), lo cual ha conducido a pluralidad de conceptos, difícil de conciliar algunos. Siendo así. ¿Quién dicta las leyes de moral? ¿Quién determina lo que es bueno o malo?.

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La palabra "moral" designa una institución social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros. Se trata, pues de un código moral elaborado por la comunidad, cuyos principios u obligaciones tienen el carácter de imperativo categórico. Hegel dice que esa ley moral representa el espíritu objetivo, al que Erich Fromm denomina "conciencia autoritaria". Hay instituciones como el estado y la Iglesia que se encargan de fijar normas de moral, siendo las que dicta el primero de obligado cumplimiento por todos los asociados, en tanto que los que promulga la segunda sólo obligan a sus adeptos.

Cuando se afirma que lo moral se identifica con el obrar bien, surge la pregunta. ¿y qué es obrar bien?, cuya respuesta no es fácil de dar y si se da es probable que no sea aceptada por todos. En efecto, lo "bueno" y lo "malo" siempre han dividido a la humanidad.

Lo bueno y lo malo No obstante haber postulado Sócrates hace veinticinco siglos que la perfección humana estriba en el conocimiento del bien y del mal, el concepto de la palabra "bueno", que es el eje alrededor del cual gira la ética, ha sido muy discutido, explicable por cuanto su significado está íntimamente relacionado con la cultura y el orden social en que tenga aplicación. Como dice Macintyre, a medida que cambia la vida social, cambian también los conceptos morales, cambios que son aupados por la investigación filosófica. El filósofo inglés G.E. Moore, citado por L. Rodríguez , va más allá al afirmar que el retraso de que adolece el saber ético, se debe en gran medida al reiterado y pernicioso intento de los filósofos por definir la bondad.

"Bueno ", con cierto criterio general, significa cualquier acción o cualquier objeto que contribuya a la obtención de un fin deseable. La bondad ética tiene que ver con el hombre, con los actos que éste ejecute libremente y que vayan a beneficiarlo a él o al "otro". El fin deseable sería, pues, alcanzar el bienestar, que a su vez involucra lo bueno. Es esta una interpretación, además de tautológica, francamente utilitarista, pero que en ética Médica, como veremos más adelante, puede tener perfecta aceptación; en ética General probablemente no, pues el concepto axiológico de bien, de buen, carece de unánime aceptación. ¿Puede encontrarse una definición de "bien" que se identifique con lo que cada uno piensa que es el bien?. Ese es, como ya dije, el quid que no ha resuelto la ética. Se ha carecido de inteligencia frente a la idea del bien, como diría Platón. Así las cosas, habría que aceptar, con enfoque práctico, que no es mediante la ciencia sino mediante el sentido común como podríamos entender lo que es el bien.

En sentido ontológico, "bien" es una propiedad del ser en cuanto tal. "Bien moral", repito, es algo propio del hombre y de sus acciones libres. Para el filósofo católico Rodríguez Luño las acciones que lesionan los fines esenciales de la naturaleza humana, son intrínsecamente malas; las que los favorecen, son buenas, entendiendo naturaleza como el término final del proceso de perfeccionamiento del hombre. Para el mismo autor, la ley moral es la norma que regula los actos humanos en orden al fin último, que en la concepción católica cristiana, y MODULO VI

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siguiendo las enseñanzas de Santo Tomás de Aquino, es alcanzar la felicidad sobrenatural, que es la posesión perfectísima de Dios, la cual es intuitiva y por eso se llama "visión beatífica". Por supuesto que para ello es necesaria una ayuda sobrenatural de Dios, que se denomina lumen gloriae. Si se condiciona lo bueno al fin último del hombre, se crea otro conflicto, también insoluble, pues ese fin puede ser muchos. Por ejemplo, para los existencialistas es la autorización de una sociedad justa; para los utilitaristas, la felicidad es el más importante de los fines de la conducta y, consecuentemente, uno de los criterios de moralidad. Ante esta diversidad de criterios, la posición más inteligente podría ser la que recomienda Cornford: en última instancia será cada individuo quien habrá de juzgar por sí lo que constituirá la bondad de su conducta.

LOS DEBERES Con frecuencia, ética y deontología se utilizan como sinónimos. Es cierto que ambas palabras hacen relación al deber y ambas disciplinas son tenidas cono ciencias: la primera se ocupa de la moralidad de los actos humanos y la segunda determina los deberes que han de cumplirse en algunas circunstancias sociales, y en particular dentro de una profesión dada. Por eso se identifica como "la ciencia de los deberes". Dice Ferrater Mora que la deontología ha de considerarse como una disciplina descriptiva y empírica cuyo fin es la determinación de ciertos deberes. Vimos ya que la ética, a su vez, puede aceptarse como una disciplina normativa. Según el mismo Ferrater, fue Jeremías Bentham quien en 1834 acuñó el término "deontología"en su libro Deontology, or the science of morality, con el significado de lo obligatorio, lo justo, lo adecuado. Tanto deontología como deontológico son términos que han caído en desuso y han sido reemplazados por "deóntico".

De manera general se acepta que el cumplimiento del deber es hacer aquello que la sociedad ha impuesto en bien de los intereses colectivos y particulares. La persona es buena, actúa correctamente cuando cumple con las tareas y obligaciones que debe hacer. Desde que el individuo tiene uso de razón comienza a actuar bajo la presión de normas llamadas deberes, a tal punto que su cumplimiento vive en función de ellos, es considerado como una persona honesta, virtuosa.

Recordemos que fue Sócrates quien de primero hizo de la virtud un modo de vida.

Su ética fue la ética de la virtud, vigente hasta cuando adivinó Kant, que la trocó en ética del deber, con un significado del deber que se aparta en mucho del que atrás mencioné. En efecto, según él, el individuo posee obligaciones, que no son otra cosa que constricciones o coacciones; en el ámbito de la moral la persona puede ser constreñida externa o internamente. Las obligaciones cuyas motivaciones son subjetivas o internas son obligaciones éticas, obligaciones del deber, en tanto que aquellas cuyas motivaciones son objetivas o externas, son obligaciones de la coacción o estrictamente jurídicas. Deduce por eso Kant que la

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conciencia no es otra cosa que el sentido del deber, Kierkeegard sigue un pensamiento similar para él, aceptar que la finalidad de la vida es el cumplimiento de los deberes – es decir, que eso es la concepción ética de la vida - es un invento destinado a perjudicar la ética. El deber no puede ser una consigna, sino algo que nos incumbe. "El individuo verdaderamente ético – añade – experimenta tranquilidad y seguridad porque no tiene el deber fuera de sí mismo, sino en él".

"En él" es en su conciencia, que es nuestra propia voz interior, independiente de sanciones y recompensas externas.

El filósofo inglés David Ross introdujo en 1930 el concepto de "deber prima facie", para significar que no existen deberes absolutos, pues los deberes dependen de circunstancias particulares (deberes condicionales). Desde entonces la frase "prima facie " encontró acomodo en la filosofía moral. Antes de él, los deberes estaban ligados al principio de utilidad para los seguidores de Mill y de Bentham, o al imperativo categórico para los seguidores de Kant Ross, a diferencia de ellos, sostuvo que los deberes no pueden depender de un solo principio, sino que deben condicionarse a lo circunstancial. Siendo así, al surgir un conflicto de deberes, es decir una competencia jerárquica, nuestro verdadero deber será el más exigente, el más severo.

Según Ross, nuestros deberes prima facie son variados: a) de fidelidad (ej., decir la verdad, cumplir una promesa); b) de reparación (restituir de alguna forma el daño causado); c) de gratitud; d) de beneficencia (existen seres cuyas condiciones podemos mejorar); e) de no mal eficiencia (no hacer daño a otro); f9 de justicia (distribución de los recursos de acuerdo con los méritos y necesidades de lasa personas); por último; g) de auto mejoramiento o auto perfección.

Con la anterior propuesta, Ross sentó las bases, o mejor señaló los principios morales que servirán luego para fundamentar la nueva ética médica, no obstante las naturales críticas de carácter filosófico que ha tenido que soportar.

LA REFLEXIÓN ÉTICA Sin embargo, el actuar ético o moral, vale decir, el cumplimiento del deber, no es producto exclusivo de la conciencia. Kant decía que ésta es el sentido del deber, pero ese sentido no se origina por pálpitos ni es absolutamente autónomo, sino que es alimentado por influencias externas. No olvidemos que la conciencia es transmitida por nuestra misma inteligencia, por nuestro cerebro. Así lo creían con iluminada razón los médicos hipocráticos. Y la inteligencia, nadie lo duda, es susceptible de ser educada, de ser ejercitada. Cuando adjudicamos a una acción el predicado de "buena" o de "mala", ese juicio de valor debe estar respaldado por una norma de moral o unidad de medida. Amar la patria o respetar la dignidad de nuestros semejantes, que son deberes de cualquier persona, se hacen conscientes no por generación espontánea, sino por habérnoslos inculcado desde la edad escolar.

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La moral, entonces, no tiene sólo un componente subjetivo de conciencia, sino que para concretarse requiere además un componente objetivo. Por supuesto que aquél es el que le proporciona al actuar ético su más puro y trascendental ingrediente, pues lo suministra la misma persona, con miras a cumplir con su deber (lo que debe hacerse), , luego de un proceso reflexivo voluntario, racional.

Por eso los moralistas llaman a la conciencia "la norma subjetiva de moralidad". La conciencia, dice Varga, no es ningún ente misterioso; es sencillamente nuestro mismo entendimiento en cuanto se ocupa de juzgar la rectitud o malicia de una acción. A esa moral subjetiva la llama Fromm "conciencia humanística". El papel que desempeña la moral subjetiva o conciencia es, sin duda, trascendente, pues es la que en últimas determina el camino que debemos tomar en las situaciones ordinarias de nuestra vida. No obstante que seguir la senda que mejor nos parezca es, o mejor debe ser, una determinación libre, no significa que haya de ser una elección arbitraria. El ejercicio de la conciencia moral, como dice Malhiere, consiste en distinguir entre las posibles soluciones de una situación dada aquella que permita preservar la autonomía de los seres humanos implicados en esa situación. Precisamente, para evitar arbitrariedades o extravíos, la sociedad – llámese Estado o Iglesia – ha fijado normas de conducta que, como ya dije, iluminan el camino para facilitar el rumbo que decida seguir la conciencia. La autoridad de esas normas radica en que están sustentadas en valores y principios morales. Explicable entonces que sean considerados como una conciencia autoritaria o como un imperativo categórico.

Debo insistir en que no basta sujetar nuestra conducta a esa conciencia o moral objetiva para aceptar que nuestro actuar es ético. Kant decía que la ética sólo se interesa por las intenciones, es decir, que atañe a la bondad intrínseca de las acciones. Si actuamos de acuerdo a las leyes, más por miedo al castigo que por repulsión a las malas acciones, ese actuar es parcialmente moral. Para que sea completamente moral debe haber sido sometido al juicio de la conciencia. Es obrar, como quería Aristóteles, conforme a la recta razón.

Según Singer, para asentar la ética práctica sobre una base firme, lo que hay que demostrar es que el razonamiento ético es posible. Es de suponer que cualquier persona con capacidad reflexiva está en posibilidad de discernir éticamente, a condición de que lo haga con claridad y coherencia. Lo que se necesita para elegir una cosa en lugar de otra es una buena razón. Sin duda, el pensamiento moral sólo es posible con mente clara, pues en él no caben la ambigüedad ni la equivocación. Como dice Toulmin, un problema central de la ética es distinguir los argumentos válidos de los inválidos. Esa distinción, por ser tan compleja y delicada, corre a cargo de quienes, en plan de filósofos científicos, se ocupan de darles a los argumentos éticos "validez universal", es decir, pugnan para que sus razonamientos sean dignos de aceptación general.

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VALORES Y PRINCIPIOS MORALES Para aclarar la mente y facilitar la reflexión ética se ha procurado, desde hace veinticinco siglos, establecer valores y principios morales que sirvan de guía y sustento a esa reflexión. Por supuesto que no todas las propuestas tienen aceptación unánime. Unas tienden a lo metafísico y otras al racionalismo materialista, con múltiples posiciones intermedias.

Como todo en lo moral, los distintos aspectos relacionados con el "valor", tampoco han escapado a la interpretación particular de los filósofos F.M. Conford dice que el conocimiento de los valores es intuición directa, como ver que el cielo es azul o la hierba verde. Precisamente, la forma como se aprehenden los valores ha sido motivo de muchas discusiones. J. Hessen, luego de revisar las principales posiciones filosóficas al respecto expresa que nuestros juicios morales de valor pueden ser producto de un conocimiento discursivo – racional pero, sobre todo, deben basarse en una experiencia y aprehensión inmediata, emocional. El íntimo valor, la verdadera cualidad valiosa de sentimientos como la justicia, la templanza y la pureza, sólo puede experimentarse y vivirse inmediatamente, sólo puede conocerse intuitivamente. Hutcheson, citado por Hessen, sostiene que así como nuestro sentido visual percibe inmediatamente los colores, el sentido moral percibe las cualidades valiosas de una acción o de una intención. Según esto , el conocimiento del valor, adquirido por conducto del sentido visual, como señala Cornford, sería producto de la intuición sensible; pero el conocimiento adquirido por conducto del sentido moral (la conciencia) sería producto de la intuición no sensible o espiritual. Teóricamente, la intuición no puede aspirar a ser a ser un medio de conocimiento autónomo, con el mismo significado que el conocimiento racional discursivo. "Toda intuición ha de legitimarse ante el tribunal de la razón".

Con enfoque práctico, la intuición tiene significado autónomo y viene a ser, como sujetos que sentimos y queremos, el verdadero órgano del conocimiento.

Para Risiere Frondizi, los valores no son cosas, ni vivencias, ni esencias; son valores, es decir, propiedades o cualidades sui generis que poseen ciertos objetos llamados bienes, éstos, a su vez, equivalen a las cosas valiosas (cosas más el valor o la cualidad que se les ha incorporado). Esas cualidades son irreales, sin corporalidad, valiosas o estimables en sentido espiritual, abstracto.

Para considerarse como tales deben poseer características propias, aceptadas por algunos y registradas por Ferrarter Mora en su Diccionario de Filosofía, así: 1. Ser valientes. Al contrario de las joyas – que son cosas reales – no tienen ser, pero como ellas tienen valencia, no obstante ser cosas irreales.

Precisamente, la realidad del valor es el valer.

2. Tener objetividad. Pese a no ser cosas reales, los valores poseen objetividad dado que son deseables, valiosos. Como dice Leonardo Rodríguez, el valor en sí mismo considerado es un objeto que no está marcado por un índice de inteligencia. Y añade: "El valor ético, digamos el que brilla en la generosidad, es un objeto que podemos aprehender y del

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que caben juicios verdaderos con independencia del grado en que esté realizado en el mundo real". ¿Qué sentido –pregunta Frondizi – tendría la existencia de valores que escaparan a toda posibilidad de ser apreciados por el hombre?.

Tener polaridad. En otras palabras, tener un contrario o valor negativo. Esta es una característica fundamental de los valores. Un ejemplo : la belleza es un valor positivo; su contrario o desvalor es la fealdad.

Tener cualidad. Siendo imposible de cuantificar, por no ser algo real, el patrimonio de los valores es su cualidad.

Tener jerarquía. Es otra de sus características esenciales. Siendo así, hay valores inferiores y superiores. Esta cualidad permite que exista una tabla o sistema de valores, y sirve a su vez como incitación permanente a la acción creadora y a la elevación moral.

Tener dependencia. Los valores hacen siempre referencia al ser; son entes parasitarios, que no pueden vivir sin apoyarse en objetos reales. Lo bello no significa nada si no se relaciona con algo. Importante tener en cuenta que el valor concreto no determina la naturaleza del ser, sino que éste lo exhibe en virtud de su naturaleza intrínseca.

Enumeradas las características de los valores, puede deducirse que una persona inexperta difícilmente tendrá un concepto claro de ellos. Dado que la experiencia contribuye a que se adquiera sentido de las cosas y de las ideas, son los expertos (filósofos y eticistas) los llamados a ayudar a que se adquiera esa claridad. No obstante la ayuda que puedan prestar a este propósito, la circunstancia de que no siempre se pongan de acuerdo ha obligado a aceptar como válido el pluralismo moral, de tanta importancia en la ética actual. Desde el siglo pasado John Stuart Mill había vislumbrado ese pluralismo: "No es culpa de ningún tipo de acción pueda establecerse con seguridad como siempre obligatoria o siempre condenable".

Pero, ¿para qué sirven los valores? Sirven de fundamento a las reglas con las cuales el individuo gobierna sus propias acciones. Esas reglas son los principios morales. Vale decir, las normas o ideas fundamentales que rigen el pensamiento y la conducta. Drane considera los principios como guías abstractas de acción.

Apelar a un principio en ética – dice Toulmin – es apelar a una ley en ciencia. Ha de tenerse en cuenta que un firme sistema de valores y principios es indispensable cuando se quiera adoptar una resolución razonable, ética. Sin duda, tener conciencia de lo que es valioso moralmente es facilitar el cumplimiento del deber. Es que – como dice L. Rodríguez – En la noción de valor está la llave que nos permite acceder a los fenómenos de la vida moral.

Para Cicerón, de los principios en los que se fundamenta la honestidad, es decir, el cumplimiento de los deberes, el más importante es el que tiende a mantener la sociedad y a fomentar la unión entre los hombres, principio compuesto de dos partes; la justicia y la beneficencia. Según él, la justicia impone el deber de no causar daño a nadie, y la beneficencia el de usar en común los bienes comunes.

Puede observarse que Cicerón interpreta la justicia con el sentido que hoy tiene el MODULO VI

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principio de beneficencia y está con el que tiene el de justicia. Viéndolo bien, es razonable tal interpretación, pues nada más justo que no hacerles daño a nuestros semejantes, ni nada más beneficio que distribuir equitativamente los bienes. Por su parte, para los utilitaristas, como Jeremías Bentham, aquello que produce el mayor bien posible se identifica con el deber. "Sólo el placer es bueno" – dice – sólo en él consiste la felicidad humana y toda acción se ha de juzgar correcta o incorrecta en función de su tendencia a aumentar o disminuir la felicidad de los interesados.

I.

ETICA MEDICA

Habiendo revisado lo que es y lo que persiste la Ética General, no será difícil entender – eso espero – lo que es y lo que persigue la Ética Médica.

Orígenes y desarrollo De ordinario se piensa que la Ética Médica arranca desde la época de Hipócrates, con su famoso Juramento. Puede aceptar se que haya sido así, si se habla de la cultura occidental. Pero si le damos un marco más ecuménico, debemos retroceder más en el tiempo y detenernos en la Mesopotamia del siglo dieciocho antes de Cristo, cuando reinaba el rey Hammurabi. Fue entonces cuando la sociedad, en este caso el Estado, dictó las primeras leyes de moral objetiva relacionadas con las medicina, estableciendo con ellas la responsabilidad jurídica del médico frente a su paciente. Es bueno señalar que se han encontrado tablillas de arcilla que recogen leyes promulgadas doscientos años antes de las dictadas por Hammurabi; algunas referentes también a la medicina, sin que esto le reste importancia al valor histórico que tiene el Código de aquél.

En dicho documento se regula la profesión médica en una sección comprendida por ocho artículos, cuyo texto es el siguiente: 1. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata.

2. Si se trata de un plebeyo, recibirá cinco siclos de plata.

3. Si se trata del esclavo de un hombre libre, el dueño del esclavo dará al médico dos siclos de plata.

4. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre,(o) si ha abierto la nube del hombre con la lanceta de bronce y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las manos.

5. Si un médico ha tratado una herida grave al esclavo de un plebeyo con el punzón de bronce y lo ha matado, devolverá esclavo por esclavo.

6. Si ha abierto la nube con la lanceta de bronce y ha destruido el ojo, pagará en plata la mitad del precio del esclavo.

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7. Si un médico ha curado el miembro roto de un hombre libre (o) hace revivir una víscera enferma, el paciente dará al médico cinco siclos de plata.

8. Si es un plebeyo, dará tres siclos de plata.

Como vemos, es este Código se legisla sobre los honorarios profesionales y sobre la responsabilidad civil del médico. No obstante que en aquellas calendas el médico era tenido como un sacerdote, su actuar profesional estaba vigilado y sancionado por el Estado.

La época en que se dice que vivió Hipócrates corresponde a la misma en que vivió Sócrates (siglos v y IV A. de C.). Ya vimos que éste es reconocido como uno de los padres de la filosofía y de la ética. A la vez, su contemporáneo Hipócrates es considerado uno de los padres de la medicina y de la ética médica. Debemos recordar que en aquel entonces en Grecia el ejercicio de la medicina estaba a cargo de individuos de diferente extracción social y cultural, la mayoría de ellos convertidos en médicos motu proprio, es decir eran autodidactos. En virtud de sus escasos conocimientos, estaban muy desprestigiados; la sociedad no les tenía confianza. En uno de los libros del Corpus Hippocraticum, en la Ley, encontramos descrita esta situación. Allí se lee: "El arte de la medicina es de todas las artes la más notable, pero, debido a la ignorancia de los que la practican y de los que a la ligera los juzgan, actualmente está relegada al último lugar. En mi opinión el error, en este caso, se debe fundamentalmente a la siguiente causa; que el arte de la medicina es el único que en las ciudades no tiene fijada una penalización, salvo el deshonor". Existía, sin embargo, un número, no se sabe que tan grande, de profesionales de la medicina asociados en sectas un tanto mistéricas, que sólo divulgaban sus conocimientos a aquellos que se iniciaban en esa especie de sacerdocio. Preocupados por la desconfianza de la comunidad hacia los que se ocupaban del arte de curar, decidieron redactar un documento a través del cual se comprometían, bajo la gravedad del juramento, a ejercer la profesión}, ceñidos a unos principios cuyo fin único era favorecer los intereses del paciente. De esa manera los mismos médicos se trazaron normas de moral, de obligado cumplimiento para quienes formarán parte de la secta, pero carentes de responsabilidad jurídica. En otros capítulos me he ocupado en detalle del Juramento Hipocrático, que, de paso, nadie ha podido demostrar que fuera escrito por Hipócrates.

Sin duda, la filosofía griega, que apenas comenzaba a espigar, sirvió para apuntar el Juramento. Es que – como dice Laín Entralgo – los iniciadores de la filosofía helénica eran teólogos en tanto que fisiólogos y fisiólogos en tanto que teólogos.

Los médicos hipocráticos, así mismo, estaban influidos por las corrientes filosóficas, en particular por la pitagórica. La naturaleza o physis, era para ellos algo divino; de ahí que la ética médica que destila el Juramento hay sido considerada como formalmente religiosa. El médico era un servidor o sacerdote de la naturaleza. Sólo más tarde, cuando se recibió el influjo de las corrientes estoicas, también de raigambre naturalista, el amor al hombre, la filantropía, sirvió

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de fundamento para que se le tuviera amor al arte. Así quedó registrado en los Preceptos "Si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia".

El Juramento, tal como pasó a la posteridad, encierra valores morales intemporales: el respeto por la vida, no hacer daño nunca, beneficiar siempre, ser grato, ser reservado. Esos valores, ciertamente, giran alrededor del hombre.

Siendo así, debe aceptarse que a partir de Hipócrates la medicina comienza a perder se carácter sagrado y, de hecho, a secularizarse. Las enfermedad, por lo tanto, no tienen origen sagrado y el médico se hace un técnico al preguntarse : ¿Qué son ellas? ¿Cómo debo tratarlas?. Llamó la atención acerca de algo muy importante: para los griegos el médico virtuoso no era el médico moral, sino el médico que sabía desempeñar bien su oficio, es decir, el que favorecía o al menos no hacía daño.

Más tarde, la religión judeo - cristiana reforzó la orientación naturalista de la medicina griega. Exista un documento, escrito 200 años antes de Cristo e incluido en los Libros sagrados del Antiguo Testamento, que pone de presente esa aportación, sin duda ceñida al "orden natural". No se sabe si Jesús, su autor e hijo del profeta Sirácides, fuera médico. De todas maneras, la medicina y el médico le inspiraban admiración suma, pues el documento es una invitación a honrarlos.

Luego de señalar que la medicina tiene carácter divino (teúrgica), advierte que el médico fue hecho por Dios para beneficio del enfermo, es decir, que es un intermediario suyo. Como la enfermedad es consecuencia del pecado, la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento. No obstante, de la naturaleza creó Dios los medicamentos, cuya virtud El les permitió a los médicos conocer. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse, sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico, quien, a su vez, debe rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios.

Con la aparición de Jesús de Galilea y de sus doctrinas humanitarias, la filantropía o amor al prójimo – sobre todo al prójimo minusválido, enfermo – se consolidó como fundamento moral del ejercicio de la medicina, dándole de nuevo características sacerdotales. No debe extrañar, pues, que la medicina quedara en manos de los clérigos durante muchos siglos. Con ellos nacieron los hospicios y los hospitales, y las iglesias y los monasterios se convirtieron en lugares de peregrinación para los enfermos. Recuérdese que tres famosos hospitales de los comienzos de la época medieval fueron construidos dentro del contexto "la cura del enfermo debe ser puesta por encima de cualquier otro deber", al decir de San Benito, reformador monástico. Esos nosocomios fueron: el Hotel – Dieu en Lyon (año 542), el Hotel – Dieu en París (año 651) y el Santo Spirito en Roma (año 717).

Esa medicina teologal, manejada desde la "Iglesia Terapéuta", como llama Jacques Attai a la congregación compuesta por clérigos curadores, pierde vigencia cuando la enfermedad ya no es negociable con Dios. Se comienza a dudar de su poder cuando las epidemias diezman a las poblaciones, es decir, cuando no MODULO VI

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pueden detenerse con oraciones ni invocaciones, como ocurrió a lo largo del siglo X en Europa. Ya no se necesitan médicos de almas, sino médicos del cuerpo. Al entregar los sacerdotes a los laicos la responsabilidad de curar, la medicina se hace mundana. Así lo demuestran los sucecivos y frecuentes concilios, como el de reims en el siglo XII, que prohibió a los clérigos la práctica de la medicina con ánimo de lucro. En 1243, el papado estableció que en todas las órdenes religiosas, por estatutos, se prohibiera a sus miembros el estudio y ejercicio de la medicina. Al desaparecer de la escena la Iglesia terapeuta se consolida el concepto de que las enfermedades no son consecuencia del pecado sino de factores sociales y ambientales; por lo tanto ameritan un tratamiento político, con prescindencia de lo religioso. Entonces los hospitales pasan a manos del poder político central y son los reyes y los señores quienes se atribuyen la legitimidad divina para administrar los bienes y los cuerpos. Es demostración clara de la laicización de la medicina. Refiere Attali que San Luis, al salir de misa, a diario tocaba a los enfermos pronunciando estas palabra: "El rey te toca, Dios te cura", frase que hizo carrera durante varios siglos, trocando al rey por el médico.

La medicina para estas calendas (finales de la Edad Media y principios del Renacimiento) se distancia del orden natural. La ciencia, en general, comienza a cuestionarlo y a revelar lo que antes era tenido como misterioso. En otras palabras, la razón los sustituye, convirtiéndose ésta en el nuevo orden moral. Bien entrado el siglo XVII, en la Edad Moderna, Descartes establece que la razón no es contemplativa sino plena de acción. "Al fin y a la postre – dice – dormidos o despiertos, no debemos dejarnos convencer nunca sino por la evidencia de nuestra razón" A pesar de semejante vuelco, el dispensador de la medicina, es decir, el médico, continuaba oficiando a la manera de los hipocráticos: con gran respeto por la vida humana, con el propósito firme de proporcionar beneficio, pero sobre todo con un exagerado instinto paternalista. El enfermo o paciente continuó siendo tratado como incapacitado mental, sometido al criterio de un déspota ilustrado: el médico.

Razón asiste por eso a Gracia Guillén cuando afirma que el texto canónico del paternalismo médico fue el Juramento hipocrático.

Sustentadas en una profunda confianza en la razón humana, nuevas corrientes del pensamiento, como el Idealismo y la Ilustración fueron imponiéndose. El orden establecido fue perdiendo adeptos, en tanto se fortalecía la causa cuya consigna preconizaba que sólo debía creerse en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Sin duda, con la ilustración se derrumbó el dogmatismo medieval. El estudio de las ciencias era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, se desmoronaron asimismo para darle paso al concepto del Estado con orientación secular. Algo como lo ocurrido en la joven Norteamérica (Filadelfia 1774 y Virginia 1776), pero en especial el espíritu y el cuerpo de la Revolución francesa tenían que ser el corolario de toda esa influencia ideológica. La promulgación de los Derechos del Hombre y del Ciudadano que hiciera la Asamblea Nacional Francesa en 1789, dio al individuo su verdadera MODULO VI

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condición de persona, vale decir, un sitio respetable dentro de la sociedad. "El objeto de la sociedad es el bien común", prescribía en su Artículo I. En el VI declaraba que "la libertad consiste en poder hacer todo los que no perjudica a los derechos de otro; tiene por principio la naturaleza, por regla la justicia y por salvaguardia la ley ; sus límites morales se contienen en esta máxima :No hagas a otro lo que no quieres que te hagan a ti". "La soberanía reside en el pueblo; es una indivisible, imprescriptible e inalienable", rezaba en el XXV. El individuo, entonces, políticamente pasó de la condición de inepto, de invitado de piedra, a la de ciudadano con capacidad decisoria. Igualdad, libertad y fraternidad constituían, sin duda, una nueva moral de proyección ecuménica. Con ella muere el despotismo y nace el pueblo soberano.

Promediando el siglo XIX, augusto Comte con su Discurso sobre el espíritu positivo refuerza las tesis anteriores, proyectándolas con mayor nitidez hacia lo social. Según él, todas las especulaciones reales, convencionalmente sistematizadas, harán posible la preponderancia universal de la mora, "puesto que el punto de vista social llegará a ser necesariamente el vínculo científico y el regulador lógico de todos los demás aspectos positivos". La felicidad privada – decía – será posible a través del bien público. Para Comte, la base necesaria de toda moral sana era el pensamiento social, desarrollado directamente a través del espíritu positivo. Igual papel desempeñó John Stuart Mill al dar a conocer, por la misma época sus obras El utilitarismo y Sobre la libertad. La moral utilitarista reconocía en los seres humanos la capacidad de sacrificar su propio mayor bien por el bien de los demás.

Ese espíritu positivo, amasado durante varios siglos, sienta sus reales en el siglo XX, que es la centuria durante la cual la ciencia da muestra fehaciente de todas sus posibilidades. Lo pragmático, lo útil, es el signo del tiempo. Los derechos de la persona se ven insuficientes y es necesario ampliarlos. Por eso, en 1948, la organización de la Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que les da carta de naturaleza a la autonomía de la persona, a su libertad de pensar y actuar, a su derecho a la vida privada, a su derecho a que la vida y la salud le sean tuteladas.

Como se ha visto, en todos estos cambios de las costumbres, la injerencia de los filósofos ha sido definitiva. A ellos se debió el establecimiento de la ética naturalista y a ellos también se debe el predominio de la ética pragmática. El curso que siguió la especulación con las ideas pasó sucesivamente por los tres estados teóricos de que hablaba Comte: el teológico, el metafísico y el positivo. Esta evolución mental individual o colectiva, en la edad madura, en contraposición a los otros estados – el teológico y el metafísico – que eran anteriores. Al estado metafísico lo consideraba como una enfermedad crónica, ubicada entre la infancia y la virilidad, es decir, en la edad adolescente. Si aceptamos la tesis positivista de Comte podemos explicarnos entonces cómo fue posible que se consolidara la idea de que el individuo, la persona, no podía seguir siendo tratado igual que un niño, ni siquiera como un adolescente, sino como un adulto, es decir, con plena capacidad mental.

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Páginas atrás hice mención del aporte que a la ética en general, y en particular a la Ética Médica, hizo el filósofo inglés W. David Ross en 1930. Su teoría de los deberes prima facie, dentro de los cuales incluyó el de beneficencia y el de justicia, amplió el espectro de los principios éticos morales. Además, sostuvo que la moral no podía girar alrededor de un principio universal, sino que debía ajustarse a las circunstancias, siendo responsabilidad del individuo decidirse por aquel que a su juicio tuviera en un momento dado mayor validez.

Es indudable que las grandes catástrofes que la humanidad ha padecido han servido para que se reflexione acerca de los valores morales. Por ejemplo, la tremenda explosión atómica de Hiroshima y Nagasaki, que acortó la duración de la Segunda Guerra Mundial a expensas de una horrible hecatombe, dio pábulo para cuestionar éticamente a la ciencia, que hasta entonces se había considerado neutra en ese aspecto. Pero ante semejante tragedia, producto claro de las conquistas científicas, quedó al descubierto que éstas, así como habían traído beneficios a la humanidad, también podían conducir a su destrucción. Lógico que al ponerse la ciencia en entredicho, hija legítima de corrientes del pensamiento moderno - , se volviera a pensar en el Naturalismo y en el Humanismo. El afán de progreso, la ciencia amenazaba destruir al hombre y ala naturaleza, y para neutralizar tan evidente peligro era necesario que se interpusiera una buena dosis de conciencia. Un médico, el doctor Van Rensselaer Potter, propuso en los Estados Unidos de Norteamérica, en 1971, crear una nueva disciplina ética, que sirviera de puente entre la ciencia y la conciencia. A esa disciplina le dio el nombre de Bioética, de la cual me ocupo con mayor atención en otro capítulo, pues su influjo en el desarrollo de la Ética Médica ha sido evidente, quizás demasiado grande.

Simultáneamente con la propuesta de Potter surgía otra también en los Estados Unidos de Norteamérica, con igual o mayor incidencia sobre el desarrollo de la Ética Médica. Me refiero a la declaración de la National Welfare Rghts Organization, emitida en junio de 1970 y contentiva de 26 propuestas relacionadas con los derechos del paciente, inquietud ésta que dio origen a un amplio movimiento a favor de los derechos del paciente. Algunas de esas propuestas fueron aceptadas por la Comisión conjunta para la Acreditación de Hospitales y además incluidas en el Manual de Acreditación en ese mismo año de 1970. La asociación Americana de Hospitales comenzó entonces a debatir el tema de los derechos del paciente y en 1972 adoptó un proyecto acerca de los mismos.

En junio de 1973, una comisión del Departamento de Salud y Bienestar de los Estados Unidos recomendó que se distribuyera tal documento y se facilitara su adopción. En esa declaración se otorga al paciente el derecho de obtener de su médico una completa información sobre su estado de salud, pronóstico y tratamiento para poder dar su consentimiento antes de iniciar cualquier procedimiento terapéutico.

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En 1980 el Congreso de los Estados Unidos designó una Comisión Presidencial, para que continuara el trabajo que en 1978 había adelantado la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica. Esa Comisión Presidencial rindió un informe (Informe Belmont) en el cual dejó establecido que la autodeterminación (autonomía) y el bienestar (beneficencia) de la persona eran los principios éticos que debían regir la actuación del médico y de todos aquellos profesionales que se ocuparan de la atención y la investigación de los sujetos humanos. A partir de entonces quedaron claramente identificados los principios morales sobre los cuales sustentar la Ética Médica: autonomía, beneficencia – no maleficencia y justicia. El primero inherente al paciente, el segundo al médico y el tercero a la sociedad y el Estado. Por su gran importancia, más adelante me ocuparé de analizarlos con algún detenimiento.

Definición de Ética Médica Conociendo ya lo que se entiende por ética y moral, como también por valores y principios, será más fácil comprender lo que es y representa la Ética Médica.

La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios, conscientes. Al decir "actos médicos", hacerse referencia a los que adelanta el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social). Los actos que lleve a cabo en función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la Ética General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona.

El "acto médico", en mi concepto, no tiene que ver sólo con lo relativo al paciente, y a un paciente dado. El médico actúa en función profesional también en actividades distintas a las clínicas y a las quirúrgicas, como son las atinentes a la salud pública, al laboratorio clínico, a la patología, a la medicina legal, a la investigación biológica, etc. Precisamente, uno de los defectos que tuvo la ética tradicional, la hipocrática, fue que en el juzgamiento moral del médico redujo su campo de acción a lo que hiciera al lado del lecho del enfermo o en el quirófano.

La medicina a distancia – la telemedicina - , como es la que se ejerce desde un escritorio o desde un laboratorio, quedaba excluida. Hoy, vale reconocerlo, el médico no sólo tiene compromiso con su paciente, sino también con la sociedad toda. Por supuesto que tal compromiso va más allá de la ética individualista, como la que preconizara Kant. De ahí que J.F. Drane sostenga que el pecado capital de kant fue ignorar que los seres humanos están estrechamente interrelacionados y que la acción humana se realiza en el interior de una comunidad. Lo que una persona hace – añade -, tiene antecedentes sociales e inevitablemente tendrá efectos sociales. Fácil entender entonces por qué el principio ético de beneficencia, de carácter individualista, hubo de ser complementado con el principio de justicia, de alcance social.

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El sistema ético médico La ética teórica para mejor entenderla y aplicarla, debe concebirse como una disciplina estructurada, sistematizada. En otras palabras, es necesario que, a la manera de un edificio, posea cimientos, muros y acabados. Atrás vimos que la ética se construye con valores morales, principios y normas. Los filósofos y moralistas, que han sido desde Sócrates los constructores del edificio ético, han procurado escoger los materiales (el terreno, que es el hombre, ha existido siempre)de la mejor calidad resistentes al paso del tiempo y a la presiones de las costumbres. Adviértase que el símil que estoy utilizando hace referencia a la ética como disciplina. Del actuar ético cada quien es su arquitecto, su propio responsable. Como las decisiones éticas no son productos de pálpito o inspiración divina, el médico en el desempeño de su delicada función debe poseer cualidades y llenar algunos requisitos que le permitan aceptar en la escogencia. Uno de esos requisitos es el conocimiento del sistema ético médico, es decir, la estructura sobre la cual debe modelar su actuar.

Valores "Valor – dice el Diccionario de la real Academia – es la cualidad que poseen algunas realidades, llamadas bienes, por lo cual son estimables". Páginas atrás hice mención del concepto que de "valor moral" han tenido algunas corrientes filosóficas, como también de las características que debe poseer una cualidad dada para que sea aceptada como valor.

Sin desconocer que muchos son los valores morales que deben incidir en el actuar correcto de los médicos, y aceptando que la Ética Médica es una ética práctica, considero que aceptar la vida humana como principal valor ético, seguido de la salud, no es una propuesta carente de lógica. Analicemos por qué.

La ética es una disciplina antropocéntrica, al igual que la medicina. Aquella se ocupa de analizar los actos de los hombres con miras a calificarlos como buenos o malos, en tanto que ésta se ocupa de cuidar la salud, con miras a conservar la vida dentro de la mejor calidad posible. El hombre siempre ha sido considerado como el Bien Mayor de la Naturaleza y, por lo tanto, sirve de vehículo a valores, entre los cuales la vida y la salud son los más valiosos en la escala jerárquica.

Además, ambas poseen polaridad, es decir, poseen sus contrarios o antivalores, que son la muerte y la enfermedad. Se acepta que los valores, para ser considerados como tales, requieren tener una existencia virtual, requisito que llenan la vida y la salud, pues ellas no existen por sí mismas sino que están sostenida en un ser real, en algo corporal, que es el cuerpo humano. Ausente éste, tampoco existirían la vida y la salud.

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Analizadas desde el punto de vista naturalista, tanto la vida como la salud podrían quedar clasificadas como valores biológicos, vitales. Puede objetarse a mi pretensión que ellas tienen más de bienes que de valores, consideradas con purismo axiológico.

Decía Descartes que la salud es sin duda el primer bien y fundamento de todos los demás bienes de esta vida. Sin embargo, aceptando que salud y vida son casas buenas dado que sólo con ellas el hombre puede llegar a realizarse y a trascender, y siendo lo bueno un valor moral, parece lógico que ellas lo sean. "¿Qué sentido tendría la existencia de valores que escaparan a toda posibilidad de ser apreciados por el hombre?". Esta frase de Risiere Frondizi acude en apoyo de mi tesis.

En su libro Costo y valor de la vida humana, el francés Alfred sauvy denunciaba los criterios que se han tenido para juzgar la vida cuando se la considera apenas como un bien utilitario. Vale según se la tase a la luz de intereses económicos, raciales, sociales, religiosos, políticos y de conveniencia personal. Tal enfoque pragmático de la vida se advierte también en relación con la salud. Esta preocupa más cuanto más importante y adinerado sea el individuo; en cambio, la falta de salud en el pobre es un asunto de poca monta. Sin duda, ese enfoque deshumanizado de la viuda y la salud como bienes materiales exclusivamente, no le hace bien a la medicina. Es cierto que son bienes para quienes las poseen, pero deben ser valores – y valores éticos – para los demás, en particular para quienes estamos comprometidos a preservarlas y mejorarlas.

En capítulo posterior, en el que trato el asunto de la ética en la formación del personal sanitario, me ocupo con detenimiento de la conveniencia de aceptar como valores morales la vida y la salud. Allí digo algo que transcribo ahora, por considerarlo trascendente para la propuesta que estoy haciendo. "No obstante que la medicina sea considerada una ciencia natural, en el fondo tiene mucho de ciencia moral, espiritual, pues lo que busca es propiciar el bien del hombre; vale decir, es humanitaria. Tal concepto, en el de la medicina como disciplina espiritual, hay que imbuirlo a quienes se inician en ella; enseñarles que vida y salud son valores morales, a riesgo de que pueda interpretarse como un intento por establecer una tabla de valores de corte nietzscheano. Recordemos que el atormentado filósofo prusiano propuso que la vida tenida como el valor supremo, al cual deberían someterse los demás valores. Aceptadas la vida y la salud como valores éticos, estaríamos obligados todos los profesionales de la salud a reconocerlas como tales, pues tendrían fuerza impositiva, serían un imperativo moral al ocupar los primeros lugares en la escala axiológica que nos debe servir de guía".

Continuando la tarea de elaborar una tabla de valores que sirviera de fundamento al sistema de la Ética Médica, me atrevería a colocar en tercer lugar la felicidad, que es lo que puede experimentar una persona cuidando tiene vida con salud. Es cierto que se trata de una propuesta de sabor eudemonista, pues apareja tener que aceptar la felicidad como un sumo bien. No obstante que la ética eudemonista es una ética de bienes y fines vale decir que es materialista, ha de aceptarse que MODULO VI

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la felicidad es un bien que puede alcanzarse a través de la medicina. Con esto la medicina no se demerita sino se engrandece. Shopenhauer señala que un cerebro poderoso, un humor alegre, un cuerpo bien organizado y en perfecta salud, o, de una manera general, el mens sana in corpore sano, son los bienes supremos, lo más importantes para alcanzar la felicidad. Y la felicidad, así lo creía Kant, es aquello sin lo cual toda la empresa de la moralidad casi no tendría sentido.

Principios Principio es la "norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta" (Diccionario de la Real Academia ). En ética se manejan principios morales, es decir, aquellos que permiten o facilitan que los actos sean buenos. Cuando con afán ético se apela a ellos, es como cuando en la ciencia se apela a una ley.

Por supuesto que para que sea así se hace necesario que esas normas autoricen acciones cuyas consecuencias sean mejores que las que pudieran derivarse de cualquier otra acción alternativa. Así los condicionó hace 90 años el filósofo inglés G.E. Moore en su Principia Ethica (Cambridge University Press, Cambridge).

Tres son los principios que en la actualidad hacen las veces de leyes morales en Ética Médica y que, como ya dije, fueron propuesto, con carácter general, por el filósofo David Ross. Son ellos; autonomía, beneficencia – no mal eficiencia y justicia.

Principio de autonomía La autonomía del paciente, como principio moral del actuar ético del médico, no fue contemplada en el Juramento hipocrático. Al contrario, el paternalismo médico que caracterizó a la moral hipocrática, entronizó la heteronomía como requisito indispensable de un buen acto médico. La introducción del principio de autonomía a la Ética Médica como fundamento moral trajo consigo una verdadera revolución en el ejercicio profesional, de la cual muchos médicos y muchos pacientes no han hecho aún conciencia. El concepto de autonomía. Por interpretarse de muchas maneras, se ha prestado para hacer de la relación medico – paciente un conflicto, no obstante el sano espíritu filosófico que anima a dicho principio.

La autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir la facultad para gobernarse a sí misma, basada en su propio sistema de valores y principios. La palabra deriva del griego autos que significa "mismo" y nomos que significa "regla", "gobierno", "ley", es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningún tipo. La persona autónoma determina por sí misma el curso de sus acciones de acuerdo a un plan escogido por ella misma. Por supuesto que durante el acto médico la autonomía tiene que ver con la del paciente y no con la del médico. Como dice E.D. Pellegrino, la autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el MODULO VI

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derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción, por más bienhechoras que sean las intenciones del médico.

Sin duda, esa un derecho que limita lo que debe y puede hacer el médico por su paciente. Se ha tomado tan serio que los médicos que actúan contra los deseos del paciente, aun para salvarles la vida, pueden llegar a enfrentarse a los tribunales disciplinarios y penales.

Desde Kant se ha sostenido que el reino de la moralidad reside en la autonomía.

Por eso quienes se ocupan en profundidad del tema de la ética no pueden eludir el análisis especulativo de lo que significa la autonomía. Como corolario de esos análisis se ha llegado a la conclusión de que la autonomía pura, verdadera, no existe. Si existe, reside en el nivel último de la conciencia, en el más profundo que pueda poseer la persona. Es que, como bien lo señalan Mappes y Zembaty, la autonomía puede interpretarse como libertad de acción, como libertad de escogencia o como deliberación efectiva. Lo cierto es que la racionalidad y la libertad de acción son fundamentales para que un individuo pueda considerarse autónomo. La racionalidad puede tener dos sentidos: la capacidad de escoger los mejores medios para alcanzar un fin, y la escogencia de fines en vez de medios para lograrlo. Siendo así, los actos de verdad racionales deben basarse en decisiones relacionadas con los mejores medios que maximicen los fines escogidos. Para que esto ocurra, la persona será plenamente racional si posee aptitudes para; formular metas apropiadas, especialmente a largo plazo; establecer prioridades entre esas metas; determinar los mejores medios para alcanzarlas; actuar efectivamente para realizarlas; abandonar o modificar las metas si las consecuencias son indeseables o indeseables al usar los métodos disponibles.

La preponderancia que se la ha asignado a la autonomía en el campo de la moral es tanta que, siguiendo a Kant, se acepta que en ella reside el reino de la moralidad. Para este filósofo el hombre llega a ser persona de verdad por su capacidad para darse a sí mismo el imperativo categórico de la ley moral. Pero, ¿qué requisitos debe poseer una acción para que pueda considerarse como autonomía? Según Faden y Beauchamp son tres los requisitos necesarios, así : que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo. Para que una acción sea intencional debe ocurrir como resultado de la intención de hacerla. No puede, por lo tanto, ser accidental, ni ser hecha de manera inadvertida o por error, ni ser producto de la presión física ejercida por otro. Puede decirse que la acción intencional es una acción que se lleva a cabo de acuerdo con un plan preconcebido. El segundo requisito, es decir que la acción se ejecute con conocimiento o entendimiento, hace referencia a que si la gente no entiende la acción, ésta no será autónoma dado que es imprescindible que se comprenda cuál es la naturaleza de ella y cuáles sus posibles consecuencias. El tercer requisito tiene que ver con el control que desde fuera pueda ejercerse sobre la persona, en relación con sus actos, y que puede hacerse de distintas formas o grados: mediante coerción, manipulación y persuasión. Por otra parte, la autonomía también puede verse interferida o restringida por factores internos, como serían alteraciones orgánicas o funcionales del cerebro (ejemplo : neurosis compulsiva).

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Como vemos, el principio de autonomía no es más que el derecho moral al autogobierno. Se trata de un principio filosófico íntimamente relacionado al concepto legal de intimidad. La Constitución Política de Colombia, aprobada en 1991, así lo establece. En efecto, en su artículo 15 señala que todas las personas tienen derecho a la libertad de conciencia. "Nadie – dice – será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni impedido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia".

Así las cosas, el principio de autonomía en ética Médica puede prestarse a conflictos de tipo profesional y, por supuesto, de orden moral. Han dicho Beauchamp y Mc Cullough que si los valores morales del paciente entran directamente en conflicto con los valores de la medicina, la responsabilidad fundamental del médico es respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en la toma de decisiones acerca de su salud. Esta política de hacer primar la voluntad o autonomía del paciente frente a la del médico limitó el poder de éste y protegió a aquél de un abusivo entretenimiento, culpable de muchas aberraciones, como son las hospitalizaciones no voluntarias o las cirugías no consentidas. Sin embargo, el "yo quiero que..." del paciente, no puede interpretarse como una orden de obligado cumplimiento por parte del médico. "Yo quiero que me practique una operación cesárea", o "yo quiero que me aplique la eutanasia", no obstante poder ser determinaciones coherentes con el sistema de valores y actitudes frente a la vida por parte del paciente, el médico tiene la obligación de consultar sus propios valores y principios, su buen juicio, para acceder o no a la demanda que se le hace. Si el paternalismo que caracterizó a la medicina hipocrática o romántica fue causa de muchos excesos por parte del médico, la autonomía que caracteriza a la medicina moderna también está siendo motivo de muchos excesos, venidos del paciente y del médico. Bien dice por eso Gracia Guillén que "cuando la autonomía se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo beneficentista".

Principio de beneficencia – no maleficiencia El documento perdurable que ha servido de punto de partida y de sustento a la ética médica occidental, es el Juramento hipocrático. Uno de los principios morales en él recogidos tiene que ver con el beneficio que el médico está obligado a proporcionar a su paciente; otro hace relación al compromiso de evitar hacerle daño. En efecto, el documento dice así: "Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré". Este compromiso se ve reforzado con lo registrado en el libro Epidemias: el médico debe "ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño".

La máxima latina primum non nocere (primero no hacer daño) siempre ha sido tenida como el fundamento de la moralidad en el ejercicio médico. Pese a que se desconoce quién y cuándo la pronunció, se relaciona con la Escuela hipocrática; no descabellado pensar así, si la cotejamos con lo recomendado en el Juramento MODULO VI

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y la Epidemias. De todas maneras, se trata de deberes que el médico éticamente debe cumplir.

Los filósofos que se han ocupado de estos deberes o principios no han llegado a un acuerdo sobre si son diferentes o sobre si son semejantes. El filósofo inglés Ross, por ejemplo, es partidario de diferenciarlos. El sentido práctico – por lo menos el aplicado en el ejercicio médico – hace recomendable considerarlos por aparte.

NO obstante que el significado de "bien moral" puede interpretarse de diferentes maneras, lo cierto es que se considera que un acto es bueno cuando está encaminado a favorecer lo que naturalmente es conveniente al hombre. No habiendo nada más conveniente al hombre que una buena salud, el mayor bien o beneficio que puede causársele es devolvérsela cuando la ha perdido, o protegérsela cuando la posee. Si aceptamos, como propuse atrás, que la salud debe, en ética médica, adquirir la categoría de valor moral, corresponde al médico velar solícitamente por ella, tenerla como fin último de su actuar profesional. ¿De qué otra manera puede beneficiarse al paciente como tal, si no es defendiendo su salud, que es uno de sus mejores y legítimos intereses?. Sin duda, es el objeto, la meta del llamado "acto médico". Por eso ha sostenido J.F. Drane que el principio de beneficencia es para la medicina lo que el principio de libertad es para el periodismo: la norma ética fundamental.

Para los filósofos norteamericanos Beauchamp y Childress, beneficencia es actuar para prevenir el daño, o para suprimirlo, o para promover el bien. De esa manera se ayuda al "otro", ayuda que simboliza el humanitarismo que ha caracterizado a la medicina desde sus inicios.

El principio de no – maleficiencia puede considerarse, a diferencia del de beneficencia, un asunto pasivo. Si para realizar éste es necesario actuar, para no contrariar aquél es indispensable abstenerse, vale decir, no infligir daño. Otro sí, ese deber de no – maleficencia abarca no sólo el daño que pueda ocasionarse, sino también el riesgo de daño. De ahí que para evitarlo se requiera que el médico esté atento cuidadosamente. La ausencia de malicia, de intención, no ampara de la violación del principio de no – maleficiencia. El etícista William Frankena, que considera los principios de beneficencia y no – maleficencia como uno solo, establece que para beneficiar a la persona no basta hacerle el bien sino también no hacerle daño, sobre todo previniendo éste.

Principio de justicia En Etica nicomaquea se lee: "Llamamos justo a lo que produce y protege la felicidad y sus elementos en la comunidad política". Estrechando este concepto de Aristóteles para aplicarlo en la esfera médica, justo sería que haga el médico a favor de la vida con salud de su paciente, circunstancia que favorece asimismo la felicidad. Esta sería la justicia individual o particular, que ha pasado a un MODULO VI

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segundo plano en la concepción actual de la ética médica, pues en el marco de la atención de la salud, justicia hacer referencia a lo que los filósofos llaman "justicia distributiva", es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad, y que equivale a la justicia comunitaria o social, de cuya vigencia debe responder el Estado.

Esta macro justicia – si así puede llamarse la justicia comunitaria, en contraste con la individual o micro justicia – tiene sus principales antecedentes teóricos en las tesis utilitaristas. En efecto, el objeto de la virtud, conforme a la ética utilitarista, es la multiplicación de la felicidad. Según esto, un acto es bueno sólo si maximiza la utilidad, que puede interpretarse a favor de la persona (per capita) o de un número grande de individuos (comunidad). En la bioética contemporánea el problema de la justicia se ha centrado en el campo de los cuidados sanitarios, problema bien tratado por Allen Buchan en Biomedical Ethics.

Los interrogantes que suscita la inclusión de la justicia como principio moral de la ética médica son varios, al cual más de complejo, por cuanto no a todos se les encuentra sustento teórico que los avale moralmente. Transcribo los que plantea Buchan. 1. ¿Existe un derecho a los cuidados de salud? De existir, ¿Cuáles son sus bases y su contenido? 2. En orden de prioridades. ¿Cuál es la relación con otros derechos (educación, vivienda, servicios básicos)? 3. Siendo varias las formas de cuidado sanitario, ¿Cuál es el orden prioritario? 4. ¿Con qué criterios debe valorarse lo justo o lo injusto de un sistema de salud?.

Es sabido que el concepto teórico de justicia sigue siendo discutible en el ámbito socio – político contemporáneo. Para unos el ideal moral de justicia es la libertad; para otros la igualdad social; para los demás la posesión equitativa de la riqueza.

En su libro ¿Qué es la justicia?, Hans Kelsen, luego de analizar la posición de las distintas corrientes filosóficas frente al problema de la justicia, concluye con las siguientes palabras : "En rigor, yo no sé ni puedo decir qué es la justicia, la justicia absoluta, ese hermoso sueño de la humanidad". Si esa justicia absoluta, a la que se refiere Kelsen, no deja de ser un sueño, tendremos que conformarnos entonces con una justicia relativa, es decir, aquella que depende muchas veces de las circunstancias. Así parece ocurrir con la justicia distributiva relacionada con los asuntos de la salud.

Desde la perspectiva de la justicia distributiva se acepta que no sólo la sociedad tiene la obligación moral de proveer o facilitar un acceso igualitario a los servicios de salud, sino que además todo individuo tiene el derecho moral a acceder a ellos.

Pero, ¿la obligación moral se constituye en obligación legal? ¿El derecho moral es un derecho legal? En principio, debe entenderse que cuando la sociedad y el Estado aceptan derechos morales adquieren la correspondiente obligación traducida en términos legales. En 1983, en los Estados Unidos de Norteamérica, una Comisión Presidencial creada cinco años atrás para estudiar los problemas éticos en medicina, hizo la declaración siguiente: "Con sentido amplio, decir que la sociedad tiene la obligación moral de hacer algo, es decir que debe moralmente hacerlo; de los contrario esa sociedad se expone a la crítica moral". Por eso es por MODULO VI

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lo que algunos gobiernos han incluido en su Constitución y en otros códigos disposiciones legales destinadas a cumplir con la obligación moral de brindar salud a todos sus asociados. No obstante, contados son los que hacen realidad su compromiso, restándole vigencia al principio moral y legal de justicia distributiva.

Puede decirse que aquellos sistemas de gobierno de carácter socialista son los que más se acercan a ese ideal, pues al no existir diferencias de clases la repartición de los recursos puede hacerse de manera semejante, equitativa; en asuntos de salud, la posibilidad de acceso a los servicios, al igual que la calidad de éstos es la misma para todos. En cambio, en aquellas naciones donde los servicios médicos se prestan en mercado libre, se establece una lógica desigualdad, contraria al principio ético de justicia.

III LA REFLEXION ETICA EN EL EJERCICIO MEDICO

Ya ha quedado señalado que la Ética Médica es una ética práctica, normativa.

Con ese criterio ha sido absorbida por la Bioética. Por lo tanto, el médico en ejercicio deberá, para actuar dentro del marco ético, estar familiarizado – y ojalá identificado – con los valores y principios morales que sustentan el sistema ético – médico. Creo que la tres recomendaciones que en alguna ocasión diera para ese efecto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos caen bien en este momento. Veámoslas: 1. El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influye en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.

2. El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina.

3. El proceso por el cual el médico llega a las decisiones éticas y las implementa, debe ser sistemático, consistente con la lógica.

El deber del médico es propiciar el mayor bien para su paciente; es decir, defender sus mejores intereses, que son la vida, la salud y la felicidad. Si yo como médico me pongo a reflexionar si este o aquel acto mío adelantado en mi condición de profesional de la salud va a beneficiar a mi paciente o a la comunidad, estoy adelantando un juicio ético, mediante el cual espero llegar al convencimiento de que es la mejor de las alternativas que puedan brindarse y que con él no van a lesionarse los intereses de un tercero. Para facilitar ese juicio dispongo de principios morales como son el de autonomía, el de beneficencia y el de justicia, como también de normas de moral objetiva, que son las que ha dictado la sociedad.

El juicio ético para que tenga validez deber ser coherente, razonado. No basta consultar las normas de moral vigentes y ceñirme ciegamente a ellas para aceptar que voy a actuar éticamente. Por su propia naturaleza, la ética – ha dicho Gracia Guillén – es un saber ordenado a la actuación, por lo tanto, un "saber actuar". En

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otras palabras, no es lo mismo conocer la ética, que actuar éticamente. En el ejercicio de la medicina hay situaciones morales que no pueden ser dilucidas sólo con normas objetivas, sino que su respuesta adecuada requiere además el concurso de la virtud y el carácter del médico, vale decir de su propia conciencia.

Recordemos a Kant: "Al hacer algo guiado por un buen sentimiento, lo hago por deber y la acción es ética, pro si lo hago únicamente por coacción, la acción sólo es correcta jurídicamente".

Conocer los Códigos, Juramentos y Declaraciones relativos al que hacer médico es muy importante para el profesional que desee actuar correctamente, entendiendo lo correcto como lo moralmente bueno. Sin embargo, ello no basta para que en todas las situaciones de la vida práctica los preceptos consignados en esos documentos le proporcionen la respuesta justa, precisa. Para algunos etecista, el Juramento hipocrático y la Declaración de Ginebra, por ejemplo, han recibido injustificada reverencia, dado que no encierran el más alto patrón ético. Esta afirmación, de gran significado para la fundamentación de la neoética, permite inferir que el sumum de la moral médica no reside exclusivamente en la norma escrita, que sucede ser rígida, inflexible. Sucede que las decisiones éticas en el campo de la salud a menudo están influenciadas más por hechos prácticos (por ej.: intereses personales del paciente, recursos disponibles, prioridades sanitarias) que por losa mismos principios morales. Por eso se considera que no hay patrones éticos incontrovertibles y que, por lo tanto, los principios pueden ser interpretados de diferentes maneras (pluralismo moral). Aquí es donde se pone a prueba el buen juicio del médico. Dado que en el ejercicio de la medicina están en juego cuestiones tan trascendentes como la vida, la salud y la felicidad de los individuos, además de intereses comunitarios, para poder actuar éticamente se hace obligatorio aguzar la racionalidad, reflexionar con coherencia y sapiencia. Sin duda, en ética las buenas razones son de capital importancia práctica.

Siguiendo el propósito que encierra este libro de motivar a los médicos a la reflexión ética y de facilitar la misma, voy a detenerme en al análisis práctico de los principios morales que han de invocarse y utilizarse en la consideración ética de una situación dada.

En primer término, el principio de autonomía, que como ya vimos, hace referencia al derecho moral que asiste al paciente para tomar sus propias determinaciones en relación con su vida, su salud y su felicidad. Todo médico debe conocer el "código moral" que para tal efecto ha aprobado la sociedad, y que contiene normas de obligado cumplimiento, es decir, deberes prima facie, o como diría Kant, "imperativos categóricos".

Entre estos códigos, la Constitución Nacional de 1991 en sus artículos 15 y 18 ampara, como vimos atrás la autonomía y la intimidad de la persona. Asimismo, tanto la Ley 23 de 1981 como la Resolución 13437 de 1991 y la Ley 100 de 1993 dictan normas pertinentes. En efecto, la primera prescribe lo siguiente :

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"Artículo 4º. La asistencia médica se fundamentará en la libre elección del médico, por parte del paciente. En el trabajo institucional se respetará en lo posible este derecho.

Artículo 8º. El médico respetará la libertad del enfermo para prescindir de sus servicios.

Artículo 15. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados.

Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.

Artículo 20. El médico tratante garantizará al enfermo, o a sus allegados inmediatos responsables, el derecho de elegir al cirujano o especialista de su confianza.".

Por lo anterior, puede observarse que a los redactores de la Ley 23 les faltó poner mayor énfasis en el principio de autonomía, considerado como la piedra angular de la neoética médica. La Resolución 13437 de 1991, emanada del Ministerio de Salud, en algo enmienda esa< debilidad. Se trata de la disposición que conforma los Comités de Ética Hospitalaria y adopta el Decálogo de los Derechos del Paciente. En lo relativo a la autonomía prescribe los siguientes derechos: 1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país.

2. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones psicológicas y culturales, que le permita obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.

1. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profese.

2. Su derecho a que se les respete la voluntad de particular o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.

3. Su derecho a que se le voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que éstos sean trasplantadas a otros enfermos.

4. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad".

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Al igual que la Ley 23, la Resolución 13437 otorga al paciente el derecho de autonomía para elegir el médico que deba tratarlo, condicionado a los recursos disponibles. La plenitud de este derecho, dentro de la concepción actual de la medicina colectivizada, adquiere, pues, una vigencia teórica. En la Ley 100 de 1993, o Ley de Seguridad Social, en su artículo 153 se les asegura libertad a los usuarios para escoger entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, "cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios".

Hasta aquí el "código moral de la sociedad" en relación con el principio de autonomía. Viéndolo bien, es "minimalista", si se valora en todo su significado ese principio. Por eso queda a juicio del médico interpretarlo y aplicarlo. Grave responsabilidad ésta, dado que la interpretación de la autonomía puede inclinarse hacia la inmoralidad o hacia la moral autoritaria. "El médico – dice Pellegrino – debe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una persona que no sólo acepte el respeto de la autonomía de otros como principio o concepto, sino también en la que se pueda confiar para que interprete su aplicación con la máxima sensibilidad moral". ¿Cómo debe, entonces, interpretar el médico el principio de autonomía del paciente? En primer término, aceptando que la autonomía de éste exige como requisito la integridad de su capacidad decisoria.

Por lo tanto, carece de validez si se trata de personas con inmadurez (por ej: niños)o con deterioro mental (por ej: enfermedad de Alzheimer). Estando en sus cabales el paciente, el médico ineludiblemente tendrá que respetar sus valores y principios. Sucede, sin embargo, que por circunstancias explicables el paciente carece de los conocimientos médicos necesarios para tomar una determinación respecto a los que más convenga a su salud y a sus otros intereses relacionados con ésta. Siendo el acto médico un intercambio de confianza mutua, el paciente espera que su curado, le suministre la información requerida, suficiente y veraz, que le facilite decidirse por lo que de verdad sea bueno. Así las cosas, el médico, actuando honestamente, va a incidir en las decisiones de su paciente, es decir, va a influir sobre su autonomía. Razón asiste a Malherbe cuando afirma que toda autonomía supone una forma de heteronomía. Claro que el médico no impone su criterio pero sí señala el curso de la acción, consciente o inconscientemente. Con frecuencia el paciente deja en manos de su médico la decisión, circunstancia que hace aún más delicada la misión y la responsabilidad de éste. Por eso en la neoética médica la información médico – paciente ha llegado a constituirse en la mayor prueba de honestidad profesional, como que de ella depende el consentimiento para la culminación del acto médico con preservación de la autonomía moral del paciente.

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El consentimiento informado El "consentimiento informado" es un término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neoética médica. Su principal objetivo, y tal vez el único, es proteger la autonomía del paciente. Este término comenzó a circular en los Estados Unidos de Norteamérica en 1957 en un sonado proceso legal : el "caso Salgo" Como resultado de una ortografía translumbar, Martín Salgo sufrió una parálisis permanente, por lo cual demandó a su médico con el cargo de negligencia. La Corte encontró que al médico le asistía el deber de revelar al paciente todo aquello que le hubiera permitido dar su consentimiento inteligente en el momento que se le propuso la práctica de la ortografía. Desde entonces comenzó a contemplarse la posibilidad de que el consentimiento informado fuera considerado como un derecho del paciente. Así, del campo jurídico pasó al campo de la ética médica. Refiriéndose a este hecho, Jay Katz escribe: "Es un giro irónico de la historia que el consenso informado, tan amargamente combatido por la mayoría de los médicos, haya sido soñado por abogados que la hacían de médicos" .

Un paso más en el desarrollo de la doctrina del consenso o consentimiento informado se dio en 1969, también en los Estados Unidos, con el juicio Natanson v. Kline. Después de una mastectomía, la señora Natarson fue sometida a terapia con cobalto, a consecuencia de la cual sufrió profunda y extensa quemadura en el hemitórax izquierdo, peligro que no le había sido advertido por su médico. Se trató de una situación en la que el médico, actuando de buena fe y buscando el beneficio para su paciente, violó la autodeterminación de éste. Al magistrado que tuvo a su cargo el proceso se pronunció en términos que hicieron carrera: "El derecho anglo - norteamericano se basa en el supuesto amplísimo de la autodeterminación. De él se sigue que todo el mundo es dueño de su propio organismo, y que por tanto puede, si se halla en sus cabales, oponerse y prohibir expresamente la ejecución de operaciones quirúrgicas o cualquier tratamiento, aun cuando tengan por fin salvarse la vida. Un médico puede creer que una operación o alguna forma de tratamiento pueden ser deseables o necesarias, pero la ley no le permite sustituir con su propio juicio el del paciente mediante ninguna forma de artificio o engaño".

Pero, ¿qué y cuanto debe saber el paciente acerca de su enfermedad, en particular de su pronóstico y tratamiento? La respuesta depende del tipo de paciente: será amplia y franca si está intelectual y emocionalmente preparado para conocer y afrontar la realidad de su situación; si se trata de alguien con un cociente cultural y mental bajo, la información será más restringida. De todas maneras, el médico debe procurar hablar siempre en términos sencillos, claros: más sencillos y claros cuanto menos culto sea su paciente. Aspirar a ser exhaustivo en la información no traería mejores resultados. "Ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el médico tiene que decirlo todo", han aconsejado Lara y De la Fuente. La inteligencia, es decir, el buen juicio del médico, será encargada de determinar el "que" y el "cuánto" en cada caso particular, de manera tal que el

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paciente, mediante esa información, pueda hacer uso de su autodeterminación al tenor de sus mejores intereses.

En la práctica el médico se encuentra con pacientes que no preguntan nada, sin saberse si son indiferentes a lo que les pueda ocurrir o si su silencio expresa el temor de conoce la verdad. A ellos bastará decirles lo estrictamente necesario, lo que a juicio del médico contribuya a su mejoría y a su tranquilidad, o si la enfermedad es de pronóstico incierto o fatal, lo que les permite entender que su situación es delicada. Contrariamente, se da el caso del paciente que quiere saberlo todo, curiosidad que muchas veces desborda los conocimientos del médico o su intuición pronostica. De ordinario se trata de enfermos que aman la vida y que desean estar absolutamente seguros de que su padecimiento no irá a causarles la muerte. No obstante lo exhaustivo y categórico que sea el médico en su información, buscan la opinión de un segundo y un tercero. Un gran escrito, sensitivo como ningún otro ante la suerte del hombre adolorido, atormentado, dejó una página hermosa, por lo humana, que describe muy bien la situación mencionada arriba. Me refiero a León Tolstoi y a La muerte de Iván Ilich, un juez de providencia, oigámoslo: "El doctor decía: "Esto y esto indica que dentro de usted hay esto y esto: pero si esto no se ve confirmado por los análisis de lo otro y lo otro, entonces habrá que suponer que usted padece esto y esto, etc". Para Iván Ilich había una sola pregunta importante: ¿Era o no grave lo suyo? Ahora bien, el doctor no quería detenerse en una pregunta tan fuera de propósito. Desde su punto de vista, era superflua y no debía ser tomada en consideración, lo único que existía era un cálculo de probabilidades: el riñón flotante, el catarro crónico y el intestino ciego.

No existía el problema de la vida de Iván Ilich, de lo que se trataba era de un conflicto entre el riñón flotante y el intestino ciego. Y este conflicto lo resolvió brillantemente el doctor, ante Iván Ilich, el favor del intestino ciego, con la reserva de que el análisis de orina podía ofrecer nuevas pruebas, y entonces habría que revisar el asunto. Lo mismo, punto por punto, que Iván Iliach había realizado mil veces con los procesados y con idéntica brillantez. No menos brillante fue el resumen del doctor, quien, con la mirada triunfante y hasta alegre, contempló al "procesado" por encima de la gafas. De este resumen, Iván Iliach dedujo que su asunto presentaba mal cariz y, por mucho que dijesen el doctor y todos, la cosa era grave. Esta conclusión produjo en Iván Iliach gran lástima hacia su propia persona y gran cólera hacia el doctor, que tal indiferencia mostraba en tal trascendental problema.

Pero no dijo nada de esto, sino que se levantó, puso el dinero sobre la mesa y, exhalando un suspiro, se interesó una vez más: 

Nosotros, los enfermos, les hacemos muy a menudo preguntas inoportunas. En general, ¿es peligroso lo mío?...

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El doctor se le quedó mirando severamente con un ojo a través de las gafas, como si dijera: "Procesado, si no se ciñe a contestar las preguntas que se le hacen, m e veré obligado a hacer que lo saquen de la sala". 

Ya le he dicho lo que consideraba necesario y oportuno – replicó -. Lo demás nos lo indicará el análisis. –El hizo una inclinación en señal de despedida.

Iván Ilich salió con paso lento, se acomodó abatido en el trinco y se dirigió a casa.

Durante todo el camino no cesó de dar vueltas a lo que el doctor había dicho, tratando de traducir sus confusas y nebulosas palabras científicas al lenguaje común y leer en ellas la respuesta a la anterior pregunta: " ¿Es grave es muy grave lo mío, o no es nada todavía?". Le pareció que el sentido de cuanto el doctor había dicho era que lo suyo resultaba my grave. En las calles todo le pareció triste.

El dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni un solo segundo, parecía adquirir, después de las confusas palabras del doctor, un sentido distinto, más serio. Iván penoso".

El derecho legal de autonomía, a la vez principio moral de la nueva Etica Médica, da la sensación de que no diera cabida al paternalismo médico heredado de la Escuela hipocrática y del Cristianismo. En efecto, existe la tendencia a desalojar por completo de la relación médico - paciente el sentimiento paternalista que durante siglos acompañó al curador y que, de seguro, ocasionó mucho bien, como también mucho mal. Es política excluyente ha venido de los filósofos, y en especial de los filósofos no médicos, lo cual es explicable. Una muestra, dada por Priscilla Cohn: "Considero que todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones más humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro juicio sobre lo que es bueno para alguno de nuestros prójimos es el mejor juicio. Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que formula acerca de sí misma" .

En virtud del paternalismo médico promulgado por el Juramento hipocrático, el paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y, por lo tanto, excluido de las determinaciones médicas a que hubiera lugar en el proceso terapéutico. Ese paternalismo desmedido era dogmático y autoritario. El moralista Séneca recomendaba a los de su época: "No desesperes de poder sanar aun a los enfermos antiguos (crónicos) si te mantiene firme contra sus intemperancias y les fuerzas a hacer y soportar muchas cosas contra su voluntad" . En esa tónica, contra la voluntad del enfermo, se ejerció la medicina hasta cuando se estableció que la autodeterminación era un derecho moral que el médico debía respetar su pena de ser enjuiciado legalmente. No obstante ese cambio radical, en el ejercicio diario el médico no puede adoptar siempre una posición tan dura en relación al paternalismo como la señala por Priscila Cohn. En el coloquio que el médico debe sostener con su paciente, además de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si así se lo solicita éste o si, a la luz de la lógica científica, la determinación que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado, de seguro que ha curado a MODULO VI

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muchos. El reconocimiento posterior de gratitud demostrará en estos casos que no siempre la autodeterminación es la mejor consejera, en tratándose de asuntos médicos.

El filósofo español Ferrater Mora, especulando con la idea de paternalismo, plantea seis tipos o grados: un asomo, una dosis abundante, el meramente implícito, el franco y declarado, el ocasional (ejercido sólo de vez en cuando, y en cada caso de mayor o menor duración) y, por último, el paternalismo constante.

Por supuesto que para Ferrater ningún grado de paternalismo, ni siquiera el asomo de él, es válido éticamente. Es mi concepto, para el médico el paternalismo puede considerarse un recurso lícito, siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón.

Si el médico –cualquiera médico- careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones, físicas y anímicas, que requiere comprensión, orientación y apoyo. Al ofrecerle el médico su ayuda ya está comportándose paternalmente. Puede suceder, sí, que en el fondo esa ayuda no sea todo lo noblemente paternalista que aparenta, sino que oculte alguna intención proclive a favor de los intereses económicos o profesionales del médico. Sería ésta una forma despreciable de paternalismo, descalificada éticamente, por supuesto.

El respeto absoluto por la autodeterminación del paciente puede tener, viéndolo bien, una buena dosis de paternalismo, pero de un paternalismo negativo, perjudicial. Si el médico acata de entrada la decisión de su paciente, a sabiendas de que ella va a ser más perjudicial que beneficiosa, está siendo complaciente, a la manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no violentar su derecho a la autonomía. La tesis universal de que la autonomía de la persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es válida moral y legalmente. Me pregunto: ¿En medicina tendrá constante validez, o habrá circunstancias en que el médico puede hacer abstracción de ella invocando otro principio moral? El "yo soy dueño de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a bien tenga", ¿debe ser aceptado así porque sí por el médico, aun sin existir un tercero perjudicado? Si previa información suficiente y veraz el paciente insiste en que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el médico, consciente de que esa determinación irá a ser perjudicial, ¿no puede moralmente apelar al principio de beneficencia a través del paternalismo, con miras a ver de cambiarla? No me refiero, por supuesto, a situaciones como la planteaba por los testigos de Jehová, en la que la ciega convicción religiosa conduce a una forma de suicidio –amparada por la ley- al rechazarse la aplicación de sangre. ¿Formular en voz alta un concepto adverso frente a una persona empecinada que ha decidido tomar un camino equivocado a la luz de la lógica, es lícito moralmente? Para algunos no lo es, pues es una forma de paternalismo que, por lo tanto, va a coercer el derecho de autonomía. Para otros, como el citado Ferrater, sí lo es, pues la censura es un juicio y no una prescripción. Sea lo que fuere, el médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer.

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Pretender acabar con el paternalismo médico –de tajo y en todos sus grados- es pretender acabar con el papel humanitario del médico.

El consentimiento informado fue tenido en cuenta en La Ley 23 de 1981 de la siguiente manera: "Artículo 12. El médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas. Parágrafo. Si en circunstancias excepcionalmente graves un procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, éste podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y, si fuere posible, por acuerdo en Junta médica ".

"Artículo 14. El médico no intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata". "Artículo 15 (citado atrás). El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente.}, salvo en los casos en que ello no fuere posible y explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente".

Puede advertirse que el consentimiento informado directo –es decir, el que se obtiene del paciente mismo- es registrado en la Ley 23 sólo como registro previo al empleo de procedimientos experimentales y a tratamientos médicos y quirúrgicos que eventualmente pueda derivar en complicaciones o efectos secundarios negativos. No queda obligado el médico, por lo tanto, a tener en cuenta el consentimiento informado de manera rutinaria. Sin embargo, la prudencia hace recomendable que siempre el paciente conozca por boca del médico cuáles son sus condiciones de salud y reciba de él su autorización para adelantar cualquier procedimiento , hasta el más simple, como serían un tacto vaginal o una dilatación de la pupila. El consentimiento informado indirecto, que es el comprendido en el artículo 14, no sólo debe ser tenido en cuenta cuando se trata de intervención quirúrgica, como señala la ley, sino también cuando se van a adelantar procedimientos diagnósticos invasivos o no , o se va a utilizar recursos heroicos, tal como la respiración asistida en un paciente en estado terminal. Piénsese que además del riesgo físico o psíquico eventual, los costos económicos que aparejan los exámenes para clínicos o la permanencia en una unidad de cuidados intensivos comprometen los intereses del paciente y de sus familiares. Al respecto, si el paciente tuvo autonomía en algún momento de su vida, los familiares o el médico pueden basarse en lo que, en las circunstancia presente, hubiera querido aquél que se hiciera. Es un vestigio de autonomía, pero digno de tenerse en cuenta.

Para efecto de la toma de decisiones, no todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonomía: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes confianza de su propia determinación, pese a la información suministrada por su médico). Tanto en una como en otra circunstancia MODULO VI

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la autonomía puede ser delegada en el médico: era la primera por los familiares, en la segunda por el mismo paciente. En esta última, el paciente se pone en manos del médico, "se entrega a él", quiere se manejado de manera paternalista.

Se trata, indudablemente, de casos en los que –como dicen Lara y De La Fuente"para ellos el ejercicio de la autonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de satisfacción". Grave responsabilidad para el médico en ambas circunstancias. Entra entonces en juego, de manera dominante, el principio de beneficencia, la defensa de los mejores intereses de su enfermo.

La mentira piadosa Desde mi posición de médico he advertido que el paternalismo en medicina ha sido analizado por algunos teorizantes de la Etica Médica con criteriois "deontológicos", que aparejan dogmatismos amasados con una buena dosis de frialdad, con ausencia de calor humano, quizás por no haber vivido la intimidad de un ejercicio profesional que no permite el sometimiento a normas rígidas, exactas, dado que el comportamiento de los actores que en ella intervienen –el médico y el paciente- está sujeto al vaivén de los fenómenos biológicos y de las circunstancias externas, que son asuntos cambiantes, impredecibles. Por eso es tan difícil juzgar los actos de los médicos a la luz de códigos de comportamiento que, por más perfectos que sean, no cubren el espectro total de posibilidades, entre éstas las que tienen que ver con el estado anímico del paciente o con la intención del médico.

Al haberse descalificado moralmente el paternalismo, ha quedado descalificada asimismo la llamada "mentira piadosa". Hemos visto que la autonomía del paciente está influida por la información que el médico suministre en relación con su salud, pues de aquéllas depende el consentimiento o la negativa para que se adelanten los procedimientos diagnósticos o curativos propuestos. Sujetándose la determinación del paciente o de sus allegados a la honestidad del médico al brindar la información, la verdad debe ser la virtud que acompañe a ésta. El derecho de autonomía en Ética Médica, viéndolo bien, es dependiente del médico, pues se supedita al criterio suyo, que puede ser recto o pude ser mal intencionado. La rectitud en la información se supone que irá a favorecer al paciente, en tanto que la mala intención se encaminará a favorecer los intereses del médico. Sin embargo, aun cuando parezca paradójico, la rectitud en términos de veracidad puede en ocasiones lesionar o afectar los intereses del paciente. La verdad escueta es a veces más dañina que la verdad velada, sutil, o que la mentira piadosa.

Yo creo que "el mentir es malo o por eso debe ser moralmente prohibido", es una proporción que no se conduele con la condición humana. En efecto, muchos actos de los hombres tenidos por la moral deontológica como malos, aparejan consecuencias buenas, que neutralizan, y superan a veces, el componente malo.

La mentira es útil –decía Platón- cuando nos servíamos de ella como de un remedio. Don Gregorio Marañón pensaba igual: "El médico –digámoslo MODULO VI

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heroicamente- debe mentir. Y no sólo por caridad, sino por servicio de la salud".

En efecto, no son pocas las ocasiones en que una mentira surta efecto salutíferos y una verdad agrave la situación. El médico, en su inteligente criterio, sabrá cuándo mentir y en qué cantidad. Si el ideal de la verdad es para él superior al de la compasión, deberá decir la verdad; en caso contrario deberá mentir. Así opina Hans Kelsen. Si da la vida que le resta al paciente es corta en concepto de su médico y decirle la verdad sobre su situación puede apabullarlo anímicamente, no falta a la ética si guarda silencio, que a veces es una forma de mentir, o habla ocultando el diagnóstico y el pronóstico ciertos: claro que se podrá dar la circunstancia de que el silencio del médico contribuya al desamparo o soledad que experimentan los pacientes moribundos y conscientes. La verdad sobre la proximidad de la muerte puede en muchos casos aliviar el transito, si el médico es humano y comparte, en cierta forma, esa dura prueba con el paciente. Insisto, el comportamiento del médico no debe ser uniforme, sistémico: el silencio o la verdad espuria, es decir, la falsa verdadera, en cambio, deberá brillar sobare todo cuando el enfermo tenga que hacer uso de su autonomía, como sería la de tomar una decisión relacionada con el tratamiento. Si él no está en condiciones mentales de tomarla por sí mismo, serán sus tutores de depositarios de la verdad.

El Código de Ética Médica Colombiano –la Ley 23 de 1981- registra dos artículos al respecto: "Artículo 11. La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo comentario que despierte su preocupación y no hará pronósticos de la enfermedad sin suficientes bases científicas". Como puede verse, la actitud de apoyo, que es paternalismo puro, da cabida al silencio y a la verdad espuria. El otro artículo es el 18: "Si la situación del enfermo es grave, el médico tiene la obligación de comunicarla a sus familiares o allegados, y al paciente en los casos en que ello contribuya a la solución de sus problemas espirituales y materiales". Adviértase que la comunicación de la verdad al enfermo la condiciona nuestro Código de Moral a que vaya a favorecer sus intereses espirituales y materiales. Es lógico, pero habrá circunstancias en que la verdad a medias, o su ocultamiento, o la mentira, estén encaminados a favorecer también sus intereses.

El secreto profesional El ocultismo de la verdad toca directamente con otras normas de Ética Médica, consagrada ya en el Juramento hipocrático: me refiero a la reserva o secreto profesional. En efecto, el Juramento prescribe: "Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto" . Por su parte, la Ley 23 se ocupa con especial atención del asunto, así: en el juramento (que es el aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en 1948) obliga a "guardar y respetar los secretos a mí confiados". En el articulado siguiendo la ley es más explícita: " Artículo 37. Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos MODULO VI

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contemplados por disposiciones legales. "Artículo 38. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia la revelación del secreto profesional se podrá hacer: a. Enfermo en aquellos que estrictamente le concierne y convenga. b. A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento. c. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces. d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley. e. A los interesados, cuando por efectos físicos irremediamente o enfermedades graves infecto - contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o la de su descendencia" "Artículo 39. El médico velará por que sus auxiliares guarden el secreto profesional". Finalmente, la ley 23 recoge en su Artículo 1° (Declaración de principios) el siguiente enunciado: "La relación médico - paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional".

La confidencialidad o secreto profesional ha dejado de tener la importancia que tuvo en tiempos pasados. En efecto, la medicina moderna, pragmática, la que se dispensa de manera colectivizada y se almacena en computadores, riñe con lo secreto y confidencial y saca de circulación el precepto ético. Por lo menos lo deja en condición de rezago de la medicina romántica.

Dice la Ley 23 que secreto profesional es aquello que no es ético lícito revelar sin justa causa. Pero ¿quién y con qué criterio establece lo que es ético o es lícito?

Muchas veces lo que es lícito para las autoridades judiciales, no lo es para el criterio del médico o del paciente. El concepto del intimidad o privacidad (si se me permite el término), tutelado por la ley, con frecuencia es desvirtuado, dando al traste con el manido secreto profesional. Es cierto que hoy no existe la "enfermedad vergonzante" o "secreta", aquella que pueda causarle pena moral a quien la padece frente a la familia y a la sociedad. Quizás el sida tenga algo de tal: sin embargo, cada vez va perdiendo más esa condición, lo cual es favorable, pues su clandestinidad hace mucho más daño al enfermo y a la comunidad.

En mi concepto, la verdadera reserva profesional no debe quedar al criterio del médico sino, en particular, al del paciente. Este, haciendo uso del derecho de autonomía, suele escoger al médico –cuando su situación económica se lo permite- y en un acto de confianza deposita en él, le confía, sus problemas de salud, y aun de otro tipo. Si en este coloquio el paciente solicita la reserva de algún asunto determinado, el médico está obligado a hacerlo, siempre y cuando su ocultamiento no perjudique a terceros. Así debe advertirlo éste para que aquél no se llame a engaño ni se vaya a sentir defraudado. Como la historia clínica ya no es un documento absolutamente privado, el médico se abstendrá de registrar en ella lo que el paciente le ha confiado como secreto. Siendo así, me parece que la Ley MODULO VI

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23 se excedió al prescribir que el médico debe callar "todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido". Más de acuerdo con la lógica y la realidad está el precepto registrado en el Juramento o Declaración de la Convención de Ginebra, el cual se reduce al compromiso de "guardar y respetar los secretos a mí confiados". En 1968, en la enmienda introducida en Sydney a esa Declaración, la reserva se hace aún más exigente al comprometer al médico a mantenerla "aun después de fallecido mi paciente" .

Interpretada y cumplida así la reserva profesional, confiere al médico la virtud de ser confidente, vale decir, de comportarse como un amigo del alma de su paciente, pues sólo la amistad elevada a tan alta categoría, da lugar a la confidencia. Esta virtud se relaciona en muchos con el principio de beneficencia.

Me he ocupado atrás, y en primer lugar, del principio de autonomía como orientador en la reflexión ético - médica. Pero ¿es acaso tal principio la base moral de la Ética Médica? Dado que todo período histórico trae cambios, el actual está dominado por la vigencia plena de los derechos del hombre, cada vez más hipertrofiados, quiero decir ampliados y tutelados. En particular, el derecho de autonomía ocupa lugar de privilegio en la respectiva escala y, por eso, ha incidido en el campo de la medicina. Vale decir, en la relación médico - paciente. En esta relación el médico era autónomo en otra época: Ahora su autonomía es relativa, pues no solamente está supeditada a la autonomía del paciente sino también a la del empleador. Elevada a la categoría de derecho legal y moral, el médico, para no exponerse a sanciones, se ha visto obligado a considerar la autonomía del otro como su primer deber, de deber prima facie, aunque haya otro que tiene más tradición y fundamento moral: el de beneficencia – no maleficencia, razón por la cual en la práctica suelen presentarse choques o colisión de principios.

En principio de beneficencia es inherente a la medicina como profesión. Para eso nación ésta: para beneficiar al hombre. Contribuir, propiciar el bienestar y la felicidad del paciente, es atender al principio de beneficencia. Es, por lo tanto, la principal responsabilidad moral del médico. Refiere R.E. Smith que San Benito tenía como consigna esta: "La cura del enfermo debe ser puesta por encima de cualquier otro deber" . Precisamente por eso la labor del médico es tan delicada, tan comprometedora moral y legalmente. No obstante que la meta sea curar, alcanzarla siempre no es posible pero siempre debe intentarse. Aquí radica el actuar ético del médico, para lo cual, además de la intención, debe poseer preparación. Recuérdese que para Escuela hipocrática el médico virtuoso era el médico técnico. No vultuosidad del curador. La ciencia sin conciencia puede se, quizás, más peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesión de las dos, sin duda, hará el médico el profesional ideal, el verdadero médico virtuoso.

El fin moral último del principio de beneficencia es, como ya dije, promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que el médico está obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el daño, cuando haya, claro está, esperanza razonable de recuperación. Al médico, en principio, le está vedado hacer daño, a no ser que éste sea la vía para llegar a la MODULO VI

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curación. La beneficencia, entonces supone la obligación de balancear el daño que se va a infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a través del principio del doble efecto.

Principio del doble efecto La iglesia católica en algunas circunstancias invoca como lícito este principio, que consiste en hacer moral una acción que aparentemente no lo es, por cuanto el efecto dañino es considerado como un efecto indirecto, sin intención. Un ejemplo típico es la extirpación ola irradiación del útero grávido afectado de cáncer. El daño al feto es indirecto, pues la primera intención es suprimir el cáncer en procura de salvar la vida de la madre. De todas maneras, es un principio muy discutido. Para que tenga validez moral se requiere cuatro condiciones: 1. La acción en sí misma debe ser buena, o por lo menos moralmente indiferente.

2. La agente debe mirar sólo el efecto bueno y no el malo.

3. El efecto malo no puede ser el medio para alcanzar el efecto bueno. Esto no puede ser el medio para alcanzar el efecto inmediato de la misma acción.

4. Debe haber proporcionalidad o balance favorable entre los efectos bueno y malo de la acción.

El principio que requerimos invocar para que el balance entre daño y beneficio se incline a favor de este último, tiene que ver con el de utilidad, si se entiende la búsqueda del beneficio como un acto utilitarista. Pesando riesgos (daños) y beneficios podemos maximizar éstos y minimizar aquéllos. Tal reflexión ética es muy útil en las investigaciones que vayan a adelantarse sobre sujetos humanos.

Cuando un acto benefícienle supone riesgos, son inevitables las consideraciones de no maleficencia. Según Beauchamp y Childress, si los riesgos del procedimiento son razonables respecto a los beneficios esperados, la acción es moralmente permitida. Para evitar la no maleficencia se requiere que el médico esté atento y actúe cuidadosamente. El deber moral –y legal- de evitar el daño puede ser violado sin que actúe con malacia, como también por omisión.

Infortunadamente no existe una regla moral contra la negligencia como tal. Para los profesionales de la salud, las normas legales y morales del cuidado debido, incluyen conocimiento, destrezas y diligencia. Actuar sin tener en cuenta esas normas es actuar negligentemente.

Vemos cómo la capacidad técnica del método está implicada en el principio de la beneficencia. De ahí que las escuelas de medicina, con la calidad de sus programas de pre y postgrado, asuman una inmensa responsabilidad frente a la Ética Médica. Lanzar a ejercer a profesionales pobremente capacitados es un asunto que deja en entre dicho la contextura moral de quienes lo permiten. De otra parte, el médico que no esta en permanente disposición para mantenerse actualizado en cuestión de conocimientos y experiencias propias de su profesión, queda expuesto a contrariar el principio moral de beneficencia. Así lo señala ya la MODULO VI

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Escuela hipocrática: E.... el caso es que sufren las consecuencias los enfermos que no tienen culpa, o los que la violencia de la enfermedad no se les había manifestado en grado suficiente, si no se hubiera añadido a la inexperiencia del médico".

Los conocimientos de la medicina actual, teóricos y prácticos, es imposible que sean del dominio de una sola persona. Querer ejercerla con criterio de "sabelotodo", es atentar contra la integridad del paciente, vale decir, contrarias el principio de no maleficencia. Es un deber moral del médico tener conciencia de sus propias limitaciones. Por eso, siendo él el único profesional disponible es una localidad, medirá su capacidad y experiencia frente a una situación dada y juzgará si su intervención es prenda de garantía, mejor que la que pudiera brindar un colega. Es, indudablemente, pesar riesgos y beneficios, cuyo significado ético quedó registrado arriba. Cuando en el Juramento hipocrático se había de que "no haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan" , se hace referencia, sin duda, a la prudencia que debe acompañar al médico en su ejercicio profesional. En los Preceptos se amplia este concepto y se pone de presente la humildad que ha de asistir al curador: "No carece de decoro un médico que, al encontrarse en apuros con un enfermo en un momento dado y quedarse a oscuras por su inexperiencia, solicite que vengan otros médicos para conocer lo referente al enfermo en una consulta en común y para que sean sus colaboradores en procurar ayuda". Esos son el origen y significado de las llamadas "juntas médicas".

Varios de los artículos de normas médicas hacen referencia al principio de beneficencia. Revisémoslos: En el artículo 2°, que es el Juramento, establecer que el médico deberá ejercer la profesión dignamente y a conciencia y que velará solícitamente, y ante todo, por la salud de su paciente. Otros artículos con prescripción más específica son los siguientes: "Artículo 3°. El médico dispensará los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite, sin más limitaciones que las expresamente señaladas en esta ley". "Artículo 10. El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente. Parágrafo. El médico no exigirá la paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen". "Artículo 13. El médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad. Cuando exista diagnóstico de muerte cerebral, no es su obligación mantener el funcionamiento de otros órganos o aparatos por medios artificiales", "Artículo 16. La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto.

El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados", "Artículo17.

La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente", "Artículo 19. Cuando la evolución de la enfermedad así lo requiera, el médico tratante podrá solicitar el concurso de otros MODULO VI

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colegas en Junta Médica, con el objeto de discutir el caso del paciente confiado a su asistencia. Los integrantes de la Junta Médica serán escogidos, de común acuerdo, por los responsables del enfermo y el médico tratante". El parágrafo tercero del artículo 54 toca con el principio de no maleficencia deliberada: "El médico no deberá favorecer, aceptar o participar en la práctica de la tortura o de otros procedimientos crueles, inhumanos o degradantes, cualquiera sea la ofensa atribuida a la víctima, sea ella acusada o culpable, cualesquiera sean sus motivos o creencias y en toda situación, conflicto armado y lucha civil, inclusive".

Para Cicerón la beneficencia y la justicia son virtudes o cualidades que contribuyen a mantener la sociedad y a fomentar la unión entre los hombres.

Cosas curiosa, para él la justicia impone el deber de no causar daño a nadie, " a no ser que se cause para rechazar una agresión injusta", en tanto que la beneficencia "ordena usar en común de los bienes comunes". Digo curiosa por cuanto el significado de una y otra en al fundamentación de la nueva Ética Médica es contrario al que les da el autor del Tratado de los deberes. Lo que para él es justicia, para la ética es beneficencia; lo que para la ética es justicia para Cicerón es beneficencia. Es importante no desdeñar esta aparente contradicción conceptual, pues, en tratándose de Ética Médica, ella les da mayor fuerza moral a esos dos principios. No obstante haberse protocolizado el significado de justicia como la repartición equitativa de los recursos sanitarios disponibles en la comunidad, yo creo que debe también mantenerse vigente el concepto de que es moralmente justo evitar el daño y hacer el bien a la persona, al paciente.

Asimismo, debe aceptarse como consigna moral que distribuir los bienes comunes según las necesidades, es un acto de beneficencia.

Lo trascendente que tiene la inclusión del principio de justicia a la nueva Ética Médica con el significado que desde Aristóteles se le diera, es decir, que lo justo es lo proporcional, le quita al ejercicio profesional de la medicina la dimensión tradicional de ser un compromiso entre dos (médico - paciente) para ampliar el escenario y los actores. De bipersonal se convierte en pluripersonal, pues interviene ahora la comunidad. La ética individual se trueca en ética social.

Además del médico aparece en escena el Estado, con sus agencias y sus representantes: esto conduce a que en los asuntos sanitarios no sólo el médico sea el sujeto susceptible de ser juzgado éticamente –como lo fue hasta hace poco tiempo -, sino también los funcionarios que tienen la obligación de ser justos con quienes necesitan la protección del Estado.

La circunstancia de comprometer éticamente al médico funcionario y al funcionario no médico que manejan recursos destinados a la salud, el principio de justicia se ha constituido en un verdadero dilema para ellos. El asunto de las prioridades en medicina, que pareciera justo, en la práctica adquiere visos de injusticia. Destinar recursos para pacientes terminales podría parecer insólito cuando los recursos para atender una unidad de recién nacido son escasos; es preocupante gastar en diálisis para ancianos con insuficiencia renal crónica cuando faltan recursos en el servicio de urgencias. Como éstos pueden ser muchos los ejemplos que se prestan para un choque de principios de carácter ético. Derechos que han sido MODULO VI

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otorgados por medio de disposiciones legales –como el derecho a la salud- han alcanzado a la vez la condición de derechos morales, pues la Ley lo que pretende es el imperio de la justicia. Cuando ese compromiso de prometer la salud no se cumple, se establece una injusticia pues se está conculcando un derecho de tipo legal y de tipo moral. Claro que en lo atinente a la medicina, quienes cometen la injusticia son los que crearon las expectativas consciente y voluntariamente y no los que por razón de su oficio deben servir de instrumentos para darle cumplimiento. Según el utilitarista John Stuart Mill, en circunstancias tales la injusticia radica en hacer faltado a la palabra dada. Para Mill, la justicia, por ser un derecho moral de alguna persona individual, nos puede ser exigida, y será incorrecto no suministrarla. La esencia de la justicia la constituye el derecho que posee un individuo. "La justicia –dice- en el nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones esenciales del bienestar humano de forma más directa y son, por consiguiente, más absolutamente obligatorias que ningún otro tipo de reglas que orienten nuestra vida" .

Reflexión final Tal como está concebida y sustentada la neoética médica –valores, principios, normas- pareciera fácil su aplicación. Sin embargo, en la práctica no ocurre así.

Los valores, los principios y las normas pueden ser interpretados de diferentes maneras, pues los encargados de hacer claridad sobre ellos no llegan siempre a un acuerdo. Aún más, el pluralismo moral da derecho a la interpretación autónoma por parte del sujeto actor. Por eso, el médico, para actuar dentro de una línea correcta, además de poseer claridad acerca de los valores y principios morales que la ética normativa ha prescrito para ser tenidos en cuenta en el espíritu profundamente humanitario. Es que la ética médica obliga al desarrollo de la vida interior del médico mediante el cultivo de las virtudes. A ello me refiero más adelante, cuando hablo de "como debiera ser el médico". Acertadamente han dicho Seedhouse y Lovett que un buen análisis de los problemas humanos en medicina tiene más relación con el uso sistémico de la lógica y la razón que con la invocación de principios morales. Sucede que los principios éticos son normas abstractas, de carácter general, que no se acomodan siempre con facilidad a las situaciones reales, en las que hay que tener en cuenta –como anota Katz - las capacidades psicológicas, humanas, para ejercer derechos.

El médico habrá de familiarizarse con las situaciones de conflicto en que entran a veces los principios morales. Sólo su buen juicio le señalará cuál de ellos debe ser tenido como deber prima facie, sin olvidar –así lo advierte Toulmin- que no es digno de confianza como prueba universal el apelar a un solo principio corriente, aunque esto sea la prueba primaria de la rectitud de una acción. De otra parte, la ética apareja el compromiso de cumplir las leyes y normas que la sociedad ha impuesto, pero el interés central de la ética médica no es resolver o evitar conflictos de carácter legal o jurídico. Invoco nuevamente a Kant: La ética atañe a la bondad intrínseca de las acciones; quien ejecuta leyes coactivas no es por ello virtuoso. "La moralidad –dice- sólo es precisada por las leyes éticas, pues aun MODULO VI

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cuando las leyes jurídicas tuviesen una necesidad moral su motivación seguiría siendo coacción y no la intención".

IV.PROPUESTA DE UNA NUEVA "PROMESAS DEL MEDICO" En 1991, el Ministerio de salud dictó la Resolución 13437, contentiva de los Derechos del Paciente, que tocan directamente con los principios y normas que sirven de guías a la nueva Etica Médica, y que he analizado en páginas precedentes. La promulgación de tales derechos se constituye en un compromiso legal y moral del personal sanitario con los pacientes, particularmente de parte de los médicos. Aún cuando se trata de una disposición oficial con categoría de ley moral y que, por eso, crea derechos, quienes están obligados a darles vigencia a buena parte de ellos – es decir, los profesionales de la medicina – no han adquirido de manera formal un compromiso con quienes habrán de reclamarlos.

Claro que el compromiso ético que obliga al médico a actuar correctamente en el ejercicio de su profesión es de carácter tácito. No obstante, para darles fuerza de ley, de compromiso formal, desde los orígenes de la medicina occidental se ha acostumbrado que losa nuevos iniciados en la profesión juren o prometan públicamente ceñir su actuar a los preceptos mínimos aprobados por las autoridades respectivas. Mientras que quien debe dar no lo prometa a quien debe recibir, el derecho es aún inexistente; al protocolizarse la promesa se crea la expectativa de que efectivamente hay que cumplirla.

Para realizar mi tesis, me parece conveniente recordar cómo y por qué nació el Juramento hipocrático. Hace veinticinco siglos, en la época de Hipócrates, ese ejercicio de la medicina no estaba reglamentado en Grecia. Cualquiera podía desempeñar el papel de curador; por eso el arte estaba asaz desprestigiado. Los médicos de escuela, los formados al lado de Hipócrates, elaboraron y suscribieron un documento que pasó a la posteridad con el nombre de Juramento hipocrático, mediante el cual se comprometían con la sociedad a cumplir una serie de requisitos mínimos, que garantizaran su actuar. Tómese nota que el compromiso de ejercer siguiendo una línea determinada de conducta – correcta – no fue impuesta por autoridad alguna, sino que fueron los mismos médicos , motu proprio, quienes llevaron la iniciativa. Creo que actitud similar no sido vista en ninguna otra profesión. Para darle mayor credibilidad a la promesa, aquellos médicos helenos pusieron como testigos a sus dioses, elevando con ello el compromiso a la categoría de juramento, época se les ha relacionado con el Juramento y se les ha exigido a hacerlo. Se da por descontado que quien recibe el título de "Médico " está obligado moralmente a seguir el ejemplo de los curadores hipocráticos.

Entre nosotros, la Ley 23 de 1981 (código de Etica Médica) recogió, con carácter de obligatorio para todo médico, el llamado "Juramento " aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en 1948, que a la letra dice así :

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"Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

Otorgar a mis maestros el respeto, gratitud y consideración que merecen.

Enseñar mis conocimientos médicos con estricta sujeción a la verdad científica y a los más puros dictados de la ética.

Ejercer mi profesión dignamente y a conciencia.

Velar solidariamente y ante todo, por la salud de mi paciente.

Guardar y respetar los secretos a mí confiados.

Mantener incólumes, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica.

Considerar como hermanos a mis colegas.

Hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos, de nacionalidad, razas, rangos sociales, evitando que éstos se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente.

Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepción, y aún bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas.

Solemne y espontáneamente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes dicho".

A pesar de tener carácter de ley y por lo tanto ser de obligado cumplimiento, algunas de las muchas escuelas de medicina que hay en Colombia hacen abstracción de la toma del Juramento.

En tratándose de una profesión de tanta trascendencia, ala sociedad hay que darle garantías acerca de la idoneidad técnica y la honestidad moral de quienes van a responder por la salud y la vida de sus componentes. En principio, esas garantías están representadas en el título que otorgan las escuelas de medicina y que refrendan los ministerios de Educación y de Salud. Sin embargo, no todas las escuelas formadoras de médicos inspiran confianza ni son prenda de garantía. Por eso es necesario que individualmente los que se inician en el ejercicio del arte de curar hagan una promesa pública que los comprometa en el cumplimiento de aquello que se considere trascendente para los intereses de las dos partes involucradas : el paciente y el médico, o como se dice hoy, el consumidor y el proveedor.

La promesa – que no el juramento – para que sea digna de crédito y de evidente cumplimiento, tiene que estar concebida en términos precisos e inteligibles.

Además, debe ser a fin con la concepción y posibilidades de la medicina actual.

Dado que la promesa es de naturaleza moral, ética, por cuanto fija pautas para el cumplimiento del deber, lo consagrado en ella ha de compaginarse con los principios y normas de moralidad que sustentan el actuar correcto del médico.

Sabemos bien que la Ética Médica se fundamenta en la defensa de la vida y la salud, condición dada a su vez a la autonomía del paciente, al espíritu de beneficencia del médico y al deber de justicia del Estado.

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Quienes revise con detenimiento la Ley 23 de 1981, y en particular el "Juramento de Ginebra" , podrá advertir que son disposiciones un tanto desfasadas con la realidad del ejercicio médico actual y con los precepto que guían a la neoética médica. Es evidente que ambos conservan principios intemporales, de valor moral permanente, pero mantiene así mismo otros que, no obstante ser hermosos, pertenecieron a la época de la medicina romántica, lamentablemente sustituida por la medicina pragmática.

Pero como la costumbre es la que hace ley e impone las normas de conducta, el médico de hoy debe ajustar su actuar a las leyes que dicte las costumbre de hoy.

En los días que corren, cuando los actos profesionales del médico están expuestos al juzgamiento de distintos tribunales (éticos o disciplinarios, civiles penales, administrativos y eclesiales), se hace indispensable prescribir normas claras, precisas, que la sociedad conozca y que el médico, al momento de recibir su título, se comprometa públicamente a cumplir. Así el nuevo médico protocoliza el derecho que tienen los pacientes de reclamar lo que se les ha ofrecido.

Habida cuenta de los anterior, se hace necesario remozar los términos de la promesa que hagan los neófitos en el arte de curar, promesa que sería el "Decálogo del médico" y que podría servir de hilo conductor y de arbotante para una eventual reforma de la ley 23 de 1981.

PROMESA DEL MEDICO 1. Protegeré la vida de mi paciente.

2. Cuidaré solícitamente su salud.

3. Respetaré su autonomía en tanto haga uso de ella con estera competencia mental. Cuando carezca de ésta, respetaré asimismo la autonomía de aquellos en quienes legalmente recaiga la delegación de la suya.

4. Le suministraré de manera clara y veraz la información pertinente a su estado de salud, la suficiente como para defensa de sus mejores intereses.

5. Guardaré en secreto aquello que el la relación médico – paciente él me hubiere referido con carácter confidencial, en tanto no vaya en contra del bienestar de otro.

6. Contribuiré a los que los recursos que el Estado y la sociedad destinen al cuidado de su salud se utilicen de manera correcta y se distribuyan equitativamente.

7. Ejerceré mi profesión de manera solidaria y humanitaria, propiciando siempre el bienestar de la persona y la comunidad. Del daño les preservaré.

8. Propenderé a que lo que se me retribuya por ejerce mi profesión sea equitativo. Desdeñaré el afán de lucro.

9. Actuaré siempre de acuerdo a mis capacidades y conocimientos.

10. Procuraré mantenerme actualizado en las cuestiones propias de mi profesión.

Solemne y libremente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antes dicho.

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CAPÍTULO II

ETICA MÉDICA Y BIOÉTICA

ORÍGENES DE LA ETICA MÉDICA La ética, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigüedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristóteles fue Sócrates su fundador, puesto que fue el primero en señalar y definir las virtudes éticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Séneca confirma este concepto cuando dice que Sócrates fue quien puso la filosofía al servicio de las costumbres y definió que la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males1.

Antes de Sócrates y Aristóteles la virtud era atributo de los dioses. SI alguna se les asignaba a los hombres, tenía que ver con disposiciones guerreras y otras cualidades físicas, que eran regalo de los dioses, dones divinos. En concepto de Sócrates, la virtud es única y a partir de ella se puede establecer lo que es lícito y lo que no lo es, vale decir, lo que es bueno y lo que es malo. Esa única virtud consiste en la obediencia de la ley. En diálogo con Critón, Sócrates pregona su respeto por las leyes, pues atentar contra ellas puede derivar en daño para la colectividad. No obstante estar hechas por los hombres -dice-, las leyes son de naturaleza divina2. De ahí que se hubiera opuesto a los sofistas, que amenazaban el auténtico fundamento de las leyes. De esa manera pretendió, además establecer una cultura ciudadana, lo cual le da créditos para considerarlo fundador de la ética social. Más tarde Platón, influido por los pitagóricos que habían hecho de la filosofía de las matemáticas un sistema ideal de vida, eleva la teoría de la ética a nivel de ciencia.

La Ética Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, o mejor, contemporánea. Sócrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal). En Faidón, que relata sus postreras horas, dice a Critón: "Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvidés" 4.

Fueron sus últimas palabras. Posiblemente con ellas quería agradecer el poder MODULO VI

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morir sano de cuerpo y espíritu, como también comprometer la ayuda que el dios pudiera prestarle en la otra vida. En mi concepto, en este pasaje se consagra un aspecto de la ética del paciente, a la que no se le ha prestado mayor atención. Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud.

Sócrates vivió entre los años 469 y 399 antes de Cristo; Hipócrates entre 460 y 377. Fueron, pues, contemporáneos, posteriores a la llamada "era pre técnica" de la medicina que, como es sabido, transcurre entre los orígenes de la humanidad y la Grecia de los siglos VI y V anteriores a Cristo. Se caracteriza por ser una combinación de empirismo Y magia, con un trasfondo sobrenatural y con unos médicos que eran sacerdotes. La "era técnica, en cambio, se inicia con Alcmeón de Crotona e Hipócrates de Cos. Para Lain Entralgo esa era técnica se distingue porque el médico se propone curar al enfermo, sabiendo por qué hace aquellos que hace. Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en sí mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.

Para los griegos, physis (naturaleza) era lo maduro, lo pleno, lo bello, lo sano 7. la enfermedad (páthos) era algo contranatural, inmoral. El médico, que tenía la virtud de hacer volver a su cauce la physis, era, en cierta forma, un moralista, pues la enfermedad coloca al hombre en riña con lo bueno y lo bello. Si hay páthos no hay éthos, como que éthos no significaba rigurosamente "ética" sino "orden natural", el "modo o forma de vida" 8. El enfermo (in - firmus, sin firmeza física y moral), colocado en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la medicina occidental hasta época reciente.

Con Hipócrates, como ya señalé, la razón le permite al médico preguntarse: ¿qué son las enfermedades? ¿Cómo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carácter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el médico, al hacerse un técnico, se seculariza también.

La medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión. Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos.

No existían disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos, como sí ocurría en la Mesopotamia. Recordemos que en Babilonia el rey Hammurabi, que reinó unos 1.800 años antes de Cristo, registró en su famoso Código derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina. Veamos una muestra de esas disposiciones: "215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata".

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"218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto con la lanceta de bronce la nube de un hombre y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las dos manos" 9.

EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO

Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó ala posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica10. Más adelante volveremos sobre este asunto.

Históricamente no existe ningún documento que legitime la autoría del Juramento, es decir, que le otorgue a Hipócrates o a otro distinto la paternidad.

Debe tenerse en cuenta que Hipócrates fue un personaje cuasi legendario, llegándose a afirmar que fue más un nombre que un hombre. De lo que no queda duda es que de verdad existió. Por lo menos dos contemporáneos suyos lo mencionan. En Fedro, Platón (427-348 a.c) recoge el siguiente diálogo: "Fedro. - Si hemos de creer a Hipócrates, el descendiente de los hijos de Asclepíades, no es posible, sin este estudio preparatorio, conocer la naturaleza del cuerpo.

Sócrates. - Muy bien, amigo mío; sin embargo, después de haber consultado a Hipócrates, es preciso consultar la razón y ver si está de acuerdo con ella".

Por su parte, Aristóteles (384-322 a. C.) en la Política habla: "Y así, yo puedo decir que Hipócrates, no como hombre sino como médico, es mucho más grande qué otro hombre de una estatura más elevada que la suya".

Pero conozcamos el texto fiel del Juramento hipocrático, el mismo considerado como "un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica" 13.

"Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a esté juramento y compromiso: Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de

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los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.

Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré.

No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.

No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.

A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.

Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.

En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario" .

Pero, ¿a qué se debe que el documento transcrito haya corrido con tanta fortuna a través de los siglos, llegando a representar el ideal ético en medicina y aún continúe influenciando la deontología médica occidental? Recordemos que en 1948 la Asociación Médica Mundial lo adoptó como base deontológica.

Se ha creído ver en el Juramento un gran influjo religioso venido de sectas mistéricas. Para algunos (comandados por L. Edelstein citado en Tratados hipocráticos, tomo I, p.67) es un manifiesto de origen netamente pitagórico. Esta tesis es sugestiva, pues el espíritu del juramento es, en verdad, doctrina de secta: venerar á los maestros como a los propios padres, no revelar a los extraños los secretos del oficio, mantener la vida y la profesión en estado de pureza y santidad.

El ancestro pitagórico que ha querido dársele dé seguro se origina en el hecho de que Pitágoras fundó en Krotón una secta, hermandad o asociación religiosa que se regía por una norma o estilo de vida que los distinguía entre los demás hombres.

Debo llamar la atención sobre el hecho de que el Juramento no fue emitido por la generalidad de los médicos ni fue tenido muy en cuenta en la antigüedad.

Sostiene F. Kudlien (también citado en Tratados hipocráticos, tomo I, p.68) que, existiendo en aquella época mucho prejuicio contra los médicos. Unos cuantos de éstos se comprometieron a través de un documento público a seguir normas de conducta que le proporcionaran garantía al paciente. Para mayor seriedad, esas obligaciones tenían compromiso religioso y todas estaban encaminadas hacer MODULO VI

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bien al enfermo, a no perjudicarlo. De esa manera el médico asume, motu proprio, responsabilidades que ni la sociedad ni el Estado habían fijado, a diferencia, como ya vimos, de lo que ocurrió en la antigua Mesopotamia con el código de Hammurabi.

Por eso se acepta que el Juramento es apenas una promesa religiosa, carente de responsabilidad jurídica. Según Gracia Guillen16, el Juramento hipocrático ha sabido expresar tan perfectamente las características fundamentales del papel sacerdotal o profesional, que no solo ha sido el paradigma de la ética médica, sino de la ética profesional en cuanto tal.

Como vemos, la Ética General ú ordinaria, iniciada con Sócrates al señalar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la Etica Médica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático, que a su vez señalan el actuar médico frente al enfermo, imponiéndole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.

Asimismo, de la ética médica hipocrática se desprende la ética moral profesional, aplicable a cualquier actividad, como que obliga a quien la desempeñe a ejercerla a la perfección, en procura de beneficiar al otro.

EL VIRTUOSISMO MORAL DEL MÉDICO

Queda establecido, pues, que la ética médica en sus inicios se fundamentó con criterio "naturalista", Siendo sabia la physis, todo lo natural tenía que ser bueno.

Pero, como afirma Lain17, el gran legado de los médicos hipocráticos a la ética médica de la posteridad, fue haber fundido en el alma del sanador lo humano y lo técnico, es decir, curar al hombre técnicamente.

Hacia el año 190 a.C. fue escrito en Alejandría el Libro Sagrado denominado el Eclesiástico (del latín eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de ética ya que diserta sobre las virtudes y la sabiduría práctica. Uno de los capítulos está dedicado a honrar al médico. Jesús, autor del Libro e hijo del sabio profeta Sirácides, nos legó un testimonio importante acerca de los conceptos que sobre la medicina y el médico tenían personas cultas e influyentes como él. El capítulo en mención no es propiamente una guía de comportamiento para el médico sino para el enfermo. Dada la gran influencia que los sagrados Libros ejercieron en el mundo cristiano y en la vida de Occidente, es bueno revisar los conceptos que nos son de particular interés y que registra el Eclesiástico: 1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carácter divino, es teúrgica.

2. Dios hizo al medicó para bien del enfermo. El médico es un intermediario entre aquél y éste, y su misión es proporcionar beneficio.

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3. De la tierra creó Dios los medicamentos, y la virtud de estos pertenece al conocimiento de los hombres, por lo cual deben glorificarlo. Por tal información y mandamiento la terapéutica es de naturaleza divina y se obtiene de la naturaleza misma, pudiéndose equiparar al concepto naturalista griego.

4. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico. Este, a su vez, deberá rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios. En resumen, lo que se quiere significar es que la enfermedad es consecuencia del pecado y la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento.

Así las cosas, la ética médica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los teólogos. La medicina convierte en profesión según el sentido etimológico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y médico, además de virtuoso técnico, debe ser un virtuoso moral. El ethos hipocrático pasa, ahora sí, a ser un nuevo estado sacerdotal. En efecto, la filosofía pitagórica y estoica, de la que tomó mucho la ética médica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. Razón asiste a José A. Mainetti cuando dice que la fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo”.

Este influjo de la moral hipocrática se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media. con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropía, el cual, al darle una nueva dimensión al papel del médico, también imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina. En efecto, el espíritu cristiano, siguiendo el ejemplo dé Jesús, que se llamó metafóricamente "médico" y que curó sin cobrar, sólo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo. Es una buena acción y por lo tanto beneficia el alma. Dado que el orden natural viene de Dios y la enfermedad es un desorden, restituir la salud es un acto bueno, que viene asimismo de Dios a través de su intermediario, el médico. Siendo un enviado divino, debe obrar con sentido sacerdotal, paternalista, actitud ésta característica de la ética de orden natural.

En el año 1135 de la era cristiana nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue ala vez médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento. Por eso, al estudiar la historia o evolución de la Ética Médica, no pueden preferirse su figura ni sus enseñanzas. En efecto, su Invocación, sin ser un compromiso a través de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrático, es un ruego para que el médico sea dotado de las virtudes necesarias para cumplir su delicada misión. Los principios morales que tal invocación contempla son los siguientes:

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Amar al arte y al hombre.

Indiferencia por el lucro y la gloria.

Respeto por la salud y la vida.

Respeto por la autonomía del paciente. ("Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").

Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.

Prudencia y modestia.

La moral positiva Llegada la baja Edad Media se abre camino la concepción moderna de la ciencia y la técnica, y del hombre mismo. El cosmos natural, divino, vedado para el hombre, comienza a ser revelado por la razón. Copérnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotérico, se le opone la ciencia, que es creación humana. De esa manera la ética adquiere también otro rumbo, pues ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La ética sin ciencia sería algo inconsistente, vacío.

Pasada la Edad Media adviene el Renacimiento, que es, como señala Lain Entralgo en su división del curso histórico de la medicina, punto de partida del mundo moderno. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral científico al orden natural divino. El Idealismo, la ilustración, el Romanticismo y el Positivismo son épocas que le dan más firmeza al orden revelado por la razón. La visión del cosmos, de la naturaleza y del hombre continúa modificándose. Atrás quedan los criterios religiosos y metafísicos que fundamentaban la ética, pues la racionalidad científica otorga, además de una lógica -como dice Gracia Guillén-, una ética y una estética. La nueva fundamentación, la de orden científico, apareja una nueva moral: la moral positiva.

Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofía positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teología. Según ese nuevo espíritu filosófico, sólo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusión de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teología y de la metafísica era una necesidad. Como antes se dijo, estas tesis positivistas tenían antecedentes con corrientes tales como las que caracterizaron al Idealismo y a la Ilustración, sustentadas en una profunda confianza en la razón humana. Voltaire, personificación de la Ilustración, arrebató la fe de muchos en relación con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que enseñó a creer sólo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la Ilustración, y gracias a él, se derrumba el dogmatismo medieval El estudio de las ciencias, según el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientación secular.

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Pese a tan radicales cambios en la manera de entender hombre y su entorno, la ética médica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como también de los teólogos cristianos. Así se conservó hasta épocas recientes.

Con razón afirma Gracia Guillén que durante los siglos anteriores no existió verdadera ética médica, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que puede denominarse "ética de la medicina".

Bien entrado el siglo XX, la medicina, gracias a la ciencia y la tecnología, se muestra dominadora de la naturaleza. Muchos interrogantes, que parecían imposibles de ser respondidos poco antes, comienzan a ser revelados. Diversos estados patológicos tenidos como inevitables o mortales, dejan de serlo. Sin desviar su atención en el hombre, en el individuo, la medicina extiende su radio de acción á la comunidad. De esa manera la profesión adquiere rasgos definidos, que Lain Entralgo identifica así: Carácter técnico, posibilidades ilimitadas del médico y democratización socialización progresiva de la asistencia del enfermo. Precisamente, esas características han sido las culpables de que el ejercicio de la medicina haya desembocado en situaciones conflictivas, no solo referidas a la ética, sino también a los campos penal, civil y administrativo.

En 1948, la Organización de las Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualización ecuménica de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimerías del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentación de la ética, incluyendo, por supuesto, la Ética Médica, aun cuando en ésta tal influencia se hace evidente solo a partir de la divulgación y acatamiento de lo aprobado por la ONU. La figura del Estado, encabezado por un gobernante omnipotente, autoritario, paternalista, representante de la autoridad divina, es sustituida por la de un Estado de origen democrático, regido por leyes asimismo dictadas por los representantes del pueblo. El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platón en su República, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonomía. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el médico pierde su condición de déspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condición de ser pensante y autónomo. Con ello la ética sufre un proceso de renovación, conservando, claro está, principios morales de carácter intemporal, verdaderas constantes éticas heredadas del Juramento hipocrático, como son el respeto por la vida humana y el propósito de beneficiar al paciente.

Como ha podido verse, la eticidad del acto médico no ha sido inmodificable, rígida, sino que ha sufrido cambios con el paso del tiempo. No puede pasar inadvertido, sí, que luego de lo aportado por los médicos hipocráticos, la suerte de la Ética Médica no estado propiamente en manos de los mismos médicos. Los grandes cambios políticos y sociales le han impreso nuevos rumbo La participación de los médicos ha quedado reducida –como lo señala Gracia Guillén- al ámbito de la

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"ascética" (cómo formar buen médico en el sentido de virtuoso) y de la "etiqueta" (normas de corrección y urbanidad).

NACIMIENTO DE LA BIOÉTICA

Cuando me referí atrás al influjo que la ciencia tuvo sobre la ética en los inicios de aquella, anotaba que si no se le añadía ciencia a la ética, esta sería algo vano, inconsistente. Pues bien, a raíz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en terreno de la biología, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones. establecieron que si no se le añadía ética a la ciencia, esta se convertiría en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Advino entonces una nueva revisión de la fundamentación y sistematización de la ética, que cobijó particularmente a la ética científica y, desde luego a la ética médica.

No obstante que el fundador de la ética, Sócrates, relacionara el comportamiento del individuo con las leyes y la sociedad, su curso posterior estuvo muy ligado con el "otro", es decir, con efecto que mi comportamiento pudiera tener sobre mi congénere. Más tarde, en virtud de una interpretación comunitaria del moral, derivada del concepto del Estado secular y democrático la ética individual se extendió a la ética social. Cuando la ciencia en su afán inquisitivo y transformador, se convirtió en amenaza para él individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno á ese afán, dándole un nuevo rostro a la ética científica. Así surgió la Bioética.

Ese nuevo rostro, que fue, sin duda, un original enfoque de la ética científica, se puso en circulación hace poco más de veinte años. Esta ética novedosa gira alrededor de la vida, no solo de la humana, sino también de las demás formas conocidas sobre el planeta, es decir, la animal irracional y la vegetal.

Siempre, hasta cuando ocurrió el holocausto de Hiroshima y Nagasaki, la ciencia había sido considerada neutra éticamente. Se vio entonces que las implicaciones derivadas de las aportaciones científicas podían ser funestas para la humanidad, por sus efectos directos sobre el hombre o por el daño causado a su entorno.

Unos años atrás, en 1933, un biólogo llamado Aldo leopold escribió en The Journal of Forestry, de los Estados Unidos de Norteamérica, un artículo titulado "Etica de la conservación". Diez y seis años después, vivida ya la explosión atómica, ese escrito, ampliado, fue publicado en la popular revista Almanac con el título de "La ética de la tierra".

Por lo anterior se considera a Leopold como el precursor de la Bioética, el primero en vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta humana, a través del desarrollo de una ética ecológica. Inspirado en el escrito de Leopold, Van Rensselaer Potter, médico oncólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos de Norte América, publicó en 1971 un

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libro que bautizó Bioethics, bridge to the future. Potter, interesado también en la relación del hombre con la tierra, los animales y las plantas, había llegado al convencimiento de que si no se ponía freno al comportamiento del ser humano frente a la naturaleza, su supervivencia sobre el planeta no iría a ser muy larga.

Luego de profundas reflexiones concluyó que la pervivencia del hombre podía depender de una ética basada en el conocimiento biológico. A esa ética le dio el nombre de "Bioética", vale decir, "Ciencia de la supervivencia". "Una ciencia de la supervivencia –decía- debe ser más que ciencia sola; por lo tanto yo propongo el término Bioética en orden a enfatizar los dos más importantes ingredientes, en procura de la nueva sabiduría tan desesperadamente necesaria: los conocimientos biológicos y los valores humanos". En el prefacio de su libro anotaba además: "Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse ciencia y humanidades, y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podría ser la Bioética". Y más adelante: "Debemos desarrollar la ciencia de la supervivencia, y debe arrancar con una nueva clase de ética: la bioética, que también podría llamarse "ética interdisciplinaria" es decir, que incluya tanto las ciencias como las humanidades".

Como se sabe, la ética en sus inicios tuvo que ver con la relación de los individuos entre sí; después con la relación del individuo y la sociedad. En la década de los 70, con Potter, surge una ética diferente, dado que se ocupa de la relación del hombre con su entorno, es decir, una ética ecológica que, por lo mismo, habría de considerarse interdisciplinaria, pues incluye tanto las ciencias biológicas como las hurnanidades.

Como buen conocedor de lo que se presagiaba en el campo de la reproducción humana, Andrés Hellegers, profesor de Obstetricia en la Universidad de Georgetown, Washington, y especialista además en Fisiología fetal, en 1972 dio los primeros pasos para crear un centro de Bioética. Se denominó inicialmente "Instituto José y Rosa Kennedy para el estudio de la reproducción humana y la bioética". Hellegers falleció en 1979y el nombre entonces fue trocado por el de "Instituto Kennedy de Etica", vinculado a la Universidad de Georgetown.

Al revisar la historia de la Bioética no es posible preferir un hecho importante en su evolución. En Nueva York, en 1969, el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra Willard Gaylin llevaron la iniciativa para adelantar reuniones periódicas con científicos y filósofos interesados en las ciencias biomédicas, con el fin de analizar cuál debía ser la posición de la sociedad en general y de los profesionales en particular frente a los avances de ellas. Así nació el "Instituto de Ética y Ciencias de la Vida", conocido más tarde como "Hastings Center". Este, Junto con el Instituto Kennedy constituye hoy los epicentros de la bioética mundial. En su seno comenzó a desarrollarse una nueva ética, llamada Bioética, es cierto, pero distante en mucho de la propuesta en sus inicios. Su enfoque ha sido esencialmente médico, pues su ocupa sólo de los asuntos relacionados con las ciencias médicas: reproducción humana asistida, distanasia, eutanasia, muerte digna, gene terapia, trasplantes, derechos del paciente, aborto, etc. En otros MODULO VI

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términos, se trata de una Bioética medicalizada. En 1978, también en los Estados Unidos, el llamado "Informe Belmont"32 consagró los tres principios morales que orientan a la Bioética medicalizada: autonomía, beneficencia y justicia, los cuales no son aceptados por todos como principios morales propiamente dichos, sino como procedimientos para resolver problemas corrientes surgidos en el proceso de prestación de servicios sanitarios. La Bioética ecológica, por su parte, quedó huérfana de sistematización.

Siendo la Bioética Médica un producto típicamente norteamericano, anglosajón, dista mucho de la Ética Médica primigenia. Esta fue siempre naturalista, paternalista y algo metafísica; debía de ser así pues se nutrió en fuentes tales como la filosofía griega, el derecho romano y la religión judeo-cristiana. Aquella, por su parte, es esencialmente pragmática, alimentada por los principios de libertad y autonomía, es decir, por los derechos humanos elementales consagrados hace dos siglos, ampliados y perfeccionados en el presente.

Atrás se ha recordado que el desarrollo de la ética general ha estado ligado al desarrollo de la democracia y los derechos humanos. Sin embargo, la Ética Médica se mantuvo en su estado inicial durante veinticinco siglos. Habiendo sido la medicina tradicional absolutamente paternalista y absolutista, a la razón de ser de ella -el enfermo- se le trató siempre como a un incompetente físico y mental.

Sólo hasta la década de los setentas se le concedió la ciudadanía moral, es decir, se le reconoció su condición de agente moral autónomo, libre y responsable.

Por supuesto que ese cambio radical en la concepción de la Ética Médica ha traído consigo conflictos de distinto orden. La interpretación de los principios morales fundamentales de esa neoética por parte del paciente, el médico y el Estado, no siempre es coincidente. En particular, el principio de autonomía moral se presta para ser usado con exagerado pragmatismo, que lo aparta en mucho de los lineamientos éticos tradicionales, particularmente de aquellos que defiende la Iglesia Católica Romana. Es por eso que ésta ha demostrado sumo interés por el estudio de los problemas biológicos, en especial de los que tienen que ver con la reproducción humana, para ver hasta dónde ellos son útiles a la especie, sin violar los dogmas, valores y principios eclesiales. Puede afirmarse, sin exagerar, que en la actualidad es la Iglesia católica la que lidera en todo el mundo el estudio y difusión de la Bioética Médica. De ahí que sea posible afirmar además que, así como se ha medicalizado la Bioética, también se ha querido eclesializarla.

El propósito de Potter al proponer la creación de la Bioética no era otro, como ya anoté, que tender un puente entre la ética y las ciencias biológicas. De esa manera los valores éticos deberían tenerse en cuenta al investigar los hechos biológicos, al igual que al momento de darles aplicación práctica a sus resultados.

La fundamentación teórica de la Bioética es, sin duda, sólida y amplia. No se sujeta a una sola corriente filosófica ni a un solo sistema ético. Es pluralista, secular y democrática. Los estudiosos de la Bioética encuentran compatible su fundamentación con aquellas circunscritas al naturalismo, al idealismo, a la epistemología y, por supuesto, a la axiología. No obstante, para algunos eticistas MODULO VI

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católicos, como Pellegrino y Thomasma, la bioética le ha dado demasiada importancia a la autonomía, tanta que se la ha llevado a extremos morbosos. La Bioética -así ha quedado consagrado- se fundamenta en el principio de libertad moral y, por lo tanto, aceptando que el ser humano es un agente moral autónomo, deberá ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas, como dice Grácia Guillén.

Lo anterior explica por qué la Iglesia católica se ha interesado tanto por la Bioética Médica. Creo que su propósito es encauzar las ciencias biológicas médicas por el sendero de su moral (medicina moralizada), que no es propiamente democrática ni pluralista, prestándose con ello a que muchos bioeticistas católicos se aparten, velada o abiertamente, de las tesis defendidas por los jerarcas de la Iglesia. Es bueno recordar que en 1981 se fundó el Grupo Internacional de Estudios de Bioética de la Federación Internacional de Universidades Católicas, que ha liderado la causa de esa disciplina y ha tenido al sacerdote y médico Francesc Abel como su más entusiasta defensor. A él, precisamente, se debe la fundación, en 1975, del primer centro de Bioética en Europa, creado dentro del marco de la Facultad de Teología en Sant Cugat del Vallés, en Barcelona. Además, en 1987, la Iglesia católica, por conducto de la Congregación para la Doctrina de la Fe -que sustituyó al Santo Oficio- emitió un documento llamado "Instrucción sobre el respeto a la vida humana naciente y la dignidad de la procreación", donde fija su rígido punto de vista sobre la manipulación de ésta ("bebé probeta", inseminación artificial, anticoncepción, aborto, etc.), temas de tanta trascendencia científica y social, como también de controversia filosófica y moral, y de los cuales la Bioética médica se ha ocupado con preferencia.

Poco tiempo después de aparecido el libro de Potter se sucedieron hechos insospechados, de implicaciones asimismo insospechadas y que, por eso, conmovieron hondamente a los sectores interesados en el comportamiento moral de los científicos. Me refiero a los avances en ingeniería genética y a la manipulación de los inicios de la vida humana. Sin duda, el nacimiento en Inglaterra de Louisa Brown en 1978, producto de la fertilización extracorpórea del óvulo y su posterior implantación en el útero materno, fue el detonador de la conmoción ética en el campo de la biología. Este hecho, junto con los efectos de la reproducción humana incontrolada, condujeron al mismo Potter, como médico que es, a llamar la atención sobre el papel tan importante que le corresponde desempeñar a la medicina frente a los anhelos y compromisos de la humanidad.

Consciente de que su primer libro se había quedado corto en relación con los nuevos hechos aportados por la biotecnología, escribió una segunda obra que llamó Global Bioethics, publicada en 1988, en cuyas páginas se ocupa también de asuntos atinentes a la reproducción humana. En él consignó lo siguiente: "Ha llegado el momento de reconocer que no podemos ocuparnos de las opciones médicas sin considerar la ciencia ecológica y los vastos problemas de la sociedad sobre una escala global (...). Un ejemplo de un tema de bioética global son las opciones médicas relacionadas con la fertilidad humana frente a las necesidades ecológicas para limitar el crecimiento exponencial de la población (...). Ningún programa encaminado a cuidar la salud puede esperarse que sea exitoso sin que MODULO VI

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se acepte que el control de fertilidad humana es un imperativo ético para la especie humana"~. Puede deducirse de la anterior afirmación que este tema de la Bioética, tal como lo concibe su creador, choca con los principios morales expuestos por Juan Pablo II en su reciente encíclica Veritatis Splendor.

La Bioética Global, de la que habla Potter, comprende la Bioética Médica y la Bioética Ecológica. La primera tiene objetivos a corto plazo, la segunda a plazo largo, pues lo que se busca es la conservación del ecosistema, de manera que contribuya a la supervivencia de la especie humana.

Pero, ¿cuáles son las circunstancias que amenazan la pervivencia de la humanidad? Catástrofes ecológicas, como pueden ser una nueva conflagración nuclear o la depredación continuada de la naturaleza, y catástrofes biológicas, tales como la explosión demográfica y la manipulación de la vida humana con fines no éticos. Por eso -dice Gracia Guillén- la Bioética constituye un nuevo rostro de la ética científica37. La protección y defensa de la vida sobre nuestro planeta añade- se ha convertido hoy en un imperativo ético, que debe regir las actuaciones tanto científicas como de los políticos ".

Como vemos, el radio de acción de la Bioética es mucho mas' amplio que el de la Ética Médica tradicional. En efecto, ésta, en procura de favorecer al enfermo, comprometía únicamente al cultor de la disciplina, es decir, al médico. Se movía en un círculo cerrado, impermeable a otras actividades. La Bioética, al involucrar a la humanidad, rompió ese cerco para darles cabida a disciplinas distintas a las que tienen que ver con la biología, como son la filosofía, las leyes y la religión. La Ética Médica era una ética profesional -alguien la llamó "ética de cercanías"-, en tanto que la Bioética es una ética general, una moral de mayores alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones.

LA NUEVA ÉTICA MÉDICA Dice el varias veces mentado médico y filósofo español Diego Gracia que la bioética médica es una consecuencia necesaria de los principios que viven informando la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos 39.

Es cierto, junto con la formulación y vigencia de los principios de libertad política y libertad religiosa, se impuso también el principio de libertad moral. El mismo Gracia añade: Todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas". Si lo moral es la esencia de lo ético, deberá aceptarse entonces que la Ética Médica con el advenimiento de la Bioética ha sido modificada en su esencia. En efecto, fue en los inicios de los años 70 cuando al paciente se le concedió la ciudadanía libre y responsable. Esa ciudadanía quedó refrendada con la "Declaración de los derechos del paciente", aprobada por la Asociación Americana de Hospitales en 1973 y que, como era de esperar, ha venido haciendo carrera en todo el mundo,

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siendo un ingrediente más de los muchos que han hecho del ejercicio profesional de la medicina una disciplina francamente conflictiva.

Junto con el de autonomía, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trípode que sirve de base de sustentación a la ética médica actual.

El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el médico y el tercero con el Estado y la sociedad. Adviértase, entonces, que el paternalismo que caracterizó a la medicina durante veinticinco siglos dejó de tener vigencia. El paciente, por una parte, superó su condición de incapacitado moral para convertirse en un sujeto activo, con derechos legales; el médico, a su vez, continúa siendo el benefactor del paciente, pero no a contrapelo del querer de éste; a la sociedad, que no fue tenida en cuenta sino hasta época reciente se le adjudicó la función de distribuir equitativamente los bienes escasos en la comunidad, es decir, a actuar con criterio justo. Sin duda, tal ingrediente, involucrado en el concepto de ética médica, tiene sus raíces en las tesis propuestas por John Stuart Mill en su tratado de filosofía moral, El utilitarismo. Para él, la esencia de la justicia no es otra que el derecho al bienestar que posee el individuo. La justicia -escribió- es el nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones esenciales de bienestar humano de forma más directa y son, por consiguiente, más absolutamente obligatorias que ningún otro tipo de reglas que orienten nuestra vida".

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional

Cuestionario Nº VI

1. ¿ Que entiende por ética general 2. ¿ Que es la ética medica 3. ¿Cuál es su opinión respecto a la mentira piadosa ?

4. ¿Cómo se relaciona la ética con la ciencia?

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