Cuidados de Enfermería en Oncología Módulo III
Cuidados de Enfermería en Oncología
INDICE RADIOTERAPIA .......................................................................................................................... 4 PERSPECTIVA HISTÓRICA........................................................................................................... 4 PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA ............................................................................................. 6 ADMINISTRACIÓN DE LA RADIOTERAPIA .................................................................................. 6 RADIOTERAPIA EXTERNA........................................................................................................... 8 Planificación del tratamiento ................................................................................................ 8 Administración del tratamiento .......................................................................................... 10 INNOVACIONES EN LA RADIOTERAPIA .................................................................................... 12 Irradiación corporal total .................................................................................................... 12 Irradiación hemicorporal..................................................................................................... 12 Hipertermia ......................................................................................................................... 12 Radioterapia intraoperatoria .................................................................................................. 15 Irradiación de haz externo dirigida por estereotaxia .............................................................. 16 Estroncio-89 ............................................................................................................................ 17 TERAPIA FOTODINÁMICA ........................................................................................................ 18 RADIOTERAPIA INTERNA ......................................................................................................... 18 Braquiterapia....................................................................................................................... 18 BASES FÍSICAS DE LA RADIOTERAPIA ...................................................................................... 20 Absorción De Fotones ......................................................................................................... 20 Eficacia Biológica Relativa ................................................................................................... 21 INTERACCIÓN DE LAS RADIACIONES CON LA MATERIA .......................................................... 21 Cinética Celular y Supervivencia Celular a la Radiación ...................................................... 21 Teoría del Blanco ................................................................................................................. 23 Lesiones producidas por la Radiación ................................................................................. 24 Mecanismos de acción de la Radiación............................................................................... 24 Efecto Oxígeno .................................................................................................................... 25 Ciclo Celular ......................................................................................................................... 26 Efectos Celulares y Tisulares de la Radiación .......................................................................... 27 Intensidad:........................................................................................................................... 27 Latencia: .............................................................................................................................. 27 Efectos de la radiación sobre los tejidos de renovación: .................................................... 27 Efectos de la radiación sobre los tejidos estáticos:............................................................. 28 Síndromes de irradiación corporal total: ............................................................................ 29 Efectos estocásticos y no estocásticos de la radiación: ...................................................... 29 Mutaciones y cambios genéticos: ....................................................................................... 29 Carcinogénesis: ................................................................................................................... 30 Efectos biológicos sobre el embrión y el feto ..................................................................... 30 Fraccionamiento: Las 5 R de la Radioterapia .......................................................................... 30 OBJETIVOS DE LA RT PALIATIVA .............................................................................................. 33 CRITERIOS PARA LA RT PALIATIVA .......................................................................................... 33 LESIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO CON RT ............................................................... 34 INDICACIONES DE RT EN PACIENTES TERMINALES ................................................................. 34 EQUIPOS DE ÚLTIMA GENERACION PARA EL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA ............... 37 Acelerador Lineal.- .............................................................................................................. 37 Braquiterapia....................................................................................................................... 38 La planificación inicial.......................................................................................................... 46 Inserción e imágenes de los aplicadores ............................................................................. 46 Creación de la ‘paciente virtual ........................................................................................... 46 Optimización del plan de radiación ..................................................................................... 46 La dispensación de tratamiento .......................................................................................... 47
MODULO III
PAG. 2
Cuidados de Enfermería en Oncología
COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA ................................................................ 51 COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE LA RADIOTERAPIA: ...................................................... 54 FACTORES DE RIESGO DE LAS COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA: ............................... 54 FACTORES DE RIESGO GENERALES: ......................................................................................... 55 FACTORES DE RIESGO LOCALES: ............................................................................................. 55 FACTORES DE RIESGO TERAPÉUTICOS: ................................................................................... 56 FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LOS SERVICIOS: ........................................................... 56 CUIDADOS DE ENFERMERÍA .................................................................................................... 57 EFECTOS SECUNDARIOS GENERALES ...................................................................................... 58 EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON LA LOCALIZACIÓN ESPECÍFICA DEL TRATAMIENTO......................................................................................................................... 62 Bibliografía ........................................................................................................................... 72
MODULO III
PAG. 3
Cuidados de Enfermería en Oncología
RADIOTERAPIA La radioterapia es un tratamiento localizado que se utiliza solo o combinado con otras modalidades como la cirugía o la quimioterapia, o ambas. En algunas situaciones, la radioterapia combinada maximiza las tasas de curación debido al efecto de los otros tratamientos en las células radioresistentes. Puede administrarse antes de la cirugía con el fin de tratar tejidos que no han sido manipulados y reducir el tamaño del tumor para hacer viable su resección, o después de la cirugía para tratar las células cancerosas que puedan haberse diseminado más allá de los márgenes quirúrgicos o que puedan haber quedado en el lecho tumoral; en otros casos, se usa antes y después de la resección quirúrgica. Así mismo, la radioterapia puede combinarse con la quimioterapia para controlar la enfermedad sub clínica e intensificar el efecto local de la radiación. La radioterapia tiene diversos propósitos: 1) Curar mediante la erradicación de la enfermedad para que la persona lleve una vida normal, 2) Controlar el crecimiento y la diseminación de la enfermedad para lograr un periodo asintomático, 3) Prevenir la enfermedad microscópica, por ejemplo, mediante la irradiación craneal en ciertos tipos de cáncer pulmonar. 4) Mejorar la calidad de vida al aliviar o disminuir los síntomas asociados con el cáncer avanzado. Estos síntomas incluyen dolor producido por metástasis óseas, hemorragia incontrolable debida al tumor, obstrucción tumoral alrededor de los vasos sanguíneos principales, el tracto gastrointestinal, los riñones, los uréteres y la tráquea, la compresión de la médula espinal y los síntomas relacionados con metástasis cerebrales. El cuadro 1 resume los usos de la radioterapia. DEFINICIÓN La radioterapia es el empleo de partículas o rayos ionizantes de alta energía para tratar el cáncer. Cerca de 60% de las personas con tumores recibirán radioterapia en algún momento de la enfermedad. PERSPECTIVA HISTÓRICA La radiación se ha utilizado para tratar el cáncer desde el descubrimiento del radio, la radioactividad y los rayos X, en el siglo XIX. Esta fue una de las primeras modalidades de tratamiento de los tumores y, según los informes, el primer resultado exitoso se produjo en 1898. En ese entonces, se administraban grandes dosis en una sola sesión, lo que producía un gran número de complicaciones. Entre 1920 y 1940, se realizaron estudios para evaluar los efectos de la irradiación en los tejidos y este fue el principio del fraccionamiento de las dosis (división de la dosis total en varios incrementos pequeños). Con la invención del tubo de vacío, se hizo posible el tratamiento de tejidos más
MODULO III
PAG. 4
Cuidados de Enfermería en Oncología
profundos con energías más altas. En 1952 se utilizó el cobalto en un paciente por primera vez. A mediados de los cincuenta se desarrollaron los aceleradores lineales, cuyos rayos penetraban a mayor profundidad y se dispersaban menos a los tejidos normales. En los últimos cien años, la radioterapia oncológica ha avanzado gracias al empleo de las computadoras, los equipos de tratamiento más sofisticados y los avances en la ciencia radiobiológica.
Cuadro 1 USOS DE LA RADIOTERAPIA CARCINOMAS CURABLES CON RADIO Cutáneo Enfermedad de Hodgkin: etapas iniciales Mamario: etapa inicial después de la tumorectomía Seminoma Cuello uterino: estadio II Laringe: enfermedad confinada a las cuerdas vocales; con o sin cirugía Prostático Vesical Conducto anal TERAPIA ADYUVANTE Vesical: radioterapia preoperatoria Mamario: etapas avanzadas; recurrencia en la pared torácica Cara y cuello Cerebral Pulmonar Esofágico Rectal Sarcoma de tejidos blandos TERAPIA PROFILÁCTICA Todo el cerebro para el cáncer pulmonar TERAPIA PALIATIVA Dolor producido por metástasis óseas Hemorragia: incontrolable debido al tumor Presión: síndrome de la vena cava compresión de la médula espinal, metástasis cerebrales
MODULO III
superior,
PAG. 5
Cuidados de Enfermería en Oncología
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA La radiación ionizante de alta energía destruye la capacidad de las células cancerosas para crecer y multiplicarse. Aunque los rayos o partículas ionizantes pueden tener un efecto directo en la destrucción de algunas células, son más las que se ven afectadas indirectamente cuando estos rayos penetren en los núcleos celulares e interactúen con el contenido de agua para formar radicales de oxígeno. Estos radicales inestables dañar el ácido desoxirribonucleico (DNA) al romper una o ambas cadenas cromosómicas. Si el daño cromosómico es irreparable, las células por lo general mueren de inmediato; alguna: sobreviven a pesar de este daño, pero son incapaces de dividirse y mueren durante la mitosis. Como resultado de la irradiación, algunas células se convierten en células gigantes; siguen funcionando, pero son incapaces de dividirse. Estas células se degeneran poco a poco y mueren. La radiosensibilidad de las células tumorales depende de diversos factores: • Tipo celular (tabla 1). • Fase del ciclo celular: las células en la fase de reposo son menos sensibles a la radiación que las que se encuentran en la fase activa de división. • Velocidad de división celular: las células que se dividen con rapidez son más sensibles a la radiación porque hay un mayor número de ellas en la fase activa de división. • Grado de diferenciación: las células mal diferenciadas son más sensibles a la radioterapia. • Oxigenación: los tejidos bien oxigenados son más sensibles a la radioterapia porque el oxígeno es necesario para la formación de las sustancias químicamente activas. La radiación ionizante también afecta las células normales los efectos secundarios se deben a la acumulación de las dosis. Sin embargo, estas células pueden reparar mejor el daño cromosómico provocado por la irradiación. Los tratamientos se aplican para destruir la mayor cantidad posible de células cancerosas tratando de minimizar el daño a las células normales. La dosis que pueden tolerar los tejidos corporales es limitada; exceder esos límites puede dar lugar a complicaciones graves (tabla 2). La dosis de radiación es la energía absorbida por unidad de masa. El Gray, la unidad del Sistema Internacional de medidas para la dosis de energía absorbida, reemplazó al rad (dosis de radiación absorbida). Un Gray (Gy) es igual a 100 rad; un cGy equivale a un rad. ADMINISTRACIÓN DE LA RADIOTERAPIA La radioterapia se administra de diversas formas. La radiación con haz externo (teleterapia) utiliza un equipo que se coloca a cierta distancia del cuerpo. La braquiterapia consiste en implantar una fuente radiactiva sellada en el tumor o cerca de él para suministrar un tratamiento localizado. La fuente radiactiva se coloca en el cuerpo de forma temporal o permanente, de acuerdo con la situación. Los pacientes que reciben braquiterapia con un implante temporal pueden necesitar aislamiento en la habitación de un hospital mientras dura el tratamiento.
MODULO III
PAG. 6
Cuidados de Enfermería en Oncología
En otras circunstancias, los materiales radiactivos se inyectan por vía intravenosa o se administran por vía oral para obtener un efecto sistémico (fuentes sin sellar). Las sustancias radioactivas se desplazan a las áreas del cuerpo que requieren el tratamiento. El cáncer tiroideo casi siempre se trata así con yodo radiactivo. El uso de anticuerpos específicos antitumorales e isótopos radioactivos combina la inmunología con la radioterapia para que el tratamiento del cáncer sea más efectivo y evitar la toxicidad en los tejidos normales. Estos anticuerpos se diseñan para ser atraídos por antígenos específicos en ciertas células cancerosas sin afectar los tejidos normales. Se producen en animales y se inyectan al paciente por vía intravenosa. Cuando los anticuerpos marcados con radio se introducen en el torrente sanguíneo, buscan las células cancerosas y las atacan directamente. Los efectos secundarios agudos son pocos: se pueden observar reacciones alérgicas durante la inyección de los anticuerpos o poco después, también puede haber mielosupresión en particular trombocitopenia, a las cuatro o seis semanas de la administración.
Figura 1: Placa de simulación. El oncólogo determina el área de tratamiento mediante estudios radiológicos. En este caso, la zona incluye los ganglios pataórticos e inguinales izquierdos. Cortesía de: Virginia Masón Medical Center, Seattle,
MODULO III
Wash Figura 2 : El molde Alfa ayuda a la mujer a mantener la posición correcta para la radioterapia de la mama. Los moldes se diseñan individualmente para lograr la posición exacta durante el tratamiento.
PAG. 7
Cuidados de Enfermería en Oncología
Tabla 1: Radiosensibilidad de diversos tumores y tejidos Tumores
Radiosensibilidad relativa seminoma, Alta
Linfoma, leucemia, disgerminoma Carcinoma escamocelular de la Moderadamente alta orofaringe, la glotis, la vejiga, la piel y el epitelio cervical; adenocarcinomas del tracto digestivo Elementos vasculares y de tejido Moderada conectivo de todos los tumores, neurovascularización secundaria y astrocitomas
Tumores de la glándula salival, Moderadamente baja hepatomas, cáncer renal, cáncer pancreático, condrosarcoma y sarcoma osteogénico
Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma y Baja ganglioneurofibrosarcoma
Tomado de: Rubin P: Principles of radiation oncology and cancer radiotherapy. En Rubin P, editor: Clinical oncology for medical students and physicians, Nueva York, 1983, American Cancer Society RADIOTERAPIA EXTERNA Planificación del tratamiento Antes de comenzar la radioterapia, debe diseñarse un plan para determinar la mejor forma de administrarla. Un aspecto importante de la planificación es el procedimiento de localización mediante el empleo de un simulador . Esta máquina simula el movimiento y la posición del equipo de tratamiento. Según el área que se va a tratar, una gama de estudios de imágenes, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN), los enemas de bario y la urografía intravenosa, ayudan a definir el lugar exacto del cuerpo que necesita el tratamiento (figura 1). Para colocar al paciente en posición correcta durante la terapia se usan marcas o pequeños tatuajes en el cuerpo, los cuales garantizan que la irradiación se administre de modo consistente. Pueden construirse moldes especiales de plástico o yeso para sujetar al paciente y ayudarlo a mantener una posición precisa durante cada sesión (figura 2). El área de tratamiento se delimita con dispositivos protectores especiales hechos de plomo o de aleaciones de alta densidad que ayudan a minimizar la exposición a los tejidos normales cercanos a la zona de tratamiento. Puede usarse un filtro de compensación para absorber
MODULO III
PAG. 8
Cuidados de Enfermería en Oncología
diferencialmente el haz de radiación y dar una dosis uniforme al volumen de la terapia. Las sesiones por lo general duran entre una y dos horas. Los avances en la planificación de la radioterapia incluyen el empleo de la TC y la RMN para la recreación tridimensional del volumen de tratamiento. Con estas escanografías especializadas es posible calcular con más precisión la dosis que se administrará a la masa tumoral para intensificar los resultados y evitar en lo posible la irradiación a los tejidos normales adyacente s. Tabla 2 : Tolerancia mínima y máxima de distintos órganos a la dosificación
Dosis mínima tolerable TD5/5 * (cGy)
Dosis máxima tolerable TD50/5 (cGy)
Cantidad del órgano tratado (tamaño o ÷ longitud del campo)
Órgano
Lesión
Médula ósea Hígado
Aplasia, pancitopenia Hepatitis aguda y crónica
250 3.000 2.500 1.500
450 4.000 4.000 2.000
Estómago Perforación, úlcera, hemorragia Intestino Úlcera, perforación, hemorragia Cerebro Infarto, necrosis Médula Infarto, necrosis espinal Corazón Pericarditis, pancarditis Pulmones Neumonitis aguda y crónica
4.500
5.500
Completo Un segmento Completo Completo (franja) 100 cm
4.500 5.000
5.500 6.500
400 cm 100 cm
5.000 4.500
6.000 5.500
Completo 10 cm
4.500 7.000 3.000 1.500
5.500 8.000 3.500 2.500
60% 25% 100 cm Completo
Riñones
Nefroesclerosis aguda y crónica
1.500 2.000
2.000 2.500
Feto
Muerte
200
400
Completo (franja) Completo Completo
*TD 5/5’ dosis mínima tolerable; la dosis que, cuando se administra a una población de pacientes en condiciones estándar de tratamiento, da como resultado una tasa de complicaciones graves de 5% en los primeros cinco años del tratamiento. ÷TD 50/5’ dosis máxima tolerable, la dosis que, cuando se administra a una población de pacientes en condiciones estándar de tratamiento, da como resultado una tasa de complicaciones graves de 50%
MODULO III
PAG. 9
Cuidados de Enfermería en Oncología
en los primeros cinco años del tratamiento
Figura Nº 3: El simulador se utiliza durante el procedimiento de localización. Este dispositivo imita el movimiento y las posiciones de la máquina de tratamiento. Cortesía del Virginia Masón Medical Center, Seattle, Wash. Administración del tratamiento La radioterapia externa se administra todos los días de lunes a viernes, durante dos a ocho semanas. Los tratamientos paliativos, como el utilizado para el dolor producido por metástasis óseas, pueden administrarse con dosis diarias más altas y un número menor de sesiones. El tratamiento dura de dos a cinco minutos. Se requiere más tiempo para colocar con cuidado al paciente en la mesa. En la radioterapia se diversos tipos equipos, dependiendo del tipo y avance del tumor; varían de acuerdo con la energía producida y las partículas ionizantes suministradas (tabla 3). El acelerador lineal es el que más se empica en la terapia del cáncer (figura 4). Cuanto mayor sea la energía producida por el equipo, más profunda será la penetración del haz de radiación. Las energías más altas producen el mayor efecto irradiante debajo de la superficie cutánea sin afectar tanto la piel; también dispersan menos la radiación (figura 5). El número de sesiones durante un curso de radioterapia depende del tipo y la evolución del cáncer, el área tratada y la dosis. Como una dosis grande y única es demasiado tóxica para los tejidos normales, la dosis total se divide en pequeñas fracciones diarias, este proceso se llama fraccionamiento. Por lo general, la dosis es la misma cada día. Al fraccionar la dosificación total es posible suministrar una mayor cantidad de radiación al tumor sin lesionar tanto los tejidos normales, ya que el procedimiento permite que las células normales reparen los daños que no sean letales después de cada sesión. El fraccionamiento tiene un efecto más destructivo en el tumor porque está más oxigenado y por la reorganización de las células en las fases radiosensibles del ciclo celular. Las masas tumorales grandes casi siempre contienen células alejadas de la red capilar y como resultado son susceptibles a la hipoxia. A medida que el carcinoma se reduce, la oxigenación en su interior aumenta
MODULO III
PAG. 10
Cuidados de Enfermería en Oncología
porque un mayor número de células tiene acceso al flujo sanguíneo capilar. Esto hace que la radiación sea más efectiva. Algunos programas de tratamiento suministran las dosis dos o tres veces al día con un intervalo de cuando menos cinco a seis horas entre cada fracción; esta modalidad se llama hiperfraccionamiento y puede ofrecer buenos resultados en los tumores grandes, los carcinomas con hemorragia excesiva y los cerebrales. En teoría, el aumento en el fraccionamiento afecta más a las células activas en fase de mitosis activa. La administración de la radioterapia depende de cuan factible sea reproducir el escenario de tratamiento. Esto se logra con facilidad en la mayoría de los adultos, adolescentes y niños mayores. Sin embargo, cuando se trabaja con niños pequeños y bebés, deben emplearse técnicas especiales de estabilización y sedación para administrar con éxito la radioterapia. Pueden crearse moldes para inmovilizar el cuerpo o cualquier parte de él, aunque estos dispositivos pueden aumentar la ansiedad en los niños pequeños. La tabla 4 enumera los medicamentos de uso más común para sedar a estos pacientes. Tabla 3: Equipo para el tratamiento Máquina
Haz de tratamiento
KILOVOLTAJE Mecánica
Rayos X
Bajo nivel de energía; tratamiento superficial; el haz de radiación se dispersa; terapia intracavitaria
MEGAVOLTAJE La fuente de cobalto Rayos gamma (1-4 Penetra con más profundidad 60 radiactivo se MeV) que la máquina de kilovoltaje; encuentra en la subcutáneo; mejor dispersión cabeza de la máquina; se reemplaza cada cinco a diez años debido a la degradación del isótopo SUPERVOLTAJE Acelerador lineal Betatrón Ciclotrón
MODULO III
Rayos X y electrones (4-35 MeV) Electrones Protones, neutrones o electrones
Menor dispersión; tumores profundos Lesiona más la cadena doble del DNA; menos dependiente del oxígeno; menos específico para el ciclo celular
PAG. 11
Cuidados de Enfermería en Oncología
MeV: un millón de eletrón-voltios; la energía de un electrón acelerado a través de un campo de un millón de voltios.
Figura 4: El acelerador lineal suminstra irradicación de supervoltaje. Tomado de: Belcher AE: Cancer nursing, San Luis, 1993, Mosby INNOVACIONES EN LA RADIOTERAPIA Irradiación corporal total Las células leucémicas son radiosensibles. La radiación letal en forma de irradiación corporal total se combina con el trasplante de la médula ósea y la quimioterapia para reducir el volumen tumoral y prevenir el rechazo al injerto. Diversas técnicas suministran una dosis de radiación homogénea a todo el cuerpo (figura 6). La dosificación oscila entre ocho y 14 Gy dependiendo del fraccionamiento. Los efectos secundarios agudos incluyen náuseas, vómito, parotiditis, anorexia, diarrea y fatiga. Algunos efectos como la estomatitis, la pancitopenia y la neumonitis intersticial se manifiestan semanas después de la irradiación total. Los efectos a largo plazo incluyen insuficiencia gonadal y cataratas. Irradiación hemicorporal Cuando los pacientes tienen numerosas metástasis óseas dolorosas localizadas en la mitad superior o inferior del cuerpo, puede utilizarse la radiación hemicorporal para brindar un alivio apropiado. Este procedimiento consiste en una sola terapia a la mitad superior o inferior del cuerpo y casi siempre alivia considerablemente el dolor. Cuando se trata la mitad superior del cuerpo es necesario premedicar con antieméticos. Pueden desarrollarse hipotensión, fiebre y escalofríos que requieran una hospitalización breve después de la terapia. La irradiación hemicorporal puede provocar supresión de la médula ósea, diarrea, náuseas y vómito; cuando se irradia la mitad inferior puede producirse mielosupresión y diarrea. Hipertermia El uso del calor, o hipertermia, junto con la radioterapia muestra ser promisorio en el tratamiento de los tumores sólidos localizados y avanzados. El calor es citotóxico porque ataca las membranas celulares y causa lesión a las vesículas lisosomales dentro de las células, lo que a su vez libera enzimas digestivas que causan la muerte celular. La hipertermia intensifica los efectos de la MODULO III
PAG. 12
Cuidados de Enfermería en Oncología
radioterapia en ciertas células cancerosas radioresistentes e hipóxicas porque afecta más a las que están en la fase S (síntesis) y porque los tumores poco vascularizados disipan menos el calor. También puede ayudar a hacer permanente el daño cromosómico inducido por la radiación dentro de las células minórales porque las incapacita para reparar el daño. Por lo general, la hipertermia se administra inmediatamente después de la radioterapia. El número de sesiones depende de la localización y la extensión del tumor. Los mejores resultados se obtienen con intervalos aproximados de 72 horas entre cada tratamiento. La hipertermia se aplica local o regionalmente. La administración local se lleva a cabo con microondas, ultrasonido, calor profundo con aplicadores de ondas electromagnéticas e hipertermia intersticial con sondas implantadas en el tumor o cerca de él. La regional consiste en perfundir soluciones calientes a lo largo de una parte del cuerpo. La temperatura terapéutica óptima es de 41 a 45 °C durante unos 45 minutos. Por lo general, el calor se monitoriza con sondas intersticiales insertadas en el área corporal correspondiente y en la superficie. El control estricto de la temperatura es necesario para suministrar el calor óptimo con efectos secundarios y molestias mínimas. Los efectos secundarios asociados a la hipertermia son molestias locales y reacciones cutáneas que varían desde eritema transitorio hasta edema y ampollas. La hipertermia agrava las reacciones cutáneas relacionadas con la radioterapia. Es importante hacer valoraciones cuidadosas para detectar signos de infección. La hipertermia con ultrasonido se ha asociado en ocasiones con dolor importante, lo que ha obligado a detener el procedimiento. La hipertermia también se está utilizando con la braquiterapia intersticial para tratar tumores de cabeza y cuello, mama, próstata y recto. Después de colocar los catéteres dentro de los tejidos, la hipertermia se aplica por espacio de una hora. Los catéteres se cargan inmediatamente después con las fuentes radiactivas y se administran durante el tiempo prescrito. A continuación se retiran las fuentes y se repite el tratamiento con hipertermia durante una hora. La hipertermia puede aumentar la ansiedad del paciente. La idea de que “lo calienten” o “lo quemen” es atemorizante; la enfermera puede ayudarlo a confrontarla y entenderla.
Tabla 4 Medicamentos de uso común para la sedación durante la radioterapia Medicamento
MODULO III
Acción
Rango de Vía de Comentarios dosificación administración
PAG. 13
Cuidados de Enfermería en Oncología
Hidrato de coral
Sedante
50-100 mg/kg
Oral, rectal
Contraindicado cuando hay deterioro hepático o renal marcados Puede causar irritación gástrica La preparación oral tiene sabor amargo Efecto mínimo sobre la respiración No tiene efecto amnésico Dosis máxima de 2 g Especialmente útil en bebés Económico
Pentobarbital
Sedante, hipnótico
2-6 mg/kg
Oral, rectal, i.v.
Fentanyl
Analgésico, amnésico
0,5 µg/kg i.m., i.v. cada 2-3 min Máximo: 2 µg/kg
Fentanyl
Analgésico, amnésico
1-2 µg/kg
Puede causar depresión cardiovascular e hipotensión No se usa la vía intramuscular debido a la irritación local La dosis intravenosa se administra en goteo lento No se recomienda en bebés Acción rápida Acción corta Se administra como bolo lento por vía i.v. Puede causar depresión respiratoria Se administra en combinación con otros medicamentos Los efectos respiratorios pueden durar más que la amnesia
MODULO III
i.m., i.v.
PAG. 14
Cuidados de Enfermería en Oncología
Midazolam
Sedante, tranquilizante
0,01 mg/kg i.m., i.v. cada 3-5 min Máximo: 0,1 mg/kg
Meperidina
Analgésico
2 mg/kg
i.m., oral, rectal
Prometazina
Sedante
1 mg/kg
i.m.
Cloropromazina
Sedante
1 mg/kg
i.m.
Droperidol
Tranquilizante, 0,12 mg/kg sedante
i.m., i.v.
Puede producirse efectos cardiorespiratorios graves y peligrosos para la vida Parcialmente reversible con naloxona Puede provocar hipotensión, depresión respiratoria y sedación excesiva No tiene efecto amnésico Se administra en una sola inyección por vía i.m. profunda Las dosis pueden graduarse manteniendo una proporción 2:1:1 Dosis máxima: meperidina, 50 mg; prometazina, 25 mg; cloropromazina, 25 mg Hipotensión, hipotensión ortostática Es necesario disponer de líquidos y medidas para manejar la hipotensión No se ha establecido si su empleo es seguro en niños menores de dos años
Tomado de: Bulcholtz JD: Oncol Nurs Forum 19:649, 1992 i.m.: intramuscular, i.v. intravenoso
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA La radioterapia intraoperatoria (IORT) ayuda a visualizar y tratar directamente
MODULO III
PAG. 15
Cuidados de Enfermería en Oncología
los tumores para controlar su recurrencia local. Después de exponer el tumor en cirugía se coloca un cono que ayuda a desalojar los tejidos normales y minimiza la toxicidad. A continuación, con ayuda del cono, la máquina se alinea con cuidado. Todas las personas deben salir de la sala de tratamiento durante los quince a 25 minutos que dura la administración de una dosis moderadamente alta de radiación de electrones (alrededor de 2.000 cGy). El personal encargado de la anestesia monitoriza al paciente a través de un circuito cerrado de televisión. En la actualidad se exploran técnicas nuevas que utilizan un equipo de poscarga de velocidad y dosis altas (HDR) a control remoto para administrar la radiación intraoperatoria. El equipo se instala en un quirófano destinado y protegido para realizar la cirugía y aplicar la braquitcrapia HDR; esto hace más conveniente la administración de la IORT porque evita la necesidad de transportar al paciente de la sala de operaciones al departamento de radioterapia, lo que ahorra tiempo, dinero y esfuerzo. La radiación intraoperatoria se usa para el tratamiento de cáncer abdominal local y avanzado, como los tumores gástrico, pancreático, colorrectal, vesical, cervical y los sarcomas retroperitoneales. Las complicaciones y los efectos secundarios, que no son más graves que los producidos por la radioterapia o la cirugía, pueden incluir náuseas, vómito y anorexia. No existen informes de aumento en el riesgo de curación deficiente de la herida y las complicaciones graves, como la neuropatía, han sido pocas. Para administrar esta compleja terapia se requiere una buena coordinación entre los departamentos y las especialidades correspondientes.
Figura 6: Métodos para irradiar todo el organismo. A: haces opuestos laterales. B: haces opuestos paralelos en el techo y el suelo. C: técnica que utiliza tres campos conjuntos con el paciente en posiciones prona y supina. D: técnica en la que se mueve al paciente horizontalmente en posiciones prona y supina a lo largo del haz de tratamiento. E: técnica de campo horizontal reducido en la que el paciente se coloca sentado. Tomado de: Quast U: Radiother Oncol 9:95, 1987; y Novack DH, Ki-leyJP: Front RadiatTher Oncol 21:69, 1987. IRRADIACIÓN DE HAZ EXTERNO DIRIGIDA POR ESTEREOTAXIA La irradiación de haz externo dirigida por estereotaxia consiste en el tratamiento, con dosis altas, de volúmenes intracraneales relativamente pequeños mediante la distribución tridimensional del haz de tratamiento. Esta técnica minimiza la dosis de radiación a los tejidos normales; se emplea para tratar enfermedades benignas, como malformaciones arteriovenosas, y otras malignas, como astrocitomas y metástasis cerebrales. Se utilizan varios equipos, como las unidades de radiación gamma con cobalto (bisturí de
MODULO III
PAG. 16
Cuidados de Enfermería en Oncología
radiación gamma) y los aceleradores lineales o unidades modificadas de cobalto. Para realizar el tratamiento, se fija un marco estereotáctico en el cráneo del paciente para dirigir el haz. Las dosis pueden fraccionarse o administrarse en una sola sesión. Los medicamentos esteroideos se usan para reducir el edema cerebral. ESTRONCIO-89 Se ha comprobado que el estroncio-89, un radiofármaco, es efectivo para aliviar el dolor producido por múltiples metástasis óseas osteoblásticas del cáncer de próstata o de mama. El alivio puede observarse durante una a dos semanas después de comenzar el tratamiento o retrasarse hasta cinco semanas; los efectos analgésicos duran varios meses. Las dosis repetidas de estroncio-89 se administran cada tres meses, a discreción del médico. La toxicidad, sin embargo, es acumulativa. Este agente puede usarse en combinación con la radioterapia de haz externo. El estroncio-89 se administra por vía intravenosa en dosis de cuatro milicurios, no se requiere hospitalización. El fármaco busca las zonas de metástasis óseas para suministrar la radiación. Después de administrar el estroncio-89, es importante valorar el dolor y utilizar analgésicos. Mediante el empleo constante de una escala analógica visual (por ejemplo, solicitando al paciente que clasifique el nivel de dolor en una escala de 1 a 10) y la revisión de los registros de los métodos farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor, la enfermera monitoriza la eficacia del estroncio-89 y enseña al paciente y su familia las formas de controlarlo mejor. Los efectos secundarios incluyen una agudización temporal del dolor, esto se produce unos tres a cinco días después de administrar el radioisótopo y dura cerca de cinco días, y mielosupresión leve. Como el estroncio-89 emite partículas beta que quedan confinadas casi por completo a los huesos, no hay riesgo de que el paciente exponga a los demás a la radiación; por esto, el contacto con otras personas no se limita. Sin embargo, debido a que la administración es sistémica, es necesario tomar precauciones con las secreciones corporales durante siete días después la terapia. Deben enseñarse estas precauciones a los pacientes y sus familias (cuadro 2). Es importante alertar a los pacientes sobre la posibilidad de una agudización del dolor. Se les indica que continúen tomando los analgésicos prescritos e incluso incrementen la dosis según sea necesario mientras dura esta reacción. Después de administrar el estroncio-89 se monitorizan los hemogramas cada dos a tres semanas durante dos o tres meses.
MODULO III
PAG. 17
Cuidados de Enfermería en Oncología
Cuadro 2
1. 2.
3. 4.
5.
ESTRONCIO-89: PRECAUCIONES PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA Tire de la cisterna del inodoro dos veces después de usarlo Limpie la orina que haya salpicado con papel higiénico y tírelo al inodoro antes de tirar de la cisterna Lávese las manos después de usar el baño Lave de inmediato las sábanas y la ropa que se hayan manchado con sangre u orina, sin mezclarlos con otros artículos Si se produce una lesión y hay hemorragia, lave con agua la sangre que haya salpicado, seque con papel higiénico, tírelo al retrete y tire de la cisterna
TERAPIA FOTODINÁMICA La terapia fotodinámica consiste en usar fotosensibilizadores, unas moléculas sensibles que se activan con la luz y forman radicales de oxígeno que atacan las membranas celulares, el citoplasma y el DNA, lo que produce lesión y muerte celular. El porfimer sódico es el fotosensibilizador que más se ha estudiado. El tratamiento se lleva a cabo en el hospital. Unas 48 horas después de administrar el fármaco, cuando alcanza la concentración óptima en el tumor, se aplica una luz de longitud de onda apropiada. Puede producirse fotosensibilidad cutánea que dura unas seis semanas. La terapia fotodinámica se utiliza en estudios clínicos experimentales, en el tratamiento del cáncer superficial de vejiga, piel, pulmón y esófago, y para purgar la médula ósea en el tratamiento de leucemias y linfomas. RADIOTERAPIA INTERNA Braquiterapia Los implantes radiactivos suministran cantidades relativamente grandes de radiación a localizaciones específicas y en períodos cortos. Aunque es posible tratar un carcinoma sólo con un implante, es más común colocarlo después de un curso de radioterapia para intensificar el efecto radiactivo. Esta técnica sirve para tratar los carcinomas de cerebro, lengua, labios, esófago, pulmón, mama, vagina, cuello uterino, endometrio, recto, próstata y vejiga. Por lo general, los implantes se colocan temporalmente dentro de una cavidad o estructura corporal con aplicadores de diseño específico (figura 7). Como el material radiactivo, las cintas, los cables, las cápsulas, las agujas y los tubos están encapsulados (sellados), las secreciones corporales no se contaminan. Los isótopos radiactivos casi siempre se colocan en el cuerpo con una técnica de
MODULO III
PAG. 18
Cuidados de Enfermería en Oncología
poscarga o mediante la inserción en el quirófano o bajo fluoroscopia de aplicadores (agujas, tubos de metal o de plástico). Los aplicadores se suturan en el tumor o cerca de él. Una vez que el paciente regresa a su habitación se colocan los isótopos radiactivos dentro de los aplicadores. Con este procedimiento se minimiza la exposición del personal del hospital a la radiación. El implante se deja en el organismo durante el tiempo prescrito. La colocación intracavitaria de los implantes en la vagina o el útero se realiza con anestesia espinal o general. La vagina se tapona con gasa para estabilizar el aplicador y aislar la vejiga y el recto de la fuente radiactiva. Por lo general, se somete a las pacientes a una limpieza intestinal antes de colocar el aplicador y a una dieta baja en residuos y difenoxilato de atropina para que no haya una deposición intestinal mientras tienen el implante. El dolor postoperatorio se controla con medicamentos por vía oral o parenteral. La paciente con implantes del cuello merino y vaginales puede experimentar fatiga y disuria. Las actividades sexuales se reinician dos o tres semanas después de la implantación; se aconseja usar un lubricante a base de agua porque puede haber una disminución en las secreciones vaginales normales. También puede producirse estenosis vaginal y se recomienda la dilatación habitual para mantener la integridad de las paredes. Los implantes radiactivos intersticiales con agujas, alambres, semillas o catéteres se insertan directamente dentro de los tejidos y pueden ser temporales o permanentes. El cáncer de la cabeza y el cuello por lo común se trata con implantes intersticiales temporales. Los objetivos en el cuidado de enfermería incluyen despejar las vías aéreas e instruir al paciente para que practique el cuidado oral con irrigaciones de solución salina cada tres a cuatro horas. La alimentación por sonda nasogástrica se usa para dar una dieta líquida alta en proteínas y calorías. Como hablar es difícil y debe evitarse, el paciente se comunica por escrito o con tarjetas especiales. Los implantes en la cabeza y el cuello le permiten levantarse de la cama, pero debe permanecer en la habitación del hospital.
Figura 7: El aplicador de Fletcher-Suit os uno de los muchos que se usan para la irradiación intracavitaria de los carcinomas de cuello uterino y endometrio. El
MODULO III
PAG. 19
Cuidados de Enfermería en Oncología
tándem central largo se inserta en la cavidad uterina (a la derecha se muestra una sección del tubo que se usa para sujetar las fuentes radiactivas y colocarlas en el tándem hueco). El manguito móvil del tándem marca el orificio cervical para ubicarlo en la radiografía como punto de referencia para la dosimetría computarizada. Los colpóstatos se colocan en los fórnices laterales. Todo el dispositivo se afianza con un taponamiento vaginal. Una vez colocado el aplicador, se loman radiografías para confirmar que esté en el lugar correcto. A continuación se lleva a cabo la dosimetría computarizada para determinar el mejor patrón de carga y el momento para el tratamiento. Por último, se colocan las fuentes de radio o cesio. La fotografía es cortesía del Virginia Mason Medical Center, Seattle, Wash., y el dibujo de DiSaia P, Creas-man W; Clinical gynecohgicat oncology, 4 ed., San Luis, 1993, Mosby. 1. BASES FÍSICAS DE LA RADIOTERAPIA La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones ionizantes y su interacción con las células y, por ende, con la materia viva. La absorción de energía transferida a la materia biológica se traduce en: -
Excitaciones: los electrones de los átomos ascienden a un nivel más energético. Ionizaciones: por el desprendimiento uno o más electrones orbitales, se provoca una emisión de energía ionizante por parte del átomo.
Las radiaciones que más nos interesan son aquellas que son capaces del ionizar el medio sobre el que actúan, se clasifican en: electromagnéticas y corpusculares. La radiación electromagnética no tiene masa, y lleva aparejado un campo eléctrico y otro magnético representándose, en física cuántica, como cuantos de energía denominados fotones. Los diferentes niveles de energía de los fotones conforman el espectro electromagnético. Los dos tipos de energía electromagnética de mayor interés terapéutico son los rayos X y la radiación gamma. Los rayos X se producen cuando un electrón acelerado choca contra el átomo arrancando un electrón e ionizándolo. Para compensar la inestabilidad los electrones saltan a capas orbitales más cercanas creando una cascada de emisión de energía sobrante en forma de rayos X hasta conseguir la estabilidad atómica. Las radiaciones corpusculares (y la radiación gamma) se producen por la desintegración nuclear de átomos inestables (radiactivos), sobre todo cuando el número de neutrones es inferior al de protones. Los núcleos de los elementos radiactivos emiten diferentes tipos de corpúsculos, neutrones, protones, partículas alfa, muones, piones,.. La radiación gamma se ocasiona por el reajuste electrónico del núcleo, después de un proceso de desintegración de algunos átomos, emitiendo un fotón de alta energía, denominado radiación gamma. Actualmente se utilizan energías que van desde los 4 a los 25 MV (megavoltios) de los aceleradores lineales y de 1.25 MV de las unidades de cobalto. 1.1 Absorción De Fotones
MODULO III
PAG. 20
Cuidados de Enfermería en Oncología
El proceso por el que se absorben los fotones depende de su energía: -
A energías altas ( 60 Co o acelerador lineal), domina el efecto Compton: El fotón interacciona con un electrón de las capas externas del átomo, administrándole parte de su energía, desprendiéndolo. El resultado neto es la producción de un gran número de electrones rápidos que pueden ionizar otros átomos y romper moléculas vitales, produciendo un daño biológico. El coeficiente de absorción másico es independiente del número atómico.
-
A menor energía predomina el efecto fotoeléctrico: El fotón interacciona con un electrón interno (capas K, L, M) arrancándolo de su capa. El hueco creado será ocupado por electrones de capas más externas, emitiéndose un fotón (radiación electromagnética característica de baja energía, 0.5 kV) por la diferencia de energía potencial. El coeficiente de absorción másico es proporcional a Z3, lo que permite su utilización en radiodiagnóstico para visualizar estructuras de número atómico diferente.
-
A energías mayores de 1.02 MeV, interviene el mecanismo de producción de pares:El fotón interacciona con el campo electromagnético de un núcleo atómico y deposita toda su energía en la creación de un electrón y un positrón.
1.2 Eficacia Biológica Relativa La dosis de radiación es la medida de la energía absorbida por unidad de masa de tejido y su unidad es el Gray (Gy). La misma dosis de distintos tipos de radiación no producen, sin embargo, los mismos efectos biológicos, debido al patrón de depósito de energía a escala microscópica (por ejemplo, 1 Gy de rayos X produce menor efecto biológico que 1 Gy de neutrones). Para comparar diferentes tipos de radiación, siendo el patrón los rayos X, se define la eficacia biológica relativa (RBE), que es el cociente entre la dosis de rayos X de 250 KeV y la dosis de radiación problema necesaria para producir el mismo efecto biológico (RBE = D250/Dr). La RBE está determinada por: el número de fracciones, la tasa de dosis, la dosis de radiación y la calidad de la radiación (LET). Para analizar el efecto biológico se utilizan distintos sistemas biológicos (letalidad de semillas vegetales, cultivos celulares). 2.INTERACCIÓN DE LAS RADIACIONES CON LA MATERIA La interacción de la radiación con la materia: - Es un fenómeno probabilístico - Es rápido y difícil de estudiar - Las consecuencias biológicas son inespecíficas - Los efectos pueden aparecer de forma aguda y tardía 2.1 Cinética Celular y Supervivencia Celular a la Radiación
MODULO III
PAG. 21
Cuidados de Enfermería en Oncología
En una población celular normal el número de células debe mantenerse estable de manera que las pérdidas celulares por agresiones sean compensadas por la producción de nuevas células, a este comportamiento se le denomina cinética celular. Solo en los embriones y en los tumores existe un aumento real de células. Se denomina tiempo de duplicación al tiempo necesario para que una población duplique el número de sus células. El tiempo de división celular es el que tarda una célula en dividirse. El conjunto de todas las células en fase de división o duplicación en un momento determinado, respecto al número total de células, se denomina fracción de crecimiento e indica la velocidad de crecimiento de ese tejido. Cuanto mayor sea la proporción de células proliferantes (fracción de crecimiento) más rápido será el crecimiento de un tejido. -
Compartimentos celulares: Cualquier población celular puede dividirse en una serie de compartimentos diferenciados (Figura 8) Células fisiológicamente muertas Células estériles (biológicamente muertas) Células en reposo (fase G0) Células en actividad mitótica o proliferativa
Las células resultantes de la proliferación pueden quedar en fase de reposo (G0), pueden ser estériles o pueden morir directamente tras la mitosis. Esta situación es dinámica y las células en reposo pueden reincorporarse al ciclo celular activo (reclutamiento) y comenzar a dividirse o, morir dependiendo de las necesidades tisulares y del medio en que se encuentren, o bien permanecer en situación de reposo indefinidamente y en situación de disponibilidad.
Figura
8:
Compartimentos celulares de un tejido. En tejidos normales, ante una hemorragia o una infección, se produce un reclutamiento de células hematológicas que estaban en fase de reposo y que entran en división, provocando un aumento de las células hematológicas que se necesitan. En tejidos tumorales, cuando se realiza una extirpación de gran parte del mismo, las células en fase quiescente (G0) entran en ciclo rápidamente y compensan la zona extirpada, provocando lo que se conoce como recidiva tumoral.
MODULO III
PAG. 22
Cuidados de Enfermería en Oncología
2.2 Teoría del Blanco La "Teoría del blanco" que define la respuesta celular a la irradiación, asume 3 postulados: -
-
En las células de los organismos vivos existe una zona sensible, denominada blanco celular (ADN). La ionización del blanco lleva a la inactivación de la célula irradiada. La interacción entre radiación y blanco celular ha de ser de tipo probabilístico.
En células simples (procariotas) cuando administramos una dosis de radiación (Figura 9) suficiente para que todas las células puedan ser alcanzadas (Dosis Letal Media) la fracción de supervivencia celular es del 37% Si administramos una segunda dosis de radiación, sobrevivirá el 37% del primer 37%, y así sucesivamente. Matemáticamente: S=S0 x e-aD, donde: S: número de células supervivientes S0: número de células originales D: dosis administrada. a: coeficiente de destrucción celular. Porcentaje de células que se destruyen por dosis de radiación. Cuando D = DLM (dosis letal media), aD = 1: S=S0 x e-aD S/S0= e-aD S/S0 = e-1 = 0.3. Así, cuando administramos una dosis de radiación igual a la dosis letal media, sobreviven el 37% de las mismas.
Figura
9:
radiación de
Curva de supervivencia a la una población celular.
En las células de mamíferos se observó que cada impacto sobre la célula no
MODULO III
PAG. 23
Cuidados de Enfermería en Oncología
llevaba a la muerte (hacían falta varios impactos). Esto ocurre porque la célula tiene capacidad de reparar el daño. 2.3 Lesiones producidas por la Radiación
Figura 10: Curva de supervivencia a la radiación de una población celular procariota
Figura 11: Curva de supervivencia a la radiación de una población celular eucariota. Se clasifican teniendo en cuenta que las células pueden tener uno o más blancos y que se han de afectar todos ellos para que la célula muera: - Lesiones subletales: La lesión producida, no conlleva la muerte celular, sino que esas lesiones pueden ser reparadas por mecanismos enzimáticos. - Lesiones letales: No pueden ser reparados. Son lesiones irreversibles que conllevan la muerte celular. - Lesiones potencialmente letales: La lesión es grave y de muy difícil reparación. La reparación de los daños va a depender de los requerimientos de dicha célula: •
Si ésta se encuentra en reposo, va a poder dedicar toda su energía a reparar el daño
•
Si, por el contrario está en ciclo celular, sus requerimientos cinéticos impedirán una adecuada reparación
2.4 Mecanismos de acción de la Radiación
MODULO III
PAG. 24
Cuidados de Enfermería en Oncología
El blanco celular de la radiación es el DNA. Este efecto se puede llevar a cabo de dos formas: - Acción directa: Inactivación celular consecutiva a la ionización de estructuras sensibles de la célula. Propia de las radiaciones de alto LET. - Acción indirecta: Inactivación celular por ionización de moléculas que son intermediarios entre la ionización original y la destrucción celular. Propia de las radiaciones de bajo LET (radiación electromagnética). El efecto indirecto es el efecto de los fotones que chocan con el agua, que inducen hidrólisis del agua: •El fotón llega y rompe el agua: radio lisis del agua •Se obtiene H2O+ + e•Se generan radicales libres altamente corrosivos: OH, H, HO2,... •Unión a radicales del blanco. •Fijación del daño: unión de proteínas, unión al oxígeno .
2.5 Efecto Oxígeno Las células bien oxigenadas son menos resistentes a la radiación (más radio sensible) que las células hipóxicas. Esto es debido a que los radicales libres que contienen oxígeno son los más activos desde el punto de vista de ionización. Así, el oxigeno favorece la acción biológica de la radiación de bajo LET (la cual tiene un mecanismo de acción indirecto). En presencia de oxígeno, la radiación electromagnética (fotones: gamma y rayos X) produce entre 2.5 y 3 veces más destrucción celular que en su ausencia (oxigen enhancement ratio: OER) (Figura 12). Las radiaciones de alto LET son independientes del oxígeno porque producen su efecto biológico por mecanismos directos (las partículas son grandes y con carga y, el choque en sí daña el DNA) (Figura 13).
Figura
12:
Radiosensibilidad según oxigenación Se necesita un nivel de oxígeno suficiente para que las radiaciones de bajo LET puedan producir su efecto, pero no quiere decir que el grado de oxigenación de la célula sea directamente proporcional al daño que recibe. A
MODULO III
PAG. 25
Cuidados de Enfermería en Oncología
partir de una PO2 determinada (aproximadamente 30 mmHg), por mucho que ésta aumente, no va a variar el efecto inducido por la radiación. -Distribución de las células en un tumor: Según la localización con respecto a la fuente de nutrición (capilares), podemos clasificar conceptualmente las células de un tumor de la siguiente manera:
Células oxigenadas: se sitúan alrededor del capilar, y se encuentran las dispuestas en un área a través de la cual el oxígeno puede difundir. Células hipóxicas: células que están más alejadas y a las que les llega poca cantidad de oxígeno (hipóxicas) y de nutrientes. Se encuentran en situación de quiescencia celular. Células necróticas: células que están más alejadas y a las que no les llega cantidad suficiente de oxígeno y nutrientes para sobrevivir.
2.6 Ciclo Celular Fases del ciclo celular: -G1: síntesis de ARNm y proteínas. Crecimiento plástico de la célula, en el que ésta se prepara para tener toda la energía y material necesarios para la siguiente fase. Tarda 1-14 horas. -S: duplicación del material genético. Continúa la síntesis de ARNm y también la de histonas. Tarda 6-9 horas. G2: síntesis proteica preparatoria para la mitosis. -M: mitosis (división celular). -G0: quiescencia celular. Existe una fracción de células en el total de las que componen un tejido que está "parada": ni se dividen ni se mueren. Están consideradas como una reserva de células que consumen poca energía y poco oxígeno, y que están a la espera de un estímulo que les haga entrar en el ciclo celular o que, por el contrario, les conduzca hacia la muerte. La fase del ciclo celular en que se encuentre la célula también modifica la supervivencia celular. Así, las células más sensibles a la radiación (las que más mueren con menos dosis) son las que están en G2 y M, a continuación en G1 y, finalmente, las más resistentes son las que están en S (Figura 6). Cuando la célula progresa en el ciclo celular, si se somete a irradiación en las fases iniciales, tiene tiempo de recuperar el daño producido, y aunque retrase su avance en el mismo, consigue llegar a la fase de mitosis.
MODULO III
PAG. 26
Cuidados de Enfermería en Oncología
Figura 13: Diferente radiosensibilidad según fase de ciclo celular EFECTOS CELULARES Y TISULARES DE LA RADIACIÓN Las roturas ocasionadas por la radiación en el DNA, se observan en los estudios citogenéticos como alteraciones cromosómicas: - Las radiaciones pueden ser responsables de mutaciones causadas por delecciones e inversiones cromosómicas. - La rotura simple de dos cromosomas da lugar a dos fragmentos con centrómero y dos sin él. Así, si estos se unen entre sí pueden aparecer translocaciones, cromosomas acéntricos y cromosomas dicéntricos. Si se produce una lesión doble en el mismo cromosoma, se podrá formar un cromosoma en anillo. Todas estas posibilidades son incompatibles con futuras mitosis (llevan a la pérdida genética con muerte celular y no pueden migrar de forma adecuada en la mitosis). La velocidad de respuesta a la radiación en un tejido no está relacionada con los resultados finales observados. El efecto de la radiación sobre un tejido depende de varios factores. Así la intensidad del efecto dependerá de la dosis administrada y de las características celulares de las unidades que componen el tejido. La velocidad en su aparición, dependerá de la cinética propia de ese tejido. -Intensidad:
Dosis: a mayor dosis más probabilidad de afectar blancos.
Propiedades intrínsecas celulares:
- Radiosensibilidad, oxígeno, fase celular. - Factores defensivos: reparación -Latencia: Tiempo de expresión del daño inducido por la radiación. •
Tejidos estáticos: elementos formes perennes, por ejemplo neuronas.
•
Tejidos de crecimiento: elementos con baja capacidad de reproducción. Los elementos hijos perduran, por ejemplo hígado y pulmón.
•
Tejidos de renovación: elementos con alta capacidad de reproducción. Los elementos hijos se eliminan. Por ejemplo mucosas y piel, sangre, intestino y tejido gonadal.
•
Tejidos neoplásicos: elementos con alta capacidad de reproducción. Los elementos hijos perduran (las células hijas no se mueren sino que permanecen indiferenciadas).
-Efectos de la radiación sobre los tejidos de renovación:
MODULO III
PAG. 27
Cuidados de Enfermería en Oncología
•
Tejido hematopoyético: La DLM en tejido aproximada es de 150-200 cGy. A partir de 2000 cGy, disminuye la producción sanguínea en la médula ósea apareciendo diferentes síndromes: infeccioso, anémico y hemorrágico.
•
Epitelio intestinal: La DLM será de 500 cGy. La pérdida de células epiteliales va a provocar pérdida de agua y electrolitos produciendo náuseas, vómitos y diarreas.
•
Epitelio escamoso: La DLM es de 300 cGy. Los efectos de la radiación se caracterizan por inflamación, eritema, lisis y necrosis. La afectación producida será la radiodermitis, que al principio es seca (eritema) pero a medida que el epitelio se descama se vuelva húmeda (vesículas), con exudado de suero sanguíneo.
•
Tejido gonadal:
•
Testículo: DLM 700 cGy
•
Ovario: DLM 300 cGy
•
Los valores de DLM son referidos a las células que componen los tejidos, orientando hacia las diferencias de efecto observadas en unos u otros. -Efectos de la radiación sobre los tejidos estáticos: Los tejidos estáticos muestran sus efectos a largo plazo (los efectos no desaparecen, son crónicos). Son tejidos sin capacidad de regeneración. Las lesiones letales no pueden suplirse con nuevas células por lo que su supervivencia depende de la reparación de las lesiones subletales. Las dosis límite son las siguientes:
Dosis
Efecto clínico
Latencia
SNC
60 Gy
Necrosis
8-15 meses
Tiroides
70 Gy
alteración funcional
7-10 meses
Pulmón
15-20 Gy
Fibrosis
3-6 meses
Hígado
30 Gy
Necrosis
8-10 meses
MODULO III
PAG. 28
Cuidados de Enfermería en Oncología
Riñón
30 Gy
Nefritis
6-8 meses
M. espinal
45 Gy
Mielitis
8-14 meses
Hueso
75-80 Gy
Necrosis
12 meses
Síndromes de irradiación corporal total: Central: -
-
Este síndrome, con dosis entre 10-100 Gy tiene una latencia de 1-6 horas Los síntomas que aparecen son obnubilación, náuseas, vómitos, convulsiones, coma, edema cerebral, necrosis Mortalidad: 100% en 24-48 horas
Digestivo:
-
-
Este síndrome se produce con dosis entre 5-10 Gy y tiene una latencia de 24 horas La sintomatología es la siguiente: náuseas, vómitos, diarreas, hemorragia digestiva, shock... Mortalidad: 50% en 5-7 días A este síndrome se le suman los efectos del síndrome hematológico.
•
Hematológico:
-
-
- Se produce con dosis entre 2.5-5 Gy y tiene una latencia de 5 días - Aparece un cuadro infeccioso-hemorrágico y sepsis - Mortalidad: 25% -Efectos estocásticos y no estocásticos de la radiación: • •
No estocásticos: efectos inmediatos cuya gravedad depende de la dosis. Estocásticos: efectos cuya frecuencia depende de la dosis, carcinogénesis y mutaciones. -Mutaciones y cambios genéticos: Toda radiación aumenta la tasa de mutaciones, tanto dominantes, como recesivas y ligadas al sexo. La radiación no produce mutaciones especificas, sino un incremento de las ya conocidas: 0.25 x 107 mutaciones/locus/cGy. • •
Dosis doble: cantidad de radiación que incrementa al doble el número de mutaciones espontáneas esperadas en una población: 2000 mSv en 30 años. Máximo permitido:
MODULO III
PAG. 29
Cuidados de Enfermería en Oncología
- En personal expuesto:50 mSv/año.150 mSv/30 años. - En personal no expuesto:5 mSv/año.15 mSv/30 años. -Carcinogénesis: Cuando se afectan genes relacionados con moléculas que intervienen en el ciclo celular se producen tumores. La carcinogénesis puede aparecer con exposiciones globales (por ejemplo Hiroshima) o con exposiciones parciales (por ejemplo Fluoroscopia). Los tumores que más frecuentemente aparecen son leucemias y entre los tumores sólidos, pulmón y mama. -Efectos biológicos sobre el embrión y el feto •
Periodo de preimplantación (1-10 semanas): Con dosis altas (>15 Rems en ratones) se produce la muerte del huevo. Con dosis menores no hay efectos visibles en el parto.
•
Periodo de organogénesis y desarrollo (3 meses): Desarrollo anómalo y/o ausencia de varios órganos. El efecto es preponderante sobre el SNC (microcefalia, oligofrenia). Si la anomalía es muy importante, se producirá la muerte al nacer. Periodo fetal (> 3 mes): Aquí el feto tolerará dosis más altas. La muerte fetal se produce sólo con exposiciones a dosis muy altas. No se producen malformaciones congénitas ni muerte fetal, pero los efectos pueden aparecer más tarde. Alteraciones SNC: microcefalia, oligofrenia.
•
•
En general, recibiendo dosis en el primer trimestre superiores a 10 cGy (por ejemplo una urografía intravenosa o un scanner abdominal) el riesgo es significativo y se justifica el aborto preventivo. 4. FRACCIONAMIENTO: LAS 5 R DE LA RADIOTERAPIA La utilización terapéutica de las radiaciones en el cáncer se basa en utilizar la acción diferencial de la misma sobre el tejido sano y el tumoral. Esta acción diferencial se basa en la diferente respuesta de unos tejidos y otros a la administración fraccionada de la irradiación. Cuando se administra una dosis de radiación a un tejido, se desencadenan una serie de fenómenos, que van a modificar la eficacia de las dosis sucesivas. El tejido inicia una rápida Reparación de las lesiones subletales, que puede llegar a ser completa entre cada fracción de tratamiento. Este fenómeno aparece en los tejidos tumorales y en los sanos incluidos en el campo de radiación. Sin embargo los tejidos sanos, bien oxigenados, reparan mejor que los tumorales entre cada fracción del tratamiento, lo que se traduce finalmente en menos efectos tóxicos sobre el tejido sano que sobre el tumor. Se produce una Redistribución de las células dentro del ciclo celular al ser destruidas preferentemente por la radiación aquellas en fases sensibles (G2 y M), quedando en el tejido las más resistentes. Este fenómeno permite por un lado la Sincronización del tejido, progresando las células a fases sensibles de manera mas o menos uniforme, en el momento de la siguiente fracción de radioterapia y además desencadenando un Reclutamiento de las que estaban quiescentes, que han de entrar en ciclo ante la pérdida masiva de células proliferativas.
MODULO III
PAG. 30
Cuidados de Enfermería en Oncología
Al destruirse las células más cercanas a un capilar nutricio, es decir células bien oxigenadas, se produce una Reoxigenación de las células hipóxicas que se encontraban lejos del capilar, lo que aumenta su radiosensibilidad, ante la siguiente fracción de irradiación. Esto no sucede en el tejido normal, bien oxigenado, y en ello se basa el fraccionamiento en radioterapia. Finalmente, los tejidos de renovación pueden iniciar la Repoblación del tejido irradiado por tejido indemne, sano (deseable para reparación de las lesiones agudas). Sin embargo la repoblación del tejido tumoral entre las fracciones de irradiación, es perjudicial, ya que en la fracción siguiente, siempre nos enfrentaremos a un mayor número de células, que las que sobrevivieron a la fracción previa. - Regeneración del tejido sano y del tumor: Para que el tejido sano se recupere y las células reparen las lesiones subletales, es imprescindible la existencia de un intervalo de tiempo entre fracciones, permitiendo una regeneración de las células tumorales, lo que puede suponer una limitación para el control tumoral por radioterapia. Aproximadamente un tercio de la radiación administrada en cada fracción se emplea en destruir el porcentaje de células tumorales que se han regenerado desde la fracción precedente.
- La regeneración tumoral va a depender de: • Fracción de crecimiento • Tiempo de duplicación • Volumen • Oxigenación de las células Cada vez se intenta buscar la forma de administración más óptima para tratar los diferentes tumores. Podemos modificar tres cosas para optimizar un tratamiento radioterápico: • • •
La dosis total de radiación El intervalo de tiempo entre fracciones (el tiempo mínimo para que el tejido sano se recupere) La dosis por fracción.
- Gráficas de isoefecto:
MODULO III
PAG. 31
Cuidados de Enfermería en Oncología
Figura 14: Curva teórica ideal de isoefecto En este tipo de gráficas (Figura 14) se puede determinar la dosis total a administrar para conseguir el mismo efecto biológico en diferentes tejidos sanos según dosis por fracción. Las líneas continuas representan tejidos de crecimiento lento (efectos secundarios o toxicidad tardía) y las discontinuas, de crecimiento rápido (efectos secundarios o toxicidad aguda). Observamos que en los tejidos de crecimiento lento (con escasa o nula repoblación), las curvas muestran que incrementos en el tamaño de la fracción obligan a una reducción de la dosis total a administrar, para conseguir el mismo efecto, debido a que grandes dosis por fracción ocasionan muchas lesiones letales, que no pueden ser solventadas por este tipo de tejidos, dado que no se regeneran. El uso de fracciones más pequeñas, producen menos lesiones letales y mas subletales, lo que permite la reparación de dichas lesiones y por tanto administrar una mayor dosis total, para conseguir el mismo efecto. Por el contrario, las curvas de los tejidos de crecimiento rápido, son mucho más horizontales, es decir el efecto depende menos del tamaño de la dosis por fracción, porque estos tejidos solventan las lesiones letales, mediante repoblación celular. En estos tejidos es el tiempo, el factor más limitante, ya que es necesario un mínimo de tiempo para que la repoblación celular pueda producirse. Fraccionamientos utilizados en la clínica: La dosis total, la dosis por fracción y el tiempo entre fracciones, así como el tiempo total del tratamiento son factores muy importantes a tener en cuenta para valorar la eficacia del mismo o, lo que es lo mismo, la fracción de células supervivientes que permanecen activas al finalizar el mismo. Intentando explorar esas diferencias cualitativas, se han introducido en la práctica clínica diferentes pautas de fraccionamiento, variando dichos parámetros. •Fraccionamiento convencional o estándar: 180-200 Gy/día en una única fracción, 5 días/semana, es el que consigue un mejor índice terapéutico en la mayoría de los tumores. Dosis totales de 50 a 70 Gy en 5 a 8 semanas. •Hiperfraccionamiento: Dos fracciones al día de 115-120 cGy, 5 días /semana. Cada fracción debe estar separada de la anterior un mínimo de 6 horas. Las dosis totales pueden alcanzar los 80 Gy. La finalidad de este fraccionamiento, es disminuir los efectos tóxicos tardíos, aumentando la eficacia sobre el tumor y manteniendo en niveles similares la toxicidad aguda de los tejidos normales incluidos dentro del volumen irradiado. Cuando la dosis aumenta por encima de 70 Gy, aparecen una toxicidad aguda mayor, pero controlable y aceptable. Mediante el hiperfraccionamiento, aumentando la dosis total en algunas localizaciones tumorales como mama, cabeza y cuello, se consigue un mayor efecto antitumoral, sin agravar los efectos secundarios tardíos o crónicos. Prolongar el tiempo de tratamiento favorece a los tejidos poco proliferativos y daña más a los tejidos de proliferación rápida, permitiendo una reoxigenación de las células hipóxicas. Un aumento en el número de fracciones disminuye la posibilidad de reparar en las células tumorales el daño subletal, permitiendo la redistribución de las células en el ciclo celular entre fracciones. La dosis total administrada habitualmente es mayor que la que se MODULO III
PAG. 32
Cuidados de Enfermería en Oncología
alcanza con fraccionamiento convencional. •Fraccionamiento acelerado: Se diferencia del anterior en que las dosis por fracción son convencionales, pero se administran dos fracciones diarias para alcanzar la misma dosis total (60 Gy) en la mitad de tiempo. La dosis de 150200 cGy x 2 veces/día, 5 días/semana, acorta el tiempo de tratamiento y nos permite aumentar la eficacia en tumores rápidamente proliferativos. Los efectos secundarios agudos y tardíos serán mayores. •Hipofraccionamiento: 300, 400, 500 cGy/día x 2 a 10 días. Se utiliza en algunos tumores específicos, como el melanoma. Donde más frecuentemente se utiliza es en tratamientos paliativos donde, debido a la corta supervivencia esperada, o a la urgencia del caso, se necesita conseguir una destrucción tumoral muy rápida, sin importar tanto los efectos secundaros tardíos, que aparecen en mayor medida con este tipo de fraccionamiento. Ejemplos: 10 a 12 fracciones de 300 cGy. 5 fracciones de 400 cGy 300 cGy tres veces a la semana. 800 cGy en una única sesión. RADIOTERAPIA PALIATIVA
La utilización de la RT con fines paliativos ha de demostrar un beneficio claro, no debiendo ocasionar complicaciones peores que las producidas por la enfermedad.
La utilización de altas dosis diarias son muy efectivas para aliviar obstrucciones o compresiones, especialmente en tumores radiosensibles, como aquellos que producen compresión medular, síndrome de vena cava superior, obstrucción bronquial y uretral. OBJETIVOS DE LA RT PALIATIVA Permitir un período asintomático apreciablemente más largo que el de debilitación por el tratamiento (efectos nocivos que se producen durante el tratamiento, malestar general, debilidad o cansancio). Mejorar la calidad de vida, concediendo la mayor autonomía posible al paciente. Aliviar síntomas angustiosos, como dolor, hemorragia, obstrucción, compresión... Impedir que ocurran síntomas urgentes como hemorragias, obstrucción, perforación. CRITERIOS PARA LA RT PALIATIVA La mejoría del síntoma debe ocurrir precozmente. El tratamiento debe aplicarse sin demora. La duración del tratamiento debe ajustarse a esquemas de corta duración. El planteamiento de la irradiación paliativa puede ser complejo, estudiando irradiaciones previas para evitar solapamientos con campos (áreas del
MODULO III
PAG. 33
Cuidados de Enfermería en Oncología
organismo que, por tratamientos anteriores, hayan sido sometidas a tratamientos de RT) y protección de órganos críticos (médula, ovarios y otros que por su mayor sensibilidad se protegen mediante accesorios de plomo que se interponen entre el cuerpo del paciente y el haz de radiación. LESIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO CON RT Las lesiones precoces o efectos agudos son todas aquellas alteraciones que aparecen durante los 6 meses que siguen a la irradiación. Los efectos agudos pueden ser reversibles (después de la reacción aguda el tejido se regenera).
EFECTOS AGUDOS
Irritabilidad de las mucosas que provoca estomatitis, náuseas, vómitos, colitis, cistitis... o Lesiones de la piel: eritema, descamación seca y dermatitis. o Lesiones de los vasos sanguíneos: los capilares y arteriolas se ocluyen y dan lugar a la obstrucción del vaso por edema o trombosis. o Lesión de la médula ósea que es muy sensible, dando lugar a una disminución en la producción y por tanto una disminución de las células circulantes dando lugar a leucopenia, trombopenia y anemia, ocasionando complicaciones por descenso del sistema inmunitario. o Lesión gonadal: castración a dosis relativamente bajas. o Intoxicación orgánica: los cambios en la constitución de las moléculas del agua producen hidroxilos y peróxidos, que son sustancias tóxicas para el organismo y son las responsables del malestar general, “borrachera radiológica”. Estas lesiones dependerán de la zona de tto y de la dosis total de radiación administrada. Las lesiones tardías, inducidas por la radiación, no se desarrollarán por la escasa supervivencia de estos pacientes. INDICACIONES DE RT EN PACIENTES TERMINALES 1. DOLOR o Básicamente el tto con RT va dirigido a 3 grandes grupos: 1.1.- Dolor debido a mtx óseas. 1.2.- Dolor secundario a la afectación nerviosa. 1.3.- Dolor visceral o por afectación de otros órganos. o
1.1.DOLOR POR METASTASIS ÓSEAS
MODULO III
La clínica del dolor suponen un claro deterioro de la calidad de vida del paciente. Los tumores primarios más frecuentes origen de las mtx son: Próstata – 32’4%, Mama – 22%, Riñón – 16%, Tiroides – 12%, Pulmón – 11%, Testículos – 10% La distribución más frecuente de localización de la mtx óseas es: Columna lumbar – 52% Columna torácica – 35% Pelvis – 31% Costillas – 18%
PAG. 34
Cuidados de Enfermería en Oncología
Fémur – 15% Columna cervical – 11% Húmero – 8% El dolor de las mtx óseas no es previsible Los objetivos que se persiguen con la RT son: Mejorar el dolor y las condiciones de movilidad. Frenar el crecimiento tumoral local. Reducir la necesidad de opiáceos para aliviar el dolor. El tto con RT puede emplear: o RT EXTERNA.- En mtx única, irradiación con campos localizados (los límites de la zona a irradiar abarcan la zona tumoral). En mtx múltiples, irradiaciones hemicorporales (en el campo de la irradiación se incluye todo el tronco superior o inferior, según sean las localizaciones de las mtx). o RADIOISÓTOPOS.- El isótopo empleado es el Iridio 192. la fuente radiactiva se coloca en contacto íntimo con la lesión. o TERAPIAS SUPRESORAS HORMONALES.- En tumores hormonodependientes. El campo de irradiación debe ser amplio En el caso de múltiples localizaciones metastásicas, pero sólo una dolorosa, parece indicado realizar el tto únicamente sobre dicha localización. En el esquema del tto con RT hay que considerar el estado del paciente y las localizaciones metastásicas. Para pacientes cuya supervivencia esperada es corta, el tto con RT se aconseja con dosis suficientemente altas que garanticen su acción antiálgica. En caso de irradiación localizada, la toxicidad es mínima y dependerá del tamaño del campo y de la localización del tumor.
Con la irradiación hemicorporal la toxicidad es más importante, precisando la hospitalización en el caso del hemicuerpo superior para una adecuada hidratación, aporte de esteroides, antieméticos... En la irradiación del hemicuerpo inferior una premedicación adecuada reduce las náuseas. Todos los pacientes sufren toxicidad gastrointestinal con náuseas y diarreas a las 24 o 48 horas post– tto.
1.2.- DOLOR SECUNDARIO A AFECTACIÓN NERVIOSA. En muchas ocasiones la invasión cancerígena afecta a las fibras nerviosas, ocasionando compresión de los mismas o infiltración de los nervios espinales (columna dorsal), plexos nerviosos ó nervios periféricos, que cursan con dolor muy resistente a los analgésicos convencionales.
NERVIOS ESPINALES.o La aparición del dolor suele ser la 1ª manifestación y lo que precede a alteraciones de la movilización sensitivas. Los signos neurológicos evolucionan rápidamente, y, en el caso de no recibir tto, se producen paraplejias ó tetraplejias que, una vez instauradas, son irreversibles.
MODULO III
PAG. 35
Cuidados de Enfermería en Oncología o o o
La RT es el tto de elección para la mayoría de los pacientes con compresión medular. Los resultados dependerán del daño neurológico inicial y del nivel de la lesión ocasionados por el tumor. El dolor se resuelve en la 2ª ó 3ª sesión.
PLEXOS NERVIOSOS.o Los plexos lumbosacro y braquial son lugares favoritos para los depósitos metastásicos y para la invasión directa por el tumor. o La causa más frecuente de dolor por afectación del plexo braquial es la recurrencia en la axila o fosa supraclavicular después de la mastectomía. o El tumor de Pancoast, las adenopatías cervicales y los tumores también pueden afectar el plexo braquial. o Cuando no se ha realizado RT previa, el tto de elección para el dolor es la irradiación o La afectación del plexo presacro es causada con mucha frecuencia por recidiva del Ca de recto, tras la cirugía. Se relaciona con la destrucción de la fascia presacra, que permite a los restos tumorales penetrar hacia el interior del plexo presacro. o Con la RT se consigue un 80% de alivio de los síntomas; en general esta mejoría es de corta duración. o En el planteamiento debe evitarse la irradiación de periné, vulva y escroto, órganos más sensibles a la radiación que el resto de las estructuras pélvicas, por lo que se protegen.
NERVIOS PERIFÉRICOS.o El tto con RT disminuye el dolor, al disminuir o eliminar la compresión que ocasionan los tumores en estructuras próximas a los nervios y produce, a si mismo, la disminución de la reacción inflamatoria peritoneal al reducir el volumen del tumor. o La dosis dependerá de la radiosensibilidad tumoral, su localización y extensión. o En el caso del paciente paliativo la dosis suele estar por debajo de la dosis óptima tumoral (dosis calculada para erradicar el tumor).
1.3.- DOLOR VISCERAL O POR AFECTACIÓN DE OTROS ÓRGANOS.
La localización estratégica de las masas tumorales puede cursar con dolor debido a su asentamiento orgánico Este tipo de dolor mejora con tratamiento de RT a dosis bajas en cortos espacios de tiempo
2.- HEMORRAGIAS:
En tumores localmente avanzados en frecuente que se produzcan hemorragias difícilmente controlables. Son debidas a la hipervascularización tumoral, a la fragilidad capilar y a la falta de vasoconstricción de los vasos tumorales
MODULO III
PAG. 36
Cuidados de Enfermería en Oncología
Un tratamiento de corta duración con irradiación sobre el tórax ó la pelvis, pueden solucionar ó mitigar temporalmente la hemoptisis, hematurias ó hemorragias vaginales Las situaciones de sangrado por tumores ginecológicos pueden controlarse con tratamiento radioterápico intracavitario.
3.- OBSTRUCCIÓN DE LA VENA CAVA:
El síndrome de vena cava se manifiesta por la presencia de edema cervicofacial, ingurgitación yugular, cefaleas y disnea El tratamiento consiste en RT y corticoterapia a altas dosis La irradiación del tórax, consigue notables mejorías en la función respiratoria, ya que la RT reduce el tumor en cuanto a volumen, permitiendo con ello la revascularización de la vena cava, reducción del edema y mejora de la permeabilidad pulmonar, aumentando así la capacidad ventilatoria del individuo
EQUIPOS DE ÚLTIMA GENERACION PARA EL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA Acelerador Lineal.El nuevo equipo de radioterapia incorpora como aditamento extra el sistema Moduleaf. Sus miniláminas de 2,5 mm, las más finas que existen actualmente en esta tecnología, conforman contornos irregulares de los tumores con mayor exactitud. Hasta ahora se utilizaban láminas de 1 cm, con lo cual el rendimiento dosimétrico era más grosero para lesiones pequeñas. El nuevo sistema permite aplicar tratamientos muy adaptados y precisos, como radiocirugía, radioterapia estereotáctica o radioterapia con intensidad modulada. El acelerador lineal es un aparato que permite el tratamiento de tumores malignos mediante la emisión de radiaciones. En la actualidad, los equipos conforman o moldean el campo de irradiación a través de un sistema de multiláminas que son indispensables para realizar la modulación del haz de irradiación. La modulación del haz permite que la dosis de irradiación se adapte a la anatomía de los volúmenes deseados, con lo que se consigue disminuir la radiación de los órganos sanos y aumentarla en el tejido enfermo. Con las minimultiláminas podemos hacer modulación de la intensidad del haz de irradiación sobre volúmenes más pequeños lo que posibilita un mayor número de indicaciones. El acelerador lineal de última generación incorporado en la Clínica Universitaria, además de tratar cualquier tipo de localización tumoral, resulta especialmente útil para los tratamientos de tumores cerebrales pequeños de morfología irregular, tanto benignos como malignos y patología funcional cerebral. En este sentido, están estudiando la puesta en marcha de un protocolo para el tratamiento de algunas lesiones funcionales cerebrales, como puede ser algunos casos de epilepsia. Además, se presenta como alternativa terapéutica de tumores pulmonares seleccionados, de tumores de columna cercanos a la médula espinal, tumores de base de cráneo, y como consolidación de la enfermedad oligometastásica a nivel de hígado, retroperitoneo, pulmón, etc.
MODULO III
PAG. 37
Cuidados de Enfermería en Oncología
El acelerador lineal (Foto Elhuyar Fundazioa) El nuevo acelerador es asimismo capaz, a través de su visión portal, de comparar la exactitud del campo de irradiación en tiempo real con el campo de irradiación diseñado en el ordenador, de esta forma se pueden realizar correcciones in situ por desviaciones en el posicionamiento del paciente o en su caso por los movimientos propios del órgano donde se asienta el tumor, que varían día a día, y en último término por cambios en el tamaño del tumor por respuesta al tratamiento. Es lo que se denomina radioterapia guiada por la imagen (IGRT) o radioterapia adaptada. Por último, permite realizar tratamientos convencionales de radioterapia tridimensional y modulada con láminas convencionales, con lo que sirve de complemento al resto de equipos de vanguardia en Oncología. Braquiterapia La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "cerca". También llamada curieterapia, es una forma de tratamiento radioterapeútico donde isótopos radioactivas se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento. La braquiterapia es comúnmente usada como un tratamiento eficaz para el cáncer de cervix, próstata, mama y piel y también se puede usar para tratar tumores en muchos otros sitios del cuerpo. La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinación con otras terapias como la cirugía, la radioterapia externa y la quimioterapia. En contraste con la radioterapia externa en la que rayos X de alta energía se dirigen al tumor desde fuera del cuerpo, la braquiterapia requiere la colocación precisa de las fuentes de radiación directamente en el lugar del tumor. Un aspecto importante de la braquiterapia es que la radiación sólo afecta a una zona muy localizada alrededor de las fuentes de radiación. La exposición a la radiación de los tejidos sanos más lejos de las fuentes es por lo tanto reducida. Además, si el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo durante el tratamiento, las fuentes de radiación conservan sus posiciones correctamente en relación con el tumor. Estas características de la braquiterapia ofrecen ventajas sobre radioterapia externa, el tumor puede ser tratado con dosis muy altas de radiación localizada, mientras que se reduce la probabilidad de un daño innecesario a los tejidos sanos circundantes. Un tratamiento con braquiterapia se puede completar en menos tiempo que de otras técnicas de radioterapia. Esto puede ayudar a reducir la probabilidad de
MODULO III
PAG. 38
Cuidados de Enfermería en Oncología
que las células cancerosas sobrevivan, se dividan y crezcan en los intervalos entre cada dosis de radioterapia. Normalmente los pacientes tienen que hacer menos visitas a la clínica de braquiterapia en comparación con radioterapia externa, y el tratamiento se realiza de forma ambulatoria. Esto hace que el tratamiento sea accesible y conveniente para muchos pacientes. Estas características de la braquiterapia reflejan que la mayoría de los pacientes son capaces de tolerar el procedimiento de braquiterapia muy bien. La braquiterapia representa una opción de tratamiento efectivo para muchos tipos de cáncer. Los resultados del tratamiento han demostrado que las tasas de curación de cáncer con la braquiterapia son comparables a la cirugía y la radioterapia externa, o mejoran cuando se utiliza en combinación con estas técnicas. Además, la braquiterapia se asocia con un riesgo bajo de efectos adversos graves.
Historia La braquiterapia comenzó en 1901 (poco después del descubrimiento de la radiactividad por Henri Becquerel en 1896) cuando Pierre Curie propuso a Henri-Alexandre Danlos que una fuente radioctiva podría insertarse en un tumor.Se descubrió que la radiación redujo el tamaño del tumor. Independientemente, Alexander Graham Bell también sugirió el uso de radiación de esta manera En el siglo XX, las técnicas para la aplicación de la braquiterapia se iniciaron en el Instituto Curie en París y en Danlos de San Lucas y el Memorial Hospital de Nueva York por Robert Abate. Después del interés inicial en la braquiterapia en Europa y los Estados Unidos, su uso disminuyó en la mitad del siglo XX debido al problema de la exposición a la radiación de los operadores de la aplicación manual de las fuentes radiactivas.Sin embargo, el desarrollo de sistemas remotos de ‘afterloading’ y la utilización de nuevas fuentes radiactivas en los años 1950 y 1960, redujo el riesgo de exposición a la radiación innecesaria para el operador y los pacientes. Esto, junto con los avances más recientes en tres modalidades de imágenes tridimensionales, sistemas de tratamiento de planificación computarizados y equipos de entrega han hecho de la braquiterapia un tratamiento seguro y efectivo para muchos tipos de cáncer hoy en día.
Tipos Los diferentes tipos de braquiterapia pueden ser definidos de acuerdo con 1. la colocación de las fuentes de radiación en el área de tratamiento de destino, 2. la tasa o ‘intensidad’ de la dosis de radiación liberada al tumor, y 3. la duración del liberado de la dosis.
1.- Colocación de la Fuente Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en términos de la colocación de la fuente radiactiva son intersticial y de contacto.
MODULO III
PAG. 39
Cuidados de Enfermería en Oncología
En el caso de la braquiterapia intersticial, las fuentes se colocan directamente en el tejido diana de la zona afectada, como de la próstata o de la mama.
Braquiterapia de contacto implica la colocación de la fuente de radiación en un espacio junto al tejido diana. Este espacio puede ser una cavidad corporal (braquiterapia endocavitaria) como del cervix, el útero o la vagina; un cuerpo lumen (braquiterapia endoluminal), como la tráquea o el esófago; o en el exterior (braquiterapia de contacto superficial), como la piel. Una fuente de radiación también se puede colocar en los vasos sanguíneos (braquiterapia endovascular) para el tratamiento de la reestenosis coronaria del stent.
2.- Tasa de dosis La tasa de dosis de braquiterapia se refiere al nivel o la ‘intensidad’ con que la radiación es liberada al medio circundante, y se expresa en Grays por hora (Gy/h).
Braquiterapia de baja tasa (LDR: low dose rate) consiste en implantar fuentes de radiación que emiten radiación a una velocidad de hasta 2 Gy.hr-1. Braquiterapia LDR se usa comúnmente para cánceres de la cavidad oral, orofaringe, sarcomasy el cáncer de próstata
Braquiterapia de media tasa (MDR: medium dose rate), caracteriza por un ritmo medio de liberación de dosis, que van entre 2 Gy.hr-1 e 12Gy.hr-1.
Braquiterapia de alta tasa (HDR: high dose rate) es cuando la tasa de liberación de dosis es superior a 12 Gy.hr-1 Las aplicaciones más comunes de la braquiterapia de HDR son en los tumores del cervix, esófago,, pulmones, mama, y de próstata. La mayoría de los tratamientos HDR se realizan de forma ambulatoria, pero esto depende del lugar de tratamiento. Braquiterapia de tasa pulsada (PDR: pulsed-dose rate) consiste en pulsos cortos de radiación, en general una vez por hora, para simular la tasa general y la eficacia del tratamiento de LDR. Los sitios del tumor típicos tratados por braquiterapia PDR son ginecológica1 y cánceres de la cabeza y el cuello.
MODULO III
PAG. 40
Cuidados de Enfermería en Oncología
3.- La duración de la liberación de la dosis La braquiterapia permanente se realiza con frecuencia para el cáncer de próstata mediante el uso de "semillas" - pequeñas barras radiactivas implantadas directamente en el tumor. La colocación de las fuentes de la radiación en la zona de destino puede ser temporal o permanente. • Implantes temporal implica la colocación de las fuentes de la radiación para una duración determinada (generalmente un número de minutos u horas) antes de ser retiradas. La duración del tratamiento específico dependen de muchos factores diferentes, incluyendo el nivel requerido para la liberación de la dosis y el tipo, tamaño y la ubicación del cáncer. En la braquiterapia LDR y PDR, la fuente normalmente permanece en su lugar hasta 24 horas antes de ser eliminado, mientras que en braquiterapia HDR este tiempo suele ser de unos minutos. • Implantes permanente, también conocida como la implantación de semillas, implica la colocación de pequeñas semillas radiactivas LDR o pellets (aproximadamente del tamaño de un grano de arroz) en el tumor o lugar de tratamiento y dejarlas allí de forma permanente a la decadencia gradual. Durante un período de semanas o meses, el nivel de radiación emitida por las fuentes se reducirá casi a cero. Las semillas entonces permanecen inactivos en el sitio de tratamiento sin efectos duraderos. Los implantes permanente es más comúnmente utilizada en el tratamiento del cáncer de la próstata. Aplicaciones clínicas
Cáncer cervical La braquiterapia es comúnmente utilizada en el tratamiento de cáncer del cervix que se detecta a tiempo o se limita a nivel local y es un estándar de atención en muchos países. ] El cáncer cervical puede ser tratado con braquiterapia LDR, PDR o HDR. Utilizada en combinación con radioterapia externa, la braquiterapia puede proporcionar mejores resultados que la radioterapia externa sola. La precisión de la braquiterapia permite una dosis alta de radiación dirigida a la cervix, minimizando al mismo tiempo la exposición a la radiación a los tejidos y órganos adyacentes. Las probabilidades de estar libre de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad) y de supervivencia (supervivencia global) son similares para los tratamientos LDR, PDR y HDR. Sin embargo, una ventaja importante del tratamiento HDR es que cada dosis puede ser aplicada en forma ambulatoria con un tiempo de administración corto que proporciona una mayor comodidad para muchos pacientes.
Cáncer de próstata Braquiterapia de alta tasa de dosis el tratamiento que contiene todas las virtudes de la radioterapia moderna para el cáncer de próstata tanto inicial como localmente avanzado como modalidad exclusiva y/o como boost o complemento a la radioterapia externa sus ventajas MODULO III
PAG. 41
Cuidados de Enfermería en Oncología
1. se pueden escalar dosis altas de radiación con lo que obtendremos mejor control local(a mayor dosis mayor control local) 2. se minimizan las dosis de radiación en los órganos sanos a riesgo 3. es una radiación en tiempo real 4. es una radiación conformada, guiada por imágenes y con modulación de la dosis en distintas áreas de la próstata 5. es un procedimiento ambulatorio 6. sin que en el paciente queden semillas radioactivas 7. afectando muy pocas veces la función sexual y sin acompañarse de incontinencia Se requiere experiencia en el procedimiento para su éxito tanto del radioterapeuta (que es el especialista competente) como del equipo que le acompaña. es la fusión de la robótica con la informática y la imagenología moderna nada se le iguala a la braquiterapia de alta tasa de dosis en el control de esta enfermedad cuando no tenemos contraindicaciones quirúrgicas por edad del paciente o riesgos de este a la anestesia regional. La braquiterapia para tratar el cáncer de próstata se puede dar ya sea como permanente LDR implantación de semillas o como braquiterapia temporal HDR. Los implantes permanentes de semillas es adecuada para pacientes con un tumor localizado y con un buen pronóstico. y ha demostrado ser un tratamiento muy efectivo para prevenir que el cáncer recidiva. La tasa de supervivencia es similar a la encontrada con radioterapia externa o la cirugía (prostatectomía radical), pero con menos efectos secundarios, como impotencia e incontinencia. El procedimiento se puede completar rápido y los pacientes normalmente pueden volver a casa el mismo día del tratamiento y volver a sus actividades normales después de 1 a 2 días. El implante permanente de semillas es a menudo una opción de tratamiento menos invasiva en comparación con la extirpación quirúrgica de la próstata. Braquiterapia temporal HDR es un enfoque más nuevo para tratar el cáncer de próstata, pero actualmente es menos común que la implantación de semillas. Se utiliza principalmente para proporcionar una dosis extra además de la radioterapia externa (conocida como ‘boost’ para la terapia), que proporciona un método alternativo para entregar una dosis alta de radioterapia que se ajusta a la forma del tumor dentro de la próstata, mientras que ahorra la exposición a la radiación de los tejidos circundantes. La braquiterapia HDR como un ‘boost’ para el cáncer de próstata también significa que el curso de radioterapia externa puede ser más corto que cuando la radioterapia externa se utiliza sola.
Cáncer de mama La radioterapia es el estándar de atención para las mujeres que han sido sometidas a cirugía lumpectomía o mastectomía, y es un componente integral de la terapia conservadora de mama. La braquiterapia puede ser utilizada después de la cirugía, antes de la quimioterapia o paliativa en el caso de la enfermedad avanzada. La braquiterapia para tratar el cáncer de mama se realiza generalmente con braquiterapia temporal HDR. Post cirugía, la
MODULO III
PAG. 42
Cuidados de Enfermería en Oncología
braquiterapia de mama puede ser utilizado como sobreimpresión después de la radiación de toda la mama mediante radioterapia externa. Más recientemente, la braquiterapia sólo se aplica en una técnica llamada acelerada radiación parcial de mama (APBI), que incluye la aplicación de la radiación sólo a la región inmediata que rodea el tumor de origen. La ventaja principal de la braquiterapia de mama en comparación con radioterapia externa es que una dosis alta de radiación puede ser aplicada precisamente a los tumores sin afectar con la radiación los tejidos sanos de mama y las estructuras subyacentes, como las costillas y los pulmones. APBI normalmente puede ser completado en los curso de una semana. La opción de la braquiterapia puede ser particularmente importante para asegurar que las mujeres que trabajan, las ancianas o las mujeres sin acceso a un centro de tratamiento, sean capaces de beneficiarse de la terapia conservadora de mama debido al curso de tratamiento corto en comparación con radioterapia externa (que a menudo requiere más visitas a lo largo de 1-2 meses).[8] La braquiterapia ha demostrado excelente control local del cáncer de mama en el seguimiento de hasta 6 años después del tratamiento. Con la braquiterapia de mama, oncólogos de radiación ponen tubos de plástico flexible llamados catéteres o un globo en el pecho. Dos veces al día durante un número de días determinado, los catéteres o el globo serán conectados a una máquina de braquiterapia, también llamada dosis de alta tasa ‘afterloader’ para aplicar de una manera segura y eficaz la radiación a la zona de la tumorectomía con la orientación de la computadora. La radiación se deja en su lugar sólo durante unos pocos minutos a la vez. Al final del curso del tratamiento, el catéter o globo se retira. Este tratamiento todavía se está estudiando para ver si es tan efectivo como tres a ocho semanas de radioterapia externa.
Cáncer de piel La braquiterapia HDR para el cáncer de piel nonmelanomatous, como el carcinoma baso celular y el carcinoma de células escamosas, proporciona una opción de tratamiento alternativo a la cirugía. Esto es especialmente relevante para los cánceres de la nariz, las orejas, los párpados o los labios, donde la cirugía puede causar desfiguración o requerir una amplia reconstrucción. Varios aplicadores pueden ser utilizados para asegurar un contacto estrecho entre la fuente(s) de radiación y la piel, que se adaptan a la curvatura de la piel y ayudan a garantizar la entrega precisa de la dosis óptima de radiación La Braquiterapia para el cáncer de piel proporciona buenos resultados cosméticos y eficacia clínica; estudios de hasta 5 años de seguimiento han demostrado que la braquiterapia es altamente eficaz en términos de control local, y es comparable a la radioterapia externa. Los tiempos del tratamiento son generalmente cortos, dando esta comodidad para los pacientes. Se ha sugerido que la braquiterapia puede llegar a ser un estándar de tratamiento para el cáncer de piel en el futuro próximo.
Cáncer de Próstata Braquiterapia de alta tasa de dosis el tratamiento que contiene todas las virtudes de la radioterapia moderna para el ca de próstata tanto inicial como localmente avanzado como modalidad exclusiva y/o como boost o MODULO III
PAG. 43
Cuidados de Enfermería en Oncología
complemento a la radioterapia externa sus ventajas 1.se pueden escalar dosis altas de radiación con lo que obtendremos mejor control local(a mayor dosis mayor control local) 2.se minimizan las dosis de radiación en los órganos sanos a riesgo 3.es una radiación en tiempo real 4.es una radiación conformada,guiada por imágenes y con modulación de la dosis en distintas áreas de la prostata 5.es un procedimiento ambulatorio 6.sin que en el paciente queden semillas radioactivas 7.afectando muy pocas veces la función sexual y sin acompañarse de incontinencia se requiere experiencia en el procedimiento para su éxito tanto del radioterapeuta (que es el especialista competente)como del equipo que le acompaña. es la fusión de la robótica con la informática y la imagenologia moderna nada se le iguala a la braquiterapia de alta tasa de dosis en el control de esta enfermedad cuando no tenemos contraindicaciones quirúrgicas por edad del paciente o riesgos de este a la anestesia regional.
Otras aplicaciones La braquiterapia puede ser utilizada en el tratamiento de la reestenosis coronaria del stent, en el que se coloca un catéter dentro de los vasos sanguíneos, a través del cual las fuentes se introducen y son retiradas La terapia también ha sido investigada para su uso en el tratamiento de la estenosis de la vasculatura periférica, y considerada para el tratamiento de la fibrilación auricular.
Los efectos secundarios La probabilidad y la naturaleza de posibles efectos agudos, sub-agudos, o secundarios a largo plazo asociados con la braquiterapia dependen de la localización del tumor a tratar y el tipo de braquiterapia utilizada.
Aguda Los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia localizada incluyen hematomas, hinchazón, sangrado, flujo o malestar dentro de la región implantada. Estos suelen desaparecer en unos pocos días después de la finalización del tratamiento. Los pacientes también se pueden sentir fatiga durante un período corto después del tratamiento. El tratamiento con la braquiterapia para el cáncer de cérvix o próstata puede causar síntomas urinarios agudos y transitorios, tales como retención urinaria, incontinencia urinaria o dolor al orinar (disuria). La frecuencia transitoria del aumento intestinal, diarrea, estreñimiento o sangrado rectal menor, también puede ocurrir. Efectos secundarios agudos y subagudos suelen desaparecer en algunos días o semanas. En el caso de los implantes permanentes para el cáncer de la próstata, hay una pequeña posibilidad de que algunas semillas pueden emigrar a fuera de la región del tratamiento y en la vejiga o la uretra y puedan después pasar con la orina. Braquiterapia para el cáncer de piel puede provocar un desprendimiento de las capas externas de la piel (descamación) alrededor de la zona de tratamiento en las semanas siguientes a la terapia, que normalmente se cura en 5-8 semanas. Si el cáncer se encuentra sobre el labio, úlceras pueden ocurrir como resultado de la braquiterapia, pero normalmente se resuelve después de 4-6 semanas. La mayoría de los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia pueden ser tratados con medicamentos o cambios en la dieta, y por lo general desaparecen con el tiempo (normalmente en cuestión de semanas), una vez MODULO III
PAG. 44
Cuidados de Enfermería en Oncología
que se termina el tratamiento. Los efectos secundarios agudos de la braquiterapia HDR son muy similares a la radioterapia externa.
Crónicos En un pequeño número de personas, la braquiterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo debido a daño o alteración de los tejidos adyacentes u órganos. Efectos secundarios a largo plazo son generalmente leves o moderados. Por ejemplo, problemas urinarios y del aparato digestivo pueden persistir como consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de la próstata, y puede requerir la gestión en curso. Braquiterapia para el cáncer de la próstata puede causar disfunción eréctil en aproximadamente el 15-30% de los pacientes. Sin embargo, el riesgo de disfunción eréctil se relaciona con la edad (hombres de edad avanzada están a mayor riesgo que los hombres más jóvenes) y también el nivel de la función eréctil antes de recibir la braquiterapia. En los pacientes que tienen la experiencia de la disfunción eréctil, la mayoría de los casos pueden tener éxito como pueden ser los tratados con fármacos como el Viagra. Es importante anotar que el riesgo de disfunción eréctil después de la braquiterapia es menor que después de la prostatectomía radical. La braquiterapia de cáncer de mama o cáncer de la piel puede causar tejido cicatricial que se forma en toda el área de tratamiento. En el caso de la braquiterapia de mama, necrosis grasa puede ocurrir como resultado de los ácidos grasos que entran en los tejidos del seno. Esto puede provocar que el tejido de los senos se hinche y que se siente tierno. La necrosis grasa es una condición benigna y típicamente ocurre 4-12 meses después del tratamiento y afecta aproximadamente el 2% de los pacientes.
Seguridad alrededor de otros Los pacientes muchas veces preguntan si es necesario tener precauciones especiales de seguridad en torno a la familia y amigos después de recibir la braquiterapia. Si se utiliza la braquiterapia temporal, ninguna de las fuentes radiactivas permanece en el cuerpo después del tratamiento. Por lo tanto, no hay ningún riesgo de radiación a los amigos o la familia al estar en estrecha proximidad con ellos. Si se utilizan los implantes permanentes, las fuentes (semillas) radiactivas de una dosis baja se quedan en el cuerpo después del tratamiento - los niveles de radiación son muy bajas y disminuyen con el tiempo. Además, la radiación sólo afecta los tejidos dentro de unos pocos milímetros de las fuentes radiactivas (es decir, al tumor que se trata). Como medida de precaución, algunas personas que reciben braquiterapia permanente pueden ser recomendadas que no cojan niños pequeños o estén demasiado cerca de las mujeres embarazadas durante un periodo de tiempo corto después del tratamiento. Los oncólogos de radiación o las enfermeras pueden proporcionar instrucciones específicas a los pacientes y consejos para el tiempo que necesitan para tener cuidado.
MODULO III
PAG. 45
Cuidados de Enfermería en Oncología
Procedimiento La planificación inicial Para planificar con exactitud el procedimiento de la braquiterapia, un examen clínico completo se realiza para determinar las características del tumor. Además, una amplia gama de modalidades de la imagen se pueden utilizar para visualizar la forma y el tamaño del tumor y su relación con los tejidos circundantes y los órganos. Estos incluyen radiografía de rayos X, ultrasonido, tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Los datos de muchas de estas fuentes pueden ser usados para crear una visualización en 3D del tumor y los tejidos circundantes. Usando esta información, un plan de la distribución óptima de las fuentes de radiación puede ser desarrollado. Esto incluye la consideración de cómo las transportistas de origen (aplicadores), que se utilizan para entregar la radiación en el lugar de tratamiento, deben ser colocados y posicionados. Los aplicadores no son radiactivos y son típicamente agujas o catéteres de plástico. El tipo específico de aplicador utilizado dependerá del tipo de cáncer a tratar y las características del tumor. Esta planificación inicial ayuda a asegurar que 'puntos fríos' (irradiación muy poco) y 'puntos calientes' (irradiación excesiva) se evitan durante el tratamiento, como pueden resultar en el fracaso del tratamiento y efectos secundarios. Inserción e imágenes de los aplicadores Antes de que las fuentes radiactivas se puedan entregar en el sitio del tumor, los aplicadores tienen que ser insertados en posición correcta de acuerdo con la planificación inicial. Las técnicas de imagen, tales como rayos X, fluoroscopia y ultrasonido se utilizan normalmente para ayudar a guiar la colocación de los aplicadores de sus posiciones correctas y para perfeccionar el plan de tratamiento. Un CAT scan y la MRI también pueden ser utilizados. Una vez que se insertan los aplicadores, se mantiene en sus lugares contra la piel con sutura o la cinta adhesiva para evitar que se muevan. Una vez que los aplicadores son confirmados que están en la posición correcta, más imágenes se pueden realizar para orientar la planificación del tratamiento detallado. Creación de la ‘paciente virtual Las imágenes de la paciente con los aplicadores in sitio se importan en el software de planificación de tratamiento y el paciente es llevado a una habitación blindada y dedicada para el tratamiento. El software de planificación del tratamiento permite que múltiples imágenes 2D de la zona de tratamiento se traduzcan en un 3D ‘paciente virtual’, en el que la posición de los aplicadores se pueden definir. Las relaciones espaciales entre los aplicadores, el sitio de tratamiento y de los tejidos sanos circundantes dentro de este ‘paciente virtual’ son una copia de las relaciones en el paciente verdadero. Optimización del plan de radiación Para determinar la distribución espacial y temporal óptima de las fuentes de radiación dentro de los aplicadores de los tejidos implantados o en la cavidad, el software de planificación del tratamiento permite que las fuentes de radiación virtual se coloquen en el paciente virtual. El programa muestra una representación gráfica de la distribución de la radiación. Esto sirve como una
MODULO III
PAG. 46
Cuidados de Enfermería en Oncología
guía para el equipo de braquiterapia para perfeccionar la distribución de las fuentes y proporcionar un plan de tratamiento que se adapta óptimamente a la anatomía de cada paciente antes del inicio de la aplicación de la radiación (este enfoque a veces se llama ‘pintura de la dosis'). La dispensación de tratamiento Las fuentes de radiación que se utilizan para la braquiterapia están siempre dentro de una cápsula que no es radiactiva. Las fuentes pueden ser aplicadas manualmente, pero normalmente son aplicadas a través de una técnica conocida como ‘afterloading’. La dispensación manual de la braquiterapia se limita a unas pocas aplicaciones LDR, debido al riesgo de exposición a la radiación para el personal clínico. En contraste, afterloading implica el posicionamiento exacto de los aplicadores que no son radiactivos en el lugar del tratamiento, que son después cargados con las fuentes de radiación. En afterloading manual, la fuente se entrega en el aplicador por el operador. Los sistemas remotos de ‘Afterloading’ proporcionan protección contra la exposición a la radiación a los profesionales sanitarios, asegurando que la fuente de radiación este dentro un blindaje de seguridad. Una vez que los aplicadores están colocados correctamente en el paciente, están conectados a una máquina ‘afterloader' (que contiene las fuentes radiactivas) a través de una serie de tubos de conexión de guía. El plan de tratamiento se envía al ‘afterloader’, el cual controla la entrega de las fuentes a lo largo de los tubos de guía en las posiciones ya especificadas dentro del aplicador. Este proceso se realiza únicamente una vez que el personal sale de la sala de tratamiento. Las fuentes permanecen en su lugar por un período de tiempo determinado antes, tras lo cual son devueltos a través de los tubos de transferencia a la máquina (afterloader). Al término de la dispensación de las fuentes radiactivas, los aplicadores son cuidadosamente retirados del cuerpo. Generalmente, los pacientes se recuperan rápidamente del procedimiento de braquiterapia, que permite que la técnica se realice con frecuencia de forma ambulatoria. Fuentes de radiación (radionucleidos) utilizadas comúnmente para la braquiterapia
FUENTES DE RADIACIÓN
MODULO III
PAG. 47
Cuidados de Enfermería en Oncología
Radionucleidos Cesio-137 (137Cs) Cobalto-60 (60Co) Iridio-192 (192Ir) Yodo-125 (125I) Paladio-103 (103Pd) Rutenio-106 (106Ru)
Tipo Rayos Gamma Rayos Gamma Rayos Gamma Rayos X Rayos X Partículas Beta
Mitad-vida 30.17 años 5.26 años 74.0 días 59.6 días 17.0 días 1.02 años
Energía 0.662 MeV 1.17, 1.33 MeV 0.38 MeV (promedio) 27.4, 31.4 and 35.5 keV 21 keV (promedio) 3.54 MeV
¿QUIÉNES FORMAN EL EQUIPO DE RADIOTERAPIA? Muchas personas participan en el tratamiento de radioterapia y en la atención médica y cuidados. A este grupo de profesionales a menudo se le llama "equipo de radioterapia". El equipo de radioterapia puede incluir los siguientes profesionales, Oncólogo especialista en radioterapia. Éste es un doctor que se especializa en el uso de la radioterapia para tratar el cáncer. Cuando se hace referencia a "su oncólogo" en este libro, significa el oncólogo especialista en radioterapia. Trabaja en conjunto con otros doctores, enfermeras y profesionales médicos de su equipo. Este doctor:
Prescribe cuánta radiación recibirá usted. Planifica cómo administrar el tratamiento. Realiza un seguimiento cercano durante el curso de tratamiento. Determina la atención que sea necesaria para controlar los efectos secundarios. Después de terminar la radioterapia, lo atenderá en citas de seguimiento (citas de control). Durante las citas de seguimiento, determinará si se han presentado efectos secundarios tardíos. Evaluará qué tan bien funcionó la radioterapia.
Enfermera especialista. Esta es una enfermera con mayor preparación. Esta enfermera:
Puede hacer preguntas sobre el estado actual de salud del paciente o en el pasado (historial clínico). Puede hacer exámenes físicos. Puede ordenar pruebas. Puede ayudar a controlar los efectos secundarios. Puede observar de cerca reacción al tratamiento. Después de terminar la radioterapia, podrá atenderlo en citas de seguimiento para determinar si se han presentado efectos secundarios tardíos. Durante las citas de seguimiento, puede evaluar qué tan bien funcionó la radioterapia.
Enfermera de radioterapia. Esta persona proporciona atención de enfermería durante la radioterapia. Esta enfermera: MODULO III
PAG. 48
Cuidados de Enfermería en Oncología
Hablará con el paciente acerca de su radioterapia. Le ayudará a manejar los efectos secundarios.
Radioterapeuta. Esta persona trabaja con el paciente durante cada sesión de radioterapia. Coloca el cuerpo en la posición adecuada para recibir el tratamiento. Controla las máquinas para asegurarse de que /el paciente reciba la cantidad de radiación recetada por el oncólogo. Otros profesionales. El equipo también puede incluir: Un dietista (nutricionista) Un terapeuta físico Un trabajador social El paciente también forma parte del equipo de radioterapia. Participa asegurándose de: Llegar a tiempo a todas las sesiones de radioterapia Hacer preguntas Comunicar sus inquietudes Informar al equipo de radioterapia si presenta efectos secundarios Decirle a su doctor o enfermera si le duele algo Seguir los consejos de los doctores y enfermeras sobre cómo cuidarse en su hogar, por ejemplo: + Cómo cuidarse la piel + Los líquidos que debe tomar + Los alimentos que debe comer + Cómo mantener su peso RECOMENDACIONES QUE LA ENFERMERA DEBE INDICAR A LOS PACIENTES- SOMETIDOS A ESTE TRATAMIENTO: ¿Debo seguir una dieta especial durante el curso de radioterapia? Durante la radioterapia, su cuerpo utiliza mucha energía para sanar. Es importante que consuma suficientes calorías y proteínas para mantener su peso durante este tiempo. Hable con su doctor o enfermera para saber si necesita una dieta especial mientras recibe la radioterapia. También podría resultarle útil hablar con un dietista (nutricionista). ¿Puedo trabajar durante la radioterapia? Algunas personas pueden trabajar tiempo completo ("fulltime" en inglés) durante la radioterapia. Otras sólo pueden trabajar tiempo parcial ("part-time" en inglés). Algunas no pueden trabajar en absoluto. Las horas que usted puede trabajar dependerán de cómo se sienta. Pregúntele a su doctor o enfermera lo que debe esperar según el tratamiento que está recibiendo. Es posible que se sienta lo suficientemente bien para trabajar cuando recién
MODULO III
PAG. 49
Cuidados de Enfermería en Oncología
comience la radioterapia. A medida que pase el tiempo, no se sorprenda:
Si se siente más cansado Si tiene menos energía Si se siente débil
Después de terminar el tratamiento, es posible que demore algunas semanas o varios meses en sentirse mejor. Durante la radioterapia quizás llegue a un punto en que se sienta muy enfermo y no pueda trabajar. Hay leyes que requieren que algunos empleadores cambien el horario de trabajo de las personas con cáncer para acomodarlos mientras reciben tratamiento. ¿Qué pasa cuando se termina la radioterapia? Después de terminar el curso de radioterapia necesitará atención de seguimiento por el resto de su vida. La atención de seguimiento consiste en las consultas con el oncólogo o con la enfermera especialista. Durante estas citas, su doctor o la enfermera especialista:
Verá qué tan bien funcionó la radioterapia. Le hablará del tratamiento. Es posible que le sugiera que reciba más tratamiento, por ejemplo, más sesiones de radioterapia, de quimioterapia, o de ambas. Buscará otros signos de cáncer. Ordenará pruebas de laboratorio y pruebas de diagnóstico por imágenes. Estas pruebas pueden incluir pruebas de sangre, radiografías, tomografía computarizada ("CT" en inglés), imanología por resonancia magnética ("MRI" en inglés) o tomografía por emisión de positrones ("PET scan" en inglés). Determinará si hay efectos secundarios tardíos. Examinará y evaluará cómo se ha sentido. Podrá recetarle medicinas o sugerirle otras formas de tratar los efectos secundarios. Hablará con usted acerca de su tratamiento y atención médica. Contestará sus preguntas y atenderá sus inquietudes. Puede ser útil que escriba sus preguntas con anticipación y las lleve a la cita. Hay ejemplos de preguntas en Preguntas que podría hacer a su doctor o enfermera.
Después de terminar la radioterapia, ¿a qué síntomas debo prestar atención? Usted ha pasado por muchas cosas con el cáncer y la radioterapia. Es posible que ahora preste más atención a su cuerpo y a cómo se siente cada día. Preste atención a los cambios de su cuerpo. Consulte a su doctor o enfermera especialista si tiene:
MODULO III
Un dolor que no pasa Nuevas masas, hinchazones, sarpullidos ("rash" en inglés) o hematomas (moretes o moretones), o si está sangrando Cambios en el apetito, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento Pérdida de peso que no se puede explicar Una fiebre, tos o ronquera que no pasa Cualquier otro síntoma que le preocupe
PAG. 50
Cuidados de Enfermería en Oncología
Fuente Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos http://www.cancer.gov/ COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA El tratamiento agresivo del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células normales como en las cancerosas, ellos repercuten principalmente en el sistema gastrointestinal, incluso en la boca, porque sus células se renuevan continuamente. Por cada millón de habitantes con cáncer hasta 400 000 pueden presentar complicaciones bucales con una frecuencia del 100% cuando se aplica radioterapia, en el 80% de los pacientes trasplantados, y en el 40% de los tratados con quimioterapia. Las causas principales de las complicaciones bucales del cáncer pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Las toxicidades directas comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Las indirectas son causadas por efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielo supresión, la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos salivales de protección. Las complicaciones bucales de la radioterapia entorpecen la alimentación de los enfermos así como su estado psíquico, todo lo cual va en detrimento de la calidad de vida del enfermo. Es importante que el estomatólogo, como parte del equipo de la atención primaria en salud, participe en el tratamiento multidisciplinario de los pacientes oncológicos, realizando acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación con el objetivo de elevar la calidad de vida de los mismos. En el programa nacional de estomatología se plantea que el tratamiento estomatológico de los pacientes con cáncer debe ser priorizado, pero lo cierto es que existe inexperiencia en el abordaje integral de los cancerosos, pues esta actividad siempre se ha realizado en la atención intra-hospitalaria y su enfoque ha estado históricamente encaminado a la atención secundaria. Existen numerosos factores de riesgo locales y psico-sociales que desencadenan y agravan las complicaciones bucales de la radioterapia y que son muy difíciles de controlar desde el hospital, por lo que se considera importante brindar una información preliminar sobre el papel del estomatólogo general integral en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente oncológico en la atención primaria de salud. Las complicaciones bucales de la radioterapia pueden aparecer de manera
MODULO III
PAG. 51
Cuidados de Enfermería en Oncología
inmediata o aguda, durante el tratamiento de tratamiento o, de manera tardía con carácter crónico. Complicaciones inmediatas: 1. Mucositis: es una inflamación del tejido oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una o varias úlceras rojas y ardientes que pueden infectarse y agravarse. Aparece entre los 7 y 10 días después de comenzado el tratamiento y cuando no hay infección, hay curación espontánea por lo general, en 2 ó 4 semanas. 2. Infecciones: Micóticas: es frecuente encontrar infecciones por oportunistas por cándida con un aspecto clínico semejante al producido en los pacientes diabéticos. La mielo supresión, la disfunción salival y son factores que determinan y precipitan su aparición. Virales: son frecuentes las infecciones por el herpes virus, el herpes zoster y el Epstein Barr, producen un cuadro clínico caracterizado por la formación de diferentes úlceras dolorosas, que pueden ser numerosas y que comprometen la alimentación de paciente. El riesgo de diseminación sistémica, de mortalidad y morbilidad aumenta con el grado de inmunosupresión y su duración. Bacterianas: Pueden aparecer agravarse o reagudizarse infecciones bacterianas periapicales y periodontales produciendo cuadros severos que pueden tener su repercusión sistémica. 3. Disfunción de glándulas salivales: Sialadenitis: se caracteriza por inflamación e infección de la glándula salival, al principio puede ser blanda y luego, si se hace crónica puede tener consistencia dura. Puede producir dolor y xerostomía. La xerostomía: (boca seca) ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva Los síntomas de xerostomía incluyen sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos. La severidad de la xerostomía depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas. La xerostomía provoca los cambios siguientes en la boca: 1. La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa 2. El ácido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes. 3. Aumenta la patogenicidad de la flora bucal. 4. La placa dental se pone pesada y gruesa y las partículas permanecen en la boca y entre los dientes. 5. El ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y produce caries dentales. 4. Disfunción del sentido del gusto (disgeusia): La etiología probablemente se asocie con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las células
MODULO III
PAG. 52
Cuidados de Enfermería en Oncología
gustativas, xerostomía, infección y condicionamiento psicológicos. En comparación, no obstante, una dosis total de radiación fraccionada de más de 3.000 Gy reduce la acuidad de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha postulado el daño de la micro vellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la acuidad del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes desarrollan hipogeusia permanente. 5. Dolor: Puede variar su intensidad y depende del daño tisular producido y de la neurotoxicidad. Los efectos biológicos de las radiaciones se deben a la ionización de la materia viva, y las lesiones celulares dependen de los efectos tóxicos de los productos de trastornos proteínicos, de la inactivación de los sistemas enzimáticos, y de disminución del diámetro de los vasos. De la coagulación de los coloides enzimáticos y de la desnaturalización de nucleoproteínas. El daño tisular es latente por lo que los tejidos tendrán una susceptibilidad aumentada si se vuelven a irradiar, como su efecto es acumulativo los daños pueden ser irreversibles y por lo tanto pueden producirse complicaciones tardías o crónicas de la radioterapia. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA RADIOTERAPIA: 1. Fibrosis y atrofia de la mucosa: se deben a los daños tisulares y predispone a la aparición de lesiones de la mucosa. 2. Caries dental: Se producen cuando el campo de irradiación es en cabeza y cuello, las caries que se producen son rampantes, muy destructivas y su ubicación de preferencia es la región cervical de los dientes, la dentina se torna de color negro parduzco y el avance de la lesión puede conllevar a la pérdida de los dientes a largo plazo. 3. Osteorradionecrosis: Caracterizada por la lisis ósea, más frecuente en la mandíbula, pueden observarse secuestros óseos y se desarrollan con más frecuencia si existen lesiones óseas previas. 4. Disgeusia: Puede tornarse permanente y los síntomas son los mismos ya descritos en el acápite anterior. 5. Ageusia: Si el daño producido en los tejidos es severo puede perderse definitivamente la sensación gustativa lo que conlleva a la anorexia de los pacientes. 6. Fibrosis muscular y cutánea: Puede limitar los movimientos mandibulares y en ocasiones producir trismo. 7. Infecciones: pueden hacerse crónicas en dependencia de la inmunodepresión. Alteraciones en el desarrollo óseo y dentario en los niños: Depende de la edad del paciente al momento de recibir las radiaciones, cuando un paciente recibe terapia radiante a la edad entre 8 a 10 meses, suele producirse alteraciones en los gérmenes dentarios como:
MODULO III
Enanismo de los dientes. Alteraciones en el desarrollo de las raíces, si al momento de la radiación ya se formó la corona del diente.
PAG. 53
Cuidados de Enfermería en Oncología
Calcificación prematura de algunos dientes, ocasionando la erupción precoz de las piezas afectadas. En ocasiones se puede lesionar la germen dentario originando que no se forme el diente. También puede producirse hipoplasia de los maxilares a partir de las dosis de 10 a 40 grey.
8. Xerostomía: la disminución de la cantidad de saliva puede ser permanente sobre todo si se irradian las parótidas o una zona muy cercana a ellas, por lo que a predisposición a caries y enfermedades de las mucosas es muy elevada. 9>20 COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE LA RADIOTERAPIA: La amenaza de la supervivencia, as supuestas mutilaciones, los cárabos en los hábitos y. en la auto imagen de la persona debido a los tratamientos del cáncer condicionan ciertas reacciones psicológicas ante esta enfermedad. La mayoría de los pacientes con cáncer reaccionan ante la enfermedad con una sentimientos de rabia, tristeza, angustia, miedo, variaciones de humor que lo acompañan principalmente durante los primeros 100 días del diagnóstico donde el paciente necesita pasar por una fase de adaptación. Estos sentimientos pueden manifestarse con insomnio, fatiga, irritabilidad, euforia, anorexia, peleas con familiares, insistencia en continuar con actividades no saludables y en ocasiones hay descuido por la higiene personal, sobre todo a bucal. FACTORES DE RIESGO DE LAS COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA: Un factor de riesgo es una característica o circunstancias detectables en individuos o grupos, asociadas con una probabilidad incrementada de experimentos sin daño a la salud. Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de daño a la salud. Este enfoque de riesgo puede ser útil para: Definir políticas de educación para la salud. Mejorar la atención a la salud (aumento de cobertura). Modificar los factores de riesgo. Reorganizar el sistema de salud según niveles de atención. Adiestrar al personal de salud. Autocuidado y atención a la familia. Atender a la comunidad. Política intersectorial.
MODULO III
PAG. 54
Cuidados de Enfermería en Oncología
FACTORES DE RIESGO PS1COSOCIALES •
Estilos de vida no saludables: dieta rica en grasas, tabaquismo y alcoholismo.
•
Bajo nivel de educación sanitaria
•
Personalidad y formas de enfrentamiento: potencian los estilos de vida no saludables.
•
Ambiente social: relacionado con el bajo nivel económico que condiciona el déficit nutricional y el estrés, y con la pobreza de vínculos afectivos de apoyo o falta de estos. Estados afectivos: están relacionados con los sentimientos.
• •
Funcionamiento familiar: Las familias disfuncionales que no brindan comprensión, apoyo y colaboración con el enfermo, que lo marginan y no lo ayudan constituye una barrera para el tratamiento de la enfermedad y que dificulta la alimentación e higiene del paciente, lo que lo predispone e las complicaciones de la terapia ionizante.
FACTORES DE RIESGO GENERALES: • Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones de la radioterapia. • Estado nutricional deficiente: disminuye las reservas del organismo. • Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento. • Enfermedades de base: Complejizan el tratamiento, retardan la cicatrización y predisponen a infecciones como es el caso del SIDA y de la diabetes entre otras. FACTORES DE RIESGO LOCALES: • Higiene bucal deficiente: Propicia la aparición de caries, de enfermedades periodontales y de infecciones de la mucosa. • Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor al paciente, comprometer su nutrición y provocar fracturas dentarias con la consiguiente lesión de la mucosa. • Restos radiculares: son focos de infección y constituyen un riesgo de osteorradionecrosis. • Lesiones de la mucosa: pueden agravarse e infectarse y comprometer la alimentación del paciente. • Infecciones: pueden agravarse y diseminarse sistémicamente. • Dispositivos ortodóncicos: pueden lesionar las mucosas.
MODULO III
PAG. 55
Cuidados de Enfermería en Oncología
• Prótesis desajustadas: Producen lesiones de la mucosa. • Disfunción de la articulación témporomandibular: puede dificultar la alimentación y la higiene del paciente y propiciar la desnutrición y las infecciones. • Anomalías salivales: Predisponen la aparición de caries y de enfermedades de los tejidos blandos bucales. • Traumas físicos: pueden comprometer integridad ósea o de la mucosa. FACTORES DE RIESGO TERAPÉUTICOS: Son aquellos que están relacionados con la radioterapia como tal. Ellos son controlados por el radioterapeuta el cual seleccionará el tratamiento más efectivo pero también menos agresivo para lograr los objetivos terapéuticos planteados. • Dosis total. • Cantidad de aplicaciones. FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LOS SERVICIOS: • Ubicación geográfica de las unidades estomatológicas: muchas veces los pacientes con tumoraciones malignas presentan dificultades para la locomoción o para el traslado a las unidades de salud, bien sea por su estado de salud, por la falta de apoyo de la familia o porque la clínica se encuentre muy alejada de su vivienda, por lo que es necesario implementar variantes que faciliten la atención a estos pacientes. •
Falta de priorización en la atención a estos pacientes: puede ocasionar que estos pacientes, muchas veces con un estado psíquico y físico afectado requieran de largas horas de espera para ser atendidos o simplemente que no se les brinde una atención diferenciada que responda a las necesidades particulares del paciente y que pueda provocar la desmotivación del mismo y la falta de cooperación lo que al final se traduce en la no asistencia a consulta o en la persistencia de los factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia antes del tratamiento radiante.
•
Es válido recordar que en el programa Nacional de atención estomatológica integral a la población el paciente oncológico es un paciente especial y como tal debe tratarse.
•
Pobre información y experiencia en el trabajo con el paciente oncológico por parte de los profesionales de la estomatología.
•
Limitaciones materiales: Producen un retardo en la atención del paciente y entorpecen el tratamiento que requieren.
•
Accesibilidad cuali-cuantitativa de los servicios (Cobertura): Conspiran contra la atención priorizada y oportuna.
MODULO III
PAG. 56
Cuidados de Enfermería en Oncología
•
Atención de servicio no oportuna: al hablar de oportuna nos referimos a no lograr que el enfermo sea saneado desde el punto de vista estomatológico previamente a la terapia radiante.
•
Deficiente calidad de los servicios: puede provocar las recidivas en la aparición de los factores de riesgo eliminados sin la calidad requerida o la persistencia de algunos no detectados. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Un buen cuidado de los síntomas requiere comprender los principios de la radiobiología. Los efectos secundarios asociados con la radioterapia son localizados y dependen del área tratada, el volumen de tejido irradiado, el fraccionamiento, la dosis total, el tipo de radiación y las diferencias individuales. Estos efectos varían aun en las personas que reciben tratamientos similares y se presentan días, semanas o meses después de la exposición a la radiación dependiendo de la actividad metabólica celular. Las primeras reacciones aparecen durante el tratamiento o a las pocas semanas. Algunos síntomas persisten durante dos o más semanas luego de terminar el tratamiento y las reacciones a largo plazo se presentan meses o años después de la terapia. Como el efecto de la radioterapia es mayor en las células que se dividen con rapidez, los tejidos epiteliales, como las mucosas y la piel, son los más susceptibles. A continuación aparece una selección de diagnósticos de enfermería relacionados con la radioterapia. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA • • • • • • • • • • • • • • •
Alteración de la integridad de la piel relacionada con la radioterapia. Riesgo de infección debido al deterioro cutáneo. Intolerancia a la actividad relacionada con la radioterapia. Alteración de la nutrición: por déficit, relacionada con la anorexia. Alteración de la mucosa oral por la irradiación de la cabeza y el cuello. Alteraciones sensoriales y perceptivas, en especial del gusto, por la irradiación de la cabeza y el cuello. Trastornos en la deglución relacionados con esofagilis. Dolor relacionado con la tos. Alteración de la nutrición: por déficit, relacionada con náuseas y vómito. Diarrea relacionada con irradiación pélvica. Alteración de la diuresis relacionada con la irradiación pélvica. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la alopecia. Trastornos en la autoestima provocados por la alopecia. Ansiedad relacionada con la radioterapia. Déficit de conocimientos relacionados con la radioterapia y las medidas de autocuidado.
RESULTADOS ESPERADOS El paciente y sus allegados serán capaces de: • Mantener o recuperar la integridad cutánea. • Evitar el deterioro y la infección en la piel. • Reducir la fatiga y mantener las actividades de la vida diaria.
MODULO III
PAG. 57
Cuidados de Enfermería en Oncología
• Mantener el estado nutricional y el peso corporal. • Mantener la integridad de la mucosa oral. • Controlar el dolor producido por la faringitis o la esofagitis y mantener el consumo nutricional. • Minimizar la tos. • Prevenir o controlar las náuseas y el vómito y mantener el estado nutricional. • Prevenir o controlar la diarrea. • Reducir la cistitis. • Resolver satisfactoriamente los problemas ocasionados por la alopecia. • Controlar o minimizar la ansiedad. • Entender el empleo de la radioterapia para el cáncer y los comportamientos de autocuidado que se usan para controlar los efectos secundarios del tratamiento. EFECTOS SECUNDARIOS GENERALES Piel Es normal que se desarrollen ciertas reacciones cutáneas con la radioterapia. La piel que cubre las áreas implicadas puede sufrir alteraciones desde la segunda semana del tratamiento. El eritema cutáneo varía de leve y rosado a profundo y oscuro y puede haber una mayor sensibilidad en la piel y edema leve. A medida que avanza el tratamiento, las reacciones pueden aumentar y hacer que la piel se torne ligera a moderadamente seca, con prurito y escamas (descamación seca). En algunos casos hay descamación húmeda de leve a grave, en la cual las capas epidérmicas se desprenden y dejan una zona expuesta y dolorosa que puede drenar un exudado seroso. Por lo general, estas áreas sanan después de varias semanas. Las reacciones cutáneas son variables pero tienden a ser mayores cuando las dosis de radiación son grandes y cuando se utiliza un haz de electrones por la concentración superficial de la dosis. Algunos tratamientos utilizan un bolo de material sobre la piel para incrementar la dosis, otros se administran con un ángulo tangencial en vez de perpendicular; estas técnicas aumentan las reacciones cutáneas. Algunas áreas son más sensibles, como la piel que cubre prominencias óseas, o heridas quirúrgicas, y las zonas que tienen pliegues cutáneos donde la humedad y el calor son mayores y no hay ventilación (como las axilas, debajo de las mamas, el perineo, la región inguinal y los glúteos). También pueden producirse alteraciones en el lado opuesto del cuerpo en donde se administra el tratamiento. Evaluar el ángulo del haz de irradiación ayudará a determinar los lugares en donde pueden presentarse estas reacciones. Cuando la quimioterapia se combina con la radioterapia, el riesgo de sufrir alteraciones cutáneas es mayor. Deben hacerse algunas consideraciones especiales en los pacientes sometidos a irradiación pélvica después de una resección anteroinferior o anteroposterior para el cáncer rectal. El lugar de la herida quirúrgica tiene mayor riesgo de alterarse porque el perineo casi siempre queda dentro del campo de tratamiento. El radiólogo oncólogo puede solicitar a la enfermera que separe los glúteos con esparadrapo para reducir la reacción cutánea durante la terapia. Si en el campo de tratamiento se incluye un estoma (como una colostomía o una ileostomía), el dispositivo y el protector pueden actuar como bolo de material e intensificar la reacción. Es necesario valorar la piel todos los días y retirar el dispositivo y el protector durante el tratamiento para minimizar el deterioro de la piel alrededor del estoma.
MODULO III
PAG. 58
Cuidados de Enfermería en Oncología
Antes de comenzar la radioterapia, instruya al paciente para que proteja la piel y reduzca las fuentes de irritación y traumatismo. Los diagnósticos de enfermería relacionados con el cuidado de la piel son: alteración o riesgo de alteración de la integridad de la piel y riesgo de infección relacionado con el deterioro cutáneo. Valore la forma en que el paciente cuida su piel. Algunas personas intensifican de manera involuntaria las reacciones al usar productos que se contraindican durante la radioterapia, como compresas, pomadas y otros remedios prescritos antes del diagnóstico y el tratamiento. Planifique la enseñanza del paciente y su familia sobre el cuidado de la piel durante la radioterapia. Limpie la piel con agua tibia y séquela con golpecitos suaves con una toalla. Evite los jabones, pero si son necesarios, cerciórese de que no contengan perfume ni desodorante. No deben aplicarse talcos, perfume ni desodorante en la piel irradiada porque pueden secarla e irritarla. Tampoco utilice almidón en las axilas, la ingle o los pliegues de los glúteos. Evite afeitar con cuchilla las áreas de tratamiento. Puede usarse una rasuradura eléctrica sólo si la piel no está irritada. Proteja la piel tratada del calor, el frío y el sol. Use ropas de algodón holgadas y evite el sostén o los cinturones porque pueden producir excoriación. Tampoco utilice esparadrapo. Si la piel se seca, es probable que el paciente se queje de dolor y prurito. Puede aplicarse una loción humectante hidrofílica y sin perfume que no contenga iones de metales pesados, según las indicaciones del oncólogo o la enfermera especialista. No use lociones durante el tratamiento porque pueden agudizar la reacción. Retire los excesos con un pañuelo suave antes de comenzar la terapia. Aunque la aplicación de esteroides tópicos puede ayudar a reducir el prurito y el dolor por su efecto vasoconstrictor, deben usarse con mucho cuidado. Las cremas y las pomadas con esteroides pueden atrofiar la piel y retrasar la curación. No se recomiendan las preparaciones con flúor porque son vasoconstrictoras y atrofian la piel. No deben usarse preparaciones con esteroides en las reacciones cutáneas húmedas. Las áreas de descamación húmeda pueden tratarse con irrigaciones de solución salina normal o compresas frías tres o cuatro veces al día. También puede utilizarse una solución salina de peróxido de hidrógeno al 33 ó 50% seguida de un enjuague con solución salina normal. Use con cuidado las pomadas y los bálsamos. Puede aplicar una capa delgada de pomada con lanolina sobre la descamación húmeda. En algunos casos se detiene el tratamiento para aplicar una crema con óxido de zinc o sulfadiazina de plata directamente sobre la piel o con un vendaje antiadherente sobre la reacción húmeda. Los vendajes hidrocoloidales son eficaces para sanar la dermatitis y la descamación húmeda, y pueden dejarse hasta cinco días para brindar alivio. No hay informes que indiquen un aumento en las tasas de infección. Valore los signos de infección y obtenga cultivos de cualquier lesión o drenaje sospechosos. Si las reacciones cutáneas son dolorosas, pueden prescribirse analgésicos sistémicos, en especial a la hora de acostarse, para que el paciente pueda descansar. Si observa descamación húmeda en el perineo, utilice baños de asiento, compresas perineales y emolientes protectores. También puede usarse un
MODULO III
PAG. 59
Cuidados de Enfermería en Oncología
secador de pelo con aire frío para secar el perineo. Estas reacciones son dolorosas y el tratamiento con frecuencia se detiene para dejar que sanen los tejidos. Una vez que se termina la radioterapia, la piel sana en unas pocas semanas. Aunque el dolor agudo y el eritema disminuyen en dos semanas, el paciente puede mostrar un bronceado en el campo de tratamiento que desaparece con el tiempo. La piel irradiada es más sensible al calor o al frío y más susceptible a las quemaduras solares. El paciente debe proteger las áreas afectadas con ropa como sombreros y bufandas, y no exponerlas al sol. Si la exposición al sol es inevitable, debe utilizar un filtro con un factor de protección alto. Los efectos a largo plazo por la irradiación incluyen fibrosis y atrofia cutánea, telangiectasias y linfedema como resultado de la fibrosis ganglionar. Estos efectos secundarios se deben a los cambios en el componente vascular de la piel que dan lugar a la lesión tisular. El fenómeno de recuerdo se presenta meses o años después de un curso de radioterapia y consiste en la reaparición de las reacciones cutáneas, mucosas o pulmonares dentro del área tratada cuando se administran ciertos agentes quimioterapéuticos sistémicos, como la dactinomicina y la doxorrubicina. Estas reacciones, que pueden ser más graves que las observadas durante la terapia original, desaparecen en dos semanas. Evalúe los conocimientos del paciente y su familia sobre las reacciones cutáneas existentes o que pueden presentarse, el cuidado apropiado y la forma de proteger la piel. La tabla 5 resume las directrices para el cuidado de la piel. Fatiga Muchas personas experimentan fatiga cuando reciben la radioterapia. La etiología se desconoce, aunque es posible que se deba a la destrucción tumoral que libera residuos en el torrente sanguíneo. Otra hipótesis sugiere un aumento en la tasa metabólica basal que agota con rapidez las reservas corporales de energía. Puede aparecer fatiga después del tratamiento diario y tornarse crónica durante el curso de la terapia. Los informes indican variaciones, incluida una menor fatiga los domingos porque el paciente no recibe tratamiento en el fin de semana. La fatiga se acompaña de dolor, depresión, anorexia, infección, anemia y disnea. Aunque los niveles varían de una persona a otra, la mayoría puede continuar con su trabajo y las actividades habituales. Puede persistir durante semanas o meses después de finalizar la radioterapia y desaparecer poco a poco. Los diagnósticos de enfermería que pueden hacerse para la persona que recibe radioterapia son: intolerancia a la actividad o riesgo de intolerancia a la actividad. Valore si se desarrolla un patrón de fatiga. Evalúe los factores que la aumentan o la disminuyen. Monitorice los recuentos sanguíneos para observar si hay anemia, la cual puede agudizar la fatiga. Ayude al paciente y su familia a comprender que la radioterapia puede producir fatiga. Evalúe con ellos sus actividades de manera que puedan programarlas incluyendo los períodos de descanso que sean necesarios. Determine los momentos que exigen una mayor energía para ayudarlos a planificar períodos de descanso por la mañana y por la tarde. Dormir un poco al regresar al hogar después del tratamiento sirve para recuperar las fuerzas para el resto del día. El
MODULO III
PAG. 60
Cuidados de Enfermería en Oncología
plan de enfermería debe incluir consideraciones con respecto al transporte, la compra y la preparación de alimentos, el cuidado de los niños y otras actividades de la vida diaria. Evalúe si hay necesidad de dispositivos de ayuda, como un bastón o un andador. Estas medidas sirven para reducir el esfuerzo propio de ciertas actividades y, por consiguiente, la fatiga. Si el paciente siente dolor, garantice un control apropiado del mismo con analgésicos y otras medidas no farmacológicas. Además, asegúrese de que la persona mantenga un consumo nutricional adecuado. Los pacientes que han perdido peso recientemente y que van a someterse a terapia necesitan suplementos nutricionales para mantener o mejorar el estado nutricional y disminuir la fatiga. Un nutricionista es un recurso excelente en la planificación de la alimentación del enfermo. Evalúe el conocimiento del paciente y su familia en relación con las causas de la fatiga y su capacidad para modificar las actividades con el fin de mantener o mejorar su cumplimiento. Tabla 5 : Cuidados de enfermería en la piel irritada Al comenzar el tratamiento
Valore la integridad de la piel Enseñe al paciente cómo reducir el traumatismo y proteger la piel dentro del campo de tratamiento: Limpie la piel con agua tibia según sea necesario No utilice jabones, talcos, perfumes ni desodorantes Evite afeitar la piel Proteja la piel del frio, el calor y el sol Utilice ropas holgadas sobre el lugar de Tratamiento No use esparadrapo en la piel irradiada Si se produce descamación Use una loción humectante hidrofílica dos o tres seca veces al día Retire el exceso de loción de la piel antes del tratamiento diario Si se produce descamación Pueden emplearse irrigaciones con solución húmeda salina o compresas frías tres o cuatro veces al día Aplique vendajes hidrocoloidales para que el paciente se sienta más cómodo Si se detiene el tratamiento, puede aplicarse óxido de zinc o sulfadiazina de plata en la reacción cutánea y cubrirla con vendaje antiadherente Obtenga cultivos de cualquier lesión o drenaje sospechosos Use los analgésicos necesarios Cuando el tratamiento termina Instruya al paciente para que proteja la piel y la piel ha sanado irradiada y evite exponerla al sol, al calor o al frío Aconseje al paciente para que utilice un filtro solar cuando la exposición al sol sea inevitable
MODULO III
PAG. 61
Cuidados de Enfermería en Oncología
Anorexia La pérdida del apetito, o anorexia, es resultado del cáncer mismo o puede serlo de la radioterapia. Como sucede con la fatiga, los mecanismos que provocan la anorexia no están claros, pero se cree que algunos de ellos son: la inactividad, los medicamentos y la incapacidad para ingerir y digerir los alimentos. La pérdida del apetito produce pérdida de peso y fatiga progresiva. Valore la anorexia en los pacientes que reciben radioterapia. El diagnóstico de enfermería es alteración de la nutrición: por déficit, relacionada con la anorexia. Hable con el paciente y su familia del hecho de que la radioterapia puede provocar esta alteración y sugiera alternativas para superarla. Asesórelos en la planificación de formas para despertar el apetito y ayudar al paciente a que coma adecuadamente mantenga su peso corporal. Las raciones pequeñas y frecuentes ayudan a que el enfermo no se sienta abrumado con la alimentación y coma más durante el día. Instruya al paciente y su familia, para que siempre tengan al alcance alimentos altos en proteína y calorías. La preparación especial de suplementos nutricionales y los alimentos seleccionados con cuidado brindan calorías y proteínas adicionales. Como la radioterapia se administra todos los días y el tiempo invertido en el transporte puede ser considerable, se recomienda que el paciente lleve consigo refrigerios. Comer en un restaurante todos los días es un aliciente para algunas personas. Consulte con un nutricionista para determinar los requisitos nutricionales del paciente y planificar formas adicionales para satisfacerlos. Ayude al paciente y su familia a comprender la importancia de la nutrición durante la terapia. Evalúe su capacidad para aprovechar las sugerencias que promueven el apetito y mantienen una nutrición óptima. Mielosupresión Cuando se administra radioterapia a grandes volúmenes de médula ósea activa, su función disminuye. Las áreas de tratamiento incluyen la pelvis, la columna vertebral, el esternón, las costillas, las metáfisis de los huesos largos y el cráneo. Es necesario monitorizar los recuentos sanguíneos; es común que disminuyan lentamente, no obstante, cuando la radioterapia se combina con la quimioterapia la reducción puede ser precipitada. Los factores que determinan con qué frecuencia deben obtenerse estos valores son: el lugar del tratamiento, el uso de otras terapias mielosupresoras, el estadio de la enfermedad y la edad del paciente (tabla 6). Valore si hay infección, hemorragia y fatiga. Planifique y lleve a cabo la enseñanza del paciente y su familia sobre las precauciones para la neutropenia, la trombocitopenia y la anemia. En ocasiones se transfunden derivados de la sangre y en algunos pacientes es preciso suspender la radioterapia para que los recuentos sanguíneos se restablezcan. Evalúe el conocimiento del paciente y su familia y utilice medidas de autocuidado y precauciones para prevenir la mielosupresión. EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON LA LOCALIZACIÓN ESPECÍFICA DEL TRATAMIENTO Cabeza y cuello La radioterapia que se administra a regiones de la cabeza y el cuello para el
MODULO III
PAG. 62
Cuidados de Enfermería en Oncología
cáncer de boca, lengua y laringe, puede provocar estomatitis, xerostomía, caries dental, alteración del gusto, osteorradionecrosis e hipopituitarismo. Estomatitis La estomatitis, o irritación de la mucosa bucal y orofaríngea, se produce cuando la radiación afecta las células que se dividen con rapidez en esas regiones. El paciente observa primero dolor en la boca que puede acompañarse de eritema leve a moderado y edema de las mucosas. En la superficie de la mucosa puede formarse una seudomembrana blancuzca que debe dejarse intacta y que con el tiempo se desprende del tejido subyacente, dejando una úlcera dolorosa y frágil. Cuando la estomatitis es grave, puede haber hemorragia. También es posible que aparezcan infecciones sobreagregadas por bacterias, hongos o virus. La reacción de la mucosa puede intensificarse por los dispositivos dentales metálicos en áreas adyacentes, los cuales ocasionan dispersión de electrones durante la irradiación. En ocasiones se coloca un material con un número atómico bajo, como una gasa o un molde acrílico, entre el diente y la mucosa para minimizar la reacción durante el tratamiento. El cuidado oral es fundamental para la persona que recibe radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello. Si el paciente lo tolera, el cepillado y la seda dental después de los alimentos y a la hora de acostarse ayudan a retirar los restos de comida de los dientes y las encías. Si esto produce mucho dolor, puede usarse un enjuague con solución salina tibia y limpiar la boca con una gasa húmeda o una esponja dental. Enseñe al paciente y su familia técnicas de cuidado, como la inspección diaria de la cavidad oral. Las prótesis dentales mal ajustadas no deben usarse hasta que un odontólogo las evalúe; tampoco deben utilizarse si hay dolor bucal y gingival, por la irritación y el deterioro que pueden causar a las mucosas. El dolor se controla con anestésicos tópicos, como lidocaína viscosa, hidrocloruro de diclonina, difenhidramina y un antiácido, o analgésicos sistémicos. Los antinflamatorios no esteroideos brindan también alivio tópico y ayudan a reducir la inflamación. Instruya al paciente para que coma alimentos blandos y suaves que faciliten la masticación y la deglución, lo que a la vez permite mantener un consumo nutricional adecuado. La aplicación tópica de trombina ayuda a controlar áreas pequeñas de hemorragia en la boca, y los antibióticos tópicos o sistémicos se usan para controlar las infecciones orales. Tabla 6: Directrices del Joint Center for Radiation Therapy para determinar la frecuencia con que deben obtenerse los recuentos sanguíneos
Localización Mama
Cabeza y cuello
MODULO III
Sin quimioterapia previa Basal, tres semanas después si se administra tamoxifeno Cada tres semanas
Quimioterapia Quimioterapia previa <1 año previa >1 año
Quimioterapia concomitante
Semanal – cada dos semanas
Cada tres semanas
Dos veces por semana – semanal
Cada dos semanas
Cada tres semanas
Dos veces por semana –
PAG. 63
Cuidados de Enfermería en Oncología
Totalidad del Basal cerebro únicamente Enfermedad de Semanal Hodgkin Pulmones y Semanal – cada esófago* dos semanas
Semanal Semanal
Cada tres semanas Semanal
Semanal – cada dos semanas Semanal
Semanal
Columna vertebral÷
Semanal – cada dos semanas
Pelvis* Próstata
Cada dos semanas
Cada dos semanas
Colon
Cada dos semanas
Semanal
Semanal – cada dos semanas Semanal
Aparato reproductor femenino
Cada dos semanas
Semanal
Semanal
Semanal
semanal Semanal Dos veces por semana Dos veces por semana – semanal Dos veces por semana – semanal Semanal
Dos veces por semana – semanal Dos veces por semana – semanal
Tomado de: Hirshfield-Bartek J et al: Oncol Nurs Forum 15:547, 1988 *Depende del tamaño del campo y de los antecedentes de irradiación previa. ÷Depende de la presencia y evolución de la enfermedad metastásica. Xerostomía La xerostomía, o sequedad de la boca, puede presentarse una o dos semanas después de comenzar la terapia. Cuando el campo de tratamiento incluye las glándulas salivales, la saliva se torna espesa, pegajosa y ácida y pierde su capacidad para limpiar la boca. Como resultado, los desechos se adhieren con más facilidad a los dientes. El paciente puede experimentar dificultad para hablar, problemas para retener las prótesis y dificultad para comer ciertos alimentos secos como galletas, pan y crema de cacahuate. La xerostomía puede tornarse en un problema crónico con las dosis altas de radiación. Los pacientes ancianos están en mayor riesgo de padecerla porque normalmente tiene niveles bajos de secreciones orales. Instruya al paciente para que practique el cuidado bucal después de las comidas con el fin de aliviar la xerostomía. Ayúdelo a él y su familia a escoger y preparar los alimentos para modificar la nutrición de manera adecuada. Las salsas y otros líquidos humedecen los alimentos secos y espesos. Los sorbos frecuentes de líquidos y los atomizadores son útiles. Los caramelos sin azúcar estimulan la salivación y pueden conseguirse sustitutos comerciales de la saliva que brindan alivio temporal. Dos o tres mililitros de estas soluciones ayudan a recubrir las superficies mucosas. Deben evitarse los productos que contienen limón o glicerina porque irritan y resecan más la mucosa, además de que el zumo de limón descalcifica los dientes. Tampoco deben usarse los enjuagues bucales comerciales porque la mayoría contiene alcohol o agentes saborizantes irritantes. Los humidificadores durante la noche ayudan a algunos pacientes porque disminuyen la sequedad de las mucosas y reducen la frecuencia con
MODULO III
PAG. 64
Cuidados de Enfermería en Oncología
que se despiertan para tomar líquidos. Deterioro y caries dental El deterioro y la caries dental aumentan en gran medida como resultado de la xerostomía. Las bacterias cariogénicas se adhieren a los dientes y se reproducen en el entorno ácido. Antes del tratamiento, el odontólogo evalúa al paciente y hace una profilaxis, incluida la extracción de las piezas dentales muy deterioradas. Un programa diario de aplicación de fluoruro en los dientes sanos es importante para evitar la caries. El fluoruro se aplica una o dos veces al día utilizando moldes construidos especialmente, que se llenan con gel de fluoruro y se colocan en los dientes durante unos cinco o diez minutos. Después de la aplicación, el paciente puede escupir el exceso de gel pero no debe enjuagarse la boca ni beber líquidos durante 30 minutos. Como es común que la xerostomía se convierta en un problema crónico, el empleo del fluoruro debe continuarse después de terminar la radioterapia para evitar el deterioro dental.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: irradiación de la cabeza y del cuello (suelo de la boca): fase previa al tratamiento • Ansiedad relacionada con la radioterapia. • Déficit de conocimientos relacionados con la radioterapia y las medidas de autocuidado.
INTERVENCIONES: fase previa al tratamiento • Permita que el paciente exprese sus temores, preocupaciones e inquietudes. • Instrúyalo acerca de: - Uso de la radioterapia para el cáncer del suelo bucal. - Efectos secundarios posibles (estomatitis, alteración del gusto, xerostomía. fatiga y cambios cutáneos) y medidas apropiadas de autocuidado. • Consulte con un odontólogo para la evaluación y la profilaxis con fluoruro. • Inspeccione la boca. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: fase de tratamiento • Alteración de la mucosa oral por la irradiación de la cabeza y el cuello. • Alteraciones sensoriales y perceptivas (sentido del gusto), por la irradiación de la cabeza y el cuello. • Alteración de la integridad de la piel. • Intolerancia a la actividad. INTERVENCIONES: fase de tratamiento • Inspeccione la boca a diario; valore si hay estomatitis e infección. • Revise el cuidado bucal: - Use el cepillo y la seda dental si lo tolera el paciente.
MODULO III
PAG. 65
Cuidados de Enfermería en Oncología
• • • • • • • •
• • • •
- A medida que evoluciona la estomatitis, utilice una gasa húmeda en vez del cepillo y la seda dental para limpiar los dientes. - Enjuague la boca con una solución salina normal cuando menos cuatro veces al día. Ofrezca una dieta suave y blanda Mantenga la hidratación Use saliva artificial y humedezca los alimentos cuando manifieste la xerostomía Ofrezca anestésicos tópicos o analgésicos antes de los alimentos para aliviar el dolor oral. Monitorice el peso. Instruya al paciente para que practique el cuidado bucal antes y después de comer. Experimente con diferentes alimentos y sabores, como el pollo frío. Revise las medidas para cuidar la piel: - Proteja la piel. - Evite aplicar jabón en las áreas incluidas en el campo de tratamiento. - No use ropas apretadas ni joyas en el cuello. - No afeite la piel. - Use una loción humectante si hay sequedad. Si se produce descamación húmeda: - Aplique compresas de Burow cuatro veces al día. - Aplique vendajes hidrocotoidales en las áreas descamadas. Evalúe las actividades. Planifique períodos de descanso durante el día. Ayude a utilizar los recursos comunitarios: - Servicios de transporte entre el hogar y el centro del tratamiento. - Compra y preparación de alimentos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: fase posterior al tratamiento • Alteración de la mucosa oral relacionada con la irradiación de la cabeza y el cuello. INTERVENCIONES: fase posterior al tratamiento • Valore el estado oral (xerostomía, cambios en el gusto); inspeccione la boca. • Revise la importancia de la higiene oral y las visitas frecuentes al odontólogo. • Para evitar la osteorradionecrosis, continúe los tratamientos profilácticos con fluoruro. • Revise la importancia de reducir el consumo de alcohol y tabaco para prevenir las complicaciones orales. Alteración del gusto La alteración del gusto se debe a que la irradiación afecta las papilas gustativas. En ocasiones, los pacientes sienten un sabor peculiar o desagradable con algunos alimentos, como un sabor rancio con algunas carnes rojas o demasiado amargo con el café. En otros casos hay una disminución del sentido del gusto. Esto puede ser muy frustrante para los pacientes que han perdido el apetito y tratan de incrementar el consumo nutricional. Aunque se recupera parte de este sentido, las alteraciones pueden persistir más de siete años. Por consiguiente,
MODULO III
PAG. 66
Cuidados de Enfermería en Oncología
deben hacerse valoraciones constantes de seguimiento de estos trastornos y su influencia en la nutrición. El cuidado oral debe hacerse antes y después de cada comida. Experimentar con distintos alimentos y añadir condimentos, si se toleran, puede hacer que la comida sea más apetitosa. Si el paciente no puede comer carnes rojas, utilice otras fuentes de proteínas como el pescado y las aves. Es posible enmascarar los sabores desagradables si se marinan las carnes en vino o salsa agridulce mientras se preparan o al cocinarlas. Algunos sabores peculiares desaparecen cuando los alimentos se sirven fríos o a temperatura ambiente. Osteorradionecrosis La osteorradionecrosis, un efecto crónico a largo plazo de la radioterapia, por lo común afecta la mandíbula. El deterioro de los dientes y las infecciones no sanan bien debido a la alteración de la estructura ósea, que puede producir necrosis de los huesos. Los pacientes que continúan consumiendo alcohol y tabaco están en mayor riesgo de padecer esta complicación grave. Otro factor de riesgo son las prótesis mal ajustadas que causan excoriación en la mucosa; con el tiempo, este deterioro afecta la mandíbula. El tratamiento de la osteorradionecrosis puede incluir terapia con antibióticos, resección quirúrgica del hueso necrosado y terapia con oxígeno hiperbárico para promover la curación de los huesos. Los cuidados de enfermería consisten en educar y reforzar la necesidad de mantener una buena higiene oral con visitas frecuentes al odontólogo para la evaluación. Reducir los irritantes como el tabaco y el alcohol, además de evaluar que las prótesis sean cómodas y estén bien ajustadas, ayudará a disminuir los factores de riesgo asociados con la osteorradionecrosis. Los diagnósticos básicos de enfermería para los pacientes con alteraciones en la cavidad oral provocadas por la radioterapia son: alteración de la mucosa oral por irradiación de la cabeza y el cuello y alteraciones sensoriales y perceptivas (sentido del gusto) debidas a la irradiación de la cabeza y el cuello. Valore las prácticas de cuidado oral e inspeccione la boca para detectar cualquier cambio. Evalúe la capacidad del paciente para llevar a cabo un cuidado oral apropiado, minimizar la irritación y prevenir las infecciones. Hipopituitarismo Los síntomas del hipopituitarismo se asocian con disminución de la secreción de cortisol, tiroxina y hormonas sexuales (tabla 7). Los síntomas pueden aparecer gradualmente durante el primer año de la radioterapia o hasta 24 años después del tratamiento. Durante los periodos de estrés, como en los procedimientos quirúrgicos o las enfermedades agudas, las consecuencias del hipoadrenalismo pueden ser peligrosas para la vida. La insuficiencia suprarrenal se trata con sustitución hormonal y las deficiencias de hormonas sexuales mediante la terapia hormonal apropiada. Tórax
MODULO III
PAG. 67
Cuidados de Enfermería en Oncología
La radioterapia se administra al tórax para el cáncer pulmonar, el linfoma, los tumores que afectan el mediastino, incluido el esófago, y el cáncer de mama. Los efectos secundarios comunes son esofagitis y tos; los tardíos incluyen neumonitis y, en algunas ocasiones, fibrosis pulmonar. Con las técnicas actuales que protegen los tejidos en el tratamiento del cáncer de mama se minimizan las dosis al pulmón y el esófago y los efectos mencionados casi no afectan a las pacientes. Esofagitis La esofagitis se produce cuando parte del esófago se encuentra dentro del campo de tratamiento. El paciente puede experimentar dificultad o dolor en la deglución y quejarse de sentir una masa en la garganta, molestias que aparecen dos o tres semanas después de comenzar la terapia. La esofagitis puede ser tan grave que obliga a suspender la terapia durante un corto tiempo. El diagnóstico de enfermería del paciente con esofagitis es: trastornos en la deglución relacionados con esofagitis. Ayude al paciente y su familia a planificar una dieta suave, blanda o líquida que brinde un consumo alto de calorías y proteínas. Use anestésicos y enjuagues bucales antes de los alimentos para reducir las molestias asociadas con la alimentación y permitir que el paciente continúe con la terapia. Hilderley describe el beneficio de los enjuagues bucales con lidocaína viscosa, elíxir de difenhidramina y antiácido para aliviar la esofagitis cuando se administran quince minutos antes de tomar los alimentos. Otros medicamentos líquidos para el dolor oral sirven para adormecer la garganta y aliviar la disfagia. En ocasiones se requieren analgésicos sistémicos entre media y una hora antes de lomar los alimentos para obtener un alivio aceptable del dolor. Evalúe los conocimientos del paciente y su familia, y utilice medidas para aliviar la esofagitis y mantener un consumo nutricional óptimo. Tos La tos aparece o aumenta si el tejido pulmonar está dentro del campo de tratamiento, como sucede en el cáncer pulmonar. En un principio, la tos puede ser productiva cuando los alveolos se desbloquean y liberan el material atrapado. Sin embargo, a medida que el tratamiento continúa, la mucosa se seca y la tos se vuelve improductiva. Valore el carácter, la intensidad y la frecuencia de la tos y monitorice los cambios en los ruidos respiratorios. El diagnóstico de enfermería del paciente con tos es: dolor relacionado con la tos. Asegúrese de que el paciente consuma una cantidad adecuada de liquidos. Humidificar el aire y evitar irritantes como el humo puede reducir la tos. Las preparaciones con codeína se indican cuando la tos es seca y grave y produce fatiga o trastorna el sueño. Monitorice si hay signos y síntomas de infección respiratoria e instruya al paciente para que evite las fuentes de infección. Evalúe el empleo de medidas por parte del paciente para reducir la tos y el riesgo de infecciones respiratorias.
MODULO III
PAG. 68
Cuidados de Enfermería en Oncología
Neumonitis por radiación La neumonitis por radiación puede aparecer de uno a tres meses después de la terapia pulmonar. Comienza como una tos improductiva que se vuelve productiva. Los síntomas incluyen fiebre y disnea. El efecto es similar al síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. La afección se trata con esteroides, reposo en cama y antibióticos para cualquier infección sobreagregada. Tabla 7 : Signos y síntomas del hipopituitarismo Deficiencia hipofisiaria
Deficiencia Orgánica
Signos y síntomas
ACTH
Cortisol
TSH
Tiroxina
LH, FSH
Estrógenos
Fatiga, debilidad, pérdida de peso, anorexia, náuseas, mareos, debilidad muscular, hipoglucemia Sequedad en la piel y el cabello, fatiga, edema, palidez, intolerancia al frío, disfonía, ganancia de peso, retraso en los reflejos tendinosos profundos, alopecia, letargo, lentitud mental y física, estreñimiento Amenorrea, disminución de la libido
Testosterona
Disminución de la libido Corta estatura en los niños Asintomática en los adultos PRL Imposibilidad para la lactancia Tomado de: Schultz PN: Oncol Nurs Forum 16:823, 1989 GH
Fibrosis por radiación Esta complicación de la radioterapia puede aparecer seis a doce meses después del tratamiento y consiste en una enfermedad pulmonar restrictiva. En un principio, la fibrosis se observa en el área tratada y por lo general se desarrolla en zonas de neumonitis previa. El síntoma principal es desaliento. El tratamiento de la fibrosis pulmonar inducida por radiación se limita al control sintomático de la disnea y al cuidado de apoyo.
ABDOMEN La gastritis se presenta cuando parte del estómago está dentro del campo de tratamiento. El paciente tolera mejor alimentos suaves y blandos y pueden utilizarse antiácidos en caso de necesidad. Alteración de la nutrición: por déficit, relacionada con náuseas y vómito, es un diagnóstico de enfermería posible si una gran parte del abdomen -incluidos el estómago, el área paraaórtica o el intestino delgado- se encuentra en el campo de tratamiento. Las náuseas y el vómito casi siempre aparecen seis
MODULO III
PAG. 69
Cuidados de Enfermería en Oncología
horas después de los tratamientos y duran entre tres y seis horas. En muy pocas ocasiones las náuseas persisten por períodos más largos. Valore a los pacientes para ver si se produce un patrón de náuseas y vómito. El empleo de antieméticos profilácticos antes y después del tratamiento diario puede reducir y aliviar las náuseas y el vómito provocados por la irradiación. En los casos graves se recomienda la administración de antieméticos las 24 horas. Las técnicas de relajación y entretenimiento como escuchar música suave y participar en actividades placenteras pueden ayudar en el control de las náuseas. Practicarlas antes y después del tratamiento ayuda a reducir la ansiedad que las intensifica. Planifique modificaciones en la alimentación para minimizar las náuseas y el vómito. El paciente puede digerir con más facilidad y tolerar mejor alimentos bajos en grasa y azúcar. Es importante consumir sopas, caldos y otros líquidos para mantener el consumo líquido y prevenir la deshidratación. Evalúe el nivel de comprensión del paciente y su familia con relación a las causas posibles y reales de las náuseas y el vómito. Evalúe también su capacidad para utilizar medidas apropiadas que reduzcan o alivien estas alteraciones y mantengan el estado nutricional. Pelvis La diarrea y la cistitis son frecuentes cuando se trata la pelvis para el cáncer ginecológico, prostático, testicular, rectal o los linfomas. Los diagnósticos incluyen: diarrea relacionada con la irradiación pélvica y patrones alterados de diuresis secundarios a la irradiación pélvica. Diarrea La diarrea sucede cuando se atrofia el revestimiento intestinal y disminuye la reabsorción de líquidos en el colon. También puede causarla la malabsorción de sales biliares. Aparece dos a tres semanas después de comenzar el tratamiento y persiste durante la terapia. Algunos pacientes producen una mayor cantidad de heces; otros producen heces sueltas y acuosas con calambres. En algunos casos debe interrumpirse el tratamiento para dejar que el intestino se recupere. También puede desarrollarse enteritis crónica. Valore el patrón intestinal habitual del paciente. Si hay diarrea, ayúdelo a planificar medidas para minimizarla. Instrúyalos a él y a su familia sobre el empleo de una dieta baja en residuos. Reduzca la cantidad de grasa porque es difícil de digerir. Si el paciente no tolera los productos lácteos, es necesario evitarlos. Si la diarrea persiste a pesar de estas medidas, pueden indicarse medicamentos antidiarreicos como el difenoxilato de atropina o el clorhidrato de loperamida. Si aparece después de los alimentos como resultado de reflujo gastrocólico, deben administrarse antidiarreicos antes de comer. El tenesmo del esfínter anal se controla con antiespasmódicos y anticolinérgicos. Evalúe los conocimientos del paciente y su familia y utilice medidas que reduzcan la diarrea y el tenesmo para mantener un patrón habitual de eliminación. Cistitis La cistitis se produce cuando la vejiga está en el campo de tratamiento. Los síntomas incluyen disuria, reducción de la capacidad vesical, polaquiuria, urgencia, nicturia y titubeo para orinar. La terapia con oxígeno hiperbárico ha
MODULO III
PAG. 70
Cuidados de Enfermería en Oncología
mostrado resultados satisfactorios para tratar la cistitis crónica inducida por la radiación refractaria a las terapias convencionales; aumenta la oxigenación tisular y promueve la vascularización y formación de tejido de granulación. El tratamiento consiste en sentar a los pacientes en una cámara de oxígeno hiperbárico y administrarles oxígeno al 100% durante casi dos horas. Se repite una o dos veces al día hasta un total de 60 tratamientos. Valore y monitorice los síntomas de cistitis, incluida la hematuria. Instruya al paciente para que mantenga un consumo adecuado de líquidos'. Cuando aparecen los síntomas, es necesario descartar o tratar la cistitis. Obtenga muestras de orina para el análisis y el cultivo. Analgésicos como la fenazopiridina ayudan a aliviar la cistitis. Los antiespasmódieos pueden aliviar un poco los espasmos vesicales. Evalúe los conocimientos del paciente sobre las causas de la cistitis y la forma de aliviar los síntomas. Disfunción eréctil La irradiación pélvica puede producir disfunción eréctil como resultado de la fibrosis vascular y la alteración de los nervios pélvicos. La disminución en la capacidad para lograr y mantener una erección se desarrolla de manera gradual y puede ser permanente. Permita que el paciente y su pareja expresen sus inquietudes y sentimientos relacionados con los cambios en la función sexual y la imagen corporal. La consulta urológica puede incluir una discusión de las intervenciones farmacológicas y las prótesis que pueden emplearse. Estenosis vaginal Cuando la cúpula vaginal está en el campo de tratamiento puede desarrollarse una estenosis que cause dispareunia y dificulte el examen pélvico; es posible minimizarla o prevenirla utilizando un dilatador vaginal. Se coloca a la paciente en posición supina con las rodillas flexionadas y se inserta un dilatador bien lubricado en la vagina, se retira, y se repite el procedimiento durante cinco a diez minutos. La dilatación debe practicarse tres veces a la semana durante un año cuando menos. Disfunción ovárica La disfunción ovárica se desarrolla con pequeñas cantidades de radiación y produce síntomas asociados con la menopausia: oleadas de calor, amenorrea, disminución de la libido y osteoporosis. Las mujeres de más edad están en mayor riesgo de padecerla. La terapia de sustitución hormonal con estrógenos y progesterona durante la mitad del ciclo invierte los efectos clínicos de la menopausia precoz. En algunos casos es posible proteger los ovarios de la irradiación. Mediante una ooforopexia, por ejemplo, es posible colocar los ovarios fuera del campo de tratamiento.
MODULO III
PAG. 71
Cuidados de Enfermería en Oncología
Bibliografía 1. Petchen I. Segundo Libro Blanco de la Oncología en España.2ª edición FESEO. 1995. 2. Biete Sola A. Bases físicas y técnicas de la radioterapia. Radioterapia en el tratamiento del Cáncer. 1990 Ed. Doyma. Barcelona 3. Faiz. M. Khan. The Physics of Radiation Therapy. Second Ed. 1994. Wi liams & Wilkins. Baltimore, Maryland. USA. 4. Harold E Johns and John R Cunningham. The intraction of ionizing radiation with matter. The Physics of Radiology. Four Ed. Springfield. Illinois. USA 5. Gordon G. Steel. Basic Clinical Radiobiology. 1997. Second Ed. G. G. Steel. 6. Ha l E J. Radiobiology for the Radiologist. Fourth edition, 1994. 7. Gerbaulet A et al. (2005). «Cervix carcinoma». En Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO. 8. Ash D et al. (2005). «Prostate cancer». En Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO. 9. Van Limbergen E et al. (2005). «Breast cancer». En Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO. 10. Van Limbergen E et al. (2005). «Skin cancer». En Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO. 11. Gerbaulet A et al. (2005). «General aspects». En Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO. 12. Stewart AJ et al. (2007). «Radiobiological concepts for brachytherapy». En Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW. 13. BMJ Group (June de 2009). «Prostate cancer: internal radiotherapy (brachytherapy)». Guardian.co.uk. Consultado el 25th September, 2009. 14. Kelley JR et al. (2007). «Breast brachytherapy». En Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW. 15. Viswanathan AN et al. (2007). «Gynecologic brachytherapy». En Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW. 16. Pickles T et al.. (2009). «Brachytherapy or Conformal External Radiotherapy for Prostate Cancer: A Single-Institution Matched-Pair Analysis». International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics. 17. Haie-Meder C et al. (2009). «DVH parameters and outcome for patients with early-stage cervical cancer treated with preoperative MRI-based low dose rate brachytherapy followed by surgery». Radiotherapy and Oncology 93 (2): pp. 316. 18. Battermann J et al. (2004). «Results of permanent prostate brachytherapy, 13 years of experience at a single institution». Radiotherapy and Oncology 71 (1): pp. 23-28.
MODULO III
PAG. 72
Cuidados de Enfermería en Oncología
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO III 1. ¿Cuáles son los mecanismos de acción de la radioterapia? 2. ¿Qué beneficios se obtienen con la braquiterapia y en qué casos? 3. Comente sobre las recomendaciones que la enfermera debe indicar a los pacientes- sometidos a este tratamiento de radioterapia. 4. Describa los principales cuidados de enfermería durante la fase de administración de radioterapia
MODULO III
PAG. 73