Manual Armada P 3 by Buceo Profesional

ÍNDICE PARTE III

TRATADO 19: -

DESORDENES DEL BUCEO QUE REQUIEREN TERAPIA DE RECOMPRESIÓN

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TRATADO 20 : -

TERAPIA DE RECOMPRESIÓN

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APÉNDICE 1A : -

DISTANCIAS DE SEGURIDAD EN EL BUCEO POR TRANSMISIONES DE SONAR

APÉNDICE 1B : -

REFERENCIAS

APÉNDICE 1C : -

LISTADO DE CONTACTOS

APÉNDICE 1D : -

LISTADO DE ACRÓNIMOS

APÉNDICE 5A : -

EXAMEN NEUROLÓGICO

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APÉNDICE 5B : -

PRIMEROS AUXILIOS

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TRATADO 19

DESORDENES DEL BUCEO QUE REQUIEREN TERAPIA DE RECOMPRESIÓN 190101. INTRODUCCIÓN a.- Propósito. Este capítulo describe el diagnóstico de los desórdenes del buceo que ya sea necesitan terapia de recompresión o que pueden complicar la terapia de recompresión. Durante el desarrollo de estas emergencias debe ceñirse a los procedimientos en cuanto sea posible, cualquier error o discrepancia debe planteada a la DIRECSAN inmediatamente. Existen instancias donde no se puede entregar una dirección clara; en estos casos, contacte a los Oficiales Médicos de Sumersión en el Hospital Naval de Viña del Mar. Los números telefónicos están listados en el Apéndice 1C . b.- Alcance. Este capítulo es una referencia para los individuos entrenados en los procedimientos de buceo. También está dirigido a usuarios con un amplio rango de pericia médica, desde el buzo inspector de casco hasta al Oficial Médico de Sumersión. Ciertos procedimientos de tratamiento requieren la consulta con un Oficial Médico de Sumersión para un uso efectivo y seguro. En la preparación de cualquier operación de buceo, es mandatorio que el equipo de buceo tenga un plan de evacuación médica y conocer la ubicación del Oficial Médico de Sumersión más cercano o más accesible y de la cámara hiperbárica disponible. El Personal Médico de Sumersión debe estar involucrado en la planificación del buceo y entrenados para manejar emergencias médicas. Aún cuando los operadores sientan que conocen como manejar emergencias médicas, se debe consultar a un Oficial Médico de Sumersión, siempre que sea posible. 190102. EMBOLIA GASEOSA ARTERIAL (EGA) La embolia gaseosa traumática, algunas veces llamada simplemente EGT, es causada por la entrada de burbujas de gas en la circulación arterial las cuales actúan entonces como obstrucciones de los sistemas sanguíneos llamados Emboli. Estos Emboli son frecuentemente el resultado de un barotrauma pulmonar causado por la expansión del gas, inspirado mientras se respira bajo presión, y mantenido en los pulmones durante el ascenso. El gas puede haber quedado retenido en los pulmones por elección (suspensión de la respiración voluntaria) o por accidente (pasajes de aire bloqueados). El gas puede haberse quedado atrapado en una porción obstruida del pulmón que ha sido dañado en algún accidente o enfermedad previa; o el buzo, reaccionando con 593

pánico ante una situación difícil, puede sostener la respiración sin darse cuenta. Si hay suficiente gas y este se expande lo suficiente, la presión forzará al gas a través de las paredes alveolares a los tejidos circundantes y al torrente sanguíneo. Si el gas ingresa a la circulación arterial, este será dispersado a todos los órganos del cuerpo. Los órganos que son especialmente susceptibles a la embolia gaseosa traumática y son responsables por los síntomas de amenaza de la vida son el sistema nervioso central (SNC) y el corazón. En todos los casos de embolia gaseosa traumática, es posible un neumotórax asociado y no debe ser descartado. a.- Desarrollo de la EGA. La embolia gaseosa arterial puede desarrollarse a los minutos de llegar a la superficie, causando severos síntomas que deben ser diagnosticados y tratados rápida y correctamente. Debido a que la irrigación del sistema nervioso central está casi siempre comprometida, a menos que sea tratado pronta y apropiadamente con recompresión, la embolia gaseosa traumática resultará en muerte o daño cerebral permanente. b.- Inconsciencia causada por la embolia gaseosa arterial. La embolia de gas puede presentarse durante cualquier inmersión donde se utilice equipamiento de respiración submarina, aun a baja profundidad y por periodos breves, incluso en una piscina. Como regla básica, cualquier buzo que haya obtenido una bocanada de aire comprimido desde cualquier fuente en la profundidad, ya sea de un aparato de buceo o una campana de buceo, y que llegue a la superficie inconsciente o pierda la conciencia dentro de 10 minutos después de llegar a la superficie, debe ser asumido que está sufriendo embolia gaseosa traumática. El tratamiento de recompresión debe ser comenzado inmediatamente. Un buzo que llega a la superficie inconsciente y se recupera cuando se expone al aire fresco deberá recibir una evaluación neurológica para descartar la embolia gaseosa traumática. c.- Síntomas neurológicos de embolia gaseosa arterial. Buzos que al emerger presentan cualquier síntoma neurológico obvio (rigidez, debilidad o dificultad al pensar) deben ser considerados como afectados por embolia gaseosa arterial. Comenzar el tratamiento de recompresión tan pronto como sea posible. d.- Síntomas adicionales de la embolia gaseosa arterial. Otros factores a considerar en el diagnóstico de la embolia gaseosa traumática son: - El ataque suele ser súbito y dramático, a menudo ocurre segundos después de la llegada a la superficie o incluso antes de llegar a la superficie. Los signos y síntomas pueden incluir 594

aturdimiento, parálisis o debilidad en las extremidades, grandes áreas de sensación anormal, visión borrosa o convulsiones. Durante el ascenso, el buzo puede haber notado una sensación de aumento de volumen en el pecho. La víctima puede caer inconsciente sin aviso y aún puede detener su respiración. - Si dolor es el único síntoma, es poco probable la embolia gaseosa arterial, y debe ser considerado una EDI u otro de los síndromes de Sobre expansión pulmonar - Algunos síntomas pueden ser enmascarados por factores ambientales o por otros síntomas menos significativos. Un buzo con hipotermia leve puede no prestar atención por la rigidez en un brazo, la cual puede realmente ser un síntoma de deficiencia del SNC. El dolor producido por otros problemas puede desviar la atención de otros síntomas. La ansiedad natural que acompaña una situación de emergencia, tal como una falla en el abastecimiento de aire del buzo, puede enmascarar un estado de confusión causado por una embolia gaseosa arterial en el cerebro. Un buzo que está tosiendo sangre (lo cual pude ser confundido con un sangramiento superficial) puede estar mostrando signos de ruptura en el tejido pulmonar, o puede haberse mordido la lengua o experimentado un barotrauma de senos o de oído medio. e.- Orientaciones para el examen neurológico. El Apéndice 5A contiene un conjunto de orientaciones para realizar un examen neurológico y una lista de comprobación de exámenes para asistir al personal no médico en la evaluación de casos de enfermedades de descompresión. f.- Administración de Apoyo Cardiaco a un buzo con EGA. Un buzo que presenta una embolia gaseosa arterial sin pulso o respiración requiere de apoyo cardíaco avanzado por un equipo médico especializado con el equipamiento respectivo. El apoyo cardíaco avanzado incluye el diagnóstico de alteraciones del ritmo cardíaco y su tratamiento con drogas y / o desfibrilación según corresponda. Aunque el monitoreo del paciente y la administración de drogas pueden ser realizados en la profundidad, el electroshock debe ser ejecutado sobre la superficie. Si un médico entrenado y con el equipamiento necesario puede administrar las terapias, potencialmente salvadoras de la vida, dentro de 10 minutos, el buzo afectado debe ser mantenido en la superficie hasta que se obtengan la respiración o el pulso. Debe tenerse en cuenta que a menos que los procedimientos– especialmente la desfribilación – puedan ser administrados dentro de 10 minutos, el buzo probablemente morirá, aún cuando haya comenzado el adecuado RCP. Si un Oficial Médico de Sumersión no 595

puede ser alcanzado o no está disponible, el Supervisor de Buceo puede elegir comprimir a 60 pies, continuar el Apoyo Vital Básico y tratar de contactar al Oficial Médico. Si es posible el apoyo dentro de 20 minutos, el buzo sin pulso debe ser llevado a la superficie a una velocidad de ascenso de 30 pie minuto y desfibrilado en la superficie, los datos actuales muestran una tasa de 0% de recuperación después de 20 minutos de paro cardiorespiratorio. Si el buzo sin pulso no recupera signos vitales con éstos procedimientos, continuar el CPR hasta que personal médico entrenado termine los esfuerzos de resucitación. Nunca recomprima a un buzo sin pulso que haya fallado en recuperar los signos vitales después de la desfribilación. Los esfuerzos de resucitación deben continuar hasta que el buzo se recupere, los vigilantes no puedan continuar el CPR, o el personal médico entrenado termine el esfuerzo. Si el buzo sin pulso no recupera los signos vitales, comprimir a 60 fsw y seguir la tabla de tratamiento apropiada. PRECAUCIÓN: Si el ayudante está fuera de los límites de nodescompresión, no debe ser llevado directamente a la superficie. Pueden tomarse las detenciones de descompresión apropiadas para el ayudante o ingresar uno nuevo y descomprimir al paciente, dejando al ayudante original que complete su descompresión. g.- Prevención de la embolia gaseosa traumática. El peligro potencial de la embolia gaseosa traumática puede ser prevenido o sustancialmente reducido poniendo cuidadosa atención a lo siguiente: - Entrenamiento intensivo y apropiado en física y fisiología del buceo para cada buzo, así como instrucción en el uso correcto de los diversos equipamientos de buceo. Atención particular debe ser entregada a los buzos scuba, debido a que estas operaciones producen comparativamente una alta incidencia de accidentes de embolia. - Un buzo nunca debe interrumpir la respiración durante el ascenso desde una inmersión en la cual se ha respirado gas comprimido. - Un buzo realizando un escape libre boyante debe exhalar continuamente. La tasa de exhalación debe coincidir con la tasa de ascenso. Para un ascenso libre, donde el buzo usa la boyantez natural para ser llevado hacia la superficie, la tasa de exhalación debe suficientemente grande para prevenir la embolia, pero no tan grande como para que los factores de boyantez sean cancelados. Con un ascenso boyante, donde el buzo es asistido por un salvavidas o compensador de boyantez, la tasa de ascenso puede exceder por lejos la velocidad de un ascenso libre. La exhalación debe comenzar antes del ascenso y debe ser una exhalación 596

robusta, regular y fuerte. Es difícil para un buzo no entrenado ejecutar un ascenso de emergencia apropiadamente. También es peligroso entrenar un buzo en la técnica apropiada. Ningún entrenamiento de ascenso puede ser conducido a menos que estén presentes entrenadores totalmente calificados, una cámara de recompresión y un Técnico Médico de Sumersión en la escena y un Oficial Médico de Sumersión esté capacitado para proveer una respuesta inmediata en caso de un accidente. - Otros factores en la prevención de la embolia de gas incluyen la buena planificación y la adherencia al plan de buceo establecido. Tratar de extender una inmersión para completar una tarea puede llevar fácilmente al agotamiento del abastecimiento de aire y a la necesidad de un ascenso de emergencia. El buzo debe conocer y seguir las buenas prácticas del buceo y mantener una buena condición física. El buzo no debe dudar en reportar al Supervisor de Buceo o al Personal Médico cualquier enfermedad antes del buceo, especialmente enfermedades respiratorias tales como resfríos. 190103. ENFERMEDAD DE DESCOMPRESIÓN INADECUADA (EDI) La enfermedad de descompresión inadecuada resulta de la formación de burbujas en la sangre o los tejidos corporales y es causada por la inadecuada eliminación del gas disuelto después de una inmersión u otra exposición a alta presión. La enfermedad de descompresión inadecuada también puede ocurrir con la exposición a presiones subatmosféricas (exposición en alturas), como en una cámara de altitud o la súbita pérdida de presión en la cabina de un avión. En ciertos individuos, la enfermedad de descompresión inadecuada puede ocurrir por inmersiones sin descompresión, o inmersiones con descompresión aún cuando los procedimientos de descompresión hayan sido seguidos meticulosamente. Diversas condiciones en el buzo o en la vecindad del buzo pueden causar la absorción de una excesiva cantidad de gas inerte o pueden inhibir la eliminación del gas disuelto durante una descompresión normal controlada. Cualquier enfermedad de descompresión inadecuada que ocurra debe ser tratada en forma hiperbárica. Los siguientes párrafos discuten el diagnóstico de varias formas de enfermedad de descompresión inadecuada. Una vez realizado el diagnóstico correcto, el tratamiento apropiado puede ser elegido desde el Capítulo 21, basado en la evaluación inicial. a.- Episodio inicial de una EDI. Un amplio rango de síntomas puede acompañar al episodio inicial de una EDI. El buzo puede exhibir ciertos signos que sólo observadores entrenados identificarán como enfermedad de descompresión inadecuada. Algunos de los síntomas o signos serán tan pronunciados que habrá poca duda respecto de

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la causa. Otros pueden ser solapados, obviándose los signos más importantes en un examen rutinario. b.- Diferenciación de síntomas Tipo I y Tipo II. Para los propósitos de decidir el tratamiento apropiado, los síntomas de la enfermedad de descompresión inadecuada se dividen generalmente en dos categorías. EDI Tipo I incluye síntomas de la piel, inflamación de los nodos linfáticos y dolor en las articulaciones y/o músculos, no siendo una amenaza vital. La EDI Tipo II (también llamada enfermedad de descompresión inadecuada grave) incluye síntomas que involucran el sistema nervioso central, el sistema respiratorio o el sistema circulatorio. La EDI Tipo II puede conllevar una amenaza vital. Debido a que el tratamiento de los síntomas de tipo I o tipo II puede ser diferente, es importante distinguir entre estos dos tipos de EDI. Los síntomas de tipo I y tipo II pueden o no estar presentes al mismo tiempo. c.- Enfermedad de descompresión inadecuada Tipo I. La EDI Tipo I incluye dolor de articulaciones (síntomas de puro dolor o dolor músculo/ esqueleto) y síntomas que involucran la piel (síntomas cutáneos) o hinchazón y dolor en los nódulos linfáticos. 1)

Síntomas de dolor puro / muscular-óseo. El síntoma más común de enfermedad de descompresión inadecuada es el dolor en las articulaciones. Otros tipos de dolor pueden ocurrir que no involucren las articulaciones. El dolor puede ser suave o insoportable. Los sitios más comunes de dolor de articulación son los codos, las muñecas, manos, rodillas y tobillos. El dolor característico de una EDI tipo I comienza gradualmente, es ligero cuando se nota por primera vez y puede ser difícil de localizar. Puede estar localizado en una articulación o músculo, puede aumentar en intensidad y usualmente es descrito como un dolor profundo y monótono. El dolor puede o no ser aumentado por el movimiento de la articulación afectada, y la extremidad puede ser mantenida preferiblemente en ciertas posiciones para reducir la intensidad del dolor. La característica particular del dolor Tipo I es su calidad de molestia monótona y confinada a áreas particulares. Siempre está presente en reposo; y puede o no agravarse con el movimiento.

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a) Diferenciación entre dolor y lesiones Tipo I. La diferenciación más dificultosa es entre el dolor de una EDI Tipo I y el dolor resultante de una torcedura o contusión muscular. Si existe cualquier duda respecto de la causa del dolor, asumir que el buzo está sufriendo enfermedad de descompresión inadecuada y tratar consecuentemente. Frecuentemente, el dolor puede enmascarar otros síntomas más significativos. El dolor no debe ser tratado con drogas en un esfuerzo por hacer que el paciente esté más cómodo. El dolor puede ser la única manera de localizar el problema y monitorear el progreso del tratamiento. b) Dolor abdominal y toráxico. El dolor en las áreas abdominal y toráxica, incluyendo las caderas y hombros, puede: - Estar localizado en las articulaciones entre las costillas y la espina dorsal o entre las costillas y el esternón. - Presentar un dolor que se irradia desde la espalda alrededor del cuerpo (dolor radicular o de faja). - Aparecer como dolor vago, molestoso (visceral). Cualquier dolor que ocurra en estas regiones debe ser considerado como síntomas que se irradian desde la columna vertebral. Es necesario tratar como enfermedad de descompresión inadecuada tipo II. 2)

Síntomas cutáneos (Piel). La manifestación más común de la piel ante el buceo es la irritación. La irritación por sí es transiente y no requiere recompresión. Pueden estar presentes débiles sarpullidos de la piel en conjunto con la irritación. Estos sarpullidos también son transientes y no requieren recompresión. El manchado o moteado de la piel, conocido como cutis marmorata, puede preceder un síntoma de enfermedad de descompresión inadecuada serio y debe ser tratado como EDI Tipo II. Esta condición comienza como una irritación intensa, progresa al enrojecimiento y luego da lugar a una decoloración de retazos azulados de la piel. Pude sentirse un engrosamiento de la piel. En algunos casos pueden aparecer los sarpullidos.

Síntomas linfáticos. La obstrucción linfática puede ocurrir, creando dolor localizado en los nodos linfáticos involucrados y inflamación de los tejidos drenados por esos nodos. La recompresión puede llevar alivio pronto al dolor. La inflamación, sin embargo toma más tiempo en resolverse completamente y puede estar aún presente cuando se completa el tratamiento. 599

d.- Enfermedad de descompresión inadecuada de Tipo II. En las primeras etapas, los síntomas de una EDI tipo II pueden no ser obvios y el buzo afectado puede considerarlos sin consecuencias. El buzo puede sentirse fatigado o débil y atribuir la condición a una sobre ejercitación. Aún cuando la debilidad se torna más severa, el buzo puede no buscar tratamiento hasta que sea dificultoso caminar, escuchar o orinar. Por esta razón, los síntomas deben ser anticipados durante el período post buceo y tratados antes de que se tornen demasiado severos. 1)

Diferenciación entre DCS Tipo II y EGT. Muchos de los síntomas de una enfermedad de descompresión inadecuada Tipo II son los mismos de la embolia gaseosa traumática, aunque el curso en el tiempo es generalmente diferente. (La EGT usualmente ocurre dentro de los 10 minutos de llegar a la superficie). Ya que el tratamiento inicial de estas dos condiciones es el mismo y que el tratamiento subsecuente está basado en la respuesta del paciente al tratamiento, éste no debe ser demorado innecesariamente en orden a realizar el diagnóstico en pacientes severamente enfermos.

Categorías de síntomas Tipo II. Los síntomas Tipo II o graves están divididos en tres categorías: neurológicos, de oído interno y cardio pulmonares. Los síntomas de una EDI Tipo I pueden o no estar presentes al mismo tiempo. a) Síntomas neurológicos. Estos síntomas pueden ser el resultado de la participación de cualquier nivel del sistema nervioso central. Los síntomas más comunes son rigidez, parestesias (una sensación de irritación, aguijoneo, “alfileres y agujas” o “electricidad” en la piel), sensación disminuida del tacto, debilidad muscular, parálisis, cambios de estado mental o alteraciones de la función motora. Disturbios en las funciones cerebrales pueden resultar en cambios de personalidad, amnesia, comportamiento extraño, ligereza de mente, descoordinación y temblores. El envolvimiento del cordón espinal inferior puede causar la interrupción de la función urinaria. Algunos de estos signos pueden ser ocultados y pueden ser desestimados o descartados por el buzo afectado. La ocurrencia de cualquier síntoma neurológico después del buceo es anormal y debe ser considerado como un síntoma de enfermedad de descompresión inadecuada de Tipo II o de embolia gaseosa traumática, a menos que pueda encontrarse otra causa específica. La fatiga normal 600

no es inusual después de una inmersión prolongada y, por sí misma, no es tratada generalmente como enfermedad de descompresión inadecuada. Si la fatiga es anormalmente severa, se debe efectuar un examen neurológico completo para asegurar que no existe otro síntoma neurológico. b) Síntomas de EDI oído interno. Los síntomas de enfermedad de descompresión inadecuada del oído interno incluyen: tinnitus (campanilleo en los oídos), pérdida de la audición, vértigo, aturdimiento, náuseas y vómitos. La enfermedad de descompresión inadecuada del oído interno ocurre más a menudo en el buceo con helio-oxígeno y durante la descompresión cuando el buzo cambia desde la respiración con heliox a aire. La enfermedad de descompresión inadecuada de oído interno debe ser diferenciada del barotrauma de oído interno, ya que sus tratamientos son diferentes. Los síntomas de tambaleo pueden ser debidos a la enfermedad de descompresión inadecuada neurológico que involucran al cerebelo. Típicamente, el movimiento ocular involuntario (nistagmus) no está presente en la enfermedad de descompresión inadecuada del cerebelo. c) Síntomas de EDI cardiopulmonar (“Chokes”). Si ocurre un burbujeo intravascular profuso, los síntomas pueden desarrollarse los síntomas de una EDI cardiopulmonar debido a la congestión de la circulación sanguínea pulmonar. Esta EDI puede comenzar como un dolor en el pecho agravado por la inspiración y/o como una tos irritante. El aumento de la frecuencia respiratoria y los síntomas de la congestión pulmonar creciente pueden progresar hasta el colapso circulatorio total, pérdida de la conciencia y muerte si la recompresión no se efectúa inmediatamente. e.- Sucesión de los síntomas. Los síntomas de enfermedad de descompresión inadecuada usualmente ocurren poco después de la inmersión u otras exposiciones a presión. Si la descompresión controlada durante el ascenso ha sido acortada u omitida, el buzo puede desarrollar la enfermedad de descompresión inadecuada antes de alcanzar la superficie.

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Aparición de los síntomas. Del análisis de varios miles de inmersiones de una base de datos obtenida por la Armada Norteamericana en el desarrollo de modelos de descompresión, se obtuvo que el tiempo de aparición de los síntomas después de llegar a la superficie está distribuido de acuerdo a: -

42% ocurrió dentro de 1 hora. 60% ocurrió dentro de 3 horas. 83% ocurrió dentro de 8 horas. 98% ocurrió dentro de 24 horas.

Historial de buceo. Mientras que el historial de buceo (o exposición a alturas) es necesario para el diagnóstico a realizar de una EDI, la profundidad y duración de la inmersión sólo son útiles para establecer si se omitió parte de la descompresión requerida. NOTA: La enfermedad de descompresión inadecuada puede ocurrir en buzos dentro de los límites de no-descompresión o en quienes han seguido cuidadosamente las tablas de descompresión.

Cuando el tratamiento no es necesario. Si las razones para los síntomas post buceo se establecen firmemente como debidos a causas diferentes a la enfermedad de descompresión inadecuada o la embolia gaseosa traumática (por ejemplo, lesiones, torceduras, trabajo forzado), entonces la recompresión no es necesaria. Si el supervisor de buceo no puede descartar la necesidad de recompresión, entonces comience el tratamiento hiperbárico.

f.- Enfermedad de descompresión inadecuada de altura. Los aviadores expuestos a la altura pueden experimentar síntomas de enfermedad de descompresión inadecuada similares a los experimentados por los buzos. La única diferencia principal es que los síntomas que involucran la columna vertebral son menos comunes y los síntomas que involucran al cerebro son más frecuentes en el enfermedad de descompresión inadecuada de altura que en el enfermedad de descompresión inadecuada hiperbárica. El dolor simple, sin embargo, aparece en la mayoría de los síntomas. 1)

Tratamiento del dolor de articulaciones. Si sólo el dolor de articulaciones estaba presente pero desapareció antes de alcanzar 1 ata desde la altitud, entonces el individuo puede ser tratado con 2 horas de respiración con 100 % de oxígeno a 1 602

atmósfera, seguido de 24 horas de observación. Si los síntomas persisten después de retornar a 1 ata desde la altitud, el individuo afectado debe ser transferido a un centro hiperbárico para su tratamiento. 2)

Transferencia y tratamiento. Los individuos deben mantenerse con 100 % de oxígeno durante la transferencia al centro hiperbárico. Si los síntomas se han resuelto al momento de llegar a la instalación de recompresión, deben ser examinados por cualquier síntoma residual. Si cualquier síntoma de descompresión ha estado presente en cualquier momento o si aún el menor síntoma está presente, deben ser tratados con la tabla de tratamiento adecuada tal como si los síntomas originales estuvieran aún presentes.

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TRATADO 20 TERAPIA DE RECOMPRESIÓN 200101. INTRODUCCIÓN a.- Propósito. Este capítulo cubre la terapia de recompresión. La terapia de recompresión está indicada para el tratamiento de la descompresión omitida, la enfermedad de descompresión inadecuada y la embolia gas traumática. b.- Alcance. Los procedimientos delineados en este capítulo deben ser realizados sólo por personal apropiadamente entrenado en su realización. Debido a que estos procedimientos cubren síntomas que van desde el dolor a desórdenes con compromiso vital, el grado de pericia médica para llevar a cabo adecuadamente los procedimientos será variable. Ciertos procedimientos, tales como tratamiento endovenoso con instalación de fledoclises (IV) y la toracosintesis, requieren entrenamiento especial y no deben ser intentados por individuos no entrenados. Las tablas de tratamiento pueden ser ejecutadas sin consulta al Oficial Médico de Sumersión (OMS), aunque siempre debe contactarse en la primera oportunidad posible. Existen cuatro Tablas de Tratamiento que requieren consideraciones especiales: - La tabla de tratamiento 4 es una tabla larga y ardua que requiere la evaluación constante del buzo afectado. - Las tablas de tratamiento 7 y 8 permiten tratamientos prolongados para pacientes seriamente enfermos, basadas en la condición del paciente a través del tratamiento. - La tabla de tratamiento 9 sólo puede ser prescrita por un Oficial Médico de Sumersión. c.- Responsabilidades del Supervisor de Buceo. La experiencia ha demostrado que los síntomas de una EDI severa o embolia de gas traumática pueden ocurrir a continuación de inmersiones aparentemente normales. Este hecho, combinado con los variados escenarios operacionales donde se conducen operaciones de buceo, implican que el tratamiento de individuos severamente enfermos será requerido ocasionalmente cuando la ayuda médica especializada no esté inmediatamente en escena. Por lo tanto, es responsabilidad del Supervisor de Buceo asegurarse que cada miembro del equipo de buceo:

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- Este completamente familiarizado con todos los procedimientos de recompresión. - Conozca la ubicación de la instalación hiperbárica más cercana. - Conozca la forma de contactar a un Oficial Médico de Sumersión calificado en caso de que no haya uno en el lugar. d.- Consultas de emergencia. Los sistemas modernos de comunicaciones permiten el acceso a la experticia médica, aún desde las áreas más remotas. Las consultas médicas están disponibles en el Hospital Naval de Valparaíso. e.- Aplicabilidad de la recompresión. Los procedimientos de recompresión descritos en este capítulo están diseñados para manejar la mayoría de las situaciones que serán enfrentadas operacionalmente. Son aplicables tanto al buceo asistido como al scuba, ya sea con aire, nitrógeno-oxígeno, helio-oxígeno o 100 por ciento oxígeno. Por ejemplo, el tratamiento de la embolia de gas traumática tiene poco que ver con la mezcla de gas que se estaba respirando al momento del accidente. Debido a que no todas las posibles condiciones pueden ser anticipadas, debe buscarse la experticia médica adicional en todos los casos de EDI o EGT que no muestren una mejoría significativa con las Tablas de Tratamiento estándar. El tratamiento del EDI durante las inmersiones de saturación está cubierto separadamente en el capítulo 15 de este manual. La evaluación periódica de los procedimientos de tratamiento de la Armada ha mostrado que estos son efectivos en el alivio de los síntomas más de un 90 por ciento del tiempo que se utilizan tal como están publicadas. Las desviaciones desde este protocolo sólo deben ser hechas con la recomendación de un Oficial Médico de Buceo. f.- Tratamiento de recompresión para desórdenes no relacionados con el buceo. Además de los individuos que sufren de desórdenes debido al buceo, a las cámaras de recompresión de la Armada también se les permite conducir terapias hiperbáricas de oxígeno (HBO2) para tratar individuos que sufren de envenenamiento cianótico, envenenamiento por monóxido de carbono, gangrena de gas, inhalación de humo, infecciones necróticas de tejido suave o embolias de gas arterial debidas a cirugías, procedimientos de diagnóstico o trauma toráxico. Cualquier tratamiento de una condición médica no relacionada con el buceo debe ser realizada bajo el conocimiento de un Oficial Médico de Sumersión. g.- Objetivos primarios. La Tabla 21-2 entrega las reglas básicas que deben seguirse para todos los tratamientos de recompresión. Los tres objetivos primarios del tratamiento de recompresión son: 605

- Comprimir las burbujas de gas a un volumen pequeño, aliviando así la presión local y reiniciando el flujo sanguíneo. - Permitir el tiempo suficiente para la absorción de las burbujas. - Aumentar el contenido de oxígeno de la sangre y por tanto el envío de oxígeno a los tejidos dañados.

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SIEMPRE 1.- Siga acuciosamente las tablas de tratamiento, a menos que sea modificada por el Oficial Médico Sumersión y el Oficial a Cargo. 2.- Durante todo el tratamiento debe estar en el interior de la Cámara un Ayudante debidamente calificado. 3.- Mantener, dentro de lo posible, las velocidades de ascenso y descenso normales. 4.- Examine cuidadosamente al paciente en la profundidad alivio o profundidad de tratamiento. 5.- Trate a un paciente inconsciente como Embolismo Arterial Gaseoso o Enfermedad de Descompresión Seria a menos que la posibilidad de aquellas pueda ser absolutamente descartada. 6.- Utilice tablas de tratamiento con aire sí y sólo sí el oxígeno no está disponible. 7.- Este siempre alerta a síntomas de intoxicación por oxígeno si lo está utilizando. 8.- En la eventualidad de convulsiones por oxígeno, retire la máscara de oxígeno y evite que el paciente se lesione. No fuerce la abertura de la boca del paciente mientras convulsiona. 9.- Mantener el uso del oxígeno en el tiempo y profundidades límites prescritas por la tabla de tratamiento. 10.- Mantenga en observación al paciente después del tratamiento por la recurrencia de los síntomas. Mantenga observación por 2 horas para el dolor y 8 horas para síntomas serios. 11.- Chequee condición y signos vitales del paciente en forma periódica. Chequee frecuentemente si la condición del paciente cambia rápidamente o los signos vitales son inestables. 12.- Mantenga un acucioso control del tiempo y registro. 13.- Mantenga un buen surtido de implementos médicos a la mano.

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NUNCA 1.- Permita una alteración o disminución en tiempo de una tabla de tratamiento a menos que sea bajo el control positivo del Oficial Médico de Sumersión. 2.- Espere un Ambú. Utilice respiración boca a boca inmediatamente si la respiración cesa. 3.- Interrumpa el ritmo durante la resucitación. 4.- Permita el uso de oxígeno bajo los 60 pies. 5.- Deje de tratar casos dudosos. En caso de duda, efectué tratamiento. 6.- Permitir al personal en el interior de la cámara adoptar posiciones que puedan interrumpir el correcto flujo sanguíneo. Tabla 1. Reglas para el Tratamiento de Recompresión.

h.- Guía del tratamiento de recompresión. Ciertas facetas del tratamiento de recompresión han sido mencionadas previamente, pero son tan importantes que es necesario enfatizarlas. - Trate pronta y adecuadamente. - La efectividad del tratamiento disminuye a medida que el tiempo entre el establecimiento de los síntomas y el tratamiento aumenta. - No ignore síntomas aparentemente menores, ya que pueden rápidamente convertirse en síntomas graves. - Siga la Tabla de Tratamiento seleccionada a menos que los cambios sean recomendados por un Oficial Médico de Sumersión. - Si ocurren síntomas múltiples, trate la condición más grave. i.- Recompresión dentro del agua o en el aire. La recompresión es preferible en una instalación hiperbárica equipada para la respiración con oxígeno. Sin embargo, los procedimientos aquí cubiertos también se aplican a situaciones donde, o bien no hay cámara disponible o sólo existe aire disponible en la instalación de recompresión. Los tratamientos en el agua o con aire se utilizan sólo cuando el retraso en el transporte del paciente a una instalación de hiperbárica con oxígeno pudiera causar un daño mayor.

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200102. PRESCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS No todos los Oficiales Médicos son especialistas en Sumersión. Sólo aquellos fisiólogos capacitados en este tema pueden modificar los protocolos de tratamiento según la exigencia de la condición del paciente. Otros fisiólogos pueden asistir y aconsejar tratamiento y cuidados de lesiones de buceo pero no pueden modificar los procedimientos de recompresión. 200103. DESCOMPRESIÓN OMITIDA Ciertas emergencias, tales como los ascensos descontrolados, una provisión de aire agotada, o heridas corporales pueden interrumpir o evitar la adecuada descompresión. Si el buzo muestra signos del EDI o EGT, es esencial el tratamiento inmediato usando la Tabla de tratamiento de recompresión adecuada. Aún si el buzo no muestra síntomas, la descompresión omitida debe ser realizada de alguna manera para evitar dificultades posteriores. La Tabla 21-3 resume el manejo de la descompresión omitida asintomática. a.- Descompresión omitida planificada y no planificada. La descompresión omitida puede o no ser planificada. La descompresión omitida planificada resulta cuando se desarrolla una situación en la profundidad que requerirá que el buzo ascienda a la superficie antes de completar todas las detenciones de descompresión y cuando hay tiempo para considerar todas las opciones posibles, alistar la cámara hiperbárica y alertar a todo el personal de la evolución planeada. Mal funcionamiento de equipos, buzos heridos o severas tormentas súbitas son ejemplos de estas situaciones. En la descompresión omitida no planificada, el buzo aparece súbitamente en la superficie sin aviso o pierde la descompresión por una razón no prevista. En cualquier instancia, las Tablas de Descompresión de Superficie pueden ser utilizadas para sacar al buzo del agua, si el tiempo de ascenso a la superficie ocurre de forma que las detenciones en el agua o no son necesarias o ya han sido completadas. Cuando las condiciones que permiten la utilización de las Tablas de Descompresión de Superficie no se satisfacen, la descompresión del buzo estará comprometida. Un cuidado especial debe ser tomado para detectar signos del EDI. El buzo debe ser retornado a la presión lo más pronto posible.

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b.- Tratamiento de la descompresión omitida con síntomas. Si el buzo desarrolla síntomas de una EDI durante el intervalo de superficie, trate de acuerdo a los procedimientos en el párrafo 21-4 (sin cámara disponible) o el párrafo 21-5 (cámara disponible). Si el buzo no tiene síntomas de EDI o EGT, realice la descompresión omitida como está descrito en esta sección. c.- Tratamiento de la descompresión omitida en ambientes operacionales específicos. Refiérase al párrafo 17-10.6 para procedimientos que atañen a la descompresión omitida durante las operaciones de buceo con equipos de circuito cerrado de gas mezclado. Refiérase al párrafo 14-4.10 para procedimientos que atañen a la descompresión omitida durante las operaciones de buceo con helio-oxígeno. d.- Ascenso desde los 20 pies o menos (ascenso bajo) con detenciones requeridas de descompresión. Si el buzo sale a la superficie desde 20 pies o menos, se siente bien y puede ser devuelto a la profundidad de detención dentro de un minuto, el buzo puede completar las detenciones de descompresión normales. La detención de descompresión desde la cual ocurrió el ascenso se prolonga 1 minuto. Si el buzo no puede ser devuelto a la profundidad de la detención dentro de 1 minuto y el buzo permanece asintomático, regrese al buzo a la detención desde la cual éste ascendió. Multiplique cada tiempo de descompresión perdido por 1.5. Alternativamente, si el intervalo de superficie es menor a 5 minutos, el buzo puede ser colocado en una cámara hiperbárica y tratado con la Tabla de Tratamiento 5 (o 1A si no hay oxígeno disponible). Si el intervalo de superficie es mayor a 5 minutos, el buzo debe ser colocado en una cámara hiperbárica y tratado con la Tabla de Tratamiento 6 (o 2A si no hay oxígeno disponible). El buzo debe ser vigilado por una hora después de salir a la superficie y/o completar el tratamiento. e.- Ascenso desde 20 pies o menos sin detenciones de descompresión requeridas. No se requiere descompresión si el buzo sale a la superficie desde 20 pies o menos pero estaba dentro de los límites de no-descompresión. El buzo debe ser observado en la superficie por 1 hora. f.- Ascenso desde profundidades mayores a 20 pies (ascenso descontrolado). Cualquier salida a la superficie no esperada desde profundidades mayores a 20 pies es considerado un ascenso descontrolado. Si el buzo está dentro de los límites de nodescompresión y asintomático, debe ser observado por al menos 1 610

hora sobre la superficie. La recompresión no es necesaria a menos que se desarrollen los síntomas. 1)

Ascenso descontrolado asintomático. Los buzos asintomáticos que experimentan un ascenso descontrolado y que han perdido paradas de descompresión son tratados por recompresión basada en la cantidad de descompresión perdida como sigue: - Oxígeno disponible. Comprima inmediatamente al buzo a 60 pies en la cámara hiperbárica. Si se perdieron menos de 30 minutos de descompresión (tiempo total de ascenso desde las Tablas), descomprima desde 60 pies con la Tabla de Tratamiento 5. Si se han perdido más de 30 minutos de descompresión, descomprima desde 60 pies con la Tabla de Tratamiento 6. - Oxígeno no disponible. Comprima al buzo a 100 pies en la cámara hiperbárica y trate con la Tabla 1 si se han perdido menos de 30 minutos de descompresión; comprima a 165 pies y trate con la Tabla 2 si se han perdido más de 30 minutos.

Desarrollo de los síntomas. Mientras el buzo no muestre efectos de enfermedad, descomprima de acuerdo con la Tabla de Tratamiento. Considere cualquier EDI que se desarrolle durante o después de este procedimiento como recurrente. Trate de mantener todos los intervalos de superficie tan cortos como sea posible 5 minutos o menos). Si un buzo asintomático que tiene un ascenso descontrolado desde una inmersión con descompresión tiene un intervalo de superficie mayor a 5 minutos, recomprima a 60 pies sobre la Tabla De Tratamiento 6 o trate con la Tabla 2A, aún si el tiempo de descompresión perdido fuera menor a 30 minutos.

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PROFUNDIDAD ESTADO DE LA POSIBILIDAD A LA QUE DESCOMPRESIÓN DE SUR-D COMENZÓ LA OMISIÓN 20 pies o No-D N/C menos Descompresión Sí requerida

INTERVALO ACCIÓN SUPERFICIE CAMARA CAMARA DISPONIBLE NO DISPONIBLE N/C Observe por una hora en superficie Menos de 5 Use Tablas Realice minutos Sur-D detenciones de la cámara en el agua Menos de 1 Retorne a la parada de minuto descompresión. Aumente la parada en 1 minuto. Continúe la descompresión Más de 1 Retorne a la parada minuto omitida. Multiplique la parada de 20 y 10 pies por 1,5 o, TT 5 (1A) para intervalos de superficie menores a 5 minutos.

Mayor pies

20 No-D Descompresión requerida

N/A Sí

Descompresión No requerida. (menos de 30 minutos perdidos) No

O, TT6 (2A) para intervalos mayores a 5 minutos. N/A Observe por una hora en superficie Menos de 5 Use Tablas Realice minutos Sur-D detenciones de la cámara en el agua Menos de 5 TT 5 (1A) Descienda a minutos Nota 2 la primera parada, siga la tabla 30 pies. Mayor de 5 TT6 (2A) Multiplique minutos Nota 2) las paradas de 30, 20 y 10 por 1,5.

Notas: 1. Sólo Sur-D 2. Si el buzo pierde una parada de descompresión más profunda de 60 pies y existe disponibilidad de oxígeno, primero comprima hasta la primera parada omitida. Doble el tiempo en esa parada, entonces ascienda hasta 60 pies usando la tabla específica correspondiente doblando los tiempos. Descomprima en la TT5 o 6 según corresponda. Si no hay Oxígeno, trate con una TT 1A o 2ª según corresponda.

Tabla 2. Manejo de la descompresión omitida asintomática.

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3) Procedimiento dentro del agua. Cuando no está disponible una instalación hiperbárica, utilice el siguiente procedimiento dentro del agua para compensar la descompresión omitida en buzos asintomáticos para ascensos desde profundidades bajo los 20 pies. Recomprima al buzo en el agua tan pronto como sea posible (preferiblemente con un intervalo de superficie menor a 5 minutos). Mantenga al buzo en reposo, provea un buzo de respeto y mantenga una buena comunicación y control de la profundidad. Use el programa de descompresión adecuado de acuerdo a la profundidad y tiempo de fondo de los buzos. Siga el siguiente procedimiento con 1 minuto entre detenciones: - Regrese al buzo a la profundidad de la primera detención. - Siga el programa para detenciones de 12 metros (40 pies) y mayores. - Multiplique las detenciones de 3, 6, 9 metros (10, 20 y 30 pies) por 1,5. 4)

Ascenso descontrolado sintomático. Si un buzo ha tenido un ascenso descontrolado y tiene cualquier síntoma, debe ser comprimido inmediatamente en una cámara hiperbárica a 60 fsw. Conduzca una rápida evaluación del paciente y trate apropiadamente. La Tabla de Tratamiento 5 no es un tratamiento apropiado para un ascenso descontrolado sintomático. Si el buzo ha salido a la superficie desde 60 fsw o menos, comprima a 60 fsw y comience con la Tabla de tratamiento 6. Si el buzo ha salido a la superficie desde una profundidad mayor, comprima a 60 fsw o a la profundidad donde la mejora de los síntomas es significativa, sin exceder los 165 fsw, y comience la Tabla de tratamiento 6A. Los síntomas desarrollados durante el intervalo de superficie o durante el período de observación en inmersiones sin descompresión son tratadas de acuerdo a lo descrito en el párrafo 21-5 (referencia a la Tabla 21-3). La consulta con un OMS debe realizarse lo antes posible. Para ascensos descontrolados desde profundidades mayores a 165 fsw, el supervisor de buceo puede elegir utilizar la Tabla de tratamiento 8 a la profundidad de alivio, sin exceder los 225 fsw. El tratamiento de los buzos sintomáticos que han salido a la superficie inesperadamente es difícil cuando no hay una cámara hiperbárica en el sitio. Transporte inmediatamente a un

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centro hiperbárico; si esto es imposible, pueden ser útiles las orientaciones. 200104. TRATAMIENTOS DE RECOMPRESIÓN CUANDO NO ESTÁ DISPONIBLE UNA CAMARA HIPERBÁRICA

El Supervisor de Buceo tiene dos alternativas para los tratamientos hiperbáricos cuando la instalación de buceo no está equipada con una cámara hiperbárica. Si la recompresión del paciente no es inmediatamente necesaria, el buzo puede ser transportado a la cámara hiperbárica más cercana para el tratamiento. a.- Transporte el paciente. En ciertas instancias, puede ser inevitable algún retraso cuando el paciente es transportado a la cámara hiperbárica. Mientras se mueve al paciente a la cámara hiperbárica, el paciente debe mantenerse acostado horizontalmente. No coloque al paciente con la cabeza hacia abajo. Adicionalmente, el paciente debe mantenerse tibio y constantemente monitoreado por señales de vías de aire bloqueadas, cese de la respiración, paro cardiaco o schock. Siempre tenga en mente que puede existir un sinnúmero de condiciones al mismo tiempo. Por ejemplo, la víctima puede estar sufriendo tanto de una EDI como de heridas internas severas. 1)

Tratamiento médico durante el transporte. Si está disponible, siempre haga respirar al paciente 100 % de oxígeno durante el transporte. Si los síntomas del EDI o EGT son aliviados o mejorados después de respirar 100 por ciento de oxígeno, el paciente aún debe ser tratado como si los síntomas originales estuvieran presentes. Siempre verifique que el paciente esté adecuadamente hidratado. Entregue fluidos vía oral si el paciente es capaz de tomarlos, de otra manera, los fluidos intravenosos deben ser iniciados antes del transporte (párrafo 21-5.5.7). Si el paciente debe ser transportado, los preparativos iniciales deben realizarse antes de efectuar la operación de buceo. Estos arreglos, los cuales deben incluir una notificación de alerta a la cámara hiperbárica y la determinación de los medios más efectivos de transporte, debe ser adosada a la Lista de Comprobación de Asistencia de Emergencia en el Sitio de Trabajo.

Transporte en una aeronave despresurizada. Si el paciente se moviliza en helicóptero u otra aeronave despresurizada, ésta debe volar tan bajo como sea posible, preferiblemente a menos de 1,000 pies. Cualquier altitud innecesaria significa una reducción adicional en la presión externa y una posible severidad adicional de los síntomas o complicaciones. Si hay 614

disponible, siempre utilice una aeronave que pueda ser presurizada a una atmósfera. 3)

Comunicaciones con la cámara. Llame por adelantado para verificar que la cámara esté lista y que el personal médico adecuado estará disponible. Si pueden establecerse comunicaciones, consultar con el doctor mientras el paciente es transportado.

b.- Recompresión dentro del agua. La recompresión en el agua debe ser considerada una opción de último recurso, a ser utilizada sólo cuando no existe una instalación hiperbárica en el sitio y no hay posibilidades de alcanzar una instalación de recompresión dentro de 12 horas. En buzos con síntomas severos tipo II, o síntomas de EGT (por ejemplo, inconsciencia, parálisis, vértigo, esfuerzo respiratorio, shock, etc.), el riesgo de un daño incrementado al buzo por la recompresión dentro del agua, probablemente contrapese cualquier beneficio anticipado. Generalmente, estos individuos no deben ser recomprimidos en el agua, pero deben mantenerse en la superficie con 100 % de oxígeno, si hay disponible, y evacuados hacia una instalación de recompresión sin importar el retraso. Para evitar la hipotermia, es importante considerar la temperatura del agua cuando se ejecuta la recompresión dentro del agua. 1)

Tratamiento de oxígeno de superficie. Para casos de amenaza vital menor, si éste está disponible en el sitio. haga que el buzo afectado comience inmediatamente respirando 100 por ciento de oxígeno. Continúe la respiración de oxígeno en la superficie por 30 minutos antes de la decisión de recomprimir en el agua. Si se nota que los síntomas se estabilizan, mejoran o se alivian con 100 por ciento de oxígeno, no intente la recompresión en el agua a menos que los síntomas reaparezcan con su intensidad original o peor. Continúe la respiración con 100 por ciento de oxígeno mientras dure el abastecimiento o hasta un tiempo máximo de 6 horas. Si el oxígeno de superficie es ineficaz después de 30 minutos, comience la recompresión en el agua.

Recompresión en el agua utilizando aire. La recompresión en el agua utilizando aire siempre es menos preferible que la utilización de oxígeno. Siga la Tabla de Tratamiento 1A tan apegadamente como sea posible.

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- Utilice una máscara completa o, preferiblemente, un equipo de buceo asistido. Nunca recomprima a un buzo en el agua utilizando un scuba con boquilla, a menos que sea la única fuente de respiración disponible. - Mantenga una comunicación constante. - Mantenga al menos un buzo con el paciente a toda hora. Planifique cuidadosamente el cambio de suministro de aire. Tenga un amplio número de ayudantes en la superficie. - Si la profundidad es inadecuada para un tratamiento completo. - Recomprima al paciente a la máxima profundidad disponible. - Permanezca a la máxima profundidad por 30 minutos. - Descomprima de acuerdo a la Tabla de Tratamiento 1A. No utilice detenciones menores a aquellas de la Tabla de Tratamiento 1A. 3)

Recompresión en el agua utilizando oxígeno. Si hay disponible un re-respirador de oxígeno y los individuos en el sitio de buceo están entrenados en su uso, puede ser utilizado el siguiente procedimiento de recompresión en el agua: - Ponga al buzo afectado con el equipo y haga que el buzo purgue el aparato con oxígeno al menos tres veces. - Descienda a una profundidad de 30 pies con un buzo de apoyo. - Permanezca a 30 pies, en reposo, por 60 minutos para los síntomas Tipo I y 90 minutos para los síntomas Tipo II. Ascienda a 20 pies aún si los síntomas están todavía presentes. - Descomprima a la superficie tomando detenciones de 60 minutos a 20 pies y a 10 pies. - Después de llegar a la superficie, continúe la respiración con 100 por ciento de oxígeno por 3 horas adicionales. - Si los síntomas persisten o vuelven en la superficie, prepare el transporte a una instalación de recompresión sin importar el retraso.

Síntomas después de la recompresión en el agua. La ocurrencia de síntomas Tipo II después de una recompresión dentro del agua es un signo ominoso y podría progresar a un EDI severo y debilitante. Debe considerarse de amenaza vital. Las consideraciones operacionales y la lejanía del sitio de 616

buceo dictarán la velocidad a la cual el buzo puede ser evacuado hacia una instalación de recompresión. c.- Síntomas durante la descompresión (cámara no disponible). El desarrollo del EDI en el agua no es común cuando se siguen los procedimientos de descompresión de la Armada, pero cuando ocurre generalmente es en las detenciones de poca profundidad. Los síntomas son usualmente del Tipo I y responden rápidamente a una mínima recompresión. Siga el cuadro de flujo de la Figura 21-3 para un manejo apropiado. Sólo recomprima 10 pies adicionales si no es notada una mejoría significativa después de los primeros 10 fsw de recompresión. Permanezca a la profundidad de tratamiento por 30 minutos además de cualquier tiempo requerido de detención de descompresión. Si no se requiere tiempo de descompresión a la profundidad de tratamiento, permanezca allí por 30 minutos. Cambie al buzo a 100 % de oxígeno a profundidades de 30 pies y menores. Si los síntomas persisten después de salir a la superficie, haga que el buzo respire 100 % de oxígeno mientras se dispone la evacuación a una instalación hiperbárica. No conduzca una recompresión en el agua para los síntomas residuales después de llegar a la superficie. Una vez alcanzada la instalación hiperbárica, cualquier síntoma debe ser tratado como una recurrencia de los síntomas de Tipo II. 200105. TRATAMIENTOS DE RECOMPRESIÓN CUANDO HAY CÁMARA DISPONIBLE Las Tablas de Tratamiento de Oxígeno son más efectivas y, por lo tanto, preferibles sobre las Tablas de Tratamiento con aire. La Tabla de Tratamiento 4 puede ser utilizada con o sin oxígeno pero siempre debe utilizarse con oxígeno si éste está disponible. a.- Síntomas durante la descompresión y la descompresión de superficie (cámara hiperbárica disponible). Si los síntomas de la EDI ocurren durante la descompresión en el agua, siga el cuadro de flujo de la Figura 21-3. Después de completar el tratamiento de recompresión, observe al buzo por al menos 6 horas. Si recurre cualquier síntoma, trátela como una recurrencia de síntomas Tipo II. Como opción, el Supervisor de buceo en terreno puede elegir no descomprimir al buzo 10 pies en el agua, sino sacar al buzo del agua cuando los riesgos de descompresión sean aceptables y tratarlo en la cámara. Cuando esto de realiza, el intervalo de superficie debe ser de 5 minutos o menor, mientras el buzo es tratado siempre como si tuviera síntomas Tipo II. 1)

Tratamiento durante las operaciones con HeO2 y ECC con gas mezclado. El tratamiento de la EDI en ambientes operacionales específicos está presentado en el Volumen 3 para las 617

inmersiones con HeO2 usando buceo asistido y en el Volumen 4 para las operaciones de buceo con ECC de gas mezclado. 2)

Tratamiento de síntomas durante un intervalo en superficie de Sur-D. Si se están utilizando procedimientos de descompresión en superficie, pueden ocurrir los síntomas de una EDI durante el intervalo de superficie. Debido a que los síntomas neurológicos no pueden ser excluidos durante este corto período, el buzo sintomático es tratado como si tuviera síntomas Tipo II, aún si su única queja es sólo dolor.

Tratamiento para el intervalo de superficie Sur-D excesivo. Si el intervalo de superficie preescrito para el buzo es excedido pero el buzo permanece asintomático, el buzo es tratado con la Tabla de Tratamiento 5 o con la Tabla de tratamiento 1A. Si el buzo se torna sintomático, el buzo es tratado como si estuvieran presentes síntomas del Tipo II. Cualquier síntoma que ocurra durante las detenciones de la cámara de Descompresión de Superficie debe ser tratado como recurrencia, de acuerdo a la Figura 21-6.

b.- Tratamientos de recompresión cuando no hay oxígeno disponible. Si no hay oxígeno disponible, seleccione la Tabla de Tratamiento con Aire apropiada de acuerdo con las Figuras 10, Figura 14, Figura 15 y Figura 16. Utilice la Tabla 1A si el dolor es aliviado a una profundidad menor a 66 pies. Si el dolor es aliviado a una profundidad mayor que 66 pies, utilice la Tabla 2A. La Tabla 3 se utiliza para el tratamiento de síntomas serios cuando no puede usarse oxígeno. Utilice la Tabla 3 si los síntomas son aliviados dentro de 30 minutos a 165 pies. Si los síntomas no son aliviados en menos de 30 minutos a 165 pies, utilice la Tabla 4. 1)

Velocidades de ascenso / descenso para Tablas de Tratamiento en Aire. Las Tablas de Tratamiento con Aire (1A, 2A, 3 y 4 con aire) se utilizan cuando no hay oxígeno disponible, pero no son tan efectivas como las Tablas de Tratamiento con Oxígeno. La tasa de descenso es de 20 pies por minuto; la tasa de ascenso no debe exceder 1 pie por minuto.

c.- Tratamiento en altura. Antes de comenzar la terapia de recompresión, lleve a cero los manómetros de la cámara para ajustarlos a la altura. Utilice luego las profundidades especificadas en la tabla de tratamiento. No hay necesidad de una “corrección cruzada” de las profundidades de las tablas de tratamiento. 618

d.- Tratamientos de recompresión cuando hay oxígeno disponible. Utilice las Tablas de Tratamiento de Oxígeno 5, 6, 6A, 4 o 7 de acuerdo a los diagramas de flujo en la Figura 21-4, Figura 21-5 y Figura 21-6. la tasa de descenso es 20 pies por minuto. Al llegar a la profundidad de tratamiento sin exceder los 60 fsw, coloque al paciente en oxígeno. Para profundidades mayores a 60 fsw, si hay disponible, utilice gas de tratamiento. Orientaciones adicionales para cada tabla de tratamiento se entregan a continuación. 1)

Tabla de tratamiento 5. La Tabla de Tratamiento 5 puede utilizarse para lo siguiente: - Síntomas Tipo I (excepto cutis marmorata) cuando un examen neurológico completo no ha revelado anormalidades. - La descompresión omitida asintomática de salida a la superficie desde baja profundidad (20 fsw o menor). - La descompresión omitida por ascenso descontrolado (desde una profundidad mayor a 20 fsw) si la descompresión omitida es menor a 30 minutos. - Buzos asintomáticos que han excedido los límites del intervalo de superficie a continuación de una inmersión SurD. - Tratamiento de síntomas resueltos después de una recompresión en el agua. - Tratamientos complementarios de síntomas residuales. - Envenenamiento por monóxido de carbono. - Gangrena gaseosa. a) Realización de examen neurológico a 60 fsw. Después de llegar a 60 fsw se debe realizar un examen neurológico completo (ver Apéndice 5A) para verificar que no existen síntomas neurológicos (por ejemplo, debilidad, entumecimiento, descoordinación) presentes. Si se encuentra cualquier anormalidad, el buzo afectado debe ser tratado utilizando la Tabla de Tratamiento 6. b) Extensión de los períodos de respiración de oxígeno sobre la Tabla de Tratamiento 5. La Tabla de tratamiento 5 puede ser extendida por dos períodos de respiración en 619

oxígeno a 30 fsw. Las pausas de aire no se requieren previo a la extensión, ni entre extensiones o antes de salir a la superficie. En otras palabras, el Supervisor de Buceo puede hacer que el paciente respire oxígeno continuamente por 60 minutos a 30 fsw y viajar a la superficie mientras respira oxígeno. Si el Supervisor de Buceo elige extender esta Tabla de tratamiento, el ayudante no requiere más respiración de oxígeno adicional que la preescrita actualmente. c) Cuando el uso de la Tabla de Tratamiento 6 es obligatorio. El uso de la Tabla de Tratamiento 6 es obligatorio si: - El dolor Tipo I es severo y una inmediata recompresión debe ser instituida antes de que pueda realizarse un examen neurológico, o - No puede realizarse un examen neurológico completo, o - Está presente cualquier síntoma neurológico. Estas reglas se aplican no importando cuan rápida o completamente se resuelvan los síntomas una vez que la recompresión comienza. d) Alivio completo después de 10 minutos. Si no se obtiene el completo alivio de los síntomas Tipo I dentro de 10 minutos a 60 fsw, se requiere la Tabla 6. e) Dolor músculo esqueletal debido a una lesión ortopédica. Los síntomas de dolor músculo esqueletal que no muestran absolutamente ningún cambio después del segundo período de respiración de oxígeno a 60 pies pueden ser debidos a una lesión ortopédica más que a una EDI. Si, después de revisar el historial del paciente, el OMS siente que el dolor puede estar relacionado a un trauma o lesión ortopédico específico, la Tabla de Tratamiento 5 puede ser completada. Si no hay un OMS en el sitio, deberá usarse la Tabla de Tratamiento 6. NOTA: Una vez realizada la recompresión a 60 pies, la Tabla de Tratamiento 5 deberá ser utilizada aún si se ha decidido que los síntomas probablemente no eran de una EDI. El ascenso directo a la superficie se realiza sólo en emergencias.

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Tabla de Tratamiento 6. La Tabla de Tratamiento 6 es utilizada para lo siguiente: - Los síntomas Tipo I donde el alivio no se completa dentro de 10 minutos a 60 pies o cuando no se ha completado un examen neurológico.. - Los síntomas de Tipo II. - La presencia de cutis marmorata. - El envenenamiento severo por monóxido de carbono, el envenenamiento cianótico o la inhalación de humo. - La EGT. - El ascenso descontrolado sintomático. - Los buzos asintomáticos con descompresión omitida mayor a 30 minutos. - El tratamiento de síntomas no resueltos después del tratamiento en el agua. - La recurrencia de síntomas a menos de 60 pas. a) Tratamiento de la embolia de gas traumática (EGT). EGT tratada por una compresión inicial a 60 fsw. Si los síntomas son mejorados dentro del primer período de respiración de oxígeno, se continúa el tratamiento utilizando la Tabla de tratamiento 6. La Tabla de Tratamiento 6 puede ser extendida por dos períodos de respiración de oxígeno a 60 fsw (20 minutos en oxígeno, luego 5 minutos en aire, luego 20 minutos en oxígeno) y dos períodos de respiración a 30 fsw (15 minutos con aire, luego 60 minutos con oxígeno, luego 15 minutos con aire, luego 60 minutos con oxígeno). Si ha habido más de una extensión, el período de respiración del ayudante se extiende 60 minutos a 30 pies.

Tabla de tratamiento 6A. En caso de una EGT o los síntomas de una severa EDI son tratados con una recompresión inicial a 60 fsw. Si los síntomas mejoran, completar la Tabla de Tratamiento 6. Si los síntomas no cambian o empeoran, evalúe al paciente en descenso y comprima a la profundidad de alivio (mejora significativa), sin exceder los 165 fsw. Una vez a la profundidad de alivio, si hay disponible, comenzar el tratamiento con gas (N2O2, HeO2), permaneciendo a esa profundidad por 30 minutos. Se recomienda a esa profundidad un período de respiración de 25 minutos con el gas de tratamiento, interrumpidos por 5 minutos de aire, para simplificar el registro del tiempo. El paciente puede permanecer 621

con el gas de tratamiento durante el ascenso desde la profundidad de tratamiento hasta los 60 fsw ya que el ppO2 decrecerá continuamente durante el ascenso. Descomprimir a 60 fsw a una tasa de viaje que no exceda de 3 pies/minuto. Al llegar a 60 fsw, completar la Tabla de Tratamiento 6. Consultar con un OMS en la primera oportunidad. El OMS puede recomendar la Tabla de Tratamiento 6. La Tabla de Tratamiento 6A puede ser extendida por dos períodos de respiración de oxígeno a 60 fsw y dos períodos de respiración de oxígeno a 30 fsw. Si se observa un deterioro durante el ascenso a 60 fsw, tratar como una recurrencia (Figura 6). 4)

Tabla de Tratamiento 4. Si se contempla un cambio desde la Tabla de Tratamiento 6A a la Tabla de Tratamiento 4, debe ser consultado un OMS antes de realizar el cambio. La Tabla de Tratamiento 4 es utilizada cuando se ha determinado que el paciente recibirá beneficios adicionales a la profundidad de alivio significativo, sin exceder los 165 fsw. El tiempo a esa profundidad deberá estar entre 30 a 120 minutos, basado en la respuesta del paciente. a) Recurrencia de síntomas. Si se observa deterioro durante el ascenso a 60 fsw, tratar como una recurrencia de síntomas (Figura 6). b) Períodos de respiración de oxígeno. Si hay oxígeno disponible, el paciente debe comenzar los períodos de respiración de oxígeno inmediatamente a la llegada a la detención de 60 pies. Se recomiendan períodos de respiración con oxígeno de 25 minutos, interrumpidos por 5 minutos con aire, debido a que cada ciclo dura 30 minutos. Esto simplifica el recuento del tiempo. Inmediatamente a la llegada a los 60 fsw, debe ser administrado un mínimo de 4 períodos de respiración de oxígeno (para un tiempo total de 2 horas). Después de eso, la respiración de oxígeno debe ser administrada de acuerdo a las necesidades individuales del paciente y las condiciones operacionales (párrafo 215.5.69). Tanto el paciente como el ayudante deben respirar oxígeno por al menos 4 horas (8 períodos de oxígeno de 25 minutos y de aire de 5 minutos), comenzando no más tarde de dos horas después de comenzado el ascenso desde los 30 fsw. Estos períodos de respiración de oxígeno pueden ser divididos a conveniencia, pero deben completarse al menos el equivalente a dos horas de respiración de oxígeno a 30 fsw.

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Tabla de Tratamiento 7. La Tabla de tratamiento 7 es considerada una medida heroica para tratar embolias de gas severas sin respuesta o males de descompresión con amenaza vital. Involucrar a un paciente con la Tabla de tratamiento 7 significa aislar al paciente y tener que someterse a sus necesidades médicas en una cámara hiperbárica por 48 horas o más. Personal médico de buceo experimentado debe estar en la escena. a) Consideraciones. Un OMS debe ser consultado antes de cambiar a una tabla de Tratamiento 7 y deben ser entregadas consideraciones cuidadosas para la capacidad de apoyo vital (párrafo 21-5.6). Adicionalmente, debe entenderse que la instalación hiperbárica estará ocupada por 48 horas o más. b) Indicaciones. La tabla de Tratamiento 7 es una extensión a 60 pies de las Tablas de Tratamiento 6, 6AA, o 4 (o cualquier otra tabla de tratamiento no estándar). Esto significa que un tratamiento considerable ya ha sido administrado. La Tabla de Tratamiento 7 no está diseñada para tratar todos los síntomas residuales que no mejoran a 60 pies y no debe usarse nunca para tratar el dolor residual. La Tabla de tratamiento 7 sólo debe ser usada cuando haya un compromiso vital si la descompresión actualmente preescrita desde 60 pies se lleva a cabo. c) Consulta con Hospital Naval. Debido a la dificultad para juzgar si la condición de un paciente particular amerita la Tabla de Tratamiento 7 o no, deben obtenerse consultas adicionales con el Hospital Naval de Viña del Mar. Los números telefónicos están listados en el Apéndice 1C. d) Tiempo a profundidad. Cuando se utiliza la Tabla de Tratamiento 7, se deben consumir un mínimo de 12 horas a 60 pies, incluyendo el tiempo consumido a 60 pies por la Tabla de Tratamiento 4, 6 o 6A. Los casos severos de EDI Tipo II y/o EGT pueden continuar deteriorándose significativamente sobre varias de las primeras horas. Esto no debe ser causa para cambios prematuros en la profundidad. No comience la descompresión desde los 60 pies por al menos 12 horas. Al completar la estadía de 12 horas, debe tomarse la decisión si descomprimir o 623

consumir un tiempo adicional a 60 pies. Si no se ha notado mejora durante las primeras doce horas, el beneficio del tiempo adicional es dudoso y debe comenzarse la descompresión. Si el paciente mejoró, pero permanecen síntomas residuales significativos (por ejemplo, parálisis de extremidades, respiración anormal o ausente), puede considerarse un tiempo adicional a 60 pies. Mientras que el tiempo efectivo a 60 pies no tiene límites, la cantidad efectiva de tiempo adicional después de las 12 horas que puede tomarse, sólo puede ser determinada por un OMS (en consulta con el personal supervisor en terreno), basado en la respuesta del paciente a la terapia y a los factores operacionales. Cuando el paciente ha progresado al punto de conciencia, puede respirar independientemente y puede mover todas sus extremidades, la descompresión puede iniciarse y mantenerse mientras la mejora continúe. Una evidencia sólida de beneficio continuo debe establecerse para estadías mayores a 18 horas a 60 pies. Independiente de la duración de la recompresión bajo 60 pies, al menos 12 horas deben consumirse a 60 pies y luego seguir la Tabla de Tratamiento 7 hasta la superficie. No debe llevarse a cabo recompresión adicional bajo 60 pies en estos casos, a menos que esté disponible una capacidad de apoyo adecuada. e) Descompresión. Cuando se utiliza la Tabla de Tratamiento 7, los ayudantes respiran de la atmósfera de la cámara. El oxígeno de la cámara debe mantenerse sobre el 19 % (párrafo 21-5.6.3) y el dióxido de carbono bajo el 1,5 % equivalente en superficie (sev) (11.4 mm Hg) (párrafo 215.6.4). La descompresión en la Tabla de Tratamiento 7 se comienza con una excursión ascendente al tiempo cero desde 60 a 58 pies. Subsecuentes excursiones de ascenso cada 2 pies se realizan a intervalos de tiempo apropiados según la velocidad de descompresión: Profundidad 58-40 pies 40-20 pies 20-4 pies

Velocidad Intervalo de tiempo 3 pies/hora 40 minutos 2 pies/hora 60 minutos 1 pie/hora 120 minutos Tabla 3. Velocidad de Descompresión.

f.) Prevención de una salida temprana e inadvertida a la superficie. AL llegar a los 4 pies, la descompresión debe detenerse por cuatro horas. Al final de las 4 horas a 4 pies,

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descomprimir hasta la superficie a 1 pie por minuto. Este procedimiento previene la salida temprana a la superficie. g) Intervalos de tiempo. El tiempo de viaje entre las etapas subsecuentes es considerado como parte del intervalo de tiempo para la siguiente detención menor. Los intervalos de tiempo mostrados arriba comienzan cuando el ascenso a la siguiente detención menor comienza. h) Respiración con oxígeno. Sobre la Tabla de Tratamiento 7, los pacientes deben comenzar los períodos de respiración con oxígeno tan pronto como sea posible a 60 pies. Deben ser utilizados los períodos de respiración con oxígeno de 25 minutos con 100 % de oxígeno, seguidos de 5 minutos de respiración de la atmósfera de la cámara. Normalmente, cuatro períodos de respiración de oxígeno son alternados con 2 horas de respiración de aire continuo. En pacientes concientes, este ciclo debe ser continuado hasta que se han administrado 8 períodos de respiración con oxígeno (pueden ser contados períodos previos de respiración con 100 % de oxígeno como parte de estos 8 períodos). Más allá de estos, los períodos de respiración de oxígeno deben ser continuados según recomendación del OMS, mientras el mejoramiento sea notorio y el paciente tolere el oxígeno. Si la respiración de oxígeno causa dolor significativo en la inspiración, éste debe ser descontinuado, a menos que se estime que por la respiración de oxígeno se obtiene un beneficio mayor. En pacientes inconscientes, la respiración de oxígeno debe detenerse después de haber administrado un máximo de 24 períodos de respiración. El número y longitud efectiva de los períodos de respiración de oxígeno debe ser ajustada por el OMS para satisfacer la condición clínica individual del paciente y respuesta a la intoxicación por oxígeno (párrafo 21-5.5.6.2). i)

Sueño, reposo y alimentación. Al menos dos ayudantes deben estar disponibles cuando se utiliza la Tabla de Tratamiento 7, y pueden ser necesarios tres para pacientes severamente enfermos. No se requiere que todos los ayudantes estén en la cámara, y pueden ser requeridos dentro o fuera según los requerimientos de la Tabla de descompresión adecuada. El paciente puede dormir en todo momento, excepto cuando está respirando oxígeno a profundidades mayores de 30 pies. Mientras duerme, el pulso del paciente, la respiración y la presión sanguínea deben ser monitoreadas y registradas a intervalos apropiados de acuerdo a la condición del paciente. Pueden 625

tomarse alimentos en cualquier momento y la ingesta de líquidos debe mantenerse según las orientaciones del párrafo 21-5.5.7. j)

Cuidado adicional. Los pacientes con Tabla de Tratamiento 7 que requieren terapia intravenosa y/o de drogas deben tener estas administradas.

k) Apoyo vital. Antes de comprometerse con la Tabla de Tratamiento 7, las consideraciones de soporte vital del párrafo 21-5.6 deben ser observadas. No indique una Tabla de tratamiento 7, si la temperatura interna de la cámara no puede mantenerse a 29,4 ° C o menos. l)

Procedimientos de aborto. En algunos casos, una Tabla de Tratamiento 7 puede tener que terminarse tempranamente. Si circunstancias extenuantes dictan una descompresión temprana y han transcurrido menos de 12 horas desde el comienzo del tratamiento, la descompresión puede ser ejecutada usando la Tabla de Descompresión de Aire de 60 pies adecuada según la modificación mostrada más abajo. Las Tablas de Descompresión de Aire de 60 pies pueden ser utilizadas aún si el tiempo fué consumido entre 60 y 165 pies (por ejemplo, en la Tabla 4 o 6A), siempre que hayan transcurrido al menos 3 horas desde la última excursión bajo los 60 pies. Si han transcurrido menos de 3 horas, o si se ha consumido algún tiempo bajo 165 pies, utilice la Tabla de Descompresión de Aire apropiada a la máxima profundidad obtenida durante el tratamiento. Todas las detenciones y tiempos en las Tablas de Descompresión de Aire deben ser seguidos, pero los períodos de respiración con oxígeno deben ser iniciados para todos los ocupantes de la cámara tan pronto como se alcanzan los 30 pies de profundidad. Todos los ocupantes de la cámara deben continuar los períodos de respiración en oxígeno de 25 minutos con 100 % de oxígeno, seguidos de 5 minutos con aire, hasta que el tiempo total de respiración de oxígeno sea la mitad o más del tiempo total de descompresión. Si han transcurrido más de 12 horas desde el comienzo del tratamiento, debe utilizarse el programa de descompresión de la Tabla de Tratamiento 7. En emergencias extremas, pueden ser utilizadas las recomendaciones de aborto (párrafo 21-8) si han transcurrido más de 12 horas desde el comienzo del tratamiento.

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Tabla de Tratamiento 8. La Tabla de Tratamiento 8 es una adaptación de la Tabla de Tratamiento 65 de la Armada Británica principalmente para el tratamiento de ascensos profundos descontrolados (ver Tratado 3) cuando se han perdido más de 60 minutos de descompresión. Comprima al paciente sintomático a la profundidad de alivio sin exceder 225 fsw. Inicie la Tabla de Tratamiento 8 desde la profundidad de alivio. El programa de la Tabla 8 desde los 60 pies es el mismo que la Tabla de Tratamiento 7.

Tabla de Tratamiento 9. La Tabla de Tratamiento 9 es una tabla de tratamiento de oxígeno hiperbárico utilizando 90 minutos de oxígeno a 45 pies. Esta tabla es recomendada por el OMS en conocimiento de la condición médica del paciente. La Tabla de Tratamiento 9 es utilizada para lo siguiente: -

Síntomas residuales de EGT o DCS. Envenenamiento cianótico o por monóxido de carbono. Inhalación de humo. Terapia médica de oxígeno hiperbárico.

Esta tabla también puede ser recomendada por el OMS cuando se trata inicialmente a un paciente severamente lesionados cuya condición médica imposibilite largas ausencias del cuidado médico definitivo. e.- Vigilancia del paciente. Cuando se conduce un tratamiento de descompresión, al menos un ayudante calificado debe estar dentro de la cámara (Figura 21-1). El ayudante interno debe estar familiarizado con todos los procedimientos de tratamiento y los signos, síntomas y tratamiento de todos los desórdenes relacionados con el buceo.

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Figura 1. Ayudante interno.

Ayudante interno OMS o ETS. Si se conoce antes del comienzo del tratamiento que la ayuda médica involucrada debe ser administrada al paciente, o si se sospecha que el paciente sufre de EGT, debe acompañar al paciente dentro de la cámara un Enfermero Técnico Sumersión (ETS) o Oficial Médico de Sumersión (OMS). Sin embargo, el tratamiento de recompresión no debe ser retrasado.

Uso del OMS. Si solo un OMS está presente, el tiempo de dentro de la cámara debe ser mantenido al mínimo debido a que la efectividad en la dirección del tratamiento es disminuida grandemente dentro de la cámara. Si los períodos en la cámara son necesarios, las visitas deben mantenerse dentro de los límites de no-descompresión.

Posicionamiento del paciente. Dentro de la cámara, el ayudante verifica que el paciente esté acostado y posicionado para permitir la libre circulación de sangre a todas las extremidades. El ayudante cierra y asegura el sello interno de la puerta y la presurización comienza a 20 fpm.

Igualización durante el descenso. La velocidad de descenso puede tener que ser disminuida según sea necesario para permitir que el paciente iguale; sin embargo, es vital lograr la profundidad de tratamiento en una manera oportuna para un paciente sospechoso de EGT. 628

Responsabilidades del ayudante interno. Durante las fases iniciales del tratamiento, el ayudante interno debe monitorear al paciente constantemente por señales de alivio. Las drogas que enmascaran los signos de la enfermedad no deben ser entregadas. La observación de estos signos es el método principal de diagnosticar la enfermedad del paciente. Más aún, la profundidad y el tiempo de su alivio permiten indicar la tabla de tratamiento a ser utilizada. El ayudante interno también es responsable por: - Liberar los seguros de las puertas (perros) después de hacer un sello. - Comunicaciones con el personal exterior. - Proveer primeros auxilios según requerimientos del paciente. - Administración del gas de tratamiento al paciente a la profundidad de tratamiento. - Proveer la asistencia normal al paciente según requerimiento. - Verificar que los protectores de oídos sean utilizados durante la compresión y los períodos de ventilación.

Respiración de oxígeno e intoxicación durante los tratamientos. Durante los tratamientos prolongados con Tablas 4,7 o 8, puede desarrollarse la intoxicación pulmonar por oxígeno. Puede desarrollarse una aguda intoxicación por oxígeno del SNC con cualquier tabla de tratamiento con oxígeno. Refiérase al párrafo 19-2.4 para una mayor discusión acerca de la intoxicación por oxígeno durante inmersiones en el agua. a) Intoxicación por oxígeno del sistema nervioso central. Cuando se emplean tablas de tratamiento de oxígeno, los ayudantes deben estar particularmente alertas a los primeros síntomas de aviso de intoxicación del CNS por oxígeno. Los síntomas pueden ser recordados fácilmente utilizando la regla nemotécnica VENEDIC (Visión, Espasmos musculares, Náusea, Escucha, Desmayos, Irritabilidad, Convulsiones). Para información adicional, refiérase al párrafo 19-2.4.2.

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- Procedimientos en el evento de intoxicación por oxígeno. A las primeras señales de intoxicación del SNC por oxígeno el paciente debe ser removido del oxígeno y permitírsele respirar el aire de la cámara. La respiración de oxígeno puede ser recomenzada 15 minutos después que todos los síntomas hallan desaparecidos. Si los síntomas de intoxicación se desarrollan nuevamente, interrumpa la respiración de oxígeno por otros 15 minutos. Si la intoxicación del CNS se desarrolla una tercera vez, contacte al OMS lo más pronto posible con el propósito objeto de modificar los períodos de respiración de oxígeno para cumplir los requerimientos. - Interrupciones debido a intoxicación por oxígeno. La intoxicación del SNC por oxígeno es rara en individuos en reposo a profundidades de 50 pies o menores y más rara aún a 30 pies o menos, independiente del nivel de actividad. Sin embargo, los pacientes con una severa EDI Tipo II o con síntomas EGT pueden estar anormalmente sensibles a la intoxicación por oxígeno del SNC. Pueden también ocurrir convulsiones no relacionadas con la intoxicación por oxígeno y ser imposibles de distinguir de los efectos del oxígeno. La Figura 21-7, Figura 21-8 y Figura 21-9 explican como manejar interrupciones en la respiración de oxígeno sobre las Tablas de Tratamiento 5, 6 y 6A. Las tablas de Tratamiento 4, 7 y 8 no requieren la alteración o prolongación compensatoria si debe ser interrumpida la respiración de oxígeno. Si ocurre una convulsión de oxígeno, descontinúe el oxígeno y mantenga al paciente libre de daño. La inserción de un aparato en las vías aéreas o bloqueo de mordedura no es necesario mientras el paciente está convulsionando; no sólo es dificultoso sino también puede causar daño si se intenta. b) Intoxicación pulmonar por oxígeno. La intoxicación pulmonar por oxígeno raramente se desarrolla sobre las Tablas de Tratamiento 5, 6 o 6A. En las Tabla de Tratamiento 4, 7 y 8, las grandes cantidades de oxígeno que pueden tener que administrarse pueden resultar en una incomodidad en la respiración final, progresando a quemaduras bajo el esternón y severo dolor en la inspiración. La quemadura bajo el esternón normalmente es causa de descontinuación en la respiración de oxígeno en pacientes que están respondiendo bien al tratamiento. Sin embargo, si persiste un déficit neurológico significativo 630

y la mejoría continua (o si el deterioro ocurre cuando se interrumpe la respiración de oxígeno), la respiración de oxígeno debe continuarse mientras se considere beneficioso o hasta que el dolor limite la inspiración. Si la respiración de oxígeno debe ser continuada más allá del período de quemadura bajo el esternón, o si las pausas de aire de 2 horas en las Tablas de Tratamiento 4, 7 o 8 no pueden usarse debido al deterioro por la discontinuidad del oxígeno, los períodos de respiración de oxígeno deben ser cambiados a 20 minutos en oxígeno seguido de 10 minutos respirando aire de la cámara. El OMS puede personalizar las orientaciones para acomodarse a la respuesta del paciente al tratamiento. 7)

Cuidados adicionales y tratamientos adjuntos. Una terapia de drogas debe administrarse sólo con consulta a un OMS. Los ayudantes de cámara deben estar adecuadamente entrenados y ser capaces de administrar los tratamientos preescritos. Siempre verificar que el paciente esté adecuadamente hidratado. A los pacientes totalmente conscientes puede dárseles fluidos vía oral para mantener una adecuada hidratación. Uno o dos litros de agua, generalmente es suficiente jugo o una bebida no carbonatada, en el curso de una Tabla de Tratamiento 5 o 6. Los pacientes con síntomas Tipo II, o síntomas de EGT, deben ser considerados con fluidos IV. A los pacientes inconscientes siempre debe entregárseles fluidos IV, utilizando largos catéteres plásticos. Si el personal entrenado está presente, un IV debe iniciarse tan pronto como sea posible y mantener el goteo a una tasa de 75 a 100 cc/hora, usando fluidos isotónicos (Solución Lactata de Ringer, Salino Normal) hasta que el personal médico calificado entregue instrucciones específicas respecto de la tasa y el fluido administrado. Evite soluciones que contengan sólo Dextrosa (D5W) ya que pueden contribuir a formar edemas cuando el azúcar se metaboliza. En algunos casos, puede paralizarse la vejiga, por lo que es necesario asegurar la capacidad de la víctima para debe ser evaluada lo más pronto posible. Si el paciente no puede vaciar una vejiga llena, debe insertarse un catéter urinario lo más pronto posible por personal entrenado. Siempre infle los globos de los catéteres con líquido, no con aire. Se está entregando el fluido adecuado cuando la salida de orina es al menos 0,5 cc/Kg/hr. Una medida de hidratación apropiada es una orina clara o incolora.

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a) Esteroides. No existe consenso respecto de la utilidad de terapias adjuntas, que no sean fluidos IV. La terapia adjunta de más frecuente recomendación es la dexametasona (Decadron), basada en las siguientes razones: -

Disminuye la dilatación de los tejidos (edemas) Disminuye la inflamación de los tejidos. Disminuye las fugas de los vasos sanguíneos Ayuda a prevenir la liberación de histamina.

La opinión general es que los edemas de la columna vertebral y el cerebro causan muchos de los problemas neurológicos de posterior aparición en una EDI. La investigación sugiere que la dexametasona no es útil durante el tratamiento de la AGE. En este caso los esteroides pueden ser útiles, pero su eficiencia no ha sido probada. Sin embargo, no se tornan efectivos hasta 4 a 6 horas después de su introducción intravenosa. Por lo tanto estas drogas deben administrarse tempranamente en el tratamiento. b) Lidocaína. Varios estudios sugieren que la lidocaína utilizada en dosis antiarrítmicas (dosis de 1,5 mg/Kg, tasa de goteo 1mg/min) puede ser útil. Su mecanismo de acción para el tratamiento del DCS ha sido hipotetizado como: - Reducción de la tasa metabólica cerebral. - Preservación del flujo sanguíneo cerebral. - Reducción de la adherencia de leucocitos al endotelio dañado. NOTA: Los esteroides u otras drogas pueden ser utilizadas sólo bajo prescripción y bajo la supervisión de un Oficial Médico de Sumersión. 8)

Sueño y alimentación. El único período donde el paciente debe mantenerse despierto durante el tratamiento de recompresión son los períodos de respiración con oxígeno a profundidades mayores a 30 pies. El viaje entre detenciones de descompresión para las Tablas de Tratamiento 4, 7 y 8 no está contra indicado el sueño. Mientras el paciente está dormido deben ser monitoreados los signos vitales (pulso, tasa respiratoria, presión sanguínea) según lo dicte la condición del paciente. Cualquier cambio significativo será razón para 632

despertar al paciente y comprobar la causa. Pueden ser tomados alimentos por los ocupantes de la cámara en cualquier momento. La adecuada ingesta de fluidos debe ser mantenida según la discusión del párrafo 21-5.5.7. f.- Consideraciones de soporte vital en la cámara hiperbárica. Las tablas de tratamiento corto (Tablas de Tratamiento con Oxígeno 5, 6 y 6A; Tablas de Tratamiento con Aire 1A y 2A) pueden ser ejecutadas fácilmente sin un esfuerzo significativo por la tripulación de apoyo. Las tablas de tratamiento largas (Tablas 3, 4, 7 y 8) requerirán largos períodos de descompresión y pueden afectar severamente tanto al personal como al equipamiento. 1)

Requerimientos mínimos de personal. El equipo mínimo para la conducción de cualquier de recompresión deberá consistir de tres personas. En caso de emergencia, la cámara hiperbárica puede ser tripulada sólo por dos. - El Supervisor de Buceo está totalmente a cargo de la operación en la escena, registrando los tiempos globales e individuales de la operación, progreso del tratamiento y la comunicación con los ocupantes de la cámara. - El ayudante externo es responsable por la operación del abastecimiento de gas, ventilación, presurización y escape de la cámara. - El ayudante interno está familiarizado con el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Requerimientos óptimos de personal. El equipo óptimo para la conducción de operaciones de recompresión consiste de cuatro individuos: - El Supervisor de Buceo está completamente a cargo de la operación. - El Ayudante Externo # 1 es responsable por la operación del abastecimiento de gas, ventilación, presurización y escape de la cámara. - El Ayudante Externo # 2 es responsable de registrar los tiempos totales e individuales de la operación, progreso del tratamiento y la comunicación con el personal al interior de la cámara. - El ayudante interno está familiarizado con el diagnóstico y tratamiento del paciente.

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a) Personal adicional. Si el paciente tiene síntomas de una seria EGT o EDI, el equipo requerirá personal adicional. Si el tratamiento es prolongado, puede que un segundo equipo tenga que relevar al primero. Si es posible, los pacientes EDI o EGT estarán acompañados inicialmente dentro de la cámara por un ETS o un OMS. Sin embargo, el tratamiento no debe ser retrasado para cumplir con esta recomendación. b) Consultas a un Oficial Médico de Sumersión. Un OMS deberá ser consultado, si es factible, antes de someter a un paciente a las Tablas de tratamiento 4, 7 o 8. El OMS puede estar en la escena o en comunicación con el Supervisor de Buceo. 3)

Control de oxígeno. Todas las Tablas de Tratamiento enumerados en este capítulo son generalmente ejecutados con una atmósfera de cámara compuesta por aire. Para lograr una descompresión segura, el porcentaje de oxígeno no debe caer más bajo que un 19 por ciento. El oxígeno puede ser añadido por ventilación con aire o por inyección de oxígeno desde un sistema de oxígeno. Si hay disponible un analizador de oxígeno portátil, puede ser utilizado para determinar la propiedad de la ventilación y/o adición de oxígeno. Si no hay un analizador de oxígeno disponible, la ventilación de la cámara debe ser realizada de acuerdo con el párrafo 21-5.6.6, lo que asegurará la adecuada oxigenación. Están permitidos porcentajes de oxígeno en la cámara hasta un 25 por ciento. Si la cámara está equipada con un analizador de oxígeno, el nivel de oxígeno debe mantenerse entre 19 y 25 por ciento. Si el oxígeno de la cámara se eleva sobre 25 por ciento, debe utilizarse la ventilación con aire para bajar el porcentaje de oxígeno.

Control del dióxido de carbono. La ventilación de la cámara de acuerdo al párrafo 21-5.6.6 asegurará que el dióxido de carbono producido metabólicamente no haga que el nivel de dióxido de carbono en la cámara supere el 1,5 por ciento SEV (11,4 mmHg).

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a) Monitoreo del dióxido de carbono. El dióxido de carbono de la cámara debe ser monitoreado con sensores electrónicos de dióxido de carbono. Los monitores generalmente leen el porcentaje de CO2 una vez que el aire de la cámara ha sido liberado hacia la superficie. El porcentaje de CO2 leído a 1 atmósfera en la superficie debe ser corregido por la profundidad. Para mantener el CO2 de la cámara bajo 1,5 por ciento SEV (11.4 mm Hg), los valores del monitor en la superficie deben permanecer bajo el 0,8 por ciento con la cámara a una profundidad de 30 pies, 0,54 por ciento con la cámara a 60 pies de profundidad y 0,25 por ciento con la cámara a 165 pies. Si el analizador de CO2 está dentro de la cámara no se necesita corregir las lecturas. b) Purificación del dióxido de carbono. Si la cámara está equipada con un purificador de CO2, el absorbente debe ser cambiado cuando la presión parcial de dióxido de carbono en la cámara alcanza el 1,5 por ciento SEV (11,4 mm Hg). Si el absorbente no puede ser cambiado, se requerirá ventilación suplementaria de la cámara para mantener el CO2 de la cámara a niveles aceptables. Con ocupantes múltiples o trabajando en la cámara, puede ser necesaria la ventilación suplementaria para mantener el CO2 de la cámara en niveles aceptables. c) Absorbente de dióxido de carbono. El absorbente de CO2 puede ser utilizado más allá de la fecha de expiración, cuando se utiliza en una unidad de purificación de una cámara hiperbárica y está equipada con un monitor de CO2. Cuando se emplea en una cámara hiperbárica que no tiene un monitor de CO2, el absorbente de CO2 en un recipiente abierto pero re-sellado puede utilizarse hasta que se alcanza la fecha de expiración señalada en el recipiente. 5)

Control de la temperatura. Si es posible, la temperatura interna de la cámara debe ser mantenida a un nivel confortable para los ocupantes. El enfriamiento puede ser logrado con la ventilación de la cámara de acuerdo al párrafo 21-5.6.6. SI la cámara está equipada con una unidad de calefacción / enfriamiento, el control de la temperatura puede generalmente ser mantenido para el confort de los ocupantes de la cámara bajo cualquier condición ambiental externa. Usualmente, las cámaras de recompresión aumentarán la temperatura y deberán ser enfriadas continuamente. Las cámaras siempre deberán protegerse de la luz solar directa. Las duraciones 635

máximas para los ocupantes de la cámara dependerán de la temperatura interna de la cámara según se indica en la Tabla 21-4. Nunca inicie una tabla de tratamiento que expondrá a los ocupantes de la cámara a una combinación temperatura / tiempo mayor a las indicadas en la Tabla 21-4, a menos que sea consultado personal médico calificado que pueda evaluar el compromiso entre el esfuerzo térmico proyectado y el beneficio del tratamiento anticipado. Siempre es deseable una temperatura de cámara bajo 29.4º C (85º F), sin importar cual tabla de tratamiento se utilice. Temperatura Interna (° Tiempo de Tolerancia Tabla de Tratamiento C) Máximo realizable Sobre 40 Intolerable Ninguna 34,4 a 40 2 horas Tablas 5 y 6 29,4 a 34,4 6 horas Tablas 5, 6, 6A, 1A, 9 Bajo 29,4 Ilimitado Todas Nota: La temperatura interna de la cámara puede ser reducida considerablemente reducida por ventilación o usando equipos de refrigeración. La temperatura puede ser medida usando termómetros electrónicos, bimetálicos, alcohol o cristal líquido. Nunca use termómetros de mercurio en el interior o exterior de la cámara hiperbárica. Debido a que la ventilación producirá oscilaciones en la temperatura, la tabla anterior debe ser usada como una guía general. Mantenga la cámara protegida de los rayos del sol. Tabla 4. Tiempos máximos de exposición permisibles en la cámara hiperbárica para varias temperaturas. a) Hidratación del paciente. El tratamiento exitoso de una EDI depende de la adecuada hidratación del paciente. La sed no es un indicador confiable de la ingesta de agua necesaria para compensar la gran transpiración, y la aislación del paciente en la cámara, hace difícil la evaluación de su balance de fluidos global. Proveyendo la adecuada hidratación y siguiendo las orientaciones de temperatura / tiempo en la Tabla 21-4, pueden ser evitados el agotamiento y el colapso por calor. Si la temperatura de la cámara está sobre 29.4º C (85º F), los ayudantes deben monitorear a los pacientes por señales de estrés térmico. Si la temperatura de la cámara está sobre 29.4º C (85º F), los ocupantes de la cámara deben beber aproximadamente un litro de agua cada hora; bajo 29.4º C (85º F), deben beber un promedio de medio litro cada hora. Una orina clara e incolora en pacientes y ayudantes es una buena indicación de una adecuada hidratación.

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6) Ventilación de la cámara. La ventilación es el medio usual para controlar el nivel de oxígeno, el nivel de dióxido de carbono y la temperatura. La ventilación utilizando aire es requerida para las cámaras que no cuentan con purificadores de dióxido y analizadores atmosféricos. Deben ser utilizado un flujo de ventilación de 2 acfm para cada ocupante en reposo, y 4 acfm para cada ocupante activo. Los procedimientos de ventilación de cámaras están presentados en el párrafo 22-5.4. Estos procedimientos están diseñados para asegurar que la concentración efectiva de dióxido de carbono no excederá el 1,5 por ciento SEV (11.4 mm Hg) y que, cuando se utilice oxígeno, el porcentaje de oxígeno en la cámara no excederá el 25 por ciento. 7) Acceso a los ocupantes de la cámara. Los tratamientos de recompresión generalmente requieren acceso de alimento, agua y drogas a los ocupantes, a sí como también el egreso como orina, excrementos y basura. Nunca intente un tratamiento más largo que una Tabla de Tratamiento 6 a menos que haya acceso a los ocupantes internos. Cuando se realiza una Tabla de Tratamiento 4, 7 u 8, es obligatoria una cámara de doble esclusa debido a que el personal adicional puede tener que ser ingresado y extraído durante el tratamiento. 8) Ayudantes internos. Para una EDI Tipo I se requiere un ayudante interno calificado. Para EDI Tipo II, el personal médico puede tener que ingresar a la cámara de acuerdo al dictado de la condición del paciente. Si un OMS está en el sitio, el Oficial deberá ingresar o salir según lo dicte la condición del paciente, pero no debe efectuar el tratamiento completo, a menos que sea absolutamente necesario. Una vez dentro de la cámara, el OOMS podrá ayudar tan bien al tratamiento y se torna más dificultoso la consulta con otro personal médico. a) Respiración de oxígeno. Durante los tratamientos, todos los ocupantes de la cámara pueden respirar 100 por ciento de oxígeno a profundidades de 45 pies o menores sin ingresar a ningún personal adicional. Los ayudantes no deben asegurar sus máscaras de oxígeno a sus cabezas, pero deben sostenerlas sobre sus caras. A profundidades mayores a 45 pies, al menos uno de los ocupantes de la cámara deberá respirar aire. b) Tabla 4. En la Tabla 4, se requiere que los ayudantes respiren oxígeno por dos horas antes de dejar los 30 pies y por dos horas adicionales durante la descompresión desde los 30 pies hasta la superficie.

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c) Tabla 5. En la Tabla 5, el oxígeno deberá ser respirado durante los 30 minutos finales del ascenso a la superficie. Si el ayudante ha tenido una exposición hiperbárica previa, se requieren 20 minutos adicionales de respiración de oxígeno a los 30 pies antes del ascenso. d) Tabla 6. Para una Tabla 6 no modificada o cuando sólo ha habido una única extensión a 60 o 30 pies, el ayudante respira 100 % de oxígeno durante los 30 minutos finales a 30 pies y durante el ascenso a la superficie. Si ha existido más de una extensión, la respiración de oxígeno se realiza durante el último período de 60 minutos a 30 pies y durante el ascenso a la superficie. Si el ayudante ha tenido una exposición hiperbárica en las últimas 12 horas, se requiere un período adicional de 60 minutos de respiración con oxígeno a los 30 pies. e) Tabla 6A. Para una Tabla 6A sin modificación o cuando sólo ha habido una extensión a 30 o 60 pies, el ayudante respira 100 % de oxígeno los 60 minutos finales a 30 pies y durante el ascenso a la superficie. Si ha habido más de una extensión, la respiración de oxígeno se realiza por 90 minutos a 30 pies y durante el ascenso a la superficie. Si el ayudante ha tenido una exposición hiperbárica dentro de las últimas 12 horas, se requiere un período adicional de oxígeno de 60 minutos a 30 pies. f) Tabla 9. En la Tabla 9, el ayudante respira 100 % de oxígeno durante los últimos 15 minutos a 45 pies y durante el ascenso a la superficie, independiente de la tasa de ascenso utilizada. g) Frecuencia de ingreso a cámara. Normalmente, los ayudantes deben permitir un intervalo de superficie de al menos 12 horas entre tratamientos consecutivos con Tablas 1A, 2A, 3, 5, 6 y 6A, y al menos de 48 horas entre tratamientos consecutivos con Tablas 4, 7 y 8. Si es necesario, sin embargo, los ayudantes pueden repetir las Tablas de Tratamiento 5, 6 o 6A dentro de las 12 horas de intervalo de superficie si el oxígeno es respirado a 30 pies y como se delineó anteriormente. Los intervalos de superficie mínimos para las Tablas 1A, 2A, 3, 4 y 7 deben ser observados estrictamente. g.- Pérdida de oxígeno durante el tratamiento. La pérdida de la capacidad de respirar oxígeno durante los tratamientos de oxígeno no es común. Sin embargo, si esto ocurre, debe ser realizado lo siguiente:

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Si la reparación puede efectuarse dentro de 15 minutos: - Mantener la profundidad hasta completar la reparación. - Después de restaurar el O2, retome el tratamiento en el punto de interrupción. - Si la reparación puede ser efectuada después de 15 minutos pero antes de 2 horas: - Mantener la profundidad hasta completar la reparación. - Después de restaurar el O, si la Tabla original era la 5, 6, o 6A, completar el tratamiento con el programa de la Tabla 6 con el número máximo de extensiones de O2. 1)

Compensación. Si se utilizan las Tablas 4, 7 u 8, no se necesita compensación en la descompresión si se pierde oxígeno. Si la descompresión debe detenerse debido a un empeoramiento de los síntomas en el buzo afectado, entonces detenga la descompresión. Cuando se restaure el oxígeno, continúe el tratamiento donde fue detenido.

Cambio a una Tabla de Tratamiento de Aire. Si la respiración de O2 no puede ser restaurada en 2 horas, cambie a una Tabla de Tratamiento en aire comparable a la profundidad efectiva si esta es 60 pies o menos. La velocidad de ascenso no debe exceder 1 fpm entre detenciones. Si se necesita un incremento de profundidad de tratamiento mayor a 60 pies, utilice la Tabla de Tratamiento 4.

h.- Uso de mezclas con mayor concentración de oxígeno. Mezclas de N2O2/HeO2 con alta concentración oxígeno pueden ser administradas durante el tratamiento cuando el 100 % de oxígeno no puede ser tolerado. Los gases premezclados mostrados en la Tabla 21-5 pueden ser utilizados sobre un rango de profundidad de 0 a 225 fsw. Las mezclas con alto contenido de oxígeno pueden ser utilizadas para tratar pacientes a profundidad cuando no se realizan mejorías significativas a 60 pies. Las mezclas con alto contenido de oxígeno también pueden ser usadas en pacientes que experimenten intoxicación pulmonar por oxígeno a 60 pies o menos. Idealmente, la ppO2 del gas de tratamiento utilizado debe ser entre 1,5 a 2,8 ata. La utilización de nitrógeno como gas de respaldo es una práctica aceptable para tratar la EGT o EDI. Recientes estudios sugieren que el uso de Helio como Gas de respaldo podría ser más beneficioso.

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El uso de HeO2 reduce la cantidad de nitrógeno disuelto en los tejidos del paciente y facilita la desgasificación del nitrógeno. Profundidad (metros) 0 a 18,3 18,6 a 30,4 30,7 a 50,3 50,6 a 68,6

Profundidad (Pies) 0 a 60 61 a 100 101 a 165 166 a 225

Mezcla HeO2 o N2O2 100 50 / 50 60 / 40 64 / 36 (Sólo HeO2)

PpO2 1,00 a 2,82 1,42 a 2,02 1,62 a 2,4 2,17 a 2,8

Tabla 5. Mezclas de gas de tratamiento con alta concentración de oxígeno.

i.- Tratamiento en altura – Consideraciones del ayudante. Los buzos que sirven como ayudantes internos durante tratamientos hiperbáricos en altura están realizando una inmersión en altura y por lo tanto requieren mayor descompresión que a nivel del mar. Los ayudantes que se encierran en la cámara por períodos cortos deben ser manejados de acuerdo a los procedimientos de Buceo en Altura (párrafo 9-12). Los ayudantes que permanezcan en la cámara durante la tabla de tratamiento completo, deben respirar oxígeno durante la porción terminal del tratamiento para satisfacer sus requerimientos de descompresión. La respiración de oxígeno adicional requerida en altura para TT5, TT6 y TT6A se entregan en la Tabla 21-6. Los requerimientos son pertinentes tanto para los ayudantes que permanecieron por más de 12 horas en el lugar como para los ayudantes que han volado directamente desde el nivel del mar a la ubicación de la cámara. Contacte al Hospital Naval de Valparaíso para una guía respecto de la administración de oxígeno a los ayudantes para otras tablas de tratamiento.

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Nivel del 2500 a 7500 a mar a 7500 pies 10000 pies 2499 pies Sin Extensión :00 :00 :00 Con Extensión a 30 pies :00 :00 :20 Hasta una extensión a 60 o 30 pies :30 :60 :90 Más de una extensión :60 :90 :120 Hasta 2una extensión a 60 o 30 :60 :120 :150 pies :90 :1503 :1803 Todos los períodos en O2 para los ayudantes son realizados en 30 pies. Además deberán respirar durante todo el ascenso Si un ayudante tuvo una exposición hiperbárica dentro de las últimas 12 horas, use las siguientes instrucciones: - Para TT5 agregue 20 minutos de O2 al tiempo de la tabla. - Para TT6 agregue 60 minutos de O2 al tiempo de la tabla. Tabla de Tratamiento (TT)

TT52 TT62 TT6A2 Nota 1: Nota 2:

Nota 3:

En algunas circunstancias, el tiempo que debe permanecer el tender a 30 pies respirando O2 excede lo indicado por la tabla. Si el paciente lo tolera, cumpla los requerimientos del ayudante. De otra manera, administre O2 hasta que el paciente tolere y posteriormente observe en superficie por una hora. Tabla 6. Requerimientos de respiración de oxígeno para los ayudantes.

200106. CONSIDERACIONES POSTERIORES A UN TRATAMIENTO Los ayudantes de Tablas 5, 6, 6A, 1A, 2A, o 3 deben tener un intervalo de superficie mínimo de 12 horas antes de inmersiones sin descompresión, y un intervalo de superficie mínimo de 48 horas antes de inmersiones que requieran detenciones de descompresión. Los ayudantes de Tablas 4, 7 y 8 deben tener un intervalo de superficie mínimo de 48 horas antes de bucear. a.- Período de observación post tratamiento. Después de un tratamiento, los pacientes tratados con una Tabla 5 deben permanecer en las instalaciones de la cámara hiperbárica por 2 horas. Los pacientes que han sido tratados por una EDI Tipo II o quienes requirieron una tabla de Tratamiento 6 para los síntomas Tipo I y han tenido una recuperación completa, deben permanecer en las instalaciones de la cámara hiperbárica por 6 hora. Estos tiempos pueden ser reducidos con la recomendación de un OMS, Considerando que el paciente estará con personal que tiene experiencia en el reconocimiento de síntomas recurrentes y que puede volver a las instalaciones de recompresión dentro de 30

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minutos. Todos los pacientes deberán permanecer a 60 minutos de la instalación por 24 horas y no deben ser dejados solos durante ese período. b.- Transferencia post tratamiento. Los pacientes con síntomas residuales deberán ser transferidos a la instalación médica adecuada según la dirección del personal médico calificado. Si los pacientes ambulatorios son enviados a casa, siempre deben ir acompañados de alguien familiarizado con su condición que pueda retornarlo a la instalación de recompresión si la necesidad aparece. Los pacientes que estén completando su tratamiento no necesitan permanecer en la vecindad de la cámara si el OMS siente que su transferencia a una instalación médica inmediatamente es lo mejor para sus intereses. c.- Ayudantes internos. Los perfiles de las Tablas de Tratamiento colocan al ayudante(s) interno(s) en el riesgo de una EDI. Después de completar los tratamientos, los ayudantes internos deben permanecer en la vecindad de la cámara por una hora. Si estuvieron vigilando tratamientos con las Tablas 4, 7 u 8, los ayudantes internos también deben permanecer a 60 minutos de una instalación de recompresión por 24 horas. d.- Vuelos después de tratamientos. Los pacientes con síntomas residuales deben volar sólo con la concurrencia de un OMS. Los pacientes que han sido tratados por EDI o EGT y han completado su mejoría no deben volar como mínimo por 72 horas después del tratamiento. 1)

Evacuación de emergencia por aire. Algunos pacientes requerirán la evacuación por aire a otro centro o instalación médica inmediatamente después de terminar el tratamiento. Ellos no requerirán del intervalo de superficie según la descripción anterior. Tal evacuación es realizada sólo con la recomendación de un OMS. Si es posible se utilizará una aeronave presurizada a una ata, o una aeronave despresurizada volando tan bajo como sea posible (preferiblemente no más de 1,000 pies). Si está disponible, hacer respirar al paciente oxígeno al 100 %.

Intervalo de superficie del ayudante. Los ayudantes de Tablas 5, 6, 6A, 1A o 3 deben tener un intervalo de superficie de 24 horas antes de volar. Los ayudantes de Tablas 4, 7 y 8 no deben volar por 72 horas.

642

e.- Tratamiento de síntomas residuales. Después de la finalización del tratamiento inicial de recompresión y después de un intervalo de superficie suficiente para hacer una evaluación médica completa, pueden ser efectuados tratamientos de recompresión adicionales. Para síntomas de EDI Tipo II persistentes, puede utilizarse un tratamiento diario con la Tabla 6, pero también pueden utilizarse Tablas de Tratamiento 5 o 9 dos veces al día. La Tabla escogida para el re-tratamiento debe basarse en la condición médica del paciente y la potencial intoxicación pulmonar por oxígeno. Los pacientes emergentes de la Tabla de Tratamiento 6A con extensiones, 4, 7 o 8 pueden tener una severa intoxicación pulmonar por oxígeno y pueden encontrar que la respiración de 100 % de oxígeno a 45 o 60 pies sea incómoda. En estos casos, pueden utilizarse tratamientos diarios a 33 pies. Deben administrarse tantos períodos de oxígeno (30 minutos de oxígeno seguidos de 5 minutos de aire) como pueda tolerar el paciente. El ascenso a la superficie es a 20 pies por minuto. El tiempo mínimo de respiración de oxígeno son 90 minutos. Un tiempo de fondo máximo práctico es de 3 a 4 horas a 33 pies. Los tratamientos no deben ser administrados en una base diaria por más de 5 días sin una pausa de al menos 1 día. Estas orientaciones pueden tener que ser modificadas por el OMS para adecuar las circunstancias del paciente y la tolerancia al oxígeno es medida por la disminución en la capacidad vital del paciente. 1)

Tratamientos de recompresión adicionales. Los tratamientos de recompresión adicionales son indicados mientras sean prescritos por un OMS. En el tratamiento de síntomas residuales, puede que no ocurra ninguna respuesta en el primer y segundo tratamiento. En estos casos, el OMS es el mejor juez en cuanto al número de tratamientos. Mientras aumenta el retraso entre el tiempo de finalización del tratamiento inicial y el comienzo del siguiente tratamiento hiperbárico, disminuye el beneficio de los tratamientos adicionales. Sin embargo, se ha observado mejoría en pacientes con un tiempo de retraso de hasta una semana. Por lo tanto, un retraso prolongado no es razón para no realizar un tratamiento. Una vez que los síntomas responden a los tratamientos de recompresión inicial, tales tratamientos deben ser continuados hasta que no se observe más beneficio. En general, el tratamiento puede ser descontinuado si no hay una mejora sustantiva en dos tratamientos consecutivos.

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f.- Retorno al buceo después de la Tabla de Tratamiento 5. Los buzos que cumplan con todos los criterios para el tratamiento utilizando la Tabla 5, según las orientaciones del párrafo 221-5.4.1 y que hayan completado su mejoría, pueden retornar a su actividad normal de buceo 7 días después de emerger de la Tabla de Tratamiento 5. Si existe alguna duda de la presencia o ausencia de síntomas de Tipo II, el buzo debe ser examinado por un OMS antes de reasumir sus funciones de buceo. 1)

Retorno al buceo después de la Tabla de Tratamiento 6. Los buzos que han tenido síntomas de EGT, DCS Tipo II o DCS Tipo I que requirieron una Tabla de Tratamiento 6 no deben bucear por al menos 4 semanas y deben reasumir el buceo sólo con la recomendación del OMS.

Retorno al buceo después de la Tabla de Tratamiento 4 o 7. Un buzo teniendo síntomas cardiorrespiratorios y/o CNS suficientemente severos como para adoptar una Tabla de Tratamiento 4 ó 7 no deben bucear por un mínimo de 3 meses, y no hasta que una completa revisión de su caso por un OMS haya establecido que puede retornar a la actividad normal de buceo en forma segura.

200107. TRATAMIENTOS NO ESTÁNDARES Las recomendaciones de tratamiento presentadas en este capítulo deben ser seguidas lo más estrechamente posible, a menos que sea evidente que no están funcionando. Sólo un OMS puede recomendar cambios a los protocolos de tratamiento o usar técnicas de tratamiento diferentes a las descritas en este capítulo. Los procedimientos de tratamiento estándares de este capítulo no deben ser considerados tratamientos mínimos. Los procedimientos de tratamiento nunca deben ser cortados a menos que aparezca una situación de emergencia que requiera que los ocupantes de la cámara tengan que dejarla tempranamente, o la condición del paciente indique la utilización de las Tablas de tratamiento estándar.

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200108. ABORTO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO DE RECOMPRESIÓN Una vez que se comienza la terapia de recompresión, debe ser completada de acuerdo a los procedimientos de este capítulo a menos que el buzo en tratamiento muera o a menos que la continuación del tratamiento coloque a los ocupantes de la cámara en peligro mortal. a.- Muerte durante el tratamiento. Si parece que el buzo bajo tratamiento ha muerto, debe ser consultado personal médico calificado antes de abortar el procedimiento. Si esto sucede, los ayudantes pueden ser descomprimidos mediante la completación del tratamiento o siguiendo las tablas de descompresión de aire, debiéndose utilizarse el proceso más corto. La excepción es la Tabla 7; el procedimiento apropiado para el aborto de la Tabla 7. b.- Períodos de respiración de oxígeno durante el procedimiento de aborto. El programa de descompresión de aire usado en los procedimientos de aborto de tratamiento es modificado al hacer que todos los ocupantes de la cámara comiencen a respirar oxígeno tan pronto como se alcance la profundidad de 30 pies o menor. Períodos de respiración de oxígeno de 25 minutos, seguidos por 5 minutos en aire, son continuados hasta que el tiempo total con oxígeno sea la mitad o más del tiempo total de descompresión. Este procedimiento puede ser utilizado aún si otros gases diferentes del aire son respirados durante el tratamiento. Al emerger, los ocupantes de la cámara son tratados como si estuvieran emergiendo de un buceo normal. c.- Desastre naturales o fallas mecánicas inminentes. Los desastres naturales o fallas mecánicas inminentes pueden requerir el aborto del tratamiento. Por ejemplo, el buque donde se ubica la cámara puede estar en inminente peligro de hundimiento o un incendio o explosión puede haber dañado severamente el sistema de la cámara al punto de que sea imposible completar el tratamiento. Si hay tiempo disponible, pueden ser utilizados los procedimientos de aborto descritos anteriormente para todos los ocupantes de la cámara (incluyendo el buzo afectado). Si no hay tiempo disponible, se debe realizar lo siguiente:

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- Si la profundidad es mayor que 60 pies, ir inmediatamente a 60 pies. - Una vez que la cámara está a 60 pies o menos, ponga a todos los ocupantes de la cámara con 100 por ciento de oxígeno continuo. - Siga tanto como sea posible la tabla específica (para la máxima profundidad y tiempo total), respirando 100 % de oxígeno en forma continua. - Cuando no hay más tiempo disponible, lleve a todos los ocupantes de la cámara a la superficie (trate de no exceder los 10 pies por minuto) y manténgalos con 100 % de oxígeno durante la evacuación. - Evacue inmediatamente a todos los ocupantes de la cámara a la instalación de recompresión más cercana y trate de acuerdo a la Figura 21-4. Si no ocurren síntomas después del aborto del tratamiento, siga la Tabla de Tratamiento 6. 200109. EQUIPAMIENTO MEDICO DE EMERGENCIA Cada actividad de buceo debe mantener equipamiento médico de emergencia que estará inmediatamente disponible para el uso en la escena de un accidente de buceo (Figura 21-2). Este equipamiento debe ser adicional a cualquier equipamiento médico mantenida en una instalación de tratamiento médico y debe ser mantenida en un kit suficientemente pequeño para ser llevado al interior de la cámara, o en un casillero en la vecindad inmediata de la cámara. a.- Kit de emergencia primaria. Debido a que algunos ítems esterilizados pueden contaminarse como resultado de la exposición hiperbárica, es deseable tener un kit primario para uso inmediato dentro de la cámara y un kit secundario del cual los ítems que puedan contaminarse puedan presurizarse en la cámara sólo si es necesario. Las listas de contenido presentadas aquí no pretenden ser restrictivas, por el contrario, son considerados los requerimientos mínimos. Ítemes adicionales pueden ser añadidos para favorecer las preferencias médicas locales. b.- Kits de emergencia. El kit de emergencia primario está descrito en la Tabla 7; el kit de emergencia secundario está descrito en la Tabla 8a. 1)

Kit de emergencia primario. El kit de emergencia primario contiene equipo de diagnóstico y terapéutico que está disponible inmediatamente al ser requerido. Este kit debe estar dentro de la cámara durante todos los tratamientos.

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Kit de emergencia secundario. El kit de emergencia secundario contiene equipamiento y medicinas que no necesitan estar disponibles inmediatamente, pero pueden ingresarse cuando se requieren. El kit debe estar almacenado en la vecindad de la cámara.

Monitor y desfibrilador portátil. Sólo los mandos que tengan cámaras de recompresión con un OMS de dotación mantendrán un monitor-desfibrilador portátil y aquellas drogas listadas con un asterisco (*). Estas drogas necesitan estar en cantidad suficiente para apoyar un evento que requiera Apoyo Cardiaco Avanzado. Estas drogas / equipos no requieren estar en cada kit de buceo cuando existen múltiples cámaras / kits en un mando único.

c.- Uso de los kits de emergencia. A menos que estén adecuadamente sellados contra el incremento de la presión atmosférica, las provisiones estériles deben ser re-esterilizadas después de cada exposición a la presión o a intervalos de 6 meses. Las drogas deben ser reemplazadas cuando alcancen su fecha de expiración. No todas las ampollas de droga resistirán la presión. Los pomos taponados deben ser ventilados con una aguja durante la presurización y luego eliminados. 1)

Modificación de los kits de emergencia. Debido a que las instalaciones disponibles pueden diferir a bordo de los buques, en las instalaciones de buceo con base en tierra y en las de entrenamiento de buceo, el OMS o ETS deberán tener que modificar los kits de emergencia para favorecer las necesidades locales. Ambos kits deben ser llevados a la cámara hiperbárica o escena del accidente. Cada kit debe contener una lista de contenido. Cada vez que el kit es abierto, debe ser revisado y esterilizado nuevamente. Las provisiones estériles deben suministrarse en duplicado de forma que un juego pueda ser auto administrado y el otro resida en el kit. Los kits son revisados a mano, sin abrir, a intervalos de 4 meses. Normalmente, el uso de los kits de emergencia debe ser restringido al personal médico. Instrucciones concisas para la administración de cada droga deben ser provistas en el kit junto con los Protocolos de Apoyo Cardiaco Avanzado. En manos no entrenadas, muchos de estos ítems pueden ser peligrosos. Recuerde que en todos los tratamientos SU PRIMER DEBER ES NO HACER DAÑO.

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Tabla 7. Kit de emergencia primario.

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Nota 1: Tabla 7. Kit emergencia primario.

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Tabla 8a. Kit de emergencia secundario (Hoja 1 de 2).

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Nota 1: Nota 2: Nota 3: Tabla 8a. Kit emergencia secundario (Hoja 1 y 2).

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Tabla 8b. Kit de emergencia secundario (Hoja 2 de 2).

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Nota :

Tabla 8b. Kit emergencia secundario (Hoja 2 de 2).

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TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE DESCOMPRESIÓN INADECUADA OCURRIDA EN UNA PARADA DE DESCOMPRESION EN EL AGUA

Diagnóstico: Síntomas ocurridos durante descompresión en el agua.

Descender 10 pies Nota 2

NOTA: 1. - Si 100% de oxígeno está disponible para Buzos con casco o máscara completa, reemplace este gas a profundidades de 30 pies o inferiores. 2.- En forma opcional, el Supervisor de Buceo puede decidir no recomprimir 10 pies en el agua, sino que retirarle del agua cuando los rasgos de descompresión son aceptables y trate al buzo en la cámara. 3.- Si la recompresión es más profunda quela primera parada de descompresión de la tabla, utilice un tiempo de parada de 1,5 veces el tiempo de la 1ª parada para esta. Siempre efectúe paradas cada 10 pies. 4.- No hay oxígeno disponible.

¿Encuentra alivio de los síntomas?

Descienda 10 pies adicionales

Permanezca a la prof. De tratamiento a lo menos 30 min. adicionales a cualquier para de descompresión (Nota 3).

Descomprima multiplicando todas las paradas en la tabla por 1,5 (Nota 4).

¿Se presentan los síntomas en superficie?

Comprima a 60 pies en cámara utilizando tabla 5 ó tabla 1A (Nota 5)

Comprima en cámara a 60 pies utilizando tabla 6 ó tabla 3 (Nota 5)

Tabla 9. Tratamiento del EDI ocurriendo durante una detección de descompresión en el agua.

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TIPO DE TRATAMIENTO/ENFERMEDAD DE DESCOMPRESION INADECUADO

Diagnóstico: enfermedad descompresión inadecuado tipo I (Nota 1)

Completar 2 períodos más de respiración con oxígeno con tabla 5 (Nota 2)

NOTA: Completar tratamiento con tabla 5 (Nota 4)

1. - Si el examen neurológico no fue efectuado antes de la recompresión, trate los síntomas como tipo II. 2.- El tratamiento con tabla 6 puede ser extendido hasta 4 períodos de respiración oxígeno adicionales, 2a 30 pies y/o 2a 60 pies. 3.- Supervisor de Buceo debe decidir si efectúa el tratamiento con tabla 6. 4.- Tratamiento con tabla 5 puede ser extendido por 2 períodos de respiración con oxígeno a 30 pies.

Tabla 10. Tratamiento del EDI por exposiciones de buceo o altura.

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TRATAMIENTO EMBOLIA GASEOSA ARTERIAL O ENFERMEDAD DESCOMPRESION INADECUADA

Diagnóstico: embolia gaseosa arterial o enfermedad descompresión inadecuada

Capacidad ACLS disponible dentro de los prox. 20 minutos (Nota 3)

Considere el uso de ACLS y la tabla 6 de acuerdo a párrafo 202-6. (Nota 4).

Pulso presente

NOTA: Comprima a 60 pies , comience a respirar oxígeno a 60 pies

Síntomas se mantienen o empeoran (nota5)

Complete tratamiento con tabla 6.

Comprima con aire a profundidad de alivio o incremento significativo sin exceder de 165 pies. Permanezca a profundidad de tratamiento sin exceder 90 minutos totales.

Descomprima tabla 4 a 60 pies.

Complete 30 minutos respirando aire o tratamiento gas con tabla 6A (Nota 7).

Requiere mayor tiempo a la prof. de alivio (Nota 1)

con

1. Un Oficial Médico Sumersión deber ser consultado antes de efectuar tratamiento con tabla 4 ó 7. 2. Tratamiento con tabla 6A puede ser extendido de ser necesario a 60 pies y/o bajo 30 pies. 3. Para cardiaco requiere masaje cardiaco (advanced cardiac life support ACLS). Con el propósito de mejorar la posibilidad de resucitación. Se requiere un Oficial Médico Sumersión tan pronto sea posible (ver párrafo 20-2,6). 4. Cámara hiperbárica deber ser llenada a superficie antes de proceder a desfibrilación. 5. Evaluación del paciente deber ser efectuada dentro de 20 minutos. Si el buzo herido se mantiene sin pulso después de 20 minutos se debe considerar el término de la resucitación cardio-respiratorio. 6. Tiempo adicional puede ser requerido de acuerdo a párrafo 21-5.4.6.4.). 7. Introduzca el tratamiento con tabla 6A a profundidad de alivio o mejoría sustantiva.

Descomprima a 60 pies a razón no mayor de 1 pie por minuto , complete tratamiento con tabla 6A (Nota 2). Síntomas amenazan la vida y requiere más tiempo a 60 pies

Permanezca a 60 pies por lo menos por 12 horas (Nota 6)

Complete (Nota 1)

tabla

Descomprima tabla 7 (Nota 1)

con

Tabla 11. Tratamiento del EDI o embolia de gas arterial.

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TRATAMIENTO PARA RECURRENCIA DE SINTOMAS Diagnóstico: recurrencia durante el tratamiento

Diagnóstico: recurrencia después del tratamiento

Buzo con oxígeno comprima hasta 60 pies

Complete 3 período respirando oxígeno a 60 pies.

Requiere mayor prof. De recompresion (Nota 1) Continúe o extienda la tabla en uso

Comprima a prof. de alivio (165 pies máx.) con el paciente sin oxígeno.

Síntomas aliviadas

Permanezca en prof. 30 min. con aire o gas de tratamiento se esta disponible.

Descompri ma según tabla 6.

Requiere recompresion más prof. Descomprima de acuerdo tabla 6 extendida

NOTAS: 1.Un oficial médico sumersión debe ser consultado antes de iniciar tabla 4 ó 7. 2.Tratamiento con tabla 6 puede ser extendido hasta con 2 períodos respirando oxígeno a 30 y/o 60 pies. 3.tiempo adicional puede ser requerido de acuerdo a párrafo 215.4.5.4.

Permanezca a 60 pies por lo menos 12 horas (Nota1 y Nota 3).

Tratamiento y descomprima de acuerdo a ella.

Descomprima a pies con tabla 4.

Tratamient o de acuerdo a figura 21-5.

Descomprima de acuerdo tabla 7 (Nota1)

Completar tabla 4 (Nota1)

Figura 3. Tratamiento de los síntomas recurrentes.

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Figura 7. Tabla de Tratamiento 5.

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Figura 8. Tabla de Tratamiento 6.

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Figura 9. Tabla de Tratamiento 6A.

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Figura 10. Tabla de Tratamiento 4.

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Figura 11. Tabla de Tratamiento 7.

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Figura 12. Tabla de Tratamiento 8.

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Figura 13. Tabla de Tratamiento 9.

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Figura 14. Tabla de Tratamiento de Aire 1A.

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Figura 15. Tabla de Tratamiento de Aire 2A.

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Figura 16. Tabla de Tratamiento de Aire 3.

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APÉNDICE 1A

DISTANCIAS DE SEGURIDAD EN EL BUCEO POR TRANSMISIONES DE SONAR

1A011. INTRODUCCIÓN

El propósito de este apéndice es proveer una guía a los buzos que están operando en la cercanía de Unidades emitiendo con sonar, entregando distancias seguras y los límites de exposición permitidos, por lo que debe ser completamente leído. 1A012. FUNDAMENTO

El Nivel de Presión del Sonido (NPS) es el factor determinante para establecer un Límite Permisible de Exposición (LEP) y no como se considera normalmente, la distancia. La exposición LEP está en las tablas 1A-3 a la 1A -6 y están basadas sobre la ecuación de sonar, incluyendo al sonar omnidireccional. Este apéndice está relacionado con operaciones normales de buceo, por lo que no incluye las operaciones en tiempo de guerra, en donde se deberá aplicar juiciosamente la información aquí entregada. Las tablas 1A-3 a la 1A-6 están orientadas a facilitar el éxito de la integración entre condiciones normales con aquellas que se realizan bajo condiciones operacionales apremiantes. 1A013. ACCIÓN

Los Comandantes de Unidades, a través de sus Oficiales, o el Personal que esté directamente a cargo de las operaciones de buceo deberá velar que todas las actividades estén integrándose y guiándose por este apéndice. Los procedimientos apropiados deben estar establecidos en cada Comando para efectuar la coordinación de las unidades, implementando las consideraciones de seguridad y dando operaciones eficientes, usando la guía en las tablas 1A-3 a la 1A-6. 1A014. GUIA PARA BUCEO EN PRESENCIA DE EMISIONES DE SONAR

a.- Información General. Los límites permisibles para la exposición (LEP en minutos) para buzos a exposición a las emisiones de sonar están dadas en las tablas 1A-3 a la tabla 1A-6.

669

Efectos de la Exposición. Las tablas 1A-3 a la 1A-5 están divididas por las líneas horizontales dobles. Las condiciones de exposición sobre estas líneas, deben ser evitadas en operaciones de rutina. Como el Nivel de Presión de Sonido (NPS) para buzos encapuchados crece sobre 215 dB, su campo de visión se vuelve tenue (probablemente debido a la estimulación directa de las canales semicirculares), empañando el visor, rociando agua en la máscara y otros efectos similares. Con la presencia de pulsos de sonar más extensos (un segundo ó más), las maniobras a mayor profundidad pueden ser erráticas y los reguladores tienden a un flujo libre. Al experimentar con buzos en Laboratorios, estos han presentado este mismo tipo de efectos y aún cuando sean desagradables, son tolerables. No se encuentra Información similar en buzos sin caperuza, pero los efectos visuales pueden ocurrir a niveles más bajos. Si los buzos necesitan estar expuestos a dichas condiciones, esta debe ser muy breve y si es factible, deben tener una pequeña exposición bajo condiciones controladas. Por la probabilidad de que el daño fisiológico aumente marcadamente, según como aumente la presión de sonido más allá de 200dB, en cualquier frecuencia, la exposición sobre 200 dB es prohibitiva a menos que usen trajes adecuados. Los buzos no deben ser expuestos sin protección completa a niveles de SPL sobre 215dB por cualquier frecuencia ó razón.

2) Características del Traje y caperuzas. Existe alguna variación en la nomenclatura y características de los trajes y caperuzas usados por los buzos. La Armada Norteamericana ha realizado con trajes húmedos y caperuzas de 3/8 de pulgada de noeprene nylon. Investigaciones posteriores han mostrado que los trajes húmedos de 3/16 de pulgada con caperuza, proveen casi la misma atenuante que los de 3/8 de pulgada. Las caperuzas deben estar bien ajustadas y cubrir el cráneo completamente, incluyendo las mejillas y las áreas del mentón. El uso de estos trajes más la protección de los oídos, es altamente recomendable.

670

3) Oído dentro del Agua versus Oído dentro del Gas. La distinción se hace entre al agua y el gas. En el agua, ocurre cuando el cráneo está en contacto directo ó cubierto por un traje húmedo. En gas, cuando el cráneo está rodeado por gas en un traje MK21. Por el agua, ocurre una conducción-sonido a través del hueso craneal incidiendo en toda la cabeza, transmitiendo al oído interno pasando desde el oído externo al oído medio. Por el gas, ocurre de modo normal entrando por el canal externo y estimulando el oído externo hacia el oído medio. b.- Direcciones para completar las Pautas de Distancia del Sonido del Buceo. Siguiendo los pasos de exposición enlistados bajo los límites permisibles de exposición (PEL), para el caso cuando el actual dB del nivel de presión de sonido (SPL) en el sitio de buceo es desconocido. La figura 1A-1 es una tabla ó diagrama para computar el tiempo distancia/exposición en el buceo. Las figuras 1A2 a la 1A-5, fueron completadas usando problemas como ejemplo. El trabajo a través de estos problemas/ejemplos, están aplicados antes en la tabla, para situaciones particulares. Paso 1: Traje de Buceo. Identificando el tipo de equipamiento, traje húmedo con caperuza; casco. Revisar el inicio apropiado sobre el paso 1 de la tabla. Paso 2: Tipo(s) de Sonar. Identificar el tipo de sonar que estará transmitiendo durante el período de tiempo que el buzo planea estar en el agua. Ingresar el tipo(s) de sonar en el paso 2 de la tabla. Paso 3: Tabla de Selección del PEL. Use la tabla 1A-1 para determinar cual PEL usará para sus cálculos. Para inmersión con traje húmedo – Sin caperuza. Revisar la tabla usada en el paso 3 de el diagrama. Para Tipos de Sonar no anotado en este instructivo, contactar a DIRISNAV (32-50 6209). NOTA: Si el tipo de sonar es desconocido, comience el buceo á 600 - 3.000 yardas, dependiendo del equipamiento de buceo, (usar mayor distancia si es con casco), moviéndose en los límites apropiados.

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SONAR Tipo Traje

Húmedo sin caperuza.

Todos excepto AN/SOQ AN/SOQ -14, -30, -32 -14, -30, -32 Tabla 1A-3 Tabla 1A-6 yardas y desplace

Sonar Desconocido Comience a 1000

en sentido del Húmedo con caperuza.

confort del buzo. Tabla 1A-4 Tabla 1A-6 yardas y avance en

Con casco.

Comience a 600 sentido de confort

del buzo. Tabla 1A-5 No restricción yardas y avance en

Comience a 3000 sentido de

confort del buzo. Tabla 1A-1. Tabla de Selección de PEL. Paso 4: Distancia del Sonar. Determinar la distancia (yardas) de la transmisión del sonar desde el lugar donde el buzo está trabajando. Ingrese el rango en yardas en el paso 4 de el panel de trabajo. NOTA: Si el rango está entre dos valores en la tabla, use el más pequeño. Esto asegurará que el SPL no está desvalorado y que conserva PEL. Paso 5: SPL Estimado. En la tabla de selección de PEL (tabla 1A1), determinado en el paso 3 de la tabla (figura 1A-1), ubique la distancia de buceo (rango) de la columna del tipo de sonar apropiado. Lea a través de la columna izquierda para encontrar el SPL en dB. Para rangos intermedios, ingrese este valor SPL en el paso 5 de la tabla de trabajo. Si el valor SPL está en dB, puede ser determinado el lugar de buceo, ingresando la medida SPL del valor en el paso 5. Paso 6: Reducción de Profundidad en Buceo con Casco. Si el traje del buzo no lleva casco, ingrese 0 en el paso 6 de la tabla y vaya al paso 7 de estas instrucciones.

672

Buzos con casco, experimentan una reducción en la sensibilidad a la presión de sonido en profundidades crecientes. Las reducciones enlistadas en la tabla 1A-2, pueden ser sustraídas del SPL para buzos con casco en la tabla 1A-5. Ingrese la reducción en el paso 6 de la tabla. Si la profundidad está entre dos valores, use la reducción menor para mantener un valor conservador del PEL. Paso 7: SPL Corregido. El SPL corregido iguala al SPL estimado del paso 5 menos la reducción en dB del paso 6. Ingrese el SPL corregido en el paso 7 de la tabla. Profundidad (Pies) 9

Reducción (dB) 1

Profundidad (Pies) 98

Reducción (dB) 6

132

175

229

297

Tabla 1A-2. Tabla de Reducción de Profundidad.

673

Tabla de Trabajo para distancia del Sonar/Tiempo de exposición 1. Traje de Buceo:

Húmedo – Sin capucha____ Húmedo – Con capucha____ Húmedo – Con casco____

2. Tipo de Sonar: ____________ 3. Tabla PEL 1___; 2___; 3___ ; 4___ 4. Distancia del Sonar (yardas):_______________ 5. SPL estimada a la distancia en paso 3 (de tabla/columna en paso 3):____________ Nota: si la distancia se encuentra entre dos valores de la tabla, use la distancia menor. Si el SPL es medido en el sitio del buceo, utilice el valor medido. 6. Reducción de profundidad al ___ dB. Nota: 0 es sin casco, lea instrucciones de la tabla si está con casco. 7. SPL corregida (Paso 5 menos paso 6)__________________ 8. PEL estimado para SPL (de tabla/columna en paso 3 del apéndice)_____________ 9. Círculo trabajo conocido: Sí___ hora paso 9; No___ (Alto). PEL ajustado para el ciclo de trabajo actual Actual DC % = 100 X____SEC. (Longitud pulso/___SEC. (Período repetición pulso) Actual DC % =____ PEL ajustado = PEL (de Piso 8)____min. X 20./ciclo trabajo actual(%)___ = ___ min. PEL1=____minutos; PEL2=___minutos. Nota: No acomodar PEL si el ciclo de trabajo es desconcocido. 10. Múltiples Sonares: Sí___ (haga paso 10) ; No____ Alto. Sonar 1:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable) DT1/PEL1=_____________

Sonar 2:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable). DT1/PEL1=____________

ND=____+____=____ (Si el valor es menor que 1.0 y el buceo es aceptable y se pude proceder. Nota: la dosis de ruido no debe exceder del valor 1.0

Figura 1A-1. Tabla de Trabajo para Distancia de Seguridad del Sonar – Tiempo de Exposición.

674

Paso 8 : Determinación de PEL. Ubicar el SPL en la tabla apropiada y lea una columna de la derecha para encontrar el PEL por el SPL mostrado en el paso 7 de la tabla. Ingrese en el paso 8 de la tabla. Paso 9 : Ciclo de Trabajo / Cálculo de Ajuste de PEL. Las tablas 1A-3 a la 1A-6, transmiten un ciclo de trabajo del 20%. El ciclo de trabajo es el porcentaje de tiempo en un período dado en que el agua comienza la transmisión del sonar. Los operadores de sonar pueden usar varios tipos de ciclos de transmisión (CT) que son válidos para el propósito de este instructivo. Si el ciclo actual de trabajo es diferente en un 20%, el PEL puede ser extendido ó acortado proporcionalmente. Use el paso 9 de la tabla para calcular é ingresar el PEL corregido.

La fórmula para el ciclo de trabajo es : CT = 100 x pulso prolongado (segundos) / Repetición del período de pulso (seg). La fórmula para ajustar el PEL es : Ajuste de Pel = PEL x 20 / ciclo actual de trabajo; ecuación 1. Problema ejemplo : Un buzo con traje húmedo- sin caperuza está a 16 yardas de un sonar AN/ SQQ - 14 que transmite a 500 yardas msec. pulso (0.5 segundos) cada 10 segundos. Solución : El ciclo actual de trabajo (CT) % es:

CT actual % = 100 x 0.5 / 10 = 5%. Ubique el PEL de la tabla (estimando un 20% del ciclo de trabajo) computar el PEL ajustado como: Usar de la tabla el punto 9, ajuste de PEL = PEL (del paso 8). 170 x 20/5 = 680 minutos. Si usara ciclos variables de trabajo, seleccione el % mayor de los valores.

675

Paso 10: Sonar Múltiple / Cálculo de Dosis de Ruido. Cuando dos ó más sonares están operando simultáneamente; ocurren o dos ó más períodos de exposición de ruido de diferentes valores, debe ser considerada la combinación de los efectos. En la siguiente fórmula, la DDR es la dosis diaria de ruido, la que no debe exceder un valor de 1.0. y se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula: DDR = DT1 / PEL 1 + DT 2 / PEL 2 + ... DT n / PEL n NOTA: DT1 / PEL 1 es para el primer sonar, DT2 / PEL 2 es para el segundo sonar, sobre el número “n” de sonares en uso.

Para usar este panel, vaya a los pasos 1-9 por cada sonar, ingresando los valores apropiados en cada paso del panel . Ingrese el PEL dentro del panel en el paso 10. Existe un espacio ó recuadro para dos sonares. Si más de dos sonares están en uso , siga el mismo formato y continúe los cálculos en el espacio en blanco al final del panel. Problema ejemplo: Un buzo con traje húmedo-encapuchado que está a 100 yardas de un sonar AN/ SQS-53A y otro sonar AN/SQS - 23 por 15 minutos. Solución : DT 1 = 15 minutos. PEL 1 ( para SQS -53 A ) = 50 minutos. DT 1/ PEL 1 = 15/50 = .3

DT 2 = 15 minutos. PEL 2 = 15 minutos. PEL 2 ( para SQS - 23 ) = 285 minutos. DT2 / PEL 2 = 15/ 285 = .05 ND = .3 + .05 = .35 Esto es menos que 1.0, por lo tanto es aceptable.

676

Ejemplo 1: Ud está planeando un buceo de rutina de 160 minutos de duración, utilizando trajes húmedos sin capucha en un sitio a 17 yardas de un sonar AN/SQQ-14. El ciclo de trabajo del AN/SQQ-14 es desconocido. ¿es permisible su buceo?. Fundamente su respuesta. Tabla de Trabajo para distancia del Sonar/Tiempo de exposición 1. Traje de Buceo:

Húmedo – Sin capucha____ Húmedo – Con capucha____ Húmedo – Con casco____

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable) DT1/PEL1=_____________

Sonar 2:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable). DT1/PEL1=____________

ND=____+____=____ (Si el valor es menor que 1.0 y el buceo es aceptable y se pude proceder. Nota: la dosis de ruido no debe exceder del valor 1.0

677

Un tiempo de buceo de 160 minutos es permisible en atención a que PEL es de 171 minutos. Figura 1A-2. Tabla de Trabajo para Distancia Seguridad del Sonar/Tiempo de Exposición. Ejemplo 2: Ud. planea un buceo de rutina de 75 minutos de duración, utilizando trajes húmedos sin capucha a una distancia de 1000 yardas de un sonar AN SQS-23. El SPL medido es de 185 dB. El ciclo de trabajo del Sonar AN/SQS-23 es desconocido. ¿Es permitido el buceo?. Justifique su respuesta. Tabla de Trabajo para distancia del Sonar/Tiempo de exposición 1. Traje de Buceo:

Húmedo – Sin capucha____ Húmedo – Con capucha____ Húmedo – Con casco____

2. Tipo de Sonar: ____________ 3. Tabla PEL 1___; 2___; 3___ ; 4___ 4. Distancia del Sonar (yardas):_______________ 5. SPL estimada a la distancia en paso 3 (de tabla/columna en paso 3):____________ Nota: si la distancia se encuentra entre dos valores de la tabla, use la distancia menor. Si el SPL es medido en el sitio del buceo, utilice el valor medido. 6. Reducción de profundidad al ___ dB. Nota: 0 es sin casco, lea instrucciones de la tabla si está con casco. 7. SPL corregida (Paso 5 menos paso 6)__________________ 8. PEL estimado para SPL (de tabla/columna en paso 3 del apéndice)_____________ 9. Círculo trabajo concocido: Sí___ hora paso 9; No___ (Alto). PEL ajustado para el ciclo de trabajo actual Actual DC % = 100 X____SEC. (Longitud pulso/___SEC. (Período repetición pulso) Actual DC % =____ PEL ajustado = PEL (de Piso 8)____min. X 20./ciclo trabajo actual(%)___ = ___ min. PEL1=____minutos; PEL2=___minutos. Nota: No acomodar PEL si el ciclo de trabajo es desconcocido. 10. Múltiples Sonares: Sí___ (haga paso 10) ; No____ Alto. Sonar 1:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable) DT1/PEL1=_____________

Sonar 2:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable). DT1/PEL1=____________

ND=____+____=____ (Si el valor es menor que 1.0 y el buceo es aceptable y se pude proceder. Nota: la dosis de ruido no debe exceder del valor 1.0

678

Un tiempo de buceo de 75 minutos es permitido en atención a que PEL es de 170 minutos. Figura 1A-3. Tabla de Trabajo para Distancia Seguridad del Sonar/Tiempo de Exposición. Ejemplo 3: Ud. está planificando un buceo a 98 pies con un tiempo de fondo de 35 minutos, utilizando el MK-21 en un sitio a 3000 yardas de un sonar AN/SQS53C. El ciclo de trabajo del sonar es desconocido. ¿es el buceo permisible?. Justifique su respuesta. Tabla de Trabajo para distancia del Sonar/Tiempo de exposición 1. Traje de Buceo:

Húmedo – Sin capucha____ Húmedo – Con capucha____ Húmedo – Con casco____

SPL

(de

tabla/columna

paso

del

9. Círculo trabajo conocido: Sí___ hora paso 9; No___ (Alto). PEL ajustado para el ciclo de trabajo actual Actual DC % = 100 X____SEC. (Longitud pulso/___SEC. (Período repetición pulso) Actual DC % =____ PEL ajustado = PEL (de Piso 8)____min. X 20./ciclo trabajo actual(%)___ = ___ min. PEL1=____minutos; PEL2=___minutos. Nota: No acomodar PEL si el ciclo de trabajo es desconcocido.

679

10. Múltiples Sonares: Sí___ (haga paso 10) ; No____ Alto. Sonar 1:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable) DT1/PEL1=_____________

Sonar 2:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable). DT1/PEL1=____________

ND=____+____=____ (Si el valor es menor que 1.0 y el buceo es aceptable y se pude proceder. Nota: la dosis de ruido no debe exceder del valor 1.0 El buceo de 35 minutos es permisible en atención a que PEL es de 50 minutos. Figura 1A-4. Tabla de Trabajo para Distancia Seguridad del Sonar/Tiempo de Exposición. Ejemplo 4: Ud. está planificando un buceo rutinario a 120 minutos, utilizando traje húmedo con capucha a una distancia de 200 yardas de un sonar AN/SQS-53ª y 120 yardas de un sonar AN/SQS-23. El sonar AN/SQS-23 es desconocido. ¿es permisible el buceo?. Justifique sus respuestas. Tabla de Trabajo para distancia del Sonar/Tiempo de exposición 1. Traje de Buceo:

Húmedo – Sin capucha____ Húmedo – Con capucha____ Húmedo – Con casco____

2. Tipo de Sonar: ____________ 3. Tabla PEL 1___; 2___; 3___ ; 4___ 4. Distancia del Sonar (yardas):_______________ 5. SPL estimada a la distancia en paso 3 (de tabla/columna en paso 3):____________ Nota: si la distancia se encuentra entre dos valores de la tabla, use la distancia menor. Si el SPL es medido en el sitio del buceo, utilice el valor medido. 6. Reducción de profundidad al ___ dB. Nota: 0 es sin casco, lea instrucciones de la tabla si está con casco. 7. SPL corregida (Paso 5 menos paso 6)__________________ 8. PEL estimado para SPL (de tabla/columna en paso 3 del apéndice)_____________ 9. Círculo trabajo concocido: Sí___ hora paso 9; No___ (Alto). PEL ajustado para el ciclo de trabajo actual Actual DC % = 100 X____SEC. (Longitud pulso/___SEC. (Período repetición pulso)

680

Actual DC % =____ PEL ajustado = PEL (de Piso 8)____min. X 20./ciclo trabajo actual(%)___ = ___ min. PEL1=____minutos; PEL2=___minutos. Nota: No acomodar PEL si el ciclo de trabajo es desconcocido. 10. Múltiples Sonares: Sí___ (haga paso 10) ; No____ Alto. Sonar 1:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable) DT1/PEL1=_____________

Sonar 2:

DT1=____ (Duración deseada del buceo). PEL1=_____ (De paso 8 ó 9, si es aplicable). DT1/PEL1=____________

ND=____+____=____ (Si el valor es menor que 1.0 y el buceo es aceptable y se pude proceder. Nota: la dosis de ruido no debe exceder del valor 1.0 El tiempo de buceo de 120 minutos es permisible en atención a que ND es menor que 1.0 Figura 1A-5. Tabla de Trabajo para Distancia Seguridad del Sonar/Tiempo de Exposición.

Límite Permisible de Exposición (PEL) dentro de un período de 24 horas para exposiciones a sonares AQ/SQS - 23 ,-26 , -53 , -56 , AN/BSY -1 , -2 y AN/BQQ-5, incluyendo versiones mejoradas . Las condiciones de exposición mostradas sobre las líneas dobles, deben estar anuladas excepto en casos de apremio de necesidades operacionales.

681

Rangos Estimados en yardas dados por el SPL y el PEL para sonar. SPL (dB)

PEL (MIN)

BSY-1 SQS-53C

BQQ-5 BSY-2 SQS-26CX(U) SQS-53A, SQS-53B SQS-56(U)

200 199 198 197 196 195 194 193 192 191 190 189 188 187 186 185 184 183 182 181 180 179 178 177 176 175

13 15 18 21 25 30 36 42 50 60 71 85 101 120 143 170 202 240 285 339 404 480 571 679 807 960

316 355 398 447 501 562 631 708 794 891 1.000 1.122 1.259 1.413 1.585 1.778 1.995 2.239 2.512 2.818 3.162 3.548 3.981 4.467 5.012 5.623

224 251 282 316 355 398 447 501 562 631 708 794 891 1.000 1.122 1.259 1.413 1.585 1.778 1.985 2.239 2.512 2.818 3.162 3.548 3.981

SQS-23 SQS-26AX SQS-25BX, SQS25CX SQS-56 71 79 89 100 112 126 141 158 178 200 224 251 282 316 355 398 447 501 562 631 708 794 891 1.000 1.122 1.259

Tabla 1A-4. Traje hĂşmedo encapuchado. Todos los Rangos y SPL son nominales.

682

*SPL es medido en dB /1 uPA en el sitio de buceo. Para convertir SPL en niveles de sonido referidos a mbar, sustraer 100 dB de los niveles de las tablas. (U ) = ascender.

Limite Permisible de Exposici贸n (PEL) dentro de un per铆odo de 24 horas para exposiciones a sonares AQ/SQS - 23,-26 , -53 , -56 , AN/BSY - 1 y AN/ BQQ -5 , incluyendo versiones mejoradas . Las condiciones de exposici贸n mostradas sobre las l铆neas dobles, deben estar anuladas excepto en casos de apremio de necesidades operacionales. Rangos Estimados en yardas dados por el SPL y el PEL, sonar. (U) = ascender.

683

SPL (dB) 200 199 198 197 196 195 194 193 192 191 190 189 188 SPL (dB) 215 214 213 212 211 210 209 208 207 206 205 204 203

Traje Húmedo sin Capucha PEL (MIN) 120 143 170 202 240 285 339 404 480 571 679 807 960 Traje Húmedo con Capucha PEL (MIN) 120 143 170 202 240 285 339 404 480 571 679 807 960

Rango (YARDAS) 13 14 16 18 20 22 25 28 32 35 40 45 50 Rango (YARDAS) 2 3 3 3 4 4 4 5 6 6 7 8 9

Tabla 1A-5. Guía para Exposición de Buzos a Sonares de Baja Frecuencia (160320 Hz).

Todos los rangos y SPL son nominales.

684

* SPL es medido en dB/1 uPA en el sitio de buceo. Para convertir SPL en niveles de sonido referidos a mbar, sustraer 100 dB de los niveles de las tablas.

Límite Permisible de Exposición (PEL) dentro de un período de 24 horas para exposiciones a sonares AQ/SQS -23 , -26 , -53 , -56 , AN/BSY - 1,-2 y AN/BQQ - 5 ,incluyendo las versiones mejoradas. Las condiciones de exposición mostradas sobre las líneas dobles, deben estar anuladas excepto en casos de apremio de necesidades operacionales. Rangos Estimados en yardas dados por el SPL y el PEL, sonar. SPL (dB)

PEL (MIN)

BSY-1 SQS-53C

BQQ-5 BSY-2 SQS-26CX(U) SQS-53A, SQS-53B SQS-56(U)

SQS-23 SQS-26AX SQS-25BX, SQS-25CX SQS-56

215 214 213 212 211 210 209 208 207 206 205 204 203 202 201 200 199 198 197 196 195 194 193 192 191 190

13 15 18 21 25 30 36 42 50 60 71 85 101 120 143 170 202 240 285 339 404 480 571 679 807 960

56 63 71 79 89 100 112 126 141 158 178 200 224 251 282 316 355 398 447 501 562 631 708 794 891 1.000

40 45 50 56 63 71 79 89 100 112 126 141 158 178 200 224 251 282 316 355 398 447 501 562 631 708

13 14 16 18 20 22 25 28 32 35 40 45 50 56 63 71 79 89 100 112 126 141 158 178 200 224

Tabla 1A-5. Cubierto con Casco. 685

Todos los Rangos y SPL son nominales. * SPL es medido en dB/1 uPA en el sitio de buceo. Para convertir SPL en niveles de sonido referidos a mbar, sustraer 100 dB de los niveles de las tablas. (U) = ascender. SPL (dB)

PEL (MIN)

BSY-1 SQS-53C

BQQ-5 BSY-2 SQS-26CX(U) SQS-53A, SQS-53B SQS-56(U)

SQS-23 SQS-26AX SQS-25BX, SQS-25CX SQS-56

183 182 181 180 179 178 177 176 175 174 173 172 171 170 169 168 167 166 165 164 163 162 161 160 159 158

13 15 18 21 25 30 36 42 50 60 71 85 101 120 143 170 202 240 285 339 404 480 571 679 807 960

2.239 2.512 2.818 3.162 3.548 3.981 4.467 5.012 5.623 6.310 7.079 7.943 8.913 10.000 11.220 12.589 14.125 15.849 17.783 19.953 22.387 25.119 28.184 31.623 35.481 39.811

1.585 1.778 1.995 2.239 2.512 2.818 3.162 3.548 3.981 4.467 5.012 5.623 6.310 7.079 7.943 8.913 10.000 11.220 12.589 14.125 15.849 17.783 19.953 22.387 25.119 26.184

501 562 631 708 794 891 1.000 1.122 1.259 1.413 1.585 1.778 1.995 2.239 2.512 2.818 3.162 3.548 3.981 4.467 5.012 5.623 6.310 7.079 7.943 8.913

Tabla 1A-6. L铆mite de Exposici贸n Permisible (PEL) dentro de un per铆odo de 24 horas a exposici贸n de sonares AN/SQQ-14, -30, -32.

686

Tabla 1A-6. Límite de Exposición Permisible ( PEL) dentro de un período de 24 horas a exposición de sonares AN/SQQ - 14 , -30,-32.

Rango Estimado en yardas para dar SPL y PEL para sonares. Trajes secos y con casco : no tienen restricción para estos sonares. Todos los rangos y SPL son nominales. •

SPL es medido en dB/1 uPA en el sitio de buceo. Para convertir SPL en niveles de sonido referidos a mbar, sustraer 100 dB de los niveles de las tablas.

1A015. GUIA PARA EXPOSICION DE BUZOS A SONARES DE BAJA FRECUENCIA (160-320 HZ)

Si es posible, usted puede evitar bucear en la cercanía de sonares de baja frecuencia (LFS). Los LFS generan un pulso denso y de alta energía de sonido que puede ser peligroso a niveles de este tipo. Debido a la variedad de sensaciones por la exposición a los LFS, es necesario informar a los buzos de las probabilidades y respectivos efectos de la exposición; específicamente, ellos podrán oírlas y sentirlas. Las sensaciones pueden incluir vértigo, temblores de la piel, sensación de vibración en la garganta y en todo el sector abdominal. Los buzos pueden tener algunos problemas con la voz y las comunicaciones por el sonido submarino el que extiende la línea de los pulsos ú otras formas de comunicación. La molestia y efectos sobre la comunicación, son menos probables cuando los buzos están con trajes y cascos duros (MK 21 ). Para una guía de Seguridad de Distancia, contactar al NAVSEA ( 00C3).

1A016. GUIA PARA LA EXPOSICION AL SONAR ULTRASÓNICO ( 250 KHZ Y MAYORES).

Las frecuencias usadas en los sonares ultrasónicos están sobre el umbral humano. El primer efecto es el calentamiento. Debido al poder del sonar ultrasónico que cae rápidamente con la distancia, una distancia segura de operación es de 10 yardas ó más. Las operaciones pueden ser conducidas alrededor de este tipo de sonar proveyendo que el buzo no se quedará dentro del foco de manga del sonar. El buzo puede tocar con sus dedos la cabeza transductora momentáneamente para verificar su operación a lo largo de uno de sus lados.

687

APร NDICE 1B REFERENCIAS

REFERENCIA

OBSERVACIONES

Manual de Buceo de la USN

Usado como base para manual existente

Directiva Direcing

Uso y manutenciรณn de acumuladores y cรกmaras hiperbรกricas Aire para uso humano

Directiva Direcsan

688

APÉNDICE 1C LISTADO DE CONTACTOS

MANDO DIRISNAV

DIRECSAN PRIZONA HOSPVIÑA ESING VALPABAS

PRIZONA DEPARTAMENTO TELÉFONO EMAIL PLAN BUCEO 32 50 6307 dirisnav01@armada.cl PREVENCIÓN DE 32 43 7171 direcsan01@armada.cl RIESGO CORSA 32 50 6941 CAMARA 32 57 3380 rabarca@hospitalnaval.cl HIPERBARICA ESCUELA DE 32 84 8759 esing01@armada.cl BUCEO PARTIDA DE 32 43 7854 SALVATAJE 32 437736

FAX 32 50 6979

32 210559 32 506584 32 686030 32 848756 32 256566

SEZONA

TALCABAS HOSPTALC DISNACHIL

MAGABAS HOSPMAG DISNABE

PARTIDA DE SALVATAJE CAMARA HIPERBARICA PARTIDA DE SALVATAJE

41 74 5828 cabt@surnet.cl

41 745103

41 743195 hospnavalthno@terra.cl

41 713281

65 313352 04 6069 delbienmont@entelchile.net 65 313350 04 6064

TERZONA 61 20 5434 magabas@entelchile.net 06 5434 61 20 7567 inf.hosp@ctcinternet.cl 06 7567 61 621041 06 4288

61 226774 61 212700 61 621160

CUARZONA

PARTIDA DE SALVATAJE CAMARA CENMACUAR HIPERBARICA CENMACUAR

57 51 7312 08 7312 57 51 7228 08 7228

57 51 7215 57 51 7215

689

APÉNDICE 1D LISTA DE ACRÓNIMOS Abreviación

°K °R AGE Ata Atm BC BIBS

Bpm BS BT BZ CENTARM CH CMP CMR Cm CO2 CORSA CPT CT D DB DDR DF DS DSRV EBA ECA

Significado

Observaciones

Grados de temperatura 273° + °C es igual a °K absolutos Kelvin. Grados de temperatura 460 ° + °F es igual a °R absolutos Rankine Alimentación Gas de Emergencia Atmósfera absolutas. Incluye la presión atmosférica Atmósferas manométricas. No incluye la presión atmosférica Compensador de boyantes Máscaras para suministrar oxígeno en cámara hiperbáricas Respiraciones por minuto Buzo de Salvataje Buzo Táctico Buzo Centro de Entrenamiento de la Armada Cámara Hiperbárica Capacidad Máxima Pulmonar Capacidad Máxima Respiratoria Centímetro Dióxido de Carbono Comando de Rescate y Salvataje Capacidad Pulmonar Total Ciclo de Trabajo Profundidad Decibeles Dosis diaria de Ruido Dejó el Fondo Dejó la Superficie Vehículo de rescate de Utilizado en rescate de profundidad. submarinos. Equipo de Buceo Asistido Equipo de buceo circuito abierto. 690

ECC ECC 100 % O2 ECC Mix Gas ECSC

EDI

EGT

ERS ETS EXNE fad fas fca fcam fcsr fpm Fpm Fps gpm grs H HBO2 HeO2

HP hr hrs hz

Equipo de buceo circuito cerrado. Equipo de buceo circuito cerrado con 100 % de Oxígeno. Equipo de buceo circuito cerrado con gas mezclado. Equipo de buceo de Circuito Semi Cerrado.

Puede utilizar HeO2 o N2O2. Puede ser llamado Semi Abierto

Enfermedad Descompresión Inadecuada. Embolia Traumática.

de Enfermedad de buceo que también se conoce como “Mal del buzo” o “Bends”. Gaseosa Enfermedad de buceo que también se conoce como aeroembolia. Respiración

Equipos de Submarina Enfermero Técnico Sumersión Examen Neurológico Pies de agua dulce. Indicación de profundidad en agua dulce. Pies de agua salada. Indicación de profundidad en el mar. Pies cúbicos actuales Unidad de volumen Pies cúbicos actuales por Unidad de caudal o minuto consumo. Pies Cúbicos estándar requerido Pies por minuto. Velocidad en el agua. Pies por minuto Pies por segundo Galones Por Minuto Gramos Alto Oxígeno Hiperbárico Mezcla de Helio Oxígeno. Puede Variar su porcentaje, de acuerdo a la profundidad de utilización. Alta Presión Hora Horas Hertz 691

IS Kg Kmt KWHr L Lt Lt/min LP LPE Lpm mad mam mca mcam

MFC MILSTD min mpm MSAF NAVFAC NAVSEA N2O2

Nitrox No-D NPS OAC OMS P PE PM pmm PO pp PPM ppO2

Intervalo de Superficie Kilogramos Kilómetro Kilowatts Horas Largo Litros Litros por minuto Baja Presión Límite Permisible de Exposición Litros Por Minuto Metros de agua dulce Metros de agua salada Metros cúbicos actuales. Unidad de volumen Metros cúbicos actuales Unidad de caudal por minuto consumo.

Máscara Facial Completa Estándares Militares Minuto Metros por minuto. Mantención Submarina a Flote

Mezcla de Nitrógeno y Puede Variar su Oxígeno. porcentaje, de acuerdo a la profundidad de utilización, pero lo más utilizado es aire. Mezcla de Oxígeno – Nitrógeno No Descompresión Nivel de Presión de Sonido Oficial a Cargo Oficial Médico Sumersión Presión Procedimiento de Emergencia Presión Media Presión mínima del manifold Procedimiento de Operación Presión parcial de un gas. Partes Por Millón Presión parcial de Oxígeno 692

Presión psi psia psig r RCP RF ROV SAE SBA SBF SBP SBS SCUBA seg SGE SMB SNAP SNC SNP SRB SRE T t TB TD TDA TDS TF TH

P Libras por pulgada cuadrada Libras por pulgada Unidad de presión cuadrada absolutas. absoluta. Libras por pulgada Unidad de presión relativa. cuadrada relativas. Radio Resucitación Cardio Pulmonar Reporte de Falla Vehículo Operado Remotamente Suministro Aire Emergencia. Sistema Buceo Asistido Sonar Baja Frecuencia Sistema de Buceo Profundo Sistema de Buceo de Saturación Aparato de Respiración Submarino Auto contenido Segundo Suministro Gas de Emergencia Sistema Monitoreo de Buceo Síndrome Nervioso Alta de Presión Sistema Nervioso Central. Sistema Nervioso Periférico Sistema de Reporte de Buceo Sistema Respiración de Emergencia Temperatura Tiempo Tiempo de Buceo Tiempo de Descompresión Tiempo Descompresión en el Agua Tiempo Descompresión en Superficie Tiempo de Fondo Tratamiento Hiperbárico 693

THD TNR TT TTA TTD TTD TTF V VBP ves VNR VRM W ENA PENM

Tratamiento Hiperbárico Definitivo Tiempo de Nitrógeno residual Tabla de Tratamiento. Existen diferentas tablas de tratamiento hiperbárico. Tiempo Total de Ascenso Tiempo Total de Descenso Tiempo Total de descompresión Tiempo Total de Fondo Tiempo para determinar la Tabla de Descompresión. Volumen Vehículo de Buceo Propulsado Valor equivalente en superficie Válvula de No Retorno Volumen Respiratorio por Minuto Ancho Equipo Naval Autorizado Profundidad Equivalente Nivel del Mar

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APÉNDICE 5A EXAMEN NEUROLÓGICO

501A01. INTRODUCCIÓN

Este apéndice provee orientación para la evaluación previa al tratamiento en los accidentes de buceo. La Figura (5A-1a) es una guía dirigida al personal que no posee instrucción medica para registrar los detalles esenciales y conducir un examen neurológico. Copias de este formulario deben estar disponibles durante toda operación de buceo y aunque su uso no es obligatorio facilita la obtención de la información. 501A02. EVALUACIÓN INICIAL DE LAS LESIONES DE BUCEO

Cuando se utiliza el formulario de la Figura (5A-1a), la evaluación inicial debe reunir la información necesaria para el adecuado análisis del accidente. Cuando un buzo se reporta con una queja médica, se deberá compilar una historia del caso. Esta historia debe incluir factores que cubran desde el perfil de buceo hasta la progresión del problema médico. Si está disponible, revisar el Registro Médico del buzo y el Cuadro de Buceo o Ficha de Buceo como ayuda en el examen. Unas pocas preguntas claves podrán ayudar a determinar un diagnóstico preliminar y cualquier tratamiento inmediato que sea necesario. Si el diagnóstico preliminar muestra la necesidad de recompresión, proceder con ella. Completar el examen cuando el paciente se estabilice a la profundidad de tratamiento. Las preguntas típicas deben incluir las siguientes: 1.-

¿Cuál es el problema / síntoma? Si el único síntoma es el dolor: Describa el tipo de dolor: Agudo. Difuso. Palpitante.

695

2.-

¿Es dolor localizado o es difícil de ubicar?

3.4.-

¿Ha realizado el paciente algún buceo en las ultimas 24 hrs? (En agua o cámara.) ¿Cuál era el perfil de buceo?

5.-

¿Cuál fue la profundidad de la inmersión?

6.-

¿Cuál fue el tiempo de fondo?

7.-

¿Qué aparato de buceo utilizó?

8.-

¿Qué tipo de trabajo se realizó?

9.-

¿Ocurrió algo inusual durante la inmersión?

10.- ¿Cuantos buceos realizo en las últimas 24 horas? Solicitar cuadro del perfil(es) de otra(s) inmersión(es). 11.- ¿Cuando se notaron los síntomas? (Antes, antes, durante o después de la inmersión) Si fue después de la inmersión, ¿Cuanto tiempo después de llegar a la superficie? 12.- ¿Si fue durante la inmersión, el paciente sintió los síntomas mientras descendía, en el fondo o durante el ascenso? 13.- ¿El síntoma ha ido en aumento o disminución en intensidad desde que lo notó por primera vez? 14.- ¿Se ha desarrollado algún síntoma adicional desde el primer indicio? 15.- ¿Ha tenido el paciente problemas similares anteriormente? 16.- ¿Ha sufrido el paciente de enfermedad de descompresión inadecuada o embolia gaseosa en el pasado? (Describa el síntoma de los incidentes anteriores, si es aplicable.) 17.- ¿Ha tenido el paciente la ocurrencia de algún problema médico que pueda explicar los síntomas?

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Para ayudar en la evaluación, revise el Registro Médico del buzo, incluyendo una línea base de examen neurológico si está disponible.

501A03. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Existen diversas formas de ejecutar un examen neurológico. La información más rápida pertinente a la lesión de buceo se obtiene dirigiendo el examen inicial hacia las áreas sintomáticas del cuerpo. Estas se concentran en las funciones motoras, sensoriales y de coordinación. Si este examen es normal, la información más productiva se obtiene realizando examen completo de las siguientes áreas: -

Estado mental Coordinación Motricidad Nervios cerebrales Resistencia muscular Sensibilidad Reflejos profundos de tendones

Los siguientes procedimientos son adecuados para un examen preliminar. La Figura 5A-1a puede ser utilizada para registrar los resultados del examen.

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Figura 1a. Lista de Comprobaci贸n del Examen Neurol贸gico (Hoja 1 de 2)

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Figura 1b. Lista de Comprobaci贸n del Examen Neurol贸gico (Hoja 2 de 2).

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a.- Estado mental. Este se determina mejor cuando se evalúa por primera vez al paciente sano y está caracterizado por su vivacidad, orientación y proceso mental. Permite obtener una buena historia, incluyendo el perfil de buceo, los síntomas presentes y como estos síntomas han cambiado desde su establecimiento. La respuesta del paciente a este cuestionario durante el examen neurológico entregará la mayor parte de la información necesaria acerca de su estado mental. Es importante determinar si el paciente ubica en el tiempo y lugar; si puede reconocer a personas familiares y entiende lo que sucede y si el humor del paciente es el adecuado. Posteriormente, el examinador debe determinar si la memoria de corto y largo plazo del paciente están intactas a través de preguntas al paciente. Estas deben ser razonables y usted debe conocer las respuestas a las preguntas que haga. Preguntas como las siguientes pueden ser útiles: - ¿Cuál es el nombre de su Comandante? - ¿Qué almorzó? Finalmente, si descubre algún problema en la evaluación del estado mental, el examinador puede elegir una más completa evaluación de la función cognoscitiva del paciente. La función cognoscitiva es el proceso intelectual mediante el cual uno se da cuenta, percibe o comprende las ideas e involucra todos los aspectos de la percepción, pensamiento, razonamiento y recuerdos. Algunos métodos sugeridos para evaluar esta función son: - Debe pedirse al paciente que recuerde algo simples. Un ejemplo puede ser “pelota roja, árbol verde y sofá” (tres ideas sin relación entre ellas). Informarle que más tarde en el examen se le pedirá que repita esta información. - Debe pedirse al paciente que deletree una palabra, tal como “escafandra”, al revés. - Debe pedirse al paciente que cuente invertidamente desde 100 cada 7 unidades. - Se debe pedir al paciente que repita la información que se le pidió recordar al final del examen.

700

b.- Coordinación (Función oído interno / cerebelo). Un buen indicador de la fortaleza muscular y la coordinación general es observar como camina el paciente. Un paso normal indica que muchos grupos musculares y las funciones generales del cerebro son normales. Un examen más completo incluye pruebas que se concentran en el cerebro y el oído interno. En la conducción de estas pruebas, ambos lados del cuerpo deben ser probados y los resultados deberán ser comparados. Estas pruebas incluyen: - Prueba de punta -taco. La caminata en tándem es la prueba del “conductor borracho” estándar. Mientras mira al frente, el paciente debe caminar en una línea recta, colocando el talón de un pie directamente en frente de los dedos del pie opuesto. Signos para observar y considerar déficits incluyen si el paciente cojea, tambalea o cae a un costado. - Prueba de Romberg. Con los ojos cerrados, el paciente se para con los pies juntos y los brazos extendidos hacia el frente, las palmas hacia arriba. Note si el paciente puede mantener el equilibrio o si se cae inmediatamente hacia aun costado. Algunos examinadores recomiendan dar al paciente un ligero empujón hacia cualquiera de los lados con las yemas de los dedos y ver la respuesta. - Prueba dedo-a-nariz. El paciente se para con los ojos cerrados y la cabeza hacia atrás, los brazos extendidos hacia los costados. Doblando el brazo desde el codo, el paciente se toca su nariz con el dedo índice extendido, alternando los brazos. Una extensión de esta prueba es hacer que el paciente, con los ojos abiertos, toque alternadamente su nariz con el dedo índice y luego toque las yemas del examinador. El examinador cambiará la posición de las yemas cada vez que el paciente se toque la nariz. En esta versión, la velocidad no es importante, pero sí la precisión. - Prueba de deslizamiento rodilla-talón. Mientras está parado, el paciente se toca con el talón de una pierna en la rodilla de la otra pierna, el pie apuntando hacia delante. Mientras se mantiene este contacto, corre el talón hacia abajo por la canilla hasta el tobillo. Cada pierna debe evaluarse. - Prueba de movimiento alternante rápido. El paciente palmotea con una mano sobre la palma de la mano opuesta, alternando una palma arriba y la otra abajo. Cualquier alternancia de movimientos rápidos sin embargo servirá. Nuevamente, ambos lados deben ser probados.

701

c.- Nervios craneales. Los nervios craneales son 12 pares de nervios que emergen de la cavidad craneal a través de varias aberturas en el cráneo. Comenzando con el más anterior (frontal) en la zona frontal del cerebro, se les asigna un número romano. Una lesión de nervio craneal aislada es un descubrimiento inusual en la enfermedad de descompresión inadecuada o la embolia gaseosa, pero ocasionalmente ocurren déficits y usted debe probar las anormalidades. Los nervios craneales deben ser rápidamente evaluadas como sigue:

- Olfativo. El nervio olfativo, el cual provee el sentido del olfato, y se debe evaluar con olores conocidos. - Óptico. El nervio óptico es para la visión. Su función es el reconocimiento de la luz y sombra, y la percepción de objetos. Esta prueba debe ser completada en un ojo a la vez, para determinar si el paciente puede ver o no. Preguntar al paciente si tiene alguna nubosidad en la visión, pérdida de visión, puntos en el campo visual o pérdida de la visión periférica (visión de túnel). Pruebas más detalladas pueden ser realizadas parándose al frente del paciente y pedirle que se cubra un ojo y mire directamente al frente. En un plano a medio camino entre Ud. Y el paciente lentamente lleve la punta de un dedo en turnos desde arriba hacia abajo, a la derecha y a la izquierda del punto de mirada hasta que el paciente lo vea. Compare esto con la primera visión propia con el ojo equivalente. Si hay un déficit presente, bosqueje rápidamente las posiciones de los puntos ciegos pasando la punta del dedo a través del campo visual. - Troclear (III) Oculomotor, (IV) trocles (III) abductor. Estos tres nervios controlan los movimientos del ojo. Los tres nervios pueden ser probados haciendo que los ojos del paciente sigan el dedo del examinador en las 4 direcciones (cuadrantes) y luego hacia la punta de la nariz (entregando una mirada de “estrabismo”). El nervio oculomotor puede ser examinado más, iluminando cada uno de los ojos. En una respuesta normal, las pupilas de ambos ojos se contraerán. Trigémino. El nervio trigémino gobierna las sensaciones del frente de la cabeza, cara y el acoplamiento de las mandíbulas. También apoya al músculo del oído (tensor de tímpano) necesario para la normal audición. La sensación se prueba golpeando suavemente la frente, la cara, y la mandíbula.

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- Facial. El nervio facial controla los músculos de la cara. Estimula el cuero cabelludo, frente, párpados, músculos de la expresión facial, mejillas y mandíbula. Se prueba haciendo que el paciente sonría, muestre sus dientes, silbe, arrugar la frente y cerrar los ojos firmemente. Los dos lados deben trabajar simétricamente. La simetría de los pliegues naso labiales (líneas desde la nariz a las esquinas exteriores de los labios) debe ser observada. - Acústico. El nervio acústico controla la audición y el equilibrio. Pruebe este nervio susurrando al paciente, frotando sus dedos junto a los oídos del paciente o poniendo un diapasón cerca de los oídos del paciente. Compare estas medidas para ambos oídos. - Glosofaríngeo. El nervio glosofaríngeo transmite las sensaciones desde arriba de la boca hasta la garganta. Alimenta el componente sensorial del reflejo de arcadas y la constricción de la pared faríngea cuando se dice “aah”. Pruebe este nervio tocando el extremo posterior de la garganta con un depresor de lengua. Esto debe causar una respuesta de arcadas. Este nervio normalmente no se prueba. - Vago. El nervio vago tiene muchas funciones, incluyendo el control del techo de la boca y las cuerdas vocales. El examinador puede probar este nervio haciendo que el paciente diga “aah” mientras se observa como el paladar se levanta. Note el tono de la voz; discontinuidades pueden indicar también un envolvimiento del nervio vago. - Accesorio espinal. El nervio accesorio espinal controla el giro de la cabeza de lado a lado y el encogimiento de hombros contra la resistencia. Pruebe este nervio haciendo que el paciente gire la cabeza de un lado a otro. La resistencia se prueba colocando una mano en contra del costado de la cara del paciente. El examinador notará que una lesión en el nervio sobre un costado causará la incapacidad para girar la cabeza al lado opuesto o la debilidad/ ausencia del encogimiento de hombros en el lado afectado. - Hipo glótico. El nervio hipo glótico gobierna la actividad muscular de la lengua. Una lesión en uno de los nervios hipo glosales causará que la lengua gire hacia ese costado cuando se saca fuera de la boca. d.- Motricidad. Un buzo con enfermedad de descompresión inadecuada puede experimentar disturbios en el sistema muscular. El rango de síntomas puede ir desde una suave crispación de un músculo hasta la debilidad y parálisis. Sin importar cuán ligera la anormalidad, los síntomas que involucran el sistema motor deben ser tratados.

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Fortaleza de las extremidades. Es común que un buzo con una enfermedad de descompresión inadecuada presente debilidad muscular. La prueba de la fortaleza de las extremidades está dividida en dos partes: parte superior e inferior del cuerpo. Todos los grupos de músculos deben ser probados y comparados con el correspondiente grupo sobre el otro costado, con los del examinador. La Tabla 5AA-1 describe las pruebas de fortaleza de extremidades con más detalle. La fortaleza muscular está graduada (0-5) como sigue:

- Parálisis. No es posible el movimiento. - Debilidad profunda. Contracción o trazas de contracción muscular. - Debilidad severa. Capaz de contraer los músculos pero no puede mover las articulaciones en contra de la gravedad. - Debilidad moderada. Capaz de vencer la fuerza de gravedad pero no la resistencia del examinador. - Debilidad suave. Capaz de resistir una ligera fuerza del examinador. - Normal. Igual fortaleza bilateral (ambos lados) y capaz de resistir al examinador. 2) Extremidades superiores. Estos músculos son probados con la resistencia provista por el examinador. El paciente debería vencer la fuerza aplicada por el examinador, la que está ajustada a la fortaleza del paciente. La Tabla 5AA-1 describe las pruebas de fortaleza de extremidades. Los seis grupos musculares probados en las extremidades superiores son: -

Deltoides Latissimus Biceps Triceps Músculos del antebrazo Músculos de la mano

3) Extremidades inferiores. La fortaleza de las extremidades inferiores se evalúa observando al paciente caminar sobre sus talones una corta distancia y luego sobre sus dedos. Luego el paciente debe caminar mientras se balancea (“ caminata de pato”). Estas pruebas evalúan adecuadamente la fortaleza de las extremidades inferiores, así como el equilibrio y la coordinación. Si se desea un examen más detallado de la fortaleza de las extremidades inferiores, las pruebas deben ser ejecutadas sobre cada articulación como en el caso del brazo superior.

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4) Tamaño muscular. Los músculos se inspeccionan visualmente y se sienten, mientras se descansa, para el tamaño y consistencia. Observe la simetría de la postura y de los contornos y orientaciones de los músculos. Examine alguna contracción fina de los músculos. 5) Tono muscular. Sienta los músculos en reposo y la resistencia al movimiento pasivo. Observe y sienta anormalidades en el tono tal como espasmicidad, rigidez o ningún tono. 6) Movimientos involuntarios. La evaluación puede revelar movimientos lentos, irregulares y espasmódicos, contracciones rápidas, tics o temblores. e.- Función sensorial. Los síntomas comunes de la enfermedad de descompresión inadecuada que pueden indicar una disfunción del cordón espinal son: - Dolor - Entumecimiento - parestesia (sensación de “alfileres y agujas” ; "Hormigas.) 1) Examen sensorial. Es necesario efectuar un examen de las facultades sensoriales del paciente debe ser realizado, por lo que en La Figura 5AA-2aa se muestran las áreas dermatomales (sensitivas) de las sensaciones de la piel que se correlacionan con cada segmento del cordón espinal. Note que las áreas dermatomales corren en un patrón circular alrededor del tronco. Las áreas dermatomales en los brazos y piernas corren en un patrón más longitudinal. En un examen completo, cada segmento espinal debe ser comprobado por la pérdida de sensación.

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Tabla 1. Pruebas de fortaleza de extremidades.

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Figura 2a. Áreas dermatomales correlacionadas con segmentos del cordón espinal (Hoja 1 de 2).

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Figura 2b. Áreas dermatomales correlacionadas con segmentos del cordón espinal (Hoja 2 de 2). 708

Sensaciones. Las sensaciones fácilmente reconocibles por la mayoría de las personas normales son la discriminación agudo/monótono (para percibir como separados) y el tacto ligero. Es posible probar la presión, temperatura y vibración en casos especiales. La probabilidad de que el EDI afecte sólo un sentido es sin embargo muy pequeña.

Instrumentos. Un instrumento ideal para probar los cambios en las sensaciones es un objeto agudo, tal como un alfiler Wartenberg o un alfiler de seguridad común. Cualquiera de estos objetos debe ser aplicado en intervalos. Evite raspar o penetrar la piel. No es la intención de la prueba causar dolor.

Prueba del tronco. Mueva el alfiler u objeto agudo desde el tope del hombro lentamente hacia abajo por el frente del torso al área de la ingle. Otro método es hacerlo correr por la espalda hasta justo antes de las nalgas. Se debe preguntar al paciente si siente el punto agudo y si lo ha sentido todo el tiempo. Pruebe cada dermatomo pasando hacia abajo del torso en cada lado del cuerpo. Compruebe la zona del cuello de una manera similar.

Pruebas de extremidades. Al probar extremidades, un patrón circular es mejor para las pruebas. Pruebe cada extremidad al menos en tres ubicaciones, y note cualquier diferencia de sensación sobre cada lado del cuerpo. En los brazos, circunde el brazo en los deltoides, justo bajo el codo y en la muñeca. Al probar las piernas, circunde el muslo superior, justo bajo la rodilla y en el tobillo.

Prueba de manos. La mano se prueba corriendo el objeto agudo sobre el dorso y la palma y luego por las yemas de los dedos.

Marcado de anormalidades. Si se encuentra un área de anormalidad, marque el área como punto de referencia en la evaluación. Algunos examinadores utilizan un lápiz para trazar el área de sensación aumentada o disminuida sobre el cuerpo del paciente. Durante el tratamiento, estas áreas son rechequeadas para determinar si el área está mejorando. Un ejemplo de mejora es un área de entumecimiento que se empequeñece.

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f.- Reflejos profundos de tendones. El propósito de los reflejos profundos de tendón es determinar si la respuesta del paciente es normal, no existente, hipoactiva (deficiente) o hiperactiva (excesiva). La respuesta del paciente debe ser comparada con respuestas que el examinador haya observado antes. Deben hacerse anotaciones respecto de si las respuestas son iguales bilateralmente (ambos lados) y si los reflejos superior e inferior son similares. Si se nota cualquier diferencia en los reflejos, de debe preguntar al paciente si hay una condición médica previa o lesión que pudiera causar la diferencia. Diferencias aisladas no deberían ser tratadas, ya que es extremadamente difícil obtener respuestas simétricas bilaterales. Para obtener la mejor respuesta, golpee con ligereza, equilibrio y con golpes rápidos y agudos. Usualmente, si un reflejo profundo de tendón es anormal debido al mal de descompresión, habrá otros signos de anormalidad presentes. Pruebe los reflejos de bíceps, tríceps, rodillas y tobillos por medio de golpes al tendón como se describe en la Tabla 5A-2.

Tabla 2. Reflejos.

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APÉNDICE 5B PRIMEROS AUXILIOS

501B01.

INTRODUCCIÓN

Este apéndice está pensado como una referencia rápida para los individuos entrenados en primeros auxilios y en soporte vital básico, cubriendo la resucitación cardiopulmonar de un hombre, el control de hemorragias y el tratamiento de shocks. Una completa descripción de todas las técnicas de apoyo vital básico están disponibles a través la DIRECSAN.

501B02.

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

Todos los buzos deben estar calificados en resucitación cardiopulmonar (CPR) de acuerdo con los procedimientos de la Asociación Americana del Corazón. Una certificación periódica de acuerdo a las orientaciones actuales en el apoyo vital básico es obligatoria para todos los buzos de la Armada. El entrenamiento puede ser solicitado a través de su Mando a la DIRECSAN.

501B03.

CONTROL DE HEMORRAGIAS MASIVAS

Las hemorragias masivas deben ser controladas inmediatamente. Si la víctima también requiere resucitación, los dos problemas deben ser manejados simultáneamente. La hemorragia puede involucrar venas o arterias; la urgencia y el método de tratamiento estarán determinados en parte por el tipo y extensión de esta. a.- Hemorragia arterial externa. La hemorragia arterial puede ser identificada usualmente por la sangre roja brillante, fluyendo en chorros o borbotones y que están sincronizadas con el pulso. La primera medida para controlar la hemorragia arterial externa es la presión directa sobre la herida.

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b.- Presión directa. La presión se aplica mejor con compresas esterilizadas, colocadas directa y firmemente sobre la herida. En una crisis, sin embargo, puede ser utilizado casi cualquier material. Si el material usado para aplicar presión directa se embebe completamente de sangre, aplique un material adicional encima; no remueva el vendaje de presión original. La elevación de la extremidad también ayudará a controlar la hemorragia. Si la presión directa no puede controlar la hemorragia, debe utilizarse en combinación con los puntos de presión.

c.- Puntos de presión. La hemorragia puede a menudo ser controlado temporalmente aplicando presión con la mano en el punto de presión adecuado. Un punto de presión es un lugar donde la arteria principal pasa cerca de la piel hacia la zona lesionada y sobre un hueso. Aplicar presión en este punto con los dedos (presión digital) o con el canto de la mano; no se requieren materiales de primeros auxilios. El objeto de la presión es comprimir la arteria contra el hueso, cortando así el flujo de sangre desde el corazón a la herida. 1)

Ubicación de puntos de presión en la cara. Existen 11 puntos principales en cada lado de la cara donde la presión de dedos o manos puede utilizarse para detener hemorragias. Estos puntos se muestran en la Figura 5B-1. Si la hemorragia ocurre en la cara bajo el nivel de los ojos, aplique presión en el punto sobre la mandíbula. Esto se muestra en la Figura 5B1(A). Para encontrar este punto de presión, comience en el ángulo de la mandíbula y corra su dedo hacia delante a lo largo del extremo inferior de la mandíbula hasta que sienta una pequeña muesca. El punto de presión está en esta muesca.

Ubicación del punto de presión para el hombro o brazo superior. Si la hemorragia es en el hombro o en la parte superior del brazo, aplique presión con los dedos detrás de la clavícula. Usted puede presionar hacia abajo contra la primera costilla o hacia delante contra la clavícula – cualquiera de estas presiones detendrá la hemorragia. Este punto de presión se muestra en la Figura 5B-1(B).

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Ubicación del punto de presión para el brazo medio y la mano. La hemorragia entre la mitad del brazo superior y el codo debería ser controlado por aplicación de presión digital en el lado interno (cuerpo) del brazo, cerca del medio camino entre el hombro y el codo. Esto comprimirá la arteria contra el hueso del brazo. La aplicación de presión en este punto se muestra en la Figura 5B-1(C). La hemorragia de la mano puede ser controlado por la presión en la muñeca, como se muestra en la Figura 5B-1(D). Si es posible sostener el brazo en el aire, la hemorragia será relativamente fácil de detener.

Ubicación del punto de presión del muslo. La Figura 5B-1(E) muestra como aplicar presión digital en el medio de la ingle para controlar la hemorragia desde el muslo. La arteria en este punto pasa sobre el hueso y bastante cerca de la superficie, de manera que la presión con los dedos puede ser suficiente para detenerla hemorragia.

Ubicación del punto de presión para los pies. La Figura 5B1(F) muestra la posición apropiada para controlar la hemorragia desde los pies. Como en el caso de hemorragia de las manos, la elevación es útil en el control de este.

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Figura 1. Puntos de presi贸n.

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Ubicación del punto de presión para el cuero cabelludo o las sienes. Si la hemorragia es en la región de las sienes o el cuero cabelludo, use sus dedos para comprimir la arteria principal del cuero cabelludo contra el hueso del cráneo en el punto de presión justo en frente del oído. La Figura 5b-1(G) muestra la posición apropiada.

Ubicación del punto de presión del cuello. Si el cuello está sangrando, aplicar presión bajo la herida, justo en frente del músculo prominente del cuello. Presione hacia adentro y ligeramente hacia atrás, comprimiendo la arteria principal contra los huesos de la columna. La aplicación de presión en este punto está mostrada en la Figura 5B-1(H). No aplique presión en este punto a menos que sea absolutamente esencial, ya hay un gran riesgo de presionar sobre la traquea y por tanto sofocar a la víctima.

Ubicación del punto de presión del bajo brazo. La hemorragia del bajo brazo puede ser controlado aplicando presión sobre el codo, como se muestra en la Figura 5B-1(I).

Ubicación del punto de presión del alto muslo. Como se mencionó antes, la hemorragia en la parte superior del muslo puede a veces ser controlado aplicando presión digital sobre la mitad de la ingle, como se muestra en la Figura 5B-1(E). Algunas veces, sin embargo, es más efectivo utilizar el punto de presión para el muslo superior como se muestra en la Figura 5B-1(J). Si se usa este punto, aplicar presión con el puño cerrado de una mano y utilice la otra mano para dar presión inicial. La arteria en este punto está profundamente enterrada en algunos de los músculos más pesados del cuerpo, por lo tanto se debe ejercer una gran cantidad de presión para comprimir la arteria contra el hueso.

10) Ubicación del punto de presión entre rodilla y pie. La hemorragia entre la rodilla y el pie puede ser controlado por presión firme sobre la rodilla. Si la presión al costado de la rodilla no detiene la hemorragia, sostenga el frente de la rodilla con una mano y empuje con el puño cerrado fuerte contra la arteria detrás de la rodilla, como se muestra en la Figura 5B1(K). Si es necesario, puede colocar una compresa doblada o vendaje detrás de la rodilla, doble la pierna hacia atrás y manténgala en ese lugar con un vendaje firme. Este es una manera más efectiva de controlarla hemorragia, pero es tan incómodo para la víctima que debe ser utilizada sólo como último recurso.

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11) Determinación del punto de presión correcto. Usted debe memorizar estos puntos de presión de manera que usted conozca inmediatamente cual punto usar para controlar hemorragias de una parte particular del cuerpo. Recuerde, el punto de presión correcto es aquél que (1) ESTÁ MÁS CERCANO A LA HERIDA y (2) ESTÁ ENTRE LA HERIDA Y UNA PARTE PRINCIPAL DEL CUERPO. 12) Cuando usar los puntos de presión. Es muy cansador aplicar presión digital y rara vez puede mantenerse por más de 15 minutos. Los puntos de presión son recomendados para el uso cuando la presión directa se aplica a una herida seria por un segundo rescatista, o después que una compresa, vendaje o parche ha sido aplicado en la herida, ya que disminuirá el flujo de sangre hacia el área, dándole entonces a la técnica de presión directa una mejor oportunidad para detener la hemorragia. También es recomendada como un tapón provisorio hasta que un vendaje de presión o un torniquete pueda ser aplicado. d.- Torniquete. Un torniquete es una banda constrictiva que es utilizada para cortar la provisión de sangre a una extremidad lesionada. Use un torniquete solo si el control de la hemorragia por otro medio resulta ser difícil o imposible. Un torniquete siempre debe ser aplicado SOBRE la herida, por ejemplo, hacia el tronco, y debe ser aplicada tan cerca de la herida como sea práctico. 1) Cómo hacer un torniquete. Básicamente, un torniquete consiste de un acolchado, una banda y un aparato para apretar la banda de manera que los vasos sanguíneos sean comprimidos. Es mejor usar un acolchado, compresa o un objeto de presión similar, si hay uno disponible. Va debajo de la banda. Debe ser colocado directamente sobre la arteria o si no virtualmente disminuirá la presión sobre la arteria y por lo tanto generará un mayor flujo de sangre. Si un torniquete colocado sobre un objeto de presión no detiene la hemorragia, existe una buena chance de que el objeto de presión esté en el lugar equivocado. Si esto ocurre, cambie el objeto alrededor hasta que el torniquete, cuando es apretado, controle la hemorragia. Cualquier material largo y plano puede ser utilizado como banda. Es importante que la banda sea plana: cinturones, polainas, fajas planas de goma o pañuelos de cuello pueden ser utilizados; pero cabos, cables, cuerdas o pedazos de tela muy angostos no deben ser utilizados ya que se incrustan en la carne. Una vara corta puede ser utilizada para torcer la banda apretando el torniquete. La Figura 5B-2 muestra como aplicar un torniquete. 716

Tirantez del torniquete. Para ser efectivo, un torniquete debe estar lo suficientemente apretado para detener el flujo de sangre de la extremidad, por lo tanto asegúrese de disponer el torniquete suficientemente apretado para pararla hemorragia. Sin embargo, no lo deje más tirante que lo necesario.

Después que la hemorragia está bajo control. Después de tener la hemorragia bajo control con el torniquete, aplique una compresa esterilizada o parche a la herida y asegúrelo en esa posición con un vendaje.

Puntos a recordar. He aquí algunos puntos para recordar sobre el uso del torniquete:

- No utilice un torniquete a menos que no se pueda controlar la hemorragia con ningún otro medio. - no utilice torniquetes para la hemorragia de cabeza, cara, cuello o tronco. Úselo sólo en extremidades. - Siempre aplique el torniquete SOBRE LA HERIDA y tan cercano a ésta como sea posible. Como regla general, no coloque un torniquete bajo la rodilla o codo excepto para amputaciones completas. En ciertas áreas distales de las extremidades, los nervios yacen cerca de la piel y pueden ser dañados por la compresión. Más aún, raramente uno se enfrenta a una hemorragia distal a la rodilla o codo que requiera un torniquete. - Asegúrese que dispone el torniquete suficientemente apretado para detener, la hemorragia pero no lo apriete más de lo necesario. El pulso bajo el torniquete debe desaparecer. - No suelte un torniquete después que ha sido aplicado. Transporte a la víctima a una instalación médica que pueda ofrecer el cuidado apropiado. - No cubra un torniquete con telas o parches. Si es necesario cubrir a la persona lesionada de alguna manera, ASEGÚRESE que todas las otras personas interesadas en el caso sepan sobre el torniquete. Usando un crayón, un lápiz de piel o sangre, marque una gran “T” en la frente de la víctima o en una tarjeta médica adosada a la muñeca.

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Figura 2. Aplicación de un torniquete. e.- Hemorragia venosa externa. La hemorragia venosa no es tan dramática como una hemorragia arterial severo pero si se deja sin cuidado, puede ser igualmente serio. La hemorragia venosa usualmente es controlada por la aplicación directa de presión sobre la herida. f.- hemorragia interna. Los signos de hemorragia externa son obvios, pero el equipo de primeros auxilios debe estar alerta por la posibilidad de hemorragias internas. Las víctimas sujetas a lesiones lacerantes, golpes fuertes o heridas punzantes profundas deben ser observadas cuidadosamente por señales de hemorragia interna. Los signos presentes usualmente incluyen: -

Piel pálida, húmeda y fría. Debilidad y tasa de pulso muy rápida. Presión sanguínea disminuida Debilidad o desvanecimiento Sangre en heces, orina o vómito.

1) Tratamiento de la hemorragia interna. La hemorragia interna puede ser controlado sólo por personal médico entrenado y a menudo sólo bajo condiciones de hospital. Los esfuerzos en este campo están generalmente limitados al reemplazo de la sangre perdida de la infusión intravenosa de Ringers Lactate salino u otros fluidos, y la administración de oxígeno. La rápida evacuación a una instalación médica es esencial.

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501B04. SHOCK

El shock puede ocurrir con cualquier lesión y estará ciertamente presente hasta alguna extensión con las lesiones serias. El shock es causado por una pérdida de flujo sanguíneo, resultando en una caída de la presión sanguínea y disminución de la circulación. Si no es tratada, esta caída en la cantidad de sangre fluyendo a los tejidos puede tener efectos serios, permanentes incluyendo la muerte. a.- Signos y síntomas de schock. El shock puede ser reconocido por los siguientes signos y síntomas. -

Respiración baja, irregular, dificultosa Mirada perdida, desanimo, apariencia de cansancio Pupilas dilatadas Cianosis (labios y uñas azules) Piel pálida o gris ceniza; húmeda, fría, rígida Pulso débil y rápido, o bien normal Caída de la presión sanguínea Posibles arcadas, vómitos, náuseas, hipo Sed

b.- Tratamiento. El shock debe ser tratado antes que cualquier otra lesión a excepción de obstrucción de la respiración o circulación y hemorragia severa. El tratamiento apropiado envuelve el cuidado integral del paciente, no limitando la atención a unos pocos desórdenes. Los siguientes pasos deben ser seguidas para tratar un paciente en schock: - Asegure la adecuada respiración. Si el paciente está respirando, mantenga una vía de aire adecuada ladeando la cabeza hacia atrás apropiadamente. Si el paciente no está respirando, establecer una vía de aire y restaurar la respiración a través de algún método de resucitación pulmonar. Si tanto la respiración como la circulación están detenidos, instituya las medidas de resucitación cardiopulmonar (refiérase al párrafo 5B-2). - Controle la hemorragia. Si el paciente tiene lesiones sangrantes, utilice puntos de presión directa o un torniquete, según requerimientos (refiérase al párrafo 5B-3). - Administrar oxígeno. Recuerde que será causada una deficiencia de oxígeno por la reducida circulación. Administre 100% de oxígeno.

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- Eleve las extremidades inferiores. Ya que el flujo de sangre al corazón y al cerebro pueden haber mermado, la circulación puede ser mejorada elevando las piernas ligeramente. No es recomendable que el cuerpo entero sea ladeado, ya que la presión de los organismo internos puede presionar el diafragma, interfiriendo con la respiración. La excepción a la regla de levantar los pies son los casos de heridas en la cabeza y pecho, cuando es deseable bajar la presión en las partes lesionadas; en estos casos, la parte superior del cuerpo debe ser levantada ligeramente. Cuando existan dudas de la mejor posición, deje al paciente extendido. - Evite el manejo brusco. Manejar al paciente tan poco y suavemente como sea posible. El movimiento del cuerpo tiene una tendencia a agravar las condiciones de schock. - Prevenga la pérdida de calor corporal. Mantenga tibio al paciente pero cuídese del sobrecalentamiento, el cual puede agravar el schock. Recuerde colocar una frazada tanto debajo como sobre el paciente, para prevenir la pérdida de calor hacia el suelo, bote o cubierta del buque. - Mantenga al paciente acostado. Una posición cubito dorsal (boca arriba acostado) evitará la opresión del sistema circulatorio. Sin embargo, algunos pacientes, tales como aquellos con un desorden cardiaco, deberán ser transportados en una posición semi sentada. - No entregue nada por la boca.

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