Atenciรณn Integral con Enfoque a la Familia y Comunidad Mรณdulo VIII
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INDICE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA, SOCIAL Y CIUDADANA ............................................................. 2 ENFOQUE DE DERECHOS, DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD .................................................... 6 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA, SOCIAL Y CIUDADANA ............................................................ 14 IDENTIFICACIÓN DE REPRESENTANTES DE LA COMUNIDAD ...................................................... 22 DESCENTRALIZACIÓN Y GESTIÓN TERRITORIAL ........................................................................ 23 ORGANIZACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES ............................................................... 24 PARTICIPACIÓN EN SALUD PAC, SIVICO Y CODECO.................................................................... 26 COMITÉ DE DESARROLLO COMUNAL (CODECO) ....................................................................................... 29 LA EXPERIENCIA DE LOS CLAS ............................................................................................................. 30 GENERALIDADES ................................................................................................................................... 30 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENTORNOS SALUDABLE .......................................................................... 38 PROMOCIÓN DE LA S ALUD .................................................................................................................. 38 DETERMINANTES DE LA SALUD ................................................................................................................ 38 MODELO DE ABORDAJE DE P ROMOCIÓN DE LA S ALUD EN EL PERÚ .............................................................. 38 ENTORNOS S ALUDABLES........................................................................................................................ 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................ 49 CUESTIONARIO VIII ................................................................................................................. 50
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PARTICIPACIÓN COMUNITARIA, SOCIAL Y CIUDADANA PARTICIPACIÓN Y EMPODERAMIENTO Participación Definición Es el proceso mediante el cual los individuos y familias asumen la responsabilidad ante su salud y su bienestar, así como por la salud de su comunidad, y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y al de su comunidad. También podemos señalar que participación tomada como medio significa movilización; participación asumida como fin implica la incorporación de temas considerados
prioritarios
a ser negociados
y concertados
con instancias
político-institucionales. De acuerdo al Informe sobre el Desarrollo Humano de 1993, participación significa que la gente intervenga estrechamente en los procesos económicos, sociales, culturales y políticos que afectan sus vidas. De otra forma se considera que la participación es la influencia de los ciudadanos sobre el funcionamiento y resultados de las políticas a través de la presión política; o de manera directa, a través de la participación en la planificación, toma de decisiones, implementación y/o evaluación de programas y servicios públicos. Evolución de los enfoques de participación Se puede entender que hay un proceso de evolución de los enfoques de participación, en este proceso se pueden diferenciar tres etapas: •
Participación comunitaria: De la extensión de coberturas a la transferencia
de tecnologías y la movilización en torno a los objetivos del sector.
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•
Participación social: Transformación de condiciones de inequidad en la
distribución del poder. •
Participación en procesos de planificación y gestión distrital. Concertación.
•
Participación ciudadana: Intervención en la esfera de lo público e
integración de las demandas ciudadanas. Definición de Empoderamiento Concepto inicialmente desarrollado en Canadá y Estados unidos, que se refiere a la capacidad de las personas para llevar a cabo acciones de forma individual o colectiva, que implica acceso y control sobre los recursos necesarios. En el ámbito individual implica características que favorecen la autoestima y el autocontrol para alcanzar las metas propuestas; en el ámbito comunitario se funde con la participación social cuando reconoce la necesidad de contactos entre las diferentes organizaciones, alianzas, diálogos y posibilidad de influencia en las estructuras de poder. El enfoque de participación social vinculado al empoderamiento se reconoce cada vez con más convicción y tuvo un importante momento de refuerzo en la Declaración de Jakarta, que la incluyó como una de las prioridades para la promoción de la salud. La Organización Mundial de la Salud, en una de sus publicaciones establece que: Mediante este proceso las personas perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas y supone que los individuos actúen colectivamente con el fin de conseguir una mayor influencia y control sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad. Estimular el empoderamiento conlleva entonces a beneficiar las aspiraciones de salud de las poblaciones. Por otra parte, se dice que es un concepto multidimensional y complejo, difícil de definir, y con muchas matizaciones. El término empoderamiento se refiere a la
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habilidad de la gente para comprender y controlar las fuerzas personales, políticas, sociales y económicas para tomar decisiones que mejoren sus vidas.
El empoderamiento como una dimensión social y personal centrada en el cambio. (Ana M. Larrea, 2005) Rol de la Sociedad Civil El término sociedad civil designa a la diversidad de personas que, con categoría de ciudadanos y generalmente de manera colectiva, actúan para tomar decisiones en el ámbito público que conciernen a todo individuo que se halla fuera de las estructuras gubernamentales. En Latinoamérica, la sociedad civil es una construcción relativamente nueva, que se nutrió de la oposición a los tradicionales proyectos políticos autoritarios y de la lucha por la democracia. En general, la participación de la sociedad civil ha sido heterogénea y dependiente de la voluntad política. Sin embargo se han obtenido logros en términos de incidencia, a nivel de elaboración de leyes, políticas y planes temáticos. En materia de salud, las evidencias muestran que la Sociedad Civil ha podido contribuir a sistemas de salud equitativos por su enfoque centrado en las personas y en la población, porque propician su participación y movilización y en particular la de los grupos sociales en desventaja; contribuyen además a desarrollar la acción intersectorial en salud y a reducir tanto las inequidades en salud como la atención en salud. Los aportes de la Sociedad Civil a la construcción de sistemas de salud centrados en las personas se ha hecho a través de la defensa de los derechos de los individuos en términos de la salud y de la atención en salud, mediante el estímulo de su participación en la toma de decisiones, en el diseño y aplicación de estrategias y modelos de atención, y con la provisión directa de servicios. En términos del aporte al enfoque de población, la contribución de la Sociedad Civil MODULO VIII
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se ha referido a la construcción de estructuras y procesos participativos en los sistemas de salud, y a la formulación y aplicación de políticas y acciones para afectar los determinantes sociales, económicos, políticos y culturales de la salud. La contribución a la acción intersectorial por la salud se ha hecho en distintos niveles, desde lo local a lo global, y se ha dado especialmente a través de acciones de abogacía, movilizaciones y campañas de promoción y defensa del derecho a la salud y promoción de la salud. Hay suficientes evidencias que permiten demostrar la importancia de la Sociedad Civil para la construcción de sistemas y políticas de salud, equitativas, centradas en las personas y en la población, en la acción intersectorial por la salud y en el empoderamiento y movilización social, para lo que se requirió: SOCIEDAD CIVIL Los desafíos
pendientes implican fortalecer la representatividad, el manejo de
información, las capacidades de negociación y el procesamiento del conflicto, el protagonismo y la toma de decisiones. Lamentablemente, se percibe una actitud confrontacional y poco flexible de los gobiernos al dialogar con la Sociedad Civil, e inacción y poco interés por promover una participación sustantiva en el Estado. Se han dado algunas experiencias desde la sociedad civil, como el caso de Foro salud, instancia relevante de incidencia política en un marco de promoción de la justicia social y los derechos ciudadanos. No constituye una organización social homogénea sino más bien plural, con diversidad de intereses y expectativas. Foro salud enfrenta desafíos vinculados a su representatividad, la capacidad de recoger la cotidianeidad en su discurso y fortalecer los esfuerzos descentralizadores del movimiento. Tenemos también el caso de las asociaciones de pacientes, iniciativa que ha pasado de un accionar centrado en los servicios a un creciente protagonismo y capacidad de interlocución. Sus logros están vinculados a acceso al tratamiento e incidencia en la elaboración de políticas. Existe sin embargo, la necesidad de MODULO VIII
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fortalecer liderazgos para favorecer la representación de los grupos de afectados, la sensibilización y difusión del tema de defensa y exigibilidad de derechos. Los desafíos están en torno al estilo de conducción, los mecanismos de comunicación interna, la capacidad de negociación y la claridad de los distintos ENFOQUE DE DERECHOS, DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD Enfoque de Derechos Humanos Se fundamenta en el respeto a la dignidad de toda persona, quien nace con derechos inherentes por su sola condición de ser humano. Según este enfoque, el ser humano es el centro de las diversas esferas de acción del Estado. Los principios reconocidos y garantizados jurídicamente desde este enfoque son la universalidad, la interdependencia, la indivisibilidad, la integralidad, la complementariedad e inalienabilidad. Los derechos humanos se pueden definir como la expresión de los valores de la modernidad (libertad, igualdad, solidaridad). Al ser traducidos en términos jurídicolegales con el respaldo constitucional del Estado de Derecho, se transforman en derechos ciudadanos; en su esencia está el reconocimiento de la dignidad del ser humano como atributo inalienable de la persona y la salud como una condición esencial y atributo de la dignidad humana. Los derechos humanos ofrecen las reglas básicas en las que se sostiene la convivencia social civilizada actual. No es posible hablar de modernidad ni de dignidad humana sin referirse a los grandes valores que dan fundamento a los derechos humanos: libertad, igualdad, justicia, solidaridad, democracia y ciudadanía. La aplicación del enfoque de derechos humanos en el trabajo en salud implica considerarlo como marco general de las políticas MODULO VIII
de desarrollo
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priorizando a las personas o grupos vulnerables, estableciendo y practicando métodos de evaluación de impacto de las intervenciones en salud y de rendición de cuentas que integren los derechos humanos en todas las acciones del sector. En cuando a equidad en salud, equidad significa ausencia de diferencias particularmente injustas. La búsqueda de equidad en salud significa la apuesta por acciones de reducción de las desventajas sociales o sus efectos sobre la salud en los grupos más desprotegidos. Las leyes internacionales de derechos humanos reconocen las medidas de acción positiva a favor de los grupos más desprotegidos como medio para asegurar la igualdad genuina en la práctica, y para que todas las personas puedan ejercer en igualdad de condiciones su derecho a la salud y tener las mismas posibilidades de un desarrollo saludable. La violación o descuido de los derechos humanos puede tener consecuencias graves para la salud de las personas. Asimismo la vulnerabilidad de la población puede disminuir tomando medidas para respetar, proteger y hacer cumplir los derechos humanos. La búsqueda de la equidad en salud implica el intento de reducir las desventajas sociales o sus efectos sobre la salud entre los grupos más desprotegidos, es decir, desfavorecidos o vulnerables desde el punto de vista económico, social o político o marginados por algún otro motivo. En esta perspectiva, el enfoque de derechos humanos incluiría dimensiones particulares como la de equidad de género, y la étnico-cultural. Éstas tendrían que aplicarse de manera transversal a todas las políticas públicas y sus dispositivos correspondientes, dando una opción preferencial a los más pobres, desvalidos, desprotegidos, vulnerables, discriminados o marginados, sin que esto reemplace el principio de universalidad por el de focalización. En este sentido, las políticas públicas son los instrumentos de concreción más importantes de los derechos sociales cuyos contenidos están relacionados con el bienestar social y la seguridad económica esencial para llevar una vida digna. El derecho a la salud es un derecho social que se garantiza a nivel de las políticas de
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salud desde el enfoque de derechos, el cual consiste en la Transversalización de éste en el marco ético y normativo del desarrollo sanitario, y desde el diagnóstico hasta la formulación, ejecución y evaluación, es decir de todo el ciclo de planificación y programación de las políticas, evaluando las consecuencias que tiene cualquier política, programa o legislación sanitaria para los derechos humanos y adoptar medidas al respecto.
Enfoque de Género Género es diferente de sexo. Género es una construcción social y cultural creada a partir de dichas diferencias y se refiere a relaciones sociales y de poder basadas en las diferencias sexuales, a la distribución y toma de decisiones sobre la distribución de recursos, las responsabilidades y el acceso a servicios. El género es un elemento de las relaciones sociales basadas en las diferencias sexuales y una forma primaria de relaciones significativas de poder. El género presenta las siguientes características:
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características del enfoque de género Se construyen relaciones originadas en la esfera doméstica, social y laboral entre hombres y mujeres, entre hombres y hombres, y entre mujeres y mujeres, asimismo, las relaciones entre los relacional
géneros o intragénero cobran significados diferentes cuando se dan otros componentes que influyen en las relaciones como son el En las relaciones géneros eleconómico ejercicio de poder real componente étnico entre racial, los generacional, y cultural. Todoy simbólico mayora importancia y valordea las uno relaciones de ellos, esto haceatribuye referencia la complejidad produciendo así relaciones desiguales e inequitativas de poder en interpersonales.
jerárquico
una gran parte de las sociedades humanas. En nuestras culturas, el ejercicio de poder generalmente lo ejerce el género La asignación de los roles ay las la dinámica de cual las impide relaciones masculino, desvalorizándose mujeres, lo el interpersonales organizacionales se modifican a lo largo del acceso a bienes,y servicios, oportunidades y el ejercicio pleno de sus
cambiante
contextualmen te específico
tiempo; estos cambios pueden ser influenciados por diversos derechos. factores tales como el acceso a la educación, el acceso al trabajo remunerado y también por la acción de proyectos o programas el valor y los roles que se atribuye a mujeres y hombres, así específicos. El mayor acceso de las mujeres al trabajo y la como el tipo de relaciones que se establecen entre ellos, son educación ha modificado la distribución familiar y la asignación de diferentes entre una cultura y otra; estas variaciones también tareas, así como la toma de decisiones y la disposición de los están influenciadas por la etnia, la clase, la cultura, las edades, bienes y recursos. Es que relaciones entre hombres y mujeres a nivel privado, entremás otros. es un sistema social, al ser el género relacional, estas relaciones
institucionalmen
se estructuran en el espacio individual, familiar o laboral. Es fácil
te
comprobar que las instituciones tanto privadas como públicas
favorecen la presencia los cargos deatención mayor peso Elestructurado: género en salud tiene como objetivo lograr de unavarones mayoren equidad en la de en cuanto a decisioneslas políticas y manejo de recursos. salud de mujeres y varones, modificando inequidades que afectan su salud integral y su desarrollo humano, favoreciendo procesos que brinden iguales oportunidades.
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El propósito de generar igualdad de oportunidades para hombres y mujeres en el Sector Salud tiene por finalidad lograr una mejor atención de salud del hombre y la mujer, modificando los estereotipos de género que afectan la autoestima del hombre y la mujer, repercutiendo en su salud integral y su desarrollo humano. Igualmente implica favorecer procesos que brinden iguales oportunidades para decidir sobre su cuerpo, sobre su sexualidad y sus vidas. Se han analizado las dimensiones de la inequidad de género en la salud de la Región de las Américas, llegándose a las siguientes conclusiones: a.
Las diferencias entre mujeres y varones respecto de: la esperanza de vida,
la prevalencia de enfermedades y daños, la carga de enfermedad, la utilización de servicios, las responsabilidades financieras, la provisión de salud, el poder de decisión, y las necesidades particulares son, a menudo, una fuente de desigualdad, exclusión o discriminación que afecta principalmente a las mujeres. a.
Frecuentemente se demuestra que las mujeres utilizan más los servicios de
salud, lo que se interpreta erróneamente como una ventaja por desconocerse que ellas tienen mayor necesidad de los servicios de salud, derivada particularmente de su rol biológico en la reproducción, su más alta morbilidad y su mayor longevidad. b.
Las causas de enfermedad y muerte prematura en las mujeres son
evitables en su mayoría. Las complicaciones del embarazo y el parto siguen siendo una de las primeras causas de mortalidad femenina durante las edades reproductivas en la región. La mortalidad materna ha sido calificada por la OPS como el reflejo más claro de la discriminación y la posición social de la mujer y reconocida como uno de los marcadores del compromiso de los Estados con el derecho a la salud. c.
La sobre mortalidad masculina alcanza proporciones dramáticas (5 a 10
veces mayores) en relación con accidentes, violencia, suicidios y conflictos armados; o la mayor dependencia del alcohol (7 veces mayor) o las drogas
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ilegales (3 veces mayor). La relación desigual de poder entre hombres y mujeres, y las exigencias sociales asociadas a las funciones y atributos de la masculinidad, d.
tiene efectos claramente negativos sobre la vida y la salud de los hombres.
e.
Las familias o los hogares no pueden constituirse en la unidad mínima de
análisis estadístico o de intervención. La titularidad de los derechos humanos es individual, por tanto la persona es la unidad de la que se debe partir. Es necesario considerar la asimetría en la asignación de recursos dentro del hogar para el disfrute de la salud. f.
La pobreza ejerce un efecto más negativo en la salud y la supervivencia de
las mujeres que en las de los hombres. En los grupos de mayores ingresos, el riesgo de muerte prematura es claramente más alto para los hombres que para las mujeres. Sin embargo, entre los grupos pobres, este diferencial por sexo se reduce considerablemente e incluso desaparece. g.
La pobreza restringe desproporcionalmente el acceso de las mujeres a los
servicios de salud .Existe una brecha general entre los pobres y los no pobres, y es entre los pobres donde la brecha entre géneros es mayor. h.
En el sector formal del sistema de salud las mujeres se concentran en las
ocupaciones de menor remuneración, prestigio y poder de decisión, y en el ámbito informal de la comunidad y la familia, el trabajo de las mujeres es gratuito y no figura en las cuentas nacionales. i.
Las mujeres tienen mayores responsabilidades y menor poder y
reconocimiento en la producción de la salud. Ellas representan el 80% de la fuerza laboral en salud y son las principales gestoras y proveedoras de atención dentro de la familia y la comunidad.
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Enfoque De La Interculturalidad La interculturalidad en salud es la relación de respeto que se establece entre las personas de diversos contextos culturales y étnicos, respecto a la manera en que cada uno tiene para entender el proceso salud-enfermedad considerando sus conocimientos, creencias, interpretaciones y prácticas, así como sus formas fundamentarlas. Interculturalidad es un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto por las diferencias existentes entre una o varias culturas en un espacio dado, imprescindible para construir una sociedad con justicia social, donde la salud sea considerada un derecho humano básico para el desarrollo humano. Dentro de la lógica del enfoque de derechos, es necesario focalizar la atención del Sector Salud en las poblaciones indígenas, tanto residentes como migrantes, porque son las más pobres y excluidas; y en las usuarias mayoritarias de los servicios de salud a las que es necesario facilitarles el acceso universal a los servicios. Se requiere identificar discriminaciones e inequidades que afectan su bienestar y su salud, y vulneran el ejercicio de sus derechos humanos, y dentro de éstos su derecho a la salud. Las inequidades étnico-culturales en salud se manifiestan en:
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Los servicios de salud, en el acceso a éstos, la calidad de atención, las relaciones entre proveedores de salud y usuarias y usuarios, el acceso a la información de salud, y el acceso y uso de la seguridad social en salud. Las condiciones socioeconómicas de pobreza y pobreza extrema, así como las inequidades de género. La esperanza de vida la prevalencia de enfermedades la mortalidad la participación en la toma de decisiones y la satisfacción de necesidades en salud. El Perú tiene una sociedad desigual donde las diversas y numerosas inequidades existentes afectan de manera particular a ciertos grupos sociales o individuos. No todas las personas tienen las mismas oportunidades derechos, y ello está relacionado
de hacer valer sus
con sus características socioeconómicas,
identidades culturales, opciones sexuales, género o condición de discapacidad. Un enfoque intercultural en salud implica la construcción de estrategias participativas para abordar las necesidades de salud de las diferentes culturas que habitan el país consideradas como actores sociales. Especialmente con las de origen andino y amazónico, que son las más excluidas y marginadas. a interculturalidad en salud es la relación de respeto que se establece entre las personas de diversos contextos culturales y étnicos, respecto a la manera en que cada uno tiene para entender el proceso salud-enfermedad considerando sus conocimientos, creencias, interpretaciones y prácticas, así como sus formas fundamentarlas. Interculturalidad es un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto por las diferencias existentes entre una o varias culturas en un espacio dado, imprescindible para construir una sociedad con justicia social, donde la salud sea considerada un derecho humano básico para el desarrollo humano. Dentro de la lógica del enfoque de derechos, es necesario focalizar la atención del Sector Salud en las poblaciones indígenas, tanto residentes como migrantes, porque son las más pobres y excluidas; y en las usuarias mayoritarias de los servicios de salud a las que es necesario facilitarles el acceso universal a los
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servicios. Se requiere identificar discriminaciones e inequidades que afectan su bienestar y su salud, y vulneran el ejercicio de sus derechos humanos, y dentro de éstos su derecho a la salud. Las inequidades étnico-culturales en salud se manifiestan en a.
Los servicios de salud, en el acceso a éstos, la calidad de atención,
las relaciones entre proveedores de salud y usuarias y usuarios, el acceso a la información de salud, y el acceso y uso de la seguridad social en salud. b.
Las condiciones socioeconómicas de pobreza y pobreza extrema, así
como las inequidades de género. c.
La esperanza de vida, la prevalencia de enfermedades, la mortalidad,
la participación en la toma de decisiones, y la satisfacción de necesidades en salud. d.
El Perú tiene una sociedad desigual donde las diversas y numerosas
inequidades existentes afectan de manera particular a ciertos grupos sociales o individuos. No todas las personas tienen las mismas oportunidades de hacer valer sus derechos, y ello está relacionado
con sus características socioeconómicas,
identidades culturales, opciones sexuales, género o condición de discapacidad. e.
Un enfoque intercultural en salud implica la construcción de
estrategias participativas para abordar las necesidades de salud de las diferentes culturas que habitan el país consideradas como actores sociales. Especialmente con las de origen andino y amazónico, que son las más excluidas y marginadas. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA, SOCIAL Y CIUDADANA Participación Comunitaria La participación comunitaria como estrategia colectiva para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, aparece en el año 1978, en la Declaración de Alma Ata.
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En 1986, en Ottawa, el concepto de participación comunitaria implica que la comunidad debe participar en la tarea de decisiones a tomar en la planificación, ejecución y control en las acciones de promoción de la salud. Se define como la intervención de la población, en forma individual u organizada, en la toma de decisiones, asumiendo de manera libre y consciente el ejercicio de sus derechos y responsabilidades en la salud individual, familiar y comunitaria. La Política Social de salud señala a la participación comunitaria como una estrategia para hacer más efectiva los programas de salud en la población. Se dan grandes diferencias en la manera cómo participa la comunidad, la misma que puede estar muy organizada y asumir un compromiso real con su comunidad. Se dice que hay una variable más a considerar, que es el Sector, ya que la apertura que tienen los centros de salud para incorporar a la población en la planificación, organización y la ejecución de las actividades es también variable. La participación comunitaria es esencial para la democracia y para el desarrollo sostenible de un país pobre. Amartya Sen asevera que la libertad de participar y tomar decisiones en forma democrática es esencial para el desarrollo. Por otro lado afirma que es necesario avanzar en el desarrollo (y en las capacidades de las personas) para que la gente tenga libertad de participar y tomar decisiones. Según Rifkin, la participación comunitaria raramente ha logrado satisfacer las expectativas de los planificadores y profesionales de la salud alrededor del mundo. La razón
sería
la concepción
de la participación comunitaria
como
un
paradigma que considera irrealistamente que la participación puede resolver problemas que tienen raíces tanto en la salud como en el poder político. Participación Comunitaria en Salud Son las acciones que pueden desarrollar la organización comunitaria por sí sola o coordinadamente con el establecimiento de salud o con otras instituciones públicas o privadas. Para lograr este propósito con mayor éxito es necesario tener en cuenta algunas condiciones como:
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•
Que la comunidad esté organizada y se comprometa a realizar acciones
conjuntas. •
Que la comunidad sepa de antemano y con claridad que su papel en el
proceso de participación comunitaria es protagónico. •
Que la participación sea horizontal, de carácter voluntario, sin presiones
ni autoritarismo. •
Que la comunidad esté involucrada en todas las etapas del proyecto
(diseño, planificación, ejecución, monitoreo y evaluación), manteniendo su identidad y su rol en todo el proceso. • Que la comunidad trabaje en forma coordinada e intersectorial con las organizaciones de base de la comunidad y con las organizaciones públicas y privadas como Salud, Educación, Agricultura, Municipio, ONG y empresas. •
Que existan instituciones con apertura para promover la participación
comunitaria y que cuenten con un personal capacitado en herramientas participativas
que permitan
acelerar
los procesos
de Participación de la
comunidad. Espacios de Participación Comunitaria en Salud • La Asociación Comunidad Local de Administración en Salud (CLAS), modelo de cogestión entre el MINSA y la comunidad, para ampliar la cobertura y el mejoramiento de los servicios en los centros y puestos de salud, prioritariamente de las zonas en pobreza crítica, potenciando los recursos del Estado y de la comunidad organizada. Las mesas de concertación convocadas por los gobiernos municipales u otras instituciones, que buscan articular los esfuerzos de las diferentes instituciones públicas o privadas de la sociedad civil y de las organizaciones de base en la búsqueda del desarrollo.
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Participación Social Según la OPS, la Participación Social es la fusión de los actores sociales (organización, instituciones y sectores) de una localidad determinada con el fin de definir sus problemas de salud y señalar las alternativas de forma conjunta. En 1994, se definió a la participación social, en la cogestión de la salud, como la acción de actores sociales identificar problemas,
con capacidad,
necesidades,
habilidad
y
oportunidad
para
definir prioridades, y formular y negociar
sus propuestas en la perspectiva del desarrollo de la salud. La participación comprende acciones colectivas mediante las cuales la población enfrenta los retos de la realidad, identifica y analiza sus problemas, formula y negocia propuestas y satisface las necesidades en materia de salud, de una manera deliberada, democrática y concertada. Nuestro Ministerio de Salud, ha definido participación social como las acciones colectivas a través de las cuales la población conjuntamente con las instituciones del sector, identifican problemas y necesidades, elaboran propuestas, planifican, ejecutan y evalúan el impacto de los programas con el fin de prevenir enfermedades y promover la salud. La participación social debe ser considerada, dentro de las políticas públicas de gobierno, como la forma más viable y sostenible para responder a las necesidades. Las autoridades deben considerar que compartir el poder con los ciudadanos no es perderlo sino más bien ganar en gobernabilidad, lo que garantiza el desarrollo integral de la sociedad. Para que la participación fructifique es indispensable contar con la motivación de la población y ésta, a su vez, debe conocer su potencialidad de organizarse para alcanzar de forma efectiva la solución mancomunada de sus problemas.
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Tendencias de la participación social Se distinguen algunas corrientes que influenciaron en diferentes momentos históricos y tienen una influencia en la concepción de la participación social, entre ellas el anarquismo, el marxismo y la social democracia. Los anarquistas postulaban una sociedad donde las propuestas individuales alcanzaran mayor legitimidad y gobernarían las relaciones
autenticidad, la autodecisión
sociales,
y el autocontrol
de trabajo y de convivencia;
evitando
cualquier tipo de poder gubernamental que pudiera devenir en explotación y represión. Este comportamiento se encuentra aún en algunos grupos de individuos que podrían participar de una acción concertada, pero la negociación para un objetivo común no es su signo más distintivo, aunque en algunos casos reconocen entidades coordinadoras a nivel social. En cuanto al marxismo, declara la necesidad de la propiedad social sobre los medios de producción, legitimizando la participación de todos los ciudadanos en el desarrollo social. La participación deviene de la conquista del poder para los menos favorecidos. Postula también que el poder debe ser compartido entre todos con igualdad de derechos y acciones. En relación a la social democracia, la posibilidad de la participación de cada ciudadano es valorada de forma diferente de acuerdo con los intereses de la estructura política dominante, en un momento y contexto particularmente determinado. Participación Ciudadana Es formar parte y tomar parte de un grupo, de una comunidad, o de un país de manera activa y responsable. También es definida como ejercer en la práctica los deberes y derechos políticos, intervenir en los asuntos públicos y tomar decisiones. Es entendida entonces como el derecho y la oportunidad, individual o colectiva, que tienen los ciudadanos de manifestar sus intereses y demandas a través de
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actos, con la finalidad de influir en la formulación y toma de decisiones gubernamentales
en
los
diferentes
niveles:
nacional,
regional
o
local;
contribuyendo de esta manera a mejorar la gestión pública y la calidad de vida de los ciudadanos. En el Perú, el tema de la participación ciudadana ha tenido gran apertura tanto por parte del Estado como de las organizaciones de la sociedad civil, siendo uno de los pocos países que ha desarrollado de manera amplia su marco legal. Asimismo, en el Perú no se puede hablar de participación ciudadana sin hablar de la descentralización, ya que estos dos procesos apuntan hacia la construcción de un nuevo modelo de las relaciones entre el Estado y la población.
Historia de la Participación Ciudadana Se puede dividir en tres períodos: •
Década de los ochenta: Con las elecciones democráticas de las
autoridades locales a partir de 1983, algunos alcaldes vieron que una forma de fortalecer
la institución
municipal,
era involucrando
a las organizaciones
sociales en los asuntos públicos y en las actividades autogestionarias. Las primeras experiencias urbanas con esta visión se dieron en El Agustino, Villa el Salvador . •
Década de los noventa: Significó la reinserción del país en el sistema
financiero internacional y el establecimiento de relaciones de cooperación con organismos multilaterales como el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo. La agenda internacional en ese momento impulsó la participación ciudadana como pieza importante para la gobernabilidad de países como el Perú. Se dieron ordenanzas y leyes a favor. •
Transición democrática, desde fines del 2000 en adelante: Inicia con
el entonces presidente Valentín Paniagua, ya que su política de diálogo con la sociedad civil tuvo como resultado que el nuevo gobierno recogiera las
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experiencias de concertación y participación de los gobiernos locales, haciendo de la participación ciudadana una política de Estado. Desde el 2002, el Perú tiene una legislación que considera a la participación ciudadana como política pública, en el marco del proceso de descentralización. Participación Ciudadana en Salud En algunos casos, es definida como una política tendiente a facilitar el control social de la población sobre la gestión pública, fomentar las relaciones de colaboración entre los establecimientos de salud y la comunidad organizada al incorporar la opinión de las personas en las decisiones en un clima de respeto mutuo, contribuyendo a la equidad en salud y elevando su calidad de vida. La participación Ciudadana en Salud debe reflejar una nueva forma de relación entre Estado y ciudadanía, basado en el reconocimiento del valor del otro y de su legitimidad para decidir sobre su salud, así como de su conocimientos, para superar la mirada asistencialista, clientelar e
instrumental que durante años ha
caracterizado la forma de relación entre técnicos en salud y ciudadanos. Una democracia sólida requiere una ciudadanía activa y vigilante, control ciudadano
en la cual el
asegure transparencia y participación en la gestión de
Gobierno. Es por esto que esta política establece que el diseño y operación de las diversas instancias de participación en el sector salud tengan como principios orientadores de su acción los siguientes: Autonomía de la Sociedad Civil: para ejercer sus derechos de representación y decisión ante las propuestas estatales. Control Social: entendido como la supervisión pública y evaluación oportuna del diseño, ejecución y resultados de las políticas, programas, proyectos y acciones de salud. Participación con pertinencia cultural y territorial: reconociendo la diversidad cultural y social. La participación debe asegurar la consideración de las distintas visiones en el diseño e implementación de las políticas de salud.
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Corresponsabilidad en salud: de la ciudadanía en la mantención y cuidado de la salud individual y colectiva así como en el diseño, implementación de las políticas, programas, proyectos y acciones de salud. Transparencia: entendida como la visibilización oportuna y amplia de todas las actividades vinculadas a la función pública. Permite la participación de la ciudadanía de manera informada y con capacidad para la negociación y toma de decisiones en salud sobre la base de conocimiento e información compartida. Incidencia en la toma de decisiones: es la inclusión de la ciudadanía en la discusión amplia e informada y participación en el proceso de toma de decisiones, especialmente en aquellos temas que afectan directa o indirectamente su nivel de bienestar biopsicosocial, desde aspectos de gestión en atención de salud hasta el control colectivo sobre los determinantes sociales de la salud.
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IDENTIFICACIÓN DE REPRESENTANTES DE LA COMUNIDAD ACTORES SOCIALES EN EL ÁMBITO DE LA MICRORRED El término hace referencia a grupos, organizaciones o instituciones que interactúan en la sociedad y que, por iniciativa propia, realizan acciones o presentan propuestas que tienen incidencia social. En general, estos actores sociales pueden ser: organizaciones sociales de base, sindicatos, movimientos, partidos políticos, iglesias, gremios, instituciones de gobierno, agencias de cooperación internacional, organismos multilaterales, entre otros.1 Entre los roles y funciones de los actores sociales tenemos: •
Fortalecer la participación
comunitaria
durante
las fases
de
planificación, ejecución y evaluación. •
Participar en la elaboración de un plan estratégico para el
desarrollo y la sostenibilidad de los municipios saludables.
•
Establecer consenso y formar alianzas sociales que incluyan
tanto las organizaciones del sector salud como de los otros sectores. •
Promover la formulación de políticas públicas saludables, utilizando
mecanismos que posibiliten la participación democrática de todos los involucrados, ya que las decisiones les conciernen a nivel individual, familiar y comunal. •
La vigilancia y evaluación continua.
El compromiso de los niveles de gobierno regional y local, debe traducirse en acciones concretas que articulen a sus diferentes actores políticos y sociales para modificar los determinantes sociales de la salud, y asignar los recursos necesarios para tal fin. La intersección de los Actores da como resultado el BIEN COMÚN. Estos actores sociales responden a una comunidad, que es un conjunto heterogéneo de familias y hogares formados por hombres y mujeres (ancianos, adultos, jóvenes, niños) en donde se establecen relaciones sociales, productivas,
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reproductivas,
culturales,
religiosas,
étnicas,
etc.,
determinadas
históricamente.Una comunidad define, comparte y delimita un espacio geográfico, le asigna un nombre, establece una autoridad, produce dirigentes, se dota de infraestructura y se inserta como tal en el resto del país. DESCENTRALIZACIÓN Y GESTIÓN TERRITORIAL En enfoque territorial es relevante en la descentralización, con la formulación y ejecución de las políticas y planes de desarrollo, acompañadas de los procesos de democratización, autonomía municipal, desarrollo local y enfoque participativo. El territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual debe primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque multidimensional, y con participación del Estado, los actores sociales, políticos y la ciudadanía. Particularmente, en el Perú el territorio es el espacio de articulación entre el medio urbano y el rural, con las diferentes características geográficas y climatológicas, y su influencia en la conducta de la población residente que se manifiesta en uso, costumbres y creencias que determinan la conducta individual, familiar y grupal ante la salud y su cuidado.
Rol de los Gobiernos Regionales Los gobiernos regionales deben participar en la construcción del nuevo MAIS, generando las políticas regionales que profundicen los cambios que se desean hacer sobre los determinantes de la salud, en relación a servicios básicos, mejoras en las condiciones de vida de la población, alimentación, salud y educación. Rol de los Gobiernos Locales El Gobierno Local como responsable de la Gestión de la Atención Primaria de la Salud; realizará las acciones necesarias para su articulación con establecimientos de salud públicos de su ámbito territorial.
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Gestión Territorial Significa desarrollo desde adentro para generar salud y desarrollo humano. Es el proceso de acciones y toma de decisiones que se realiza en un territorio para identificar con la misma población y autoridades locales sus necesidades, inequidades, prioridades, hasta el diseño, implementación y monitoreo constante de propuestas y acciones, con la finalidad de generar territorios saludables en el marco del abordaje de los
Determinantes de la
Salud
y Participación
Ciudadana. Busca lograr territorios saludables con: •
Personas Saludables
•
Familias Saludables
•
Escuelas Saludables
•
Comunidades Saludables
•
Municipios Saludables
•
Región Saludable
ORGANIZACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES Los Representantes de la Comunidad se organizan en base al aspecto cultural, social y económico. Los Representantes de la Comunidad en su función programática y orgánica son aliados estratégicos para el Médico de Familia en su amplia red comunitaria de organizaciones para la atención de la salud.3 El Representante de la Comunidad tiene que conducir a las Oportunidades e Inclusión y responder a los conflictos sociales, proponiendo soluciones. Los Representantes de la Comunidad en su misión por ver el Bienestar Común tratan de satisfacer sus necesidades de los servicios básicos para una población, entre las que se consideran: Vías de Comunicación y Transporte, Agua Potable, Acueducto, Recolección de Basura, Energía Eléctrica, Alumbrado Público,
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Teléfono en la Vivienda, Teléfono Público, Correo, Mercado Público. Así también hay otras necesidades de servicios comunitarios como: Recreación, Sitios de reunión comunitaria, Vigilancia. El representante de la comunidad cumple su rol dentro de la organización comunitaria que es la agrupación de personas, miembros de la comunidad que se identifican con un objetivo común, para resolver problemas y ejecutar proyectos que contribuyan a mejorar las condiciones de vida de la población. Identificación de Representantes de la Comunidad: Según sus roles y funciones los Representantes Sociales son los Actores Sociales: •
Estructurales: Son los representantes zonales de ámbito territorial, por
ejemplo: manzanas con lotes, zonas con sectores, distritales, regionales, etc. •
Funcionales: Comedores Populares, Grupos Deportivos, Vaso de
Leche, Parteras, Curanderas. Registro de los Representantes de la Comunidad: La siguiente información es necesaria de disponer: nombre, ubicación, cargo o función, tipo de liderazgo (formal, informal o representante natural), disponibilidad de participar en las reuniones, etc. Ficha individual de los Representantes de la Comunidad que participan en actividades relacionadas a salud
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PARTICIPACIÓN EN SALUD PAC, SIVICO Y CODECO Programa de Administración Compartida de los Servicios de Salud (PAC) Se desarrolló por iniciativa del Ministerio de Salud entre los años 1994 y 2002. A través de este programa se conformaron asociaciones civiles sin fines de lucro, y bajo régimen privado de administración, los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). De esta manera, la gestión de los establecimientos de salud se desconcentró al nivel distrital. Este programa representó un giro importante en los enfoques tradicionales de participación social en las instituciones públicas de salud. Involucró, por primera vez en el sector salud, a representantes ciudadanos en la toma de decisiones y gestión directa de las acciones de salud del primer nivel de atención. El desarrollo de la estrategia de administración compartida contó con un decidido soporte político y convocó rápidamente la adherencia de las poblaciones y líderes locales, quienes observaban mejoras en el accionar de los establecimientos de salud.
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Se considera relevante el caso de la puesta en marcha y desarrollo del Programa de Administración Compartida de los Servicios de Salud porque dicha propuesta ha mantenido vigencia en la agenda del sector salud, a pesar de actitudes contrapuestas entre diversos actores involucrados en el desarrollo de políticas de salud Sistema de Vigilancia Comunitaria (SIVICO) Es definido como una estrategia de promoción de la salud, que promueve la participación activa de la población en forma organizada. Es un sistema que surge como:
EL CIVICO, promueve la participación ciudadana y el control social en los diferentes niveles y sectores, orientados a mejorar las condiciones de salud de la población y otorgándole viabilidad política a la implementación del sistema. MODULO VIII
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El SIVICO depende de la participación comunitaria organizada, voluntaria, sin presiones ni autoritarismo, propiciando la coordinación intersectorial. El papel de la comunidad no se limita a responder sólo a los servicios planificados y diseñados desde el establecimiento de salud; la comunidad participa activamente en todo el proceso, define sus problemas y necesidades de salud, plantea soluciones evalúa sus avances. Los componentes del Sistema de Vigilancia Comunal son: A) ORGANIZACIÓN De los
De la Comunidad Identificación de actores sociales
Servicios
claves y formación de redes Organización comunidad para la sociales paradeel latrabajo comunitario. Adecuación Básica de los servicios para evacuación de capacidades emergencias Desarrollo de Atención establecimiento de salud. ACS y redes sociales. Integral – Comunal en base a necesidades Sectorización comunal. locales.
al del
Identificación de las familias, por sectores, riesgo y ubicación del
B) INFORMACIÓN ambiente físico. De los De la Comunidad Censo Comunal (Aplicación de Ficha Censo Comunal (Aplicación de Ficha Servicios Mapa comunal Croquis Familiar) Familiar) Identificación de zonas y grupos Identificación de zonas y grupos poblacionales de riesgo. Seguimiento de grupos
poblacionales de riesgo. poblacionales Seguimiento de grupos
de riesgo, excluidos y hechos vitales.
poblacionales
de riesgo, excluidos y hechos vitales. Participación en investigaciones cuanti-
de resultados. Monitoreo y supervisión del trabajo de cualitativas Monitoreo ye Intercambio acompañamiento del trabajo Investigaciones cuanti-cualitativas. los ACS y redes sociales. de ACS y redes sociales. Análisis, difusión de la información y Análisis, difusión de la información y toma de decisiones.
toma de decisiones.
C) REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA De los Servicios De la Recepción de referencia, atención, Identificación, atención, referencia y Comunidad contrarreferencia y referencia al nivel seguimiento de casos. Evacuación de de mayor capacidad resolutiva. MODULO VIII
emergencias comunidad.
con
participación de
la
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y
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Implementación
de la
red de
comunicación Implementar y fortalecer la D) EVALUACIÓN PARTICIPATIVA Evaluación de procesos, resultados e impacto, comparativa en el tiempo. comunicación. (radio, teléfono, ambulancia, etc.) Toma de decisiones para la mejora continua de los procesos. Difusión de resultados de la evaluación a nivel local, regional y nacional.
red
de
Comité de Desarrollo Comunal (CODECO) Los CODECOs son instancias de concertación comunal que permiten una mayor participación de la comunidad en las iniciativas de desarrollo. CODECO es la articulación de todas las organizaciones que existen en una comunidad: directiva comunal, vaso de leche, APAFA, profesores, clubes de madres, junta admisnitradora de agua, promotores de salud, agente municipal. Los Comités de Desarrollo Comunal promueven la democracia participativa y el impulso de la estrategia de desarrollo, plasmada en el plan de desarrollo comunal. Este espacio deliberativo y articulador dentro de la comunidad tiene como rol fundamental la gestión del plan comunal y es una bisagra entre la comunidad y la municipalidad. Según los actores, el CODECO es un facilitador que permite una mayor participación y que ha ayudado a tener más organización y orden en las comunidades, siendo un apoyo para la organización de las actividades comunales, haciendo más ágil la resolución de los problemas Permite una mayor capacidad de propuesta de la población ante las autoridades y la asamblea comunal. El CODECO es importante también para la priorización de los proyectos de la comunidad, para proponer y negociar en el presupuesto participativo, como para apoyar el trabajo de la directiva comunal.
Los CODECOs favorecen la mayor participación de los grupos con mayor vulnerabilidad en la población, como son las mujeres y los jóvenes. Cumple un rol como espacio de gestión y de concertación, llevando a la cohesión social.
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LA EXPERIENCIA DE LOS CLAS Generalidades Los CLAS (Comités Locales de Administración en Salud) se consideran una experiencia pionera de uso de recursos públicos bajo modalidad privada. Es un espacio regulado e institucionalizado de participación social. Definidos como órganos de cogestión constituidos como asociaciones civiles sin fines de lucro con personería jurídica, de acuerdo a lo señalado por el Código Civil. El énfasis de esta experiencia está en el modelo de gestión de recursos, dando resultados evidentes en términos de acceso, calidad, equidad y eficiencia. Los riesgos relacionados eran derivados de la inacción y falta de voluntad política para su expansión y fortalecimiento. En 1996 existían 435 establecimientos CLAS, y en el 2007 de los 6871 establecimientos de salud del primer nivel de atención del MINSA, 2133 (31%) estaban bajo esta modalidad agrupados en 783 CLAS. Existe la necesidad de readecuar y fortalecer los procesos participativos haciéndolos más inclusivos y democráticos, y articulándolos al proceso de descentralización. Conformación de los CLAS Las comunidades solicitan a la autoridad de salud regional la conformación de un CLAS. Ésta evalúa técnicamente la propuesta y promueve su organización iniciando, de ser el caso, el proceso de su conformación. Se instala la primera Asamblea General, la misma que sesiona para aprobar el Estatuto y elegir al primer Consejo Directivo. La Asamblea General, otorgará las facultades necesarias para que se cumpla con los procedimientos notariales y registrales, hasta obtener la inscripción de la CLAS en los Registros Públicos. Este proceso se realiza con la asistencia técnica y en coordinación del Gobierno Regional. El CLAS cuenta con tres órganos de gobierno, la asamblea general, el consejo directivo y la gerencia.
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La Asamblea General tiene funciones de planeamiento y evaluación, en tanto el Consejo Directivo es el órgano ejecutor de las decisiones de la Asamblea General, y la Gerencia ejerce la gestión y organización de la prestación de los servicios de salud administrados por las CLAS, ejecuta el Plan de salud Local (PSL), asume la jefatura de los establecimientos de salud del CLAS. El consejo directivo está conformado por un número impar de miembros con un máximo de siete , de los cuales como máximo cuatro son representantes de la comunidad debiendo tener mínimo un presidente, un secretario y un tesorero
Plan de salud Local Este documento de gestión participativa y concertada orienta las intervenciones sanitarias hacia la solución de las necesidades de salud locales priorizadas y se vincula con los Planes Concertados de Desarrollo Local, así como con la Política Nacional de Salud, involucrando intervenciones comunitarias de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud.
El gobierno regional brinda asistencia técnica al CLAS para la elaboración del PSL. El Plan de salud local tiene dos fases:
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a) Fase de Planeamiento Estratégico Participativo de Salud, que se realiza en base al Análisis de Situación de Salud Local - ASIS Local. En esta fase se establecen las prioridades y las intervenciones sanitarias locales, es conducida por Asamblea General del CLAS, se formula cada 3 años y es objeto de monitoreo y evaluación por las partes firmantes del Convenio de Cogestión. El Planeamiento Estratégico Participativo, se articula con el Plan de Desarrollo Concertado Local y con los Presupuestos Participativos regionales y locales.
b) Fase de Programación de Salud Local, donde se programan las actividades que deben ejecutarse anualmente, en concordancia con los objetivos del Planeamiento estratégico Participativo de Salud; es responsabilidad del Gerente de la CLAS. En esta fase, el PSL se articula con los Planes Operativos Anuales de la Municipalidad, de la red de Salud y de la DIRESA o la que haga sus veces. Los CLAS pueden contratar y evaluar al personal de salud, así como adquirir bienes y servicios necesarios para el cumplimiento del PSL Convenio de Cogestión Mediante la suscripción del Contrato de Administración Compartida que establece las obligaciones y derechos de ambas partes contratantes, el Estado y CLAS. Parte medular del contrato lo constituye el Programa de Salud Local en el que se definen los objetivos y actividades para la atención de salud de la población asignada. Desde el punto de vista de Política de Salud, CLAS representa una iniciativa de descentralización con participación comunitaria para mejorar la calidad y la equidad en el acceso a los servicios de salud, y desde el punto de vista técnico operativo representa un modelo de gestión de servicios para el primer nivel de atención.
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Las características de modelo de gestión CLAS son
Financiamiento de los CLAS Se financian predominantemente del Tesoro Público, desagregado como sigue: •
Transferencias del Nivel Central (Ministerio de Salud).
•
Recursos recaudados como producto de la prestación de servicios.
•
Adicionalmente:
•
Convenios con el sector privado u otros sectores públicos.
•
Donaciones.
•
Aportes producto de actividades comunales.
Siendo los CLAS un modelo innovador, una de las razones de su innovación es la articulación simultánea de nuevos mecanismos de financiamiento, nuevas formas de gestionar servicios en el ámbito local y nuevas formas de atender la salud; y no solamente el aporte de nuevos mecanismos separados entre sí.
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Monitoreo del desempeño de los CLAS Mensualmente, los CLAS presentan a la Dirección de Salud una declaración jurada, no documentada, sobre la ejecución del gasto realizada en el mes anterior y el informe del cumplimiento del Programa de Salu Local. Esto sirve de sustento para que la Dirección de Salud, autorice al nivel central, la transferencia de recursos para el próximo mes. Trimestralmente la Dirección de Salud dispone la supervisión de cada CLAS y verifica mediante inspección directa de los libros institucionales. Debe brindar asesoría en aspectos sanitarios, legales, tributarios, contables y de participación comunitaria a los miembros de los CLAS. Anualmente, los CLAS elaboran un Balance Contable y estados financieros del año anterior, auditados; Memoria institucional que resuma las actividades realizadas y los resultados respecto a los compromisos y metas de servicios contratados. LOS AGENTES COMUNITARIOS Generalidades Los agentes comunitarios según resolución ministerial 411-2014/MINSA, son personas elegidas y/o reconocidas por su comunidad, que realizan acciones voluntarias de promoción de la salud y prevención de enfermedades, en coordinación con el personal de la salud y otras instituciones, locales y regionales, ejerciendo la representatividad de su comunidad a través de la participación ciudadana, cumpliendo de esa manera el rol articulador entre la comunidad y las autoridades. El agente comunitario no es sólo un actor local más, sino que asume funciones de representatividad. Todo esto lleva al reconocimiento de este actor como un ciudadano valioso, y el fortalecimiento de sus capacidades para su conservación como capital social, importante para la viabilidad de las intervenciones sanitarias en el ámbito local.
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La relación de los servicios de salud con los agentes comunitarios es necesaria e importante para el logro de las prioridades, la reducción de la mortalidad maternoinfantil y la desnutrición, que se esperan lograr a través del desarrollo de las estrategias de Aseguramiento Universal en Salud, la descentralización y el fortalecimiento del primer nivel de atención. Incluso la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad requiere de un trabajo concertado y articulado entre los servicios de salud, las familias, la comunidad, los agentes comunitarios y otros actores sociales locales. Antecedentes históricos El trabajo de los agentes comunitarios de salud se remonta hacia las primeras décadas del siglo XX. Con respecto a los promotores de salud los encontramos en las primeras experiencias ocurridas en Puno alrededor de 1930. El Dr. Manuel Núñez Butrón, médico puneño, convocó a un grupo de campesinos de las zonas rurales, con los cuales desarrolló una serie de actividades de Promoción
de la Salud
y Prevención
de la Enfermedad. Dichos voluntarios
adoptaron el nombre de Rijcharis y conformaron unos de los primeros grupos de promotores voluntarios, quienes trabajaron en el conceptos de considerar a la salud como resultados de la higiene, de la buena alimentación y de la vida al sol y al aire libre, cumpliendo con su misión de promover acciones culturales,
mejorar
y cambios
las condiciones sanitarias y desterrar el analfabetismo,
postulados que hoy van de la mano con el enfoque de promoción de la salud. En 1978, en la Declaración de Alma Ata, se resaltó el rol del promotor de salud como actor fundamental en la implementación de la estrategia de atención primaria de salud, para articular las acciones de participación activa de la comunidad, y como aliado clave para conseguir el anhelo de Salud para Todos en el año 2000.
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Ubicación y dependencia El agente comunitario de salud forma parte de la estructura organizativa de su comunidad, depende directamente de ella, mantiene relaciones funcionales con las autoridades, según ámbito y recibe asesoría del personal de salud.
El ámbito de acción del agente comunitario de salud es la comunidad a la cual pertenece, informa a ella y al establecimiento de salud. Reconocimiento y estímulo El Ministerio de Salud emitió la Resolución Ministerial Nº 217-99-SA/DM, mediante la cual reconoce el 4 de junio como Día del Agente Comunitario, desarrollándose en estas fechas a nivel de todas las DISAs del país, diferentes eventos de conmemoración y reconocimiento por el importante apoyo que brindan en la acción de salud local. Competencias de los agentes comunitarios de salud Las competencias que idealmente debe cumplir un agente comunitario implican en relación a conocimientos: identificar los problemas de salud de la comunidad, a las personas que requieren atención en el establecimiento, mensajes claves para la prevención de enfermedades, para la nutrición del niño y la gestante,
de
comunicación educativa interpersonal y grupal, sobre datos básicos de salud, rehidratación oral, así como conocer y difundir las medidas ante emergencias obstétricas, neumonías, EDAs, accidentes de tránsito, etc. En relación a habilidades: realizar el seguimiento y monitoreo comunitario de las familias en riesgo, registrar las actividades realizadas, difundir las normas de higiene básica a las personas, las familias y la comunidad, manejar instrumentos de registro de familias en riesgo, coordinar y utilizar los recursos existentes en la comunidad, plantear alternativas de solución a problemas encontrados en la visita domiciliaria, reconocer los signos de alarma, realizar la vigilancia comunal, etc.
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En relación a actitudes: ser positivo, entusiasta
y comprometido en sus
actividades, tener madurez emocional, tener iniciativa, saber escuchar, reforzar su autoestima y transmitirla, compromiso con apoyar a resolver los problemas de salud de su comunidad, inspirar confianza, tener buen trato, etc.
Existen diversos roles en su comunidad que son reconocidos en la normatividad del ministerio de salud entre los que destaca: ser promotor de salud, orientador, comunicador y educador, opcionalmente articulador, líder, agente de cambio y movilizador social.
El ACS, no desempeña necesariamente todos estos roles
desde el inicio de su actividad; los va asumiendo paulatinamente en tanto sea su opción y expectativa personal además de recibir capacitaciones. Capacitación del personal de salud La capacitación del ACS no generará las consecuencias esperadas en la comunidad, si el personal de salud con el que coordinará para realizar sus actividades no comprende la importancia de su rol, es necesario desarrollar estas capacidades en el personal de salud,
que permitirá
mejorar
el clima
organizacional con relación al ejercicio del rol de los ACS. Nivel de
Rol
De scr
conocimi
Es lo primero que desempeña al concluir su ipc
ento
capacitación BÁSICO
inicial, iónlo
desarrolla
en
el
Educador- Sanitario
escenario comunitario y familiar, desarrolla
(promotor de salud)
actividades de promoción de comportamientos saludables en la población, según etapas de vida;
tendrá
conocimientos
básicos
de
primeros auxilios, identificación de riesgos y de cómo referir al establecimiento de salud.
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Desarrolla funciones de supervisor, capacitador y coordinador de otros ACS de nivel Básico; tiene conocimiento básico relacionado
a la
situación de su comunidad, proponiendo a la INTERME
autoridad
sanitaria
estrategias
de
Supervisor-
intervención. El tránsito
Capacitador
Intermedio se dará cuando culmine el proceso
DIO
del nivel Básico al
de recalificación con laantes firma mencionados, del acta de Desarrolla los roles compromiso individual se manifieste el además podrá enfrentardonde problemas vinculados interés sumir estasde responsabilidades. a otros de determinantes la salud. Se desarrolla El del nivel al Intermedio se en tránsito escenario LocalBásico y regional; tiene un logra culmine elcon conocimiento de perfilcuando de liderazgo
AVANZA
Gestor comunal
proceso depolítica recalificación con lasocial firmaentre del incidencia y negociación
acta dehabilidades compromiso individual DO otras personales donde que se le PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENTORNOS SALUDABLE manifieste el interéscon de actores sumirsociales estas permitan relacionarse PROMOCIÓN DE LA SALUD responsabilidades. con capacidad de decisión como autoridades de Determinantes de la Salud
los
gobiernos
provinciales
y
locales,
distritales,
regionales,
funcionarios
de programas sociales, representantes de Este acápite fue abordado en el módulo anterior. Cabe recordar tan sólo que son los organizaciones de la sociedad civil y de factores y condiciones que se cree que influyen en la salud. Un elemento crucial de esta empresas, etc. El tránsito a este nivel se da definición es la noción de que estos factores determinantes no actúan aisladamente, sino que con el proceso de recalificación. las interacciones complejas entre estos factores tienen una repercusión aún más profunda en la salud. Se diría entonces que son las condiciones que contribuyen al mantenimiento o mejoramiento de la salud. Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú Este modelo contiene las bases teóricos referenciales en promoción de la salud, para orientar los esfuerzos a nivel de los establecimientos de salud y la sociedad civil en la implementación de iniciativas que contribuyan a crear una cultura de salud y mejorar la calidad de vida en las poblaciones.
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Para operativizar el contenido de este modelo se han elaborado programas de promoción de la salud, que son el conjunto de acciones integrales y sostenibles que se ejecutan en los diferentes escenarios para alcanzar resultados que favorezcan las condiciones de vida saludables en la población, como: El Programa de Familias y Viviendas Saludables. El Programa de Promoción de la Salud en Instituciones Educativas. El Programa de Municipios y Comunidades Saludables. El Programa de Centro Laboral Saludable. Para la implementación del Programa de Familias y Viviendas Saludables, se consideran ejes temáticos priorizados en el nivel nacional y que de alguna manera reflejan la realidad sanitaria de las diferentes regiones del país y son: alimentación y nutrición, higiene y ambiente, habilidades para la vida, salud mental y cultura de paz así como salud sexual y reproductiva en las familias; sin embargo es necesario decir que la priorización de ejes temáticos será de acuerdo a cada una de las necesidades locales y regionales identificadas. Entornos Saludables Son entendidos como ambientes físicos seguros, limpios y estructuralmente apropiados, con una atmósfera armónica y estimulante, sin agresiones ni violencia verbal, física o psicológica, en que las personas desarrollan su vida diaria, donde se establecen condiciones no sólo para proteger la salud sino para repotenciarla al máximo e incrementar el nivel de calidad de vida. La evidencia disponible señala que el clima emocional y las interacciones sociales (incluyendo relaciones amistosas, ausencia de peleas y el establecimiento de grupos de pares) afectan el bienestar y la productividad de las personas. La OMS define entorno como el lugar donde las personas interactúan activamente con el medio que los rodea; es también donde la gente crea y/o soluciona problemas relacionados con la salud. El entorno se identifica por tener un espacio físico definido, un grupo de personas con roles definidos, y una estructura organizacional.
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Asimismo, la OMS define entornos saludables como aquellos que “apoyan la salud y ofrecen a las personas protección frente a las amenazas para la salud, permitiéndoles ampliar sus capacidades y desarrollar autonomía respecto a la salud”. Un entorno saludable alude a un ámbito de la vida que carece o presenta factores de riesgos controlados y prevenibles e incluye factores promotores de la salud y el bienestar. Los entornos saludables son el marco para identificar los factores protectores (físicos y sociales) y comprender cómo éstos contribuyen a la salud, la calidad de vida y el desarrollo humano sostenible y sustentable. En nuestro país, de acuerdo a lo descrito, se trata de un conjunto de actividades e intervenciones intersectoriales de carácter básicamente promocional, preventivo y participativo que se desarrollan para ofrecer a las personas protección frente a las amenazas para su salud, y a su vez, permitirles ampliar sus conocimientos y capacidades para identificar los riesgos y actuar
oportunamente
frente a ellos, promoviendo
estilos
de vida saludables
complementadas con intervenciones de mejoramiento del entorno.
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INSTITUCIONES EDUCATIVAS SALUDABLES Institución Educativa Saludable Es aquella que fortalece las acciones de promoción de la salud, reforzando valores y actitudes favorables hacia la salud integral en un ambiente psicológico
y
socialmente solidario. Es decir, de relaciones humanas constructivas, armoniosas y respetuosas de la cultura local. Es la que contribuye a mejorar las condiciones de vida y de salud de los alumnos, padres de familia, docentes y comunidad con la participación activa y responsable de los diferentes sectores e instituciones, y que además ha incluido el enfoque de promoción de la salud en su proyecto educativo Institucional.
Programa de Promoción de la Salud en las Instituciones Educativas El Programa de Promoción de la Salud en las Instituciones Educativas es un documento técnico que establece los lineamientos, metodología y evaluación de las acciones de promoción de la salud en las instituciones educativas. Este programa responde al Convenio entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, suscrito el año 2002, que establece un trabajo coordinado y conjunto entre ambos ministerios. El desarrollo de la Promoción de la Salud en el entorno educativo está dirigido a promover en los miembros de las escuelas, la vivencia de una Cultura de la Salud, con responsabilidad y solidaridad; buscando desarrollar las posibilidades de desarrollo de la persona en su familia y comunidad.
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Importancia de las Instituciones Educativas Saludables •
Favorecen estilos de vida saludable, fomentando el desarrollo de habilidades
para la vida y el ejercicio de la participación democrática. •
Contribuyen al desarrollo físico, psíquico, social, emocional y espiritual de los
estudiantes. •
Promueven relaciones armoniosas entre los miembros de la comunidad
educativa y de ésta con su entorno. •
Ayudan a la comunidad a utilizar adecuadamente los servicios de salud.
Limitaciones a superar según experiencias previas • La comprensión y el reconocimiento de que la salud no es competencia de un sector o una realidad, sino que es una tarea de corresponsabilidad. • La resistencia y desinterés de los docentes en algunos lugares, por asumir las labores educativas de sensibilización y promoción de la salud por considerarla una recarga laboral frente a sus reducidos ingresos económicos. • La escasa participación de otros integrantes de la comunidad educativa, como los padres de familia, quienes preocupados por el trabajo remunerativo para cubrir los ingresos familiares de sus hogares, no asumen responsabilidades para contribuir con el trabajo de implementación del programa de Promoción de la Salud en su Institución Educativa.
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•
El reducido presupuesto económico asignado para esta labor de promoción de
la salud en el quehacer educativo
La Promoción de la Salud y los Municipios Partiendo de la definición integral de salud, los municipios son los gobiernos que tienen que ver con casi todos los aspectos que aseguran los fundamentos del bienestar
de la población:
servicios
varios, ambiente, desechos, espacios
públicos, urbanismo, vivienda, mercados, cementerios, áreas sociales, seguridad, legislación,
regulación,
sistema
tributario,
organización
institucional,
etc.
incluyendo idealmente servicios de salud y educación. Este potencial de impactar en la salud no siempre es percibido por las autoridades municipales ni por la población. Por esto en un primer momento la abogacía del proyecto está destinada a sensibilizar sobre la importancia del municipio en el mejoramiento de salud de la población. La estrategia de municipios saludables apunta a ser una propuesta sólida, que otorga
una visión humanizada al desarrollo local, basado en el mejoramiento
físico, económico y social, donde el bienestar de la comunidad sea el objetivo siempre perseguido.
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Municipio Saludable Es aquel en el que sus autoridades, instituciones, organizaciones públicas y sociedad civil, se esfuerzan por mejorar las condiciones de vida, vivienda, educación, alimentación, trabajo y cultura de la población, en relación armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad y equidad. Contribuyen a crear condiciones favorables para desarrollar acciones de Promoción de la Salud a partir del compromiso de los alcaldes, autoridades regionales y de otros sectores públicos de la localidad con la finalidad de generar comunidades saludables mediante políticas saludables e insertar la salud en las agendas públicas. El significado de saludable para un municipio debe entenderse como una meta o un desafío más que como un estado alcanzado, pues aun cuando en un municipio se hayan logrado avances importantes en los niveles de salud de sus habitantes, siempre será posible mejorar. La participación del gobierno local y la participación ciudadana y comunitaria son los componentes esenciales del movimiento, al igual que la participación de otros sectores en un frente unificado para promover la salud. Características de un Municipio saludable •
Un medio ambiente físico de calidad, limpio y seguro.
•
Un ecosistema estable y conservable.
•
Una comunidad participativa, fuerte y solidaria.
•
La cobertura de las necesidades básicas.
•
Relación y comunicación entre diferentes sectores.
•
Una economía variada y dinámica.
•
Nexos culturales, históricos y biológicos fuertes.
•
Servicios de salud óptimos y accesibles.
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•
Buen estado de salud en la comunidad.
•
Decisión política por buscar salud y bienestar.
Comunidad Saludable Es aquella comunidad
con capacidades
para tomar
decisiones,
negociar,
intervenir y resolver sus problemas de salud y proyectarse hacia su desarrollo. Un conjunto de comunidades saludables en la jurisdicción de un distrito forma parte del municipio saludable. A su vez, comunidad queda definida como el conjunto de personas que comparten una cultura y objetivos comunes y que viven en un mismo espacio geográfico, ya sea en áreas urbanas o rurales Trabajo con los municipios Cada Dirección de salud debe comenzar el trabajo de sensibilizar a municipios distritales
y algunas comunidades donde se desarrollarán diagnósticos
participativos que ayuden a identificar problemas y necesidades de salud para incorporarlos
a la agenda
municipal,
y generar
proyectos
y programas
municipales y comunales con acciones de promoción de la salud en: alimentación y nutrición saludable, actividad física, seguridad vial y cultura de tránsito, cultura de buen trato, y según la realidad local se priorizarán acciones vinculadas a la salud materno infantil, prevención de enfermedades transmisibles, entre otros.Así, los municipios y las comunidades compartirán la responsabilidad de velar por la salud, favoreciendo
también
la construcción
de alianzas estratégicas
y la
participación ciudadana de la población. Los municipios se constituyen entonces en el escenario ideal para el desarrollo local, donde se puede intervenir sobre los factores que afectan las condiciones de vida de la población y actuar colectivamente para resolver sus problemas y necesidades. Los municipios han desarrollado experiencias muy interesantes de promoción de la salud por iniciativa propia sobre la base de patrones culturales ancestrales de trabajo colectivo en la costa, sierra y selva del Perú.
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Las competencias municipales en salud y el proceso de descentralización configuran un nuevo escenario donde
el personal
de salud
tiene
nuevos
desafíos como fortalecer sus competencias para facilitar procesos técnicos, sociales y políticos a favor de la salud, hacer abogacía con los alcaldes para el desarrollo de políticas públicas saludables, fortalecer la capacidad comunitaria, crear ambientes y comportamientos saludables, y reorientar los servicios de salud con enfoque de promoción de la salud; y que la salud sea una prioridad en la agenda del desarrollo local Los Municipios Saludables y el Proceso de Descentralización La tendencia es a otorgar mayor protagonismo a las autoridades municipales, fortaleciendo la democracia a través de un proceso de delegación de facultades cada vez mayor, asignando al municipio un rol social fundamental. No se trata únicamente de definir la distribución y la administración de los recursos, sino de tener claro el papel preponderante que deben desempeñar las autoridades locales en las políticas públicas locales, principalmente las que tienen que ver con la calidad de vida de la población. La descentralización permite que el municipio genere y articule iniciativas locales en concordancia con las demandas y necesidades de la población local. MODULO VIII
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La
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participación ciudadana hace
más
fuertes
a las instituciones, que deben
reaccionar con mayor organización y eficiencia para satisfacer a su comunidad. Fases para construir un municipio saludable Los municipios saludables son una oportunidad para fortalecer el nivel local. Expresan la aspiración de la gente por mejorar su bienestar; su construcción implica las siguientes fases.
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ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE A LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIA
Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde
encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO VIII 1. Defina con sus propias palabras participación comunitaria 2. Realice una breve descripción del CIVICO 3. Realice un cuadro de comparaciones entre CIVICO, PAC Y CODECO 4. Que entiende por promoción de la salud
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