Auditoría Médica Módulo IV
COMITÉ EDITOR: CAPACITACION ACIS ASOCIACION DE CAPACITACION INTEGRAL EN SALUD
PRODUCIDO POR: DR. JUAN GABRIEL MADRID TOLEDO
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA
INDICE INTRODUCCION ............................................................................................... 4 I.ACCESO A LA INSTITUCION DE SALUD....................................................... 6 DISPONIBILIDAD ........................................................................................ 7 ACCESIBILIDAD ......................................................................................... 8 UTILIZACIÓN .............................................................................................. 8 CALIDAD ..................................................................................................... 9 II.INFORMACION DE LOS SERVICIOS Y LA ATENCION AL USUARIO ....... 10 LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA ATENCIÓN AL USUARIO ............... 13 CALIDAD Y SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS................................... 18 TIPOS DE USUARIOS .............................................................................. 19 LA COMUNICACIÓN Y LA CAPACIDAD DE ESCUCHA .......................... 22 EL ESTILO ASERTIVO DE COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN CON LOS USUARIOS ........................................................................................ 26 III.LA MEDICIÓN DE EPIDEMIOLOGIA Y CALIDAD ....................................... 39 IV. DISEÑO DE INDICADORES Y LA EVALUACION DE LA CALIDAD .......... 46 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 92 CUESTIONARIO N° IV..................................................................................... 93
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INTRODUCCION Un número importante de profesionales que se desempeñan en tareas técnico sanitarias, como auditores de salud, planificadores o seguimiento de programación, no poseen entrenamiento básico en epidemiología ni manejan herramientas para evaluar procesos o indicadores de salud, propios de disciplinas como la epidemiología. El concepto de auditoría médica y el de epidemiología son distintos. El primero hace referencia a la búsqueda de las cualidades del servicio o de un producto, que hace el hombre para satisfacer sus necesidades de bienestar, el segundo es un método que permite explorar la frecuencia y distribución de las enfermedades, sus causas y los aspectos para prevenirlas. Las herramientas del método epidemiológico permiten obtener las estrategias confiables para medir la calidad con un nivel científico adecuado. Promover las estrategias instrumentales de la Medicina basada en la evidencia, para revisar y difundir los ensayos clínicos, evaluar las nuevas metodologías, analizar la toma de decisiones y revisar las políticas institucionales, para la mejora asistencial, son objetivos tanto de la auditoría de calidad como el de la epidemiología. La epidemiología se destaca en la actualidad como una metodología de apoyo al trabajo de los auditores en salud. El conocimiento de los elementos epidemiológicos, de los elementos de calidad y auditoría, y de sus interrelaciones, se torna indispensable para la mayoría de los auditores que poseen una gran valencia en estos temas. ¿Cuál es la interrelación entre estos temas y cuál es el apoyo que presta la epidemiología a la auditoría médica? Su respuesta es amplia: La epidemiología es una disciplina que emplea el método científico como un elemento central de su trabajo, mientras la auditoría médica, busca información que permita conocer la situación de calidad de una institución o de un proceso para el establecimiento de planes de mejoramiento,
de
tal manera
que
la
epidemiología es útil en la elaboración de los instrumentos para recolección de la información, conocimiento de los diseños de investigación, la elaboración de indicadores, el uso de escalas de medición, y cálculo del riesgo entre otros. Las
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA estrategias de las áreas hacen posible en acercar estas dos disciplinas: auditoría médica y epidemiología. Como un ejemplo académico y para determinar la importancia de algunos temas de la epidemiología para el auditor médico, a continuación se examinan momentos claves del proceso de atención de un usuario, que muestren la interrelación entre los conceptos de auditoría y el apoyo de la metodología epidemiológica para cada caso como se observa en los puntos siguientes: a. Acceso a la institución b. Atención del usuario e información de los servicios c. Solicitud y otorgamiento de citas de medicina y odontología general d. Solicitud y otorgamiento de citas de especialistas e. Otorgamiento de órdenes de servicio f. Proceso de referencia y contra referencia g. Auditorías médicas internas h. Dispensación de medicamentos, buenas prácticas de mantenimiento i. Manejo de medicamentos pendientes j. Atención del usuario k. Recepción y diligenciamiento de quejas y reclamos l. Programas de promoción y prevención, programación y evolución m. Satisfacción del usuario n. Evaluación de indicadores de desempeño o. Cumplimiento de protocolos de manejo. Cada uno de estos tiene un soporte de interés por cuanto puede afectar el proceso de atención y su calidad. Para el levantamiento de información a través de diferentes instrumentos, su evaluación y construcción de indicadores, se comparten los conceptos de calidad y de la metodología epidemiológica. Todos los indicadores deben tener un referente o estándar para poder comparar lo encontrado con la propuesta ideal o contratada.
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I. ACCESO A LA INSTITUCION DE SALUD El acceso y uso efectivo a la salud se refiere a la posibilidad de obtener atención en salud cuando se requiere y que ésta sea independiente de características como el ingreso, el lugar de residencia, la condición laboral o la pertenencia a un grupo étnico o minoría. De acuerdo con la OMS, el acceso a los servicios de salud puede medirse a través de la utilización de los servicios de salud por parte de los individuos, lo cual, a su vez, es influido por la estructura del sistema de servicios (disponibilidad de servicios, organización y financiamiento) y por la naturaleza de los requerimientos (recursos para los consumidores potenciales) (OPS/ OMS, 2000). La afiliación a un sistema de salud no asegura que se esté recibiendo el servicio y que, en su caso, éste sea de calidad y resolutivo. Para ello, es conveniente considerar elementos de análisis que permitan identificar si la cobertura de los servicios de salud se traduce en que, al demandarlos, éstos sean otorgados y en qué medida son accesibles, de calidad y corresponden a las necesidades de las y los beneficiarios. Diversas razones pueden determinar el que una persona afiliada a un sistema de salud no reciba los servicios a los que tiene derecho: pueden ir desde la inexistencia del servicio específico que es requerido hasta la falta de información sobre los servicios a los que pueden acceder o la desconfianza en los que son ofrecidos. El análisis de acceso y uso efectivo de los servicios de salud puede ser realizado desde la perspectiva de diferentes dimensiones a través de las cuales se pueden construir indicadores que informen sobre la existencia de las características de los servicios que permitan garantizar el derecho a la salud. De acuerdo con la OMS, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas adoptó en el año 2000 una observación general sobre el derecho a la salud en la que se afirma que éste abarca cuatro elementos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Con base en estos últimos y con la revisión de fuentes de información pública, se definieron dimensiones para analizar el acceso y uso efectivo, las cuales incluyen tres de los elementos considerados por la OMS: disponibilidad, accesibilidad y calidad, y la utilización de los servicios de salud. Se MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA construyeron indicadores que corresponden a una aproximación de cada una de las dimensiones, considerando que la información no siempre fue suficiente para cubrir todos los aspectos relevantes en cada dimensión. A continuación se presentan las dimensiones analizadas y los indicadores en cada una de ellas.
DISPONIBILIDAD Se refiere a la obligación del Estado de garantizar la suficiencia de infraestructura y establecimientos, bienes y servicios de salud. La disponibilidad de servicios de salud se basa en la puesta en marcha de las unidades médicas y hospitales mediante la existencia de los recursos materiales, humanos y presupuestarios necesarios para la atención a la salud de la población. En este sentido, la disponibilidad se mide como los recursos humanos y unidades existentes, así como sus características, para dar atención a problemas de salud de la población en relación con la población que potencialmente se está obligado a atender. En el cuadro 3 se presentan los indicadores identificados sobre disponibilidad de servicios de salud.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA ACCESIBILIDAD Se refiere a la no existencia de barreras u obstáculos para el acceso a los servicios de salud, sean éstos de tipo físico, económico o de información sobre la ubicación de establecimientos de salud y los problemas que pueden atender. En este caso, la accesibilidad se mide con indicadores que sólo consideran el tiempo que los individuos requieren para trasladarse al hospital en una emergencia médica, ya que, aunque se estima que una mejor aproximación de la accesibilidad a los servicios médicos debería incluir datos sobre barreras económicas o de información, así como medidas georreferenciadas de la ubicación de los individuos respecto a las unidades de salud, no se dispone de información pública suficiente para construir indicadores al respecto. En el cuadro 4 se muestran los indicadores utilizados en esta dimensión.
UTILIZACIÓN Se refiere al uso que hacen los individuos de la infraestructura o establecimientos, bienes y servicios de salud cuando lo requieren. En este caso, utilizando la información que se tiene disponible, se consideran indicadores sobre el reporte de atención médica en caso de enfermedad y el uso de servicios médicos específicos (ver cuadro 5).
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CALIDAD Se refiere a que la infraestructura o los establecimientos, bienes y servicios de salud sean apropiados a las necesidades de salud de los pacientes, lo cual requiere, entre otros aspectos, de personal suficiente, medicamentos apropiados y suficientes, equipamiento adecuado, condiciones sanitarias y de higiene adecuadas, y buen trato por parte del personal de salud hacia las y los beneficiarios. Para aproximar una medida de la calidad del servicio de salud, se utilizan indicadores relacionados con la percepción de los individuos sobre la adecuación de los servicios a sus necesidades; es decir, el enfoque se dirigió a la calidad del servicio desde el punto de vista del paciente en cuanto al tratamiento y la atención que recibió, considerando que las características de los elementos que conforman los servicios de salud que reciben los individuos determina la percepción que ellos tienen de éstos, aunque no se puedan evaluar
directamente
aspectos
como
aprobación
de
medicamentos,
equipamiento adecuado o el grado de la capacitación del personal. En el cuadro 6 se muestran los indicadores referidos a calidad de los servicios de salud.
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Los indicadores en cada dimensión permiten analizar diversos aspectos del acceso y uso efectivo, lo cual facilita la identificación de elementos que contribuyen al ejercicio del derecho a la salud y elementos que podrían inhibirlo. En el siguiente capítulo se retoma el análisis de estos indicadores con datos correspondientes a 2008 y 2010, con énfasis en el caso del Sistema de Protección Social en Salud.
II. INFORMACION DE LOS SERVICIOS Y LA ATENCION AL USUARIO El grado de aceptación y legitimidad de un Servicio Sanitario Público está en función de su receptividad y capacidad de respuesta a las demandas y necesidades de la población a la que presta sus servicios. El primer paso para el desarrollo de esta receptividad, y por tanto para orientar los servicios hacia el usuario, es que los que trabajamos en el mismo dejemos de pensar "en el usuario" y comencemos a pensar "como el usuario". Estar orientado hacia el usuario significa comprender a las personas, ponerse en su lugar, entender sus necesidades y sus demandas, llegando incluso a veces a identificarse con ellas. Para esto se hace necesario: "Redescubrir" a los usuarios del establecimiento de salud y de los Servicios de Salud. MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Ser conscientes de que no todos los usuarios son iguales y que por lo tanto, es necesario tratarlos de forma diferente y personalizada. Definir y diseñar los servicios en función de sus necesidades. Adaptar la cultura de la organización hacia esos fines. Para ello, el Seguro Integral de Salud desarrolló y, en su caso, potenció, una cultura corporativa, unos mecanismos eficaces de comunicación interna y externa, la tecnología suficiente como herramienta al servicio de los usuarios, el establecimiento de políticas adecuadas de motivación para los empleados, el interés por la formación y la evaluación de los distintos servicios de atención al usuario, etc. La orientación hacia el usuario supone además una actitud dinámica de búsqueda de información sobre lo que piensan y opinan los usuarios respecto de los servicios que se les presta. Y supone también que se está dispuesto a cambiar, en función de las opiniones que den las personas a las que atendemos. Cada una de las Servicios de las organizaciones orientadas hacia sus usuarios deberá estar en condiciones de conocer: Lo que esperan los usuarios del servicio. Cómo perciben los usuarios el servicio recibido. Los segmentos de usuarios más exigentes con el servicio. La medida en que los servicios responden a las demandas de los distintos segmentos de usuarios. El "posicionamiento" de estas oficinas respecto a otras Oficinas de las mismas características, teniendo como referencia las valoraciones y la opinión de los usuarios. Cómo redefinir continuamente el servicio en términos de beneficios para los pacientes/usuarios.
La estrategia de atención al usuario requiere la participación de toda la organización siguiendo la cadena: El Liderazgo de la alta gerencia es la base de la cadena La calidad interna impulsa la satisfacción de los empleados. La satisfacción de los empleados impulsa su lealtad MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA La lealtad de los empleados impulsa la productividad. La productividad de los empleados impulsa el valor del servicio. El valor del servicio impulsa la satisfacción del usuario. La satisfacción del usuario impulsa la lealtad del usuario. La lealtad del usuario impulsa las utilidades y la consecución de nuevos públicos.
LINEAMIENTOS DE LA ATENCIÓN AL USUARIO
a. Cultura de aseguramiento en salud b. Inclusión social e interculturalidad c. Participación ciudadana d. Cultura de atención al usuario y de prevención de incidentes e. Cultura de prevención de la salud
LOS 10 COMPONENTES BÁSICOS DEL BUEN SERVICIO Si no se cuida lo básico, de nada servirán los detalles y los extras
1. Seguridad.- Es bien cubierta cuando podemos decir que brindamos al usuario cero riesgos, cero peligros y cero dudas en el servicio. 2. Credibilidad.- Hay que demostrar seguridad absoluta para crear un ambiente de confianza, además hay que ser veraces y modestos, no sobre prometer o mentir con tal de realizar la venta. 3. Comunicación.- Se debe mantener bien informado al usuario utilizando un lenguaje oral y corporal sencillo que pueda entender , si ya hemos cubierto los aspectos de seguridad y credibilidad seguramente será más sencillo mantener abierto el canal de comunicación usuario-empresa 4. Comprensión.- del usuario.- no se trata de sonreírle en todo momento a los usuarios sino de mantener una buena comunicación que permita saber que desea, cuando lo desea y como lo desea en un caso sería por orientarnos en su lugar. 5. Accesibilidad.- Para Dar un excelente servicio debemos tener varias vías de contacto con el usuario, buzones de sugerencias, quejas y reclamos, tanto físicamente en sitio, hay que establecer un conducto regular dentro MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA de la organización para este tipo de observaciones, no se trata de crear burocracia son de establece acciones reales que permitan sácales provecho a las fallas que nuestros usuarios han detectado. 6. Cortesía.- tensión, simpatía, respecto y amabilidad del personal, como dicen por ahí, la educación y las buenas maneras no pelean con nadie. Es más fácil cautivar a nuestros usuarios si les damos un excelente trato y brindarlos una gran atención. 7. Profesionalismo.-
pertenencias
de
las
destrezas
necesarias
y
conocimiento de la ejecución del servicio, de parte de todos los miembros de la organización, recuerda que no solo las personas que se encuentran en el frente hacen el servicio si no todos. 8. Capacidad de respuesta.- Disposición de ayudar a los usuarios y proveerlos de un servicio rápido y oportuno. 9. Fiabilidad.- Es a la capacidad de nuestra organización de ejecutar el servicio de forma fiable, sin contraer problemas. Este componente se ata directamente a la seguridad y a la credibilidad. 10. Elementos tangibles.- Se trata de mantener en buenas condiciones las instalaciones físicas, los equipos, contar con el personal adecuada y los materiales de comunicación que permitan acércanos al usuario
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA ATENCIÓN AL USUARIO 1. El usuario por encima de todo, es el usuario a quien debemos tener presente antes de nada. 2. No hay nada imposibles cuando se quiere, a veces los usuarios solicitan cosas casi imposibles, con un poco de esfuerzo y ganas, se puede conseguirlo lo que desea. 3. Cumple todo lo que prometas, son muchas las empresas que tratan, a partir de engaños, de efectuar ventas o retener usuarios, pero ¿qué pasa cuando el usuario se da cuenta? 4. Solo hay una forma de satisfacer al usuario, darle más de lo que espera, Cuando el usuario se siente satisfecho al recibir mas de los esperado
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA ¿Cómo lograrlo? Conociendo muy bien a nuestros usuarios enfocándonos en sus necesidades y deseos. 5. Para el usuario tú marcas la diferencia, las personas que tiene contacto directo con los usuarios tienen un gran compromiso, pueden hacer que un usuario regrese o que jamás quiera volver. Eso hace la diferencia. 6. Fallar en un punto significa fallar en todo, puede que todo funcione a la perfección, que tengamos controlado todo, pero que pasa si fallamos en el tiempo de entrega, si la mercancía llega accidentada o si en el momento de empacar el par de zapatos nos equivocamos y le damos un número diferente, todo se va al piso. 7. Un empleado insatisfecho genera usuarios insatisfechos, los empleados propios son "el primer usuario" de una empresa, si no se les satisface a ellos como pretendemos satisfacer a los usuarios externos, por ello las políticas de recursos deben ir de la mano de las estrategias de marketing. 8. El juicio sobre la calidad de servicio lo hace el usuario, la única verdad es que son los usuarios son quienes, en su mente y su sentir lo califican, si es bueno vuelven y de lo contrario no regresan. 9. Por muy bueno que sea un servicio siempre se puede mejorar, si se logro alcanzar las metas propuestas de servicio y satisfacción del consumidor, es necesario plantear nuevos objetivos, " la competencia no da tregua". 10. Cuando se trata de satisfacer al usuario, todos somos un equipo, todas las personas de la organización deben estar dispuestas a trabajar en pro de la satisfacción del usuario, trátese de una queja, de una petición o de cualquier otro asunto.
MOMENTO DE LA VERDAD Es cualquier episodio mediante el cual el usuario hace contacto con algún aspecto de la institución, por remoto que sea, y debido a él, se forma una impresión. El manejo de los momentos de la verdad ayudan a cumplir con la calidad del servicio, la práctica de estas estrategias ayudarán a lograr los objetivos.
a. Salude al usuario de inmediato: Se aplica tanto en el contacto personal como a través del teléfono. MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA El contacto visual debe realizarse tan pronto como se acerque el usuario. Evitando ignorarlo o hacerlo esperar ya que eso no agrada al usuario. De encontrarse ocupado, basta con una “mirada” o decirle al usuario “en un momento estoy con usted”.
Cuando es a través del teléfono, es
fundamental no dejarlo repicar muchas veces, manejar un estándar, no repicar más de 03 veces. Debemos recordar que los momentos de verdad se pueden iniciar con la facilidad que tenga el usuario para hacer contacto con la organización, por ejemplo, si no contestan el teléfono en forma ágil, se da inicio a una impresión negativa de la organización. Manejar bien este primer momento de verdad es una forma de iniciar con el pie derecho.
b. De al usuario la total atención El usuario debe tener la total atención del personal. Es importante demostrarle al usuario que su requerimiento es la primera prioridad. Cuando un usuario tiene que esperar por alguna razón, hay que mantenerlo informado de las gestiones que realizan con respecto a su caso. Por ejemplo, el usuario que espera el resultado de un examen de laboratorio, o quien espera el resultado de evolución de un paciente que acompaña a urgencias en establecimiento de salud, etc. Una adecuada y oportuna información hace más llevadera la espera. Al usuario hay que responderle las preguntas que realice. Cuando el propio personal da la información de primera mano al usuario (paciente o acompañante, según sea el caso), el usuario alcanza mayor satisfacción. Decirle a la persona que espera, el resultado de una operación, o como avanza esta antes de salir el paciente del quirófano, es bien importante para el usuario y deja una huella positiva del servicio del hospital.
Todo lo anterior hace que el
usuario se sienta importante.
c. Haga que los primeros 30 segundos cuenten En estos primeros 30 segundos, el personal de contacto con el usuario debe ganarse su confianza, debe demostrarle que puede atenderlo con eficiencia y que comprende exactamente su inquietud.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Demostrar entusiasmo, alegría y mostrarse amistoso en los primeros 30 segundos es clave por ejemplo para continuar adelante con un negocio o iniciar con pie derecho una venta o la atención de una queja. d. Sea natural, no falso ni mecánico Hay que evitar ser como un robot, principalmente cuando se desarrolla una actividad en forma permanente y la actividad se rutiniza. Al usuario Ie gusta que lo traten con naturalidad. Cuando los usuarios están animados y el tiempo no apremia mucho, se puede entablar una pequeña conversación que los haga sentir mejor tratados.
e. Actúe con energía y cordialidad Es importante tratar de mantener la misma energía durante todo el día, sin demostrar cansancio. La voz debe ser clara y bien modulada. Nunca se muestre como si Ie estuviera haciendo un favor al usuario. El esfuerzo debe ser mayor cuando se trabaja en áreas de reclamos. Por teléfono la voz es el principal medio de contacto con el usuario.
La cordialidad y
empatía se aprecian claramente a través del teléfono, un espejo para que se miren, ya que su actitud durante la interacción con el usuario la pueden apreciar en el espejo. Hay demostrar calor y energía a través del teléfono. Estos consejos toman más fuerza cuando el usuario demuestre cansancio, confusión, aprehensión, o este enfadado o frustrado.
f. Sea el agente de su usuario Haga los problemas de su usuario suyos. Use el lema del presidente Truman: "Aquí se resuelven las cosas". Nunca pasee a un usuario de un lugar a otro. Si usted no puede resolver en forma directa el problema del usuario, busque a Ia persona que sí puede hacerlo.
Póngase en la
situación del usuario y piense como le gustaría que se resolvieran las cosas. A un usuario le interesa ser bien atendido independientemente de los pasos que tenga que dar la organización en su interior para lograrlo. Por ejemplo, si para ocupar una habitación en un hotel, hay que organizarla antes, el huésped no tiene porque saber que aun no esta limpia u organizada y esperar a que la preparen, especialmente si ha efectuado reservación con tiempo. MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA g. Piense, use el sentido común Siéntase como un especialista en resolver problemas, independientemente de la labor para lo cual lo contrataron, aquello que esta exclusivamente escrito en el manual. No siempre existe una solución para todos los problemas, en estos casos use su sentido común para resolverlo, o consúltelo a un compañero con experiencia. La creatividad es una buena ayuda, especialmente cuando se trata de resolver problemas o quejas del usuario.
h. Cambie las reglas dentro de la razón Una situación poco común puede llevado a ser recursivo, especial-mente si las reglas no dan la solución. Recuerde que las normas no son perfectas y su imperfección se soluciona con la experiencia y capacidad de las personas. Aquí la regla fundamental es satisfacer totalmente las necesidades y expectativas el usuario. Una queja debe atenderse hasta la total satisfacción del usuario. Si un plato no está en el menú, pero contamos con los ingredientes para hacerlo, realicemos el trabajo para el usuario. Igualmente, cuando un usuario dice no haber efectuado una llamada, pero los documentos soporte demuestran que sí la hizo, tenemos que demostrarle al usuario que no tiene la razón, pero con un trato amable y cortés. A un usuario muy preocupado por un familiar que está en un hospital, se Ie puede permitir quedarse en la misma habitación, para su mayor tranquilidad. Es claro que no se trata de violar las normas cada vez que quiera. Toda acción debe estar soportada en una solución razonable y oportuna al problema.
i.
Haga que los últimos 30 segundos cuenten Si en el caso de la regla 3, se trata de lograr una primera buena impresión, en esta regla se trata de hacer buena impresión y se vaya satisfecho.
El usuario debe ir pensando en volver después de la
experiencia tenida. No me refiero en este caso a que se repita la razón de un reclamo.
j.
Manténgase en forma, cuide bien su persona
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Si usted se siente bien, puede mas fácilmente hacer sentir bien a los usuarios. La mejor forma de atender bien a los usuario es atendiéndose bien así mismo. Los consejos son: -
Cuide bien su salud.
-
Aprenda a manejar las experiencias estresantes
-
Coma apropiadamente.
-
Haga ejercicio.
-
Descanse 10 suficiente.
-
Aprenda a relajarse.
-
Mantenga una actitud positiva y transmítala a sus compañeros y usuarios.
CALIDAD Y SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS La satisfacción de los usuarios es una dimensión muy importante de la calidad de cualquier servicio público, y en concreto de los servicios sanitarios. Los criterios de calidad de los servicios que prestamos vienen determinados en gran medida por las percepciones de los usuarios. Por lo tanto, debemos conocer su opinión sobre cómo realizamos nuestro trabajo y la forma en que podría mejorarse. Todos los profesionales que mantiene contacto con Usuarios del SIS hemos de ser conscientes de que, por lo general, los usuarios se considerarán satisfechos cuando: Creen que el personal se ha preocupado para que no tuviese que esperar mucho tiempo para ser atendidos/as. Consideran que se les permite exponer adecuadamente su problema. Creen que el personal ha sido honesto y sincero con ellos/ellas. Se les informa con palabras sencillas y comprensibles. Creen que el personal se preocupa en comprobar si ha entendido correctamente lo que se le decía. Les ha inspirado confianza el personal que les ha atendido. Los ejemplos que se les han dado resultaban cercanos y tenían que ver con ellos/ellas. Acaban sabiendo cómo actuar y qué hacer para solucionar su problema.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Consideran que se les ha dedicado el tiempo que requería su caso. Creen que el tiempo que han tenido que esperar para ser atendidos/as ha merecido la pena. Creen que han sido tratados con respeto y consideración. Les han explicado todo lo que deseaban saber. Creen que han sido tratados igual que otros/as usuarios/as. Saben cómo proceder y/o hacer para proceder a su atención. Saben cómo les pueden afectar y qué efectos pueden producirles los tratamientos a los que deben someterse para resolver su problema (en caso de Servicios Prestacionales). Consideran que el personal que les ha atendido es competente y está suficientemente cualificado. Después de esa experiencia prefieren ir a un centro público antes que a uno privado.
TIPOS DE USUARIOS Usuarios poco locuaces: son aquellos usuarios que llaman pidiendo ayuda pero que no saben cómo empezar a relatar el problema que padecen o la duda que quieren resolver, generalmente son temerosos y esto les produce tensión y escasa espontaneidad para expresarse Usuario que no habla y el indeciso: Hay que tener paciencia, ayudarlos, no hacerles preguntas donde su respuesta tiene que ser muy elaborada. Sugerirles alternativas y colaborar en la decisión. Usuarios de escasa capacidad de comprensión: son usuarios, que pueden tener un escaso nivel de comprensión por distintas causalidades (nivel cultural, retardo mental leve, paciente psiquiátrico). Esto no significa que no poseen capacidad para buscar una orientación en la solución de sus dudas o problemas. Usuarios demasiado locuaces: estos usuarios por el contrario de los anteriores, son bastante conversadores, por lo tanto, tienden a explayarse y a veces no se centran en algo específico; piden demasiada información u
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA orientación en diversos temas, lo que no facilita una comunicación adecuada y una comprensión del mismo. Usuario conversador: Estas personas pueden ocupar mucho de nuestro tiempo. Además de preguntar o requerir apoyo algo, nos cuentan la historia de su vida. No hay que tratar de sacárselo de encima, se debe demostrar interés y tener un poco de paciencia, ya que el motivo real de su comportamiento es que se encuentran solas. Usuarios directos: son los que se caracterizan por realizar preguntas puntuales y que demandan una respuesta igualmente concisa. Usuarios ansiosos: aquellos que como característica de sus estados emocionales,
presentan
nerviosismo,
impaciencia,
dificultad
para
concentrarse en la conversación y no pueden expresar de manera clara su problema, no centran sus ideas. Usuario exigente: Es el que interrumpe y pide atención inmediata. Esta reacción nace de individuos que se sienten inseguros y de esta forma creen tener más control. Hay que tratarlos con respeto, pero no acceder a sus demandas. Usuarios agresivos: aquéllos, que en su estado emocional presentan sentimientos de odio, deseos de dañar a otra persona verbalmente, y pretende herir física o psicológicamente a alguien. Este tipo de usuarios se presenta en algunas oportunidades, justifican agresiones a otras personas y desean que se les refuercen estas ideas. A veces, agreden al orientador. Usuario ofensivo: El primer pensamiento que se nos cruza al tratar con individuos ofensivos es volverse "irónico" o "ponerlos en vereda". ¡NO LO HAGA!. Lo mejor es ser amables, excepcionalmente amables. Esto los descoloca y hacer bajar el nivel de confrontación. Usuario discutidor: Son agresivos por naturaleza y seguramente no estarán de acuerdo o discutan cada cosa que digamos. No hay que caer en la trampa. Algunos consejos que sirven de ayuda para tratar este tipo de usuarios: - Solicitarle su opinión. - Hablar suavemente pero firme. - Concentrar la conversación en los puntos en que se está de acuerdo. - Contar hasta diez o más...... MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Usuario enojado: Cuando se trata este tipo de usuarios no hay que negar su enojo y decirle, "No hay motivo para enojarse". Esto lo enojará más. Algunas formas de manejar la situación son: Ver más allá del enojo No ponerse a la defensiva No involucrarse en las emociones No provocar situaciones más irritantes Calmar el enojo No hay que prometer lo que no se puede cumplir Analizar a fondo el problema Hay que ser solidario Negociar una solución Usuarios Depresivos: son aquellos usuarios que poseen un estado de ánimo deprimido, muestran lentitud en el relato de su problemática, y lloran sin parar. Tienen un tono de voz bajo, son pesimistas a todo consejo que se les pueda sugerir, manifiestan deseos de terminar con su vida, se distraen o muestran desinterés por lo que se les tenga que decir. Usuarios con historia psiquiátrica: en este rubro nos referimos a aquellos usuarios que manifiesten ser pacientes psiquiátricos y por algunos síntomas de psicosis, que sólo el especialista podrá corroborar. Usuarios incrédulos: son usuarios que dudan que la información brindada sea la más certera y remarcan su pregunta, varias veces, a pesar de que ésta ha sido absuelta. Usuario que siempre se queja: No hay nada que le guste. El servicio es malo, los precios son caros, etc. etc. Hay que asumir que es parte de su personalidad. Se debe intentar separar las quejas reales de las falsas. Dejarlo hablar y una vez que se desahogue encarrilar la solución teniendo en cuenta el tema principal.
Tipos de usuarios frente a las quejas: El usuario sumiso ejemplificado por la persona tímida, reticente y opuesto a quejarse; se siente intimidado por quejarse y sufre en silencio. Su decisión es no confrontar y simplemente cambiarse de institución. Este tipo de MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA usuario no aporta fácilmente sus quejas es necesario insistirle para obtener información específica. En éste tipo de usuarios el comportamiento no verbal puede reflejar su descontento. El usuario agresivo, éste tipo es de carácter fuerte, se queja fácilmente y si tiene quien los escuche lo hará con voz alta y por largo tiempo. Con estos usuarios es importante evitar que descargue sobre la persona que está conociendo de la queja.
LA COMUNICACIÓN Y LA CAPACIDAD DE ESCUCHA Elementos esenciales en la atención a los usuarios La comunicación es un elemento que va inevitablemente asociado al comportamiento de las personas. Comunicamos no sólo con nuestras palabras, sino también con la forma en que las decimos y con la manera en que actuamos: es imposible no comunicarse. Esta cuestión cobra una máxima importancia en nuestra institución, ya que las personas que acuden lo hacen porque tienen un problema de salud que no pueden resolver por sí mismas y depositan su confianza en otras personas para que lo hagan por ellas y recurren al SIS a fin de ser financiadas. En este contexto, todas nuestras acciones se convierten en mensajes para los usuarios. No siempre somos conscientes de que estamos emitiendo estos mensajes y mucho menos de lo que puedan estar interpretando los usuarios. Sin embargo, tienen un enorme valor para ellos. Por ejemplo, cuando respondemos a una pregunta con una palabra técnica que el usuario no comprende, su interpretación puede realizarse en el sentido siguiente: "no desea que me entere de lo que ocurre..."; "no le debe importar mucho mi caso, ya que ni siquiera se ha molestado en intentar que comprenda la respuesta que me ha dado...". Todos los profesionales del SIS debemos adoptar una estrategia de comunicación apropiada y distinta, en función de las características de los usuarios, de forma que consigamos adaptarnos continuamente a sus requerimientos y necesidades de información.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA También, existen barreras que influyen en la comunicación y hay que identificarlos para poder elegir el canal para poder llegar al usuario, y estas son:
Lingüísticas
Físicas
Fisiológicas
Psicológicas
Administrativas
10 IDEAS BÁSICAS PARA LA COMUNICACIÓN CON LOS USUARIOS
1. No existe la no comunicación. Un centro, una Unidad o Servicio, un profesional, etc., están comunicando desde el momento en que el usuario entra en contacto visual o auditivo con él. Es imposible no comunicarse, de aquí que sea necesario planificar adecuadamente la comunicación institucional, organizacional, grupal e individual, para asegurar su eficacia. "El silencio no es rentable", porque "el silencio da que hablar" y “lo que uno no diga, lo dirán otros”...y probablemente no en el sentido que uno desearía. 2. Cuando existen problemas de comunicación la responsabilidad es del emisor. La modificación de las posibles alteraciones ocurridas en el proceso de comunicación siempre deben partir del emisor, en este caso del prestador del servicio. Recordar las siguientes dos leyes básicas de la comunicación: Lo "verdadero" no es lo que dice el emisor, sino lo que entiende el receptor. La responsabilidad de una correcta comunicación es del emisor. 3. Ninguna empresa tiene un sólo tipo de usuario, sino distintas clases de usuario. Lo mismo ocurre con las instituciones sanitarias: prestan servicios a diferentes tipologías de pacientes, por lo que deberá contar con estrategias de comunicación distintas para cada uno de ellos. 4. Un servicio orientado hacia sus usuarios se adapta continuamente a la demanda. No funciona con patrones rígidos de comunicación, y revisa continuamente los efectos de sus acciones, para conocer si responde satisfactoriamente a las demandas planteadas. MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA 5. En relación con el punto anterior, en la comunicación es imprescindible utilizar mecanismos de retroalimentación. De no hacerlo así, no se podrá conocer si el servicio cumple los objetivos para los que ha sido creado. 6. Evitar el uso de tecnicismos es fundamental para facilitar la comprensión del mensaje por parte del receptor. 7. Los mensajes para la comunicación eficaz han de ser cortos, directos y concisos. Cualquier mensaje que exceda de veinte segundos puede considerarse como un mensaje largo. Es decir, hay que simplificar para comunicar: todo mensaje debiera ser breve, específico, sencillo, ordenado, sugerente (acrónimo: besos). 8. Aproximadamente un 75% de la información que se procesa se lleva a cabo a nivel visual. Esto significa que la conducta no verbal adquiere en la comunicación, como mínimo, igual relevancia que la conducta verbal. La adecuada utilización de la conducta no verbal se correlaciona con la valoración de competencia social. 9. En la comunicación se hace realidad la siguiente máxima: "ser amable es rentable". Este principio se refiere al talante a la hora de abordar las demandas de los usuarios en el sentido de "servicialidad", no en el de servilismo ni actitudes artificiales. 10. Numerosas investigaciones psicológicas han puesto de manifiesto la importancia y utilidad de mantener un cierto "sentido escénico" de la atención al usuario. 11. La comunicación eficaz debe asumirse como una actitud que se pone en práctica día a día. De hacerlo así, impregnando la cotidianidad del funcionamiento de las instituciones sanitarias, se convierte en uno de los aspectos más valorados por los usuarios.
LA CAPACIDAD DE ESCUCHA La capacidad de escucha es un elemento esencial del proceso de comunicación y, por tanto, de la atención de los usuarios. Esta capacidad de escucha se refiere, básicamente, al grado en que los usuarios perciben que somos capaces de ponernos en su lugar, que comprendemos lo que nos están exponiendo y que sabemos cómo se sienten.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Además, resulta muy útil y eficaz mantener una actitud de escucha "activa", es decir, demostrar al usuario que le hemos entendido perfectamente, que nos hemos enterado bien de su problema. Es muy útil, sobre todo en aquellas situaciones en las que hay que decir NO, en las que no se puede acceder a una petición. En estos casos, la escucha activa minimiza las posibles reacciones negativas del usuario. La escucha activa es el esfuerzo físico y mental de querer captar con atención la totalidad del mensaje que se emite, tratando de interpretar el significado correcto del mismo, a través del comunicado verbal y no verbal que realiza el emisor e indicándole mediante la retroalimentación lo que creemos que hemos entendido. Los enemigos de la escucha son: • Los prejuicios y los filtros • La falta de empatía • La alteración emocional • Las barreras físicas e intelectuales.
Proceso de la escucha eficaz: Ser consciente del otro: concentrarse en el mensaje del otro, evitar las distracción mental (prejuicios, evaluar anticipadamente, etc.) o ambiental (ruidos, espacio físico, etc.) Observar e interrogarse constantemente Retroalimentar resumiendo Detectar las palabras clave
Razones para la escucha: Demostramos consideración al otro Creamos un clima de confianza Disminuye la competividad y la tensión Creamos clima de cooperación y receptividad.
Para ESCUCHAR ACTIVAMENTE es necesario:
a. Dejar de hablar. Si se está hablando no se puede escuchar MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA b. Conseguir que el interlocutor se sienta con confianza. Hay que ayudar a la persona a que se sienta libre para expresarse. Para conseguirlo puede ayudar el ponerse en su lugar, es decir, establecer una relación de empatía. c. Demostrar al interlocutor que se está dispuesto a escucharle, manifestándole claramente nuestro interés y escuchándole para tratar de entenderle y no para oponernos. d. Eliminar
las
posibles
distracciones,
(interrupciones,
llamadas
telefónicas, puertas abiertas, etc.). e. Ser paciente. No interrumpirle y tomarnos el tiempo necesario. f. Conducir la conversación, sin interrumpirle. Para ello, suele ser útil resumir, preguntar y parafrasear. g. Dominar
nuestras
emociones.
Una
persona
enojada
siempre
malinterpreta las palabras. h. Evitar criticar y argumentar en exceso, ya que esto situaría a nuestro interlocutor a la defensiva, conduciéndole probablemente a que se enoje o se calle. i. Preguntar cuanto sea necesario. Además de demostrar que le estamos escuchando, le ayudaremos a desarrollar sus puntos de vista con mayor amplitud. j. De nuevo dejar de hablar: ésta es la primera y la última de las recomendaciones y de la que dependen todas las demás.
EL ESTILO ASERTIVO DE COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN CON LOS USUARIOS Existen distintas formas de relación y de comunicación entre las personas. Simplificando, podríamos hablar de 3 estilos de comunicación:
a. Estilo agresivo de comunicación: lo presentan aquellas personas que provocan en los demás respuestas de defensa y de ataque. A veces, ni ellos mismos tienen conciencia de estos efectos. No suelen tener en cuenta los sentimientos de los otros y presentan poca capacidad de empatizar. Algunas personas piensan que, en una situación hostil, un estilo de comunicación agresivo consigue “mantener en su sitio” al MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA contrario. Nada más lejos de la realidad: el estilo agresivo genera agresividad y el resultado final es una escena de violencia y, sobre todo, de pésima imagen para el que la contempla. b. Estilo pasivo de comunicación: lo manifiestan personas con dificultades para negarse a las peticiones de los demás, aunque éstas no estén justificadas. Suelen anteponer los deseos de los otros a los suyos propios, encontrando serias barreras a la hora de hacer una legítima defensa de sus derechos. En ocasiones, este estilo pasivo e inseguro puede generar en el público un comportamiento agresivo en personas que piensan que, si presionan con violencia, pueden conseguir lo que desean. c. Estilo asertivo de comunicación: las personas que se comunican de forma asertiva exponen sus puntos de vista al tiempo que toman en cuenta los de los demás; se sitúan en el lugar del otro y transmiten esta capacidad empática. Entienden que la comunicación es cosa de dos y realizan sus planteamientos desde una posición abierta y flexible. Son valoradas positivamente por los demás, incluso a pesar de que no accedan a lo que no consideran justo. Ser asertivo consiste en demostrar firmeza y seguridad, respetando al otro y teniendo en cuenta sus puntos de vista y sus planteamientos.
Se trata de decir lo que
pensamos, lo que queremos que suceda, sin sentirnos mal por decirlo y sin hacer que se sienta mal el otro. Los profesionales del SIS deben tratar de comunicarse de forma asertiva con los usuarios, ya que es la forma más eficaz de conseguir que dicha comunicación sea positiva. Ser asertivo y comunicarse de esta forma con el público significa que: Exponer nuestros puntos de vista, al tiempo que tomamos en cuenta los de los demás; Situarnos en el lugar del otro y transmitir esta capacidad empática. Entender que la comunicación es cosa de dos y realizar nuestros planteamientos desde una posición abierta y flexible. Ser capaces de decir y de plantear lo que pensamos, opinamos y queremos. Conseguir negociar y llegar a acuerdos viables. Proteger nuestra autoestima y respetar a los demás. MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Tener confianza y seguridad en nosotros mismos, y ser positivos. Comportarnos de forma madura y racional. Un profesional asertivo trata a los usuarios con respeto a sus derechos y necesidades, lo cual no quiere decir ser servil ni dominante. Además, un profesional asertivo se trata a sí mismo también con respeto: es capaz de decir lo que quiere y lo que piensa, es capaz de dar su opinión y de negarse a algunas peticiones: "el usuario no siempre tiene razón, pero hay que permitirle que se equivoque con dignidad". Para ser asertivo en la relación con el usuario, y en general con cualquier persona, es necesario: Escuchar activamente, es decir, demostrar a la otra persona que nos hemos enterado de lo que nos ha contado. Decir lo que pensamos o lo que opinamos. Decir lo que queremos que suceda.
Algunas técnicas asertivas que pueden resultar de utilidad en la relación con los usuarios del TÉCNICA DEL “DISCO RAYADO Consiste en repetir un mensaje hasta que comprobamos que se ha entendido o aceptado. Es útil cuando la otra persona no quiere aceptar la solución o alternativa que se le plantea y no se tiene otra que ofertar. La repetición del mensaje, (aquello que se puede ofrecer o aquello que no se puede), ayuda a "no perder los papeles" y a mantener el autocontrol. Al mismo tiempo, refleja la firmeza y seguridad de la repuesta del profesional. Es importante no salirse del tema y no entrar en los posibles ataques personales o descalificaciones. Recordar que tenemos derecho a no contestar a todo. Ej: "Comprendo su molestia por tener que esperar, no obstante no es posible resolverlo ahora. Es necesario que espere hasta que tengamos estos datos; no podemos resolverlo ahora. Tendrá que esperar unos días..." � EXPRESIÓN DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA No decir las cosas que nos molestan crea resentimiento y a veces desemboca en agresividad. Para decir lo que nos molesta o no nos gusta: 1. Decir cómo nos sentimos 2. Decir lo que provocó que nos sintiéramos así. 3. Decir lo que desearíamos que ocurriera en el futuro o la próxima vez.
Ej: "Cada vez que nos dice usted que en la medicina privada no pasa esto, me siento muy molesta y enfadada, porque creo que no es así, y estamos haciendo todo lo que podemos. Le agradecería que la próxima vez valorase algo más todo lo que hemos conseguido hasta aquí..."
TÉCNICA DEL “BANCO DE NIEBLA Se utiliza en situaciones de agresividad, cuando la otra persona está tan enfadada que no quiere ni oír los argumentos que se le exponen. Consiste en hacer algo inesperado por la otra persona. Ese algo puede ser manifestar un acuerdo parcial con sus críticas, aceptar la parte de verdad de la crítica. Esto hace que “baje la guardia” y que puedas intervenir entonces con tus argumentos o razones.
Es importante mostrarse de
acuerdo sólo en aquello que pueda o deseé hacerlo. No en todo, porque si lo hiciéramos así, perderíamos nuestro margen de negociación o para poder manifestar desacuerdo. Ej: "Es verdad que se lo debería haber dicho antes, sin embargo..." "Es cierto que, como usted señala, en las últimas semanas el teléfono no para de sonar, no obstante..." ACLARACIÓN ANTE OPINIONES CONTRADICTORIAS Esta técnica de asertividad ayuda a aclarar algunas expectativas de los usuarios respecto a lo que se va o no a hacer. Es muy útil para evitar equivocaciones o malentendidos. Ayuda a algunas personas a aclararse consigo mismas. Les hace ver sus propias contradicciones, sin que por ello se sientan acusadas ni censuradas. Ej: "Me ha dicho usted que prefiere venir al Centro con su padre para ponerle la vacuna, porque así sale de casa, y ahora se queja de que no vayan a ponérsela a su domicilio. Me gustaría que aclarásemos esto" MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA En toda comunicación es fundamental lo que se dice, pero también cómo se dice. La forma en que se dice un mensaje resulta, a veces, más importante incluso que el propio mensaje.
I.
LA ENFERMEDAD COMO PROCESO
El concepto de salud ha cambiado significativamente a lo largo del tiempo. La conceptualización de la OMS en la primera mitad de siglo XX entendía la salud “como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades”, lo que permite comprender la salud no solamente desde los equilibrios biológicos, sino como un sistema de valores, como noción que la gente usa para interpretar sus relaciones con el orden social. Estos conceptos han evolucionado y hoy se entiende la salud como un recurso para la vida y no el objetivo de la vida, en el cual, estar sano es “la capacidad (...) para mantener un estado de equilibrio apropiado a la edad y a las necesidades sociales”. Conocer el estado de salud de los individuos es estudiar los diferentes determinantes relacionados con la biología de la persona, con el medio ambiente, con el sistema de salud que le atiende y con los estilos de vida que caracterizan su comunidad y, por consiguiente, con su cultura, de acuerdo con Dever (citado por Mariano, H; Ramos, M. y Fernández. A.). Las representaciones y prácticas de salud no son hechos aislados ni espontáneos, pues tienen un desarrollo y una ubicación en el tiempo y en el espacio, en estrecha relación con la realidad económica, política, social y cultural de una comunidad o de un grupo social. Por ello, la problemática de la salud no debe afrontarse en forma individual, sino dentro de la sociedad de la cual hace parte cada persona. De acuerdo con Torres, T., 2004, los estudios sobre la salud y la enfermedad pueden ser abordados de diversas formas. Una de éstas, puede ser a la luz de la visión Emic o etic, (la visión émica permite acceder a información que se encuentra más allá de las apariencias que se pueden observar en las pautas de interacción, las costumbres y las creencias, lo cual permite entender el sentido que éstas pueden tener para la gente que las vive. Por contraste, el término ética designa la visión médica o desde afuera.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA De otro lado, retomando a Kleinman, 1980 (citado por Torres, T. 2004)(4) teniendo como base: la patología (disease), el padecimiento (illness) y la enfermedad (sickness), se puede establecer e interpretar los conceptos de salud y de enfermedad, entendiendo la patología como el mal funcionamiento de procesos biológicos o psicológicos, la cual designa las anormalidades funcionales o estructurales de base orgánica; la enfermedad que se relaciona con las dimensiones sociales de la persona, en donde se insertan los procesos de la patología y a sus paradigmas ideológicas, sociopolíticas y económicas y; el padecimiento que incluye procesos de atención, percepción, respuesta afectiva,
cognición
y
valoración
directa
ante
la
enfermedad
y
sus
manifestaciones según Kleinman. La salud puede ser pensada como un hecho social que atraviesa la organización cultural, puesto que alrededor de ella se elaboran las culturas médicas locales y se construyen los diferentes sistemas de cuidado encargados de vigilar la salud de las personas y los grupos (Suárez, R. 2001:1, citado en Vergara, Q. MC. 2006).
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD
1. Concepción tradicional Desde los albores de la humanidad, el ser humano ha hecho esfuerzos de diversa naturaleza por mantener su salud, y desde la antigüedad se ha considerado que existen personas con capacidades para restablecerla, para quienes la mayoría de las explicaciones acerca de la salud y la enfermedad, se fundamentaban en la existencia de dioses que curaban y en las virtudes mágicas de encantamientos y hechizos. En las culturas primitivas, el brujo era curandero por dos virtudes: por su conocimiento de plantas y preparación de brebajes y por su cercanía con los dioses. Las plantas de donde se extraían las infusiones y los bebedizos eran albergue de los espíritus de los dioses, que debían ser invocados mediante ceremonias y rituales. Galeno, nacido en el año 131 A.C., se preguntaba por la causa de las alteraciones de la salud y cuestionaba la presencia de los dioses en la enfermedad. De esta forma, con el naturalismo hipocrático y con el racionalismo de la minoría ilustrada a la que pertenecía, se rechazó enérgicamente la doctrina de quienes querían introducir en la estructura de la MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA enfermedad un elemento sobrenatural. Sin embargo, en la Edad Media se recurre nuevamente al influjo religioso en la presencia de la salud y de la enfermedad. En la edad moderna, con el auge de la ciencia, se desarrolló de forma significativa la ciencia anatómica y se produjeron grandes avances en el descubrimiento de principios anatomofisiológicos, y químicos, entre otros, vinculados a las alteraciones de la salud. En este mismo período parece abandonarse la creencia de que en dichas alteraciones hay una relación causal con el castigo de los dioses, los malos espíritus y los demonios. En suma, se puede decir que, en la edad moderna hay un privilegiado interés natural por el cuerpo humano. El invento del microscopio, a finales del siglo XVII, permitió profundizar en los aspectos biológicos de la enfermedad. Por otro lado, con el advenimiento de la Revolución Industrial y los avances técnico científicos de la época, se identificaron causas en el medio ambiente y se empezó a tener en cuenta, no sólo los aspectos biológicos y físicos, sino los económicos, sociales y políticos relacionados con la salud. Con el surgimiento de la teoría microbiana en 1876, se reforzó la idea según la cual, la enfermedad estaba determinada por aspectos medioambientales y, en este caso, por la acción de un agente externo de tipo biológico. Cuando el hombre descubrió la causa microbiana de la enfermedad, con éste creyó haber encontrado el origen de todos los procesos patológicos. Así adquirió un nuevo concepto con base en el cual, le atribuyó una causa a la enfermedad. Esto le permitió hablar de la “unicausalidad”. Durante el siglo XIX, las ideas de la Revolución Francesa, el surgimiento del socialismo y los aportes de Virchow y Pasteur, hicieron que la perspectiva biologicista comenzara a tomar en cuenta la dimensión social y política de los fenómenos de enfermedad. Entre la segunda mitad del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, el desarrollo de los conceptos sobre agentes infecciosos e inmunidad, condujo a una transformación del enfoque de los estudios médicos, lo que llevó a hacer especial énfasis en las fuentes ambientales de microorganismos y las formas de transmisión de las infecciones. Desde esta perspectiva, el modelo causal simple se transforma en un modelo en el que la tríada huésped (Guest), hospedero (Host) y ambiente, participan en procesos de interacción recíproca. Este modelo es considerado como el
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA modelo epidemiológico clásico, que aún hoy continúa privilegiado por la racionalidad científica moderna. Los avances propiciados por las ciencias naturales, influyeron de manera significativa en la concepción sobre la salud y la enfermedad, de tal manera que para el diagnóstico, el tratamiento y el control de la enfermedad, primaron los criterios de objetividad y validez planteados por los positivistas y el interés se centró en las relaciones de deducibilidad entre los enunciados, a partir de los cuales se describen observaciones, se refutan o confirman leyes, hipótesis o teorías. Esta perspectiva está sustentada en las posibilidades de explicación, predicción y control, propias de las ciencias naturales. Desde el punto de vista del epidemiólogo, el concepto de “hospedero” es un elemento importante del concepto de “inmunidad”. El concepto de “hospedero” hizo suyo el énfasis que Hipócrates hacía en la constitución y susceptibilidad, expresado en la teoría de los humores, y obligó a los científicos y a los médicos a prestar especial atención al hospedero, del mismo modo como se la prestaban al huésped. El hospedero había sido siempre el objeto primordial del estudio médico. No obstante, el interés se había centrado en las manifestaciones del trastorno antes que en la propia capacidad del hospedero de controlar las manifestaciones del mismo. A finales del siglo XIX y comienzos del XX, se empieza a observar un desplazamiento de la concepción biológica de la salud, hacia una idea de salud como un factor de desarrollo. El proceso biológico se empezó a mirar como un hecho ligado a las condiciones que rodean la vida humana, y la epidemiología se vio abocada a cambiar de la unicausalidad hacia la multicausalidad. En 1946, surge la definición de salud enunciada por la Organización Mundial de la Salud –OMS–: “El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”. Antes de esta definición, se consideraba sano al individuo que no presentaba molestias o síntomas, es decir, a quien estaba libre de una enfermedad visible. Muchos criticaron a la OMS la idea de completo estado de bienestar, ya que ésta idea parece irreal: salud y enfermedad no serían categorías ni estados nítidamente diferenciados, sino parte de un continuo, de un equilibrio permanente de diversos factores naturales y sociales en continua interacción.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA De acuerdo con Molina, G (citado por Bersh, D. 1987) (10), el concepto de “salud” tampoco es estático ni ahistórico: cambia de acuerdo con las ideas dominantes de cada sociedad. Se reconoce hoy desde diferentes posturas que, en cualquier sociedad la definición del término “salud” noes estrictamente biológica, sino primariamente social. En los años cincuenta y sesenta del siglo pasado, se hizo hincapié en las estrategias de desarrollo económico, antes que en la inversión social en esferas, tales como la salud y la educación. Sin embargo, los países, las organizaciones donantes y las universidades, emprendieron actividades relacionadas con la salud y la educación, especialmente en América Latina. A pesar de los esfuerzos realizados, los análisis periódicos de las condiciones mundiales, efectuados por gobiernos nacionales, organismos internacionales y otros observadores, revelaron que existen aún grandes grupos de población compuestos por personas pobres, enfermas o analfabetas, parcial o completamente marginadas, de sus economías nacionales, tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo; aunque las condiciones son especialmente desoladoras en estos últimos. En 1973, cuando Laframboise propuso un marco conceptual para el campo de la salud, se diseñó un plan para las décadas de los ochenta y los noventa. Este enfoque, conocido más tarde como concepto de campo de salud, e incluido en un trabajo del gobierno canadiense que fue la base sobre la que se proyectó la política sanitaria del país, implica que la salud está determinada por una variedad de factores que se pueden agrupar en cuatro grandes grupos: estilo de vida, medio ambiente, organización de la atención de la salud, y biología humana. Blum, (citado por Bersh (1987)) (10), muestra cómo los anteriores factores se relacionan y se modifican mediante un círculo envolvente formado por la población, los sistemas culturales, la salud mental, el equilibrio ecológico y los recursos naturales. Por su parte, Lalonde y Dever (citados por Quevedo, E. (1992)), sostienen que los cuatro factores son igualmente importantes, de modo que para lograr un estado de salud es necesario que estos factores estén en equilibrio.
El propósito fundamental de este enfoque es la preservación de la salud. Al respecto se necesita que el enfoque mecanicista o reduccionista sobre la salud MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA y la enfermedad, sea complementado desde una perspectiva más amplia con un enfoque psicobiológico y social del ser humano. Es decir, que tenga en cuenta que la humanidad, con su cuota inicial de genes, atraviesa una vida de complejas transacciones internas y externas que hasta ahora sólo conocemos vagamente. Es clara la necesidad de un encuadre teórico que considere como agentes nocivos no solamente los físicos, químicos o biológicos, sino que también incluya el ruido, la fatiga de avión, el estrés ocupacional, la violencia doméstica, la falta de amor paterno o materno, los conflictos sexuales, como factores perniciosos para la salud, tal como lo plantea Gordis, L. (1980)(12). Agrega Bersh (1987), -apoyándose en las ideas de Blum- (…), que el fenómeno de la salud debe entenderse como “el proceso de variaciones ininterrumpidas, que acompañan el fenómeno vital del hombre, las cuales son producidas o influidas por factores hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como por factores o acciones provenientes de los servicios de salud.” Los efectos que tales variaciones producen en el fenómeno vital, se reflejan en el grado de éxito que este fenómeno tiene en el cumplimiento de su fin: mantener la salud. El debate no culmina con los planteamientos de Blum y Bersh. Antes de este debate, había surgido un enfoque holístico con respecto a los factores determinantes de la salud, los cuales procuran integrar las áreas de la salud con la economía de la salud, los procesos políticos y los factores socioculturales. En 1992, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, vincula la salud y el desarrollo y las concibe desde la perspectiva del desarrollo humano, reconociendo la importancia de las variables socioeconómicas en la salud de las poblaciones. En este momento histórico, parece darse un tránsito hacia una perspectiva epistemológica social, ya que se deja de pensar al hombre como ser individual y exclusivamente biológico, y se describe con base en un paradigma social, donde las relaciones entre los individuos se convierten en el objeto de estudio. 2. Concepción moderna En los años noventa, se inicia el estudio de la salud desde las representaciones sociales que tienen los individuos y la sociedad en general. Herzlich, citada por Viveros, M. 1993, señala cómo los individuos se expresan a propósito de la salud y la enfermedad en un lenguaje elaborado a partir de la relación que establecen con la sociedad. Es así como en la actualidad se abre paso a un MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA análisis de la salud y la enfermedad, no como entidades cuya definición es evidente, sino como el resultado de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y continuos intercambios de la colectividad. Se puede mostrar que la representación no es solamente un esfuerzo por formular un saber más o menos coherente, sino también una interpretación y una búsqueda de sentido. Igualmente, la tradición antropológica muestra la existencia, en toda sociedad, de
un
discurso
sobre
la
enfermedad
indisociable
del
conjunto
de
construcciones mentales, expresión y vía de acceso privilegiada al conjunto de concepciones, valores y relaciones de sentido de esta sociedad (Viveros, M. 1993). Ahora bien, pese a los continuos cambios en la concepción de la salud y la enfermedad, en la práctica, parece seguir predominando, con cierto grado de generalidad, el modelo biomédico. Este modelo, sin embargo, ha entrado en crisis, a partir de la crítica de su deshumanización y su racionalidad exclusivamente técnico-instrumental. En todo caso, sigue predominando un concepto perteneciente a la racionalidad científica que concede mayor relevancia a los factores biológicos y que se interesa más por la enfermedad y la rehabilitación. Esta racionalidad asume que, tanto la salud como la enfermedad intervienen en la realidad objetiva del cuerpo, mientras se da la espalda a las mediaciones culturales y sociales que acompañan al sufrimiento humano. Es de resaltar que ya para 1943 con Hovvase, R. (citado por Canguilhem, G. 1978), asumía que estar enfermo significa ser perjudicial, o indeseable, o socialmente desvalorizado, etc. Inversamente, lo que es deseado en la salud es, desde el punto de vista fisiológico, evidente, y este hecho da al concepto de “enfermedad física” un sentido relativamente estable. Sin embargo, la ciencia médica no consiste en especular sobre estos conceptos vulgares para obtener un concepto general de la enfermedad, sino que su propia tarea consiste en determinar, cuáles son los fenómenos vitales a propósito de los cuales los hombres se declaran enfermos, cuáles son sus orígenes, sus leyes de evolución y las acciones que los modifican. El concepto general de “valor” se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero, a pesar de la aparente desesperación del juicio del valor en esos conceptos empíricos, el Médico sigue hablando de enfermedades, porque la actividad médica por el MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA interrogatorio clínico y por su terapéutica está relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor. Afirma Canguilhem, G.(1978) que es evidente como los médicos siguen siendo las personas que menos investigan el sentido de las palabras “salud” y “enfermedad”, dado que sólo importan los fenómenos vitales y no las ideas del medio ambiente social, de allí que la enfermedad sea vista como un valor virtual cargado de todos los valores negativos posibles. Lo anterior y la magnitud de los problemas actuales en salud, han conducido al intento de comprender el problema de la salud y la enfermedad desde otros referentes. Se podría pensar en una perspectiva postepistemológica que de cabida a categorías centrales de la vida y sus relaciones con la sociedad, que posibiliten un horizonte más integral de la salud humana.
3. Concepción Posmoderna En la postepistemología, desde los años setenta en adelante, se han recuperado los aspectos positivos de las versiones epistemológicas anteriores, el ideal de precisión y de claridad conceptuales, la historia, la pragmática, el lenguaje, se destaca la comprensión de la realidad y específicamente de las realidades humanas socialmente constituidas. No se niega que haya relaciones causales, ni tampoco se niega en principio que haya cambios de carácter histórico. Sin embargo, tanto las relaciones causales como los desarrollos diacrónicos, se entienden en función de relaciones de significación y de formaciones sincrónicas; se opone así al causalismo y al historicismo. Foucault, a través de obras El nacimiento de la clínica (1978), Arqueología del saber (1979), Las palabras y las cosas: una arqueología del saber humano (1979), e Historia de la locura en la época clásica (2000), muestra que nuestras experiencias prácticas y discursos sobre el enfermo, el loco, el delincuente o la sexualidad son inventos recientes que han aparecido a partir de ciertas relaciones entre el saber y el poder que las han hecho posibles, de tal manera que si estas disposiciones que han permitido su emergencia desaparecieran, se llevarían consigo dichas realidades. Es así como Foucault (1978) en “El nacimiento de la clínica” hace una arqueología de la mirada en la medida en que cada formación-médicohistórica, modula una luz primordial y constituye un espacio de visibilidad de la MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA enfermedad, poniendo de relieve los síntomas, unas veces como la clínica, otras como la anatomía patológica; y por otro lado, devuelve al ojo la profundidad y al mal un volumen “la enfermedad como la autopsia de lo vivo”. Para Foucault, la enfermedad inicia en una organización, jerarquización dada por las familias, el género y las especies. Actualmente, el post-estructuralismo mantiene una relación de continuidad y reconceptualización con las diferentes versiones del estructuralismo, dado que toma de éste el concepto de “estructuras sociales profundas”; rechaza las definiciones empiricistas de lo que construye la estructura social, y mantiene un especial interés por el lenguaje como estructura semiótica. El ser humano es considerado como resultado de prácticas discursivas, de igual modo la conducta es vista como el esfuerzo por decirlo de alguna manera. El postestructuralismo asume que los gestos tienen sentido, y que todo lo que el ser humano organiza en torno suyo, en objetos, ritos, costumbres, discursos o literatura, constituye un sistema coherente de signos (Foucault, M. 1979). Desde la semiología se abre un horizonte que permite un acercamiento a las creencias y prácticas en salud, en diferentes contextos históricosculturales que hacen posible la comprensión de sus contenidos ideológicos en relación con otras praxis sociales y visiones culturales. En este momento, nos encontramos ante un cambio paulatino, donde los conceptos de “salud” y “enfermedad” pueden tomar un giro mediante la construcción de nuevas posiciones desde el lenguaje de las sociedades, pues se concibe el lenguaje como el centro del proceso de conocer, actuar y vivir. No obstante, no se puede hablar en cualquier época de cualquier cosa, pues no es fácil decir algo nuevo: no basta con abrir los ojos, con prestar atención, o con adquirir conciencia. Lo que se busca no es manejar los discursos como conjuntos de elementos significantes que remiten a contenidos o a representaciones, sino como prácticas que forman sistemáticamente los objetos de los cuales hablan. Es indudable que los discursos están formados por signos, pero realmente lo que ocurre es el uso del signo que se ve superado con la carga de significaciones que cada uno le atribuye, y hace que se vuelva difícil ser analizado sólo desde la palabra, y en ese sentido, pone un reto a las ciencias sociales y médicas, pues es importante descifrar la carga de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA significaciones que las personas le añaden para poder comprender los conceptos de “salud” y “enfermedad”.
III. LA MEDICIÓN DE EPIDEMIOLOGIA Y CALIDAD Tradicionalmente la determinación del estado de salud o enfermedad de los individuos se ha centrado en métodos objetivos basados en la elaboración e implementación de medidas, tales como marcadores bioquímicos, fisiológicos y anatómicos, o simplemente empleando el uso de indicadores epidemiológicos (tasas) para caracterizar una población. Sin embargo, existía un vacío instrumental para medir la calidad de vida o estado de salud individual en función de la definición de salud planteada por la Organización Mundial de la Salud. A pesar del uso de estas medidas epidemiológicas de morbimortalidad, a partir de los años setenta del siglo pasado surgen los índices de calidad de vida, y su mayor desarrollo fue en los años ochenta, aunque su concepción data de las civilizaciones griega, romana, egipcia y hebrea; y su estudio constituye un terreno donde diversas ciencias aportan sus enfoques y permiten un abordaje de forma multidimensional. Estos nuevos instrumentos o escalas en sus inicios miden el estado funcional de los pacientes con enfermedades crónicas, (cáncer, cardiopatías, etc.) En la actualidad, estos índices permiten evaluar aspectos técnico-médico relacionados con la atención y cuidado del paciente. Asimismo, representan una variable de resultado en diversos tipos de estudios, pero especialmente en ensayos clínicos, en el análisis costo/beneficio y otros análisis económicos que son de utilidad para la gestión hospitalaria. Además, estos índices caracterizan el soporte social que recibe el paciente y han facilitado generar el tipo de apoyo o soporte psicológico que requiere un paciente y en gran medida se utilizan en los análisis de sobrevida. El concepto de salud está fundamentado en un marco biopsicológico, socioeconómico y cultural, teniendo en cuenta los valores positivos y negativos que afectan nuestra vida, nuestra función social y nuestra percepción; por tanto, la redefinición del concepto de salud es de naturaleza dinámica y multidimensional. De ahí deriva la importancia de medir la calidad de vida (1,5).
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA La calidad de vida es un concepto relacionado con el bienestar social y depende de la satisfacción de las necesidades humanas y de los derechos positivos (libertades, modos de vida, trabajo, servicios sociales y condiciones ecológicas). Estos son elementos indispensables para el desarrollo del individuo y de la población; por tanto caracterizan la distribución social y establecen un sistema de valores culturales que coexisten en la sociedad. El uso de medidas de calidad de la vida relacionada con la salud (CVRS) evalúa una amplia gama de dimensiones, y han sido diseñadas para ser aplicadas a todo tipo de pacientes con diferentes patologías y en el ámbito poblacional a fin de comparar y evaluar las diferentes variaciones del estado de salud. La importancia de esta medición permite destacar el estado funcional del paciente que refleje su salud física, mental y social. Otro aspecto de interés es ofrecer una medición de una variable de expresión tipo subjetivo y poder obtener un valor cuantitativo que represente el estado de salud. Tipos de Instrumentos para medir la Calidad de Vida Los instrumentos de medida de la CVRS se clasifican en instrumentos genéricos e inespecíficos. Estos instrumentos se emplean con el propósito de discriminación entre sujetos afectados, predecir el pronóstico o resultado de una intervención y evaluar los posibles cambios en el tiempo, que permitiría valorar la
supervivencia frente a
tratamientos o
intervenciones. Los
instrumentos de tipo genéricos no están relacionados con ningún tipo de enfermedad y son aplicables a la población general y a grupos de pacientes. Se subdividen en tres subgrupos: las medidas de ítem único, los perfiles de salud y las medidas de utilidad o preferencia. Los instrumentos específicos contienen dimensiones de la CVRS de una determinada patología que se quiere evaluar. Las medidas concretas se refieren a las áreas que los clínicos evalúan, el impacto de los síntomas en la medición de la calidad de vida, extraídos a través de la entrevista médica y la exploración física. Por lo tanto, esta medida no permite comparaciones entre diferentes enfermedades. Debido a esto se han diseñado instrumentos específicos para evaluar la calidad de vida de pacientes con artritis reumatoide, Parkinson (PDQ-39), con síntomas gastrointestinales, pacientes oncológicos, pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello, en pacientes con diálisis, epilépticos, en insuficiencia respiratoria, en ancianos y otros más. Dentro del grupo de los instrumentos de MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA CVRS de tipo específicos vale la pena describir de forma sucinta el índice de Calidad de Vida de Spitzer (ICVS). Este instrumento simple, corto y de administración fácil incluye diferentes dimensiones relacionadas con la calidad de vida y permite discriminar los cambios entre grupos de pacientes. Consta de 5 componentes, con tres alternativas de respuesta cada uno; las dimensiones que evalúa son: actividad física, autonomía, salud percibida, apoyo social y familiar y, por último, control y aceptación de las propias limitaciones y perspectivas de futuro. Con relación a los instrumentos genéricos, los más utilizados son: Sickness Impact Profile –Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad–, Nottingham Health Profile –Perfil de Salud de Nottingham(10)– y SF–36, los cuales aportan información descriptiva, predictiva o evaluativa de un individuo o grupos de individuos a manera de puntuación que resume en cada dimensión la puntuación obtenida y al aplicar diferentes estrategias para interpretar la sumarización global, a fin de caracterizar el perfil de salud global del sujeto. Existen otros instrumentos, tales como el EuroQol, Quality of Well Being Scale, la Matriz de Rosser y Kind, el Health Utility Index y el 15–D, que producen valores que reflejan la preferencia de los individuos por los estados de salud, compuestos por distintos ítems de diferentes dimensiones que permiten estimar el cálculo de los años de vida ajustados por calidad. Estos instrumentos reflejan las medidas de utilidad basadas en las preferencias o utilidades que los individuos asignan a los diferentes estados de salud. Las utilidades se obtienen por medio de diferentes técnicas de medidas: la escala por categorías, el intercambio temporal y el juego de estándar. La ventaja de estas herramientas consiste en que permiten evaluar la utilidad de los tratamientos integrando mortalidad y morbilidad. El EuroQol (EQ-5D) consta de dos partes. La primera corresponde a la descripción del estado de salud en cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión), cada una de las cuales se define con tres niveles de gravedad, medidos a través de una escala de tipo Likert (no problemas, algunos problemas y muchos problemas o incapacidad para la actividad). El estado de salud del individuo resulta de la combinación del nivel de gravedad en cada una de las cinco dimensiones, pudiendo expresarse como un dato numérico. Por otro lado, en la MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA segunda parte del cuestionario el sujeto debe puntuar sobre una escala visual analógica milimetrada de su estado de salud en el momento que se autoclasifica o autopercepciona su estado personal, teniendo en los extremos de la escala el peor estado de salud (0) y el mejor estado de salud. Diversos investigadores sostienen que este instrumento se ha mostrado fiable, válido y muy sensible a diferentes afecciones. Este instrumento evalúa preferentemente el impacto económico en la asignación de recursos. Algunos países han adoptado esta metodología como herramienta principal en la comparación
de
la
eficacia/efectividad
de
diversos
tratamientos
e
intervenciones sanitarias. El Perfil de Salud de Nottingham (PSN) es un cuestionario que consta de dos partes. La primera tiene 38 ítems, correspondientes a seis dimensiones: energía (3 ítems), dolor (8 ítems), movilidad física (8 ítems), reacciones emocionales (9 ítems), sueño (5 ítems) y aislamiento social (5 ítems). La segunda parte consiste en siete preguntas sobre la existencia de limitaciones a causa de la salud en siete actividades funcionales de la vida diaria, con opciones de respuesta SÍ o NO. Con respecto a la puntuación, la primera parte del cuestionario se puntúa en cada una de sus dimensiones de 0 a100. Se obtiene la puntuación de cero cuando se contesta negativamente a todos los ítems y la puntuación de 100 cuando se contesta positivamente todos los ítems de una dimensión. Las puntuaciones intermedias en una dimensión se obtienen dividiendo el número de respuestas positivas en una dimensión por el total de ítems en esa dimensión y multiplicándolo por cien. La segunda parte del cuestionario se analiza como variables categóricas. En Europa se han realizado numerosos estudios que han aplicado estos instrumentos en ensayos clínicos a fin de evaluar la variable de resultado «calidad de vida»; esto permite evaluar de forma cuantitativa los beneficios marginales de un tratamiento, que a su vez pueden servir de plataforma para medir coste-efectividad de las intervenciones en salud que permiten valorar y relacionar los recursos sanitarios. De ahí la importancia de la utilización del EuroQol en este tipo de estudios. Estos sistemas descriptivos también han demostrado su validez en estudios transversales para diferenciar grupos de poblaciones según variables sociodemográficas y del estado de salud.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA El cuestionario de salud SF-36 (Health Survey SF-36; Ware y Sherbourne, 1992) fue utilizado en el Estudio de los Resultados Médicos («Medical Outcome Study»), el cual permitió establecer un perfil de salud con aplicación para población general como para pacientes, en estudios descriptivos y de evaluación. Para ajustar este instrumento colaboraron investigadores de quince países para la adaptación cultural de International Quality of Life Assessment – IQOLA–. Dicho cuestionario original en idioma inglés fue traducido al español y luego adaptado y retrotraducido con ajuste e interpretación de la versión existente con los autores del instrumento original a fin de armonizar el contenido del cuestionario. Luego se realizaron estudios pilotos en grupos de pacientes crónicos para valorar la comprensión y la factibilidad de aplicar este cuestionario. Después de esta fase se realizaron estudios para identificar la validez, fiabilidad y ajustar el estándar de referencia en países como España, Alemania, Dinamarca, Holanda, Italia, Reino Unido y Suecia.
La utilidad de esta herramienta en la investigación Un interrogante esencial que se concibe desde la epidemiología se relaciona con la medición de un evento, y especialmente en la forma de cómo se mide y la capacidad que tiene una prueba o test para detectar realmente a quienes están afectados. Desde esta perspectiva se han realizado comparaciones entre estas pruebas en diferentes poblaciones, y han mostrado concordancia en su estimación. Sin embargo, un aspecto fundamental es que a pesar de emplear diferentes mediciones de la CVRS, ha permitido establecer una línea base regional y poder estimar puntos de corte en la cuantificación de la situación de salud, especialmente los estudios que han utilizado la versión adaptada del SF36. Tal vez aún no hemos logrado asimilar que la medición de salud va más allá de los usuales indicadores de morbilidad y mortalidad, la esperanza de vida y los años de vida potencialmente perdidos. Si bien ésa ha sido una de las formas tradicionales de medir el nivel de salud, puede parecer obvio que para estimar el perfil de salud se debe tener en cuenta la enfermedad, la discapacidad y la muerte de las personas. Pero la definición de salud en nuestro tiempo adopta nuevos elementos, los cuales dentro de su estimación incorporan otros MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA sectores que de una u otra forma inciden en el resultado de salud de la comunidad. Por lo tanto, se reconoce que la salud es la resultante de la interacción de múltiples factores: sociales, económicos, políticos, culturales, biológicos, psicológicos y ambientales. ¿Por qué estudiar calidad de vida y relacionarla con patología de tipo médico y explorar eventos de carácter social? Si bien la gestión de salud demanda de uso de indicadores más robustos y fehacientes para medir las actividades asistenciales y como valor añadido que detecte aspectos que le atañen al paciente o a la comunidad y de otro lado valorar la calidad de la atención, frente a estas necesidades se requiere análisis críticos repetitivos, con una terminología comprensible para los sujetos y cuestionarios que exigen una validación en cada país; lo que significa que la calidad de vida es un concepto multidimensional, como el bienestar subjetivo, la capacidad funcional y la realización de actividades sociales. Por lo tanto, en su medición se debe tener en cuenta dos proyecciones, la del usuario y la del proveedor. En el ámbito latinoamericano se ha utilizado en México y Argentina. En México se correlacionaron los hallazgos de los estados de Sonora y Oaxaca comparados con provincias de Estados Unidos y Canadá, a fin de valorar el impacto de eventos sociales en estas comunidades. Esta investigación muestra inequidades sociales y de salud contrastada con países desarrollados. En este mismo sentido, los hallazgos en Taiwán, muestran inequidades en salud relacionada con el nivel socioeconómico y la medición de la calidad de vida. Al comparar discapacidad en personas mayores con base en la medición de la actividad física y la autopercepción de salud entre suizos y rusos se observa que las grandes diferencias entre estas dos poblaciones se relacionan con el avance de la edad, mayor discapacidad en la población anciana rusa, las condiciones de vida diferentes en estos países y el sistema de salud; estas características se relacionan con una reducción en la esperanza de vida rusa. Al valorar problemas de salud y eventos socioculturales, un estudio desarrollado en el Reino Unido muestra que los fumadores diabéticos presentan peor salud comparada con los no fumadores. Además, las personas con diabetes mellitus que fuman necesitan mayor intervención sanitaria y asistencial por ser una población vulnerable, a fin de disminuir el consumo de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA tabaco, y de esta forma se lograría reducir potencialmente inequidades sociales y de salud. Al valorar la problemática de tipo social, para el caso de situaciones de violencia, los estudios han encontrado que los militares en áreas de conflicto presentan peor salud física, peor función física, y a medida que se avanza en edad se percibe peor grado de salud. Estos hallazgos son consistentes en militares que han servido en la guerra del Golfo Pérsico y en la población croata afectada por el conflicto bélico comparado con los croatas no afectados. A este respecto es pertinente adelantar mediciones en nuestro país a fin de estimar repercusiones de eventos violentos en la calidad de vida de poblaciones vulnerables: desplazados, población en pobreza extrema y mujeres víctimas de violencia, entre otros. Investigaciones en población adulta mayor de 60 años en el territorio español. Han mostrado que las mujeres hipertensas que conocen su situación de hipertensión presentan peor calidad de vida en el componente mental y físico; además, al relacionar el efecto del cumplimiento terapéutico en las mujeres hipertensas conocidas, éstas muestran mejor calidad de vida en el componente físico. En relación con los primeros hallazgos, éstos son similares a los reportados por un estudio regional en población general española en el que al analizar el conocimiento y desconocimiento de su condición de hipertensos muestra que quienes desconocen su diagnóstico de hipertensos se autoperciben saludables en comparación con quienes conocen su condición de estar enfermos. Estos resultados permiten que trabajando con grupos de riesgos se reduzcan las desigualdades sociales haciendo énfasis en estrategias que mejoren el nivel de conocimiento, tratamiento y cumplimiento terapéutico para el manejo óptimo e integral de la hipertensión arterial. Los anteriores estudios resaltan la importancia de aplicar estos instrumentos y colocan al clínico o al salubrista en una posición difícil, y deben valorar la utilidad de estas medidas que reflejan el sentir y pensar del sujeto que investigan, a fin de señalar los beneficios de una intervención o el efecto en sus diversas esferas (físico y mental) que refleje la situación perceptiva del individuo desde su entorno político, social y económico.
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IV. DISEÑO DE INDICADORES Y LA EVALUACION DE LA CALIDAD La atención primaria de salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte íntegramente, tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad; representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso de asistencia sanitaria. En Cuba, desde el triunfo de la Revolución en 1959, el Estado ha asumido totalmente la responsabilidad de la atención de la salud de sus ciudadanos, y en tal sentido, lleva a cabo acciones económicas y médicas para asegurar la protección de la salud, partiendo, entre otros, de los principios de gratuidad y accesibilidad total de los servicios. De este modo se garantiza que la totalidad de los habitantes del país, independientemente del lugar donde viven y trabajan, profesión, participación social y nivel de ingresos, tengan iguales oportunidades de recibir una atención completa, su salud y la utilización, si para ello es necesario de las más complejas formas de asistencia, de los especialistas de la más alta calidad y de la tecnología médica más avanzada. La atención primaria en Cuba ha ido transformándose gradualmente hasta el perfeccionamiento que significó la extensión del modelo de atención del médico y enfermera de familia. Elevar la calidad de la atención médica primaria constituye una de las directrices específicas en los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana a partir de 1992 hasta el 2000.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA No existe un acuerdo total sobre el concepto de calidad de la atención, pues existen disímiles concepciones, que la relacionan con el desarrollo cientificotécnico y la experiencia acumulada, la efectividad, eficiencia y equidad entre otras. Es indispensable en un proceso de evaluación de la calidad, que el personal de las unidades queden informado acerca del proceso y participe en él. En relación con la esfera de los servicios, y dentro de ellos, los de salud, la evolución del control de la calidad ha sufrido diversas transformaciones; desde la tendencia a la inspección de la calidad mediante normas y medidas, predominante en la etapa de la Revolución Industrial, pasa por el control estadístico de la etapa de 1930 a 1949; el aseguramiento de la calidad mediante programas y sistemas en la etapa del 50 al 79, donde existía el convencimiento de que la calidad se construía desde la administración; hasta la etapa desde el año 80 hasta nuestros días, en que se habla de una administración estratégica de la calidad, con una movilización de toda la organización hacia el logro de la calidad, y el convencimiento en las organizaciones de que la calidad se administra. Para aplicar los términos actuales de garantía de la calidad o mejora continua de la calidad, ninguna definición es de utilidad, si no va acompañada de cómo o con qué puede ser medida. Sin embargo, al existir gran cantidad de definiciones de calidad es de suponer que existían también gran variedad de esquemas de dimensiones, factores, componentes o atributos, que pueden ser medidos para tratar de caracterizar la calidad de un servicio asistencial. Son muchos los atributos o dimensiones de la calidad que aparecen reflejados en la literatura, pero los que son de mayor utilidad en nuestro medio se refieren a: 1. Competencia y desempeño profesional. 2. Efectividad. 3. Eficiencia. 4. Accesibilidad.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA 5. Satisfacción. 6. Adecuación. 7. Continuidad. Es necesario operacionalizar estos atributos según el contexto de cada institución de servicio de salud. En nuestro trabajo nos proponemos desarrollar una metodología que permita la evaluación de diferentes atributos de la calidad en instituciones de atención primaria, donde se logre una participación activa en el proceso, de los trabajadores de la propia institución. CONTROL SEMANTICO Calidad de la atención o calidad asistencial: Actividades encaminadas a garantizar unos servicios accesibles y equitativos; con unas presentaciones profesionales óptimas, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario con la atención recibida. Dimensiones de calidad: Son los atributos o componentes de la calidad. Los que aparecen más frecuentemente en la literatura son: eficiencia, efectividad, calidad cientificotécnica (competencia y desempeño profesional), accesibilidad y satisfacción o aceptabilidad del usuario. Criterios de calidad: Característica observable que permite conceptualizar lo que significa una buena práctica. Pueden ser: implícitos (los que reflejan lo que debía hacerse por un buen profesional en una situación determinada), y explícitos (especifican en su enunciado las condiciones a seguir en una determinada situación, y son resultado de un proceso de discusión y consenso entre los profesionales implicados). Indicadores de calidad: Parámetro susceptible de evaluación, que puede identificar problemas y/o variaciones en los modelos de actuación en la práctica profesional. Estándares de calidad: Margen tolerable de desviación respecto a la norma de un criterio. MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Problema de salud trazador: Problema específico que puede servir de patrón para evaluar la atención que se brinda en el sistema de salud. Se selecciona teniendo en cuenta los criterios de Kessner: •
Impacto funcional definitorio.
•
Bien definido y fácil de diagnosticar.
•
Tasas de prevalencia altas y capaces de permitir la recolección de datos de una muestra limitada de la población.
•
La evolución debe variar con la intervención adecuada del personal de salud.
•
Técnicas de manejo bien definidas.
•
Fácil de identificar los riesgos.
Actividad trazadora: Aquella actividad que por su frecuencia, importancia, repercusión en la salud y/o satisfacción de los usuarios, posibilidad de modificarse de acuerdo con la calidad con que se realice, puede servir de patrón para evaluar la calidad del servicio que se brinda en una institución. METODOLOGIA La metodología propuesta se compone de diferentes etapas: I ETAPA: PREPARACION DEL PROCESO EVALUATIVO. 1. Selección de actividades y/o problemas de salud "trazadores" de la calidad de la atención. Para esta actividad se podrá apoyar en las siguientes fuentes de información: a) Revisión documental de: •
Documentos de análisis de la situación de salud.
•
Actas de reuniones de análisis de programas, consejos de dirección, comités científicos, etcétera.
•
Resultados de inspecciones realizadas a la institución servicio o programa.
•
Registro de planteamientos de la población.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA b) Entrevistas a: •
Personal relacionado con la conducción de la institución, servicio o programa.
•
Usuarios del servicio o sus representantes.
•
Proveedores directos del servicio.
2. Definición de las dimensiones de la calidad a evaluar. Esta definición, dependerá de: a. Tipo de institución, servicio o programa a evaluar. b. Actividades y/o problemas de salud a evaluar. c. Tiempo disponible para la evaluación. d. Composición y experiencia de los evaluadores. En general, no se deben evaluar demasiadas dimensiones en un sólo proceso, y su número dependerá de la complejidad de los que se seleccionen y la prioridad que tengan para el objeto de la evaluación. El incluir las diferentes dimensiones en más de un proceso evaluativo, permite que la mejora de la calidad en el programa que se diseñe, sea paulatina, lo que lo hace más alcanzable. 3. Selección de las categorías ocupacionales y personal en general a incluir en la evaluación. La calidad de la atención a la salud no sólo involucra al personal técnico y profesional, sino que incluye a todos aquéllos que dentro de la institución, servicio o programa, o en el contexto, tienen incidencia directa o indirecta en los resultados. Es por eso que esta selección debe ir precedida de un análisis exhaustivo de: •
Actividad y/o problema de salud que se incluyen en el proceso.
•
Dimensiones de la calidad a evaluar.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA 4. Determinación de criterios, indicadores y estándares a utilizar en la evaluación. En esta determinación, se debe tener en cuenta: a. Que se consideren criterios de estructura, proceso y resultados. b. Que en su selección, participen representantes del personal incluido en la evaluación, de cualquier categoría o procedencia previamente seleccionada y que cumplan el requisito de tener experiencia en el desempeño de las actividades o la atención a los problemas que se evaluarán. c. Que los estándares que se fijen no sean demasiado altos, sino que se correspondan con cifras alcanzables en condiciones de una calidad aceptable de la atención. El fijar estándares demasiado altos, puede crear sentimientos de frustración en el personal involucrado y puede limitar su compromiso con las medidas correctoras que se dicten. 5. Selección de métodos evaluativos a utilizar y confección de instrumentos evaluativos. De acuerdo con los criterios seleccionados, se podrá seleccionar el o los métodos evaluativos a utilizar, en los que se puede incluir entre otros: •
Observación.
•
Auditoría
médica
a
historias
clínicas
individuales,
familiares
o
epidemiológicas. •
Encuestas.
•
Entrevistas.
Para la aplicación de cada método evaluativo se confeccionarán los instrumentos correspondientes: guías, cuestionarios, tablas de vaciamiento, entre otras. 6. Entrenamiento del personal que participará en el proceso.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA II ETAPA: EJECUCION DEL PROCESO EVALUATIVO 1. Aplicación de los instrumentos diseñados para evaluar los criterios seleccionados. 2. Determinación de las desviaciones existentes en relación con los estándares preestablecidos. 3. Clasificación de las desviaciones en: o
Problemas de competencia y desempeño que pueden modificarse con la capacitación.
o
Problemas de organización: -
Uso de recursos disponibles.
-
Establecimiento y ejecución de mecanismos de apoyo.
-
Funcionabilidad de la estructura organizativa.
-
Comunicación entre dirigentes, trabajadores y comunidad.
-
Sistema de reconocimiento y estimulación.
-
Problemas de liderazgo y autoridad.
4. Determinación de medidas correctoras (programa de mejora continua de la calidad). a. Confección del programa de mejora de la calidad con el criterio del propio personal involucrado en su ejecución, los que tendrán también una participación decisiva en el establecimiento de los plazos para su seguimiento mediante la aplicación de técnicas cualitativas de búsqueda de consenso. b. Determinación de los plazos para monitorización de la mejora de la calidad, incluidos los indicadores que serán objeto de ella, así como los de las evaluaciones periódicas, y los resultados que se esperan obtener. III ETAPA: SEGUIMIENTO DEL PROCESO Para el seguimiento se utilizarán los mismos instrumentos diseñados para la evaluación inicial, y se realizarán las actividades de monitoreo y evaluación según lo planificado. De no modificarse las desviaciones de la calidad según lo
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA esperado, deberá rediscutirse en colectivo el programa para su reevaluación y adecuación de acuerdo con las necesidades. RESULTADOS OBTENIDOS EN LA APLICACIÓN DEL PROCESO Esta metodología se aplicó hasta la etapa de evaluación en una institución de atención primaria de salud, y permitió evaluar la calidad cientificotécnica de la atención que se ofrece a pacientes afectados por hipertensión arterial esencial. Se determinaron mediante la misma problemas existentes tanto en la competencia como en el desempeño del personal médico y de enfermería para la atención a este problema de salud y se pudieron clasificar las áreas más afectadas: procederes diagnósticos y terapéuticos, actividades de promoción, prevención y rehabilitación, evaluando las mismas a través de criterios y estándares determinados y aprobados por el propio colectivo objeto de la evaluación. Este procedimiento se aplicó también en un trabajo de terminación de maestría en salud pública, donde se realizó a través de la metodología, la evaluación de la atención de la madre y el niño, y se confeccionó un proyecto presentado como trabajo de terminación de maestría en epidemiología, para su aplicación en la evaluación de la calidad de los servicios de Higiene y Epidemiología en un sistema local de salud. CONCLUSIONES La metodología propuesta permite de forma paulatina, ir evaluando la calidad de la atención, tanto de diferentes problemas de salud como de los distintos atributos que la componen, garantizando una adhesión adecuada de usuarios y proveedores al programa de mejora de la calidad que se diseñe, ya que mantienen una participación activa desde el propio diseño de la evaluación que se realiza. V.
INDICADORES DE SERVICIOS HOSPITALARIOS
La definición de buena calidad de los servicios de salud es difícil y ha sido objeto de muchos acercamientos. La dificultad estriba principalmente en que la
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA calidad es un atributo del que cada persona tiene su propia concepción pues depende directamente de intereses, costumbres y nivel educacional entre otros factores. Desde el punto de vista del paciente, es conocido por ejemplo, que para algunos una consulta médica de buena calidad debe ser breve y dirigirse directamente al punto problemático, mientras que para otros la entrevista médica sólo será satisfactoria si el médico destina una buena parte de su tiempo a oír los pormenores de la naturaleza, historia y características de los síntomas que aquejan al paciente. Desde el punto de vista del médico (como exponente principal del proveedor de salud) tampoco existe un patrón estrictamente uniforme de lo que puede considerarse atención médica de buena calidad. Se acepta, por lo menos, que ésta tiene una relación con el estado del conocimiento actual y el empleo de la tecnología correspondiente. Si un médico utiliza un procedimiento anticuado para tratar una dolencia, no podrá decirse que está brindando atención médica de calidad. Tampoco podrá afirmarse esto si procede a indicarle a un paciente una prueba diagnóstica o un tratamiento que no es el reconocido (digamos que por la “comunidad médica”) para la supuesta enfermedad, ni siquiera si el paciente está complacido con el procedimiento empleado. Las tendencias más modernas de la atención sanitaria (la llamada “Medicina Basada en la Evidencia”) abogan porque las prácticas médicas estén profundamente basadas en la evidencia científica de que realmente son las idóneas para cada caso. Sin embargo, muchos alegan que la práctica de una medicina totalmente basada en la evidencia científica podría conducir a una deshumanización de la relación médico paciente, algo que tampoco debería considerarse deseable. Desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención médica, la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no se tienen en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles, el alcance de los servicios será menor que el supuestamente posible. Ninguno de los enfoques deberá desdeñarse puesto que si bien los médicos pueden tener la razón mejor fundamentada, los administradores disponen de los recursos y los enfermos, receptores de la atención, deberán aceptarla conscientemente para que surta el efecto esperado. Sólo el balance apropiado de intereses y concepciones dará lugar a la calidad óptima que, en buena lid,
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA todos deseamos. La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea compleja ya que, además de la complejidad intrínseca que conlleva la medición de conceptos abstractos, no pueden ignorarse la variedad de intereses que pueden influir en una evaluación de ese tipo. En los sistemas de salud no públicos las contradicciones entre clientes (pacientes), gestores y financistas son las principales promotoras del control y evaluación de la calidad y la eficiencia. Las compañías de seguros han jugado un papel crucial en esta evaluación ya que muchas veces deben pagar la mayor parte de los servicios y calcular debidamente el monto que deben cobrar a sus clientes ya que este pago se produce antes de que el servicio se haya brindado. Las ganancias de tales compañías dependerán directamente de lo acertado de sus cálculos y del costo real del servicio brindado. Esta madeja de intereses obviamente no siempre resulta en una atención de buena calidad. En los sistemas públicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con calidad y eficiencia. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales. Por otro lado, la medición de conceptos abstractos como calidad
y
eficiencia
de
los
servicios
de
salud,
necesita
de
una
operacionalización cuantitativa que permita comparaciones en el tiempo y en el espacio y la determinación de patrones que consientan la identificación de fallos o logros. Como bien lo define Silva, de manera muy general, un indicador es “una construcción teórica concebida para ser aplicada a un colectivo y producir un número por conducto del cual se procura cuantificar algún concepto o noción asociada a ese colectivo”. Y éste es precisamente el caso que nos ocupa, pues necesitamos números para medir dos conceptos abstractos: calidad y eficiencia. La costumbre ya arraigada de medir el nivel de salud de las poblaciones ha convertido a algunos indicadores en conocimiento ordinario. Tal es el caso de la tasa de mortalidad infantil (como indicador de salud y nivel socioeconómico de poblaciones) y el de otras tasas menos renombradas como las de mortalidad y morbilidad crudas o específicas. La característica básica de un indicador es su potencialidad para medir un concepto de manera indirecta. La
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA tasa de mortalidad infantil no es más que la frecuencia relativa de las muertes de niños menores de un año en cierto período pero con ella se puede tener una idea de un concepto relativamente lejano: el desarrollo socioeconómico de una región. Es decir que, por caminos teóricos y empíricos, se ha demostrado que el nivel socioeconómico de una población se refleja en su mortalidad infantil y por ende ésta constituye un indicador del primero. Calidad y eficiencia son nociones abstractas, conceptos basados en un sinnúmero de aspectos que histórica y socialmente llegan a alcanzar un significado aceptable. La necesidad de medirlos es obvia aunque es siempre un desafío. Una buena parte de este desafío se debe a que los indicadores de calidad y eficiencia deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de la que se relaciona con la atención prestada. No se trata de un problema de esos indicadores en particular sino una característica implícita en muchos indicadores. Un ejemplo clásico es el de las tasas brutas de mortalidad de los distintos países. Si se quieren tomar como indicadores de nivel socioeconómico o de salud con el fin de hacer comparaciones, deberán estandarizarse para tener en cuenta, por lo menos, las estructuras de edad de los países en cuestión. Diferencias entre las tasas de mortalidad bruta de dos países con estructuras de edad diferentes no permitirán hacer juicios de valor sobre condiciones sociales, económicas o sanitarias. La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria. Por un lado los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios, lo que les confiere alto significado social; por otro lado, la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar, además del servicio hotelero que lógicamente ofrecen, los convierte en los centros más costosos del sistema de salud. La evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud. Muchos de los indicadores conocidos de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios (la tasa de mortalidad, la de reingresos, la de infecciones entre otros) varían de acuerdo con la de la atención que se brinde pero, como se esbozó antes, también dependen de la gravedad de los pacientes que han servido como unidades de análisis.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA El presente trabajo tiene por objeto brindar una visión resumida de los indicadores tradicionales y actualmente utilizados para medir la calidad y la eficiencia de los servicios hospitalarios, las formas en que éstos se clasifican, y la manera en que se aborda la difícil tarea de separar la parte de su valor que se debe a las características de los pacientes de la que realmente se debe a la calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria. Aspectos conceptuales Calidad La calidad de la atención médica ha sido definida de diversas maneras que en mucho dependen del contexto concreto en que el término quiera emplearse. En 1980, Donabedian, una de las personas más reconocidas en este campo, define una atención de alta calidad como “aquella que se espera maximice una medida comprensible del bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de las ganancias y las pérdidas esperadas que concurren en el proceso de atención en todas sus partes”. Donabedian se ha referido también a las múltiples facetas del concepto de calidad: calidad técnica, calidad interpersonal, calidad individual y calidad social y ha profundizado en las relaciones entre cantidad y calidad y entre beneficios y riesgos. Considera que una sola definición de calidad que abarque todos los aspectos no es posible, pero que, en el manejo de un problema específico de salud, la buena calidad puede resumirse como “el tratamiento que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los beneficios de salud y los riesgos”. Luft y Hunt definen la calidad como “el grado con el cual los procesos de la atención médica incrementan la probabilidad de resultados deseados por los pacientes y reduce la probabilidad de resultados no deseados, de acuerdo al estado de los conocimientos médicos”. De Geyndt apunta que las distintas definiciones que se la han dado a la calidad son un reflejo de lo difícil que puede resultar arribar a un consenso debido a los valores implícitos en las distintas definiciones. Señala que el concepto de atención médica o atención sanitaria es multidimensional y que esto explica la existencia de tantas definiciones y formas para evaluarla. Parece obvio que es
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA imposible arribar a una definición universalmente aplicable de calidad de la atención médica y que, amén de las similitudes y concordancias que puedan existir entre todas las definiciones, habrá que introducirle al concepto en cada caso el carácter local que irremediablemente tiene. Eficiencia La eficiencia es el segundo concepto que nos ocupa y que, en principio, tiene un significado diferente. Murray y Frenk en el documento titulado “Un marco de la OMS para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud” consideran que la eficiencia está estrechamente relacionada con el desempeño de un sistema de salud, que este desempeño debe evaluarse sobre la base de objetivos (en inglés goal performance) y que debe tomarse como eficiencia el grado en que un sistema alcanza los objetivos propuestos, con los recursos disponibles”. Jaramillo señala que “debe considerarse la eficiencia como el máximo resultado posible de productividad que puede ser alcanzado a partir de un volumen de recursos determinado”. Algunos definen eficiencia en su relación con dos términos de similar interpretación semántica: eficacia y efectividad. La eficacia, en la esfera de la Salud Pública, se define como la expresión general del efecto de determinada acción cuyo objetivo fuera perfeccionar la atención médica. Debido a que las relaciones causa-efecto que implica esta definición pueden estar confundidas con diversos factores, la eficacia de un procedimiento suele evaluarse en condiciones experimentales o ideales. La eficacia de un procedimiento o tratamiento en relación con la condición del paciente, se expresa como el grado en que la atención/intervención ha demostrado lograr el resultado deseado o esperado. La efectividad es de mayor alcance y se define como la medida del impacto que dicho procedimiento tiene sobre la salud de la población; por tanto, contempla el nivel con que se proporcionan pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina la atención al paciente entre médicos, instituciones y tiempo. Es un atributo que sólo puede evaluarse en la práctica real de la Medicina. En la eficiencia se consideran los gastos y costos relacionados con la eficacia o efectividad alcanzadas. Se trata además de tres conceptos concatenados pues no se concibe eficiencia sin efectividad y MODULO IV
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA ésta pierde sentido sin eficacia. Un ejemplo concreto, que ilustra de manera sencilla la interrelación entre eficacia, efectividad y eficiencia en un contexto sanitario poblacional es el siguiente. Cierto programa de intervención para dejar de fumar puede considerarse eficaz si, en un estudio apropiado, consigue reducir el número de fumadores entre los intervenidos en una magnitud aceptable y previamente establecida. Para conocer si esta intervención resulta tambiénefectiva habría que introducirla en la práctica y medir, por ejemplo, si además de reducir las tasas de fumadores se logra, a largo plazo, también reducir las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón o la morbilidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el contexto social donde se viene empleando. La eficiencia de la intervención podría medirse entonces como la magnitud de reducción de la tasa de fumadores por unidad monetaria gastada en la implantación del programa. El programa es eficiente si tales niveles de eficacia y efectividad no se pueden alcanzar con menos recursos o si los recursos han sido menores que los necesarios en otros programas de igual eficacia y efectividad. Un sistema de salud se considera eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la sociedad con un uso mínimo de recursos. Lograr eficiencia en salud, significa también alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles. De modo que, cuando se persiguen determinados resultados también deben quedar claras cuáles son las formas más eficientes de alcanzarlos y qué procesos técnicos se deben abordar para llegar a ellos con eficiencia.
Relación entre calidad y eficiencia Calidad y eficiencia son dos conceptos estrechamente relacionados, al punto que algunos consideran la eficiencia como parte de la calidad. Es obvio que un servicio cualquiera puede brindarse dentro de límites aceptables de calidad con más o menos eficiencia pero también es posible que una búsqueda desmedida de eficiencia vaya en perjuicio de la calidad. Si bien en el ámbito de la salud el servicio central es el bien humano más preciado y parecería injusto y hasta indeseable “cambiar” calidad por eficiencia,
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA la natural escasez de recursos debe conducirnos a una posición más realista. Una posición que refleje la necesidad de alcanzar la mayor calidad en la prestación de servicios con el mínimo de recursos, o, quizás mejor, una posición que favorezca el uso más eficiente de los recursos disponibles dentro de límites aceptables de calidad. Por lo tanto, la búsqueda de la calidad, debe ser siempre más bien la búsqueda del mejor balance entre calidad y eficiencia. No es poco lo que se discute el tema en el ámbito sanitario actual de un mundo donde prevalece el desigual reparto de todas las riquezas, pero una discusión profunda estaría fuera del alcance de este trabajo. No obstante, me permito señalar que la búsqueda del mejor balance calidad-eficiencia transita por el perfeccionamiento y uso racional de los indicadores de ambos componentes y de su relación, un hecho que se enfatiza en la literatura más reciente. En 1999 el Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos (NHS) publicó el llamado “Marco para la evaluación del desempeño” en el que señalan la necesidad de acciones evaluativas en seis áreas: 1. Mejoría de la salud. 2. Justeza del acceso. 3. Entrega efectiva de atención adecuada. 4. Eficiencia. 5. Experiencia de pacientes y cuidadores. 6. Resultados de salud del sistema Señalan además una serie de indicadores para cada una de las áreas.18 Indicadores Además de la definición general brindada por Silva, en el ámbito concreto de la salud se encuentran otras definiciones de este concepto. En el glosario de términos
de
la
OMS,
aparece
el
siguiente
párrafo
para
definir
el
término indicador: Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA alcanzado en abordarla. Provee también una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría. Variable susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales. Variable que contribuye a medir los cambios en una situación de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado. Las 3 acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. Con este enfoque, puede decirse que los indicadores de calidad y eficiencia de la atención sanitaria jugarían el mismo papel que los que utilizan los laboratorios para evitar problemas en el proceso que afecten la calidad de los resultados y se produzca un descalabro en los niveles donde éstos se utilizan. Un símil semejante podría hacerse con la construcción de los canales endémicos, instrumento importante de la Epidemiología concebido para detectar oportunamente la aparición de una epidemia. En la atención hospitalaria, los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo. Por tal motivo, amén de la posibilidad del desarrollo de indicadores específicos a nivel local, la necesidad de indicadores de valor general ha sido y es una necesidad cada día más comprendida. Pero, el desarrollo de buenos indicadores no es una tarea fácil ni puede abordarse sin un conocimiento profundo de Medicina, unido al de otras disciplinas como la Administración de Salud, la Estadística y la Epidemiología. Un buen indicador por lo menos deberá cumplir al menos con cuatro características:
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA •
Validez: debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se creó o estableció y no otro.
•
Confiabilidad: debe brindar el mismo resultado en iguales circunstancias.
•
Comprensibilidad: debe comprenderse fácilmente qué aspecto de la calidad pretende reflejar.
•
Sencillez: debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar.
El desarrollo y utilización de buenos indicadores deberá además sustentarse sobre buenos sistemas de información. Es decir que habrá que tener en cuenta cuestiones como: la fuente de datos, las características de los recolectores o la necesidad de velar por la confidencialidad de datos sobre los pacientes. En la actualidad existen cientos de indicadores concebidos para la evaluación de
la
calidad
de
la
atención
de
salud
y
de
la
hospitalaria
en
particular.18,21,22 En la literatura sobre el tema se discuten cuestiones tales como el uso de indicadores agregados para evaluar el desempeño hospitalario, o si deben o no hacerse públicos los informes sobre indicadores de desempeño. Tipos de indicadores Donabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular. De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al paciente
y
los
indicadores
basados
en
resultados
o indicadores
de
resultados miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención. También se utilizan indicadores que miden sobre todo
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA la eficiencia y que resultan complemento obligado de los indicadores de calidad. El desarrollo de los tipos de indicadores, sus usos y subtipos son el objeto del próximo acápite. Desarrollo de los indicadores Indicadores de calidad de la estructura La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal médico y métodos para su evaluación). Su evaluación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie de características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una calidad aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la calidad y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener una visión real de la calidad de la gestión hospitalaria. En otras palabras, está claro que ni el proceso ni los resultados pueden existir sin estructura aunque ésta puede albergar distintas variantes del propio proceso. La relación entre estructura y calidad dimana sobre todo de que algunas deficiencias del proceso pueden estar, al menos parcialmente, explicadas por problemas de estructura. Dentro de los indicadores que se consideran como “de estructura” están la accesibilidad geográfica, la estructura física del área hospitalaria, las características y estructura de cada servicio, los recursos humanos (números y calificación), los recursos materiales y las actividades asistenciales, docentes e investigativas. De Geyndt establece cuatro categorías para los indicadores de estructura: •
Estructura física: comprende cimientos, edificaciones, equipo médico y no médico (fijo y movible), vehículos, mobiliario médico y de oficina, medicamentos y otros insumos farmacéuticos, almacenes y condiciones de almacenamiento y mantenimiento de los inmuebles.
•
Estructura ocupacional (staff): incluye la calidad y cantidad del personal médico y no médico empleado para brindar asistencia médica: número y
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA tipo de personal por categoría. Incluye también relaciones entre categorías de personal (Ej. enfermeras/médico) o entre personal y población (Ej. médicos/habitante), entrenamiento del personal (por tiempo y lugar) y los criterios de desempeño del personal específico. •
Estructura financiera: incluye el presupuesto disponible para operar adecuadamente los servicios, pagar a los trabajadores, financiar los requerimientos mínimos de entradas físicas y de personal y proveer incentivos con la finalidad de obtener un desempeño mejor.
•
Estructura organizacional: refleja las relaciones entre autoridad y responsabilidad, los diseños de organización, aspectos de gobierno y poderes, proximidad entre responsabilidad financiera y operacional, el grado de descentralización de la capacidad de decisión y el tipo de decisiones que son delegadas.
Indicadores de la calidad del proceso Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de calidad. De hecho el proceso de la atención médica es el conjunto de acciones que debe realizar el médico (como exponente del personal que brinda atención) sobre el paciente para arribar a un resultado específico que, en general se concibe como la mejoría de la salud quebrantada de este último. Se trata de un proceso complejo donde la interacción del paciente con el equipo de salud, además de la tecnología que se utilice, deben jugar un papel relevante. También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso de los pacientes al hospital, el grado de utilización de los servicios, la habilidad con que los médicos realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los pacientes hacen en el hospital por cuidarse a sí mismos. Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia de modo que, los indicadores de eficiencia (que se abordan más adelante) en cierto sentido son indicadores de la calidad del proceso. Según expresan Gilmore y de Moraes, en la atención médica los procesos suelen tener enormes variaciones, con los indicadores lo que se trata es de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA identificar las fuentes de variación que pueden deberse a problemas en la calidad de la atención. Existe además una contradicción dialéctica entre los indicadores de proceso y los de resultados, algunos alegan que el proceso pierde sentido si su calidad no se refleja en los resultados mientras que otros señalan que muchos resultados dependen de factores, como las características de los pacientes, que nada tienen que ver con la calidad del proceso. De cualquier manera, parece haber consenso en que el interés por los indicadores de proceso crecerá en el futuro y que deberá mejorarse la validez y el alcance de los actuales. La historia clínica como documento principal del proceso Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los médicos u otros profesionales o técnicos de la salud. Como ejemplo específico y elocuente está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital. La hipótesis subyacente es que si la historia clínica se considera satisfactoria, puede su-ponerse que andará bien la atención que recibe el paciente. Dada la gran cantidad de elementos que suele tener la historia clínica en algunos centros se ha instrumentado un sistema de puntos para evaluar su calidad. Se trata de otorgar puntos a todos los elementos de la historia de manera que la ausencia de un elemento o su confección incorrecta conduzcan una “pérdida” de puntos. El sistema puede organizarse sobre una base cualquiera (100, 20, 10 u otro) y la mayor dificultad estriba en lograr darle a cada componente o elemento de la historia un peso adecuado. Además, deberán emplearse técnicas adecuadas de muestreo ya que por el gran volumen de historias clínicas que suele haber en un hospital este sistema de puntos suele aplicarse solo a un subconjunto de historias cuya evaluación
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA presuntamente debe permitir obtener una idea de la calidad de la historia clínica en el hospital, servicio o unidad de pacientes que se desee. La calidad de otros documentos que reflejan el proceso de atención también podría evaluarse con un sistema similar. La confección y validación de una escala o sistema para evaluar una historia clínica u otro documento resultante de la actividad asistencial debería guiarse por los procedimientos ya conocidos para construir y validar escalas de medición.31 Indicadores de calidad basados en los resultados Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación para la monitorización de la calidad pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; su principal problema radica en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar las características de los pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar complicado El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a la asistencia recibida. De manera amplia, Donabedian define como resultados médicos “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”. Pero también apunta que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfacción de los pacientes. A esta última se le otorga gran importancia ya que, además de constituir el juicio de los pacientes sobre la calidad de la asistencia recibida tiene una influencia directa sobre los propios resultados. El análisis de los resultados de la atención de salud ofrece oportunidades para valorar eficacia, efectividad y eficiencia de las prácticas médicas, tanto en el aspecto de la evaluación de las tecnologías como de la evaluación de los propios
proveedores
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de
servicios
asistenciales. Gilmore y
de Moraes le
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA atribuyen a los indicadores de resultados de la atención hospitalaria varias características entre las que se destacan las siguientes: •
No evalúan directamente la calidad de la atención, sino que simplemente permiten deducir sobre el proceso y la estructura del servicio.
•
Dependen de la interacción con otros factores, como la mezcla de pacientes (case mix su nombre en inglés) y la gravedad de la enfermedad.
•
Reflejan la contribución de diferentes aspectos del sistema de atención médica pero al mismo tiempo esconden lo que anduvo bien o mal y no deberían analizarse separadamente del proceso y la estructura.
•
Son mejor comprendidos por los pacientes y el público que los aspectos técnicos de estructura y proceso.
Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los llamados: ”Indicadores Centinela” y los “Indicadores basados en proporciones o de datos agrupados”. Indicadores centinela Son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles para medir el desempeño global de una institución. Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez. En ocasiones se distingue entre “evento centinela” e “indicador centinela”. Un evento centinela es el suceso propiamente dicho y el indicador centinela es el que resume información de eventos considerados centinela. Por ejemplo: el número de muertes maternas por número de partos ocurridos en un período se considera un indicador centinela pero el suceso o evento centinela es la muerte materna.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Cuadro 1. Ejemplos de sucesos considerados centinela Gangrena gaseosa. Absceso del SNC. Daño por anoxia cerebral. Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico. Dehiscencia de sutura operatoria. Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante acto quirúrgico. Reacción ABO incompatible. Reacción Rh incompatible. Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo. Muerte materna (ocurrida en el hospital).
Indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) Son aquellos que indican la necesidad de una revisión detallada, sólo si la proporción de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite considerado aceptable por los propios profesionales (umbral). Los indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) son los que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para determinar el nivel de desempeño de una institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos. Los programas de garantía de calidad de hospitales comúnmente proponen una lista de mediciones de resultados que suelen ser indicadores de datos agregados y que se presentan en el cuadro 2. Cuadro 2. Ejemplos de Indicadores de datos agregados Tasa de mortalidad hospitalaria (general o por servicios). Tasa de reingreso por la misma enfermedad. Tasa de infecciones intrahospitalarias. Tasa de complicaciones relacionadas a la hospitalización (úlcera de decúbito, dehiscencia de sutura).
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Tasa de incapacidad (física o psíquica al egreso). Tasa de accidentes quirúrgicos por número de operaciones. Tasa de mortalidad por complicaciones anestésicas (por número de operaciones). Tasa de mortalidad por resecciones pancreáticas. Tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca congestiva. Tasa de mortalidad por infarto del miocardio.
Indicadores trazadores Aranaz introduce un tercer tipo de indicador de resultados: el indicador trazador, que define como “una condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución, que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia brindada. Puede ser una enfermedad de diagnóstico frecuente en la cual las deficiencias en la asistencia se consideran comunes y susceptibles de ser evitadas, y en las que se puede lograr beneficio al corregir esas deficiencias”. Este tipo de indicador incluye sucesos no tan graves para requerir un análisis individual como es el caso de los indicadores centinela ni es susceptible de ser evaluado sólo mediante proporciones, sino que consiste en la detección de padecimientos relativamente frecuentes, de fácil diagnóstico cuyo tratamiento produce resultados inequívocos (o altamente probables) y permite así identificar si el caso ha sido manejado apropiadamente o no. Por ejemplo: un paciente hospitalizado por hipertensión arterial que al egreso continúa con cifras tensionales elevadas, un paciente con prescripción de 7 o más fármacos al alta o un paciente diabético que al egreso continúa con cifras de glucemias elevadas, pueden considerarse sucesos trazadores ya que indican, con alta probabilidad, un problema de calidad en la atención médica recibida. Relacionado con este concepto, en 1970 se desarrolló en el Instituto de Medicina (de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos) lo que llamaron “Metodología Trazadora”. En este contexto se definió un trazador como “un problema específico de salud que, cuando se combina en conjuntos, permite a los evaluadores de la atención médica determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica o de una red de servicios de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA salud”. Para la atención primaria se definieron 6 trazadores: infección del oído medio y pérdida de la audición, desórdenes ópticos, anemia por deficiencia de hierro, hipertensión, infecciones del tracto urinario y cáncer del cuello de útero. La evaluación en el tiempo de tasas de incidencia o prevalencia de estas enfermedades en la comunidad serviría para evaluar la efectividad de la atención médica recibida y probablemente la calidad puesto que se trata de dolencias fácilmente tratables. Según Kessner (tomado de De Geyndt, una enfermedad (o dolencia) trazadora debería cumplir con las características de: 1. Impacto funcional significativo. 2. Fácil diagnóstico. 3. Alta prevalencia. 4. Cambiar sustancialmente con la atención médica. 5. Tener criterios de manejo ampliamente aceptados. 6. Ser comprendida en el contexto epidemiológico. No existe una lista específica de indicadores trazadores sino que éstos se han de establecer en el lugar y momento apropiados. Indicadores basados en la opinión de los pacientes Si pensamos que la atención sanitaria está dirigida especialmente a mejorar la salud de las personas y de las comunidades, es natural que la opinión de los pacientes constituya uno de los indicadores principales de su calidad. En esto se basan los actuales esfuerzos hacia los llamados “sistemas orientados al cliente” o la llamada “capacidad de reacción” (en inglés “responsiveness”) a las expectativas de la población como cualidad importante de los sistemas de salud. Donabedian señalaba: “la satisfacción del paciente es de fundamental importancia como una medida de la calidad de la atención porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del paciente que son asuntos en los que éste es la autoridad última”. La OMS en su Marco para el Desempeño de los Sistemas de Salud señala tres objetivos: 1. Mejoría de la salud de las poblaciones a las que sirven.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA 2. Responder a las expectativas no médicas de la población. 3. Proveer protección financiera contra el costo de la salud deteriorada.36 Recientemente se han comenzado a desarrollar programas de evaluación de resultados, que incluyen la satisfacción del paciente y la mejoría subjetiva de los síntomas. Debido a que la información sobre estos elementos no aparece fielmente reflejada en la historia clínica (que confeccionan usualmente los proveedores de salud) para implantar estos programas ha sido necesario desarrollar instrumentos ad
hoc. Tres de los
más
conocidos
son: el
Cuestionario de Satisfacción del Cliente (Client Satisfaction Questionnaire, CSQ-8), el Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory, BSI) y la Encuesta Corta de Salud MOS 36 (MOS 36- Item Short Form Health Survey, SF-36). El primero (CSQ-8) se basa en 8 preguntas que deben responder los pacientes al final de su estadía en el hospital sobre la base de una escala análogo-visual. Cada pregunta se evalúa entre 0 y 4 puntos y la satisfacción está directamente relacionada con el número de puntos, de modo que la suma de lugar a una variable semicuantitativa que toma valores entre 8 y 32 puntos. El segundo (BSI) ha sido concebido para servicios psiquiátricos, está formado por 32 preguntas que versan sobre la capacidad para realizar determinadas actividades. Para cada pregunta el paciente deberá contestar con una de 5 posibilidades que van desde “ninguna dificultad” (0 puntos) hasta “con dificultad extrema” (4 puntos). El tercero (SF-36) es similar al anterior pero está concebido para servicios generales (no psiquiátricos). Tanto el BSI como el SF36 deben ser contestados por el paciente al ingreso y al egreso de manera que se pueda evaluar el cambio (supuestamente mejoría) como una diferencia en el estado de salud percibido por el paciente. Programas e instrumentos que tienen como objetivo evaluar el desempeño de servicios, hospitales u otras instituciones de los sistemas de salud a partir de la opinión y satisfacción de los pacientes continúan desarrollándose. Salomon y otros describen la construcción de una escala para medir la opinión de pacientes hospitalizados sobre la calidad de la atención que reciben. NathorstBöös y otros proponen dos modelos para evaluar la satisfacción de los pacientes:“Calidad desde la perspectiva del paciente” y “Calidad, satisfacción,
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA desempeño”; con el primero el paciente juzga los diferente dominios en dos dimensiones: la realidad percibida y la importancia subjetiva; el segundo modelo utiliza análisis multivariado para captar las prioridades del paciente. Hendriks y otros evalúan la validez y confiabilidad de un instrumento llamado “Cuestionario de satisfacción de la atención hospitalaria”. Quizás la limitación más importante que puede señalársele a las evaluaciones de este tipo es la que se deriva de que la calidad sea considerada a partir de la óptica del paciente, ya que no puede asegurarse que la calidad de la atención médica, tal como ha sido generalmente concebida se corresponda directamente con lo que percibe el paciente. Sin embargo Waxman38 reporta haber encontrado una asociación positiva entre los resultados arrojados por su programa y los niveles de otros indicadores de calidad tradicionales (tasa de mortalidad, tasa de reingresos y promedio de estadía). Otras limitaciones de las evaluaciones de desempeño a partir de la opinión de los pacientes estarían dadas por el hecho de que muchas veces deben ser los mismos médicos los que realizan o controlan la recogida de la información y porque el llenado voluntario de los cuestionarios conduce a tasas de no-respuesta que pueden ser altas. Indicadores positivo y negativos Otra clasificación de los indicadores de resultados es la que los divide según su interpretación o la reacción a que den lugar en los evaluadores. Así se consideran: Indicador positivo: Aquel que se basa en un suceso considerado deseable. Por ejemplo, el volumen de revascularizaciones coronarias por año en un hospital o servicio es un indicador que puede considerarse positivo ya que se espera que cifras altas de este volumen se asocien a una buena calidad de la atención. Indicador negativo: Aquel que se basa en un suceso considerado no deseable, según el estado del conocimiento científico. Las tasas de mortalidad por complicaciones
o
por
procedimientos
terapéuticos
son
generalmente
indicadores negativos. ¿Resultados o proceso?
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Como ya se esbozó en el acápite referido a la eficiencia, la literatura refleja la existencia de un debate entre el uso de indicadores de proceso o de los basados en resultados en la evaluación de la calidad de la atención sanitaria.28 La contradicción radica en que, por un lado los resultados no siempre son atribuibles al proceso y por otro lado un determinado proceso no garantiza los resultados esperados. Palmer explica en detalle las falacias a que puede dar lugar el uso de uno u otro tipo de indicadores. Señala que deberán tenerse clara las preguntas que quieren responderse antes de decidir qué tipo de indicadores utilizar y que, en general, los indicadores de proceso tienen utilidad si previamente se conoce que hay una estrecha relación entre el proceso y los resultados mientras que los indicadores de resultados son más útiles cuando se analizan grandes volúmenes de datos por largo tiempo o se quiere detectar problemas en la implementación de los procesos. Más detalladamente, los indicadores de proceso serán los adecuados si se cumple que: 1. El objetivo es mejorar la atención brindada. 2. Se necesita conocer por qué determinados proveedores alcanzan ciertos resultados. 3. Se necesitan respuestas a corto plazo. 4. Los procesos de interés influyen en resultados a largo plazo. 5. Es de interés el desempeño de proveedores pequeños. 6. Faltan herramientas para ajustar por características de los pacientes. 7. Los proveedores se comparan en una situación de competencia o coerción. Señala entonces que los indicadores de resultados serán adecuados si se cumple que: 1. Se buscan áreas que deben mejorar su calidad. 2. Se trata de procesos específicos con resultados conocidos. 3. Se tiene interés en aplicar procesos con seguridad. 4. Son posibles evaluaciones a largo plazo. 5. Se tiene interés en el desempeño de sistemas completos.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA 6. Se trata de la evaluación de grandes proveedores. 7. Se tiene una situación de cooperación entre los proveedores comparados. Todo parece indicar que las mejores evaluaciones de calidad de la atención se obtendrán de un balance apropiado entre indicadores de estructura, proceso y resultados basado en preguntas concretas, oportunas y necesarias. Indicadores de eficiencia Eficiencia es un término de uso común al cual suelen dársele variados significados. El diccionario de la Real Academia Española la define como la “virtud y facultad para lograr un efecto determinado” pero en su acepción más técnica la eficiencia contempla también el esfuerzo que se hace para lograr un efecto. En Economía en general se aceptan tres niveles básicos de eficiencia (eficiencia técnica, eficiencia de gestión y eficiencia económica) y se incorporan además al concepto de eficiencia los términos eficiencia estratégica y eficiencia operativa.13 Con esta variedad en nomenclatura se pretende dar cabida a los variados aspectos relacionados con la producción de bienes y servicios: factores de producción, costos de producción, costo social, competencia, gestión económica, etcétera. En salud la eficiencia se refiere a la producción de servicios de salud, al menor costo social posible. Se plantea además que la eficiencia se cuantifica mediante la relación por cociente entre los resultados y el valor de los recursos empleados o simplemente como la medida en que las consecuencias de un proyecto de salud son deseables o no (estén justificados o no) desde el punto de vista económico. En cuanto a los resultados que forman parte de este cociente (resultados/recursos) que define a la eficiencia es natural que no exista una manera concreta o única de definirlos. En primer lugar porque la decisión sobre estos resultados no está solamente en manos de los médicos y otros profesionales vinculados a esta disciplina ya que la salud es una aspiración de todas las personas. Y en segundo lugar porque la salud es un concepto con implicaciones en el medio ambiente social y natural y le correspondería a la sociedad como un todo, la responsabilidad de definir el
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA resultado que se debe alcanzar. A partir de estas ideas, Gálvez nos brinda una definición más precisa: “un sistema de salud es eficiente cuando logra un producto de salud socialmente aceptable, con un uso mínimo de recursos”; y repara en el carácter relativo de esta definición desde el punto de vista temporal ya que la aceptación social de un determinado resultado variará de acuerdo con características históricas, socioeconómicas y políticas. En el glosario de términos publicado por la OMS la eficiencia se define como la capacidad para producir la “máxima salida” a partir de determinada “entrada”.19 La propia OMS, señala que el concepto de “eficiencia del sistema de salud” es equivalente a lo que llaman “desempeño global” y que éste se define a partir de los resultados alcanzados por un sistema a partir de determinado nivel de recursos. A partir de estos conceptos de eficiencia está claro que, si a un indicador de resultados cualquiera, se le introduce (de alguna manera) un elemento que considere recursos, se está evaluando entonces también eficiencia. Por ejemplo, al añadir un elemento temporal a las tasas de mortalidad hospitalarias, se está introduciendo un rasgo relacionado con los recursos, en cierta forma significa: muertes (resultados adversos) para los recursos empleados en un período de tiempo. Algo similar ocurre cuando se calculan otras medidas relativas y no absolutas. No se expresa, por lo regular, el número de muertes en un período sino el número de muertes dividido entre el número de ingresos en un período dado. O sea, muertes por ingresos y por unidad de tiempo. Relacionar el concepto del resultado (la muerte, por ejemplo) al espacio, el tiempo y las personas en riesgo, visto así, una manera de introducir la eficiencia en los indicadores de resultados. Es obvio que la eficiencia resulte una condición importante para los sistemas de salud ya que los recursos son limitados y obtener de ellos el máximo resultado es la garantía de que puedan mejorarse los servicios. Por tanto, para medir la eficiencia de un sistema o subsistema de salud cualquiera habrá que tener por lo menos información sobre los recursos empleados y los resultados alcanzados. En los hospitales, la cama es el recurso central que constituye la base de su estructura y su concepto. Muchas de las medidas globales de la eficiencia hospitalaria se basan en el empleo que se le dé a este recurso. Indicadores que miden el aprovechamiento del recurso cama
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA En la atención hospitalaria existen indicadores que miden eficiencia directamente. Particularmente los que se utilizan para evaluar la eficiencia de gestión hospitalaria a partir del aprovechamiento que se le da a la cama, el recurso hospitalario básico. Se encuentran aquí los que miden el volumen de los recursos utilizados (como el número de ingresos por año, camas por habitantes, etc.) y los que miden su aprovechamiento (como el promedio de estadía, el índice ocupacional, el intervalo de sustitución y el índice de rotación). La estadía hospitalaria El promedio de estadía es, quizás, el más importante y utilizado indicador de eficiencia hospitalaria, probablemente por su claro significado y por su doble condición de indicador de aprovechamiento de la cama y de la agilidad de los servicios prestados en los hospitales. Suelen considerarse las largas estadías como indicadores de ineficiencia de la gestión hospitalaria pero esta relación “estadía-eficiencia” no resulta tan elocuente si se considera que una estadía baja podría ser alcanzada a partir de altas prematuras lo que, además de considerarse un problema de calidad, podría generar un gasto mayor de recursos hospitalarios si tales altas se transforman en reingresos. Thomas y otros realizaron un estudio en 13 situaciones clínicas y observaron que aquellos casos que recibieron servicios de “mala calidad” tuvieron un promedio de estadía significativamente mayor que los casos que recibieron una atención con una calidad “aceptable”. El obstáculo más importante para el uso de la estadía como indicador de eficiencia, calidad o ambos es la necesidad de considerar en su evaluación las características de los pacientes involucrados. La estadía óptima para un paciente depende de las características del propio paciente, a tal punto, que se podría considerar la estadía óptima como una cifra individual para cada paciente. La necesidad de emplear como patrones de comparación estadías ajustadas a las características de los pacientes es obvia. El ajuste de los indicadores se tratará con mayor detalle más adelante. Recientemente se ha desarrollado y comercializado en los Estados Unidos el llamado “Índice de Eficiencia Hospitalaria” (Hospital Efficiency Index) que se basa en la estadía y que supuestamente constituye una herramienta para
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA detectar días y hospitalizaciones evitables a partir de comparaciones con las “prácticas más eficientes del país”. Otros indicadores que miden el aprovechamiento de la cama hospitalaria El aprovechamiento de la cama se mide a partir del principio de que el número de camas de un hospital debe estar acorde con el volumen y gravedad de los pacientes que debe atender. Como este dato es imposible de saber con exactitud, se utilizan aproximaciones. Se supone que para cierta región geográfica, no debe haber ni más ni menos camas hospitalarias de las necesarias. Lo que implica que: 1. Toda persona que necesite una hospitalización debe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento que la necesite. 2. Cada paciente hospitalizado debe permanecer en el hospital el tiempo mínimo requerido para lograr que regrese a un estado tal en el que pueda recibir atención ambulatoria. 3. El hospital no debe tener nunca camas vacías. Bajo estos principios se han definido ciertos indicadores del aprovechamiento de las camas y se han ideado normas que deben cumplir estos indicadores en condiciones óptimas de servicio. Antes de la presentación de los indicadores es útil definir ciertos conceptos operacionales: Se conoce como día-cama a la disponibilidad de una cama durante un día. Es decir si en 30 días se han tenido 100 camas a disposición de los pacientes, se dice que se ha contado con 300 días-cama en ese período. El concepto es necesario si se tiene en cuenta que no todas las camas están siempre disponibles. Puede haber camas en reparación por ejemplo, y aunque se contemplan dentro de las camas del hospital, durante el tiempo que se estuvieron reparando no podía contarse con ellas para la hospitalización de un paciente. Se conoce como día-paciente a los servicios brindados a un paciente durante un día (24 horas). Si un paciente está 10 días ingresado en un hospital, se dice que éste ha aportado 10 díaspaciente; si 10 pacientes están hospitalizados por 10 días entonces se han aportado
100
días-paciente. Se
conoce
como promedio
de
camas
disponibles en un período al siguiente cociente: total de días-cama de ese
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA período/total de días del período. Los indicadores más conocidos en este ámbito se describen entonces a continuación. Índice ocupacional: se trata de una medida promedio de la ocupación de la cama. Responde a la pregunta: de todo el tiempo disponible en cierto período ¿cuánto tiempo estuvieron, en promedio, ocupadas todas las camas? Su cálculo se obtiene del siguiente cociente: (días-paciente)/(días-cama). Ambas partes del cociente se refieren a cierto período. Por ejemplo si del 20 de enero al 30 de enero se han tenido 10 días-cama disponibles y también 10 díaspaciente, el índice ocupacional de ese período es de 1 (se suele dar este número como el porcentaje de días-cama utilizado por “días-paciente”, en este caso es 100 %). Pero si en ese período se han tenido 10 días-cama pero sólo hubo 8 días-paciente (la cama estuvo vacía 2 días) se dice que el índice ocupacional es de 0,8 o 80 %. Índice de rotación. Expresa el número promedio de personas que pasan por una cama durante un período dado. Se calcula como el número de egresos dividido entre el promedio de camas disponibles, durante un período. Su interpretación es fácil y da idea de la variabilidad de enfermedades y pacientes que se tratan en cierto servicio. Indica el uso que se le está dando a cada cama y de esta manera expresa eficiencia. Intervalo de sustitución Se trata de un índice que expresa de forma resumida el tiempo promedio que transcurre entre la salida y llegada de un paciente a una cama. Si se cumple el principio de que toda persona que necesite hospitalización debe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento que le corresponde, este tiempo debe ser pequeño. Sin embargo un índice de sustitución demasiado pequeño podría ser reflejo de una falta de camas disponibles. Este indicador podría calcularse directamente si en cada cambio de paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro pero normalmente se obtiene de forma aproximada porque la información exacta no siempre está disponible. Se calcula entonces así: (total de días-cama, total de días-paciente)/total de egresos en cierto período. Los dos primeros índices deberían bastar para tener
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA una idea de si sobran o no camas en un hospital y si se están utilizando bien las que ya existen, pero el intervalo de sustitución, es un indicador más directo del tiempo promedio que permanece vacía una cama. Indicadores estandarizados o ajustados Los indicadores que parten de los resultados miden el éxito alcanzado en los pacientes y actúan como señal de alerta para que las estructuras y los procesos de los sistemas de salud vigentes sean mejorados o corregidos. Sin embargo, al analizar la estructura de los indicadores de resultados se observa que casi todos dependen del tipo de pacientes atendidos. Es decir, que las variaciones que se observan en los valores de estos indicadores no dependen solamente de la calidad o la eficiencia de la atención que se presta. Las tasas de mortalidad hospitalaria, las tasas de complicaciones, las de reingreso, y el promedio de estadía (que a ciertos efectos también resulta un indicador de resultados) entre otras, poseen escasa utilidad para la comparación entre instituciones o períodos de tiempo si no se controlan variables que reflejen las características de los pacientes sobre cuya información fueron calculados. Este control de variables que permita comparaciones en espacio y tiempo que resulten útiles para atribuir diferencias a problemas de la atención (lo mismo en hospitales que en otras instancias del sistema de salud) se conoce como “ajuste de riesgo” (en inglés, “risk adjustmen”) en una clara alusión a las diferencias entre los pacientes, en cuanto al riesgo de arribar a determinado resultado, que no dependen de la atención recibida. En el libro editado por Iezonni se describen con detalle los distintos métodos y sistemas que han sido utilizados en este contexto.49 Las variables para los ajustes Con un enfoque epidemiológico estas variables que representan las características de los pacientes podrían calificarse como “confusoras” ya que pueden confundir la relación entre resultados reales y calidad de la gestión. Teóricamente toda atención sanitaria debería ser individualizada ya que, según un viejo aforismo de la medicina, “no existen enfermedades sino enfermos” y la
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA diversidad de los pacientes puede tildarse casi de infinita. Sin embargo, en este mare magnum de pacientes, los indicadores más típicos de resultados deben interpretarse a base de puntos de corte o normas que sirvan a los gestores de guías para detectar deficiencias en la calidad y en la eficiencia. La contradicción es evidente. En los años 60 se realiza en los Estados Unidos uno de los primeros intentos por clasificar a los pacientes de modo que se obtuvieran grupos homogéneos en cuanto a costos hospitalarios; surgieron así los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR en español y DRG de Diagnostic Related Groups, en inglés) cuyo origen se relaciona con la necesidad de reducir los gastos que la atención hospitalaria provocaba en uno de los programas más importantes del país (MEDICARE). Se formaron entonces 470 GDR (conformados por un panel de expertos) basados en cinco aspectos del paciente: el diagnóstico principal, la intervención quirúrgica, la edad, las complicaciones y el motivo del alta. El cuadro 3 muestra la composición de varios GDR. Estos GDR sirvieron de base al sistema de “pago prospectivo”, según el cual las compañías de seguros pagaban a los hospitales de acuerdo al GDR donde se clasificaba al paciente y no a los gastos a los que individualmente diera lugar. De esta manera la introducción de los GDR perjudicaba al hospital que se veía obligado a ajustar los recursos por paciente y homogeneizar a los pacientes que realmente no eran homogéneos. Por tanto, casi desde su surgimiento los GDR fueron criticados por no contemplar una serie de variables que también influían sobre los gastos, particularmente sobre el tiempo de estadía. La literatura recoge otros sistemas de clasificación de pacientes que han servido de base para los ajustes de indicadores de calidad o eficiencia de la gestión hospitalaria. El
sistema de clasificación por estadios (conocido
como Staging) propuesto por Gonella y otros fue desarrollado para clasificar a los pacientes según la gravedad de la enfermedad en 4 niveles. Tanto en los GDR como en el sistema de Gonella y otros, la gravedad se le adjudica a un conjunto de características centradas en el diagnóstico y las categorías de gravedad se construyen independientemente de los pacientes. En ambos casos se necesitaron paneles de expertos para construir las combinaciones de los diagnósticos con otras características que definirían los distintos grupos y
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA grado de gravedad. Por tal motivo, ambos sistemas se han convertido en tecnología comercializada y los hospitales deberán comprarlos para poder hacer uso de ellos. Entre las variables que más influyen sobre los resultados está la gravedad del paciente hospitalizado, o más bien, la gravedad que ha tenido el paciente durante su hospitalización. El significado intuitivo, pero abstracto, de este concepto de gravedad y la dificultad para medirlo han conducido al desarrollo de índices que, basados en características medibles del paciente y el proceso de su hospitalización, permitan arribar a escalas (variables “semicuantitativas”), a veces de amplio espectro, de gran utilidad para el ajuste de los indicadores. Una de las escalas de gravedad, de carácter general, más estudiadas es la propuesta por Horn y otros en 1983. Este índice pretende ser capaz de caracterizar con exactitud las diferencias entre los pacientes por concepto de gravedad y uso de recursos pues debería dar lugar a grupos de pacientes heterogéneos en diagnóstico (case-mix, en inglés) pero homogéneos en consumo de recursos. El índice de Horn ha demostrado ser aceptablemente válido y confiable. Otros índices similares, utilizados también como variables de control para evaluar calidad y eficiencia de gestión hospitalaria lo constituyen el APACHE55 específico para Unidades de Cuidados Intensivos, el índice de Salemi y otros56 para utilidad de los departamentos de control de infecciones y el índice de sucesos adversos (Adverse
Patient
Ocurrence
Index). En
el
contexto
cubano, Jiménez y
otros construyeron y validaron, dos índices de gravedad, uno para pacientes hospitalizados en áreas clínicas y otro para áreas quirúrgicas. Ambos índices resultan más sencillos de aplicar que los descritos hasta el momento en la literatura. Se basan en datos de respuesta dicotómica (si/no) fáciles de obtener de la historia clínica o de recordar por el médico de asistencia que completa la historia al alta del paciente. Los métodos para los ajustes En cuanto al método utilizado para el ajuste, los enfoques pueden ser diversos. Los métodos de estandarización (directa o indirecta), utilizados comúnmente en la comparación de tasas de mortalidad y morbilidad entre países y regiones pueden ser útiles también en este contexto siempre que se cuente con la
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA información necesaria. Por ejemplo, si el objetivo fuese comparar la tasa de mortalidad entre hospitales, no tendría sentido comparar sus tasas brutas ya que lo más probable es que haya diferencias importantes entre hospitales con respecto a la gravedad de los pacientes atendidos en un período dado. Estas tasas podrían ajustarse tomando como variable de ajuste la gravedad de los pacientes egresados durante el período que se analiza. Con un índice de gravedad
adecuado
podrían
definirse
subgrupos
que
permitieran
la
comparación. Con el método directo habría que definir una “población estándar”, es decir un conjunto de pacientes egresados con determinada distribución por niveles de gravedad. Entonces para obtener la tasa estandarizada de mortalidad en un hospital se aplicarían las tasas específicas de mortalidad para cada nivel de gravedad en ese hospital a la población estándar. Se obtendrían así las defunciones por nivel de gravedad en la población estándar que “hubieran ocurrido si allí se hubiera comportado la mortalidad como en el hospital de marras”. La suma de esas defunciones dividida entre el total de egresos de la población estándar daría la tasa ajustada de mortalidad para ese hospital. Si se realiza esta operación con cada uno de los hospitales que se desea comparar se obtendrían tasas estandarizadas de mortalidad por el método directo que darían una idea de las diferencias entre hospitales “ajustadas por el nivel de gravedad”. El método indirecto es más complicado pero no necesita las tasas de mortalidad por nivel de gravedad de cada hospital. Lo que debe tenerse es una “población estándar”, que aquí sería un conjunto de tasas de mortalidad por nivel de gravedad. Estas tasas se aplicarían a los números de egresos por nivel de gravedad en cada uno de los hospitales que se están comparando. Se obtendría así las defunciones teóricas o estimadas por nivel de gravedad en cada hospital, “si en éstos se estuviera comportando la mortalidad como en la población estándar”. La suma de esas defunciones en cada hospital dividida entre el número de egresos sería la “tasa hipotética de mortalidad” para cada hospital. La tasa de mortalidad de la población estándar dividida entre la tasa hipotética nos da el llamado “factor de estandari-zación” para cada hospital.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Este factor de estandarización multiplicado por la tasa bruta real de cada hospital nos daría las tasas de mortalidad ajustadas por el método indirecto que entonces constituirían tasas comparables. La mayoría de las tasas de mortalidad para comparaciones entre hospitales que se utilizan hoy en día no emplean estos dos conocidos métodos para ajustes de tasas puesto que no se ha adoptado aún una manera única de medir gravedad, lo que se hace más comúnmente es utilizar alguno de los sistemas de clasificación mencionados antes, principalmente el sistema de GDR. Por ejemplo, Desharnais y otros61 publican la construcción y validación de tasas ajustadas para la mortalidad, el reingreso y las complicaciones, tres de los indicadores de resultados más utilizados. De forma resumida, estos autores refieren que para el ajuste, toman en cuenta las diferencias en cuanto a los motivos de ingreso y lo que llaman “reservas fisiológicas del paciente”. Reconocen que tales factores de riesgo sólo pueden ser estimados aproximadamente, pero que aún así los estimadores resultan útiles. Utilizan dos métodos: uno que denominan “Modelo de Tablas de Contingencia” y el “Modelo de Regresión Logística”. En el próximo
acápite
se
brindan
más
detalles
sobre
los
métodos
que
empleanDesharnais y otros para construir indicadores ajustados. Se han utilizado también los modelos de Regresión para hacer los ajustes necesarios a tasas y otros indicadores. Estos modelos son funciones donde se distingue una variable de respuesta (o dependiente) y varias variables explicativas (o independientes). Se supone que la función (de las variables explicativas) pueda explicar la mayor parte de la variación de la variable de respuesta por lo que dichos modelos son capaces de “aislar” algebraicamente el efecto (o la relación) que cada variable explicativa tiene sobre la variable de respuesta. Esto permite alcanzar lo que precisamente se persigue con los ajustes, el control de los efectos de variables potencialmente confusoras sobre la relación que supuestamente se está midiendo. Los dos modelos de regresión con más utilidad en este ámbito son el Modelo de Regresión Logística y el Modelo de Regresión Múltiple. En la Regresión Logística la probabilidad de que ocurra determinado suceso se expresa en función de las variables consideradas influyentes. La ecuación que representa al modelo es la siguiente:
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Prob (Y=1) = 1/[1+ exp(-b0 - X1b1-....-Xkbk)] Donde: Y representa a la variable de respuesta dicotómica (Y=1 si ocurre el suceso y Y=0 si no ocurre) y Prob (Y=1) representa la probabilidad de que ocurra el suceso. Las Xi representan las variables explicativas que pueden ser cuantitativas o dicotómicas e incluso, mediante el empleo de cierto recurso estadístico (variables “dummy”) se permite incluir en la función variables cualitativas nominales u ordinales. Una explicación detallada del modelo de Regresión Logística y sus aplicaciones puede encontrarse en el texto de Silva. Con la Regresión Logística se estiman las “tasas esperadas” de determinado suceso bajo ciertas condiciones (dadas por los valores de las X) y esas tasas se podrán comparar con las observadas. De esta manera se están controlando los factores identificados como confusores en la comparación. Por ejemplo, si tenemos una función de Regresión Logística que explica bien la probabilidad de morir a partir de la edad, la gravedad y el diagnóstico principal de los pacientes se puede estimar la tasa de mortalidad esperada en un servicio en determinado período de tiempo (dado el tipo de pacientes que ingresaron en ese período, el número esperado de muertes es la suma de las probabilidades de morir estimadas por la función para cada paciente) y compararla con la observada en ese período. Si la tasa observada es mucho mayor que la esperada, la diferencia podría atribuírsele a problemas de calidad en la atención ya que otros factores que podrían explicar la mortalidad están presuntamente controlados. La Regresión Lineal Múltiple permite un análisis similar, pero este modelo es válido para situaciones donde la variable de respuesta es cuantitativa. La ecuación que representa al modelo: Y= b0 + b1X1 + b2X2 +.... + bkXk, es similar a la vista antes, solo que aquí “Y” representa a una variable de respuesta cuantitativa. Se ha utilizado para analizar la estadía “ajustando” por otras variables. Con las variables explicativas adecuadas (edad, gravedad, diagnóstico, etc.) se puede estimar la estadía esperada para cada paciente. Las diferencias con la estadía observada pueden atribuírsele a problemas en la atención recibida. Del mismo modo es posible estimar el promedio ajustado de estadía y compararlo con el observado. Jiménez y otros desarrollaron y evaluaron en Cuba un sistema de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA este tipo en los servicios de Medicina Interna y Cirugía General de un hospital clínico-quirúrgico. En ambos casos el ajuste consiste “controlar” las variables o características del paciente que también pueden explicar el suceso (muerte, estadía u otro) y aislar así los posibles problemas en la atención. Las dificultades principales para la aplicación de estos modelos están determinadas por: 1. La necesidad de recoger una serie de datos sobre el paciente no son extraídos rutinariamente de la historia clínica. 2. La
interpretación,
que
demanda
conocimientos
de
Estadística
relativamente avanzados. Sin embargo, creemos que su uso contribuye sin dudas a una evaluación más fidedigna de la calidad de la atención médica. Actualmente, con el uso de la computación, que facilita el manejo del sistema de información y los cálculos que demandan, estos modelos resultan realmente atractivos. Indicadores más utilizados Si bien en los capítulos anteriores se han revisado diferentes aspectos relativos a los indicadores principales del desempeño hospitalario y sus formas; no se han brindado detalles sobre la construcción y uso específico de ninguno de ellos por la gran cantidad de indicadores que pueden concebirse a partir de los conceptos básicos y las necesidades específicas en cada situación. Entre todos los indicadores mencionados hay cuatro que, por su importancia, amplio uso y claro significado, merecen un desarrollo detallado: la tasa de mortalidad, la tasa de reingreso, la tasa de complicaciones y el promedio de estadía. Los tres primeros se utilizan básicamente como indicadores de resultados que deben reflejar calidad de la atención prestada mientras que la estadía hospitalaria es un claro índice de eficiencia como se vio antes. Con la publicación, en los Estados Unidos, de las tasas de mortalidad hospitalaria (por la Administración de Finanzas para la Atención Médica, “Health Care Financing Administration”) desde 1986, se ha incentivado el uso de los indicadores de resultados de la asistencia hospitalaria en este país y en otras regiones del
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA planeta. En particular la tasa de mortalidad, la tasa de reingreso y las complicaciones asociadas a la hospitalización se han convertido en indicadores obligados de desempeño hospitalario y sobre ellas se profundiza en esta parte del trabajo. La tasa de mortalidad La mortalidad hospitalaria es el indicador de resultados que probablemente tiene la mayor trascendencia. Los enfermos acuden a los hospitales con la finalidad de mejorar su salud, una muerte es siempre una falla potencial de la atención prestada. Sin embargo, por diversas razones no todas las muertes hospitalarias son evitables con los conocimientos y los recursos actuales, el tiempo de vida es finito, muchas enfermedades son incurables y los hospitales muchas veces deben albergar personas que irremediablemente fallecen. El problema entonces consiste en deslindar si una muerte, que se produce en un momento dado puede atribuírsele o no a la calidad de la atención; o en otras palabras, si con una atención mejor esta muerte podría haberse evitado en ese momento. En muchos hospitales, cada fallecimiento es analizado en detalle, a veces con la ayuda de los datos de la autopsia y este análisis se dirige a separar los aspectos que pueden considerarse imputables a la atención hospitalaria de los que no podrían haberse remediado. En cierto sentido, el análisis individual de una muerte cumple el mismo papel que el de los ajustes vistos
en
el
capítulo
anterior. De
modo
que
las
tasas
de
mortalidad imputables a la atención recibida serían buenos indicadores de la calidad de la atención recibida y servirían para hacer comparaciones en el tiempo y en el espacio. Pero, la autopsia es un procedimiento relativamente caro que no se realiza en el 100 % de las muertes de ningún hospital hoy en día y para que tal indicador tuviera sentido y utilidad habría que uniformar los criterios que establecen la imputabilidad de cada muerte a la atención recibida, algo que ofrece dificultades obvias. Los enfoques más comunes para el uso de las tasas de mortalidad como indicadores de la atención transitan por la búsqueda de métodos de ajuste apropiados, según se trató en el capítulo anterior. Dubois y otros en 1987 proponen el uso de la diferencia entre mortalidad esperada y observada como un indicador potencial de la calidad de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA la atención. Utilizan los hospitales como unidades de observación y calculan la tasa de mortalidad esperada a base de un modelo de Regresión Logística Múltiple que incluía como variables independientes la edad promedio, la fuente de entrada de pacientes (urgencia o no) y un índice de gravedad de la enfermedad basado en los GDR. Estos autores no evalúan directamente la validez del modelo que proponen sino que infieren su bondad dada la gran variedad de tasas de mortalidad ajustadas que encontraron en los 93 hospitales que incluyen en su estudio. Des Harnais y otros también proponen una tasa de mortalidad ajustada que se calcula según una de dos variantes: 1. Para cada uno de los 252 grupos de GDR que presentaban tasas de mortalidad menores de 5 % se construye una tabla de contingencia de dos entradas. 2. Para los grupos de GDR con tasas de mortalidad iguales o mayores de 5 %, se utiliza el modelo de Regresión Logística. La tabla de contingencia de dos entradas (3X2) se construye con la edad (en 3 grupos: 0-64, 6574, 75 y más) y la variable: presencia o no de enfermedades asociadas. Las tasas de mortalidad se calculan directamente dentro de cada celda. El modelo de Regresión Logística implicó un proceso complejo que culminó en una ecuación para cada uno de los 64 GDR cuya tasa de mortalidad era mayor o igual a 5 %. Como variables independientes se incluyen: la edad, el riesgo de morir asociado al diagnóstico, el riesgo de morir asociado a la intervención quirúrgica, la presencia de diagnóstico secundario, la presencia de cáncer, el riesgo de morir relativo a la enfermedad asociada con mayor riesgo y el número de diagnósticos secundarios cuando el riesgo de morir era mayor para ese diagnóstico que el riesgo total asociado al grupo de GDR. Sin embargo, no siempre las tasas de mortalidad ajustadas han dado el resultado que de ellas se esperaba como indicadores de calidad de la atención. Best y Cowper en 1994 evalúan la validez del uso de la razón: mortalidad-observada/mortalidad-esperada como indicador de calidad de la atención en pacientes de los hospitales de veteranos en los Estados Unidos. En este caso la mortalidad esperada se calcula a partir de un modelo de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA Regresión Logística, que incluía entre 19 y 22 variables, con el cual estimaban la probabilidad de morir de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio con 170 hospitales. Después de un complejo proceso de validación concluyen que el modelo no resulta apropiado para detectar problemas de calidad. En 1999 Thomas y Hofer evalúan la exactitud de las tasas de mortalidad ajustadas como medidas de la calidad de la atención hospitalaria mediante técnicas de simulación. El objetivo de estos autores era demostrar que, incluso si se pudiera conseguir un ajuste de tasas perfecto (que controlara toda la variabilidad debida a características propias de los pacientes), las tasas de mortalidad ajustadas no servirían para detectar con exactitud los hospitales con pobre calidad en la atención. Encuentran que, aun bajo condiciones ideales, menos del 12 % de los hospitales que realmente se considerarían con problemas de calidad serían detectados por el indicador y que más del 62 % de los hospitales señalados por el indicador como “deficientes en calidad” tendrían realmente una calidad aceptable. Esta falta de sensibilidad de las tasas de mortalidad ajustadas para detectar hospitales con pobre calidad en la atención que prestan podría explicarse por varias vías: •
Las variables para el ajuste son todavía insuficientes por falta de conocimiento y de accesibilidad.
•
Las
tasas
de
mortalidad
son
habitualmente
pequeñas
y
sus
distribuciones en hospitales “malos” y “buenos” no permiten encontrar un punto de corte que conduzca a una diferenciación aceptable. •
La mala calidad en la atención médica tiende a disiparse cuando de salvar una vida se trata. Los pacientes con mayor probabilidad de morir tienden a ser mejor atendidos.
Lied y otros69 evaluaron recientemente el impacto de un nuevo método de ajuste para tasas de mortalidad hospitalarias con resultados promisorios. La tasa de reingreso
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA El reingreso se ha definido de diferentes formas en la literatura pero en general se considera que un pacientereingresa en un hospital si tiene que ser hospitalizado de nuevo, con el mismo diagnóstico, poco después de finalizada una primera hospitalización. El tiempo que debe mediar entre un ingreso y otro para que este último se considere un “reingreso” no está absolutamente establecido. Parece que la mayoría de los autores consideran un período de un mes (30 o 31 días) aunque en algunos trabajos que abordan el reingreso éste se ha considerado en un período de 14 días. Si se da por sentado que, durante el período de hospitalización, en la mayoría de los pacientes debe mejorar de manera aceptable el proceso patológico que los llevó al ingreso y que el alta sólo debe decidirse cuando el paciente está en condiciones de ser atendido fuera del ámbito hospitalario, se puede considerar que un reingreso es, por lo menos en principio, un indicador de una falla en la atención recibida en el ingreso anterior. Como esta consideración no es ni puede ser absoluta, el reingreso se incorpora a un índice de los llamados agregados y la tasa de reingreso forma parte importante de los indicadores de calidad de la gestión hospitalaria. Regularmente se eliminan de las tasas de reingresos aquellos que se han producido de forma programada (para iniciar radioterapia o quimioterapia, para hacer una operación que quedó pendiente, etc.). Aún así, la tasa de reingresos, como indicador de calidad de la atención, no ha sido siempre reconocida como obvia principalmente porque el reingreso está determinado por un grupo de factores relacionados con el paciente que no dependen de la calidad de la atención y que son difíciles de concretar. Thomas y Holloway en 1991 evalúan el reingreso temprano como “indicador en los estudios de calidad de la atención”. Su objetivo era arribar a conclusiones mediante la respuesta a tres preguntas: ¿influye el destino del paciente (a su hogar o a otro centro de atención) sobre el reingreso? ¿El riesgo de reingreso es una función del tiempo de estadía del primer ingreso? ¿Difieren sistemáticamente las tasas de reingreso entre hospitales con distintas características como el porcentaje de ocupación? Concluyeron que el estudio proveía información adicional sobre la importancia de factores clínicos como determinantes del reingreso y señalaron la necesidad de estudiar más profundamente las relaciones entre la tasa de
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA reingreso y la calidad de la atención. Según estos autores no se conocían aún cuestiones como: qué modelos deberían utilizarse para distintos tipos de pacientes o cuál era la contribución de la gravedad de la enfermedad al reingreso. Consideraron que para determinar la validez del reingreso como indicador de calidad eran necesarias 3 premisas: 1. Establecer modelos específicos para cada tipo de paciente. 2. Identificar aquellos pacientes cuyo riesgo de reingreso fuese bajo y aún así fueran reingresados en el hospital. 3. Utilizar criterios de expertos para establecer si el egreso prematuro se asociaba con el reingreso. En 1993 Ludke y otros evalúan la relación entre el reingreso y los indicadores de calidad de la atención hospitalaria en el ingreso anterior pero no obtienen resultados concluyentes.70 Más recientemente Weissman y otros concluyen que las tasas de reingreso no planificado estaban asociadas con problemas de calidad aunque no constituían herramientas útiles para la comparación entre hospitales. No obstante la tasa de reingreso se considera aún un indicador de calidad de la atención y se promueve su uso con ajustes por otras variables.73 Las variables que deben contemplarse para el ajuste de la tasa de reingreso son similares a las mencionadas para otros indicadores de resultados: la edad, el sexo, el diagnóstico principal y la gravedad de la enfermedad. La tasa de reingreso ajustada que proponen Des Harnais y otros es similar a la propuesta para la tasa de mortalidad. Reagrupan los casos en grupos de GDR y construyen tablas de contingencia de 2 entradas (2 X 3) con la edad de los pacientes en tres grupos y la presencia o no de enfermedades asociadas o complicaciones ocurridas durante el ingreso original. Luego calculan la probabilidad de reingreso para cada celda de la tabla en cada grupo de GDR y ésta constituye la estimación de la tasa de reingreso normal que servirá como punto de comparación.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA La tasa de complicaciones La tasa de complicaciones es también un indicador típico de resultados en la evaluación de la calidad de la atención. Las complicaciones que surgen en un paciente durante su ingreso en el hospital constituyen eventos atractivos para ser utilizados como indicadores de la calidad de la atención recibida. Si el paciente entra al hospital con y por la presencia de cierta dolencia, teóricamente no debería adquirir otra durante su estadía hospitalaria. Des Harnais y otros 61 sugieren un método de ajuste para la tasa de complicaciones basado en la construcción de tablas de contingencia, similar al descrito para la tasa de mortalidad y la de reingreso pero en este caso publican la lista de complicaciones consideradas para conformar la tasa. Además de la necesidad evidente de utilizar tasas de complicaciones ajustadas según las características de los pacientes (como se promueve para la mortalidad y el reingreso) surge aquí el problema de determinar cuáles complicaciones podrían tomarse como posibles indicadores de calidad.
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AUDITORIA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas, envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional o enviar al siguiente correo: administración.hyo@capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO N° IV El Trabajo Individual que se presenta a continuación, es un ejemplo didáctico desarrollado con el único objetivo pedagógico de ayudar al aprendizaje de los alumnos. De la información que se presenta de cada empresa, sólo es real aquella que aparece en su Web. Los datos añadidos sólo pretenden plantear una situación que sirva como ejemplo para el alumno, sin prejuzgar la actuación de la empresa.
Teniendo en cuenta el capitulo revisado, En la siguiente matriz escriba los componentes de la operacionalización de indicadores seleccionados en la propuesta individual de su establecimiento, utilizando como modelo lo realizado en los ejemplos anteriores. Es conveniente que revise la publicación del Ministerio de Salud: “indicadores Hospitalarios” a efectos de desarrollar el presente:
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FORMATO DE ENTREGA Los documentos de respuesta a los Trabajos Individuales, deberán cumplir los siguientes requisitos formales: 1. Devolver el documento en este mismo archivo Word. 2. El nombre del fichero deberá TI_Fruterios_Apellido1_Apellido2.doc
tener
la
siguiente
estructura:
Así por ejemplo el Alumno Julio Díaz García, nombraría el fichero como: TI_Fruterios_Díaz_García.doc 3. Utilizar fuente Arial de 11 puntos. Las páginas del documento tienen que estar numeradas. 4. En la parte superior del documento se deberá cumplimentar el campo Nombre y Apellidos del Participante.
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