Cuidados de Enfermería en Oncología Módulo II
Cuidados de Enfermería en Oncología
INDICE Introducción ................................................................................................................................... 4 El cáncer como enfermedad ......................................................................................................... 5 Impactos en la vida .................................................................................................................... 5 Abordaje psicosocial en pacientes con cáncer .......................................................................... 6 El encuentro con el cáncer ........................................................................................................ 6 Reacción al tratamiento ............................................................................................................. 7 Recidivas y el avance de la enfermedad ................................................................................... 7 ASPECTOS PSICOSOCIALES EN LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA .............................. 8 TEORÍAS Y MODELOS RELACIONADOS CON CALIDAD DE VIDA EN CÁNCER Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA ................................................................................................... 13 Teoría del autocuidado ............................................................................................................ 13 Teoría de incertidumbre ........................................................................................................... 14 Teoría de afrontamiento, estrés y procesos cognitivos ........................................................... 15 Factores personales que influyen en la evaluación cognitiva ................................................. 15 Factores situacionales que influyen en la evaluación cognitiva .............................................. 15 Teoría de afrontamiento .......................................................................................................... 16 Teoría de la crisis .................................................................................................................... 17 Modelo de creencias en salud ................................................................................................. 18 RELACIÓN CALIDAD DE VIDA - TEORÍAS EXPUESTAS Y ENFERMERÍA ........................ 20 CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA EN ONCOLOGIA ............................................ 25 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS INVASIVOS .............................................................. 25 ASPIRADO DE MEDULA OSEA Y BIOPSIA DE HUESO ...................................................... 25 Protocolo de Aspiración de médula ósea de la cresta ilíaca anterior o posterior ................... 25 BIOPSIA DE MEDULA OSEA ................................................................................................. 28 MUESTRA DE BIOPSIA DE HUESO ...................................................................................... 29 CUIDADOS ESPECIFICOS DE LA ENFERMERA ................................................................. 29 Preparación del paciente ..................................................................................................... 29 PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES CENTRALES ..................................................................................................................................................... 31 Medidas básicas y fundamentales en la prevención de infecciones asociadas a CVCs ........ 31 CIRUGIA ONCOLÓGICA ............................................................................................................ 33 Cáncer de mama ..................................................................................................................... 33 Necesidad de un equipo multidisciplinario .............................................................................. 33 Valoración de Enfermería .................................................................................................... 33 Diagnósticos ......................................................................................................................... 34 Planificación ......................................................................................................................... 34 CUIDADOS DE ENFERMERIA............................................................................................ 34 Evolución y evaluación ......................................................................................................... 36 CANCER DE PRÓSTATA ........................................................................................................... 37 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MÁS HABITUALES EN LA PR ......................................... 37 00146 Ansiedad / Temor 00148 ........................................................................................... 37 Déficit de autocuidados ........................................................................................................ 38 00085 Deterioro de la movilidad física ................................................................................. 38 00118 Trastorno de la imagen corporal ............................................................................... 39 0004 Riesgo de infección ..................................................................................................... 39 00059 Disfunción sexual ...................................................................................................... 39 PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES ................................................................................... 40 Fiebre secundaria a cirugía.................................................................................................. 40 Náuseas/vómitos .................................................................................................................. 40 Dolor secundario a intervención quirúrgica .......................................................................... 40 Opciones terapéuticas ............................................................................................................. 40 La criocirugía ........................................................................................................................... 41 La prostatectomía por vía laparoscópica ................................................................................. 41 En la terapia de ablación con calor.......................................................................................... 41 CANCER DE PULMÓN ............................................................................................................... 42 1. CITOLOGÍA DEL ESPUTO ......................................................................................... 42 2. BRONCOSCOPIA ....................................................................................................... 43 3. PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA TRANSTORÁCICA ............................. 43
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BIOPSIA CON AGUJA TRANSTORÁCICA ................................................................ 43 T....................................................................................................................................... 43 6. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR ...................................................................... 43 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS BRONCOSCÓPICAS BÁSICAS .............................................. 44 1. Biopsia Bronquial......................................................................................................... 44 2. Biopsia Transbronquial ................................................................................................ 44 3. Cepillado y Broncoaspirado ........................................................................................ 44 RESECCIÓN QUIRÚRGICA ................................................................................................... 44 CUIDADOS POST OPERATORIOS........................................................................................ 44 SEGUIMIENTO ........................................................................................................................ 45 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON CIRUGÍA DE TÓRAX .......................... 47 CUIDADOS DE ENFERMERIA ............................................................................................... 49 CANCER GÁSTRICO ................................................................................................................. 51 CUIDADOS POST OPERATORIOS........................................................................................ 51 LA FAMILIA: EDUCACION DE CUIDADOS DEL PACIENTE ................................................ 54 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................ 59 CUESTIONARIO II ...................................................................................................................... 60 5.
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INTRODUCCIÓN Tanto las personas sanas como aquellas que se encuentran en desequilibrio de su salud necesitan observar conductas saludables que les permitan afrontar situaciones de estrés, de crisis, de desadaptabilidad a través de manejos adecuados de autocuidado y afrontamiento. Actualmente la disciplina de enfermería reconoce la necesidad de aplicar y desarrollar en su práctica teorías y modelos científicamente fundamentados, reconocidos empíricamente por su adecuada operativización en la promoción y la recuperación de la salud, en los procesos de manejo y terapéuticas, tanto en pacientes sanos como en aquellos que padecen enfermedades crónico-degenerativas, entre otras, el cáncer. En cuanto a la adaptabilidad, se buscan formas que les permitan aproximarse a una vida con mejor calidad. Este trabajo plantea la relación entre los modelos y las teorías que marcan conductas y acciones influyentes de manera general hacia conductas saludables, específicamente en personas con discapacidad por cáncer, mostrando las herramientas que utiliza la enfermera, y que posibilitan una mejor sobrevivencia del paciente oncológico. Se presenta la definición y conceptualización de las teorías de autocuidado, incertidumbre, estrés, afrontamiento, de crisis y el modelo de creencias en salud. En seguida se muestra la relación entre calidad de vida, las teorías expuestas y enfermería, posteriormente se mencionan algunos instrumentos de medición de calidad de vida de pacientes con cáncer. Finalmente se presentan las conclusiones.
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EL CÁNCER COMO ENFERMEDAD IMPACTOS EN LA VIDA La enfermedad del cáncer no es homogénea, en ella intervienen una enorme variedad de tipos que afectan a las personas en su diversidad determinada por la edad, el sexo, el momento de la vida en que ésta acontece, el soporte emocional que posee, entre otros, situación que dificulta englobar en una simple palabra el universo de acontecimientos físicos y mentales. No obstante, la constatación de que el enfermo con CA tiene su vida transformada y, muchas veces, cortada por el diagnóstico y tratamiento muestra a los profesionales que lo asisten que, más allá de los conocimientos y habilidades técnico-científicas, es imprescindible la capacidad de ser reservorio de los sentimientos del enfermo y su familia, y estar disponibles para permitir la manifestación de éstos y sus dudas frente a la nueva condición de vida. Asistir al enfermo con CA requiere voluntad de ayudar al otro a vivir el cada día, dentro de sus posibilidades y limitaciones. Es común que la palabra cáncer genere sentimientos de miedo, ansiedad y tristeza en los pacientes y familiares y aún en los profesionales de salud. El miedo a la palabra no es menor a la relacionada con el diagnóstico. Esos sentimientos pueden surgir cuando parece imposible que el paciente continúe desempeñando su papel familiar y social, cuando ocurre una pérdida de control de la propia vida, cuando ocurren cambios en la imagen corporal o frente al miedo a la muerte, al dolor y a lo desconocido. Saberse portador de CA se convierte en una experiencia dolorosa y muchas veces solitaria, pues las personas se sienten sometidas a prueba en el límite del sufrimiento soportable de su cuerpo y psiquismo, sin saber si el otro puede evaluar cuánto está sufriendo. Entre los familiares es frecuente la aparición de sentimientos de ansiedad, tristeza y miedo del futuro. Surge rabia por haberse manifestado el cáncer sobre determinada persona que le es próxima y no en otra, frustración por no conseguir hacer nada por el familiar que lo padece y estrés generado por el exceso de responsabilidad que tiene que asumir. Estos sentimientos son formas de luchar contra el estrés del CA. Hay muchos momentos, durante el proceso de la enfermedad, en que pacientes y familiares se muestran ansiosos, asustados o deprimidos. Se torna imposible para estas personas, enfrentar la situación de modo adecuado y productivo con su cotidiano. Siendo así, la necesidad de buscar asistencia fuera de la familia, para recibir ayuda y poder enfrentar la situación, se hace evidente. El paciente con CA, frente al diagnóstico, pone en acción variados mecanismos de defensa para enfrentar la ansiedad, mecanismos que son igualmente posibles de manifestarse en los profesionales que integran el equipo que lo asiste. Esto es comprensible, en la medida en que éstos experimentan también sentimientos de las más diversas intensidades, condicionados por su propia estructura de personalidad, así como por vivencias actuales y progresivas. Al tratar de comprender la vivencia de las enfermeras en el cuidado de mujeres con CA ginecológico avanzado, quedó evidente que la demanda de cuidado de esas pacientes repercute en su desempeño, tanto en el área técnica, como en la expresiva. Este cuidado es considerado por ellas tarea difícil, debido a su confrontación con las desfiguraciones corpóreas, el dolor y la proximidad de la muerte.
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Aparte de eso, la formación académica es insuficiente para preparar al profesional para tal situación. Tales aspectos, aliados a las condiciones insatisfactorias de trabajo, acaban por impedir una real interacción entre la enfermera y el paciente. En la práctica clínica, la convivencia con sentimientos de los pacientes no es tarea fácil. Estos, generalmente, despiertan en los profesionales conflictos relacionados al sentido de la existencia, intolerancia a la idea de finitud y transitoriedad de la vida, del paciente y de sí mismo. En este contexto, algún grado de auto-conocimiento del profesional, en relación a su manera de ser y reaccionar, así como de las propias limitaciones, se torna necesario para enfrentar esa desgastante convivencia. Los aspectos religiosos, filosóficos e ideológicos, de cada uno, tienden a contribuir en la estructura del modo de reaccionar frente a la persona con cáncer. Queda evidente, pues, que la interacción efectiva, la formación de vínculo, en fin, la relación interpersonal de cuño terapéutico son necesarios e implica en la necesidad de autoconocimiento, elemento significativo en la vivencia de la experiencia y, consecuentemente, en la calidad de la asistencia prestada a los pacientes. ABORDAJE PSICOSOCIAL EN PACIENTES CON CÁNCER La preocupación con una interpretación más amplia, no exclusivamente biológica del proceso salud-enfermedad, es antigua en la historia de las ciencias biológicas. Hipócrates – creador de la medicina moderna, enfatizaba que la base del arte médico estaba en la comprensión de la interacción entre cuerpo, mente y ambiente. Él consideraba que los factores culturales (modo de vida) y los psicológicos sumados a los factores ambientales ejercían fuerte influencia sobre el bienestar de los individuos. Actualmente, existe unanimidad en la afirmación de que los aspectos psicosociales son importantes en las prácticas profesionales de la salud. Siendo así, todo abordaje del individuo con CA debe basarse en una anamnesis que enfoque, del modo más completo posible, los aspectos biológicos y psicosociales. Ésta permitirá identificar pacientes que se muestren más vulnerables y con mayor riesgo a un ajustamiento frente a la nueva condición de vida. Ofrecerá, también, subsidios para un abordaje que, por un lado, disminuya el sufrimiento del paciente y, por otro, permita al equipo multidisciplinario, una mejor integración. La importancia de ésta se relaciona con las variadas necesidades del paciente y su familia pasando a ser éstos la unidad del cuidado. De las numerosas fases del proceso de la enfermedad, el momento del diagnóstico, reacción al tratamiento, recidiva y el avance del CA se destacan por la necesidad de una evaluación psicosocial del paciente y su familia. EL ENCUENTRO CON EL CÁNCER Cada paciente tiene sus propias creencias, miedos y ansiedades con relación al cáncer, reaccionando de forma singular al diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, una vez confrontados con éste, reeditan reacciones emocionales semejantes a las presentadas en crisis severas que vivieron en el pasado. Raramente, el enfermo es tomado de sorpresa por total ignorancia de su caso. Cuando se dirige al servicio de salud, ya lleva consigo una sospecha o un diagnóstico. Por su relato se puede percibir que, generalmente, tiene conciencia de la gravedad de su enfermedad.
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REACCIÓN AL TRATAMIENTO Muchas de las modalidades terapéuticas adoptadas en el tratamiento del CA son profundamente adversas a los pacientes. Existen miedos asociados al control o cura de la enfermedad. Miedo a la mutilación consecuente de una cirugía, miedo a la pérdida de cabellos y esterilidad causados por la quimioterapia, miedo a las quemaduras provocadas por la radioterapia, miedo a sentir dolor y de morir. El paciente se siente, además, vulnerable a la pérdida de control de la propia vida. Existen algunos factores que influyen en la adaptación a la vivencia en el hospital, después del diagnóstico, relacionados con: contacto con personas conocidas que tuvieron CA; temores despertados por el internamiento y relacionados con aspectos psicosociales, como ansiedad por la separación de personas queridas y retiro del trabajo que a su vez es causa de problemas económicos; el ingreso al hospital hace que el paciente ponga su vida y su cuerpo en manos de personas cuyas intenciones y competencia desconoce y problemas personales del paciente. La adaptación al internamiento está relacionada a su habilidad para enfrentar las crisis. Las personas que en la fase pre-mórbida presentan personalidad estable, ausencia de trastornos mentales y una vida proficua y placentera tienden a adaptarse, razonablemente bien, a esta nueva condición. Normalmente, estas personas confrontan los hechos, evalúan las informaciones de forma real y siguen exactamente el tratamiento propuesto. Los pacientes que responden mal al inicio del tratamiento son aquellos que presentan historia de enfermedad psiquiátrica, cáncer avanzando de difícil control, pesimismo en relación al futuro, trastornos sociales como dificultades conyugales, bajo nivel socio-económico, ausencia de creencias religiosas e inexistencia de un grupo social de apoyo. RECIDIVAS Y EL AVANCE DE LA ENFERMEDAD El paciente que enfrenta riesgo de muerte adquiere un saber propio sobre el mismo. En sus internamientos puede observar a pacientes gravemente enfermos y a otros que fallecen. Al sufrir una recidiva del CA, el paciente confirma muchas de sus expectativas. En esta fase espera más diálogo que simples respuestas. Espera no ser engañado y que sus ansiedades sean comprendidas y manejadas. La tristeza es consecuencia de las pérdidas que va teniendo, debido al progreso de la enfermedad como un hecho. Percibe que el equipo se frustra y que a veces lo evita y de esa misma forma, pasa a evitar también un contacto más profundo con el equipo, la familia, los amigos acabando por aislarse. La situación queda limitada a un “has de cuenta que no sabe”. La vivencia es de incomunicación, ansiedad y aumento de la soledad. Si la capacidad de verbalizar es una de las principales características del ser humano, la ausencia de la misma, ayuda a la deshumanización del individuo gravemente enfermo. Kübler- Ross (1985) desarrolló una teoría sobre las cinco fases del paciente terminal. Se trata de una manera de orientar al equipo hacia una mejor atención y abordaje del paciente. Las fases son: negación, cólera, rebeldía, depresión y resignación. La negación sirve de amortiguador frente a la dura realidad de la propia muerte que el cáncer representa, sentimiento que será derrotado por la evidencia del progreso de la enfermedad. La cólera es el
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acompañante natural del tipo de vivencia de ser portador de cáncer, por más intensa que se presente. La confrontación con la realidad despierta del inconsciente, sentimientos primitivos relacionados con la culpa. Equivale a sentirse punido por el CA. Orientar los impulsos hostiles y agresivos hacia la realidad externa preserva al propio self, ( uno mismo) de estos ataques, apartando de modo temporal las ansiedades depresivas. La rebeldía es fase que sucede a la cólera. Rebelarse es proyectar la culpa, el poder omnipotente de curar y establecer sacrificios para recibir el perdón y restauración de la salud. La depresión se instala cuando las fases anteriores fallaron. La confrontación con la propia fragilidad, las limitaciones y finitud accionan síntomas depresivos – “estoy impotente, sin esperanzas de cura, sólo resta sufrir y morir”. La resignación es la superación de las fases anteriores que predispone a la conducta resignada. Aparece, generalmente, acompañada de una evaluación realista del pasado y del presente, sin temor excesivo al futuro. Basado en este entendimiento se puede implementar intervenciones específicas. Aunque la cura no sea posible, siempre existirá un resto de esperanza, por parte del enfermo y su familia, de que ocurrirá un milagro. EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES SERÁ LA DE ENTENDER, ACEPTAR Y CUIDAR AL PORTADOR DE CÁNCER. Esto implica no sólo alcanzar cantidad de sobre vida, sino también calidad. En este sentido, aún en los casos incurables habrá mucho por hacer. ASPECTOS PSICOSOCIALES EN LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA A pesar de que síntomas como la ansiedad, el miedo y la depresión sean evidentes y prevalentes, muchos pacientes tienden a permanecer sin el diagnóstico del equipo profesional. Esto debido, en parte, a la dicotomía mentecuerpo, así como al mecanismo de negación del equipo. No se puede cuidar de un cuerpo sin emociones, sentimientos y pensamientos, así como no se puede tratar de emociones, sentimientos y pensamientos sin un cuerpo. La cuestión principal es cuidar de un ser humano con cáncer y no del cáncer de un ser humano. Siendo así, en cuanto a la dinámica del funcionamiento institucional, los reglamentos relativos a horarios de visitas, permanencia del acompañante en el cuarto entre otros, deben ser flexibles; las informaciones dadas por los profesionales respecto al estado de salud del enfermo deben, en lo posible, ser fieles y los profesionales deben, aún, facilitar el acceso de la familia y del enfermo a los recursos humanos de religiosos, abogados, parientes distantes, necesarios para la manutención o modificación de sus opciones de vida.
Otro aspecto fundamental es el conocimiento de los profesionales sobre las reacciones comunes desencadenadas por el diagnóstico del CA. Este puede ser útil para ofrecer soporte a los pacientes que tienen dificultad para ajustarse a la nueva condición. Es menester recordar las reacciones comunes frente al diagnóstico tales como incredulidad, duda, tristeza, confusión y ansiedad, que suceden por pocos días, seguidas al proceso de adaptación. Los pacientes experimentan una serie de
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estados de humor, acompañados de sentimientos contradictorios. Ellos son más o menos concientes de que tienen que lidiar con la experiencia del CA e integrar esta nueva realidad a su forma de vivir.
En el contexto hospitalario, las intervenciones psicosociales precoces pueden mejorar la calidad de vida del enfermo, incluyendo incremento del humor y vitalidad, disminución del dolor y mejor ajuste a su realidad. Además, pueden ser útiles para evitar trastornos futuros. Cerca del 50% de los pacientes con CA presentan trastornos mentales importantes, como la ansiedad y la depresión. La ansiedad es una reacción normal debido a los efectos físicos de la enfermedad y sus implicancias potenciales en el futuro. No obstante, muchos pacientes sufren una reacción grave y prolongada. Tener conciencia de que la muerte se aproxima, puede ser motivo de sentimientos de pesar, remordimientos, pérdida de oportunidades y culpa, así como el temor al sufrimiento de los entes queridos.
El conocimiento de la causa de la ansiedad es primordial para definir las intervenciones de enfermería. Las causas de esa manifestación son clasificadas por la Organización Mundial de la Salud como:
1. Circunstanciales: incluyen los temores relacionados a la enfermedad, al tratamiento, a la muerte inminente; las preocupaciones familiares o económicas; las informaciones incompletas o contradictorias provenientes de los profesionales que cuidan del paciente o de la propia familia y la pérdida de la independencia o autonomía del paciente. 2. Relacionadas a la enfermedad: se encuentran el dolor, la disnea, las náuseas y la debilidad física. 3. Relacionadas al tratamiento: se destacan los medicamentos, especialmente neurolépticos, estimulantes del sistema nervioso central y corticoesteroides y, el síndrome de abstinencia – alcohol y benzodiazepínicos. 4. Psiquiátricas: la depresión y el delirio pueden ser las fuentes más comunes de ansiedad. LA EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA ES DE EXTREMA IMPORTANCIA, YA QUE LA ANSIEDAD PUEDE NO SER EVIDENTE. ES PROBABLE QUE LOS PACIENTES NO EXPRESEN SUS PREOCUPACIONES ABIERTAMENTE, HASTA QUE DESARROLLEN UNA RELACIÓN DE CONFIANZA CON EL PROFESIONAL. Ese sentimiento enmascarado puede expresarse de modo psicológico y las manifestaciones físicas comprenden: - Palpitaciones - Temblores - Tensión muscular - Sudoración - Hiperventilación (suspiros) - Pérdida del apetito - Náuseas. Las características psicológicas son:
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Irritabilidad Insomnio Falta de concentración Necesidad constante de apoyo Dificultad para resolver problemas Negación verbal de la tensión.
Es importante resaltar que de acuerdo con el nivel de ansiedad del enfermo, la enfermera trazará las prioridades de sus intervenciones. No obstante, existen algunas conductas generales para ayudar a comprender su ansiedad y con él estructurar estrategias de enfrentamiento de la misma. Dar al enfermo la oportunidad de hablar sobre sus preocupaciones. Una manera es preguntar sistemáticamente cómo se siente y cómo le ha ido desde la última vez que se encontraron. Para obtenerse informaciones sobre sus temores y ansiedad, generalmente, es necesario que exista una relación de confianza y empatía. Se debe respetar su intimidad y dignidad. Las conversaciones no deben ocurrir en lugares en que existan otras personas y las informaciones dadas por él deben ser confidenciales, siendo accesibles apenas para el personal que presta el cuidado. Se debe estimular la comunicación abierta y franca entre el enfermo y su familia. Es difícil, sin embargo puede ser amenizado mediante la intervención de un profesional que actúe como mediador y facilitador de la comunicación. Preocupaciones como el miedo a la muerte, y sentimientos de culpa son difíciles de afrontar y requieren la ayuda de un terapeuta. El miedo a lo desconocido exacerba la ansiedad. Así, los pacientes necesitan de informaciones claras en cada fase de la enfermedad de tal modo que todas las preguntas y decisiones deben ser discutidas con ellos y sus respectivas familias. El sentimiento de pérdida de control de los eventos cotidianos aumenta la ansiedad. Los pacientes necesitan de informaciones que lo ayuden a tomar decisiones y a reducir sus incertidumbres. Deben ser estimulados a contribuir en el plan de tratamiento y darles la oportunidad de decidir sobre aspectos cotidianos, como por ejemplo, qué vestir, comer, a dónde ir, entre otros. Los pacientes con ansiedad asociada a síntomas físicos como dolor, disnea, necesitan sobre todo el alivio del sufrimiento físico. Es importante que los profesionales mantengan una actitud positiva, amigable y profesional, independiente de sus problemas y preocupaciones personales. Conviene tener presente que los pacientes pierden totalmente la confianza y se tornan ansiosos, cuando el profesional revela falta de compromiso o incompetencia. La depresión no debe ser confundida con la tristeza. La tristeza es una reacción normal que ocurre frente al conocimiento del diagnóstico. La depresión, en cambio, es una enfermedad específica y su prevalencia es alta. Cerca del 25% de los pacientes con enfermedad avanzada sufren de depresión, que es reversible y no debe ser aceptada como una consecuencia inevitable del cáncer. Además, se debe enfatizar las implicancias que la depresión tiene en los estados inmunológicos de los pacientes. McDaniel relacionó trastornos depresivos con disminución de las células natural killer y sub-poblaciones de células T. Cuando los pacientes eran sometidos a la psicoterapia, volvían a presentar elevación de las células NK. Este mismo estudio demostró que mujeres con CA de mama metastásico sometidas a la
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psicoterapia presentaron 18 meses más de vida que las del grupo control – no sometidas a la psicoterapia. Los pacientes más susceptibles a la depresión, son los que padecen de síntomas orgánicos, que no mejoraron con el tratamiento y aquellos que tienen predisposición biológica. En algunos tipos de CA, por ejemplo de páncreas, el riesgo es elevado, pues existen estudios que sugieren que este órgano puede liberar neurotransmisores, que precipitan estados de depresión, ansiedad y psicosis. Las causas relacionadas con las situaciones son muy similares a las de la ansiedad, y es frecuente la coexistencia de ansiedad y depresión, e incluyen: la incapacidad de compartir sentimientos, sea por falta de amistades, por la conspiración del silencio o aislamiento social; los temores relacionados a la enfermedad y el tratamiento; los pensamientos acerca del pasado y del futuro; las preocupaciones familiares y económicas; las informaciones incompletas y contradictorias y la pérdida de independencia. Las causas relacionadas a la enfermedad incluyen la existencia de síntomas persistentes como el dolor, malestar, ansiedad, disnea o complicaciones como la hipercalcemia. Los tratamientos radioterapéuticos, quimioterapéuticos, el uso de antihipertensivos, benzodiazepínicos, fenotiazidas y corticosteroides son, también, causas importantes de depresión. En los pacientes sin enfermedad avanzada el diagnóstico de depresión puede ser realizado por medio de la evaluación de síntomas como sueño, fatiga, constipación y anorexia. Mientras que, en los enfermos en fase avanzada del CA esa sintomatología es común e independiente de la depresión. Las características físicas son: lentitud motora; pérdida del apetito, problemas sexuales, despertar temprano/insomnio; fatiga. Las características psicológicas de la depresión son: estado de ánimo deprimido más de la mitad del tiempo, por algunas semanas; pérdida de interés por actividades normalmente placenteras; retraimiento social; pérdida de interés por su aspecto personal; rostro inexpresivo o lloroso; pérdida de la capacidad de concentración; desesperanza (sentimiento de que no tiene sentido hacer algo en la vida); deseo de morir; sentimiento de falta de valor, pérdida de la autoestima; culpa, derrotismo; ideas suicidas; malhumor constante. Familia: unidad de cuidado En el escenario actual de la salud, en que existe una preocupación, cada vez mayor, con la detención de los costos, el cuidado al portador de cáncer ha sido realizado en consultorios externos, clínica y especialmente en el domicilio. Este movimiento de retirar el cuidado del enfermo del hospital para, en muchos casos, transferirlo a su domicilio, ocasionó un cambio de responsabilidad cuyo resultado fue el de poner los cuidados en las manos de la familia. En este contexto, los enfermos dependen de sus familias. El surgimiento del CA puede encontrar a la familia en diferentes momentos de su historia. El conocimiento de las dificultades y virtudes del grupo familiar y de cada miembro puede ser un instrumento valioso. Aunque existan recursos terapéuticos capaces de prolongar la vida y curar, el CA continúa siendo asociado por los familiares a la muerte. De esta forma, ellos deben ser orientados sobre el estado del familiar enfermo y la necesidad de compartir los momentos de ansiedad y depresión que vivencia. Muchas reacciones
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inadecuadas o adversas acostumbran ocurrir cuando las necesidades de información y de apoyo no son entendidas o atendidas. Es importante escuchar las quejas de la familia, sus dudas, ansiedades y tentar establecer una alianza de trabajo. Recordar al portador de cáncer y su familia que “un problema compartido es la mitad del problema”. Con el procedimiento de entender, humanizar las relaciones interpersonales y ser continente de los temores de la familia, se puede evitar el abandono del paciente, las recriminaciones y acusaciones así como minimizar la gravedad de una situación. Conclusiones El cambio en la filosofía de los servicios de salud para personas gravemente enfermas, de una posición central, que pone el cuidado en el hospital y especialista, hacia una visión más normativa y aguda, que coloca la responsabilidad del cuidado y de las decisiones relativas a la enfermedad en la persona y familia, alteró la forma de intervenir de los profesionales. La profesión de enfermería existe para atender las necesidades de salud de las personas. A medida que esas necesidades se modifican, debe suceder el cuidado a la persona enferma. Frente a esos cambios, también, hubo necesidad de que la profesión desvíe el foco del cuidado de la persona hacia la familia. En esta concepción más amplia existe la preocupación por la manutención y restauración de la salud, así como por la adaptación a los efectos residuales del CA. Este nuevo foco de atención confiere al enfermo una responsabilidad continua con su propio bienestar, el cual puede y debe ser compartido con la familia y profesionales de salud. Es en el contexto de compartir esta responsabilidad que el enfermero debe pensar en el cuidado de enfermería y la educación para el manejo diario del CA. Siendo así, la incorporación de una evaluación con criterio y sistemática de aspectos psicosociales es imprescindible en la identificación de las capacidades y vulnerabilidades individuales para el auto-cuidado. La relación entre estados emocionales y cáncer es conocida desde el siglo XIX, sin embargo poco considerada por muchos profesionales. Más grande es la relación entre el estado anímico y el progreso del tumor. “No hay quimioterapia más eficiente que una palabra amena, ni radiaciones más benéficas que el toque mágico de una mano que acoge. El médico en sí puede ser un gran remedio. Pero ni él, ni su arsenal terapéutico de drogas y radiaciones, pueden ser más eficaces que el potencial curativo del propio enfermo. Las radiaciones electromagnéticas tienen la velocidad de la luz y el poder curativo de los rayos Roentgen, del laser, de las radiaciones ionizantes. Sin embargo no tiene la velocidad ni el poder curativo del pensamiento, un insumo exclusivo de la mente”. Así, el papel principal del terapeuta es la interacción con el sufrimiento ajeno, en medio de las maniobras terapéuticas. Saber cuantificar el tamaño o la reducción de un tumor es tan o menos significativo que evaluar correctamente el estado de ánimo de un paciente.
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TEORÍAS Y MODELOS RELACIONADOS CON CALIDAD DE VIDA EN CÁNCER Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
TEORÍA DEL AUTOCUIDADO Dorothea Orem, enfermera creadora de esta teoría, la presentó por primera vez en la década de los cincuenta y se publicó en 1972. La define como déficit de autocuidado, compuesta por tres teorías relacionadas: El autocuidado: consiste en la práctica de actividades que las personas maduras o que están madurando, inician y llevan a cabo en determinados periodos de tiempo, por sus propios medios y con el interés de mantener un funcionamiento vivo y sano, y continuar con el desarrollo personal y el bienestar. El déficit de autocuidado descrito por Orem se da cuando la relación entre las propiedades humanas de necesidad terapéutica y la capacidad de autocuidado desarrollada no son operativas o adecuadas para conocer y cubrir algunos o todos los componentes de la necesidad terapéutica de autocuidado existente. Aquí actúan los sistemas de enfermería. Sistemas de enfermería: son las acciones que realiza la enfermera de acuerdo con las necesidades terapéuticas de autocuidado de sus pacientes para proteger y regular el ejercicio o desarrollo de la actividad de autocuidado de los mismos. El autocuidado podría considerarse como la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir con bienestar. Esta autora considera el concepto “auto” como la totalidad de un individuo, donde no sólo incluye sus necesidades físicas, sino también las necesidades psicológicas y espirituales, y el concepto “cuidado” como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para él. Así, el autocuidado es la práctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la salud, la vida y el bienestar. Las capacidades de autocuidado están directamente influenciadas por la cultura, el grupo social en el que está inserta la persona, el conocimiento de habilidades de autocuidado y el repertorio para mantenerlas, así como por la capacidad para hacer frente a las dificultades con las que se encuentra a lo largo de su historia. En las variadas aplicaciones prácticas de esta teoría, entre las que se destaca el área de la promoción y el cuidado de la salud, está la oncología, donde la enfermera realiza actividades educativas para la detección precoz del cáncer, observando los factores de riesgo, y para mantener el autocuidado del paciente después de haberse diagnosticado. Se ha encontrado el efecto de la consultoría en enfermería en ansiedad y, por otro lado, el efecto del autocuidado de los pacientes que están recibiendo terapia de irradiación, y el autocuidado en el manejo paliativo del dolor. Aquí el sistema de enfermería apoya al paciente oncológico, y opera brindando cuidados a los pacientes cuando éstos pierden MODULO II
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transitoriamente la capacidad física, psicológica y espiritual de autocuidarse. Esta teoría de enfermería aporta la enseñanza de manejo de signos y síntomas al paciente oncológico buscando conductas de independencia y bienestar. La enfermera tendrá en cuenta la cultura y habilidad de los pacientes al enseñarles y proporcionarles el cuidado. La independencia del paciente le genera mejor calidad de vida. TEORÍA DE INCERTIDUMBRE Teoría desarrollada por Mishel Merle, quien la define como la inhabilidad del sujeto para determinar el significado de los eventos relacionados con una enfermedad, y ocurre en situaciones donde debe tomar decisiones, siendo incapaz de asignar valores definitivos a objetos y eventos; y de predecir consecuencias con exactitud debido a la escasez de información y conocimiento. La incertidumbre, como un estado cognitivo, aparece cuando un evento no es adecuadamente estructurado o categorizado debido a que la información del paciente sobre el suceso en cuestión es escasa. Estos eventos que causan incertidumbre pueden ser la mayor fuente de estrés, provocando reactividad fisiológica y aumentando la emocionalidad del paciente. El estudio de la incertidumbre representa un área inquisitiva de fenómenos conceptuales. El aporte técnico de enfermería junto a disciplinas relacionadas proveerá conceptos como cuidado y apoyo, probando la teoría y confirmando su generalización en los problemas de la práctica clínica de enfermería. La teoría de incertidumbre tiene su más fuerte apoyo entre los sujetos que están experimentando la fase aguda de una enfermedad, o están en una fase crónica con deterioro lento y progresivo de su cuerpo. Esta teoría no ha sido aplicada en pacientes que viven con una incertidumbre específica en una enfermedad, con una fase aguda tratable y con una eventual recurrencia. Los estudios sobre la incertidumbre como fenómeno o problema psicológico que influye en los pacientes como productora de síntomas psicológicos son escasos, la mayoría se refiere a estudios efectuados en pacientes con cáncer y solamente uno a enfermedades crónicas en general realizados en Estados Unidos. Mishel desarrolló una escala de 29 ítems, midiendo en cien pacientes la incertidumbre en relación con el diagnóstico, la sintomatología, el tratamiento, la relación con proveedores de cuidado y el planteamiento para el futuro del paciente. En los acontecimientos de la vida real parece ser que la incertidumbre máxima suele ser estresante, pudiendo tener un efecto inmovilizador sobre procesos anticipatorios de afrontamiento, y puede provocar también confusión mental. La teoría de la incertidumbre es reconocida por la enfermera en su práctica para discutir una nueva probabilidad de afrontamiento con los pacientes con cáncer, a fin de tratar de evitar el efecto inmovilizador en el mismo. Dado que la incertidumbre produce estrés, la habilidad de la enfermera podría disminuir este grado de incertidumbre, en la medida en que provea información periódica y cierta sobre su estado al paciente oncológico y a su familia. Es importante que la enfermera propicie la manifestación de emociones del paciente para identificar situaciones de estrés, desadaptabilidad, crisis, temores, para trabajar en equipo un plan individual con el paciente. El
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afrontamiento le permite al paciente oncológico aceptar, manejar y sobreponerse a su proceso salud/ enfermedad, lo cual puede llegar a constituir avances en su mejor calidad de vida. TEORÍA DE AFRONTAMIENTO, ESTRÉS Y PROCESOS COGNITIVOS Estrés. Lazarus y Folkman hicieron su contribución a la investigación de los factores cognitivos implicados en el estrés y en la emoción. A partir de esta premisa comenzaron a tener gran importancia la apreciación de los estímulos, la naturaleza del estrés y los procesos de afrontamiento. Lazarus sugirió que el estrés fuera tratado como un concepto organizador, y utilizado para entender un amplio grupo de fenómenos de gran importancia en la adaptación humana y animal. Para el autor, el individuo enfrenta el estrés a través del enjuiciamiento funcional de la actividad psíquica, y depende de fuerzas conscientes que se configuran como producto de una apreciación intuitiva de las demandas, los recursos y los resultados predecibles de la interacción con el medio, de acuerdo con modos peculiares de procesar la información y de integrar las experiencias. La teoría de Lazarus dice que el estrés psicológico es una relación particular entre el individuo y su entorno, evaluado por éste como agravando o desbordando sus recursos, y que pone en peligro su bienestar. Esta definición considera como fundamental la relación individuo- entorno. Así, cuando un individuo ha tenido alguna experiencia con algún agente estresante, el enfrentarse a una situación similar sea quizá menos estresante que la primera vez. Ello porque en su conciencia tiene la evaluación primaria de la situación y los procesos de afrontamiento serán más eficientes, con grandes posibilidades de que no se produzca un trastorno. La evaluación cognitiva es el proceso evaluativo que determina el porqué y hasta qué punto una relación o una serie de relaciones entre el individuo y el entorno es estresante. Esta evaluación es el proceso que determina las consecuencias que un acontecimiento dado provocará en el individuo. La respuesta emocional y conductual desarrollada por un sujeto ante un acontecimiento depende de la forma en que éste lo analice. FACTORES PERSONALES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN COGNITIVA Al abordar el tema de los factores personales que influyen en la evaluación cognitiva es importante tener en cuenta dos características: los compromisos y las creencias. Los compromisos son expresiones de aquello que es importante para la persona y determinan sus decisiones, también las alternativas que el individuo elige para conservar sus ideas y/o conseguir determinados objetivos. Tiene que ver con algo o con alguien, por lo tanto, depende de una relación específica entre el individuo y el entorno. Las creencias son configuraciones cognitivas formadas individualmente o compartidas culturalmente, son nociones preexistenciales de la realidad, que sirven de lente perceptual. En la evaluación, las creencias determinan la realidad de como son las cosas en el entorno, y modelan el entendimiento de su significado. Las creencias existenciales, como la fe en Dios o en otro orden natural del universo, son creencias generales que ayudan a la gente a conservar la esperanza y a buscar significado a la vida, a pesar de sus experiencias dolorosas. FACTORES SITUACIONALES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN
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COGNITIVA Al analizar estos factores es importante tener en cuenta tres características: la novedad, la predictibilidad y la incertidumbre del acontecimiento. Una situación nueva, la novedad, es capaz de provocar amenaza si algún aspecto de ella se ha relacionado alguna vez con el daño. La predictibilidad de un acontecimiento ha sido estudiada, pero los hallazgos no han sido adecuados para explicar el estrés psicológico de los seres humanos, en parte porque no considera las diferencias individuales en la evaluación y el afrontamiento. En los acontecimientos de la vida real parece ser que la incertidumbre máxima suele ser estresante, pudiendo tener un efecto inmovilizador sobre procesos anticipatorios de afrontamiento, y puede provocar también confusión mental. TEORÍA DE AFRONTAMIENTO Tal como lo define Lipowsky, el afrontamiento serían las estrategias que pone en juego el individuo ante un problema para mantener su integridad física y psicológica. La capacidad de afrontamiento de una persona depende de su trayectoria personal y de los valores y las creencias que ha ido incorporando con los años. Hablar de un proceso de afrontamiento significa hablar de un cambio en los pensamientos y actos a medida que la interacción va desarrollándose; por lo tanto, el afrontamiento es un proceso cambiante en el que el individuo en determinados momentos debe contar principalmente con estrategias, ya sean defensivas o con otras que sirvan para resolver el problema, todo a medida que vaya cambiando su relación con el entorno. El afrontamiento o coping planteado por Lazarus se define como esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que el individuo desarrolla para manejar las demandas externas y/o internas, las cuales evalúa como excedentes o desbordantes de sus propias capacidades de manejo. Modos de afrontamiento. Existen dos tipos. Por un lado el afrontamiento de problemas, que son estrategias dirigidas a la definición del problema, a la búsqueda de soluciones alternativas, y a la consideración de tales alternativas con base en su costo, beneficio, elección y aplicación. Implica también un objetivo, un proceso analítico dirigido principalmente al entorno, y también las estrategias dirigidas al interior del sujeto. Por otra parte, el afrontamiento de emoción está constituido por los procesos cognitivos encargados de disminuir el grado de trastorno emocional, e incluyen estrategias como la evitación, la atención selectiva, las comparaciones positivas y la extracción de valores positivos a los acontecimientos negativos; otras estrategias están dirigidas a aumentar el grado de trastorno emocional (algunas personas necesitan sentirse realmente mal para encontrar consuelo). Utilizamos el afrontamiento para conservar la esperanza y el optimismo, para negar tanto el hecho como su implicación, para no tener que aceptar lo peor, para actuar como si lo ocurrido no nos importara. Cuando se dice que una persona tiene muchos recursos no sólo significa que dispone de un gran número de ellos, sino que también tiene habilidad para aplicarlos ante las distintas demandas del entorno. Los recursos pueden ser físicos, bioquímicos, materiales, cognitivos, emocionales, de actitud, interpersonales y macrosocioculturales. Lazarus describe los recursos como la salud y la energía
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(recursos físicos), las creencias positivas (recursos psicológicos), las técnicas sociales (aptitudes) y de resolución de problemas, recursos sociales y materiales (recursos ambientales). La salud y la energía facilitan el afrontamiento, es más fácil afrontar una situación cuando uno se encuentra bien que cuando se encuentra mal, pero las personas débiles y/o enfermas pueden movilizarse lo suficiente como para afrontar una situación cuando lo que está en juego es suficientemente importante para ellas. Las creencias positivas, la esperanza, pueden ser alentadoras por la convicción de que la situación puede ser controlable, de que uno tiene la fuerza suficiente para cambiarla, de que una persona, o un programa resultarán eficaces, o bien por el hecho de tener fe en la justicia, la voluntad de Dios. Las técnicas sociales constituyen la capacidad de comunicarse y de actuar con los demás en forma adecuada y efectiva. Este tipo de habilidad facilita la resolución de problemas, se coordina con otras personas, aumenta la capacidad de atraer su cooperación o apoyo y, en general, aporta al individuo un control más amplio sobre las interacciones sociales. La enfermera podría apoyar la resolución de problemas mediante la utilización de habilidades para conseguir información, analizar las situaciones, examinar alternativas, predecir opciones útiles para obtener los resultados deseados y elegir un plan de acción apropiado, con participación del paciente. Estas técnicas derivan de otros recursos, como experiencias previas, almacenamiento de información, habilidades cognitivas para aplicar esa información y capacidades de autocontrol. Los recursos ambientales son el dinero, y los bienes y servicios que pueden adquirirse con él. La esencia del afrontamiento dirigido a plantear alternativas previo conocimiento del problema, permite a la enfermera utilizar como herramienta la espiritualidad, la creencia del paciente oncológico en su dios u otras formas de energía para abordar con mayor propiedad y esperanza sus cuidados y un cambio de conducta. Otra visión de cómo la enfermera relaciona este afrontamiento en el paciente oncológico es impartiendo educación sobre el proceso salud/enfermedad, explicando los aspectos relacionados con su enfermedad, con el cumplimiento de su terapia y algunos cambios en su estilo de vida, con información veraz sobre los signos y síntomas. La teoría nos indica la importancia de los procesos cognitivos, esto tiene que ver con el conocimiento de su estado, que le permite disminuir la tensión, el temor, el estrés, permitiendo el afrontamiento eficaz. La enfermera, entonces, apoya no sólo las respuestas biológicas sino también humanas. Disminuir el estrés, la tensión y el temor mejora la condición inmunológica o las defensas del paciente oncológico, actuando positivamente en su calidad de vida. TEORÍA DE LA CRISIS Una crisis surge cuando una persona enfrenta un obstáculo importante en relación con los objetivos de vida, y le es imposible superarlo mediante los métodos habituales de solución de problemas. No todas las circunstancias adversas provocan una crisis o una enfermedad, pero sí desestabilizan a la persona. Las crisis se producen como una respuesta emocional a una situación peligrosa. Históricamente esta teoría remite a Freud y sus hipótesis originales que establecían la relación entre situaciones vitales conscientes o
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inconscientes y una respuesta emocional. En los años sesenta Ericsson y su descripción de las crisis del desarrollo colaboró con una perspectiva evolutiva y de crecimiento a la “teoría de la crisis”. Lindemann también aportó a esta teoría, pero más desde una perspectiva de atención comunitaria, con un especial énfasis en la atención clínica a personas que habían sufrido una situación de pérdida traumática de un ser querido. Lindemann, en colaboración con Kaplan, desarrolló esta teoría como un marco referencial para el tratamiento de situaciones de duelo. Una crisis se define como una respuesta a eventos conflictivos, internos o externos, y experimentada como un estado doloroso. Para defenderse de esta situación la persona utiliza mecanismos que le ayudan a aliviar su molestia y así volver a restablecer su equilibrio previo. Estos mecanismos pueden ser adaptativos o desadaptativos. En ambos casos el dolor intenso puede ser superado, pero en el segundo el dolor puede ser intercambiado por síntomas psiquiátricos que en algunas personas pueden cristalizar en un estilo neurótico de conducta que restringe sus habilidades para funcionar libremente, en el peor de los casos la situación de crisis no logra ser estabilizada y puede llevar a la persona a reacciones aún menos adaptativas como el suicidio, el homicidio o ambos. La teoría de la crisis describe tres fases de la respuesta: 1) fase previa a la crisis. El individuo busca mantener el equilibrio haciendo cambios físicos y psicosociales en el contexto de los sucesos normales de vida. El problema no constituye en sí mismo la crisis, ésta se produce como respuesta a aquél. En el contexto del cáncer, el grado de amenaza percibido por el descubrimiento de un tumor en la mama, por ejemplo, puede desencadenar una crisis si la mujer tiene antecedentes familiares de cáncer de mama. El factor importante es la percepción individual del peligro. Las expectativas y los temores se derivan de los antecedentes familiares de cáncer. La crisis no surge de la confirmación del diagnóstico sino de la amenaza percibida. 2) La fase de crisis se caracteriza por la desorganización; se hacen intentos para resolver el problema, que puedan resultar o no. En el ejemplo anterior surgen diferentes posibilidades, la paciente puede responder tratando de ignorar el crecimiento mamario, pero se verá perseguida por la ansiedad que le produce la evolución de la enfermedad debido al retraso en la búsqueda de atención. La otra opción es aliviar la angustia mediante la evaluación médica inmediata y la participación activa en el plan de tratamiento. 3) En la fase posterior a la crisis también surgen varias posibilidades. Este fundamento teórico lleva a la enfermera a posibilitar la manifestación de emociones al paciente para articularlo en su plan de intervención en equipo. MODELO DE CREENCIAS EN SALUD Uno de los modelos más utilizados en promoción de la salud y que incluye un importante componente cognitivoperceptivo es el Modelo de Creencias de Salud (MCS). El MCS fue originalmente desarrollado en los años cincuenta por un grupo de especialistas en psicología social del Departamento de Salud Pública norteamericano, encabezados por Hochbaum, en su búsqueda por una explicación a la falta de participación pública en programas de detección precoz y prevención de enfermedades. Posteriormente se adapta para tratar de explicar una variedad de conductas, como la respuesta individual ante ciertos
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síntomas de enfermedad, el cumplimiento del paciente con los tratamientos y las recomendaciones médicas, la práctica de autoexámenes exploratorios o el uso de tabaco. En su origen, el MCS se basa en otras clásicas y populares teorías del aprendizaje, en particular la conductista, que defiende que todo tipo de comportamiento puede ser reducido a relaciones estímulo-respuesta elementales y justificado por sus inmediatas consecuencias; y en la cognitiva, que justifica el comportamiento como el resultado de procesos mentales en los que el sujeto otorga cierto valor a las consecuencias de su acción y sopesa la probabilidad de que ésta produzca el resultado deseado. Aunque los defensores de ambas teorías consideran que el reforzamiento es un importante factor condicionante del comportamiento, los teóricos cognitivos lo sitúan influenciando las expectativas, o hipótesis, en lugar del comportamiento en sí. El MCS es una teoría construida en la valoración subjetiva de una determinada expectativa. En términos de salud, el valor será el deseo de evitar la enfermedad o el padecimiento, y la expectativa será la creencia en que una acción posible de realizar prevendrá o mejorará el proceso. Con los años se han hecho adaptaciones del modelo para explicar conductas frente a una enfermedad ya diagnosticada, y se creó un paradigma que modela la adopción del rol de la enfermera y que agrupa diferentes factores motivacionales, subjetivos, elementos habilitantes o modificantes de la conducta, que influencian las decisiones que debe tomar el individuo frente a una enfermedad que se le ha diagnosticado y, dependiendo de estos factores, las personas tendrán mayor o menor probabilidad de tener una conducta en salud esperable, es decir, adherente o no a las prescripciones que se le dan para tratar su enfermedad. El MCS se basa en tres premisas: 1) la creencia –o percepción– de que un determinado problema es importante o suficientemente grave como para tenerlo en consideración; 2) la creencia –o percepción– de que uno es vulnerable a ese problema; 3) la creencia –o percepción– de que la acción a tomar producirá un beneficio a un costo personal aceptable. De acuerdo con el MCS, la concurrencia simultánea de estos tres factores favorece la adopción de determinados patrones de conducta, que serían en nuestro caso conducentes a conservar y mejorar la salud, evitar situaciones de riesgo y prevenir enfermedades. La aceptación de esto implica que es la percepción individual la que determina el comportamiento, y no el ambiente en el que vive y se desarrolla el individuo (15). En la investigación de Sanhueza, los factores del modelo que determinan la conducta de salud son de dos tipos: la percepción de amenazas sobre la propia salud, y las creencias de los individuos sobre la posibilidad de reducir esas amenazas. Una variable que completa el modelo es la presencia de estímulos internos o externos que se constituyen en claves para actuar. Una clave interna puede ser el síntoma de una enfermedad, mientras que una clave externa puede ser una campaña acerca de la promoción en salud o las interacciones sociales con amigos afectados por alguna enfermedad. En el caso de la conducta autoexaminadora de mama las claves para la acción las dio una mujer que relata su historia de cáncer de mama a las profesoras (16). Esta conducta amenazadora permitió que las mujeres se realizaran su
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autoexamen de mama, posibilitando un diagnóstico temprano y, por lo tanto, mejor calidad de vida. Adicionalmente, el concepto de autoeficacia es útil para entender comportamientos relacionados con el cuidado de la enfermedad crónica que requiere cambios comportamentales en un largo periodo. De acuerdo con el modelo, las creencias sobre la importancia o gravedad de un determinado problema, la vulnerabilidad frente a ese problema y el que la acción que se debe implementar produzca más beneficios que costos personales, favorecen la conservación y el mejoramiento de la salud, la evitación de conductas de riesgo, la prevención de las enfermedades, y lo que en general puede denominarse la adopción de estilos de vida saludables. De acuerdo con lo anterior, la enfermera podría apoyarse en la percepción de amenazas y las creencias en la reducción de las mismas, para que las personas interioricen que el cáncer es grave, que están en gran riesgo, presentar indicadores de ese riesgo, dar a conocer factores de prevención del cáncer, reconocer el significado del cáncer en los pacientes para reconocer su motivación en realizar los esfuerzos, y ubicar recursos para desarrollar las conductas seguras. RELACIÓN CALIDAD DE VIDA - TEORÍAS EXPUESTAS Y ENFERMERÍA Es frecuente hablar de promoción y prevención para referirse a estilo de vida saludable, como si fueran una misma cosa. Algunos autores han expresado la promoción como una dinámica más ambiciosa que la prevención; la promoción apunta hacia la vida, el desarrollo y la realización del ser humano, pertenece más a los ámbitos sociales, es un intersectorial con acciones colectivas que posibilita factores protectores en la construcción de ambientes saludables y, consecuentemente, mejores estilos de vida. Por calidad de vida se recoge la definición de Font, quien la entiende como la valoración subjetiva que el paciente hace de diferentes aspectos de su vida en relación con su estado de salud. Estos diferentes aspectos serían los del funcionamiento físico, psicológico, social y los síntomas de la enfermedad y efectos secundarios de los tratamientos. La calidad de vida, en un sentido general, puede definirse como el equilibrio entre estados de bienestar y malestar. Si la promoción apunta hacia la vida vale la pena reflexionar que en una discapacidad por cáncer, la persona está con vida limitada y la reflexión sería qué promoción se debe llevar a cabo en este tipo de vida para que sea de calidad. En esencia, las teorías mencionadas se relacionan con la calidad de vida en el paciente oncológico, complementándose para brindar herramientas en el manejo terapéutico, multidimensional del paciente oncológico, interactuando en la calidad de vida como un todo integral, físico, biológico, social y espiritual; este factor multidimensional en el enfoque hacia la calidad de vida permite manejar el equilibrio entre sus estados de bienestar y malestar a consecuencia de los síntomas de la enfermedad. Así, la persona con cáncer hará uso de su multidimensionalidad, con factores internos para determinar el significado de los eventos relacionados con su enfermedad, habilitándose para decidir, asignar valores definitivos a objetos y eventos, capaz de predecir consecuencias y factores externos, basadas en recursos que pueden ser físicos, bioquímicos, materiales, cognitivos, emocionales, de actitud, interpersonales y macrosocioculturales.
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Para la enfermera, por su parte, dentro de un equipo multidisciplinario, el reto es ser cuidadora y facilitadora de dichos recursos para contribuir a esa mayor calidad de vida del paciente oncológico. La enfermera también relaciona los fundamentos de las teorías de afrontamiento, crisis, creencias y autocuidado para un mejor abordaje en el cambio de conductas y reducción de emociones negativas del paciente oncológico. Los estilos de vida involucran la manera como la gente piensa, siente y actúa, lo cual va más allá del conocimiento individual que se tenga, y refleja valores y tradiciones. Para algunos son el conjunto de hábitos, consumos y costumbres insertos en la vida cotidiana, que a la vez que se transmiten históricamente, son susceptibles de ser cambiados por medio de intervenciones ya sean positivas o negativas a través de la comunicación y la educación social. Respecto a la promoción de la salud el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) expresó que las enfermeras pueden preparar, en colaboración con otros profesionales, el camino para la salud, ya que ellas trabajan en contextos diferentes que brindan oportunidades ideales para que con la promoción de la salud se creen hogares, lugares de trabajo, escuelas y ambientes saludables. Este trabajo considera la necesidad de la promoción de la salud como un eje expansivo que también atraviese el concepto de enfermedad –aun en ésta se debe hacer promoción–. Éste es un punto que podría llamarse de encuentro inicial hacia la calidad de vida y su relación con la vida del paciente con cáncer, dado que éste compite con grandes limitaciones. La adaptación a una vida con cáncer o el mantenimiento de un nivel razonable de calidad de vida puede considerarse como relativo a la reducción de las emociones negativas y a la creación de una situación vital con fuentes adecuadas de gratificación personal y satisfacciones diarias. Las teorías expuestas apoyan la práctica del cuidado en la disciplina de enfermería desde el referente de los procesos cognitivos, conductuales, preceptuales y significativos, cambiantes en el individuo en relación con su entorno; estos aspectos involucran la dimensión física, biológica, emocional y espiritual del individuo. Estas teorías, originadas desde la psicosociología y la enfermería, aportan al surgimiento de nuevos modelos y teorías que generen el bienestar, el desarrollo humano, en beneficio de la persona y, por lo tanto, mejoren indicadores de dicha calidad de vida. Los aspectos psicosociales hacen parte de los cuidados que brinda la enfermería en cáncer, y que surgen de las respuestas individuales de los pacientes, las familias o las personas que integran el mundo del paciente y del diagnóstico confirmado. De acuerdo con lo mencionado, la calidad de vida incluye múltiples dimensiones: físicas, sociales, psicológicas y espirituales, que la enfermera tiene en cuenta en su plan de cuidados. Específicamente para el paciente con cáncer, las medidas de bienestar son actividades funcionales de manejo del dolor, la fatiga, el cansancio, el sueño, las náuseas, los vómitos y otros síntomas como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar social son actividades funcionales de afecto, apariencia y relación con sus familiares, amigos, preocupaciones del trabajo, aceptación y apoyo familiar, y estar atenta a otros síntomas como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar psicológico se relacionan con el apoyo en el control de la ansiedad, el estrés, la desadaptabilidad, la cognición y la angustia que generan la enfermedad como respuestas individuales del paciente. El bienestar
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espiritual se relaciona con la fe, las creencias y los significados interiores de cada paciente; sólo escuchando al paciente y observando sus respuestas la enfermera comparte confianza y buena terapéutica hacia mejor calidad de vida del paciente oncológico. Algunos instrumentos de medición de calidad de vida en pacientes oncológicos En 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la salud como el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; este concepto ha evolucionado hasta métodos objetivos los cuales, mediante cuestionarios o instrumentos, generan escalas e índices que permiten medir las dimensiones que conforman el estado de salud. Actualmente la salud de una persona se mide más allá de su capacidad física, teniendo en cuenta el contexto social y su salud mental. Considerando que las expectativas de salud, el soporte social, la autoestima y la habilidad para competir con limitaciones y discapacidad, pueden afectar la calidad de vida, dos personas con el mismo estado de salud tienen diferente percepción personal de su salud. La consideración del factor multidimensional muestra un enfoque hacia la calidad de vida, otro puede ser la efectividad del tratamiento oncológico. Las mediciones de calidad de vida van aumentando rápidamente, siendo obligatoria en algunos países como Canadá. Estas mediciones pueden ser útiles entre otras razones porque los métodos de valoración tradicionales no miden los efectos que el cáncer y su tratamiento ejercen en las dimensiones emocionales, espirituales y sociales, porque la calidad de vida puede estar afectada aunque el paciente esté curado, porque la calidad de vida puede mejorar aunque no se produzcan efectos en la supervivencia, o porque puede ayudar a conocer preferencias de los pacientes. Se han observado diferentes interpretaciones en evaluaciones de calidad de vida entre el paciente, la familia y el equipo de salud. Es el paciente quien debe emitir el juicio perceptivo de su calidad de vida. Se ha evaluado la calidad de vida en diversos grupos con diferentes padecimientos y con distintos instrumentos. La opinión de muy diversos autores lleva a decir que hay un consenso en que la calidad de vida es un fenómeno subjetivo y debe ser el propio paciente quien la valore. Las percepciones que el paciente tiene de su enfermedad son muy variables, y diversos factores, además de los físicos, entran en juego al medir la calidad de vida. Por ejemplo, dos pacientes pueden entender de manera muy distinta el mismo alivio del dolor, si uno de ellos considera que es un signo de esperanza y el otro no. Además, puede que las valoraciones de los pacientes sean diferentes de las de los médicos, y también de las de los familiares. Históricamente, en los ensayos de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) y de otros grupos, ha sido el médico el que ha medido los niveles de funcionamiento físico y de toxicidad. Actualmente, sin embargo, hay una corriente que cree que debe ser el paciente quien mida su calidad de vida. La posición desde esta perspectiva apoya la participación del paciente en la medición de su calidad de vida, dado que él visualizará sus significados realmente. En cuanto a los instrumentos, tal vez la primera escala desarrollada con el propósito de definir en una forma consistente el estado funcional de los pacientes con padecimientos crónicos fue la de Karnosfky (KPS); esta escala presentó 10 puntos para pacientes con
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cáncer pero por ser genérica se aplica a otras enfermedades crónicas; se consideró una escala confiable para predecir el estado funcional del paciente. Es simple y de rápida aplicación, y ha demostrado su excelente reproductibilidad y validez. La calidad de vida es un concepto relativamente nuevo en la evaluación de la salud, pero los instrumentos genéricos permiten evaluar diversos grupos y poblaciones, y los instrumentos específicos permiten medir el impacto de un diagnóstico específico en condiciones crónicas. La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) ha trabajado dos generaciones del cuestionario: el QLQ-C36 y el QLQ-C30. La primera generación del cuestionario, el QLQ-C36, constaba de 36 ítems, que se organizaban en cuatro escalas funcionales, dos escalas de síntomas y una escala global de salud/calidad de vida. Unos ítems adicionales evaluaban otros síntomas comunes y el impacto financiero. El de Gorgono-Woodgate para abordar la exigencia multidimensional (esferas económica, física, somática y psicosocial), que incluye la evaluación cuantitativa, y se agregó la estimación subjetiva del paciente sobre el grado de satisfacción alcanzado. El Programa Nacional de Cáncer en Cuba utiliza el índice de Karnofski (IK) para evaluar la condición física de los enfermos con cáncer paliativo y terminal. Conclusiones Tanto las personas sanas como aquellas que se encuentran en desequilibrio de su salud, necesitan observar conductas saludables que les permitan afrontar situaciones de estrés, de crisis, de desadaptabilidad a través de manejos adecuados de autocuidado, afrontamiento, adaptabilidad, a fin de aproximarse a una vida más sana y con mejor calidad.
Las teorías expuestas en este trabajo apoyan la práctica del cuidado en la disciplina de enfermería desde el referente de los procesos cognitivos, conductuales, preceptúales y significativos, cambiantes en el individuo en relación con su entorno; estos aspectos involucran las esferas física, biológica, emocional y espiritual del individuo. Estas teorías, originadas desde la psicosociología y la propia enfermería, son importantes para el soporte de ellas y de otras, dando origen al surgimiento de nuevos modelos y teorías que generen bienestar y desarrollo humano en beneficio del hombre y, por lo tanto, mejores indicadores de calidad de vida. Se considera una excelente aproximación de calidad de vida, la descrita por Font, entendida como la valoración subjetiva que el paciente hace de diferentes aspectos de su vida en relación con su estado de salud. Estos diferentes aspectos serían los del funcionamiento físico, psicológico y social, y los síntomas de la enfermedad y efectos secundarios de los tratamientos. La calidad de vida incluye múltiples dimensiones: físicas, sociales, psicológicas y espirituales, que la enfermera tendrá en cuenta en su plan de cuidados; específicamente para el paciente con cáncer, las medidas de bienestar serán actividades funcionales de manejo del dolor, la fatiga, el cansancio, sueño, náuseas, vómitos y otros síntomas como respuestas individuales del paciente.
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Las medidas de bienestar social serán actividades funcionales de afecto, apariencia y relación con sus familiares, amigos, preocupaciones del trabajo, aceptación y apoyo familiar, y estar atenta a otros factores como respuestas individuales del paciente. Las medidas de bienestar psicológico se relacionan con el apoyo en el control de la ansiedad, el estrés, la desadaptabilidad, la cognición y la angustia que genera la enfermedad como respuestas individuales del paciente. El bienestar espiritual se relaciona con la fe, las creencias y los significados interiores de cada paciente; sólo escuchando y observando sus respuestas se podrá compartir confianza y buena terapéutica hacia mejor calidad de vida del paciente oncológico. La calidad de vida es un concepto relativamente nuevo en la evaluación de la salud; en ésta los instrumentos genéricos permiten evaluar diversos grupos y poblaciones, y los instrumentos específicos permiten medir el impacto de un diagnóstico determinado en condiciones crónicas. La medición de calidad de vida debe incorporar la dimensionalidad física, social, psicológica y espiritual. La opinión de diversos autores lleva a decir que hay un consenso en que la calidad de vida es un fenómeno subjetivo y debe ser el propio paciente, quien la valore. Finalmente, una buena calidad de vida habrá pasado por una adecuada promoción de la salud, considerada ésta en todas sus dimensiones.
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CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA EN ONCOLOGIA PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS INVASIVOS ASPIRADO DE MEDULA OSEA Y BIOPSIA DE HUESO
1. ¿Por qué se realiza? Se realiza un recuento completo de glóbulos rojos o blancos y detectar células anormales en cantidad o tipo Diagnostica enfermedades sistémicas de la médula ósea Determinar las causas de algunos tipos de anemia Cáncer de médula Controlar la respuesta terapéutica en algunos tipos de cáncer
2. Resultados. Valores normales: células normales en tipo y cantidad. Valores anormales: Leucemia Leucemia aplásica Trombocitopenia Linfoma de Hodqkin Mieloma múltiple Linfoma no Hodqkin 3. Riesgos: Sangrado
PROTOCOLO DE ASPIRACIÓN DE MÉDULA ÓSEA DE LA CRESTA ILÍACA ANTERIOR O POSTERIOR Procedimiento ambulatorio con facilidad, se lleva a cabo bajo anestesia local, con baja morbilidad. El examen de médula ósea incluyen los siguientes estudios:
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• Frotis periférico • Aspirado de médula ósea • La médula ósea del tejido sección (biopsia) Obtención de tejido sano para comprobar la compatibilidad de tejido para trasplantes
Finalidad El Aspirado de medula ósea y biopsia de hueso se utilizan para diagnosticar, confirmar o en el seguimiento de enfermedades hematológicas, así como una herramienta de diagnóstico en los trastornos no hematológicos y neoplasias malignas. En los adultos, la aspiración de médula ósea puede realizarse: desde el esternón a nivel del espacio intercostal segunda o tercera costilla, la cresta ilíaca anterior, o la cresta ilíaca posterior. Debido a la mayor profundidad de penetración requerida, la médula ósea para biopsias se realizan normalmente de la cresta ilíaca posterior, en la región de la espina ilíaca posterosuperior, un lugar que normalmente tiene una alta concentración muy hematopoyética de médula ósea activa. Independientemente del diagnóstico de sospecha o el propósito del estudio, lo mejor es obtener al menos un tubo con anticoagulante heparina de aspirado de médula ósea, por si es necesario para estudios especiales (es decir, cultivo microbiológico, análisis inmunofenotípico, el análisis citogenético, la biología molecular, otros estudios) Administrar anestésico local antes de la punción Obtener la médula deseada por aspiración con aguja especial
• Afloje y retire el obturador para asegurarse de que se puede quitar con facilidad. inserte obturador y vuelva a cerrar. • Si la piel es difícil, hacer una pequeña incisión con un bisturí estéril. • Sostenga la aguja con el dedo índice cerca de la punta de la aguja para controlar la profundidad de la penetración. • Mantenga la aguja en posición horizontal (para un paciente acostado sobre su lado) o vertical (si supino) para punzar la piel anestesiada.
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• Avanzar la aguja con la presión constante y un movimiento rápido hasta el centro de la iliaca prominencia posterior (PIC) o en el hueso (AIC).
• Ángulo de la aguja 15 grados en sentido caudal (PIC) o cefálica (AIC). • Gire la aguja hacia atrás y adelante (90o-180o) y con cuidado de ejercer presión para hacer avanzar la aguja a través del hueso cortical. La consistencia del hueso varia considerablemente de paciente a paciente. • Disminución de la resistencia (por lo general) indica la penetración de la corteza y la entrada en la cavidad medular. • Avance la aguja aproximadamente 1 cm en la cavidad medular. • Abrir lentamente y retire el obturador. • Adjunte una jeringa de 10 ml con la aguja de aspiración. • Rápidamente (<5 segundos) aspirado de médula 1,0 ml en una jeringa de 10ml Rápidamente preparar las láminas para estudios microscópicos en el laboratorio especializado. • Si hay espículas presentes, aspirar aproximadamente 2 ml de médula con una jeringa que contiene 1 ml de solución de heparina. Para estudios especiales • Retirar la aguja de aspiración y aplique presión con una gasa estéril hasta que el sangrado se detenga. • Coloque un trozo de gasa estéril sobre el lugar, aplique un parche adhesivo transparente haciendo presión. • Mantener en decúbito supino al paciente durante 30 minutos.
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BIOPSIA DE MEDULA OSEA La biopsia de médula ósea se obtiene a través del sitio de la incisión cutánea mismo que se utiliza para la aspiración de médula, pero la aguja tiene un ángulo diferente de la aguja de punción de aspiración con el fin de tomar muestras de un área diferente. Debido a la mayor calibre de la aguja de la biopsia de la médula ósea, más fuerza se requiere generalmente que con la aguja de aspiración. Obtenga una aguja para biopsia y verifique que no estén dobladas, sueltas o rotas. • Retire e inspeccione obturador. Vuelva a insertar obturador y cierre con una torcedura. • Use la jeringa y la aguja anestésico para determinar la anestesia local adicional es necesaria para la piel y el periostio. • Sujete la aguja de biopsia con el cubo en la palma, punta del dedo índice en la piel para controlar la penetración de la aguja. Inserte a través de la incisión de la piel. • Con una presión constante, realice el avance de la aguja de biopsia en el hueso. En el hueso, avanzar a través de la corteza con rotación de movimiento forzado - disminución de la resistencia (por lo general) indica la entrada en la cavidad ósea. • Retire el obturador de la aguja cuando está firmemente anclado en el hueso. • Avance la aguja 1-2 cm más con un continuo “de ida y vuelta” de rotación. Para determinar la longitud de la muestra de biopsia de la aguja, el obturador puede ser cuidadosamente reinsertarse en la aguja. Una biopsia con aguja gruesa ideal es de 2 cm o más de longitud. • Rompa la muestra de biopsia del hueso circundante vigorosamente al girar la aguja 360 grados varias veces mientras se aplica una ligera presión.
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disminución de la resistencia a la rotación por lo general indica desprendimiento del núcleo del hueso circundante. Si encuentra alguna dificultad, retirar la aguja ligeramente (2-3 mm) redirigir la punta de da la aguja en un ángulo nuevo, y avance 2-3 mm con la rotación,para obtener la biopsia. • Gire la aguja durante la retirada a través del hueso, el periostio y la piel. • Aplique presión con el pulgar o los dedos en la zona de punción del procedimiento hasta que el sangrado haya cesado completamente. • Retire completamente la povidona yodada de la piel con alcohol(si es que hizo uso de esta solución antiséptica) . Residual de povidona yodada puede causar picazón y conducir a una respuesta alérgica en el futuro. • Coloque una gasa estéril en la zona de punción del procedimiento. • Cubra el área con parche adhesivo transparente de aproximadamente 6x7cm de longitud haciendo presión. FINALIZACION: Después de la adquisición de las muestras de médula, el sangrado debe ser detenido, el sitio del procedimiento debe ser limpiado con soluciones antisepticas, las agujas aspirado y biopsia de hueso deben descartarse en un contenedor de objetos punzantes. Registo en la historia clínica del procedimiento. MUESTRA DE BIOPSIA DE HUESO CUIDADOS ESPECIFICOS DE LA ENFERMERA: Preparación del paciente Sobre todo por su grado de ansiedad, ya que algunos acuden con experiencias previas. Firma de consentimiento informado por el paciente y médico responsable. Realizar una anamnesis simple para comprobar optimo estado general del paciente Revisión de resultados de laboratorio actualizados (sobre todo hematológicos) Preparación específica del paciente según el tipo de biopsia y el tejido a analizar. La preparación adecuada reduce la ansiedad, estimula la cooperación y ayuda a desarrollar habilidades para enfrentarlo Antes del procedimiento Se darán explicaciones al paciente durante unos minutos acerca del procedimiento (Se realizará antes de la prueba) Utilizaremos un lenguaje sencillo que el paciente comprenda usando palabras que solo tengan un significado. Aseguramos que el paciente sepa cuál es la zona donde realizaran el procedimiento Explicarle el efecto que va a tener la prueba sobre la parte del cuerpo afectada. Asegurarse que el paciente ha comprendido lo explicado, para obtener su colaboración durante el procedimiento Ser honesto con el paciente sobre las molestias que puede sentir Enfatizar los beneficios del procedimiento
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Animarle a que realice actividades reconfortantes (respiración profunda, contar, dar la mano,…)
Otras consideraciones a tener en cuenta: Limitar el nº de personas que transiten por el servicio de procedimientos. Administración de anestesia local las veces que se considere necesario
Durante el procedimiento: Monitorizar al paciente de acuerdo a sus respuestas físicas y emocionales Instrumentar el procedimiento Rotular correctamente muestras de AMO y Biopsia de hueso con los datos del paciente y de acuerdo a las órdenes médicas para laboratorio. Monitorizar al paciente por espacio de 30 minutos que permanece en reposo en camilla en el servicio luego de concluido el procedimiento. Envió de muestras a laboratorio, previa coordinación con el técnico en enfermería. Registro en la historia clínica hoja de enfermería de la atención y cuidados brindados al paciente.
Después del procedimiento Verificar con el interrogatorio la estabilidad física y emocional del paciente Educar al paciente y familiar sobre los cuidados a tener en cuenta en casa. MODULO II
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PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES CENTRALES La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular varía dependiendo de factores del huésped, del catéter y la intensidad de la manipulación. Factores específicos descritos corresponden al material del catéter, ubicación, método de instalación, instalación electiva o de urgencia, número de lúmenes, duración de la cateterización y características del huésped
MEDIDAS BÁSICAS Y FUNDAMENTALES EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CVCS • Desarrollar vigilancia activa de las bacteriemias asociadas a CVCs (en eventos por 1.000 días de exposición). • Capacitar formalmente al personal de salud involucrado en la instalación o mantención del CVC. • Adoptar una estrategia de diagnóstico microbiológico para reconocer las infecciones asociadas a CVCs en forma adecuada. • Instalar el CVC bajo técnica aséptica: uso por parte del operador de mascarilla quirúrgica y gorro, lavado de manos con jabón antiséptico, delantal estéril y guantes estériles. El campo estéril debe ser lo más amplio posible. • Aunque la elección del sitio de inserción de un CVC transitorio depende de varios factores que hacen más o menos conveniente un lugar sobre otro, se prefiere en general el acceso subclavio o yugular interno. • Para pacientes que requieran terapias intermitentes y prolongadas, preferir un CVC tunelizado o un catéter permanente con bolsillo subcutáneo. • Utilizar de preferencia un acceso por vía yugular interna para CVC destinados a administración de tratamientos especializados como quimioterapia y utilizar un catéter tunelizado si se prevé que la duración de este acceso será > 3 semanas. • Preparar la piel del paciente con antiséptico, respetando los tiempos mínimos de espera y efectuando un lavado previo con agua y jabón en la zona cuando ésta se aprecie sucia. • Cubrir el sitio de punción con apósito estéril removiendo previamente materia orgánica o restos de sangre al final del proceso de instalación. • Cambiar el apósito cada vez que se observe sucio, húmedo o contaminado. • Efectuar la curación del sitio de inserción (cuando esté indicado o para MODULO II
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exploración) con guantes (estériles o de procedimiento) y lavado de manos con jabón antiséptico antes del procedimiento. • Efectuar el recambio de los equipos de infusión cada 72 horas para medicamentos, nutrición parenteral total sin lípidos o soluciones generales. • Efectuar el recambio de los equipos de infusión involucrados en la administración de lípidos o hemoderivados cada 24 horas. • Desinfectar los sitios de conexión con alcohol al 70% antes de su utilización. • Retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso.
Medidas optativas que pueden ser consideradas en la prevención de infecciones asociadas a CVCs Intervención Comentarios • Preferir CVC de poliuretano, silicona o teflón. Los catéteres de PVC, polietileno, nylon y polipropileno están asociados a mayor trombogenicidad y son más rígidos. • Preferir clorhexidina en lugar de povidona como efecto favorable demostrado. Se recomienda su uso cada antiséptico para la preparación de la piel del paciente. Contraindicado por ahora en pacientes bajo 2 meses de vida. • Utilizar CVC impregnados con clorhexidina- Impacto favorable observado en algunos estudios con sulfadiazina o rifampicina-minociclina para CVCs transitorios. No ha demostrado un efecto favocateterismos de corto plazo en aquellos casos de pacientes oncohematológicos, donde a pesar de las medidas básicas no se logren reducir las tasas de infección. • Utilizar heparina para prevenir infecciones No se ha demostrado su utilidad para prevenir infecciones asociadas y prolongar la duración de CVC, pero disminuye los eventos trombóticos en forma significativa y mejora la sobrevida del catéter. • Optar por CVCs insertados periféricamente No asociados a mayor frecuencia de complicaciones para simplificar la instalación de estos equipos. Pueden ser instalados por profesionales no médicos en la cama del paciente. Asociados a fallas de instalación o mal posicionamiento.
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CIRUGIA ONCOLÓGICA CÁNCER DE MAMA En su inicio, los tumores mamarios no presentan sintomatología, tan solo cuando han alcanzado un tamaño importante, superior a 1 cm. aparecen una serie de signos y síntomas que orientan clínicamente al diagnóstico de la enfermedad. Sería deseable que el diagnóstico de los tumores mamarios se realizase en aquellas fases de su desarrollo en las que todavía no presentan sintomatología, y, por tanto, es más fácil controlar la enfermedad. Una mayor concienciación del problema del cáncer de mama, por parte de la mujer y de la sociedad, está permitiendo que durante la práctica cada vez más cotidiana de la mamografía, se diagnostiquen tumores clínicamente asintomáticos, pero todavía la mayoría de neoplasias son diagnosticadas clínicamente o al menos, algunos signos o síntomas hallados en la exploración, pueden hacer sospechar de su existencia. Se acepta que en más del 70% de los casos es la propia paciente la que se descubre el tumor o consulta con el médico por esta causa. NECESIDAD DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Para que la mujer pueda sobrellevar la enfermedad de la mejor manera posible necesitamos ser un equipo multidisciplinario. Trabajando en equipo siempre obtendremos mejores resultados que actuando individualmente. Partiendo de la base de la paciente mastectomizada como un ser bio-psicosocial, entenderemos que cada miembro del equipo tiene un papel a desempeñar para cubrir adecuadamente todo el ámbito personal de la paciente. La atención integral de la paciente vendrá compuesta por la “curación”, parcela de los médicos, el “apoyo” de los profesionales de la psicología, y los cuidados, ofrecidos por los profesionales de enfermería. Para conseguir el objetivo de atención integral, el equipo multidisciplinar deberá crear unos canales de comunicación óptimos para transmitir a la paciente mastectomizada la imagen de un equipo de salud interrelacionado y compacto. El buen funcionamiento de un equipo multidisciplinar transmite seguridad y confianza a la paciente.
Valoración de Enfermería Tras ser realizada la mastectomía, la paciente es traslada al servicio de recuperación. . Probablemente llegue algo consciente y asustada por la intervención que le han realizado.
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Observamos que hay deterioro de la movilidad. Además presenta hinchazón del brazo derecho.
Diagnósticos • Deterioro de la movilidad relacionada con intervención quirúrgica manifestado por dolor, fatiga a la hora de mover hombro y brazo derecho. • Temor a verse la herida manifestada por angustia y preocupación en el momento de la cura. • Retención de líquido en el brazo derecho manifestado por linfedema. Planificación Una vez que ya tenemos la valoración y el diagnostico pasamos a la fase de planificación. Para planificarnos, lo primero que vamos a hacer es marcarnos los objetivos que esta paciente tiene que conseguir y a continuación daremos las actividades que la enfermera tiene que realizar para aplicarles sus cuidados. OBJETIVOS: - A la paciente se le irá reduciendo poco a poco la hinchazón provocada por el linfedema hasta la desaparición del mismo. - La señora sabrá realizar los ejercicios recomendados por el personal de enfermería para su rehabilitación. - La paciente aprenderá las actividades que puede realizar en su vida cotidiana. - Llevará a cabo una dieta en la que se incluyan pocas grasas. - Aprenderá a lavarse y curarse la herida. - Del mismo modo también aprenderá a hacer un vendaje compresivo de todo el tórax con venda elástica, sujetándolo a modo de tirante en el hombro sano. - La paciente dispondrá de la información necesaria para calmar su ansiedad y conseguir la plena integración en su entorno.
CUIDADOS DE ENFERMERIA: Los cuidados de enfermería en el postoperatorio se planifican en función de las necesidades de la paciente y de acuerdo al plan terapéutico establecido. Las primeras actividades de enfermería que tenemos que realizar desde el
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momento que la paciente recién operada nos llega a la planta son las siguientes:
Valoración inicial del estado de la paciente: nivel de conciencia, agitación, constantes vitales, aspecto de los apósitos, permeabilidad de los drenajes, control de la cantidad y aspecto del líquido drenado y conexión al sistema aspirativo adecuado.
Valoración del nivel de dolor y administración de la analgesia prescrita.
Colocación del brazo del lado invertido en posición elevada para facilitar el drenaje de las vías linfáticas y venosas.
Velar para que el ambiente que rodea a la paciente sea limpio tranquilo y seguro.
Proporcionarle a la paciente el bienestar físico y psíquico durante la estancia en el hospital.
- Pasadas 24 horas de la intervención, se debe estimular a la paciente para que inicie la práctica de sus actividades habituales, como son: lavarse, peinarse, etc. Empezar la movilización activa levantándose de la cama, acudiendo al servicio, dando pequeños paseos por la habitación, etc. Además tiene que ir esforzándose en tener una alimentación equilibrada. - Valorar los conocimientos de la paciente para rectificarlos o ampliarlos por medio de la entrevista de enfermería. - A las 48 horas: a) Explicar a la paciente los cuidados que se le van a realizar. b) Controlar y retirar el apósito quirúrgico. c) Comprobar el aspecto de la herida, prestando especial atención a la aparición de hematomas y seromas. d) Pintar la zona con Povidona yodada, tapar con gasa estéril, procurando que sea un vendaje compresivo y que adopte una forma similar a la de la mama no afectada (en caso de mastectomía unilateral). e) Cubrir con venda elástica todo el tórax. f) Iniciar la recuperación mediante ejercicios. - A las 72 horas: Observación del drenaje, cantidad de exudado eliminado (el retiro del catéter de drenaje está bajo criterio médico). Luego hay que recomendar duchas con agua y jabón neutro. Colocar un apósito nuevo cada día. También es muy importante hacer partícipe de la información de los cuidados al familiar más allegado. - En esta fase de la hospitalización debemos valorar la existencia de cuadros depresivos en estas pacientes, ya que pueden pasar fácilmente
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desapercibidos en personas físicamente enfermas. Esto se debe a que nosotros nos podemos llegar a ocupar más del tratamiento de los problemas físicos dejando en un segundo plano los problemas emocionales. - Enseñar a la paciente a realizar ejercicios para que los realice diez días después de la intervención. Antes de los diez días, puede realizarlos de manera progresiva y sin forzar. - Repetir cada ejercicio hasta llegar a 10 veces cada uno. - No practicarlos un tiempo superior a 20 minutos. - Los ejercicios deben ser sencillos como: abrocharse el collar, abrocharse el delantal, peinarse, fregar cristales o abrocharse el sujetador. - Más adelante, cuando la paciente vaya a recibir el alta la tenemos que informar o incluso enseñarle los cuidados que ella mismo se tiene que realizar. - Tenemos que decirle qué actividades puede realizar en su vida cotidiana. - Recomendarle una dieta sin grasas. - Enseñarle como se tiene que lavar y curar la herida. - Explicarle los cambios que observará en la incisión a lo largo de la fase de cicatrización. - Enseñarla a hacer un vendaje compresivo de todo el tórax con venda elástica, sujetándolo a modo de tirante en el hombro sano. - Decirle que es muy importante que el vendaje debe quedar amplio y firme. - Proporcionarle información sobre la existencia de prótesis y la sistemática a seguir para su utilización. Dirigirla para su colocación (a través de consultas externas y cirujano responsable de la paciente). - Informarle sobre los tratamientos coadyudantes y los efectos secundarios más conocidos y derivados de los mismos: náuseas, vómitos, astenia, alopecia, etc. Y sobre la existencia de métodos para aliviarlos. - Indicarle la necesidad de presentarse a las visitas de control. Evolución y evaluación La paciente evoluciona favorablemente tras la realización de nuestros cuidados cumpliendo todos los objetivos propuestos en el proceso de atención de enfermería. La mastectomía, soluciones a un problema. Montserrat Herranz Martín.
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CANCER DE PRÓSTATA El cáncer de próstata es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en hombres y representa cerca del 10% de todos los canceres del varón. Es un tumor maligno, que se forma cuando se malignizan las células de la glándula prostática. El tumor es de crecimiento muy lento, que crece en el interior de la próstata durante muchos años sin producir síntomas ni signos detectables. Actualmente se considera que mientras está localizado en el interior de la glándula prostática se puede curar. A medida que el cáncer avanza, puede salir de los límites de la próstata y diseminarse hacia los tejidos circundantes o bien producir metástasis a otras áreas del cuerpo –huesos, pulmones, hígado–. Por tanto, los síntomas y los signos del cáncer de próstata se suelen presentar de forma tardía, cuando se ha producido la diseminación y el cáncer ya no es curable. La prostatectomia radical (PR) es la cirugía que tiene como finalidad extirpar toda la glándula prostática, así como tejidos que se encuentran alrededor de esta –vesículas seminales y ganglios linfáticos cercanos–, formando parte del tratamiento del cáncer de próstata. Este tipo de cirugía se suele llevar a cabo con más frecuencia cuando el cáncer no se ha diseminado aun por fuera de la glándula prostática. Hay cuatro tipos principales de cirugía de PR: prostatectomía retropúbica radical prostatectomía perineal radical prostatectomía radical laparoscópica y prostatectomía radical robótica. Esta ultima incorpora las ventajas de un abordaje laparoscópico junto con las de una visión tridimensional, una mayor maniobrabilidad y precisión, así como una gran comodidad para el cirujano, tratándose de una cirugía mínimamente invasiva. Con esta técnica quirúrgica se logra no solo el control del cáncer prostático, sino que se preserva el control urinario y el de la función sexual eréctil. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MÁS HABITUALES EN LA PR Estos diagnósticos suelen presentarse mas habitualmente, haciendo la salvedad de que no todos los intervenidos quirúrgicamente presentan todos los diagnósticos que se enuncian a continuación. 00146 Ansiedad / Temor 00148 Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta automática (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. MODULO II
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Criterios de resultados (NOC): 1402 Control de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable. Indicadores. 1404 Control del miedo. Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable. Indicadores. Intervenciones de enfermería (NIC): 5820 Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades. 5280 Potenciación de la seguridad. Intensificar el sentido de la seguridad física y psicológica del paciente. Actividades.
5618 Enseñanza procedimiento/tratamiento. Preparación del paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para el procedimiento o tratamiento prescrito. Actividades. 1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueno/vigilia. Actividades. Déficit de autocuidados Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de baño/higiene (00108), vestido/acicalamiento (00109), uso del orinal o wc (00110), y alimentación (00102). Criterios de resultados (NOC): 0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal. Indicadores. Intervenciones de enfermería (NIC): 1800 Ayuda al autocuidado. Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria. Actividades. 00085 Deterioro de la movilidad física Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. Criterios de resultados (NOC): 0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades del cuidado personal. Indicadores. 1811 Conocimiento: actividad prescrita. Magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y el ejercicio prescrito. Actividades. 2102 Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado. Intervenciones de enfermería (NIC): 1800 Ayuda al autocuidado. Ayudar a otra persona a realizar las
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actividades de la vida diaria. Actividades. 5612 Enseñanza: Actividad / Ejercicio prescrito. Preparar al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito. Actividades. 00118 Trastorno de la imagen corporal Confusión de la imagen mental del yo físico. Criterios de resultados (NOC): 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos. Grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico. Indicadores. Intervenciones de enfermería (NIC): 5220 Potenciación de la imagen corporal. Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo. Actividades. 0004 Riesgo de infección Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Criterios de resultados (NOC): 1908 Detección del riesgo. Acciones para identificar las amenazas para la salud personal. Indicadores. 1902 Control del riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. Indicadores. Intervenciones de enfermería (NIC): 6540 Control de infecciones. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Actividades. 3660 Cuidados de la herida. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. 1876 Cuidados del catéter urinario. Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario. Actividades. 00059 Disfunción sexual Estado en que una persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitación y orgasmo que se ve como insatisfactorio, inadecuado o no gratificante. Criterios de resultados (NOC): 1815 Conocimiento: funcionamiento sexual. Actividades. Intervenciones de enfermería (NIC): 5248 Asesoramiento sexual. Utilización de un proceso de ayuda interactivo que se centre en las necesidades de realizar ajustes de la práctica sexual o para potenciar la resolución de un suceso / trastorno sexual. Actividades.
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PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES Como objetivo nos plantearemos detectarlos precozmente, prevenirlos y controlar aquellos signos y síntomas que pueden ocasionar una complicación en la evolución del proceso. Entre los problemas interdisciplinares más frecuentemente encontramos:
Fiebre secundaria a cirugía 6680 Monitorización de signos vitales. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir situaciones. Actividades. 6650 Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo. Actividades. 3740 Tratamiento de la fiebre. Actuación ante un paciente con hipertermia causada por factores no ambientales. Actividades. Náuseas/vómitos 1450 Manejo de las nauseas. Prevención y alivio de las nauseas. Actividades. 1570 Manejo del vomito. Prevención y alivio del vomito. Actividades. Dolor secundario a intervención quirúrgica 1400 Manejo del dolor. Alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades. 2210 Administración de analgésicos. Utilización de agentes. 2210 Administración de analgésicos. Utilización de farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor. Actividades.
agentes
OPCIONES TERAPÉUTICAS Las opciones de tratamiento del cáncer de próstata van desde una conducta expectante y vigilante a la radioterapia, el tratamiento hormonal o la cirugía. Al escoger el tratamiento, el paciente y el médico deben tener en cuenta la edad, la expectativa de vida, la comorbilidad, los aspectos asociados con la calidad de vida (como la impotencia y la incontinencia), las preferencias personales, la puntuación de Gleason, los valores de PSA y el estadio clínico. Los sujetos con enfermedad local avanzada pueden beneficiarse de un
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tratamiento combinado, como por ejemplo terapia hormonal y radioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica o recaída después de un tratamiento pueden beneficiarse de tratamiento hormonal o quimioterapia o ser candidatos a integrarse en ensayos clínicos que impliquen nuevos tratamientos. LA CRIOCIRUGÍA Congela el tumor a través de una sonda colocada en la próstata, y está indicada en caso de enfermedad local, localmente avanzada o ante recaídas localizadas. Este tratamiento requiere anestesia general y con lleva un riesgo de impotencia, incontinencia, proctitis, isquemia uretral, entumecimiento del pene, retención urinaria, fístulas y obstrucción del tracto urinario. LA PROSTATECTOMÍA POR VÍA LAPAROSCÓPICA O extracción laparoscópica de la próstata, está indicada en la enfermedad localizada, y aunque la recuperación es más rápida que en la prostatectomía radical, la duración de la intervención es más prolongada, por lo que es importante controlar los signos de TVP u otros problemas asociados con la inmovilidad. Las complicaciones de esta técnica incluyen impotencia, incontinencia, lesión rectal, íleo paralítico, problemas trombóticos, infecciones del tracto urinario y fístula anastomótica uretrovesical. Al igual que en la prostatectomía radical, el paciente suele llevar una sonda vesical, pero ésta puede retirarse antes. EN LA TERAPIA DE ABLACIÓN CON CALOR Se utilizan microondas, radiofrecuencia, ultrasonidos de alta intensidad u otras técnicas que aplican calor a la próstata y destruyen las células cancerígenas. Este tratamiento está indicado en la enfermedad localizada y requiere anestesia general o espinal. Sus principales complicaciones son la impotencia, las fístulas y las quemaduras. Hay que tener en cuenta que tanto la criocirugía, como la prostatectomía por vía laparoscópica y la terapia de ablación con calor son tratamientos en investigación.
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CANCER DE PULMÓN
Una vez que el paciente con signos y síntomas de sospecha de neoplasia pulmonar con su radiografía de tórax es derivado a la consulta especializada se deben de realizar otros test para confirmar el diagnóstico mediante unas pruebas básicas y posteriormente completar estadificación para elegir la mejor opción terapéutica. Se debe realizar una historia clínica detallada, investigando factores de riesgo, principalmente historia de tabaquismo (inicio, paquetes año). La exploración física debe ser completa valorando la existencia de adenopatías supraclaviculares y en regiones del tórax. Por regla general los pasos a seguir son el diagnóstico, la estadificación, la valoración funcional y el planteamiento terapéutico. Las pruebas que se solicitan en la primera visita van a permitir establecer el diagnóstico, realizar una primera estadificación provisional así como la valoración de su estado funcional con vistas al planteamiento terapéutico. Para el diagnóstico del cáncer de pulmón es necesaria la obtención de material histológico. Las técnicas a nuestro alcance incluyen: citología de esputo broncoscopia punción aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica, biopsia transtorácica con aguja bajo control radiológico. En una primera visita y ante los hallazgos radiológicos se debe solicitar el TAC de tórax de estadificación, que incluye cortes abdominales altos (hígado y suprarrenales). El estudio de función pulmonar es obligado: espirometría con test de broncodilatación y test de transferencia de CO (difusión pulmonar). 1. CITOLOGÍA DEL ESPUTO: Técnica indicada en los casos en los cuales existe alguna contraindicación para otros procedimientos como la broncoscopia o la punción transtorácica. También el rechazo de estas técnicas por parte del paciente o la existencia de comorbilidad importante que contraindique su realización son razones para solicitar las citologías. La obtención de muestras bronquiales se consigue habitualmente mediante MODULO II
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la realización de la broncoscopia. El rendimiento diagnóstico depende del número y calidad de las muestras y de las características de la lesión, pudiendo alcanzar un 85%. La sensibilidad y especificidad son respectivamente 69% y 96%. La correlación con los distintos tumores es elevada, siendo máxima con el carcinoma de células pequeñas (96,5%), el epidermoide 95,3%, 87,8% el adenocarcinoma y del 81,4% para células grandes. La citología permite diferenciar entre carcinoma de células pequeñas y no células pequeñas.
2. BRONCOSCOPIA: Esta técnica permite tanto el diagnóstico como la estadificación del cáncer de pulmón. Se pueden realizar varias técnicas: Técnicas endoscópicas • Broncoscopia flexible o Broncoscopia Rígida • Broncoaspirado (BAS) • Cepillado • Lavado broncoalveolar (BAL) • Biopsia bronquial • Biopsia pulmonar transbronquial • Punción aspiración transtraqueal o transbronquial El rendimiento en lesiones centrales combinando las distintas técnicas alcanza un rendimiento del 95% y en las periféricas de hasta un 60%. Permite diferenciar el carcinoma de células pequeñas y no células pequeñas. 3. PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA TRANSTORÁCICA: Se utiliza en lesiones periféricas. La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10-15 mm. La técnica más habitual es guiada mediante TAC. Las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y el sangrado. 4. BIOPSIA CON AGUJA TRANSTORÁCICA: Cuando la citología es negativa, bajo control radiológico se puede realizar una biopsia con aguja de la parte más externa de la tumoración. 5. TAC TORÁCICO: Esta técnica permite la localización de la lesión y las estructuras que pueden verse afectadas. Todo ello permite la estadificación inicial y la valoración de nuevas técnicas. 6. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: Este estudio se debe solicitar en la visita inicial aunque su utilidad fundamental es la de la valoración funcional del candidato quirúrgico. En caso de que la espirometría y la DLCO sean superiores al 80%, no necesitarían ningún estudio posterior. Si estos valores son inferiores, se debe realizar una estimación de la función pulmonar postoperatoria y valorar el tipo de resección a realizar. Si estos valores están por debajo del 40%, se incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias y fallecimiento y estos pacientes deben ser sometidos a test de ejercicio. Si el paciente presenta un VO2max o ppoVO2max inferior a 10 ml/kg/min existe un alto riesgo quirúrgico y se deben plantear otras alternativas terapéuticas. La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad
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es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10-15 mm. La técnica más habitual es guiada mediante TAC. Las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y el sangrado. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS BRONCOSCÓPICAS BÁSICAS 1. Biopsia Bronquial: Procedimiento simple asociado a escasa complicaciones en lesiones visibles. En lesiones pequeñas o focales el rendimiento mejora con guía fluoroscópica. El rendimiento diagnóstico oscila entre el 30-70% dependiendo del tamaño y localización, aunque en tumores visibles se ha alcanzado el 93% y en no visibles 86% con tinción rápida. 2. Biopsia Transbronquial: permite la obtención de material histológico de lesiones submucosas y adenopatías mediastínicas peribronquiales e hiliares. La indicación diagnóstica principal es el estadiaje del cáncer de pulmón. El rendimiento diagnóstico está por encima del 80% en lesiones peribronquiales. 3. Cepillado y Broncoaspirado: ayuda al diagnóstico en lesiones de localización central debido a la exfoliación de células malignas. El diagnóstico del aspirado en lesiones visibles endobronquialmente varía entre el 49% y el 76% siendo similar al cepillado (52-77%) pero inferior a las biopsias (71-91%). En lesiones no visibles endoscópicamente, el rendimiento del aspirado varía entre el 35% y 52%, similar al cepillado (26-52%). RESECCIÓN QUIRÚRGICA La lobectomía es en la actualidad el tipo de resección anatómica estándar en el cáncer de pulmón. Se debe intentar evitar en todos los casos la Neumonectomía mediante técnicas de broncoplastia o angioplastia Se desaconseja expresamente la resección en cuña y la segmentectomía en tumores periféricos T1 o T2 -con la excepción de algunas indicaciones por mala función pulmonar- puesto que no existe suficiente evidencia escrita de que los resultados a largo plazo con estos procedimientos sean comparables a la neumonectomía. En pacientes que han recibido tratamiento de inducción (quimio o radioterapia) la neumonectomía derecha debe ser considerada como un procedimiento de riesgo muy elevado, aunque no está expresamente desaconsejada. La resección tumoral incompleta no tiene ninguna ventaja en cuanto a supervivencia. Por lo tanto, se desaconseja realizar de forma intencionada una resección tumoral parcial, salvo en los casos en los que la intención sea paliativa por hemoptisis, dolor secundario a infiltración local u otra circunstancia menos habitual. CUIDADOS POST OPERATORIOS Se pueden establecer las siguientes recomendaciones: • La atención posquirúrgica en unidades de vigilancia intensiva, una vez que el enfermo está plenamente consciente y sin complicaciones inmediatas, no parece aportar beneficios en los casos de resección pulmonar rutinaria. Además, su coste es muy superior.
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• La analgesia incorrecta es uno de los factores más relacionado con la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias. Por lo tanto, la analgesia se debe indicar de forma individualizada a la sensibilidad que cada paciente tenga al dolor y modificarse cuantas veces sea preciso. • Está demostrado que la fisioterapia respiratoria disminuye la morbilidad y el coste económico de la resección pulmonar. Se desaconseja que se realice cirugía por cáncer de pulmón en unidades sin atención continuada por parte de fisioterapeutas entrenados específicamente. • Aunque es poco frecuente la presentación de efectos adversos en el postoperatorio inmediato de la resección pulmonar, por la potencial gravedad de los mismos, se desaconseja que estos enfermos estén hospitalizados fuera de unidades con dedicación específica a pacientes quirúrgicos de riesgo. • Los programas de corta estancia hospitalaria para resección pulmonar se pueden aplicar sin perjuicio de la calidad de la atención recibida. No obstante la estancia postquirúrgica breve no es un objetivo prioritario de la resección pulmonar por cáncer. SEGUIMIENTO En cada revisión se interroga al paciente acerca de sus síntomas, se realiza una exploración física detallada y se solicitan análisis y exploraciones con radiografías, ecografías etc. en función de las posibilidades diagnósticas de recaída o progresión del cáncer. A medida que pasa el tiempo las recaídas son menos probables y las revisiones se espaciarán, aunque siempre es conveniente hacer una al año para controlar la aparición de otros nuevos cánceres, bien en el pulmón o bien en otros órganos del cuerpo. Cuidados de enfermería de los síntomas comunes del cáncer de pulmón Tos: • Valore la frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes asociados a la tos del paciente. • Controle la cantidad y tipo de esputo. • Vigile los cambios de coloración en el esputo que puedan indicar infección o hemorragia. • Administre al paciente medicación antitusígena, según prescripto. • Promueva la ingesta de líquidos. • Enseñe al paciente a evitar los irritantes pulmonares como tabaco, polvillo, polen y las situaciones que favorezcan la tos. • Dígale que avise al médico si nota un cambio en la tos o en la producción de esputo, o bien si los antitusígenos no producen el efecto esperado.
Disnea: • Valore los sonidos respiratorios del paciente, la frecuencia y profundidad respiratoria y oxigenación por turno y según necesidad. • Enséñele a toser, a respirar profundamente y con los labios fruncidos.
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• Colóquele de forma que se encuentre cómodo: sentarse en el borde de la cama o en una silla mientras se apoya en una mesita de comer. • Administre oxigeno humidificado, según prescripción. • Pídale al paciente que puntúe el nivel de disnea en una escala del 0 a 10 (0=ausencia; y 10= la peor disnea) para determinar si sus intervenciones son eficaces. • Administre broncodilatadores, según prescripción. • Administre agentes ansiolíticos o morfina oral a bajas dosis para tratar la ansiedad y el jadeo. • Aspire según convenga para eliminar las secreciones que el paciente no sea capaz de movilizar. Hemoptisis: • • • •
Valore el origen, cantidad y duración de la hemorragia. Administre los antibióticos y antitusígenos prescriptos. Dígale al paciente que avise al médico si tiene fiebre. Explíquele al paciente que una hemoptisis ligera debería resolverse en varios días. • Y que llame inmediatamente al médico si empeora la hemorragia. • Si el paciente presenta hemoptisis masiva controle los signos vitales para detectar hipovolemia y administre los derivados sanguíneos prescriptos. Colóquelo en decúbito lateral, con el pulmón afectado en posición declive, para evitar que la sangre entre en el otro pulmón • Proporcione apoye emocional y explique al paciente y familia qué medidas se adoptaran para controlar la hemorragia. Fatiga: • Valora la duración e intensidad da la fatiga. • Valora el hemograma completo del paciente. • Enséñele cómo manejar la fatiga: pida ayuda, que descanse y que realice solo las actividades en forma prioritaria. Dolor: • Pídale al paciente que puntúe la intensidad del dolor en una escala de 0 a 10 (1 a 4 = leve; 5 a 7 = moderado; 8 a 10 = severo). Valore la frecuencia del dolor, su localización, factores que lo desencadenan y alivian y eficacia de la medicación analgésica. • Elabore un plan para la administración de analgesia e implemente medidas para contrarrestar los efectos adversos. Trate el estreñimiento con reblandesedores de heces y laxantes. • Enséñele al paciente técnicas de relajación, distracción u otras medidas no invasivas que complementen la medicación analgesia.
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Pérdida de peso: • Pese al paciente una vez a la semana. • Haga una relación entre el peso perdido y la cantidad de comida consumida. Valore al paciente por si presenta nauseas, vómitos, estreñimiento, dolor, ansiedad u otros síntomas que causen pérdida de apetito. • Consulte con la nutricionista. • Dígale al paciente que descanse y que realice higiene bucal antes y después de la comida. • Ayúdele a tomar sus colaciones con el propósito que consuma la ingesta de calorías necesarias. Si no tiene apetito debe ingerir estimuladores del mismo. • Lo ideal que consuma dieta blanda para facilitar la deglución. • Si el paciente terminal no puede tolerar nada por vía oral se le explicara al familiar que la nutrición ha dejado ser una prioridad. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON CIRUGÍA DE TÓRAX Fase preoperatorio.
Valoración de enfermería: Se controlan los signos vitales y en particular la respiración detectando la presencia de manifestaciones de dificultad respiratoria y otros signos y síntomas como tos, expectoración, hemoptisis, dolor toráxico. •
Ventilación.
Un objetivo importante en el preoperatorio es mejorar la ventilación alveolar y reducir la presencia de secreciones en la medida de lo posible. El tratamiento incluye supresión del tabaco, que es un irritante bronquial, ingestión de líquidos y humidificación de las secreciones bronquiales, uso de broncodilatadores para aliviar el broncoespasmo y drenaje postural. Se indica quinesioterapia después de la administración de broncodilatadores a fin de eliminar secreciones. Si existe infección se prescriben antibióticos. •
Información al paciente.
Se informa al paciente sobre las acciones en el postoperatorio a fin de obtener su mayor colaboración. La posible presencia de tubos toráxicos y de frascos de drenaje, la administración de oxígeno y el uso de respirador. Se explicará la importancia del cambio frecuente de posición para promover el drenaje de secreciones. •
Enseñanza preoperatoria
Se enseñará a realizar respiraciones profundas. Se instruirá para que contraiga los músculos del abdomen y tosa protegiendo con las manos la incisión. Fase postoperatoria. En esta etapa los objetivos son:
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Conservar la permeabilidad de las vías aéreas Permitir la expansión máxima del tejido pulmonar residual Reconocer los síntomas tempranos de complicaciones Las acciones de enfermería están orientadas a: Mantener las vías aéreas permeables A fin de mantener la permeabilidad de la vía aérea se aspiran las secreciones endotraqueales. Existen abundantes secreciones después de una toracotomía debido al traumatismo del árbol bronquial durante la cirugía y a la disminución del reflejo tusígeno. El exceso de secreciones producirá obstrucción de la vía aérea, lo que conduce a atelectasia, neumonía e insuficiencia respiratoria. Usualmente se administra oxígeno húmedo y a veces es necesario el uso del respirador porque disminuye la ventilación pulmonar. La determinación de gases en sangre arterial y la valoración clínica indican la necesidad o no del respirador. Controles:
Se deben controlar los signos vitales y en especial la respiración. Las características de esta y la coloración de la piel y mucosas permiten valorar la expansión pulmonar. Se controlará el ritmo cardíaco ya que no son raras las arritmias después de la cirugía torácico. Se realizan controles periódicos de gasometría, electrolitos en plasma, hemoglobina y hematocrito entre otros estudios. Movilización de secreciones:
Con el paciente en posición de semiFowler se le debe estimular para que tosa, protegiendo con las manos la incisión. Se recurre a la quinesioterapia para facilitar la movilización de secreciones. Las nebulizaciones reducen la viscosidad de las secreciones y facilita su excreción. Se indicará que realice respiraciones profundas. Control del dolor: El dolor después de la toracotomía suele ser intenso.
Se administrarán analgésicos que no depriman la función respiratoria. Otras medidas para disminuir el dolor son el sostén del tubo torácico para que no ejerza presión contra la pared del tórax y los cambios de posición. Al valorar la reacción del paciente al dolor es necesario no confundir la inquietud provocada por la hipoxia con la originada por el dolor. La disnea, desasosiego, aumento de la frecuencia respiratoria, de la tensión arterial y taquicardia son signos indicadores de insuficiencia respiratoria inminente.
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Posición del paciente: El paciente suele estar en decúbito sobre el lado operado para no reducir la ventilación sobre el lado sano. Se prefiere la posición de semiFowler. Líquidos y nutrición: durante la cirugía el paciente suele recibir transfusión sanguínea, seguida de venoclisis para compensar las pérdidas de líquidos.
Se debe controlar estrictamente el goteo cuando el lecho vascular pulmonar ha quedado notablemente reducido como en la neumonectomía. Al respecto el edema pulmonar debido a la administración de líquidos excesivos es un peligro potencial. Los síntomas tempranos son: cianosis, disnea, estertores y esputo espumoso.
Drenaje torácico: siempre que se abre el tórax se produce pérdida de la presión negativa intrapleural, lo que provoca neumotórax. El aire y el líquido acumulado en el espacio intrapleural restringe la expansión del pulmón y reducen el intercambio gaseoso. Por ello se colocan catéteres en el espacio pleural para eliminar el aire residual y drenar el líquido del espacio pleural o mediastínico, de esta manera se ayuda a la reexpansión del tejido pulmonar remanente.
Objetivo -asegurar la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquidos) consiguiendo con ello su reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio. -controlar y mantener la permeabilidad del drenaje toraxico. -prevenir posibles complicaciones.
CUIDADOS DE ENFERMERIA Cuidados de la incisión torácica: se realizará la curación del punto de ingreso del drenaje torácico todos los días y de acuerdo a la necesidad del paciente, se dejará cubierto con gasa estéril y sellada con esparadrapo, se observará las características de la piel en busca de edema, inflamación, exudado, enfisema subcutáneo o crepitaciones. Cuidados del equipo de drenaje: evaluar: FR, FC, PA, uso de músculos accesorios, saturación de oxigeno, el frasco de drenaje se cambiará cada 24 horas o antes si se hace necesario se realizara el pinzado lo más cerca a la pared torácica antes de cambiar el frasco de drenaje. Realizar la preparación del frasco de drenaje a cambiar siguiendo las medidas de asepsia. El llenado de agua del frasco de drenaje será de 350 – 400 cc teniendo en cuenta que la columna de vidrio debe quedar 2cc dentro del agua. cerrar el frasco de drenaje garantizando que quede herméticamente cerrado. Rotular con esparadrapo el frasco de drenaje con: la fecha /hora nivel del agua, cantidad de agua, colocando una columna de esparadrapo a lo largo del frasco para marcar en cada turno el volumen eliminado. Mantener el equipo por debajo del tórax, los fluidos (aire o líquido) se mueven desde una zona de alta presión hacia otra de menor presión.
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Colocar el frasco de drenaje en un contenedor seguro para evitar accidentes y/o caídas. Fijar el tubo de tórax a la piel del paciente mediante esparadrapo, cerciorarse de que el tubo no presenta acodaduras y no obstaculiza los movimientos del paciente. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración). -vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje. Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado (cantidad, características y presencia o no de burbujeo o fluctuaciones) Valorar movilidad del líquido en la columna de vidrio con los movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la persistencia o no de aire en la pleura, así como del estado de permeabilidad del tubo. Toma de placa Rx para evaluar evolución. Si presenta hemotorax y sale > 150ml/hr de sangre se le comunicara al médico para toma de hto/hb. La movilización del paciente con drenaje torácico habrá de realizarse con precaución, evitando la posible oclusión o tracción del tubo que podría favorecer la obstrucción del mismo o la desconexión del equipo con el consecuente riesgo para el paciente. Los cambios posturales así como favorecer la inspiración profunda y la espiración lenta y completa en función de la tolerancia del paciente, facilitar á la debida reexpansión pulmonar. enseñar al paciente a realizar ejercicios activos del hombro y brazo cercanos a la zona de punción, así como ejercicios respiratorios (inspiraciones profundas, tos.); comprobar que los realizan frecuentemente. una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de una pinzas kocher con sus extremos protegidos poder pinzar en un momento dado, el tubo torácico o de drenaje sin deteriorarlo ( ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de aire). Dieta rica en fibras, aumento de líquidos, para evitar el estreñimiento y mantener la función intestinal. llevarlo al sillón si el paciente está estable, para prevenir complicaciones posteriores. en caso de obtener una muestra del liquido drenado se sacará del anodex lo más cerca posible al tubo torácico y nunca del frasco colector de drenaje Fisioterapia respiratoria
Rehabilitación: es necesario indicar al paciente que después del alta debe practicar ejercicios de respiración profunda Mantener buena alineación corporal estando de pie Mantener buena higiene bucal Permanecer alejados de lugares muy concurridos en particular durante epidemias de enfermedades respiratorias. No permanecer en lugares donde el aire esté contaminado con polvo, humo o irritantes químicos. Conservar buena nutrición Realizar reposo adecuado
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CANCER GÁSTRICO La terapéutica quirúrgica es efectiva en los pacientes con cáncer gástrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada continúa teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad. El 80 % de los pacientes con cáncer son sometidos a cirugía, si existen metástasis. No debe intentarse cirugía radical; solo se actuará en caso de obstrucción y hemorragia, se hará gastrectomía parcial y aun gastroenteroanastomosis. La cirugía curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la cirugía paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%. La gastrectomía total está indicada de acuerdo a la localización del tumor (subcardiales, del techo gástrico y del fundus). Si no hay evidencias de metástasis y no hay extensión extragástrica, pueden intentarse cirugías gástricas subtotales distales en las lesiones prepilóricas o en las lesiones pequeñas del cuerpo gástrico. Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago llamada incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
CUIDADOS POST OPERATORIOS 1. Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para
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mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteración de la comunicación: Dolor en herida operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al movimiento r/c incisión quirúrgica m/p fascie dolorosa, verbalización del paciente y observación de enfermería. OBJETIVO: Disminuir el dolor de 8/10 a 3/10 en un periodo de 2 hrs.
INTERVENCIONES:
Ubicar al paciente en posiciones antiálgicas. Proporcionar medidas distractoras al paciente. Proporcionar almohadones para facilitar una occisión cómoda. Manipular al paciente con suavidad. Evaluar mediante escala de EVA si disminuye el dolor. Brindar apoyo al paciente. Administrar analgésico SOS según indicación médica. Alteración del patrón de la alimentación y bebida: déficit r/c proceso patológico, ingreso menor que egresos m/p IMC de 18, dependencia de terceros, SNY. OBJETIVO: Fomentar la alimentación y bebida durante su periodo de recuperación hospitalaria.
INTERVENCIONES
Mantener SNY permeable. Asistir al paciente en todo momento. Alimentarlo según dosis y horario prescritos. Pesar al paciente una vez por semana. Llevar un control escrito del peso y talla del paciente. Evaluar el aumento de peso del paciente. Acomodar al paciente en posición fowler durante las comidas y 2 horas después de estas. Educar al paciente respecto de la alimentación enteral que está recibiendo. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos: VVP, SNY, drenaje abdominal y herida operatoria. OBJETIVO: Prevenir la aparición de un proceso infeccioso durante la estadía en el hospital.
INTERVENCIONES: VVP Controlar los signos vitales con énfasis en la T° corporal.
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Manejo y uso de técnica aséptica al momento se instalar y manipulas la vía. Valorar constantemente la presencia de signos y síntomas de flebitis. Educar al paciente respecto a la percepción y/o visualización de cualquier signo o síntoma de infección. Mantener circuito cerrado. Cambiar la vía venosa cada 72 hrs. Cambiar el microgoteo cada 48 hrs.
Drenaje NELATON Conectar la sonda al sistema de aspiración indicado: central, vacío o por gravedad. Enseñar a la paciente a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se salga. Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexión las veces que sea necesario, aspirando el drenaje suavemente con jeringa esterilizada. Cambiar diariamente la conexión de la sonda. Observar calidad del líquido drenado. Fijar la sonda con adhesivo a la piel para evitar que salga del lugar en que se colocó. Evitar que se acode, ya que impediría el buen reflujo del líquido favorecería la obstrucción de la sonda. Valorar el sitio de inserción en busca de signos de infección. SNY Rotar la sonda periódicamente. Verificar y mantener permeabilidad de la sonda. Evaluar el contenido de la sonda. Fijar la sonda para evitar que esta se salga. Educar al paciente a no manipular innecesariamente la sonda. Herida operatoria Realizad curación con uso y manejo correcto de la técnica aséptica. Uso de apósito que mantenga la integridad fisiológica de la herida. Valorar el sitio de incisión en busca de signos de infección. Educar al paciente sobre medidas generales para prevenir infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con personas enfermas. Enseñar al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado. Administrar medicación prescrita
Alteración de la movilización: déficit r/c dependencia de procedimientos postoperatorios m/p VVP, Drenaje nelaton N° 18, herida operatoria, reposo absoluto.
Alteración del patrón de la comunicación: ansiedad r/c sensación de incertidumbre por el resultado real de la intervención y su implicancia para la realización de las actividades de la vida diaria m/p verbalización del paciente, realiza preguntas en reiteradas ocasiones al personal de salud.
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Alteración del MES: déficit de conocimiento r/c Procedimiento quirúrgico, cambios en el funcionamiento corporal, hospitalización y tratamiento de los síntomas m/p verbalización del paciente, observación de enfermería.
Alteración del patrón del sueño: Déficit r/c cambios de ambiente y rutina m/p verbalización del paciente.
Riesgo de alteración del patrón de higiene y vestuario r/c dependencia de terceros para realizar actividades higiénicas.
LA FAMILIA: EDUCACION DE CUIDADOS DEL PACIENTE Las personas a cargo de atender a un paciente tienen una tarea muy difícil y es normal que necesiten ayuda. Aunque las evaluaciones de la persona a cargo del paciente se usan para planificar la ayuda al familiar que lo atiende, estas no siempre se realizan. Es importante que las personas encargadas de un paciente pidan ayudan cuando la necesitan. Muchas personas que alguna vez estuvieron a cargo de atender a un paciente dicen que hicieron demasiado por sí mismas. Algunas desearon haber pedido ayuda antes. El mejor momento para encontrar dónde obtener ayuda es cuando se diagnostica un cáncer a un paciente. Durante todo el tiempo que se atiende a un paciente, es importante estar atento a los signos de tensión de la persona encargada de esa tarea y buscar ayuda lo antes posible. Los encargados de atender a un paciente que se ocupan de sus propias necesidades tienen la fuerza para seguir adelante y cumplir mejor con su tarea de atención. Los servicios de apoyo se pueden elegir para ayudar a la persona encargada del paciente cuando esta lo necesita. El apoyo para la persona que atiende al paciente puede incluir educación e información, enseñanza de habilidades hacer frente a situaciones difíciles, orientación y psicoterapia, encuentros familiares, atención en el hogar y atención proporcionada por los programas para enfermos terminales. Educación e información Los familiares a cargo de pacientes suelen tener muchas preguntas y se pueden sentir inseguros acerca de algunas cosas cuando comienzan a atender a un paciente. La información y la educación los pueden ayudar a sentirse menos sobrecargados y más cómodos al realizar las tareas de atención. Debido a que el tratamiento del cáncer puede durar un largo tiempo y la enfermedad pasa por muchos cambios, la clase de información que las personas encargadas de atender a un paciente cambian con el paso del tiempo. Los momentos importantes durante los que es importante que estas personas reciban información son los siguientes:
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En el momento del diagnóstico. Cuando el paciente está en el hospital. Cuando empieza la atención en el hogar. Al iniciarse tratamientos nuevos. Cuando el cáncer recidiva . Durante la etapa final de la vida.
Hay muchas maneras en que las personas encargadas de atender a un enfermo pueden obtener información:
Llamar a un especialista en información sobre cáncer Buscar en la Internet. Hacer preguntas. Leer folletos, panfletos, hojas informativas y tarjetas de información. Utilizar pantallas de computadora que se pueden tocar y otros sistemas de información computarizados en los hospitales y consultorios médicos.
A menudo, las personas encargadas de un paciente quieren saber conocer las realidades sobre el cáncer, sobre las habilidades necesarias para la atención, y sobre los síntomas y los efectos secundarios.
Realidades sobre el cáncer
El modo en que el cáncer cambiará con el paso del tiempo. Los síntomas que puede tener el paciente. Los tratamientos que puede recibir. Los efectos secundarios causados por el cáncer o los tratamientos. Lo que se espera que haga la persona a cargo de un paciente Las personas encargadas de atender a pacientes informan que aprenden la mayoría de sus habilidades de atención por ensayo y error, y que quisieran que el equipo de atención de la salud les proporcione más información. Algunas de las habilidades que estas personas pueden necesitar aprender son las siguientes:
Colocar almohadas para que el paciente se sienta más cómodo. Movilizar al paciente. Ayudar a caminar al paciente. Administrar medicinas y tratamientos. Manejar urgencias médicas. Resolver problemas. Cuidar de sí mismas.
Muchas de las personas encargadas de pacientes también quieren saber cómo obtener ayuda externa para atender al paciente en el hogar.
Manejo de los síntomas y los efectos secundarios
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Cuando la persona encargada de atender a un paciente está capacitada para ayudar a manejar los efectos secundarios del tratamiento del paciente, como los síntomas y la fatiga, es más probable que el paciente tenga energía y voluntad para continuar con el tratamiento.
El dolor es un síntoma que despierta mucha preocupación, tanto en los pacientes de cáncer como en quienes se encargan de atenderlos. La mayoría de los familiares a cargo de los pacientes saben poco acerca del dolor y cómo manejarlo. Para que el dolor se controle bien, el paciente necesita recibir los medicamentos para el dolor tal como los recetó el médico. El conocimiento y las creencias que tiene una persona que atiende un paciente pueden afectar el alivio del dolor del paciente. Una persona encargada de atender a un paciente que teme que el paciente se vuelva adicto o tome una sobredosis puede darle al paciente una cantidad demasiado pequeña del medicamento para aliviar el dolor. Cuando el encargado del paciente conoce lo relacionado con los medicamentos para el dolor y la manera correcta de usarlos, es más probable que el paciente tenga más control del dolor. Quien atiende al paciente puede hablar con un médico con experiencia en el tratamiento del dolor y obtener la información y el apoyo emocional necesario para controlar el dolor del paciente. Las personas que atienden a los pacientes deben aprender lo siguiente: Qué medicamentos usar, y cuándo y cómo administrarlos. Cómo reconocer si el medicamento ayuda y cuáles son sus efectos secundarios. Cómo saber si el medicamento está causando efectos secundarios. El equipo de atención de la salud también puede ayudar a quienes se encargan de atender al paciente a aprender técnicas para manejar los síntomas sin medicamentos, tales como las siguientes: o Masajes. o Compresas calientes o frías (almohadillas colocadas contra la piel). o Ayudar al paciente a utilizar su energía con inteligencia. o Descanso y relajación. o Distracción (alejar la atención del paciente del síntoma). Las personas a cargo de paciente también pueden necesitar información sobre otros efectos secundarios y síntomas, como los siguientes:
Fatiga, somnolencia y problemas para dormir Náuseas, vómitos, anorexia y caquexia Ansiedad, trastornos del estado de ánimo y depresión
Habilidades para enfrentar situaciones difíciles
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Las personas a cargo de pacientes deben recibir la ayuda de programas por medio de los que se les enseñan maneras de hacer frente a las situaciones difíciles de tensión que se presentan mientras realizan sus tareas de atención. Estos programas proporcionan información, mejoran las habilidades necesarias para prestar atención al paciente y ayuda a las personas encargadas del paciente a sentirse en control y tener más esperanza. Algunos programas capacitan en un aspecto, como enseñarle a la persona que atiende al paciente las formas de resolver problemas y manejar síntomas como el dolor del paciente. Otros programas capacitan en varios aspectos de la atención y estos tipos de programas pueden ayudar a las personas que atienden a un paciente a sentirse mejor en términos generales. Se debe consultar con un miembro del equipo de atención de salud o con el hospital local para saber si esos programas se ofrecen en el área. El entrenamiento de habilidades específicas mejora la calidad de vida de muchas personas que atienden a pacientes. Los programas que ofrecen entrenamiento a cargo de enfermeros que visitan el hogar funcionaron muy bien. Los enfermeros preparan a los pacientes y a las personas que los atienden a realizar cambios en el grado de atención, les enseñan habilidades para comunicarse, visitan a los pacientes en su hogar y se aseguran de que la atención continúe a través de todas las diferentes fases del tratamiento. Orientación La orientación ayuda a quienes se encargan del enfermo a enfrentar las emociones que acarrean las exigencias de sus tareas. El equipo de atención de la salud recomienda grupos de apoyo o envía a esas personas a consultar con profesionales de la salud mental. Esta clase de apoyo puede disminuir la ansiedad y la depresión, y ayudar a la persona que se ocupa del paciente a sentirse más positiva, ser más capaz de enfrentar dificultades y tener control sobre toda la situación. Encuentros familiares Cuando atienden a un paciente de cáncer, los familiares necesitan trabajar juntos. En algunas familias, puede haber problemas y conflictos, y la tensión de atender a un familiar con cáncer puede hacer reaparecer o viejos problemas o producir nuevos problemas. Estos conflictos pueden causar problemas de comunicación en la familia misma, y entre la familia y el equipo de atención de la salud. Cuando hay este tipo de conflictos, puede ser útil organizar encuentros familiares con el equipo de atención de la salud. Durante un encuentro familiar toda la familia habla con el equipo de atención de la salud. Los encuentros familiares ayudan al equipo de atención de la salud y a las personas que atienden al enfermo a comunicarse y trabajar juntos. Es importante incluir al representante de la familia y a todas las personas encargadas de atender al paciente. Si bien cada uno puede estar tratando de hacer lo que piensa que es mejor para el paciente, los miembros de la familia pueden no estar de acuerdo en lo que significa qué es mejor para el paciente.
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Durante los encuentros familiares, los miembros de la familia pueden hablar sobre cómo se sienten y decidir la clase de ayuda que pueden ofrecer. Los encuentros familiares también pueden ser de ayuda en los siguientes aspectos:
Reconocer las preocupaciones de quienes atienden al paciente. Proporcionar información clara sobre el tratamiento. Facilitar la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento y sobre la atención en la etapa final de la vida. Asegurar que las personas encargadas de atender al paciente sepan que se controlarán los síntomas y los efectos secundarios. Asegurar que las personas encargadas de atender al paciente sepan que se tendrán en cuenta los deseos del paciente.
Los encuentros familiares son más útiles en los siguientes casos:
Hay una lista clara de lo que se va a tratar durante el encuentro. Un miembro del equipo de atención de la salud dirige el encuentro. Los familiares y las personas a cargo del paciente tienen la oportunidad de hacer preguntas y hablar sobre sus preocupaciones. Los familiares y las personas a cargo del paciente se sienten libres para hablar sobre emociones dolorosas y reciben la ayuda de profesionales de la salud que se preocupan por ellos.
Al final del encuentro, el equipo de atención de la salud repasará lo que se decidió y planificara los pasos siguientes: Ayuda para la atención en el hogar Los servicios de atención en el hogar para pacientes de cáncer también brindan apoyo a la persona encargada de atender al paciente. Los departamentos de salud estatales o locales suelen tener una lista de organizaciones autorizadas para proporcionar atención en el hogar. Alguno de los servicios que estas organizaciones proporcionan son los siguientes: Visitas de enfermeros, terapeutas y trabajadores sociales. Ayuda para hacer diligencias, preparar comidas y bañar al paciente. Administración de medicamentos. Uso de equipo médico. Programas de atención para enfermos terminales de cáncer Los programas de atención para enfermos terminales se dirigen a los pacientes que se acercan a la etapa final de la vida y ya no reciben tratamiento para curar o controlar su cáncer. La meta de estos programas es ayudar a los pacientes a vivir cada día con plenitud haciéndolos sentir cómodos y aliviando sus síntomas. Los familiares a cargo de la atención del paciente pueden necesitar entrenamiento y consejos para sentirse cómodos mientras hacen lo necesario para atender al paciente durante los estadios finales del cáncer. A menudo, estos familiares sienten en esos momentos tanto sufrimiento emocional como el paciente. El equipo del programa de atención para enfermos terminales ayuda a satisfacer las necesidades emocionales, sociales y espirituales de los pacientes, de quienes los atienden y de sus familias.
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BIBLIOGRAFIA Plan de Cuidados de Enfermería del paciente con cáncer de pulmón. Complejo Hospitalario Universitario Albacete
Algar FJ, Alvarez A, Salvatierra A, Baamonde C, Aranda JL, Lopez-Pujol FJ. Predicting pulmonary complications after pneumonectomy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Feb;23:201-8.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO II 1.- ¿Mencione los tipos de operaciones en cirugía mamaria y describa brevemente cada uno de ellos? 2.- ¿En qué consiste la técnica de Merola-Patey? 3.- ¿Cuál es su intervención como enfermera(o) en la fase pre-operatoria de la cirugía de mama? 4.- ¿De qué manera interviene como enfermera(o) en la fase operatoria de la cirugía de mama?
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