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Atenciรณn Integral con Enfoque a la Salud en la Familia y Comunidad Mรณdulo I


Atención Integral con Enfoque a la Salud en la Familia y Comunidad

ÍNDICE PRESENTACIÓN CAPITULO I 1.1. Perfil del egresado de la diplomatura de atención integral con enfoque a la salud familiar y comunitaria . 1.2. Principios de la atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario. 1.3.

Avances en la reforma sanitaria en el Perú.

1.4.

El fortalecimiento de la atención primaria

1.5.

La atención primaria renovada

CAPITULO II

2.1. Los enfoques del modelo de atención integral basados en la familia y comunidad

2.2. Configuración general del modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario 2.3. Definición de familia 2.4.

Sistemas de vigilancia comunal en salud (cívico)

2.5.

Organización de los servicios de salud

2.6. Atención integral de la salud e historia natural del proceso salud enfermedad 2.7. MODULO I

Preocupación del gobierno Pág. 2


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PRESENTACIÓN Tenemos el agrado de presentar el módulo de orientaciones para la Atención Integral de Salud familiar y Comunitario, es un documento necesario y esperado, en función de las amplias necesidades que tienen los equipos de salud de avanzar en el cómo llevar a la práctica los principios del Modelo de Atención Integral de Salud. Nuestro Sistema de Salud, se define como un Sistema basado en Atención Primaria, en donde el Modelo de Atención Integral de Salud, se establecen los principios que orientan el quehacer de los equipos de salud en la red asistencial, desde la anticipación al daño hasta la rehabilitación, de manera cada vez más inclusiva de otras necesidades de salud en el espacio de la familia y la comunidad. El Modelo de Atención Integral de Salud, de carácter familiar y comunitario, entiende que la atención de salud debe ser un proceso integral y continuo que centre su atención en las personas y sus familias. Por ende en este primer módulo trataremos mayor énfasis a  Principios de la atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario.  El fortalecimiento de la atención primaria  Configuración general del modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario  Atención integral de la salud e historia natural del proceso salud enfermedad

Sistemas de vigilancia comunal en salud (cívico)

Para cumplir con estos propósitos, es pertinente articular los esfuerzos, recursos y capacidades en la red de salud, con la comunidad y la sociedad civil organizada. Agradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisión crítica hicieron posible esta primera edición del “Atención Integral Con Enfoque A La Salud En La Familia y Comunidad”.

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PERFIL DEL EGRESADO DE LA DIPLOMATURA DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE ALA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Público objetivo: Equipos básicos de salud (médico, enfermero, obstetra y técnico de enfermería). El perfil del egresado de la diplomatura está basado en la adquisición de competencias fundamentadas en los elementos esenciales de la Atención Primaria de la Salud: acceso y cobertura universal; atención integral e integrada; énfasis en promoción de la salud y prevención de las enfermedades; atención apropiada y orientación familiar y comunitaria; mecanismos activos de participación; marco político y legal; organización y gestión óptimos; políticas y programas que estimulan la equidad; primer contacto; recursos humanos apropiados; recursos adecuados y sostenibles; acciones intersectoriales y situaciones adversas, con el fin de cuidar la salud individual, familiar y comunitaria con calidad y equidad; aplicación de herramientas pedagógicas y de investigación para el análisis de la realidad. OBJETIVOS Objetivo general Desarrollar recursos humanos en salud del primer nivel de atención del Sistema Nacional de Salud competentes, para la implementación de la Atención Primaria de Salud renovada, a fin de satisfacer las necesidades de la población. Objetivos específicos 

Fortalecer las competencias de los equipos básicos de salud del primer nivel de atención, con el enfoque de derechos en salud, interculturalidad y equidad de género para brindar una atención integral a la persona, familia y comunidad. Promover la transformación de los servicios de salud del primer nivel de atención mediante la implementación del modelo de atención integral basado en salud familiar y comunitaria. Desarrollar la red docente de salud familiar y comunitaria en los diferentes niveles de atención, en el marco de la articulación educacióntrabajen salud.

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PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD CON ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO INTRODUCCIÓN Desde hace más de un cuarto de siglo la Atención Primaria de Salud (APS) es reconocida como uno de los componentes claves de un Sistema de Salud efectivo. Las experiencias de los países desarrollados y en desarrollo demuestran por igual que APS puede ser interpretada y adaptada hasta ajustarse a una amplia variedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos. Un sistema de salud basado en APS, debe estar conformado por ciertos valores, principios y elementos con una orientación a la acción estratégica. APS se consideró como una estrategia de desarrollo para alcanzar mejores niveles de salud y también como puerta de entrada a los servicios de salud. El marco filosófico busca ofrecer a la población una atención de alta calidad, equitativa, humanizada, integral y multidisciplinaria, considerando la participación social como un derecho de las personas. Entendiendo la salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino que un estado completo de bienestar físico, psicológico, social. APS está adoptando un enfoque renovado para enfrentar los nuevos desafíos epidemiológicos, constituyéndose en una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. Un enfoque renovado de APS es, además, una condición esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En este contexto el siguiente modulo pretende socializar y dar a conocer las características y principios de lo que significa la atención primaria en el desarrollo de la salud El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el marco conceptual de referencia con el que se define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan MODULO I

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la atención integral a la persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades que son percibidas o no percibidas por la población).Además, orientan los términos sobre los cuales se organizan los servicios de salud y desarrollan sus actividades; la forma como otros sectores se complementan con el sector salud y la forma como los recursos del Estado son orientados para mejorar el estado de salud de la población del país. El MAIS, al aplicar las acciones de salud (toma como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que los daños o enfermedades específicas), establece la visión multidimensional y biopsicosocial de las personas y propone la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad; en corresponsabilidad con el sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de asegurar el nivel de salud que haga posible el desarrollo sostenible. El cambio de enfoque que ha tenido la gestión sanitaria desde la adopción del MAIS se ha reflejado tanto en la organización del Ministerio de Salud como en la forma de organización y funcionamiento de los servicios de salud. Entre los cambios más importantes a nivel del Ministerio de Salud pueden mencionarse los siguientes: La creación de las estrategias sanitarias, como mecanismo de manejo sectorial e intersectorial de determinadas prioridades nacionales y regionales como salud sexual y reproductiva, nutrición y alimentación saludable, ITS-VIH/Sida malaria, tuberculosis, inmunizaciones, salud mental, enfermedades no trasmisibles y salud familiar, cuyas intervenciones se integran de manera coherente y articulada con las intervenciones por etapas de vida, a nivel de familia y comunidad. Actualmente, constituyen el modelo para contribuir y lograrlos Objetivos de Desarrollo del Milenio, compromiso asumido por el Perú para el año 2015. 1. La creación de la Dirección General de Promoción de la Salud y la implementación progresiva de los lineamientos de política de promoción de la salud. 2. La creación de las direcciones de gestión sanitaria, servicios de salud y de calidad en salud para mejorar el papel de rectoría y asistencia técnica del Ministerio de Salud en la organización y funcionamiento de los servicios de salud.

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3. La aprobación de una serie de documentos técnico-normativos para la implementación de la atención integral a la persona por etapa de vida. Entre los cambios ocurridos en los servicios de salud para la implementación de la atención integral de salud, se pueden mencionar: 1. La conformación de redes y micro redes de salud del Ministerio de Salud. 2. El desarrollo de las formas de atención extramural y la aparición de las modalidades de oferta móvil para poblaciones dispersas (equipos o brigadas itinerantes de atención integral de salud).

A pesar de que se aprecia una mejora en los indicadores nacionales en salud, aún continúan existiendo brechas considerables entre las regiones, debido entre otras razones- a la inequidad en el acceso a los servicios por razones geográficas, económicas, culturales, administrativas, de género, entre otras. Es de consenso, al interior del Ministerio de Salud, considerar que aunque el MAIS vigente puede considerarse bastante completo desde el punto de vista conceptual y técnico, su implementación en los últimos años no ha reflejado por completo los términos en los cuales había sido planteado. Las limitaciones en su implementación pueden explicarse en los siguientes términos: a) El perfil de los equipos de salud local con orientación asistencialista, fragmentó las atenciones y privilegió las actividades recuperativas y de rehabilitación. b) A pesar de su difusión, continuó predominando la atención a las necesidades sentidas,(que corresponden a la atención del daño y la enfermedad) como la principal actividad de atención de salud. Por consiguiente, la atención de personas sanas, o aparentemente sanas (o la atención de las necesidades no sentidas por la población), continuó como una actividad marginal para los equipos de salud en el primer nivel de atención. Esto determinó que los cuidados esenciales provistos por los servicios de salud tuvieran un marcado componente recuperativo y de rehabilitación y limitadas actividades de promoción de la salud y prevención del daño y la enfermedad. A ello se adicionó el énfasis que recibió durante los primeros años de implementación de normas técnicas orientadas a establecerla atención integral a la persona por etapas de vida. MODULO I

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c) Las actividades de atención integral en salud, predominantemente recuperativas, se centraron en la persona. No se incorporaron a la cartera de servicios del primer nivel de atención las intervenciones a la familia y a la comunidad. Por ende, el principal resultado esperado de la atención integral durante este período fue “personas saludables” con una nula o débil protección de la familia, de la comunidad y el entorno. d) En cuanto al control de determinantes sociales de la salud, los principales esfuerzos realizados se orientaron hacia la acción sectorial sobre los determinantes, a través de la implementación de las estrategias sanitarias. Pocos progresos se hicieron en la intervención intersectorial para el abordaje de los determinantes. e) Aunque la mejora de la situación social, económica, educativa y política del país ha sido evidente, el rol del gobierno nacional, regional y local en la intervención en los determinantes sociales de la salud permanece débil y desarticulada, lo que ha permitido la persistencia de altos índices de pobreza y de contaminación ambiental, el bajo saneamiento básico y la baja calidad de atención en los servicios de salud, entre otros. f) La población no ha asumido un rol pleno en el auto cuidado de su salud, y su participación en todos los procesos de gestión pública, aún es débil. g) Ello podría deberse, en gran parte, a que la implementación del MAIS se ha enfocado en la organización de la prestación sin intervenir efectivamente en modificar la demanda actual de servicios de salud, la cual expresa apenas las necesidades de salud sentidas por la población, pero no representa las otras necesidades de atención, sin las cuales se hace difícil mejorar el nivel de salud de la población. Como consecuencia, este patrón de demanda de atención de salud ha reforzado el predominio de las intervenciones recuperativas y de rehabilitación sobre las otras intervenciones integrales a la persona, la familia, la comunidad y su entorno (con mayor perjuicio para el desarrollo de las intervenciones de promoción de salud). Pueden identificarse también algunos aspectos poco desarrollados en los últimos años, tales como la escasa integración de los prestadores de salud, el insuficiente desarrollo de un sistema de información integrado para la gestión y la atención de salud, la limitada gestión de la formación y desarrollo de recursos humanos y el limitado financiamiento a las intervenciones de salud colectiva.

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Se concluye, entonces, que es necesaria una actualización de los términos en los que está definido el MAIS vigente, e incorporar modificaciones que contribuyan a afirmar la validez de sus principios y el alcance de sus contenidos. De esta forma, se espera construir un sistema de atención de salud que sea capaz de anticiparse a los problemas sanitarios a través de políticas y estrategias de promoción de las alud y prevención del riesgo o daño, en un nuevo modelo de gestión y atención, a fin de que garantice a las personas, familia y comunidad el acceso a una atención integral de salud, oportuna y de calidad.

AVANCES EN LA REFORMA SANITARIA EN EL PERÚ. 

El aseguramiento universal en salud La introducción de cambios en los mecanismos de financiamiento de los servicios ha ocupado un lugar predominante en la agenda de las reformas impulsadas por el Ministerio de Salud para reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud. A fines de los años noventa surgen el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno como dos mecanismos de financiamiento, mediante la modalidad de reembolso por las atenciones realizadas a los dos grupos de población priorizados en el país. En la siguiente década, son fusionados para constituir el Seguro Integral de Salud (SIS). En marzo del año 2009, se aprobó la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, que establece el marco normativo para garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud. Un año después se publica su Reglamento3 en el que se enuncian los mecanismos para su desarrollo e implementación a nivel nacional.

La descentralización en salud La descentralización en el sector salud se inició en el año 2005 con el proceso de transferencia de funciones sectoriales, responsabilidades y la administración de los recursos desde el gobierno nacional a los gobiernos regionales y locales. Al terminar el año 2010, el Ministerio de Salud ha concluido con la transferencia de dieciséis funciones sectoriales, que comprenden ciento veinticinco facultades, con sus recursos asociados a veinticinco gobiernos regionales. La descentralización es una política de Estado que se rige fundamentalmente por lo establecido en la Constitución Política del Perú; la Ley de Bases de la Descentralización, la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales; la Ley Orgánica de de Municipalidades; y, por normas complementarias

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emitidas por la Presidencia del Consejo de Ministros, en su calidad de ente rector del proceso de descentralización. Tiene como finalidad el desarrollo integral, armónico y sostenible del país, mediante la separación de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio del poder por los tres niveles de gobierno, en beneficio de la población. Este proceso ha ido generando la necesidad de desarrollar una mayor articulación intergubernamental y la definición de los roles de cada nivel de gobierno atendiendo al principio de subsidiaridad: El gobierno nacional y los gobiernos regionales y locales cuentan con autonomía política, administrativa, funcional y económica para realizar los arreglos institucionales y acciones necesarias que permitan conducir y ejecutar las políticas de salud, conforme a las competencias establecidas en sus respectivas leyes orgánicas. o El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria Nacional; formula las políticas nacionales y sectoriales de salud y ejerce el rol rector del sector salud. o Los gobiernos regionales ejercen la autoridad sanitaria regional a través de su órgano especializado; formulan y conducen las políticas regionales de salud con enfoque territorial; financian el mantenimiento de los servicios públicos de salud y organizan la oferta de servicios de salud de su ámbito en coordinación con los gobiernos locales. o Los gobiernos locales formulan y conducen políticas locales de salud en concordancia con políticas nacionales y regionales de salud. Gestionan la atención primaria de la salud y conducen la ejecución de las acciones de promoción de salud y prevención de la enfermedad, con abordaje de enfoque territorial de los determinantes sociales de la salud, según planes concertados de desarrollo local. o Es función de los gobiernos locales, desarrollar acciones en el campo de la salud ambiental de la promoción de la salud y la prevención del riesgo o daño en salud, así como gestionarla atención primaria de la salud. o Los niveles de gobierno deben incorporar la participación ciudadana en los procesos de planeamiento y control de la salud; e incluir la vigilancia y la fiscalización de los servicios de salud.

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En este sentido, la descentralización crea autonomía para iniciativas de mejoramiento del rol rector, mejoramiento de la eficiencia y abre otras posibilidades de financiamiento de la atención integral de salud. EL FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 

En 1978 la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada en Alma-Ata, Kazajistán, del 6 al 12 de septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. La conferencia fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF, y patrocinado por la entonces URSS. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma-Ata, subrayando la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue "Salud para Todos en el año 2000". La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria llegó a la declaración el 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad urgente de la toma de acciones por parte de todos los gobiernos, trabajadores de la salud y la comunidad internacional, para proteger y promover el modelo de atención primaria de salud para todos los individuos en el mundo. En ella participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales, con la ausencia importante de la República Popular China.

1986 la Carta de Ottawa. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud es un documento elaborado por la Organización Mundial de la Salud, durante la Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa, Canadá, en 1986. La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la salud reunida en Ottawa el 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000". Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados tras la Conferencia de Alma-Ata sobre la atención primaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud

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La Carta de Bangkok La Carta de Bangkok para la Promoción de la salud es un documento elaborado por los participantes en la 6ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, celebrada en Tailandia entre el 7 y el 11 de agosto de 2005 y copatrocinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pública de ese país. En este documento adoptado al término de la conferencia, se establecen los principales retos, medidas y compromisos que se necesitan para abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado.

Otras gestiones importantes en el marco de la atención primaria en el Perú Para garantizar el derecho a la salud de la población, el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales cuentan actualmente con 7,447 establecimientos de salud: 11 institutos especializados, 146 hospitales, 1,331 centros y 5,959 puestos de salud. Los dos últimos representan el 97.89% de todos los establecimientos de salud y corresponden al primer nivel de atención. El primer nivel de atención de salud es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con la comunidad y el resto de los sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes sociales de la salud que condicionan el estado de la salud de la población, para lo cual desarrolla procesos de intersectorialidad y de participación ciudadana individual y colectiva. El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de Salud se prioriza por su importancia para brindar atención integral, integrada y continua. Su funcionamiento adecuado, unido a un relacionamiento armónico con los otros niveles, le permitiría resolver -a nivel local- un elevado porcentaje de problemas de salud, ya que seleccionaría y derivaría los casos pertinentes hacia el siguiente nivel de atención. En este sentido, podría resolverse localmente entre el 70 y el 80% de las necesidades básicas más frecuentes, incluso las actividades preventivas promocionales en la atención de la salud de la población a lo largo de la vida. Para esto, es condición indispensable mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud del primer nivel de atención y realizar cambios en el modelo de atención, gestión y financiamiento de la atención. Por ello, el Ministerio de Salud tiene como una de sus prioridades dentro de la reforma del sistema de salud peruano, la estrategia referida al Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, iniciada en el 2010 en las regiones pilotos del Aseguramiento Universal en Salud. Esta estrategia promueve lo siguiente: 

Brinda especial atención a la formación y al desarrollo de los recursos humanos: gestores, personal de salud y trabajadores comunitarios; y a la MODULO I

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asignación de equipos básicos de salud en los establecimientos del primer nivel de atención. Se da énfasis al desarrollo de capacidades de gestión óptimas. Enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad, en la que también se cuenta con la participación de la comunidad, basada en la mejora de los procesos de atención, diseño y aplicación de instrumentos de garantía de la calidad, con el fin de que permitan alcanzar resultados significativos en el desempeño de los servicios de salud con eficiencia y eficacia.

Privilegia las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; toma como eje de intervención a la persona, familia y comunidad, para la planificación y la acción.

Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo de información oportuna y de calidad, en el marco de un sistema nacional de información, en red y en tiempo real; insumo clave para la planificación, monitoreo y evaluación de desempeño, a lo largo de todo el sistema de atención de salud.

Para la viabilidad y sostenibilidad se requiere de un sólido respaldo político y del compromiso de todos los sectores y actores claves del Estado y de la sociedad civil, para que así se asegure los recursos técnicos y financieros necesarios para su implementación, internos y externos, convencionales y no convencionales. Se propone el financiamiento per cápita de la atención primaria de la salud Asimismo, se promueve una organización adecuada de los servicios en redes funcionales de atención (Es Salud, Sanidad de la Policía Nacional y las Fuerzas Armadas), en el marco del AUS por niveles de atención, y disponer de un sistema de referencia y contra referencia nacional y regional para atender las necesidades de salud de la población. LA ATENCION PRIMARIA RENOVADA La Conferencia Internacional de Alma Ata (Kazajistán), sobre atención primaria de la salud (APS),realizada en 1978, estableció a la atención primaria de la salud como la máxima estrategia de desarrollo para alcanzar mejores niveles de salud, hacia la meta de “Salud para todos en el año 2000”; además, para los servicios de salud, la definió como “el primer nivel de contacto con los individuos, la familia yla comunidad, llevando los servicios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención a la salud”

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Entre las características de la APS, la declaración de Alma Ata la definió como “la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables y socialmente aceptables; así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener y del desarrollo social y económico de la comunidad”. Desde entonces, la APS ha sido referida como un conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario y como un conjunto de principios para la organización de los servicios de salud, y como el conjunto de criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud. Sin embargo, el mundo ha cambiado y, por lo tanto, la APS también. Una serie de acontecimientos mundiales, tales como la recesión económica; la presión de la globalización; las enfermedades emergentes (como el VIH/Sida) y las re emergentes (tuberculosis, dengue, peste, bartonellosis y otras) desplazaron la atención de la salud pública hacia la gestión urgente de las situaciones de alta morbilidad y mortalidad omitiendo promover el enfoque sistémico para la atención de la salud, las políticas sociales y económicas, las que influyen en los determinantes de la salud y la participación comunitaria. En el año 1994, un análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a razón de los cambios ocurridos en el ámbito sanitario a nivel mundial desde Alma Ata, concluye que la salud para todos en el año 2000 no se cumpliría en ese plazo, es así que surge la necesidad de revisar el abordaje de la APS para enfrentar los nuevos desafíos epidemiológicos, demográficos, sociales y culturales, considerando las lecciones aprendidas desde su declaración. El propósito de renovar la APS es la revitalización de la capacidad de todos los países para organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible, que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos de la salud y mejorar la equidad, en función de un sistema de salud basado en la atención primaria, a fin de fortalecer los mecanismos de vigilancia, la participación ciudadana y el empoderamiento de la persona, familia y comunidad en el autocuidado de la salud. En el 2005, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) introduce el concepto de Atención Primara de Salud Renovada como “(…) la transformación de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer de la APS su fundamento”. Para tal propósito, se demanda “(…) reajustar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integración de los servicios de salud pública y de atención personal; del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades; y de la MODULO I

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creación de un marco institucional que incentive la mejoría de la calidad de los servicios; requiere adicionalmente de una concentración especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y en la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS. Los pilares y valores sobre los cuales se sustenta la APS son la equidad, la solidaridad y la universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. Estos son valores sobre los cuales la actualización del modelo de atención integral tiene que enmarcarse. Sobre las contribuciones del concepto de APS y de APS-R en la construcción del modelo de atención integral puede enunciarse: 

Se enfatiza la importancia de construir un sistema de salud que se fundamenta en la APS, sobre la base de la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y las lecciones aprendidas.

Se definen como los objetivos generales de la APS: la equidad en el acceso a la atención y la eficacia en la prestación de los servicios.

Se resalta el fomento y la participación de los diversos sectores, incluidas las organizaciones de la sociedad civil, mediante la educación apropiada, para acrecentar la capacidad de las comunidades en la participación y búsqueda del desarrollo social sostenible.

Se fomenta la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud; se saca el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles.

El documento también enuncia los elementos esenciales que en un sistema de salud, basado en la APS-R, debe tener: acceso y cobertura universal; atención integral e integrada; énfasis en la promoción y la prevención; atención apropiada con calidad; orientación familiar y comunitaria; mecanismos activos de participación; marco legal e institucional; organización y gestión óptimas; políticas y programas pro equidad; primer contacto del paciente con el sistema de salud; recursos humanos apropiados y competentes; recursos financieros suficientes adecuados y sostenibles; y, acciones intersectoriales e interculturalidad.

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Articulación entre la APS, la promoción de la salud y la salud pública

Finalmente, es necesario reconocer que la promoción de la salud es una función esencial de la salud pública y la APS es una estrategia para el desarrollo de la salud; por lo tanto, estará siempre ligada por su esencialidad. Para terminar esta primera parte, se concluye que los cambios en la política de salud, expresados a través de las estrategias Aseguramiento Universal en Salud, Descentralización en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, así como el cambio en la concepción de la salud como resultado de sus determinantes sociales, obligan a revisar el MAIS, a fin que se permita ofrece intervenciones en promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud; y se integre y articule en los tres niveles de atención. A ello debe incluirse el aporte del concepto de APS-R como el marco de principios y valores a los cuales debe responder el MAIS actualizado y como referente para establecer los contenidos del modelo propuesto por el Ministerio de Salud.

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LOS ENFOQUES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL BASADOS EN LA FAMILIA Y COMUNIDAD Enfoque De Derechos Humanos El enfoque de derechos humanos se fundamenta en el respeto a la dignidad de toda persona, la que nace con derechos por su sola condición de ser humano. Según este enfoque, el ser humano es el centro de las diversas esferas de acción del Estado. Este enfoque implica la obligación estatal inmediata de brindar las garantías para la igualdad de trato y la no discriminación, e impedir así toda discriminación en la atención de salud y en lo referente a los factores determinantes básicos de la salud, por los motivos prohibidos internacionalmente que tengan por objetivo o por resultado el menoscabo del disfrute en condiciones de igualdad de derecho a la salud. Las normas de atención de salud vigentes reconocen que la discriminación por motivos de género, raza, etnia u otros factores es un determinante social de la salud, lo que lleva a que sean los grupos en situación de vulnerabilidad y marginación, los que lleven el peso de mala salud. De allí surge la obligación de velar por que los establecimientos, bienes y servicios de salud sean accesibles en particular a estos grupos en estado de vulnerabilidad, sin que esto reemplace el principio de universalidad por el de focalización. Según esta lógica, se han identificado como grupos prioritarios para la protección y garantía de sus derechos, las mujeres, las niñas y niños pobres de los grupos andinos y amazónicos que viven en zonas rurales, así como los grupos étnico-culturales. El enfoque de “derecho” implica que el Estado garantice a la población los recursos para la atención en salud, la no discriminación y la no regresividad de los avances en materia de logro de los derechos en las poblaciones más vulnerables. En el contexto actual de la implementación de formas de ciudadanía trasnacional (por ejemplo la ciudadanía andina progresivamente establecida por la Comunidad Andina de Naciones), el derecho a la atención de la salud no se limita solamente a los ciudadanos peruanos, sino que también debe proyectarse a los ciudadanos de los países con los que el Perú se va integrando progresivamente. MODULO I

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La aceptación del derecho a la atención de extranjeros de las comunidades trasnacionales tendrá mayor importancia en las zonas fronterizas donde se implementen progresivamente regímenes de atención especiales. Enfoque De Equidad De Género El enfoque de equidad de género considera las diferentes oportunidades que tienen los hombres y las mujeres, las interrelaciones existentes entre ellos y los distintos papeles que socialmente seles asignan. Todo ello influye en el logro de las metas, las políticas y los planes de los organismos nacionales e internacionales; por lo tanto, repercuten en el proceso de desarrollo de la sociedad. Género se relaciona con todos los aspectos de la vida económica y social, cotidiana y privada de los individuos, y determina características y funciones dependiendo del sexo o de la percepción que la sociedad tiene de éste. Mujeres y hombres tienen necesidades y problemáticas sanitarias distintas no sólo por sus diferencias biológicas, sino también a causa del papel específico que les ha asignado la sociedad según los patrones sociales y culturales prevalentes, lo que no impide el proceso social por la igualdad. En el sistema familiar, tanto el hombre como la mujer participan activa y equitativamente en el desarrollo de las tareas y el cumplimiento de roles, para lograr un adecuado funcionamiento familiar y así contribuir al desarrollo pleno de sus integrantes. Para modificar la inequidad de género que afecta la salud integral y el desarrollo humano se deben adoptar, entre otras, las siguientes medidas: 

Promover el acceso y la utilización de servicios que aborden problemática específica de mujeres y varones como grupos diferenciados. Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo con las necesidades particulares de salud de cada sexo y en cada contexto socioeconómico y exigir aporte financiero en función de la capacidad de pago. Distribuir justas y equitativas responsabilidades, poder y beneficio entre mujeres y varones en la atención formal e informal de salud prestada en los hogares, la comunidad y las instituciones del sistema de salud. Asegurar la participación equitativa de mujeres y varones en los procesos de diseño, implementación y evaluación de políticas, programas y servicios de salud.

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Enfoque De Interculturalidad Una política o enfoque intercultural en salud es un proceso de respeto a las culturas y de acercamiento a los servicios de salud; es la comunicación intercultural que derriba las barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios y aporta a los procesos de inclusión social. La existencia de una pluralidad de grupos étnico-culturales con conocimientos, prácticas, recursos terapéuticos propios y distintos del sistema de salud oficial ha generado en los agentes de este último, conductas discriminativas y relaciones autoritarias en perjuicio de los sistemas de salud tradicionales y de los miembros de estos sectores de la población que son rechazados, menos valorados y excluidos de las ventajas de los avances científicos de la medicina occidental. Para erradicar esta discriminación y exclusión es necesaria la aplicación del principio de relevancia a través de la adopción de medidas de discriminación positiva, tales como: 

Promover en los agentes del sistema de salud occidental actitudes de respeto a la diferencia y la diversidad, así como de reconocimiento y valoración de la contribución delas medicinas tradicionales. Asegurar la interacción entre los agentes de los diversos sistemas de salud para promoverla complementariedad y el enriquecimiento mutuo Incorporar estrategias para la identificación de factores protectores, individuales y colectivos, sociales y culturales que potencialmente puedan contribuir a incrementar las condiciones que sean favorables a los estados de salud de los miembros de las comunidades étnicoculturales.

El principio según el cual no es justo tratar por igual a los que son desiguales, así como el reconocimiento del derecho a la diferencia y de los derechos específicos de los grupos en situación de vulnerabilidad, marginación y discriminación, no lleva de ninguna manera a soslayar un contenido básico e irrenunciable de los derechos humanos: la idea igualitaria y su horizonte universalista. Por tanto, el reconocimiento de las diferencias y de los requerimientos específicos de las mujeres y los grupos étnico-culturales no debe implicar la creación de nuevas desigualdades a través de políticas parciales y

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estigmatizantes, sino que debe conducir a la reducción de las desigualdades existentes, sin eliminar ni olvidar las diferencias. Enfoque Territorial De acuerdo con el enfoque de territorialidad, el territorio no sólo es concebido como un espacio físico y geográfico, sino como un espacio de relaciones entre los diferentes actores y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el medioambiente, las formas de producción, distribución y consumo, tradiciones e identidad cultural. A este concepto se le agrega la visión de cuencas que son principalmente escenarios para la vida, además de permitir el acceso al agua y a los recursos naturales del territorio, condiciona las posibilidades de comunicación en el espacio físico y los patrones de distribución de la población en el territorio. El proceso de reforma del Estado busca mejorar el servicio al ciudadano, reconocer que el Perú es un Estado unitario y descentralizado, en el que existen tres niveles de gobierno: nacional, regional y local, donde cada nivel cumple un rol en cada área o materia de acción estatal18, acordes con el marco normativo referente al proceso de descentralización, la transferencia de competencias y funciones del nivel nacional, gobiernos regionales y locales: estos asumen responsabilidades compartidas en la prestación de bienes y servicios públicos. El ejercicio compartido de las competencias y funciones debe corresponderse con las políticas nacionales y sectoriales. El Estado es la institución que norma y organiza la convivencia de una colectividad y sus formas de gobierno en su territorio nacional. El Estado a través de intervenciones en múltiples dimensiones, actuando en forma separada o en conjunto, debe contribuir a modelar y promover el desarrollo humano, y una de ellas es la provisión de servicios básicos, por su importancia para el logro del desarrollo humano. Por ello se señala tres rasgos esenciales de la relación entre el Estado y el desarrollo humano (ver figura) 1. Responsabilidad del Estado que es, en última instancia, la que justifica y hace obligatoria esa relación. 2. Preocupación del enfoque de desarrollo humano por los fines del desarrollo y, por lo tanto, por los resultados de la acción estatal. 3. Presencia territorial y el papel social del Estado, que lleva a considerar sumamente importante la cobertura territorial y social de los servicios públicos MODULO I

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T

Espacio en el que convergen las potencialidades humanas, naturales e institucionales de una colectividad sobre lo expreso la acción del estado relativa al desarrollo humano

.

Mediante sus desempeños y funcionamientos provee servicios básicos para el desarrollo humano

Desarrollo humano ampliación y libertad de las personas

El enfoque territorial reconoce las circunscripciones político-administrativas: departamentos, provincias y distritos, que de acuerdo con su nivel determinan el ámbito territorial de gobierno y administración. Cada una cuenta con una población caracterizada por su identidad histórico-cultural y un ámbito geográfico, soporte de sus relaciones sociales, económicas y administrativas. El enfoque territorial está adquiriendo relevancia en la descentralización, con la formulación y ejecución de las políticas y planes de desarrollo, acompañadas de los procesos de democratización, autonomía municipal, desarrollo local y enfoque participativo. Además, el territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual debe primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque multidimensional, y con participación del Estado, los actores sociales y políticos y la ciudadanía. Particularmente, en el Perú, el territorio es el espacio de articulación entre el medio urbano y el rural, con las diferentes características geográficas y climatológicas, y su influencia en la conducta de la población residente que se manifiesta en uso, costumbres y creencias que determinan la conducta individual, familiar y grupal ante la salud y su cuidado. El abordaje de la salud, tradicionalmente, se ha visto como la intervención de una autoridad sanitaria en su ámbito jurisdiccional. En el Perú, se ha asumido también que el término jurisdicción es por extensión el territorio: país, MODULO I

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departamento, provincia, distrito, etc., sobre el cual esta potestad es ejercida. Así, es utilizada para designar el área geográfica de ejercicio de las atribuciones y facultades de una autoridad o las materias que se encuentran dentro de su competencia. El ámbito de intervención” de una autoridad sanitaria debe ser denominado “ámbito geo-socio-sanitario”. Finalmente, el Ministerio de Salud establecerá las medidas mediante las cuales las y los trabajadores del sector salud garanticen y promuevan los derechos humanos de los usuarios y usuarias de los servicios de atención integral de salud, así como la equidad de género y la equidad étnica cultural. Para lograr la transversalización de los enfoques antes descritos, se implementarán acciones de discriminación positiva dirigidas a la realización de derechos específicos en el ámbito de la salud, para sectores poblacionales en situación de vulnerabilidad; en particular de las mujeres, a lo largo de sus etapas de vida, y de los grupos étnicos culturales. Tales acciones estarán dirigidas a promover competencias en el personal de salud, tanto del que se encuentra en servicio como de aquel que se está formando para ello, con la finalidad de fortalecer el respeto y la promoción de los derechos humanos de la población en situación de vulnerabilidad; organizar y analizar la información para visibilizar las necesidades específicas de esa población; organizar los servicios, de modo que atiendan esas necesidades; facilitar la participación y vigilancia ciudadana en la provisión de los servicios, e incorporar la equidad de género, la interculturalidad y el enfoque territorial en la cultura institucional del sector. Todo esto para reducir progresivamente la inequidad que los afectan respecto de las oportunidades para acceder al más alto nivel de salud. CONFIGURACIÓN GENERAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD CON ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIA El Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar y Comunitario (MAIS-BFC) concibe las acciones de atención de salud en función de las siguientes definiciones: a) Los espacios-objetivo de intervención son la persona, la familia y la comunidad. b) Las situaciones-objeto de intervención son las necesidades de atención de salud y los determinantes de la salud.

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c) Las dimensiones del abordaje de la atención de salud son la dimensión de gobierno (representada por la gestión e implementación de políticas, programas y planes a cargo de los niveles nacional, regional y local) y la dimensión operativa (representada por los establecimientos de salud, dependencias públicas y privadas, así como las organizaciones sociales). Con base en estas tres definiciones Con base en estas tres definiciones, se configura el modelo de atención integral de salud representado la figura N° 07, el que se constituye con dos ejes de atención: El Eje De Atención De Las Necesidades El eje de las necesidades es la parte predominantemente sectorial del MAISBFC y comprende las intervenciones a las necesidades de salud de la persona, la familia y la comunidad está a cargo del personal de salud. En este eje se ubican tanto los prestadores de servicios (establecimientos de salud), que deben aplicar e implementar el nuevo MAIS, y la población en general. Es en este eje donde se da el encuentro entre la oferta y la demanda en salud. La prestación de servicios debe organizarse para ofertar la atención integral, y esa organización dependerá des del nivel de los gobiernos regionales, a través de la DIRESA/GERESA (o la que hagan sus veces en el ámbito regional), las redes de salud, y los propios establecimientos de salud. En tanto la oferta y la demanda sigan orientadas a la atención del daño con un débil abordaje de los determinantes sociales de la salud, seguirán siendo de reducido impacto en los resultados sanitarios. En el contexto actual, el MAIS-BFC establece que las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, sean estas sentidas o no, deben ser cubiertas por el equipo básico de salud familiar y comunitaria a través de los paquetes de atención integral Los paquetes de atención integral de salud que cubren un conjunto de necesidades específicas para cada espacio-objetivo son: a) Paquete de atención integral a la persona: Constituye la oferta de actividades de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para la atención de las necesidades por etapas de vida de la persona. Ofrecen cuidados esenciales para el niño, adolescente, joven, adulto y adulto mayor. b) Paquete de atención integral a la familia: Constituye la oferta de actividades de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para la MODULO I

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atención de las necesidades de la familia por etapas del ciclo vital familiar. Ofrecen cuidados esenciales para la familia en formación, en expansión, en dispersión y en contracción. c) Intervenciones en la comunidad: Constituye la oferta de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que están orientadas a atender las necesidades e salud de la comunidad en sus diferentes escenarios: instituciones educativas, centros laborales, redes sociales y otros. Ofrecen intervenciones sanitarias para el desarrollo de comunidades con entornos saludables. El Ministerio de Salud a través de acciones de alto impacto, que atraviesan todos los ciclos de vida, y articulando los recursos de los actores sociales aborda los determinantes sociales y las prioridades sanitarias. El Eje De Los Determinantes Sociales De La Salud El abordaje de los determinantes sociales de la salud es a través de la intersectorialidad y la participación ciudadana, individual y colectiva. En este eje, la intervención sobre los determinantes sociales de la salud está a cargo del gobierno nacional, los gobiernos regionales y locales a través de la articulación intergubernamental con la sociedad civil y la participación ciudadana para el diseño de políticas de Estado que se implementan en planes, programas y proyectos sociales y productivos en los niveles de gobierno regional y local. El nuevo MAIS-BFC concibe la intervención sobre los determinantes sociales de la salud como la acción conjunta del Estado y la sociedad civil por reducir aquellos factores que contribuyen a la inequidad en salud y que han sido priorizados por los dos niveles: político y operativo. Los determinantes sociales de la salud priorizados por nivel político serán parte de la agenda social del Estado a nivel nacional, regional y local y se caracterizarían por lo siguiente: 

 

Serían los identificados a partir de los consensos del Gobierno con otras instituciones y organizaciones representativas del país o como resultado de las recomendaciones de informes nacionales o estudios técnicos. Su priorización sería el resultado de acuerdos y consensos para construir una agenda social común en el país. Su intervención debe incorporar el diseño de una política de estado, la cual debe estar contenida en el “Acuerdo Nacional”20 para asegurar su sostenibilidad y vigencia en el tiempo. Para su implementación en los espacios regional y local requiere de políticas sociales y económicas articuladas y sostenidas resultantes de estos consensos.

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Los determinantes sociales de la salud priorizados en el nivel operativo se refiere a aquellos identificados en el nivel local, con mecanismos de participación ciudadana y que se caracterizan por lo siguiente: 

Serían los identificados a partir de los diagnósticos de situación social o de salud de tipo participativos organizados por los gobiernos regionales y municipalidades o las redes de salud.

Su priorización sería el resultado de acuerdos o consensos y construir las prioridades de salud.

Su intervención será a través de los planes regionales y locales de desarrollo o proyectos de atención social de los gobiernos o en los planes estratégicos y/o los planes de salud local de las redes de salud.

El MAIS-BFC asume que la intervención intersectorial de la dimensión política, desde los niveles de gobierno (nacional, regional y local) sobre los determinantes sociales de la salud, es la piedra angular para poder modificar positivamente la situación de salud de la población priorizada. La incidencia del nivel político es la intervención fundamental que permitirá hacer viable el MAISBFC. Sin duda que esa acción política del Estado debe ser complementada por los esfuerzos que realizan los servicios de salud a través del impulso de la atención integral, que en las intervenciones en la persona, familia y comunidad, hace para desarrollar la promoción de la salud y la prevención de riesgos, pero se tendrá mayores posibilidades de modificar los determinantes sociales de la salud; si es que se logra que sean agendados e implementados en los programas y planes de carácter o interés social que desarrolle el gobierno nacional, regional y local. Los cambios necesarios en esa dimensión sólo podrán hacerse con la decisión política de los tres niveles gobiernos, de realizar y concertar acciones e intervenciones que van más allá del campo sanitario, y que tienen impacto en la salud de las personas, familia y de la comunidad. Desde esta dimensión, le corresponde al Ministerio de Salud, en el ejercicio de su rol rector, identificar los objetivos y estrategias necesarias para poder lograr que, mediante un MAIS-BF Ceficiente, se articulen esfuerzos, recursos y capacidades del Estado (Gobierno nacional, regional y local), sociedad civil organizada y la población para alcanzar el bien común

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El compromiso de los niveles del gobierno regional y local debe traducirse en acciones concretas que articulen a sus diferentes actores políticos y sociales, para modificar los determinantes sociales de la salud, y asignar los recursos financieros necesarios para tal objetivo. También es importante desarrollar y fortalecer los espacios de vigilancia ciudadana con participación de la sociedad civil. La Comisión Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud El Ministerio de Salud promoverá la conformación de la Comisión Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud (CNDSS) a nivel de la Presidencia del Consejo de Ministros con la finalidad de institucionalizar, integrar, articular y promover la intervención sobre los determinantes sociales de la salud en el nivel político. Tendría como funciones: 

Convocar a las instituciones (instituciones de proyección social destacadas, grupos académicos y profesionales) y a expertos nacionales que por su desempeño actual puedan contribuir al levantamiento progresivo y sostenido de información para evaluar las causas y efectos de la inequidad en salud en el país.

Coordinar la creación e implementación del Observatorio Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud, que permita, en primer lugar, comprender la distribución de la salud y la enfermedad en los diferentes colectivos sociales; aspecto muy importante en la orientación de las políticas y acciones en salud. En segundo lugar, identifica a los sectores sociales y a los actores que tienen responsabilidades en la atención de los problemas de salud y sus determinantes sociales.

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Promover, en coordinación con las universidades y agencias cooperantes, la formulación e implementación de estudios nacionales o trabajos de investigación científica y social, para obtener evidencia para el diseño de políticas y programas de intervención sobre los determinantes sociales de la salud.

Elaborar el Informe bienal sobre la situación de los determinantes sociales de la salud en el Perú con análisis de las tendencias y las brechas en las inequidades en salud a nivel nacional, regional y local.

Proponer a la Presidencia del Consejo Nacional de Ministros recomendaciones e información de apoyo para la construcción de una agenda social concertada con las representaciones políticas y sociales en el nivel nacional, regional y local

Características Generales Del Modelo De Atención Integral En Salud Con Enfoque Familiar Y Comunitario El modelo de atención integral de salud ha sido renovado para tomar en cuenta los cambios en el contexto y en los enfoques conceptuales sobre salud, revisados y comentados en las dos partes anteriores del presente documento. Como resultado se presenta ahora el nuevo modelo de atención integral a ser promovido por el Ministerio de Salud que ha sido denominado “Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)”. Los lineamientos centrales en los que se funda el diseño de este modelo y la nueva sistematización de los diferentes aspectos de la organización de las actuales prácticas de prestación, gestión y financiamiento de la atención de salud son los siguientes: 

Asumir que el foco primario de la prestación de la atención de salud en el primer nivel de atención pasa a tenerlo la familia y el entorno en que viven sus miembros, a fin de desplazar progresivamente el dominio tradicional del abordaje predominantemente individual o clínico de la salud. Bajo este enfoque, el nuevo modelo de atención integral de salud hace uso de la información familiar y comunitaria para enfatizar la atención de salud en los grupos de mayor vulnerabilidad, sin descuidar el enfoque clínico individual.

Además de constituir objeto central de la atención, la familia debe ser considerada como sujeto responsable de su propio cuidado. En esta concepción, el equipo básico de salud familiar y comunitaria (EBSFC), en el nivel primario, promueve la responsabilidad de las familias, las

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organizaciones de la comunidad y los servicios de salud, para el cuidado de la salud (entendido como la preservación o mejora de la salud) 

El modelo MAIS-BFC fortalece y desarrolla la participación ciudadana recogiendo las experiencias locales, la colaboración con los servicios de salud y control social que se han desarrollado en el país en las últimas décadas y las actualiza al nuevo enfoque de atención integral de salud.

La integración progresiva del enfoque de salud familiar y comunitaria en los servicios de salud de todos los niveles de atención.

La organización de los servicios en redes de salud, a partir de la integración funcional entre establecimientos de salud de los diferentes subsectores.

La reorientación de los servicios hacia la calidad a través de la implementación de la cultura de la gestión de procesos basada en la obtención de resultados.

La integración de las diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento a favor de la atención integral de salud (sea desde la dimensión de la atención de necesidades de saludo de la intervención sobre los determinantes de la salud), sostenibles y equitativos.

El MAIS-BFC enfatiza la promoción de la salud y prevención de riesgos y daños, uno de los elementos con los que se consolida la incorporación de los principios de la atención primaria de la salud. Los dos ejes de intervención del MAIS-BFC se implementan en la práctica a través de cuatro componentes que tienen como actores las instancias de gobierno de los niveles nacional, regional y local: las instancias de gestión de las organizaciones prestadoras de servicios de salud; los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos; y los actores de la sociedad civil. Estos componentes son: a. b. c. d.

Gestión. Organización de la prestación. Prestación de servicios de salud. Financiamiento.

La figura N° 09 trata de representar los cuatro componentes del MAIS-BFC; enfatiza su componente de salud familiar y comunitaria y lo enmarca dentro del contexto del Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralización en Salud MODULO I

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Epidemiología y Demografía Sanitaria De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el más controvertido. Hablando en sentido metafórico, la familia ha sido pesada, medida y cuantificada por sociólogos y economistas; ha sido fragmentada y analizada microscópicamente por el antropólogo; ha sido idealizada y romantizada por clérigos y poetas y no es, hasta épocas recientes, cuando la ciencia médica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista. El interés de la medicina por el estudio sistemático y científico de la familia, se debe, en gran medida, al enfoque ecológico del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la salud del individuo. Según lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio que influye en alguna forma sobre el individuo, ya sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenómeno que ha sido observado a través del tiempo y en los diferentes grupos culturales. A raíz de que se precisó que la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la ciencia médica la retoma como objeto de estudio. De ahí que el personal de salud en general, enfrenten ahora e] problema de tener que modificar un modelo de atención basado en un enfoque biológico en otro tipo de integrador en el que se considera al individuo como unidad biopsico-social. MODULO I

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DEFINICIÓN DE FAMILIA Familia es el nombre con que se ha designado a una organización social tan antigua como la propia humanidad y que, simultáneamente con la evolución histórica, ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época. No obstante que la agrupación de los seres humanos con fines de convivencia y reproducción son tan antiguas como la especie no es hasta 1861 cuando Bachofen inicia el estudio científico de la familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, definirla y tipificaría a través del tiempo. La palabra "familia" proviene de la raíz latina famulus, que significa sirviente o esclavo doméstico. En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el padre, quien condensaba todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no sólo sobre sus esclavos sino también sobre sus hijos. Al paso del tiempo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las cuales tiene diferentes niveles de aplicación. Así por ejemplo la Organización Mundial de la Salud señala que por familia su entiende, "a los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial. “Esta definición está orientada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epidemiológicos, Los censos estadounidense y canadiense definen a la familia con un enfoque similar. El Diccionario de la Lengua Española señala que, por familia, se debe entender "al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje." En esta definición, en la cual están reunidas tres acepciones de lo que se debe

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entender por familia, se esboza ya una cierta jerarquización y distribución del poder dentro del seno familiar. Algunos autores resaltan en su definición la legitimidad y la estabilidad de las relaciones sexuales, dando así importancia a una dé las funciones básicas de la familia, que es la de perpetuar la especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. Así por ejemplo, Bottomore señala que "la familia es una asociación que se caracteriza por una relación sexual lo suficientemente duradera para la procreación y la crianza de los hijos." Murdock agrega que las relaciones sexuales que se efectúan entre los cónyuges son "socialmente aceptables." A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos básicos que dan un carácter institucional a la familia. El primero porque establece las reglas que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes Y los derecho e los padres hacia los hijos. En éste sentido señala Malinowsky; "el Matrimonio no puede definirse como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legitimación de la filiación." Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como una experiencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues quienes lo intentan están destinados a desintegrarse corno seres humanos, Sin embargo, no obstante que la familia puede considerarse como la mejor opción para vivir en asociación, la experiencia no siempre resulta satisfactoria, Por este motivo Ackerman, al referirse a la familia, la define como "la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso. Es también la unidad básica de la enfermedad y la salud."' Minuchin la define como "el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares." Dentro de la literatura psicoanalítica, quien introdujo el término identidad once años después de la muerte de Freud fue Víctor Tausk, en el año 1944. Posteriormente varios autores, especialmente Erik H. Erikson, abordaron el tema desde diferentes ángulos psicoanalíticos y psicosociales. Según estos estudios, es la familia la que en condiciones ordinarias tiene la función más importante en la formación de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros años de vida del individuo, y en ella recibe la

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información y los estímulos más determinantes para su estructuración biológica, y psicológica, así como para su socialización, En el desarrollo del proceso de identidad son muy importantes para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se identifica parcial o totalmente con ellas. Con lo antes señalado, se deduce que las corrientes que más han contribuido a definir y caracterizar a la familia son la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología. Según estas corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. Uno de ellos podría denominarse "macrosociológico" estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos clásicos, como Morgan, Taylor, Bachoffen y Mein, entre otros, y Freud desde el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propiamente sociológico y Engels bajo la perspectiva del materialismo histórico. El otro punto de vista, llamado "microsociológico", que en términos generales se ha desarrollado en el seno de la antropología social británica, sobre todo tras los trabajos de Malinowsky, se refiere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, y que constituyen una aportación temprana y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia. Lo hasta aquí señalado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina familiar a conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. Intentar una nueva definición no es fácil y resulta un tanto artificial ya que pudiera no ser muy aplicativa en un contexto determinado. Aún con estas restricciones, consideramos que a los médicos familiares nos es de gran ayuda contar con un concepto básico de nuestro objeto de estudio, y con este propósito podemos definir a la familia como "un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactuán y conviven en forma más o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, psicológicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y familiar." La Familia Como Unidad De Estudio De La Salud Familiar Un principio básico de toda ciencia es la definición de su objeto de estudio en una forma amplia y a la vez precisa así se debe definir desde el punto de vista de su identificación, es decir se deberá delimitar y tipificar, ya que con ello se posibilita la asignación de responsabilidades de estudio; también se deberá MODULO I

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definir desde un punto de vista conceptual y semántico, ya que con ello se facilita la comunicación con profesionales de otras áreas, y aún entre ellos mismos; finalmente, se deberá definir de manera operativa, ya que así se materializa la definición conceptual. La discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de una ciencia tiene el propósito de definir las clases de eventos o fenómenos que le corresponden estudiar a esa ciencia. Una vez definido el objeto de estudio, ya se está en posibilidades de considerar los métodos pertinentes para abordar su conocimiento. Se puede decir que ha terminado la discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de la medicina familiar. Puesto que hoy parece estar muy claro que ésta toma como unidad de atención y estudio a la familia. Otras especialidades médicas se han autodefinido sobre la base de áreas anatómicas, edad, sexo o tipo de padecimientos. La medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras especialidades clínicas y disciplinas relacionadas. Así, integra a su práctica y a su cuerpo conceptual los conocimientos de disciplinas como antropología, sociología y psicología, con lo cual pretende brindar una atención integral y continua a la familia valiéndose para ello, de los recursos de la comunidad y los de la propia familia. De esta manera, el médico familiar deberá proporcionar atención continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. Acepta la responsabilidad de la atención de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relación íntima, confidencial y personal con sus pacientes. Dado que el médico familiar conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las familias a su cargo, deberá coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atención de la familia, siempre que esto sea necesario, ya que este profesional debe resolver por sí mismo la mayor parte de los problemas que afectan frecuentemente la salud de la población. Si bien se puede señalar que está claramente definido el objeto de estudio de la medicina familiar, existen aún algunos problemas por resolver: 1) Algunos autores y corrientes científicas, sin negar la condición biológica de la familia, afirman que su existencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las ciencias sociales, y no de la medicina familiar. 2) Aún si admitiéramos que el objeto de estudio de la medicina familiar es un objeto de naturaleza social, surge el problema de la metodología bajo la

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que habrá de estudiarse dicho objeto. A este respecto se plantean dos corrientes de pensamiento. La primera de ellas considera a los objetos de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como equivalentes y por lo tanto pueden ser estudiados bajo la misma metodología: ésta es la corriente positivista. La segunda es la corriente díaléctica, que considera a los objetos de estudio natural y social como objetos de naturaleza diferente y, por lo tanto, los métodos que los estudian deberán poseer diferencias significativas Lo anterior plantea la necesidad de determinar en qué condiciones y desde qué perspectiva la familia se torna en un objeto de estudio de la medicina familiar. En todo caso, se puede decir que el estudio de la familia no es exclusivo de la medicina familiar puesto que, como sucede con otros objetos o unidades de estudio y análisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de significancia variada y con explicaciones igualmente diferentes. Según lo anterior, el estudio sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia médica. Elementos Teóricos Necesarios Para Estudiar A La Familia Cada ciencia tiene como punto de partida un cuerpo teórico de conocimientos, el cual permite diferenciarla de otras ciencias. La ciencia es, ante todo un conjunto de actitudes y por tanto, una disposición para afrontar los hechos con el fin de investigar más de lo que alguien ha dicho sobre ellos. Estos conceptos son de gran valor en medicina familiar, ya que el éxito o el fracaso de quien la ejerce dependen, en buena medida, de las actitudes que haya desarrollado durante su formación. Los siguientes son elementos teóricos que a la vez que permiten al médico familiar cambiar de actitud, le proporcionan un cuerpo de conocimientos indispensable para el estudio de la familia; éstos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ciclo de vida familiar, Estructura y dinámica de la familia, Tipología familiar, Funciones de la familia, Principios sobre la teoría general de la comunicación, Principios sobre la teoría general de sistemas, Principios sobre la teoría general de los grupos humanos, Relaciones entre médico y paciente y entre médico y familia, Fenómenos de transferencia y contratransferencia

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10. Técnica de la entrevista. Estos elementos, o puntos de referencia, son fundamentales para que el médico y la enfermera familiar puedan trabajar, bajo una metodología precisada, entregarse científicamente al estudio de la familia. El estudio del ciclo de vida de la familia permite al médico analizar genéricamente la historia natural de una familia, desde su formación hasta su disolución. Con ello el médico y la enfermera familiar pueden estar en posibilidad de prever una serie de fenómenos que afectan en una u otra forma a la salud familiar. El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un número de estadios que varían entre 4 y 24. La forma más comúnmente usada es la propuesta por Duvall en 1971, la cual se muestra modificada en la figura 1. En este esquema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, que se inician cuando la pareja contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hijos, y terminan cuando la pareja nuevamente queda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la prole. Evidentemente hay diferentes expectativas, necesidades, crisis y fenómenos psicosociales en cada una de estas etapas. El estudio de la dinámica familiar es otro elemento teórico indispensable para el médico y la enfermera familiar. Según Jackson, "la dinámica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo que ésta funcione bien o mal como unidad." Chagoya agrega que la dinámica familiar normal "es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás." El estudio de la dinámica familiar desde el punto de vista de la teoría de los sistemas nos permite comprender que la familia es mucho más que la suma de sus partes, y que los diferentes elementos que la componen, al interrelacionarse entre sí producen una organización psicosocial en constante cambio y crecimiento. Este enfoque también permite definir las diferentes alianzas o subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y que el médico familiar debe conocer ya que pueden influir en el éxito o el fracaso de la terapéutica. A este respecto, Sauceda y Foncerrada han hecho una síntesis que puede ser de gran utilidad para el médico familiar.

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Respecto a la tipología de la familia, hay diversos criterios para clasificarla; entre ellos se pueden citar los siguientes: Desde el punto de vista de su integración, la familia puede clasificarse como integrada, semi integrada o desintegrada. Desde el punto de vista de sus hábitos y costumbres y patrones de comportamiento, puede clasificarse como tradicional o moderna, o bien tipificarse como rural y urbana. Si analizamos a la familia con un enfoque psicosocial y basándonos en la dinámica de las relaciones intrafamiliares, puede clasificarse en funcional y disfuncional. Finalmente, la familia puede denominarse nuclear o extensa en función de los elementos que la constituyen. Como se ve, no hay una sola clasificación y no se puede decir que una sea mejor que la otra. Una clasificación muy empleada es la que considera a la familia como nuclear o extensa. La familia nuclear agrupa tan sólo a los padres y a los hijos, a los padres sin hijos, o bien a uno de los padres con hijos cuando el otro ha muerto, se ha retirado o divorciado. En la figura se representa a la familia nuclear típica. En cambio, la familia extendida es la formada por los padres, los hijos y algún otro familiar consanguíneo. En lo que se refiere a las funciones familiares, se puede señalar que desde un punto de vista psicosocial se clasifican en externas e internas. Las externas tienen como fin transmitir al individuo una serie de valores culturales con el propósito de que se incorpore a esa cultura, sea aceptado socialmente y, de esa manera, perpetúe dichos valores a través del tiempo. En cambio, la función interna de la familia se refiere a la protección biológica, psicológica y social del individuo. Existen otras formas de enfocar las funciones de la familia, probablemente más descriptivas, pero que permiten comprender, más fácilmente las funciones familiares a los médicos no psiquiatras. Una de estas formas señala que las funciones de la familia son la seguridad psíquica de sus miembros, la satisfacción sexual de los cónyuges, la seguridad física de sus miembros, la procreación la socialización de la prole, la contribución a la economía y la conservación y la transmisión de las costumbres. Otro estudio acerca de las funciones de la familia señala que estas son la socialización, la reproducción, el cuidado, el afecto y el estado socioeconómico. Si se analizan con cuidado estas dos últimas clasificaciones, se verá que guardan cierto paralelismo y, por consiguiente, pueden ser comparables a la clasificación de funciones externas e internas del criterio psicosociológico. La exploración de la familia no es una tarea fácil y tampoco se logra, como señalan Sauceda y Foncerrada, con el registro mecánico de una lista larga de preguntas. Se requiere estar preparado y capacitado en técnicas de entrevista grupal; de otra forma, lejos de tener fines de estudio metodológico la reunión

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con la familia se transforma en una lluvia de ideas tanto del médico como de la familia que, a la larga, sólo produce frustraciones. Es necesario que el personal de salud se percate que, tanto en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren una serie de expectativas de uno y otro lado que pueden entorpecer o facilitar la propia entrevista. Estos fenómenos han sido denominados en general transferenciales y contratransferenciales, y el médico puede prepararse para percibirlos y manipularlos y, con ello, facilitar la entrevista clínica. Las aportaciones que hicieron al respecto los esposos Balint han servido de guía para que, mediante técnicas similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los médicos familiares en la interpretación de fenómenos de este tipo. También es necesario que el personal de salud se percate, que su relación con el paciente se da en un contexto socio-cultural determinado, en el que tanto él como su paciente, pertenecen a subgrupos que cuentan con patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos, uno de ellos científico y médico o instrumental, y el otro que es un plano expresivo o emocional. Registro de datos familiares En la actualidad la medicina familiar cuenta con instrumentos de registro propios, uno de ellos en nuestra opinión muy importante para poder materializar varios de los conceptos hasta aquí expresados. Este instrumento es la historia familiar, de la cual se han diseñado varios formatos según diferentes tipos de necesidades. Conviene además mencionar un aspecto importante de la historia familiar, que es el registro de datos relacionados con la dinámica familiar. En este sentido se han desarrollado diversos formatos, entre los cuales fueron probados en 1979 los que a continuación se muestran en las figuras 5 y 6, por un grupo de especialistas en medicina familiar que recibieron un curso de capacitación de profesores en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Familia extendida cuyos cónyuges tienen una relación conflictiva, que probablemente está influyendo en los problemas escolares de Oscar, el segundo de los hijos, y que permite inferir que el hijo es muy dependiente de la madre, y que dado todo este ambiente, Pedro ha desarrollado alcoholismo crónico que a la vez le ha producido una enfermedad péptica y María se ha transformado en una mujer deprimida y obesa. Ante este panorama, cabe hacer dos preguntas: ¿Acaso una familia como la que se presenta no debe ser estudiada por un medico y enfermera familiar con el enfoque que se ha querido dar a lo largo de este articulo? ¿Será suficiente administrar parasimpatícoliticos y, tal vez, operar al esposo y prescribir MODULO I

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antidepresorestriciclicos a la esposa para solucionar las alteraciones patológicas de los cónyuges que, evidentemente, sólo son los síntomas pantalla de una situación familiar? En nuestros días, parece no haber duda de que la familia, como unidad de análisis de la ciencia médica en general y del médico familiar en particular, ha dejado de ser una mera utopía o abstracción científica para transformarse en una realidad de nuestro quehacer cotidiano. Tipos de demografía en la población Los dos tipos o partes de la demografía están interrelacionados entre sí, y la separación es un tanto artificial, puesto que el objetivo de estudio es el mismo: las poblaciones humanas. 

Demografía estática: Es la parte de la demografía que estudia las poblaciones humanas en un momento de tiempo determinado desde un punto de vista de dimensión, territorio, estructura y características estructurales.

1. La dimensión es el número de personas que residen normalmente en un territorio geográficamente bien delimitado. 2. El territorio es el lugar de residencia de las personas que puede globalizarse o desagregarse como, por ejemplo, una nación, una región, una provincia, una ciudad, un municipio, etc. 3. La estructura de una población es la clasificación de sus habitantes según variables de persona. Según las Naciones Unidas, estas variables son: edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, nacionalidad, lengua hablada, nivel de instrucción, nivel económico y fecundidad.

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Demografía dinámica: Es la parte de la demografía que estudia las poblaciones humanas desde el punto de vista de la evolución en el transcurso del tiempo y los mecanismos por los que se modifica la dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones. Ejemplos de tales mecanismos son la natalidad, la nupcialidad, la familia, la fecundidad, el sexo, la edad, la educación, el divorcio, el envejecimiento, la mortalidad, la migración, el trabajo, la emigración y la inmigración. Su expresión son las tablas demográficas, que son los datos estadísticos numéricos y gráficos. Los administradores utilizan el censo total (real (cada diez años) o muestreos (estimados) mensuales o anuales). Tienen que estar diseñados de forma que no sólo se puedan establecer estadísticas descriptivas, sino que también puedan realizarse análisis demográficos cruzados. Un ejemplo son: los sueldos anuales y las edades o la distribución por sueldos, por clases sociales, en la nación y en una comunidad, por viviendas y familias, etc. Tópicos generales o variables básicas son la riqueza, el poder y la movilidad social.

Los datos estadísticos sobre las poblaciones también son sometidos a análisis predictores o de futuro: interpolaciones, extrapolaciones, series de tiempo, curvas logísticas, patrones de crecimiento según tipo de sociedad, patrones de disminución por desastres naturales o epidemias o guerras, etc. Desde el siglo XIX se descubrió que la gráfica del crecimiento de las poblaciones sigue la forma de una S alargada, de crecimiento rápido o modelo exponencial, llega a un punto de inflexión y continúa con un crecimiento suave, y es un reflejo del paso de una sociedad agrícola a una sociedad industrial: la reducción en el número de nacimientos y el aumento en la población que se halla en la tercera edad La Estadística Sanitaria Y La Vigilancia Epidemiológica En Cajamarca a inicios de los noventa como un mecanismo para responder a la compleja situación sanitaria del ámbito los servicios de Salud desarrollaron una propuesta de trabajo extramural denominada trabajo comunitario el que se define como “el conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o caseríos bajo su responsabilidad, en coordinación con los agentes de salud y otros líderes de la comunidad8. El trabajo comunitario buscó ampliar el campo de relación entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo así un conocimiento mutuo y compartir intereses comunes. La comunidad con el reconocimiento de su problemática y sus potencialidades organiza su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir responsabilidades con los diferentes actores para solucionar sus problemas y necesidades MODULO I

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identificadas dejando de lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema, se abre paso a la autogestión del problema mejora de los botiquines comunales, implementación del sistema de vigilancia epidemiológica y promoción de la medicina tradicional. La segunda acción fue implementar con el enfoque de riesgo que se plasmó en: búsqueda de una metodología que lleve a la identificación de personas, familias o comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalización de la intervención y seguimiento individual o colectivo, Promoción de la participación comunal, en la en la gestión de los servicios de salud (Encuentros intercomunales, Planificación Local, Trabajo con enfoque genero. En Ayacucho en el camino de construir la propuesta de Comunidades Saludables, el personal de salud induce la formación del Comité de Desarrollo Comunal (CODECO) comité que articula todas las organizaciones existentes en la comunidad o que puede ser la misma organización de la Junta Directiva de la comunidad con la finalidad no sea considerado como una organización adicional o paralela y de igual manera se induce la presencia de la mujer dentro de esta organización y se inician las acciones de capacitación a las organizaciones comunales. Los CODECO y sus comités especializados trabajan en base al autodiagnóstico de sus carencias y potencialidades y formulan e implementan planes de desarrollo comunal. Los CODECO han dado resultados especialmente exitosos en las regiones de Ayacucho y Cajamarca; tienen la virtud de articular diversas formas específicas de organización, tales como los sistemas de vigilancia de la salud, las juntas administradoras de servicios de saneamiento y los comités de educación. Eligen democráticamente a sus agentes, en reconocimiento de sus particulares destrezas y conocimientos; de esta forma, dichos agentes gozan de legitimidad social9 El trabajo comunitario estaba orientado a implementar diversas acciones la primera acción relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las comunidades, mediante seguimiento y educación continua a los agentes comunales de salud : promotores, parteras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS), Equipos Comunales de Salud (ECOS), Los Comités de Desarrollo Comunal CODECO, impulsan el fortalecimiento institucional y de gestión de las comunidades, y cumplen un rol fundamental en la vinculación y articulación entre las comunidades rurales y los gobiernos locales.

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SISTEMAS DE VIGILANCIA COMUNAL EN SALUD (SIVICO) El SIVICO es una estrategia de gestión para la participación comunitaria que articula a los diferentes actores sociales a través de mecanismos cuya finalidad es vigilar y promover el auto cuidado de la salud individual y comunitaria. El SIVICO tiene como actores a todos los miembros de la comunidad, aunque juegan un rol clave quienes han sido capacitados como agentes comunitarios de salud. Ellos son los encargados de conducir el proceso de implementación del SIVICO y lograr la participación activa de todas las familias para trabajar en coordinación con los especialistas locales del Sector Salud. Desde este sistema, que moviliza la voluntad y la disposición de las familias y las comunidades, es posible construir un diagnóstico situacional de cada familia, identificando a los niños menores de tres años y detectando su estado nutricional; así como a las mujeres embarazadas, lactantes y en edad fértil. A partir de esta información base, el SIVICO desarrolla acciones de seguimiento al individuo y familia a fin de posibilitar que superen situaciones críticas. Es de destacar el caso de la región La información epidemiológica que diariamente se genera en las unidades de salud es un mecanismo de gran importancia y apoyo técnico en el campo de la administración de los servicios de salud y la toma de decisiones. El Informe de Casos de Enfermedades de Notificación Obligatoria, establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1998 para la Vigilancia Epidemiológica de los Padecimientos, es un apoyo para realizar el monitoreo de las tendencias y la evaluación de la eficacia de las actividades de intervención, dictaminadas conforme a los problemas de salud de nivel internacional o nacional. La vigilancia epidemiológica demanda una información completa, oportuna, veraz, sencilla y uniforme. Las definiciones de caso intentan establecer una uniformidad de criterios para su identificación e información, aunque éstos pueden no ser utilizados como elemento único para determinar el diagnóstico clínico de un paciente en particular, en ellos se fundamentan los lineamientos para asegurar la calidad y se estipulan los estándares para iniciar las acciones de salud pública. El uso de los datos clínicos, epidemiológicos o de laboratorio facilita al médico el diagnóstico de una enfermedad. Por ejemplo, en el caso de un adolescente con orquitis bilateral que asiste a una escuela en la cual ha ocurrido un brote de parotiditis, los hallazgos clínicos, junto con el antecedente epidemiológico, sugieren que en esta situación no es indispensable el aislamiento viral. Hay algunos síndromes clínicos para los cuales no existen pruebas de laboratorio para confirmar su diagnóstico, pero la evidencia del laboratorio MODULO I

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puede ser un componente para la definición clínica; el síndrome de choque tóxico puede ser un ejemplo. Otras enfermedades, como la parotiditis, manifiestan evidentes características clínicas; en ausencia de pruebas de laboratorio, el diagnóstico puede realizarse únicamente con el hallazgo clínico. Algunas enfermedades requieren confirmación de laboratorio para su diagnóstico, sin considerar la sintomatología clínica y, otras, se diagnostican con base en el antecedente epidemiológico. La mayoría de los padecimientos previsibles por vacunación, incluyen estos criterios epidemiológicos en la definición de caso. En algunas instancias, el sitio de infección es importante; por ejemplo, la difteria faríngea es notificable, más no la difteria cutánea. En la mayoría de las enfermedades, la información sustancial incluye los resultados de los exámenes de laboratorio que deben recolectarse, si es posible, antes de realizar una clasificación final del caso. Los servicios de salud demandan que se realice con oportunidad el informe provisional de casos a la jurisdicción sanitaria correspondiente y los registros podrán completarse cuando el resto de la información esté disponible. CARE Perú ha vendido trabajando este proceso desde el año 1998 con apoyo del Proyecto Multisectorial de Población – PMP financiado por DFID y USAID han elaborado manuales y guías donde se describen aspectos teóricos de la participación, gestión del proceso de participación comunitaria desde las instituciones de salud, la estrategia ha sido ejecutada desde las instituciones de salud y enfatiza en la gestión del proceso de participación comunitaria, y se operativiza en tres etapas La primera etapa: Sensibilización y capacitación, relacionada con la sensibilización del personal de salud del establecimiento, fortalecimiento de sus competencias especialmente las relacionadas al trabajo comunitario; La segunda etapa: relacionada con la organización comunal, que se inicia con la sectorización del ámbito geográfico-poblacional, la Asignación de responsables por ámbito sectorizado y desarrollar los Componentes a desarrollar en el trabajo con la comunidad y finalmente La tercera etapa: denominada de operativización se relaciona con la planificación de la atención de salud con participación comunitaria, Implementación del proceso con participación comunitaria y Seguimiento, monitoreo, evaluación y retroalimentación del proceso. Este sistema se orientó básicamente a la vigilancia de la mortalidad materna, el eje de la acción son los promotores de salud que reciben capacitación y trabajan mediante la sectorización de familias (20 ó 30) y son los responsables de su vigilancia en los aspectos de salud del niño, gestantes, inmunizaciones, MODULO I

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enfermedades endémicas y, en algunos casos, de violencia familiar. Otra experiencia ha sido el desarrollo del proyecto “Buen Inicio” en la que se involucró a madres voluntarias para la promoción y evaluación de estado nutricional de niños menores de 3 años por UNICEF en el Distrito de Parinari (Loreto) , y Apurímac. Balance del sistema de Vigilancia Comunitario Actual: El Sistema de Vigilancia epidemiológica, ha estado centrado en "el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizadas en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elemento básico, la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla". El eslabón final en esta cadena es la ejecución de medidas para eliminar o modificar los problemas detectados, aplicando al mismo tiempo acciones de control, promoción y prevención de la salud. En estos últimos años se han perfeccionado las medidas de control de las enfermedades transmisibles más importantes del país lo que ha influenciado en la mejora del diseño, seguimiento y evaluación de los sistemas de vigilancia existentes y ha permitido una identificación oportuna de enfermedades como la malaria, peste, cólera entre otras. En los últimos años “Se han reactivado focos epidemiológicos que desde hace años estuvieron en silencio epidemiológico como el caso de fiebre amarilla, hepatitis, peste, Bartonelosis, carbunco y a pesar de la presencia de nuevos problemas aún seguimos con la vieja costumbre de la acción epidemiológica de los hechos consumados, es decir que esperamos la aparición del brote, la muerte de una persona o la denuncia de las autoridades locales o medios de comunicación para iniciar las acciones de investigación y control epidemiológico” Características del sistema Unidad de Análisis. El ámbito de a vigilar debe ser la comunidad, barrio ó sector que este bajo la responsabilidad de un promotor de salud o vigía comunal, esta definición se hará en coordinación con los servicios de salud que tienen la responsabilidad sanitaria del ámbito, las unidades de análisis se incrementaran en número de manera progresiva previa evaluación conjunta de las autoridades de salud y las comunidades garantizando que cumplan los requisitos mínimos de organización de la comunidad, existencia de un promotor de salud, contar con

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un medio de comunicación, radio en la comunidad y compromiso de informar cada semana Definir que se va a Vigilar. Los problemas de salud no son los mismos en una región de salud, ni siquiera en una provincia; son las características de la interacción del ambiente y las personas las que producen tal o cual enfermedad, es necesario que las autoridades locales, en consenso con las autoridades sanitarias locales y los diferentes actores entre ellos la comunidad defina las enfermedades o problemas sanitarios motivos de vigilancia; esto tiene que ver con la magnitud su riesgo de contagio y la gravedad que ponen en riesgo la vida de las personas de la comunidad, una vez definidas las enfermedades o daños, tienen que definir las características (signos y síntomas) de las enfermedades de la forma más simple posible y teniendo en cuenta las características socioculturales de la población. Debido a que la vigilancia epidemiológica no convencional, tiene una base comunitaria, lo que supone la vigilancia de signos y síntomas de enfermedades entendidas de diferente manera y no siempre previstas en los registros del sistema de salud, se debe realizar una adaptación sobre el conocimiento de signos y síntomas y mejorar los registros de manera que contengan definiciones de fácil entendimiento para la comunidad y los servicios de salud. Los principales sucesos que se deben tener en cuenta para la vigilancia se pueden clasificar en

1.- Factores de riesgo y daños para la salud seleccionados.

2. -Sucesos no esperados. De acuerdo al desarrollo e implementación del sistema se pueden ir incorporando otros aspectos asociados como: 

Higiene ambiental, ocupacional, escolar y de alimentos. Situación ambiental: agua, aire, residuales líquidos, residuales sólidos, reservorios de vectores, etc. Higiene escolar: situación higiénica en instituciones

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infantiles y educacionales. Higiene de los alimentos: decomisos e intoxicaciones alimentarias. 

Condiciones psicológicas: estrés psicosocial, aspectos psicológicos relacionados con los sucesos bajo vigilancia

Vigilancia farmacológica Funcionamiento del programa de medicamentos: funcionamiento de la farmacia (abastecimiento, distribución, dispensación) Reacciones adversas a medicamentos.

3.- Servicios de salud: Respuesta a las necesidades de salud: Servicio de atención de urgencia, vigilancia en salud, calidad de atención. Se debe incluir no solo la vigilancia de casos de malaria sino también vigilancia simple entomológica, resistencia anophelina, recaídas y recurrencias. Se debe incluir el registro de embarazadas con malaria, muertes evitables y casos graves. 4.- Unidades de notificación o de provisión de datos. Un elemento básico para la implementación del sistema de vigilancia comunitario es la conformación de la red de vigilancia, la red estará conformada por unidades de notificación o de provisión de datos, cada unidad de la red será una comunidad o un sector de una comunidad, o un barrio en el cual una persona es responsable de vigilar. El primer paso es definir las comunidades que serán objeto de vigilancia en base a historia sanitaria, riesgos, condiciones de vida etc., es necesario que estas unidades cuenten con un Promotor de salud o vigía capacitado. No todas las comunidades que pertenecen al ámbito de responsabilidad del establecimiento deben ser incluidas en la red si no cuentan con un promotor de salud, con un medio de comunicación rápida, ni con la predisposición para hacerla. La incorporación de las comunidades a la red será un proceso progresivo, el criterio que debe primar para incorporar nuevas comunidades es la posibilidad de envió de notificaciones con oportunidad. El sistema de notificación. La notificación se hace en base a la sospecha, casos confirmados por profesional de la salud, fallecimientos o situaciones especiales de salud como el embarazo deben tener las siguientes características:   

Datos reales y en lo posible precisos Debe realizarse en periodos regulares y plazos establecidos en compromiso mutuo comunidad-servicios de salud. Que involucre a la comunidad y a los servicios de salud

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El sistema de notificación debe utilizar medios de registro y notificación en formatos establecidos por la autoridad sanitaria, para la notificación según sea positiva o negativa.

Notificación Positiva: Se refiere a la notificación de la sospecha de un caso EXISTENTE el cual será notificado INMEDIATAMENTE por ejemplo en el caso de encontrar un caso que se sospecha de Malaria independientemente que esta sea Vivax o Falciparum el agente comunal debe notificarlo inmediatamente a los servicios de salud por a vía más rápida posible, Debe quedar claro que la simple sospecha de la existencia de un caso de cualesquier daño, factor de riesgo o enfermedad da lugar a una notificación positiva. Notificación Negativa: Tiene que ver con la ausencia de sospecha de casos en una comunidad, que si bien indica que no hay casos sospechosos, indirectamente nos indica que la comunidad está vigilada, se utiliza para medir la vigilancia comunal de manera indirecta y evidenciar ”que no hay ningún problema” que Todo está bien”. Este tipo de notificación es útil para saber la situación y funcionamiento del sistema. Cuando se debe notificar: Los actores involucrados en la identificación y vigilancia de daños, riesgos determinantes de la salud deben conocer cuáles son los problemas que requieren de notificación e intervención inmediata. Entre las enfermedades o factores de riesgo de notificación inmediata ósea que se notifican antes de las 24 horas son los casos sospechosos de: Parálisis Flácida, Sarampión, tos ferina, Peste Bubónica, Cólera, Malaria y Muerte Materna y muerte de recién nacido. Los factores de riesgo se notificaran semanal o quincenal mente para lo cual se establecerán acuerdos con el personal del establecimiento de salud al que corresponda, utilizando la hoja de vigilancia comunal A donde se debe notificar. Establecer claramente el flujo de la información que se recibe es un proceso vital para el buen uso de la información, es necesario definir el servicio que recibirá los datos, la persona que recibirá al información, la modalidad de recepción que va desde la entrega directa de los informes a la oficina de vigilancia o la ubicación de buzones en donde se depositara la información. La notificación se hace a los servicios de salud de su jurisdicción, para que el personal de salud tome las acciones correspondientes y lo incorpore al sistema de vigilancia institucional como se describe en el esquema siguiente:

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COMO IMPLEMENTAR EL SISTEMA. Si bien el sistema tiene una base comunitaria, el funcionamiento está relacionado a la articulación con los servicios de salud, el fortalecimiento de ambos campos es fundamental. No solo se fortalecerá al promotor de salud como agente de notificación, sino también a la organización comunal para garantizar el trabajo y compartir la responsabilidad. De otro lado es necesaria una organización de los servicios de salud para que recepcione, de respuesta a las notificaciones y tenga capacidad de dar respuesta inmediata a las notificaciones positivas. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD: Para lograr una organización adecuada de los Servicios de Salud proponemos lo siguiente: 

Definición del ámbito de responsabilidad, definir numero de comunidades, barrios o sectores, lo cual deberá estar expresado en un mapa o croquis detallado

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 

 

 

Coordinación con las comunidades para socializar la propuesta y hacer una alianza. Sectorización del ámbito de responsabilidad y asignación de responsabilidades del personal de salud por cada comunidad o sector, el personal debe tener compromiso y disponibilidad de trabajar en y con la comunidad Identificación en el establecimiento del responsable de participación comunitaria de la salud que incluye el fortalecimiento de la comunidad, mejorar la articulación con la comunidad y fortalecer a los agentes comunitarios de la salud. Todo el personal de salud debe estar capacitado en los conceptos básicos de promoción de la salud, específicamente lo relacionado a la participación comunal y el sistema de vigilancia comunitaria. Conocer y manejar los instrumentos del sistema de vigilancia comunitario. Disponer formatos, registros e informes de vigilancia comunitaria, hojas de referencia, guías de seguimiento y monitoreo de los agentes comunales de salud Establecer fechas fijas para el monitoreo y evaluación del sistema de vigilancia a nivel de establecimiento y MR y RED. Garantizar que la información del sistema ingrese al sistema de información normal sea este el sistema de notificación de la OGE y al HIS.

Implementación de Sistema de Información Comunitario Integral. Es necesario contar con un sistema que garantice la generación de datos a nivel comunal, se acopie la información, se realice procesamiento, análisis, consolidación y difusión de la información de forma que dé lugar a mayor y mejor conocimiento de la situación actual de salud de las comunidades y para esto se deberá disponer de un conjunto de instrumentos elaborados de manera consensuada con los servicios la comunidad y los ACS los cuales deben ser previamente validados. Instrumentos básicos son los siguientes: Diagnostico Comunal.Instrumento que permita tener una información integral de la comunidad, donde incluya aspectos de organización comunal, problemas sanitarias, instituciones que trabajan en el ámbito, etc,. El análisis comunal de salud, deberá ser ejecutado por el CODECO o SIVICO con apoyo del personal de salud y con apoyo de los agentes comunales de salud y puede realizarse a través del diagnostico rápido, existen varias experiencias nacionales como el documentos “Mi comunidad” de Cajamarca, “Llacktanchik”26 de Ayacucho y la Guía impulsada por Pathfinder en 7 MODULO I

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Regiones del país con financiamiento de USAID, se puede adoptar este instrumento con énfasis epidemiológico. La comunidad debe hacer su propio diagnóstico participativo de salud y sus factores determinantes; para el cual los trabajadores de salud deben formar parte del equipo de diagnóstico incorporándose y apoyando técnicamente a la comunidad en esta tarea. Esta labor debe ser continua27. Mapa o croquis de la comunidad.Los mapas son herramientas visuales, útiles y comunes para tomar decisiones en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o caserío cuente con un mapa de su ámbito donde pueden dibujarse datos, según la necesidad de intervención definida en el plan de vigilancia (señalización de algunos aspectos y centros importantes que existen en la comunidad, Identificación en mapa de poblaciones de mayor riesgo, reservorios de vectores, zonas de riesgo, casas maláricas, etc. Registro Diario de Atención del Promotor. En forma de un cuaderno que registrará la atención de casos, con los datos básicos que permita conocer su ubicación y las causas de la atención y el tipo de atención recibida, este es un instrumento que permitirá evaluar la calidad de atención. •

Registro de Referencia de notificación positiva y negativa de casos el que será enviado cada semana al establecimiento de salud de responsabilidad en una fecha de notificación y debe ser flexible para que esta información sea transmitida por radio o medio similar.

Registro de reuniones de evaluación y asistencia técnica al sistema: Se contara con un cuaderno en donde se registran las reuniones de análisis del sistema, las visitas de acompañamientos del personal de los servicios de salud y las recomendaciones, los acuerdos y los seguimientos de estos

Monitoreo y Evaluación del Sistema. El Monitoreo y evaluación del sistema de vigilancia comunitaria, tiene como propósito asegurar que el sistema cumpla con los objetivos previstos, funcione eficientemente y promover el mejor uso de los recursos. Uno de los elementos fundamentales del monitoreo y la evaluación es la información disponible, la oportunidad, la validez de los datos y la capacidad de análisis de los equipos. Para iniciar las acciones de monitoreo y evaluación es necesario disponer de información que se constituya en una línea de base. La primera tarea en la evaluación y monitoreo del sistema es identificar los objetivos de vigilancia ya que estos definen el marco para evaluar los componentes específicos, los MODULO I

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objetivos que pueden considerar la detección y monitoreo de los brotes, tendencias, la identificación de casos y contactos, el funcionamiento del sistema, la oportunidad de la notificación, procesamiento de la información, capacidad de respuesta de los servicios de salud. El monitoreo y evaluación además de los componentes del sistema de vigilancia será evaluar la situación de la población bajo vigilancia y los flujos de la información al interior de las comunidades y en base los resultados de las información durante el monitoreo y la evaluación y al cumplimiento de objetivos se debenplantear estrategias de mejora. Durante el monitoreo y evaluación del sistema y de la situación de salud de las comunidades barrios o sectores debe involucrarse a los actores sociales directamente relacionados para lo cual deberán utilizarse metodologías e instrumentos sencillos y adecuados a las características de la población. Una de las metodologías relevantes en este campo es pues la conformación de las unidades de análisis comunitarias que debe estar debidamente capacitadas para el análisis de información y producción de material para socializar la información con la comunidad. “En los cursos y reuniones de monitoreo tratamos, además de profundizar sobre el tema, para descubrir las causas del aumento de casos y las consecuencias del Paludismo para la población”28. Se propone el monitoreo y evaluación contemple las siguientes áreas: a) Monitoreo del sistema de notificación b) Monitoreo de la calidad de la notificación c) Monitoreo de la calidad del sistema de vigilancia Monitoreo del Sistema de notificación: En el sistema de notificación es importante aspectos relacionados a   

Identificación de caso sospechoso. Monitoreo desde los servicios a la vigilancia comunal con notificación positiva y negativa. Socialización de la información a nivel de la comunidad por los agentes comunales de salud y/o los servicios de salud.

Es decir esta área del monitoreo debe imbuir a la comunidad y a los servicios de salud en la cultura de la vigilancia como medida para conocer que está o no está pasando en una comunidad” todo está bien por acá”. Monitoreo de la calidad de la notificación. Otro elemento a monitorear es la calidad de la notificación que tiene que ver con analizar si los hechos que se notifican se adecua a los estándares o criterios de los protocolos definidos para cada daño, enfermedad o circunstancia a vigilar, el monitoreo de este indicador podrá inferir el nivel de MODULO I

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capacitación de los vigías comunales, relacionando la sospecha notificada con los casos confirmados o descartados, con el uso de los protocolos y el entendimiento de estos, permitirá retroalimentar el sistema mediante la capacitación de los actores y la adecuación o modificación de protocolos y estándares Monitoreo de la calidad del sistema. Para evaluar y monitorear el sistema en general es necesario conocer la capacidad y calidad de respuesta a la notificación que las comunidades envían mediante su vigía comunitario o su organización comunal, generalmente, es un tema que está ausente aún, en la gestión de los servicios de salud, solo se ha evaluado el sistema de oportunidad de la notificación y como siempre esta bien por encima del 90%, por que las unidades de notificación son institucionales y el evaluador es el mismo sector, por lo tanto la imparcialidad es discutible.

Como parte del monitoreo vigilancia y supervisión para medir y vigilar el funcionamiento del sistema se pueden seleccionar algunos indicadores que podrían de proceso, resultado o impacto, dando especial importancia a los indicadores de resultados y de impacto

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De proceso: • • • • •

Numero de diagnósticos participativos realizados con participación comunitaria Número de ámbitos seleccionados para la vigilancia comunitaria Número y tipos de redes sociales y de salud identificadas Número de promotores que inician el proceso y los que continúan al final de la evaluación, identificados por género y edad. Número de reuniones realizadas durante el proceso de vigilancia epidemiológica, definiendo el tipo de actores y número de personas que acuden a las reuniones

De resultado: • • • • • • •

Número de promotores de salud que participan activamente en el sistema de vigilancia comunitaria Número de referencias y contrarreferencias realizadas durante el lapso a evaluar Número de pacientes atendidos en servicios de salud referidos por la comunidad, por edad y género Número de pacientes que resultaron positivos a malaria y que concuerdan con el diagnóstico comunitario Número de visitas domiciliarias y actividades de educación sanitaria realizadas por el promotor de salud. Grado de satisfacción de la comunidad con los agentes comunitarios y del agente comunitario en relación a sus actividades comunitarias Número de pacientes con sospecha de malaria detectados por la comunidad, referidos al puesto centinela o al centro de salud mas cercano ( edad y género)

De impacto: • • • • •

Brotes de fiebre detectados tempranamente por los agentes promotores de salud Número de tratamientos antimaláricos dados totalmente supervisados por la comunidad Número de pacientes atendidos oportunamente y eficientemente por el equipo del establecimiento de salud. Porcentaje de disminución de morbilidad y mortalidad por malaria en la zona de vigilancia no convencional Grado de satisfacción de la comunidad por el trabajo de los promotores de salud y grado de satisfacción de los promotores de salud por el trabajo realizado.

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ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD E HISTORIA NATURAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD El grupo de acciones o funciones de la Salud Pública, brindadas en su conjunto a la población, dentro del proceso salud enfermedad, constituye la ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD, lo que significa que la atención de la salud se debe brindar en todas las etapas de la historia natural del proceso salud enfermedad, es decir que la atención de la salud de toda persona, debe comenzar desde que se produce la gestación, porque en esa etapa ya pueden comenzar a actuar los factores de riesgo o inclusive algunas causas de enfermedad y luego continuar a través de toda la vida. Para comprender como se incardinan estas etapas del proceso salud enfermedad, con las funciones de la Salud Pública, vamos a utilizar el concepto y la teoría de Historia Natural de la Enfermedad desarrollados en 1953, por los doctores eméritos Hugh Rodman Leavell y E. Gurney Clark12, modificados de acuerdo a la doctrina moderna de la Salud Pública (en la época de Leavell y Clark, predominaba el concepto ecológico de causalidad de la enfermedad, con aquello de agente, huésped y medio ambiente), mientras que ahora la causalidad tiene que ver con “causas suficientes y necesarias” y el concepto de factores de riesgo. Con ese modelo, se puede explicar cómo se desarrolla este proceso y como se incardinan con ellas, las funciones de la Salud Pública, conforme se puede observar en el cuadro que se presenta al final de este artículo. El estado de salud o enfermedad de un ser humano es el resultado de un proceso dinámico, lo que significa que está permanentemente pasando de un nivel a otro de salud o de enfermedad, por lo cual se habla de un proceso de salud-enfermedad. Para comprender las cinco funciones de la Salud Pública en el proceso de la atención integral, se requiere ubicarla en la historia natural de la enfermedad. Toda enfermedad en un ser humano se gesta en un: PERÍODO PREPATOGÉNICO que puede ser muy corto o muy largo, tanto como iniciase en la etapa en que esta persona está en gestación y presentarse cuatro o cinco décadas después. En esta etapa prepatogénica el ser humano entra en contacto con el agente que lo va a enfermar o ante las causas de otra naturaleza, que se denominan FACTORES DE RIESGO y que son: Ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas, las que en un determinado momento de la vida producen alteraciones orgánicas que llegan a producir un estímulo que lleva a la MODULO I

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enfermedad o entra el organismo en contacto con una causa suficiente o necesaria, que se agrega a las otras y se produce la enfermedad. En esta etapa, el objetivo es que el ser humano goce de un óptimo estado de salud, que le permita estar en condiciones de sobrellevar mejor la influencia de los factores de riesgo, o que estos sean muy escasos o nulos, por los hábitos y condiciones de vida que tiene, por las cuales goce de buena salud, y no sea afectado por la enfermedad. Esta debe ser la meta de todos los servicios de salud y es la que constituye el objetivo de la primera función de la salud pública, la PROMOCIÓN DE LA SALUD, que como actividades que debe realizar el sector salud, son las de proporcionar a los usuarios, las herramientas conceptuales y metodológicas que les permita tomar un adecuado control sobre su salud y mantenerlo óptimo o que lo mejore, en caso de que presente algunas alteraciones En esta misma etapa prepatogénica, el sector salud también actúa vigilando y controlando las condiciones ambientales del aire, del suelo y del agua, que no presenten contaminantes o características desfavorables para la salud, igualmente vigilando y controlando la higiene de los alimentos en todas sus etapas de producción y comercialización. Estas son actividades de salud dentro de la función de la salud pública denominada: PROTECCIÓN DE LA SALUD. Como respuesta a los hallazgos desfavorables del medio ambiente y las condiciones de los alimentos, deben actuar otras instituciones dependientes de otros sectores que tienen que ver con el cuidado del medio ambiente, como por ejemplo aquellas que tienen que ver con la potabilización del agua y la eliminación de aguas residuales, o los gobiernos locales que tienen que supervisar la disponibilidad de los alimentos y las buenas condiciones de estos.

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También en esta etapa prepatogénica y prolongando su accionar a la etapa patogénica, se realizan las acciones de salud tendientes a la PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES y pueden ser de PREVENCIÓN PRIMORDIAL, que significan “Evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermar en general de una manera amplia”, o de PREVENCIÓN PRIMARIA, cuyo Objetivo: es limitar la Incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. Naturalmente se refiere a enfermedades específicas en las que de acuerdo a su historia natural existen las posibilidades de actuar en ese sentido. Ya en la etapa patogénica, en la sub etapa de patogenia primaria, donde recién se están presentando las primeras alteraciones que produce la enfermedad, se puede actuar precozmente y evitar que la enfermedad progrese es lo que se llama PREVENCIÓN SECUNDARIA, cuyo Objetivo es la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Con el fin de reducir la prevalencia de la enfermedad. Suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural comprende un período precoz en el que son fáciles de diagnosticar y tratar, además, puede detenerse su progresión hacia un estadio más grave. Un poco más tardíamente, en esta misma etapa patogénica, está la PREVENCIÓN TERCIARIA, cuyo objetivo es reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora. Por último están las acciones de RESTAURACIÓN DE LA SALUD, que son acciones de los Servicios de Salud, mediante Asistencia Sanitaria, destinadas a recuperar la salud de las personas que la han perdido y de REHABILITACIÓN: que son acciones de salud dirigidas a ayudar a las personas a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, compatible con su deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medio ambientales. PREOCUPACIÓN DEL GOBIERNO La preocupación de los gobiernos por la salud de sus ciudadanos es, desde los inicios de la civilización, motivo de un sinnúmero de propuestas. Variadas formas de enfrentar las enfermedades masivas recalaron en políticas de Estado o de Gobierno. Algunas legítimamente preocupadas por la salud de sus poblaciones y otras por disponer de recurso humano sano para el desarrollo económico o fuerza militar en caso de guerra. El cambio de la actividad artesanal hacia un modelo cada vez más industrializado, también viró las preocupaciones de los individuos que, de esgrimir la condición del ser humano libre y con derechos, pasó a sindicar a las MODULO I

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maquinas como el nuevo motivo de su infelicidad. Es así un 12 de Abril de 1811 al anochecer, unas trescientas cincuenta personas, que incluyeron hombres, mujeres y niños arremetieron contra una fábrica de hilados de Nottinghamshire (Inglaterra), destruyendo los grandes telares a golpes de maza y prendiendo fuego a las instalaciones.1 Este fue el inicio de una serie de actos vandálicos populares, cuyo grupo ejecutor tomó por nombre Luditas en referencia a su líder Nedd Ludd, para muchos una persona inexistente, creada por los pobladores para eludir a las autoridades. Con los Luditas nació el movimiento pro sindical. Estas primeras referencias violentas alertaron a los industriales que haciendo uso de su influencia política, promovieron leyes destinadas a controlar las voces contestatarias laborales así como la prohibición de agrupaciones con fines reivindicativos. Es del entender de muchos, con lo cual coincido, que el Derecho de Asociación ha sido objeto de muchas reticencias. Incluso puede interpretarse en la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano como contraria a los colectivos sociales en el sentido que no pueden ni deben manifestar oposición a la Nación o al Gobierno2. Las asociaciones propiamente sindicalistas tienen como punto de radiación social el Cartismo. Este movimiento popular surgió en Reino Unido desde 1838 hasta 1848 y el nombre se deriva de la Carta del Pueblo (People's Charter), un documento escrito el 7 de junio de 1837, en el British Coffee House de Londres, que fue enviado al Parlamento del Reino Unido en 1838, señalando las seis peticiones del movimiento:      

Sufragio universal masculino (a los hombres mayores de 21 años, cuerdos y sin antecedentes penales). Voto secreto. Sueldo anual para los diputados que posibilitase a los trabajadores el ejercicio de la política. Elecciones anuales al parlamento, que aunque pudiera generar inestabilidad, evitaría el soborno. La participación de los obreros en el Parlamento mediante la abolición del requisito de propiedad para asistir al mismo. Establecimiento de circunscripciones iguales, que aseguren la misma representación al mismo número de votantes

Como notamos, estas iniciativas tienen entre sus propósitos la participación política de los obreros a fin de lograr leyes que les beneficien o les protejan. Tras largos periodos y muchos episodios internacionales que incluyen muertes

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a causa de violentas represiones como la del 1 de Mayo de 1886 en Chicago, EEUU3 los estudiosos de temas sociales argumentaron sobre la importancia de lograr mejoras en las condiciones de vida de la clase obrera, ya no sólo a fin de lograr mejoras productivas sino las bases de un país sano y fuerte. Si bien la creación de programas de salud pública para mejorar la salud de mujeres y niños tiene su origen en Europa, a finales del siglo XIX 4, el modelo fue ampliándose al nuevo mundo y a las colonias europeas en diversos continentes. Los gobiernos vieron con atención los experimentos pioneros franceses del decenio de 1890, como los dispensarios Goutte de lait (gota de leche) de Léon Dufour o las Consultations de nourrissons (centros de consultas para lactantes) de Pierre Budin Esos programas ofrecían, según sus promotores, un modo científico y convincente para criar niños saludables que luego se convertirían en obreros productivos y robustos soldados. Los programas también fueron encontrando cada vez más apoyo en la emergente reforma social y los movimientos de beneficencia de la época. Esto hizo que, para comienzos del siglo XX, todos los países industrializados y sus colonias, así como Tailandia y muchos países latinoamericanos, hubiesen instituido al menos una forma embrionaria de servicios de salud materno infantil. Inicialmente, la preocupación por el binomio madre-niño obedeció a intereses económicos y geopolíticos, para luego tomar legitimidad propia a razón de filosofías y pensamientos orientados al bienestar humano. Diversos movimientos obreros, agrupaciones de mujeres, organizaciones benéficas y profesionales hicieron suya la causa de la salud materno infantil de muy diversas maneras. La recién instaurada Organización Internacional del Trabajo propuso en 1919 una serie de normas jurídicas para la protección de la maternidad en el trabajo; por los alrededores de 1930 diversos artículos periodísticos se publicaron, como el New York Times, sobre la mortalidad materna; y en 1938, 60 asociaciones locales del Reino Unido proclamaron una Carta de Derechos de la Madre (Mothers’ Charter). Respaldada por una gran profusión de informes oficiales. La salud materno-infantil pasó a ser una prioridad para los ministerios de salud. La preocupación por la salud maternoinfantil se convirtió, junto con la lucha contra las enfermedades infecciosas, en los paradigmas de la salud pública internacional. Los desastres económicos y sociales producto de la Segunda Guerra Mundial facilitaron la conformación definitiva de la Organización de las Naciones Unidas5 a través de la Carta de San Francisco6 un 26 de Junio de 1945. Esta declaración mancomunada con 51 firmas, que representaban a igual número

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de países, se hacía de la responsabilidad de velar por la seguridad de los países miembros así como la búsqueda de formas de vida éticas basadas en el derecho, la económica, la educación, la salud y el bien social. El documento clave lo constituye la Declaración Universal de Derechos Humanos, aprobada en 1948 por unas Naciones Unidas que consignaba la obligación de los países miembros a prestar «cuidados y asistencia especiales» a la maternidad y la infancia 7 . No podemos dudar que dicho texto es, hasta el día de hoy, el marco dentro del cual se insertan las políticas de salud maternoinfantil en muchos países. Tampoco podemos dudar la gran influencia de los distintos organismos de las ONU8, en las políticas y orientaciones de los gobernantes respecto a las prioridades o enfoques que asumen en sus respectivos gobiernos. Para ello, las diversas instancias responsables del diseño salubrista global se vieron respaldadas por una serie de disciplinas sociales que junto a los clásicos enfoques biológicos, presentaron problemáticas territoriales, en base a datos estadísticos, colaborando con el entendimiento de las dinámicas poblacionales. Las tasas de fecundidad, mortalidad, morbilidad y migraciones fueron, y siguen siendo, las fotografías de la situación. La Organización Mundial de la Salud, se conformó dentro del sistema de las UN 9 , como el ente investigador, planificador y de propuesta de normas y directrices en aspectos de salud pública. Desde su primera Asamblea Mundial 10 ha incidido en las políticas de los países miembros como una instancia supranacional y vinculante. Su organización interna está conformada por Oficinas Regionales, que según sus áreas de incidencia se denominan:  AFRO: con sede en República de Congo, abarca todas las naciones de la África sub-sahariana, incluyendo algunas que pertenecen a otra región;

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EMRO: con base en El Cairo (Egipto), sirve a todos los países que forman parte de África del Norte que no se encuentran dentro del territorio atendido por AFRO; EURO: su sede se encuentra en Copenhague (Dinamarca). Forman parte de ella todos los países del continente europeo; SEARO: su sede se encuentra en Nueva Delhi (India) y reúne a todos los países de Asia que no se encuentren en la jurisdicción de WPRO o EMPRO; WPRO: tiene su sede en Manila (Filipinas) y cubre todos los países de Oceanía, y los de Asia que no son servidos por SEARO o EMRO y Corea del Sur; AMPRO: también conocida como Organización Panamericana de la Salud (OPS). Su edificio base se encuentra en la ciudad de Washington D.C. (Estados Unidos). Es la más antigua de todas y sirve a todos las naciones americanas.

Algunas de las funciones de la OMS son: 

 

Brindar una opinión relevante en aquellos temas preocupantes de salud y procurar convenios y alianzas que aseguren la calidad de vida de todas las sociedades; Mantener una línea de investigación que sea divulgada ampliamente, a fin de que todos aquellos conocimientos valiosos que puedan servir a los habitantes estén al alcance de todos; Proyectar una serie de normas y procedimientos para que las investigaciones puedan ser llevadas a la práctica de la forma más eficaz posible; Colaborar en el plano de la política para establecer leyes que se basen en principios éticos y busquen mejorar aquellos problemas sanitarios, desde una perspectiva científica; Apoyar de forma técnica a los diferentes departamentos institucionales de cada país; Estar al corriente de las diferentes situaciones que existan en temas referentes a la salud y marcar cuáles son las tendencias recomendadas, impulsando también su implementación en los diversos países.

No menos importante es señalar, que junto a las preocupaciones y convocatorias de las naciones para enfrentar problemas de interés común, está presente la figura de una institución civil cuyo apoyo filantrópico en salud tuvo una fuerza gravitante. Se trata de la Fundación Rockefeller (FR). Su fundador Jonh Rockefeller fue el MODULO I

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empresario más poderoso de su época; dedicado a la refinería y comercio del petróleo, tanto en EEUU como fuera de sus fronteras. La amenaza constante de enfermedades hacia sus empleados y de los que laboraban para sus socios estratégicos, le instó a preocuparse en asuntos de salud ocupacional, que fueron ampliándose, posiblemente más allá de sus expectativas, no solo en el alcance extra ocupacional sino de orden geopolítico. El apoyo de la FR fue de tal magnitud, que la historia moderna de la enseñanza de la medicina y las ideas sociales respecto a la salud pública, están asentadas en personas e instituciones que desplegaron una serie de actividades científicas y sociales gracias a la ayuda técnica y financiera de los Rockefeller. Algunos opositores a la FR ven en ella, un instrumento sutil para la conducción del mundo hacia objetivos económicos y eugenésicos más que filantrópicos, puesto que a medida que ampliaba su apoyo, tanto a la Sociedad de las Naciones y luego a las OMS, su red de beneficiarios becarios y asalariados pasaban a formar parte de un conglomerado civil, inserto en las oficinas y organismos de salud de los países miembros, que ponía en obra las ideas concebidas para mantener una sociedad ideal a los intereses de su benefactor. Sin embargo, especulaciones aparte, la historia de la FR, la OMS y la figura de personas ilustres en materia de salud, como el caso del médico yugoslavo Andrija Stampar11, quien promovió entusiastamente el concepto de Atención Primaria y postuló la importancia de la gestión de salud a cargo del Estado y el medico danés Dr. Halfdan Mahler, que luego de estar a cargo de programas de tuberculosis y fue director de la OMS (1973-1988) así como otras figuras líderes de opinión han conformado durante más de 7 décadas la base de un entendimiento de la salud de las poblaciones como un aspecto clave para el desarrollo de las naciones. Por tanto, se entiende que la salud de las personas es una responsabilidad compartida entre gobiernos y sus respectivos gobernados, pero asumiendo la condición de salud como un derecho del individuo. La estrecha relación que se formó entre Halfdan Mahler con Henry Labouisse, directora ejecutiva de UNICEF, entre 1965 y 1979, quien tenía su propia experiencia en iniciativas en salud y educación comunitaria, se fructificó en un informe común12 respecto a la naturaleza del origen de las enfermedades en los países en desarrollo. Bajo los ojos de sus investigadores la desnutrición, la transmisión de vectores, las enfermedades diarreicas y las enfermedades respiratorias eran propiciadas por las condiciones de ignorancia, pobreza y miseria de los habitantes de estos países.

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Luego del intercambio de opiniones y razonamientos al interior de la OMS, que se irían conformando en perspectivas y tendencias respecto al abordaje de la salud de los países, se realiza la Asamblea Mundial de la Salud en 1976 donde Mahler, en un emocionado discurso plateó la meta de lograr “Salud para todos al año 2000” Dos años más tarde, se discutiría este concepto en la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria en Salud. Efectivamente, en 1978 se realiza la reunión internacional con la presencia de 3.000 delegados de 134 gobiernos y 67 organizaciones internacionales de todo el mundo, aunque China no estuvo presente13. La mayoría de los delegados provenían del sector público, específicamente de los ministerios de salud, de los 70 participantes de América Latina, el 97 % procedían de las instituciones oficiales de salud pública. La reunión también contó con la presencia de la ONU y los organismos internacionales, como la Organización Internacional del Trabajo, la Organización para la Agricultura y la Alimentación, y la Agencia para el Desarrollo Internacional. Las organizaciones no gubernamentales, movimientos religiosos (entre ellos la Comisión Médica Cristiana), la Cruz Roja, Medicus Mundi, y movimientos políticos, como la Organización de Liberación de Palestina y la Organización Popular del Sur de África Occidental también estuvieron presentes 14 . Como dato a resaltar, la coordinación del evento recayó en el peruano Dr. David Tejada de Rivero, subdirector de la OMS por entonces. Si bien la Conferencia de Alma Ata es un referente en para la gestión de la Atención Primaria en Salud, también lo es la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada el 21 de Noviembre de 1986 en Ottawa (Ontario), Canadá. Dicha reunión convoca a iniciativa de la OMS, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y la Asociación Canadiense de Salud Pública a 212 delegados de 38 países, quienes intercambian ideas y experiencias que nutren el acta de la conferencia15. En ella, no sólo se hace referencia y se acepta los objetivos de “Salud para Todos al 2000” sino que se pretende establecer los lineamientos para lograr el cometido. Se hace hincapié en los factores que inciden en la salud de las personas, como aquellos que van más allá de disponer servicios de salud y son considerados aspectos ajenos a ella, como la educación, acceso a oportunidades y comprensión de un estilo de vida saludable así como el esfuerzo por parte del Estado de regular, legislar e incentivar fiscalmente las actividades en beneficio de una salud pública.

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Desde entonces y hasta hoy, las políticas enfocadas hacia el derecho a la salud y el concepto mismo de salud, según la declaración de la OMS, es materia de discusión y consenso frente a lo posible y deseable en cada país. Las limitaciones económicas llevan a considerar la búsqueda de la salud como un objetivo utópico y alejado de las necesidades actuales, orientando los recursos públicos hacia los grupos vulnerables y alentando a los demás miembros de una población hacia una toma de conciencia de su responsabilidad en el mantenimiento de su salud física y emocional, a su esfuerzo en el logro de una vida de calidad y al uso de la oferta de servicios de salud de prestadores privados. Un entendimiento global aún no está agotado y queda pendiente la participación de más actores sociales en esta búsqueda, entre ellos por supuesto, la colectividad de profesionales y trabajadores de la salud, los proveedores y usuarios de los sistemas, los ciudadanos representados en los diversos sectores productivos, a fin de acercarnos al modelo adecuado sobre la base de la justicia y ética que nos caracteriza y distingue como seres humanos.

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ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE A LA SALUD EN LA FAMILIA Y COMUNIDAD

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO I

1. ¿Describa Los Avances En La Reforma Sanitaria En El Perú? 2. ¿explique los Enfoques Del Modelo De Atención Integral Basados En La Familia Y Comunidad? 3. ¿Esquematice y Explique El Diagrama De Vigilancia Comunal? 4. ¿Cuáles son las preocupaciones del gobierno con respecto a atención integral con enfoque a la salud en la familia y comunidad?

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ATEN INT OBS 1  
ATEN INT OBS 1  
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