ºº
SOLICITUD DE ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIÓN SANITARIA
A
DATOS DEL EXPEDIENTE (a cumplimentar por la Sección de Afiliación y Validación)
Nº EXPEDIENTE
B
FECHA REGISTRO ENTRADA EN SAV
DATOS DEL TRABAJADOR SOCIAL ( a cumplimentar por el Trabajador Social)
DNI/NIE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
CENTRO DE SALUD
NÚMERO COLEGIADO
TELÉFONO FIJO
C
TEL. MÓVIL
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (1)
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN (CALLE O PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
TELÉFONO FIJO
LOCALIDAD
TEL. MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
CENTRO DE SALUD
D
CP
DEPARTAMENTO
DATOS DELTITULAR, PADRE O MADRE O TUTOR
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
SÍ
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA No
SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F” Y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
E
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
DOCUMENTACIÓN APORTADA - Documento de identidad. Por orden de preferencia: fotocopia del DNI, tarjeta de identidad de extranjero, pasaporte, etc. (No será necesario en caso de DNI /NIE cuando se suscriba la autorización del apartado “G”). - Certificado de empadronamiento actualizado donde conste la antigüedad mínima de 3 meses. - Certificado de no exportación del derecho de su país de procedencia (solo para ciudadanos EU/EEE) - Seguro médico privado (en caso de disponer del mismo) - Informe médico que justifique su patología para la tramitación de urgencia en caso que corresponda - Informe social en los casos que corresponda
24/07/2015
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA DE _________________